Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация диагностики плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки

005048366

На правах рукописи

Тютерева Инна Николаевна

Оптимизация диагностики плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки

матки

14.01.01 - акушерство и гинекология (мед.науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 и ЯНВ 2013

Москва - 2013

О

005048366

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Дамиров Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

Минкина Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета).

Ковалев Михаил Иванович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России», профессор кафедры акушерства и гинекологии №1).

Ведущее учреждение:

ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Московской области.

л * „

Защита состоится (¡О ФЩ%ЪМ-2й\ ') года в у / часов на заседании диссертационного совета Д 2^8.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им А.И.Евдокимова» имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени А.И. Евдокимова Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан /7 ЙЖР&Я 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук Юлия Николаевна Пономарева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние годы отмечается значительное возрастание частоты доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки (ШМ). Совершенствование методов диагностики и лечения этих заболеваний является одной из важнейших задач гинекологии, конечной целью которой является предупреждение их прогрессирования в пре- и инвазивный рак шейки матки (РШМ) (Пономарева Ю.Н., 2011; Серов В.Н., КираЕ.Ф., 2008).

По данным мировой статистики РШМ занимает второе место в структуре онкологических заболеваний, составляя 15% от числа всех злокачественных новообразований у женщин (Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., 2012). В нашей стране показатель заболеваемости РШМ в 2009 году составил 18,8 случаев на 100 000 женщин (Аксель Е.М., 2009; Старинский В.В., Петрова Г.В. и соавт., 2008). За последние 20 лет прирост частоты заболеваемости у женщин в возрасте до 29 лет составляет около 150% (Amant F et al., 2009; Подистов Ю.И., Лактионов К.П. и соавт., 2006; Бохман Я.В., 2002).

По классификации ВОЗ, предраковые заболевания ШМ и карцинома in situ объединены под общим названием «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения» (ПИП). Имеются убедительные доказательства того, что цервикальные неоплазии различной степени тяжести, внутриэпителиальный рак и инвазивный РШМ являются последовательными стадиями малигнизации эпителия ШМ (Кондриков Н.И.,2008). Отмечено, что развитие РШМ происходит постепенно, в течение нескольких лет, поэтому реальной профилактикой этого заболевания является своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний (Козаченко В.П., 2005; Бохман Я.В., 2002;). В связи с перечисленным, важной задачей клинической гинекологии является разработка новых методов ранней диагностики предраковых заболеваний и РШМ.

Установлено, что в основе злокачественного роста лежат стойкие изменения на уровне генома определенных популяций клеток, приводящие к патологической активации собственных протоонкогенов, контролирующих клеточную пролиферацию, дифференцировку и созревание (Ашрафян JI.A, 2009). Отличительной особенностью иммунной системы (ИС) является способность иммунокомпетентных клеток синтезировать и секретировать в общий кровоток антитела (AT) как к чужеродным антигенам (АГ), так и к АГ собственного организма, т.е. аутоантитела (ААТ). Отмечено, что процесс опухолеобразования сопровождается выработкой повышенных количеств определенных ААТ к опухолеассоциированным АГ (Кузьменко Л.Г. и соавт.,2006; Полетаев А.Б., 2010). Однако ранее не проводились исследования по изучению содержания маркерных ААТ у больных с ПИП ШМ и РШМ. Кроме того, не установлен характер изменения их содержания, возникающий в процессе мониторинга лечения больных с ПИП ШМ.

Перечисленные положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования -

повышение эффективности диагностики плоскоклеточных

интраэпителиальных поражений шейки матки путем выявления иммунологических нарушений при определении ряда специфических аутоантител к опухолеассоциированным антигенам.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности течения разных форм плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки.

2. Определить уровни специфических аутоантител крови к ряду опухолеассоциированных антигенов у больных с доброкачественными заболеваниями, ПИП ШМ и раком шейки матки.

3. Провести сравнительный анализ профилей иммунореактивности у больных с доброкачественными заболеваниями, ПИП ШМ и РШМ.

4. Оценить прогностическое значение изменений содержания ряда

специфических ААТ к опухолеассоциированным АГ и изучить возможности использования данных параметров для раннего прогнозирования злокачественной трансформации.

5. Оценить динамику изменений в содержании специфических аутоантител к ряду опухолеассоциированных антигенов у больных с ПИП в процессе проводимого лечения.

Научная новизна

Впервые получены иммунологические данные по уровню содержания специфических аутоантител крови к ряду опухолеассоциированных антигенов у больных с ПИП ШМ, лейкоплакией шейки матки (ЛШМ) и РШМ.

Впервые проведено изучение содержания ранних и поздних (генетических/эпигенетических) маркеров онкогенеза у больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ.

Не установлено достоверных диагностических показателей при сравнении содержания ААТ у больных с CIN I и CIN II ШМ, однако отмечен ряд достоверных показателей между больными с CIN II и CIN III.

Впервые диагностированы достоверные различия по уровню содержания маркерных ААТ у больных с CIN III ШМ и с РШМ.

Проведен анализ динамики содержания специфических ААТ в процессе лечения больных с разными степенями поражения ПИП ШМ. Разработаны прогностические критерии течения ПИП ШМ по уровню изменения ААТ.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику метод диагностики содержания специфических ААТ крови к ряду опухолеассоциированных АГ у больных с ПИП ШМ, ЛШМ и РШМ.

Впервые получены данные по состоянию иммунного статуса по содержанию специфических ААТ крови у больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ, определение которых в комплексе с клинико-инструментальными методами (цитологическими, кольпоскопическими) повышает точность диагностики и позволяет дифференцированно

разрабатывать лечебную тактику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки содержание специфических аутоантител крови отличается от их значений у здоровых женщин.

2. У больных с CIN II шейки матки диагностируются достоверные различия по содержанию некоторым маркерных аутоантител, по сравнению со значением у больных с CIN III шейки матки.

3. Оценка состояния иммунного статуса по содержанию специфических аутоантител крови, наряду с традиционным клинико-инструментальным обследованием, позволяет оптимизировать лечебную тактику у больных с ПИП шейки матки.

