Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация хирургического лечения непроходимости терминального отдела общего желчного протока неопухолевого генеза

М1Н1СТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРА1НИ ХАРК1ВСБКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УН 1ВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

БУСИГ1НА Л юдмила Петр1вна

ОПТИМ13АЦ1Я Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ПОРУШЕНЬ ПРОХ1ДНОСТ1 ТЕРМ ШАЛЬНОГО В1ДД1ЛУ ЗАГАЛЬН01 Ж0ВЧН01 ПРОТОКИ НЕПУХЛИННОГО ГЕНЕЗУ

( кл1н1ко-лабораторн1 дсюйдження)

14.01.03 - х 1 рург 1 я

Автореферат дисертацП на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

X арк 1в - 1996

Роботу виконано у хл!н!ц! нев1дкладао! х^рургИ Укра'х'нсько-го \ нституту удосконалення л(кар! в та у вгдоЦленн! печ!нки, жов-чних проток I п1далунково! аалози Харк! вського науково-досл! дно-го I нституту эагально! та нев! дкладаоХ х1рургГх.

Науковий кер!вник: доктор медичних наук, професор Ауденко В. Г.

Сф!ц!йн! опоненти: заслукений д!яч науки I техшки Укра1ни, , доктор медичних наук, професор ЛУПМЬЦЕВ В.1.

доктор медичних наук, професор С.Г.БСЛОВ

Пров! дна установа: Харк!вський науковс-досл}дний 1нститут эагально! та нев1дкладно'1 х!рургП

Захист в1дбудеться «3 " ОМлЯбру^ Х996 р. о /3. 3& годинI на зас! данн! спец}ал1эовано1 ради Д 02.38.04 при Харк!б~ ськоиу двркавному ыедичному ун!верситетг (31С022, м.Харк!в, пр.Лен!на, 4, аудиторIя № 2).

Автореферат роз!слано

Вчений се1фвтар спец!ал!зовано1 ради, кандидат медичних наук,

доцент В. В.КИСЛИЦН

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОВОТЙ

Актуальн! сть теми зд1йсненого досл!дкення обумовлена по-ст{йно зростаючою к!льк!стю хворих на яовчокааияйу хворобу (ЖКХ) ¡з порушенням прох!дност! позапеч!нкових жовчних проток!в i незадов! льними результатами оперативного л!кування. I сьогодн! надзвичайно акгуальним е питания про виб!р найб!лыв адекватного способу в!дновлення прах! дност! позапеч!нхових ковчнюс проток!в - супрадуоденально! холедоходуоденостом!I (СД ХДС) I трансдуоде-нально'! пап! лосф! кктером! i (ТД ПСТ або ПСТ).

У сучасний пер! од цаедо безл1 ч суперечливих думок щодо по-казань до цих оперативних втручань, котр! застосовуються найчаст! ше: за умови неявное?! тих самих патолог!чних стан!в ода! х!рурги використовуоть СД ХДС (ХДС), !кп! виконують ТД ПСТ (ПСТ).

Очевидно, саме помилхи у вибср! метода корекц!i при р!зних видах непрох!дност! тери!нального в!дд!лу холедоха (ТЕК) 1 великого дуоденального сосочка (Е&С) обумовяюють незадов!льн! ре-зультати оперативних втручань- За данями деяких автор!в (Мило-нов О.Б. fз сп!вавт., 1968; Род!онов В.В. i сп!вав?., 1990; Кл!-ыенко Г.А., Ахмад Аль-Хоис!, 1990; Шал1мов A.A. i cniвавг., 1993; Onh^J.f. d оЛ . , 1992; Rajnipez Я ei at., 1993), к!льк!сть незадов!льних результат!в п!сля СД ХДС досягав 19,8 % i 6iльше, а п!сля ТД ПСТ - до 10,8 %.

Саме незадов!льн! результата визначають значку к!льк! сть повторних операц!й на жовчних протоках (Пилонов О.Б. ! сп!вавт., 1986 ; Потааюв Л. В. i сп!вавт., 1989; Гостщев В.К. I сп! ьавт., 1991; Султанал! ев Т.А. ! сп!вавт., 1992).

Шсля ХДС ! ПСТ створпвться нов! анатомоч$1з!олог!чн1 взае-мов!дносини орган! в гепатопаикреатодуоденально! системи (ГПДС),

котр! викликають функционально й морфолог! чне перебудування цюс орган! в. Здатш сть до цього перебудування багато в чому за-лекить в!д вих!дкого стану орган!в ГПДС, тому необх!дниы е не. лише знания патолог!чного процесу, але й повна !нформац!я про функц! ональний стан орган!в травления. У процесс вибору способа оперативного втручання не враховуються показники шлунково! сек-рецГ1'. Хснують лише поодинок! публ!кад!Х в л!тератур! про те, що р!вень шлунковох секрец! х впливае на результати л!к.ування по-рушень прох!дност! ТЕС (Крак!вський А.1., 1931; Пуртокас А.I., Школаев В.Г., 1982; Им В. Д965; Иегго*} У.Я Х974).

Одна* на сьогодн! в! дсутн! комплексн! кл! н! ко-лабораторн! досл!дкення, присвячен! цьоыу сп!рному питанию. Т!льки досл!д-ження, котр! виконувалиея у широкому план! з урахуванням тяжкос-т! патолог!чного процесу, характеру перенесено? операц!!, функц! -ональних порушень орган!в травления (шлунок, печ!нка, п!далунко-ва залоза) ! стану гомеостазу орган!зма, дозеоляють представити перекенлив! пагоф!з!олог!чно обгрунтован! факти, що п!дтвердау-ють переваги ! недол!ки ХДС ! ЕСТ.

Все це св!дчить про необх!дн!сть подалыпих досл!джень у ц!й галуз!, удосконалення !снуючих ! розробки нових методик для практично: х!рург!х.

Метою ц!е"1 роботи е покршцення результат! в х!рург! чного л!куьання рубцово-стенозуючих ! обтуруючих захворювань ТЕХ непухлинно1 ет|олог!х.

Мя досягнення поставлено! мети сформульован! так! з а -дач 'I:

I. На основ'! сучасних науково-техн! чних досягнень патоф!з!о-лойчно обгрунтувати необх!да!сть дооперац1 йного до:л! дження функц! овального стану орган!в ГПДС у хворих на ускладаен! форми жов-

чокам"яно'£ хвороби.

2. 3 використанням сучасних методик вивчити функц!ональний стан печ1нки, п|далукковох залоэи, позапеч^нковюг жовчних проток, дванаддятипалоЯ кишки (ДЛЮ у шддален! строки у хвор их Шсля коригуючих onepanift - ХДС ! ПСТ.

3. Патоф1з{олог1 «но обгрунтувати показания й удосконалити HOBi техн!чн1 прийоми при виконанн! коригуючих операц1й типу XfiP i ПСТ при Henpoxtдност1 ТЕК з урахуванням в! ддалених результат! в.

4. Розробити i иатоф!з1олог!чно обгрунтувати рекомендацГх щодо особливостей проведения раннього nf сляоперац1йного пер1оду i проф1лактиц! його ускледнень.

