Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

На правах рукописи

Зайцев Олег Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Специальность 14.01.17-Хирургия

- 1 ДЕК 2011

Рязань, 2011

005004168

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, Тарасенко Сергей Васильевич профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Аристархов Владимир Георгиевич профессор

доктор медицинских наук, Власов Алексей Петрович профессор

доктор медицинских наук, Сажин Александр Вячеславович профессор

Ведущее учреждение : Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 26» декабря 2011 года, в 12.00. часов на заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Мин-здравсоцразвития России по адресу: 390026, Рязань, ул. Высоковольтная, д.9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, Рязань, ул. Шевченко, д.34

Автореферат разослан «22» ноября 2011 года

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АКТГ - адренокортикотропный гормон ВНС - вегетативная нервная система ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КЖ - качество жизни

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение МОК - минутный объем крови

МУЗ ГК БСМП - муниципальное учреждение здравоохранения городская клиническая больница скорой медицинской помощи РЖ - резекция желудка ТТГ - тиреотропный гормон ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография ЭТН - эндотрахеальный наркоз ЯБ - язвенная болезнь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

ЯБ желудка и ДПК является широко распространенным заболеванием и в течение жизни встречается у 10-15% населения, занимая в структуре болезней органов пищеварения стабильно одно из первых мест (Гринберг A.A. и др., 2000; Майстренко H.A. и др., 2000; Кузин М.И. и др., 2001; Панцырев Ю.М. и др., 2003; Оноприев В.И. и др., 2004; Маев И.В. и др., 2005). Согласно данным ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ», в 2007 году на 100 тыс. населения было выявлено 108 новых случаев заболевания ЯБ желудка и ДПК, при этом общее число зарегистрированных больных в РФ превысило 1,5 млн человек.

Несмотря на углубление знаний о патогенезе ЯБ, разработку и внедрение прогрессивных терапевтических и хирургических методов лечения больных, утверждать о решении этой важной медицинской и социальной проблемы преждевременно (Мартов Ю.Б. и др., 2000; Оноприев В.И. и др., 2005; Курыгин A.A. и др., 2006). Паллиативные операции при осложненных дуоденальных язвах не избавляют от ЯБ и ее осложнений: от 20 до 60 % пациентов в последующем нуждается в повторных радикальных вмешательствах, сопряженных с повышенным операционным риском (Курыгин A.A. и др., 1999; Горбань В.В. и др., 2004; Жданов А.И., 2005; Алешковский A.A., 2006). РЖ остается одним из основных методов хирургического лечения пациентов, страдающих ЯБ (Черноусое А.Ф. и др., 2000; Жерлов Г.К. и др., 2005).

Выполняя оперативное вмешательство по поводу осложненной ЯБ, хирург нередко сталкивается со значительными техническими трудностями, связанными с необходимостью удаления или экстериоризации язвенного дефекта. Частота встречаемости «трудной» язвы велика и, по литературным данным, составляет от 48,3 до 61,3% операций по поводу ЯБ ДПК (Мыш Г.Д., 1983; Сахаров В.В., 2003; Власов А.П. и др., 2008).

ЯБ желудка и ДПК оказывает влияние не только на соматическое состояние пациента, но и на его психо-эмоциональное поведение и социальный

статус (Гусейнадзе М.Г. и др., 2006; Ware J.E., 1998). Оценка КЖ пациентов, оперированных по поводу ЯБ, является важной составляющей мониторинга эффективности лечения. (Кузин Н.М. и др., 2000; J. Turnage et al., 2006).

Недостатки общих опросников побуждают исследователей к созданию специализированных шкал для оценки КЖ при определенной нозологии (Рязанова И.И., 2007; Амирджанова В.Н., 2008; Martin С. et al., 1994; Monnenkes H. et al., 2007). Существуют опросники для оценки КЖ больных с гастроэнтерологическими заболеваниями - GSRS, КЖ больных ЯБ - QLICD-PU, но нет опросников, разработанных специально для оценки качества жизни пациента после операций на желудке и ДПК.

Таким образом, осложненная ЯБ остается актуальной проблемой хирургии. Совершенствование методов хирургического лечения осложненной ЯБ, разработка методов оценки эффективности этого лечения, является важной и своевременной задачей, которая и легла в основу предполагаемого исследования.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с осложненной ЯБ желудка и ДПК, путём оптимизации выбора и техники хирургического вмешательства.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ распространенности осложненной ЯБ и возрастно-половой состав пациентов с этой патологией за период с 1995 по 2009 гг.

2. Разработать технику выполнения РЖ в условиях трудной язвы ДПК, в том числе с сопутствующей хронической дуоденальной непроходимостью.

3. Изучить особенности клинического течения билиарных осложнений постбульбарных язв ДПК, оптимизировать методы их хирургического лечения в зависимости от локализации и клинических проявлений.

4. Изучить отдалённые результаты хирургического лечения и показатели КЖ больных, оперированных по поводу осложненной ЯБ.

5. Изучить состояние адаптивных резервов организма пациентов, перенесших трубчатую резекцию в сравнении с резекцией желудка по Биль-рот-I в классическом варианте.

6. Изучить чувствительность наиболее распространенных опросников для оценки КЖ одного из наиболее частых пострезекционных расстройств - демпинг-синдрома.

7. Разработать специализированную шкалу КЖ для оценки отдаленных результатов оперативного лечения ЯБ желудка и ДПК, сравнить ее валидность и чувствительность с универсальной шкалой оценки КЖ.

8. Сравнить КЖ пациентов, перенесших резекцию же-лудка по поводу перфоративной язвы с качеством жизни пациентов, перенсших простое ушивание перфорации.

Научная новизна

Проведена оптимизация техники выполнения РЖ в условиях трудной язвы ДПК. Предложена техника выполнения РЖ при трудной дуоденальной язве и сопутствующей хронической дуоденальной непроходимости. Проанализирована частота билиарных осложнений при постбульбарных язвах, предложена классификация постбульбарных язв, основывающаяся на степени вовлечения в периульцерозный процесс большого дуоденального сосочка.

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов различных методик РЖ, основанный на изучении КЖ. Изучено состояние адаптивных резервов организма пациентов в отдаленном периоде после РЖ при помощи корреляционной адаптометрии. Проанализирована валидность и чувствительность шкал оценки КЖ GSRS и SF-36 применительно к оценке отдаленных функциональных и органических пострезекционных расстройств. Разработана специализированная шкала КЖ для оценки отдаленных результатов оперативного лечения ЯБ желудка и ДПК.

Практическая значимость

Разработанная техника выполнения РЖ в условиях трудной язвы ДПК позволяет минимизировать вероятность несостоятельности швов ДПК и значительно улучшить непосредственные результаты оперативного лечения осложненной ЯБ. Показана необходимость дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения постбульбарных язв, в зависимости от степени вовлечения в периульцерозный процесс большого дуоденального сосочка.

На основании изучения КЖ и исследования функции основных адаптивных систем организма, доказана эффективность трубчатой РЖ по сравнению с другими методиками в плане отдаленных результатов.

Показаны преимущества и недостатки использования наиболее распространенных опросников КЖ - GSRS и SF-36 для оценки отдаленных результатов операций на желудке и ДПК. Разработан специальный опросник КО-ЛЕДЖ, позволяющий с высокой чувствительностью выявлять болезни оперированного желудка и проводить сравнительный анализ эффективности различных хирургических вмешательств по поводу ЯБ желудка и ДПК.

Совершенствование оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при выполнении радикальных операций по поводу трудной язвы позволили снизить частоту и тяжесть ранних и поздних послеоперационных осложнений, что в целом, позволило улучшить результаты хирургического лечения и КЖ пациентов с осложненным течением ЯБ.

Положения, выносимые на защиту

Интраоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при выполнении трубчатой РЖ по Бильрот-I и РЖ по Ру в условиях трудной дуоденальной язвы позволили снизить частоту и тяжесть ранних послеоперационных осложнений.

Дифференцированный подход к выбору метода хирургического вмешательства при постбульбарной язве, в зависимости от топографоанатомиче-ских взаимоотношений язвенного дефекта, желчевыводящих путей и боль-

шого дуоденального сосочка позволяет улучшить непосредственные результаты лечения этой патологии.

Интраоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при выполнении трубчатой РЖ по Бильрот-I и РЖ по Ру по поводу ЯБ, в том числе в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью, улучшили результаты хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде и повысили КЖ пациентов.

Разработанный опросник КОЛЕДЖ позволяет с высокой надежностью и чувствительностью оценивать КЖ пациентов в отдаленном периоде после операций на желудке и ДПК.

Апробация работы

Результаты исследования, выводы и практические рекомендации представлены: На заседаниях Ассоциации хирургов Рязанской области в 2003, 2004, 2006 гг. Научной конференции, посвященной 150-ти летию со дня рождения акад. И.П. Павлова «Павловские идеи в развитии современной науки», Рязань, 1999. Межобластной научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия», Екатеринбург, 1999. Юбилейной научной конференции «Хирургия на рубеже II-III тысячелетий», Рязань, 2000. VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. КЖ», Москва, 2002. Научной конференции «К 50-летию кафедры госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова». - Рязань, 2002. Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003. Научно-практической конференции, посвященной 60-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2004. XVIII межрегиональной научно-практической конфе-ренции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения», Липецк, 2005. Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф. А.Л. Гущи. Рязань, 2008. Международной конференции «Биомедсистемы-2009»: Биотехнические, медицинские и экологические системы и комплексы, Ря-

зань, 2009. Пленуме Правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Рязань, 2009.

Внедрение результатов в практику и учебный процесс

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения абдоминальной хирургии ФГУ «Институт хирургии им.А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ, хирургического отделения ГКБ №7 Департамента здравоохранения г. Москвы, I, II и III хирургических отделений МУЗ ГК БСМП г.Рязани, хирургического отделения ФБЛПУ БО УФСИН по Рязанской обл., хирургического отделения МУЗ ГКП №2, а также в учебный процесс кафедр общей и госпитальной хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 2 монографии.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 242 страницах печатного текста, и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками, 35 таблицами, 6 клиническими примерами. Список литературы содержит 171 работу отечественных и 150 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» на базе хирургических отделений МУЗ ГК БСМП и хирургического отделения ФБЛПУ БО УФСИН по Рязанской обл. За период с 1995 по 2010 год проведено обследование и оперативное лечение 1799 больных с осложненным течением ЯБ желудка и ДПК.

Мужчин было 1456 (80,9 %), женщин - 323 (19,1%). Возраст пациентов варьировал от 17 до 92 лет, средний возраст для мужчин и женщин соответственно составил 43,5±7,1 и 51,9±5,0 лет. В экстренном порядке госпитализировано подавляющее большинство пациентов - 1685 (93,7%) больных, в плановом - 114 (6,3%) больных. Показаниями для экстренной госпитализации явились: перфорация язвы - у 1123 (62,4%), язвенное кровотечение - у 396 (22,0%), стеноз выходного отдела - у 280 (15,6%). Показаниями для плановой госпитализации были: компенсированный стеноз выходного отдела желудка - у 13 пациентов (11,4%); гигантская язва и большая язва, в том числе с пенетрацией, - у 31 (27,2%); каллезная и пенетрирующая язва, не поддающаяся консервативной терапии в течение 3-4 месяцев - у 43 больных (37,7%); тяжелое течение ЯБ (обострения чаще 3-х раз в год) на фоне регулярного противоязвенного лечения - у 27 (23,7%).

По поводу трудной язвы ДПК произведено 409 оперативных вмешательств: 305 РЖ в различных модификациях, 104 паллиативные операции (прошивание язвы или ушивание перфоративного отверстия). Под «трудными» язвами ДПК подразумевались хронические язвы, обладающие одной или несколькими нижеперечисленными характеристиками:

1. Гигантские язвы с массивным воспалительным инфильтратом. Гигантскими считали язвы ДПК диаметром более 25 мм.

2. Пенетрация в соседние органы, обычно головку поджелудочной железы или печеночно-двенадцатиперстную связку.

3. Тубулярный стеноз, распространяющийся на базально-луковичный или постбульбарный отдел ДПК.

4. Рецидивные язвы после ушивания перфораций и различных вариантов ваготомий с пилоропластикой, приводящие к грубым нарушениям топогра-фо-анатомических взаимоотношений с прилегающими органами.

