Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Оптимизация эмпирической антибактериальной терапии гнойных пиелонефритов

На правах рукописи

Бовбалан Андрей Вячеславович

Оптимизация эмпирической антибактериальной терапии гнойных

пиелонефритов

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учереждении высшего профессионального образования, Смоленской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Член-корреспондент Российской Академии Медицинских Наук, Доктор медицинских наук, профессор Леонид Соломонович Страчунский

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Викторович Гринев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Павел Иванович Сизов

Доктор медицинских наук, профессор Александр Константинович Чепуров

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

<оО

Защита состоится июня 2004 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208 097.02 при Смоленской государственной медицинской академии (214 019, Смоленск, ул. Крупской, д . 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской Государственной медицинской академии

Автореферат разослан ¿Г О мая 2004 г.

26

Учёный секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

А.А. Яйленко

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Гнойные пиелонефриты (ГП) на сегодняшний день остаются одними из самых тяжелых осложнённых инфекций мочевыводящих путей, встречающихся в урологической практике. В последние годы наблюдается резкое увеличение частоты ГП (Синякова Л.А., Белобородое В.Б.,2002). Гнойные формы пиелонефрита (карбункул, абсцесс, апостематозный пиелонефрит, пионефроз) развиваются у 25-30% пациентов с острым и хроническим пиелонефритами (Кузнецова О.П., Воробьев П.А.,1997). Развитие ГП, учитывая высокую опасность для жизни пациента, нередко требует проведения экстренных и срочных операций, в результате которых происходит потеря жизненно важного органа - почки. Частота нефрэктомий при ГП - может достигать 50%, а послеоперационная летальность до 29%. (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985). Прогрессирование процесса у больных ГП, особенно у иммунокомпрометированных, может приводить к развитию таких серьезных осложнений, как бактериемия и уросепсис, летальность при которых по данным разных авторов колеблется от 28,4 до 80%, составляя в среднем 50% (Яненко Э.К., Румянцев В.Б.,1996.).

Лечение ГП складывается из хирургического вмешательства, направленного на устранение гнойного очага в почке, восстановления пассажа мочи, если он нарушен и адекватной антибактериальной терапии. При этом зачастую для выбора антибактериальной терапии ориентируются на данные, полученные при бактериологическом исследовании мочи из мочевого пузыря или крови. Однако по литературным данным чувствительность этих методов исследования остается крайне низкой, а в случае положительного результата не всегда отражает истинную этиологию процесса. (Fowler J.E., Perkins Т., 1994; Тиктинский О Л., Калинина С.Н., 1996). Хирургическое вмешательство у больных ГП проводится, как правило, в первые дни, а иногда и в первые часы от начала заболевания. Оно позволяет получить гнойное содержимое паренхимы почки и/или чашечно-лоханочной системы. Именно культуральное исследование интраоперационного материала позволяет установить истинную этиологию заболевания и определить чувствительность возбудителя гнойного процесса к антибиотикам. Однако результаты бактериологического исследования, как правило, становятся известны только через 48-72 ч. с момента взятия материала. Более того, в реальной клинической практике не всегда, даже при гнойно-деструктивных заболеваниях почек, оперативное вмешательство выполняется в экстренном порядке, то есть в первые часы после поступления больногоносят

в стациоиап. Как ппдиилп, операции

РОС НАЦИОНАЛЬНА* I БИБЛИОТЕКА I

характер «срочных» и проводятся на 2-3 сутки госпитализации. С учетом вышесказанного, антибактериальная терапия ГП в первые 5-6 дней лечения практически всегда является эмпирической. Основой для выбора стартового антибиотика(ов) должны служить локальные или региональные данные о наиболее значимых (распространенных) возбудителях ГП и их чувствительности к антимикробным препаратам.

Цель исследования

Разработать рекомендации по оптимизации эмпирической антибактериальной терапии гнойных форм пиелонефритов на основании данных о структуре и антибиотикорезистентности их бактериальных возбудителей

Задачи исследования

1. Исследовать структуру возбудителей ГП.

2. Определить, какой клинический материал ( моча из мочевого пузыря, кровь, гнойное

содержимое почки) является наиболее диагностически значимым > для изучения этиологии ГП.

3. Изучить чувствительность возбудителей ГП к антибиотикам разных классов.

4. Выделить наиболее активные антибактериальные препараты для лечения ГП.

Научная новизна исследования

Впервые было установлено, что у пациентов до 35 лет без сопутствующих заболеваний с карбункулом или абсцессом почки возбудителем ГП является S aureus

Впервые получены данные о том, что бактериологическое исследование мочи из мочевого пузыря и крови имеет высокую специфичность в выявлении патогенных возбудителей ГП, но низкую диагностическую ценность.

Предложены антибиотики для проведения рациональной эмпирической антибактериальной терапии ГП в зависимости от предполагаемой этиологии процесса.

Практическая ценность работы

1. Изучена этиологическая структура ГП на основании данных бактериологического исследования клинического материала, полученного интраоперационно.

2. Предложены антибиотики для проведения эмпирической терапии ГП.

3. Предложен интраоперационный забор гнойного содержимого почки для бактериологического исследования, как наиболее диагностически значимого для проведения этиотропной или коррекции эмпирической антибактериальной терапии ГП.

4. Полученные данные позволяют исключить использование недостаточно эффективных антибиотиков для терапии ГП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наибольшую диагностическую значимость для бактериологического исследования при ГП имеет клинический материал, полученный интраоперационно из почки. При этом кровь и моча из мочевого пузыря как материал для культурального исследования обладает наименьшей диагностической ценностью.

2. Основными возбудителями ГП являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, наиболее частым возбудителем является Е. coll.

3. У пациентов до 35 лет без сопутствующих заболеваний с карбункулом или абсцессом почки возбудителем ГП является S. aureus.

4. Препаратами для антибактериальной эмпирической терапии ГП являются: цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы и амикадин.