Личное участие

Автором лично проводилась разработка анкеты обследования больных с патологией ШМ, сбор анамнестических данных и обследование наблюдаемых больных, простая и расширенная кольпоскопии, забор материала для традиционного и жидкостного цитологического исследования, а также для проведения комплексного иммунологического обследования, в том числе, включающего исследование содержания ряда специфических ААТ к опухолеассоциированным АГ.

Автором проводилось динамическое наблюдение за больными с выполнением всего необходимого объема обследования. Лично автором проведена статистическая обработка полученных данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведённого исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГБУЗ ГКБ № 72 ДЗМ (г. Москва), используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены и доложены на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя».- Москва, 2010; на научно-практической конференции «Инновационные технологии в лазерной медицине». - Москва, 2011; на XXV Международном Конгрессе Репродуктивной медицины с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 2012.

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 24 сентября 2012 года.

Публикации

Основной материал исследования опубликован в 6 публикациях, из которых 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 155 страницах компьютерного текста, содержит 16 таблиц, 48 рисунков. Список литературы представлен 181 источниками, из которых 100 - на русском языке, 81 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, объем и методы исследования

Материалом исследования явились данные обследования 200 больных, направленных на консультацию в «кабинет патологии ШМ» на базе КДЦ ГБУЗ ГКБ № 72 ДЗМ (г. Москва), в связи с выявлением в цитологических мазках гипер- и паракератоза, а также диагностированной CIN I - CIN III ст. поражения и сомнительными результатами кольпоскопического обследования. Всем пациенткам был проведен экспертный анализ цитологических мазков. При обследовании 27 (13,5%) женщин не диагностировали данных, указывающих на наличие CIN. Традиционные

цитологические препараты оказались неудовлетворительными в 23 (11,5%) случаях. Эти пациентки не вошли в состав наблюдаемых нами групп больных.

Комплексное исследование было выполнено у 150 больных, у которых было заподозрено наличие доброкачественных, предраковых заболеваний ШМ. Однако после биопсии из измененных тканей ШМ, по данным гистологического исследования CIN I - III степеней поражения были диагностированы у 90 больных, а также у 20 больных морфологически верифицировали ЛШМ (простую форму). Кроме того, исследование проведено у 20 больных, госпитализированных в гинекологические отделения ГБУЗ ГКБ № 72 ДЗМ (г. Москва), в связи с подозрением на РШМ.

Таким образом, материалом настоящего исследования явились данные комплексного клинико-лабораторного обследования 130 больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ.

Основную группу образовали 90 больных с гистологически верифицированными различными степенями поражения ПИП ШМ. В нее вошли: 33 больные (средний возраст 31,8 ± 3,56 лет) с CIN I степени поражения; 27 больных (средний возраст 34,7 ± 3,27 лет) с CIN II степени поражения, а также 30 больных (средний возраст 36,8 ± 2,58 лет) с CIN III степени поражения. Группа сравнения включала в себя 20 больных с морфологически подтвержденной ЛШМ (простая форма) (средний возраст 33,5 ± 2,91), а также 20 больных РШМ (средний возраст 42,8 ± 3,45 лет). Контрольную группу образовали 30 женщин (средний возраст 35,2 ± 4,41 лет) без гинекологической патологии (ЗЖ).

Кольпоскопическое исследование проводили на аппарате «Кольпоскоп МК-200» (Украина) со стандартным увеличением 8 и 12, с применением цветных фильтров. Вначале работы визуализируемые картины описывали в соответствии с кольпоскопической классификацией, принятой в Барселоне (2002 г.), а с 2011 года - в соответствии с классификацией, принятой в г.Рио-де-Жанейро (Бразилии) в 2011 году. Кольпоскопическое

исследование проводили при первичном осмотре пациентки, через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год спустя после выполненного радиохирургического лечения с целью контроля эффективности терапии.

Цитологическое исследование выполнено у всех 130 больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ. Проводилась оценка как традиционного мазка, окрашенного по методу Романовского (модификация Паппенгейма), так и тонкослойных мазков при выполнении методики жидкостной цитологии.

Материал для традиционного мазка с эктоцервикса забирали цервикальной щеткой Cytobrush и/или шпателем Эйра, тогда как с эндоцервикса — с помощью щетки-эндобраша или специальной щеточкой («cervix bruch»). Мазки окрашивали по методу Романовского (модификация Паппенгейма) и просматривали на кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО (Зав. кафедрой - проф., д.м.н. В.В. Долгов; проф., д.м.н. И.П. Шабалова).

Также у всех больных брался мазок с поверхности ШМ щеткой типа Cervex-Brush для выполнения цитологического исследования методом жидкостной цитологии. Обработку материала проводили при помощи аппарата для автоматизированной жидкостной цитологической диагностики NOVAPREP® NPS- 25 (Франция). Окрашивание мазков проводили по Папаниколау, интерпретация результатов — согласно терминологической системы Бетесда. Жидкостное цитологическое исследование выполняли на кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО.

Цитологическое исследование проводили при первичном осмотре пациентки, через месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после проведенного радиохирургического лечения с целью контроля эффективности терапии.

Метод определения регуляторных аутоантител

Для оценки сывороточного содержания панели естественных регуляторных ААТ проведена оценка профилей 16 специфических ААТ крови у всех 130 больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ.

Главными антигенными компонентами проведенного исследования являлись: NOTCH3_PPA; R-Jag_ADD; JAG-I _RPR; sc-Jagged_YCF; NRC-4; E3 SUMO (SSQ); LAGE-1(2)_AGA; MAGE-A3_LEY; NY-ESO/LAGE; SSX-4_PPF; TRAG-3_LGE; HER-2(1)_QVV; Cycl_B; S100; Коллаген; p53. Синтез пептидных фрагментов отобранных белков, был выполнен компанией "Peptide 2.0 Inc" (Chantilly, США). Определение ААТ к АГ проводилось методом стандартного твердофазного иммуноферментного анализа на 96-луночных полистироловых планшетах. При анализе уровней опухолеассоциированных ААТ проводили расчет всех пациентов относительно индивидуальной иммунореактивности (% от средней иммунореактивности), что позволило сравнивать между собой лиц как с конституционально высоким, так и с низким уровнем гуморальной реактивности ИС по всем показателям. В работе использовалось определение уровней специфических ААТ к сывороточным АГ в усл.ед. Определение ААТ к АГ проводили на базе специализированной лаборатории Медицинского исследовательского центра «Иммункулус» (г. Москва).