5. Язвы постбульбарной и базально-луковичной локализации. Постбуль-барными считали язвы, локализующиеся в области бульбодуоденального сфинктера и ниже. С 1997 по 2010 в клинике госпитальной хирургии опери-

ровано 91 пациент по поводу осложненных постбульбарных язв. Средний возраст больных составил 44, 23±13,19 лет.

Морфологическая характеристика трудных дуоденальных язв, по поводу которых была выполнена РЖ, приведена в таблице 1. Суммарное значение процентных долей превышает 100% вследствие того, что в значительном числе наблюдений у одного пациента можно было определить несколько критериев отнесения язвы к «трудным».

Таблица 1

Морфологическая характеристика трудных дуоденальных язв, по поводу

которых была выполнена РЖ

Критерий трудной язвы ДПК п(%)

Гигантская язва 41(17,0)

Пенетрирующая язва 194(80,5)

Протяженный тубулярный стеноз 112(46,5)

Рецидивные язвы после ушивания перфорации или пило-ропластики 68(28,2)

Постбульбарные язвы 89(36,9)

Изучение адаптивных резервов организма пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-1

Проведено многопараметрическое обследование 31 пациента, все мужчины, прооперированные по поводу ЯБ ДПК и желудка. Обследуемые разделены на 2 основные группы. 1-ая группа - 17 пациентов, перенесших трубчатую РЖ по Бильрот-1, П-ая группа - 14 пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-1 в ее классическом исполнении.

По стандартным методикам проводилось изучение структурообразующих систем гомеостаза. Определяли уровень адаптивных гормонов, таких как адренокортикотропный гормон, коргизол, инсулин и тиреоидине гормоны (трийодтиронин, тироксин, ТТГ). Исследование осуществлялось методом радиоиммунологического анализа на базе ЦНИЛ РязГМУ. Забор крови для исследования осуществлялся с 7 до 8 утра.

Кислотообразующая функция желудка изучалась методом кратковременной внутрижелудочной рН-метрии, определялся уровень базальной и стимулированной секреции, щелочное время. Оценка полученных результатов проводилась по критериям Е.Ю. Линара (1968) и Ю.А. Лея (1971) для показаний электрода, расположенного в теле желудка. Исследование проводилось на аппарате «Гастроскан». Тонус вегетативной нервной системы определялся с использованием специального опросника A.M. Вейна (2004), проводился расчет индекса Кердо и минутного объема крови методом Цандера.

Проводился анализ парной корреляции для всех показателей. Коэффициент корреляции вычислялся методом Пирсона. Принимались во внимание достоверные коэффициенты корреляции г>0,5, характеризующие меру сильной линейной зависимости между признаками и отражающие жесткость взаимосвязи анализируемых гомеостатов. Критерий интенсивности адаптации оценивали с помощью веса корреляционного графа, вычисляемого как сумма весов его ребер (сумма соответствующих коэффициентов корреляции): G=2|nj£o,5|ry| (Г.Н. Светличная и др., (1996), В.Н. Разжевайкин и др. (2008)).

Оценка КЖ пациентов в отдаленном периоде после РЖ

Путем случайного отбора сформировано три исследуемых группы:

I группа - пациенты, страдающие ЯБ желудка и ДПК (44 человека). Критерием включения являлось: эндоскопически подтвержденное обострение ЯБ желудка или ДПК в течение 12 месяцев, предшествующих исследованию. Случайная выборка проводилась среди пациентов, страдающих ЯБ с течением средней тяжести или тяжелым течением. Критерии исключения: анамнестически подтвержденная связь обострения ЯБ с приемом НПВС, тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, онкологические заболевания), нарушения психики, не позволяющие получить адекватные ответы в ходе анкетирования.

II группа - пациенты, перенесшие РЖ по Бильрот-1 (75 человек) в двух модификациях - классической (43 пациента) и трубчатой (32 человека),

III группа - пациенты, перенесшие РЖ по Бильрот-Н (34 человека).

Критериями исключения для П-й и Ш-й группы являлись: срок менее 1 года с момента операции, тяжелые сопутствующие заболевания, отсутствие документально подтвержденных сведений о модификации выполненной РЖ.

Изучение КЖ проводилась при помощи общего опросника Short Form Medical Outcomes Study (MOS SF-36) и специализированного опросника Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS). Использовались русскоязычные версии опросников, созданные российскими исследователями Межнационального Центра исследования КЖ (г. Санкт-Петербург).

Валидизация шкалы КОЛЕДЖ

Проведена апробация анкеты КОЛЕДЖ, специально разработанной для оценки КЖ пациентов, перенесших оперативное вмешательство на желудке и ДПК. Предлагаемая анкета апробирована на пациентах, имевших в анамнезе радикальную операцию по поводу ЯБ желудка или ДПК. Для статистического анализа путем случайной выборки были отобраны анкеты, заполненные 52 пациентами. 47 пациентов перенесли РЖ в различных модификациях, 4 -различные варианты ваготомии. Пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-1, было 23, по Бильрот-П - 25. Срок с момента операции 3,27±2,73 года.

Оценка КЖ пациентов, оперированных по поводу прободной пи-лородуоденальной язвы

Изучены результаты хирургического лечения 82 пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу перфоративной пилородуоде-нальной язвы. Выборочные совокупности пациентов были сформированы методом случайного отбора. Пациенты были разделены на 2 группы: группа I - имеющие в анамнезе ушивание перфоративной язвы - 45 человек, средний возраст 37,41±4,59 лет, срок с момента операции 3,88±1,77, группа II - перенесшие РЖ, средний возраст 35,16+5,28 лет, срок с момента операции 4,19±1,75 года. Критериями исключения явились тяжелые сопутствующие заболевания, которые существенно ухудшали КЖ пациента: суб- и декомпен-

сированный сахарный диабет, хронический алкоголизм, онкологические заболевания.

Отдаленные результаты хирургического лечения оценивалось при помощи специально разработанного опросника КОЛЕДЖ, который предложен для измерения отдаленных результатов после вмешательств на желудке и ДПК. Для создания референтной базы стандартизованных популяционных «норм» опросника, была сформирована контрольная группа из 30 здоровых добровольцев той же возрастной категории, что и группы пациентов.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка результатов проведена с помощью компьютера с использованием программы ExceI-2007 с надстройкой «Пакет анализа» и «SPSS for Windows». При статистической обработке использовались методы параметрической и непараметрической статистики. При статистической обработке были вычислены следующие значения: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней величины (ш), стандартное отклонение (<т), амплитуда ряда, критерий Стьюдента, в том числе парный критерий Стьюдента (t), критерий Манна Уитни (Т), критерий Уилкоксона (W).

Различия количественных показателей были признаны достоверными с вероятностью в 95 % и более (р<0,05) при t>=2. Для определения зависимостей количественных и качественных признаков проведен корреляционный анализ с определением положительной, прямой связи при г>0,3, или отрицательной, обратной связи при г< - 0,3. Связь признавалась слабой при 0,3<г<0,5; умеренной при 0,5< г<0,7; сильной при г>0,7.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность осложнений ЯБ и возрастно-половая характеристика пациентов с этой патологией

Сведения о распространенности осложнений ЯБ в период с 1995 по 2009 год представлены на рисунке 1. Общее количество осложнений ЯБ за период 1995-2009 имеет тенденцию к снижению. В абсолютных числах,

сравнивая 1995 и 2009 годы, таких осложнений, как кровотечения, прободения и стенозы выходного отдела желудка, стало меньше на треть - на 33,4%.

Распространенность язвенных желудочно-кишечных кровотечений со стабильно высоких показателей вплоть до 2000 года резко снизилась к 2004 году до 32,3 на 100 тыс населения, затем - умеренная тенденция к повышению частоты желудочно-кишечных кровотечений до 0,5%о в 2009 году. Сравнивая 1995 и 2009 годы, распространенность этого осложнения уменьшилась на 25,1%.

100 тыс населения).

Существенные изменения претерпела оперативная активность при язвенных кровотечениях. В конце 90-х годов прошлого века она колебалась от 14 до 23%. С 2001 года оперативная активность начинает снижаться и в 2009 году составляет лишь 6,6% (снижение в 3,5 раза по сравнению с 1995 годом). Значительное снижение оперативной активности при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях связано с внедрением в клиническую практику миниинвазивных технологий и, в первую очередь, методов эндоскопического гемостаза. Снижение оперативной активности практически не повлияло на общую летальность

при кровотечениях язвенной этиологии, которая не претерпела существенных изменений за 15-летний период наблюдения и составляет 4,4±1,9%.

Распространенность перфоративной язвы желудка и ДПК достигало максимума в 1999-2001 годах - 0,03%е. После значительного снижения, распространенность перфоративной язвы в 2005-2009 годах стабилизировалась на уровне 14 случаев на 100 тыс населения. Количество прободных язв уменьшилось на 41%. Наблюдается резкое снижение распространенности язвенного пилородуоденального стеноза до 2-3 наблюдений на 100 тыс населения, количество случаев этого осложнения уменьшилось на 75,9%.

При анализе возрастного состава пациентов мужского и женского пола выяснилось, что средний возраст женщин с желудочно-кишечным кровотечением превышает аналогичный показатель мужчин для каждого года за период наблюдения. Разница в возрасте носит статистически достоверный характер в 1995-1997 гг. Затем различие в возрастном составе уменьшается за счет увеличения возраста пациентов мужского пола, возраст женщин с язвенным кровотечением остается практически неизменным.

Все пациенты были на возрастные группы в соответствии с классификацией, рекомендованной на 7-й конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии, биохимии (Москва, 1965).

Среди пациентов женского пола с язвенным кровотечением наблюдалось достоверное преобладание (р<0,001) лиц зрелого (И период) и пожилого возраста. Среди пациентов мужского пола преобладали пациенты зрелого возраста (II периода). За 15 лет наблюдения наметилась отчетливая тенденция к сокращению доли пациентов-мужчин II периода зрелого возраста и увеличению числа лиц старческого и пожилого возраста.

Проведен анализ процентного соотношения полового состава пациентов с перфоративной язвой желудка и ДПК за каждый год периода наблюдения. Доля пациентов женского пола колебалась от 9,8% (2001 г.) до 24,8% (1999 г.). Можно отметить тенденцию к постепенному нарастанию относительного числа женщин среди пациентов с прободной язвой.

В начальный период наблюдения наибольшее число пациентов-мужчин относится к I периоду зрелого возраста (1995-97, 1999 гг), а к концу наблюдения очевидна тенденция к увеличению числа пациентов II периода зрелого возраста и пожилого возраста. Большинство пациентов с прободной язвой женского пола относились к пожилой возрастной категории (36,4%), доля женщин с перфоративной язвой старческого возраста также существенно превышала аналогичный показатель у мужчин. За 15 лет наблюдения доля пациентов II периода зрелого возраста значительно сократилась. Значительно увеличилась доля пациентов старческого возраста, в меньшей степени - пожилого возраста и незначительно -1 периода зрелого возраста.

Хирургическое лечение «трудных» язв

Отмечается прогрессирующе увеличение частоты встречаемости трудной дуоденальной язвы по отношению к ежегодному числу оперативных вмешательств по поводу осложненной ЯБ - с 12,6-15,3% в конце 90-х годов до 30,8-35,8% в 2008-2010 годах (рис. 2).

Увеличение произошло за счет уменьшения доли оперативных вмешательств, при которых морфологические характеристики язвенного процесса в ДПК не соответствовали критериям «трудной» язвы. Прослеживается тен-

денция к сужению показаний к выполнению первично-радикальной операции по поводу осложненной ЯБ.

Операцией выбора при трудной бульбарной язве можно считать РЖ по Бильрот-1 с конце-концевым гастродуоденоанастомозом. Основным аргументом является отсутствие необходимости широкой мобилизации культи ДПК, которая потребовалась бы для ее ушивания классическим трехрядным швом. Наличие гастродуоденоанастомоза создает возможность дренирования ДПК в послеоперационном периоде.

При наложении гастродуоденоанастомоза в условиях трудной язвы классическая методика РЖ по Бильрот-1 была дополнена следующими техническими приемами:

1. Обязательным условием считаем наложение однорядного серозно-мышечно-подслизистого узлового шва.

2. Выделение задней стенки ДПК производится только до язвенного дефекта для профилактики повреждения малого или большого дуоденального сосочков.

3. Если при локализации язвенного дефекта на задней стенке луковицы, рубцовый процесс циркулярно распространяется на переднюю стенку, производится иссечение передней стенки луковицы, и срез культи ДПК приобретает тангенциальное направление.

