Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Оптимизация диагностики туберкулеза органов дыхания

Р Г Б ОД

1 1 УАР Ш

На правак рукописи

ТАРАСОВА Клара Григорьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДКАНИЯ

14.00.26 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и.Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте Фтизиопульмоно-логии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор М. С. Грейнзр доктор медицинских наук, профессор М. Я. Малахова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор З.И.Костана доктор медицинских наук, А.Н.Грижо

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, г.Санкт-Петербург

Зашита диссертации состоится "_"_1996г.

в "_" часов на заседании специализированного Совета

С Д. 084.36.01) при Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмо-нологии МЗ РФ (191036, Сенкт-Петербург, Литовский проспект, 2/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ Фтизиопульмонологии МЗ РФ.

Автореферат разослан "_"_1996г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Э. Н. Бедлендир

Актуальность проблемы. Оптимизация своевременного выявления и диагностики туберкулеза приобретает возрастающее значение. Анализ литературных источников свидетельствует о том, что причиной этому являются неблагоприятные тенденции показателей заболеваемости туберкулезом, изменение их динамики в сторону увеличения среди впервые выявленных больных с распространенными и деструктивными Формами туберкулеза С Астрова Б.А., Греймер М. С., Соловьева Т.Н., Стрепэтова Т. Н., 1994: Хоменко А.Г., 1994, 1995: Приймак А.А.. 1994: Васильев A.B.. 1995: Кучеров А.Л., 1995: Rovlgllone М.С. et all. 1993: и др.).

Для улучшения своевременной диагностики туберкулеза в литературе рассматриваются два наиболее оптимальных направления. Первое из которых - это совершенствование и поиск методов Формирования "групп риска" по заболеванию туберкулезом и неспецифическими заболеваниями органов дыхания (НЗОД) СХаналиев В. Ю., 1990; Ккелис Л.И., 1991: Владимирский М.А., 1994). Второе направлен ve поиска наиболее информативных методов диагностики туберкулеза - клиниколабораторное. Выбор "угрожаемых" континген-тов преследует основную цель - уменьшение объема флюорографических обследований населения, поскольку существуют экономические трудности их обеспечения и имеет место рентгеноФобич . ( Пчлипчук Н.С. и соавт., 1992: Боршевский В. В. и соавт. .1994: Кучеров А.Л., 1994). Формированию "групп риска" по туберкуле-* зу и НЗОД посвящено большое количество исследований. Предлагаются к использованию метод анкетирования САбдаев Д.У.. 1989: Гусейнов Х.Ю.. 1991: Пайзиев Р.Д., 1992: и др.): серологический скрининг с туберкулезным эритрсиитарным диагностикумом (Иендерова Р.И.. 1994: Гришко А.Н. и соавт., 1995): серологический скрининг с применением ИФА с туберкулезным антигеном (Васильев A.B. и соавт., 1994: Галкин В.5., 1994: Несис А.И. и соавт.. 1994: Карпов A.B., 1995), а также метод контактной пленочной термоиндикации (Старчак A.B. и соавт., 1990: Фишер Ю. А., 1994: и др.) и комплексный безлучевой скрининг С Возяко- . ва Т.Р.. 1995: и др.). Однако единой методики выбора "групп риска" не разработано.

В последние годы в практической медицине используется метод компьютерной аурикулярной дермографии (KAZT). который позволяет выявить состояние "предболезни" различных органах. Возможности метода изучены в области гастроэнтерологии, кардиологии С Пономарев Ю.А., 1993: Шабанов Г. А., 1995). Научного обоснования применения КАДГ во Фтизиатрии в доступной литературе мы не встретили.

По второму направлению, несмотря на значительный объем

существующих биохимических тестов для диагностики y. определения активности туберкулеза (Стадникова А.В. и соавт., 1993: Мельников В,И., 1994; Костина 3.И. и соавт., 1995), предлагаются новые, среди которых - определение в кр:ви универсальных маркеров эндогенной интоксикации - веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) (Малахова М.Я., 1989).' F литературе широко представлено использование ВНСМл для объективной оценки интоксикации при терапевтической и хирургической патологии ССпас В.В.. 1990; Оболенский C.B., 1991: Остапенко В. А.. 1994; Дорохин К. М. и соавт., 1994; Brawn J. M. et all, 1989; Shoots A.C. et ail. 1989: и др.). Немногочисленные исследования у больных туберкулезом выполнены по содержанию ВНСММ в венозной кроби (Потейко П.И., 1991; Баласанянц Г.С., 1992: Хоравскак Л.А., 1994). Работы по определению ВНСММ в артериальной крови больных туберкулезом единичны и проведены в группах больных хроническим туберкулезом С Беляков Н. А., 1991 ;v Малйкова М.Я. и соавт., 1994). Повышение диагностической роли определения ВНСММ возможно при оценке содержания противотуберкулезных антитёл крови (Греймер М.С. и соавт., 1993; Литвинов В.И. и соазт., 1994; Svarcova I. et all, 1988).

