Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение механической желтухи неопухолевого происхождения



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

КИЕВСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ГИЛЕНКО Иван Алексеевич

УДК 616.367-006-008.51 — 036.11-612.014.462.9

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ НЕОПУХОЛЕВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ — 1989

Работа выполнена в Полтавском медицинском стоматологическом институте и Киевском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии МЗ УССР.

Научные консультанты: лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки УССР, академик АН УССР ШАЛИМОВ А. А.; доктор медицинских наук, профессор МАЗУРИК М. Ф.;

заслуженный деятель науки и техники УССР, доктор медицинских наук, профессор СКРИПНИКОВ н. с.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ГАЛЬПЕРИН Э. И.; доктор медицинских наук, профессор ЗЕМСКОВ В. С.;

доктор медицинских наук, профессор МАМЧИЧ В. И.

Ведущая организация — Всесоюзный научный центр хирургии.

Защита состоится «_»____ 1990 года

в _час. на заседании Специализированного хирургического совета

(Д 074.44.02) при Киевском государственном институте усовершенствования врачей (г. Киев, 252112, ул. Дорогожпцкая, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан «___»_________ 1990 года.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

Л. В. КЕЙСЕВИЧ.

I. oil:a>i ¿ар1\тен;ст;;:'Ц рлгюта

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение доброкачественных нарушений прохо.чикости шепеченочнпх г.елчнкх npoTOJtoB до настоящего времени привлекает к себе внимание как отечественных, так и зарубежных хир.'.ргоь, яьллясь одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии. Это обусловлено ^сличением количества болших с непроходимостью шелеченочннх жениных протоков неопухолевого происхождения, отсутствием единой диагностической и лечебной тактики, противоречивостью ез1\лядое на эМективность различных методов оперативных вмешательств, недостаточным вниманием к вопросам мед:шшской и социальной реабилитации больных / Виноградов В.В. с соеет., Г.Ь5, Ii'ß?; ВишнеЕСкнЯ В.А. с соавт., Itö7, IS88; Благовидов Д.1<< с еопвт., TIS4, К87; Гальперин Э.К. с соавт., Iiiß, Г-ЬБ; Земскон B.C. с соавт., Г.Ь?, Г. Е8; Напалков П.Н. с соавт., Т1.В7; Петровский Б.В. с соавт., IS83, 1ЬЬ7; Савельев B.C. с соавт., IC-Ö7, Галиыов A.A. с соавт., Г.£о, ИЬ7; Ыалимов С.А. с con;;т., Ivö7, !2кроб О.С. с соавт., IlbZ, ЬЬс; Nielsen M.b.et пХ. IVbG; Mndden R.L., It-67; Schima E., Iüö7; Wildegsns H., libl/.

Достигнуты определение ; спехк в лечении большое с поражением внепеченочнше зкелчннх протоков, однако они не мог;ч полностью удовлетворить хирургов из-за еысокой послеоперационной летальности, составляющей от 14,5 до 23,2$ / Камчич В.И., 1981; Мааурик-М.Ф. с соавт., Iii22, It68; Гальперин Э.И. с соавт.,IS83; Вэдионов В.В. с соавт., Ratchke L., 1966/. Кроме того,

довольно часто, у I0-I5& опарировашьх болышх, возникает "пост-холецистэктомический синдром" / Благовидов £,Л. с соавт., 1977, IfcBI; Нечай А.И. с соавт., lUfi; Милонов O.E. с соавт., 1986; Hunge G.B. et &1.,IU£; Huard D.H., 1Ш7 /. Эти неудачи вызваны отсутствием четких показаний :< различным желчеогводящим операциям и к способам окончания холедохотоыии, недостаточно разработанной техникой вмешательства на терминальном отделе общего желчного протока, малой эффективностью методов профилактики инт-ра- и послеоперационных осложнений.

Значительно усугубляет течение патологического процесса в билиарной системе возникновение обтурадаонной желтухи. Послеоперационные осложнения возникают у 60% Сольной с механической

у.елтухой /Артемьева ÏI.'î. с соавт., 19; G ; Филимонов tf.Ii. с совет., IOÜG; Милонов O.E., Мовчун A.A. и др.,1939; Рябцев В.Г. соавт., 1089; Kolf" T.et al. 1935/, причем б 50% случаев развиваются легочные и гнойшзе осложнения, а в ЗФ/ случаев - печеночно-почечная недостаточность /Ковалев !,'„:,',. с соавт., 1989; Зиневич В.П. с соавт., 1935; Дацаниди К.Н. с соавт., 1983; Мамедов 'Л.М. с соавт., 1989;

Elino E.ot al., 1985/.

Среди причин летальности пои непроходимости внепеченочных челчкшс протоков,•осложненной механической у.слтухой, основное место занимает печеночная недостаточность. Прогрессировала печеночной и печеночно-почечной недостаточности обусловливает летальнке исходы в 4I~78?i случаев от обдеП послоопепационной летальности при хирургическом лечении механической у.олтухи /Скрипиччепко ДЛ-. с соавт., 1935; Шкроб О,С. с соавт., 1935; Осипов А.П. с соавт., IS59; Ksntouri Б. et al., 1935/.

Окончательно не решен вопрос завершения холедохотоыии, но определены четко показания и противопоказания к наложению билио-дкгостишйи анаг омозов. До сих пор обсу-'.даются вопросы о видах a. кзтокозос, технике их нало.-.ення, размерах соусгнй, возника-оцих осложнениях ь ргшнем и отдаленном петодах.

Ин.{.'ор?иатявность различных циагносичееких методов це всегда отвечаот дол*Я!л: требованиям для определения .степени и уровня обтурации желчевчводядих протоков.

Ъ отечественной и иностранной литературе кет обобщенных работ, посвяценнцх разностороннему изучения проблемы механической кептухи, возника-шцеЯ на почве доброкачественного пооагения терми-начьнто отдела холедока - утепленного камня и стеноза большого сосочка пвлнвдцатнперстчоЯ тпмши, ллгиаоа терминального отдела холецоха, рубиовчх стриктур жолчннх протоков и прстк-'.-.ешшП стриктуры на no4tie иидур.'-т^в-.ого паккт>еатита, острого холангита и острого холецис.-.и-ь.

npes,",e всего не разработана проблема н«отло.5Ной диагностики этих поражений.

;ïo сих пор спорно рошг.йтся вопрос о выборе операции при рубцовых стриктурам холедоха и камне Рольного сосочка двенчдцети-порстноя кст;к. Iatctö с теч , возросший уровень хирургической оснащенности квобходимкки инструментами, а также накоплении?, за многие годч опчт ы ешателъств на у.елшых поотоках позволяет с ковнх позиций подойти к определению хирургической тактики и к вы-topy ■коррегиру.одег: операции.

Большого внимания и самого пристального изучения требует проблема лечебной эндоскопии и, в ч- ггности, проблема применения эндоскопической папиллосфинктеротомии, ибо в большинстве опубликованных работ не обсуждается тактика при механически» желтухе, не определено место эндоскопической операции в комплексном лечении больных с механической желтухой.

Продолжается дискуссия о сроках выполнения оператигного вмешательства и его характере, методах обследования и объеме предоперационной подготовки, принципах интенсивной консервативной терапии. Особые сложности возникают при определении состояния хел-чевыводящих путей в условиях острого воспаления и высокой били-рубинемии, когда такие распространенные методы диагностики как пероральная и внутривенная холангиография оказываются неинформативными. В то же время не полностью используются диагностические возможности чрескозшой чреспеченочной холеиистохолангиогра-фии, ультразвуковой эхолока^и, термографии. Не определено место эндоскопической холангиограчии и палиллосгинхтеротомии в комплексном лечении и диагностике больных с механической желтухой.

Таким образом, многие вопросы диагностики, предоперационной подготовки, консервативно" терапии, хирургической тактики, рационального послеоперационного ведения и реабилитации больных с непроходимостью внпечек^чных желчных протоков неопухолевого происхождения, остаются недостаточно разработанными. Все это и послужило основанием для осуществления настоящего исследования.

Цель и задает исследования. Целью исследования явилось -улучшение результатов лечения больных с непроходимостью внепе-ченочных желчных протокой неощ...олевого происхождения путем разработки и внедрения рациональной лечебной тактики, оптимальных методов диагностики и хир;фгического лечения, направленных на профилактику послеоперационных осложнений, повышение э^эктиз-ности медицинской л социальной реабилиташ .

В соответствии с поставлшно;' целью решали следующие задачи:

1. Изучить этиологию и особенности клинического течения непроходимости желче выводящих протоков неопухолевого происхсхге-ния.

2. Определить место и клиническое значение различных диагностических методов, на основании информативности которых сой-

дать рациональный комплекс доопсрационных и интраопераиионных исследований для дифференциальной диагностики механической желтухи неопухолевого происхождения.

3. С учетом полученных лабораторных и клинических данных изучить влияние на исход оперативного вмешательства таких факторов, как форма билиарной гипертензии, стадия механической желтух» и степень поражения печени.

4. Дать оценку эффективности различных оперативных вмешательств при непроходимости внспеченочных желчных протоков неопухолевого происхождения и разработать патогенетически обоснованную рациональную тактику хирургического лечения в зависимости

ст этиологии, уровня блокада желчевыводящих протоков и степени тяжести течения механической желтухи и печеночной недостаточности.

5. Обосновать выбор опттаальных способов окончания холе-дохотомии при неопухолевых поражениях терминального отдела хо-ледоха, осложненных механической желтухой.