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе врачей-урологов ЛПУ г. Смоленска и Смоленской области, кафедры урологии Смоленской государственной медицинской академии. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами и интернами на кафедре урологии, клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии, с врачами-урологами и клиническими фармакологами и курсах специализации и усовершенствования врачей.

Апробация работы

Результаты работы доложены на областной урологической конференции по актуальным вопросам урологии (Смоленск, 7 февраля 2003 г.), Международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» (Москва, 29-30 мая 2003 г.).-

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 3 из них в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 101 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных данных, заключения, выводов и научно-практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 18 рисунками. Список литературы состоит из 126 источников, в том числе 32 отечественных и 94 иностранных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Проспективное исследование проводилось на • базе урологических отделений Смоленской областной клинической больницы. В него включались лица обоего пола старше 17 лет с диагнозом ГП.

Диагноз «гнойный пиелонефрит» выставлялся на основании определенных клинико-анамнестических критериев, данных лабораторных (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) и инструментальных методов обследования (УЗИ почек, радиоизотопной ренографии, рентгенологического исследования). На каждого пациента, в специально разработанную формализованную индивидуальную регистрационную карту, регистрировались данные анамнеза, в том числе сведения о предшествующей антибактериальной терапии в течение 1 месяца и года, длительности заболевания, жалобы, объективный статус, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

У каждого пациента до операции брали мочу из мочевого пузыря (у мужчин -свободно выпущенную, у женщин - полученную мочевым катетером) и кровь. Сбор мочи проводился после тщательного туалета наружных половых органов. Моча собиралась в специальные стерильные контейнеры для разового использования (Медполимер, Россия). Кровь забирали до начала операции в два флакона коммерческого изготовления VITAL A (BioMerieux, Франция) по 15-20 мл в каждый из двух разных вен с помощью разовых стерильных шприцов. .

Во время операции диагноз «гнойный пиелонефрит» подтверждался визуальной картиной гнойно-воспалительного процесса в почке. При этом во время операции брался клинический материал (гной из очага поражения и/или гнойная моча из лоханки, в зависимости от условий). Гнойное отделяемое из почки во время оперативного

вмешательства забирали специальным тампоном, который помещали в пробирку Mini-Tip Culturette (BBL, США) с коммерчески приготовленной транспортной средой -модифицированной средой Стюарта.

Культуральное исследование клинического материала проводилось в микробиологической лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск).

Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определяли методом разведения в агаре Мюллера-Хинтона (BBL, США), что позволило получить точные количественные характеристики - значения МПК. Определение чувствительности микроорганизмов проводили в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS, США). С целью осуществления внутреннего контроля качества параллельно проводили определение чувствительности контрольных штаммов Американской коллекции типовых культур: Е. coli ATCC 25922, E.coli АТСС 35218, P. aeruginosa ATCC 27853 и S. aureus ATCC 29213. Только при соответствии результатов тестирования данных штаммов контрольным диапазонам МПК, полученные результаты определения чувствительности исследуемых штаммов считались валидными. Согласно принятой практике к группе резистентных возбудителей относились как резистентные, так и умереннорезистентные штаммы.

Результаты тестирования анализировались раздельно по E.coli, Proteus spp., Enterobacteriaceae spp., P. aeruginosa, S. aureus, как по наиболее значимым возбудителям ГП. Тестирование проводилось к 17 антибактериальным препаратам в отношении Exoli, Proteus spp., Enterobacteriaceae spp., к 13 антибактериальным препаратам в отношении Р. aeruginosa, к 16 антибактериальным препаратам в отношении S. aureus.

Ввод, статистическую' обработку и анализ данных проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel (версия 7.0 для Windows 2000) и компьютерной программы M-Lab (НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск).

Результаты исследования и их обсуждение

Общая характеристика паииентов

В исследование было включено 64 пациента с осложненными инфекциями мочевыводящих путей (гнойно-воспалительными процессами в почке), находившиеся на стационарном лечении в урологическом отделении СОКБ с 2000 по 2003 гг. В связи с тем, что при обследовании пациентов возбудитель как минимум из одного клинического материала был выделен у 52 из 64 пациентов (81,3%), то в дальнейшем для анализа использовались (брались за 100%) данные по этим 52 пациентам.

Отрицательный результат культурального исследования всех видов клинического материала (кровь, моча из мочевого пузыря, гнойное содержимое почки) у остальных 12 пациентов (18,6%) возможно объясняется несколькими причинами: предшествующая антибактериальная терапия (наличие в образцах лизатов бактерий и отсутствие жизнеспособных микроорганизмов), позднее (от начала • заболевания) поступление в стационар, наличие в качестве этиологически значимого возбудителя патогенных грибов или анаэробов, исследование на которые не проводилось.

Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Нозологическая структура осложненных инфекций МВП в анализируемой популяции (п=52)

Вид инфекции Количество пациентов, (%)

Апостематозный пиелонефрит 21 (40,4%)

Пионефроз 16(30,8%)

Карбункул почки 13 (25%)

Инфицированный гидронефроз 4(7,7%)

Абсцесс почки 3 (5,7%)

Нагноившаяся киста почки 1 (1.9%)

Необходимо отметить, что у б из обследованных 52 пациентов наблюдались одновременно 2 из перечисленных выше гнойных процесса в почке.

В исследование вошли пациенты мужского и женского пола, причем мужчин было - 20, женщин - 32. Средний возраст пациентов оказался равным 54,7± 17,85 лет (М+8Э). Из 52 пациентов одно или несколько сопутствующих заболеваний, такие как мочекаменная болезнь, сахарный диабет, аномалии развития почек, гидронефроз, имели место у 42 пациентов (80,8%). Мочекаменной болезнью с локализацией камня(ей) в почке(ах) или мочеточнике страдали 39 из 52 пациентов (75%). Сахарный диабет был установлен у 4 пациентов, аномалии развития почки — у 1, гидронефроз - у 1 пациента.