Все указанные причины послужили основанием для оценки диагностических возможностей во Фтизиатрии новых методов: КАДГ и определения ВНСММ в артериальной и венозной крови.

Lb лью настоящей работы явилось изучение возможностей новых дополнительных методов исследования в диагностике туберкулеза: компьютерной аурикулярной дермограФии и определения количества и распределения ВНСММ и олигопептадов в плазме и эритроцитах артериальной и венозной крови в диагностике и Формировании групп риска по заболеванию туберкулезом и неспециФическими заболеваниями органов дыхания.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможности КАДГ в формировании групп риска по заболеванию туберкулезом органов дыхения и неспецифическими заболеваниями органов дыхания.

2. Исследовать значимость количественных и качественных характеристик ВНСММ и олигопетидов в артериальной и венозной крови и их артериовенозной разницы по плазме, как маркеров эндогенной интоксикации у больных впервые выявленным активным туберкулезом органов дыхания.

• 3. Определить возможное значение КАДГ, содержания ВНСММ и олигслептияов. артериовенозной разницы количества ВНСММ плазмы и обнаружения противотуберкулезных антител СПТАТ) для выяв-

лрния активности туберкулеза органов дыхания.

Научная новизна.

Впервые с целью оптимизации диагностики туберкулеза для отбора в "группы риска" научно обоснованы возможности метода КАДГ с использованием и сопоставлением двух вариантов программного обеспечения - К>Я и КОТ.

Впервые исследованы особенности распределения универсальных маркеров эндогенной интоксикации - ВНСММ и олигопепти-дов в плазме и эритроцитах артериальной и венозной крови у больных различными Формами впервые выявленного туберкулеза органов дыхания. Выявлена корреляционная связь между содержанием ВНСММ крови и степенью эндогенной интоксикации у этих больных.

Предложена оптимизация диагностики на ранней стадии поражения бронхолегочной системы по характеристикам спектрограмм артериальной и венозной крови у пациентов с жалобами интоксикационного типа неясного генезэ.

На основании полученных данных впервые показано значение увеличения зкстинций прч расширении зоны спектрограмм распределения ВНСММ крови на длинах волн 238-246 нм, а также арте-риовенозной разницы количества ВНСММ плазмы крови в раннеП диагностике эндогенной интоксикации, обусловленной поражением 'легких. В пользу туберкулезной природы выявленной патологии свидетельствуют указанные данные в совокупности с наличием ПТАТ.

Практическая ценность и реализация результатов работа.

На основе полученных результатов, по методу КАДГ оценены критерии Формирования "групп риска" по туберкулезу и неспецифическим заболеваниям органов дыхания. Определена приоритетность использования программы КОТ для этой цели. Для широкой клинической практики рекомендовано применение метода КАДГ в целях отбора контингентов на флюорографическое обследование.

Содержание ВНСММ в артериальной и венозной крови, арте-риовеноэная разница количества ВНСММ по плазме могут быть использованы для объективной оценки степени эндогенной интоксикации у больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания.

Анализ количественных и качественных характеристик ВНСММ и их артериовенозной разницы по плазме позволил сформулировать критерии диагностики активности "малых" туберкулезных изменений с учетом анамнеза и данных ИОА с туберкулезным.антигеном.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику

V отделения городского противотуберкулезного диспансера, на I отделении противотуберкулезного диспансера Фрунг-:1 некого района г. Санкт-Петербурга, терапевтического отделения СГОНИИФ, используются в педагогическом процессе на каФрпре Фтизио-пульмонологии Санкт-Петербургского МАЛО.

Положения, выносимые на защиту.

1. Метод КАДГ в реализации программы КОТ может быть использован для формирования "групп риска" по туберкулезу и неспециФическим заболеваниям органов дыхания с целью выявления патологии бронхолегочней системы, для последующегс рентгеноф люорографического обследования.

2. Характер распределения и количество ВНСММ в плазме и эритроцитах артериальной и венозной крови, их артериовенозная разница по плазме позволяют оценить степень эндогенной интоксикации у больных с впервые выявленным - туберкулезом органов дыхания. Количественный рост ВНСММ и изменение артериовеноз-ной'разницы плазмы в сторону положительных значений сопровождаются усилением клинических признаков тяжести ' состояния больного.