6. Определить место эндоскопической папиллосфинктеротоыии в комплексном лечении непроходимости терминального отдела общего желчного протока, осложненной механической желтухой.

7. Разработать комплекс мероприятий,, направленных на профилактику возникновения осложнений после оперативной коррекции непроходимости желчевыводящих протоков доброкачественного генеза.

8. Изучить влияние применения разработанной диагностической и лечебной тактики, способов оперативных вмешательств, интенсивной консервативной терапии, методов профилактики послеоперационных осложнений на результаты хирургического лечения, бочьных о непроходимостью желчевыводящих протоков доброкачественного происхождения, их медицинскую и социальную реабилитацию.

Научная новизна исследования. Проведено комплексное изучение непроходимости желчевыводящих протоков неопухолевой этиологии, осложненной механической желтухой и печеночной недостаточностью. Установлены варианты клинического проявления доброкачественных поражений терминального отдела общего желчного протока, осложненных механической желтухой. Разработан рациональный комплекс до- и интраоперационных диагностических исследований внепеченоч-ных желчных протоков. Определена последовательность применения л информативность методов исследования желчных протоков, ^станов лены показания к использованию методов селективной ангиогра-

фии, сцинтиграфии подделудочной железы и других. Разработана и патогенетич'чки обоснована консервативная терапия печеночно-пс-чечной недостаточности у больных, оперированных по поводу мехе-нической желтухи, позволившая снизить операционный риск и значительно улучшить послеоперационное течение.

Предложена клинико-морфологическая классификация непроходимости ьнепеченочных желчных протоков с учетом уровня их обтура-ции.

,Кана дифференциальная оценка различным метод ей хирургического лечения непроходимости терминального отдела общего желчного протока доброкачественного генеза, уточнены показания и противопоказания к различным желчеотводяцим операциям и способа!.! окончания холедохотомии. Разработаны лечебные мероприятия по профилактике послеоперационных осложнений при вмешательствах на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Установлена эффективность и определено место эндоскопической папиллосфинктеротоыии в комплексном лечении больных с механической желт}0с0й неопухолевого генеза.

Разработаны наиболее рациональные способы внутреннего и наружного дренирования, а таете мероприятия, направленные на предупреждение послеоперационных осложнений, зависяпдех от функции анастомоза. Доказана важность декомпрессии яелчеЕыводящей системы в предоперационной подготовке у больных с высокой билирубине-мией и печеночной недостаточностью,

Изучено влияние на исход операции стадии механической желтухи, выраженности билиаряой гипертензиц и печеночной недостаточности. Определено значение гемосорбции и трансфузионной терапии в лечении печеночной недостаточности.

Впервые применена при пластике общего желчного протока металлическая сетка-каркас, предупреждающая развитие послеоперационных стриктур / авторское свидетельство Р 1263231 "Способ лечения Рубцовых стриктур вдепеченочаых желчных протоков", а так*-же а.с. Г 4720575 п£онд-ггроводник для дренажной трубки"/.

Дрказана улучшенная возможность непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечений непроходимости внепече-ночных желчных про то те в нсопухолевого происхождения, снижения „ числа послеоперационных осложнений и летальности при применении разработанной лечебной тактики.

Практическое значение работы. Предложена оптимальная схема обследоЕалия больного, позиолямцоя:

- случить достоверною характеристику о состоянии внепече-ночных желчных протоков и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны;

- оценить тяжесть состояния больного, выраженность эндогенной. интоксикации;

- выработать наиболее рациональною тактику консервативного и оперативного лечения каждого конкретного больного.

Рекомендован вариант клинико-морЗологической классификации непроходимости внепеченочных желчных протоков доброкачественного генега.

Разработана и внедрена патогенетически обоснованная рациональная лечебная тактика, включающая новке эффективные методы инфузионной терапии, эндоскопических и оперативных вмапательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и желчных протоках, сорбционной детоксикации, профилактики осложнений у больных с механической >..„лтухой неопухолевого происхождения.

Определены показания и противопоказания и применению различных оперативных вмешательств в зависимости от вида и уровня поражения терминального отдела общего желчного протока, выявленных изменений во внепеченочных желчных протоках печени и подке-лудочно*1 железе. Разработаны конкретные показания к применению эндоскопической папиллосфинктеротомии, а также предложен усовершенствованный метод эндоскопической операции, что позволяет ус-пепно производить вмешательство при ущемленном камне и рубцовоы" стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

К .пользование в лечебной практике рес>; льтатог- проведенных исследований позволяет осуществлять раннее распознавание и рациональное оперативное лечение чепрохо;ушости внепеченочшг'. желчных протоков, значительно уменьшить послеоперационные осложнения и летальность, достигать Солее ьчсокого уровня медицинс^й и социальной реабилитации большое.

Ползз:е:ыя, выносимые на ас.титу:

1. Тактика проведения диагностических исследований \ больных с непроходимостью аелчшгх протоков неопухолевого происхождения, Э^Ч'КТ1П.НОСТЬ ПуСДЛОЛ.еННОЙ СХ№Ы 0бС,'1£Д01ЕН,.Я.

*£. Таиика лечения больных с непроходимостью хелчных прото-1..Ч ь зависимости от уровня кх обтграцни, гырагенности и длитель-

ности механической желтухи, наличия или отсутствия перитонита, тяжести эндогенной интоксикации и печеночной недостаточности; функционального состояния других органов и систем.

3. Эффективность предложенных методов диагностики, консервативной терапии, эндоскопических и оперативных вмешательств для существенного улучшения результатов лечения больных с непроходимостью желчных протоков неопухолевого генеза, снижение летальности и числа осложнений.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на: Межобластной научно-практической конференции хирургов /Полтава, 1971/; Всесоюзной конференции "Хирургия желтих путей" /Москва, 1577/;Всесоюзной конференции "Проблемы хир."ргии желчнзгх путей" /Москва, 1982/; Правлении Областного общества хяр.-.-ргов Полтавской области /Полтава, 1982-1989/; П съезде анатомов, гистологов, эмбриологов и то по г рафо анатомов Украинской ССР /Полтава, 1985/; Областной научно-практической конференции /Полтава, 1986-1989/; Областной научно-практической конференции /Харьков, 1987/; совместном заседании хирургических кафедр Полтавского медицинского стоматологического института /Полтава, 1987/; Всесоюзной научно-практической конференции /Киев, 1968/; ХЛ съезде хирургов Украинской ССР /Одесса,1968/; Всесоюзном симпозиуме • "Анаэробная неклостридальная инфекция в гно/но'й хирургии" /Тер-нополь,1989/; Ученом совете Киевского научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии /Киев,1969/.

Реализация результатов исследования. Практические рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в работу Киевского научно-исслздоват некого института клинической и экспериментальной хирургии, хирургических клиник Полтавского медицинского стоматологического института, клиники факультетской хирургии Харьковского медицинского института, в лечебных .'учреждениях Сумской о ласти, а та;:г.е в с раГчн-'нх центрах Полтавской области /Гадячском, Луб ейском, Зеньковском, Кременчугском и Миргородское/ и в 1,2,2 городских больницах г.Кременчуга.

Изложенные в диссертации положения включены в лекту/окный курс и используется при проведении практических занятий на ;-;а-,драх госпитальной хир^-ргии, оперативной хир-ргии и топографической анатомии и фак-льтетсной хирургии Лол?г_вского медицине ко -го с -гс .V а толо гич ее •{■ о го института, кафедре факультетской хирурги:» Харьковского медицинского института.

Публикации. По материалам диссертатгии опубликовано 27 научных работ, в том числе 21 з центральных журналах. Получено 2 авторских свидетельства на изобретения.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 463 страницах. Из них 357 страниц машинописного текста, 24 таблицы, 28 ри&унков и библиография - 106 страниц. Диссертация состоит из чведения и четырех глав, в которых рассматриваются современное состояние проблемы диагностики и хирургического лечения больных с непроходимостью желчных протоков неопухолевого происхождения, описания общей характеристики клинических наблюдений и применяемых методов исследования, особенности тактики и хирургического лечения, осложнения, непосредственные исходы и отдаленные результаты. Далее следует обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель цитированной литературы /684 отечественных и 33G иностранных источников/.

2. cqmmm РАБОТУ

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. В основу анализа положены результаты обследования и лечения 729 больных с непроходимостью внепечено -них желчных протоков, осложненной механической желтухой неопухопевой этиологии, которые наблюдались в клинике хирургических болезней Г 2 Полтавского медицинского стоматологического института и в Киевском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии МЗ УССР за период с IS76 по 1988 гг.

Оперативному лечению подвергались все 729 больных. При этом "37 больных /77,7%/ оперированы в срочном или экстренном порядке. Умерло в ближайшем послеоперационном периоде 58 больных, что составило от общего числа оперированных 8,25í. Наиболее частыми причинами смерти были: гнойная интоксикация /1,354/, печеночно-почеч-ная недостаточность /4,7%/, геморрагические осложнения /2,2%/, возникающие на фоне гнойно-воспалительных процессов.

Изучены следующие виды непроходимости терминального отдела оФ'.сго желчного протока:

- ущемление камня в большой сосочке двенадх^атиперстной кишки;

- стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

- литиаз преампулярного отдела и супрадуодена-хьной -гасти 067 aero .т.ел'-пюго протока;

- стриктура интрапанкреатического отдела холэдоха при хрони-

ческом панкреатите;

- рубповые стриктуры холедоха;

- острый гнойный ходангит и холецистит;

- острый панкреатит и другие ьаболевакия.