При анализе жалоб у включенных в исследование пациентов было установлено, что все они (общая слабость, тошнота, рвота, ознобы) носят неспецифический характер и являются отражением синдрома инфекционного токсикоза. При этом встречаемость этих жалоб умеренной и сильной выраженности оказалась очень вариабельной и составила от 19,2 до 67,3%. Так, общая слабость отсутствовала или была слабо выражена у 35 пациентов (67,3%), умеренно и сильно выражена - у 17 пациентов (32,7%). Тошноту и рвоту отмечали только 17 (32,7%) и 10 (19,2%) пациентов соответственно. На ознобы умеренно и сильно выраженные жаловались 35 пациентов (67,3%), при этом это были преимущественно пациенты с температурой тела выше 38,0°С.

Такие субъективные симптомы как боли (умеренно выраженные + сильные) в поясничной области на стороне поражения и подвздошной области на стороне поражения отмечены у 23 (44,2%) и 25 (48,1%) пациентов соответственно.

Температура тела у обследованных пациентов с ГП колебалась от нормальной до высокой, а ее характер не имел каких-либо специфических черт. Количество пациентов с температурой тела 37-38°С, 38-39°С и >39°С оказалось примерно одинаковым - 14 (26,9%), 17 (32,7%) и 15 (28,8%) соответственно. Более того, несмотря на наличие гнойного очага в почке, у 6 пациентов (11,5%) температура тела была нормальной (до 37°С).

Несмотря на наличие гнойно-деструктивного процесса в почке и тяжесть повреждения ее паренхимы при ГП, увеличенная и болезненная почка определялась при пальпации только у 11 пациентов (21,2%). Умеренная и выраженная болезненность при симптоме «поколачивания» поясничной области на стороне поражения и болезненность при пальпации в подвздошной области на стороне поражения определялись у 35 (67,3%) и 27 (52%) пациентов соответственно. Практически равное соотношение пациентов, у которых отсутствуют или имеются данные симптомы, не позволяет отнести их к симптомам, типичным для ГП, на основании которых можно было бы с высокой степенью вероятности предполагать наличие данной патологии.

Таким образом, по нашим данным ГП развиваются преимущественно у пациентов старше 45 лет. При этом половые различия в частоте гнойных пиелонефритов-отсутствуют. Так как ГП относятся к осложненным ИМВП, то они, как правило, возникают у пациентов, имеющих одно или несколько сопутствующих заболеваний, а также в силу возраста более высокую, чем молодые пациенты, вероятность наличия в анамнезе госпитализаций, оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций. При этом одним из ведущих факторов, способствующих развитию гнойных процессов в почке, является наличие камней в различных отделах мочевыводящих путей, которые нарушают нормальную уродинамику, способствуют застою мочи и создают основу для фиксации микроорганизмов. Анализ жалоб и объективных клинических симптомов позволяет сделать вывод, что ни один из наблюдаемых у пациентов с ГП субъективных и объективных симптомов не является специфичным, а их выраженность не всегда коррелирует с тяжестью состояния больного.

Всем 52 исследованным пациентам были проведены оперативные вмешательства по поводу гнойного процесса в почке. При этом 9 из них потребовалось проведение органоуносящих операций - нефрэктомий, и таким образом частота такого осложнения

ГП, как потеря органа, составила 17,3%- Выписано с выздоровлением б (12%) пациентов, с улучшением 44 (84%) пациентов, летальный исход был у 2 (4%) пациентов.

Диагностическая значимость клинического материала

В качестве интраоперационного клинического материала брался гной из почки и/или гнойная моча из лоханки. Данный вид клинического материала был получен у всех 52 пациентов, при этом возбудитель был выделен в 100% случаев (52/52). У 21 пациента во время операции была получена гнойная моча из лоханки, при этом положительным результат культурального исследования оказался у 17 пациентов (81%). У 10 пациентов' микроорганизм был выделен одновременно из обоих видов интраоперационного материала из почки, при этом возбудитель оказался абсолютно идентичным во всех 10 случаях (100%).

Таким образом, исследование интраоперационного материала из почки (гной из паренхимы и/или гнойная моча из чашечно-лоханочной системы) позволяет получить данные о причинном микроорганизме во всех случаях, при этом 100% по данным нашего исследования чувствительностью обладает исследование материала, взятого непосредственного юг очага локализации' гнойного процесса. Несколько меньшая чувствительность (81%) характерна для исследования мочи, взятой непосредственно из почки. Однако в случае положительного результата оно позволяет получить истинные данные во всех случаях, т.е. прогностическая ценность положительного результата составляет 100%.

Положительные результаты культурального исследования мочи из мочевого пузыря были получены у 19 из 52 анализируемых пациентов (36,5%). Во всех 100% случаев возбудитель, выделенный из мочи полученной из мочевого пузыря, соответствовал микроорганизму, выделенному из интраоперационного материала, взятого непосредственно из почки. В 3 случаях микроорганизм был выделен одновременно из всех видов клинического материала (интраоперационный материал из почки, кровь, моча), при этом уропатоген был идентичен микроорганизму, выделенному как из интраоперационного материала, так и из крови. Таким образом, при наличии положительного результата, исследование мочи, полученной из мочевого пузыря, по данным нашего исследования в подавляющем большинстве случаев отражает истинную этиологию процесса.

В то же время необходимо отметить, что у 3 из 19 пациентов (15,8%) с положительным результатом культурального исследования мочи из нее был выделен дополнительный микроорганизм. Учитывая результаты исследования других видов

материала у каждого из этих 3 пациентов, дополнительные микроорганизмы можно считать не истинными патогенами, а контаминирующей флорой. Таким образом, учитывая отрицательные (33/52) и «сомнительные» (то есть случаи получения контаминированной мочи - 3/52) результаты бактериологического исследования мочи из мочевого пузыря по нашим результатам диагностическая ценность этого метода уменьшается и составляет 30,8% (16 пациентов).

