Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Имплантируемая порт-система как оптимальный венозный доступ в детской онкологии

На правах рукописи

РЫКОВ МАКСИМ ЮРЬЕВИЧ

ИМПЛАНТИРУЕМАЯ ПОРТ-СИСТЕМА КАК ОПТИМАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005539353

21 НОЯ 2013

Москва - 2013

005539353

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина" Российской академии медицинских наук (ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н.Блохина" РАМН)

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Георгиевич Поляков Официальные оппоненты:

Алексей Владимирович Бутенко, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России, заместитель директора по науке

Игорь Станиславович Долгополов, доктор медицинских наук, ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н.Блохина" РАМН, ведущий научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной химиотерапии отдела химиотерапии НИИ детской онкологии и гематологии Ведущая организация:

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Д. Рогачева Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится "_"_2013 г. в_на заседании

диссертационного совета Д 001.017.02 при ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н.Блохина" РАМН (115478 Москва, Каширское шоссе, 23)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н.Блохина" РАМН (115478 Москва, Каширское шоссе, 24)

Автореферат разослан "_"_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских науке профессор Юрий Андреевич Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

За последние десятилетия отмечается выраженный успех в лечении онкологических заболеваний у детей. Выживаемость свыше 5 лет при целом ряде нозологических форм достигает 80 и более процентов. Это стало возможным в результате разработки эффективных программ комплексного лечения, в которых химиотерапии (ХТ) отводится ведущее место [Алиев М.Д. с соавт., 2012, Поддубная И.В. с соавт., 2009, Переводчикова Н.И. с соавт., 2011].

Современная ХТ онкологических заболеваний у детей - это лечение комбинацией химиопрепаратов (ХП), применяемых в определенной последовательности в отношении друг к другу и вводимых в виде инфузий разной продолжительности (от 15 минутной до 24 - 72 часовой и более) [Алиев М.Д. с соавт., 2012]. ХТ проводится циклами с интервалами между ними, позволяющими сочетать стационарное и амбулаторное ведение пациентов. Продолжительность ее зависит от вида опухоли, стадии процесса, наличия неблагоприятных прогностических факторов и может достигать многих месяцев. Учитывая, что среди первичных больных детей с онкопатологией случаи распространенного заболевания составляют до 65 -70%, лечение, как правило, длительное и интенсивное. Повышение эффективности лекарственного лечения связано как с развитием фармакологии, так и с увеличением доз препаратов, многократности курсов ХТ и строгим соблюдением интервалов между ними [Алиев М.Д. с соавт., 2012, Каприн А.Д. с соавт., 2013].

При проведении ХТ требуются многократные заборы венозной крови для контроля токсичности лечения и отслеживания динамики заболевания, а так же внутривенные (в/в) инфузии поддерживающей терапии [Алиев М.Д. с соавт., 2012, Переводчикова Н.И. с соавт., 2011].

Использование периферических вен в силу их малого диаметра, низкой скорости кровотока, короткого пути для бактерий с контаминированной

поверхности кожи до просвета сосуда, высокой вероятности химических тромбофлебитов и экстравазаций, недопустимо для длительных инфузий и неоднократных введений ХП. Пункции и катетеризации периферических вен, сопровождаемые осложнениями, нередко нарушают сроки начала очередного этапа лечения, что снижает его эффективность [Буйденок Ю.В., Мещеряков A.A., 2004, Буланова Е.Л., Воробьев П.А., 1996, Алиев М.Д. с соавт., 2012].

Применение центрального венозного доступа позволяет избежать большинства указанных выше проблем. Однако использование подключичного катетера (ПК) связано с риском развития тяжелых осложнений, как во время катетеризации подключичной вены (ПВ), так и при эксплуатации катетера. Наиболее грозными из них являются катетерная инфекция, сепсис, воздушная эмболия. Кроме того, при наличии внешнего центрального венозного катетера (ЦВК) неизбежны дискомфорт и трудности выполнения гигиенических процедур. При продолжительной, многомесячной ХТ требуются повторные катетеризации центральных вен (ЦВ), которые приводят к росту связанных с этим осложнений [Буйденок Ю.В., Мещеряков A.A., 2004, Буланова E.JL, Воробьев П.А., 1996, Егиев В.Н. с соавт., 2004, Буйденок Ю.В. с соавт., 2010, Wilson S.E., 2010].