По виду поражений терминального отдела общего желчного протока оперированные больные распределены следующим образом: с ущемлениям камнем большого сосочка двенадцатиперстной кишки -83 больных, литиазом преампулярного отдела холедоха - I5P больных, литиезом супрадуоденальной части холодаха - 92, стенозом бол1,;пого сосочка двенадцатиперстной кишки - 61, стриктурой дис-тальчого от,цела холедоха при хроническом панкреатите - 28, руб-иовми стриктурами холедоха - 73, острым гнойным холингитом -ИТ, острым холециститом - I0S, острым панкреатитом и прочими заболеваниями - 8 больных.

Как еидко, наиболее часто нарушения проходимости терминального отд.ола общего желчного протока вызывались холедохолитиа-зом, которой наблюдали у 495 бйльннхт /75,4'/»/.

У большинства оперированных больных /70тй/ отмечали длительный анамнез заболевания - от 3 до 10 лет и более и значительно у меньшей части больных /ЗС?а/ анамнез заболевания был от нескольких недель до 3 лет.

Неоп -холевне заболевания терминального отдела общего желчного протока, протекавшие с механической желтухой встречались у больных в иозрасте от 20 до 65 лет. Мужчин было 236 человек,женщин - 493. Причем болшые в возрасте до 60 лет составили 38,5??, в возрасте от 60 до Б5 лет - 61,5/6.

Изолированны"!, литиаз терминального отдела общего аёлчного протока отмечен у 20 больных с бескаменным холециститом, из которых у 13 камни локализовались в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у 7 - в преампулирном отделе холедоха. Литиаз терминального отдела общего желчного протока наблюдался у 242 болькос, при этом у 139 были одиночные камни гепатикохоледоха, а у 103 - обнаружен множественный литиаз.

Для решения вышеизложенных задач применен комплекс общеклинических и специальных лабораторных инструментальных методов исследование, а та.тпе радноизотопные методы.

для выявления зависимости нар.миений некоторых звеньев гомео-стаза от тяжести патологического процесса мы разделили обследованных на 2 группы: в первую вкл-эчены больные /413 человек/, у которых механическая желтуха протекала без острых воспалительных

явлений в желчевыводя- та путях; во вторую группу вошли больные /316 человек/, у которых механическая желтуха развилась на фоне острых воспалительных изменений в келчном пузыре и /или/ хелче-выводящих протоках.

В план общеклиничес1:их обследований больных включали клинический анализ крови и мочи, а также биохимические исследования • крови на содержание: билирубина, холестерина, мочевины, креатини-на, общего белка, белковых фракций, коагулограыыы, аминотрансфе-раз, щелочной фосфатазы, альдолаям и показатели осадочных проб -тимоловой и сулемовой. Кроме того, исследовали активность ферментов лейцинаминопептидазц, лактатдегидоогеназы и ее изофермен-тов. Исследование биохимических параметров .крови явилось первым этапом диагностики механической желтухи и дифференцировки ее с паренхиматозной келтухой, и, кроме того, они производились в целях оценки функционал*чого состояния печени.

Определение причин механк зско]* зеелтухи и уровня обтурации холедоха производилось с помощью специальных инструментальных методов исследования,' включая ультразвуковое исследование, гаст-родуоденоскопию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреато-графию, чресколсную чреспеченочную Холецистохолангиографию, изотопное сканирование гюдч;елудочной железы, интраоперационную де-битоманоыетрию, холангпографив, холангиоскогога и зондирование желчных протоков.

3. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Накопленный нами опыт показал, что характер оперативных вмешательств при неопухолевых поражениях гепатопанкреатод^де-нальной зоны, осложненных механической келт;гхой, может быть са-мш х хзнообразным. При этом выбор метода восстановительной операции и способа окончания холедохотошш зависит от многих факторов: общего состояния больного, выявления поражений концевого отдела холедоха, локализации камней, ..ротя'ченности сужения при стриктурах, наличия сопутствующего холангита и острого панкреатита. Вместе с тем определяющим фактором в выборе метода операции является патология в желгных путях.

По поводу ущемленного камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки нами опер:фовано £3 больных, что составило П,ЗЙ5 от общего числа оперированных на терминальном отделе холедоха. В зависимости от конкретной ситуации этим больным были выполнены различные операции.

Хирургические способы удаления кашей большого сосочка двенадцатиперстной кишки можно условно l дразделить на чресхоледо-хеальные /внедуоденальные/, трансдуоденальные и эндоскопические.

Нормальную проходимость желчнж протоков восстала кивали чресхоледохеальным способом у 10 большк с ущемленными камнями большого сосочка двенадцатиперстной кишки /13,956/. Возраст больных был от 21 до 75 лет. Причем до 70 лет было б больных, старше 70 - 4. Отмстим, что среди оперированных было 7 больных с деструктивным острим холециститом и местным или диффузным перитонитом. У 9 больных из зтой группы шлошс- явления гнойного хо-лангита, у 2 - печеночно-почечная недостаточность, yd- тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.

К восстановлению проходимости желчных протоков путем низведения камней прибегали при перфорации передне:': стенки холедоха зондом тотчас над камнем у 3 больных и прохождением зонда между камнем и стенкой желчного протока - у 2 больных.' Способ ретроградного удаления камней применен у 3 больных.

На основании изложенного мк считаем, что чресхоледохеаль-ные способы удаления камней из большого сосочка двенадцатиперстной кишки должны применяться в тех случаях, когда операционная ситуация вынуждает ограничиться минимальным объемом оперативных вмшательств.

Операция транедуоденг "ьного рассечения большого сосочка двенадцатиперстной "'"ппки нами зыполнена при ущемленном камне у 15 больных /18,Ш/, которые был в возрасте 27-85 лет. Причем, в возрасте до 60 лет было 6 больных., старте 60 - 9.

По характеру основного заболевания, больные расщ. оделялись следущим образом: с флегуонозно гангренозным холециститом, сочетающемся с уцепленным камнем большого сосочка двенадцатиперстной кишки, было 9 больных; с желчекаменной болезнью, осложненной хследохолитиаэом - 6. У II из 15 больных имелись явления холан-гита.

Среди оперированных было 7 больных, у которых ущемление к?- — ня в сосочке осложнилось острым панкреатитом. У hie: формы панкреатита были различные: отечны* панкреатит у 3 больных; жировой панкреонекроз у 3; геморрагический панкреонекроз у I. При этой сочет'чноГ: форме заболег-гния больным выполнялась операция в сроки от I до 5 суток с момента госпитализации. Неосложненное течение послеоперационного периода и быстрое регрессирование явлений острого панкреатита наблюдалось у 9 больных. У I больной с жи-

ров ил панкреатитом послеоперационный период осложнился а5сцедировали ем поджелудочной мелены, что склонны объяснить поздним оперативным вмешательством, выполненным на 5 сутки после госпитализации.

В заключение необходимо отметить, что адекватным оперативным вмешательством при уцемленном камне большого сосочка двенадцатиперстной -кишки является операция трансдуоденальная палиллосфинк-ч^ротомия, которая позволяет удалить калош и эффективно восстановить нормальную проходимость концевого отдриа холедоха. Чрес-холедохеальныэ способы извлечения камней из большого сосочка двенадцатиперстной кишки - сл :обы низведения и ретроградного удаления через холедохотомическое отверстие - не радикальны и травматичны. Они могут приводить к оставлению камней, повреждению двенадцатиперстной кишки и поджелудочной келезы, поэтому применять их следует а тех случаях, когда тяжесть общего состояния больного или распространенность гнойно-воспалительного процесса в аридной полости вынуждает ограничиваться минимальным объемом оперативного вмешательства.

При стенозе, большого сосочка двенадцатиперстной кишгся применялись различие желчеотводящие операция. К выбору метода восстановления яелиеотгока в разные периоды деятельно..ти в клинике подходили по разному. Трансдуоденальную паниллосфинктеропластику, а такие различные; виды шунтирующих операций /хогедоходуоденосто-мию и холедохоеюностомию/ выполняли при фиксированных конкрементах дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной киитки, стенозиругацем палиллите и тубулярном стенозе, множественных мелких конкрементах ретродуоденальной и и'-г.-рапанкреатической частей общего желчного протока, наличия в нем мутной замазкообразной желчи и гноя.

Для решения вопроса о выборе размера и методики наложения холедоходуоденоапастомоза мы проанализировали результаты гастро-дуоденоскопий у больных в отдаленном послеоперационном периоде.

■Лы остановили, что после операции холедоходуоденалъное соустье может принимать парообразную форму: овальную, круглую, треугольную, неправильную. Кроме того, его фикции определяются моторикой двенадцатиперстной кишки. Во время перистальтики югаки анастомоз изменяет свою форму, причем небольшие анастомозы принимают вид цели, а широкие остаются зияющими. Полного смынг -ия тла-ев анастомозов не иыло отмечено ни у одного больного. Если небольшие анастомозы, пр-;нимаш;ие вид ¡дели, в какой-то мере мог' т

- iä -

препятствовать рефлюксу дуоденального содержимого, то большие анастомозы этому никак не препятствуют.

Опер^-лия трансдуоденально5; палиллосфинктеротоши при руб-цовом сужении сосочка, осложненном механической желтухой, нами выполнена у 35 больных.