В исследовании из 52 оцениваемых пациентов на основании данных инструментального исследования (УЗ И или рентгенологическое исследование), проведенного до операции, у 31 пациента (59,6%) был выявлен «блок» почки на стороне поражения, причем все они имели МКБ. Из них положительный результат культурального исследования мочи из мочевого пузыря был получен всего в 12/31 случаях (38,7%). Таким образом, у пациентов с ГП, большинство из которых страдают МКБ, особенно при наличии диагностированного до операции «блока» почки, культуральное исследование мочи из мочевого пузыря не имеет диагностического значения ввиду крайне низкой чувствительности, а его проведение необоснованно увеличивает материальные затраты.

Таблица 2.

Корреляция результатов культурального исследования мочи из мочевого пузыря и

интраоперационного материала ( гнойного содержимого почки).

Собственные данные |

Гп=52)

Одинаковый возбудитель в обоих вида материала 16(31%1 !

Одинаковый возбудитель в обоих видах материала + 1

дополнительный в: 1

моче из мочевого пузыря 3 (6%) 1

интраоперационном материале 0 (0%) 1

Разные возбудители в моче из мочевого пузыря и- 1

интраоперационном материале о (0%) ;

Интраоп. материал/моча из моч. пузыря: 1

положительный/отрицательный 33 (63%) 1

отрицательный/положительный о (0%) !

В связи со всем вышеуказанным, и, учитывая определенную вероятность контаминации мочи из мочевого пузыря и, соответственно, выделения дополнительных микроорганизмов, не являющихся истинными возбудителями, бактериологическое исследование мочи из мочевого пузыря у больных с ГП имеет достаточно высокую специфичность в выявлении патогенных возбудителей ГП, но низкую диа! ностическую ценность.

Кровь

Из 52 анализируемых пациентов, положительные результаты посева крови были получены в 9 случаях (17,3%). Микроорганизм, выделенный из крови, соответствовал таковому, выделенному из инграоперационного материала, в 100% случаев, то есть являлся этиологически значимым. Однако, несмотря на высокую прогностическую ценность положительного результата, низкая чувствительность исследования этого вида клинического материала не позволяет ориентироваться на него как на метод получения данных, определяющих выбор антимикробной терапии. Более того, из всех пациентов с карбункулами и абсцессами почки при которых основным путем проникновения инфекции в почку является гематогенный, культуральное исследование крови оказалось положительным всего в 1/14 случаев (7,1%).

Таким образом, данные по частоте выделения патогенного микроорганизма из различных видов клинического материала, представленные на рисунке 1, свидетельствуют о том, что у всех 52 пациентов (в 100% случаев) причинный патоген был выделен из гнойного содержимого почки.

гнойное моча из кровь

содержимое мочевого пузыря почки

Рис 1. Частота выделения патогенного микроорганизма из различных видов клинического

материала при ГП (п-52)

В моче из мочевого пузыря возбудитель был обнаружен всего в 19 случаях (36,5%). Результаты культурального исследования крови оказались положительными в 17,3% (9 случаев) и соответствовав данным, полученным при исследовании гнойного содержимого почки, во всех 9 случаях.

Характеристика выделенных возбудите чей

В связи с тем, что из всех (3 или 4-х) исследованных у каждого пациента видов клинического материала был выделен один и тот же штамм возбудителя, в последующем для, тестирования и изучения чувствительности к антимикробным препаратам использовался 1 штамм от 1 пациента. Таким образом, в анализ структуры возбудителей гнойных пиелонефритов и их антибиотикорезистентности были включены 52 штамма.

S. aureus

т

Рис 2 . Структура возбудителей гнойных пиелонефритов (п=52)

Основными возбудителями ГП являлись представители семейства Enterobactenaceae - 38 штаммов (71%). При этом из них штаммы Е. coli составили 42% (22 штамма), Proteus spp. - 23% (12 штаммов), К. pneumoniae - 8% (4 штамма) (рис. 2). Другими этиологически значимыми микроорганизмами были P. aerugwosa - 5 штаммов (10%) и S aureus - 9 штаммов (17%).

Из грамположительных возбудителей ГП в данном исследовании был выделен только S. aureus. При этом все 9 пациентов (17%), у которых он являлся возбудителем ГП (карбункул или кортикальный абсцесс почки), были молодого возраста - до 35 лет. без сопутствующих заболеваний.

Чувствительность выделенных возбудителей к антибиотикам Enterobacteriaceae spp.

Обобщенные данные по активности антибиотиков различных классов в отношении представителей семейства Enterobacteкшaceae представлены в таблице 3.

В анализ общей картины антибиотикорезистентности энтеробактерий были включены также 2 штамма Proteus spp, которые не удалось идентифицировать до вида.

Таблица 3

Чувствительность к антимикробным препаратам выделенных штаммов представителей семейства Еп1егоЬас1егшсеае (п=38)