3. У больных с "малыми" туберкулезными изменениями на рентгенограмме грудной клетки или с жалобами интоксикационного характера по признакам увеличения зоны и значений экстин-ций спектрограмм плазмы для длин волн 238-246 нм, а также нарастанию артериовенозной разницы количества ВНСММ плазмы возможно диагностировать активность легочного поражения с учетом данных ИФА с туберкулезным антигеном и КАДГ.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 4 работы и 1 принята к печати. Основные материалы диссертации доложены на городской научно-практической конференции фтизиатров "Раннее выявление и своевременная диагностика туберкулеза" 21 апреля 1995 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, вьвопов. практических рекомендаций. указателя литературы С ¿^отечественных и зарубежных источников).. Работа изложена на (М страницах текста набранного на персональном компьютере и отпечатанного на принтере. Содержит таблиц и ¿^ рисунков.

Содержание работы.

. Катеспали и матовы исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано 177 ВИЧ-отрииэтельных лиц. в их числе 100 больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания. 11 больных пневмониями.

которые находились на стационарном лечении в городском противотуберкулезном диспансере г.Санкт-Петербурга: 30 больных с жалобами интоксикационного характера, которые были консульти-• рованы на каФедре Фтизиопульмонологии МАЛО или в 17 противотуберкулезном диспансере Фрунзенского района г. Санкт-Петербурга и 36 клинически здоровых лиц с нормальной рентгенограммой органов грудной клетки. Последняя группа явилась контрольной.

Возрастно-половой состав групп был идентичен. Обследованные были в возрзсте от 18 до 70 лет, средний возраст составил 39 лет. Мужчин было 98 (средний возраст 41 год), женшн 79 (средний возрест 35 лет).

ГЬ клиническим Формам больные туберкулезом распределились следушик образом. Инфильтративный туберкулез диагностирован у 45 больных (45,0%), плевриты туберкулезной этиологии у 44 больных (44,0%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - у пяти С5,0%), диссеминированный туберкулез - у шести (6,0%). у 26 больных (26,0%) регистрировали бактериовыделение, распад к легочной ткани - у 24 (24,0%). Из 45 больных- ин-гйАпьтратевнмм туберкулезом обсеменение легких диагностировали у восьми больных (17,8%), осложнение экссудативным пльвритом у десяти больных (22,2%)'. В группе больных диссеминированным туберкулезом в двух случаях документировано осложнение плевритом. Обгем спедаФического поражения в легких был различным: у 13 - менее двух бронхолегочных сегментов, у 24 - от двух до трех сегшнтов, у 14 - более трех бронхо легочных сегментов. Пять больных с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов имели зкссудативные плевриты.

Группу больных с пневмониями составили 11 больных - восемь мужчин и три женщины со средним возрастом 47,6 лет. У восьми локализация пневмонии была верхнедолевая, у двух - нижнедолевая, у одного - среднедолевая.

Группа пациентов с жалобами интоксикационного характера состояла из 30 человек - восемь мужчин и 22 женщины, с средним возрастом 42.4 лет.

Для выполнения исследования использован комплекс современных клинических, рентгенологических, лабораторных методов обследования. Одновременно по показателям клинического анализа крови вычисляли лейкоцитарный . индекс •интоксикации (КальФ-КалиФ.Я. Я.. 1941) и определяли ядерный индекс (Даш-таянц Г. А.. 1978).

Специальные исследования включали три метода: , 1,. Обследование по методу компьютерной аурикулярной дер-мэграфии. . который разработан Г.А.Шабановым, A.A.Рыбченко,

В. Т. Соломоновым,, Ю. В. Пономаревым в Приморском ИЩ /САН г. Владивостока. КАДГ предусматривает обработку по закрьггсй программе показателей электрокожного сопротивления, снятых сканированием с малой дискретностью 366 микрозон ушных ракоБин. Достоинством КАДГ считают: неинвазивность, отсутспзие лучевой нагрузки на обследуемого и значительную степень объективности полученных данных, вследствие замера пассивного мектрокожного сопротивления. Использован аппарат "КД-01", рекомендованный экспертной специализированной комиссией Комитета по новоя • технике Минздрава СССР к созданию опытной партии и дальнейшего серийного производства (протокол N 2 от 09;03.83 г.). Результаты сопоставлены по двум вариантам программного обеспечения: PSR и KDT, применен алгоритм выявления патологии, предложенный авторами метода по автоматической и врачебной версиям медицинского заключения. Исследования методом КАДГ выполнены на £эзе МЩ "Пульсар" и Щ "Форпост".

