Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных непаразитарными кистами печени

На правах рукописи

МАНУЧАРОВ Арам Альбертович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕПАРАЗИТАРНЫМИ КИСТАМИ ПЕЧЕНИ

14.01.17-Хирургия 2 ь ЯНЗ 2015

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ульяновск - 2015

005558061

005558061

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Смолькина Антонина Васильевна

Официальные оппоненты:

Кукош Михаил Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой

Баулин Анатолий Афанасьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургии и эндоскопии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «-Ь » ^ДрТД 2015 г. в -/ В, часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, ауд. 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом: на сайте ВУЗа - http://www.ulsu.ru и на сайте Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки Российской Федерации - http://vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. ЛТолстого, 42, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет». Отдел послевузовского и профессионального образования.

Автореферат разослан « » ЯН 6 ЯР/} 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

С внедрением высокоинформативных методов (УЗИ, КТ) диагностики стало возможно точно определять топографию полостных патологических образований в брюшной полости (Баулин А.А. и соавт.,2007; Власов А.П. и соавт., 2012; Кукош М.В,, Мезинов В.В., 2012). В связи с этим, значительно возросла частота выявления очаговых образований печени (Толсгаков А.П., Захарова А.В., 2010; Вишневский В.А. и соавт., 2010; Глухов А.А., 2013). Благодаря быстроте и надёжности, мультиспиральная компьютерная томография все чаще используется при обследовании пациентов с диагнозом "острый живот" (Мидленко В.И. и соавт., 2013).

Скудность и неспецифичность клинических проявлений непаразитарных кист печени (НКП), длительное бессимптомное течение и несвоевременная диагностика -это риск развития различных осложнений. Однако, остается много сложных и нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной диагностики и выбора метода их хирургического лечения (Пышкин С.А., 2008; Дударев В.А, 2009; Мусаев Г.Х., 2014; Blonski W.C. et al„ 2006; Ishii К. et al., 2009).

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует единая точка зрения на показания к оперативному лечению больных непаразитарными кистами печени. При этом, повысилась роль малоинвазивных методик, к которым относятся чрескожные пункционные вмешательства под контролем УЗИ (Жаворонкова О.И., 2007; Толстиков А.П., Захаров А.В., 2010), применение минидоступа (Ершов К.Г., Усов С.А., 1999), лапароскопические доступы (Ларионов А.И., Третьяк С.И., 2011; Fiamingo P. et al., 2003; Gamblin Т.С. et al., 2008).

При оценке эффективности и качества лечения используются количественные показатели: частота интра- и послеоперационных осложнений, частота рецидива основного заболевания, частота и степень выраженности функциональных расстройств после операции, лабораторные показатели, но психоэмоциональное состояние не учитывается (Шашкина М.К. И. и соавт., 2010; Серикова С.Н., 2012; Химич И.В. и соавт., 2012). Мало изучался психофизиологический и медико-социальный статус пациентов с непаразитарными кистами печени (Турко Т.В, 2004; Махов В.М. и соавт., 2005).

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечение больных непаразитарными кистами печени путем дифференцированного использования малоинвазивных методов с применением 1% раствора фибро-вейна и усовершенствования отдельных технических приёмов эндовидеохирургического вмешательства для оментопексии в полости кисты.

Задачи исследования:

1. Установить эффект склерозирования кисты печени, непаразитарного происхождения, 1% раствором фибро-вейна при пункционном методе под контролем ультразвука.

2. Разработать технику эффективной оментопексии после иссечения непаразитарных кист печени с применением методов эндовидеохирургии.

3. Оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм у больных непаразитарными кистами печени.

4. Определить и сравнить качество жизни больных непаразитарными кистами печени после различных методов хирургического лечения с помощью общего опросника SF-36 и специального опросника GSRS.

Научная новизна исследования:

При чрескожном вмешательстве у больных непаразитарными кистами печени (НКП), под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), впервые в качестве склерозирующего вещества использовался 1% раствор фибро-вейна объёмом до 30 мл. В эксперименте, на основе гистологической оценки, доказана эффективность фибро-фейна для деэпителизации стенки кисты, непаразитарного происхождения.

Разработана техника лапароскопического иссечения НКП и усовершенствован способ фиксации пряди большого сальника при тампонаде полости кисты после выполнения эндовидеохирургического вмешательства, что позволило сократить сроки операции и улучшить результаты оперативного лечения.

Оптимизирован лечебно-диагностический' алгоритм ведения больных НКП с доказательством более эффективного использования мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и применением, в качестве склерозирующего вещества кисты, 1% раствор фибро-вейна.

Сравнительная характеристика качества жизни (КЖ) после оперативного лечения больных НКП по тестам SF-36 и GSRS позволило доказать, что у данного контингента больных после выполнения лапаротомного доступа КЖ в послеоперационном периоде ниже, чем при выполнении малоинвазивных операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Чрескожное склерозирующее лечение больных НКП под контролем УЗИ является эффективным миниинвазивным способом лечения, а использование в качестве склерозанта 1% раствор фибро-вейна объёмом до 30 мл., не уступает другим склерозирующим препаратам, позволяя снизить риск вторичного инфицирования.

2. Использование современных малотравматичных методов эндовидеохирургии позволяет расширить возможности выполнения различных типов операций у больных непаразитарными кистами печени, в том числе с применением разработанного лапароскопического узла оментопексии при тампонаде полости кисты.

3. Клинические признаки непаразитарных кист печени обладают низкой прогностической значимостью. Использование лечебно-диагностического алгоритма с применением мультиспиральной компьютерной томографии при НКП позволяет индивидуализировать тактику хирургического лечения данного контингента больных.

Практическая значимость работы:

Применение 1% р-ра фибро-вейна, в качестве склерозирующего вещества, при НКП позволяет избежать алкоголизации организма и токсического поражения печени, а так же снизил» риск вторичного инфицирования за счет снижения количества разведений препарата и уменьшения объема вводимого препарата.

Оптимизирована техника лапароскопического иссечения непаразитарных кист печени, усовершенствованы отдельные технические приемы оментопексии, что позволяет сократить время операции, снизить риск послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.

Пересмотрены показания к проведению различных видов хирургического вмешательства при НКП на основании анализа и сопоставления результатов лечения данной патологии традиционными хирургическими методами и использования малоинвазивных оперативных технологий в клиническом аспекте.

Установлено, что УЗИ является методом скрининга при выявлении непаразитарных кист печени, а окончательным методом диагностики расположения и характера кисты печени является мультиспиральная компьютерная томография.

На основании тестирования пациентов непаразитарными кистами печени для анализа КЖ в послеоперационном периоде по опросникам SF-36 и GSRS обоснованы принципы хирургического лечения, и доказан более эффективный метод малоинвазивных технологий в сравнении с лапаротомическим доступом.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты проведённых исследований внедрены в работу хирургического отделения ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им, П.А. Баяндина». В клиническую практику 5-го и 6-го хирургических отделений ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи», в хирургических отделениях ГУЗ «Центральная городская клиническая больница» города Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе для студентов старших курсов, клинических интернов и ординаторов на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии медицинского факультета и на факультете последипломного медицинского и фармацевтического образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на межрегиональных научно-практич. конфер. врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2011, 2012 гг.), на межрегиональной научно-практич. конф., посвященной 85-летию со дня рождения проф. Н.И. Атясова «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии», (Саранск, 2011), на IV Всеросс. научно-практич. конфер. с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2011),в материалах научно-практич. конф. «Ратнеровские чтения» (Самара, 2011), на VII Российской научно-практич. конф. «Модниковские чтения. Онкология сегодня» (Ульяновск, 2011), в материалах Росс, научно-практич. конфер. с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (Ульяновск, 2011), на XIII-международном, медицинский форум "Стандарты и порядки медицинской помощи, как основа повышения эффективности здравоохранения" ( Нижний Новгород, 2012 г.), на II - международной научно-практич. конф. «Современные проблемы безопасности жизнедеятельности и медицина» (Казань, 2012), на пленуме правления общества эндоскопических хирургов (Ростов-на-Дону, 2012), на XXVIII межрегиональной научно-практич. медицинской конф. памяти акад. H.H. Бурденко (Пенза, 2012), на съезде Росс, общества эндоскопических хирургов (Москва, 2012), на II съезде Росс, общества хирургов - гастроэнтерологов (Геленджик, 2012), на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Нижний Новгород, 2013).

Публикации.

По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, содержащего 203 источника, из них 108 отечественных, 95 иностранных. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Дизайн исследования.

Исследование проспективное, контролируемое, "случай-контроль". Продолжительность наблюдения - 13 лет. Исследование одобрено местным комитетом по этике. Исследование проходило в хирургическом отделении областной клинической больницы имени П.А. Баяндина г. Мурманска и на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (ИМЭиФК УлГУ).

Критерии включения. В исследование включались больные старше 18 лет, поступившие в хирургические отделения с непаразитарными кистами печени.

В более подробное и полное исследование включены больные, которым выполнялось различными методиками оперативное лечение НКП.

Критерии исключения. Наличие у пациента кист паразитарного происхождения и доброкачественных новообразований. Тяжелое состояние пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и инфарктом миокарда в острый период. А также наличие у больных гемодинамически значимое нарушение ритма и проводимости сердца.

Материалы и методы исследования

Экспериментальный раздел.

По данным раннее проведенных исследований (Борисов А.Е. и соавт., 2003; Матевосян В.Г., 2006; Нищий С. е1 а!., 1986), стенка НКП полностью соответствует структуре желчного пузыря. В связи с этим, вполне достоверно провести экспериментальное исследование, по эффективности деэпителизации НКП на внутренней стенке желчного пузыря кролика. Исследования были проведены в соответствии с требованиями «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1977); Федерального закона «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997; приказа № 267 МЗ РФ от 19.06.2003 «Об утверждении Правил лабораторной практики» и требованиями «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях».

Работа выполнена на базе вивария ИМЭиФК УлГУ на 10 половозрелых особях кролика, самцах, породы «Шиншилла», массой до 3,5 кг, на базе вивария ИМЭиФК УлГУ. На проведение эксперимента получено разрешение локального этического комитета.

Общую анестезию осуществляли следующими препаратами: золетил 100 из расчета 8 мг/кг веса кролика и ксиланит из расчета Змг/кг веса экспериментального животного. Для изучения нормальной стенки желчного пузыря и обработанной стенки фибро-вейном кролика, из эксперимента животных выводили методом гильотинной декапитации на 3 сутки эксперимента. Выделяли стенку желчного пузыря, которую помещали в 10 % раствор нейтрального забуференного формалина.

Клинический раздел.

В диссертационной работе использованы: клинический материал областной клинической больницы имени П.А. Баяндина г. Мурманска с 2000 г. по 2013 г. и работа клиники кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии ИМЭиФК УлГУ (заведующий кафедрой -

академик РАЕН, заслуженный работник высшей школы Р Ф, д.м.н., проф.Владимир Ильич Мидленко).

В основу исследования положен анализ результатов лечения 148 больных НКП. Возраст больных составил от 22 лет до 78 лет, средний возраст 52+1,4 лет. Мужчин было 17 (11,5%), женщин 131 (88,5%). Большинство больных госпитализировались в плановом порядке 139 (93,9%), и 9 (6,1%) - в экстренном порядке. У трех пациентов причина экстренной госпитализации была клиника абсцедирования кист, и шести пациентам, с гигантскими кистами, потребовалась в связи с резко выраженной клинической картиной.

По характеру происхождения у 145 (97,9%) кисты были истинными серозными. У 3 (2,1%) - выявлена постгравматическая фибринозная киста. По локализации кисты в большинстве случаев выявлены в правой доле 81 (54,7%).

У 91 (61,5%) пациента был выявлен холестероз желчного пузыря. Наличие холестероза настораживает хирурга для дальнейшей тактики, в связи с необходимостью выполнения симультантной операции - холецистэктомии.

Среди всех госпитализированных в клинику больных у 72 (48,6%) имелась сопутствующая патология органов желудочно-кишечного тракта. Без сопутствующих заболеваний было 7(11%) больных.

В комплекс обязательных методов исследования, кроме общеклинических, входили УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Важным диагностическим методом считаем МСКТ с контрастным усилением, позволяющим добиться точности верификации и диф. диагноза с объемными образованиями печени. Лапароскопическая диагностика осуществлялась 10 мм лапароскопом с торцевой или угловой оптикой с использованием комплектов аппаратуры для эндовидеохирургических вмешательств.

По результатам клинического и лабораторного исследования, в дальнейшее исследование включены больные, которым выполняли хирургические манипуляции: 124 (83,7%) пациента, из них: 24 (19,4%) пациентам выполнялись лапаротомные доступы, 37 (29,8%) больным операция выполнялась лапароскопическими методами и 63 (50,8%) человекам выполнялись лечебно- диагностические пункции под контролем УЗИ. Остальные 24 (16,3%) пациента выписаны на диспансерное наблюдение в амбулаторных условиях.

При пункционном склерозировании кист печени под контролем УЗИ использовали или традиционно принятый 96% этанол, или 1% раствор фибро-вейна (действующее вещество - натрия тетрадецилсульфат) с применением барботажа 3-4 раза. Фибро-вейн обладает поверхностно-активными свойствами (анионный сурфактантный детергент), при введении в вены вызывает воспаление эндотелия и соответствующую реакцию со стороны эндотелиальных сосудистых клеток. В качестве склерозирующего вещества мы впервые применили 1% р-р фибро-вейна.

Разработанный нами способ включает в себя выполнение доступа к месту локализации кист путем чрескожной пункции и введение в полость кисты 1% р-р фибро-вейна. Целью чрескожного пункционно-дренажного склерозурующего лечения кист печени является превращение истинной кисты в ложную, лишенную эпителиальной выстелки, что ведёт к быстрому закрытию рубцеванию остаточной полости, к её склеиванию и отсутствию накопления жидкости.

Способ является малоинвазивным, по сравнению с лапаротомией и лапароскопией. Способ осуществляют следующим образом. Перед операцией с

помощью УЗИ, получали предварительные данные о месте локализации кисты и характере патологического процесса. Манипуляцию выполняли под контролем УЗИ путем прямой прицельной чрескожной пункции образования стилет-катетером 0,8-1,5 мм с удалением из кисты жидкости, затем вводили в него 1% раствора фибро-вейна. В зависимости от содержимого получаемого из полости кисты, а так же ее размера и видимого «спадания», полости кисты по данным ультрозвуковой картины, принималось решение о необходимости оставлении дренаж-катетера в полости кисты, либо однократной эвакуации содержимого и введения склерозирущего препарата (только 1% раствор фибро-веина).

При использовании 96% спирта, всегда при кистах размером более 10 см. всегда оставлялся дренаж-катетер с последующими введениями склерозируюего вещества по мере накопления жидкости и спадания полости кисты. Конечным результатом считалось спадание полости до 8-10 мм. С использованием 1% раствора фибро-вейна обходились без постановки катетера, так как киста полностью спадалась и слипалась.

При выполнении лапароскопии количество введенных троакаров колебалось от 3 до 4 в зависимости от локализации кисты и необходимости выполнения симультанных операций, в частности по поводу желчекаменной болезни или холестероза.

Все больные обследованы и анкитированны по оценке КЖ в сравнении оперированными малоинвазивными и лапаротомическим доступами.

Методиками оценки КЖ подразумевает не только физическую составляющую здоровья, но и учитывает социальное функционирование. Для оценки показателей КЖ, нами было проведено тестирование пациентов, с использованием русскоязычной версии общего опросника SF-36 (Short Form) и специализированного опросника GPRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), разработанного отделом изучения КЖ в ASTRA Hassle (I. Wiklund 1998), который используется для оценки КЖ больных гастроэнтерологического профиля. Общая динамика процесса снижения КЖ пациентов после постановки диагноза - кисты печени, по двум опросникам SF-3 б (Short Form) и GRSR практически сопоставима.

В настоящее время опросник SF-36 считается «золотым стандартом» общих методик оценки КЖ, так как прошел культурную и языковую адаптацию, доказана его надежность, чувствительность и валидность (Добровольский С,Р. и соавт., 2008; Вон С.Д., 2011). Опросник SF-36 содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий качества жизни. Опоросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) состоит из 15 пунктов, которые преобразуются в 5 шкал: Абдоминальная боль. Рефлюкс - синдром. Диарейный синдром. Диспептический синдром. Синдром запоров. Шкала суммарного измерения.

Статистические методы исследования.

При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows и лицензированной программы Biostat. При сравнении качественных показателей использовали точный критерий Фишера. При сравнении непрерывных количественных показателей использовали критерий Стьюдента. Чувствительность (Sens), 95% ДИ. Специфичность (Spec).

Производилась компьютерная оценка прогностической значимости диагностических тестов. Сведения о состоянии больных получали при их обследовании в клинике, амбулаторном осмотре и опросе методом анкетирования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Экспериментальный раздел.

Гистологическое исследование желчного пузыря - контрольные интактные животные. Желчный пузырь интактных животных имел типичное для этого органа строение. На гистологических срезах определялись все слои стенки - слизистая, мышечная и серозная оболочки. Слизистая оболочка имела выраженную складчатость, покрыта однослойным призматическим эпителием (Рис.1). В собственной пластинке и подслизистой основе определялись кровеносные сосуды. Мышечная оболочка образована 2 нечетко разграниченными слоями, имелись прослойки рыхлой соединительной ткани.

У животных на третьи сутки после введения в просвет желчного пузыря 1% раствора фибро-вейна наблюдалось увеличение желчного пузыря, его напряженность. Серозная оболочка тусклая, с просвечивающими инъецированными кровеносными сосудами. Рельеф слизистой оболочки на некотором протяжении был сглажен, поверхность имела дефекты, отмечалась десквамация призматического эпителия, фибринозные наложения, как на слизистой оболочке, так и в просвете органа. В слизистой оболочке обнаруживались участки некробиотических процессов.

(Рис.1.а) (Рис. 1.6)

Рис.1. Желчный пузырь интактных кроликов (Рис. а,б). Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием (стрелки) (Рис.а), в подслизистой основе -кровеносные сосуды (стрелка). Окрашивание гематоксилин-эозин, увелич. хЮО.

В собственной пластинке и подслизистой основе отмечалось расширение кровеносных сосудов, в микроциркуляторном русле наблюдался стаз. Пласты эпителия слизистой, подвергшиеся некрозу отторгались в просвет органа с обнажением стромы. В интерстиции обнаруживались признаки острого экссудативного воспаления - лейкоцитарная инфильтрация, отек стромы, сосудистый стаз, разволокнение соединительнотканных структур (Рис. 2).

Клинический раздел.

Основными жалобами больных были боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые у 76 (52,7%) больных носили постоянный ноющий характер, а у 8 (5,4%) пациентов наблюдались резкие боли, усиливающиеся при движении. При анализе наличия болевого синдрома в зависимости от размеров кист выявлено, что единичные кисты размером менее 5 см сопровождаются болевым

синдромом только у 8,3% больных из данной группы (табл.1). Необходимо отметить, что прогностическая значимость болевого синдрома наиболее выражена для кист размером от 5 до 20 и более см (табл. 1).

~ " -г,*,* ЦЙЫШП

Рис.2. Стенка желчного пузыря кроликов после введения1% раствора фибро-вейна. Участки разрушения поверхностного эпителия. Расширение кровеносных сосудов,

отек стромы.

Таблица 1

Размер кисты Чувствите льность (вепв), 95% ДИ Специи-фичность (врес), 95% ДИ Прогностическая ценность позитивного результата (РРУ), 95% ДИ Прогностическая ценность негативного результата (ИРУ), 95% ДИ Отношение правдоподобия позитивного результата (ЬЯ+), 95% ДИ Отношение правдоподобия негативного результата (ЬЯ-), 95% ДИ

киста < 5 см (п=24) 0,2 [от 0,057 до 0,511 0,357 [от 0,163 до 0,612] 0,182 [от 0,051 до 0,4771 0,385 [от 0,177 До 0,6451 0,311 [от0,0858 до 1,141] 2,24 [от 1,039 до 4,829]

киста от 5 до 10 см (п=55) 0,731 [от 0,539 до 0,863] 0,724 [от 0,543 до 0,853] 0,704 [от 0,515 до 0,841] 0,75 [от 0,566 До 0,873] 2,649 [от 1,405 до 4,995] 0,372 [от 0,19 до 0,728]

киста от 10 до 20 см (п=53) 0,959 [от 0,863 до 0,989] 0,5 [от 0,15 до 0,85] 0,959 [от 0,863 до 0,989] 0,5 [от 0,15 до 0,85] 1,918 [от 0,719 до 5,12] 0,082 [от 0,015 до 0,435]

киста >20 см (п=16) 0,929 [от 0,685 до 0,987] 0,5 [от 0,095 до 0,905] 0,929 [от 0,685 до 0,987] 0,5 [от 0,095 До 0,905] 1,857 [от 0,461 до 7,482] 0,143 [от 0,014 до 1,487]

Прогностическая значимость наличия НКП размером более 20 см (табл. 2).

данного синдрома

эпигастральной области, наиболее выражена для

Появление тошноты отмечали лишь у 18 (12,2%) больных. Из 44 больных с солитарными кистами левой доли печени горечь во рту отмечали 8 (18,2%) больных, а при локализации кист в правой доле только у 4 (4,9%) пациентов. При этом, выявлен низкий уровень прогностической значимости синдромов тошноты, горечи во рту и слабости для дифференциальной диагностики НКП различного размера.

Таблица 2

Наличие чувства тяжести в эпигастральной области в зависимости от размера

кисты печени, нерапазитарного происхождения

Размер кисты Чувствите льность (Эвм), 95% ДИ . Специи-фичность (Брес), 95% ДИ Прогностическая ценность позитивного результата (РРУ), 95% ДИ Прогностическая ценность негативного результата (ИРУ), 95% ДИ Отношение правдоподобия позитивного результат а (1Л+), 95% ДИ Отношение правдоподобия негативного результат а (ЬЯ-), 95% ДИ

киста < 5 см (п=24) 0,444 [от 0,189 до 0,733] 0.733 [от 0,48 до 0,891] 0.5 [от 0,215 до 0,785] 0,688 [от 0,444 До 0,858] 1,667 [от 0,548 до 5,07] 0,758 [от 0,392 До 1,4651

киста от 5 до 10 см (п=55) 0,571 [от 0,365 до 0,755] 0,794 [от 0,632 до 0,897] 0,632 [от 0,41 до 0,809] 0,75 [от 0,589 До 0,862] 2,776 [от 1,302 до 5,917] 0,54 [от 0,32 До 0,91]

киста от 10 до 20 см (п=53) 0,692 [от 0,5 до 0,835] 0,778 [от 0,592 до 0,894] 0,75 [от 0,551 до 0,88] 0,724 [от 0,543 До 0,853] 3,115 [от 1,47 до 6,6] 0,396 [от 0,215 До 0,729]

киста >20 см (п=16) 0,923 [от 0,667 до 0,986] 0,667 [от 0,208 до 0,939] 0,923 [от 0,667 до 0,986] 0,667 [от 0,208 До 0,939] 2,769 [от 0,555 до 13,826] 0,115 [от 0,015 До 0,893]

УЗИ, но поводу предполагаемых кист печени, было выполнено всем 148 больным. У 24 (16,2%) больных были выявлены кисты менее 5 см в диаметре. Кисты размером от 5 до 10 см выявлены у 55 (37,1%) пациентов. Кисты размером более 10 см - у 69 (46,6%) больных. У 6 (4,1%) больных было выявлено множественное кистозное поражение печени. Как показано в таблице 3, ложноотрицательный результат ультразвукового исследования наблюдался у двух больных с кистами от 5 до 10 см в диаметре. Необходимо отметить, что ультразвуковые методы диагностики НКП демонстрируют хорошую прогностическую значимость вне зависимости от размеров и множественности поражения (табл.3). Наибольшее количество ошибочных заключении эхографии наблюдалось также в группе больных с кистами размером от 5 до 10 см. в диаметре.

КТ для уточнения предполагаемого диагноза потребовалась 28 больным. Проведенная КТ подтвердила диагноз кисты печени у 19 больных, однако в последующем у 2 из них были установлены кисты околопеченочной локализации (1 - киста диафрагмы и 1 - киста надпочечника) (табл.4).

Таблица 3

Прогностическая значимость ультразвуковых методов диагностики кист печени

Раз- Чувствите Специфич Прогности Прогности- Отноше- Отноше-

мер льность -ность ческая ческая ние ние

кисты (Sens), (Spec), ценность ценность правдопо- правдопо-

95% ДИ 95% ДИ позитивно- негативно- добия добия

го го позитив- негатив-

результата результата ного ного

(РР\0, (МРУ), результат результат

95% ДИ 95% ДИ а(1Л+), а (ЬЯ-),

95% ДИ 95% ДИ

киста 0,909 0,875 0,909 0,875 7,273 0,104

<5 см [от 0,722 [от 0,64 [от 0,722 [от 0,64 [от 1,976 [от 0,027

(п=24) до 0,9751 до 0,965] до 0,975] до 0,965] до 26,769] до 0,395]

киста 0.855 0,667 0,959 0,333 2,564 0,218

от 5 до [от 0,738 [от 0,3 [от 0,863 [от 0,138 [от 0,823 [от 0,093

10 см до 0,924] ДО 0,903] до 0,989] до 0,609] до 7,99] до 0,513]

(п=55)

киста 0,969 0,737 0.925 0,875 3,681 0,042

>10 [от 0,893 [от 0,512 [от 0,837 [от 0,64 [от 1,732 [от 0,011

см до 0,991] до 0,882] до 0,968] до 0,965] до 7,822] До 0,17]

(п=69)

Множе 0,857 0,25 0,5 0,667 1,143 0,571

ствен- [от 0,487 [от 0,071 [от 0,254 [от 0,208 [от 0,692 [от 0,065

ные до 0,974] до 0,591] до 0,746] до 0,939] до 1,887] до 5,033]

кисты

(П=б)

Таблица 4.

Прогностическая значимость методов компьютерной томографии в диагностике __идиопатических кистозных поражений печеин_

Метод Чувстви- Специф- Прогности- Прогности- Отноше- Отноше-

тельность ичность ческая ческая ние прав- ние прав-

(Sens), (Spec), ценность ценность • доподобия доподобия

95% ДИ 95% ДИ позитивного негативного позитив- негатив-

результата результата ного ного

(РРУ), (КРУ), результата результата

95% ДИ 95% ДИ (П1+), (ЬЯ-),

95% ДИ 95% ДИ

КТ 0,875 0,8 0,778 0.889 4,375 0,156

(п=24) [от 0,529 [от 0,49 до [от 0,453 [от 0,565 [от 1,232 [от 0,024

до 0,978] 0,943] до 0,937] до 0,98] до 15,5311 до 1,003]

МСКТ 0,986 0,933 0,986 0,933 14,795 0,015

(п=88) [от 0,926 до [от 0,702 [от 0,926 до [от 0,702 до [от 2,227 [от 0,002

0,998] до 0,988] 0,9981 0,9881 до 98,293] до 0,103]

Наибольшее количество ошибочных заключений эхографии наблюдалось также в группе больных с кистами размером от 5 до 10 см. в диаметре. В 1 наблюдении окончательный диагноз выставлен не был и при диагностической

лапароскопии в последующем констатирован поликистоз печени. Диагностическая информативность и эффективность при КТ составила 87% и 80% соответственно (табл.4).

В период времени с 2008 стали использовать МСКТ 64 среза, с данного периода времени информативность метода достигла 98%, (табл.4). 2% ошибок мы связываем с человеческим фактором и неправильной оценкой полученных изображений. МСКТ выполнили у 88 пациентов, и только у одного больного непаразитарная киста была не диагностирована.

Таким образом, МСКТ в диагностике идиопатических кист печени обладает более высокой прогностической значимостью, чем компьютерная томография (табл.4) и позволяет подтвердить диагноз кист печени, а в сомнительных случаях дифференцировать НКП от других объемных заболеваний печени.

В ходе выполнения исследования нами пересмотрены показания к проведению различных видов хирургического вмешательства при НКП на основании анализа и сопоставления результатов лечения данной патологии традиционными хирургическими методами и использования малоинвазивных оперативных технологий в клиническом аспекте. Нами оптимизирован лечебно-диагностический алгоритм ведения больных непаразитарными кистами печени (Рис.3).

При случайном выявлении впервые одиночной кисты печени менее 5 см в диаметре считаем необходимым наблюдение и контрольное УЗИ. При обнаружении наряду с кистой печени менее 5 см в диаметре другой сопутствующей патологии, требующей активной хирургической тактики - фактором, определяющим проведение лапароскопии.

Выявленные НКП более 5 см в диаметре подлежат дальнейшему исследованию для подтверждения и верификации диагноза с целью применения активной хирургической тактики, так как клинические проявления заболевания нарастают. МСКТ помогает подтвердить диагноз, уточнить локализацию и топографию кисты.

Одним из последних, чаще завершающим диагностическим этапом, в силу инвазивности метода, является лапароскопия. Лечебно-диагностический алгоритм позволяет дифференцированно провести обследование больных, избегая дублирующих исследований, и выбрать наиболее рациональную лечебную тактику.

Нами предложено применение МСКТ вместо КТ, что более точно выявляет локализацию кисты и её характер. Также, в алгоритм мы включили использование 1% раствора фибро-вейна в качестве склерозирующего вещества при чрескожном пункгировании НКП.

Операции по поводу НКП из лапаротомного доступа выполнены у 24 больных (табл. 5). Оперативные вмешательства с использованием эндовидеохирургического метода выполнены у 37 больных: 34-е непаразитарными кистами печени и 3 - с околопеченочными кистами (табл.6). Под контролем лапароскопа кисту печени пунктировали и иссекали. Полость кисты осматривали с целью выявления мелких желчных ходов. Клиппирование пряди сальника к стенке остаточной полости не в состоянии обеспечить надежную фиксацию. В связи с этим нами был разработан способ формирования интракорпорального узла, позволяющий надежно фиксировать прядь сальника в полости кисты при её тампонаде.

Техника формирования интракорпоральных узлов может быть различной, с использованием нити, как с иглой, так и без иглы - это узел Rodera,

Абердинева, узел Dander, зажимной анкерный узел и т.д., с применением специальных приспособлений типа вилочки Clarke.

Рис. 3. Лечебно-диагностический алгоритм обследования больных кистами печени, непаразитарного происхождения

Таблица 5.

Виды оперативных вмешательств, выполненных лапаротомиым доступом у

Вид оперативного вмешательства Количество

Атипичная резекция левой доли печени 2

Резекция кист 3

Иссечение стенки кисты, тампонада, дренирование 10

Вскрытие кисты, дренирование 8

В т.ч. с ушиванием остаточной полости 1

Цистоэнтероанастомоз 1

Всего 24

Симультанные операции:

Холецистостомия 1

Холецистэктомия 8

Всего 9

Таблица № 6.

Виды оперативных вмешательств, выполненных эндовидеохирургическим

Вид оперативного вмешательства Количество

Атипичная резекция 2-3 сегментов левой доли печени 1

Иссечение стенки кисты, тампонада, дренирование 33

Иссечение околопеченочных кист 3

Всего 37

Симультанные операции:

Холецистэктомия при ЖКБ и холестерозе 19

Иссечение кист почек 4

Всего 23

Недостатками этого способа являются: обязательное использование вилочки Clarke, потери давления газа в брюшной полости при его формировании, использовании для предотвращения потерь газа руки ассистента, трудности и затраты времени на выведение второго конца нити из брюшной полости, особенно при прошивании, т.к. нить с иглой.

Мы разработали способ лигировашш пряди большого сальника в полости.

Согласно предложенному способу, для лигирования без прошивания или с прошиванием, конец нити захватывали зажимом, на который надет 5мм троакар и вводили в брюшную полость через заранее сделанный прокол передней брюшной стенки.

Нить, находящуюся в брюшной полости втягивали ее до достижения оптимальной длины для проведения манипуляций. Концом нити, находящимся в брюшной полости обводили лигируемое образование. Все манипуляции возможно выполнить одним рабочим инструментом через один рабочий троакар. Этим же зажимом внутренний конец нити дважды перебрасывали через слегка натягиваемую снаружи рукой нить - формировали первое переплетение хирургического узла. Затем тракцией зажимом за внутренний, а рукой за наружный концы по оси зажима, но в разные стороны, переплетение затягивали до необходимой степени, дозируя нагрузку

с помощью тактильных ощущений, передаваемых через руку. Не ослабляя натяжение нити снаружи рукой и не допуская тем самым возможности распускания первого переплетения, зажимом внутри создали второе переплетение и узел затягивают. Аналогичным образом создали и затягивали третье, а при необходимости и четвертое переплетение. Для предотвращения перекрута нити при завязывании узла следует руководствоваться правилом: узел затягивается на лигируемом образовании с той стороны, с которой оно обводилось нитью. Например, нить проводилась слева направо, узел при этом должен находиться слева: если сверху вниз, то узел должен находиться сверху и т.д. Прошивная лигатура завязывалась по тем же правилам. Предлагаемый способ формирования узла применен при 16-ти операциях по поводу идиопатических кист печени.

Таким образом, предложенный нами способ имеет ряд существенных преимуществ. 1. Возможность непосредственных тактильных ощущений при эндовидеохирургических операциях. 2. Повышение степени надежности узла за счет тактильного контроля степени натяжения нити, позволяющего точнее дозировать усилие при завязывании узла и не допускать его распускания. 3. Отсутствие необходимости использования дополнительных троакаров - формирование узла можно проводить при одном рабочем троакаре и одним рабочим инструментом. 4. Возможность использования способа формирования узла и при прошивании тканей и просто для лигирования. 5. Отсутствие необходимости использования специальных инструментов. 6. Возможность завязывать любую лигатуру, как мононить, так и крученую, а также нить любой толщины. 7. Отсутствие необходимости использования ассистента. 8. Отсутствие потерь газа и, как следствие, уменьшение его расхода. 9. Снижение трудностей при формировании узла, что ведет к сокращению затрат времени, т.к. второй конец не выводится наружу. 10. Снижение себестоимости операции за счет универсальности применения: шовного материала; при любых эндовидеохирургических операциях; снижение затрат используемого инструментария.

Показаниями к чрескожному склерозирующему лечению 63 больных с кистами печени, непаразитарного происхождения, доступной локализации, чаще всего служили: возраст старше 55 лет (ср. возраст 61 ± 5,4 лет), тяжесть сопутствующих заболеваний, наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости и отказ пациента от других видов оперативного вмешательства, при условии достоверной верификации непаразитарного и неопухолевого генеза образования. Во всех случаях миниинвазивное лечение являлось единственным и окончательным видом устранения данной патологии.

При чрескожном склерозировании проводилось как цитологическое исследование содержимого, так и бактериальный посев на микрофлору с целью дальнейшего мониторирования возможного инфицирования кисты. Диагноз истиной кисты печени морфологически подтвержден в 100% наблюдений.

По применению склерозанта нами больные разделены на 2 группы. Первую группу - группу сравнения, составили 31 (49,2%) больных, которым использовали 96% этанол, принадлежащий к естественным биохимическим метаболитам организма человека и обладающий дезинфицирующими, дегидратирующими и коагулирующими свойствами (табл. 7). Показанием к ним явилось наличие у больного множественных кист в диаметре более 30 мм. или солитарных кистах в диаметре более 50 мм. преимущественно при интрапаренхиматозной локализации. Субкапсулярные кисты были у 7 больных.

Таблица 7

_Распределение больных с выполнением склерозироваиия кисты_

Группы Склерозант кисты Больные

больных__

сравнения__96% этанол_ 31 (49,2%) ~

исследования__1% фибро-вейн__32(50,8%)

Всего 63 (100%)

В начале работы больных с объемом кисты более 100 мл подвергали чрескожному дренированию. Это объяснялось тем, что одномоментное введение более 100 мл 96% этилового спирта, используемого в качестве склерозанта, было невозможно ввиду его токсического действия на печень. Поэтому установка наружного дренажа позволяла в послеоперационном периоде добиться адекватной деэпителизации всей внутренней поверхности кисты за счет многократного введения малых (до 100 мл) доз склерозанта - 96% этанола. Этот факт удлиняет время пребывания в стационаре.

С внедрением в клиническую практику в качестве склерозанта 1% р-р фибро-вейна позволило, не прибегать к длительным наружным дренированиям, и во время однократной пункции воздействовать на всю эпителиальную выстилку кисты -данная методика применялась у второй группы исследования - у 32(50,8%) больных (табл. 15). При этом применяли барботаж - активная аспирация 3-4 раза в полость кисты с дальнейшим удалением препарата, создавая условия для слипания стенок..

Было установлено, что по своему разрушающему воздействию на эпителий 1% раствор фибро-вейна не уступает используемым для этой цели в практике склерозантам. В пользу этого свидетельствовало также и то, что в содержимом кисты при первичной пункции и после обработки фибро-вейном было большое количество клеток эпителия внутренней стенки кисты. Побочные эффекты, но не осложнения, при чрескатетерном склерозировании отмечены при применении 96% этанола: у 14(45,2%) отмечается болевой синдром, что частично предотвращалось введением в полость кисты, в зависимости от ее объема раствором анестетика (наропин, лидокаин); у 6 пациентов транзигорная субфебрильная лихорадка, не требовавшая специального лечения (табл. 8.) Появление ультразвуковых признаков отека стенки желчного пузыря и набухание его слизистой оболочки в 3 наблюдениях послужило показанием к прекращению алкоголизации, чрескатетерному введению в полость кисты антисептиков (диоксидин) и назначению спазмолитических препаратов. Дренирующий катетер при этом сохраняли до стабилизации клинического состояния и нормализации ультразвуковой картины стенки желчного пузыря — 3 - 4 дня.

Таким образом, применение в качестве склерозанта 1% раствора фибро-вейна по сравнению с группой, в которой в качестве склерозанта применялся 96% раствор этанола, статистически достоверно снижает шанс развития болевого синдрома, более чем в 25 раз (ОШ 25,5294 (95% ДИ от 3,085 до 211,2619; р = 0,0027)) и более, чем в 9 раз - шанс развития раннего нагноения после проведения процедуры склерозирования непаразитарных кист печени (ОШ 9,0417 (95% ДИ от 1,04 до 78,5611; р = 0,0459)), по сравнению с группой, в которой в качестве склерозанта применялся 96% раствор этанола. При использовании 1% р-р фибро-вейна побочных эффектов мы не наблюдали. Выраженность фибринозного компонента, наличие или отсутствие жидкостного компонента в полости кисты, характер и количество отделяемого в совокупности с клиническими признаками служили критерием для:

№

1) продолжения лечения; 2) дополнительной пункционной или катетерной коррекции оттока жидкости из полости дренируемой кисты; 3) окончания чрескатетерного склерозирования.

Таблица 8

Результаты пункционного склерозирования непаразитарных кист печени

Показатель

Исследования Mi±mi

Группы

сравнения

Сравнения Mi±mi

Количество больных

32

31

Болевой синдром после манипуляции

I (3,1%)

14 (45,2%)

0,000077

Дискомфорт и длительность болевого синдрома (часы)

О

108±5,0

<0,05

Среднее пребывание на койке

Транзиторная субфебрильная лихорадка

Отека стенки желчного пузыря

6,1±1,2

6 (19,4%)

3 (9,7%)

11,7±1,б

= 0,0108

=0,113

<0,05

10

Количество ранних нагноений при дренировании кисты

1 (3,1%)

Наличие осложнений при манипуляции

Повышение лейкоцитов

2(6,2%)

Пункции остаточных полостей

1 (3,1%)

7 (22,6%)

1(3,2%)

3(12,9%)

8 (25,8%)

0,026

=0,49

= 0,671

h 0,0127

Пункции остаточных полостей потребовались 9 больным, из них только одному после применения 1% фибро-вейна и 8(25,8%) больным - двукратные и 2 -трехкратные пункции после применения 96% спирта. Таким образом, применение в качестве склерозанта 1% раствора фибро-вейна статистически достоверно снижает необходимость двух- и трехкратных пункций остаточных полостей после проведения процедуры склерозирования непаразитарных кист печени (ОШ 10,7826 (95% ДИ от 1,2589 до 92,3574; р = 0,03)). Осложнения были у двух больных (нагноение кисты), после дренирования и склерозирования этанолом. После склерозирования фибро-вейном при кисте размером 18 см дренаж был оставлен на 7 дней только у одного больного (табл.8).

Общие результаты осложнений представлены в таблице 9.

Средний срок лечения при чрескожных вмешательствах с использованием этанола составил 11,7±1,6 дней; использование 1% р-ра фибро-вейна уменьшило средний койко-день до 6,1±1,2 дня. Уменьшение койко-дня отмечено за счет меньшего количества поставленных дренажей в послеоперационном периоде при использовании фибро-фейна. Во время проведения манипуляции использовали не большой объём препарата, но 3-4 кратный барботаж, за счёт него и выжигается весь эпителий.

Средний срок лечения при чрескожных вмешательствах с использованием этанола составил 11,7±1,6 дней; использование 1% р-ра фибро-вейна уменьшило средний койко-день до 6,1±1,2 дня.

Таблица№ 9

Послеоперационные осложиення_

ОСЛОЖНЕНИЯ Количество больных

Лапаротомические операции п=24

Сердечно-легочная недостаточность с летальным исходом 1

Поддиафрагмальный абсцесс 1

Кровотечение из послеоперационной раны 1

Пневмония 1

Острый панкреатит 1

Всего: 5 (20,8%)

Лапароскопические операции п=37

Нагноение полости кисты 1

Рецидив кисты 1

Всего: 2 (5,4%)

Пункционное склерозирование кисты п=63

Нагноение остаточной полости кисты 2

Всего: 2(3,1%)

Уменьшение койко-дня отмечено за счет меньшего количества поставленных дренажей в послеоперационном периоде при использовании фибро-фейна. Во время проведения манипуляции использовали не большой объём препарата, но 3-4 кратный барботаж, за счёт него и выжигается весь эпителий. Общие результаты хирургических вмешательств представлены в табл. 10.

Таблица № 10

Результаты хирургических вмешательств_

Показатели

Виды средний нормализация % % нормализация нормализация уровня

вмешательств койко-день темпе- леталь- ос- уровня лейкоцитов

ратур- ности лож- АЛТ

ной нений

реакции

Лапароско- В те- откло- откло-

пические 6,7+1,4 чение 0 5,4 нений нет нений нет

(п=37) одной недели

Лапаротомии- В те- в течение в течение

ческие 17,9+1,2 чение 4,2% 20,8 3 недель 3 недель

(п=24) 2-3 недель

Пункционное 11,7+1,6" в те- 0 откло- откло-

склерозиро- или чение ЗД нений нет нений нет

вание 6,1+1,2** 2-3

(п=63) дней

Примечание: *- при склерозировании 96% этанолом;

** - при склерозировании 1% р-ром фибро-вейна.

КЖ пациентов по опроснику ББ-Зб, которым выполнялось оперативное лечение лапаротомным доступом, незначительно ниже по всем показателям, чем у пациентов, которым проводились оперативные вмешательства миниинвазивными методиками (табл. 11).

Таблица 11

Показатели качества жизни пациентов по данным опроса

теста 81?-36 через 1 год после оперативного лечение_

Шкалы теста ЗБ-Зб Основная группа | Группа сравнения

Физическое функционирование (РБ) 66,8+1,0 75,0+2,6

р>0,05

Ролевое физическое функционирование (ЯР) 69,7+2,7 76,1+1,8

р>0,05

Жизнеспособность (УГ) 75,0+1,4 78,8+1,3

р >0,05

Социальное функционирование(вБ) 52,2+ 0,3 68,9+0,9

р<0,05

Эмоциональное функционирование (ЯЕ) 42,0 + 1,6 56,5+1,2

р<0,05

Психологическое здоровье (МН) 48,1+1,7 69,8+2,0

р<0,05

Болевой синдром (Р) 69,0+0,8 | 64.6+1,5

р>0,05

Общее здоровье (ОН) 62,4+3,6 58,1+2,0

р>0,05

Статистически достоверно снижение по шкалам: социальное функционирование (ББ) - на 19%, психическое здоровье (МН)-на 25% и эмоциональное состояние (КЕ) на 12% после первого года обследования. Низкие баллы социального функционирования свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижения уровня общения в связи с ухудшением эмоционального состояния. Низкие показатели психического здоровья свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

При исследовании качества жизни пациентов по опроснику GR.SK были получены неудовлетворительные результаты по шкале «Абдоминальная боль» -ниже на 8%, «Диспептический синдром»-12% у пациентов после лапаротомии.

Таким образом, качество жизни, связанное со здоровьем, является важным критерием эффективности лечения и доказывает о том, что пациентов с непаразитарными кистами печени предпочтительнее оперировать миниинвазивными методиками.

выводы

1. Использование процедуры склерозирования непаразитарных кист печени 1% р-ра фибро-вейна статистически достоверно снижает шанс развития болевого синдрома, более чем в 25 раз (ОШ 25,5294 (95% ДИ от 3,085 до 211,2619; р = 0,0027)) и более чем в 9 раз - шанс развития раннего нагноения (ОШ 9,0417 (95% ДИ от 1,04 до 78,5611; р = 0,0459)) и длительность стационарного лечения с 11,7+1,6 до 6,1+1,2 койко-дня, избежать дренирования кисты и её инфицирования, по сравнению с группой, в которой в качестве склерозанта применяли 96% раствор этанола.

2. Разработанный способ эндоскопической оментопексии с плотной тампонадой прядью сальника полости кисты позволяет использовать любой шовный материал и имеет такую же эффективность.

3. Скрининговым методом для выявления непаразитарных кист печени является УЗИ (диагностическая эффективность - 88%), а для оптимизации лечебно-диагностического алгоритма методом окончательной диагностики служит мультиспиральная компьютерная томография поскольку имеет высокую прогностическую значимость (Sens=0,986; Spec=0,933; PPV=0,986; NPV=0,933-LR+=14,795; LR-=0,015).

4. У пациентов через год после применения малоинвазивного хирургического лечения кист происходит улучшение показателей качества жизни по опроснику SF-36, а после лапаротомии наблюдали статистически достоверное снижение по шкалам: социальное функционирование - на 19%, психическое здоровье - на 25% и эмоциональное состояние на 12%. При исследовании качества жизни пациентов по опроснику GRSR были получены неудовлетворительные результаты по шкале «Абдоминальная боль» - ниже на 8%, «Диспептический синдром»- ниже 12%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной деэпигелизации полости непаразитарной кисты при выполнении чрескожных пункционных вмешательствах целесообразно применение 1% раствора фибро-вейна объёмом до 30 мл. с применением барботажа 3-4 раза.

2. При сочетании подкапсульНых идиопатических кист печени (независимо от размеров) с сопутствующей патологией показана симультанная лапароскопическая операция. При выполнении эндовидиохирургических операций предпочтительно применение разработанного способа оментопексии для тампонады полости кисты.

3. Основным методом обследования больных с кистами печени рекомендуется ультрозвуковое исследование печени. Мультиспиральную компьютерную томографию необходимо использовать для подтверждения объема поражения печени и обязательной в случаях, когда необходимо решить тактику дальнейшего лечения при кистах более 5 см с целью уточнения взаимоотношения кисты с окружающими анатомическими структурами, а так же дифференцировать с различными как доброкачественными так, и злокачественным образованиями печени.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Манучаров A.A. Исследование качества жизни у пациентов с непаразитарными кистами печени. / А. В. Смолькина, АА. Манучаров, М. И. Дойко, Р. И. Казыханов, Е. Н. Топеев // Современные проблемы науки и образования, 2013. -№2; URL: www.science-education.ru/108-8816.

2. Манучаров A.A. Хирургическая тактика у больных с непаразитарными кистами печени./ А. В. Смолькина, A.A. Манучаров, Д.В. Баринов, Ю.Ю. Рогова

// Фундаментальные исследования, 2012. - №7 (1).- С. 195-198.

3. Манучаров A.A. Эпидемиология и лечение холестероза желчного пузыря. / В.П. Акимов, Г.Б. Миспахов, A.A. Манучаров // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, 2011.-Т.З.-№2.- С.91-96.

4. Манучаров A.A. Хирургия непаразитарных кист печени /A.A. Манучаров, А. В. Смолькина//Вестник хирургической гастоэнтерологии, 2011. -№ 3. - С.81.

5. Манучаров A.A. Возможности интраоперационной ультразвуковой диагностики гепатобилиарной зоны /В.П. Акимов, А.Е. Борисов, A.B. Курпилянский,

A.A. Манучаров // Вестник хирургической гастоэнтерологии, 2011. - № 3. - С.39.

6. Манучаров A.A. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени в условиях областной больницы. / А. В. Смолькина, A.A. Манучаров //Материалы IV Всерос. научно-практич. конф. с междунар. участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». - Ульяновск, 2011. - С. 250-251.

7. Манучаров A.A. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени. / А. В. Смолькина, A.A. Манучаров, В.П. Акимов // Материалы 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции.-Ульяновск, 2011. - С. 838-841.

8. Манучаров A.A. Непаразитарные кисты печени - причины перитонита. /А.А.Манучаров, A.B. Смолькина, A.A. Столбов и др..// Материалы межрегиональной научно-практич. конф., посвященной 85-летию со дня рождения проф. Н.И. Атясова «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии», Саранск, 22 апреля 2011.- С. 98-100.

9. Манучаров A.A. Тактика хирургического лечения непаразитарных кист печени / А. В. Смолькина, A.A. Манучаров // Сборник научно-пракг. работ «Ратнеровские чтения»/ под. Ред. А.Н. Вачёва. - Самара, 2011.- С. 72-74.

10. Манучаров A.A. Эхография при НКП / А. В. Смолькина, A.A. Манучаров // Материалы УП Российской научно-практической конференции «Модниковские чтения. Онкология сегодня». Ульяновск, 20-21 октября, 2011 г. - С. 193-195.

11. Манучаров A.A. Тактика хирурга при лечении непаразитарных кист печени./ А.

B. Смолькина, A.A. Манучаров // Материалы Российс. научно-практич. конфер. с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». Ульяновск, 15-16 декабря, 2011 г. - С. 89-91.

12. Манучаров A.A. Применение нейроаксиальных методов послеоперационной анальгезии при экстренных операциях брюшной полоста / A.B. Зайцев, A.B. Смолькина, О.Б..Зайцева,А.А. Манучаров и др. //Материалы II- международной научно-практической конференции «Современные проблемы безопасности жизнедеятельности, медицина». Казань, 2012,- С. 904-908.

13. Манучаров A.A. Лечебно-диагностический алгоритм для больных с НКП / А.А Манучаров, A.B. Смолькина//«Медиаль». Нижн.Новгород, 2012.-№1(4).-С.43-46.

14. Манучаров A.A. Оценка качества жизни больных с непаразитарными кистами печени. / АЛ. Манучаров, A.B. Смолькина, Д.В. Баринов .// Материалы 47-й межрегион, научно-практич. медицин, конфер. Ульяновск, 2012. - С. 818-820.

15. Манучаров A.A. Результаты и КЖ у пациентов с НКП / A.A. Манучаров, A.B. Смолькина, Д.В. Баринов, Ф.Ш. Ишматов //Материалы пленума правления общества эндоскопических хирургов. Ростов-на-Дону, 2012.-С.39-40.

16. Манучаров A.A. Лечебная тактика у пациентов с непаразитарными кистами печени / A.A. Манучаров, A.B. Смолькина, Д.В. Баринов // Сборник трудов 18 межрегиональной научно-практической медицинской конференции, памяти академика H.H. Бурденко. Пенза,2012,- С.216-217

17. Манучаров A.A. Роль лапрароскопии в лечении непаразитарных кисть печени / A.A. Манучаров, A.B. Смолькина // Материалы XV Съезд РОЭХ «Эндоскопические технологии в хирургии», Москва, 2012,- С. 56.

18. Манучаров A.A. Качество жизни больных непаразитарными кистами печени / A.A. Манучаров, A.B. Смолькина, Д.В. Баринов, И.И Мидленко //Вестник хирургической гастоэнтерологии. Приложение. Материалы II съезда Российского общества хирургов гастроэнтерологов. - Геленджик, 2012,- С.78.

19. Манучаров A.A. Диагностика непаразитарных кист печени./ A.A. Манучаров, A.B. Смолькина // Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов. - Нижний Новгород, 2013.- С. 83-84.

20. Манучаров A.A. Анализ жизни больных непаразитарными кистами печени / A.A. Манучаров, . A.B. Смолькина //Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов. - Нижний Новгород, 2013.- С. 84-85.

21. Манучаров A.A. Показания к оперативному лечению кист печени непаразитарного происхождения/A.A. Манучаров, A.B. Смолькина, H.A. Герасимов, Ш.И. Хусаинов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, 2013. - №8.- С.105-106.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КЖ-качество жизни

KT - компьютерная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НКП - непаразитарные кисты печени

Табл. - таблица

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

GSRS - Gastrointestinal Simptom Rating Scale

SF-36 - Short Form

Sens - чувствительность метода

Spec - специфичность

Подписано в печать 29.12.2014. Формат 60 X 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120. Заказ № 108 /5?/

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42