Антибиотик Ч,% УР, % Р. % МПК,0 чг/л МПКВД чг/л Диапазон МПК

Ампициллин 44.7 0 1 55,3 64 256 1-256

Ачоксициллин/клавуланат 63,2 10,5 26,3 8 32 1-128 |

Пиперациллин 40 20 40 64 256 8-256 1

Пиперациллин/тазобактам 81.6 10.5 7,9 64 0.5-256

Цеф)роксим 78.9 7.9 13,2 4 256 1-256

Цефотаксим 89,5 " 0 * 10,5 0,06 64 0.06-256

Цефоперазон 68.4 2.7 ■ 28.9 1 256 0,125-256

Цефтазиаим 97,4 2.6 0 0,125 -> 0,06-16

Цефепим 92,1 0 7.9 0,06 8 0,03-128

Имипенем 97,4 2,6 0 0.25 4 0,125-8

Меропенем 100 0 0 0.03 0.125 0,03-0,25

Гентачицин 71,1 0 28.9 0,5 128 0,25-256

Нетилмицин 73,7 0 26,3 2 1 64 0,5-128

Амикацин | 89,2 0 10.8 4 64 1-128

Ципрофлоксаиин 65.8 2.6 31,6 0.03 16 0,03-64

Левофлоксацин | 68.4 7,9 23,7 0.06 8 0,03-64

Ко-тримоксазол 68.4 0 31,6 1 0,125 ! 64 0,06-64

Ч - ч\ вствительные; У-Р - умеренно-резистентные; I' - резистентные

Из Р-лактамных антибиотиков наибольшей активностью против энтеробактерий обладали карбапенемы (нмипенем, меропенем), цефалоспорины Ш-ГУ поколения (кроме цефоперазона) и пиперациллин/тазобактам. К меропенему были чувствительны все представители семейства ЕМегоЪаМепасеае.

Уровни чувствительности в целом составили к цефепиму - 92,1%, к цефтазидиму и имипенему - более 95%. К иефтазидиму не было выделено ни одного резистентною штамма Более того, этот препарат имел самые низкие значения МПЮ» по сравнению с другими цефалоспоринами Ш-ГУ поколения. Достаточно высокая активность была у

цефотаксима — 89,5%. К ампициллину, амоксициллин/клавуланату, пиперациллину были резистентны более 50% штаммов семейства Enterobacteriaceae, пиперациллин/тазобактам обладал более высокой активностью, которая, однако, не достигала 85%.

Гентамицин и нетилмицин обладали практически одинаковой активностью против энтеробактерий. Чувствительными к ним были более 70% штаммов. К амикацину были чувствительными почти 90% выделенных штаммов энтеробактерий.

Чувствительность к фторхинолонам и ко-тримоксазолу составила менее 70%.

Е. coli

В данном исследовании чувствительность к антимикробным препаратам была определена у 22 штаммов Е. coli. Панель тестируемых антибиотиков и результаты исследования чувствительности представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Чувствительность к антимикробным препаратам выделенных штаммов Е coli (п=22)

Антибиотик Ч,% УР, % Р,% МПК„ мг/л МПКоо мг/л Диапазон МПК

Ампициллин 63,6 0 36,4 4 256 1-256

Амоксицил лин/ клавуланат 81,8 9,1 9,1 4 16 2-32

Пиперациллин 50 50 0 16 64 16-64

Пиперациллин/тазобактам 95,5 4,5 0 2 , 4 1-32

Цефуроксим 90,9 4,5 4,5 4 8 2-256 ■

Цефотаксим 95,5 0 4,5 0.06 0,125 0,06-256

Цефоперазон 90,9 4,5 4,5 0,25 16 0,125-256

Цефтазкдим 100 0 0 0,125 0,25 0,06-4 '

Цефепим 95,5 0 4,5 0,03 0,125 0,03-64

Имипенем 100 0 0 0,25 0,5 0,125-0,5

Меропенем 100 0 0 0,03 0,03 0,03-0,06

Гентамицин 86,4 0 13,6 0.5 128 0,5-128

Нетилмицин 86.4 0 13,6 1 32 0,5-64

Амикацин 100 0 0 2 4 1-8

Цилрофлоксацин 90,9 0 9,1 0,03 0,25 0,03-64

Левофлоксадин 90,9 0 9,1 0,03 0,25 0,03-32

Ко-тримоксазол 81,8 0 18,2 0,125 64 0,06-64

Ч - чувствительные; У-Р - умеренно-резистентные; Р - резистентные

Из р-лактамных антибиотиков наибольшей активностью против выделенных штаммов Е coli обладали карбапенемы - имипенем и меропенем. Все 100% штаммов кишечной палочки были к ним чувствительны.

Из пенициллинов, как и в целом из всех р-лактамов, самой низкой активностью характеризовался ампициллин. Устойчивость к нему у штаммов Е coh составила почти 40%. Также низкой активностью обладал пиперациллин (50% нечувствительных штаммов). Наиболее активным из пенициллинов был пиперациллин/тазобактам, к которому менее 5% штаммов были умеренно-резистентными

Как видно из полученных данных, цефалоспорины II-IV поколения обладали достаточно высокой активностью. Резистентность к ним составила менее 10%, однако активность цефуроксима и цефоперазона была несколько ниже, чем цефотаксима, цефтазидима и цефепима

Из аминогликозидов наиболее активным был амикацин, к которому были чувствительными все 100% штаммов Е coh. Гентамицин и нетилмицин обладали сходной активностью. Резистентность к ним составила почти 15%.

Фторхинолоны обладали хорошей активностью против Е coh, резистентность к ципрофлоксацину и левофлоксацину не превышала 10%

Активность ко-тримоксазола была невысокой, почти 20% штаммов были к ним резистентны.

Pseudomonas aeruginosa

В данном исследовании чувствительность к антимикробным препаратам была определена у 5 штаммов Р aeruginosa, которые вероятнее всего были нозокомиальными и приобретенными пациентами во время предшествующих госпитализаций и инвазивных вмешательств/операций Панель тестируемых антибиотиков и результаты исследования чувствительности представлены в таблице 5.

Чувствительность к антимикробным препаратам выделенных штаммов P. aeruginosa (п=5)

Антибиотик МПК,» МПКад Диапазон МПК

мг/л мг/л

Пиперациллин 16 256 8-256

Пиперациллин/тазобактам 16 128 8-128

Цефоперазон 16 64 8-64

Цефоперазон/сульбактам 16 32 4-32

Цефтазидим 2 8- 2-8

Цефепим - 8 16 4-16

Имипенем 2 16 2-16

Меропенем 2 4 0,5-4

Гентамицин 4 256 2-256

Нетилмицин • 8 32 4-32

Амикацин 4 16 2-16

Ципрофлоксацин 8 32 0,5-32

Левофлоксации 8 128 2-128 |

Антисинегнойные пенициллины, такие как, пиперациллин и пиперациллин/тазобактам характеризовались сходной активностью в отношении выделенных штаммов и не уступали по активности другим Р-лактамам. Среди цефалоспоринов III-IV поколения с антисинегнойной активностью наиболее активными были цефтазидим и цефепим. Меропенем характеризовался активностью против всех выделенных штаммов. К имипенему был устойчив 1 штамм.

