Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Оптимизация диагностики, комбинированного лечения и реабилитация при глиомах головного мозга

'Ч

^ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. АЛ.ПОЛЕНОВА

На правах рукописи САВЧЕНКО АНДРЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ГЛИОМАХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 1995

Работа выполнена в Омской Государственной медицинской академии

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.СЛГигш

- доктор медицинских наук, профессор А.Г.Земс

- доктор медицинских наук, профессор А.Ю.Мак;

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия

Защита состоится '^С^^А-^ 1995г. в ч

на заседании диссертационного совета Д. 084.23.01 в Российском нау исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Полем

(191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12) #

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан' ^ " 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук С.Л.ЯЦУК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема глиом в ряду онкологических це-эральных процессов исходит из исключительной тяжести заболевания, Бывает у специалистов со времен Оппенгейма оправданное суждение о малой рспективности лечения и, что особо важно, практически на содержит став-ix традиционными восстановительных и реабилитационных новаций, на-авленных на смягчение вызванных опухолью мозга последствий - дезадап-^ии медико-биологического и социального статуса ( Арутюнов АИ., 1954, 70; Бабчин И.С. и др., 1967, 1973; Зозуля IOA, 1932,1985; Коновалов АН. и ., 1980, 1985, 1990; Ромоданов А.П., 1983, 1985; Apuzzo А., 1986; Cushing Н. 35; Moria Т. е.а., 1981; Gerhard L. o.a., 1991; Zulch K.J., 1956).

Количественная оценка вновь регистрируемых глиом мозга, как и опупей другой гистологической структуры и локализации, весьма вариабильна не позволяет прийти к выводу как о тенденции динамики роста, так и экс-ессивности заболевания вообще и в различных регионах, в частности, вви-отсутствия методик, включающих обследование всей популяции ( Кузнецов

E., Погосянц Е.Е., 19S3; Лалаянц И.Е., 1991 ; Briegal J.A. е.а., 1989; Callen

F. е.а., 1989). Вопросы эпидемиология глиом и тесно связанные с ними проемы возникающей и прогрессирующей болезни мозга, именуемой в дапь-йшем энцефалопатией (Эн), he достаточно разработны (Коновалов А.Н., рниенко В.К., 1985; Раздольский И.Я., 1954; Смирнов Л.Г., 1959: VVestphall , Herrmann Н., 1988; Zulchk K.J., 1979). Отсутствуют четкие доказательства зможиого влияния на онкологический процесс мозга ряда экзогенных и эн-генных факторов, в частности, травматических и инфекционных ( Земская "., Яещинский Б.Н., 1985; Libermann Т.А. е.а., 1984), в том число явлений, едстазляющях объект исследования с последнее время (геофизические здействия на Сиологическив объекты и эпидемиологические процессы - Чи-вский А.Л., 1973; фазотонный мозг - Скупченко В.В., 1991). Роль генетиче--IX предпосылок в происхождении глиом рассматривается лишь в отдельных бликациях (Games C.D. е.а., 1990; Kraus-Puppert Е.,1980; Lfma-de-Faria А., telman F.M., 1986; Wolman S.R. o.a., 19S9). Отражения же наследственных •хэнизмов при церебральных новообразованиях в сочетании с сопутствую-:й Эн в литературе нет вообще.

Выбор тактики и способов лечения глиом определяется гистологиче-эй формой, локализацией, распространенностью опухоли, возрастом паци-та, сопутствующими заболеваниями и некоторыми другими условиями, пючающими, в частности, так называемое состояние неоперабильности, со-эяние псевдо.чомпенсации (Арутюнов АИ., 1954; Бехтерева Н.П., Орлова П., 1957; Димант H.H. и др. 1964; Дубикайтис Ю.В. и др., 1977; Савченко ■Н„ 1970; Nilsson В. е.а., 1981; Fox I L., 1964). Достижение наиболее качвст-

венных результатов возможно при использовании методов, обладающи ластическим эффектом - криохирургическое (Голыш H.H., 1966; Кандель 1971,1974; Савченко А.Ю., 1979, 1983), лазерное воздействие (Зозуля 1С др., 1983, 1992; Рябенко В.Н., 1984), микрохирургическая техника (Коное А.Н. и др., 198Ö), крупнофракционная гамма-терапия (Качков И.А. и др., 1986). Начальный и ранний послеоперационные периоды у больных глио являются, исходя из признаков саногенеза, начальными восстановитель состояниями и имеют свои спцифические особенности в виде отека мозп рушения ауторегуляции мозгового кровотока и метаболизма (Ганнушкина 1986; Дубикайтис Ю.В. и др., 1984, 1986; Квитницкий-Рыжов Ю.Н., 1978; Г лишвили Г.И., 1981.1986; Klatzo I., 1967, 1986; Laborit Н., 1965, 1974; Zw N.N, 1970, 1986), требующие методов интенсивной терапии и разработк вых подходов.

Проблемами, нуждающимися в дальнейшем изучении, являются i низмы адаптации в условиях Эн при онкопроцессах, возникающей в пр< биде до операции и углубляющейся в отдаленном после- операционно риоде. Эн, как можно судить из литературы, представ- ляется совокупнс неспецифических морфологических и функцио- нальных изменений, в кающих в мозге в процессе воздействия вредоносных факторов средов эндогенного характера (травма, опухоль, инфекция, сосудистые пораже; т.п.) на фоне явлений атрофии, дистрофии мозгового вещества и гид фального изменения ликворных пространств (Ганнушкина И.В., Лебс И.В., 1987; Гусев Е.И., 1986; Калинина Л.В., Гусев Е.И., 198.1; Пермяков I др., 1986; Dinsdale Н.В., 1982; Klatzo I., 1984).

í-'асмотря на неспецифичность морфо-функциональных изменени Эн, нарастание неврологической симптоматики в зависимости от нозолс ской формы может трактоваться по разному. В нейроонкологии появлен* сых неврологических симптомов у больных после комплексного ле> обычно связывается с прогрессией опухоли (Смирнов Л И., 1959). Одна! вестны случаи как нарастания, так и обратного развития степени утрат щества мозга при ряде заболеваний, обусовенных упругостными свойст мозга на различных этапах патологического процесса (Гаспарян С.С. i 1985). Характер и количественные проявления Эн с прогрессирование рэнцефалии и гидроцефалии • феномен "минус ткань", дистрофическим нением мозговой ткани - феномен "penumbra" (Newman G.S. o.a., 1989) ламентируются генетически обусловленными эндогенными факторами v лизуются иммунологическими, биохимическими, гормональными реакц патологическими процессами.

Ведущим методом лечения глиом является хирургический, тра; которого достаточно известны (Артарян A.A., 1979; Бабчин И.С. и др., Земская А.Г. 1979: Ромоданов А.П., 1981; Тиглиев Г.С. и др., 1987; Zulct 1957). В лучшем случае имеется ввиду удаление новообразования или f ция его в пределах здоровой ткани, как это бывает при полярной локали:

оцесса. В меньшей степени, несмотря на имеющиеся попытки затронуты просы абластики - стержневой проблемы онкологии. Не разработано полонив о значимости зоны Эн в процессе хирургического воздействия. Остают-сложными показания для повторных операций при продолженном росте и рецидивах глиом головного мозга.

Реабилитация больных глиомами на настоящем этапе характеризуется (дящими процедурами. Регресс двигательных дефектов, основанный на молях преимущественно резидуального состояния (Коган О.Г., Найдин В.Л., 88; Найдин В.А и др., 1984; Пелих Л.Е., 1981, 1984), методах медицинского зпа реабилитации без достаточно полного учета особенностей саногенеза, огрессирующей иногда болезни мозга (Эн), состояния психологического атуса, внедрения в социальную сферу кш лишает многих пациентов воз-жности лучшей адаптации в новых жизненных условиях. Системный под-5, предопределяющий выведение пациента из состояния неврологической и асоциальной дезадаптации с разработкой индивидуальных реабилитациях программ, учетом преморбида, характера нервно-психических рас-юйств и некоторых других особенностей, позволяет при ряде заболеваний нтральной и периферической нервной системы эффекетивно использовать тоды традиционного лечения, элементы трудовой занятости, кинеэотера-1, инвалидного спорта с цепью создания условий социальной реабилитации авченко Ю.Н., 1982,1984,1987). Данное положение обобщено в концепции спублиханской школы передового опыта реабилитации в с Омске (решение шегии президиума МЗ РФ и ЦК профсоюзов медицинских работников: про-гол N 24/55 от 14.10.86).

; В связи с изложенным, проблема комплексного подхода к лечению и абилитации при глиомах головного мозга является актуальной, предусмат-5ает научную разработку ряда нерешенных,- нуждающиеся в дальнейшем этедовании вопросов.

Цель исследования. Выявление механизмов формирования патоло-еского состояния и патологических процессов при глиомах головного мозга >азработка оптимальных методов подхода к их коррекции на различных |диях комбинированного лечения для адаптации в условиях болезни и со-тьной реабилитации.

.Задачи исследования. 1. Провести эпидемиологический анализ боль-к глиомами головного мозга в Омском областном регионе за период 1961->0 г.г.

2. Исследовать значение некоторых наследственных и средовых фак-юв в развитии глиом и совокупности сопутствующих неспецифических ре-;ий мозга, именуемых Эн.

3. Изучить особенности клиники, характера нарушений электропитно-(ного баланса мозга, метаболизма ликвора в сопоставлении с данными ци-и синаптоархитектоники перифокальной зоны, окружающей опухоль, имму-югическими тестами для выявления закбномерностей динамики Эн при не-

однозначном исходном уровне компенсации пациентов на этапах диагност! лечения и реабилитации.