Методы лечения. Для верификации диагноза всем 130 больным с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ был произведен забор материала для гистологического исследования с помощью радиоволнового аппарата «Сургитрон™» («Ellman International», США).

Выбор объема радиохирургического лечения (эксцизия, конизация) зависел от направительного диагноза, основанного на результатах клинического, цитологического, кольпоскопического обследований. Конизация проводилась после предварительно проведенной биопсии и диагностического выскабливания цервикального канала и установленного гистологического диагноза с помощью специального конизатора.

Гистологическое исследование проведено всем 130 больным с доброкачественными, ПИП шейки матки и РШМ. Гистологическое исследование выполняли после предварительной фиксации в 10% растворе нейтрального формалина по Лилли с последующей гистологической

обработкой и заливкой в парафин. Депарафинированные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Морфологическое исследование проводили в отделении патоморфологии ГБУЗ ГКБ № 72 ДЗМ (г. Москва).

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере PENTIUM IV с использованием пакета программ «Primer Biostatistics 4.03. for Windows» и «Microsoft Excel 2000 for Windows». Вычисляли среднюю арифметическую (M) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливались с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при р<0,05. Все цифровые материалы оформлены в виде таблиц, схем и диаграмм с помощью прикладного пакета «Microsoft Graf» в программном продукте «Microsoft Word for Windows».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 130 больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ.

Большинство больных с CIN I ШМ были в возрасте 20-27 лет (48,5%), несколько реже эту патологию диагностировали в других возрастных группах. Большинство пациенток с CIN II и с CIN III было в возрасте 36-42 лет (соответственно в 40,7% и 40,0%наблюдений). Около 80% женщин с ПИП ШМ находилось в возрастном периоде высокой сексуальной и репродуктивной активности - от 20 до 39 лет. Аналогичные данные по возрасту больных с разными формами CIN приводят и другие авторы (Гаврикова М.В., 2010; Артамонова Н.В., 2009; Бовыкина О.И., 2005).

Анализ социального статуса обследуемых больных с ПИП ШМ показал, что чаще данная патология возникает у женщин, входящих в категорию служащих (63,3%), значительно реже ее диагностировали у неработающих женщин (21,1%).Сходные данные приводят и другие ученые (Каратюк Т.И., 2011; Базелишина Е.Ю., 2005).

Курение в течение 3 и более лет отмечали 67,8% больных с ПИП ШМ. Сопоставимый процент курящих женщин был отмечен и среди больных с ЛШМ и РШМ (соответственно у 55,0% и 65,0% больных). В литературе имеются убедительные данные о высоком риске возникновения РШМ у курящих женщин (Берштейн Л.М., 2000). Полученные нами данные свидетельствуют о том, что более чем у половины больных с ПИП и РШМ отмечался данный фактор риска возникновения этой патологии.

Болыцинство больных с ПИП ШМ (83,3%) не предъявляли жалоб. Жалобы на бели отмечали 18,9% больных, а 4,4% пациенток беспокоили периодические кровяные контактные выделения из половых путей, являющиеся следствием сопутствующих вагинальных инфекций и/или нарушений менструальной функции. Это согласуется с данными литературы, которые также свидетельствуют о нередком бессимптомном течении ПИП ШМ (Бадалова Л.А., 2012; Литвинова В.В., 2009; Вишневская Е.Е., 2002).

При анализе анамнестических данных выявлено, что все пациентки с ПИП ШМ в период детства и полового созревания переболели несколькими инфекционными заболеваниями. Общее число перенесенных заболеваний в этом возрасте составило 233, а инфекционный индекс — 2,59, что превышает контрольные показатели у ЗЖ. Аналогичные данные о высокой частоте перенесенных заболеваний в различные периоды жизни у больных с ПИП ШМ приводят и другие авторы (Шамаракова М.В., 2011; Снигур Н.В., 2009; Сычугов Г.В., 2006).

Анализируя репродуктивный анамнез, установлено, что общее число беременностей у 130 обследованных больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ составило 340, среди которых 134 закончились родами, 174 -артифициальным абортом, 13 — самопроизвольным выкидышем, 12 -внематочной беременностью, а у 7 пациенток - неразвивающейся беременностью. Различные осложнения при беременности, родах, послеродовом периоде отмечали 54,6% женщин. Операция кесарево сечение была выполнена у каждой 10-й больной с ПИП ШМ. Искусственное

прерывание беременности отмечали 75,6% больных с ПИП ШМ, причем большинство пациенток выполняли его неоднократно с частыми осложнениями. Гинекологические заболевания в анамнезе отмечали 68,9% больных с ПИП ШМ. Носителями ВПЧ 16 и/или 18 типа по данным ПЦР была каждая вторая пациентка. Инфекции, передаваемые половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и другие) в анамнезе отмечала каждая третья пациентка. Лечебные манипуляции на ШМ выполняли 34,4% женщин.

Колытоскопическое обследование проведено всем 130 больным на первом этапе обследования. Диагностируемые кольпоскопические картины описывали в соответствии с классификацией, принятой в г.Рио-де-Жанейро (Бразилия) в 2011 году.

Анализируя результаты кольпоскопического обследования, следует отметить, что неудовлетворительную кольпоскопию, при которой не визуализировался стык эпителиев определяли у 30,3% больных с CIN I, несколько чаще у больных с CIN II (37,0%) и у каждой второй больной с CIN III (53,3%).