Наукова новизна. Ehepme на велик!й к!лькосТ1 кл1шедих спостережень встановлено, що показники фунищ опального стану леч!нки у хворих у в1дцален! строки п!сля ПСТ покращують-ся, у той час як у хворих П1сля ХДС спостер!гаетьея пог1ршення деяких з них.

У хворих п1сля ХДС кислотоутворююча функц1я шлукку мае тен-денц!га рр сг1йкого знияення, ускладаюючи тим самим переб!г хро-. :1чного холанг1ту й панкреатиту. Патоф!з1олог1чно обумовленим е винккнення xpoHi чного панкреатиту у Bi ддаленому пер'юд! п!сля KL::.

Нами модиф!ковано методику naniлосф!нктеропластики (пссвгд-чення на рац. пропозищю # 1320 в}д 4.I2.B6, видане УШ), за-пропоновано метод субоперацгйно! холанг!ограф{i при вузьк1Й кук-ci MixypHoi протоки, Ii обтурац!!" i при синдром! niсля холецист -ектомГг (посв1дчсння на рац. лропоэиц^в 1452 в!д 29.CÖ.87). 3 метою проведения декомпрес! i киэечника { раннього череззондового

ентерального кивлення у ранньому п.1 сляолерац! йному пер! од! роз-роблено методику трансхоледохеальнох 1нтубац1х кишечника (рац. проп. V 1319 в!д 04.12.96), а такок запропоновано метод викорис-тання кукси м!хурнох протоки для !нтубац!1 кишечника з метою раннього ентеоального кивлення СРЕЖ) п!сля ХДС (рац. проп.» 1401 в!д СВ. 03.87). Для проведения раннього ентерального кивяення через гастростому удосконалено спос!б гастростомГх на протяз! (рац. проп. I? 1211 в!д 28.03.86), а такок спос! б п!даивання шлунку до пар! ентальнох очеревини, котра покривае круглу зв"яз-ку печ!нхи (рац. проп. № 1212 в!д 28.03.86).

Практична д ! а н I с ? ь. Розроблено патоф!з!оло-г!чно обгрунтован! критерП вибору оперативного втручання.

Встановлено прямий вэаемозв"язок окремих результат!в оперативного втручання Iз ступеней I характером орган!чних уражень ! функц!ональних порушень сум!жних орган!в, !з тривал!ста захворк-вання 1 правильн!стю вибору способу корекцП жовчостоку. Шявле-но вплив кислотоут ворвочо х функц! I шлунку на результати оперативного л!кування у в!ддаленому п!сляоперац!йноцу пер!од!.

Уточнено й обгрунтовано в!дносн! показники до ХДС ! ПСТ з урахуванням в!ддалених результат!в оперативного втручання-

Удосконалено техШчн! прийоми при виконанн! коригуючих опе-рац!й. Розроблено рекомендац! I щодо ведения хворих у Шсляопера-гЦйний пер!од хз застосуванням РЕЖ. Запропоновано ! використано методи декомпрес!! верхнього в!дц!лу шлунково-кишкового тракту, раннього череззондового кивлення з поверненням травних сок1в до кишечника.

О с н о в н ! положения, що в и носиться на захист.

I. Захворювання позапеч!нкових жовчних проток непухлин-

кого генезу супроводаваться шраяеними порушення&ш кислотоутво-рюпчо!', моторно-евакуаторно'х фуккцП шлунку, руховох фуккцП ¿ДК, функц!онального стану печ1нки i nlдолунково! залози. Характер цих зм1н залеккть в!д ступеню тдакост! головного патолог! ч-ного процесу ! трквалост! захворюваяня.

2. У в!ддален! строки п!сля коригуючих втручань cnocxepira-еться покращекня функц!ональних показник{в орган! в ГПДС, котре

е б!льш виражечим п!сля ПСТ.

3. ПСТ е onepaqi ею вибору в ус!х виладках порушення прох!д-HOCTi ВДС ! TBC (до 20-25 т протяжн!стю), особливо у хворих молодого BiKy. Показания до ХДС мають обмекуватися протявсним стенозом ТЕК.

4. Включения РЕЙ до комплексного л!кування хворих у ранньо-му п!сляоперац{Йному пер!од{ е патоф!з!oaoriчно обгрунтованим I суттево покращуе результата оперативного л!кування.

Деклараи! я конкретного о с о б и с -того внеску дорозроб ки н а у к о в и х результат!, в.

Проведено анал!з в! тчизнянох й заруб!жнох Л1тератури за ос-танш 20poKiB за темою, котра вивчалася.

Взято активну участь у дооперащйному обстеасенн!, операнде, пгсляоперац!йному веденн! хворих I обстекенн! ix у в!ддале-но.цу ni сляоперац; йному перi од! п!еля коригуючих операц!й.

Розроблено i впроваджено у практику метод субоперашЙно! холанг!ографГх при вузькШ кукс! MixypHox протоки, ii обтурацП' й у повторно прооперованих хворих; удосконалено способ гастросто-Mi'x на протяз! i cnociö Шдаиванвд шлунку до пар!етальнох

очеревини, яка покривае круглу зв"язку печ'шки; запропоновано й застосовано методи декомцресГх* верхи!х в1дд!л!в ШКТ, раннього че-

реззондового ентерального живлекня з поверненням травних coki в до кишечника у хворих у ранньому niсляэперац!йному пер¡од}.

А п р о б а ц ! я робот и. Головш положения роботи докладено на науково-практичнШ конференцЯ з актуальних питань xipypri чно'1 гастроентеролог! I у 1985, 1987 роках (м.Курськ) ; на зас!данш Харк!вського наукового медичного товариства у 1986 р. (м.Харк1в) ; на науково-црантичшй конференц1х xipypriB ! терапев-Ti в з проблеми "Захворювання печенки i позапечгнковкх жовчних шлях}в" у 1986 г. (м.АарК[в) ; на ХУ1 з"хзД1 xipyoriB УРСР у 1988 г. (m.Kmib) ; на кшлейшй конференцГх", присвяченШ 75-piч-чю проф.Л.Г.Завгородаього у 1994 р. (м.^рнецьк).

П у б л i к а ц I 1. За темою дисертацГх опубликовано 13 праць, впроваддено 6 рац10нал1заторських пропозиц!й.

О б с я г i структура д и с е р i ад 1 'i. ^сертац!йна робота викладена на 199 сторiнках машинописного тексту. Складоеться iз вступу, огляду niтератури, розд!л!в вла-снкх доел! даень, заключения, висновюв, практичних рекокендац!й. Список використанох aiтератури вм1щуе III назв роб!т в!тчизня-тх ! 89 1ноземних автор! в. Робота 5люстрована 29 таблицями, 4 л-afii ками i 4 фотограф! ями.