4. Исходя из принципа мультифакториальности происхождения гли разнообразия локализаций новообразован/". степени их катаплазии и мно ства вариантов реагирования мозга на заболевание, разработать принц| индивидуального подхода к лечебным мероприятиям, расширить грат реабилитационных программ, способствующих саногенетическим механизм и ранней адаптации пациентов в новых жизненных условиях.

Новое, внесенное в исследование проблемы. 1. Выявлены осоЕ ности некоторых условий, влияющих на ленотрантность и экспрессивнс глиом головного мозга с учетом генетического и средового факторов.

2. Уточнена цито- и синаптоархитектоника перифокальной операце ной зоны мозга с позиции степени электролитно-водных и метаболичес расстройств, а также влияния преморбида.

3. Обоснованы отдельные дифференцированные особенности хи( гуческого вмешательства при церебральных глиомах, обеспечивающие ■ можность радикальности операции и смягчения операционной агрессии в дивидуальных условиях выраженности Эн.

4. Изучен иммунологический дисбаланс у больных глиомами в ран! и отдаленном послеоперационном периодах, выявлены иммунологичес маркеры Эн.

5. Определены методы индивидуальной тактики лечения и актив реабилитации при глиомах головного мозга.

Практическая ценность полученных результатов. 1. Вскрыты м< низмы формирования патологического состояния и патологических процес при глиомах головного мозга на различных стадиях заболевания и уточн! методы их коррекции (хирургический, фармакологический, химиотерапевт» ский, лучевой, физический, иммунокорригирующий, психотерапевтический).

2. Предложена система дифференцированного лечения и реабил! ции больных глиомами головного мозга.

3. Дана ориентация специалистам о распространенности глиом го; ного мозга в областном регионе и указаны факторы, влияющие на пенетр; ность и экспрессивность.

4 Разработаны наиболее рациональные методы комбинирован!' лечения больных глиомами с учетом особенностей нарушения гомеостаз также абпастики.

5. Созданы индивидуальные реабилитационные программы в усл< ях комплексного подхода к болезни, позволяющие в определенном проц« случаев возвращать пациентов не только к социально-бытовым, но и с< аг,ьно-трудозь!м условиям жкзки.

Основные положения, выносящиеся на защиту.

1. Ренетрантностъ и экспрессивность заболеваемости глиомами ловного мозга в отдельных регионах необходимо учитывать с позиции

едствснных факторов, интеркурентных заболеваний, влияния особенностей эужающей среды.

2. Глиомы головного мозга возникают и развиваются на фоне эндоген-й предрасположенности, воздействия неблагоприятных экологических и ¡физических факторов, возможных предшествующих травм и заболеваний , рушения метаболизма, иммунологического, электролитно-водного дисба-нса, ультрамикроскопических изменений окружающей зоны и проявляются огрессирующей, стабильной или ремитирующей симптоматикой, опреде-емой как "энцефалопатия" или совокупность неспецифических реакций моз-

3. Лечение, восстановительные мероприятия и реабилитация при юмах головного мозга должны осуществляться на основе диффиренциро-нного подхода, при учете степени сопутствующей Эн„ индивидуальных эбенностей саногенеза, медико-биологических и социальных факторов.

Внедрение в практику. Результаты исследований и разработок вне-емы в практику Сибирского (Омского) межобластного центра; неврологиче-)й и нейрохирургической службы Омска и Омской области; Новокузиецкого гопедического центра реабилитации инвалидов; в учебный процесс кафед-неврологии и нейрохирургии Нозосибирского государстоенного медицин-)го института, кафедры невролологии и нейрохирургии, курса неврологии и йрохирургии ФУВ Омской государственной медицинской академии; прочи-1Ы лекции о восьми центральных районных больницах Омской области, дано "Методическое пособие для подготовки к практическим занятиям и экрану по нервным болезням 7 Л.Ю.Савченко, И.И.Потемкин, И.В.Иванова. -1ск, 1SS5. - 120 с.

Апробация работы состоялась 30.05.95 на расширенном заседании .{зедры неврологии и нейрохирургии Омской государственной, медицинской эдемии. Диссертация рекомендована к защите.

Основные положения работы доложены и обсуждгны на Всесоюзной |ференции "Развитие и применение микрокриогенной техники р. медицине" осква, 1S30); Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов зучно-технический прогресс я методы исследования мозга" (Омск, 1922); 3-Всессюгном съезде нейрохирургоа (Таллин, 1983); 17-м Дунайском симпо-,'ме по неврологическим наукам (Москва, 1304); Всесоюзной конференции икрокриогекная техника-84" (Омск, 1984); 5-м Всероссийском съезде иеоро-тологез и психиатров (Иркутск, 1985); Пленуме Всесоюзного общества ме-цинских генетиков (Томск, 1985); Республиканской научной конференции орфологические науки практической медицине" (Омск, 193G); Республикан-IX совещаниях и семинарах по реабилитации неврологических больных мел, 1987, 1989,1989); заседаниях научного общества срачей нееропатоло-I и нейрохируогов (Омск, 1S80, 19S8, 1990,1994); 0-м Всесоюзном съезде вропатологов, психиатров, наркологов (Москва, 1S88); семинаре >мпьютерная томография в нейрохирургической практике" (Зональная кон-

ференция нейрохирургов Западной Сибири. - Томск, 1939); 1-й Всесоюз* конференции 'Физическая культура и спорт инвалидов" (Одесса, 1989); : Тбилисском симпозиуме "Функциональная нейрохирургия* (Тбилиси, 1990); ! Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991); Республиканском вещании по проблеме и организации реабилитационной службы (Омск, 19! Республиканской конференции "Реабилитация инвалидов с нарушением д гательных функций (Новокузнецк, 1991); Всесоюзной конфереш "Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного освоен (Новокузнецк, 1991); 2-м международном симпозиуме фонда медицинск обмена Японии, России и стран Северо-Восточной Азии (Владивосток, 19! 10-м Европейском конгрессе нейрохирургов (Берлин, 1995).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 50 работ. I публикации удостоены Дипломов Всесоюзного общества невропатолога психиатров, одна - бронзовой медали ВДНХ и Диплома МЗ РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введена глав, заключения, библиографического указателя и приложения, изложена 298 страницах, иллюстриросана 70 рисунками и 50 таблицами. S указат< литературы приводятся 458 отечественных и 355. иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы и материалы. Основные результаты получены при компж ном исследовании 636 больных глиальными опухолями головного мозга, с рированных в Омской клинике неврологии и нейрохирургии с 1961 по 1990 Возраст больных варьировал от 8 месяцев до 77 лет. Лиц мужского пола 6i 364, женского 272. Все больные обследованы. Выясняли жалобы пацие! высказанные без наводящих вопросов, а также по системам организма анамнезе учитывали начало болезни, ее течение, ремиссии, рецидвы, si цербации, характерные признаки и последовательность их возникнове! Систематизировали проводимое ранее лечение, его результаты, уровень циальной адаптации. Уделяли внимание наследственному фактору, нали1 онкозаболеваемости в семье, предрасположенности к патологическим р циям, процессам, заболеваниям. Общее состояние определяли уровнем тальных функций, проводили исследование внутренних органов, при нео< димости дополняемое специальными методами.

В связи с вариабельностью неврологической симптоматики, обусл ленной локализациями новообразований, их объемом, эндогенными меха! мами реактивности 636 пациента подразделили на группы, соответствую! трем степеням внутричерепной гилертензии: легкой (121), средней (157), раженной (358 больных), а также зависящие от отношения опухоли к сре, ным структурам мозга: латеральное (171), парамедиальное (249), меди; нов (216 больных). Общепринятым клиническим проявлением опухоли сч ли сочетание общемозгового и очагового синдромов. Последний подразд

-¡и на симптомы гнездного поражения, обусловленные непосредственным юздействием опухоли на определенные участки мозга, симптомы по сосед-:ту, характеризующие перифокальную зону с нарушением электролитно-юдного баланса и кровообращения и симптомы на отдалении, являющиеся :ледствием верхнего или нижнего вклинений (Раздольский И.Я., 1954). Учитывали и совокупность неспецифических реакций мозга на экзогенные и эндо-■енные воздействия, обусловленные нарушениями гемо- и ликвородинамики, :труктурными изменениями коры и белого вещества. Морфо-функциональный :убстрат последних, соответствующий рентгенологическому синониму penumbra (Newman G.C. е.а, 19S9) и именуемый Эн, определяет ряд симпто-.юкомплексов, коррелирующих с зоной распространения неспецифических зеакций. Среди основных синдромов, свойственных Эн, выделяли общемоз-■овой, оболочечный, пирамидный, экстрапирамидный, мозжечковый, сенсорный, гипоталамический, бульбарный, альтернирующий, афатический, парок-:измальный, психопатологический.

В соответствии с концепцией значительной роли Эн как в изначальном »стоянии, так и на протяжении всех периодов болезни, пациенты были подразделены на две группы. В первую включены больные глиомами (292), ос-тожненными Эн легкой степени (стадии компенсации или субкомпенсации бо-тезни, отсутствие или проявление до двух симптомокомплексов, обусловленных неспецифическими реакциями мозга, редко встречавшиеся экзацербация 1 сопутствующая патология мозга или внутренних органов). Во вторую отне-:ены больные (344) с Эн выраженной степени (стадии суб- или декомпенсации, проявление более двух симптомокомплексов, обусловленных неспеци-£ическими реакциями мозга, часто встречавшиеся зкзацэрбация и сопутствующая патология). В раннем послеоперационном периоде из двух предыдущих групп была выделена третья объединенная группа (132) больных, погибших после хирургического воздействия.