Ближайший послеоперационный период у больных с трансдуоденальной папиллос<,инктеротомиеЧ протекает, в основном, благополучно. Наблюдающиеся послеоперш-ионные осложнения и смертность чаще обусловливаются тяжестью основного заболевания и сопутствующими соматическими заболеваниями, и значительно реже они были связаны с осложнениями чисто хирургического характера. Умерли 2 больных /2,1%/.

В отдаленные сроки после выполненной операции супрадуоде-нальной. холедрход/оденостомии хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечены у 88,5?» оперированных, однако в течение 2 лет умерла одна больная от множественных билиарных абсцессов.

Считаем необходимым подчеркнуть, что операции трансдуоденальной палиллос:;инктеротомии являются методом выбора при хирургическом лечении стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, осложненном механический желтухой.

Для устранения стеноза следует производить порциалшую па-пиллосСинктеротомию и отказаться при этом от папиллотоши и тотально р. папиллосфинктеротоши, которые могут приводить к тяжелш осложнениям в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Являясь операцией технически не простой, она должна выполняться квалифицированным хирургом. Кроме того, эта операция должна применяться в лечебных учреждениях, оснащенных необходимыми диагностическими средствами, позволяющими дифференцировать характер поражения терминального отдела холедоха и, следовательно, правильно установить к ней показания.

По поводу литиаза супрадуоденального и преампулярного отделов холедоха, нами прооперировано 250 больных, что составляет 34,43^ от общего числа оперированных. Возраст больных был от 25 до 85 лет. Причем в возрасте до 60 эт было 142 больных, 60-69 лет - 47 и 70-85 лет - 61 больной. Как видно, две трети с еркро-ванных составили больные до 60 лет.

Из числа оперированных литиаз дистального отдела холедоха наблюдаяся у 159 больных, а в сочетании с литиаз ом с^ттредуоде-

нального отдела холедоха и печеночн!« протонов у 51 больного. Литиаэ дистального отдела холедоха сочетался с различи.*ор-мвми ос., зго холецистита у 30 вольных, с хроническим калькулез-ным холециститом у -15 больнтс и у 13 - он бил причиной развития постходецистэктомического синдрома. ,!:итгазу дистального отдела холедоха сопутствовали явления гнойного холангита у 23 больных и острый панкреатит у 5 больных.

К опешции внутреннего дренирования .келчнах протоков при ли-тиаяе дистального отдела холедоха, осложненного механической желтухой , мы прибегали у 31 больного, при ртом у 26 из них была произведена суирадуодснапьная холедочодуо.цсносгоыия, а у 5 - операция тронсдуодеиальная палчллос гинктег-отония. Операции внутреннего дренирования желчных протоков составили 35,24 от обдего ччсла оперированных больных ятой группы.

Подвозя итог изложенному, о~е,чует отметить, что литиаз дис-тального отдела холедоха является частой причиной механической желтухи. Ьнбор способа завершения холедохотомии после удаления камней зависит от конкретной ситуации и определяется общим состоянием борного, тяжестью основного заболевания'и характером патологических изменений во внепеченочных желчных протоках. В каждом случае необходимо достигать полного удаления камней и восстанавливать нормальную проходимость дистального отдела холедоха. Применение глухого шва холедоха при механической желтухе нецелесообразно из-за опасности ппосачивания желчи через швы холедоха и развития послеоперационного панкреатита. Холедохотомию при данной патологии рационально заканчивать увиванием раны холедоха наглухо с введением декомпрассивногс дренажа по Холстеду, а при множественном титиазе и пктазии гепптпкохоледоха методом выбора должна бить операция супр.'щуоденальноя холедоходуоденостомия. В случаях сопутствующего холангита и у Сольнж с высоко;: степенью рис?:а операцию необходимо заканчивать наруннк-.'. дренированием по Керу или Ьианевскому.

С 1979 года в клинике яироко внедрен метод эндоскопической папиллос'('инктеротомки, что коренным обо&зом изменило тактику лечения больных с кг>опухолевой патологией дистального отдела общего желчного протока.

отоскопическая папиллосфинктеротомия при поражениях терминального отдела холедоха, осложненных механической -желтухой, ка-ыи произведена у 221 больного, возраст которых б«л от 35 до 80

лет и старше. Основной контингент больных, который подвергался эндоскопической папиллоссинктеротог;:'!, составили больные старше 60 лет, причем из общего числа оперированных больных одоа треть больных была старше 70 лет.

Исходя из лечебных возможностей эндоскопической паггиллостинк-теротомии, мы считаем, что применение ее показано в следупцих случаях:

1. При стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, не выходящем за пределы интпамурального отдела холедоха.

2. При ущемленном камнь большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

3. При мелких и средних камнях преампулчрного и супрадуо-денального отделов холедоха, которые после рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки могут спонтанно отойти а просвет кишки или быть низведены корзинчатым зондом.

При этих поражениях терминального отдела холедоха, осложненных механической желтухой, эндоскопическая папиллом; инкторотомия нами произведена у 221 больного /30,655/, при этом у 115 /13,5?^/ из них она выполнялась по поводу холедох-.штказа, у 9 - го поводу стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Результаты эндоскопической палиллосфинктеротомии у наблюдаемых нами 221 больных были следующие. Холедохолитиаз, как причина непроходимости желчных притоков и механической желтухи, был устранен у 159 из 22Т больного При этом у 118 больных отмечалось спонтанное отхождение каше*, тотчас после рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки или в ближайшие сутки. У 35 больных удаление кашей из дистального отдела холедоха : юизводилось с помощью корзинки Дормиа; наибольший размер кашей, удаленных с помощью корзинки Дррмиа, составил 15 мм.

Таким образом, считаем необходимым отметить, что адекватный способ коррекции непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки избирается с учетом вида патологии, протяженности стеноза, степени преетенотической дилятагши ж-лчных протонов и выраженности холангита.

Внедренный в клиничесяут практику метод эндоскопической па-пия.';ос;ннктеротоми;г позволяет значительно ограничить показания к транс 51-оденалькш операциям.

Лрименснле эндоскопической пагтиллос^ инктеротомии протоотт к значительному улучшению результатов лечения больных холедохолн-

тиазом, осложненным гнойным холангитом и печеночной недостаточностью. Кроме того, эндоскопическая папиллосфинктеротомия является вашыы лечебным методом, который позволяет устранить причину непроходимости терминального отдела общего желчного протока и восстановить, нормальный отток желчи в кишечник.

.^Указанные возможности эндоскопической операции весьма ценны при лечении больных с механической желтухой, относящихся к категории пациентов с высоким операционным риском, ибо в случае успеха она дает возможность воздержаться от хирургической операции или уменьшить ее объем. У больные с постхолепистэктомическим синдромом эндоскопическая папллл^ 4'инктеротомия может стать основным лч-чеоньш методом. Иирокое использование этого лечебного метода в практика улучшит результаты лечения больных с данной патологией.

>&£ференциальный подход к применению различных способов коррекции непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной гопаки наопухолевого генеза, технически правильное вшолненив операций позволяет добиться результатов у 69,пациентов.

По поводу шдуратишого панкреатита, вызвавшего сдавленна дис-тального отдела холедоха и механическую яелтуху, нами оперировано 28 больных, которые были в возрасте 29-79 лет. Причем в возрасте 29-55 лет было 9 больных, а в возрасте 60-79 лет - 19» Этим больным были выполнены различные по характеру операции, -'то зависело от общего состояния больного и тяжести хирургического заболевания.

При индуративном панкреатите, осложненной механическо: желтухой, основным способом внутреннего дренирования келчни: протоков считали' операцию супрадуоденальной холедоходуоденостоши.

Как показали наши наблюдения, гладкое течение ближайшего послеоперационного периода имелось у 15 из 23 больных. У них исчезновение нелтухи и интоксикации отмечалось к 4-5 дню после операции, а клиническое выздоровление наступало к 13-14 дню.

Серьезные осложнения в бликайшем периоде после операции возникли у 3 больных: недостаточность шеов холедоходуоденоанастомоза у I больного; нарушение мозгового кровообращения - у I больного и д£„ хсторошшя абсцеднруигая пневмония - у I больного. Прггчгно-З ъазв.чтия недостаточности швов холсдоходуоденоанастомозэ, как полагаем, явилось нотл-:эн/е швов вследствие ограниченной педваг-ности двенадцатиперстной кишки.

У;,<-'рло в бликагшем послеоперационное периоде 5 боль ¿с, пз ::стор::х Ь у:,;орли поело опегйции супрадуоденадькой хаяедоходуодэно-

стомии, Г - после цистоэнтеросто.'/ии я I - поело пареного дренирования долчных протоков. Причинами сучргл у больных с супрадуоде-нальной холедоходуодиюстоглгей явилась: недостаточность ииап анастомоза с развитием нолчного перитонита у I больной; гнолшя интоксикация на почвз прсгрессяропашгя гкоПного холапгии-гепзтэта у I больного и двухсторонняя абсиодпрупдзя пневмония у I больно/. Смерть одного сЗольного с шгстоэнто;о,зцасто.'<:озо;.; нзетугптдз от нарушения мозгового кров< обрисепшт, а одяа больной, с наружи;.! дренирование« яедчшдс протоков, угер от г:;о;!;:оге процесса в Зретпо:' полости и холанг/сглшшх обч гееоз

'Итак, (язультати лрепчдошшх хн-к! не -гедовзниЯ :окззывзот, что з отделенном псслеопорсьлсинс.м лзрапдз У большинства болшз с индурьтиакны панкреатитом отвечаете;: из.уц-цшо иаоонесекрегор-ной ■.¿утсдии иодаелудочпоД :«шзи, прсявляйкаеся сикзошвм сокор-гшшш пепсина и а;-,-./лазы в дуад^лшльпо:,: <.о;и как з йсхе;;:;с;.т лаю-зеиия, тек и поело ста.-улп.:яг: ;;сш:роат::П'-скс:} со;:узц;гл.