Имплантируемые венозные порт-системы (ИВПС) обладают значительными преимуществами по сравнению с вышеописанными венозными доступами, так как не подвержены каким-либо внешним воздействиям, не вызывают дискомфорта у больных и не ограничивают их двигательную активность, что имеет особое значение в педиатрии.

Несмотря на важность данной проблемы, работы, посвященные ей, в отечественной литературе отсутствуют. Не разработаны показания и противопоказания к имплантации венозных портов и особенности их применения в онкопедиатрии. Не определены мероприятия, направленные на профилактику и лечение возможных осложнений, возникающих во время их установки и эксплуатации.

Цель исследования

Выбор оптимальной системы для центрального венозного доступа у детей, получающих длительные и многократные курсы химиотерапии.

Задачи исследования

1. Оценить и сравнить преимущества и недостатки различных систем венозного доступа (подключичных катетеров и имплантируемых венозных порт-систем);

2. Разработать показания и противопоказания для имплантации венозных порт-систем;

3. Изучить особенности применения имплантируемых венозных порт-систем у детей разных возрастных групп;

4. Разработать оптимальную технику создания центрального венозного доступа с учетом особенностей топографической анатомии детей и возможности применения современной ультразвуковой и рентгенологической аппаратуры;

5. Разработать тактику профилактики и борьбы с интраоперационными и эксплуатационными осложнениями.

Научная новизна Впервые в отечественной онкопедиатрии на большом клиническом материале изучено применение ИВПС. Определены показания для их имплантации и преимущества перед ПК. Детально разработан вопрос венозных доступов при установке порт-систем и необходимость применения УЗ-навигации и интраоперационного рентгенологического контроля. Уточнены особенности имплантации у детей до 1 года. Подробно проанализированы ранние и поздние осложнения, возникающие при использовании ИВПС и ПК, и обоснованы меры профилактики и борьбы с ними.

Практическая значимость исследования

1. Разработаны показания и противопоказания к установке различных систем венозного доступа у детей с онкологическими заболеваниями;

2. Определены преимущества и недостатки различных систем венозного доступа;

3. Разработана оптимальная техника установки имплантируемых венозных порт-систем;

4. Показаны особенности техники имплантации венозных портов у детей до 1 года;

5. Разработаны мероприятия по профилактике интраоперационных и эксплуатационных осложнений;

6. Показано, что внедрение имплантируемых венозных портов позволяет улучшить качество жизни детей с онкологическими заболеваниями за счет снижения количества инвазивных вмешательств, наркозов, инфекционных осложнений, обеспечивает комфортность эксплуатации, а также снижает нагрузку на медицинский персонал.

Положения, выносимые на защиту

1. Имплантируемый венозный порт - единственный безопасный, надежный, комфортный и долгосрочный доступ в венозную систему на весь период лечения;

2. Применение ультразвуковой навигации и рентгеноскопии во время катетеризации внутренней яремной вены позволяет избежать травм прилежащих анатомических структур и повреждения катетера, точно позиционировать дистальный конец катетера;

3. Заполнение венозных порт-систем препаратами, содержащими урокиназу и тауролидин, позволяет избежать их тромбирования и/или инфицирования.

Апробация диссертации и публикации

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2013 г. на совместной конференции клинических отделений НИИ ДОГ, НИИ КО ФГБУ "РОНЦ им. H.H. Блохина" РАМН и кафедры детской онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ.

По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ: 6 научных статей в ведущих рецензируемых журналах, выпускаемых в РФ, рекомендуемых ВАК МОН РФ для публикации научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1 глава в отечественной монографии, 1 глава в зарубежной монографии и 52 тезиса в материалах международных научных конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 114 источников (71 отечественный, 43 иностранных) и приложений. Текст иллюстрирован 9 таблицами и 63 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе анализируется клинический материал, касающийся 228 пациентов с онкологическими заболеваниями в возрасте от 3 мес. до 17 лет, которым в НИИ ДОГ ФГБУ "РОНЦ им. Н. Н. Блохина" РАМН (директор -академик РАН и РАМН М.Д. Алиев) в период с 2010 по 2012 гг. были установлены различные системы центрального венозного доступа: 110 детям (48,2%) - ПК и 118 (51,8%) - ИВПС.

Диагноз злокачественного новообразования у всех пациентов был подтвержден гистологическим исследованием опухоли с применением, по показаниям, дополнительных методов иммуногистохимии в отделе патологической анатомии опухолей человека НИИ КО ФГБУ "РОНЦ им. Н.

