Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Оптимизация двигательного режима на курортном этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи ^-

АХМЕТШИНА Ирина Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНОГО РЕЖИМА НА КУРОРТНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

СЕРДЦА

14.00.51 — восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

] л по 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

ди^1,ер1аиии на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск 2008

003172673

На правах рукописи

АХМЕТШИНА Ирина Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНОГО РЕЖИМА НА КУРОРТНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14 00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск-2008 г

Работа выполнена в ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава»

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор Амиянц Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук, профессор Ягода Александр Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Уткип Владимир Александрович

Ведущая организация*

Российский Научный Центр Восстановительной Медицины и Курортологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится « J »

'tC/ОМЛ^ 2008 г вчасов на заседании диссертационного совета Д 208 015 01 при ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава» (357501, г Пятигорск, проспект Кирова, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава» (357501, г Пятигорск, проспект Кирова, 30)

Автореферат разослан -^¿¿¿^SL- 2008 г

Ученый секретарь

ДйсСсрТоциОИмОГО совета, /

жми Y Е.Н.Чалая

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД - артериальное давление,

БИМ - безболевая ишемия миокарда,

ВНС - вегетативная нервная система,

ВРС - вариабельность ритма сердца,

ВЭМ - велоэргометрия,

ГБ - гипертоническая болезнь,

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка,

ДАД - диастолическое артериальное давление,

Д.М - достш ьугая мощность,

ИБС - ишсмическая болезнь сердца,

ИН - индекс напряжения регуляторных систем,

ИПМ — 1 — 'Ь'1^.-1 ' I'''-14 --Опдмг огь,

КДР - конечный диастолический размер левого и-елудо" '-а,

КСР - конечный систолический размер левого желудочка,

КШ - коронарное ш>нгириаание, ЛЖ - левый желудочек. Ли - левое предсердие,

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности или а-липопротеиды,

ЛП1Ш - липопротеиды низкой илотности или р-липопрагеиды,

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности,

МЛСП - межжелудочковая перегородка, МКШ — маммарокоронарное шунтирование, мм рт ст - мм ртутного столба, МОК - минутный объем левого желудочка, ПСНС - парасимпатическая нервная система, ПТИ - протромбиновый индекс, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз САД - систолическое артериальное давление, СКЛ - санаторно-курортное лечение, СНС - симпатическая нервная система, ССС - сердечно-сосудистая система,

СН - стенокардия напряжения, СР- сердечный ритм,

ТФН - толерантность к физическим нагрузкам,

УВ - углекислые ванны,

УО - ударный объем,

ФВ - фракция выброса,

ФК - функциональный класс,

ФТ - физические тренировки,

ХМ ЭКГ - Хоптеровсчое мониторирование ЭКГ,

ХС - холестерин,

ЧСС - частота сердечных сокращений, ЭКГ - ^рктрокяр-ылгрячча ЭхоКГ - Эходопплеркардиография, ЫУНА - Нью-Йоркская Ассоциация кардиологов,

НР - мощность высокочастотных колебании

в диапазоне 0,15-0,4 Гц,

НР% - относительное значение мощности волн

ВыСикОЙ чдСТОТы,

ЬР - мощность котебалий низкой частоты з диапазоне 0,04-0,15 Гц, и% - относительное значение мощности волн низкой частоты,

УЬР - мощность колебаний сисьь низкои частоты в диапазоне 0,003-0,04 Гц, ШШ' - коэффициент вагосимпатического баланса, Мо - мода,

АМо - амплитуда моды,

ББ^ - среднее квадратичное отклонение,

ЯМЗБЭ - квадратный корень суммы разностей

последовательных Я-Я интервалов,

ТР - общая мощность спектра в диапазоне от О

до 0,4 Гц,

6-МТХ - 6-минутный тест ходьбы

Условные обозначения

* — р<0 05 *"■" — различия достоверны с учетом

** —р<0 01 критериев непараметрической ста-

***—р<0 001 тистики

Актуальность темы. Известно, что физические тренировки занимают важное место в процессе реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС), так как они способствуют улучшению функционального состояния больных, мобилизации резервных возможностей кардиореспираторной системы, повышению электрической стабильности сердца в условиях гипоксии, улучшению реологических свойств крови, нормализации липидного метаболизма (JI Ф Николаева и Д М Аронов, 1988, В А Люсов исоавт, 1998, ФЗ Меерсон, 1981, А А Горбаченков, 1989, ДМ Аронов, 1995,1 Franz, 1994 и мн др) В последние два десятилетия получил признание факт существования взаимосвязи между активностью автономной нервной системы и летальностью от сердечно - сосудистых заболеваний, включая внезапную сердечную смерть (ВСС) (Р В Согг, К A Yamada, F X Witkowski, 1986, Р J Schwartz, G М De Ferrari, 1995) Экспериментальные данные о взаимосвязи между склонностью к фатальным аритмиям и признаками увеличения симпатической или уменьшения парасимпатической активности дали толчок к разработке ьоличсшвенных маркеров активности автономной системы сердца (J Т Bigger, J L Fleiss, R С Steinman et al, 1992) Одним из этих маркеров является вариабельность сердечного ритма (ВРС) По данным В М Михайлова (2002) ценность ВРС в целях прогнозирования общей смертности больных ИБС сравнима с ценностью показателя фракции выброса левого желудочка, однако, превышает её в отношении прогнозирования нарушений ритма (В М Михайлов, 2002)