2. Раздельное определение в артериальной и венозной крови ВНСММ и олигопептидов в плазме и эритроцитах по методу М. Я.Малаховой (1989) суть которого состоит в осаждении крупномолекулярных белков плазмы крови 15% раствором трихлоруксус-ной кислоты и Фотаметрировании против контроля в зоне длин волн 238-310 нм. Анализ ВНСММ эритроцитов производили аналогично. Олигопептиды определяли по методу Лоури. Показатели анализировали с учетом анамнеза, симптомов интоксикации, объема и характера поражения в легких. Исследования выполнены на базе биохимической лаборатории отдела экспериментальной пульмонологии МАЛО г. Санкт-Петербурга.

3. Определение антител к возбудителю туберкулеза методом твердофазного иммунноферментного, анализа с использованием тест-системы НПП "Аквапаст", изготовленной в СПб НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера.

Все полученные числовые данные 'обрабатывали на персональном компьютере типа IBM PC/AT специальными статистическими программами. Вычисляли среднюю арифметическую величину, ее среднюю стандартную ошибку, линейный коэффициент корреляции, ошибки коэффициентов корреляции. Оценку достоверности средних и разницы между ними, а также коэффициентов корреляции прово-. дили по критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение.

Изучение и сопоставление результатов обследования трех групп ("туберкулез", "пневмонии", "контроль") по двум программам КАДГ - PSR и КРТ показало, что программа PSR менее информативна для цели Фогмирования групп риска по туберкулезу и

НЗОД. Об этэм свидетельствует выявление по программе РБЯ патологических отклонений в органах дыхания в группах "туберкулез" - 94% и "контроль"- 94,45!. в группе "пневмонии"- 100% (рис.1).

Большое количество случаев с признаками патологии в брон-холегочной системе в контрольной группе не совпадаших с результатами выполненного флюорографического обследования или выявлением значимого уровня "Факторов" анамнеза подтвердили, что программа Р5Р! не дала возможность определить различие между группой "контроль" и группами "туберкулез", "пневмонии". Эти данные не позволяют рекомендовать ее при обследовании населения для выбора "угрожаемых" по туберкулезу и неспеииФичес-ким заболеваниям органов дыхания.

и 100

75 ■•

50

25 +

94

I

87

100

100

94.4

I I

|777|.Р5К

О и*

за, а

Туберкулез

Пнеа-юнии

Контроль

Рис.1. Выявление патологии органов дыхания методом КАДГ.

Как результативная для цели отбора контингентов на флюорографическое обследование рекомендована программа КОТ. Анализ данных по программе ГОГ показал, что выявление патологии в группе "туберкулез" составило, 87%, в группе "пневмонии" -100%, в группе "контроль" - 38.8% Срис.1). Отмечено, что признаки патологии органов дыхания были выявлены у всех больных диссеминированным туберкулезом и туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Чете всего в автоматической^версии медицинского заключения у больных туберкулезом регистрировали "изменения в легочной ткани", отмеченные в 84,7% случаев. Чаше всего во врачебной.версии медицинского заключения определяли признаки: "усиление афферентации из зоны легких" С39,1%-) и "локальная симпатккотония в зоне С1-СЗ" (39,1%). Как показал анализ случаев с отсутствием признаков патологии в бронхоле-

точной системе в группе "туберкулез", "обрыв" афферэнтного потока из органа может быть обусловлен значительным отграничением туберкулезного поражения или деструкцией легочной ткани при отсутствии клинических проявлений.

В группе "пневмонии" чаще всего, как и в группе "туберкулез", регистрировали "изменения в легочной ткани" - 60% в вер-! сии автоматического заключения и в 100% случаев о мечен признак локальной симпатикотонии в версии врачебного заключения.

Усиление афферентного потока из бронхолегочнои системы п 38,8% в контрольной группе, то есть у лни с нормальной рентгенограммой грудной клетки, было объяснено с учетом "Факторов" анамнеза и оценено дифференцированно. У семи из них установили хронический бронхит вследствие вредных аэрогенных влияний -длительного курения или контакта по работе с химическими веществами. У трех обследованных имело место изменение кровообращения в миокарде вследствие возрастного атеросклероза с признаками расширения тени сердца на рентгенограмме. Все эти десять лиц находились под наблюдением терапевта поликлинику. У трех обследованных при ретрооиенке медицинской документации отмечены перенесенные пневмонии или риносинусопатии. Только у одного обследованного наблюдали отклонения в бронхолегочной системе без установленных "факторов" анамнеза. Он был оставлен для последующего динамического наблюдения.