4. При формировании задней стенки анастомоза в шов захватывается рубцово-измененные ткани, являющиеся нижним краем язвенного дефекта. Эти ткани чаще всего представлены капсулой поджелудочной железы и обладают высокой прочностью, обеспечивающей высокую надежность шва.

5. Формирование гастродуоденоанастомоза производится на открытой культе ДПК с предварительной визуализацией фатерова сосочка.

6. Широкая мобилизация ДПК по Кохеру, позволяющая уменьшить натяжение в зоне гастродуоденоанастомоза.

Выполняя РЖ по Бильрот-1, одной из проблем, с которой сталкивается хирург, является большой диастаз между анастомозируемыми культей же-

лудка и двенадцатиперстной кишкой. Решением этой проблемы может являться модификация методики Shoemaker, предложившего при мобилизации дистальных 2/3 желудка иссекать всю малую кривизну до пищеводно-желудочного перехода. Иссечение малой кривизны за счет снижения вагус-ных влияний должно способствовать снижению кислотопродукции в культе желудка и замедлению эвакуации из нее. Можно уменьшить объем РЖ по большой кривизне, и это не приведет к повышенной кислотопродукции по сравнению с классической резекцией желудка по Бильрот-I. В модифицированном варианте предлагается располагать границу резекции по малой кривизне непосредственно у пищеводно-желудочного перехода, а по большой кривизне - на 4-5 см дистальнее, чем обычно, то есть в 6-7 см от нижнего полюса селезенки.

С использованием описанной техники было выполнено 124 РЖ в варианте Бильрот-I, в том числе с применением техники трубчатой резекции. Был произведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, которым в сходной клинической ситуации была выполнена РЖ в модификации Гофмей-стера-Финстерера (таблица 2). Критериями исключения являлись наличие сопутствующих интраоперационных признаков хронической дуоденальной непроходимости и/или локализация язвенного дефекта в постбульбарном отделе ДПК с вовлечением в периульцерозный процесс желчевыводящих путей.

Наиболее важным критерием оценки непосредственных результатов оперативного лечения трудной язвы можно считать частоту несостоятельности хирургических швов, накладываемых на полый орган, претерпевший определенные патоморфологические изменения вследствие периульцерозного рубцевания и инфильтрации. При выполнении РЖ по Бильрот-I, несостоятельность гастродуоденоанастомоза наблюдалась лишь в одном случае (0,8%). В группе Бильрот-П частота несостоятельности культи ДПК составила 13,4%. Летальность в группе Бильрот-И превысила аналогичный показатель группы Бильрот-I в 3 раза.

Таблица 2

Сравнительные результаты РЖ по Бильрот-1 и Бильрот-П по поводу трудной

дуоденальной язвы

Модификация РЖ

Бильрот-1 Бильрот-П

п 124 82

Возраст, лет М±о 44,1 ±10,8 43,7±11,1

Пол, муж/жен. 106/18 73\9

Осложнение перфорация, п (%) 51 (41,1) 34 (41,5)

ЯБ* кровотечение, п (%) 27 (21,8) 9(11)

стеноз, п (%) 45 (36,3) 42 (51,2)

пенетрация, (%) 98 (79) 67 (81,7)

Несостоятельность гастродуоденоана- 1 (0,8) -

стомоза, п (%)

Несостоятельность гастроеюноана- - 0

стомоза, п (%)

Несостоятельность культи ДПК, п (%) - И (13,4)**

Умерло, п (%) 6 (4,8) 12 (14,6)**

* Суммарное количество осложнений может превышать численность группы, так как у ряда пациентов имелось одновременно несколько осложнений. ** Статистически достоверное различие с аналогичным показателем группы Бильрот-I (р<0,001).

Наложение гастродуоденоанастомоза в условиях некорригированного дуоденостаза приведет к формированию в отдаленном послеоперационном периоде дуодено-гастрального рефлюкса и щелочного рефлюкс-гастрита. Диагностика сопутствующей хронической дуоденальной непроходимости проводилась непосредственно в ходе оперативного вмешательства. Оценку двигательной активности ДПК проводили, исходя из критериев, предложенных H.A. Никитиным (2001).

Предложен метод, названный декомпрессионной дуоденоеюностомией. После выполнения РЖ накладывается конце-концевой гастроеюноанастомоз на петле Ру длиной около 50 см. Затем, отступя от гастроеюноанастомоза около 10-15 см, тотчас напротив культи ДПК выполняется продольный разрез по противобрыжеечному краю тощей кишки, своим размером соответст-

вующий диаметру культи (рис. 3). Накладываем термино-латеральный анастомоз между культей ДПК и тощей кишкой.

Декомпрессионная дуоденоеюностомия позволяет решить несколько задач: избежать необходимости ушивания культи ДПК; обеспечивать снижение внутрипросветного давления в ДПК; способствовать включению ДПК в процессе пищеварения и нейровегетативной регуляции функции других отделов ЖКТ.

17 пациентам (все мужчины) с трудной дуоденальной язвой, имевшим признаки хронической дуоденальной непроходимости, выполнена РЖ по Ру с наложением декомпрессионной дуоденоеюностомии (таблица 3). В группе пациентов, которым выполнялась РЖ по Ру с декомпрессионной дуоденоею-ностомией отсутствовали случаи несостоятельности культи ДПК, послеоперационная летальность, в отличие от группы Бильрот-Н была равна нулю. В группе пациентов, которым в условиях дуоденостаза выполнялась РЖ по Бильрот-Н с формированием культи ДПК клиническая картина несостоятельности культи ДПК была констатирована в 35,7% наблюдений, послеоперационная летальность составила 21,4%.

Рис. 3. РЖ по Ру с наложением декомпрессионной дуоденоеюностомии (схема). Обозначения:

1 - выделенная по Ру петля тощей кишки длиной около 50 см;

2 - культя ДПК.

Таблица 3

Сравнительные ранние результаты различных методик РЖ в условиях хронического дуоденостаза

Методика операции

Бильрот-П Ру + декомпресси-онная дуоденоеюно-стомия

п 14 17

Возраст, лет М±ст 42,6±12,3 41,0+12,6

Осложнение ЯБ* перфорация, п (%) 3 (21,4) 4 (23,5)

кровотечение, п (%) 7 (50,0) 7 (41,2)

стеноз, п (%) 5 (35,7) 6 (35,3)

пенетрация, (%) 10(71,4) 12 (70,6)

Несостоятельность дуоденоеюноа-настомоза, п (%) ~ 0

Несостоятельность гастроеюноана-стомоза, и (%) 0 0

Несостоятельность культи ДПК, п(%) 5 (35,7) д**

Умерло, п (%) 3 (21,4) 0**

* Суммарное количество осложнений может превышать численность группы, так как у ряда пациентов имелось одновременно несколько осложнений. ** Статистически достоверное различие с аналогичным показателем группы Бильрот-П (р<0,001).

Принципиально важным фактором, определяющим выбор оперативного вмешательства при постбульбарной язве, считаем степень вовлеченности в периульцерозный процесс большого дуоденального сосочка и/или желчевы-водящих путей. На основе этих критериев предложена топическая классификация постбульбарных язв:

Тип 1: Экстрапапиллярные постбульбарные язвы, локализующиеся ниже бульбодуоденального сфинктера, находящиеся от дуоденального сосочка на расстоянии не менее 1 см. Тип 1а: без вовлечения в рубцово-воспалительный процесс желчевыводящих путей. Тип 16 - имеется пенетра-ция в задне-верхнем направлении с вовлечением в рубцово-воспалительный

процесс желчевыводящих путей: интрапанкреатической или ретробульбар-ной части холедоха.

Тип 2: Юкстапапиллярные постбульбарные язвы. В периульцерозный ипфильтративный, язвенный или рубцовый процесс непосредственно вовлечены структуры большого дуоденального сосочка. Тип 2а: Поверхностные юкстапапиллярные язвы. Рубцово-язвенное поражение дуоденального сосочка носит поверхностный характер, не распространяется за пределы капсулы поджелудочной железы, в рубцово-воспалительный процесс вовлечены ин-трамуральная часть холедоха и устье вирсунгова протока). Тип 26: Глубокие юкстапапиллярные язвы. Глубокая пенетрация язвы в головку поджелудочной железы, полное разрушение дуоденального сосочка, поражение интрапанкреатической части холедоха, повреждение вирсунгова протока на протяжении.

Объем операции у больных группы 16 зависел от степени нарушения пассажа желчи (таблица 4). При отсутствии рубцовой стриктуры, сопровождающейся супрастенотическим расширением холедоха, хирургическое пособие может быть ограничено резекцией желудка без вмешательства на желчевыводящих путях, что было выполнено в 9 случаях. В 4 наблюдениях пенетрация внепапиллярной постбульбарной язвы в общий желчный проток привела к развитию билиарной гипертензии. В этом случае считаем необходимым дополнить РЖ наложением холедохоеюноанастомоза на петле Ру.

У 9 пациентов юкстапапиллярная язва осложнилась механической желтухой. Четырем пациентам РЖ была дополнена папилловирсунгохоледохо-пластикой с реимплантацией большого дуоденального сосочка в стенку ДПК. Результаты хирургического лечения у этих пациентов считаем неудовлетворительными в связи с развитием тяжелых ранних осложнений. Альтернативой папилловирсунгохоледохопластике может являться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография с папиллосфинктеротомией, которая позволила полностью ликвидировать ульцерогенный стеноз терминального отдела холедоха. Поскольку нарушение пассажа желчи было единствен-

ным осложнением юкстапапиллярной язвы, от радикального оперативного вмешательства решено было воздержаться.

Таблица 4

Оперативные вмешательства при постбульбарных язвах различных типов

Тип Название операции п

язвы

1а РЖ по Б-1 31

Ушивание прободной язвы 9

Ушивание кровоточащей язвы 1

РЖ по Б-И 5

1Ь РЖ + наружное дренирование холедоха* 2

Ушивание прободной язвы + наружное дренирование 1

холедоха*

РЖ по Б-1 7

РЖ по Б-2 2

РЖ + холедохоеюноанастомоз* 2

Па РЖ + папиллохоледоховирсунгопластика* 4

РЖ по Б-1 9

РЖ по Б-2 8

РЖ + холедохоеюноанастомоз* 1

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия* 2

ИЬ Панкреатодуоденальная резекция* 2

Прошивание кровоточащей язвы 1

*- операции, выполненные по поводу постбульбарных язв с признаками нарушения проходимости желчевыводящих путей.

В двух наблюдениях при постбульбарной яве типа Пб, сопровождавшейся полным разрушением большого дуоденального сосочка, была выполнена панкреатодуоденальная резекция, послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений.

Отдаленные результаты хирургического лечения осложненной ЯБ

КЖ пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-1, по большинству шкал превышает показатели пациентов, страдающих ЯБ: по шкале физического функционирования - на 2,1%, по шкале ролевого физического функционирования - на 13,9%, по шкале боли - на 10,9%, общего здоровья - на 10,3%, по

2Б

шкале жизнеспособности - на 12,5%, социального функционирования - на 4,8%, ролевого эмоционального функционирования - на 13,9% (таблица 5).

КЖ пациентов, перенесших РЖ в модификации Бильрот-И, также по большинству показателей превосходит показатели больных ЯБ: по шкале боли - на 9%, по шкале жизнеспособности - на 11,3%, социального функционирования - на 5,6%, ролевого эмоционального функционирования - на 14,7%.

Таблица 5

КЖ пациентов по шкалам ББ-Зб в отдаленном периоде после РЖ по Бильрот-

I и Бильрот-И __

Больные язвенной б-нью, М±о (п=44) Бильрот-1, М±в (п=69) Бильрот-П, М±о (п=34)

Физическое функционирование (РБ) 74,59 ±21,86 76,13 ±19,88 75,06 ±21,51

Ролевое физич. функционирование (Ш>) 53,48 ±20,15 60,93 ±18,51* 54,21 ±14,13**

Интенсивность боли (ВР) 52,84 ±13,18 58,31 ±11,65* 57,62 ±11,88*

Общее здоровье (ОН) 54,05 ±14,83 59,95 ±14,52* 54,21 ±12,96**

Жизненн активность (УТ) 52,82 ±16,74 59,44 ±15,37* 58,76 ±14,37*

Социальное функционирование (ЭИ) 65,30 ±14,67 68,44 ±14,99 68,97 ±15,22

Ролевое эмоцион. функционирование (ЫЕ) 51,41 ±20,11 58,55 ±20,22* 58,97 ±19,43*

Психич. здоровье (МН) 59,89 ±15,67 58,31 ±11,65 59,03 ±12,90

* - статистически достоверная разница (р<0,05) по сравнению с группой больных ЯБ

** - статистически достоверная разница (р<0,05) по сравнению с группой больных, перенесших РЖ по Бильрот-1

Произведено сравнение параметров КЖ больных, радикально оперированных по поводу ЯБ со средними показателями популяционной выборки городского населения РФ. КЖ пациентов после хирургического лечения ЯБ по нескольким шкалам превышает показатели здоровых лиц. Это превышение более характерно для группы пациентов перенесших РЖ по Бильрот-1 и на-

блюдалось по шкалам ролевого физического функционирования, общего состояния здоровья, жизненной активности и ролевого эмоционального функционирования.