Из аминогликозидов самой высокой активностью обладал амикацин - все штаммы были к нему чувствительны.

В отношении синегнойной палочки наименьшей активностью характеризовались фторхинолоны.

Таким образом, наиболее активными в отношении P. aeruginosa были цефтазидим, меропенем, амикацин. Учитывая небольшое количество исследованных штаммов, можно лишь с определенной вероятностью говорить о том, что другие антибиотики с собственной антисинегной активностью (кроме фторхинолонов) имели хорошую активность против P. aeruginosa.

S. aureus

В данном исследовании чувствительность к антимикробным препаратам.была определена у 9 штаммов S. aureus. Панель тестируемых антибиотиков и результаты исследования чувствительности представлены в таблице 6.

Чувствительность к антимикробным препаратам выделенных штаммов S. aureus (п=9)

Антибиотик Ч,% УР, % Р,% мпк» мг/л МПК«, мг/л Диапазон МПК

Амоксициллин/клавуланат 100 0 0 1 2 1-2

Оксациллин 100 0 0 0,5 2 0,5-2

Ципрофлоксацин 88,9 0 11,1 0,5 128, 0.2S-128

Левофлоксацин 88,9 0 11,1 0,25 16 0,125-16

Ко-тримоксазол 100 0 0 0,06 0,5 0,06-0,5

Гентамицин. 88,9 0 11,1 0,5 64 0,25-64

Клиндамицин 100 0 0 0,125 0,125 0,125-0,125

Рифампицин- 100 0 0 0,03 0,03 0,03-0,03

Ванкомицин 100 0 0 1 1 1-1

Линезолид 100 0 0 2 4 2-4

Ч - чувствительные; У-Р — умеренно-резистентные; Р — резистентные

В отношении исследованных штаммов S aureus наибольшей активностью обладали оксациллин, ко-тримоксазол, клиндамицин, рифампицин, ванкомицин и линезолид. Все 100% штаммов стафилококка были к ним чувствительны. Учитывая внебольничное происхождение ГП у включенных в исследование пациентов, отсутствие или крайне низкая вероятность выделения MRSA, была ожидаемой.

ВЫВОДЫ

1. Основными возбудителями ГП являются Е. coli, Proteus spp., S. aureus, P. aeruginosa.

2. У пациентов до 35 лет без сопутствующих заболеваний с карбункулом или абсцессом

почки преобладающим возбудителем ГП является S. aureus.

3. Гнойное содержимое почки, полученное интраоперационно, является основным клиническим материалом для бактериологического исследования, как наиболее диагностически значимого для проведения этиотропной или коррекции эмпирической нтибактериальной терапии ГП. Бактериологическое исследование мочи из мочевого пузыря и крови имеет высокую специфичность в выявлении патогенных возбудителей ГП, но низкую диагностическую ценность.

4. Enterobacteriaceae spp. характеризуются хорошей чувствительностью к цефтазидиму, цефепиму, карбапенемам, амикацину. Штаммы P. aeruginosa отличаются высокой чувствительностью к цефтазидиму, цефепиму, карбапенемам, амикацину.

5. В случае если ГП вызваны грамотрицательными возбудителями, препаратами выбора могут являться цефтазидим, цефепим, карбапенемы и амикацин. При стафилококковой этиологии ГП предпочтение следует отдавать оксациллину, клиндамицину и ко-тримоксазолу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе антибиотиков для проведения направленной терапии ГП необходимо ориентироваться на данные, полученные при бактериологическом исследовании интраоперационного материала (гнойное содержимое почки).

2. При грамотрицательной этиологии ГП антибактериальную терапию можно проводить цефтазидимом, цефепимом, карбапенемами, при необходимости комбинируя их с амикацином.

3. Для терапии ГП (абсцессов, карбункулов почки), вызванных S. aureus у пациентов до 35 лет, без сопутствующей патологии следует использовать оксациллин, клиндамицин или ко-тримоксазол. Ванкомицин и линезолид- препараты резерва для лечения MRSA при росте их распространенности.

4. Необходимо проводить постоянный мониторинг антибиотикорезистентности возбудителей ГП на локальном уровне и периодический мониторинг на региональном уровне.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Структура и атибиотикорезистентность возбудителей гнойных пиелонефритов. // Международная конференция МАКМАХ «Хирургические инфекции: профилактика и лечение». Тезисы докладов. / Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - С. 17. (Соавт. А.В. Гринёв, О.И. Кречикова, М.В. Сухорукова).

2) Оптимизация стартовой эмпирической антибактериальной терапии гнойных пиелонефритов. // Вестник Смоленской медицинской академии - 2003. - № 5. - С. 129130. (Соавт. А.В. Гринёв, В.Л. Михайлов).

3) Лечение кистозных заболеваний почек у взрослых и детей. // Вестник Смоленской медицинской академии 2003. № 5. - С. 102 - 105. (Соавт. А.В. Гринёв, СИ. Николаев, ВЛ. Михайлов).

4) Значимость бактериологического исследования для стартовой эмпирической антибактериальной терапии гнойных пиелонефритов // Вестник Смоленской Медицинской Академии., 2003. - № 5. - С. 105 - 107. (Соавт. СИ. Николаев, В.Л. Михайлов).

5) Антибиотикорезистентность основных возбудителей гнойных пиелонефритов. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. 2004. Москва. - С. 424. (Соавт. Л.С. Страчунский, В.В. Причепа, Г.К. Решедько).