Результаты исследований, проведенных в Кисловодском клинике, показали высокую эффективность вторичной реабилитации на низкогорном курорте больных ИБС, в том числе после хирур1 ической реваскуляризации миокарда (ВЮ Амиянц, РИ Мкртчян, Г В Громова, 1989, В Ю Амиянц 1990, 1996, А А Верес, 1995, Н Г Криво-боков, JI М Джатдоева и соавт, 1996) Однако современные представления о возможной стратификации больных ИБС по степени риска аритмических осложнений и возможность контроля за адекватностью проводимых реабилитационных мероприятий с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы обусловили необходимость более углубленного изучения ряда вопросов На наш взгляд, оценив, с учетом данных ВРС, общее функциональное состояние организма, можно было бы более точно прогнозировать вероятность благоприятного или напротив - неблагоприятного хода лечения и реабилитации, как и исхода заболевания, дать количественную оценку адаптационных резервов организма и на этой основе построить тактику ведения больного, разработать, в частности, программы безопасных физических тренировок (терренкур)

Работы по исследованию ВРС у пациентов ИБС, в том числе, перенесших коронарное шунтирование, в доступной нам литературе встречались редко Показано, что в

процессе физических треиировок вегетивный статус значимо изменяется, а ведь на курорте физические тренировки используются широко Однако их влияние на вегетативный статус почти не изучено и не оценивалась реакция на физические тренировки с позиций их влияния на ВРС Исходя из вышеизложенно! о, нами поставлена следующая цель

Цель исследования: разработать программы физических тренировок (терренкура) больных ИБС в свете современных представлений о связи клинических проявлений ИБС с характеристиками вариабельности сердечного ритма с целью оптимизации двигательного режима у больных ИБС, в том числе с постинфарктным кардиосклерозом (11ИКС) и после операиии коронарного шунтирования (КШ), в процессе курортного лечения в условиях низкогорья Задачи исследовании-

1 Изучить функциональное состояние и адаптивные возможности сердечнососудистой системы у о"льны\ ИКС на основании киишдоьнои оценки состояния сердечно-сосудистой системы бопьных с учетом клинических дшгных, Холтеровско-го мотшзрьроБания ЭКГ, эходопплеркардиографии и оценки ВРС

2 Объективно оценить ответную реакцию сердечно-сосудистой и вегеташвной нервной систем больных ИБС на воздействие различных режимов терренкура с учетом результатов спектрального и временного анализа вариабельности сердечного ритма

3 Разработать дифференцированные методы применения терренкура

4 Изучить отдаленные результаты и эффективность повторных курсов курортного лечения с использованием разработанных методик применения терренкура

Научпая новизна. Впервые выполнены исследования системы нейрогуморальной регуляции, произведена оценка на этой основе текущего функционального состояния ССС и адаптационных резервов организма у больных с ИБС в процессе курортной реабилитации в условиях низкогорья

Впервые доказано, что физические тренировки (терренкур) оказывают регулирующее влияние на вегетативный статус организма, улучшают физиологический баланс симпатического и парасимпатического отделов ВНС Реакция на терренкур зависит от исходной ВРС, причем у пациентов с нормальной ВРС в ответ на прогулку происходит незначительное ее снижение, а у пациентов со сниженной ВРС в ответ на прогулку происходит ее возрастание, которое тем больше, чем ниже исходные функциональные ргзервь. Выявляется прямая связь сниженной ВРС со снижением исход.Iв-\ функциональных резервов, а также максимальное возрастание ВРС в процессе санаторно-курортного лечения именно у данного контингента пациентов

Впервые установлено, что анализ динамики ВРС в процессе тренировок позволяет оценить реакцию вегетативной (автономной) нервной системы на воздействие терренкура у больных с патологией сердечно-сосудистой системы Полученные нами данные свидетельствуют о связи между наличием ишемических изменений, повышением тонуса СНС (гиперсимпатикотонии) и снижением параметров ВРС при физической нагрузке

Впервые показано, что курортное лечение в условиях низкогорья приводит к снижению исходно повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышению тонуса ее парасимпатического отдела, формируя благоприятные показатели перестройки нарушенной вегетативной регуляции сердца с повышением адаптивных возможностей ССС у больных с ИБС, в том числе с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и после операции коронарного шунтирования (КШ) На этом фоне отмечается тенденция к уменьшению ригидности сердечного ритма (увеличение БЭКК' и Мо, уменьшение АМо), свидетельствующая о существенном снижении степени симпатикотонии (регулирующее действие терренкура на вегетатив!1Ый статус организма)

Впервые разработаны оптимальные, наиболее эффективные и безопасные методики применения физических тренировок с учетом уточненных данных о механизмах действия терренкура на вегетативный статус организма

Практическая значимость. Полученные данные позволяют оптимизировать методики физических тренировок у данного контингента больных с целью более полной мобилизации резервных возможностей кзрдиореспираториой системы, увеличения толерантности к физическим нагрузкам и повышения эффективности курортного лечения

Возникновение ишемии и гиперсимпатикотонии во время тренировок, сопровождающейся характерными вегетативными сдвигами в виде избыточного увеличения тонуса СНС и снижения тонуса ПСНС, является основанием для ограничения физических нагрузок в подобном режиме до окончания срока санаторно-курортного лечения и возобновления нагрузок в более «щадящем» режиме

Выявленные признаки избыточной активизации СНС по данным ХМ ЭКГ, такие как выраженный вегетативный дисбаланс, с преобладанием признаков симпатикото-нии, выраженная тахикардия, снижение ВРС после тренировок, депрессия сегмента БТ по «ншемнческому типу» определяют возможность коррекции уровня Физической нагрузки и последующего проведения их в наиболее безопасном диапазоне нагрузок

Результаты исследований позволяют повысить эффективность реабилитации

больных ИБС Разработанные методики могут быть широко использованы в практическом здравоохранении Широкое применение дифференцированных методов физических тренировок будет способствовать повышению эффективности реабилитации больных ИБС, в том чисче перенесших инфаркт миокарда и/или коронарное шутггиро-ванме

Апробация и внедрение работы. Материалы диссертации опубликованы в 4 научных статьях, из них одна опубликована в журнале, входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ Разработана и утверждена медицинская технология (2006) Результаты работы доложены на конференции молодых ученых (Пятигорск, 2005), на V съезде кардиологов ЮФО (Кисловодск, 2006) Методы физических фенировок в комплексе санаторно-курортного лечения больных ИБС, в том числе с ПИКС и после КШ внедрены в практику Кисловодской кардиологической клиники, санаториев «Красные камни», «Кавказ», «Кругозор» г Кисловодска