Эпидемиологический метод использован в плане исследования забо-чеваемости глиомами головного мозга п Омском региона за период с 1961 по I9S0 г.г. в расчете на 100000 населения методом интервальных динамических эядов. Выравниванием динамического ряда по прямой определяли характер тенденции процесса. Выяснение влияния геофизических и экологических факторов на изменение состава вновь регистрируемых больных уточняли при со-юставлении количества последних с динамикой солнечной радиации, концентрациями ряда токсических примесей а атмосфере г.Омска.

Все больные были подвергнуты клинико-генеалогическому исследованию с целью выяснения особенностей влияния эндогенного фактора на гисто-тогический характер глиом, возрастные и половые особенности опухолевого зоста. Для оценки степени Эн у 112 больных цитогенетическим методом ис-:ледовались клетки периферической крови и костного мозга, руководствуясь эекомендациями НИИ медицинской генетики РАМН. Попытка выяснения осо-эенностей полиморфизма фенотипических проявлений у больных глиомами,

обусловленных как наследственно детерминированными, так и случайным экзогенными факторами, вызвала необходимость включения в схему иссле дования дерматоглифики (Гладкова Т.Д., 1S66).

Нейроре'нтгенологические методы, применяемые в работе, включал краниографию, каротидную ангиографию, превмознцефалографию, вентрику лографию, компьютерную томофафию. КТ-исследованиа (установка СТ-900 фирмы General Electric) до операции позволяло обнаружить признаю! глиомь характеризующиеся изменением плотности ткани мозга и дислокационным феноменами, а также выявить степень распространения феномена penumbra морфологического субстрата Эн. В отдаленном периоде лечения КТ-оценк Эн давала возможность динамического визуального анализа состояния мезгг исключения продолженного роста опухоли. Планиметрический анализ позве лял в количественных единицах выявить нарастание или уменьшение осное ных показателей желудочковой системы и субграхноидальных пространстс Волюметрический анализ, основанный на измерении объемов здоровой мог повой ткани (плотность 30-40 ЕН), ликвора (0-16 ЕН) и трофически изменении тканей (17-29 ЕН) адекватно отражал степень Эн. Сопоставление количест венных результатов у больных проводили с данными 20 пациентов, имевши неврологическую симптоматику, но подтвержденную КТ-исследованием, и ус ловно принятых за контрольную группу.

Электроэнцефалографическое исследование проводили на 6- и 16 канальных элекгроэнцефалографах фирмы Medicor по общепринятой схеме.' ряда больных в процессе операций производили записи ЭКоГ.

Увеличение в тканях мозга воды является одним из наиболее надеж ных критериев оценки его отека (Местечкина А.Я., 1964; Самвелян В.М., 196£ Bakay L., Lee J.C., 1969). Изучение содержания воды в перифокальной зон мозга проводили в процессе операций, забором навесок коры и белого вещ: ства с последующим их высушиванием до постоянной массы в термостате пр температуре IJO* С и выражением в граммах, приходящихся на 100 г сухог остатка.

Биофизические методы, в частности, импедансометрия, пользуютс при исследовании нарушений элекгролитно-водного баланса тканей рядо! преимуществ (Van Harreveld А., 1966), так как позволяют судить не только < степени, но и характере отека. Использована установка, состоящая из генера тора фиксированной частоты 10 кГц и амплитуды выходного сигнала 20 мЕ моста Уинстона с переменными магазинами сопротивлений (МСР-55) и емке стей (Р-513), полосового фильтра и усилителя. Индикатором баланса мост являлся осциллограф С-1-49. Во время операций в кору и белое веществ мозга больных погружали игольчатые нихромовые электроды диаметром 0,: мм на расстоянии 1,5-2 см от края операционной раны. На протяжении 10 с> ток после операции осуществляли изучение активной составляющей импе данса (R) у 93-х больных церебральными глиомами. Сопоставление реэульта тов исследования проводили с электрическими параметрами 24-х пациентоЕ

оперированных по поводу травматических дефектов черепа (пластика), группу которых условно принимали за контрольную. С целью сокращения времени погружения электродов в мозг применяли "Электродное устройство" (A.c. N 1641269 /Р.И.Генне, С.А Макеев, Е.М.Хаустов, А.Ю.Савченко, и др.). Принцип снижения травматизации реализовали в "Способе введения электродов в струкутры головного мозга" (A.c. N 1581286 /Р.И.Генне, С.А.Макеев, А.Ю.Савченко и др.).

Для оценки регионального мозгового кровотока в отдаленном периоде лечения использовали метод реоэнцефалографии (РЭГ) при фронтомастои-дальном наложении круглых пластинчатых электродов. В конце раннего и в отдаленном периоде лечения применяли метод реовазографии (РВГ) предплечий и голеней при наложении ленточных металлических электродов на расстояние 20 см друг от друга и записями с помощью реографов 4 РГ-1А и 4 РГ-2М на электрокардиографе ЭК-6Г-02. Реограммы изучали визуально и обрабатывали с последующим вычислением ряда показателей (Яруллин Х.Х., 1967).

С целью получения количественных значений кровотока конечностей определяли региональный минутный пульсовой объем (РМПО), выражающийся в мл/100 мл/мин (Озолинь П.П., 1984). После фоновых записей РВГ проводили функциональные пробы (холодовая, постишемической гиперемии и проба с физической нагрузкой - сжатие кистью эспандера). Во время пребывания пациентов в отделении реабилитации использовали пробу, основанную на определении физической работоспособности в процессе велоэргометрии - PWC -130 - тест (Карпман В.Л. и др., 1988). Параллельно проводили исследование грудной интегральной реограммы, количественный анализ которой позволял расчет ряда показателей центральной гемодинамики по программа "Garway" (сердечный индекс, ударный индекс, минутный объем сердца и др.).

Анализ показателей метаболизма ликвора у больных до операции и в раннем послеоперационном периода определяли на основании исследования молочной кислоты (Strom G., 1949), глюкозы в ммоль/л; кислой фосфатазы в ммоль/л х ч (Покровский A.A., Щербакова А.И., 1969); показателей кислотно-основного состояния (Бунатян A.A. и др., 1977), мочевой кислоты в мкмоль/л (Otetea G. е.а., 1976). Показатели КОС, лактата, количества эритроцитов, доли ретикулоцитов исследовали в крови больных во время спортивных соревнований в рамках программы нейрореабилитации.

Для оценки процессов перекисного окисления липидов биологигических мембран в тканях лерифокальной зоны мозга больных (кора и белое вещество) определяли содержание диеновых конъюгатов (Plazer L„ 1968), которое выражали в мкмоль/кг липидсв. В моче больных определяли содержание 17-кетостероидов в мкмоль/сут. (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982).

Исследование иммунного статуса включало все основные звенья иммунитета и неспецифической защиты. Изучали лейкограмму, проводили под-

счет общего количества лейкоцитов, лимфоцитарного индекса, индекса интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1941).

Клеточные факторы иммунитета исследовали реакциями спонтанного и комплементарного роэеткообразования с эритроцитарными диагностикумами и тканевыми бактериальными актигенами (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1979; Петров Р.В. и др., 1984). Оценку гуморального звена иммунитета осуществляли определением основных классов иммуноглобулинов (Mancint G. o.a., 1985), циркулирующих иммунных комплексов (Гриневич Ю.А, Алферов А.Н., 1981), титра гетерофильных гемагглютининов, противотканевых и антибактериальных антител в реакциях свертывания комплемента ( Kabat Е.А., Mayer М.М., 1968), лиэоцима (Бухарин О.В., Васильев Н.В., 1974).

Забор участков коры перифокальной зоны во время операций у 12-ти больных глиомами и методы их фиксации для электронно-микроскопического исследования проводили согласно рекомендаций Боголепова H.H. (1979), Cammermeyer G. (1975). Ультратонкие срезы готовили на ультратоме УТМП-4. Съемку производили на микроскопе ЭВМ-100 ЛМ при увеличениях 500060000.

Комбинированное лечение больных глиальными опухолями признается большинством исследователей (Артарян A.A., 1979; (забчин И.С, и др., 1967; Земская А.Г., 1976; 1985; Ромоданов А.П., 1981 и др.) наиболее адекватным. Вместе с тем, вариабельность локализаций и гистогенеза новообразований с возможным поражением жизненно важных церебральных структур, различный уровень компенсации пациентов оправдывает существование ряда модификаций как хирургического, так и других видов лечения.

Неспецифические реакции мозга при глиоме обусловливают нарушения углеводного, белкового, жирового, электролитно-водного обменов, мозговой гемодинамики, иммунного статуса. Коррекция нарушений гомеостаза необходима еще на дооперационном этапе с учетом клиники, оценки сопутствующей патологии, темпов нарастания симптоматики и включает в зависимости or ситуации, стероидные Гормоны, диуретики, салуретики, переливание жидкости, кровезаменителей, низкомолекулярных декстранов, назначение ингибиторов протеаз, вазоактивных препаратов, антигипоксантов, антибиотиков, витаминов, иммуноастивных средств и др.

Больных, страдающие типическими глиомами, обычно подвергали хирургическим методам воздействия. После производства костно-пла стической или резекционной трепанации черепа определяли визуальные косвенные признаки процесса, подтверждаемые в ряде случаев пункционно и с помощью ЭКоГ. Рассечение коры с предварительной коагуляцией проводили с учетом ее функциональной значимости. По достижении опухоли - следовало ее выделение, стслгисг.чие с? скружгякфя; -лакей « возможное радикальное удаление.