7

Н. Блохина" РАМН (заведующий отделом - профессор А.И. Карселадзе). Пациентам проводился полный комплекс диагностического обследования соответственно нозологической форме заболевания, уточняющий распространенность опухолевого процесса и факторы риска для проведения рискдифференцированных программ лечения.

Общая характеристика клинического материала исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Общая характеристика материала.

ВЕНОЗНЫЕ ДОСТУПЫ

ПОКАЗАТЕЛИ ПК ИВПС

Годы 2010-2012 2010-2012

Количество пациентов 110(48,2%) 118(51,8%)

Пол пациентов Мальчики 68 (61,8%) Мальчики 71 (60,2%)

Девочки 42 (38,2%) Девочки 47 (39,8%)

Возраст 3 мес. - 17 лет 6 мес. - 17 лет

Средний возраст 8,1 года 11,5 лет

Дети в возрасте до 1 года 12(10,9%) 7 (5,9%)

Умерло от прогрессирования основного заболевания 3 (2,7%) 5 (4,2%)

Умерло от осложнений 1 (0,9%) 0

специального лечения

Общее количество 605 118

установленных систем

венозного доступа

Среди обеих групп преобладали пациенты с саркомами различных форм

и локализаций: 195 детей (85,5%), из них 84 (43,0%) - с остеосаркомой, 79 (40,5%) — с мелкокруглоклеточными опухолями костей (включая саркому Юинга (СЮ), внескелетную СЮ, опухоль Аскина, примитивную нейроэктодермальную опухоль), 25 (12,8%) - с рабдомиосаркомой (РМС), 7 (3,6%) - с прочими видами сарком. Обе группы были идентичны по возрастному составу, распределению нозологических форм и распространенности болезней, требовавших аналогичных программ лечения, проводимых в один и тот же период времени.

Пациенты получали цикловую полихимиотерапию (ПХТ) по принятым в НИИ ДОГ протоколам, состоящим, в основном, из комбинаций в/в вводимых следующих препаратов: Цисплатин, Доксорубицин, Метотрексат, Ифосфомид, Этопозид, Винкристин, Циклофосфамид, Дактиномицин,

s

Карбоплатин.

Лечение проводилось на фоне инфузионной сопроводительной терапии с объемом до 5,5 л/сутки. Непрерывные в/в введения препаратов продолжались от 5 до 18 дней: короткие - при проведении курсов, содержащих Вепезид и Ифосфомид, более продолжительные - при проведении курсов, включающих высокодозный Метотрексат.

Больным проводили до 10 курсов неоадьювантной и адьювантной ПХТ с интервалом в 2 - 3 недели. При развитии побочных эффектов и осложнений проводимого лечения (панцитопения, инфекции, геморрагические циститы и др.), данный интервал увеличивался до 34 дней. При этом требовались в/в введения препаратов крови, курсы антибактериальных, противогрибковых и других препаратов, относящихся к корригирующей и симптоматической терапии, а также заборы венозной крови для выполнения различных анализов.

Установка ПК и ИВПС

Всем больным были установлены ПК и ИВПС ведущих мировых производителей {B.Braun Melsungen AG (Германия); Bard Inc. (США); Arrow International Inc. (США)), соответствующие возрасту и весу больных: центральные венозные катетеры диаметром 14 — 18 G (2,1 — 1,3 мм), ИВПС ультранизкого профиля, низкого профиля и стандартные. Все перечисленные модели имели сходные эксплуатационные характеристики.

В качестве растворов для заполнения систем центрального венозного доступа в перерывах между их использованием применялись раствор гепарина с концентрацией 100 ME/мл и специализированный раствор Taurolock (Тауролок) фирмы TauroPharm GmbH (Германия), содержащий тауролидин в количестве 3,0 мл.

При возникновении внутрикатетерного тромбоза в установленных системах центрального венозного доступа использовался препарат Urokinase (Урокиназа) фирмы TauroPharm GmbH (Германия) в концентрации 500 ME/мл, вводимый в количестве 3,0 мл и экспозицией 15 минут.

9

Установка ПК осуществлялась в перевязочных и манипуляционных кабинетах с применением масочного наркоза закисью азота с кислородом (в соотношении 3:1 или 4:1) с предварительной медикаментозной подготовкой (премедикацией) врачами отделения анестезиологии и реанимации (руководитель отделения - член-корреспондент РАМН А.И. Салтанов). Ряду больных (9 пациентов, 8,2%) ПК были установлены автором. ПК устанавливались неоднократно и их общее количество составило 605 на 110 пациентов.