Положения, выносимые па защиту:

♦ У больных ИБС имеются различные по степени выраженности нарушения вегетативного статуса, причем у больных различных клинических групп (перенесших инфаркт миокарда и/или коронарное шунтирование) показатели ВРС значительно снижены по сравнению с пациентами со стенокардией напряжения

♦ Реакция на терренкур зависит от исходного состояния ВНС и может оцениваться по динамике показателей ВРС во время тренировок

♦ Физические тренировки больных ишемической болезнью сердца должны проводиться дифференцированно, с учетом клинического вариант течения заболевания, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, состояния вегетативного статуса и его динамики во время тренировок с учетом показателей ВРС

♦ Имеется связь между наличием ишемических изменений, повышением тонуса СНС (гиперсимпатикотония) и снижением параметров ВРС при физической нагрузке Гиперсимпатикотония во время нагрузки является признаком неадекватной реакции на терренкур и является основанием для коррекции уровня тренирующей нагрузки

♦ Терренкур является важным тренирующим фактором, приводящим к улучшению вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, мобилизации ее функциональны', возможностей у бочьнуч ИБС

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических

рекомендаций, указателя литературы и приложения; иллюстрирована 30 таблицами и

50 рисунками. Указатель использованной литературы состоит из 215 источников, в том

числе 147 отечественных и 68 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Работа выполнена в Юисловодской клинике

Государственного НИИ Курортологии Росздрава (г. Пятигорск). Отбор больных проводился среди пациентов, направляемых на курортное лечение в клинику в рамках плановой НИР ¡-го кардиологического отделения соисполнителями темы - научно-диагностическим отделом Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (г. Москва), Краснодарским краевым кардиологическим диспансером, Пятигорским межобластным кардиохирургическим центром — Филиалом Новосибирского НИИ Патологии кровообращения.

Обследовано 90 больных (включая 75 первичных и 15 повторных) ишемической болезнью сердца в том числе 28 человек (37.3%) с посгинфарктпым кардиосклерозом (¡1ИКС) и 22 человека (29.3%) после операции коронарного шунтирования (КШ), из них 33 женщины (44%) и 42 мужчины (56%). В исследование включались больные 1 и II функционального класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов

/хтлгттл% _ -----------лп__------,----.к _ „______е:.—. ... ...--------- со 1Л оп

1Л пи 11Л11, 11. 1 ■ 1 ' : III 1II. 1 , 1,11'._|М 11II 1111ПН. 1 1ЛШ1)НЫЛ (.М^ЮКПЛ jn.J4.MI.il I

года. Больные с застойной сердечной недостаточностью, с тяжeJTЫмй нарушениями ритма и проводимости, а также с выраженным гипертензивпым синдромом в исследование не включались. Кроме основного заболевания - ИБС, у обследованных больных встречались различные сопутствующие заболевания. Среди них наиболее частыми были: 68% - гипертоническая болезнь, 22.7% - мочекаменная болезнь, 18.7% - остеохондроз позвоночника 10.7% - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Для решения поставленных задач все больные были распределены на 2 группы с учетом исходных параметров ВРС: 1-я группа - 33 человека - пациенты с исходно нормальными параметрами ВРС (801ЧМ>40 мс.) - 44% обследуемых, 2-я фуппа - 42 человека (56% обследуемых) - пациенты с исходно сниженными параметрами ВРС (501чГЫ<40 мс.).

»1 грут1П? го сниженной НРС

Рис I. Распределение пациентов по группам в зависимости от показателей ВРС

Всем исследуемым больным в течение первых 2-4 дней пребывания в Кисловодске (период акклиматизации) назначался внутрисанаторный режим с прогулками по территории клиники За эти дли проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных В дальнейшем назначалось комппексное санаторно-курортное лечение, включавшее диетотерапию (диета №10), минеральные углекислые ванны по общепринятой методике (36°С, 12 мин, через день), курс массажа и физические тренировки (терренкур)

После периода адаптации, начиная с 3-4 дня пребывания в санатории, во время тренировок больным рекомендовалось сначала пройти по I маршруту - до «Нарзанной галереи» и обратно (угол подъема 0 - 4°, протяженность 1700 м, высота над уровнем моря 840 м) Затем, при хорошей переносимости прогулок, больным рекомендовалось выйти на II маршрут терренкура и совершить прогулку до станции № 19 - «Сосновая горка» (протяженность маршрута в оба конца 3800 м) На станции №19 рекомендовался 15-минутныи отдых, посте которого больные либо продолжали движение до станции №34 - «Храм воздуха» (угол подъема от 0 до 19°, протяженность маршрута в оба конца 6800 м), где также был 15- минутный отдых, либо возвращались обратно в лечебное учреждение Больные совершали прогулки дважды в день При этом в начале и конце СКЛ проводилось ХМ ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритм Все сбои ощущения во время прогулок больные фиксировали в индивидуальных дневниках, которые затем сопоставлялись с данными ЭКГ при расшифровке монитора.