Таким образом, применение метода КАДГ в варианте программы КОТ целесообразно для Формирования групп риска по туберкулезу и позволяет уменьшить объем профилактических флюорографических обследований. В то же время, методом КАЛ1 выявляются неспецифические поражения легких и бронхиального дерева, что имеет важное значение в терапевтической практике для Формирования диспансерных континентов наблюдения.

Вторая часть работы включала изучение результатов определения ВНСММ и олигопептидов в плазме и эритроцитах артериальной и венозной крови. В отличие от предшествующих работ в области Фтизиатрии в направлении поис-а объективных критериев эндогенной интоксикации, мы рассматривали показатели распределения ВНСММ и олигопептидов в плазме и эритроцитах не только венозной, но и артериальной крови, а также артериовенозную разницу количества ВНСММ плазмы, что позволило определить значимость этих показателей в клинике туберкулеза и возможность использования их для объективной оценки степени эндогенной интоксикации.

Для определения диагностического значения ВНСММ в артериальной и венозной крови обследовано 24 донора и 56 больных с

впервые выявленным активным туберкулезом органов дыхания, в их числе: 28 больных с инФильтративным туберкулезом, 21 больной с плевритом туберкулезной этиологии, трое с диссеминированным туберкулезом, четверо с туберкулезом внутригрудньк лимфатических узлов.

Количество ВНСММ в контрольной группе составило в артериальной крови 18,6±0,5 усл.ед в плазме и 42,8+0,9 усл.ед. эритроцитах: в венозной крови 19,Р±0.5 усл.ед. в плазме и 40.2±0»9 усл.ед, эритроцитах. Эти данные в нашем исследовании приняты за норму С табл. 1, рис.2).

По количеству ВНСММ плазмы крови, как одному из наиболее значимых показателей, с интервалом двух сигм. 56 больных были разделены на четыре группы (табл.1).

Таблица 1.

Распределение ВНСММ в крови у больных впервые

выявленным туберкулезом органов дыхания в усл.ед. Н£ш •

Группы Артериальная кровь Венозная кровь

обследованных Плазма Эритроциты Плазма Эритроциты

Контроль (п-24) I группа (п-6) II группа (п-23) III группэСп-21) IV группа (п»6) 18. б±0,5 17,3+1,3 26,0+0,6 32.3±1,1 42.7+2.2 42,8±0.9 39,4+2.0 45.2И.З 50.3+0,8 60.0+2,5 19,8+0.5 17,8±1,5 25.0±0,7 31,3±0,8 40.8±1,6 40,2±0.9 38,0±1,2 44,4±1,0 51,9±1,1 59,3±2,8

Количество ВНСЖ в первой ■ группе составило в артериальной крови 17,3±1.3 усл.ед в плазме и 39,4±2,0 усл.ед. эритроцитах: в венозной крови 17.8±1.5 усл.ед. в плазме и 38,0±1.2 усл.ед. эритроцитах (табл.1, рис.3).

Во второй группе: в артериальной крови 26,0±0.6 усл.ед. в плазме и 45.£±1.3 усл.ед. эритроцитах: в венозной крови 25,0±0.7 усл.ея. в плазме и 44,4±1.0 усл.ед. эритроцитах (табл.1, рис.4).

В третьей группе: в артериальной крови 32.3±1,1 усл.ед. в плазме и 50,3±0.8 усл.ед. эритроцитах: в венозной крови 31,3±0.8 усл.ед. в плазме и 51.9И.1 усл.ед. эритроцитах (табл.1, рис.5).

В четвертой группе: в артериальной крови 42,7±2,2 усл. ед. в плазме и 60,0±2,5 усл.ед. эритроцитах: в венозной крови 40.8+1,6 усл.ед. в плазме и 59,3*2.8 усл.ед. эритроцитах (табл.1, рис.6).

Рис.2. Спектрограммы распределения ВНСММ в норме.

-1»т«ммыч< ми — 1>ио>ма поп

Рис.4. Спектрограммы распределения ВНСММ в II группе.

Е

0.9

— иипмпчаи кровь ------ Венозшя к»01ь

Рис.5. Спектрограммы распределения ВНСММ в III группе.

с

0.9

~Ш> НТО 280 Ш Ш 5l5~

- Ктмапым» кю»ь —— BeHOJHin кровь

Рис.6. Спектрограммы распределения ВНСММ в IV группе.

Контроль I группа XI группа

III группа

IV группа

I -1.2

| -0.5

♦ 1.0 |

♦1.0 |

♦1.9 |

. 1 .

-1,5 -1,0 -0.5 0 0,5 1,0 1.5 2,0

Рис.7. Артериовенозная разкииа по плазме.

