Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация дооперационной диагностики опухолевидных образований органов брюшной полости изабрюшинного пространства с применением сонографической тонкоигольной аспирационной биопсии

О О з 4 5 1 э 3 3 На правах рукописи

ГОРБЕЛИК Виктор Ростиславович

Оптимизация дооперационной диагностики опухолевидных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства с применением сонографической тонкоигольной аспирационной биопсии

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

П р р к п, 2033

Саратов-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский военно-медицинский институт МО РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Громов Михаил Сергеевич.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Войновский Евгений Александрович; доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Абрамович.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского.

Защита состоится 26 ноября 2008 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «_» «_» 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Раннее выявление, дифференциальная диагностика и морфологическая верификация диагноза новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства остаются сложными и во многом нерешенными проблемами хирургии и онкологии. В настоящее время ни один из диагностических методов не позволяет с полной уверенностью определить характер очагового образования, а лишь уточняет его местоположение (Горшков А.Н. и соавт., 2001; Ве^ 1.С. е1 а1.,2000).

Очевидно стремление клиницистов малоинвазивным путем получить из патологического очага такое количество биологического материала, которое оказалось бы достаточным для полноценного цитологического, а в отдельных случаях, и гистологического исследования. Литературные данные свидетельствуют о многочисленных осложнениях пункционных манипуляций, связанных с кровотечением, линейным повреждением капсулы паренхиматозного органа, истечением желчи, панкреатического сока, инфицированием брюшной полости и забрюшинного пространства (СЬаЬа1 Р.Б., 2002; N3^1 А. й а1.,2003; Ое\\% I., 2005; Тап К.Т.,« а1., 2005).

Широкое распространение методов трехмерной визуализации, многие из которых могут быть воспроизведены при ультразвуковом исследовании, позволило значительно расширить выбор пункционных траекторий при биопсии опухолевидных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Рокоту С.Б. е1 а1., 2002). Обладая трехмерной визуализацией зоны диагностического интереса, в которой отчетливо различимы топографические взаимоотношения новообразования и крупных сосудов, исследователь может определить оптимальный, с точки зрения минимизации осложнений, пункционный доступ.

Совмещение фиброоптического эндоскопа и высокочастотного ультразвукового сканера позволило использовать в уточняющей диагностике опухолевидных образований желудочно-кишечного тракта новый высокоэффективный метод тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), что устранило недостатки рентгенологического исследования и фиброскопии в оценке эндофитного компонента злокачественных новообразований (Портной Л.М. и соавт., 1997; Риврок А. й а1.,2002).

Цель исследования

Совершенствовать дооперационную диагностику опухолевидных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства путем повышения эффективности и безопасности тонкоигольной аспирационной биопсии.

Задачи исследования

1. Провести анализ возможных рисков тонкоигольной аспирацион-ной биопсии в зависимости от размера и локализации пунктируемых очаговых образований брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Индивидуализировать выбор метода визуализации оптимальной пункционной траектории в зависимости от степени риска пункции очаговых образований брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. Установить особенности планирования трансабдоминального пункционного доступа к неоднородным и обильно васкуляризированным новообразованиям органов брюшной полости, обеспечивающего получение наиболее информативного цитологического материала при минимальном риске осложнений.

4. Оценить возможности эндоскопического ультразвукового исследования с тонкоигольной аспирационной биопсией в дифференциальной диагностике подслизистых опухолей желудка для выбора лечебной тактики.

5. Оптимизировать пункционный доступ при мультифокальных и глубоко расположенных очаговых образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства путем использования троакара-направителя, позволяющего устранять деформацию напряжения тонкой иглы.

Научная новизна

Впервые предложена система оценки рисков тонкоигольной аспирационной биопсии очаговых образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Впервые, на основе трехмерного изображения структуры образований при многозональной тонкоигольной аспирационной биопсии, установлены критерии выбора участков новообразования для получения полноценного цитологического материала и оптимальной пункционной траектории к очаговым образованиям органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Определены условия безопасного и точного позиционирования пункционной иглы для биопсии патологических образований, прилежащих к магистральным сосудам.

Установлены возможности эндоскопической ультрасоноскопии с тонкоигольной аспирационной биопсией в диагностике подслизистых опухолей желудка.

Практическая значимость работы

1. Планирование пункционной траектории при трехмерной визуализации позволяет безопасно и эффективно выполнять тонкоигольную аспира-ционную биопсию очаговых образований, расположенных в непосредственной близости от магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. Предложенная система оценки рисков тонкоиголь-

ной аспирационной биопсии позволила в значительной степени снизить риск ятрогенного повреждения крупных сосудов и кровотечения.

2. Возможность точного позиционирования пункционной иглы в наиболее однородной зоне образования создает условия для получения полноценного цитологического материала и максимальной аспирации его содержимого.

3. Предложенный троакар-направитель позволяет устранять деформацию напряжения тонкой иглы при пункции мультифокапьных и глубоко расположенных очаговых образований.

4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной биопсией дает возможность проводить дифференциальную диагностику лейомиосаркомы, лимфомы и лейомиомы желудка. Совпадение результатов цитологических и послеоперационных гистологических исследований достоверно подтверждает природу и степень злокачественности опухоли, а следовательно, уточняет план хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенная система оценки рисков тонкоигольной аспирационной биопсии очаговых образований органов брюшной полости и забрюшинно-го пространства в комплексе с трехмерной их визуализацией позволяет существенно увеличить эффективность исследования и уменьшить вероятность ятрогенного повреждения крупных кровеносных сосудов.

2. Тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым эндоскопическим наведением дает возможность установить точный диагноз подсли-зистой опухоли желудка.

3. Предлагаемый метод проведения тонких аспирационных игл существенно повышает эффективность пункций глубоко расположенных и мульти-фокальных образований малых размеров и снижает риск развития осложнений тонкоигольной аспирационной биопсии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МУЗ «2-я городская клиническая больница им. В.И. Разумовского» г. Саратова; клиники хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института и МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Энгельса. По теме диссертации внедрено 7 рационализаторских предложений.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); Всероссийском конгрессе лучевых специалистов «Радиология-2007»(Москва, 2007); Международной конференции балтийских государств «Проблемы безопасности, обучения и стандартизации в хирургии »

(Санкт-Петербург, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Острый живот» (Саратов, 2007); межвузовской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2008); на Научном хирургическом обществе им. С.И.Спасокукоцкого (Саратов, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, одна - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, и 11 - в материалах научно-практических конференций, сборниках научных работ. Разработана инструкция по ведению больных после чрескожной ТАБ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 147 источников, 52 из них - отечественных и 95 - иностранных. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 22 рисунками.