При построении программы физических тренировок на терренкуре мы учитывали как клинические данные, так и результаты инструментального обследования - велюр-гомгтрии и Ходтеровского мониторирования ЭКГ Расчет уровня тренирующей нагрузки проводился с учетом индивидуальной пороговой мощности (ИПМ) каждого пациента и составлял от 50% ИПМ на начальном этапе тренировок до 75% ИПМ на заключительном их этапе Прирост ЧСС во время ходьбы по терренкуру не должен был превышать 50 - 75% от прироста ЧСС на высоте индивидуальной пороговой мощности по данным велоэргометрии (ВЭМ) при поступлении в клинику

Всем больным во время тренировок (терренкура) рекомендовался свободно избираемый (соответственно рельефу местности) темп ходьбы, который не вызывал ангинозных болей, выраженной одышки и других субъективных неприятных ощущений Кроме этого, пациентами проводился самоконтроль ЧСС, прирост которой во время ходьбы не должен превышать уровень, рекомендованный на основании результатов ншрузочного теста (ВЭМ)

Оценку вегетативного статуса осуществляли на основании результатов анализа

ВРС, который проводите в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации кардиологов и Северо-Американской ассоциации электрокардиостимуляции и электрофизиологии (A J Camm, М Malik, 1999), а также в соответствии с рекомендациями отечественных и зарубежных авторов (Г В Рябыкина и А В Соболев, 1996, 1998, Р М Баевский и соавг, 2001, A J Camm и М Malik, 1993 и многие др)

Анализ ВРС проводили до прогулки, во время терренкура, а также после прогулки Выбирали 5-минутные фрагменты мониторной записи ЭКГ, зарегистрированные в состоянии steady state Из записей удаляли артефакты и единичные эпизоды нарушения ритма и проводимости Состояние ВРС изучали методами математического (спектрального и временного) анализа сердечного ритма (И В Бабунц, Э М Мириджаняп, 10 А Машаех, 2002)

Для оценки отдаленных результатов лечения и эффективности повторных курсов курортной терапии часть больных (15 человек) были приглашены на повторное лечение в клинику

Больным проводились следующие исследования по общепринятым методикам ЭКГ, ЭхоКГ в В-, М- и D- режимах на аппарате ALOKA SSD-3500, велоэргометрия на велоэргометре Геолинк - Эрго в положении сидя под контролем АД, пульса и ЭКГ, Холтсровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) с анализом вариабельности ритма сердца (ВРС) во время тренировок на терренкуре в начале и в конце лечения на мониторах КАПК-01 -«Кармин», тест шестиминутной ходьбы (6-МТХ) для оценки толерантности к физическим нагрузкам (ТФН) и определения функционального класса сердечной недостаточности (ФК ХСН), лабораюрное исследование

Для статистической обработки полученных материалов использовался пакет статистических программ "Statland" В К Фролкова и С Н Саргаева Рассчитывались общепринятые критерии вариационной и непараметрической статистики, а также проводился парный и множественный корреляционный анализ Автором лично проведено клиническое обследование и лечение всех больных, а также их инструментальное обследование на базе Кисловодской клиники

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от клинического диагноза пациенты были распредечены по группам следующим образом 1 группа - больные со стенокардией напряжения (СН) - 25 чечовек, П - группа с постинфарктным кардьос<лсрозом (ПИКС) - 28 человек, III -группа - 22 человека после операции КШ Выявлено, что по мере утяжеления клинического диагноза, т е у больных с ПИКС и после КШ, наблюдается снижение исходных

параметров вариабельности сердечного ритма. Если у пациентов со стенокардией напряжения исходные средние значения основного параметра ВРС - колеблются в пределах нижней границы нормы (40 мс.), то у пациентов с Г1ИКС значение этого параметра находится в пределах 35 мс, а у пациентов после операции КШ - в пределах 34

6050' 40' мс 30' 20-ю-К 0'

/в£

SDNN АМО ЯМЗвО

□ СН ИКШ

□ ПИКС

Рис. 2. Показатели ВРС у пациентов различных клинических групп В процессе курортного лечения отмечено возрастание ВРС как во временной, так и в спектральной областях, причем наиболее выраженные положительные сдвиги произошли в группе пациентов после операции КШ (в большей степени возрастает ЗОЫЫ, КМББО и НР%, а также наиболее выражено снижение АМо и и%).

□ сн нкш

□ пике

Рис. 3. Динамика показателей ВРС у пациентов различных клинических групп в процессе санаторно-курортного лечения

В связи с тем, что достоверности в различиях между группами найдено пе было, было решено распределить пациентов на 2 группы с учетом исходных параметров ВРС: 1-я группа - 33 человека - пациенты с исходно нормальными параметрами ВРС

(80Н]\1>40 мс.) - 44% обследуемых, 2-я группа - 42 человека (56% обследуемых) -пациенты с исходно сниженными параметрами ВРС (ЭОЫЬМО мс.).

Первую группу составили 20 мужчин и 13 женщин. Возраст больных колебался от 44 до 72 лет и в среднем составил 57.33+1.16 года. Среднее число шунтов на одного больного составило 3.3+0.12.

Из общего числа больных 1-й группы 24.2% были без стенокардии напряжения, 39.4% имели проявления СН I ФК и 36.4% - СН II ФК.

Рис. 4. Распределение больных 1-й группы по ФК стенокардии при поступлении в клинику

При анализе электрокардиограмм установлено, что в 1-й группе больных в

75.8% ЭКГ была без изменений, умеренные нарушения процессов реполяризации отмечены у 18.2 % больных, выраженные нарушения процессов реполяризации - в 3 % случаев и резко выраженные - в 3 % случаев. У 27.3 % имелись признаки Рубцовых изменений миокарда, у 78.8 % имелась гипертрофия левого желудочка.

По толерантности к физическим нагрузкам (ТФН) и величине максимального потребления кислорода (МПК) 42% от общего числа больных - соответствовали 1 ФК, 47.6% больных - II ФК и 10.4% - III ФК (NYHA) по ВЭМ и 66.7% соответствовали I ФК и 33.3% -II ФК. по данным 6-МТХ.

39.4%

□ Без СН В СН [ ФК □ СН И ФК

50-

I ФК МФК

ф|

□ 6 MTX

0ВЭ1

Рис. 5. Толерантность к физическим нагрузкам больных 1-й группы при поступлении в клинику поданным 6-МТХ и ВЭМ

Вторую группу составили 42 больных ИБС, из них 22 мужчины и 20 женщин. Возраст больных колебался от 43 до 71 года и в среднем составил 59.17+1.12 года. Среднее число шунтов на одного больного составило 3.1+0.12. Из общего числа больных 21.4% были без стенокардии напряжения, 35.7% имели проявления СН I ФК и 42.9% - СН II ФК.