Все 118 операций по имплантациям венозных порт-систем были выполнены автором: 82 пациентам (69,5%) - в операционном блоке отдела общей онкологии (руководитель отдела - академик РАМН В.Г. Поляков) с использованием электронно-оптического преобразователя марки Siemens Siremobil Compact (Германия) у 73 (89%) пациентов и с использованием ЭКГ-контроля у 9 пациентов (11%) с помощью делителя Certodyn фирмы B.Braun и электрокардиомониторов Nihon Kohden BSM-4103K (Япония). Еще 36 (30,5%) больным имплантации осуществлялись в условиях рентген-операционной лаборатории интервенционной радиологии отдела лучевой диагностики НИИ КО (руководитель отдела - член-корреспондент РАМН Б.И. Долгушин) с использованием рентгеновских аппаратов Siemens Axiom Artis и Polystar. Таким образом, с помощью ЭКГ-контроля было имплантировано 9 порт-систем (7,6%), с помощью интраоперационной рентгеноскопии - 109 (92,4%).

УЗ-навигация центральных вен выполнялась с помощью ультразвуковых (УЗ) аппаратов Bard Site Rite Vascular Access 5 (США) и General Electric Logiq 400 PRO Series (США).

Во всех случаях до имплантаций порт-систем выполнялась премедикация, во время имплантаций общая анестезия применялась у 108 пациентов (91,5%), местная - у 10 (8,5%).

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программы STATISTICA 7.0 (StatSoft, США). Для проверки значимости различий признаков в группах использовались тесты )с и точный критерий Фишера. За величину статистической значимости принимали значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач нами разрабатывались этапы имплантации порт-систем, учитывающие технические особенности проведения этих операций у детей.

Иллюстрация основных этапов имплантации порт-систем

Рисунок 1 - Разметка внутренней яремной вены (ВЯВ) с помощью

ультразвука и ее пункция.

Рисунок 2 - Заведение в вену проводника катетера порта, рентген-контроль его положения и извлечение иглы.

Рисунок 3 - Проведение по проводнику дилататора (бужа).

Рисунок 4 - Удаление проводника из дилататора и наложение на него зажима для предотвращения кровотечения и воздушной эмболии.

Рисунок 5 - Введение в дилататор катетера, предварительно заполненного физиологическим раствором.

Рисунок 6 - Разрез кожи ниже места пункции в соответствующей подключичной области.

Рисунок 7 - Формирование подкожного «кармана» ниже разреза.

Рисунок 8 - Создание подкожного туннеля, соединяющего сформированный «карман» и место пункции вены.

Рисунок 9 - Проведение катетера от места пункции к «карману».

Рисунок 10 - Наложение лигатур на дно «кармана» и подвешивание на них

камеры порта.

Рисунок 11 - Позиционирование дистального конца катетера в проекции

каваатриального соединения под контролем интраоперационной рентгеноскопии, укорачивание катетера до нужной длины и соединение с

камерой. 13

Рисунок 12 - Имплантация системы и ее фиксация.

Рисунок 13 — Послойное ушивание тканей.

Рисунок 14 - Установка иглы Губера в камеру порта, получение ретроградного тока крови и тщательное промывание физиологическим

раствором.

Рисунок 15 — Изображение имплантированной порт-системы на обзорной рентгенограмме грудной клетки (а) и 31?-реконструкция КТ-изображения (б).

Особенности применявшейся техники

Поскольку в создании венозного доступа приоритетом является минимальный риск, предложенная нами методика отличается простотой и максимальной безопасностью. Это обеспечивается следующими особенностями:

1. Пункция ВЯВ, а не ПВ, и только после предварительной УЗ-разметки, что позволяет избежать травм прилежащих анатомических структур и сократить время операции. При этом в момент пункции игла располагается перпендикулярно сосуду с последующим ее наклоном до 45 - 60° для заведения в венозное русло проводника катетера;

2. Использование ВЯВ для доступа в ВГТВ позволяет избежать перетирания катетера порта между I ребром и ключицей при длительной эксплуатации системы;

3. Пункция ПВ из точки Уо//а у детей в возрасте до 1 года упрощает катетеризацию ВПВ при малом (менее 0,3 см) диаметре вен и исключает перетирание катетера порта между I ребром и ключицей, что происходит при катетеризации ПВ из нижеключичных точек;