При сравнении ЮК пациентов, перенесших разные модификации РЖ, выяснилось, что по большинству шкал уровень жизни пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-I, превышал аналогичные показатели пациентов, имевших в анамнезе РЖ по Бильрот-Н. Наиболее значительные и статистически достоверные отличия наблюдались по шкалам ролевого физического функционирования (11%) и общего здоровья (9,6%).

Таблица 6

КЖ пациентов по шкалам опросника GSRS в отдаленном периоде после РЖ по Бильрот-I и Бильрот-П

Больные ЯБ, М±в (п=44) Бильрот-1, М±а (п=69) Бильрот-П, М±а (п=34)

Абдоминальная боль (АР) 6,25 ±3,08 4,76±2,67* 5,18±2,59*

Диспептический синдром (18) 5,59±2,75 4,09 ±2,64 5,09+2,50**

Гастроэзофагеальный рефлюкс ^8) 3,77±2,73 3,96±2,69 3,79±2,69

Диарейный синдром (Ов) 3,93±2,68 4,09±2,72 4,53±2,81

Обстипационный синдром (С8) 4,09±2,71 3,25±2,42 3,12+2,38*

* - статистически достоверная разница (р<0,05) по сравнению с группой больных ЯБ

** - статистически достоверная разница (р<0,05) по сравнению с группой больных, перенесших РЖ по Бильрот-1

Результаты анкетирования по специализированной шкале GSRS позволили выявить величину вклада того или иного гастроэнтерологического синдрома в кумулятивную оценку уровня КЖ, связанного со здоровьем (таблица 6). При сравнении группы пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-I, с группой пациентов, страдающих ЯБ, наибольшие снижения показателей наблю-

дались по шкалам абдоминальной боли (23,8%), диспепсии (26,8%) и шкале запоров (20,4%).

Эти данные коррелируют с результатами, полученными по шкале интенсивности боли опросника SF-36, где этот показатель также демонстрировал достоверную разницу между группами больных ЯБ и оперированными пациентами.

В группе пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-Н, уменьшение результата по шкалам абдоминальной боли и шкале запоров носило статистически достоверный характер по отношению к пациентам с ЯБ - 17,2 и 23,8% соответственно. По шкале диареи, напротив, отмечалось увеличение показателя на 15,2%, но оно не было статистически достоверным.

При сравнительном анализе групп пациентов, перенесших различные варианты РЖ, обращает на себя внимание более низкое значение шкалы дис-пептического синдрома в группе Бильрот-1 - на 24,4% (р<0,05).

Для изучения КЖ пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-I трубчатом варианте проведена сравнительная оценка их показателей по шкалам опросников SF-36 и GSRS с показателями пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-1 в классическом варианте (таблицы 7 и 8). Показатели обеих подгрупп по всем шкалам были очень близки друг к другу, и ни по одной шкале статистически достоверных различий выявлено не было.

При изучении опросника GSRS, оказалось, что он не включает какой-либо шкалы или кластера вопросов, позволяющих с высокой чувствительностью выявлять демпинг-синдром у больных, перенесших РЖ.

Под наблюдением находилось 17 пациентов, перенесших различные вмешательства на желудке и имеющие клиническую картину демпинг-синдрома различной степени тяжести. Тяжесть демпинг-синдрома оценивали при помощи клинических и лабораторных показателей в соответствии с классификацией, предложенной Ю.М. Панцыревым (1973).

В зависимости от тяжести демпинг-синдрома, больные были разделены на три группы и анкетированы при помощи опросника GSRS (таблица 9). Как видно из таблицы, шкалы опросника GSRS обладали слабыми коррелятивными связями со степенью тяжести демпинг-синдрома. Слабые разнонаправленные корреляционные зависимости не могли существенно повлиять на суммарный результат анкетирования, и коэффициент корреляции Спирмена для итоговых значений опросника не показал статистически значимого взаимодействия со степенью тяжести демпинг-синдрома.

Таблица 7

Сравнительные результаты оценки по шкалам опросника SF-36 пациентов,

перенесших РЖ по Бильрот-I в различных модификациях

Бильрот-I в классическом варианте, М±я (п=44) Трубчатая резекция по Бильрот-I, М±о (п=34)

Физическое функционирование (Р17) 75,30±21,61 77,12+17,98

Ролевое физич. функционирование (ЯР) 60,27±18,11 61,72+19,31

Интенсивность боли (ВР) 58,30±13,95 58,32±8,37

Общее здоровье (ОН) 58,83±13,19 61,28+16,14

Жизненн активность (УТ) 58,47±16,13 60,60+14,65

Социальное функционирование (БР) 68,03±15,27 68,92±14,96

Ролевое эмоцион. функционирование (ЯЕ) 58,03±22,59 59,16±17,38

Психич. здоровье (МН) 58,30±13,95 58,32±8,37

Для улучшения чувствительности специализированного опросника к выявлению демпинг-синдрома, необходимо включение в его состав кластера вопросов, ответы на которые позволяют оценить степень клинической манифестации основной составляющей демпинга - вегетативных расстройств.

Проведена статистическая оценка достоверности различий результатов анкетирования по каждой из шкал опросника между группами пациентов, имевших и не имевших демпинг-синдром. Статистически достоверное разли-

чие (р<0,05) выявлено только по шкале диареи. Средние суммарные значения опросника для каждой из групп были очень близки друг к другу.

Таблица 8

Сравнительные результаты оценки по шкалам опросника GSRS КЖ пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-I в различных модификациях

Бильрот-I в класси- Трубчатая резекция

ческом варианте, по Бильрот-I, М±а

М±а (п=44) (п=34)

Абдоминальная боль (АР) 4,77±2,91 4,76±2,42

Диспептический синдром

(IS) 4,27±2,72 3,88±2,59

Гастроэзофагеальный реф-

люкс (RS) 3,77±2,58 4,20+2,86

Диарейный синдром (DS) 4,10±2,88 4,08±2,58

Обстипационный синдром

(CS) 3,47±2,54 3,00 ±2,29

Таблица 9

Результаты анкетирования пациентов с демпинг-синдромом по шкале GSRS

Тяжесть демпинг-синдрома Значения шкал опросника (М±о)

АР IS RS DS CS Итоговое

Отсутствует (п=30) 5,00±2,64 4,57±2,40 3,93±2,27 3,37±1,90 2,87+1,46 19,73±6,65

Легкая (п=11) 4,91+2,39 4,55±1,04 2,91 ±1,70 4,00±1,18 2,55+2,16 18,91±5,86

Средняя (п=4) 6,00+2,58 4,75+1,71 2,25±2,22 5,00+0,82 1,75±2,06 19,75+3,10

Тяжелая (п=2) 4,50±3,54 6,50±3,54 3,00+4,24 5,50+0,71 0 19,50+2,12

Р 0,03 0,13 -0,23 0,35* -0,34* -0,02

*- статистически значимая корреляционная связь, р<0,05

Проведен сравнительный анализ результатов анкетирования по шкале SF-36 пациентов, имеющих клиническую картину демпинг-синдрома (таблица 10). Также как и в случае с опросником GSRS, для каждой из шкал рас-

считывапся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Оказалось, что почти все шкалы опросника связаны обратными коррелятивными связями со степенью тяжести демпинг-синдрома, то есть, с возрастанием тяжести демпинг-синдрома снижаются показатели КЖ. Не было обнаружено ни одного сильного корреляционного взаимодействия г>0,5. Только два коэффициента корреляции были статистически значимыми (р<0,05), для шкал общего состояния здоровья и жизненной активности.

Таблица 10

Анкетирование пациентов с демпинг-синдромом различной степени тяжести

по шкале БР-Зб

Шкалы БР-Зб (М±с) Степень тяжести демпинг-синдрома Р

Нет демпинга (п=30) Легкая (п=11) Средняя (п=4) Тяжелая (п=2)

РБ 76,43±17,82 68,60+23,83 65,25±18,75 58,00±11,31 -0,27

ЯР 59,70±20,03 52,80+20,57 51,25±9,91 39,50±17,68 -0,25

ВР 58,20±Ю,81 58,00±17,63 61,50+7,23 57,00±8,49 0,03

вн 59,00±12,78 55,80+15,52 56,75±12,97 27,00+18,38 -0,34*

УТ 59,93±12,62 52,80±19,45 52,75±11,24 36,50±23,33 -0,34*

БР 69,83±13,78 66,30+14,69 69,25+7,80 42,00+18,38 -0,29

ЯЕ 60,37±22,49 48,80+22,38 55,25±11,32 49,50+16,26 -0,17

МН 59,07+11,36 53,00+16,62 54,50±3,87 59,00+1,41 -0,25

*- статистически значимая корреляционная связь, р<0,05

При сравнении результатов анкетирования консолидированной группы пациентов, имевших клиническую картину демпинг-синдрома, с группой респондентов без демпинг-синдрома, статистически достоверное различие (р<0,05) получено по шкале жизненной активности - на 15,3%. По шкале интенсивности боли показатели двух групп почти не отличались - разница 0,2%.

При сравнении показателей КЖ пациентов с различной степенью клинической манифестации демпинг-синдрома (рис. 4), оказалось, что разница

значений шкал между группами респондентов с легкой степенью демпинга и демпингом средней тяжести практически отсутствовала. Этот диссонанс может свидетельствовать о низкой чувствительности общего опросника к выявлению градаций легкой и средней степени тяжести внутри конкретной нозологической единицы.

RE

VT

'Нет демпинга Легкий демпинг ■Средней тяжести -Тяжелый демпинг

20,00

Рис. 4. Результаты анкетирования пациентов с демпинг-синдромом по шкале SF-36.

Валидизация шкалы КОЛЕДЖ

С целью повышения эффективности опросника GSRS в оценке отдаленных результатов операций на желудке и ДПК, опросник был существенным образом переработан:

1. Изменена формулировка ряда вопросов и количество вопросов в шкалах. Все входящие в опросник шкалы стали иметь одинаковое количество вопросов, оцениваемых по пятибалльной шкале Лайкерта.

2. Для уменьшения объема опросника и времени на заполнение анкеты и ее обработку, шкалы диарейного и констипационного синдромов объединены в одну шкалу - шкалу расстройств стула.

3. Добавлена шкала «нейро-вегетативных расстройств». Входящие в эту

шкалу вопросы призваны оценить выраженность демпинг-синдрома. 4. Добавлена шкала собственной оценки пациентом уровня своего здоровья в целом.