Основными кольпоскопическими признаками (КП) у больных с CIN I были: тонкий ацетобелый эпителий с неровными нечеткими краями (72,7%), нежная мозаика (27,3%), нежная пунктация (27,3%), а йоднегативные зоны определяли у 81,8% больных. У больных с CIN II диагностировали следующие КП: у 85,2% больных определяли йоднегативные зоны; плотный ацетобелый эпителий диагностировали у 70,4% пациенток, а у 25,9% -тонкий ацетобелый эпителий; у 25,9% больных определяли нежную мозаику, тогда как у 33,3% - грубую мозаику. У больных с CIN III определяли следующие КП: у 90,0% пациенток диагностировали йоднегативные зоны; плотный ацетобелый эпителий у 80,0% больных, а тонкий ацетобелый эпителий - у 10,0%; грубую мозаику определяли у 70,0% больных, а нежную мозаику - у 13,3%; грубую пунктацию - у 43,3%, тогда как нежную пунктацию - у 10,0% больных. Диагностируемые КП при всех степенях ПИП ШМ встречались в различных сочетаниях. Аналогичные данные приводят и

другие авторы (Гаврикова М.В., 2010).

В результате проведенного исследования выявлена четкая зависимость между выраженностью кольпоскопических изменений и степенью тяжести CIN. Так, у всех больных с CIN I определяли слабо выраженное поражение аномальными КП (тонкий ацетобелый эпителий с неровными нечеткими краями, нежная мозаика, нежная пунктация), в то время как у большинства больных с CIN II- III чаще диагностировали выраженное поражение (плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика, грубая пунктация). У большинства наблюдаемых больных с различными степенями поражения ПИП ШМ диагностировали йоднегативные зоны в местах расположения атипичного эпителия.

Информативность кольпоскопического исследования в диагностике ПИП ШМ составила 78,9 ± 3,38%, причем, она значительно возрастала при возникновении выраженных структурных нарушений у больных с CIN III.

Цитологическое исследование проведено у 130 обследованных больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ.

Традиционный цитологический метод показал недостаточно высокую чувствительность в диагностике ПИП ШМ. Так, у 130 больных с цитологически диагностированными CIN ШМ разных степеней поражения, при морфологическом исследовании эту патологию верифицировали только у 90 (69,2%) больных. Среди этих больных CIN I диагностировали у 33 (61,1%) пациенток, CIN II - у 27 (69,8%), а CIN III - у 30 (23,1%) больных, тогда как у остальных пациенток эта патология не была определена. Позитивные заключения по данным традиционного цитологического исследования о наличии CIN составили 69,2%, тогда как негативные - 30,8%

Для верификации диагноза всем больным с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ был произведен забор материала для гистологического исследования с помощью радиоволнового аппарата «Сургитрон™» («Ellman International», США). Во всех случаях проводился кольпоскопически ориентированный забор материала из патологически диагностированных зон.

Выбор радиохирургической методики был связан с тем, что при проведении биопсии получается практически неповрежденная ткань, подлежащая морфологическому исследованию, поскольку толщина зоны некроза составляет всего 0,05 мм (Легков В.А., 2000).

Отмечено, что при сопоставлении результатов цитологического и гистологического методов исследования наибольшее число позитивных заключений получено у больных с CIN III (81,1%), несколько меньше у пациенток с CIN II (72,9%), в то время как у больных с CIN I оно составило всего 58,9%. Выявлена обратная связь между числом ложноотрицательных результатов и степенью тяжести CIN. Наибольшее число ложноотрицательных ответов получено при CIN I (41,1%), тогда как при CIN II оно составило 27,1%, а при CIN III — всего 18,9%. Чувствительность жидкостного цитологического исследования в диагностике ПИП ШМ была значительно выше при всех степенях поражения и, в среднем, составила 81,3%, причем, при наличии CIN II-III степени поражения (H-SIL) он совпадал у 51 (89,5%) из 57 больных с данной степенью поражением.

Обобщая полученные результаты цитологического исследования у больных с ПИП ШМ, отмечено, что данный метод является высокочувствительным при CIN II-III степени поражения и недостаточно чувствительным при CIN I степени поражения. Применение жидкостного цитологического исследования значительно повышает точность диагностики ПИП ШМ.

Одной из задач настоящего исследования являлось определение специфических изменений гуморального звена иммунитета у больных с ПИП ШМ. Для этих целей у всех пациенток было выполнено исследование 16 маркерных опухолеассоциированных ААТ при помощи мультикомпонентных тест-систем с сорбированными опухолеассоциированными антигенами. Оценка определения опухолеассоциированных антигенов проводилась у 90 больных с ПИП ШМ до лечения и спустя 3-6 месяцев после лечения.

По данным литературы, к ранним маркерам опухолевой прогрессии относят ряд опухолеассоциированных АГ, в том числе: NOTCH3, R-Jag, JAG-I, sc-Jagged, NRC-4 (6_WEF), E3 SUMO (7_SSQ), LAGE-1, MAGE-A3, NY-ESO, SSX-4 , TRAG-3, HER-2(1) (Sinani D.Jones C.,2011).B проведенном нами исследовании были отобраны наиболее часто встречающиеся 5 раково-тестикулярных белков. К ним относятся: LAGE-1, NY-ESO, TRAG-3, МАGE-АЗ, SSX-4_PPF. Поздние онкомаркеры (белки противовопухолевой защиты) составили 4 опухолеассоцированных АГ: Cycl_B, S100, р 53,коллаген (Hamai A.,Pignon Р et al.,2012).

В литературе встречается большое количество статей, посвященных протеомике и эпигенетике РШМ. Однако отсутствуют работы, посвященные ПИП ШМ. Вместе с тем, исходя из концепции опухолевой прогрессии, морфологически было доказано, что CIN различных степеней тяжести, внутриэпителиальный рак и инвазивный рак являются последовательными стадиями малигнизации плоского эпителия ШМ (Автандилов Г.Г., 2007). Отсутствие данных об изменениях ШМ при возникновении цервикальных неоплазий приводит к потере ценной информации, характеризующей промежуточные диспластичные стадии онкогенеза. В проведенной нами работе был использован подход, основанный на описании ранних и поздних опухолеассоциированных белков.