л

Следовательно количество ВНСММ крови нарастало от первой группы к четвертей. Отмечена достоверность различий показателей (р < 0,05) попарно между всеми группами, за исключением пары контроль - первая группа, где различия показателей оказались статистически недостоверными (р > 0,05). Однако, отмечена тенденция к снижению ВНСЖ в I группе по сравнению с нормой.

У всех больных наблюдали увеличение значений экстинций спектрограмм распределения ВНСЖ плазмы в зоне длин волн от 238 до 246 нм, одновременно отмечали постепенное расширение зоны спектрограмм плазмы ВНСММ от первой группы к четвертой. Как известно, появление экстинций в зоне длин волн 238-246 нм свидетельствует о накоплении в крови веществ катаболической природы. Тогда как в норме в этой зоне регистрируются нулевые значения.

Таким образом, количественные и качественные . характеристики распределения ВНСЖ в плазме и эритроцитах артериальной и венозной крови изменялись от первой группы к четвертой. Отмечены различия артериовенозной разницы по плазме. В выполненных исследованиях наблюдали динамику артериовеноэной разницы от -0,5 усл.ед. в первой группе до +1,9 усл.ед. в четвертой (рис.7), характеризующую накопление ВНСММ в артериальной крови. Это положение подтверждено инверсией взаиморасположения артериальной и венозной спектрограмм распределения ВНСЖ. Распределение больных в группах по критерию инверсии показало, что по мере нарастания количества ВНСЖ крови от первой группы к четвертой, увеличивается удельный вес больных с инверсия- . ми распределения ВНСЖ: 66.7% в первой группе, около 95% во второй и третьей группах и 100% в четвертой.

Анализ рентгенологических данных в четырех группах больных показал нарастание инФильтративных поражений легких и выраженности экссудативного компонента воспаления, что сопровождалось утяжелением степени эндогенной интоксикации от первой группы к четвертой. Больные диссеминированным туберкулезом и плевритами были в основном во второй и третьей группах, туберкулезом внутригруднкх лимфатических узлов в третьей и .четвертой группах. Количество жалоб на одного больного возрас тало в ка:щой последующей группе по сравнению с предыдущей и составило 2,5: 3.0; 3,7; 7.8 соответственно. Течение заболевания имело особенности в каждо« группе: в первой - преимукес-твенно постепенное, во второй - подострое, в третьей - острое, в четвертой - волноообразное. В первых трех группах продолжительность интоксикации и сроки неспецифической антибактериальной терапии имели прямую зависимость, в четвертой - об-

г.этную. В то же время между показателями гемограмм, лейкоцитарного индекса интоксикации, ядерного индекса и степенью ^н-гогенной интоксикации корреляционной связи выявлено не было. Уежду количеством ВНСММ крови (в четырех средах) и выраженностью интоксикации определена тесная корреляционная ' связь (г - 0.8).

Сравнение показателей антителообразования и степени эндогенной интоксикации, проведенное в группах больных туберкулезом органов дыхания, показало, что по мере утяжеления клинического состояния больных, увеличения объема специфического поражения легких, усиления экссудативной воспалительной реак-чии, отмечено замедление выработки антител к микобактериям туберкулеза, что выражалось в снижении частоты обнаружения ПТАТ. Показатели эндогенной интоксикации: количество ВНСММ крови, их артериов'енозная разница по плазме были в обратной зависимости с количеством больных с наличием ПТАТ крови. В первой группе (с низкой степенью эндогенной интоксикации) обнаружены ПТАТ в 83,3% случаев, во второй (с умеренной степенью эндогенной интоксикации) в 82,62 случаев, в третьей С с выраженной степенью эндогенной интоксикации) в 66,6% случаев, в четвертой (с значительно выраженной степенью эндогенной интоксикации) в 50% случаев.

Концентрация олигопептидов крови в каждой из четырех групп была: пониженной, близкой к норме, повышенной. Повышенный уровень олигопептидов чаще наблюдали у больных с значительным увеличением экстиншй спектрограмм распределения ВНСММ плазмы артериальной крови на длинах волн 238-246 ни. Кроме тоге, эти показатели чаше всего отмечены у больных с распадом в легочной ткани, но корреляционной связи между ними выявлено не было. Близкая к норме и пониженная концентрация олигопептидов чаще всего сочеталась с плевритом, протекашим как осложнение процесса в легочной ткани или внутригрудных лимфатических узлах. Таким образом, концентрация олигопептидов крови не зависела от количества ВНСММ, но отмечена определенная связь концентрации олигопептидов и качественной характеристики ВНСММ в крови (увеличение значений экстинций спектрограмм распределения ВНСММ плазмы в зоне длин волн 238-246 нм).