Паяучбшшэ результаты та:-:-:о кэгззь&да, что ходяч.;& отдел--ц-НХ!9 результаты после операции суд;*аулзнг льно Л ::следоходу од,-;ио-стоиии кейяэдшогся у б&швшетво болта о лидл-у- — ^— тпто.м. Это позволяет гогор..ть о тем, что опаруц;:.-; суйрлдуодекзль-ная холедоходуодоностож-г у бслыосс е вде-ротязшад пьнкроат^с;.: способствует стихании хротггоского воспалительного процесса в поджелудочной .'.-¡елозе рец::дпь;|ро_;..н;ш эобашолшя, что г.:сиво объяснить создание:.! условий езеоодаого «ыпооттокэ отхажеи»: мелких и, слодслвтеяпяо, устрчкеная Гахторсп, лровокируп-

цих обострение хронического дзнхроагптэ.

Ми располагаем еды?ом лоюпзя 72 болглигс с рубиоиащ сгршс-турэ::и шепечеиочпых гелтяых протсмсз, сслслцзнньт.Гг- стойкой ада сктор,\.а7Тйрувдо.'Г ксханячесхоп ^лгухоТ,. '¿ухчип Опло 21. яопзан -52. Бс« аоступгь^пе перенесла ранее скервтшнгэ н.-ааягйдъегва иа органах брюпло;: пслостз.

Зосстаноаг.вгае естэ стенного пут;: оттока кв.т-п обладзэт бель-

:н.эя>.;/^эегзй...л, так б птах услсв: _х сохраняется гичес:аь' пзссаз кг-л^г. с егс рэ'ишкторкыгл: :-.а;:зпгз;.:г:.:и з спстагой защиты :хелч:.нх яу?с2 о? ьесходяпел ие._ ек;»:п :: ре.;жкса дгзд пз :.<ел„доч:.о-::;:;^--п!сго тракта. Хсо^э тоге), пра это:: гсде апзстоаоза с^ид-езтел однородкьо Т;сл:::, что знзчнтально ;:.:еьь!лаот вероятность реЦйДЗва. ¿г-; восстановлен:;.*: г.:сг;:стралы;ого ледчеоттека 12 больны;.! с прьт.^сестьекныы порс.\:он;;е..1 передней а боковых стеиог голя-ксго протока и нснзгекаоР: задке; стеньсЗ арг протязеккоетс стрик-

туры до I см осуществили пластику гепатикохоледоха по ГеЯкеке-Микуличу с наружным дренированием холедоха. 4 больным выполнено будирование участка стеноза общего печеночного протока с транспеченочным дренированием по R.Smith у 5 большое поело иссечения стриктуры жолчеотток бил восстановлен путем билио-билиарного соустья на наружном нисходящем дронаае, у 39 большое на л;отал-л»чвском дренаже каркасе. 3 9 случаях наложен холедоходуодено-анастомоз. В 3 случаях выполнена опоращш гепатлкодуоденостомия. У 6 больных выполнена регепатикодуоденостомия на тронснеченочпом дропаио по g.Snypol через левый долевой i.^otoic. У 31 больного послы иссечения стриктур; произведена гопатикоьчоностомия. Гепат:;-коешозпастомоз без каркасного дренирования при полнол* иссечс .¡га рубцово-изл'йнзниых тканей и достаточном диаметро формируемого соустья /свыше I см/ выполнен у II больных.

У 20 больных с целго профилактики стеноэированая гепаткко-еюноанастомозов последние сформированы на наружных каркасных дренажах /нисходящем - у I больного, тронспеченочншд по Гетце-Пра-дери-Смита - у 3 больиых, по R.Smith et G.Saypol - у I больного/.

В последние годы применяем разработанную в клинике методику бесшовного билиодигестивного анастомозироваш^ с активной дилятацией созданных анастомозов при помощи пластмассового дилятатора, ■ проводимого в просвет анастомоза через ка созданный каркасным дренажом. Ук-азаннея методика успешно применена у 12 больных наблюдаемой группы с хорошими отдаленными результатами, причем сроки каркасного дренирования по сравнению с обычной методикой удалось снизить в среднем в 2,2 раза. У 2 больных с целью профилактики станозирования анастомозов применили разработанную в клинике методику формирования соустий на сетчатых металлических каркасах из биоинертно2 танталовой проволоки.

Стойкий положительный эффект от проведенных оперативных вмешательств был отмечен у 48 /65,8$/ больных. Рецэдяв стриктуры, потребовавший повторных оперативных вмешательств выявлен у 13 больных.

Кз 723 больных остры? гноРный холэнгкт бил у 117 /16.С5Г'/ от- общего количества больных. Возраст больше: от 15 до £9 лет. ^ошг'н было 82, адачин - 35.

Обследование больных ылючало озэторп ологсчзсков исследование в аороОсШХ и анаэробных условиях содержимого желчных протезов, лелчього пузыря, сыворотки крови, отделяемого из ран и

наружного дренажа общего желчного протока. Показанием обследования больных на неклостридиадьную анаэробную инфекцию считали тяжелое клиническое течение гнойного холэнгита.

Антибактериальная терапия при остром гнойном холэнгите отличается своими особенностями. При выборе антибактериальных препаратов ориентировались на их ^армакокинетику и чувствительных к ним внаэробов, которые в дальнейшем были выделены у 74, больных.

3 процессе проведения интенсивной консервативной предоперационной терапии, а также предупреждения развития печеночной недостаточности в послеоперационное периоде наряду с традиционными методами до и после операции у 27 больных мы применили облучение печени гелий-неоновые лазера,! общей продолжительностью 15-20 минут в количества 10 сеансов. Схема лечения состояла в том, что на область проекции печени направляли расфокусированные лучи лазера.

Отсутствие эффекта от качества консервативной терапии у больных с механической желтухой и острым холангитом в течение 3 суток, повышение уровня билирубина, сохранение суб^вбрильноЕ тел5-поратуры, озноба и приступов печеночной колики являлись показанием к оперативному лечению.

Всего прооперировано 117 больных. Из больных с острым холангитом, осложненным механической желтухой, экстренные операции в первые сутки от поступления, произвели 41 больному /35,15?/'. Ранние операции выполнены у 65 /55,5%/ больных, которые нуждались в коррегируицеК терапии вследствие наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Поздние операции проведет II /9,4#/ больным, у которых после проведения интенсивной консервативной терапии купировались болевой синдром и острые воспалительные процессы.

Основным видом операции прп остром холангите, осложненном механической зелтухой, была холсиистэктомия, дополненная супра-дуодеиальной холедохолптотлией с наружным дренированием холедо-ха - у 55 /■¥!,!%/ больных, хсдоцистэктомия и билиодигестивныо анастомозы с наружным дренированием холедоха у 37 /31,6$/ бальных, холедохолнтстомкя, трансдуоденальная папиллосфинктеротлас-тика и наружное дренирование холедоха у Э /1,%/ больных. Показаниями к наружном/ дренированию холедоха считаем все случаи острого гкойюго холаигнта. Дрена;« используем но только для декс:.~ пъесски, но п для проведения санации желчевыБодящей системы антибактериальными и противовоспалительными средствами.

Анализ клинических ибСдддош:}'. показал, что в зависимости от шиническо" ij.-opi.iii острого холангити, вырвЕопиости и длительности ¿«¡лтухи но разному протомит послеоперационный период 1 данной Групп» 0- ьных.

В иослоонорационном пьрнодо явления холонгита, осложненного кьлтухой и печеночной недостаточностью, значительно увеличили число осложнений, которые оил'ощалн точение послеоперационного периода и явились прнчиноГ: леталышх «¡сходок. Послеоперационные осложнения в результате нагиоешш послеоперационных ран отмечались у 16 /13,6/2/ больных. Острая печсиочна;: недостаточность осложнила течение послеоперационного периоде у IX /&,4Я'/ больных и явилась причиной летальных исходов у И /А,2%/ больных, острый панкреатит у 2 /1,%/ и у 5 /4,2^/ больных с тяжелой серцечно-сосудис-ток патологией.

Отдаленные результата опоротиьного лечения острого холанги-тв, осложненного -т.елтухо,-, изучегч у 99 /В4,6#/ больных. Хорошие результаты расценены у 68 /Ьй,1%/ больных, удовлетворительные у 19 /16,1а/ и у 12 /10,2%/ больные плохие. Лричиио;-' плохих отдаленных результатов у этой группы больных яьились: резидуальный холедохолнтиаз у 4 /3,4$/ больных; рецидивирующий холаигит у 6 /о,1£/ больных; холестатвческий гепатит у 2 /1,7>ь/ больных. Повторно оперировано Б /2,Ъ%/ больных. В отдаленные сроки -оперировано 4 /3,4$/ больных, из них умерло 2 /1,7,4/.