Отмечено, что у пациенток с CIN I, по сравнению со значениями у ЗЖ, достоверным являлся один онкомаркер -ЕЗ SUMO (-10,96±3,56усл.ед)(Рис.1).

l_NOTCH3_PPA

18_HER-2(1LQV 16_TRAG-3_LGE

15_5SX-4_PPF 13_NY-

3_R- JAG_ADD □ Норма fe», 4_JAG-I_RPR 0CINI

6_WEF

: 5_sc- Jagged_YCF

□ CIN I

ESO/LAGE_AGA

12_MAGE-A3

7_SSQ

10_LAGE-1(2)

Рис. 1. Значение уровней специфических аутоантител крови у больных с изучаемой группы больных с CIN I и у здоровых женщин.

При сравнении данных у больных с CIN I и ЛШМ обращала на себя внимание тенденция к повышению показателей JAG-I_RPR, SSX-4_PPF, а также тенденция к снижению показателя NOTCH3_PPA. Полученные данные свидетельствует о том, что при возникновении цервикальной патологии происходит появление первых признаков локальной экспрессии раково-тестикулярных АГ, что отражает последовательный процесс дальнейшей раковой трансформации измененной ткани, с локальной экспрессией раково-тестикулярных АГ (Ye F., Zhou С. et al., 2008).

Сравнительный анализ изучаемых показателей у больных с CIN I и CIN

II шейки матки, не показал достоверной разницы по всем 16 специфическим ААТ. Однако отмечена тенденция к повышению параметра SSQ (-3,75 ± 6,22 усл.ед.). У пациенток с CIN II данный показатель был повышен у 27,78% пациенток, тогда как только у 7,14% больных с CIN I. Данное изменение свидетельствует о том, что имеется тенденция к повышению локальной шоперонной активности поврежденных клеток «процессу внутриклеточной регенерации».

При сравнении показателей у больных с CIN II и CIN III отмечены два достоверных показателя: WEF (-0,35 ± 3,46) и MAGE-A3 (0,23 ± 3,82). Причем, отмечается снижение показателей WEF от 5.56% (1) с CIN II до 29,41% (8) с CIN III, а также MAGE-A3 1 (5,56%) до 5 (17,65%) соответственно. Отмечена тенденция к повышению показателя HER-2(1)_QVV (-4,33 ± 3,46 усл.ед.). Так, данный показатель был повышен у 5,56% больных с CIN II и у 17,65% больных с CIN III. Полученные данные свидетельствуют о включении механизмов декомпенсации на уровне ядерных транскрипционных факторов и раково-тестикулярных АГ, направленных на раковую трансформацию клеток.

Таким образом, следует отметить, что у всех пациенток с CIN II и CIN

III в динамике прогрессирования заболевания происходят существенные изменения в спектрах сывороточных ААТ, свидетельствующие о начале переключения ранних маркеров онкогенеза на маркеры антионкогенной

защиты, специфичные для рака. Отмечено, что у пациенток с ПИП ШМ, в процессе прогрессирования заболевания (от CIN I до CIN III) отмечается снижение специфических ААТ к WEF, SSQ и MAGE-A3. Это может свидетельствовать о постепенном изменении данных показателей в сторону снижения активационных транскрипционных процессов, снижении ответа ИС на раково-тестикулярные АГ, протекающие на фоне прогрессирующей выраженной декомпенсации ИС организма.

При определении уровней специфических ААТ у 20 больных с JIUIM обращало на себя внимание достоверное изменение уровней ряда маркеров, по сравнению с показателями у ЗЖ. Так, у 64% пациенток с JAG-I_RPR отмечалось повышение AT выше нормы, тогда как у ЗЖ этот показатель был повышен у 87% пациенток. Установлено, что у 35,5% пациенток с JIIIIM показатель WEF был значительно повышен, тогда как у ЗЖ этот показатель был повышенным только у 6,25% женщин. Сравнительный анализ этих ААТ крови свидетельствует о локальном повышении активности транскрипционных факторов онкогенеза. Отмечена тенденция к повышению ААТ против раково-тестикулярных белков MAGE-A3 (5,13 ± 6,19 усл.ед.), а также тенденция к повышению ААТ против белка NOTCH3_PPA (3,65 ± 2,47 усл.ед). Следует заметить, что повышенный уровень ААТ к MAGE-A3 наблюдался у 32,26% больных ЛШМ и только у 12% ЗЖ Повышение уровня NOTCH3_PPA наблюдалось у 3 (16,13%) больных с ЛШМ, в то время как ни у одной ЗЖ данный показатель не повышался. Данные изменения свидетельствует о включении начальных процессов CIN при возникновении ЛШМ.

Сравнительный анализ данных у больных с РШМ и с CIN III показал достоверные различия по уровню маркерных ААТ к MAGE-A3 (-4,22 ± 2,5 усл.ед) (Рис. 2). Причем, у больных с РШМ только у 1 (4,76%) пациентки выявили снижение уровня данного маркера, в то время как ее диагностировали у 5 (17,65%) больных с CIN III. Напротив, определяли увеличение числа лиц РШМ с повышенным уровнем ААТ к MAGE-A3, по

сравнению со значениями у больных с CIN III (14,29% (2) против 5,88% (1) соответственно).

Рис. 2. Значение уровней специфических аутоантител крови у больных с CIN III и РШМ.

Сравнивая данные у больных РШМ со значениями у ЗЖ, отмечалось достоверное повышение ААТ к белку р53 (14,24 ± 2,92 усл.ед), причем, это повышение было обусловлено снижением количества пациенток с нормальными границами ААТ к р53 (61,9% (12 пациенток) против 37,5% (11 женщин) у ЗЖ) (Рис. 3). Следует отметить наличие достоверных отличий между группами РШМ и нормы по ААТ к Cyclin В1 (-9,16±1.86 усл.ед). Так, при РШМ наблюдалось отсутствие повышенных уровней данного маркера.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при последовательном прогрессировании заболевания от ПИП до РШМ, наблюдается достоверное повышение противоопухолевой защиты организма за счет тканевой экспрессии белка р53 и вторичного появления ААТ к Cyclin В1 в сыворотке крови, а также снижение системного иммунологического контроля механизмов, активирующих клеточную пролиферацию и нормальный клеточный цикл. Это согласуется с данными других авторов (Kisseljov F.L., Sakharova et al., 2008).

l_NOTCH3_PPA

□ CIN III ПРак

13_NY-ESO/LAGE_AGA

l_NOTCH3_PPA

□ Норма

□ Рак

13_NY-ESO/LAGE_AGA

Рис. 3. Значение уровней специфических аутоантител крови у здоровых женщин и больных с РШМ.

