Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Оптимизация фармакотерапии и профилактики инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии

На правах рукописи

БЕРЕЖАНСКИЙ Борис Витальевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ, В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология 14 00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОиУ--

Смоленск - 2008

003166801

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

кандидат медицинских наук

Дехнич

Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, доцент

Демидкин

Владислав Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ушкалова Елена Андреевна

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

Гельфанд Борис Романович

профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « »_2008 г в_

на заседании диссертационного совета Д 208 097 02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г Смоленск, ул Крупской, д. 28.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «СГМА Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Яйленко А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Трудно представить себе современную интенсивную терапию без обеспечения сосудистого доступа Во многих случаях это достигается путем постановки центрального венозного катетера (ЦБК), необходимого как для проведения мониторинга (определения центрального венозного давления, давления заклинивания легочных капилляров, степени гидратации), так и для введения лекарственных средств, жидкости и электролитов, компонентов крови и парентерального питания [Blot F , 2004, Seifert Н, 2004] В США ежегодно лечебными учреждениями приобретается более 150 млн внутрисо-судистых катетеров, из которых около 5 миллионов используется для катетеризации центральных вен [Eggiman Р , е а, 2004, Mermel 1 А., е а, 2001, Slaughter S , 2004], в Великобритании в год проводится до 200 тыс катетеризаций центрального венозного русла [В errington А, е а , 2001, Seifert Н, е а, 2004] Если же рассмотреть такой показатель, как число дней катетеризации центральных вен, то в блоках интенсивной терапии США он достигает 15 млн в год [O'Grady N , е.а, 2002]

С ростом числа катетеризаций сосудистого русла, повышается и число инфекций, связанных с центральным венозным катетером. Данная патология ведет не только к увеличению сроков пребывания в стационаре и, следовательно, повышению затрат на лечение, но и к повышению смертности, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии [Polderman КН, еа, 2002; Warren D, еа, 2001, Yоо S,е а , 2001]

Инфекции, ассоциированные с ЦВК, занимают третье место среди всех нозокомиальных инфекций и первое место среди причин бактериемии, составляя до 10% от всех инфекций у госпитализированных пациентов, 20% от всех нозокомиальных инфекций и до 87% от первичных бактериемий В Европе и США ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев катетер-ассоциированных инфекций (КАИ), из которых 80 тыс случаев регистрируется в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [Eggiman Р , е а, 2004, Renau В , е а, 2001, Safdar N, е а, 2005].

Более чем у 15% пациентов с катетеризированным центральным венозным руслом развиваются осложнения Механические осложнения встречаются у пациентов от 5% до 19% случаев, инфекционные -от 5% до 26% и тромботические - до 30% [Fletcher S , е а, 2000; McGee

D , е а., 2003, Polderman К Н , е а, 2002] Двумя самыми частыми осложнениями использования ЦВК, требующими его удаления, являются КАИ и тромбоз катетера [Chatzmikolaou I, е а, 2003]

В различных по структуре и профилю отделениях и стационарах количество КАИ варьирует от 2,9 (в кардиоторакальных ОРИТ) до 11,3 на 1000 дней катетеризации (в неонатальных блоках интенсивной терапии для детей с массой тела менее 1000 г) [Lorente L , е а, 2004, Rijnders В, е а, 2003] В ОРИТ общего профиля у пациентов с непродолжительно стоящими ЦВК в среднем регистрируется 4,3-7,7 случаев КАИ на 1000 дней катетеризации [Munoz Р , е а , 2004; Vonberg R, е а , 2006, Zolldann D , е а , 2005]

В США и странах Европы летальность при кате-тер-ассоциированных инфекциях кровотока (КАИК) в среднем составляет 12-25% [Raad I, е а, 2004, Safdar N , е а , 2005] и напрямую зависит от возбудителя Так летальность при КАИК, вызванными коагулазонегативными стафилококками составляет 2-10%, а при КАИК, вызванными Candida spp и Pseudomonas aerngenosa - 38% и 50%, соответственно [Gudlaugsson О , е а , 2003]

На лечение больных с КАИК ежегодно в США затрачивается до 2,3 млрд долларов, каждый случай КАИК обходится в среднем 25-35 тыс долларов [Finch R , е а , 2003, O'Grady N , е а , 2002; Safdar N , е а, 2005] К сожалению, в связи с малой изученностью проблемы в России, статистических данных о КАИК в нашей стране нет

Цель исследования

Изучить эпидемиологическую структуру и особенности клинического течения инфекций, связанных с центральным венозным катетером, антибиотикорезистентность основных возбудителей, и разработать на этой основе рекомендации по профилактике и рациональной антимикробной химиотерапии

Задачи исследования

1 Определить частоту катетеризации центрального венозного русла в отделениях реанимации и интенсивной терапии

2 Оценить частоту инфицирования центральных венозных катетеров и ее зависимость от различных факторов

3 Исследовать особенности клинического течения инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии

4 Изучить структуру возбудителей инфекций, связанных с центральным венозным катетером

5 Определить фармакодинамические параметры различных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей инфекций, связанных с центральным венозным катетером.

Научная новизна исследования

В ходе исследования впервые

- исследовано влияние различных факторов на частоту инфицирования центральных венозных катетеров,

- изучена структура микроорганизмов, инфицирующих центральные венозные катетеры,

- определены фармакодинамические параметры различных антимикробных препаратов в отношении микроорганизмов, инфицирующих центральные венозные катетеры,

- разработаны предложения по оптимизации подходов к антибактериальной терапии инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии

Практическая ценность работы

Выявлены факторы, способствующие развитию инфекций, связанных с ЦБК, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Предложено ограничение применения катетеров, изготовленных из материалов с высокой частотой инфицирования.

Определены основные возбудители инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Выявлен уровень резистентности основных возбудителей инфекций, связанных с центральным венозным катетером.