6) Структура возбудителей гнойных пиелонефритов по данным исследования образцов, полученных из различных отделов мочевыводящих путей и из крови. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. 2004. Москва.- С 423. (Соавт. Г.К. Решедько, В.В. Причепа).

Дата сдачи в печать 24.05.2004г. Формат 60X84/16 Тираж 100 Заказ 2545/1 Печ. листов 1.0 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПДЦ № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (0812) 32-80-70

№ 13 9 49

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекается почечная лоханка, чашечки и паренхима почек с поражением в первую очередь, и в основном, межуточной ткани. В конечной стадии заболевания процесс распространяется на кровеносные сосуды и клубочки, как правило, с развитием гнойной формы пиелонефрита. Гнойный пиелонефрит представляет гнойно-очаговые поражения почки, при которых в толще паренхимы почки или полостях чашечно-лоханочной системы имеются ограниченные гнойнички либо участки гнойно-некротического распада, пусть даже и не содержащие свободного гноя.

Самыми частыми неспецифическими воспалительными заболеваниями мочевыводящей системы, составляющим 2/3 всех урологических заболеваний, являются острый и хронический пиелонефриты. Острый пиелонефрит является одной из наиболее частых серьезных инфекций возникающих у ранее здоровых пациентов и, особенно, у пациентов с нарушенной иммунной системой. Ежегодно в США около 100000 взрослых пациентов госпитализируются с диагнозом пиелонефрит [40]. По данным канадских исследователей ежегодный риск госпитализации вследствие развития пиелонефрита составляет 10,9 на 10000 для женщин и 3,3 на 10000 для мужчин [86].

Независимо от наличия предрасполагающих факторов практически у всех пациентов острый пиелонефрит возникает вследствие восходящего или гематогенного пути инфицирования. Острый неосложненный пиелонефрит в 80% случаев вызывает Е. coli, оставшиеся 20% составляют другие грам(-) бактерии - Klebsiella spp., Proteus spp. В случае осложненного пиелонефрита кишечная палочка также остается ведущим возбудителем, однако значительно возрастает значение таких микроорганизмов как P. aeruginosa, Enterobacter spp. [16, 29, 124].

В последние годы наблюдается резкое увеличение частоты гнойных пиелонефритов. Обусловлено это рядом обстоятельств, среди которых весьма существенными являются изменение биологических свойств бактерий и прогрессивно нарастающее число резистентных к антибактериальным препаратам штаммов [24].

Гнойные формы пиелонефрита (карбункул, абсцесс, апостематозный пиелонефрит, пионефроз) развиваются у 25-30% пациентов с острым и хроническим пиелонефритами [11]. Частота нефроэктомии при гнойном пиелонефрите — составляет до 50% [24], а послеоперационная летальность до 29% [19]. Абсцесс почек (в зарубежной литературе этот термин соответствует отечественному термину «гнойные пиелонефриты») развивается чаще у пациентов с сопутствующими заболеваниями или после инвазивных процедур (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, оперативные вмешательства, инструментальные урологические вмешательства) [7, 124]. В редких случаях абсцессы почек возникают у ранее здоровых людей.

Абсцессы почек в типичных случаях развиваются вследствие перенесенного острого пиелонефрита и являются одним из самых серьезных осложнений данного заболевания. Интраренальные абсцессы подразделяют на кортикальные (карбункул почки) и кортикомедуллярные.

Возникновение кортикомедулярных абсцессов почки практически всегда связано со структурными аномалиями почек, рефлюксом мочи, обструкцией МВП, наличием камней. Основной путь инфицирования — восходящий. Типичными возбудителями кортикомедулярных абсцессов являются Е. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. [13, 15, 16, 44, 80].

При гематогенном инфицировании развиваются интраренальные абсцессы, вызванные Staphylococcus aureus [16, 29, 39, 65, 76]. Такие абсцессы (карбункул почки) обычно поражают корковый слой почек, не имеют тенденции к периферическому распространению, редко вызывают типичную для почечных абсцессов клиническую картину. Первичным очагом инфекции является инфекция кожи и мягких тканей (карбункул, фурункул, паронихий), остеомиелит или бактериальное поражение клапанного аппарата сердца. В 10% случаев при карбункуле почки может происходить нарушение целостности почечной капсулы и образование периренальных абсцессов [124].

Изучить, какой микроорганизм вызвал заболевание в каждом конкретном случае, можно только на основании бактериологического исследования: гнойно-некротического содержимого в почке или (и) мочи из лоханки почки (с большей степенью вероятности) и при бактериологическом исследовании мочи, полученной из мочевого пузыря (со значительно меньшей степенью вероятности). Так как при различных формах гнойных пиелонефритов может наблюдаться несоответствие микрофлоры в почечной паренхиме и на разных участках мочевыводящих путей [2, 29, 61, 101].

Необходимость срочных, а порой и экстренных хирургических или инструментальных вмешательств, при гнойных пиелонефритах, для создания адекватного оттока мочи из почки, если он нарушен, не вызывает сомнений. Однако восстановление оттока мочи — это лишь начальный этап лечения, создающий условия для успешной борьбы с воспалением в почке, но не приводящий сам по себе к его ликвидации.

Бактериологическое исследование гнойного содержимого почечной паренхимы и мочи, полученной из чашечно-лоханочной системы, не является рутинным в повседневной врачебной практике. Поэтому выбор антибактериального препарата (в первые дни лечения) происходит эмпирически. Он основывается на данных об основных возбудителях гнойного пиелонефрита и их чувствительности к антибиотикам в регионе.

Эти данные, как правило, получены при бактериологическом исследовании свободно выпущенной мочи. Выделенный при этом микроорганизм при некоторых формах гнойного пиелонефрита не всегда является этиологически значимым. Поэтому при апостематозном пиелонефрите, карбункуле, абсцессе почки, пионефрозе, инфицированном гидронефрозе целесообразным является бактериологическое исследование клинического материала, полученного во время оперативного вмешательства. Данные по чувствительности возбудителей к антибиотикам необходимы как для коррекции эмпирической антибиотикотерапии, так и для адекватного выбора перорального антибиотика при проведении ступенчатой терапии.