Таблица 11

Результаты оценки критериальной валидности КОЛЕДЖ

Шкалы опросника ЭР-Зб Шкалы опросника КОЛЕДЖ

БС ДС ПР ВР НС КЖ Сумм пок-ль

ФФ(РР) -0,17 -0,21 -0,27* -0,16 -0,2 -0,3* -0,27*

РФФ (ИР) -0,29* -0,28* -0,1 -0,22 -0,09 -0,38** -0,38**

Б (ВР) -0 49*** -0,31* -0,35** -0,19 -0,21 -0,36** -0,32*

03 (вН) -0,24 -0,3* -0,18 -0,27* -0,29* -0,41** -0,33*

Ж (УТ) -0,28* -0,27* -0,25 -0,28* -0,27* -0,31* -0,4**

СФ(8Р) -0,23 -0,29* -0,21 -0,2 -0,12 -0,28* -0,35**

РЭФ (ИЕ) -0,29* -0,19 -0,13 -0,21 -0,22 -0,27* -0,28*

ПЗ (МН) -0,14 -0,16 -0,17 -0,18 -0,09 -0,21 -0,26

*- статистически значимо, р<0,05 **- статистически значимо, р<0,01 ***- статистически значимо, р<0,001

Для удобства введено акронимическое название переработанного опросника - Качество Оперативного ЛЕчения заболеваний ДПК и Желудка -КОЛЕДЖ. В окончательном виде анкета включает в себя 6 шкал: Шкала ки-слотозависимого болевого синдрома (БС) - раздел содержит вопросы, характеризующие симптомокомплекс, связанный с гиперацидным состоянием. Шкала диспептического синдрома (ДС) - раздел, характеризующий выраженность диспептических расстройств. Шкала пищеводного рефлюкса (ПР) -раздел, характеризующий выраженность желудочно-пищеводного рефлюкса и функцию кардиального сфинктера. Шкала вегетативных нарушений (ВН) -позволяет оценить степень выраженности патологического расстройства, патогенетически связанного с вегетативными нарушениями. Шкала рас-

стройств стула (PC) - раздел, характеризующий расстройства стула. Шкала общей оценки КЖ (КЖ) - раздел, позволяющий пациенту оценить собственно состояние своего здоровья, жизненный тонус и степень влияния своего психического и эмоционального состояния на повседневную деятельность. Сумма баллов может варьировать от 0 (полное отсутствие каких-либо патологических расстройств в отдаленном периоде после операции) до 120 баллов (худшие результаты по всем разделам, патологические синдромы представлены максимально).

Для установления критериальной валидности опросника, проводилось параллельное тестирование пациента по альтернативной шкале с доказанной валидностью - SF-36. Результаты статистической обработки показаны в таблице 11. Для всех шкал опросника получены отличные от нуля коэффициенты корреляции, большинство из них были статистически значимы (р<0,05).

Для оценки концептной валидности пациенты были распределены по группам в зависимости от суммы баллов, набранных каждым пациентом по всем пунктам анкеты (суммарным откликам). В результате распределения сформированы две группы с равным количеством человек в каждой: группа с низким суммарным откликом - 25% пациентов и группа с высоким суммарным откликом - 25% пациентов, по 14 пациентов в каждой. Далее для каждого пункта анкеты определялся модифицированный t-критерий Стьюдента, учитывая число пациентов группы с высоким и низким суммарным откликом, выбравших соответствующую позицию шкалы, а также позицию шкалы, выбранной, соответственно, пациентами из группы с высоким и низким суммарным откликом. После определения t-критерия, пункты ранжировались по величине. В качестве критерия пригодности вопросов шкалы по степени дис-криминантности был принят „„„,«.„«, = 1,68. Оказалось, что по всем пунктам t>l,68, то есть все пункты шкалы пригодны по степени дискриминантности.

Анализ конструктивной валидности опросника проводился методом «известных групп». Все пациенты были стратифицированы по 4-уровневой шкале Visick (таблица 12).

Таблица 12

Стратификация пациентов по шкале ^Чькк

Группа по шкале 'УЫск п Значение КОЛЕДЖ (М±а)

I 33 18,24+7,13

II 15 29,73+1,83

III 7 38,43±8,28

IV 2 63,5± 13,44

Проведенный дисперсионный анализ с помощью непараметрического критерия Краскалла-Уоллеса показал, что предлагаемый опросник адекватно оценивает КЖ больных в зависимости от выраженности послеоперационных расстройств, оцененных по шкале Х^юк. Скорректированный критерий Краскалла-Уоллеса равен 40,99 (критическое значение х2 =16,27 при уровне значимости <0,001).

С целью изучения силы связи шкал КОЛЕДЖа с критериями Л^экк, проведен корреляционный анализ (таблица 13). Все шкалы демонстрировали статистически достоверную корреляционную связь с оценкой послеоперационных расстройств по шкале \%1ск, наиболее сильные корреляционные взаимодействия обнаружены для шкал болевого синдрома (г=0,71) и общей оценки КЖ (г=0,75).

Для оценки надежности-устойчивости применялась методика «тест-ретест», то есть проводилось повторное анкетирование 29 пациентов с интервалом в 2 недели. Для каждой из шкал вычислялся показатель ранговой корреляции Спирмена и непараметрический критерий Фридмана (таблица 28). Показатель Спирмена продемонстрировал сильные (п>0,71), статистически значимые (р<0,001) корреляции между первичным и повторным исследованиями по всем шкалам опросника. Для изучения значимости различий во времени средних значений шкал использовался непараметрический критерий Фридмана. Вычисление критерия Фридмана показало статистически незначимые различия в средних значениях внутри каждой шкалы, полученных при

первичном и вторичном анкетированиях - критическое значение %2 =3,84 для

уровня значимости <0,05.

Таблица 13

Корреляция шкал опросника КОЛЕДЖ со шкалой

Шкалы опросника КОЛЕДЖ Коэффициент корреляции

Болевой синдром 0,71*

Диспептический синдром 0,68*

Пищеводный рефлюкс 0,48*

Вегетативные нарушения 0,62*

Расстройства стула 0,51*

Общая оценка КЖ 0,75*

Суммарный показатель 0,84*

*- р<0,001

Таким образом, одновременное наличие двух условий - статистически достоверное г>0,71 и статистически незначимые различия в средних значениях <УС г кртич). полученных при первичном и повторном анкетировании, является доказательством высокой надежности-устойчивости опросника КОЛЕДЖ.

Надежность-согласованность шкалы определялась при помощи вычисления коэффициента а-Кронбаха, рекомендованного для порядковых шкал с большим количеством позиций (типа Лайкерта). Опросник показал высокую степень внутренней согласованности - 0,81 (при рекомендуемой а>0,71), что говорит об ожидаемой корреляции данной шкалы со всеми возможными шкалами, имеющими такое же количество вопросов, извлеченными из генеральной совокупности.

В качестве одного из «внешних критериев» для изучения конструктивной валидности опросника КОЛЕДЖ был выбран демпинг-синдром. Исследование проводилось на тех же пациентах, которые анкетировались с целью выявления эффективности опросников SF-36 и GSRS. Для каждой шкалы

КОЛЕДЖ вычислялся показатель корреляции Спирмена со степенью тяжести демпинг-синдрома (таблица 15). Очевидна сильная корреляционная связь г5>0,71 шкалы вегетативных нарушений со степенью тяжести демпинг-синдрома (р<0,001).

Таблица 14

Надежность-устойчивость шкал опросника КОЛЕДЖ

Шкалы КОЛЕДЖ Р Критерий Фридмана

Болевой синдром 0,93* 1,6

Диспептический синдром 0,87* 0,5

Пищеводный рефлюкс 0,95* 0,14

Вегетативные нарушения 0,8* 1,6

Расстройства стула 0,78* 0,14

Общая оценка КЖ 0,88* 0,09

Суммарный показатель 0,93* 2,33

*- р<0,001

Шкала общей оценки КЖ и суммарный показатель опросника были связаны с клинической картиной демпинг-синдрома достоверными корреляционными взаимодействиями умеренной силы. Обращает на себя внимание, что градации состояния пациента «отсутствие демпинг-синдрома»-«демпинг-синдром легкой степени»-«средней степени тяжести»-«тяжелой степени» соответствовало прогрессирующее увеличение значения шкалы «вегетативных нарушений» и суммарного показателя опросника.

При помощи специально разработанного опросника КОЛЕДЖ изучены отдаленные результаты хирургического лечения 82 пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу перфоративной пилородуоденальной язвы. В обеих основных группах показатели всех 6 разделов были хуже, чем в группе здоровых добровольцев (таблица 16).

В группе пациентов, перенесших РЖ, наиболее значительной, по сравнению с контрольной группой, была разница результатов по шкале вегета-

тивных расстройств, характерных для демпинг-синдрома - в 3,5 раза (достоверность различия р<0,001). У пациентов, перенесших РЖ, были более выражены болевой (р<0,001), диспептический (р<0,001) и рефлюксный (р<0,01) синдромы - превышение аналогичных показателей здоровых респондентов более чем в 2 раза для каждой шкалы. По шкале нарушений стула разница была более значительной - в 2,4 раза (р<0,001), в структуре результатов этой шкалы преобладали баллы, полученные по вопросам, характеризующим выраженность диарейного синдрома. Статистически значимые различия получены и по шкале общей оценки своего здоровья пациентом, и по суммарному результату опросника- в 1,7 и 2,1 раза соответственно (р<0,001).

Таблица 15

Корреляция опросника КОЛЕДЖ со степенью тяжести демпинг-синдрома

Шкалы КОЛЕДЖ Пациенты, перенесшие РЖ (М±о) «V

Нет демпинга (п=30) Легкий демпинг (п=11) Демпинг средней степени (п=4) Демпинг-тяжелой степени (п=2)

БС 3,77±2,19 4,27±2,33 6,00±1,83 6,00±2,83 0,26

ДС 3,70±2,12 3,55+1,04 4,50±1,29 7,00+2,83 0,13

ПР 3,53±1,98 2,91+1,70 2,75±2,63 3,00±4,24 -0,14

ВР 1,33±1,27 3,73+1,27 6,50±2,08 10,50+0,71 0,77***

НС 2,60+1,69 3,73±1,10 4,25±1,71 5,50±0,71 0,42**

КЖ 4,77+1,63 6,09+1,87 7,25±2,50 13,50+2,12 0,50***

Сумм пок-ль 19,70±6,75 24,27+5,55 31,25±8,18 45,50±3,54 0,55***

*- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001

В группе пациентов, перенесших простое ушивание перфоративной язвы интенсивность абдоминального болевого синдрома превысило контрольный показатель в 4,4 раза (р<0,001).

Таблица 16

Результаты анкетирования пациентов, оперированных по поводу прободной

язвы

Шкалы КОЛЕДЖ Контрольная группа (М±в) РЖ (М±о) Ушивание перфорации (М±я)

п 35 43 39

БС 1,73±1,95 3,74+3,10 7,61±3,71***

ДС 1,77±2,03 3,85±2,16 4,82±3,21

ПР 1,60 ±2,04 3,49+3,32 3,07 ±2,94

вн 0,73+0,91 2,59+2,69 1,18±1,19**

РС 1,27±1,74 3,05±2,45 3,68±2,04

кж 3,00±2,95 5,38+3,17 7,11±2,31*

СП 10,10+9,70 22,10±10,29 27,46+10,95*

*- р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем группы пациентов, перенесших РЖ.

**- р<0,01 по сравнению с аналогичным показателем группы пациентов, перенесших РЖ.

***- р<0,001 по сравнению с аналогичным показателем группы пациентов, перенесших РЖ.

При сравнении результатов анкетирования I и II групп пациентов оказалось, что интенсивность болевого синдрома у пациентов, перенесших РЖ, была значительно меньше, чем у пациентов, перенесших простое ушивание перфорации (р<0,001). У ряда пациентов, перенесших РЖ, имелась клиническая картина демпинг-синдрома, что обусловило, в сравнении с респондентами II группы, худшие показатели по шкале вегетативных нарушений (р<0,01). Оценивая уровень своего здоровья в целом, респонденты, перенесшие простое ушивание перфорации, показали значимо худшие показатели по соответствующей шкале, по сравнению с перенесшими радикальную операцию по поводу ЯБ (р<0,05). Среднее суммарное значение опросника в группе перенесших простое ушивание перфоративной язвы выше на 24,3%(р<0,05) суммарного значения пациентов, имеющих в анамнезе РЖ.

Характеристика адаптивных резервов организма пациентов, перенесших различные варианты РЖ по Бильрот-1

Многопараметрическое обследование проведено двум группам пациентов: I группа - 17 пациентов, перенесших трубчатую РЖ по Бильрот-1, П-ая группа - 14 пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-1 в ее классическом исполнении.

При анализе уровня гормонов щитовидной железы, стресс-лимитирующих гормонов (АКТГ и кортизола) и инсулина существенных отклонений от нормы обнаружено не было. У большинства пациентов, перенесших РЖ, общий вегетативный тонус соответствовал симпатикотонии (52%). Эутония наблюдалась лишь в 29% случаев, в 19% наблюдений регистрировалось преобладание парасимпатического тонуса. В большинстве случаев (81%) наблюдалось соответствие общего тонуса тонусу сердечнососудистой системы, определяемому по вегетативному индексу и минутному объему крови. У шести пациентов вегетативный тонус не совпадал с тонусом сердечно-сосудистой системы, у четырех из них отмечалась вегетативная гиперреактивность. С равной степенью частоты встречались явления сниженной и нормальной реактивности ВНС - по 12 наблюдений, в 5 случаях регистрировались гиперреактивность.