Парциальное удаление опухоли чаща проводили при ее инфильтра-тивном росте. Нередко компенсации внутричерепной гипертензии способство-

зали ликворошунтирующие операции, резекция полюсов лобной или височной

"ри соответствующей локализации процесса, удаление перифокальной юны. Метод так называемой "энуклеации" центральной части опухоли применяли при ее распространении на речевые и двигательные центры мозга с по-:ледующим (после лучевого или химиотерапевтического воздействия) вторым этапом - удалением оставшейся части новооразовзнйя.

С 1976 г. в клинике использовали криохирургический метод в виде <риодеструкции и криоэкстирпации глиом мозга. Применяли разработанные говместно с сотрудниками НПО "Сибкриотехника" "Устройство для локального 5амораживания" (A.c. N 599803 /Ю.ИЛанда, Л.А.Шнейдер, АЮ.Савченко) и 'Криохирургический аппарат" (A.c. N 1005782 / В.ААфанасьев, Ю.Г.Боженков, Z.В.Андреев, А.Ю.Савченко).

При значительных по размерам опухолях или парастволовой их лока-гшзации применяли лучевое лечение с предварительной (или без таковой) эиопсией с помощью разработанного "Устройства для биопсии" (A.c.N 1614800 'Р.И.Генне, А.Ю.Савченко, С.А.Макеев и др.). Химиотерапия включала введение метатрексата в ложе удаленной опухоли с последующим его эндолюм-эальным применением, использование ломустина внутрь, а также сочетание метатрексата, винбластина, циклофосфана, преднизолона. Лучегое лечение эсуществлялось на аппарате АГАТ-С в режиме статики методом традиционного фракционирования с суммарной очаговой дозой 40-60 Гр.

Методы консервативного лечения в раннем послеоперационном пе-эиодо включали основные принципы коррекции нарушений злакгролитно-зодного баланса, гемодинамики, кислотно-основного состояния, иммунологического статуса, профилактики воспалительных осложнений. В отдаленном периоде лечение прогрессировать Эн проводили с учетом причин, ее провоцирующих, в том числе, с использованием гемосорбции, показания к которой изложены в "Способе прогнозирования прогрессии энцефалопатии при церебральных глиомах (A.c. N 1820328 /А.Ю.Савченко, Ю.В.Редькин).

Реабилитационное направление способствует интеграции государственных, медицинских, экономических усилий в интересах заболевших с целью их возвращения в семью, общество, сферу социально-трудовых отношений (Савченко Ю.Н., 1982). Наряду с изложенными выше методами исследования а процессе медицинского этапа реабилитации широко применяли эксперимен-гально-психологические методики (УНП, ЛОВИ), на основании результатов которых определяли варианты общей или специальной психотерапии (Либих С.С., 1979; Мясищев В.Н., 1979). Увеличение мышечной силы, преодоление нарушений координации, выработка навыков самообслуживания и передвижения, предупреждение и лечение контрактур являлись главными задачами в восстановлении функции движения. Индивидуальный двигательный режим назначали г. циенту с учетом характера заболевания, особенностей гомеоета-sa, реактив ости, степени адаптации. Применяли дыхательную гимнастику, массаж, летние положением, экспандер, резиновый бинт, гантели. При пере-

воде в вертикальное положение в случаях глубоких гемипарезов использош ли "Коляску для инвалидов" (положительное решение по заявке на изобрет< ние N 5013359/11/07835 / А.Ю.Сгвченко, В.В.Беляев, А.А.Хоэяинов). Больны выполняли тренировки на балканской раме, ходьбу в брусьях, ходьбу с лр< одолением препятствий.

На отдаленных этапах с целью блокирования потребности личности эмоциональных контактах и предупреждения последующего развития невр< тичсских реакций применяли коммуникативную психотерапию в сочетании кинезотерапией. Одной из форм последней являлись спортивные соревноз; ния инвалидов, опыт проведения которых, в том числе с иногородним и мех дународным участием, насчитывает в Омской клиника неврологии и нейрох! рургии15лет.

Полученные результаты обработаны на персональных IBM Besta и PC АТ-2В6 по программам, принятым для статистических исследований в биол< гии и медицине. Оценку достоверности различий проводили с помощью пар; метрического t-критерия Стьюдента ( Гублер Е.В., 1978; Монцевичют« Эрингине Е.В., 1964). Для установления причинно-следственных связей межя выявленными признаками использовали корреляционный анализ (Лаки Г.Ф.,1980), а также одну из его разновидностей - метод корреляционных плея (Терентьев П.В., 1959; Терентьев П.В., Ростова П.С., 1977) и метод статист! ческого оценивания 2-1 (Sachs L.,1976).

Разносторонние и в тоже время направленные в единое русло иссл< дования представленные методы дали основание благоприятно решить п< ставленные задачи по проблеме глиом головного мозге.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологическое исследование и общая характеристика cot строимых наблюдений. Эпидемиологический анализ результатов клинике инструментального и лабораторного изучения материалов 636 больных ц« ребральными глиомами, оперированных d Омской клинике неврологии и hei рохирургии за период с 1961 по 1990 г.г.; позволил выявить величину средне заболеваемости данной нозологической формой, составляющую 2,5%ооо пр незначительных ежегодных колебаниях и практически отсутствием тенденци к увеличению. Попытка вскрытия связи заболеваемости глиомами с нокотс рыми геофизическими факторами, в частности, величиной ежегодной солн» ной радиации, корреляции не обнаружила. Вместе с тем, лолученые данньк свидетельствовали о преобладании выявляемостн нейроэктодермальных не вообразований (2613 случаев), коррелирующей со значением среднеполугс довой солнечной активности (3263±23 Мдж/м2, г=0,69) весной и летом на аналогичными показателями (выявляемость 15±2 случаев, солнечная акти» ность 944110 Мдж/м2, г »0,82) осенью и зимой (р <0,001). Данный факт, а Tai же не превышающий 6-ти месяцев срок от первых проявлений болезни д

шерации у 51,3% пациентов, позволили предположить, что у значительной асти последних развитие клинической симптоматики, отражающей состояние «активности мозга, приходилось на весенне-летний период.

Стабильность ленетратнэсти глиом в Омском регионе сочеталась с ущественным изменением их экспрессивности, доказываемым нарастанием гтепени катаплазии наиболее часто встречающихся опухолей астроцитарного >яда. Так, если в 1961 г. астроцитоМы составляли 2в,6%, в 1974 г. - 23,4%, то 11990 г. - лишь 16,3%. Напротив, астробластомы в эти же сроки обнаружива-шсь в 9,5; 21,7 и 32,6% случаев, а относительная часто та глиобластом возлегала с 14,3 до 26,91 и 39,5% в 1961, 1974 и 19S0 г. г. соответственно. Не включалась связь между изменением структуры глиальных опухолей мозга с (¿благоприятными условиями экологической обстановки. Исследование неко-орых примесей, часть из которых является мутагенными, в атмосферном юэдухе г. Омска в 1981-1990 г.г: позволило обнаружить превышение пре-;ельно-допустимых среднесуточных концентраций двуокиси серы, окиси угле->ода, аммиака, формальдегида, синтетических жирных кислот, бензола в 1,5-4 jasa, а также появление в Норме отсутствующих растворимых сульфатов, се-юводорода, суммарных углеводородов, дивинила. Это сочеталось с превышением в 1,5-41 раз максимально-разовых концентраций девятнадцати из деадцати двух исследуемых веществ. Немаловажным являлся факт снижения удержания озона в атмосфере г. Омска за период с 1974 по 1990 г.г. на 15,9% ( с 0,403 до 0,339 атм.см).

Исследование распределения больных глиомами головного мозга по толу, возрасту, гистологическим формам опухолей, их локализациям обнару-кило преобладание лиц мужского пола (57,2%) в возрасте 41-50 лет. Чаще jeero обнаруживались опухоли астроцитарного ряда (66,6%). Выявлены доминирование медиальной локализации опухолей в мозге (39,2%) и склонность с выраженной степени внутричерепной гипертензии при поступлении в стационар (56,3% больных). В пределах полушарий мозга чаще поражались лобная (19,7%) и височная (21,0%) доли. В 24,4% опухоли захватывали две и более долей. С помощью метода статистики Kulback была вскрыта зависимость эаспределения основных общемозговых симптомов у больных от степени внутричерепной гипертензии, а очаговых - от отношения новообразования к :рединным структурам мозга.

Клинимо-гейалогическое исследование обнаружило , что в 92,3% случаев неироэктодермальные опухоли представляли спорадические формы Эластомогенеза. Однако а семьях у 7,7% лробандов выявлены опухолевые мболевания различного происхождения, в том числе глиомы (1,1%). Распро-гтраненность онкологических процессов у родственников больных анализируемой нозологии превышала популяционный фон в 34,7, а глиом головного мозга - в 440 раз.

Анализ данных, полученных с помощью метода дерматоглифики, показал наличие диеллззий у обследованных пациентов. Характер обнаруженных

изменений, происходящих во внутриутробном периоде жизни, свидетельствовал о большем влиянии на мужской организм, в дальнейшем обнаруживший признаки опухоли мозга, экзогенных факторов, тогда как у женщин - был обусловлен преимущественно наследственными механизмами.

У 74,5% больных отмечена сопутствующая.патология (хронические воспалительные, сердечно-сосудистые заболевания, травмы головного мозга, а так же эпилепсия). Последняя вносила своеобразие в клинику болезни, сроки экзацербации, характер нарушения церебральной гемодинамики, электро-литно-водного баланса, метаболизма, иммунологические перестройки организма. Учет сопутствующей патологии еще на стадии обследования больных крайне важен в плане последующих лечебных и реабилитационных мероприятий, прогнозирования исхода заболевания.