Разработаны предложения по дифференциальному выбору антибиотиков для лечения инфекций, связанных с ЦВК, в отделениях реанимации и интенсивной терапии

Основные положения, выносимые на защиту

1 Риск инфицирования ЦВК в отделениях реанимации и интенсивной терапии зависит от материала катетера, длительности катетеризации, проведения пациенту искусственной вентиляции легких

2 Наиболее часто ЦВК инфицируются грамположительными микроорганизмами, из которых наибольшее значение имеют коагула-зонегативные стафилококки и S aureus, среди грамотрицательных микроорганизмов ведущая роль принадлежит Acmetobacter spp

3 С целью включения в больничные формуляры в качестве препаратов выбора, для эмпирической терапии инфекций, связанных с центральным венозным катетером, вызванных грамположительными микроорганизмами, следует рекомендовать ванкомицин и линезолид, грамотрицательными - карбапенемы и цефопера-зон/сульбактам

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе НУЗ «Дорожная клиническая больница им Н.А Семашко на ст Люблино ОАО «РЖД», НУЗ «Отделенческая больница на ст Смоленск ОАО «РЖД», Городской клинической больницы №1 г Смоленска, Смоленского областного гематологического центра, микробиологической лаборатории Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии СГМА Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и врачами на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии, на курсах специализации и повышения квалификации врачей-бактериологов и клинических фармакологов, на конференциях Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

Апробация работы

Результаты исследования доложены на конференции «Актуальные вопросы лечения госпитальных инфекций» (Магнитогорск, 2005), VI Научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике» (Москва 2005), IV Научно-практической конференции «Пути внедрения современных направлений анестезиологии-реаниматологии в России» (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), I Северо-западной конференции «Нозокомиальные инфекции профилактика, диагностика и лечение» (Санкт-Петербург, 2006), VIII Международном конгрессе МАКМАХ «Антимикробная терапия» (Москва, 2006), VII Дорожной научно-практической конференции врачей

учреждений здравоохранения Московской железной дороги «Новые медицинские технологии» (Москва, 2006), IX Международном конгрессе МАКМАХ/ВБАС «Антимикробная терапия» (Москва, 2007), совместном заседании кафедр клинической фармакологии, анестезиологии и реаниматологии, НИИ антимикробной химиотерапии

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 - в центральной печати и 4 - в местной

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 13 таблицами и 19 рисунками Список литературы включает 119 источников, из них 9 отечественных и 110 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа являлась проспективным нерандомизированным клини-ко-микробиологическим исследованием, проведенным на базе двух многопрофильных отделений реанимации и интенсивной терапии г. Смоленска Всего в исследование включено 333 пациента с катетеризированным центральным венозным руслом.

Для оценки частоты катетеризации центрального венозного русла проводился анализ историй болезни, журналов движения больных, журналов пункций и катетеризаций центральных вен

В специально разработанной анкете регистрировали случаи постановки и причины перепроведения катетера по проводнику, инфекционные и механические осложнения пункции, отражались место пункции, основное и сопутствующие заболевания, признаки локальной катетерной инфекции, даты их появления и регресса, вид и сроки антимикробной терапии Место пункции осматривалось каждые 24 часа на наличие признаков воспаления, гнойного отделяемого. Ежедневно проводился анализ температуры тела пациента

По медицинской карте стационарного больного ежедневно проводился контроль общего анализа крови с интерпретацией показателей лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига. Эти показатели сопос-

тавлялись с наличием источников инфекции Всем пациентам проводилось рентгенографическое исследование для исключения пневмонии Оперированным больным на перевязках проводился контроль состояния послеоперационной раны. При появлении гнойного экссудата в ране, проводилось его бактериологическое исследование При появлении признаков инфекции у больного с катетеризированным мочевым пузырем, проводилось микробиологическое исследование мочи При исключении других явных источников инфекции, кроме как ЦВК, и постановке диагноза КАИ, ежедневно осуществлялись осмотр места пункции, забор общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови (общий белок, билирубин общий, билирубин прямой, глюкоза, мочевина, креатинин, ACT, AJIT, ЛДГ, ЩФ, калий, натрий, хлориды), коагулограммы, вплоть до момента санации данной инфекции

Диагноз инфекции, связанной с центральным венозным катетером, выставлялся в соответствии с критериями Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC)

Для микробиологического исследования направлялись все удаленные однопросветные ЦВК, а при наличии признаков местной или генерализованной инфекции - отделяемое из места стояния катетера (при его наличии) и два образца крови, аспирированной через ЦВК (два флакона) и интактной периферической вены (два флакона) Забор и транспортировку отделяемого из места стояния катетера проводили с помощью тампонов с транспортной средой CultureSwab Plus (Becton Dickinson, США) Забор крови осуществлялся в коммерческие флаконы Bact/ALERT FA, Bact/ALERT FN (BioMerieux, Франция) с готовой питательной средой

Для микробиологического исследования направлено 352 ЦВК С этой целью дистальный фрагмент катетера длинной 5-7 см помещали в стерильную герметично закрываемую пробирку.

Бактериологическое исследование всех образцов проводилось в микробиологической лаборатории НИИАХ ГОУ ВПО «СГМА Росз-драва» Идентификация выделенных микроорганизмов выполнялась в соответствии с принятой в лаборатории схемой идентификации

Кровь инкубировалась в гемоанализаторе Bact/ALERT 3D (BioMerieux, Франция), в котором автоматически регистрировались случаи появления роста микроорганизмов во флаконе

Дистальный фрагмент ЦВК исследовали при помощи полуколичественного метода по Маки

Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили в соответствии с российскими Методическими указаниями МУК 4.2 1890-04 и стандартами Института клинических лабораторных стандартов/Национального комитета по клиническим и лабораторным стандартам США (CLSI/NCCLS, 2006) Проводилось определение минимальных подавляющих концентраций с помощью метода двойных серийных разведений в агаре Мюллера-Хинтон II (BIO-RAD, США) химически чистых субстанций антибиотиков При оценке результатов, микроорганизмы с промежуточной (умеренной) резистентностью были отнесены в категорию нечувствительных При каждой постановке чувствительности, параллельно проводилось тестирование контрольных штаммов микроорганизмов. Только при соответствии результатов тестирования данных штаммов контрольным диапазонам МПК, полученные результаты определения чувствительности исследуемых штаммов считались валидными