При определении уровней специфических ААТ крови через 3 месяца после проведенного оперативного лечения, достоверное повышение наблюдалось для ААТ к NY-ESO/LAGE, cyclin Bl, S100, collagen; а также отмечали достоверное снижение ААТ к JAG-I, sc-Jagged, SSX-4, р53. При анализе полученных данных в динамике проводимого оперативного лечения было выявлено снижение маркерных ААТ, отражающих ранние этапы онкогенеза. Так, уровень ААТ к JAG-I до лечения был повышен у 85,71% больных, тогда как после лечения только у 45% пациенток. Аналогичные изменения наблюдались для ААТ к SC-Jagged: до лечения повышенные значения определяли у 66,1% пациенток, а после лечения - только у 35% женщин. Полученные данные свидетельствуют о том, что оперативное удаление диспластически измененных тканей приводит к достоверному снижению процессов аномальной клеточной дифференцировки и диспластической трансформации эпителиальных клеток пораженных тканей.

При анализе уровней ААТ к раково-тестикулярным АГ в динамике проводимого лечения были выявлены разнонаправленные процессы иммунного ответа. Так, отмечали повышение белков NY-ESO , тогда как для белка SSX-4 было выявлено достоверное снижение специфичных ААТ.

При анализе уровней ААТ к маркерам позднего онкогенеза были

выявлены следующие разнонаправленные изменения. Так, для ААТ к белку р53 было обнаружено достоверное снижение в динамике проводимой терапии: до лечения повышенные уровни наблюдались у 47,62% больных, а после лечения — только у 10%. Данный факт можно интерпретировать как снижение процессов активации апоптоза за счет оперативного удаления диспластических клеточных элементов.

Особую роль в динамике ААТ имеют маркеры соединительной ткани. Так, через 3 месяца после оперативного лечения у пациенток с CIN ШМ наблюдалось повышение ААТ к коллагену до 8.7 ±4.18 у.е. Повышенный уровень указанных ААТ до лечения встречался у 19,05% больных и у 45% пациенток — после лечения. Данный факт можно интерпретировать как непосредственное участие иммунной системы в процессах локальной продукции коллагена и послеоперационной репарации соединительной ткани.

Через 6 месяцев после лечения у 90 больных с ПИП ШМ по данным комплексного обследования рецидивы заболевания были выявлены у 2 больных — одна больная с CIN II и одна больная CIN III.

Анализ динамики опухолеассоциированных ААТ показал, что достоверные различия между группами, у которых диагностировали рецидив заболевания и без рецидива заболевания, наблюдались только по особенностям иммунофизиологии соединительной ткани. В группе, где был диагностирован рецидив заболевания, было выявлено достоверное повышение ААТ к коллагену через 6 месяцев после лечения, уровень которого достигал 30.54 ± 1.68 у.е. (р < 0.025, Критерий Колмогорова-Смирнова, U-тест Манна-Уитни). Динамика опухолеассоциированных ААТ в группе больных с рецидивом заболевания по всем изучаемым показателям отсутствовала, что может свидетельствовать о наличии ряда иммунопатологических процессов, таких как резко сниженная продукция иммуноглобулинов, вторичный иммунодефицит по гуморальному типу, опухолевая иммуносупрессия. С другой стороны, в группе больных без

рецидивирования заболевания наблюдалась отчетливая динамика по различным ААТ, что свидетельствовало о работе гуморального звена иммунной системы у этих пациентов.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о возникающих изменениях маркерных ААТ к 16 опухолеассоциированным АГ у больных с ПИП ШМ, ЛШМ, РШМ и возможности использования данных показателей в дополнительной диагностике CIN, а также при оценке эффективности проведенной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Большинство больных с CIN (75 - 83,3%) не предъявляют жалоб. Жалобы на бели (18,9%) и периодические кровяные выделения из половых путей (4,4%) были связаны с сопутствующими вагинальными инфекциями и/или нарушением менструальной функции.

2. Информативность кольпоскопического исследования в диагностике плоскоклеточных интраэпителиальных поражений ШМ составила 78,9 ± 3,38%, причем, она значительно возрастала при возникновении выраженных структурных нарушений у больных с CIN III.

3. При сопоставлении результатов традиционного цитологического и гистологического методов исследований наибольшее число позитивных заключений получено у больных с CIN III ШМ (81,1%), тогда как у больных с CIN I - оно составило всего 58,9%. Применение жидкостной цитологии значительно повышает точность диагностики, причем, при наличии CIN II-III степенях поражения она составила 89,5%.

4. Отмечено изменение уровня содержания специфических ААТ крови к ряду опухолеассоциированных АГ у больных с ПИП ШМ, ЛШМ, РШМ, по сравнению с их значениями у ЗЖ.

5. Сравнительный анализ содержания специфических ААТ крови у больных с CIN I и CIN II ШМ, не показал достоверной разницы по всем 16 специфическим ААТ. Диагностирован ряд достоверных показателей по содержанию специфических ААТ крови между больными с CIN II и CIN III

(WEF и MAGE-A3).

6. Отмечены достоверно значимые изменения содержания маркерных А AT крови у больных с РШМ и больными с CIN III ШМ (MAGE-A3).

7. Оценка динамики содержания специфических ААТ в процессе лечения больных с CIN позволяет оптимизировать лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более точной диагностики ПИП ШМ целесообразно комплексно применять кольпоскопическое и цитологическое исследования. Традиционному PAP - исследованию следует предпочитать метод жидкостной цитологии.

2. Проведение кольпоскопического исследования позволяет определить характер, степень выраженности и границы патологического процесса на ШМ, определить зону с наибольшими изменениями и провести прицельный забор материала из патологически диагностированных зон для гистологического исследования.

3. Для улучшения диагностики ПИП ШМ в состав комплексного дооперационного обследования целесообразно включать определение профилей 16 специфических ААТ крови.