Изучение возможностей метода КАДГ и определения ВНСММ в плазме и эритроцитах артериальной и венозной кроен, их аоте-риовенозной разницы по плазме было продолжено при обследовании 70 лиц, направленных по поводу жалоб интоксикационного характера. Первоначальное обследование методом КАДГ позволило сформировать "группу риска" по туберкулезу и неспепифическим

заболеваниям органов дыхания, состоящую из 43 человек. При анализе их Флюорограмм только у 39 из 43 обследованных были определены изменения: у 13 - деформация средостения типа локального склерозирукщего медиастинита, у трех - обызвествления во внутригрудных лимфатических узлах, у 17 - изменения легочного рисунка, у пяти - плевропневмосклероз, у одной - лекальный Фиброз с включениями очагов в легочной ткани.

Для определения активности выявленных изменений выполнен анализ ВНСММ в четырех средах у этих обследованных. У 30 из 39 лип обнаружены признаки эндогенной интоксикации, характеризующиеся качественными и количественными изменениями распределения ВНСММ в плазме и эритроцитах артериальной и венозной крови. По содержанию ВНСММ эти 30 обследованных были разделены на две группы. Первую группу составили 14 пациентов с количеством ВНСММ в артериальной крови 16,8±0,8 усл.ед в плазме и 38.0±1,1 усл. ед. эритроцитах; в венозной крови 16,8±0,8 усл.ед. в плазме и 38,6±1,3 усл.ед. эритроцитах. В то же время, несмотря на тенденцию к снижению по сравнению с нормой ВНСММ наблюдали другие признаки эндогенной интоксикации: артериове-нозную разницу количества ВНСММ по плазме равную нулю и увеличение значений экстинций распределения ВНСММ плазмы в зоне длин волн 242-246 нм. Вторая группа обследованных состояла из 16 лиц с количеством ВНСММ в артериальной крови 27,2±1,2 усл.ед в плазме и 43,У±1.1 усл.ед. эритроцитах: в венозной крови 2Ь,2±1,4 усл.ед. в плазме и 44,7±1,1 усл.ед. эритроцитах. Кроме гого, отмечена артериовенозная разница по плазме равная +2,0 и большее, чем в первой группе, увеличение значений эк-стиншай спектрограмм плазмы в зоне длин волн 238-246 нм. Количество и выраженность симптомов интоксикации преобладали во второй группе.

Таким образом, степень эндогенной интоксикации в двух, группах по клиническим и биохимическим критериям была различной и нарастала от первой группы ко второй. Характер изменений в легких существенно не различался по группам, поэтому для определения их генеза были использованы дополнительные иммунологические тесты: проба с 2ТЕ и ИФА с туберкулезным антигеном

Для оценки специфической природы выявленной патологии использовали иммунологические реакции. Всех обследованных с учетом обнаружения Г7ГАТ вновь разделили на две группы. В первую группу вошли 19 человек с наличием ПТАТ по методу ИФА и выраженном и гиперэргичесим характером туберкулиновой чувствительности. При этом 12 из них имели по показателям ВНСММ низкую степень эндогенной интоксикации, семь - умеренную. Вторую

гоуппу составили 11 обследованный с отрицательными результатами ИФА и гипо- и нормэргическими туберкулиновыми реакциями. У дзух из них выраженность эндогенной интоксикации была низкой, у девяти - умеренной.

Именно в группах, выделенных по иммунологическим реакциям, наблюдали существенные различия локальных изменений на флюоро граммах. Например, обызвествления зо внутригрудных лимфатических узлах были у четырех больных только в первой груп-'пе. Изменения в области средостения по типу склеоозирушего издиастинита отмечено у девяти обследованных з первой группе и у четырех - во второй. Кроме того, в первой группе ~ наличием ПТАТ крови - семь обследованных состояли на учете по VII группе диспансерного наблюдения и пять - имели установленный контакт по туберкулезу.

Таким образом, специфическая природа интоксикации была установлена у 19 С 63,3%) обследованных. Лля подтверждения этих данных у них была проведена химиотерапия противотуберкулезными препаратами после которой показатели ВНСММ крови у 15 из них нормализовались, улучшились клинические характеристики и данные КАДГ.

Остальные И (36,7%) из 30 обследованных были направлены к терапевту для лечения неспецифической бронхолегочной патологии, поскольку в процессе обследования было подтверждено, что у всех имело место развитие хронического иритативного бронхита: четверо - курили более пяти лет, четверо работали на вредном производстве, остальные трое отмечали плохое самочувствие после обострения хронического бронхита.

ВЫВОДЫ.