ААРМТЕРУСТШ ЛЛ1Н1ЧгЖ üIOCTEPEaEHb I МЕТ0Д1Ь СВСТЕШШй ХВОРИХ

Роботу Еиконачо на кафедр! не Bt да ладно! xipyprii ./крахксько-; , институту удосконалення л!кар!в i у в!дд!ленн] печ!нки, жов-••них проток i ni дилунково1 залози XapKi вського науково-досл!дно-.'j iнституту эагальнох й нев1 даларнох xipyprii. П!д наглядсм пе-оебувало 352 хворих гз ускл&дненими формами ЬСКХ ! безкам"яного холециститу. 3 приводу лрооперованс 245 (69,5 %) з 352

хворих, причому з приводу хрон!чно! ii форми - 217 (61,о %), 33 (9,9 %) хвор!« прооперован! з приводу безкам"яногс холециститу (7 - у стад1I загострення), решта 72 (20,4 %) прооперован! з приводу постхолецисгектом! чного синдрому (ПХЕС). Серед хворих пере-важали особи старше, н!ж 50 рок! в (61,1 %), причому жгнок було у 4 рази б!льше.

У плановому порядку госп1тал!эований 191 хворий, в екстрен-ному - 161. Операц!ю за екстренними показпиками проведено 6 хео-рим, у реити приступ кущрувано, проведено обстекення й оперативке втручання у р!зн! строки з моменту вступу.

Анамнез захворовання ДО о рок! в мав м!сце у 192 (64,о %) хворих, до 10 рок! в - у 91 (23 %), до 20 рок! в - у об (15,9 %) '1 у 23 (6,5 %) хворих - б!льше 20 рок1в.

&хан!чна жовтяниця при вступ1 була у 158 ( 44,9 %) хворих, 117 (33,2%) хворих прооперован! на фон! жовтяниц!. В анамнез! жовтяниця була у 102 (11,6 %) хворих, причому у 61 - багаторазо-ва.

3 метою корекц!1 ковчосгока у 185 хворих накладено СД ХМ, у 167 хворого виконано Тд ПСГ, причому у 6 хворих вона допсвню-валася ХДС.

Характер виконаних операц!й представлено у таблиц! I.

У б!ль;дост! випада!в спостер1 галося сполучення Двох I б!лыле причин.

Повтори! о перец'!I виконано 72 хворим. Причини повтсрних опе-ративних втручань були р!зн), найчастше причиною був стеноз сф!нктера Ода: - 66 (91,7 % !э загально! к1лькосг! повторно про-оперованих хворих), хрошчний панкреатит - 38 ( 62,8 %), а також "1'хне сполучення - 32 (43,1 %).

Таблица I

Характер виконаних коригуючих операц!й при р!эн!й патолог!I у обстежених хворих

Характер патолог!I, яка мала м! сце до операц!I

Виконая! операц! I

Сд ХдС (185) Тд ПСТ (167)

к'1льк!сть Ш к!льк1сть (%)

Всього 4352)

к! льк1 сть

Стеноз оф!нктера

ОддГ: первинний 13 (7) 21 (12,6) 34 (9,7)

вторинний 125 (67,6) 134 (80,2) 259 (73,6)

всього: 138 (71,5) 155 (92,8) 293 (83,5)

Кам!ння жовчних про-

ток: поодинок! 35 (18,9) 30 (18) 65 (18,5)

мн0жинш 55 (29,7) 36 (21,6) 91 (25,8)

всього: 90 (48,6) 66 (39,5) 156 (44,3)

Внутр! шньопеч! нковий

холанг!ол!тиаз I (0,5) 2 (1,2) 3 (0,9)

Стеноз ТШ 17 (9,2) 6 (3,6) 23 (6,5)

Стеноз в! рсунго во1

протоки (Ш) 1 ВДС - 13 (7,8) 13 (3,7)

Стеноз в! чка Ш - 13 (7,8) 13 (3,7)

Панкреатит: гострий 2 (1,1) 12 (7,2) 14 (4)

хрошчний 104 (56,2) '70 (41,9) 174 (49,4)

всього: 106 (57,3) 82 (49,1) 188 (53,4)

Комплексно обстекення хворих включало кл!н!чн1, б!ох!м1чш й ¡нструментальш методи досл!дження з використанням сучаснкх методик. Ус!м хворим робили загальний анал!з кров! й сеч!. Функ-ц1он8Льний стан печ(нки доел!джували шляхом вивчення локазник! в

шгментного, б!лкового, л!п!дкого, вугяеводаого обм1н!в, ферментного спектра кров!, коагуляцШного II склаэд. Про участь печ!н-ки в азотистому обм1н! робили висновок за р!внем залишкового азота кров! I сечовини кров!.

Швчення функц!онального стану п!далунково2 залози включало досл!дкення активност! ам1лази кров! ! сеч!, сахару кроЕ{ натсцаг-ка й п!сля сахарного навантакеиня ун!<$!кованим глюнозооксидазнии методом.

Перел!чен! вице досл!дкення функц!онального стану печ!нки ! п!ддалунково1 залози проведено нами у 20 практично эдорових людей, як! склали контрольну групу. Здобут! результати прийнято за середн!ф!з!олог!чно нормальн! величини, що пор1внввалися з показ-никами, що вивчалися, у досл!дкуваних хворих.

Кл!н!чн! досл1даення цроводилися при вступ! до кл!н!ки (ви~ х1дний р!вень до операцГх), перед виписков з1 стац!онару п1сля проведеного х1рург1чного л!кування (ранн1й п!сляоперац!йний пер!-од) й у в!ддалений п!сляоперац!йний пер!од (1-12 рок!в).

Огриман! дан! кл1н1чних I б!ох!м!чних досл!дкень оброблено методом вар!ац!йно£ статистики з визначенням достов!рност! р!зни-ц! (р) м!ж пор! внюваними групами за кригер!ем Стьюдента-Ф!шера дня зв"язаних ! незв"язаних виборок. фи необх1дност! використо-

о

вували непараметричн! методи математично! статистики, критер!й X .

3 !нструментальних методов досл!дкення хворим цроводилися:

- функц!я печ!нки доел!дуувалася рад!о!зотопним методом (про-

131

ба з бенгальськов розою, I) ;

- стан жовчних проток доел! джували шляхом проведения холеци-сто- ! холанг! о граф! 1 (перорально"!, внутр!шньовенно1 або !нфуз!й-но!) ;

- стан панкреатичних проток ! холедоха оц!нювали за допомо-гою ендоскоп!чно! ретроградно: холецистопанкреатографГх ;

- рентгенолог!чне досл1дкення шлунку \ ДЖ з .бар!ем за зви-чайних умов 1 за умов штучно'! г!потон!х (зондовох $ беззондрвох) ;

- стан слизово! шлунку { ДПК, а у в!ддален! строки - стан ЩС I холедоходуоденального сполучення вивчали за доломогою ендо-скола ф!рми " Острое » ЦРЬ-З,

Кр!м того, кислотопродуцшчу функц1ю шлунка доел!дкували ас-п!рац{Йно-титрац!йним методом 1 за допомогою рН-метр{1 ; екскретор-ну функц!ю п!долунково! залози вивчали шляхом копролоп чного доел! дкення екскремент!а на перетравлюючу спромокн!сть ферментов.

Б<азан1 доел! дкення проводилися у хворих до операц! I з метою назначения вих! дного функц!онального стану оргаш в ГПДС I шлунку, ступеня залучення цих органов до хрон!чного запального процесу при порушенн1 прох1 даост! ТЕС ! вибору оптимального метода норек-ш I жовчостока з урахуванням наявних порушень. Ц1 ж сам1 доел! д-ження проводилися при вивченнг функц!онального стану орган!в ГПДС у в^дцалеш строки п1 сля операц!й.