4. После проведения кольпоскопически ориентированного забора материала радиохирургическим методом, в послеоперационном периоде у больных с ПИП ШМ целесообразно, наряду с традиционными методами оценки течения заболевания, определять динамику содержания специфических ААТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дамиров М.М., Шабалова И.П., Бушкова A.C., Тютерева И.Н. Особенности микроциркуляции, цитологической диагностики и течения послеоперационного периода у больных лейкоплакией шейки матки.// Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - М., 2010,-С. 355-356.

2. Дамиров М.М., Заборский В.М., Бушкова A.C., Тютерева И.Н., Слюсарь H.H. Особенности состояния микроциркуляции у больных с лейкоплакией шейки матки. // «Лазерная медицина» - 2011.- том 15, вып.2,- С.79.

3. Дамиров М.М., Тютерева И.Н., Ганцев Ш.Х., Полетаева A.A., Полетаев А.Б., Юсупов A.C. Аутоиммунитет и рак. Новые подходы к ранней диагностике злокачественного роста.// Креативная хирургия и онкология.-2011,-№3,- С. 89-93.

4. Ганцев Ш.Х., Дамиров М.М., Тютерева И.Н., Скурыдин C.B., Полетаева A.A., Юсупов A.C., Полетаев А.Б. Аутоиммунитет и рак. Динамический анализ изменений в составах аутоантител как инструмент мониторинга за эффективностью лечения предраковых состояний на модели дисплазии шейки матки.// Креативная хирургия и онкология.-2011.-[Электронный ресурс]. URL: http:// eoncosurg.com/?p=305 (дата обращения 18.10.2011).

5. Тютерева И.Н., Дамиров М.М, Полетаев А.Б., Полетова Т.Н., Созаева Л.Г. Особенности изменения уровня сывороточных аутоантител крови у пациенток с интраэпителиальными поражениями шейки матки в динамике проводимого лечения. // Материалы XXV Международного Конгресса Репрод. медицины с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - 2012. — С.143-144

6. Тютерева И.Н. Особенности состава аутоантител крови у больных с интраэпителиальными поражениями шейки матки. //Материалы III Конференции молодых ученых, посвященной 80-летию со дня рождения В.В. Гаврюшова- 17.04.2012-С. 122-125.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 252. Тираж 100 экз.

Актуальность темы.

За последние годы отмечается значительное возрастание частоты доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки (ШМ). Совершенствование методов диагностики и лечения этих заболеваний является одной из важнейших задач гинекологии, конечной целыо которой является предупреждение их прогрессирования в пре- и инвазивный рак шейки матки (РШМ) [4, 22, 23, 36, 67, 68, 71, 81, 84].

По данным мировой статистики РШМ занимает второе место в структуре онкологических заболеваний, составляя 15% от числа всех злокачественных новообразований у женщин [74].

В нашей стране РШМ также является серьезной проблемой. Так, показатель заболеваемости РШМ в 2009 году составил 18,8 случаев на 100 ООО женщин, а удельный вес данной патологии в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России составил 5,3% [3, 37, 85, 95]. Негативной тенденцией является значительный рост заболеваемости среди молодых женщин, представляющих репродуктивную, трудоспособную часть женского населения, что усугубляет социальную значимость заболевания. Так, за последние 20 лет прирост частоты заболеваемости у женщин в возрасте до 29 лет составляет около 150% [16, 24, 36, 64, 104, 105].

В последние годы было установлено, что одним из важнейших факторов канцерогенеза шейки матки является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) [17, 39, 55, 63, 73, 106, 128, 168, 170]. Различные типы ВПЧ были выявлены в 99,7% биоптатов, взятых у больных РШМ, как при плоскоклеточном раке, так и при аденокарциноме [35, 64, 72, 91, 129, 181].

Длительное персистирование ВПЧ способствует развитию злокачественных эпителиальных поражений ШМ. С признанием центральной роли ВПЧ в патогенезе РШМ, было показано, что цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) - это не единое заболевание, а отражает два биологических процесса: продуктивную ВПЧ - инфекцию и истинные предраковые состояния [ 22, 38, 39, 64, 77].

В настоящее время, по классификации Всемирной Организации Здравоохранения, предраковые заболевания ШМ и карцинома in situ объединены под общим названием «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения» (ПИП).

Имеются убедительные доказательства того, что цервикальные неоплазии различной степени тяжести, внутриэпителиальный рак и инвазивный РШМ являются последовательными стадиями малигнизации эпителия ШМ [38]. Отмечено, что развитие РШМ происходит постепенно, в течение нескольких лет, поэтому реальной профилактикой этого заболевания является своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний [16, 36]. В связи с перечисленным, важной задачей клинической гинекологии является разработка новых методов ранней диагностики предраковых заболеваний и РШМ.

Имеются данные, что в основе злокачественного роста лежат стойкие изменения на уровне генома определенных популяций клеток, приводящие к патологической активации собственных протоонкогенов, контролирующих клеточную пролиферацию, дифференцировку и созревание [6]. Однако не менее важным условием развития злокачественной опухоли являются нарушения общей активности иммунной системы (ИС) организма [65]. В этой связи, индивидуальные оценки уровня активности ИС представляются весьма важными в прогностическом плане. Объективно выявить снижение или повышение активности ИС в целом, как и состояние ее отдельных звеньев, позволяет метод, основанный на иммуноферментном анализе [66]. Проведение данного исследования позволяет выявлять аномалии в сывороточном содержании аутоантител (ААТ) класса IgG, направленных к белкам MAGE-A3LEY, S100, р53, коллагену и др [66]. Отмечено, что процесс опухолеобразования сопровождается выработкой повышенных количеств определенных ААТ к опухолеассоциированным антигенам (АГ) [65, 66].

Такого рода маркерные изменения могут позволить диагностировать иеопластические процессы на начальных стадиях развития заболевания. Получение информации об общем состоянии ИС обследуемых, так и диагностируемые результаты иммунохимических данных, с высокой вероятностью указывающих на начинающийся злокачественный процесс, позволят более обоснованно подойти к профилактике злокачественного опухолевого роста и дифференцированно относиться к назначаемой терапии [66].

Перечисленные положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки путем выявления иммунологических нарушений при определении ряда специфических аутоантител к опухолеассоциированным антигенам.