Проявление и механизмы формирования энцефалопатии у больных глиомами головного мозга. Обследованные пациенты на доолерацион-ном этапе были подразделены на две группы с Эн легкой (1-я) и Эн выраженной (2-я) степени, значительно различающиеся по целому ряду критериев. Наличие экзацербации у лиц 2-й группы обнаружено в 63,912,6, а у 1-й - в 30,112,9% случаев (р<0,001). У пациентов 1-й группы при поступлении в стационар не наблюдали явлений декомпенсации, а у 2-й - компенсации. При этом, примерно а одинаковой степени, имело место суб компенсированное состояние. Снижение трудоспособности превалировало у больных 2-й группы (67,912,7, против 51,412,0% у лиц 1-й группы, р < 0,01), равно как и наличие сопутствующих заболеваний (81,614,9 и 36,413,2% соответственно, р < 0,001). Положительная реакция на патогенетическую терапию в 2,6 раза чаще имела

место у больных 1-й группы <р < 0,001).

Интерес представляла оценка симптоматики, обусловленной зоной penumbra. Если наличие сенсорного, жсстрапирамидиого, афатического, психопатологического синдромов в количественном отношении на различалась у больных обеих групп, то пирамидный, гипоталамический, альтернируюирй, мозжечковый, бульварный, общемозговой и оболочечный синдромы чаще встречались у лиц 2-й (р <0,05-0,001), а лароксиэмальный - 1-й группы ( р < 0,001). .

В кроем и костном мозге пациентов отсутствовали межгрупповыв различия а общем количестве аберрантных метафаз при преобладании данного показателя над аналогичным« популяции более, чем в 10 раз. Вместе с тем, в крови у больных 1-й груплы домимировали явлемия гилоллоидии, а в костном мозге у больных 2-й группы-полиплоидии (р <0,001).

Методом компьютерной томографии зарегистрировано превалирование объема зоны penumbra у лиц 2-й группы. Методом электронной микроскопии (забор тканей вовремя операций) доказано, что изменения структуры коры указанной зоны у больных неоднозначны. Так, если при Эн легкой степени ультраструктурные находки характеризовались умеренным хроматолизом, расширением просвета канальцев зернистой сети, редко встречающимся на-

буханием элементов пластинчатого комплекса, очаговой деструкцией крист митохондрий при значительном содержании клеток, с неповрежденными орга-неллами, очаговыми изменениями дендритов и синапсов, то при Эн выраженной степени картина была иной. В нейронах коры мозга усиливались литиче-ские процессы, сохранившиеся канальцы эндоплазматической сети были расширенными, отмечалось генерализованное набухание митохондрий с деструкцией крист, появление вакуолей вторичных лизосом. Синапсы изменялись по светлому типу. Преобладало набухание постсинаптической зоны, в то же время возрастало количество гипотрофированных контактов. Чаще, чем у лиц 1-й группы встречапись синапсы с прямей активной зоной и асимметричные синапсы. Усиливались объемные изменения клеточных компонентов капилляров и перикапиллярной астроглии, что затрудняло транспортную и обменную функцию капиллярной сети, а в ряде случаев обусловливало сужение сосудов до их закрытия.

На этапе операции каждая из групп пациентов была подразделена на 2 подгруппы в зависимости от характера нарушения элеетролитно-водного баланса, определяемого методами импедансометрии и сухого остатка в перифо-кальной зоне мозга и сводящихся к регистрации вне- или внутриклеточного отеков (Сергиенко Т.М. и др.. 1989, 1990; Eujita S., 1972; Van Harreveld А., 1966). Так, при отеке внеклеточного характера активная составляющая импеданса (R) у больных с Эн легкой степени в коре составляла 588,9±7,8 Ом, а в белом веществе - 487,8±4,5 Ом, что существенно ниже значений, полученных у лиц контрольной группы (р < 0,001). Еще большие изменения были получены у пациентов с Эн выраженной степени ( R в коре регистрировалась на уровне 508,0±14,3, а вбелом ееществэ-455,1±11,3 Ом, р < 0,001). При отеке внутриклеточного генеэа существенных отличий R у больных с Эн легкой степени от контроля не обнаружено. У больных с Эн выраженной степени последняя составляла в коре 816,8+3,1, а е белом вещество 708,7±12,7 Ом, что вь<ше контрольных значений (р < 0,01-0,001).

Степень гидратации d белом вещества мозга преобладала у больных с Эн выраженной степени в случаях отека внеклеточного характера (542,1±12,0, против аналогичного показателя при Эн легкой степени - 449,0±15,9 г/100 г сухой ткани, р < 0,01), что свидетельствовало не только о перераспределительных механизмах электролитно-водных расстройств, но и об активной задержке воды.

Как в коре (0,251±0,017), так и в белом веществе (0,264+0,018 мкмоль/кг липидов) мозга больных с Эн выраженной степени содержание диеновых чонъюгатов на момент операции превышало соответствующие показатели у пациентов с Эн легкой степени (0,18310,023 в коре и 0,174±0,011 в белом веществе мкмоль/кг липидов, р < 0,01). Избыточная пероксидация ненасыщенных жирных кислот фосфолипидных мембранных структур могла оказывать повреждающее воздействие на митохондрии нейронов перифокальной

зоны (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972; Коростовцева Н.В., 1976; Лук нова Л.Д. и др., 1962; Олешкеоич Ф.В. и др., 19S3).

Подтверждением сказанного являлось отсутствие значительного i растения углекислоты в ликворе больных до операции, образование kotoj происходило в матриксе митохондрий. Нарушение функции последних при! дило к уменьшению генерации АТФ и их выработке ферментами гликоль (Nevvsholme Е.А., Start С., 1977), что доказывалось накоплением в ликворе * лсчной кислоты. У лиц 2-й группы лактат ликвора до операции на 22,9% п) восходил аналогичный показатель у пациентов 1-й группы (р < 0,001), что п| водило к сдвигу рН.в кислую сторону и способствовало усилению катаболиз пуриновых мононукпеотидоа (Конвай В.Д. и др., 1981). Данное явление илг стрировалось тенденцией к увеличению до операции в ликворе у больных: фуппы по сравнению с 1-й мочевой кислоты на 12%. Это в свою очередь у желяло степень пероксидации мембранных структур (Wajner М., Harkness R. 19S8) и проявлялось деструктивными процессами в мозговой ткани. Маркер деструкции являлось нарастание содержания в ликзоре кислой фосфата: намечавшееся еицо до операции у лиц с Эн выраженной степени.

Нарушения в системе иммунитета у исследуемых больных нерав» значны. Если в формуле крови у пациентов обеих групп отмечено снижен содержания по сравнению с донорами палочкоядерных нейтрофилов, то у л 2-й группы - моноцитов на фоне увеличения абсолютного числа лимфоцит (2,310,1, против 1,9±0,1 х 109/л у доноров, р < 0,05) и доли эозинофил (3,1 ±0,4, против 1,110,5 у доноров, р < 0,01), У них же выявлена гиперерг№ екая реакция активации нвйтрофилоа о спонтанном НСТ-тесто (45,712,6, nf тив 8,611,2 у доноров, р < 0,001), в то время как в стимулированном бактер альными антигенами НСТ-тесте обнаружено снижение значений последи« Подобные изменения рассматривали с позиции влияния продуктов медиатс ных систем, лротеолитических процессов (Маянский А.Н., Маянский Д.! 1983), происходящих в мозговой ткани и отражающих деструктивные явлен) Последние подтверждались высокими значениями лизоцима, превышающи! контрольный уровень у больных в зависимомости от степени Эн в 3-5 раз.

Выявлено снижение доли Т-лимфоцитов (43,812,1 улиц 1-й и 38,611, 2-й группы, при норме 54,4±0,8%, р < 0,001), возрастание числа В-лимфоцит (0,5310,05 - у лиц 1-й и 0,6910,06 - 2-й группы при норме 0,3610,03 хЮ9 /л, г 0,001). При этом увеличение доли В-лимфоцитов зарегистрировано лишь л Эн выраженной степени (30,812,1, против 20,211,3% у доноров, р < 0,001), содержание О-клеток существенно не менялось.

У больных обеих групп имело место повышение титров противомоз! вых антител (в 23-32 раза, р < 0,001), ЦИК (в 1,3-2 раза, р < 0,001), снижен! IgG (на 7-13%, р < 0,01). У больных 2-й группы снижалось содержание IgA (i 15-23%, р < 0,05-0,001) и уболичигглся уровень средних молекул (0,4110,С против 0,2410,02 у доноров, р < 0,001).

Таким образом, на дооперационном этапе у больных церебральными глиомами были зарегистрированы неоднозначные клинические симлтомоком-плексы, коррелирующие в зависимости от степени выраженности Эн с морфологическими преобразованиями, нарушениями электролитно-воДного баланса, метаболизма мозга и иммунологическогфстатуса.

Характеристика принципов лечения бопьнь11^глиомами_с;дловиосо - мозга и основных патофизиологических механизмов раннего послеоперационного периода. Патогенетическое лечение при глиомах представляло собой коррекцию сопутствующих соматических расстройств и неспецифических реакций мозга, сопровождающих опухолевый рост и Другие заболевания нервной системы (Бурцев Е.И., Бобров A.C., 1986; Верещагин Н.В.,. 1980; Ган-нушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987; Гусев Е.И., 19*86; Губский Л.В., 1989; Пермяков Н.К. и др., 1986; Ромоданов А.П., 1986).

Анализ материалов свидетельствовал о достижении положительных • результатов патогенетической терапии на дооперационном этапе при Эн легкой степени в 54,5, а при Эн выраженной степени - лишь в 21,2% случаев. Эффективность лечения обратно пропорциональна степени катаплазии новообразований.