Анализируя причины леталыщх исходов /10,2%/ при остром гнойном холангиге, ослсксненног.! механической желтухой, следует отметить, првзде всего, что это, в основном, группа ослабленных больных П' склонного возреств с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Непосредственной причиной смерти явилась печеночная иедо-статочк сть на ионе гнойной интоксикации за счет неразрошившего-ся холестетического холангита с множественными вбсцедированпями печени, обусловливающими стаз гелчи, несмотря на дренирование магистральных протоков.

В заключение этого хотелось бы ответить, что наиболее часто гнойный голангит и механическая желтуха являлись осложнением хо-ледохолитиаза у больных с острым холецистита.; /27 человек - 23,32/, со стеноза.! большого сосочка двенадцатиперстной кишев /9 больных - Ч,ь%/, с резидуалышл холедохсдитиазом /58 больных - 49,5£/, «ерЛмнгтввностью ранее о.рорьшроБанша холедоходуоденальнкх соус-тк£ /9 больных - 7,6/С/, доброкачественными поражениями гепатико-

холедоха /5 больних - 4,2%/, склэрозируюзшм холангитом /3 больных - 2,5$/, оо спонтанными желчным™ свищами /4 больных - 3,4#/, другими заболеваниями /2 больных - I,Т,'/.

В основу анализа легли данные по лечению 729 больных с непроходимостью внвпеченочкых желчных протоков иеоп^холового геьо-за, из которых у 1С8 /14,8$/ был острый холецистит, осложненный механической желтухой. Возраст больных был от 15 до 86 лет. Ненщин было 82 /75,9%/, мужчин - 26 /24,1%/.

В зависимости от клинического течения острого холецистита, наличия осложнении, сопутствующих заболеваний, интенсивности к выраженности желтухи выделано 3 группы больных: с л-х'кой, осложненной и тяжелой нормой желтухи.

Основной причиной моханичосоой желтухи при остром холецистите был холедохолитиаз у 68 /62,2%/ больных, острый холангит у 20 /18,5%/, острый панкреатит у 9 /8,3#/, и&хильтрот генитодуо-денальной саязки у 4 /3, ?%/, перихоледохеальны:! кн;ильтрат у 3 /2,7%/, стеноз большого сосочка двенадоэтипарстпоИ кишки у С /2,7%/, тромбоз пузырной артерии у I /0,9%/ больного.

Экстренные операции произведены у С ; /75,9;!/ из 1С6 больных. Ранние и поздние операции выполнены у 26 /24,1^/ больных. Это та груша больных, которая нуждалась в коррогируицз-З терапия вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний и печеночной недостаточности.

В послеоперационном периоде желтуха значительно увеличила число осложнении, которые с'чгощали течение послеоперационного периода и яеились причиной леталышх псходоз. Послеопарзциошшз осложнения в результате нагноения послеоперационных *ан отмечались у 7 /6,45»/ больных. Острая печеночная недостаточность ослсг.-нила течение послеоперационного периода у 27 /25;;/ больных и явилась причиной летальных исходов у 4 /'¿,ь%/ больных, с перитонитом - у 2 /!,&%/ больных.

Отдаленные результаты оперативного лечения острого холзиис-тита, осложненного желтухок, изучены у 99 . 310/. Хоропие результаты расценены у ¿18 /48,4.5/ бальных, удовлетворительные - у 32 /29,6/У и у 12 /Ц,1%/ больных - плохие. Причиной плохих отдаленных результатов у этой группы больных явились: ¡«эзздуалькый холе-дохолитиаз у 2 /1,Ь%/ больных, хронически:' холакгит - у I /0,9Г/У больного, рецадиьир^шп;; панкреатит - у 1/0,98;?/, ойтурзциопная желтуха - у 2 /1,£;У, печеночная недостаточность - у I /0,9£,"У

больного. Повторно оперировано 4 больных, из них умер I больной /0,9£$/. Без операции от сопутствующей патологии умерло 3 /2,Ч%/ больных.

Разработанные и усовершенствованные методы лечения остроге холецистита, осложненного механической яелтухой, с тщательной предоперационной подготовкой - применение комплексной интенсивной терапии - и в послеоперационном периоде с применением гемо-с-рбции в лечении больных с острой печеночной недостаточностью способствовали уменьшению частоты послеоперационных осложнений, а использование рациональной методики обследования, разработанных и усовершенствованных методов хирургического лечения позволили снизить частоту послеопеарционных осложнений с 34% до 23,1%, летальность с 2,1% до 1,6/S, добиться хороших и удовлетворительных отдаленных результатов лечения у 94,7$ больных.

Из 723 больных с доброкачественными поражениями внепеченоч-ных нелчных протоков 104 /14,27л/ были лица пакилого /60-74 лет/ 83 человека и старческого /75-89 лет/ возраста - 21 больной. Мужчин было. 39', женщин - 65.

При механической желтухе в результате ходемии нарушаются функции многих важных органов и.прекде всего, печени и почек. Сроки поступления больных в стационар с момента па зленвя аел-. тухи колебались в пределах - от 14 до 130 дней, в сродней 36,7 дней. До поступления в хирургический стационар 83$ больных лечились в терапевтических отделениях, в том'числе 14,начини ш лечение в инфекционном стационаре.

В процессе подготовки к оперативному лечению выявлены сопутствуйте заболевания: артериальная гипертензия - у 37 больных А;,8%/, сахарный диабет - у 9 /5,56$/, хроническое нарушение мозгового кровообращения - у 2 /1,22%/, ишемическая болезнь сердца, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, нарушения ритма сердць - у 43 /29,63£/, ожирение I-П степени - у 23 /14,2/6/, бронхиальная астма - у 3 /1,65%/, эмфизема легких, хронический бронхит - у 17 /10,49°о/, аневризма брюшной аорты - у 3 /1,85/«/, лвйомиама ободочной кишки - у I /0,&2%/, хронический панкреатит -у 19 /И,1Ъ%/ больных. Из 104 больных псскилого и старческого возраста 10,5$ страдали тремя сопутствующими заболеваниями, 45,1/? -двумя. Мы не наблюдали ни одного больного, у которого к моменту поступления.в стационар не было сопутствующего заболевает . Такое явление в значительной степени определяло интенсивность пред-

операционной подготовки и участие в этих процессах значительного числа специалистов: кардиолога, эндокринолога, невропатолога и других. Среди сопутствующих ззболевэний в наблюдавшихся нами группах бальных на первом месте были серцечно-сосудистые /55,5%/ • ишешчоскзя болезнь серда, артериальная гипертензяя, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда с нарушением сердечного ритма и др., на втором месте - ожирение, далее - хронический панкреатит, эмфизема легких и сахарный диабет.

В целях подготовки к операции, а таксе профилактики печеночной недостаточности в послеоперационном периоде наряду с традиционными методами предоперационной подготовка и поелооперационного лечения ш применяли облучение печени голпК-неоновш лазером, общей продолжительностью 15-20 минут о количестве 10 сеансов но 25 ¡.-;Вт.

Под наблюдением находилось 12 больных острым гноКньм холан-. гитом и механической желтухой. У 8 больных с выраженный -болевым синдромом в правом подреберье через 2 сеанса лазера но 20 мин ка область правого подреберья боли исчезли. С 100-108 шсыоль/л билирубин снизился до 50 шетяь/л. У 4 больных после 6 сеансов субъективное улучшение наступило, однако келтуха но уменьшалась. Во время операций били обнаружены камни в общем желчном протоке, вызыващие полную обтурацшо. •

Наш предварительные исследования показала, что лазеротерапия при механической желтухе имеет положительный эффект з отношении болевого синдрома - уменьшает бола или полностью устраняет их, - но при обтурации холедоха каплем кедтуха не уменьшается в отличзе от печеночной, этот метод лечения маано использовать в качестве подготовка к операции и как даЗйеренцаально-диагности-ческий тест.

Мы считаем, что ясишчество п концентрация вводимой глюкозы должны определяться тяностыэ осцовпого заболевания и этапом лечения. Чаще всего т применяли изотонические растворы глакозы и редко использовали 2С$ раствор. Считают, что 10-2 G/í раствор глвиозы уменьшает опасность проявления гилеросмолярного эффекта, который гдаст привести к тра}.„мкнерализации в различных средах органнзпа.

В комплекса мздихагонтозной тср-апии использовались кяг:.яш Bj, Bg /по I гл 2-3 р.'3а в сутки/ и витамин но 100 чзрэз день, а такте назначали :--.о::ар0окс"лазу в дозе 150-200 :.х в суткг.

С целью нормалпзвг::и 0101 слито льпо-ьосстановителъных процессов и углеводного обмена, в токжо нормализации проницаемости капилляров большш назначали 5% раствор аскорбиновой кислоты до 40 мл в сутки.

3 связи с гиподинамией ииозшрда, развившейся у больных ме-хаяичаской желтухой калькулезной этиологии, и опасностью развития в послеоперационном периоде острой сердечно-сосудистой недостаточности оолышм незнэчали гликознды /коргликон, строфантин/.

Наооходишы элементом программы терапии больных с механической желтухой является коррекция гешреологичэских и шкроцнр-кулиторных нарушений, наблвдашихся в исходе и усугубляющихся в после операционном периоде.

Ми считаем, что для профилактики как тромботнческих, ток и геморрагических ослшшепй, являющихся развитием внутрисосудисто-го тромбооорезовзния больным с г., .аничоской желтухой длительностью до 2 недель, показана адекватная гштитромботическсл терапии. В основе должна лежать коррекция нарушений в системе ге-хтаза с использованием комплекса антикоагулянтного, ентиогрз-гационного в фибриполитического действия.