Материалы и методы исследования

Основным материалом для работы явились результаты обследования и лечения 216 больных с опухолевидными образованиями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 116 пациентов лечились в Дорожной клинической больнице им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» в 1999 -2006 гг.; 62 - в Клинической больнице ЦМСЧ № 119 в 2001 - 2007 гг.; 26 -в клинике Саратовского военно-медицинского института в 2005-2008 гг.; 12 больных - в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в 2007-2008 гг. (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

30-40 лет 2 0,9 3 1,4 5 2,3

41-50 лет 21 9,7 16 7,4 37 17,2

51-60 лет 54 25,1 45 20,9 99 45,8

Старше 60 лет 41 18,9 34 15,7 75 34,7

Итого 118 54,6 98 45,4 216 100,0

Распределение пациентов по локализации новообразования и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по локализации новообразования и полу

Локализация новообразования Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

Печень 74 34,3 54 25,1 128 59,4

Поджелудочная железа 21 9,6 15 6,9 36 16,5

Желудок 8 3,7 13 6,0 21 9,7

Надпочечники 6 2,8 10 4,6 16 7,4

Опухоли и лимфатические узлы забрюшинного пространства 9 4,2 6 2,8 15 7,0

Итого 118 54,6 98 45,4 216 100, 0

У всех показаниями для ТАБ служили очаговые образования, выявленные при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, магнитно- резонансной томографии и фиброгастродуоденоскопии, а противопоказаниями - тяжелые нарушения свертываемости крови, поликистоз, острые психозы, выраженная энцефалопатия и несогласие пациентов.

ТАБ под трансабдоминальным УЗ-контролем планировали выполнить 195 пациентам, но после выявления противопоказаний, изучения топографических особенностей образований и оценки рисков ТАБ число пациентов сократили до 161.

В соответствии с поставленными задачами больных распределили на две группы. В первую включили 161 пациента с образованиями печени, поджелудочной железы, надпочечников и забрюшинного пространства, которым для морфологической верификации диагноза выполнили 193 ТАБ под трансабдоминальным УЗ-контролем (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных первой группы_

Диагноз Количество больных

абс. %

Очаговые образования печени 109 67,8

Очаговые образования поджелудочной железы 30 18,6

Опухоли надпочечников И 6,8

Лимфатические узлы и опухоли забрюшинного пространства 11 6,8

Итого 161 100

Во вторую группу вошел 21 больной подслизистой опухолью желудка. Им проводили эндоскопическое УЗИ с 27 ТАБ для дифференциальной диагностики лейомиосаркомы, лейомиомы и лимфомы желудка. Все пациенты второй группы оперированы после всестороннего обследования и проведения у 7 из них комбинированной терапии. Диагноз верифицирова-

ли гистологическим исследованием удалённого на операции препарата (табл.4).

Таблица 4

Диагноз Количество больных

абс. %

Лейомиосаркома 17 81

Лейомиома 2 9,5

Лимфома 2 9,5

Итого 21 100

Методы исследований, аппаратура и инструментарий

Трансабдоминальные ультразвуковые исследования выполняли с помощью ультразвуковых сканеров экспертного класса: "Elegra", "Sequoia" (Siemens), "HDI 5000" (Philips) и "Aplio" (Toshiba). Ультрасоно-графия включала в себя обычное сканирование в режиме "серой шкалы", цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование, импульсную допплерографию сосудов и трёхмерную виртуальную эхоангио-графию. Готовили больных к УЗИ по общепринятой схеме. Из пищевого рациона за двое суток до исследования исключали продукты, способствующие развитию метеоризма. Последний прием пищи был не менее чем за 8 часов до исследования. Накануне максимально опорожнялся толстый кишечник. За двое суток до ультрасонографии исключались эндоскопические и рентгеноконтрастные исследования желудочно-кишечного тракта.

Эндоскопическое ультразвуковое сканирование желудка проводили в режиме реального времени конвексным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 7,5 МГц на аппаратах Siemens Omnia и Siena, Aloka-1700, Acusón 128/10.Ультразвуковую гастроскопию выполняли в два этапа: натощак и после наполнения желудка дегазированной жидкостью. Исследовали пациента на спине, на правом и левом боку, а также в вертикальном положении. Совершая качательные движения, датчик продвигали вдоль оси желудка, и изучали состояние его стенок, их однородность и толщину.

Для уточнения топографо-анатомических особенностей очаговых образований 48 больным выполнили рентгеновскую компьютерную томографию органов брюшной полости на томографе SOMATOM Sensation 10 (Siemens) с длительностью спирали 100 сек, толщиной срезов до 0,6мм и пространственным разрешением до 0,17мм.У 42 больных применяли рентгеноконтрастные препараты.

ТАБ проводили в перевязочной с соблюдением правил асептики и антисептики. Операционное поле обрабатывали 70%-ным спиртовым раствором хлоргексидина и отгораживали стерильным бельем. Использовали стерильный ультрасонографический гель. Проводили иглу под постоянным ультрасонографическим контролем ее местоположения. Трансабдоминальные ТАБ выполняли методом «свободной руки» без применения

датчиков с внешними или внутренними пункционными каналами. Использовали иглы типа Chiba диаметром от 19 до 21 G и длиной от 7 до 20 см. Аспирированную из кист жидкость центрифугировали. Из осадка готовили мазки, которые в дальнейшем фиксировались и окрашивались стандартным образом. Если жидкости получали мало, препараты приготавливали без центрифугирования.

Цитологические препараты готовили в виде мазков из жидких аспи-ратов и мазков-отпечатков из плотной массы. Эти мазки высушивали на воздухе, фиксировали и окрашивали по Романовскому-Гимзе, по Папани-колау, срочно по Алексееву или по их модификации. Чаще использовали модификацию метода Папаниколау: окраска смесью из 45 мл 1,5%-ного светлого зеленого (лихтгрюна) в 95°-ном спирте; 10 мл 0,5%-ного основного коричневого (бисмаркбрауна) в 95°-ном спирте; 45 мл 0,5 %-ного эозина в 95°-ном спирте; 0,2 г фосфорномолибденовой кислоты и одной капли насыщенного водного раствора углекислого лития (1 г на 100 мл дистиллированной воды).

Гистологическую верификацию диагноза проводили при микроско-пировании срезов удаленных во время операции препаратов, фиксированных в 10 %-ном формалине и после раздельной окраски гематоксилин-эозином или пикрофуксином по Ван-Гизону залитых в парафин.

Статистический анализ полученных результатов

Статистическая обработка результатов исследования выполнена на ПК с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием критерия Стьюдента, корреляционного анализа. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Анализ рисков ТАБ

Топографо-анатомические условия проведения ТАБ крайне вариабельны. Часто акустические условия брюшной полости не позволяли выполнять ультразвуковое сканирование во всех желаемых плоскостях, поэтому выгодную плоскость для безопасной пункционной траектории удавалось выбрать далеко не всегда.

При планировании доступа к опухолевидному образованию можно выделить два варианта сложности ТАБ. При первом из них образование имело относительно большие размеры (при указаниях на размеры образования использовали наибольшее из значений), располагалось близко к брюшной стенке, отчетливо визуализировалось, имело гомогенное жидкостное содержимое без признаков обильной васкуляризации Такой вариант встретился у 59,3% больных. Средний размер образований составил 4,9см. Пункционный доступ к ним осуществляли без значимых технических трудностей по одной из двухмерных томограмм. Осложнений ТАБ в этой

группе больных не было. Достаточный для однозначного цитологического заключения материал получили в 87,3% из них. В остальных случаях пунктат содержал «бесструктурные элементы, отдельные голые ядра» и не был информативен. Прилегание очагового образования к стенке крупного кровеносного сосуда встретили у 20% больных. На наш взгляд, это обстоятельство само по себе не всегда увеличивает опасность пункции. У 8 больных образование было размером до 4 см, и зона получения материала из него была в 1 см от стенки сосуда. У 12 пациентов образование интимно прилегало к стенке сосуда. ТАБ им выполнили по безопасной траектории, исключающей ятрогенное повреждение сосуда.

Второй (20,7%) вариант топографо-анатомических условий ТАБ опухолевидных образований был связан с их локализацией в глубоких отделах брюшной полости. При этом средний размер образований составил 3,8 см. Выполнение ТАБ по кратчайшей траектории не представлялось возможным из-за неполноценной визуализации образований.

У 12 больных расстояние от кожи брюшной стенки до образования превышало 7,5 см. У них возникли значительные трудности не только с визуализацией, но и с позиционированием конца пункционной иглы, что обусловлено трудно контролируемыми при глубоком проведении плавными её изгибами В этих случаях отклонение конца иглы в опухолевидном образовании даже при точном расчете ее траектории могло составить до I-1,5 см. Для выбора оптимальной траектории требовались тщательное изучение множества двухмерных компьютерных томограмм, всесторонняя трехмерная визуализация и достаточный манипуляционный опыт врача. Диагноз цитологически верифицирован у 10 из 12 больных.

Эти обстоятельства требовали сверхточного позиционирования пункционной иглы по трехмерным данным и идеальных условий ультразвуковой визуализации, при отсутствии которых пункционное вмешательство не предпринималось, так как было сопряжено с высоким риском. Иногда ситуацию затрудняла необходимость ТАБ не новообразования вообще, а его наиболее однородной зоны (для получения полноценного цитологического материала).

При трехмерном представлении зоны предполагаемой ТАБ практически у всех больных удалось наметить траекторию пункционной иглы, обеспечивающую не только достижение наиболее эхооднородного участка образования, но и достаточное её удаление от крупных сосудов. В отдельных случаях такой доступ обеспечивался за счет удлинения пункционной траектории, что считали оправданным для минимизации ятрогенного кровотечения.

Выявили особенности, определяющие саму возможность исследования, его опасность и вероятные осложнения, которые сгруппировали в 3 степени риска: ТАБ образований печени (табл. 5), поджелудочной железы (табл. 6), надпочечников (табл. 7) и ТАБ лимфатических узлов и опухолей забрюшинного пространства (табл. 8).

Таблица 5

Степень риска ТАБ в зависимости от локализации и __1_размера образований печени___

Локализация Особенности расположения Размер Возможносп выполнения Риск

Под желчными про- До 2 см Нет Очень высокий

Ворота печени токами и над воротной веной Более 2 см Да Высокий

I сегмент Латеральный отдел До 2 см Да Высокий

VIII сегмент Вентральная поверхность До 2 см Да Высокий

Вне ворот печени До 1 см Да* Низкий

Нет Более 2 см Да Низкий

♦Примечание: возможность исследования ограничена трудностями визуализации кончика иглы.

Таблица 6 Степень риска ТАБ в зависимости от локализации и размера образований поджелудочной железы

Локализация Особенности расположения Размер Возможность выполнения Риск

Головка Между железой и До 2 см Нет Очень высокий

нижней полой веной Более 2 см Да Высокий

Крючковид- Между железой и До 2 см Нет Очень высокий

ный отросток нижней полой веной Более 2 см Да Высокий

Тело Между брюшной До 2 см Нет Очень высокий

аортой и железой Более 2 см Да Высокий

Хвост Дистальная часть До 2 см Нет Очень высокий

(ворота селезенки) Более 2 см Да Высокий

До 1 см Да* Низкий

ПЖ Прочие Более 2 см Да Низкий

^Примечание: возможность исследования ограничена трудностями визуализации кончика иглы.

Таблица 7

Степень риска ТАБ в зависимости от локализации и размера образований _надпочечников_

Локализация Особенности расположения Размер Возможность выполнения Риск

Правый надпочечник Между медиальным краем и нижней полой веной До 2 см Нет Очень высокий

Более 2 см Да Высокий

Левый надпочечник Между нижним краем и селезеночными сосудами До 2 см Нет Очень высокий

Более 2 см Да Высокий

Надпочечники Прочие До 2 см Да* Низкий

Более 2 см Да Низкий

""Примечание: возможность исследования ограничена трудностями визуализации кончика иглы. Таблица 8 Степень риска ТАБ в зависимости от локализации и размера лимфатических узлов и опухолей забрюшинного пространства

Локализация Особенности расположения Размер Возможность выполнения Риск

Парааортапь-ные и парака-вальные лимфоузлы Центрально До 2 см Нет Очень высокий

Латерально Независимо от размера Да Высокий

Забрюшинные опухоли Мезоперитонеально медиально До 2 см Нет Очень высокий

Более 2 см Да Высокий

Мезоперитонеально латерально Независимо от размера Да Низкий

Ретроперитонеально медиально До 2 см Нет Очень высокий

Более 2 см Да Высокий

Ретроперитонеально латерально Независимо от размера Да Низкий

Установлено, что наиболее рискованна пункция небольших (до 2 см) образований, расположенных на большой глубине, доступ к которым может быть осуществлен лишь около крупных трубчатых структур. Риск повреждения обусловлен отклонением иглы от намеченной траектории из-за её изгибания при прохождении тканей с различной плотностью.

При планировании ТАБ под трансабдоминальным контролем установили, что очень высокий риск повреждения крупных кровеносных сосудов находится в пределах 8,3-15,4% (рис. 1).

очагооые обрлошкия нечеми

очагосые образования

поджелудочной ^еяезы

надпочечники

лимфэшческйе умы 3j6pt0uit4HH0i0 проюрдньтм

ОЪ 20% 40% 60% 80% 100% □ низкий □ оысокий Сочень ВЫСОКИМ

Рис. 1. Распределение пациентов по степеням риска при планировании ТАБ под трансабдоминальным УЗ -контролем

После анализа рисков на этапе планирования ТАБ не выполнили у 10 пациентов с очаговыми образованиями печени, у 3 - поджелудочной железы, у 1 - надпочечников и у 2 - с забрюшинными лимфоузлами. Исключение из исследования этих пациентов с крайне высоким риском повреждения крупных сосудов позволило избежать ятрогенных кровотечений как внутрибрюшных, так и в забрюшинную клетчатку.

Выбор пункционной траектории

Жидкостные образования пунктировали с максимальной аспирацией их содержимого. Основными критериями выбора пункционной траектории при ТАБ кист, лишенных солидного компонента, являлись ее наименьшая длина, а также расположение в зоне наибольшей эходоступности. Тонкоигольный доступ к однородным жидкостным образованиям брюшной полости, среди которых преобладают псевдокисты поджелудочной железы, не требует какой-либо дополнительной трехмерной оптимизации пункционной траектории и вполне может быть выполнен по двухмерным ультра-сонографическим данным. Наиболее необходима трехмерная визуализация при неравномерном утолщении стенки кистозного образования, наличии в нем пристеночных эхопозитивных компонентов, эхонеоднородных зон, имеющих сложную форму, оценка и ТАБ которой по двухмерным томограммам чрезвычайно трудна. Трехмерная визуализация значительно облегчает выбор участка солидного образования для аспирации материала, позволяя выполнить многозональное пункционное исследование.

В целом критерии оптимального позиционирования пункционной иглы в солидном компоненте образования довольно неопределенные, что обусловлено неоднородностью их тканевой структуры и в ряде случаев непредсказуемостью сосудистой архитектоники. На наш взгляд, для получения информативного материала наиболее предпочтительна эхооднород-ная зона образования, не содержащая жидкости и достаточная по своему объему для полипозиционной ТАБ.

У 12 больных получение ясной цитограммы затруднялось распространенными зонами тканевого распада, как правило, имеющими неправильную форму и беспорядочное расположение. Избежать аспирации их содержимого при двухмерном позиционировании пункционной иглы практически невозможно.

У некоторых больных точное позиционирование пункционной иглы в полость небольших кист затрудняла их высокая эластичность. Игла прогибала стенку кисты, не проникая в полость. Если исследование проводилось под контролем двухмерного УЗИ, то могло возникать совмещение изображения иглы, находящейся вне полости, с изображением кисты, симулируя нахождение пункционной иглы внутри полости.

Отсутствие жидкостного содержимого после аспирации у 5 больных навело нас на ложную мысль о солидном характере новообразования. В связи с неопределенным цитологическим заключением им проводилась повторная ТАБ, поэтому пункцию таких образований проводили в плоскости наибольшего сечения их полости, что максимально уменьшает вероятность скольжения иглы по стенке кисты без проникновения в ее полость.

В случаях, когда кончик пункционной иглы находился в центре небольшого гипозхогенного образования, а жидкость аспирировать не удавалось, мы стремились направленным перемещением ультразвукового датчика получить отчетливое изображение пункционной иглы без изображения фрагмента пунктируемого новообразования. Если такое изображение при полипозиционном сканировании не удавалось, то отсутствие аспирата указывало на солидный характер пунктируемого образования. Напротив, ультразвуковое изображение иглы как вне гипозхогенного образования, так и в его полости, требовало коррекции положения пункционной иглы.

Поскольку солидный компонент кисты обычно имеет неправильную форму, при трехмерной визуализации определяли пункционную траекторию, наиболее близкую или совпадающую с линией максимального его размера и проходящую в его центральной зоне. При неравномерном утолщении стенки кисты для аспирации клеточного материала предпочитали участок наибольшего её утолщения.

Трехмерная визуализация неравномерно утолщенной стенки кистоз-ной полости позволяла наметить пункционную траекторию таким образом, чтобы ее протяженность в солидном компоненте кисты была как можно больше.

По описанной методике провели ТАБ солидного компонента 5 кист поджелудочной железы. В 4 из них получена полноценная цитограмма. Если угол проведения пункции относительно тонкого участка кистозной стенки близок к прямому, получение достаточного количества качественного клеточного материала, на наш взгляд, практически исключено.

При проведении ТАБ солидных образований брюшной полости трехмерная визуализация оптимизировала пункционную траекторию. Её применение позволяло уточнить структуру образования и выявить наиболее васкуляризированную зону, расположение которой учитывали при планировании пункции.

Трехмерная визуализация позволяла не только выявлять эхоодно-родные зоны новообразования, но и выбрать из них наиболее подходящие для ТАБ.

Критерием выбора считали, прежде всего, форму эхооднородных зон, установленную по их трехмерному виду. Наиболее пригодны для пункции эхооднородные зоны, имеющие округлую форму, позволяющие легко позиционировать иглу и совершать ею необходимые веерообразные движения при аспирации материала. Напротив, эхооднородные участки солидных образований плоской формы неравномерной толщины и с бугристыми контурами рассматривались как не подходящие для ТАБ из-за сложности позиционирования иглы.

Анализ эффективности ТАБ

Мы детально проанализировали один из важнейших факторов, влияющих на эффективность ТАБ, - размер очагового образования. У 161 пациента выполнили 193 ТАБ под трансабдоминальным УЗ-контролем. При этом эффективность пункций была различной (табл. 9).

Таблица 9

Распределение и эффективность ТАБ при различной локализации _ очаговых образований__

Локализация Количество Количество Эффектив-

пациентов пункции ность

абс. % абс. % пункций (%)

Печень 109 67,8 125 64,7 87,2

Поджелудочная железа 30 18,6 38 19,7 78,9

Надпочечники 11 6,8 15 7,8 73,3

Забрюшинные опухоли и лимфатиче- 11 6,8 15 7,8 73,3

ские узлы

Итого 161 100 193 100 83,4

Эффективность ТАБ образований печени размером менее 2 см составила 63,6%, от 2 до 5 см - 92,9%, более 5 см - 100%. Для образований поджелудочной железы размером менее 2 см эффективность ТАБ составила 61,5%, от 2 до 5 см - 84,2%, более 5 см - 100%. Она оказалась несколько ниже, чем при пункциях печени. Эффективность ТАБ очаговых образований надпочечников оказалась еще ниже. При размере менее 2 см она составила 57,2%, от 2 до 5 см - 85,7%, более 5 см - 100%. Эффективность ТАБ забрюшинных опухолей и лимфатических узлов при размере менее 2 см составила 62,5%, при размере от 2 до 5 см - 80% (рис. 2).

Установлено, что с увеличением размера очагового образования количество попыток уменьшается и эффективность пункций возрастает.

Выявлена выраженная сильная корелляционная зависимость, указывающая на увеличение количества попыток при уменьшении размера образования (от К=0,92 до 11=0,98 (р<0,05)), характерная для всех их локализаций. I

Отличия эффективности ТАБ образований печени и поджелудочной железы размером менее 2 см и от 2 до 5 см весьма значимы (р<0,05). При пункции образований забрюшинного пространства и надпочечников различия незначимы, что обусловлено трудностями выбора траектории и непосредственно пункции. ТАБ была эффективной при любой локализации образования диаметром более 5 см.

Рис. 2. Эффективность ТАБ при различных размерах и локализации

образований

Количество попыток пункций образований размером менее 2 см варьировало от 1 до 5. Осложнение при ТАБ столь малых образований отмечено лишь в 3 (1,6%) из 193 ТАБ. Следовательно, при низком риске | пункции поверхностно расположенных образований верификация диагноза

оправдана повторными попытками получения цитологического материала без увеличения вероятности осложнений.

Мы детально проанализировали причины, ведущие к увеличению попыток пункций небольших и глубокорасположенных образований.

Для ТАБ чаще использовали иглы CHIBA (G 19 - 21) с диаметром 1,0 - 0, 8 мм и длиной 7-20 см. Гибкость и небольшой диаметр иглы снижают риск повреждения внутренних органов. Однако качественные характеристики металла не позволяют избежать девиации игл при прохождении через плотные слои мягких тканей (кожа, апоневротические листки мышечных влагалищ).

Пункция методом «свободной руки», как и с помощью адаптера, не позволяет до момента появления иглы на экране монитора точно сопоставлять её ось с предполагаемой осью пункции (рис. За), поэтому, когда визуализируется достаточный отрезок иглы, возникает необходимость в коррекции направления её движения. При этом хирург воздействует на иглу в точке 1. Ввиду упругости тканей, а это в основном кожа и листки апоневроза, возникают зоны напряжения в точках 2 и 3 (рис. 36).

5. , 1

■ ) !

" ' ' Г

в

Рис. 3.Использование троакара-направителя для повышения эффективности ТАБ:

а-положение иглы в начале пункции, б-этап продвижения иглы через брюшную стенку, в-девиация иглы от оси пункции вследствие сопротивления тканей передней брюшной стенки,

г-устранение сопротивления тканей передней брюшной стенки при помощи троакара-направителя.

При продвижении иглы с корригирующим воздействием в точке 1, сохраняющиеся напряжения в точках 2 и 3 приводят к дугообразной де-

виации иглы и все большему отклонению ее от заданной оси движения. Такая ситуация требует повтора манипуляции (рис. Зв).

Для устранения подобной ситуации предложили метод (рационализаторское предложение №1009, выдано СарВМедИ 10.06.08 г.) проведения тонкой аспирационной иглы через специальный троакар. В качестве последнего использовали иглу любого типа различной длины с просветом 0,8 мм для иглы Chiba G21 и 1 мм - для иглы Chiba G19. Длина троакара должна соответствовать толщине брюшной стенки. Использование даже инъекционных игл, удовлетворяющих данным требованиям, допустимо ввиду их относительно большей жесткости. Техника выполнения ТАБ при этом меняется (рис. Зг)

Вначале в брюшную стенку, не проникая в брюшную полость, вводится троакар-направитель. Через его просвет вводится пункционная игла. При выявлении ошибочности траектории игла выводится до париетальной брюшины. Направление корректируется троакаром (1), свободно и без деформаций преодолевающим сопротивление в точках 2 и 3.

Таким образом уменьшается число попыток пункций. Кроме того, данный метод значительно упрощает задачу пункции мультифокальных очагов.

Тонкоигольиая аспирационная биопсия стромальиых опухолей желудка под контролем эндоскопического УЗИ

Диагностика подслизистой опухоли желудка сложна, потому что её рост длительное время не изменяет слизистую оболочку органа, вследствие чего рентгенологическое и традиционное эндоскопическое исследования могут давать ложноотрицательные результаты. Благодаря своей возможности отчетливо дифференцировать слои стенки желудка эндоскопическое УЗИ желудка в диагностике лейомиомы или лейомиосаркомы является более информативным, чем рентгеновская, компьютерная или магнитно-резонансная томография. Наиболее точным и доступным методом морфологической верификации этих новообразований является ТАБ под эндоскопическим ультразвуковым контролем .

Поскольку желудочно-кишечный тракт является основной экстрано-дальной локализацией неходжкинских лимфом, проблема своевременной их диагностики остается весьма значимой. Из всех его отделов наиболее часто поражается желудок. Основную роль в диагностике лимфом желудка играет эндоскопический метод, позволяющий произвести визуальную оценку с определением распространенности поражения и получить материал для морфологического и иммунологического исследований. Лимфома довольно долго сохраняет диффузный инфильтративный рост по подсли-зистому слою в пределах пораженного органа, что проявляется утолщенными, расширенными, прерывистыми, гиперемированными, отечными и разрыхленными складками слизистой желудка.

Однако даже при эндоскопическом исследовании с применением современных методик диагностика лимфомы желудка нередко затруднена, что обусловлено её редкостью и значительным полиморфизмом проявлений. К тому же подобные эндоскопические признаки могут наблюдаться и при раке желудка.

Вследствие распространения лимфопролиферативного процесса по подслизистому слою результаты морфологического исследования материала, полученного при поверхностной биопсии, нередко оказываются неопределенными и позволяют уверенно верифицировать лимфому желудка только в 60-70% случаев. Некоторые авторы рекомендуют применять «ступенчатую биопсию» в сочетании с эндоскопической резекцией слизистой желудка.

Нами выявлена прямая зависимость степени дифференцировки опухоли от её размеров. Средний размер низкодифференцированных опухолей составил 5,8 см, опухолей со средней и высокой дифференциацией - 4,1 см. Низкодифференцированные опухоли при УЗИ выглядели значительно более гипоэхогенными.

Жидкостные включения в низко- и высокодифференцированных стромальных опухолях встречались одинаково часто.

В этой связи предприняли попытку определить диагностические возможности эндоскопической ультрасонографии в выявлении и оценке распространенности лимфопролиферативного процесса в стенке желудка. Подслизистые его лимфомы визуализировались как гипоэхогенные образования с достаточно четкими волнистыми контурами и в основном были однородными, иногда со множественными анэхогенными включениями. При этом определялось нарушение дифференцировки слоев стенки желудка с выраженным утолщением подслизистого слоя.

Метастатически пораженные перигастральные лимфатические узлы увеличивались и приобретали округлую форму, их эхогенность снижалась, кортико-медуллярная дифференциация не прослеживалась, а при увеличении лимфатических узлов более 10 мм определялась неровность их контуров.

На наш взгляд, эндосонографическое исследование желудка существенно помогает в дифференциальной диагностике между лейомиосарко-мой, лейомиомой и лимфомой.

Лейомиома желудка визуализируется как гипоэхогенное овальное образование с четкими ровными контурами, исходящее из мышечного слоя или из мышечной пластинки слизистой оболочки. Перигастральные лимфоузлы не увеличиваются. Лейомиосаркома желудка имеет неправильную форму, неровные и нечеткие контуры, в то время как контуры лимфом желудка всегда достаточно четкие.

Для уточнения природы подслизистой опухоли желудка использовали ТАБ под ультразвуковым эндоскопическим контролем. С помощью конвексного датчика, дающего изображение вдоль длинной оси эндоскопа,

прослеживали пункциониую траекторию на достаточном протяжении. Возможность выполнения цветовой допплерографии делала исследование максимально целенаправленным, повышала его безопасность и позволяла избежать клинически значимого кровотечения.

Размеры подслизистых опухолей (минимальный - 3,7 см, максимальный - 7,3 см) значимого влияния на технику выполнения процедуры не оказывали. Просвет пункционной иглы во всех случаях составил 21 G.

У 21 больного всего выполнили 27 ТАБ. У 3 пациентов исследование выполняли дважды и у одного - трижды. Необходимость в повторных ТАБ возникала в связи с особенностями доступа. Наибольшие трудности отмечали при опухолях, локализованных в дне желудка.

При цитологическом исследовании полученного материала у 17 (81%) больных выявлена лейомиосаркома, у 2 (9,5%) - лимфома и ещё у 2 (9,5%) - лейомиома. Установлено полное совпадение цитологических результатов ТАБ с послеоперационными гистологическими.

Только в двух (7,4%) случаях ТАБ осложнилась кровотечением, самостоятельно остановившимся в течение 2-3 мин.

Таким образом, эндоскопическое УЗИ с высокоточной ТАБ позволяет провести дифференциальную диагностику лейомиосаркомы, лимфо-мы и лейомиомы желудка, оценить глубину опухолевой инвазии и распространенность опухоли с определением ее границ, а также получить данные о состоянии перигастральных лимфоузлов. Метод служит источником достоверных данных о степени злокачественности опухоли, что в совокупности с результатами морфологического исследования позволяет объективно планировать хирургическое лечение и определить необходимость предоперационной комбинированной терапии.

Лечебная тактика, основанная на результатах чрескожной ТАБ

Проведён анализ лечебной тактики, основанной на результатах цитологических исследований биоптатов ТАБ. Пациенты без показаний к оперативному лечению и отказавшиеся от него включены в анализ как не-оперированные в данном лечебном учреждении.

С цитологически верифицированным диагнозом заболевания печени оперировали 35 (32,1%) из 109 пациентов: с первичными злокачественными новообразованиями — 3 (33%) из 9, с метастатическими - 26 (28%) из 93 и с кистами - б (86%) из 7. Из 35 выполненных операций 26 (74,3%) были по поводу метастатических поражений печени. Они носили паллиативный характер.

По поводу заболеваний поджелудочной железы оперировали 20 (66,7%) из 30 пациентов. Чаще всего показанием для вмешательств на поджелудочной железе служила адеиокарцинома: у 10 (58,8%) из 17 пациентов. Поскольку госпитализация пациентов с кистой поджелудочной железы осуществлялась при их согласии на хирургическое вмешательство,

оперированы все больные. У 63,6% оперированных применили мапоинва-зивное пункционное дренирование кисты. Остальным после лапаротомии выполнили открытое дренирование, цистоеюно- и цистогастростомию. При аденокарциноме радикальное вмешательство выполнено более чем у половины пациентов, у остальных - паллиативные операции.

Из 11 больных с образованиями надпочечников оперировали 8 (72,7%). С использованием малоинвазивных технологий выполнено 55% вмешательств.

Оперативная активность в отношении пациентов с лимфоузлами и опухолями забрюшинного пространства была относительно низкой (27,3%). 8 (72,7%) пациентов с метастазами рака и гиперплазией лимфоузлов не оперированы. Двум больным фиброзной гистиоцитомой и саркомой забрюшинного пространства после предоперационной химиолучевой терапии выполнены радикальные вмешательства. У одного пациента с цитологически установленным диагнозом гемангиоперицитомы во время операции выявлена лейомиосаркома тощей кишки.

Анализ осложнений чрескожной ТАБ

После ТАБ у 161 пациента осложнения возникли у 10 (6,2%) из них. Чаще ( в 13,3% ) осложнялась ТАБ образований поджелудочной железы, значительно реже ( в 3,7%) - ТАБ образований печени (табл. 10).

После ТАБ у 30 пациентов с образованиями поджелудочной железы осложнения возникли у 4 из них. У 2 пациентов через 2-3 недели после ТАБ псевдокисты поджелудочной железы было выявлено её абсцедирова-ние. Впоследствии пациентам выполнили наружное дренирование кист, у одного из них - пункционное. У третьего после ТАБ развился острый панкреатит, который купирован консервативной терапией. У четвёртого пациента пункция образования поджелудочной железы осложнилась гематомой в области тела поджелудочной железы, излеченной консервативно.

Таблица 10

Частота осложнений ТАБ очаговых образований_

Локализация Количество Количество

пациентов осложнении

абс. % абс. %

Поджелудочная железа 30 18,6 4 13,3

Надпочечники 11 6,8 1 9,1

Забрюшинные опухоли, лимфати- 11 6,8 1 9,1

ческие узлы

Печень 109 67,8 4 3,7

Итого 161 100 10 6,2

Из 11 больных опухолями надпочечников ТАБ осложнилась у одного из них. У него отмечалось повышение температуры тела до 38,2° С. Такое же осложнение возникло у одного из 11 больных после ТАБ забрю-шинного лимфоузла. После противовоспалительного лечения состояние больных нормализовалось.

ТАБ образований печени осложнилась у 4 из 109 обследованных. У 3 возникло кровотечение из органа в месте пункции, что подтверждено контрольным УЗИ. Определяли появление ограниченной неоднородной по структуре тени в поддиафрагмальном пространстве размерами 45*25 мм, 36*12 мм и 78*22 мм. Клинических проявлений кровопотери не было. В динамике эти образования не имели тенденции к увеличению. Пациенты получили гемостатическую терапию. У четвёртого повредили стенку желчного пузыря. После лапароскопического его дренирования наступило выздоровление пациента.

При анализе зависимости частоты осложнений ТАБ от размеров пунктируемых образований выявили, что чаще они возникали после ТАБ глубоко расположенных образований размером менее 2 см (табл. 11).

Таблица 11

Частота осложнений ТАБ в зависимости от размеров образования

Размер образования Количество пациентов Количество осложнений

абс. % абс. %

Менее 2 см 38 23,6 3 7,9

2-5 см 79 49,1 4 5,1

Более 5см 44 27,3 3 6,8

Всего 161 100 10 6,2

Вероятность развития осложнений выше при выполнении ТАБ пациентам с высокой степенью риска (табл. 12).

Таблица 12

Частота осложнений ТАБ в зависимости от степени её риска

Степень риска Количество пациентов Количество Осложнений

абс. % абс. %

Высокая 34 21,1 3 8,8

Низкая 127 78,9 7 5,5

Всего 161 100 10 6,2

Выводы

1. Проведенный анализ топографо-анатомических взаимоотношений опухолевидных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволил создать систему оценки рисков повреждения крупных трубчатых структур при тонкоигольной аспирационной биопсии. Наиболее рискованны пункции образований небольших (до 2 см) размеров, расположенных в зонах слияния крупных сосудов.

2. При высоком и крайне высоком риске тонкоигольной аспирационной биопсии очаговых образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства показана трехмерная их визуализация, позволяющая выявлять топографические особенности органов, очаговых образований и магистральных сосудов.

3. Для получения информативного цитологического материала из неоднородных и обильно васкуляризированных новообразований органов брюшной полости должна выполняться полизональная тонкоигольная ас-пирационная биопсия из эхооднородных зон достаточного объема.

4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной биопсией позволяет проводить дифференциальную диагностику лейомиосаркомы, лимфомы и лейомиомы желудка. Совпадение результатов цитологических и послеоперационных гистологических исследований подтверждает достоверность данных о природе и злокачественности опухоли, что оптимизирует планирование хирургического вмешательства с предоперационным комбинированным лечением.

5. Предложенный троакар-направитель позволяет устранять деформацию напряжения тонкой иглы при тонкоигольной аспирационной биопсии мультифокальных и глубоко расположенных очаговых образований брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. Чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия является высокоинформативным методом дооперационной диагностики опухолевидных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства, влияющим на выбор тактики лечения. Совпадение послеоперационных гистологических исследований и цитологических результатов чрескожной тонкоигольной аспирационной биопсии очаговых образований печени составило 100%, поджелудочной железы - 85%, надпочечников - 75% и за-брюшинных опухолей - 66,7%.

Практические рекомендации

1. При планировании тонкоигольной аспирационной биопсии необходимо учитывать предложенную систему оценки её рисков.

2. Тонкоигольные пункции очаговых образований, расположенных в непосредственной близости от магистральных сосудов, следует выполнять с применением трехмерной их визуализации.

3. Для устранения деформации тонких игл и повышения эффективности тонкоигольной аспирационной биопсии мультифокальных и глубоко расположенных очаговых образований брюшной полости и забрюшинного пространства рекомендуем использовать предложенный троакар-направитель.

4. Дифференциальную диагностику лейомиосаркомы, лимфомы и лейомиомы желудка эффективнее проводить по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии под эндоскопическим ультразвуковым контролем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аспирационная биопсия опухолей печени: трехмерная навигация / С.А. Панфилов, АЛ. Юдин, В.Р. Горбелик и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 6. - С. 45-52.

2. Горбелик, В.Р. Диагностика новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства с применением тонкоигольной аспирационной биопсии под сонографическим контролем / В.Р. Горбелик // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общей ред. М.С. Громова. - Саратов, 2007. - С. 74.

3. Горбелик, В.Р. Критерии выбора диаметра пункционной иглы для биопсии опухолей органов брюшной полости / В.Р. Горбелик, М.С. Громов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общей, ред. М.С. Громова. - Саратов, 2007. - С. 77.

4. Горбелик, В.Р. Обеспечение безопасности и информативности тонкоигольной биопсии опухолей органов брюшной полости / В.Р. Горбелик, М.С. Громов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общей ред. М.С. Громова. - Саратов, 2007. - С. 79.

5. Чанышев, Ф.З. Эндоскопическое ультразвуковое исследование при стромальных опухолях желудка / Ф.З. Чанышев, В.Р. Горбелик, С.Ш. Дагаев // Радиология 2007: Материалы Всероссийского конгресса лучевых специалистов. - М., 2007. - С. 17.

6. Горбелик, В.Р. Пункционные исследования при очаговых образованиях органов брюшной полости: преимущества и осложнения / В.Р. Горбелик, М.С. Громов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общей ред. М.С. Громова. - Саратов, 2007. - С. 81.

7. Горбелик, В.Р. Литературные данные эффективности ультразвукового контроля тонкоигольной биопсии опухолей брюшной полости / В.Р. Горбелик, М.С. Громов // Актуальные вопросы военной ме-

дицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общей ред. М.С. Громова. - Саратов, 2007. - С. 83.

8. Возможности трансабдоминальной диагностики полипов ободочной кишки / В.Р. Горбелик, С.А. Панфилов, Ф.З. Чанышев, С.Ш. Дагаев // Радиология 2007: Материалы Всероссийского конгресса лучевых специалистов: - М., 2007. - С. 21.

9. Горбелик, В.Р. Диагностика опухолевидных образований брюшной полости с применением сонографической тонкоигольной аспира-ционной биопсии (обоснование темы научного исследования) / В.Р. Горбелик, М.С. Громов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общей ред. М.С. Громова. - Саратов, 2007. - С. 84.

10.Горбелик, В.Р. Место сонографии в педагогическом алгоритме при синдроме "острого живота" / В.Р. Горбелик, М.С. Громов, Д.Н. Платонов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общей ред. М.С. Громова. - Саратов, 2007. - С. 87.

11.Использование трехмерных данных при тонкоигольной аспираци-онной биопсии новообразований надпочечников / С.А. Панфилов, Ф.З. Чанышев, В.Р. Горбелик, и др.// Радиология 2007: Материалы Всероссийского конгресса лучевых специалистов. - М., 2007. - С. 26.

12.Трехмерная визуализация - основа безопасного тонкоигольного доступа. / А.Л. Юдин, Ф.З. Чанышев, В.Р. Горбелик и др. // Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии: Материалы Международной конференции балтийских государств. -СПб., 2007. - С. 12.

Подписано к печати 16.10.2008 г. Объем -1 печ.л. Тираж 100. Заказ № 52 Отпечатано в типографии по адресу: 410017, Саратов, Ильинская пл., 17.

В настоящее время раннее выявление, дифференциальная диагностика и морфологическая верификация новообразований органов брюшной полости остаются сложными и во многом нерешенными проблемами хирургии и онкологии. В современной хирургической гастроэнтерологии ни один из диагностических методов не позволяет с полной уверенностью определить характер очагового образования, а лишь уточняет его местоположение [10, 56].

Очевидным является стремление клиницистов малоинвазивным путем получить из патологического очага такое количество биологического материала, которое оказалось бы достаточным для полноценного цитологического, а в отдельных случаях и гистологического исследования. При этом описаны многочисленные осложнения пункционных манипуляций, связанные с кровотечением, линейным повреждением капсулы паренхиматозного органа, истечением желчи, панкреатического сока, инфицирования [63, 75, 109, 138].

Широкое распространение методов трехмерной визуализации, многие из которых могут быть воспроизведены при ультразвуковом исследовании, позволило значительно расширить выбор трансабдоминальных пункционных траекторий при биопсии опухолевидных образований органов брюшной полости [116]. Обладая трехмерным визуальным массивом зоны диагностического интереса, в котором отчетливо различимы топографические взаимоотношения новообразования и крупных сосудов, исследователь получает возможность определения действительно оптимального, с точки зрения возможной минимизации вероятных осложнений, пункционного доступа.

Аппаратное совмещение фиброоптического эндоскопа и высокочастотного ультразвукового сканера позволило использовать в уточняющей диагностике опухолевидных образований желудочно-кишечного тракта новый высокоэффективный метод тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), что позволило преодолеть ограничения рентгенологического исследования и фиброскопии в оценке эндофитного компонента злокачественных новообразований [30, 120].

В связи с этим нами было выполнено исследование, направленное на определение роли аспирационной биопсии и эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике опухолевидных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Цель исследования

Совершенствовать диагностику опухолевидных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства путем повышения эффективности и безопасности тонкоигольной аспирационной биопсии.

Задачи исследования

1. Провести анализ возможных рисков тонкоигольной аспирационной биопсии в зависимости от размера и локализации пунктируемых очаговых образований брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Индивидуализировать выбор метода визуализации оптимальной пункционной траектории в зависимости от степени риска пункции очаговых образований брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. Установить особенности планирования трансабдоминального пункционного доступа к неоднородным и обильно васкуляризированным новообразованиям органов брюшной полости, обеспечивающего получение наиболее информативного цитологического материала при минимальном риске осложнений.

4. Оценить возможности эндоскопического ультразвукового исследования с тонкоигольной аспирационной биопсией в дифференциальной диагностике подслизистых опухолей желудка для выбора лечебной тактики.

5. Оптимизировать пункционный доступ при мультифокальных и глубоко расположенных очаговых образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства путем использования троакара-направителя, позволяющего устранять деформацию напряжения тонкой иглы.

Научная новизна исследования

Впервые предложена система оценки рисков тонкоигольной аспирационной биопсии очаговых образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Впервые, на основе трехмерного изображения структуры образований при многозональной тонкоигольной аспирационной биопсии, установлены критерии выбора участков новообразования для получения полноценного цитологического материала и оптимальной пункционной траектории к очаговым образованиям органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Определены условия безопасного и точного позиционирования пункционной иглы для биопсии патологических образований, прилежащих к магистральным сосудам;

Установлены возможности эндоскопической ультрасоноскопии с тонкоигольной аспирационной биопсией в диагностике подслизистых опухолей желудка.

Практическое значение исследования

1. Планирование пункционной траектории при трехмерной визуализации позволяет безопасно и эффективно выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию очаговых образований, расположенных в непосредственной близости от магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. Предложенная система оценки рисков тонкоигольной аспирационной биопсии позволила в значительной степени снизить риск ятрогенного повреждения крупных сосудов и кровотечения.

2. Возможность точного позиционирования пункционной иглы в наиболее однородной зоне образования создает условия для получения полноценного цитологического материала и максимальной аспирации его содержимого.

3. Предложенный троакар-направитель позволяет устранять деформацию напряжения тонкой иглы при пункции мультифокальных и глубоко расположенных очаговых образований.

4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной биопсией позволяет проводить дифференциальную диагностику лейомиосаркомы, лимфомы и лейомиомы желудка. Совпадение результатов цитологических и послеоперационных гистологических исследований достоверно подтверждает природу и степень злокачественности опухоли, а следовательно, уточняет план хирургического лечения.

Реализация результатов исследования и апробация работы

Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко ОАО «РЖД», Клинической больницы ЦМСЧ № 119, МУЗ «2-я городская клиническая больница им. В.И. Разумовского» г. Саратова ,клиники хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института и МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Энгельса. По теме диссертации внедрено 7 рационализаторских предложений.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007г.), Всероссийском конгрессе лучевых специалистов «Радиология-2007»(Москва, 2007г.), Международной конференции Балтийских государств «Проблемы безопасности, обучения и стандартизации в хирургии » (Санкт-Петербург, 2007г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Острый живот» (Саратов, 2007г.), Межвузовской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2008г.) и на Научном хирургическом обществе им. С.И.Спасокукоцкого (Саратов, 2008г.).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 12 работ, одна - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, и 11 - в материалах научнопрактических конференций, сборниках научных работ, тезисов докладов. Разработана инструкция по ведению больных после чрескожной ТАБ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 147 источников, 95 из них -иностранных. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 22 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ топографо-анатомичееких взаимоотношений опухолевидных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволил создать систему оценки рисков повреждения крупных трубчатых структур при тонкоигольной аспирационной биопсии. Наиболее рискованны пункции образований небольших (до 2см) размеров, расположенных в зонах слияния крупных сосудов.

2. При высоком и крайне высоком риске тонкоигольной аспирационной биопсии очаговых образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства показана трехмерная их визуализация, позволяющая выявлять топографические особенности органов, очаговых образований и магистральных сосудов.

3. Для получения информативного цитологического материала из неоднородных и обильно васкуляризированных новообразований органов брюшной полости должна выполняться полизональная тонкоигольная аспирационная биопсия из эхооднородных зон образования достаточного объема.

4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной биопсией позволяет проводить дифференциальную диагностику лейомиосаркомы, лимфомы и лейомиомы желудка. Совпадение результатов цитологических и послеоперационных гистологических исследований подтверждает достоверность данных о природе и злокачественности опухоли, что оптимизирует планирование хирургического вмешательства с предоперационным комбинированным лечением

5. Предложенный троакар-направитель позволяет устранять деформацию напряжения тонкой иглы при тонкоигольной аспирационной биопсии мультифокальных и глубоко расположенных очаговых образований брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. Чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия является высокоинформативным методом дооперационной диагностики опухолевидных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства, влияющим на выбор тактики лечения. Совпадение послеоперационных гистологических исследований и цитологических результатов чрескожной тонкоигольной аспирационной биопсии очаговых образований печени составило 100%, поджелудочной железы - 85%, надпочечников - 75% и забрюшинных опухолей - 66,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании тонкоигольной аспирационной биопсии необходимо учитывать предложенную систему оценки её рисков.

2. Тонкоигольные пункции очаговых образований, расположенных в непосредственной близости от магистральных сосудов, следует выполнять с применением трехмерной их визуализации.

3. Для устранения деформации тонких игл и повышения эффективности тонкоигольной аспирационной биопсии мультифокальных и глубоко расположенных очаговых образований брюшной полости и забрюшинного пространства рекомендуем использовать предложенный троакар-направитель.

4. Дифференциальную диагностику лейомиосаркомы, лимфомы и лейомиомы желудка эффективнее проводить по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии под эндоскопическим ультразвуковым контролем.