Несмотря на предпочтительность радикальности в вопросе удаления глиом (Ба^ин И.С. и др., 1967; Раздольский И.Я., 1954; Caseína T.L., 1985; Zulch K.J., 1956) признается и возможность дифференцированного подхода к лечению (Земская А.Г., Лещинский Б.И., 1985; Коновалов А.Н. и др. 1988; Ко-рейша Л.А. и др., 1967; Ромоданов А.П., 1965; Georgeopous С., 1991). Настоящее исследование показало различные варианты исходов операций при идентичных локализациях и гистологических формах опухолей, зависящих от реактивностных особенностей организма пациентов и, как следствие, от исходной степени Эн, В зависмости от особенностей компенсаторных возможностей, локализаций, гистологических форм глиом, возраста, сопутствующей патологии с успехом использовались различные методы лечебных мероприятий. Узловые формы опухолей подвергапи тотальному или субтотальному удалению, Инфильтративный рост глиом ограничивал хирургические манипуляции парциальным удалением. Вариантами данного Метода были энуклеация центральной части опухоли с криодеструкцией оставшегося фрагмента, криоде-струкция без последующего удаления. Выполняли биопсию с последующим удалением новообразования или без такового. При стволбвых или параство-ловых опухолях и исходном компенсированном состоянии в ряде случаев применяли лишь лучевое лечение или химиотерапию.

Одним из основных критериев хирургии глиом являлась оценка летальности в раннем послеоперационном период». Обнаружена зависимость ее частоты от расположения опухолей в мозге и степени Эн, Так, при латеральной локализации новообразований смертельные исходы были зарегистрированы в 13,4, при парамедиальной - в 18,5, а при медиальной - в 29,2% случаев. Больные с исходной Эн легкой степени погибали после операции <*

\s

8,6, а при Эн выраженной степени - в 31,1% случаев. Среднее значение л« тальности за 30-летний период составило 20,7% при явной тенденции к снк жению с 32,3% (1961-1970 г.г.) до 22,4% (1971-1980 г.г.) и 14,3% (1981-199 г.г.) несмотря не трехкратное увеличение в последнее десятилетие атипиче ских форм опухолей. Данный факт являлся подтверждением качественной пс рестройки диагностического процесса, улучшения хирургической техники, вне стезиологического и реанимационного пособий и доказательством целесооС разности дифференцированного подхода к методам лечения. Адекватноет предпринимаемых хирургических, приемов подтверждалась положительно динамикой большинства общемозговых и очаговых симптомов, а также клинр ческих проявлений, обусловленных зоной penumbra. Так, головная боль сс хранялась к концу раннего послеоперационного периода лишь у 35,111,9° пациентов при наличие ее до операции у 86,811,3%. Однако закономерност встречаемости симптома зависели от исходной степени внутричерепной г» пертензии, близости новообразования к срединным структурам мозга и вары ровали в границах 16,015,2 - 52,713,9%. Подобные изменения касались и др) гих общемозговых симптомов, недостаточности У1, УШ черепных нервов, н; рушения высших мозговых функций. Парезы и патологические рефлексы, нг блюдаемые в конце раннего послеоперационного периода, были стабильным среди пациентов с латеральной и парамедиальной локализацией onyxoni чаще удерживались при медиальной локализации и легкой степени исходно внутричерепной гипертензии (50,0112,5 и 31,3111,6% соответственно). Нар) шение психики имело тенденцию к увеличению (12,111,3% до операции 15,611,4% - в послеоперационном периоде).

Анализ симптоматики, обусловленной и шемизиро ванными зонами, укг зывал на преобладание у больных с Эн выраженной степени частоты встр< чаемости пирамидного, гипоталамического, альтернирующего, бульбарнол мозжечкового, общемозгового синдромов. Сенсорный, экстрапирамидньн афатический, психопатологический, пароксизмальный синдромы встречалис в группах равномерно. Отсутствие синдромов в 5 раз чаще (р < 0,001) реп стрировалось при Эн легкой степени.

Исследование основных механизмов раннего послеоперационного л< риода было сконцентрировано на электролитно-водных метаболических, и» мунологических нарушениях. В коре и белом веществе мозга обследованнь выявлены разнонаправленные изменения R, при которых наибольшие кол< бания параметра в случаях внеклеточного (уменьшение) и внутриклеточног (увеличение) отеков происходили у погибших пациентов. В коре мозга пр внеклеточном стеке R к 7-м суткам наблюдения снижалась на 31,6% ( р 0,005 по сравнению с контрольными цифрами) и еостаглял» 466,3138,5 О при отсутствии отличий гидрофильности ткани, взятой посмертно, от таковой выживших больных, содержание воды, у которых исследовалось во врем операций. Данное обстоятельство подчеркивало преимущественно nepepai пределительный характер электролитно-водных расстройств (Корпачев В.Г.

,1969) и не исключало возможные деструктивные явления, доказываемые ■(аружением обширных зон размягченных тканей во время аутопсий. В бе-м веществе мозга к концу наблюдения В составляла 378,9±22,1 Ом, что ни-контрольных значений на 37,5% (р < 0,001). Содержание воды в тканях, пых посмертно, составляло в 618,8121,4 г/100 г сухой ткани и превышало ■шчество жидкости у выжиеших пациентов в зависимости от степени исход-л Эн на 14,0-21,4% ( р < 0,001-0,001), что было обусловлено особенностями »уктуры и васкуляризации белого вещества.

В случаях внутриклеточного характера отека на фоне углубления об-мозговой, очаговой симптоматики, нарушения витальных функций у боль-х отмечено возрастание К, начинающееся с 1-х суток послеоперационного эиода, особенно выраженное к концу наблюдения (1263,9167,4 Ом), пре-шающее контрольный уровень на 23,5-185,5% (р < 0,001). Статистического тичия гидратации тканей по сравнению с выжившими пациентами получено было. В белом веществе Я возрастала к 5-м суткам наблюдения на 68,1% 119,3154,4 Ом, р < 0,001). Содержание воды составляло 493,3113,7 г/100 г <ой ткани, что выше значений показателя у выживших больных с Эн легкой ¡пени на 28,4% ( р < 0,001).

Динамика у выживших в раннем послеоперационном периоде лиц оке позволяла обнаружить два упомянутых варианта электролитно-водных :стройств и отметить зависимость от выраженности исходной Эн. При лег-'1 степени последней и тенденции к внеклеточной аккумуляции жидкости и гктролитоз в коре лишь на 30-й минуте послеоперационного периода Р* 18,917,80 Ом) была ниже контрольных значений на 13,7% (р < 0,001). С кон-первых сутох К не выходила за границы нормы. В белом веществе мозга Я грживалась на низких цифрах о течение 6-ти первых суток, составляя 7,814,5 Ом на 30-й минуте после операции, что ниже контрольных значений 19,5% (р < 0,001). В дальнейшем следовала нормализация параметра. При зденции к внутриклеточному скоплению жидкости Я в коре и белом еещест-мозга не многим отличалась от параметров контрольной группы. У пациен-»с выраженной степенью Эн и внеклеточным отеком Я в течение 7-ми суток ела низкие значения. Наибольшие отклонения показателя отмечены в кон-2-х суток наблюдения (474,3117,9 Ом, р < 0,001 по сравнению с нормой). В пом веществе нормализация И зарегистрирована к 9-м суткам послеопера-онного периода.

Таким образом, степень нарушений злектролитно-водного баланса у льных церебральными глиомами обусловлена степенью исходной Эн, их рактер - структурными особенностями исследуемых тканей мозга. Так, внут-клеточный отек более свойственен коре, а внеклеточный - белому еещест-

Метабогические расстройства мозга, отражением которых, являлись «енения, происходящие в ликаоре, главным образом, со стороны КОС и не-' горых видов обмена, еще более углублялись в раннем послеоперационном

периоде по сравнению с /кооперационным, прогрессировали по мере на рас ния степени Эн и были максимально выраженными у погибших пациентов.

При Эн легкой степени (1-я группа) уровень глюкозы увеличива; лишь через сутки после операции (4,12±0,16 ммоль/л, р < 0,05 по сравнении доолерационным значением), что можно связать с реакцией на операционн травму (Салалыкин В.И., Арутюнов А.И., 1978). Поступление в ликвор киа рОда значительно не снижалось как и не нарастало рСОг • Это давало oci вание предполагать отсутствие существенного нарушения процессов аэр< ного гликолиза. Однако тенденция к гипоэргозу имелась, что подтверждал увеличением концентрации пактата (1,48 - 2,07 ммоль/л, р < 0,001 по cpaei нию с исходным уровнем). Последнее способствовало снижению pH с 7,2 0,01 до 7,2810,01 (р <0,001) в первую неделю после операции, вследствие < го происходила активация АМФ-дегидрогенаэы, стимулирующей усипенн катаболизм пури новых мононуклеотидов (Aich J.R., Newcholm ЕА, 1978). I подтверждалось увеличением в ликаоре больных мочевой кислоты 0,1210,01 до 0,20*0,01 (1-е сутки после операции) - 0,16±0,01 (14-е сутк ммоль/л ( р < 0,001-0,01). Активность кислой фосфатазы существенно не i мялась.