С целью детоксикации мы вводили гемодез внутривенно капель-ио по 200-400 мл в сутки в течение 2-3 дней до операции и 2-4 дней поме оперативного вмошатодъетва.

Детоксидирующий эффект инфузионной терапии усиливали включением сывороточного альбумина.

При выборе антибиотиков ш отдавали предпочтение препарату, который Нч. оказывает неИро- и гиыототоксического действия или обладает втим свойством в колой степени, способен максимально концентрироваться в печени, келчк и иметь высокую чувствительность г. кишечной палочке, рост которой чаще всего оонорукиадлск в наших исследованиях.

В большинстве случаев энергичное проведение упомянутой выше терапии на протяжении 7-10 дней привело к улучшен;::; состояния больных. Однако у 47 больных признаки интоксикации сохранились, что заставило применить гемосорбцию.

Больных, которым плакировалось выполнение операции в ограниченном объоке, готовили к операции 2-3 дня. В группе больных, которым намечалась полноценная коррекция зеелчевыьодящей систем-;, отот срок составлял от 3 до 10 дне;:.

Во время опепацин использовали гранейт^юминаиига желчнтге протоков, холедохоскопию, зондирование протоков, холангмогравия, нн-траоперациопное ультразвуковое исследование. После операции учер-ло 9 больных /8,6#/.

Проведенные исследования показали, что применен','.о патогенетически обоснованной ин*уяиончо^ и медпк&моктпзкой тэр»пии в пред- и послеоггопяцгопнем периоде у б<м:ыгттс с "охапичяскоЯ желтухой неопухолерого ппоисхо ;цення по;'.илого и отроческого зоэрпста по разработанному нами пгч глпу с учетом сопутствую цеГ: ттологаи значительно улучшило течение оснопиого . ,''олоп:;ния в ряде случаев предопределило рчзпитие остро.1 печсночно-почечноИ недостаточности, за исклячением тех случоеп, когда образовавшиеся нпобоатнмне структурные изменения в о тих органах на удглось приостановить на ^оне гнойно-септических процессов з'бг/олной полости.

Таким образом, из проведенного исследования следует, что выбор метода диагностик! и тактики хирургического лечения нарушений проходимости внепеченочияе желчных протонов, осложненных механической желтухой зависит от локализя'щи препятствия, от остроты воспалительного процесса, характега поражения, наличия осложнений и их впгахенности, от перпнчного или ранее перенесенного хирургического вуешательства, от отнгоденности больных сопутствующий заболеваниями и многих других причин.

Поэтому несмотря н множество Такторов, влияхггих на хирургическую такт; .у гги леч-нии бо/тьнчх механической желтухой неопухолевого происхождения, ее выборе удалось установить некоторые закономерности. Оснознне из них изложены в выводах.

3 а°в О Д Н

1. Вариабельность причин неопухслевчх нарушений проходимости внепеченочны" челчн-.-х протоков >.ю<ет т^вать различные по характеру поранения: сбтурапта, стенсзнроьоние, сдазлентте пззне, воспап'лтР !Ьн-:е ч сочетыш:-'е. з с-гс!> связи тяктича-хирургического лечения зависит от локализации, характера поражения протоков и обдего состояния больного.

2. В случаях ущемления конкремента в большом сосочке дно-

надцатиперстной кишки преимущественным оперативным вмешательством является операция эндоскопическая папиллосТ.инктеротомия, а так,;е трансдуоденальная гтяпиллос|инктеротомия, которые позволяют нетравматично и в полном объеме удалить к а'/ни и восстановить нормальное желчеотведение.

3. Применение эндоскопической пагталлос{инктеротомии зависит не- только от характеоа патологический изменений, но и от топогра-1:о-анатокического строения боль шого сосочка д- -знадцатиперстиой кишки. В случаях сочетанных пора-к.нний больного сосочка двенадцатиперстной кишки и панкреатической части холедоха целесообразно использовать двойное внутреннее дренирование.

4. При литлазе преампулнрного отдела холедоха, стенозе, сдавлении извне или сочетанию*- поражениях, обусловленных последствия:.« повреждений ин'грамурального отдела общего желчного протока, луиглм методом отведения желчи является супрадуоденальная холедоходуодено/еюно/стомия.

5. Способ восстановления желчеоттока при рубцовых стриктурах желчных путей избирается с учетом места расположения стриктуры, ее протяженности, а также, состояния гепатикох^педоха прок-симальнее и дистальнеэ стриктуры.

6. При диастазе между концами протоков до I см и невозможности полностью иссечь рубцовые ткани следует прибегать к оставлению в просвете анастомоза дренажа-каркаса, а при высоких стриктурах в'дополнение к дренажу-каркасу предпочтительно использовать транспеченочныл дренаж, проведенный по методике н.8гаИ;Ь . и нисходящий дренаж, фиксированный ниткой, проведенный через паренхиму печени.

7. Наиболее частой причиной летальности после операций по поводу острого холецистита и острого гнойного холангита являются гнойно-воспалигельная интоксикация, нарушение реологических свойств кбози, состояния центрально? гемодинамики, активации гипофизар-но-нэдпочечн'лкойоч системы, высокая билирубкнемня, что в ко-::°чнс.м итоге приводит к развитию острой печеночной недостаточности.

8. Больным с тккелой степенью печеночной недостаточности ге-

мосорбция в комплексе с антибактериальной, кортикостероидаой и интенсивно-янфузионной терапией является о-Иективным методом лечения. Сорбционная детоксикация позволяет значительно уменьшить ■ процент осложнений в раннем ппслооперационном периоде, что, несомненно, является благоприятным 1 актором в исходе этого заболевания.

У. Облучение расфокусированными лучами гелий-неонового лазера в области печени перед оплгацлей, во время операции, а так*е в послеоперационном периоде у больных с острым гнойным холангитом, осложненным механической желтухой 'и печеночной недостаточностью оказалось аффективным методом лечения, проявляющимся в быстрой нормализации функциональных показателей печени, крови и купированием болевого синдрома.

10. Лица пожилого и старческого возраста с непроходимостью внепеченочннх -.елчннх протоков, осложненной механической желтухой, составляют 48,8!*, которое в 100^ случаев страдают ■ одним и более сопутствующими заболеваниями, Поэтому предоперационная подготовка и послеоперационное ведение данной • группа больных представляет определенные трудности из-за длительного существования холемии, наличия сопутствующей патологии на 'Тоне гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости.

11. Исходы оперативного лечения нарушений проходимости вне-печеночных желчных протоков в непосредственные и отдаленные сроки зависят от локализации поражения, его' характера и методики выполненной операции. Причинами неудовлетворительных результатов оперативного лечения являются нераспознанный н неликвидированный холедохолитиаз, некоррегированный стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, оставшаяся часть желчного пузыря или культи пузырного протока с конкрементами, посттравматические стриктуры холедоха, прогрессирующий панкреатит, реТлюкс-холангит и другие причины неустраненной гелчной гипертензии,

12. Своевременная комплексная диагностика, раннее и адекватно* устранение непроходимости желчных протоков позволяет добитпся полного выздоровления у Р4,5?С болы?1«, сократить бг-~-»/л медицинской и

социальной реабилитации ^олышх, значительно уменьшить количество рецидивов в инвалидности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления причин непроходимости внепзченоч-нкх желчных протоков необходимо использовать методы ультразвукового исследования, эндоскопические котоды диагностики, комбинированную холангиографшо методом анте- и ретроградного контрастирования, сцинтиграа.ию, лапароскопию, селективную ангиографию. С ' целью верификации полученных данных следует применять сочетанные методы диагностики, то есть комплексное их применение,

2. Тактику хирургического лечения непроходимости внепеченоч-ных желчных протоков неопухолевой этиологии, осложненной механической келтухок, следурт выбирать в зависимости от. характера поражения, его локализации, шраг чности наступивших осложнений

и оценки общего состояния оолыюго.

3. Эндоскопическую папиллос^инкторотомив следует применять к"к. альтернативны!! хирургически! метод лечения при ущемленном • камне большого сосочка двонадцитиперстно5' кишки. При литиазе проомцулярного отдела холедоха, стенозе, сдавленна извне или сочетонних порагониях 'лучшим методом отведения яелчи является супрадуоденальпол холедоходуодено/еюно/етомия.

4. Для -предупреждения послеоперационных осложнений и улучшения непосредственных исходов операции при рубцовых стриктурах целесообразно.прибегать к оставлению в просвете анастомоза дре-наиа-каркс а, в при высоких стриктурах следует применять транс-печеночннй дренаж по методике Н.Бш1№ .

5. лрк острых гнойно-воспалительных процессах в протоках следует применить наружное дренирование холедоха, как метод завершения холе дох отомни, В случзях стойких, неудаликых при холе-дохотоглип препятствий целесообразно прш-инять внутреннее дренирование холедоха, при органических поражениях большого сосочка двенадцатиперстной кишки применять эндоскопическую или трвьедуоде-пальну» папилдосакшстеротоиип.

6. Лучшим способсй.: коррондии желче оттока в случаях локализации препятствия в большой сосочке двеиадцатиперстноГ: каахн в пвн-хреитЕческо)! части холедоха является двойное внутреннее дренирование. В случаях повторных операций на желчных путях делесооброз-

- -

но применение одного или обоих способов внутреннего дренирование.