Беручи до уваги те, що у хворих з механ!чною жовтяннцею до операц!I функц! ональш порушення леч1 нки б^льш виражен! , а прочее нермал!защI показник!в шсля операц! Х моке в!дбуватися б!льш довгочасно, у пор! енянш з хворими без механ! чно! ковтяниц!, ми розподкчили хворих глсля кокниго виду оперативного втручання на дат групи: до перл сл групи ув!йшло 30 хворих п!сля ХДС ! 22 хворих теля ПСТ без механ! чно'х коетяниц! до операц!i ; до П групи ушй^ли 15 хворих П1с.г.я ХДС I 29 хворих п!сля ПСТ з проявами меха-н! чнох ковтяниц'1 до операц! I. Результата доел! дкення у хворих п!-сяя ХаС ! ПС'Г анатнзували розд!льно. Хвор! (6) п!сля виконаного подв'гйного внутр!.пнього дрену ванн я (ПЩ) ув!йшли до групи хворих

п! сля ПСТ.

СД ХДС виконували за методикою Юраша-Ейкоградова (182), А.А.Шал1мова (2) ! Лнстерера (I). 3 метою проведения п!сля опера-ц5х раннього черезэондового ентерального кивлення, особливо в ослаблених хворих !з загрозою неспроможност! анастомоза, ми за-стосовували розроблену нами методику !нтубац!2 кишечника через куксу м!хурнох протоки. Накладання ХДС зак!нчували зовн!шн1м дренуванням у 169 (91,4 %) хворих.

При виконанш ТД ПСТ перевагу в!ддавали субтотальшй I тотальна ПСТ (64,7 %) , яку доповнювали частковою пап!лосф!нктеро-пластикою за розробленою нами методикою. 0перац1ю зак!нчували зовн!шн!м дренуванням холедоха у 152 (91,6 %) хворих.

У ранньому п!сляопёрац!йному пер!од1 п!сля ХДС у 60 (32,4 %) хворих (з 185) розвивалися ускладаення: печ!нково-ниркова недос-татн1сть (9), неспроможн!сть ХДА (10), п!сляопёрац!йний панкреатит (I), випа^-эння дренажу холедоха (3) без розвитку перитон!ту, п!дт!кання ковч! мимо дренажу (6) ! деяк! !нш! ускладаення.

Шсля ХДС померли 3 (1,6 %) хворих в!д неспециф!чних п! сляопёрац! йних ускладнень.

У ранньому п! сляопёрац!йному пер!од! п! сля ПСТ ускладаення виникали у 57 (34,1 %) з 167 хворих, найсерйозн!ш! з них: печ!нко-во-ниркова недрстатн!сть (17) ; гострий п!сляоперац!йний панкреатит (13), причому у 4 - "{стинний" ; недостатн! сть шв! в ДПК (7); зовн!шн! жовчн! нориц! (7) та !нш!, менш суттев! ускладаення.

Шсля ПСТ померли 13 (7,8 %) хворих,причому 7 хворих (4,2 %) померли в!д специф! чних ускладнень: гострого панкреатиту (5), неспроможност! шв! в Д1К (2).

У в!ддаленому п!сляоперац!йному пер! од! обстежено 256 {12,%) хворих (125 - п!сля ХДС I 131 - п!сля ПСТ) у строки обстеження в!д

1 до 12 рок! в у б!ц! в!д 18 до 80 рек!в.

Эддален! результата оц!нювали за чотирибальною системою. Щ-сля ХДС поганих 1 задов!льних результат!в було у 2 рази б!льше, н!е п!сля ПСТ, а в1да!нних ! добр юс - у 1,5 рази менше.

Найкращ! реэультати п!сля ХДС отримано у хворих у б!лыи по-хилоцу в!ц!, у б!льш ранн! строки обстеження, з менаюю тривал!с-тю механ!чно? еовтяниц! до операц!i ! меншим анамнезом за-

хворювання. Кр!м того, найкращ! результата спостер! галися у хворих з б!льшим ступеней дилятацП холедоха при в!дсутност! супут-нього хрон!чного панкреатиту. Шда!нн! ! добр! результат« одерка-н! у половини хворих з! стенозом сф!нктера Одд! ! ТЕХ, у 37 з 59 (62,7 %У хворих !з холедохол!т!азом, у 12 з 18 (66,7 %) хворих з хрон!чним холанг!том, у 34 з 72 (47,2 %) - з хрон!чним панкреатитом. 3 25 хворих э хрон!чним панкреатитом, який розвинувся п!сля операц!! у хворих з поганими I задов!льники результатами, лише у

2 ми спостею!гали диск!нез!ю ДОК за г!потон!чним типом. Хрон!чний холанг!т е частим супутником хрон!чного панкреатиту. У 22 з 25 (88 %) хворих з хрон!чним панкреатитом ! холанг!том ми не вияеили звукення ХДА.» тобто нав! ть при нормальн!й ширин! холедоходуодено-анастомозу випорокнення поданастомозного сегменту утруднено. Стеноз ХДА. ми спостер!гали у 3 хворих, у 2 хворих виявлено рецидив-ний холедрхолГт! аз з порушенняы функщГх анастомоза.

У в!ддален! строки зб1лылуеться н!льк!сть хворих э анацидним гастритом, рефлюксним антральним гастритом, часто у сполученш з хроШчним деоден!том, а також рефлюксним дистаяьним езофаптом.

Найкращг результата гпеля ПСТ отримаш у хворих з протдан!-стю ПСТ до 20-22 мм } вих!даим д! аметром до 23-40 мм. При подов-женн! строк!в п!сляоперац!йного обстеження змеииуеться к!льк!сть поганих ! задов!льних результат!в.

Ш сля ПСТ з 126 хвор их з! стенозом сф! нкгера Одд! t ТЕК у 96 (76,2$) одержан! в1дм!нн! i добр! результати, з холсдохол!-т!азом - 43 з 49 ( 87,8 %), з гоетрим ! хронРанм панкреатитом - у 42 з 67 ( 62,7 %), з явищами холанг!та - у 13 з'18 (72,2%) хворих.

У в! дд&леноиу п!сяяоперац1йнону пер!од1 у хворих э ХМ час-т!ше виникае хрон!чний панкреатит I р!дае спостер!гаеться його кл!н!чне вил!кування (в!дпов!дао 15,2 % ! 0,76 3,2 % \ 26,7 %). Щсля ХДС част!ше розвиваеться хрон!чний холанг!т (17,6 % ! 3,05 %) нав!ть при в!дсутност! стенозу 1 нормально* моторно-ева-куаторно! функц! i ДШ. У в! ддалекому пер{ од[ п!сля ПСТ хрон! чний рефлюксний гастрит виник у 4,3 % хворих, п!сля ХДС - у 6?, хро-н!чний дуоден!т в!доов1дао у 0,5 % i 6,6 %. Кр1ы того, добр! та BiflMiHHi результата п!сля ПСТ зустр!чатися достов!рно част!ше при стеноз! сф!нктера Одц! 1 TBC (р <0,001), при холаддхол! т! аз! (р<0,Ol) f при хрон! чноцу панкреатит! (р<0,05).