У больных с Эн выраженной степени (2-я группа) концентрация глю зы в ликворе была повышенной в точение первых 3-х суток после операц составляя 4,5010,16 ммоль/л (р < 0,001). Снижение рОг в ликворе на лротяз нии первых 7-ми дней являлось отражением церебральной гипоксии (621 64±1 мм рт.ст., р < 0,01-0,001). Однако резкого торможения аэробного тли лиза ив наблюдалось, на что указывало некоторое увеличение рСО?, особ но на 3-й сутки после операции (4111, против 3811 мм ртхт. до операции,! 0,001). Усиливался анаэробный Гликолиз, что косвенно подтверждало уве ченио концентрации лактата в первые 2-е недели после операции на 3J 86.6% ( р < 0,001). РН снижалось с 7,30±0,01до 7,2510.01 ( р < 0,001) на сутки, что создавало условия для интенсивного катаболизма пуриновых мо нуклеотид/ов. Содержание мочевой кислоты на 3-14-е сутки уввличчивалось 93,3-206,7% ( р < 0,001) и в этом же интервале-превосходило показал больных 1-й группы (р <0,001). В увеличение значений ура та вносили ею деструктивные процессы, происходящие в мозге (Horat А., 1982), что подтв ждалось увеличением на 71,6-201,2% (р < 0,001) активности кислой фосфа зы. .

У погибших больных все вышеуказанные изменения происходили лее интенсивно. Концентрация глюкозы с 1-х суток исследования превыия значения показателей у больных обеих предыдущих групп, что свидетеле вовало о нарушении потребления моносахарозы мозгом вследствие тормо ния реакций аэробного гликолиза. Несмотря на снижение р02 с 7112 до 5! мм рт.ст. (р < 0,001) уровень углекислоты в первые 3-е суток не увеличив ся, указывая косвенно на торможение реакций, сопряженных с декарбокск роеанием (Келдыш И.Н., 1965). Это способствовало резкому усилению а

эровного гликолиза. Концентрация лактата в ликворв в течение первых 7-ми суток послеоперационного периода! уваличивплась по сравнению с фоновым значением на 109,6-135,2% и превосходила уровень показателя больных 1-й и 2-й группы (р < 0,001). Невысокие цифры рН до операции уменьшались еще в большей степени, составляя на 7-е сутки 7,2010,01 (р < 0,001). Концентрация урата увеличивалась в 2,3-3 (р < 0,001), а активность кислой фосфатазы - в 1,5-2,3 раза (р< 0,01-0,001).

Таким образом, анализ показателей метаболизма глюкозы И луриновых мононуклеотидов в ликпоре больных глиомами головного мозга позволял не только обнаружить различия показателей, зависящих от степени Эн, но и прогнозировать исходы послеоперационного периода.

Состояние системы иммунитета у больных церебральными глиомами в послеоперационном периоде отражали не талью компенсаторные возможности пациентов, степень Эн, но и реактивность организма на хирургическую агрессию. У больных 1-й труппы на протяжение 7-ми дней после операции наблюдался лейкоцитоз (9,010,6 -9,510,7 х 107л) с преобладанием < р < 0,010,001) числа лейкоцитов как над исходным значением (6,510,3), так и над значением показателя у доноров (6,410,3 х 10е /л). Относительная лимфопения (26,011,2, против 32,011,6% у доноров, р < 0,01) отмечена лишь в первые трое суток с одновременным повышением доли сегментоядерных нейтрофилов (67,111,5%, р < 0,01 по сравнению с исходным результатом и донорами). Метаболическая, активность нейтрофилов по денным спонтанного НСТ-теста повышалась V интервале 7-14-ти дней (15,€11,1 -14,211,4,*р < 0,001-0,01 по сравнение с исходным уровнем и результатом контроля), а уровень НСТ-теста, стимулированного бактериальными антигенами существенно не менялся. '

Количество Т-лимфоцитов было а пределах нормы, их доля (37,212,043,812,1%) в течение 4-х недель наблюдения существенно ниже по сравнению с донорами (54,410,8%, р < 0,001). Количество (0,5610,04-0,75Ю.06) и доля (27,011,3 29,411,1) В-лимфоцитов -Превышали соответствующие значения контроля 0,3610,03 х 109/л и 20,211,3%, р < 0,001) с 1-х До 28-х суток после операции. Доля О-клеток выше значения контроля в интервале 1-28 суток после операции (р < 0,001), их количество превышало результат, полученный у доноров лишь на 7-е сутки.

Результаты РСК с мозговым антигеном свидетельствовали о стабильном преобладании (р < 0,001) показателя (2,0810,20 - 3,0010,25) над значением в группе контроля (0,110,05 - 1одг) начиная с дооперационного этапа до конца наблюдения при отсутствии колебаний а динамике. Это сопровождалось снижением значений 1дА и О на протяжении 2-х и 1вМ - 1-й недели после операции. Уровень ЦИК, составляющий 116,417,2 Ед до операции, что превышало норму (89,013,4 Ед, р < 0,001), к 28-м суткам снижался до 75,414,9 Ед, р < 0,01). Существенных колебаний лизоцима не обнаружено, хотя его значения на всем протяжении наблюдения в 3-4 раза превосходили норму ( р <

0,001). Содержание средних молекул (СМ) повышалось на 7-14-е сутки после операции (0,3310,01 -0,3010,01 Ед) и превосходило значения показателя, по* пученного у донороз (0,2410,02, р < 0,001).

У больных 2-й группы лейкоцитоз 6Ю,7 - 13,010,6 х 109/л) на фоне относительной лимфопении (20,011,5 -21,611,6%, р < 0,05-0,001 по сравнению с фоновым и контрольным результатами) удерживались в течение 3-х суток после операции.

Значения спонтанного НСТ-теста на всем протяжении исследования превышали норму и уровень показателя у лиц 1-й группы о 3-5 раз (р < 0,001). Значения НСТ-теста, стимулированного бактериальными антигенами, напротив, были ниже контрольного результата и показателей у больных 1-й группы в 1,7-2,5 раза ( р < 0,001).

0 процессе всего послеоперационного периода у пациентов обнаруживали снижение по отношению к донорам в 1,5-2 раза ( р < 0,001-0,001) доли и на 8-37% ( р < 0,05-0,01) числа Т-лимфоцитов, сопровождающееся подъемом в 1,5 раза доли ЕАС-РОК (р < 0,001) и 2-2,6 раза О-клеток ( р < 0,05-0,001). Относительное число Т-лимфоцитов в течение 4-х недель, а О-клеток - 7-ми дней преобладало над соответствующими значениями больных 1-й группы. Неоднозначная динамика лимфоцитов, по-видимому, объясняется перераспределительными механизмами рециркуляции клеток, миграцией Т-лимфоцитов в костный мозг, утратой ^асти последних, ослаблением Т-лимфопоэза (Редькин Ю.В. и др., 1993). .

На протяжении всего периода наблюдения у больных 2-й группы сыяа-? * ляли высокий, преобладающий над значениями у доноров и 32-40 раз и начиная с 1-3-х суток после операции о 1,3-1,7 раза у больных 1-й группы (р < 0,010,001) уровень комплементзависимых антител. Аналогичную динамику претерпевали ЦИК, что сопровождалось снижением содержания основных классов иммуноглобулинов в течение первых 2-х недель после операции с сохранением отличий от результатов, полученных у доноров для 1дА и Б - 4, а 1дМ -3 недели.

Высокий уровень СМ, превышающий исходное значение к 7-м суткам после операции на 24,4% ( р < 0,05), а контрольный результат и данные полученные у больных 1-й группы на всем протяжении наблюдения в 1,3-2,1 раза ( р <0,001), Подтверждал версию о значимости интоксикации эндогенного происхождения, обусловленной деструктивными процессами, протекающими в головном мозге как до-, так и после операции.

Концентрация лизоцима, в исходном значении превышающая норму в 5 раз (р < 0,001) достигала максимума к 7-14-м суткам послеоперационного периода и на протяжении всего исследования превосходила значение показателя у больных 1-й группы.

Наибольшие изменения обнаружены у погибших больных. Лейкоцитоз, обусловленный нарастанием сегментоядерных нейтрофилов, с 1-х суток после операции превосходил исходное значение, результаты контрольной и 1-й

>уппы, а на 10-14-е сутки - и 2-й группы больных. Доля лимфоцитов к финалу )болевания снижалась с 27,6±2,4 до 12,611,0% ( р < 0,001), отличалась от эказателей группы контроля и больных 1-й, а с 7-х суток послеоперационного •риода - 2-й группы.

Значения спонтанного НСТ-теста не отличались от исходного, но лре-эсходили уровень контроля и результаты, полученные у больных с Эн легкой гепени, а на 10-е сутки исследования становились ниже показателей боль-э1х с Эн выраженной степени. Снижение показателей НСТ-теста, стимулиро-йнного бактериальными антигенами, были схожи с аналогичными у больных •й группы, но имели большую выраженность и наступали раньше.

Абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов было в 2 раза р < 0,001) меньше, чем у доноров, что превосходило степень падения значе-т показателя у обследованных всех предыдущих групп. Доля и число В-лмфоцитоа оставаясь стабильными, превышали норму на всем протяжении :следования, уровни показателей у больных 1-й группы с первых, а- 2-й - с эдьмых суток послеоперационного периода. Доля О-клеток увеличивалась к Э-14-м суткам наблюдения ( р < 0,001).

На 7-е сутки после хирургического воздействия было отмечено наи-мсшее значение противомозговых антител (5,0±0,5 - 1од2, р < 0,05-0,001 от-зсительно исходного результата и значений показателей контрольной и 1-й улп больных). К 10-14-м суткам - намечалась тенденция к снижению значе-1Я параметра (3,75±0,28 - ¡од2 ). Показатели основных классов иммуноглобу-шов, ЦИК, лизоцима, СМ имели сходную динамику. С 1-х суток наблюдения >шо выявлено их снижение, достигающее критической точки к 10-14-му дню зеле операции.

Приведенные результаты свидетельствовали о неоднозначных изме-5ниях- клеточного и гуморального звеньев иммунитета у обследованных эпьных, зависящих от степени Эн до операции и продолжающихся в раннем «пооперационном периоде.