7. Для профилактики и лечения вольных с острой печеночной недостаточностью показано применение сорбциониой детоксикации

и облучение расфокусированными лучами гелий-неоновогг лазера области печет? перед операцией, во время ее и в поелоспорационисм периоде.

8. С целью улучшения непосредственных исходов операция и профилактики послеоперационных осложнений у лиц пожилого к старческого возраста показана особая пред- и послеоперационная корре-гир^мцая терапия гак основного, так V: чо^'тствупцсго заболевания.

5. Ранняя комплексная диагностика и своевременное адекватное устранение причин непроходимости внепечоночннх аелчных про-' токов позволит достигнуть полного выздоровления у 94,больных, сократит время медицинской и социальной реабилитации, а токке значительно уменьшит количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения у бальных с механической желтухой неопухолевого происхождения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАЕС.

1. Особенности лечения острого холецистита у большее пожилого и старческого возраста // Общая и неотложная хирургия: Респ. межвздомств. сб. - К.: Здоров"я, 1971. - С. 41 15 /Соевт. Ггяне-сян A.C./.

2. Хирурги1..екая тактика при непроходимости внепеченочных желчных протоков неовдхолево.о происхождения // Хирургия желчных путей. - М.: Медицина, 1977. - С. 101-102. /Соавт. Мязургк !«.Ф., Дихтенко Г.И./.

3. Восстановление п^зходим. ли внепеченочных желчных протоков при механической желтухе неопухолевого происхождения // Общая и неотложная хирургия: республ. }.:е;кзедокств. сб. - К.: Здоров"я, 1982. - С. 51-53. /Соавт. Мазурик Л.Ф., Сауся В.Г., Мазурик С.М./.

4. Причини сс ■ .¡тайных повреждений вне: чекечннх гселчннх протоков и их профилактика // Проблемы хирургии желчных путей. -

М.: Медицина, 1962. - С. 98-101. /Соавт. Мазурик М.Ф.,'Чумзк П.Я., Рудый М.А./..

5. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечеь .я непроходимости внепеченочных протеков неопухолевого происхождения // Клин, хирургия. - 1983. - .'£ 9. - С. 14-17. /Соэ;т. Мазурик М.Ф., Карнаух В.Д., Сауся В.Г./.

6. Диагностика и лечение поднеченочных абсцессов после операций на оргаиах брюшной полости // Хирургия. - 1985. - JS II. -С. II5-II8. /Соавт. Мазурик ;,1.ф., Дашнак Д.Г., Мазурк С.М./.

7. Топотрафо-анатомичоскио особенности строения общего желчного протока // Актуальные вопросы морфологии: Сб. тез.научн. рабог. - Полтава, 1985. - С. 47-48. /Соввт. Мазурик ¿1.Ф., Ыедя-кик О.Д./i

8. Сравнительна!! ценность различных методов обследования в диагностике механических желтух // Современны методы диагностики и лечения в медицине: Сб. тез. научн. трудов. - Полтава, 1906. -С. 100-101.

S. Лечение функциональных нарушений печени при механической желтухе // Научно-технический прогресс и здоровье: Сб.тез.научн. трудов. - Полтава, IS87. - С. 138-139.

10. Применение лазера в лечении острого холецистита и холецис-топанкроатита, осложненных механической келтухой у больных пожилого и старческого возраста // Научно-технический прогресс и здоровье: Сб. тез. научн. трудов. - Полтава, 1987. - С. 192-193. /Соавт. Чумак П.Я., Дихтеико Т.К./.

II. Хирургическое лечение непроходимости внепеченочных желчных протоков неопухолевого происхождения // Haj шый прогресс в медицине и фундаментальные проблемы в биологии: Сб. тез. научн. трудов. - Харьков,' I9S7. - С. 216-217. /Соавт. Постников В»Ф., Демянюк Д.Г., фдай М.А./.

12. Диагностика и лечение острого панкреатита после эндоскопической папиллосОпнктерстомии // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Сб. тез. докл. Всесоюзн. научн. конфер. -Киив, 1988. - С. 55-56. /Соавт. Семин Ы.Д., Копчак В.М., Огородник П.В., Скумс А.В./.

13. Диагностика и лечение непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки неопухолевого генеза // Клин, хирургия. -1988. - is II. - С. 13-16. /Соавт. Шалимов С.А., Ничитайло У.Е., Семин .".Д., Огородник П.В./.

14. Достоверность ультразвукового исследования в диагностике заболеваний внепеченочных желчных протоков, осложненных механической желтухой // Научно-технически«; прогресс, охрана окружающей среды, фу1!доментальнне проблемы медицины а биологии: Сб. тез. научн. трудов. - Полтава, I28S. - С. 75-76. /Соавт. Харчам Д.А., Ня::ота В.к./.

15. Интенсификация плановых оперативных вмешательств в хирургических стационарах // ХУ1 съезд хирургов Украинской ССР: Cd. тез.нвучн. трудов. - Сйосса, 1988. - С. 23. /Казурак И.Ф., Кар-наух В.Д., Мазурик С-М.» Кулик B.C./.

16. Лечение большее острым холециститом, еслскнеиным механической келтухой // Здравоохранение Туркменистана. - 1988. - J« 3. -С. 37-39. /Соавт, Мазурзк Ы.Ф., Юэравух В.Д., Демшвж Д.Г^, ft-

ДЫЙ Кик./.

17. Острый гнойный холонгит, салсиненный механической кел-тухой и печеночной недостаточностью // Хирургия. - 1988. - Л 12. -С. 38-41. /Соавт. ¡.Ьзурпк М.Ф., Чумак ПЛ., Демяшх Д.Г., Рудый К.А./.

18. Рсшь сороцисгшоП дезтсшацаи в комплексном лечении больных с аахввичостоЯ гада/хой, ослаквешоЯ печеночной недостаточность» // ЗдезЕсохраишшо Турижкпствг'а. - 1288. - 2. -

С. 18-21. /Соавт. Гззурш; й.ф., Двшгвк Д.Г./.

19. Роль комбинированного доотегассгщетстяого исследования в диягаосхаке причин механической яеятухя доброкачественного ге-яеза // Научно-технически;'' прогресс, охра:» «о^кзицей срэда. Фундаментальные проблемы медицины к биологии: Cö. тез, нзуча. работ. - Полтава, 1988. - С. 76.

20. Самопроизвольные наружные желчигз света желчного пузыря // Клин, хирургия. - 1988. - !Ь 9.-0. 50. /Соавт. Харченко Д.Л.,

21. Анаэробная неклостридиальная ин^еиия при острых воспалительных заболеваниях нелчевыводящих путей // Анаэробная и не-глострпдизльная инъекция, в гнойной хирургии: 'Сб. тез. доил. Всесоюзи. симлоз. - Тернополь, 1989. 107-108. /Соавт. Савин В.Р., Демшгок Д.Г. и др./.

22. Варианты тромбогоморрагичоских осложнений в коррекция ге;,:остаза у больных с механической яелтухоЕ ноопухолсвого пропс-хсздэнгш // Научно-технический прогресс, охрана окрукагацей срэда, йундакентальккд проблемы ьедицшш и биологии: Сб. таз. научи, работ. - Полтава, 1989. - С. I90-I9I. / Соавт. JLucetiKo B.S., Дах-тенко Г.И., Харченко Д.А., Насонов П.П., Прохур 3.3., Дегтярь В.Н./

23. Диагностика и лечение шхан.. гескоИ желтухи при кесдухо-лйвых заболеваниях у лиц псмилого и старческого зовjастз ,,' Т.ш-рургия. - 1989. - - С. S8-ICI.

24. Диагностика и лечение высоких Рубцовых структур *адч-ных протоков // Клин, хирургия. - 1989. - II. - С. 1С-12.

/ Соавт. Шалимов С.Л., Нечитайло М.Е., Копчак В.М./.

25. Комплексная диагностика высоких обтура:;ий желчных протоков //IL.iiH. хирургия.- 1989.- С. 18-21./Соавг. Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Се;яш М.Д., Дьяченко В.В., Бучнева Л.В., Огородник П.Ь., Еабакаланов Ш.И./.

26. Лечение острого холецистита, осложненного механической желтухой // Хирургия. - 1989. - V7. - С. 36-40.

27. Стенозиру:э'1?М паши,лит как оцни из причин непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки, осложненной механической желтухоР. 11 Научно-технически!! прогресс, охрана окружа-юцоЯ среди, 'ундаментальнне проблем!,' медицины и биологии: Сб. тез. научн. работ. - Полтапа, 1089. - С. £8-09.

1. Способ лечения рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. Авт. г"чд, V I26323I от 15.06,1Р93г./ ¡Налимов С.А., Д данский Б.Ь., Копчак В.М., Хк-.няк В.В. - соавт;./.

2. Зонд-проводник для дренажной трубки. Авт. свид.

>.' -1726575 от 10.09.1939г. / Харченко Д.А., Мякота В.А., ДегтярьВ.Н., Гиленко Н.И., Федчнина O.A./.

ИЗОБРЕТЫШ Пс. ТЕМЕ ДТС5РТЛЦИИ

Поцпясано к печати 04. 12. 69г. БЗ №02636. Формат 60x84 1/16. Ьуилгш белая писчая. Печать офсетная. Объем 1,5 п. л. Тираж 102. Заказ 1*1938. Бгсплатяо. Подразделение оперативной полиграфии упра»п«кха статнспи Полтавское облаете.

г. Полтава, ул. Пушкина, 103.