__

42.9%

---------.,......................................35.7%"

□ Без СН ВСН I ФК OCH II ФК

Рис. 6. Распределение больных 2-й группы по ФК стенокардии при поступлении в клинику

При анализе электрокардиограмм установлено, что во 2-й группе больных в 61.9 % изменении на ЭКГ не было, умеренные нарушения процессов реполяризации отмечены у 28.6 %, выраженные нарушения процессов реполяризации - в 4.8 % случаев и резко выраженные - в 4.8 % случаев. Рубцовые изменения миокарда наблюдались у 31 % больных, у 81 % имелась гипертрофия левого желудочка.

По толерантности к физическим нагрузкам и величине максимального потребления кислорода 21.1% - соответствовали 1 ФК, 47.4% - II ФК, 26.3% - III ФК и 5.2% - IV ФК (NYHA) по ВЭМ и 47.6% соответствовали I ФК, 52.4% - II ФК - по данным 6-МТХ.

60 50 40 % 30 20 10 О

Рис. 7. Толерантность к физическим нагрузкам больных 2-й группы при поступлении в клинику по данным 6-МТХ и ВЭМ

Сопоставляя данные по толерантности к физическим нагрузкам у пациентов 1-й и 2-й групп, можно сделать вывод, что пациенты с исходно сниженной вариабельностью (пациенты 2-й группы) имели и более низкую ТФ11.

Акклиматизация. У подавляющего большинства больных (в 96% случаев) период

□ 6 MTX 0ВЭМ

акклиматизации к низкогорным условиям Кисловодском) курорта протекал без осложнении. Продолжительность периода адаптации у больных в среднем составила 3.010.25 дней. И только и 4% случаев у нацистов в первые дин пребывания на курорте имело место усиление одышки (пациенты с сопутствующей артериальной гииертензией).

Физические тренировки. Для изучения ответной реакции автономной (вегетативной) нервной системы на тренирующие нагрузки - терренкур и оценки эффективности его применения у больных ИБС мы проводили физические тренировки под контролем Холтеровского мониторирования ЭКГ с дополнительным изучением параметров вариабельности сердечного ритма методами спектрального и временного анализа.

Оценивая реакцию вегетативной нервной системы на 1 маршрут терренкура в па-чале санаторно-курортного лечения, нельзя не отметить, что в отличие от пациентов 1-й группы, у которых в ответ на прогулку происходило уменьшение вагусных воздействий, во 2-й группе ВРС возрастала уже во время тренирующей нагрузки. Причем, увеличение вагусных воздействий в регуляции сердечной деятельности у данного кон тингента была наиболее выраженной у лиц с исходно большими нарушениями в функциональном состоянии.

терренкура терренкура

□ ! гру ппа с нормальной ВРС ^ 2 гру ппа со сниженной ВРС

Рис. 8. Динамика БВШ в ответ на I маршрут у пациентов 1-й и 2-й групп

У пациентов с исходно сниженной вариабельностью (80М1\1<40) в процессе тренировок происходит достоверное увеличение SDNN с 28.25±1.1575 до 37.57±2.3895 (р<0.001***), наблюдается снижение АМо с 59.26±2.0505 до 53.74±1.8419 (р<0.05) и ИИ с 263.3±25.17 до 205.1±25.59*. При проведении корреляционного анализа установлена прямая связь увеличения БОЫИ с распространенностью рубцовых изменений миокарда (г=0.48: р<0.01), с выраженностью нарушений процессов реполяризации на исходной ЭКГ (1=0.48: р<0.01), а также с наличием гипертрофии миокарда на ЭКГ (г=0.34; р<0.05) и атеросклеротическими изменениями на аорте (г=0.42; р<0.05). Таким

образом, у пациентов с более тяжелым функциональным состоянием происходит большее возрастание параметров ПСНС в ответ на прогулку. Вышеуказанная динамика параметров вариабельности свидетельствуют об увеличении показателей, характеризующих парасимпатические влияния, у лиц с исходно сниженной ВРС. При этом у пациентов с исходно нормальными параметрами ВРС при нагрузке происходит снижение воздействий ПСНС и возрастание влияния СНС в регуляцию сердечной деятельности.

Полученные данные демонстрируют разнонаправленное влияние терренкура на патентов с различным исходным состоянием вегетативной нервной системы и свидетельствуют о регулирующем (нормализующем) действии терренкура на вегетативный статус организма.

При сравнении динамики параметров ВРС на I терренкур в конце лечения между пациентами обеих групп обнаружено, что у больных 2-й группы, вместо наблюдавшегося в начале повышения БОКМ в ответ на нагрузку, отмечается его снижение, т. е динамика показателя ЗОНК не различается между группами. Однако, это не говорит о том, что в конце лечения происходит снижение вариабельности во 2-й группе, а лишь говорит о возросшей в процессе лечения вариабельности в целом и возможности более значимых колебаний в ответ на нагрузку. Таким образом, оценивая изменения, произошедшие с показателями временного анализа, можно сделать вывод, что степень их снижения наибольшая в начале лечения, в то время как в конце она уже значительно менее выражена Т.е. нормализующее действие терренкура на показатели ВРС начинает проявляться уже в самом начале пребывания на курорте.