4. Выполнение контрольной рентгеноскопии после введения в венозное русло проводника катетера порта и перед соединением катетера с камерой порта позволяет избежать его попадания в другие вены и расположить дистальный конец в проекции каваатриального соединения;

5. Наложение лигатур на дно сформированного "кармана" и подвешивание на них камеры порта позволяет избежать ее падения во время последующих манипуляций и визуально контролировать систему;

6. Подшивание камеры порта к дну "кармана", то есть к фасции большой грудной мышцы исключает переворачивание камеры мембраной вниз;

7. Наложение фиксирующего шва над местом соединения катетера порта и камеры позволяет избежать перегиба системы в этом месте;

8. Использование только рассасывающегося шовного материала облегчает, при необходимости, последующее удаление системы.

Выполнение этих рекомендаций позволяет свести к минимуму риски как во время установки, так и при эксплуатации ИВПС.

Возможность воспроизвести методику оперативного вмешательства по имплантации порт-систем была доказана на практических занятиях с врачами - детскими хирургами и анестезиологами-реаниматологами. Методику освоили 48% курсантов, что объяснялось недостаточным временем занятий. Подробное обсуждение в группах подтвердило правильность разработанных нами этапов имплантации порт-систем, начиная от выбора точки пункции вены в зависимости от возраста (ПВ или ВЯВ) до установки иглы Губера. Предпочтение отдавалось ВЯВ у детей старше 1 года, тогда как у детей до 1 года выполнялась пункция ПВ из точки 7о//а. Использование УЗ-навигации давало возможность точно и быстро пунктировать вену, основываясь на отличительных УЗ характеристиках вен и артерий, и избегать интраоперационных осложнений. Это особенно важно, принимая во внимание различные варианты взаиморасположения ВЯВ и ОСА, установленные в нашем исследовании, что согласуется с данными по УЗ-исследованию сосудов шеи у детей, описанными Быковым М.В., 2011. Однако нами установлено 5 вариантов взаиморасположения сосудов. Среди них преобладающим было расположение ВЯВ поверхностнее и латеральнее ОСА, что встречалось в 66,1%. Самым редким было расположение ОСА над ВЯВ (2,6%), при котором пункция вены без УЗ-навигации невозможна. Также важным является сама техника выполнения УЗИ: целесообразность использования высокочастотных линейных УЗ-датчиков небольшого размера

16

и выполнения сканирования в ß-режиме при его продольном расположении для оптимальной визуализации сосудов. Для предотвращения снижения мощности УЗ-волны не показано использование УЗ-геля. Вполне оправдана его замена орошением исследуемой области стерильным физиологическим раствором, что не ухудшало качества УЗИ.

Другой отличительной особенностью нашей методики по имплантации порт-систем является обязательное использование рассасывающегося атравматического шовного материала. Это позволяло стабильно зафиксировать камеру порта в подкожном ложе, избежать ее переворачивания мембраной вниз и облегчить извлечение системы при необходимости. Дополнительная фиксация места соединения камеры порта и катетера исключала деформацию системы в этом месте, которая могла затруднить введение в нее препаратов. Подобные осложнения описаны в публикациях других авторов, тогда как в нашем исследовании они не встречались [Wilson S.E., 2010].

Следующим важным моментом методики имплантации порт-систем являлся интраоперационный контроль заведения проводника и катетера, позволяющий скорректировать возможные интраоперационные осложнения в виде попадания катетеров в притоки ВПВ и закручивания в узел, что было отмечено в нашем исследовании в 33% случаев. При этом использование ЭКГ-контроля для определения положения катетера в венозном русле нами не рекомендуется, поскольку нет четких и достоверных ЭКГ-критериев этого контроля [Быков М.В., Айзенберг В.Л., Кутузова Е.В., 2001]. ЭКГ-контроль -более затратная по времени методика, требующая специальных навыков и опыта. К тому же у некоторых больных препараты, используемые при проведении общей анестезии, могут влиять на показатели ЭКГ. По нашему мнению, как и по мнению зарубежных авторов, оптимальным интраоперационным контролем является рентгеноскопия [Wilson S.E., 2010]. Однако в группе обучающихся врачей анестезиологами-реаниматологами было отдано предпочтение ЭКГ-контролю, так как на их рабочих местах

17

отсутствует возможность применения рентгеноскопии.