Кл!н!чними та б!ох!ы!чниыи доел!даеннями встановлено, що порушення прох!дност! еовчних проток; особливо при .наявност! ме-хан: чнох жовтяниц!, супроводауеться порушенням , п!гментно1, б!лковосинтезупчо! ! ферментоутворюючоЗ функц!й печ!нки.

Порушення п!гмантнох функц! i в!дбивалося У п!двиценн! р!вня загального 61 л!р.уб! ну у 5 раз! в пор!вняно з нормальною величиною за рахунок його прямо! фракц!!. У ранньоцу п! сляоперац!Иному пе-р!од!, тобто до моменту виписки з! стац!онару, у хворих п!сля ХДС загальний б!л!руб!н липався достов!рно (р<0,001) вице контрольного показника ! показника у хворих п!сля ПСТ (р-<0,01).

У в!дпаленому ni сляоперац!йному пер! од! як п!сля ДС, так ! п!сля ПСТ у хворих обох груп спостер! гаеться повна нормал!зац!я п!гментного обм!ну.

Поручения б!лковосинтезуючох функц! х полягало у зниженн! альбушну ! пгдвищенн! вс!х глобул!нових фракц!й, б!льш виражене у хворих П групи. У ранньоцу п!сляоперац! йному пер! од!'у жода{й з хруп як у хворих п1 сля ХДС, так { у хворих п1сля ПСТ, не спостер! гаеться нормал!зад! я показник!в ан! загального б!лка, ан! альбум!ну, ан! глобул!н!в. У в! дцаленб«у п!сляоперац!йному пер!о-д[ повно! нормал! зац! 1' б!лковосинтезуючо1 функц!! не спостео! га-еться, хоч проте'х'ногрша у хворих п! сля ПСТ виг! дно в! дзр! зняеться в!д проте'1нограми хворих п!сля ХДС: у хворих I груш п!сля ПСТ нормал!зуеться р!вень ^-глобул!н!в 1 ^ -глобул! н! в.

Щдвищення активност! фермент! в кров! САсАТ ! АпАТ, луж но I фосфатази) ми спостер!гали у хворих на механ! чну жовтянихда, при-чому у ранньому п!сляоперац!йному пер! од! спостер!галося зниження (р>0,05) активност! АсАТ ! лужно1 фосфатази (Лф) у хворих обох груп п!сля обох вид! в операц!й, а акчиш! сть АлАТ у хворих I групи п!сля ПСТ п!двищилася, хоч ! при в!дсутност! достов!рност! з вих!дним показником. У ранньому п!сляопераЦ!йному пер!од! вс! по-казники нормал!эуються тиьки у хворих I групи п!сля ХДС, у хворих П групи п!сля ХДС ! у хворих обох груп п!сля ПСТ нормал! -зац! I активност! трансам!наз ми не спостео!гали. У хворих п!сля ПСТ (обидв! 1рупи) спостер! гаеться липе нормал1зац!я активност! ЛФ: чого ми не спостер!гали у хворих П групи п!сля ХДС, де ахтив-Шсть ЛФ лияалася достов!рно (р<0,01) виде контрольного показни-ка. У вгддаленому п!сляоперац!йному пер!од! у хворих I I П груп п! сля ХДС спостер! гаеться достов!рке Ср < 0,01) Шдвищення активност! АсАТ ! в! дров! дно коефШенту АсАТ/АлАТ, а активн!сть Лф нор-мал!зувалася повести. У хворих I групи п!сля ПСТ нормалгзувалися ес! показники ферментного обм!ну, а у хворих П групи - лише актив-н!сть ЛФ. Активн!сть АсАТ ! АлАТ була у межах ф1 з!?лорГчю'х

норми, достов!рно перевищуючи контрольний показшк.

Протромб!новий 1ндекс (DI) у хворих обох ipyn при вступ} до-стов!рно не в!рр! энявся Bifl контрольного показника, п1сля ХДС спостер!галося його зниження, й в!н достов!рно в!др! энявся в!д контрольного показника як у I (р<0,01), так ! в П (р< 0,01) гру-пах. III у хворих Шсля ХДС у в!ддаленому пер! од! не в! ,вр! энявся в!д контрольного. У хворих п! сля ПСТ цей показник залишався у межах ф!з!олог! mo'i норми 1 не в!,цр1знявся в!д контрольного в ус! nepi оди обстеження.

¡Ибриноген перевицуЕав контрольний показник в обох групах до onepauti, б!лып суттево - у хворих з махан!чноп жовтяницею. У ранньому п1сляоперац!йноиу пер!од! цей показник повн!стю норыал!-зуеться лияе у хворих I групи п!сля ПСТ. У в!ддаленоцу пер! од! в!н не в!др!зняеться в!д контрольного у хворих I групи Шсля ХДС 1 обох груп п!сля ПСТ. У хворих П груш п1сля ХДС в!н достов!рно (р <0,001) перевицуе контрольний.

Час рекальц1ф!кац! Ч у хворих обох груп до ! п!сля ХДС пере-вищуе контрольний показник (р<0,05 ! р< 0,001), а толерантн! сть плазми до гепарину була достов!рно (р<0,05 ! р<0,01) знижена. У ранньому п!сляоперац1йному пер!од! ц! показники не нормал!зу-ються. У в!ддаленому пер!од! спостер!гаеться повна нормал!зац!я вс!х показник!в у хворих п!сля ПСТ, тод! як час рекальц!ф!кац!i у хворих обох груп п!сля ХДС достов!рно перевищуе контрольний показник, а тблерантн!сть плазми до гепарину лишаеться достов!рно зникеною (р <0,01 i р<0,05).

Показники залишкового азоту ! сечовини кров! у хворих обох груп до \ п!сля обох вид!в оперативних втручань не в!др!знялися в!д контрольного показника. Те ж саме можна сказати й про р!вень сахару кров!.

Pt вень загального холестерину достов!рно перевищував контро-льний показ ник у хворих обох груп до операцИ, причому 61 лыде -у хворих П групп. У ранньоцу п!сляоперац!йному пер!сд! п!сля ХДС в!н достов!рно не в!др!знявся в!д контрольного показника, & п!сля ПСТ спо стер trano о я його достов!рне зшпеення у пор!внянн! з конт-рольним пэказником. У в! ддаленому п!сляоперад1йдаму пер1од2 у хворих обох груп п!сля ХДС 1 ПСТ pi вонь запального холэстерину не гидр!знявся Bip контрольного.

Рад!о1 зотопне доел! дкення функц!i печ! нки п| дтвердило дан! б!ох!м!чних доел!даень кров!: у хворих до опарад!i спостер!гавть-ся достов!рне п! двищення залшхово! рад! оактиэност! кров! у хворих I (р <0,05) t П (р <0,01) ipyn при в!дсутност! достов!рно! р!зниц! м!& групами, достов!рно эникэно кут п!дйому гепатограми, б!лкве - у хворих П груот (р< 0,01) ; достов!рно ni дьищувться максимально накопичення фарби у печ!нц! ! час надходження П до кишечника, а також зникуеться Гх !ндекс печ!нксвого захвату (.ТПЗ). У в! ддаленому пер! од! гЛ сля ХДС повн! стю нормал! зуеться липе по-казник часу надходження фарби до кишечника у хворих I хрупи, реш-та показник!в мають тенденц!ю до нормал!зац!i, але достов!рно в!д-р!зняються в!д контрольних показник!в, особливо у хворих П групи.