БО^ до НГ 2 80№1 после терренкура _терренкура

□ ! группа с нормальной ВРС И2 группа со сниженной ВРС

Рис. 9. Динамика БОЫЫ на II маршрут у пациентов 1-й и 2-й групп

Двигательный режим в процессе тренировок постепенно расширялся. Прогулки по и маршруту терренкура до станции №19 («Сосновая горка») были разрешены 90% пациентов из 1-й группы (пациенты с исходно нормальной вариабельностью) и 76% пациентов из 2-й группы (пациенты с исходно сниженной вариабельностью), до стан-

ции №34 («Храм воздуха») - 84% пациентов из 1 -й группы и 64% пациентов из 2-й группы На станции №19 депрессия БТ наблюдалась у 20% из 1-й группы и 15 6% - из 2-й, а на №34 -18 5% и 14 3% соответственно При этом реакция ЗОМЫ на станциях №19 и 34 не отличалась от реакции на Нарзанную галерею в конце лечения Более выраженная депрессия сегмента ЯТ была зарегистрирована у пациентов 2-й группы

—♦—Динамита ST 1 гр Динамита ST 2

Рис 10 Динамика смешения сегмента ST во время тренировок у больных 1-й и 2-й

групп

В группу пациентов, объем двигательной активности которых к концу лечения не удалось расширить до I! маршрута (17 3%), кош пи бопьнме со снижением сократительной способности миокарда левого желудочка, а также пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, ограничивающей возможности применения физических тренировок

Для оценки связи между ишемическими проявлениями на ЭКГ во время нагрузки и парх»:етрами ВРС мы в каждой группе пациентов выделили 2 подгруппы (1-я - с депрессией сегмента ST на 19 станции и 2-я - без депрессии)

При этом у пациентов с ишемией, как в 1-й, так и во 2-й группе во время ходьбы были ниже показатели SDNN и RMSSD, меньше dX и V, достоверно выше АМо и ИН Кроме временных показателей, спектральные также были значительно ниже именно у пациентов с ишемией ниже Total, VLF, LF и Iff Это указывает на избыточное увеличение тонуса СНС и снижение тонуса ПСНС в регуляцию сердечного ритма Об этом свидетельствует также динамика LF% и HF% во время нагрузки

зогда амо кмэбо ьто

Рис. 11. Показатели ВРС у пациентов 1-й группы с депрессией и без депрессии сегмента БТ

Таким образом, анализ динамики ВРС в процессе тренировок позволяет оценить реакцию вегетативной нервной системы на воздействие терренкура у больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Установлено, что физические тренировки оказывают положительное влияние на вегетативный баланс организма, улучшают физиологический баланс симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Полученные нами данные свидетельствуют о связи между наличием ишемических изменений, повышением тонуса СНС (гиперсимпатикотонии) и снижением параметров ВРС при физической нагрузке.

В случае выявления признаков неадекватной реакции на нагрузки по данным ХМ ЭКГ, таких как выраженный вегетативный дисбаланс, с преобладанием признаков гиперсимпатикотонии, выраженной тахикардии, снижение ВРС после тренировок, депрессия сегмента БТ по «ишемическому типу», проводилась коррекция уровня физической нагрузки.

Установлено, что к концу курортного лечения у обследованных больных отмечалось достоверное уменьшение абсолютных величин ЧСС и степени депрессии сегмента 8Т, как в покое, так и при физической нагрузке, что может свидетельствовать об улучшении процессов метаболизма в миокарде, а также об увеличении в ряде случаев и коронарного резерва сердца.

Об этом свидетельствует в частности и увеличение ТФН в конце курортного лечения наглядно подтверждалось результатами нагрузочных тестов (6-МТХ и ВЭМ). По нашим данным наибольшее увеличение толерантности к физическим нагрузкам отмечалось у больных 1-й группы (с нормальной ВРС), с высокими резервами сердечнососудистой системы, при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. Так, прирост

дистанции, проходимой во время 6-минутного теста в 1-й группе составил 76.50±6.0726, во 2-й - 75.24±5.8323* метров, прирост нагрузки при ВЭМ - исследовании в 1-й группе составил 17.11±3.8487, во 2-й 5.5556±5.5556 Вт.

дккамига 6-МТХ данамнм ВЭМ

г'ис. 1 \ )^йроС1 а Ф11 по о-г»1 ¡X и у пацнен ¡ив I -й и грулп в ¡¡рицессс сап&10р-но-курортного лечения

Физические тренировки v больных ИБС приводили к мобилизации деятельности сердечно-сосудистой системы (мобилизации инотропного, хронотрогшого и коронарного резервов сердца). В результате курса тренировок к концу курортного лечения у обследованных больных отмечалось улучшение процессов метаболизма в миокарде, экономизация деятельности ССС, улучшение регуляции ее деятельности, что проявлялось в увеличении вклала ПСЫС в деятельности ССС и снижении вклада СНС.

В процессе курса санаторно-курортного лечения отмечалось увеличение таких показателей ВРС, ответственных за парасимпатические воздействия, как ЭОЬГЫ, ЯМББО, V, с1Х и Ш:%. При этом происходило сшшение показателей, ответственных за симпатические влияния: ИН, АМо, ЬБ%.

Сопутствующие и интеркурренпме заболевания. Наши исследования показали, что при наличии сопутствующих заболеваний во многих случаях приходилось вносить коррекгивы в программу реабилитационного лечения. У большинства обследованных нами больных (72%) имелись те или иные сопутствующие заболевания. Среди факторов, Офаничивающих проведение физических тренировок, и тем самым снижающих эффективность курортного лечения, необходимо подчеркнуть, прежде всего, наличие сопутствующей выраженной артериальной гипертензии, а также обострение сопутствующих заболеваний.

Вопросы применения медикаментов. Вопрос о месте медикаментозного лечения больных в процессе реабилитации на низкогорном курорте заслуживает особого вни-

мания Необходимость проведения медикаментозной терапии определялась функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы на момент поступления в клинику Известно, что больным с ИБС назначаются различные группы медикаментов р-блокаторы, антагонисты Са, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента нитраты, антиагреганты, статины При этом нельзя не отметить, чго обязательным условием для изучения ВРС, была отмена всех медикаментов перед исследованием с учетом сроков выведения медикамента Поэтому за сутки до проведения исследований в начале и в конце лечения вся медикаментозная терапия отменялась