Задачи:

Изучить клинические особенности течения разных форм ПИП шейки матки.

Определить уровни специфических ААТ крови к ряду опухолеассоциировапных АГ у больных с доброкачественными заболеваниями, ПИП шейки матки и РШМ.

Провести сравнительный анализ профилей иммунореактивности у больных с доброкачественными заболеваниями, ПИП шейки матки и РШМ.

Оценить прогностическое значение изменений содержания ряда специфических ААТ к опухолеассоциированным АГ и изучить возможности использования данных параметров для раннего прогнозирования злокачественной трансформации.

Оценить динамику изменений в содержании специфических ААТ к ряду опухолеассоциированных АГ у больных с ПИП шейки матки в процессе проводимого лечения.

Научная новизна.

Впервые получены иммунологические данные по уровню содержания специфических ААТ крови к ряду опухолеассоциированных АГ у больных с ПИП шейки матки, лейкоплакией шейки матки (ЛШМ) и РШМ.

Впервые проведено изучение содержания ранних и поздних (генетических/эпигенетических) маркеров онкогенеза у больных с доброкачественными, предраковыми заболеваниями и РШМ.

Не установлено достоверных диагностических показателей при сравнении содержания ААТ у больных с CIN I и CIN II ШМ, однако отмечен ряд достоверных показателей между больными с CIN II и CIN III.

Впервые диагностированы достоверные различия у больных с РШМ и с CIN III по уровню содержания маркерных ААТ.

Проведен анализ динамики содержания специфических ААТ в процессе лечения больных с CIN ШМ. Разработаны прогностические критерии течения заболевания по уровню изменения ААТ.

Практическая и теоретическая значимость.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод диагностики содержания специфических ААТ крови к ряду опухолеассоциированных АГ у больных с ПИП ШМ, ЛШМ и РШМ.

Впервые получены данные по состоянию иммунного статуса по содержанию специфических ААТ крови у больных с доброкачественными, ПИП шейки матки и РШМ, определение которых в комплексе с клинико-инструментальными методами повышает точность диагностики и позволяет дифференцированно разрабатывать лечебную тактику.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с ПИП шейки матки содержание специфических ААТ крови отличается от их значений у здоровых женщин.

2. У больных с CIN II ШМ диагностируются достоверные различия по содержанию некоторым маркерных ААТ, по сравнению со значением у больных с CIN III шейки матки.

3. Оценка состояния иммунного статуса по содержанию специфических ААТ крови, наряду с традиционным клинико-инструментальным обследованием, позволяет оптимизировать лечебную тактику у больных с ПИП шейки матки.

Личное участие

Автором лично проводилась разработка анкеты обследования больных с патологией шейки матки, сбор анамнестических данных и обследование наблюдаемых больных, простая и расширенная кольпоскопии, забор материала для жидкостного цитологического исследования, а также для проведения комплексного иммунологического обследования, в том числе, включающего исследование содержания ряда специфических ААТ к опухолеассоциированным АГ.

Автором проводилось динамическое наблюдение за больными с выполнением всего необходимого объема обследования.

Лично автором проведена статистическая обработка данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведённого исследования внедрены в практику лечебной работы ГБУЗ ГКБ № 72 (г. Москва), используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были представлены и доложены на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя».- Москва, 2010; на научно-практической конференции «Инновационные технологии в лазерной медицине». - Москва, 2011; на XXV Международном Конгрессе Репродуктивной медицины с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 2012.

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ 24 сентября 2012 года.

Публикации

Основной материал исследования опубликован в 6 публикациях, из которых 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 155 страницах компьютерного текста, содержит 16 таблиц, 48 рисунков. Список литературы представлен 181 источниками, из которых 100 - на русском языке, 81 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Большинство больных с CIN (75 - 83,3%) не предъявляют жалоб. Жалобы на бели (18,9%) и периодические кровяные выделения из половых путей (4,4%) у больных с CIN связаны с сопутствующими вагинальными инфекциями и/или нарушением менструальной функции.

2. Информативность кольпоскопического исследования в диагностике плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки составила 78,9 ± 3,38%, причем, она значительно возрастала при возникновении выраженных структурных нарушений у больных с CIN III.

3. При сопоставлении результатов традиционного цитологического и гистологического методов исследований наибольшее число позитивных заключений получено у больных с CIN III шейки матки (81,1%), тогда как у больных с CIN I - оно составило всего 58,9%. Применение жидкостной цитологии значительно повышает точность диагностики, причем, при наличии CIN II-III степенях поражения она составила 89,5%.

4. Отмечено изменение уровня содержания специфических ААТ крови к ряду опухолеассоциированных АГ у больных с ПИП шейки матки, JILÜM, РШМ, по сравнению с их значениями у ЗЖ.

5. Сравнительный анализ содержания специфических ААТ крови у больных с CIN I и CIN II шейки матки, не показал достоверной разницы по всем 16 специфическим ААТ. Диагностирован ряд достоверных показателей по содержанию специфических ААТ крови между больными с CIN II и CIN III (6WEF и 12MAGE-A3).

6. Отмечены достоверно значимые изменения содержания маркерных ААТ крови у больных с РШМ и больными с CIN III шейки матки (12 MAGE-A3).

7. Оценка динамики содержания специфических ААТ в процессе лечения больных с CIN шейки матки позволяет оптимизировать лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более точной диагностики ПИП шейки матки целесообразно комплексно применять кольпоскопическое и цитологическое исследования. Традиционному PAP - исследованию следует предпочитать метод жидкостной цитологии.

2. Проведение кольпоскопического исследования позволяет определить характер, степень выраженности и границы патологического процесса на шейке матки, определить зону с наибольшими изменениями и провести прицельный забора материала из патологически диагностированных зон для гистологического исследования.

3. Для улучшения диагностики плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки в состав комплексного дооперационного обследования целесообразно включать определение оценку профилей 16 специфических А AT крови.

4. После проведения кольпоскопически ориентированного забора материала радиохирургическим методом, в послеоперационном периоде у больных с ПИП шейки матки целесообразно, наряду с традиционными методами оценки течения заболевания, определять динамики содержания специфических ААТ.