Результаты рН-метрии закономерно показали значительное снижение кислотопродуцирующей функции желудка (культи желудка). Базальное рН в обеих группах пациентов варьировало от 2,1 до 6,0, средний показатель существенно превышал нормальные значения. Стимулированное рН достоверно отличалось от базального, но в среднем также превышало норму.

В связи с отсутствием достоверных различий в сравниваемых параметрах решено провести качественный анализ взаимосвязи внутри- и межсистемных показателей методом корреляционной адаптометрии. Для каждой из групп были построены корреляционные плеяды и определены значения корреляционного графа (рисунки 5 и 6). Для построения плеяд и вычисления корреляционного графа учитывались только статистически достоверные кор-

реляционные взаимодействия. На рисунках сплошной линией показаны положительные корреляционные связи, прерывистой - отрицательные.

трийодгмрснии 0,62 тироксин -а5

коргизоя

Рис. 5. Корреляционная плеяда I группы.

Рис. 6. Корреляционная плеяда II группы.

Корреляционная плеяда II группы содержит большее количество структурных элементов, которые соединены достаточно сильными корреляционными связями, в основном положительными. Напротив, у пациентов I группы корреляционная плеяда состоит из малого числа структурных элементов, свя-

занных как положительными, так и отрицательными связями, а, значит, характеризуется отсутствием напряжения в системе. Системы поддержания го-меостаза функционируют более экономично и адаптированно. Вес корреляционного графа I группы равен 8,28, в то время как вес корреляционного графа II группы выше на 45% и составляет 12,03, что свидетельствует о лучших адаптационных возможностях организма в отдаленном периоде после трубчатой РЖ.

ВЫВОДЫ

1. За период 1995-2009 гг произошло снижение заболеваемости осложнениями ЯБ на 33,4%, в наибольшей степени произошло уменьшение заболеваемости язвенным пилородуоденальным стенозом (на 75,9%), в меньшей - перфоративной и кровоточащей язвой (соответственно на 41 и 25,1%). Увеличился средний возраст больных с язвенным кровотечением - за счет уменьшения доли пациентов мужского пола в возрасте 36-60 лет, с прободной язвой - за счет уменьшения доли мужчин в возрасте 21-35 лет.

2. Выполнение в условиях трудной дуоденальной язвы трубчатой РЖ по Бильрот-1 с формированием конце-концевого гастродуоденального анастомоза однорядными серозномышечноподслизистыми швами способствовало снижению частоты несостоятельности швов с 13,4% (частота несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки) до 0,8% (частота несостоятельности гастродуоденоанастомоза) и снижению послеоперационной летальности в 3 раза по сравнению РЖ по Бильрот-Н.

3. Выполнение в условиях трудной дуоденальной язвы с сопутствующей хронической дуоденальной непроходимостью РЖ по Ру с наложением декомпрессионной дуоденоеюностомы позволило избежать развития несостоятельности культи ДПК и послеоперационной летальности.

4. При кжстапапиллярных постбульбарных язвах, осложненных стриктурой терминального отдела холедоха и механической желтухой эф-

фективным методом декомпрессии желчевыводящих путей является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

5. КЖ пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-И, превышает аналогичный показатель респондентов, страдающих ЯБ по шкалам боли (на 9%), жизненной активности (на 11,3%) и ролевого эмоционального функционирования (на 14,7%) опросника SF-36 и по шкале боли (на 17,2%) и констипаци-онной шкале (23,8%) опросника GSRS.

6. КЖ пациентов после РЖ по Бильрот-I превышает КЖ пациентов после Бильрот-И по шкалам ролевого физического функционирования (на 11%) и общего здоровья (на 9,6%) опросника SF-36, а также на 24,4% по шкале диспептического синдрома опросника GSRS.

7. Опросник GSRS показал низкую чувствительность к выявлению демпинг-синдрома. Опросник SF-36 обладает низкой чувствительностью в дифференцировке демпинг-синдрома легкой и средней степени тяжести.

8. Разработанный опросник КОЛЕДЖ является надежным инструментом оценки КЖ пациентов, оперированных по поводу ЯБ желудка и ДПК. Опросник показал высокую степень концептной, конструктивной и критериальной валидиости, внутренней согласованности и воспроизводимости, характеризовался хорошей связью с внешними критериями. Опросник обладает высокой чувствительностью к выявлению демпинг-синдрома - показатель корреляции шкалы вегетативных нарушений со степенью тяжести демпинг-синдрома 0,77 (р<0,001).

9. Отдаленные результаты пациентов, перенесших ушивание перфорации, хуже отдаленных результатов пациентов, перенесших РЖ по Биль-рот-I, по шкалам абдоминальной боли (в 2 раза) и общего уровня здоровья (в 1,3 раза) опросника КОЛЕДЖ. Суммарный показатель КЖ ниже на 24,3%.

10. Адаптационные резервы организма пациентов, перенесших трубчатую РЖ, выше адаптационных резервов пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-I в классическом варианте, вес корреляционного графа I группы ниже аналогичного показателя II группы на 45%. КЖ больных, перенесших

трубчатую РЖ, достоверно не отличается от КЖ пациентов, перенесших РЖ по Бильрот-1 в классическом варианте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При трудной бульбарной язве операцией выбора является РЖ по Бильрот-1 с конце-концевым гастродуоденоанастомозом, при этом анастомоз необходимо выполнять одиночными однорядными серозно-мышечно-подслизистыми узловыми швами. Мобилизация задней стенки ДПК производится только до язвенного дефекта. В дальнейшей мобилизации ДПК не только нет необходимости, но она может привести и к серьезным осложнениям в виде повреждения малого или большого дуоденального сосочков.

2. При циркулярном распространении рубцового процесса на переднюю стенку при локализации язвенного дефекта на задней стенке луковицы, необходимо выполнять иссечение только передней стенки луковицы, и срез культи ДПК приобретает тангенциальное направление.

3. Показанием к выполнению РЖ по Бильрот-1 в трубчатом варианте является натяжение при сопоставлении культей ДПК и желудка. Для индикации возможного натяжения в зоне гастродуоденоанастомоза предложены следующие критерии: 1) Рубцовоязвенный процесс, распространяющийся на переднюю стенку ДПК, который потребует иссечения передней полуокружности кишки на расстоянии более чем 2 см от границы привратника. 2) Базально-луковичная или залуковичная локализация язвы по задней полуокружности ДПК. 3) Гиперстеническое телосложение пациента.

4. В условиях трудной дуоденальной язвы с сопутствующей хронической дуоденальной непроходимости необходимо выполнять РЖ по Ру с де-компрессионной дуоденоеюностомией. После выполнения РЖ накладывается конце-концевой гастроеюноанастомоз на петле Ру длиной около 50 см. Отступя от гастроеюноанастомоза около 10-15 см, выполняется продольный разрез по противобрыжеечному краю тощей кишки, своим размером соответствующий диаметру культи. Накладывается дуоденоеюноанастомоз «конец в бок» однорядным узловым швом.

5. Опросники SF-36 и GSRS не рекомендуются в качестве инструмента измерения КЖ при сравнении групп пациентов с демпинг-синдромом различной степени тяжести. При изучении отдаленных результатов пациентов, оперированных на желудке и ДПК, следует использовать опросник Качество Оперативного ЛЕчения заболеваний ДПК и Желудка (КОЛЕДЖ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о выборе хирургического вмешательства при осложненных и трудноудалимых язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Современные вопросы медицины: межвуз. сб. науч. тр. / под. ред. проф. В.П. Сажина. — Рязань, 1998. - Т. 2. - С. 1-5. (Совм. с: C.B. Тарасенко, О.Д. Песков).

2. Выбор хирургического вмешательства при осложненных трудных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // От коллатерального кровообращения к органосберегающим операциям: сб. науч. тр. / под ред. проф.

B.Г. Аристархова, проф. Ю.Б. Кириллова. - Рязань, 1999. - С. 158-161. (Совм. с: C.B. Тарасенко, И.Н. Захаров, О.Д. Песков).

3. К вопросу о лечении гигантских осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Павловские идеи в развитии современной науки: тез. докл. науч. конф., посвящ. 150-летию со дня рождения акад. И.П. Павлова./ под ред. акад. Е.А. Строева. - Рязань, 1999. - С. 86-87. (Совм. с: C.B. Тарасенко, A.B. Федосеев, A.A. Копейкин).

4. Осложнение постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки II Актуальные вопросы медицины: сб. науч. тр., посвящ. 25-летию ГКБ №11 / под ред. проф. В.А.Юдина. - Рязань, 2000. -С. 81-83. (Совм. с: C.B. Тарасенко).

5. Особенности течения язвенной болезни у женщин // Актуальные проблемы хирургии: сб. науч. тр. / под ред. проф. А.Л. Гущи. - Рязань, 2000. -

C. 146-149. (Совм. с: C.B. Тарасенко, С.Н. Соколова, Н.В. Хвесько).

6. К вопросу об оперативном лечении острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений // 50 лет университета: Научные итоги и перспективы: тез. докл. науч. конф., посвящ. 50-летию Рязанского Гос. Мед. Университета им. акад. И.П. Павлова / под ред. проф. В.Г. Макаровой. - Рязань, 2000. -4.2. - С. 33-34. (Совм. с: C.B. Тарасенко, О.Д.Песков, С.Н.Соколова, Н.В. Хвесько).

7. Результаты резекции желудка по Бильрот-I II Хирургия на рубеже II-III тысячелетий: сб. науч. трудов к 50-летию кафедры госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад.

И.П. Павлова. - Рязань, 2002. - С. 47-52. (Совм. с: C.B. Тарасенко, А.П. Мотин).

8. Основные причины несостоятельности анастомозов после резекций желудка при «трудных язвах» пилородуоденальной зоны // Хирургия на рубеже II-III тысячелетий: Сб. науч. тр. к 50-летию кафедры госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова,- Рязань, 2002. - С. 59-65. (Совм. с: C.B. Тарасенко, О.Д. Песков).

9. Повторные операции у больных с пилородуоденальными язвами // Актуальные вопросы общей патологии. В 2-х томах / под ред. проф. Ю.Ю. Бяловского. - Рязань, 2002. - Т. 2. - С. 60-63. (Совм. с: C.B. Тарасенко, А Л. Гуща).

10. Повторные операции при язвенной болезни // Материалы итоговой научной конференции. - Рязань, 2002. - С. 29-30. (Совм. с: М.П. Пыленок).

11. Хирургия язвенной болезни: учебное пособие, изд. 2. - Рязань, 2002. -78с. (Совм. с: C.B. Тарасенко, О.Д. Песков, С.Н. Соколова, A.A. Копейкин).

12. Выбор метода оперативного лечения трудных язв двенадцатиперстной кишки // Российский медико-биол. вестник им. акад. И.П. Павлова. -2002. -№ 1-2. - С.36-40. (Совм. с: А.Л. Гуща, А.П. Мотин, Д.А. Лузгин).

13. Рецидив язвенной болезни после хирургического лечения // Актуальные вопросы общей патологии: межрегиональный сб. науч. тр. / под ред. проф. Ю.Ю. Бяловского:- Рязань, 2003. - С. 198-200. (Совм. с: C.B. Тарасенко, А.Л. Гуща, О.Д. Песков, A.A. Копейкин, С.Н. Соколова).

14. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью гериатрического возраста// Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. / под ред. проф. М.И. Бутова. - Рязань, М., 2004. - С.147-149. (Совм. с: C.B. Тарасенко, Л.М. Жокина, A.A. Копейкин).

15. К вопросу о хирургическом лечении сочетанных осложнений язвенной болезни// Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. / под ред. проф. М.И. Бутова. - Рязань, М., 2004. - С.150-151. (Совм. с: C.B. Тарасенко, О.В. Крымов, О.Д. Песков).

16. Осложненная язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте // Клинико-экспериментальные аспекты общей патологии: межрегиональный сб. научн. трудов / под ред. проф. Ю.Ю. Бяловского. - Рязань, 2004. - С. 196198. (Совм. с: C.B. Тарасенко, A.A. Копейкин, О.Д. Песков).

17. Повторные операции при язвенной болезни // Материалы научной конференции, посвященной 60-летию РязГМУ / общ. ред. проф. В.Г. Макаровой. - Рязань, 2004. - Ч. 1. - С.161-163. (Совм. с: C.B. Тарасенко, А.Л. Гуща, A.A. Копейкин, О.Д. Песков).