При доел! джуванн! ендокриннох функц! I п! дп лункою S залози до onepapii, у ранньоцу I в!ддаленому п! сляоперац'йному пер!одах pi-вень сахара кров! був у меках норми. Б1льш показовою в проба Шта-убе-Траугогта. При досл!даенн! гл!кем! чпих кривих у в! ддаленому п!сляолерац!йному пер!од! ми виявили !ксулярну нвдостатн!сть у б!льшост! хворих з хрон!чним панкреатитом, б!льш виражену is су-путн!м холанг!том, а такок у хворих з ХДА> Порушеннк функц! 1 п!д-шлунковох залози у хворих п!сля ПСТ виражен! менше.

Порушення екзокринноХ функц! f у хворих до операц!Д виражало-

ся у п1двкдэнн1 рг еня ам1лази у кров! ! сеч!, б!льш Ер пом1тне у хворих з явидами механ! чно! ковтяниц! ! гострого панкреатиту до операд! I. До моменту виписки щ показники нормал!зувалися ! у в!ддаленому п!сляоперац! йному пер!од! не е!до!знялися в!д контрольное показник!в.

У в!ддаленоду п!сляоперац!йному пер!од! у хворих п!сля ХДС пере важ ели цекальний ! цекально-гастральний синдроми, що е непрямою ознакою панкреатично! недостатност! у цих хворих. Панкреатич-ний синдром може бути показником хрон!чного процесу у п!далунков1Й залоз! лиде у запуцених випадках !ндуративного панкреатиту

з виракеною панкреатичною недостатьстга.

У в!ддаленому пер!од! п!сля ПСТ ми спостерхгали панкреатич-ний синдром у одн!ех хворо! з хрошчним рецидивуючим ! ндуративним панкреатитом, у решти хворих копрограма не в!до!знялася в!д нормально! .

Таким чином, копролог!чне досл!дяення у в!ддаленому пергод! ще раз п!дтвердауе б!льш частий розвиток крон!чного запального процесу у п!дплунков!й залоз! у хворих п!сля ХДС, н!ж пхсля ПС'Г.

При доел! даенн! функц! опального стану шлунку асшрац'гйно-титрац!йним методом I рН-метричним методом вкявлено знккення секреторной ! кислотоутворюючо! функц!! шлунку у хворих з патолог!ею жовчовив:дних шлях!в, а також переважання безперервного кислото-утворення у цих хворих, що сказу а на збудаення залгзистого апарс,-ту шлунку з наступним його виснаженням. У в! ддаленсму пхеляопера-ц!йному период! схюстер!гаеться подальше зниження кислотоугвср-с-ючи! функц!! шлунку, що можна пояснити наявн!стю дуоденогастрг~гь-ксгс рефлюкса (ДГР) \ наяншетю хрон!чного запального прсиосу ; новчних протоках, органах ГГдС. Кислотоутвсркюча фуккхл я 'члуы не мае Еир!зачьного гпливу на Е!ддаден! результата, агч

ховувати, що у хворих п!сля накладзння ХМ частоте спостер!гаеть-ся зникення кислотоутворюючо'1 функщх шлунку за рахунок б!льш ви-раженого ДПР 1 наявност! б! льш частого супутнього панкреатиту. Все це призводить до розвитку г!стаы1норефракторно1 ахлорпдр! I, котра васе сама по соб! викликас страждання у хворого, а кр1м того, моке сприяти розвитков! хрон!чного холанг!ту за рахунок зникення бактерицидно!" ! бакгервдсгатичнох властивостей шлункового соку. Зникення кислотоутворення призводить до ц!лого ряду пору-шень у систем! травления, що п! дтвердкуеться наявнЛстю цекально-го ! цекально-гастрального копролог!чних симптом!в, а такок б! льш вираженою {нсулярною недостатн!стю у хворих п!сля ХДС.

Порулекня секреторнох та кислотоутворюючо! функц!й шлунку у хворих ш сля ХдС I ПСТ п1 дтвердаувться дднши ендоскоп! чного доел! дкення шлунку { Д1Ш у в!дпдленому п! сляоперац! йноцу пер! од!. П!сля ХДС ! ПСТ хрон!чний рефлюксний гастрит ! хрон!чний дуодэнг т е частою супутньою патолог!ею. Надходдення жовч! у бхльшост! .хворих (32 з 34) п!сля ХДС було пост!йним, а порушення моторики ДПК ! недостатн!сть кард!ального й п!лоричногс в!дд!л!в на фон! рубце во-спайковох деформацП' луковиц! ДЩ сприяли виникненню хрон!ч-ного рефлюксного гастриту (27 з 34), хрон!чного дуоденхту (22 з 34) 1 дистального рефлюксного езофаг!ту (5 з 34). Наш! дан! п!д-твеиджують доел! дкення Д.Ф.Благов!дова ! сп!вавтор!в (198С). Ми встановили, що стуш'нь запальних зм!н слизово1 шлунку, ДПК ! £ДС залежала не ст!льки в!д строк!в тривалост! Шсляоперац!Иного пер!-сду, иальки в!д стану ХДА ! ЧДС: при наявност! перешкод стоку жов'и (л!гатури, стеноз, вбитий кам1нь, холедохол!тхаз у подана-стомозному е!дд!л! холедоха (запальний процес затягувався ДО 7 рок1ь. Т1 к саях порушення негативно е'1Дбивалися на моторно-ева-куаторн!й функц!I ДПК, що у свою чергу сприяло п!дтримЦ1 запаленн*

У хворих п!сля ПСТ залальн! зм1ни у д!лянц! ВДС спостер!га-лися лкяе у ранн! строки обстекення (до 6 м!сяц!в), ковч у вс!х хворях надходила порц!онно, у достатнШ к}лькост! до низх!дного в! дд1 лу ДПК. Кр!м того, рубцово-спайкова деформац!я ДПК п!оля цього гиду оперативного втручання зустр! чаеться значно р! дяе (4 з 16) [ виражена мегою, не порулувалася замикальиа функц!я Шлору-са, як п!сля -ХДС. Цими факторами поясноеться меня частий (8 з 16) розвкток хрон!чного рефлюксного гастриту у хворих шеля ПСТ, б1лып легкий його переб!г. Разом з тим, у хворих п1сля ПСТ ця су-путнн патолог!я мае м!сце, особливо на фон! дуоденостазу з хрон!ч-ним холанг! том, про що необх^о пам"ятати при диспансеризац!I \ хворих.