Повышенное внимание уделялось технике эксплуатации порт-систем -правильной установке игл Губера, соблюдению допустимых сроков их эксплуатации, тщательному промыванию систем после использования и заполнения их препаратом Таиго1оск, содержащим тауролидин, в промежутках между курсами лечения. При эксплуатации ПК данный препарат не применялся и случаи развития катетер-ассоциированных инфекций были нередки (73 случая, 12%), тогда как эксплуатация ИВПС такими осложнениями не сопровождалась. Очаги инфекции у больных с опухолями костей имеют особое значение, поскольку могут привести к инфицированию установленных эндопротезов, что потребует длительного дорогостоящего лечения и может закончиться реэндопротезированиями или даже калечащими операциями — ампутациями конечностей.

При возникновении тромбозов ИВПС применение препарата Урокиназа позволило во всех случаях восстановить проходимость системы и не приводило к ее инвазивной коррекции.

Строгое исполнение правил эксплуатации ИВПС требовало обучения медицинского персонала, что побудило нас разработать рекомендации для врачей и иллюстративные плакаты для медицинских сестер. Последующее распространение написанной литературы привело к снижению числа эксплуатационных осложнений.

Анализ установок ПК выявил, что сопровождающие их технические сложности и осложнения являются как следствием отсутствия надежных методов интраоперационной визуализации, так и игнорированием последовательности выполнения процедуры. Пациентам нередко не придавалось требуемое для лучшего кровенаполенения вен шеи и увеличения их диаметра положение Тренделенбурга, а пункция выполнялась без подложенного под лопатки валика с недостаточно ротированной кнаружи и вытянутой вдоль туловища рукой со стороны пункции ПВ.

Наиболее частыми осложнениями в ходе установки ПК являлись: сложность пунктирования и катетеризации ГГВ, непреднамеренная пункция подключичной артерии, попадание дистального конца катетера не в ВПВ, а в ее притоки, пневмоторакс. По сравнению с наиболее часто используемым в Европе яремным доступом (53,6%) [Дмитриева Н.В. с соавт., 2013, Milling T.J., Rose J., Briggs W.M. et al., 2005], в России преобладает катетеризация ПВ. В большинстве же зарубежных исследований выявлен более высокий риск осложнений при пункции и катетеризации ПВ, чем при аналогичном вмешательстве на ВЯВ [Дмитриева Н.В. с соавт., 2013, Wilson S.E., 2010]. Так, в Европе частота развития пневмоторакса при катетеризации центральных вен достигает 15% [Mickley V., 2002, Milling Т.J., Rose J., Briggs W.M. et al., 2005], в то время как в нашем исследовании такого осложнения зафиксировано не было.

Возникавшие при имплантации порт-систем осложнения и технические трудности (37,3%) устранялись интраоперационно и не приводили к нарушению программ лечения, в отличие от установки ПК, где данный процент составил 98,3 и в 2,15% случаев привел к нарушению протоколов лечения (таблица 2). Эксплуатация ПК также сопровождалась более высокой частотой осложнений (97,3%) в сравнении с ИВПС (22,9%), и в (43,8%) случаях привела к нарушению протоколов лечения (р<0,01). Суммируя этот показатель с осложнениями при установке, общий процент нарушений протоколов лечения пациентов с ПК составил 45,9 (р<0,01). Основными поздними осложнениями в группе больных с ПК были тромботические (35,4%) и инфекционные (55,7%), в то время как при эксплуатации ИВПС они были отмечены в 5 и 2,5%, соответственно. По данным исследований, отражающих ситуацию в странах Европы и США, частота возникновения КАИ и тромбозов варьируется 5 - 15% от всех ЦВК [Дмитриева Н.В. с соавт., 2013, Wilson S.E., 2010].

Наш материал подтверждает преимущества ИВПС по сравнению ПК. Порты использовались как для XT и сопроводительной терапии,

19

многократных заборов венозной крови для выполнения различных анализов, так и для проведения общих анестезий во время хирургических этапов лечения, введения рентген контрастных препаратов и паллиативного лечения, устанавливались однократно на весь период лечения и последующего наблюдения. ПК, напротив, устанавливались больным неоднократно (605 катетеров на 110 пациентов), что было обусловлено как ограниченными сроками эксплуатации, так и большим количеством осложнений.

Таблица 2 - Сравнительная характеристика осложнений установки и эксплуатации ПК и

ИВПС.