1. Метод компьютерной аурикулярной дермограФии (КАДГ) является высокоинформативным для целей Формирования "групп риска" по туберкулезу и неспецифическим заболеваниям органов дыхания СН30Д) и может быть рекомендован как скрининговый для последующего направления на флюорографическое обследование. Приоритетной для указанной цели оценена программа KDT. Выявление легочной патологии методом КАДГ в реализации KDT составляет 87% при туберкулезе и 100% при пневмониях.

2. В "группу риска" по заболеванию туберкулезом и неспеии-Фическим заболеваниям органов дыхания следует относить яиц с .регистрируемыми КАДГ признаками: "изменения в легочной ткани" в автоматической версии медицинского заключения, "усиление эф~ ' Ферментации из зоны легких" или "локальная симпатикотсния в зо-

не С1-СЗ "врачебкой версии.

3. Количество и распределение ВНСЖ в плазме и эритроцитах артериальной и венозной крови, их артериовенозная разница плазмы объективно отражают степень эндогенной интоксикации у больных впервые выявленным .активным туберкулезом органов дыхания.

4. Содержание ВНСЖ в артериальной крови коррелирует с объемом локальных поражений легких и выраженностью экссудатив-ного компонента воспаления.

5. Увеличение зоны спектрограммы распределения ВНСММ плаз-. мы при длинах волк 238-245 нм. изменение артериовенозной разницы по плазме в сторону положительных значений позволяют диагностировать активность специфического процесса у больных с малыми Формами туберкулеза.

6. Туберкулезная природа интоксикации у лиц с жалобами неясной этиологии подтверждается обнаружением противотуберку-' лезных антител (ГТТАТ) к соей при изменении количественна и качественных характеристик содержания ВНСММ крови.

7. У лиц с туберкулезной этиологией интоксикации при рен-тгенотомографическом обследовании выявлено наличие плевроскле-ротических изменений в зоне средостения в 47,4%. обызвествление во внутригрудных лимфатических узлах в 15.85!.

Практические рекомендации.

1. Метод КАДГ может быть рекомендован для Формирования групп риска по туберкулезу и КЗ ОД с последующим их направлением на флюорографическое обследование. Приоритетной в обследовании пациентов следует считать программу КШ".

2. Содержание ВНСММ в артериальной и венозной крови, ар-териовенозную разницу количества ВНСММ плазмы, объективно отражающих степень эндогенной интоксикации, целесообразно определять у больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания для оценки вдаженносги интоксикации, что является важным длг последующей коррекции лечебных мероприятий.

3. Расширение зоны спектрограмм распределения ВНСММ плазмы с увеличением экстинций в диапазоне длин волн 238-246 нм, а. •также изменение артериовенозной разницы „количества ВНСЖ плаз мы в сторину положительных значений следует рассматривать как ранние признаки эндогенной интоксикации, которые могут быть использованы в диагностике активности малых Форм туберкулеза.

4. Указанные критерии в сочетании с наличием ГТГАТ крови могут быть применены при определении специфической природы интоксикации у лиц с ограниченными измененями ь легких неясной этиологии.

Список работ, опубликованных по теш диссертации:

1. Оценка степени интоксикационного синдрома у больных туберкулезом легких по содержанию ВНСММ в артериальной крови. // Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума

14-16 июня 1994 г. - СПб.. 1994.-84с. (соавт. М.С.Греймер, М. Я. Малахова)

2. Компьютерная аурикулярная деоматомогрэФия в сочетании о определением веществ низкой и средней молекулярной массы в артериальной и венозной крови в диагностике латентной туберкулезной инфекции. // Тезисы докладов научно-практической конференции Раннее выявление и своевременная диагностика туберкулеза 20-21 апреля 1995 г. - СПб.. 1995. -53с. (соавт. М.С.Греймер, Т.Н.Стрепетова, М.Я.Малахова)

3. Дополнительный метод диагностики эндогенной туберкулезной инфекции. // Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения. Сборник тезисов докладов научной конференции 23-24 марта 1995г. - СПб., 1995.- с.621-622. (соавт. М.Я.Малахова. Т. Н. Стрепетова, А. И. Дьякова)

4. Примэнение метода компьютерной еутеколодерматомогра-Фии в диагностике заболеваний органов дыхания. // 4 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва.

15-19.03.94г., N 686 (соавт. М.С.Греймер, Т.Н.Стрепетова, Л. А. Потехина)

5. Возможности оценки степени эндогенной интоксикации по содержанию ВНСММ и ОП в артериальной крови у больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, (в соавт. М.С.Греймер, М.Я.Малахова, а.И.Дьякова: принята к печати в журнале "Эфферентная терапия")

Тип. СШ«<АПО. Зм. Тк»-1 о £