18. Субтотальная резекция по Бильрот-I при раке желудка II Диагностика и лечение больных онкологического профиля: межрегиональный сб. науч. тр. / под. ред. проф. Е.П. Куликова: - Рязань, 2004. - С.209-214. (Совм. с: C.B. Тарасенко, A.A. Копейкин, Н.И. Плаксина).

19. Резекция желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вестник липецкой областной клинической больницы. - 2004. - №1. - С. 2729. (Совм. с: C.B. Тарасенко, О.Д. Песков, A.A. Копейкин).

20. Реконструктивные операции в лечении пострезекционных и постваготомических расстройств II Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. трудов / под ред. проф. М.И. Бутова. - Рязань-Москва, 2005. - Вып. 2. - С. 268-272. (Совм. с: C.B. Тарасенко, A.A. Копейкин).

21. Хирургическое лечение «трудных» язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2005. - № 1. - С. 29-32. (Совм. с: C.B. Тарасенко, О.Д. Песков, A.A. Копейкин).

22. Реконструктивные операции в лечении осложненной язвенной болезни // Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения: материалы XVIII межрегиональной научн.-практич. конференции. - Липецк, 2005. - С.333-335. (Совм. с: C.B. Тарасенко, A.A. Копейкин).

23. Качество жизни больных, оперированных по поводу язвенной болезни // Росс, медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2006. -№2. - С. 30-34. (Соавт. A.A. Копейкин, A.M. Мотин, Т.С. Рахмаев).

24. Стриктуры желчных протоков: монография. - Рязань-Липецк, 2006. -256с. (Совм. с: C.B. Тарасенко, В.П. Кочуков, A.A. Копейкин, Е.В. Стрельников, Т.С. Рахмаев).

25. Осложненная язвенная болезнь у геронтологических больных // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. М.А. Бутова. - Рязань,М., 2006. - Вып. 3. - С. 199-203. (Совм. A.A. Копейкин, О.Д. Песков, Т.С. Рахмаев).

26. Влияние резекции желудка на гликемическую кривую // Материалы ежегодной научной конференции университета / под ред. проф. М.М. Лапкина. - Рязань, 2008. - С. 107-109. (Совм. с: C.B. Тарасенко, О.Д. Песков, С.Н. Соколова, A.A. Копейкин, Т.С. Рахмаев).

27. Парэнтеральное питание хирургических больных // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегиональный тематический сб. науч. тр. - Рязань, 2008. - С.92-96. (Совм. О.Д. Песков, A.A. Копейкин, Ю.В. Карев).

28. Хирургическое лечение осложненных гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки II Актуальные проблемы хирургического лечения

заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы: сб. науч. тр. межрегион, научн-практич. конференции, посвящ. 80-летию проф. А.Л. Гущи. - Рязань, 2008. - С. 98-106. (Совм. с: C.B. Тарасенко, О.Д. Песков, С.Н. Соколова, A.A. Копейкин)

29. Углеводный обмен у пациентов, перенесших резекцию желудка // Актуальные проблемы хирургического лечения заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы: Сб. науч. трудов межрегион, научн-практич. конференции, посвящ. 80-летию проф. А.Л. Гущи. - Рязань, 2008. - С.107-110. (Совм. с: C.B. Тарасенко, О.Д. Песков, С.Н. Соколова, A.A. Копейкин, Т.С. Рахмаев).

30. Топическая характеристика постбульбарных дуоденальных язв // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Том 4, №1. - С. 21. (Совм. с: C.B. Тарасенко, A.A. Копейкин, Е.М. Брянцев, Ю.Н. Кузнецов, H.A. Успенская).

31. Юкстапапиллярные язвы двенадцатиперстной кишки, осложненные механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Том 4, №1. - С. 22. (Совм. с: C.B. Тарасенко, Т.С. Рахмаев, В.Б. Афтаев, И.В. Баконина).

32. Способ оценки результатов оперативного лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Том XVI, №2. - С. 169-171. (Совм. с: C.B. Тарасенко, A.A. Копейкин, И.В. Карюхин).

33. Хирургическое лечение осложненных постбульбарных язв // Материалы международной конференции «Биомедсистемы-2009»: Биотехнические, медицинские и экологические системы и комплексы. - Рязань, 2009 - С. 367369. (Совм. с: C.B. Тарасенко, A.A. Натальский, М.П. Булаев).

34. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных механической желтухой // Росс, медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2009. - №3. - С. 126134. (Совм. с: C.B. Тарасенко, А.П. Мотин, Е.М. Брянцев, С.Л. Мараховский, И.В. Баконина).

35. Сравнительная характеристика долговременной адаптации больных, перенесших различные варианты резекции желудка // Хфурпя Украши. -2010. - №3(35). - С. 21-25. (Совм. с: C.B. Тарасенко, A.A. Натальский, Т.С. Рахмаев).

36. Выбор метода резекции желудка в условиях хронической дуоденальной непроходимости // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - №4. - С.32-39. (Совм. C.B. Тарасенко, С.Н. Соколова, В.Б. Афтаев, И.В. Баконина).

37. Сравнительная оценка отдаленных результатов простого ушивания перфоративной язвы и резекции желудка // Росс, медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2010. - №3. - С. 120-124. (Совм. с: C.B. Тарасенко).

38. Хирургия осложненной язвенной болезни: монография. - Рязань: ООО «Сасовская типография», 2011. - 120с. (Совм. с: C.B. Тарасенко, A.A. Копейкин, A.A. Натальский).

39. Прободная язва у пожилых - есть ли универсальная операция? // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - T. IV, №1. - С.29-30. (Совм. с: C.B. Тарасенко).

40. Хирургическая тактика при юкстапапиллярных язвах двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2011. -Т. 170, №1. - С.30-35. (Соавт. C.B. Тарасенко, О.Д. Песков, Е.М. Брянцев, А.А.Натальский).

41. Отдаленные результаты резекции желудка по поводу язвенной болезни // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - T. IV, №3. - С.436-440. (Совм. с:С.В. Тарасенко, A.A. Копейкин, Т.С. Рахмаев, A.A. Натальский И.В. Баконина).

42. Технические аспекты выполнения резекции желудка в условиях трудной дуоденальной язвы // Тихоокеанский мед. журн. - 2011. - №3. -С.75-79. (Соавт. C.B. Тарасенко, A.A. Натальский, К.С. Морозов).

43. Современные тенденции заболеваемости осложненной язвенной болезнью // Фундаментальные исследования. - 2011. - №9. - С.400-403. (Соавт. A.A. Натальский).

44. Качество жизни пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни // Росс, медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова. - 2011. - №4. - С. 127-129. (Совм. с: C.B. Тарасенко, A.A. Копейкин, Т.С. Рахмаев, A.A. Натальский, И.В. Баконина).

45. Изменение распространенности осложнений язвенной болезни за период 1995-2009 гг. // Современные проблемы науки и образования. -2011. - № 4; URL: www.science-education.ru/98-4739 (дата обращения: 03.11.2011).

46. Характеристика долговременной адаптации больных, перенесших трубчатую резекцию желудка // Вестник новых медицинских технологий. -2011.-Том XVIII, №4.-С. 117-119.

Научное издание

Зайцев Олег Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Специальность 14.01.17 - Хирургия

Сдано в печать 09.11.2011. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 3. Тираж 100 экз. Заказ № 585.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием и в течение жизни встречается у 1015% населения [92], занимая в структуре болезней органов пищеварения стабильно одно из первых мест [39, 76, 94, 116, 108]. Согласно данным ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ», в 2007 году на 100 тыс населения было выявлено 108 новых случаев заболевания язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при этом общее число зарегистрированных больных в РФ составило свыше 1,5 млн человек. Заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в Российской Федерации составляет в среднем 5,1-5,7 на 1000 человек [15, 75, 91, 140].

Язвенная болезнь является заболеванием, поражающим преимущественно трудоспособное население и часто приводит к длительной нетрудоспособности или инвалидности, поэтому лечение и профилактика этой патологии является не только медицинской, но и социальной проблемой [146]. Тяжесть течения язвенной болезни можно охарактеризовать высокой степенью социальной обусловленности [87].

По прямым экономическим затратам в США язвенная болезнь находится на 4-м месте после ЖКБ, колоректального рака и ГЭРБ [197, 240]. По данным Американской ассоциации гастроэнтерологов, прямые и непрямые затраты на лечение больных язвенной болезнью составляют около 25 млрд долларов в год, что подчеркивает важное социально-экономическое значение совершенствования тактики хирургического лечения этой группы больных [177].

Внедрение в клиническую практику антагонистов Нг-рецепторов гис-тамина, ингибиторов протонной помпы, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка и современных методов эрадикации НеНcobacter pylori, в США и ряде других стран способствовала уменьшению числа госпитализированных больных язвенной болезнью [59, 176, 249, 314]. В Российской Федерации за период с 2002 по 2006 год заболеваемость взрослого населения язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки уменьшилась на 4% [145].

Несмотря на углубление знаний о патогенезе язвенной болезни, разработку и внедрение прогрессивных терапевтических и хирургических методов лечения больных, утверждать о решении этой важной медицинской и социальной проблемы преждевременно [83, 96, 108]. Опыт как стран СНГ, так и стран дальнего зарубежья продемонстрировал, что универсальный подход, основанный только на антихеликобактерной терапии, себя не оправдывает [73, 155, 204, 241], тем более, что значительное количество пациентов с язвенной болезнью получают медицинскую помощь неадекватного качества [141, 147, 288].

Паллиативные операции при осложненных дуоденальных язвах не избавляют от язвенной болезни и ее осложнений: от 20 до 60 % пациентов в последующем нуждается в повторных радикальных вмешательствах, сопряженных с повышенным операционным риском [2, 35, 82, 213, 221, 229]. У 10 - 30 % больных, перенесших ваготомию, возникает новое патологическое состояние, именуемое постваготомическим синдромом с различными клиническими проявлениями [21, 36, 43, 55]. Рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возникает у 9-30% больных, перенесших ваготомию [55, 77, 171,215]. Резекция желудка остается одним из основных методов хирургического лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью [50, 159]. Резекция желудка может приводить к развитию как функциональных - в 20 - 40 % случаях, так и органических - в 0,5 - 10 % случаях пострезекционных синдромов [14, 21, 53, 72, 85, 99, 160].

Несмотря на то, что при лечении перфоративных дуоденальных язв используются практически все известные в хирургии желудка вмешательства, основной экстренной операцией при этом осложнении остается ушивание перфорационного отверстия в язве. Неудовлетворительные отдаленные результаты этой операции создают новую проблему ушитой перфоративной язвы. По сводным данным, приведенным в литературе, у 25-70% пациентов с ушитыми перфоративными язвами возникают осложнения, а у 22-35% требуется повторная операция [48]. Летальность при перфоративной язве остается неизменно высокой и колеблется от 3 до 7% [20, 133].

Выполняя оперативное вмешательство по поводу осложненной язвенной болезни, хирург нередко сталкивается со значительными техническими трудностями. Технические сложности связаны с необходимостью удаления или экстериоризации язвенного дефекта в условиях выраженного рубцово-воспалительного процесса и близости жизненно важных анатомических структур. Частота встречаемости «трудной» язвы велика и, по литературным данным, составляет от 48,3 до 61,3% операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [29, 101, 131].

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки оказывает влияние не только на соматическое состояние пациента, но и на его психоэмоциональное поведение и социальный статус. Оценка качества жизни пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни, является принципиально важной составляющей мониторинга эффективности лечения [72, 272, 305].

Большинство авторов при оценке отдаленных результатов используют шкалу Л-^Бюк [308]. В качестве недостатков этой методики перечисляются: низкая чувствительность, невозможность оценить некоторые стороны состояния и качества жизни пациента, такие как, жизнеспособность, социальное, психическое функционирование и др. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в качестве критерия оценки эффективности и качества медицинской помощи следует использовать адекватность лечения, а именно необходимость достижения приемлемого для больного уровня качества жизни [312].

Для получения сопоставимых данных и их дальнейшего применения в клинической практике пользуются стандартными инструментами оценки качества жизни, которыми являются опросники (индексы и профили). В США и Европе созданы специальные центры, занимающиеся разработкой таких опросников. С помощью опросников проводят исследование норм качества жизни в здоровой популяции в сравнении с особенностями, которые имеются при различных заболеваниях. Некоторые общие опросники позволяют описать общее состояние здоровья в виде профиля (короткая форма SF-36, МНР-Ноттингемский профиль здоровья, SIP-профиль), которые в настоящее время наиболее часто используются в клинических исследованиях во всем мире [44,106].