Рентгенолог!чним доел! дженням илунково-килкового тракту (ШКТ) з баргем встановлено, що руоденобШарний рефлюкс (ДэР) п!сля ПСТ не моне в!д!граватн вир!шальну роль у виникненн! хрон!чного холан-г!ту у в1ддален! строки п!сля операц! I. Однак при виражених пору-шеннях моторики ДК, дуоденостаз! дренування холедоха порушуеться ! виникають умови для розвитку холанг!ту 1 супутнього хрошчного панкреатиту. При нормальнШ моторно-евакуаторн!й функц!! ДШ щ ускладнення не викликають ан1 у хворих з ДВР, ан! у хворих без нього. У в!ддаленому пер! од! п!сля ПСТ ми спостер1Гали 7 (5,3 %) випадк!в розвитку холанг!ту, причому лише у 4 (3,1 %) хворих в!н рознивався вперше шеля операц! I. У вс!х хворих з хрон!чним холанг!том мало м!сце порудення значною м!рою моторно-евакуатор-но1 функц"! I ДПК, а п!сля проведения консервативного лгкування, спрямованого на II нормал!зац!ю, стан хворих покращувався. Кр!м того, холэнг!т п!сля ПСТ проходить значно лете, Н1ж п!сля ХДС. Остання, створоючи анатомо-ф1з!олог!чн1 передумови щодо розвитку хрон!чного лоланг!ту \ хрон!чного панкреатиту, робить 1х резистен-

тними в!дноснэ консервативно! герапН I призводить до прогресу-вання цих захворювань.

Все викладеке вище диктуе необх!дн!сть комплексного доолера-ц1йного доел! дк.ення функц! овального стану орган! в ГЦЦС у хворих з патолог!сю жовчовив! даих шлях!в, яке дасть змогу стримати необ-х1дау !нформац!ю, цо сприятиме правильному вибору метода оперативного втручання у кожному конкретному випадау ! проведению його у повному обсяз1.

На основ! кл!н!чних, б10х!м!чних, лабораторних та !нструмен-тальних метод!в обстекення хворих у в!ддаленоцу п!сляоперац!йному пер!од! ми д!йшли висновку, що ПСТ е б!льа радикальним ! ф!з!оло-г! чно обгрунтованим методом оперативного л!кування хворих з патолог! ею позапеч! нкових всовчних проток !з супутн!м хрон1чним панкреатитом. Абсолютними показнтсами до ПСТ е ущемлений кам!нь ВДС, стеноз сф!нктера Одд! та 1хне сполучення. Йдаосн! показники включають у себе рубцов! стенози НДС ! ТЕХ протякн! ста до 25 мм, флотуючг { вбит! кэш ння ВДС; мнокинний м!крохоладохол!т!аз, а такок внутр!шньопеч!нковий холанг!ол!т!аз, особливо при IX сполу-ченн! з! стенозом ЦДС;множинн! ! др!бн! кам!ння у ковчному м!ху-р! при ш1фок!й м!хурн!й протоц! ; наявн1сть жовчного печка ! за-мазкопод!бнох маси при сумшвнШ прох1даост! ЩС; хрон!чний реци-дивуючий холанг!т у сполученн! з! стенозом ЩС; хрошчний панкреатит б!л!арно1 ет!олог11£ ; тери!нальний холашМт ! хрон!чний рециди-вуючий панкреатит п!сля ХдС; эвуження ХДД.

Показания до ХДС мають обмекуватися протякним стенозом ТВ£ (больше 25 мм) та ¡ндуративним панкреатитом. У виключних випадках ХДС ноже використовуватися при р!зних видах холедохол! т! азу (крьч амцулярного) I вцутр!шньопеч!нкового холанпол: Т1азу при збере-женн! прох!даост! ЩС ! в!дсутност! хрон!чного панкреатиту.

23

висновки

,I. Рубцово-стенозуюч! й обтуруюч! ураження жовчовив!дних шлях! в супроводауються иираженими порушенной функц!онального стаг-ну печ1нки, п1далунково! залози, шлунку ! ДПК, а ступ!нь цкх по-рушень залекить в!д тяжксст! патолог! чного процесу. Комплексна дооперац!йне обстеяення хворих э патолог!ею аовчовив!днях шлях!в мае включати доел!даення ковчних проток, печ1нки, п!дплунково? залози, шлунку ! ДПК. Це дасть змогу правильно вибрати метод оперативного втручання ! провести його у повноыу обсяз!.

2. Рубцово-стенозуюча I обтуруюча патолог! я еовчовив!дких шлях!в мае рефлекторний пригн! чуючий вплив на шлункову секрец!ю, викликаючи перевагу безперервного кислотоутворення з наступним виснакенням зал!зистого апарату. У хворих з ХДА у зв"язку з наяв-нгстю вираженого ДГР, кислотоутворююча функц!я р!зко знижуеться» поглиблюючи переб!г хрон!чного настродуоден!ту, холанг!ту, панкреатиту .

3. Дуоденоб!л! арний рефлюкс, який виникае п!сля ХДС ! ПСТ, нер!внозначний: п!сля ХДС в!н б!льш протяжний ! тривалий, н!к п!-сля ПСТ, випорожнення поданастомозного сегмента утруднюеться на-в!ть при достатн!й ширин! ХДА ! нормальн!Й моторно-евакуаторн!й функц!У ДПК, що е причиною розвитку хрон!чного панкреатиту ! хо-ланг!гу. ДВР п!сля ПСТ призводить до розвитку терм!нального холан-г!ту лкле на фон! вираженого дуоденостазу ! рестенозу.

4. Шб!р характеру операцИ визначаеться такими головними моментами: при наявност! протяжного стенозу ТЕХ (б!льше 25 мм) й !ндуративного панкреатиту показана ХДС; у виключних випадаах ХДС ыоже застосовуватися при р!зних видах холедохол!т!азу (окр!м ачпу-лярного)! внутр!шньопеч!нкового холанг!ол!т!азу при збереяен!й

прохвост i ВДС ! в!дсутност! явиц хрон! чного панкреатиту. ИСТ показана при bcíx видах порушень прЬх!дноот1 ВДС I ТЕК цротяжн!-стю не 61 льше 25 мм при в!дсутност! значного розширення й ато-hi'i загально* ковчно1 протоки (ЗШ).

5. Розроблена нами i впровадаена у практику кл!н!ки частко-ва пап! лосф!нктеропластика ,%ае змогу виконати ПСТ у б!лшост! хво-рих без значного ризику,

6. Задропонован! нами метода (трансхоледохеальной !нтубац!'х тонкого кишечника, гастростом!i) декомпресГх верхн!х в!дд!л!в ШКТ у сполученн! з ранн!м ентеральним кивленням ! поверненням травних cokíb до кишечника у хворих п!сля ХДС ! ПСТ у ранньому п!сляопе-рац!йному пер!од! сприяе появ! адаптац!йно-компенсаторних процес!в з боку органов ГПДС у б!льш ранн! строки, а у випадку неспромокно-ст! шв!в анастомозу або ДОК - б!лып швидкому закриванню нориц!.

ПРАКТИЧЙ1 РЕК0ЫЕНДАЦ11

1. Дня правильного вибору метода й обсягу оперативного втру-чання у хворих з рубцово-стеноэуючиыи й обтуруючими захворюваннями ковчовивхдних проток необх!даа повна !нформац!я про функц!ональний стан печ!нки, п!далунковоХ залози, ДПН I шлунку.

2. У хворих з! зниженою кислотоутворюючою функц!ею шлунку i порушенням прох!дкост1 позалеч!нкових жовчних проток найкраще ви-конувати ПСТ.