ПОКАЗАТЕЛИ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП

ПК ИВПС

Число установленных систем 605 118

Интраоперационные осложнения / из них скорректировано во время операции 98,3% / 33,7% 37,3% / 88,6%

Осложнения при эксплуатации 97,3% 22,9%

Тромбозов систем венозного доступа / из них проходимость восстановлена 35,4% / 63,5% 5%/100%

Инфекционные осложнения 55,7% 2,5%

Самостоятельное удаление пациентами 28,9% 0

Осложнения, повлекшие нарушение протоколов лечения 45,9% 1,7%

Имплантация порт-систем как оперативный метод представлялась

врачам и пациентам как нечто сложное и опасное и в начале нашей работы в ряде случаев встречало негативную реакцию. Проведение с пациентами и их родственниками бесед по разработанному плану, наглядная демонстрация иллюстративного материала позволила увеличить число ИВПС с 3 в 2010 г. до 62 - 53 в 2011 - 2012 гг. Более того, в ряде случаев родители пациентов отказывались от установки ПК, настаивая на ИВПС. Любая печатная продукция облегчает работу медицинского персонала, поэтому за рубежом

подобные буклеты и плакаты на различные темы давно вошли в клиническую практику. Это особенно важно в педиатрических лечебных учреждениях. Для достижения этой цели во время разработки дизайна буклетов и плаката мы консультировались с психологами и социальными работниками, проводили опрос среди пациентов на этапе отбора эскизов, предложенных художниками и дизайнерами.

Разумеется, нет методов, абсолютно универсальных и применимых в любой ситуации. Так, ИВПС не стоит использовать для забора периферических стволовых клеток крови (ПСКК) на сепараторе, поскольку для этого требуется система венозного доступа, способная обеспечить чрезмерно большие объемы инфузий, не требующиеся во время других этапов лечения. Однако и в этом случае целесообразно установить пациенту два центральных венозных доступа - ПК и ИВПС. После завершения этапа по сбору ПСКК, ПК стоит удалить и продолжить использование ИПВС.

В отличии от клиник РФ, ИВПС широко используются при лечении онкологических больных практически во всех клиниках Европы и США [Wilson S.E., 2010]. Это подтверждает важность затронутой нами темы.

Эксплуатация систем венозного доступа с применением современных растворов для их заполнения в промежутках между использованием позволила существенно снизить количество инфекционных и тромботических осложнений, некоторые из которых раньше приводили к срыву программ лечения, удалению систем и подвергали пациентов повторным рискам при их установке.

Полагаем, что ИВПС могут с успехом применяться не только в онкопедиатрии, но и при лечении ряда других заболеваний, требующих систематических внутривенных введений, не столь объемных, как в онкологии, но пожизненных: муковисцидозов, мукополисахаридозов различных типов, ВИЧ-инфекций. Подобный успешный опыт, хотя и не включен в данное исследование, нами накоплен.

При средней продолжительности пребывания в стационаре 18,1 день

21

[Каприн А.Д. с соавт., 2013] только лишь отсутствие необходимости пункций периферических вен для диагностических заборов крови снизит нагрузку на средний медицинский персонал, поскольку за каждую госпитализацию данная манипуляция выполняется в среднем 10 раз. Это особенно важно в свете дефицита кадров среднего медицинского персонала в онкологических клиниках РФ (23860 занятых штатных единиц из 25740 имеющихся по данным за 2012 г.) и их высокой загруженности (125,5 больных со ЗНО всех возрастов на 1 медицинскую сестру) [Каприн А.Д. с соавт., 2013].

Рисунок 16- Сравнительная оценка эффективности венозных доступов.

Приведенная выше диаграмма (рисунок 16) показывает, что применение ИВПС не только сопровождается минимальным процентом осложнений в сравнении в ПК, но и возможностью эксплуатации одной системы в течение всего лечения, что чрезвычайно важно для комфортной повседневной жизни. Об этом свидетельствует процент удовлетворенных качеством жизни пациентов, близкий к 100, тогда как при использовании ПК он не превышает 4%.