Одним из наиболее распространенных универсальных опросников является шкала MOS SF-36 [106]. Применение общих опросников для изучения качества жизни пациента с различными клиническими формами одного и того же заболевания не вполне целесообразно: низкая чувствительность при легком и среднетяжелом течении заболевания; большая чувствительность к ухудшению, чем к улучшению состояния больного [161, 166, 169, 223]. Эти недостатки общих опросников побуждают исследователей к созданию специализированных шкал для оценки качества жизни при определенной нозологии [3, 129, 245, 254]. Существуют опросники для оценки качества жизни больных с гастроэнтерологическими заболеваниями - GSRS, качества жизни больных язвенной болезнью - QLICD-PU, но нет опросников, разработанных специально для оценки качества жизни пациента после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Таким образом, осложненная язвенная болезнь остается актуальной проблемой хирургии. Совершенствование методов хирургического лечения осложненной язвенной болезни, разработка методов оценки эффективности этого лечения, является важной и своевременной задачей, которая и легла в основу предполагаемого исследования.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, путём оптимизации выбора и техники хирургического вмешательства.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ распространенности осложненной язвенной болезни и возрастно-половой состав пациентов с этой патологией за период с 1995 по 2009 г.г.

2. Разработать технику выполнения резекции желудка в условиях трудной язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе с сопутствующей хронической дуоденальной непроходимостью.

3. Изучить особенности клинического течения билиарных осложнений постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, оптимизировать методы их хирургического лечения в зависимости от локализации и клинических проявлений.

4. Изучить отдалённые результаты хирургического лечения и показатели качества жизни больных, оперированных по поводу осложненной язвенной болезни.

5. Изучить состояние адаптивных резервов организма пациентов, перенесших трубчатую резекцию в сравнении с резекцией желудка по Биль-рот-1 в классическом варианте.

6. Изучить чувствительность наиболее распространенных опросников для оценки качества жизни одного из наиболее частых пострезекционных расстройств - демпинг-синдрома.

7. Разработать специализированную шкалу качества жизни для оценки отдаленных результатов оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сравнить ее валидность и чувствительность с универсальной шкалой оценки качества жизни.

8. Сравнить качество жизни пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу перфоративной язвы с качеством жизни пациентов, перенс-ших простое ушивание перфорации.

Научная новизна

Проведена оптимизация техники выполнения резекции желудка в условиях трудной язвы двенадцатиперстной кишки. Предложена техника выполнения резекции желудка при трудной дуоденальной язве и сопутствующей хронической дуоденальной непроходимости. Проанализирована частота билиарных осложнений при постбульбарных язвах, предложена классификация постбульбарных язв, основывающаяся на степени вовлечения в периуль-церозный процесс большого дуоденального сосочка.

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов различных методик резекции желудка, основанный на изучении качества жизни. Изучено состояние адаптивных резервов организма пациентов в отдаленном периоде после резекции желудка при помощи корреляционной адаптометрии. Проанализирована валидность и чувствительность шкал оценки качества жизни GSRS и SF-36 применительно к оценке отдаленных функциональных и органических пострезекционных расстройств. Разработана специализированная шкала качества жизни для оценки отдаленных результатов оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость

Разработанная техника выполнения резекции желудка в условиях трудной язвы двенадцатиперстной кишки позволяет минимизировать вероятность несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки и значительно улучшить непосредственные результаты оперативного лечения осложненной язвенной болезни. Показана необходимость дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения постбульбарных язв, в зависимости от степени вовлечения в периульцерозный процесс большого дуоденального сосочка.

На основании изучения качества жизни и исследования функции основных адаптивных систем организма, доказана эффективность трубковид-ной резекции желудка по сравнению с другими методиками в плане отдаленных результатов.

Показаны преимущества и недостатки использования наиболее распространенных опросников качества жизни - GSRS и SF-36 для оценки отдаленных результатов операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. Разработан специальный опросник КОЛЕДЖ, позволяющий с высокой чувствительностью выявлять болезни оперированного желудка и проводить сравнительный анализ эффективности различных хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Совершенствование оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при выполнении радикальных операций по поводу трудной язвы позволили снизить частоту и тяжесть ранних и поздних послеоперационных осложнений, что в целом, позволило улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с осложненным течением язвенной болезни.

Положения, выносимые на защиту

Интраоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при выполнении трубчатой резекции желудка по Бильрот-I и резекции желудка по Ру в условиях трудной дуоденальной язвы позволили снизить частоту и тяжесть ранних послеоперационных осложнений.

Дифференцированный подход к выбору метода хирургического вмешательства при постбульбарной язве, в зависимости от топографоанатомиче-ских взаимоотношений язвенного дефекта, желчевыводящих путей и большого дуоденального сосочка позволяет улучшить непосредственные результаты лечения этой патологии.

Интраоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при выполнении трубчатой резекции желудка по Бильрот-I и резекции желудка по Ру по поводу язвенной болезни, в том числе в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью, улучшили результаты хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде и повысили качество жизни пациентов.

Разработанный опросник КОЛЕДЖ позволяет с высокой надежностью и чувствительностью оценивать качество жизни пациентов в отдаленном периоде после операций на желудке и двенадцатиперстной кишки.

Апробация работы

Результаты исследования, выводы и практические рекомендации представлены на: заседаниях Ассоциации хирургов Рязанской области (2003, 2004, 2006); научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения акад. И.П. Павлова «Павловские идеи в развитии современной науки» (Рязань, 1999); межобластной научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия» (Екатеринбург, 1999); . Юбилейной научной конференции «Хирургия на рубеже II-III тысячелетий», Рязань, 2000. VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2002. Научной конференции «К 50-летию кафедры госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова». - Рязань, 2002. Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003. Научно-практической конференции, посвященной 60-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2004. XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения», Липецк, 2005. Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф. A.JI. Гущи. Рязань, 2008. Международной конференции «Биомедсистемы-2009»: Биотехнические, медицинские и экологические системы и комплексы, Рязань, 2009. Пленуме Правления Ассоциации хирур-гов-гепатологов России и стран СНГ, Рязань, 2009.

Внедрение результатов в практику и учебный процесс

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения абдоминальной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ, хирургического отделения ГКБ №7 Департамента здравоохраннеия г. Москвы, I, II и III хирургических отделений МУЗ ГК БСМП г. Рязани, хирургического отделения ФБЛПУ БО УФСИН по Рязанской обл., хирургического отделения МУЗ ГКП №2, а также в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе, 15 - в журналах из списка ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 242 страницах печатного текста, и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками, 35 таблицами, 6 клиническими примерами. Список литературы содержит 171 работу отечественных и 150 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. За период 1995-2009 гг произошло снижение заболеваемости осложнениями язвенной болезни на 33,4%, в наибольшей степени произошло уменьшение заболеваемости язвенным пилородуоденальным стенозом (на 75,9%), в меньшей - перфоративной и кровоточащей язвой (соответственно на 41 и 25,1%). Увеличился средний возраст больных с язвенным кровотечением - за счет уменьшения доли пациентов мужского пола в возрасте 36-60 лет, с прободной язвой - за счет уменьшения доли мужчин в возрасте 21-35 лет.

2. Выполнение в условиях трудной дуоденальной язвы трубчатой РЖ по Бильрот-1 с формированием конце-концевого гастродуоденального анастомоза однорядными серозномышечноподслизистыми швами способствовало снижению частоты несостоятельности швов с 13,4% (частота несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки) до 0,8% (частота несостоятельности гастродуоденоанастомоза) и снижению послеоперационной летальности в 3 раза по сравнению РЖ по Бильрот-П.

3. Выполнение в условиях трудной дуоденальной язвы с сопутствующей хронической дуоденальной непроходимостью резекции желудка по Ру с наложением декомпрессионной дуоденоеюностомы позволило избежать развития несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и послеоперационной летальности.

4. При юкстапапиллярных постбульбарных язвах, осложненных стриктурой терминального отдела холедоха и механической желтухой эффективным методом декомпрессии желчевыводящих путей является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

5. Качество жизни пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-П, превышает аналогичный показатель респондентов, страдающих язвенной болезнью по шкалам боли (на 9%), жизненной активности (на

11,3%) и ролевого эмоционального функционирования (на 14,7%) опросника SF-36 и по шкале боли (на 17,2%) и констипационной шкале (23,8%) опросника GSRS.

6. Качество жизни пациентов после резекции желудка по Бильрот-1 превышает качество жизни пациентов после Бильрот-И по шкалам ролевого физического функционирования (на 11%) и общего здоровья (на 9,6%) опросника SF-36, а также на 24,4% по шкале диспептического синдрома опросника GSRS.

7. Опросник GSRS показал низкую чувствительность к выявлению демпинг-синдрома. Опросник SF-36 обладает низкой чувствительностью в дифференцировке демпинг-синдрома легкой и средней степени тяжести.

8. Разработанный опросник КОЛЕДЖ является надежным инструментом оценки качества жизни пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Опросник показал высокую степень концептной, конструктивной и критериальной валидности, внутренней согласованности и воспроизводимости, характеризовался хорошей связью с внешними критериями. Опросник обладает высокой чувствительностью к выявлению демпинг-синдрома - показатель корреляции шкалы вегетативных нарушений со степенью тяжести демпинг-синдрома 0,77 (р<0,001).

9. Отдаленные результаты пациентов, перенесших простое ушивание перфорации, хуже отдаленных результатов пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-1, по шкалам абдоминальной боли (в 2 раза) и общего уровня здоровья (в 1,3 раза) опросника КОЛЕДЖ. Суммарный показатель качества жизни ниже на 24,3%.

10. Адаптационные резервы организма пациентов, перенесших трубчатую резекцию желудка, выше адаптационных резервов пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-1 в классическом варианте, вес корреляционного графа I группы ниже аналогичного показателя II группы на 45%. Качество жизни больных, перенесших трубчатую резекцию желудка, достоверно не отличается от качества жизни пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-1 в классическом варианте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При трудной бульбарной язве операцией выбора является резекция желудка по Бильрот-1 с конце-концевым гастродуоденоанастомозом, при этом анастомоз необходимо выполнять одиночными однорядными серозно-мышечно-подслизистыми узловыми швами. Мобилизация задней стенки двенадцатиперстной кишки производится только до язвенного дефекта. В дальнейшей мобилизации двенадцатиперстной кишки не только нет необходимости, но она может привести и к серьезным осложнениям в виде повреждения малого или большого дуоденального сосочков.

2. При циркулярном распространении рубцового процесса на переднюю стенку при локализации язвенного дефекта на задней стенке луковицы, необходимо выполнять иссечение только передней стенки луковицы, и срез культи двенадцатиперстной кишки приобретает тангенциальное направление.

3. Показанием к выполнению резекции желудка по Бильрот-1 в трубчатом варианте является натяжение при сопоставлении культей двенадцатиперстной кишки и желудка. Для индикации возможного натяжения в зоне гастродуоденоанастомоза предложены следующие критерии: 1) Рубцо-воязвенный процесс, распространяющийся на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, который потребует иссечения передней полуокружности кишки на расстоянии более чем 2 см от границы привратника. 2) Базально-луковичная или залуковичная локализация язвы по задней полуокружности двенадцатиперстной кишки. 3) Гиперстеническое телосложение пациента.

4. В условиях трудной дуоденальной язвы с сопутствующей хронической дуоденальной непроходимости необходимо выполнять резекцию желудка по Ру с декомпрессионной дуоденоеюностомией. После выполнения резекции желудка накладывается конце-концевой гастроеюноанастомоз на петле Ру длиной около 50 см. Отступя от гастроеюноанастомоза около 10-15 см, выполняется продольный разрез по противобрыжеечному краю тощей кишки, своим размером соответствующий диаметру культи. Накладывается дуоденоеюноанастомоз «конец в бок» однорядным узловым швом.

5. Опросники SF-36 и GSRS не рекомендуются в качестве инструмента измерения качества жизни при сравнении групп пациентов с демпинг-синдромом различной степени тяжести. При изучении отдаленных результатов пациентов, оперированных на желудке и двенадцатиперстной кишке, следует использовать опросник Качество Оперативного ЛЕчения заболеваний Двенадцатиперстной кишки и Желудка (КОЛЕДЖ).