3. 3 датою проф!лактики рецидивного холедохол!т!азу сл!д в!ддавати neneвагу субтотальн!й ! тотальн!й пап!лосф!нктеротом! ям, котр! доповнюються частковою пап!лосф!нктеропластикою.

4. Ус! вида порушень прох!дност! ЩС ! TEÍ протякн!стга 2025 мм потребують прямих втручань на ЩС при в!дсутност! протипока-зань до них.

5. У ранньому п! слдоперац! йному пер! од! у хворих п!сля ХДС

! ПСТ сл!дширше застосовувати поряд !з парентеральна живленням ранне череззондове ентеральне кивлення I дзкомпрес!ю рДК з повер-ненням травних сок! в до кишечника, що дозволить значно эменшити к!льк!сть п|сляоперад1йних ускладнень у ослаблених хворих з трива-лоо механ!чною аовтяницею ! тяжкою оупутньов патолог!ею серцево-судинног системи.

6. 3 метою покращення в!ддалених результат! в оперативного л!кування хворих з обтуруючими ! рубцово-стенозуючими ураженнями ЦДС ! ТЕС необх!дно поширити показания До ПСТ ! обмежувати показания до Х,Е,С, котра у цих випадках не е патогномон1 чним методом л!кування. залишагачись даерелом нових хзоробличих симптом!в у в!ддаленому п!сляоперац!йному пер!од!.

СПИСОК ПРАЦЬ, 0ПУБЛ1К0ШЩ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦ11

1. Показания к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии при

■л

неопухолевых заболеваниях билиарно-панкреатической системы // Актуальные вопроси хирургической гастроэнтерологии. - Курск, 1985.-С.Ц6-Ц8 (соавт.: В.А.Бондаренко, М.С.Болоков, В.И.Бильченко).

2. Показания к различным видам внутреннего дренирования гепа-тикохоледоха I/ Заболевания печени и внепеченочных желчных путей. - Харьков, 1986. - С.4-5 (соавт.: В.А.Бондаренко, М.С.Болоков, Ю. С.Ребров).

3. Раннее чреззондовое энтеральное питание больных после операций на желчных протоках // Заболевания печени и внепеченочных желчных путей. - Харьков, 1986. - С.10 (соавт.: В.А.Бондарен-ка, М.С.Болоков).

4. Подготовка к операции больных пожилого возраста с анемической болезнью сердца // Иыемическая болезнь сердца и артериаль-

ная гипертония. - Харьков, 1986. » С.13 (соавт.: М.С.Болоков, А.А.Бунина).

5. Предоперационная подготовка больных с гипертонической болезнью при операциях на желчных протоках ! ! Ииемическая болезнь сердца и артериальная гипертония. - Харьков, 1936. - C.I3 (соавт.: М.С.Болоков, В. В.Кяимов).

6. Изучение резистентности сфинктера Одди дуоденобилиарному рефлюксу в норме и после папиллосфинктеротомш // Заболевания печени и внепеченочных желчных путей. - Харьков, 1986. - С.9-Ю (соавт.: М.С.Болоков, В.А.Бондаренко, В.Г.^денко).

7. Непосредственные результаты суцрадуоденальной холедоходу-оденостомии // Пригласительный билет и аннотированная программа / УИУВ. -- Харьков, 1987. - С.9-10 (соавт.: М.С.Болоков, М. В.Голети-ани).

8. Острая печеночная недостаточность после трансдуоденальной папиллосфинктеролластики /f Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск, 1987. - С.67-68 (соавт.: М.С.Болоков).

9. "фансдуоденальная папиллосфинкгеротомия у больных поиило-го и старческого возраста, показания и результаты // Актуальные i вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск, 1937. - С.71-72 (соавт.: В.А.Бондаренко, М.С.Болоков).

10. Результаты применения холедоходигестивных анастомозов у больных с постхолецистэктомическим синдромом // ХУ1 съезд хирургов Украинской ССР. - Киев, 1988. - С.52-53 (соавт.: М.С.Болоков, Ю.С.Ребров, В.Г.Дудеккс, М. В.Голетиани).

11. Причины неудезлетворительных результатов после супрадс-денальной холедохсдуодексстомки в отдаленном периоде // Тезисы докладов юбилейной конференции, посвященной 75-летию пооф.Л.Г.Завгс-роднего. - Донецк, 1994. - С.48-49 (совет.: В.А.Бондаренко, ii.iL

Бильченко, В.Г.Дуденко/.

12. Отдаленше результаты хирургического лечения больных с нарушением проходимости желчевыводшцих путей // Тезисы докладов юби -лейной конференции, посвященной 75-летию проф. Л.Г.Завгороднего. -Донецк, 1994, - 4.1. - С.49-50 /соавт.: В.А.Бондаренко, В.И.Биль -ченко, В<Г.Дуденко/.

13. Показания к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии в све -те отдаленных результатов // Тезисы докладов юбилейной конференции, посвященной 75-летию проф. Л.Г.Завгороднего. - Донецк, 1994. - 4.1.-- с.50-51 /соавт.: В.А.Бондаренко/.

АННОТАЦИЯ '

Бусыгина Л.П. Оптимизация хирургического лечения непроходимости терминального отдела общего желчного протока неопухолевого генеза. Рукопись." Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет. Харьков. 1996.

Исследование основано на клинико-инструментальном обследовании 352 больных, оперированных по поводу осложненных форм желчнокаменной болезни.

Усовершенствована методика папиллосфинктеропластики, предложены методы гастростомии, трансхоледохеальной интубации кишечника с целью проведения декомпрессии кишечника и раннего чреззондового питания.

Проанализированы отдаленные результаты у 256 больных от I года до 12 лет. íia основании отдаленных результатов уточнены показания к холедоходуоденостомии и пашшгасфинктеропластике.

AlKM/iSJIOK

-.j._iii£ t,?. Optimization of surgical trec.tcent of bani-r. .distal oh struct icr.s of tns common bil-j duct.-Manuscript. The dissertation to. receive the dsgrse - of candidate of aedicol sciences on speciality ,14.01.03 - suigery. Kharkov State Uedicol University. Khoricv. 199".

The rosearch io based on clinico-instru-riental investigation of 352 patients, operated viith complicated forms of the gollstone3.

Method if papillosphincteroplasty u>as improved, methods of gas-trostox' and transcholedcchal intubation cf the intestine with the purpose of csrryirg out the decompression cf intestine and the early traiigprohe feeding proposed.

Lti.s-t3r'U results tf 25S patients from 1 to 12 years, were analysed. On the basis long-tern results indications to choledociuoduode-r.iato'c and papillosphincterotomy were specified.

K-'itibcbI c.i^na: ^pyiueHHa hooxIjlhoctI n03ane<(lhk0bhx kobhhhx nr-OTOi'Is, KopeKnlR *,03')ocT0Ka, BlaTiajieHl pe^yjifcTaTH.

Подписано к печати 18.07.96 г„ Печать офсетная. Заказ Р-1145. тираж 100,

Оггочатшго ЗАО типографии iv 16 Харькоп- 3 ул. У пив ер о ит о тс к а я, 16