Обработка данных и анализ результатов проводился в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8 02 для Windows ХР) Проверка количественных признаков на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка Проверка гипотезы о равенстве дисперсий проводилась с помощью критерия Левена Описание количественных признаков представлено в виде среднего значения ± стандартное квадратическое отклонение, качественные признаки представлены в виде долей, абсолютного числа

Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения, и равенству дисперсий проводилась с помощью t-критерия Стьюдента Для сравнения количественных признаков, не удовлетворяющих условиям нормального распределения или равенству дисперсий, использовался критерий Вил-коксона-Манна-Уитни Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат и точного двустороннего критерия Фишера

Результаты исследования Клиническая часть

В исследование включено 333 пациента в возрасте старше 18 лет Общее количество исследованных случаев катетеризации центрального венозного русла составило 352 Из них подключичных вен - 332 (94,3%), яремных - 10 (2,8%), бедренных - 10 (2,8%) Общая продолжительность катетеризации сосудистого русла составила 3228 дней Средняя длительность стояния ЦВК составила 9,2 ±10,3 дня, минимальная - 1 день, максимальная - 114 дней.

За время исследования в отделениях реанимации и интенсивной терапии было пролечено 2192 больных, из них катетеризация центрального венозного русла проведена 333 пациентам, что составило 15,2% от общего числа пациентов Из 352 ЦВК путем пункции центральной вены было установлено 340 катетеров и путем перепроведения по проводнику - 12 катетеров (2 яремных и 10 подключичных) Катетеризация в 306 (86,9%) случаях проводилась полиэтиленовыми катетерами производства компании ОАО «Синтез» (Россия) и в 46 (13,1%) - полиуретановыми катетерами производства компании В|Вгаип (Германия)

Механические осложнения пункции и катетеризации возникли в И (3,1%) случаях Пункция артерии была выявлена в 6 случаях, пневмоторакс - в 4 и флеботромбоз - в 1 случае В связи с повреждением (переломом) катетера, проведена замена 12 ЦВК 20% яремных катетеров и 3% подключичных катетеров Все перепроведенные ЦВК являлись полиэтиленовыми

При заборе ЦВК для микробиологического исследования, все катетеры были разделены по профилю основного заболевания пациентов хирургического профиля 166 (47,2%) ЦВК, терапевтического 53 (15,1%), травматологического - 10 (2,8%), нейрохирургического и неврологического - 94 (26,7%), гематологического - 25 (7,1%), аку-шерско-гинекологического - 4 (1,1%)

Искусственная вентиляция легких проводилась в 170 (48,3%) случаях

Частичное парентеральное питание получали 35 пациентов Из них -4(11,4%) пациента с полиуретановыми катетерами и 31 (88,6%) пациент с полиэтиленовыми катетерами Полное парентеральное питание не проводилось ни одному из включенных в исследование пациентов

Микробиологическая часть

При микробиологическом исследовании 352 ЦБК, на 73 (20,7%) катетерах был обнаружен значимый рост. Всего было выделено 84 микроорганизма, обуславливающих инфекцию или колонизацию катетера Стерильными оказались 279 (79,3%) ЦВК.

Средняя длительность стояния катетера при возникновении локальной КАИ (ЛКАИ) составила 18,3±9,3 дня, генерализованной КАИ (ГКАИ) - 15,0±6,8 дня, стерильных катетеров - 8,8+10,3 дня Статистически значимая разница выявлена между сроками катетеризации у пациентов со стерильными ЦВК и при возникновении локальной инфекции (р=0,004) Между группами пациентов с генерализованной КАИ и стерильными ЦВК, а также локальной КАИ и генерализованной КАИ статистически значимой разницы не найдено (р=0,1084 и 0,4372 соответственно)

Средний возраст пациентов, у которых выделены микроорганизмы с ЦВК, составил 52,5 ± 16,9 года, со стерильными ЦВК - 54,3 ± 18,2 года Статистически значимой разницы в возрасте пациентов со стерильными и инфицированными катетерами не найдено (р=0,4631)

Всего с ЦВК было выделено 84 микроорганизма. Staphylococcus aureus - 15 (17,9%) штаммов, Staphylococcus epidermidis - 9 (10,7%), Staphylococcus simulans - 2 (2,4%), Staphylococcus saprophyticus ~ 1 (1,2%), не идентифицированные до вида коагулазонегативные стафилококки - 33 (39,3%), Acmetobacter spp - 14 (16,7%), Enterococcus faecalis - 3 (3,6%), Enterococcus faecmm - 2 (2,4%), Enterococcus spp -2 (2,4%), Escherichia coli - 1 (1,2%), Klebsiella pneumoniae - 1 (1,2%), Streptococcus spp - 1 (1,2%) Грамположительные микроорганизмы составили 80,9% (из них стафилококки 88,2%), грамотрицательные 19,1 % Частота выделения микроорганизмов с ЦВК представлена на рис 1

Среди 73 пациентов, у которых с ЦВК были выделены микроорганизмы, 46 (63%) находились на ИВЛ и 27 (37%) были на самостоятельном дыхании

S.aureus

Рис. 1. Частота выделения различных видов микроорганизмов с ЦБК (%)

Средняя продолжительность локальной и генерализованной КАИ составила 8,1 ± 2,9 дня.

Признаки локального воспаления при катетеризации центрального сосудистого русла обнаружены в 15 случаях, что составляет 4,3% от всех катетеризаций и 88,2% от числа всех случаев инфекций, ассоциированных с ЦВК. Наиболее часто у больных КАИ наблюдалась гиперемия в месте постановки ЦВК, уплотнение тканей вокруг катетера, отек и гнойное отделяемое.