ВЫВОДЫ

В соответствии с поставленными в настоящем исследовании задачами, согласно определенной цели работы, основываясь на полученных результатах, сделаны следующие выводы:

1. Имплантируемые венозные порт-системы обеспечивают надежный центральный венозный доступ на весь период лечения

больных, снижают количество общих анестезий на 65%, интраоперационных осложнений - на 61% (р<0,01), а эксплуатационных - на 74,4% (р<0,01). При использовании подключичных катетеров у 45,9% пациентов (р<0,01) нарушается программное лечение;

2. Показание для имплантации венозных порт-систем -предполагаемая продолжительность лечения свыше 3 месяцев;

3. Имплантируемые венозные порт-системы применимы у детей всех возрастных групп. Для доступа в верхнюю полую вену у детей до 1 года предпочтительна катетеризация подключичной вены из точки Уо//а, а у детей старше 1 года - катетеризация внутренней яремной вены;

4. Применение ультразвуковой навигации и интраоперационной рентгеноскопии, а также разработанная последовательность установки имплантируемых венозных порт-систем практически исключают риск повреждения прилежащих к пунктируемой вене анатомических структур и сокращают время операции;

5. Внедрение препарата, содержащего тауролидин, препятствует инфицированию имплантированных венозных порт-систем, а препарата, содержащего урокиназу, позволяет восстановить их проходимость в случае тромбоза.

Практические рекомендации

1. Применение ИВПС при лечении ЗНО у детей показано для снижения количества катетеризаций ЦВ, общих анестезий и осложнений;

2. Для доступа в ВПВ рекомендована пункция ВЯВ как более

безопасная, при невозможности ее выполнения (особенно у детей до 1 года) - пункция ПВ из т. УоДЬ;

3. Перед пункцией ВЯВ требуется ее УЗ-разметка;

4. С целью точного позиционирования дистального конца катетера порта в ВПВ необходимо применение интраоперационной рентгеноскопии;

5. С целью снижения частоты инфекционных осложнений

рекомендуется применение в качестве раствора для заполнения систем в промежутках между использованием препаратов, содержащих тауролидин;

6. Использовать одну иглу Губера у пациента с ИВПС не более 7 дней с момента установки; при необходимости более длительного безостановочного использования ИВПС выполнять замену иглы;

7. Распространять среди пациентов и медицинского персонала

методическую литературу для правильной эксплуатации ИВПС.

Список работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Лечение детей с генерализованными мягкотканными саркомами / A.B. Шварова, М.Ю. Рыков, Д.Б. Хестанов и др. // Российский педиатрический журнал. - 2010. - №6. - с. 22 - 26.

2. Сосудистый доступ длительного применения при химиотерапии детей с онкологическими заболеваниями: оптимизация, профилактика и лечение осложнений / М.Ю. Рыков, A.B. Шварова, A.B. Сотников и др. // Детская онкология. - 2011. - №2. -с. 9-15.

3. Рыков, М.Ю. Современные способы внутривенного введения противоопухолевых препаратов у детей с онкологическими заболеваниями / М.Ю. Рыков, Ю.В. Буйденок. // Детская онкология. - 2012. - №3. - с. 35 - 44.

4. Рыков, М.Ю. Оптимальный венозный доступ при химиотерапии онкологических заболеваний у детей / М.Ю. Рыков, Ю.В.

Буйденок. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2012. -№9.-с. 60-63.

5. Рыков, М.Ю. Первый опыт использования имплантируемых перитонеальных порт-систем для проведения регионарной химиотерапии у больных со злокачественной мезотелиомой брюшины / М.Ю. Рыков, В.Г. Поляков. // Детская онкология. -2013.-№1,-с. 33 -35.

6. Рыков, М.Ю. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока у детей с онкологическими заболеваниями: профилактика и лечение / М.Ю. Рыков, В.Г. Поляков. // Детская онкология. - 2013. - №1. — с. 37-40.

Опубликованные научные работы

1. Рыков, М.Ю., Буйденок Ю.В. Современные способы внутривенного введения противоопухолевых препаратов у детей с онкологическими заболеваниями, с. 272 - 287 в книге «Детская онкология. Национальное руководство» / Под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. - М.: Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2012. - 684 с.

2. Рыков, М.Ю. Имплантируемые порт-системы. Практика центрального венозного доступа. Протокол заседания №593 от 13.12.2012 / М.Ю. Рыков, Е.В. Гьокова, В.Г. Поляков. // Вестник Московского Онкологического Общества. Протоколы заседаний Московского Онкологического Общества за 2012 г. - с. 54 - 58

3. Rykov, M., Buydenok Y. Long-term venous access in oncology: Chemotherapy Stratégies, Prévention and Treatment of Complications, c. 55 - 60 в книге «Cancer Management» / Под ред. D. Hashad. - Croatia: InTech, 2012. - 94 c.

Подписано в печать: 02.10.2013

Заказ № 8811 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru