Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностики узловых образований щитовидной железы на этапе специализированной амбулаторной помощи

На правах рукописи

7/

СЕРЁГИН СЕРГЕИ СЕРГЕЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ЭТАПЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ

14.01.17 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005546008

КУРСК-2014

13 I »АР 2т

005546008

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бежин Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Черных Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией.

Котова Ирина Владимировна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского", ведущий научный сотрудник отделения хирургической эндокринологии.

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

се>

Защита состоится ОиУфРхХл^ 2014 г. в// ''часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208Г039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « ^ » ^/лВ-^уР^Ь^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор / Г.С. Маль

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Узловые образования (УО) щитовидной железы (ЩЖ) широко распространены в популяции людей (Берштейн JIM., 2007г., Слепцов И.В., 2009г.). Важнейшей задачей системы здравоохранения является проведение точной дифференциальной диагностики УО на дооперационном этапе, а также своевременное выявление и правильная оценка местного распространения рака щитовидной железы (РЩЖ). Главный эндокринолог России Дедов И.И. (2008г.) отмечает, что до 50% операций, выполняемых в городе Москве по поводу узлового зоба (УЗ), являются необоснованными и осуществляются без необходимого объема обследования. По данным Любаева B.JI. (2007г.), причинами проведения неадекватных операций у больных с УЗ являются: отсутствие четкой организации медицинской помощи данной группе больных, проведение диагностики и лечения в неспециализированных клиниках. Киселев И.Л. (2005г.) предлагает организовать в областных онкологических диспансерах специализированный амбулаторный прием пациентов с УО ЩЖ. Данные факты говорят о необходимости совершенствовать организацию медицинской помощи больным с узловой патологией ЩЖ.

По мнению Барчука A.C. (2007г.), причинами неадекватных операций на ЩЖ являются диагностические ошибки. В последние годы УЗИ стало одним из основных диагностических методов оценки состояния ЩЖ и региональных лимфатических узлов (ЛУ). Однако, по мнению Котлярова П.М. (2009г.), ошибки при проведении эхографии ЩЖ возникают в 25 - 75 % случаев, что может приводить к выполнению неадекватных операций. О низком качестве эхографии сообщает Фадеев В.В. (2010г.). Александров Ю.К. предлагает повторно проводить предоперационное УЗИ ЩЖ, определяющее дальнейшую хирургическую тактику. Это свидетельствует о необходимости совершенствования дооперационной диагностики у больных с УО ЩЖ.

Важным аспектом, который также может явиться причиной нерадикальных операций на ЩЖ, является точная дооперационная оценка особенностей анатомии ЩЖ. Попова Е.А. (2008) сообщает о случаях нерадикального хирургического лечения, связанного с недооценкой особенностей анатомии задних отделов ЩЖ и пирамидальной доли (ПД). Исследования, проведенные Гусевой Т.В. (2011г.), почти в половине случаев выявляли в области задних отделов ЩЖ ретрощитовидные отростки (РЩО), которые также могут явиться причиной неполного удаления тиреоидной ткани при операциях.

Актуальным и мало освещенным в литературе является вопрос о том, какими навыками должны владеть врачи специализированного амбулаторного приема, проводящие дифференциальную диагностику УО ЩЖ и планирование хирургического лечения РЩЖ.

Цель работы: улучшить дооперационную диагностику узловых образований щитовидной железы на амбулаторном этапе и повысить точность диагностики рака щитовидной железы.

Задачи исследования:

1. Провести анализ, выявить проблемы и ошибки основных доопераци-онных методов дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы.

2. Обосновать необходимость совершенствования помощи больным с ти-реоидными узлами путем внедрения в работу специализированного амбулаторного приема нового алгоритма уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы.

3. Изучить вариантную анатомию ретрощитовидных отростков и пирамидальных долей щитовидных желез на изолированных органокомплексах шеи человека и провести сравнение полученных результатов с данными уточняющего (дублирующего) УЗИ.

4. Усовершенствовать методику УЗИ лимфатических узлов шеи у пациентов с узловой патологией щитовидной железы.

5. Разработать и внедрить в амбулаторную практику протокол доопера-ционного обследования щитовидной железы и региональных зон лимфооттока.

6. Оценить эффективность методики (теста) определения тиреоглобулина в биопунктате лимфатических узлов шеи.

Научная новизна

Выявлены закономерности ошибок первичного звена диагностики узловых образований ЩЖ. Определено, что 95,9 % протоколов первичного УЗИ ЩЖ имеют ошибки: отсутствуют данные о состоянии капсулы ЩЖ, об особенностях топографической анатомии данного органа, о точной топографии и внутренней эхоструктуре ЛУ шеи.

Впервые в работе специализированного амбулаторного приема использован усовершенствованный алгоритм уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы, что достоверно снизило количество сонографических ошибок на 93%.

Впервые разработана и использована методика УЗИ лимфатических узлов шеи [патент № 2441595], что привело к достоверно доказанному улучшению дооперационной диагностики метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи на 17,7% (с 4,1% до 21,8%).

Разработан и использован новый протокол обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока, что привело к достоверному увеличению доли совпадения дооперационного и послеоперационного диагнозов на 38,0% с 54,1% до 92,1%.

Впервые доказано, что положительный тест определения тиреоглобулина в биопунктатах ЛУ шеи в 100% случаев свидетельствует о наличии метастазов рака щитовидной железы, а отрицательный тест не исключает их наличия.

Практическая значимость работы

Анализ ошибок дооперационной диагностики в контрольной группе больных позволил разработать новый комплекс организационных и диагностических подходов, улучшающих дифференциальную диагностику узловых образований щитовидной железы и дооперационную оценку местного распростране-

ния рака. Достоверно снизилось количество ультразвуковых ошибок на 93%, улучшилась оценка местного распространения рака щитовидной железы с 20% до 80,4%.

Впервые изменена организация работы врача специализированного амбулаторного приема пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Проведено совмещение в одном специалисте нескольких специальностей: хирургии, онкологии и ультразвуковой диагностики. Для дифференциальной и уточняющей диагностики тиреоидных узлов врач специализированного амбулаторного приема самостоятельно использовал сонографию.

Впервые внедрен и сосредоточен в руках врача специализированного амбулаторного приема новый диагностический комплекс: протокол дооперацион-ного обследования щитовидной железы и зон регионанвго лимфооттока, н о-вый алгоритм уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы, новая методика УЗИ лимфатических узлов шеи [патент № 2441595], пункционные биопсии тиреоидных узлов и лимфоузлов шеи под контролем УЗИ, тест определения тиреоглобулина в биопунктатах лимфоузлов шеи. Это позволило улучшить дифференциальную диагностику тиреоидных узлов, оценку местного распространения рака щитовидной железы и планирование объема хирургического лечения данной группы больных.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены на Международной научной конференции молодых ученых — медиков (Курск, 2010); 76-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2011); IV Международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» Байкал — 2011 (Иркутск, 2011); конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвящённой 78-летию Курского государственного медицинского университета и 90летию со дня рождения профессора Н.Ф. Крутько (Курск, 2013); региональной конференции «Новые возможности лечения распространенного рака желудка» (Орел, 2013).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диагностический комплекс в контрольной группе больных, включающий эхографию щитовидной железы, проводимую врачами лучевой диагностики на первичном этапе обследования, и пункционные биопсии на шее под контролем пальпации, в 95,9% случаев приводит к диагностическим ошибкам.

2. Врач специализированного амбулаторного приема больных с узловыми образованиями щитовидной железы должен владеть методиками эхографии щитовидной железы и лимфоузлов шеи, пункционными биопсиями на шее под контролем УЗИ. Это сокращает количество ультразвуковых ошибок на 93%, улучшает оценку местного распространения рака щитовидной железы на 60,4%, увеличивает долю подтвержденных по данным цитологического исследования опухолей щитовидной железы на 23,8%.

3. Внедрение алгоритма уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы позволяет в 33 раза сократить количество ультразвуковых ошибок с 95,9% до 2,9%, и в 4 раза улучшить оценку местного распространения рака щитовидной железы с 20,0% до 80,4%.

4. Разработанная нами методика УЗИ лимфатических узлов шеи позволяет в 100% случаев оценить состояние лимфатических коллекторов всех анатомических зон шеи и повысить долю подтвержденных до операции лимфоген-ных метастазов на 17,7%.

5. Внедрение разработанного протокола дооперационного обследования щитовидной железы и региональных зон лимфоотгока приводит к увеличению доли совпадения дооперационного предварительного и послеоперационного окончательного диагнозов на 38,0%.

6. Положительный тест определения тиреоглобулина в биопунктате лимфоузлов шеи в 100% случаев свидетельствует о наличии лимфогенных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. Отрицательный тест не исключает их наличия. Чувствительность методики составляет 68,42%, специфичность — 100%.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты внедрены в практическую работу ОООД, а также в учебный процесс на кафедрах онкологии и оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава РФ. С результатами работы ознакомлены врачи отделений ультразвуковой диагностики лечебных учреждений Орловской области и города Орла.

Личный вклад автора

Личное участие соискателя осуществлялось на всех этапах работы и включало разработку плана исследования, этапов, объема и методов, самостоятельное использование разработанного диагностического комплекса у пациентов исследуемой группы, проведение топографо-анатомического исследования, участие в хирургическом лечении, статистическую обработку материала, подготовку публикаций.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 191 источник (117 отечественных и 74 иностранных). Текст иллюстрирован 45 рисунками и 49 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования стали компьютерные базы данных, амбулаторные карты, истории болезней 8269 пациентов с УО ЩЖ, обратившихся в ОООД на амбулаторный прием в 2003 - 2005 годах (3457 пациентов) и 2009 -

2012 годах (4812 пациентов). В группе пациентов, обратившихся на специализированный амбулаторный прием в ОООД в 2009 - 2012 гг., был использован новый дооперационный диагностический комплекс и внедрены новые организационные подходы.

В 2003-2005 гг. в ОООД обратилось 3457 пациентов с узловой патологией ЩЖ: 2919 женщин и 538 мужчин в возрасте от 18 до 85 лет. В результате проведенной на амбулаторном этапе дифференциальной диагностики, данная группа пациентов разделена на подгруппы: 2723 пациента, которым хирургическое лечение выданный период времени показано не было (2466 пациентов с диагностированным узловым коллоидным пролиферирукнЦим зобом (УПЗ) или тиреоидитом, 257 - с ранее проведенным хирургическим лечением РЩЖ) и 734 пациента, которым было показано хирургическое лечение (592 - с доброкачественной узловой патологией ЩЖ и 142 - с подозрением на РЩЖ).

В 2009-2012 гг. в ОООД обратилось 4812 человек с узловой патологией ЩЖ: 3713 женщин и 1099 мужчин в возрасте от 18 до 85 лет. В результате проведенной на амбулаторном этапе дифференциальной диагностики, данная группа пациентов разделена на подгруппы: 4349 пациентов, которым хирургическое лечение в данный период времени не было показано (2466 пациентов с диагностированным УПЗ или тиреоидитом, 257 - с ранее проведенным хирургическим лечением РЩЖ), и 734 пациента, которым было показано хирургическое лечение (592 - с доброкачественной узловой патологией ЩЖ и 142 - с подозрением на РЩЖ).

Поскольку конечной целью дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ является выявление РЩЖ, в обеих группах для облегчения анализа качества дооперационной диагностики были выделены дополнительные подгруппы больных с первичным и рецидивным РЩЖ, прошедшие в ОООД полный цикл диагностики и лечения, имеющие морфологическое подтверждение РЩЖ. Данная подгруппа, выделенная из пациентов, обратившихся на амбулаторный прием в 2003-2005 гг., составила контрольную группу. Подгруппа, выделенная из пациентов, обратившихся на амбулаторный прием в 2009-2012 гг., составила исследуемую группу. Сравнительный анализ обеих групп представлен в таблице 1.

В сравнительном исследовании качества дооперационной диагностики на этапе специализированной амбулаторной помощи приняли участие больные, соответствующие критериям включения:

1) Характеристика пациентов: пациенты в возрасте от 18 до 82 лет, мужского и женского пола, прошедшие хирургический этап лечения первичного и рецидивного РЩЖ, имеющие послеоперационное гистологическое подтверждение диагноза.

2) Дооперационное обследование: на амбулаторном этапе проведено обследование с использованием стандартного диагностического алгоритма (общеклиническое обследование, консультация эндокринолога, УЗИ, тонкоигольные аспирационные биопсии (ТАБ) «зон интереса» на шее, определение уровня тиреоидных гормонов крови);

3) Морфологические формы РЩЖ: папиллярный, фолликулярный, медуллярный.

4) Стадии опухолевого процесса: I - IV (рТлюбос Ылю6ое М0).

5) Сопутствующая патология: пациенты с сопутствующей соматической патологией, не являющейся противопоказанием к оперативному лечению и наркозу.

Из исследования были исключены пациенты, соответствующие критериям исключения:

1) Характеристика пациентов: пациенты, не прошедшие хирургический этап лечения РЩЖ; пациенты с РЩЖ, моложе 18 и старше 82 лет.

2) Морфологические формы РЩЖ: анапластический, недифференцированный, редкие гистологические формы.

3) Стадии опухолевого процесса: рТ любое N лю5ое М,.

4) Сопутствующая патология: тяжелая патология, ставшая причиной отказа от оперативного лечения РЩЖ или проведения наркоза.

Таблица 1

Сравнительный анализ пациентов обеих групп по полу, возрасту, региону проживания, времени хирургического лечения, стадиям и морфологическим фор-

мам РЩЖ

Контрольная группа (п=74) Исследуемая группа (п=101)

Пол женщин-58 (78,4%) мужчин - 16 (21,6%) женщин-86 (85,1%) мужчин - 15 (14,9%)

Возраст 21—76 лет 22 — 82 года

Регион проживания г. Орел-54,1% г. Орел-48,5%

Орловская область — 45,9% Орловская область— 51,5%

Время лечения 2003 - 2005 годы 2009-2012 годы

Стадии РЩЖ I - 45,9% 1-58,5%

II-41,9% II - 6,9%

III - 0% III- 15,8%

IV- 12,2% IV- 18,8%

Морфологические формы РЩЖ Папиллярный — 70,3% Папиллярный — 82,2%

Фолликулярный — 24,3% Фолликулярный — 16,8%

Медуллярный - 5,4% Медуллярный - 1,0 %

Больным контрольной и исследуемой групп после проведения доопераци-онной диагностики (общеклиническое обследование, УЗИ ЩЖ первичного этапа диагностики, ТАБ узлов ЩЖ и «измененных» ЛУ шеи) было проведено хирургическое лечение в ОООД. Основным отличием групп друг от друга было то, что в исследуемой группе врач специализированного амбулаторного приема овладел УЗД и проводил эхографию и УЗ-ТАБ узлов ЩЖ и ЛУ шеи самостоятельно, совместив, таким образом, три медицинские специальности: хирургию, онкологию и лучевую диагностику. Кроме того, в исследуемой группе был разработан новый диагностический комплекс: предложенный нами протокол до-

операционного обследования ЩЖ и зон регионального лимфооттока («протокол»), новый алгоритм дублирующего УЗИ ЩЖ, новая методика УЗИ ЛУ шеи (патент 2441595), УЗ-ТАБ узлов ЩЖ и ЛУ шеи, методика (тест) определения тиреоглобулина (ТГ) в биопунктате ЛУ шеи.

Данные пациентов контрольной группы подверглись ретроспективному анализу, исследуемой - проспективному.

Результаты всех методов дифференциальной и уточняющей диагностики больных исследуемой группы заносились в «протокол» в виде текста и графических схем, понятных оперирующему хирургу (рис. 1, 2).

|сгр.1| Протокол обследования щитовидной жслезы(ШЖ) и зон регионального лимфооттока.

Диснаисерно — поликлиническое отделение БУЗ ОО «ООД». каб. № 20

Дата осмотра 20 г. № амбулаторной карты

ФИО дата рождения

ТТроживаег Жалобы Заболел (а)

УЗИ ЩЖ (от ) из поликлиники № в правой доле (размер_. х_х_мм, V __см1) узлы -

в лекой доле (размер_х_х_мм, V =_см3) узлы -

в перешейке ( ми) узды - лимфоузлы (ЛУ) шеи: ______________________ заключение первичного УЗИ ЩЖ:

Кровь на гормоны (от ): ТТГ- ; свТ4= ; свТЗ= ; ат-ТПО= ;ат-ТГ= ;Т4= ;ТЗ=* Уровень онкомаркеров сыворотки (от ): тиреоглобулин = , тиреокальцитонин = Уровень онкомаркеров в биопушегате ЛУ зоны шеи ( ) (or ): гнреогяобулин« , тиреокальцитонин —

При осмотре и пальпации передней поверхности шеи: кожа шеи не изменена/изменена 1ЦЖ увеличена до_ст. по классификации ВОЗ / не увеличена, при пальпации болезненна/безболезненна. Ткань ее уплотнена / не уплотнена. Подвижность 1ЦЖ при глотании сохранена ! ограничена. В правой доле не пальпируется/ пальпируется узел(узлы) до см в d, консистенция. В левой доле не пальпируется / пальпируется узел(узлы) до см в d, консистенции. В перешейке . Шейные ЛУ не увеличены / увеличены до см и зоне , не уплотнены / уплотнены в зоне , спаяны / не спаяны, болезненные при пальпации/безболезненные.

Результат УЗ-ТАБ узла п.д./л.д./ перешейка ЩЖ № :

Результат УЗ-ТАБ ЛУ зоны шеи { ) № :

Дои. информация

Рис. 1. Первая страница протокола обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока.

Основным методом выбора «зон интереса» на шее и оценки местного распространения РЩЖ у больных исследуемой группы было уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ по разработанному нами алгоритму (рис.3), проводимое на этапе оказания специализированной амбулаторной помощи после первичного УЗИ ЩЖ из районных поликлиник г. Орла и Орловской области. Для проведения уточняющего (дублирующего) УЗИ были использованы ультразвуковые сканеры А1ока (1991г., Япония), Боповсаре (2010г., Китай), е (2012г., США). Состояние региональных ЛУ в исследуемой группе изучены по разработанной нами оригинальной методике УЗИ ЛУ шеи (патент № 2441595). Топо-графо-анатомические особенности шеи позволили нам разработать маршруты эхосканирования ЛУ (рис. 4).

L «-тр-г i

Проткан обследования щитовидной железы (ТЦЖ) и зон регионального лимфщугюка.

Днсианссрио — поликлиническое т дсдснис 1>У'? (К) «ООЛ», «саб. № 2Q.__

Пальпация ЩЖ (схема)

Пальпация ЛУ шеи (схема)

Схема угочаяющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ и ЛУ

Проведено: УЗ-ТАБ узла иршюй/лской дали 1ЦЖ/псрсшсйка/пирами/|альной доли УЗ-ТЛБ ЛУ зоны шеи _______ справа/слева

Определение ТГ в биопушиате ЛУ шеи золы справа/слева

Опроделение уровня ТТУПСТ сыворотки

Пропедепо дооперационпое общекляпическое обследование Пациент" госпитализирован для хирургического лечения _20 :

Объем лнифаденэктомнн: иослеоперацнонные осложнения: Гистологическое исследование № Окончательный клп■ шчсс ■ Дополнительное лечение: Дополнительная инфориаг

II - верхнеяремные ЛУ

III - срсднсяремпыс ЛУ XV - ннжпсяремныеЛУ

V - латеральные ЛУ

VI - ЛУ центральной клетчатки шеи

VII - ЛУ переднее-верхнею сред остеп ия_

4.

'{яключенне уточняющего (дублирующего) УЗИ. ЩЖ:

Ни схеме необходимо отметить изменения, выявленные при пальпации ■пен.

Рис. 2. Вторая страница протокола обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока.

В основу предложенной методики УЗИ ЛУ шеи легла классификация ШССМЛСС (6-я редакция, 2002), предложенная КоЬЫпб К.Т. сг а1. в 2002 г.

Рис. 3. Алгоритм уточняющего (дублирующего) дооперационного УЗИ ЩЖ у пациентов исследуемой группы (п=101).

Рис. 4. Маршруты эхосканирования ЛУ шеи.

(] - точка начала эхосканирования ЛУ шеи; 2 - направление движения ультразвукового датчика; 3 - средняя линия шеи, 4 - линия по внутреннему краю m.sternocleidomastoideus; 5 - линия по центру m.sternocleidomastoideus; 6 - линия по наружнему краю m.sternocleidomastoideus; 7 - линия по переднему краю m.trapezius; 8 - точка окончания эхосканирования; 9 - m.sternocleidomastoideus; 10 -m.trapezius;! 1 —os clavicula).

Для проведения УЗ-ТАБ использованы: методика свободной руки («free -hand») без применения специальных насадок, обычный линейный ультразвуковой датчик с частотой 7,5 - 12 МГц, одноразовые шприцы G 21 и емкостью 10 мл. Уровень гормонов ЩЖ и ТГ в сыворотке и биопунктате ЛУ шеи определяли с использованием количественного твердофазного иммуноферментного анализа в клинической лаборатории ОООД. Интерпретация результатов теста определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи осуществлялась по схеме на рисунке 5. Полученные данные о повышенном уровне ТГ биопунктата ЛУ шеи в сравнении с базовым уровнем ТГ сыворотки (положительный тест), вне зависимости от результатов УЗ-ТАБ ЛУ шеи, свидетельствовали о наличии в ЛУ метастазов высокодифференцированного РЩЖ.

нсннформлтнвнос

нсследов а ни е

бвовувктзтл < ТГ сыворотки; "УЗ-TAJE» неннфор мативва

ТГ бвопунктата

»-тг

сыворотка;

УЗ-ТАБ информат аа/веввформата

Рис. 5. Схема оценки результата методики (теста) определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи.

Для оценки возможностей дублирующего УЗИ ЩЖ в выявлении особенностей топографии пирамидальной доли и ретрощитовидных отростков проведен сравнительный анализ сонографических данных с результатами топографо-анатомического исследования по изучению вариантной анатомии железы, которое выполнено нами на 18 нефиксированных трупах лиц, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи. Набор материала выполнен в 2012 году на базе Курского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. В соответствии с общепринятыми правилами работы с биологическим материалом, забор огранокомплексов осуществлялся в сроки от 12 до 24 часов после наступления смерти. На аутопсии извлекался органо-комплекс, включавший подъязычную кость с подподязычной группой мышц, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, ЩЖ с прилегающими сосудисто-нервными образованиями. Препарат фиксировался в 10% растворе формалина в течение суток для предотвращения изменения топографии органов. Препарирование органокомплесов проведено по стандартной методике, при этом особое внимание уделяли изучению вариантов формы ЩЖ, топографо-анатомическим особенностям РЩО и ПД.

Дизайн исследования.

Больные с узловыми образованиями щитовидной железы, прошедшие дифференциальную диагностику в 2003 - 2005 гт. N = 1457

Бальные с узловыми образованиями щитовидной железы, прошедшие дифференциальную диагностику в 2009-2012 гг. N = 4812

Контрольная группа (диагностика н лечение РЩЖ в 2003 - 2005 гг.) п=74

Ретроспективный анализ амбулаторных карт, историй болезней и электронны! баз данных больных контрольной группы

Выявление ошибок ультразвукового исследования щитовидной железы первичного этана диагностики

Анализ проблем дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ и оценки местного распространения РЩЖ

Исследуемая группа (диагностика и лечение РЩЖ в 2009 - 2012 гг.) п=101

—-г ..;..........

Обучение врача специализированного амбулаторного приема ультразвуковой

диагностике +

Разработка и внедрение у пациентов исследуемой группы протокола дооперационного обследования щитовидной железы и региональных зон лнмфоотгока

Рис. 6. Дизайн исследования.

Усовершенствование и внедрение уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ в исследуемой группе

Внедрение пункционных биопсий щитовидной железы и лимфоузлов шеи под контролем УЗИ

Разработка, патентованно(патент № 2441595) и внедрение новой методики УЗИ лимфатических узлов шеи в исследуемой группе

Внедрение и оценка методики (теста) определения уровня тиреоглобулина в бионунктатах лимфатических узлов шеи

Анализ

амбулаторных

карт, историй

болезней,

электронных баз

данных и

протоколов

дооперационного

обследования

щитовидной

железы и зон

регионального

лнмфоотгока в

исследуемой

группе

Сравнение полученных результатов в обеих группах с использованием

методов

описательной статистики (программа МБ Ехсе!) и критерия Фяшера

Гопографо-аиатомическое нсследо вариантной анатомии ЩЖ на 18 н

е по изучению сироваииых трупах

Пациенты, получившие лечение в ООД в 2006 - 2008 годах, не вошли в исследование, поскольку в эти годы планомерно внедрялись элементы предложенного «протокола» и нового диагностического комплекса.

Статистическая обработка материала

Все полученные данные подверглись статистической обработке. Для расчетов использовали статистические возможности программы Microsoft Excel 2007 (лицензия № 47992672). Использовались методы описательной статистики. Статистическая оценка достоверности различий между процентными долями анализируемых признаков исследуемой и контрольной групп проводилась с использованием многофункционального статистического критерия <р" Фишера (угловое преобразование Фишера). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ контрольной группы больных показал, что основными методами дооперационной дифференциальной диагностики УО ЩЖ и оценки местного распространения РЩЖ, используемыми в ОООД для планирования объема хирургического лечения, являлись первичное УЗИ ЩЖ и ТАБ под контролем пальпации. При этом 95,9% протоколов УЗИ ЩЖ первичного звена диагностики содержали ошибки и неточности: отсутствовали данные о состоянии капсулы ЩЖ и особенностях анатомии данного органа, о внутренней структуре и точной топографии ЛУ шеи. Проведенное нами исследование согласуется с данными Котлярова П.М. (2009г.) и Фадеева В.В. (2010г.) о низком качестве первичного УЗИ ЩЖ. Александров Ю.К. (2002г.) так же указывает на расхождения дооперационных данных с интраоперационными находками вследствие ошибок первичного УЗИ ЩЖ.

«Слепые» ТАБ узловых образований ЩЖ под контролем пальпации в контрольной группе позволили подтвердить опухоль ЩЖ до операции лишь в 55,4% случаев. Низкая эффективность «слепых» пункционных биопсий согласуется с данными Mittendorf Е.А. (2002г.), Breslin M. (2004г.), Tublin М.Е.(2007г.), Cairncross L. (2013г.), которые предлагают выполнять ТАБ только под контролем УЗИ.

В результате низкого качества дооперационной диагностики у пациентов контрольной группы местное распространение РЩЖ правильно оценено на догоспитальном этапе лишь в 20% случаев, рецидивы РЩЖ до операции выявлены лишь в 2,7% случаев (табл. 2).

У 39,2% пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде выявлено прогрессирование УЗ или РЩЖ в оставшейся ткани ЩЖ, что связано с недооценкой на дооперационном этапе мультицентричности узлового поражения ЩЖ и регионального распространения РЩЖ.

Проведенный нами анализ качества дооперационной диагностики у больных контрольной группы побудили внедрить в работу специализированного амбулаторного приема новый диагностический комплекс и новые организационные подходы. Для оценки эффективности использованных в исследуе-

мой группе инноваций проведен анализ основных диагностических критериев, отраженных в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительный анализ различий дооперационной диагностики у пациентов _контрольной и исследуемой групп_

Критерий Контрольная группа (п=74) Исследуемая группа (п=101) Р

Совпадения дооперационного клинического и послеоперационного гистологического диагнозов 40(54,1%) 93 (92,1%) р<0,01 р=5-10"9

Правильная дооперационная диагностика местного распространения РЩЖ 3 (20%) 37 (80,4%) р<0,01 р=М0"5

Количество (доля) выявленных местно распространенных форм РЩЖ по данным планового гистологического исследования 15 (20,3%) 46 (45,5%) р<0,01 р=0,0002

Количество (доля) пациентов, в протоколах дооперационного УЗИ ЩЖ которых имелись ошибки 71 (95,9%) 3 (2,9%) р<0,01 р=4-10"35

Количество (доля) пациентов, у которых доопера-ционное цитологическое исследование (ТАБ) не выявило признаков опухоли ЩЖ 33 (44,6%) 8 (7,9%) р<0,01 р=1-10"8

Количество (доля) дооперационно выявленных рецидивов РЩЖ 2 (2,7%) 12(11,9%) р<0,01 р=0,008

Количество (доля) протоколов УЗИ ЩЖ, где есть информация о состоянии ЛУ шеи 3 (4,1%) 101 (100%) р<0,01 р=2-10"41

Количество (доля) протоколов УЗИ ЩЖ, где есть описание внутренней анатомии ЛУ шеи и четкая их топография 0 (0%) 101 (100%) р<0,01 р=2-10~48

Количество (доля) пациентов с метастазами РЩЖ в ЛУ шеи по данным гистологического исследования (И о 8(10,8%) 32 (31,7%) р<0,01 р=0,0004

Количество (доля) протоколов УЗИ ЩЖ, где есть подозрение на экстратиреоидную инвазию 0 (0%) 44 (43,6%) р<0,01 р=2-10"17

Количество (доля) случаев экстратиреоидной инвазии по данным планового гистологического исследования (Т 3.4) 10 (13,5%) 25 (24,8%) р<0,05 р=0,03

Количество (доля) случаев дооперационного подтверждения опухоли ЩЖ по данным ТАБ 41 (55,4%) 80 (79,2%) р<0,01 р=0,0005

Количество (доля) дооперационно подтвержденных метастазов в ЛУ шеи по данным ТАБ 3 (4,1%) 19(18,8%) р<0,01 р=0,0008

Количество (доля) дооперационно подтвержденных метастазов в ЛУ шеи по данным всех доопе-рационных методов диагностики 3 (4,1%) 22(21,8%) р<0,01 р=0,0001

Количество (доля) рецидивов УЗ в послеоперационном периоде за все время наблюдения 21(28,4%) 2(1,9%) р<0,01 р=7-10"8

Количество (доля) рецидивов РЩЖ в послеоперационном периоде за все время наблюдения 8(10,8%) 2(1,9%) р<0,01 р=0,006

Важным организационным изменением у пациентов исследуемой группы была разработка и внедрение графической формы «протокола». Это облегчило принятие решения об объеме предстоящей операции и помогло предоставить

оперирующему хирургу информацию о результатах дооперационного обследования в удобной и наглядной форме (рис. 1,2). Аналоги «протокола» были предложены Румянцевым П.О. и Ильиным A.A. (2009 г.). Однако предложенный авторами протокол помогал оценить только лимфогенное распространение опухоли. Задачи разработанного нами «протокола»: объединить весь разработанный диагностический комплекс для дифференциальной диагностики УЗ, помочь оценить все возможные формы местного распространения опухолей ЩЖ, предоставить полученную информацию в наглядной форме в виде рисунков, облегчить ретроспективную оценку качества дооперационной диагностики у пациентов, прошедших хирургическое лечение узловой патологии ЩЖ в ОООД.

При анализе качества дооперационной диагностики узловых образований ЩЖ у пациентов обеих групп было выявлено, что в исследуемой количество пациентов с совпадением дооперационного клинического и послеоперационного гистологического диагнозов повысилось с 54,1% до 92,1% (на 38%) (р=0,000000005, р<0,01) (табл. 2). Данный факт обусловлен внедрением в исследуемой группе предложенного «протокола». Доля пациентов с правильной дооперационной оценкой местного распространения РЩЖ в исследуемой группе была в 4 раза (на 60,4%) больше, чем в контрольной (р=0,00000001, р<0,01). Общая доля местно распространенных форм РЩЖ, подтвержденных плановым гистологическим исследованием, в исследуемой группе была в 2 раза выше (на 25,2%), чем в контрольной. Такая разница, видимо, обусловлена более совершенной дооперационной диагностикой у пациентов исследуемой группы. У части больных контрольной группы местное распространение опухоли не было диагностировано на дооперационном и интраоперационном этапах, в результате чего выполнен неадекватный объем операции. Прогрессирование РЩЖ у этих больных диагностировано позже, и пациенты оперированы повторно в последующие годы.

В исследуемой группе по сравнению с контрольной снизилось количество ошибок ультразвуковой диагностики в 32 раза (на 92,98%) (р=4-10"35, р<0,01) (табл. 2). Данный факт обусловлен внедрением в работу специализированного амбулаторного приема эхографии и использованием усовершенствованного алгоритма уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ и новой методики УЗИ ЛУ шеи, благодаря чему у 100% больных исследуемой группы оценено состояние капсулы ЩЖ и регионарных ЛУ, изучены особенности анатомии ЩЖ. Чувствительность уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ в выявлении экстрати-реоидной инвазии в нашем исследовании составила 32,7%, специфичность — 64,5%. Полученные результаты согласуются с данным Ильина A.A. и Румянцева П.О. (2009г.), в исследовании которых чувствительность эхографии в диагностике выхода опухоли за пределы капсулы железы составляет 40%. Низкая чувствительность и специфичность уточняющего УЗИ в выявлении признаков экстратиреоидной инвазии делает необходимым поиск новых дооперационных диагностических методов.

С помощью методики уточняющего (дублирующего) УЗИ по разработанному нами алгоритму проведена попытка дооперационной визуализации ПД и РЩО. Однако в нашем исследовании лишь у 1,9% пациентов по данным эхографии удалось выявить ПД, а визуализировать РЩО нам не удалось. Полученные результаты побудили провести собственное топографо-анатомическое исследование. Были изучены особенности анатомии ПД и РЩО. Анализ материала показал, что ПД по данным топографо-анатомического исследования встретились в 11,1% случаев, РЩО - в 16,7%. По данным Гусевой Т.В. (2011 г.) ультразвуковое исследование способно обнаружить ПД в 33,9 % случаев, а РЩО — в 50,5%. Эти данные не согласуются с результатами нашего исследования по причине использования в работе Гусевой Т.В. конвексного ультразвукового датчика и авторской методики визуализации.

В исследуемой группе снизилась доля случаев гиподиагностики опухолей ЩЖ по данным ТАБ на 36,7% с 44,6% до 7,9% (р=1-10~8, р<0,01) (табл. 2). Данный факт обусловлен внедрением в рутинную практику специализированного амбулаторного приема ТАБ узлов ЩЖ и «измененных» ЛУ шеи под контролем УЗИ, что сделало дооперационную цитологическую диагностику более точной.

Анализ различий качества дооперационной диагностики в обеих группах показал, что в исследуемой на 9,2% повысилась доля выявленных на догоспитальном этапе рецидивов РЩЖ с 2,7% до 11,9% (р=0,008). Данный факт обусловлен внедрением в исследуемой группе в рутинную практику новых диагностических методик, которые были более эффективны не только в дооперационной диагностике первичного РЩЖ, но и рецидивного.

В исследуемой группе в 5 раз улучшилась дооперационная диагностика метастазов в шейные ЛУ с 4,1% до 21,8% (на 17,7%) (р=0,0001, р<0,01) (табл. 2). Улучшение дооперационной диагностики метастазов РЩЖ в шейные ЛУ обусловлено внедрением в исследуемой группе новой методики УЗИ ЛУ шеи, УЗ-ТАБ ЛУ шеи и методики определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи. Нами проведена оценка роли и места методики (теста) определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи. Данная методика позволила повысить чувствительность цитологического исследования (ЦИ) в диагностике метастазов ВРЩЖ на 1,7%. Чувствительность методики у больных исследуемой группы составила 68,42%, специфичность — 100%. На основании проведенного анализа сделан вывод, что положительный тест в 100% случаев свидетельствует о наличии метастазов ВРЩЖ в ЛУ шеи. Отрицательный тест не исключает их наличия и требует исключения метастазов рака другой локализации. Наши данные согласуются с результатом исследования Румянцева П.О. и др. (1999г.), в котором специфичность методики также составила 100%, чувствительность — 90%. Нами выявлены ситуации, ограничивающие использование данной методики: локализация «измененных» ЛУ по задней поверхности паренхимы железы или магистральных сосудов шеи, при локализации в ложе удаленной доли ЩЖ. В исследуемой группе плановое гистологическое исследование также выявляло метастазы в ЛУ шеи в 3 раза чаще, чем в контрольной, что обусловлено более совершенной дооперационной диагностикой лимфогенных метастазов РЩЖ.

За все время послеоперационного наблюдения в исследуемой группе в 14 раз реже, чем в контрольной, встречались рецидивы УЗ (р=7-10" ) и в 5 раз реже - рецидивы РЩЖ (р=0,006) (табл. 2). Данный факт обусловлен более точной оценкой состояния паренхимы ЩЖ и диагностикой мультицентричности опухолевого поражения на дооперационном этапе.

Необходимо отметить, что качество дооперационной диагностики отражалось на характере лечения. В результате улучшения дооперационной диагностики метастазов РЩЖ в ЛУ шеи, доля лимфаденэктомий в исследуемой группе выросло в 4 раза с 14,9% до 58,4%. Доля органосохранных операций в исследуемой группе снизилось с 70,3% до 41,6% (на 28,69%), возросла доля ти-реоидэктомий с 29,7% до 54,5% (на 24,8%) (табл. 3).

При проведении сравнительного анализа послеоперационных осложнений в обеих группах не получено достоверных статистических различий по количеству послеоперационных осложнений: 8 (10,8%) - в контрольной группе, 12(11,9%) - в исследуемой (р=0,4) (табл.3).

Таблица 3

Сравнительный анализ различий объемов хирургического лечения и послеопе-_рационных осложнений у пациентов обеих групп_

Критерий Контрольная группа (п=74) Исследуемая группа (п=101) Р

Количество (доля) лимфаденэктомий 11 (14,9%) 59 (58,4%) р<0,01 (р=210"9)

Количество (доля) органосохранных операций 52 (70,3%) 42 (41,6%) р<0,01 (р=0,00008)

Количество (доля) ти-реоидэктомий 22 (29,7%) 55 (54,5%) р<0,01 (р=0,0006)

Количество (доля) послеоперационных осложнений 8 (10,8%) 12 (11,9%) Незначим (р=0,4)

Оптимизация дооперационной диагностики у больных, прошедших через специализированный амбулаторный прием ОООД в 2009-2012 гг., позволило более четко формировать группу пациентов с доброкачественными узловыми изменениями ЩЖ, в которой показано динамическое наблюдение, и своевременно выявлять пациентов с подозрением на РЩЖ. В результате реализованных организационных и диагностических инноваций произошло улучшение дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ и снижение количества операций по поводу узлового коллоидного в разной степени пролифери-рующего зоба (УПЗ), хирургическое лечение которого показано лишь у узкой группы пациентов с наличием компрессионного синдрома, декомпенсирован-ной функциональной автономии узла ЩЖ или косметического дефекта шеи. Количество операций по поводу УПЗ с 2003 по 2012 годы снизилось в 25 раз со 127 до 5 операций. Количество операций по поводу РЩЖ было стабильным с небольшой тенденцией к росту (рис. 7).

= 120 £

ы юо

с

о

2 80 _

_

и ё 60

♦ рак щитовидной

железы

•■•-узловой коллоидный пролифсрпрующнй зоб

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ГОДЫ

Рис. 7. Динамика количества операций в ОООД по поводу УПЗ и РЩЖ с 2003 по 2012 год.

Таким образом, анализ обеих групп пациентов показал, что самостоятельное использование врачом специализированного амбулаторного (тиреоид-ного) приема эхографии и разработанного нами нового дооперационного диагностического комплекса — протокола обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока позволило уменьшить количество ошибок УЗИ щитовидной железы й 32 раза (р<0,01), в 4 раза улучшить оценку местного распространения рака щитовидной железы (р<0,01), в 1,5 раза увеличить долю до-операционно подтвержденных опухолей щитовидной железы по данным цитологического исследования (р<0,01), в 5 раз повысить долю дооперационно подтвержденных метастазов в лимфатические узлы шеи (р<0,01), в 1,7 раза увеличить долю совпадения дооперационного предварительного и послеоперационного окончательного диагнозов (р<0,01), в 5 раз сократить в послеоперационном периоде количество рецидивов рака щитовидной железы (р<0,01) и в 14 раз — рецидивов узлового зоба (р<0,01), в 4 раза улучшить дооперационную диагностику рецидивов рака щитовидной железы (р<0,01), снизить количество операций по поводу узлового коллоидного пролиферирующего зоба в 25 раз.

ВЫВОДЫ

1. В контрольной группе больных 95,9% протоколов первичного УЗИ щитовидной железы содержали ошибки, а использованный диагностический комплекс позволял до операции поставить правильный диагноз только у 54,1% пациентов, точно оценить местное распространение рака щитовидной железы у 20% больных.

2. Самостоятельное использование врачом специализированного амбулаторного приема усовершенствованного алгоритма уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы в 33 раза сократило количество ультразвуковых ошибок с 95,9% до 2,9% (р<0,01; р=4Т0"35), в 4 раза улучшило оценку местного распространения РЩЖ с 20% до 80,4% (р<0,01; р=110"8).

3. Сравнительный анализ результатов топографо-анатомического исследования особенностей анатомии ЩЖ и данных уточняющего (дублирующего) УЗИ показал, что пирамидальная доля встречалась в 11,1%, ретрощитовидные отростки в 16,7% препаратов. По данным эхографии пирамидальная доля была визуализирована у 1,9% пациентов, ретрощитовидные отростки выявлены не были.

4. Внедрение в практику специализированного амбулаторного приема методики УЗИ лимфатических узлов шеи (патент № 2441595), позволило в 100% случаев оценить состояние лимфатических коллекторов шеи, повысить долю подтвержденных до операции метастазов в лимфатические узлы шеи в 5 раз с 4,1% до 21,8% (р<0,01; р=0,0001).

5. Применение разработанного нами протокола дооперационного обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока увеличило долю совпадения дооперационного и послеоперационного диагнозов в 1,7 раза (с 54,1% до 92,1% (р<0,01; р=5Т0"9)), улучшило диагностику рецидивов рака щитовидной железы в 4,4 раза (с 2,7% до 11,9% (р<0,01; р=0,008)), сократило количество послеоперационных рецидивов рака щитовидной железы в 5 раз (с 10,8% до 1,9% (р<0,01; р=0,006)), а рецидивов узлового зоба в 14 раз (с 28,4% до 1,9% (р<0,01; Р=7-10"8)).

6. Определение тиреоглобулина в биопунктате ЛУ шеи позволило подтвердить метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы у 59,1% пациентов исследуемой группы с гистологически доказанными лимфогенными метастазами. Положительный тест данной методики в 100% случаев свидетельствовал о наличии метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи, а отрицательный - не исключал их наличия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении первичного УЗИ ЩЖ пациентам с тиреоидными узлами необходимо оценивать состояние капсулы щитовидной железы, топографо-анатомические особенности этого органа, методично изучать состояние всех групп лимфатических коллекторов шеи согласно классификации ШСС/АГСС (6-я редакция, 2002 г.) и анализировать внутреннюю ультразвуковую анатомию лимфатических узлов шеи и их точную топографию.

2. Врачу специализированного амбулаторного приема целесообразно пройти специализацию по ультразвуковой диагностике и самостоятельно проводить уточняющую сонографию, а также тонкоигольные биопсии под сонографиче-ским контролем. Данный организационный подход уменьшит количество ультразвуковых ошибок, улучшит оценку местного распространения рака щитовидной железы, повысит качество дооперационной цитологической диагностики опухолей щитовидной железы.

3. Для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы врачу специализированного амбулаторного приема целесообразно использовать усовершенствованный нами алгоритм уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы и УЗИ лимфатических узлов шеи по разработанной нами методике.

4. При проведении уточняющей диагностики и планировании хирургического лечения у пациентов с тиреоидными узлами целесообразно использовать разработанный нами протокол дооперационного обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока.

5. При выявлении на шее «измененных» лимфатических узлов необходимо проводить их тонкоигольную биопсию под контролем сонографии с параллельным определением уровня тиреоглобулина в биопунктате и сыворотке. Положительный тест определения тиреоглобулина в биопунктате лимфатического узла в 100% случаев свидетельствует о наличии лимфогенных метастазов рака щитовидной железы, а отрицательный тест не исключает их наличия, что требует проведения дифференциальной диагностики с лимфогенными метастазами других опухолей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ ошибок в ультразвуковой диагностике рака щитовидной железы [Электронный ресурс] / С. С. Серегин [и др.] // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученыхмедиков. — Курск, 2010.—Т. 1. С. 168172.

2. Онкоэпидемиология рака щитовидной железы в Орловской области [Электронный ресурс] / С. С. Серегин [и др.] // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученыхмедиков. — Курск, 2010. — Т. 1. — С. 162168.

3. Серёгин, С. С. Пути улучшения предоперационной диагностики рака щитовидной железы [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин, В. В. Хвостовой // Молодежная наука и современность : материалы 76-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием (19-20 фев. 2011 г.). — Курск, 2011.-С. 188.

4. Серёгин, С. С. Использование протокола предоперационного обследования щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока у пациентов с подозрением на рак щитовидной железы [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин // Университетская наука: Взгляд в будущее : материалы итог. науч. конф. сотру дни-

ков КГМУ, Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН, посвящ. 76-летию Курс. гос. мед. ун-та (2-3 фев. 2011 г.). - Курск, 2011. - С. 286-290.

5. Серёгин, С. С. Эволюция взглядов на диагностику и лечение узловых образований щитовидной железы [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин, О. В. Бакурова // Университетская наука: Взгляд в будущее : материалы итог, науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр,- Чернозем, науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН, посвящ. 76-летию Курск, гос. мед. ун-та (2-3 фев. 2011 г.). - Курск, 2011.-С. 286-290.

6. Серёгин, С. С. Роль определения тиреоглобулина в биопунктатах шейных лимфоузлов у больных папиллярным раком щитовидной железы [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин, В. В. Хвостовой // Онкохирургия. Спец. вып. Материалы IV Междунар. конгр. «Опухоли головы и шеи», Байкал - 2011 (2-4 сент. 2011 г.). - М.: Онкохирургия Инфо, 2011. - С. 19-20.

7. Особенности течения, диагностики и лечения опухолей щитовидной железы на фоне хронического аутоимунного тиреоидита [Текст] / В. В. Хвостовой [и др.] // Опухоли головы и шеи. -2011. — № 4.- С. 5-11.

8. Пути улучшения дооперационной диагностики метастазов рака щитовидной железы в шейные лимфоузлы [Электронный ресурс] / С. С. Серегин [и др.] // Актуальные вопросы современной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 65-летию проф. Краснояр. гос. мед. ун-та Ю. С. Винника. - Красноярск : Версо, 2013. - С. 490-493.

9. Серёгин, С. С. Проблемы дооперационной диагностики метастазов вы-сокодифференцированного рака щитовидной железы в шейные лимфатические узлы и способы их решения [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин, В. В. Хвостовой // Опухоли головы и шеи. - 2013. - № 2, спец. вып. : Онкологическая ти-реоидология. — С. 37-41.

10. Использование протокола дооперационного обследования шеи у пациентов с подозрением на рак щитовидной железы в практике врача-онколога [Текст] / С. С. Серёгин [и др.) // Клин, и эксперим. тиреондология. - 2012. - Т. 8, № 3. - С. 59-64.

11. Проблемы дооперационной диагностики рака щитовидной железы в практике врача онколога [Текст] / С. С. Серёгин [и др.] // Вестн. эксперим. и клин, хирургии. - 2011. - Т. IV, № 4. - С. 739-745.

12. Усовершенствование метода дооперационного ультразвукового исследования шеи при раке щитовидной железы [Текст] / С. С. Серегин [и др.| // Вестн. новых мед. технологий. - 2013. — Т. XX, № 2. - С. 348-354.

13. Пат. 2441595 Российская Федерация, МПК А 61 В 8/08. Способ ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи [Текст] / С. С. Серегин [и др.] ; заявитель и патентообладатель Курск, гос. мед. ун-т. -№ 2010110897/14 ; заявл. 22.03.2010 ; опубл. 10.02.2012, Бюл. № 4. -15 с.: ил.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВРЩЖ — высокодифференцированный рак щитовидной железы ЛУ - лимфатический узел

ОООД — Орловский областной онкологический диспансер

ПД - пирамидальная доля щитовидной железы

РЩЖ — рак щитовидной железы

РЩО — ретрощитовидные отростки

ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия

ТГ - тиреоглобулин

УЗ — узловой зоб

УЗД — ультразвуковая диагностика

УЗИ ЩЖ — ультразвуковое исследование щитовидной железы УЗ-ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем

УО — узловые образования

УПЗ — узловой коллоидный пролиферирующий зоб ЦИ — цитологическое исследование ЩЖ — щитовидная железа

Сдано в набор 10.02.2014 г. Подписано в печать 19.02.2014г. Формат 60x84 1/16 Печать ризография. Бумага офсетная. Гарнитура Times Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 48

Лицензия ПД № 8-0023 от 25.09.2000 г. Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО Полиграфическая фирма «Картуш» г. Орел, ул. 2-я Посадская, 26. Тел./факс (4862)44-51-46. E-mail: kartush@orel.ru www.kartush-orel,ru