Распределение признаков локального воспаления в зависимости от частоты встречаемости приведено на рис. 2.

40

I 46,7

1 60

—— s 60

I 66,7

~~ I 86,7

20 40 60 80 100

локальное повышение тем л ерату ры

боль

гнойное отделяемое отек уплотнение гиперемия в месте постановки

Рис. 2. Частота выявления локальных признаков КАИ (%)

При проведении анализа влияния ИВЛ на частоту развития инфекций, связанных с центральным венозным катетером, выявлено статистически достоверное увеличение инфицирования ЦВК в 1,8 раза (р=0,0047) в группе с ИВЛ, по сравнению с группой без ИВЛ.

При сравнении роста микроорганизмов на ЦВК при различных локализациях сосудистого доступа, установлено, что подключичные катетеры были инфицированы в 68 (20,5%) случаях, бедренные - в 3 (30%) случаях, яремные - в 2 (20%) случаях. Статистически значимой разницы в инфицировании ЦВК различной локализации не найдено: р=1,0 между подключичными и яремными катетерами, 1,0 - бедренными и яремными, 0,4389 - подключичными и бедренными. Вероятно, отсутствие статистически значимой разницы связано с малым числом катетеризаций бедренных и яремных вен в ходе данного исследования.

Изучение влияния материала катетера на инфицирование ЦВК показало, что полиэтиленовые катетеры инфицировались в 5,4 раза чаще, чем полиуретановые (р=0,0032). Так среди 306 полиэтиленовых катетеров рост микроорганизмов обнаружен на 71 (23,2%) ЦВК, среди 46 полиуретановых - только на 2 (4,3%).

При микробиологическом исследовании полиуретановых катетеров во всех случаях выделены коагулазонегативные стафилококки.

С полиэтиленовых катетеров выделены: коагулазонегативные стафилококки в 51,9% случаев, S. aureus - 18,5%, неферментирующие грамотрицательные бактерии - 17,3%о, энтерококки - 8,6%, энтеро-бактерии - 2,5%, стрептококки - 1,2% (рис. 3).

п=81

Коагулазо-не гати вн ы е стаф илококки 52%

Enterococcus spp. 9%

Klebsiella spp 1%

Sreptococcus spp. 1%

Acinetobacter spp. 1 7%

S. aureus 19%

Рис. 3. Частота выделения различных микроорганизмов с полиэтиленовых катетеров (%)

Парентеральное питание проводилось 35 больным, имеющим ЦВК. Из них полиуретановые катетеры были установлены 4 пациентам, полиэтиленовые катетеры - 31 пациенту. При микробиологическом исследовании полиуретановых катетеров рост микроорганизмов ни на одном из них обнаружен не был. В то же время при проведении частичного парентерального питания через полиэтиленовые катетеры, обнаружен рост бактерий в 6 (19,4%) случаях.

При анализе инфицирования ЦВК в зависимости от длительности стояния катетера, все пациенты были разделены на группы: 0-10 дней катетеризации, 11-30 дней, более 30 дней катетеризации. Распределение пациентов по длительности катетеризации представлено на рис. 4.

0-10 дней 11-30 дней более 30 дней

Рис. 4. Длительность катетеризации у пациентов, включенных в исследование (%)

В ходе исследования выявлена статистически значимая разница в инфицировании ЦВК между группами с длительностью катетеризации 0-10 дней (инфицировано 43 или 17,3% ЦВК) и 11-30 дней (инфицировано 27 или 29% ЦВК), где р=0,017. Статистически значимой разницы в инфицировании ЦВК в группах с длительностью катетеризации 0-10 дней и более 30 дней; 11-30 дней и более 30 дней не выявлено в связи, с малой выборкой больных в группе с катетеризацией более 30 дней - 11 человек, по сравнению с остальными группами. Влияние длительности катетеризации на частоту инфицирования ЦВК представлено на рис. 5.

0-10 дней (п=43) 11-30 л ней (п=27) более 30 дней (п-3)

Рис. 5. Частота инфицирования ЦБК в зависимости от длительности катетеризации (%)

При сравнении частоты инфицирования катетеров из различных материалов в зависимости от времени катетеризации выявлено, что среди лолиуретановых ЦБК роста микроорганизмов до 11 суток не было. В то же время инфицирование полиэтиленовых катетеров выявлялось с первых суток, а кумулятивная частота инфицирования возрастала с увеличением длительности использования ЦБК (рис. 6).

40% ч---------

I__

35% -----

|

| 30% .1---

1 !

' - Полиуретан Полиэтилен 1

Рис. 6. Кумулятивная частота инфицирования полиэтиленовых и лолиуретановых катетеров в зависимости от длительности катетеризации

| Статистически значимой разницы в инфицировании ЦБК в за-

висимости от пола пациентов не найдено (р=0,623). Инфицирование

[ I

ЦВК у женщин выявлено в 27 случаях (19,4%), у мужчин - в 46 (21,6%).

Проведен анализ частоты инфицирования ЦВК в зависимости от профиля основного заболевания. Наибольшей частота выявления роста микроорганизмов на катетере была у нейрохирургических и неврологических пациентов. Среди 94 (26,7%) больных данного профиля, у 29 (30,9%) обнаружен рост бактерий на ЦВК. Этот показатель оказался достоверно выше, чем у хирургических больных общего профиля (инфицировано 30 (18,1%) ЦВК из 166), р=0,018; и травматологических больных (все 10 ЦВК стерильные), р=0,038. Статистически значимой разницы между инфицированием ЦВК у пациентов с основной патологией других профилей не отмечено. Влияние основной патологии на частоту инфицирования катетера представлено на рис. 7.