Непосредственные результаты курортного лечения Анализ динамики клинических симптомов в процессе курортного лечения показал, что в обеих группах больных наблюдалась их положительная динамика, причем во 2-й группе динамика клинических симптомов была менее наглядная, нежели у пациентов 1-й группы В частности, жалобы на стенокардитические боли уменьшились на 92% в 1-й группе и на 57% - во 2-й, выраженность одышки на 89% и 75% соответственно, жалобы на сердцебиение на 79% и 75% и на перебои в работе сердца на 83% и 76% соответственно Улучшение и экономнзация в работе сердца проявлялись в урежении сердечного ритма, снижении как систолического, так и диастолического АД, а также улучшении процессов реполя-ризации По данным лабораторною исследования и Эхо-КГ наблюдались статистически незначимые сдвиги

Таблица 1

Динамика клинических симптомов у больных 1-й (п=33) и 2-й (п=42) группы в процессе курортного лечения

Характеристика и число больных Динамика частоты клинических симптомов

в группах (число больных И %)

исчезновение урежеиие без динамика

динамики жалоб

1 группа 18 6 2

Стенокардия 26 чел (78 8%) (69%) (23%) (8%) -92%

2 группа 7 12 14

33 чел (78 6%) (21%) (36%) (43%) -57%

1 |руппа 12 4 2

Одышка 18 чел (54 5%) (67%) (22%) (11%) -89%

2 группа 6 15 7

28 чел (66 7%) (21%) (54%) (25%) -75%

1 группа 9 2 3

Сердцебиение 14 чел (42 4%) (65%) (14%) (21%) -79%

2 группа 7 II 6

24 чел (57%) (29%) (46%) (25%) -75%

1 группа 12 3 3

Перебои 18 чел (54 5%) (66%) (17%) (17%) -83%

2 группа 8 8 5

21 чел (50%) (38%) (38%) (24%) -76%

В отношении вариабельности реакция в обеих группах была противоположной В

1-й группе (с исходно нормальными параметрами ВРС) происходит незначительное снижете вариабельности в процессе лечения, а в группе с исходно сниженными параметрами ВРС (2 группа) происходит достоверное значимое увеличение вариабельности.

15г<Р

10

ВАМО мс 5

О ИМББО 0 -5

дипомпКа

I группа 2 группа

Рис. 13. Динамика временных показателей ВРС у пациентов 1-й и 2-й групп в процессе санаторно-курортного лечения

Прирост йО^ во 2-й группе составил Ш.71±2.8!67, в то время как в 1-й он снизился на 0.3497±2.0317 (р^О.О!,**). Подобные изменения позволяют сделать вывод, что в процессе санаторно-курортного лечения произошли значительные положительные изменения в параметрах ВРС в сторону увеличения парасимпатических показателей и снижения показателей, ответственных за симпатические влияния, т. е. подтверждается

и значимое его увеличение во 2-й говорит о нормализующем и регулирующем действии терренкура. Проведенный корреляционный анализ показал, что существует достоверная корреляционная связь между изменениями показателен ВРС и ГОН. Полученные данные позволяют оптимизировать методики физических тренировок у данного контингента больных с целью более полной мобилизации резервных возможностей кар-диореспираторпой системы, увеличения толерантности к физическим нагрузкам и повышения эффективное™ курортного лечения.

В итоге комплексного курортного лечения больные были выписаны со следующими оценками: «значительное улучшение» - 21.3%, «улучшение» - 74.7%, «без перемен» - 4% (Рис. 14). Оценка проводилась согласно критериям эффективности курортной терапии ЦНИИ КФ.

О Значительное улучшение ОУлучшение О Без перемен

Рис. 14. Оценка клинического состояния у пациентов при выписке

Отдаленные результаты курортного лечения. За период проведения работы нами изучены отдаленные результаты курортного лечения у 15 больных, которые были приглашены на повторное лечение в клинику. Установлено, что положительные сдвиги, возникшие в результате пребывания на курорте, сохранялись и в отдаленные сроки после курортного лечения. Продолжительность периода улучшения у больных со СН 1 ФК равнялась П.8±0.54 месяца, а у больных со СН П ФК она составила 6.3+0.65 месяцев. При статистической обработке полученных данных нами установлено, что продолжительность периода улучшения состояния больных положительно коррелирует с исходной ТФН (г=0.38±0.13; р<0.0!) и находится в обратной зависимости от исходного ФК (г=-0.46±0.12; р<0.01).

м

т

О начало j

В через год J □ динамика {

80 1Щ

% 4030-zulo-О--10-

амо нмбво

Рис. 15. Динамика основных показателей ВРС спустя год после санаторно-курортного лечения

Положительные сдвиги отмечены и в отношении ВРС. А именно, происходит увеличение параметров, характеризующих вклад ПСНС в деятельность ССС' и снижение параметров, ответственных за вклад СНС. Значимо увеличивается и ¡\lviSSD, иХ

и Мо. При этом снижаются АМо и ИН. Увеличиваются спектральные показатели, причем происходит увеличение НГ — компонента спектра и в то время как 1Г — ком-

понент и 1Л % снижаются Это еще раз доказывает увеличившийся вклад ПСНС в деятельность ССС

Таким образом, приведенные данные показывают, что повторные этапы реабилитационного лечения на низкогорном курорте Кисловодск приводят к улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных ИБС, в том числе больных с ПИКС и после операции КШ

ВЫВОДЫ:

1 У больных ИБС имеются нарушения вегетативного статуса, проявтяющиеся в снижении параметров, характеризующих активность ПСНС и увеличении параметров, характеризующих активность СНС и наиболее выраженные у больных с постинфарктным кардиосклерозом и у пациентов после КШ

2 Анализ динамики ВРС в процессе тренировок позволяет оценить реакцию вегета-I ивной нервной системы на воздействие терренкура и соответственно оптимизировать программу тренировок Физические тренировки оказывают положительное влияние на вегетативный статус организма, улучшают физиологический баланс симпатического и парасимпатического отделов ВНС