Устойчивость возбудителей, вызывающих абсцессы почки играет решающее значение при выборе антибиотикотерапии. Так, например, существуют исследования, показывающие, что S. aureus, вызывающие карбункулы почек практически всегда устойчивы к пенициллину [108]. В то же время, как в отечественной, так и в зарубежной литературе практически отсутствуют работы по изучению чувствительности возбудителей ГП к антибиотикам. Данные по чувствительности возбудителей острых неосложненных пиелонефритов не позволяют даже косвенно судить о чувствительности возбудителей ГП.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать рекомендации по оптимизации эмпирической антибактериальной терапии гнойных форм пиелонефритов на основании данных о структуре и антибиотикорезистентности их бактериальных возбудителей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать структуру возбудителей гнойных пиелонефритов.

2. Определить, какой клинический материал (моча из мочевого пузыря, кровь, гнойное содержимое почки) является наиболее диагностически значимым для изучения этиологии гнойного пиелонефрита.

3. Изучить чувствительность возбудителей гнойных пиелонефритов к антибиотикам разных классов.

4. Выделить наиболее активные антибактериальные препараты для лечения гнойных пиелонефритов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые было установлено, что у пациентов до 35 лет без сопутствующих заболеваний с карбункулом или абсцессом почки возбудителем гнойных пиелонефритов является S. aureus.

Впервые получены данные о том, что бактериологическое исследование мочи из мочевого пузыря и крови имеет высокую специфичность в выявлении патогенных возбудителей гнойных пиелонефритов, но низкую диагностическую ценность.

Предложены антибиотики для проведения рациональной эмпирической антибактериальной терапии гнойных пиелонефритов в зависимости от предполагаемой этиологии процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Изучена этиологическая структура гнойных пиелонефритов на основании данных бактериологического исследования клинического материала, полученного интраоперационно.

2. Предложены антибиотики для проведения эмпирической терапии гнойных пиелонефритов.

3. Предложен интраоперационный забор гнойного содержимого почки для бактериологического исследования, как наиболее диагностически значимый для проведения этиотропной или коррекции эмпирической антибактериальной терапии гнойных пиелонефритов.:

4. Полученные данные позволяют исключить использование недостаточно эффективных антибиотиков для терапии гнойных пиелонефритов.

5. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наибольшую диагностическую значимость для бактериологического исследования при гнойных пиелонефритах имеет клинический материал, полученный интраоперационно из почки. При этом кровь и моча из мочевого пузыря как материалы для культурального исследования обладают наименьшей диагностической ценностью.

2. Основными возбудителями гнойных пиелонефритов являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, наиболее частым возбудителем является Е. coli.

3. У пациентов до 35 лет без сопутствующих заболеваний с карбункулом или абсцессом почки возбудителем гнойных пиелонефритов является S. aureus.

4. Препаратами для антибактериальной эмпирической терапии гнойных пиелонефритов являются: цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы и амикацин.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе врачей-урологов ЛПУ г. Смоленска и Смоленской области, кафедры урологии СГМА. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами и интернами на кафедре урологии, клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии, с врачами-урологами и клиническими фармакологами и курсах специализации и усовершенствования врачей.

11

АПРОБАЦИЯ

Результаты работы доложены на областной урологической конференции по актуальным вопросам урологии (Смоленск, 7 февраля 2003 г.), Международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» (Москва, 29-30 мая 2003 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в центральной печати.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. Основными возбудителями гнойных пиелонефритов являются Е. coli, Proteus spp., S. aureus, P. aeruginosa.

2. У пациентов до 35 лет без сопутствующих заболеваний с карбункулом или абсцессом почки преобладающим возбудителем гнойных пиелонефритов является S. aureus.

3. Гнойное содержимое почки, полученное интраоперационно, является основным клиническим материалом для бактериологического исследования как наиболее диагностически значимого для проведения этиотропной или коррекции эмпирической антибактериальной терапии гнойных пиелонефритов. Бактериологическое исследование мочи из мочевого пузыря и крови имеет высокую специфичность в выявлении патогенных возбудителей гнойных пиелонефритов, но низкую диагностическую ценность.

4. Enterobacteriaceae spp. характеризуются хорошей чувствительностью к цефтазидиму, цефепиму, карбапенемам, амикацину. Штаммы P. aeruginosa отличаются высокой чувствительностью к цефтазидиму, цефепиму, карбапенемам, амикацину.

5. В случае если гнойные пиелонефриты вызваны грамотрицательными возбудителями, препаратами выбора могут являться цефтазидим, цефепим, карбапенемы и амикацин. При стафилококковой этиологии гнойных пиелонефритов предпочтение следует отдавать оксациллину, клиндамицину и ко-тримоксазолу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе антибиотиков для проведения направленной терапии гнойных пиелонефритов необходимо ориентироваться на данные, полученные при бактериологическом исследовании интраоперационного материала (гнойное содержимое почки).

2. При грамотрицательной этиологии гнойных пиелонефритов антибактериальную терапию можно проводить цефтазидимом, цефепимом, карбапенемами, при необходимости комбинируя их с амикацином.

3. Для терапии гнойных пиелонефритов (абсцессов, карбункулов почки), вызванных S. aureus у пациентов до 35 лет, без сопутствующей патологии следует использовать оксациллин, клиндамицин или ко-тримоксазол. Ванкомицин и линезолид - препараты резерва для лечения MRSA при росте их распространенности.

4. Необходимо проводить постоянный мониторинг антибиотикорезистентности возбудителей гнойных пиелонефритов на локальном уровне и периодический мониторинг на региональном уровне.