Рис. 7. Частота выделения микроорганизмов с ЦВК в зависимости от профиля основной патологии (%)

За время исследования выявлено 9 случаев локальной кате-тер-ассоциированной инфекции (ЛКАИ), что составило 2,8 случая на 1000 дней катетеризации. Средняя длительность катетеризации при ЛКАИ составила 18,3±9,3 дня, минимальная - 7, максимальная - 34. Средняя продолжительность ЛКАИ составила 6,9±4,6 дня, минимальная - 2, максимальная - 19. При локальной КАИ выделено 10 штаммов микроорганизмов. Грамположительные микроорганизмы составили 90%, грамотрицательные - 10%. По профилю основной патологии, пациенты с локальной КАИ распределились следующим образом: нейрохирургические и неврологические больные - 6 (66,7%)

30,9

О 5

10 15 20 25 30 35

случаев, хирургические больные - 3 (33,3%) случая Во всех случаях возникновения локальной КАИ использовался подключичный доступ к центральному венозному руслу

Генерализованная катетер-ассоциированная инфекция (ГКАИ) выявлена в 7 случаях, что составило 2,2 случая на 1000 дней катетеризации Средняя длительность катетеризации при этом составила 15,0±6,8 дней, минимальная - 5, максимальная - 21 Средняя продолжительность инфекции составила 10,0±4,7 дней, минимальная - 4, максимальная - 15 При развитии ГКАИ, с ЦВК выделено 6 микроорганизмов Все микроорганизмы были грамположительными Среди пациентов с ГКАИ, в 4 (57,1%) случаях основная патология имела нейрохирургический и неврологический профиль, 2 (28,6%) - хирургический, 1 (14,3%) - гематологический. Статистически значимой разницы в частоте развитии ГКАИ у пациентов с различным профилем основного заболевания не найдено, возможно, из-за небольшого количества случаев инфекции кровотока у исследованной популяции пациентов Во всех случаях возникновения генерализованной КАИ использовался подключичный доступ к центральному венозному руслу

Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам

При определении чувствительности Staphylococcus aureus (n=l 5) к антибактериальным препаратам, наиболее активными оказались линезолид и ванкомицин, к которым не было выявлено устойчивых штаммов Также высокой активностью обладали ко-тримоксазол, фузидин и мупироцин, резистентность к которым составила менее 10% Уровень резистентности 5 aureus к протестированным антимикробным препаратам представлен на рис 8

При определении чувствительности коагулазонегативных стафилококков (п=60) к антимикробным препаратам, наибольшей активностью обладали линезолид, ванкомицин, фузидин, мупироцин и рифампицин Так резистентность к линезолиду и ванкомицину не выявлена ни в одном случае К фузидину резистентными оказались 4 (9%) штамма, к мупироцину - 7 (16%), к рифампицину - 9 (20%) Резистентность коагулазонегативных стафилококков к антимикробным препаратам представлена на рис 9

лииезолид _|0 ванкомицин О ко-трнмоксазол О фузидин О мупироцин_ ES37 юшидамицин ампнцин_ тетрациклин эритромицин^ гентамнцин_ ципрофлоксаиин_р левофлоксаиин_ р мокснфлоксацин хлорамфеникол _ оксациллин

»20

Э27

147 147

Э73 373 373 373

10

Рис. 8. Количество нечувствительных (резистентных и умеренно-резистентных) штаммов S. aureus к антимикробным препаратам (%)

лииезолид ванкомицин фузидин мупироцин рифампнцин тетрациклин ко-трнмоксазол клмндамицин гентамнцнн хлорамфеникол левофлоксацин мокснф.юксатш ципрофлоксацин эритромицин оксайиллин

I 16

120 3 22

127

t 40 -» 42

30

153

156

3 58

162

173

I 76

Рис. 9. Количество нечувствительных (резистентных . и умеренно-резистентных) штаммов коагулазонегативных стафилококков к антимикробным препаратам (%)

При тестировании единственного выделенного штамма Streptococcus spp выявлена его чувствительность к пенициллину, клиндамицину, тетрациклину, хлорамфениколу, левофлоксацину, линезолиду и ванкомицину Резистентность определена в отношении макролидов (эритромицина, кларитромицина и азитромицина)

При определении чувствительности Enterococcus spp (п=7) к антимикробным препаратам, резистентность к ампициллину и хлорамфениколу выявлена в 3 случаях из 7 (43%), тетрациклину - в 5 из 7 (71%), стрептомицину, гентамицину, ципрофлокцину, левофлоксацину и моксифлоксацину - в б из 7 (86%) Все штаммы были чувствительны к ванкомицину и линезолиду

При определении чувствительности Acwetobacter spp (п=14) к антимикробным препаратам, активны были только цефопера-зон/сульбактам и карбапенемы (меропенем, имипенем)

Резистентность Acinetobacter spp к антимикробным препаратам представлена на рис. 10

Цефоперазон/сульбактам М еропенем Имипенем Цнпрофлоксаинн Гентамицин Амикацин Цефотакснм _ Цефоперазон Цефтазиднм Цефепкм Ппперациллин

20

40

60

80

Р 93

3 100 3100 3100 3100 3100 3100 • 100

100

Рис 10 Количество нечувствительных (резистентных и умеренно-резистентных) штаммов Acinetobacter spp к антимикробным препаратам (%)

Выделенный штамм Klebsiella pneumoniae был чувствителен к триметоприму/сульфаметоксазолу, ципрофлоксацину, левофлоксацину, имипенему и меропенему, резистентен к аминогликозидам, пиперациллину, амоксициллину/клавуланату, пиперацилли-ну/тазобактаму, цефалоспоринам III-IV поколения, цефоперазо-пу/'сульбактаму, цефтазидиму/клавуланату

При тестировании единственного штамма Е сок, выявлена чувствительность к пиперациллину/тазобактаму, цефоперазо-ну/сульбактаму, карбапенемам; резистентность к аминогликозидам, пиперациллину, амоксициллину/клавуланату, триметоприму/сульфа-метоксазолу, цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам

Выводы

1 Частота катетеризации центрального венозного русла в отделениях реанимации и интенсивной терапии составила 15,2%, причем наиболее часто катетеризация проводилась полиэтиленовыми ЦВК (86,9%)

2 Частота возникновения локальной катетер-ассоциированной инфекции составила 2,8/1000 дней катетеризации, средняя продолжительность течения - 6,9±4,6 дня Частота возникновения генерализованной катетер-ассоциированной инфекции кровотока в данном исследовании составила 2,2/1000 дней катетеризации, средняя продолжительность течения - 10,0±4,7 дня

При использовании полиуретановых катетеров, по сравнению с полиэтиленовыми, частота инфицирования снижается в 5,4 раза Проведение искусственной вентиляции легких у больных с катетеризированным центральным сосудистым руслом ассоциируется с увеличением инфицирования венозных катетеров в 1,8 раза Наиболее часто колонизация центральных венозных катетеров, локальная катетер-ассоциированная инфекция и генерализованная катетер-ассоциированная инфекция кровотока развивается у нейрохирургических и неврологических больных

3 Наиболее часто встречающимся локальным признаком катетер-ассоциированной инфекции является гиперемия в месте постановки ЦВК (86,7%) Остальные признаки локальной инфекции встречались значительно реже, уплотнение в месте пункции в 66,7% случаев, отек и гнойное отделяемое - 60%, болезненность при пальпации - 46,7%, локальное повышение температуры - 40%, гиперемия в месте подшивания - 6,7% В 11,8% случаев течения инфекции, связанной с центральным венозным катетером, локальных признаков воспаления не отмечалось

4 Наиболее часто ЦВК инфицируют грамположительные микроорганизмы (81%), среди которых превалируют представители рода Staphylococcus (88,2%) Среди грамотрицательных микроорганизмов (19%) ведущая роль принадлежит Acinetobacter spp (87,5%)

5 Наиболее активными антибактериальными препаратами в отношении грамположительных микроорганизмов были линезолид, ванкомицин, фузидиевая кислота и мупироцин, в отношении гра-мотрицательных - карбапенемы и цефоперазон/сульбактам Отмечена высокая частота устойчивости Staphylococcus spp к окса-циллину (76,7%), эритромицину (66,7%), клиндамицину (35%), тетрациклину (28%), хлорамфениколу (58%), гентамицину (50%) и фторхинолонам (63%), грамотрицательных микроорганизмов - к цефалоспоринам III-IV поколения (100%), аминогликозидам (100%) и фторхинолонам (87,5%)

Практические рекомендации

1 С целью снижения частоты развития катетер-ассоциированных инфекций, рекомендуется исключить из практического применения полиэтиленовые катетеры.

2 При пункции и катетеризации центрального венозного русла у больных с предположительно большим сроком катетеризации (более 10 дней) и необходимостью проведения ИВЛ, у пациентов неврологического/нейрохирургического профиля следует проявлять большую настороженность в отношении инфекций, связанных с ЦВК, по сравнению с другими пациентами Для этого, при наличии вышеуказанных факторов риска данной патологии и возникновении у пациента гиперемии в области постановки ЦВК необходимо проведение бактериологического исследования отделяемого из места пункции При наличии гиперемии в месте пункции в сочетании с лихорадкой, необходим отбор крови из катетера и периферической интактной вены для микробиологического исследования с последующим удалением ЦВК для его исследования полуколичественным методом

3 Учитывая увеличение частоты инфицирования ЦВК после 10 дня катетеризации, следует ограничить применение катетеров минимально необходимым временем Удаление ЦВК в наиболее ранние сроки является фактором снижения частоты развития инфекции, связанной с ним

4 Ввиду низкой фармакодинамической активности как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, при лечении инфекции, связанной с ЦВК, необходимо ограничить применение аминогликозидов, фторхинолонов и цефалоспоринов. С точки зрения фармакодинамических параметров, как наиболее

перспективные препараты для терапии грамположительных кате-тер-ассоциированных инфекций, рекомендуется использовать ванкомицин и линезолид При предполагаемой грамотрицательной этиологии, в качестве препаратов выбора можно рассматривать карбапенемы и цефоперазон/сульбактам

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Бережанский Б В, Жевнерев А А , Гераськов Е.В , Бартенев В В Ка-тетер-ассоциированные инфекции кровотока в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Новые технологии в медицинской практике Материалы 6-ой Научно-практической конференции -Москва МИА, 2005 - С 3-4

2 Бережанский Б В , Жевнерев А А Катетер-ассоциированные инфекции кровотока // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2006 -Т 8, №2 - С 130-144

3 Бережанский Б В, Гераськов Е В, Асафьева О Ю Катетер-ассоциированные инфекции кровотока в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Человек и лекарство Материалы XIII Российского национального конгресса. - Москва, 2006 - С 665

4 Бережанский Б В , Демидкин В В Основные проблемы ведения пациентов с центральными венозными катетерами // Медицинские вести регионов, 2007 -№3 -С 54-57

5 Бережанский БВ, Бурдинская ЮВ Катетер-ассоциированные инфекции кровотока этиология и антибиотикотерапия // Новые медицинские технологии Материалы 7-ой Дорожной научно-практической конференции врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги -Москва МИА, 2007 С 3-4

6 Бережанский Б В, Бурдинская Ю В Антибиотикорезистентность микроорганизмов, инфицирующих центральные венозные катетеры, в ОРИТ г Смоленска // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2007 -Т 9, №2 - С 15.

7 Бережанский Б В , Гераськов Е В Катетер-ассоциированные инфекции кровотока в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Пути внедрения современных направлений анестезиологии-реаниматологии в России Тезисы IV Научно-практической конференции - Москва, 2006 - С 26

8 Бережанский Б В, Гераськов Е В Сравнение частоты инфицирования полиуретановых и полиэтиленовых центральных венозных катетеров // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2007 -Т 9, №2 - С 15

БЕРЕЖАНСКИЙ Борис Витальевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ, В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ

ТЕРАПИИ

14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60X84/16 Тираж 100 экз Заказ 1707/1 Печ листов 1,25 Дата сдачи в печать 21 03 08 Отпечатано в типографии ООО "Принт-Экспресс"

Лиц ПЛД № 71-38 от 07 09 99 г г Смоленск, п-т Гагарина, 21, тел • (4812) 32-80-70

Трудно представить себе современную интенсивную терапию без обеспечения сосудистого доступа. Во многих случаях это достигается путем постановки центрального венозного катетера (ЦВК), необходимого как для проведения мониторинга (определения центрального венозного давления, давления заклинивания легочных капилляров, степени гидратации), так и для введения лекарственных средств, жидкости и электролитов, компонентов крови и парентерального питания [16,47,97]. В США ежегодно лечебными учреждениями приобретается более 150 млн. внутрисосудистых катетеров, из которых около 5 миллионов используются^ для катетеризации центральных вен [36,46,66,67,103]; в Великобритании в год проводится до 200 тыс. катетеризаций центрального венозного русла [12,41,97]. Если же рассмотреть такой показатель, как число дней катетеризации центральных вен, то в блоках интенсивной терапии США он достигает 15 млн. в год [74].

С ростом числа катетеризаций сосудистого русла, повышается и число инфекций, связанных с центральным венозным катетером [56,88]. Данная патология ведет не только к увеличению сроков пребывания в стационаре и, следовательно, повышению затрат на лечение, но и к повышению смертности, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии [6,32,78,79,113,117].

Инфекции, связанные с ЦВК, занимают третье место среди всех нозокомиальных инфекций и первое место среди причин бактериемии, составляя до 10% от всех инфекций у госпитализированных пациентов, 20% от всех нозокомиальных инфекций и до 87% от первичных бактериемий. В Европе и США ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев катетер-ассоциированных инфекций (КАИ), из которых 80 тыс. случаев регистрируется в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1,22,36,85,86,91].

Более чем у 15% пациентов с катетеризированным центральным венозным руслом{ развиваются' осложнения. Механические осложнения встречаются; у пациентов от 5%. до 19% случаев, инфекционные - от 5% до 26% и тромботические - до 30% [22,37,38-41,64,79]. Двумя;самыми» частыми, осложнениями использования ЦБК, требующими его удаления, являются КАИ и тромбоз катетера [23].

Для количественной характеристики КАИ, Центрами*, по контролю,' и профилактике заболеваний США (CDC) был предложен показатель. числам случаев инфекции на 1000 дней катетеризации [27,97].

В различных по структуре и профилю отделениях и стационарах: количество КАИ варьирует от 2,9 (в; кардиоторакальных ОРИТ) до 11,3 на 1000" дней катетеризации (в неонатальных блоках интенсивной терапии для: детей с массой тела менее: 1000 г)? [20,44,60,87,113,117]. В ОРИТ общего профиля- у пациентов- с непродолжительно стоящими ЦВК в среднем регистрируется 4,3-7,7 случаев КАИ на 1000 дней катетеризации! [22,72,93,110,113,119].

В: США и странах Европы летальность при катетер-ассоциированных инфекциях кровотока (КАИК) в среднем составляет 12-25% [1,40,78,79,84,91] и напрямую зависит от возбудителя. Так летальность при КАИК, вызванными: коагулазонегативными стафилококками составляет 2-10%, а при КАИК, вызванными Gandida spp. и Pseudomonas aerugenosai - 38% . и 50%, соответственно [45,85,112].

При более подробном анализе случаев КАИ, закончившихся летальным исходом, атрибутивная летальность составляет 2,7% (8,2% при инфекции вызванной^, aureus и 0,7% - коагулазонегативными стафилококками [67]), остальной процент приходится на основное заболевание [39]:

На лечение больных с КАИК ежегодно в США затрачивается до 2,3 млрд. долларов, каждый случай КАИК обходится в среднем 25-35 тыс. долларов [1,40,74,91,101,102].

К сожалению, в связи с малой изученностью проблемы в России, статистических данных о КАИК в нашей стране нет.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить эпидемиологическую структуру и особенности клинического течения инфекций, связанных с центральным венозным катетером, антибиотикорезистентность основных возбудителей, и разработать на этой основе рекомендации по профилактике и рациональной антимикробной химиотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту катетеризации центрального венозного русла в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

2. Оценить частоту инфицирования центральных венозных катетеров и ее зависимость от различных факторов.

3. Исследовать особенности клинического течения инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

4. Изучить структуру возбудителей инфекций, связанных с центральным венозным катетером.

5. Определить фармакодинамические параметры различных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей инфекций, связанных с центральным венозным катетером.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В ходе исследования впервые:

- исследовано влияние различных факторов на частоту инфицирования центральных венозных катетеров;

- изучена структура микроорганизмов, инфицирующих центральные венозные катетеры;

- определены фармакодинамические параметры различных антимикробных препаратов в отношении микроорганизмов, инфицирующих центральные венозные катетеры;

- разработаны предложения по оптимизации подходов к антибактериальной терапии инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Выявлены факторы, способствующие развитию инфекций, связанных с ЦВК, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Предложено ограничение применения катетеров, изготовленных из материалов с высокой частотой инфицирования.

Определены основные возбудители инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Выявлен уровень резистентности основных возбудителей инфекций, связанных с центральным венозным катетером.

Разработаны предложения по дифференциальному выбору антибиотиков для лечения инфекций, связанных с ЦВК, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Риск инфицирования ЦВК в отделениях реанимации и интенсивной терапии зависит от материала катетера, длительности катетеризации, проведения пациенту искусственной вентиляции легких.

2. Наиболее часто ЦВК инфицируются грамположительными микроорганизмами, из которых наибольшее значение имеют коагулазонегативные стафилококки и S. aureus, среди грамотрицательных микроорганизмов ведущая роль принадлежит Acinetobacter spp.

3. С целью включения в больничные формуляры в качестве препаратов выбора, для эмпирической терапии инфекций, связанных с центральным венозным катетером, вызванных грамположительными микроорганизмами, следует рекомендовать ванкомицин и линезолид, грамотрицательными - карбапенемы (имипенем, меропенем) и цеф операзон/сульбактам.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе НУЗ «Дорожная клиническая больница им. H.A. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД», Городской клинической больницы №1 г. Смоленска, Смоленского областного гематологического центра, микробиологической лаборатории Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии СГМА. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и врачами на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии, на курсах специализации и повышения квалификации врачей-бактериологов и клинических фармакологов, на конференциях Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).

АПРОБАЦИЯ

Результаты исследования доложены на конференции' «Актуальные вопросы лечения госпитальных инфекций» (Магнитогорск, 2005), VI Научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике» (Москва 2005), IV Научно-практической1 конференции «Пути внедрения современных направлений анестезиологии-реаниматологии в России» (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва; 2006), I Северо-западной конференции «Нозокомиальные инфекции: профилактика, диагностика и лечение» (Санкт-Петербург, 2006), VIII Международном конгрессе МАКМАХ «Антимикробная терапия» (Москва, 2006), VII Дорожной научно-практической конференции врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги «Новые медицинские технологии» (Москва, 2006), IX Международном конгрессе MAKMAX/BSAC «Антимикробная терапия» (Москва, 2007), совместном заседании кафедр клинической фармакологии, анестезиологии и реаниматологии, НИИ антимикробной химиотерапии.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в журнале, входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук (от ЗОЛ 1.2006)», 1 - в центральной печати и 4 - в местной.

107 ВЫВОДЫ

1. Частота катетеризации центрального венозного русла в отделениях реанимации и интенсивной терапии составила 15,2%, причем наиболее; часто катетеризация проводилась полиэтиленовыми ЦВК (86,9%).

2. Частота возникновения локальной катетер-ассоциированной- инфекции составила 2,8/1000 дней катетеризации, средняя продолжительность течения — 6,9±4,6, дня. Частота возникновения генерализованной катетер-ассоциированной инфекции кровотока в данном исследовании составила 2,2/1 ООО дней; катетеризации, средняя продолжительность течения; — 10,0+4,7 дня:

При. использовании, полиуретановых катетеров, по сравнению с полиэтиленовыми, частота инфицирования снижается в 5,4 раза. Проведение искусственной вентиляции легких у больных с катетеризированным * центральным сосудистым; руслом ассоциируется с увеличением инфицирования венозных катетеров в 1,8 раза. Наиболее, часто колонизация центральных венозных катетеров, локальная катетер-ассоциированная инфекция и генерализованная катетер-ассоциированная инфекция^ кровотока развивается у нейрохирургических и неврологических больных.

3. Наиболее часто встречающимся локальным признаком катетер-ассоциированной инфекции является гиперемия в месте постановки (86,7%). Остальные признаки локальной; инфекции- встречались значительно реже: уплотнение в месте пункции в 66,7% случаев, отек и гнойное отделяемое - 60%, болезненность при пальпации - 46,7%, локальное повышение температуры - 40%, гиперемия в месте подшивания - 6,7%. В 11,8% случаев течения инфекции, связанной с центральным венозным катетером, локальных признаков воспаления не отмечалось.

4. Наиболее часто ЦБК инфицируют грамположительные микроорганизмы (81%), среди которых превалируют представители рода Staphylococcus (88,2%). Среди грамотрицательных микроорганизмов (19%) ведущая роль принадлежит Acinetobacter spp. (87,5%).

5. Наиболее активными антибактериальными препаратами в отношении прамположительных микроорганизмов были линезолид, ванкомицин, фузидиевая кислота и мупироцин; в отношении грамотрицательных — карбапенемы (меропенем, имипенем) и цефоперазон/сульбактам. Отмечена высокая частота устойчивости Staphylococcus spp. к оксациллину (76,7%), эритромицину (66,7%), клиндамицину (35%), тетрациклину (28%), хлорамфениколу (58%), гентамицину (50%) и фторхинолонам (63%); грамотрицательных микроорганизмов - к цефалоспоринам III-IV поколения (100%), аминогликозидам (100%) и фторхинолонам (87,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения частоты развития катетер-ассоциированных инфекций, рекомендуется исключить из практического применения полиэтиленовые катетеры.

2. При пункции и катетеризации центрального венозного русла у больных с предположительно большим сроком катетеризации (более 10 дней) и необходимостью проведения ИВЛ, у пациентов неврологического/нейрохирургического профиля следует проявлять большую настороженность в отношении инфекций, связанных с ЦВК, по сравнению с другими пациентами. Для этого, при наличии вышеуказанных факторов риска данной патологии и возникновении у пациента гиперемии в области постановки ЦВК, необходимо проведение бактериологического исследования отделяемого из места пункции. При наличии гиперемии в месте пункции в сочетании с лихорадкой, необходим отбор крови из " ] катетера и периферической интактной вены для микробиологического исследования с последующим удалением ЦВК для его исследования полуколичественным методом.

3. Учитывая увеличение частоты инфицирования ЦВК после 10 дня катетеризации, следует ограничить применение катетеров минимально необходимым временем. Удаление ЦВК в наиболее ранние сроки является фактором снижения частоты развития инфекции, связанной с ним.

4. Ввиду низкой фармакодинамической активности как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, при лечении инфекции, связанной с ЦВК, необходимо ограничить применение аминогликозидов, фторхинолонов и цефалоспоринов Ш-1У поколения. С точки зрения фармакодинамических параметров, как наиболее перспективные препараты для терапии грамположительных катетерассоциированных инфекций, рекомендуется использовать ванкомицин и линезолид. При предполагаемой грамотрицательной этиологии, в качестве препаратов выбора можно рассматривать карбапенемы (меропенем, имипенем) и цефоперазон/сульбактам. I I

Ill