3 Терренкур оказывает регулирующее действие на вегетативный статуе организма У пациентов с нормальной вариабельностью в ответ на прогулку происходит незначительное снижение ВРС (на 2%) У пациентов со сниженной вариабельностью в ответ на прогулку происходит возрастание ВРС (на 28%), которое тем больше, чем ниже исходные функциональные резервы Таким образом, отмечена прямая связь сниженной ВРС со снижением исходных функциональных резервов, а также наиболее заметное возрастание ВРС в процессе санаторно-курортного лечения именно у дшшого контингента пациентов

4 Гиперсимпатикотония во время тренировок проявляется в резком увеличении ИИ и АМо, значительном снижении 80№Ч и сопровождается появлением ишемических изменений на ЭКГ Возникновение ишемии во время тренировок, сопровождающейся характерными вегетативными сдвигами в виде избыточного увеличения тонуса СНС и снижения тонуса ПСНС, является основанием для уменьшения интенсивности физических нагрузок в во время терренкура

5 Курортное лечение приводит к благоприятной перестройке нарушенной вегетативной регутяц-ч! сердца у больных с ИБС, что проявляется в снижении исходно повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышении тонуса ее парасимпатического отдела На этом фоне отмечается тенден-

ция к уменьшению ригидности сердечного ритма, свидетельствующая о снижении степени симпашкотонии Положительные изменения в вегетативном статусе в конце лечения (прирост .ЧОММ) более выражены у пациентов с наиболее значимыми исходными нарушениями, как в вегетативном статусе, так и в функциональном состоянии

б Повторные этапы реабилитационного лечения на низкогорном курорте Кисловодск приводят к улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы и параметров ВРС у больных ИБС, в том числе больных с ПИКС и после операции КЩ

ПРАК1ИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 В первые 3-5 дней пребывания на низкогорном курорте больные с ИБС, в том числе с ПИКС в анамнезе и перенесшие операцию КШ, должны находиться на внутри-санаторном или л»е ьа ьщадящем» 1-м двигательном режиме, с прогулкам'! по I маршруту терренкура

2 Для точной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и индивидуализации реабилитационной программы рекомендуется проводить комплексное инструментальное и лабораторное обследование, включающее ЭКГ, з\о-колордопплеркардиографию, Холтеровское мониторирование ЭКГ и ВЭМ - исследование, лабораторные исследования липидного обмена, свертывающей системы и сахара крови

3 Для оценки вегетативного статуса больных проводится анализ ВРС В случае если выявляется снижение параметров, характеризующих активность ПСНС и увеличение параметров, характеризующих активность СНС, диагностируется нарушение ве1етэтивного статуса, наиболее выраженное у больных с постинфарктным кардиосклерозом и у пациентов после КШ

4 Расширение двигательной активности больных следует проводить постепенно, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы, толерантности к физическим нагрузкам, самочувствия больного и динамики ЭКГ, как в покое, ¡ок и во время тренировок (терренкур) (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ) Темп ходьбы по терренкуру должен быть варьирующим и избираться самим больным соответственно ретьефу местности таким образом чтобы нагрузка не приводила к появлению болей, выраженной одышки, переутомления, а также негативных изменений на ЭКГ

5 Возникновение ишемии и гиперсимпатикотонии во время тренировок, сопровождающейся характерными вегетативными сдвигами в виде избыточного увеличения тонуса СНС и снижения тонуса ГТСНС, является основанием для ограничения физических нагрузок в подобном режиме до окотания срока санаторно-курортного лечения и возобновления нагрузок в более «щадящем» режиме

6 Ишемия во время физических тренировок сопровождается характерными вегетативными сдвигами в виде избыточного увеличения тонуса СНС повышения амплитуды моды до 56 00±1 6125 в 1-й группе и до 56 83±5 9856 во 2-й, индекса напряжения до 284 7±38 33 и до 381 0±127 5 соответственно, повышения LF/HF, а также в виде снижения тонуса ПСНС снижение SDNN до 34 70±4 9478 и 31 00±4 0401 соответственно

&&&

Список рлиит, опубликованных по теме диссертации

1 В Ю Амиянц, 3 Н Биджиева, А 3 Джерештиев, И В Ахметшина Применение теста 6-мин ходьбы для оценки динамики толерантности к физическим нагрузкам у больны*. ИБС процессе курортного лечения в условиях низкогорья // Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа 25 - 27 мая 2006 - г Кисловодск С 51 — 52

2 ВЮ Амиянц, И В Ахметшина, 3 Н Биджиева, АЗ Джерештиев, Л Г Селиверстова, Г С Тучашвили Динамика показателей вариабельности сердечного ритма в процессе курортной реабилитации больных ишемической ботезнью сердца в условиях низкогорья // Вестник новыл медицинских техьолошй 2007 - №4 - С 26 - 27

3 В Ю Амиянц, 3 Н Биджиева, И В Ахметшина, А 3 Джереш I иев, Л Г Селиверстова Динамика вариабельности ритма сердца в процессе терренкура Материалы 1 всероссийского съезда врачей восстановительной медицины Москва 2007-С 9-10

4 В Ю Амиянц, 3 Н Биджиева, И В Ахметшина, А 3 Джерештиев, Л Г Селиверстова Оценка реакции вегетативной нервной системы на воздействие терренкура на низкогорном курорте у больных ишемической болезнью сердца //Медицинский вестник Северного Кавказа 2006 -№3- С 23-29

5 В Ю Амиянц, 3 Н Биджиева, И В Ахметшина, А 3 Джерештиев Оценка реакции вегетативной нервной системы на воздействие терренкура на низкогорном курорте у больных с патологией сердечно-сосудистой системы Медицинская технология Пятигорск - 2006 -26 С №ФС-2006/345-у

АХМЕТШИНА Ирина Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНОГО РЕЖИМА НА КУРОРТНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

СЕРДЦА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 29 05 2008 г Формат бумаги 60x84 1/16

Булш а книжно-журнальная Печать ротапринтная Уел печ л 1,0

Тираж ЮОэкз Заказ № ¿Z<%

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пятигорская государственная фармацевтическая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (357532, г Пятигорск, пр Калинина, 11)