Рациональность использования сочетания хирургического, лучевого 1И иимиотерапевтического воздействия при атипических глиомах признается злышнетвом исследователей (Бабчин И.С. и др., 1967; Земская А.Г., 1976; эмеданов А.П., 19В5, 1983). Одним из важнейших критериев эффективности »чения при глиомах является продолжительность жизни без признаков про-злженного роста опухоли. Последняя зависит от гистологической формы но-юбразования, объема лечебных мероприятий, степени нарушения гомеоста-i, возраста пациентов и ряда других причин. Длительному динамическому |блкзденик> были подвергнуты 280 из 367 больных, прошедших в клинике 'Мбинированное лечение в связи с атипическими нейроэктодермальными |ухолями. Выяснено, что около половины больных (47,5%) в течение первого да посла лечения не обнаруживали признаков процедива. В 19,6% случаев стельность ремиссии составляла 2-3 года. В 14,6% - 4-5 лет, а в 12,9% - 6-I лет. Жизнь без признаков продолженного роста опухоли на протяжении бо-

лее 10-ти лет была зарегистрирована у 5,4% пациентов. Гметагенез нсвообрг зоваиия также имел большое'значение. Так, если средняя продолжительное] жизни при атипических глиомах после лечения без признаков процедива сс ставляпа 32±5 месяца, то при глиобласто:. -а - 12±3, астробластомах - 17±' эпендимобластомах -35±7; медуллобластомах - 42±4; олигодендроглиоблг стомах - 54±6 месяца.

Проанализированы результаты повторных операций, лучевого или xi миотерапевтического лечения у бб-ти больных с продолженным ростом an пических глиом. На протяжении первых 6-ти месяцев погибло 65,7% больнь и лишь у 5,4% продолжительность жизни после повторного лечения составт ла 13-33 месяца. Это объяснялось поздней диагностикой процедива, ш фильтратиань^ характером роста новообразований, в ряде случаев с вну римозговым метастазированием.

Исследование энцефалопатии в отдаленном периоде печени больных глиомами головного мозга и принципы реабилитации. С цель выяснения особенностей гомеостатических нарушений у пациентов в отд. ленном периоде лечения проведены изучение структурных и иммунологич< ских основ Эн, сопоставление полученных результатов с клиническими проя! пениями болезни, а также анализ адаптационных возможностей больных новых условиях. ЮГ-проявления Эн в отдаленном периоде хирургического иг комбинированного лечения позволяли констатировать формирование ложне порэнцефалии в проекции ложа удаленной опухоли. Вокруг порзнцефал! располагались трофически измененные ткани с плотностью 17-29 ЕН. Набл» далась дислокация желудочковой системы в сторону хирургического возде ствия, вследствие локальной церебральной атрофии, асимметричная гидр цефалия. Изменения различных отделов боковых желудочков соответствов ла локализации опухоли. Внутрижелудочковое распространение процесса с провождалось в послеоперационном периоде развитием истинной порэнц фалии. Происходило увеличение III, IV желудочков, субарахноидальных ко векситальных борозд (СКВ), скопление ликзора в межполушарной щели.

Большинство планиметрических и волюметрических показателей больных превышало значения аналогичных показателей контроля. Так, шир на передних рогов и тел боковых желудочков, III желудочка у пациентов с в раженной Эн в 1,5-2 раза преобладали над соответствующими значениями больных с Эн легкой степени и в 3-3,8 раза у интактных лиц ( р < 0,05-0,00 Ширина IV желудочка. СКВ у больных 2-й группы в 1,4-1,8 раза превосходи, уровень показателей у больных 1-й группы и нормы ( р < 0,05-0,001). Анализ руемые результаты в случаях Эн легкой степени не отличались от контрог ных. Вентрикулоцерёбральный индекс-1 (ВЦИ-1) увеличивался только у бог ных 2-й группы, первышая норму и значение показателя у больных 1-й груш на 7-8,5% ( р < 0,05-0,01). ВЦИ-2 увеличивался у больных обеих групп на 4 7,1%, превалируя над аналогичным показателем в группе контроля'( р 0,001).

Изучение волюметрических показателей выявляло различия в сражаемых группах. Объем мозгового вещества неизмененной структуры (V )-60 ЕН) в контроле составил 94,310,6, а у больных 2-й группы - 73,212,9% ( р 0,001). У лиц 1-й группы показатель зарегистрирован на уровне 89,012,5% ( < 0,05 по сравнению со второй группой). Совокупность объемов ликвора и юфически измененных тканей (V 0-29 ЕН) возрастала пропорционально сте-!ни Эн. Так, если у интактных лиц выявлено умеренное значение показателя ,710,6 %), то при Эн легкой степени последний увеличивался в 1,8 ( l,0±2,5%, р < 0,01), а при Эн выраженной степени - в 4,8 раза (27,312,9%, р 0,001). Объем ликоора (0-16 ЕН) имел сходную картину.

Таким образом, визуальный, планиметрический и волюметрический <ализ КТ-грамм обнаружил значительные отличия изучаемых показателей у зльных в катамнезе церебральных глиом и здоровых лиц, выявил морфоло-ческий субстрат Эн, сводящийся к эффект/ утраты мозга.

Система иммунитета исследована у 54-х больных через 1-15 лет после !рургического или комбинированного лечения нейроэктодермальных опухо-;й. У больных 1-й группы обнаруживали снижение числа лейкоцитов (4,7±0,3 109/л) по сравнению с донорами (6,410,3 х 109/л, р < 0,001). В лейкограмме мечали возрастание доли эозинофилоз d 2,7 раза (р < 0,001). Значение юнтанного и стимулированного НСТ-теста были близки к контрольным, рав-> как и число Т- и В-лимфоцитов. Доля последних превышала результаты >рмы на 24,2% ( р < 0,001). Одновременно регистрировали ''мсньшение доли а 38,4%, р < 0,001) и "исла (на 41,7%, р < 0,001) О-клеток. Уровень антител а ЗК превышал норму в 22 раза (р.< 0,001). Содержание оснозных классов лмунсглобулиноз, показатели фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного юла (ФЧ), СМ соответствовали значениям у доноров. Уровень ЦИК (74,111,9 и бактериальной активности сыворотки крови (БАС!?, 60,312,3%) ниже, чем контроле ( р < 0,01-0,001). Значение гетерофильных агглютининов (ГА), на-ютив, превосходило норму на 38,5% (р < 0,01), а лизоцима - на 110,5% (р < 001).

У больных 2-й группы общее количество лейкоцитоз, составляющее 210,4 х 109/л, ниже показателя, определяемого у здоровых лиц (р < 0,001). го сочеталось с возрастанием доли (64,214,3%) и числа (2,7710,24 х 109 /л, р 0,001 по отношению к контролю и величинам показателей больных 1-й груп-.1) лимфоцитов. В лейкограмме обнаруживали сегментоядерную нейтропе-1Ю, палочкоядерную нейтрофилию, моноцитопению, эозинофилию. Высокий овень спонтанного (50,918,3%) и низкий сенсибилизированного бактериаль-нми антигенами (15,712,0 и 18,712,2 %, р < 0,001) НСТ-теста аналогичны дотационным. Доля Т-лимфоцитов ниже, чем в контроле и у больных 1-й уппы на 19,5-26,1% ( р < 0,05-0,001). Это сопровождалось возрастанием до-I В-лимфоцитов на 42,1% (р < 0,001) при стабильном значении О-клеток.

Снижение содержания IgA на 48,5 ( р < 0,001), IgG на 12,8% (р < 0,05), VCK на 55,1% ( р < 0,001) сочеталось с возрастанием уровня противомозго-

вых антител в 46,2 раза (р <0,001), ЦИК, ГА, лизоцима, СМ в 1,7-4 раза ( | <0,001).

Таким образом, как в до-, раннем послеоперационном, так и в отдален ном периоде после хирургического или ко-v ¿«нированного лечения у больны церебральными глиомами продолжали сохраняться различия иммунологиче ских показателей, обусловленные степенью Эн, характером реагирования н опухолевый рост, лечебными мероприятиями, осложнениями. Клинико-КТ клинико-иммунологичвскио сопоставления позволили выявить устойчивы корреляционные связи (г > 0,7) в динамике Эн. Наиболее показательными пг раметрами прогрессирования Эн служили уровни спонтанного НСТ-теста, ЦИ и СМ. В комплексе мероприятий по коррекции прогрессирования Эн в отдг ленном периоде лечения были предусмотрены антибактериальная, сосуда стая, гормональная, дегидратирующая, ферментативная терапия, гипербарь ческая оксигенация, а также гемосорбция (Савченко А.Ю. и др., 1993).

Изучение психологического статуса больных глиомами на отдаленны этапах лечения выявило два типа ограничения социального функционировг ния: "первичный", обусловленный симптомами болезни, и "вторичный", вь званный потерей социальной роли и социального престижа, отрицательно реакцией на заболевание со стороны больного и его окружения. Профил личности обследованных определялся преморбидмыми особенностями, а з; болевание лишь обостряло характерные черты и часто выводило их на невр< тический уровень. Общей закономерностью являлось наличие депрессии, процессе лечения и реабилитации, включающих психотерапию и социотер; пию, значительных изменений профиля личности выявлено не было. Одна» наблюдалось снижение уровня незротизации и депрессии, повышение акт и ности, уменьшение тревоги. Этому способствовали использование социотер. певтических методов, вовлечение е спорт, помощь в освоении новой профс. сии. Оценка достижения социально-бытовой и социапьно-трудоаой реабил тации у 504-х пациентов в отдаленном периоде лечения церебральных глис саидетельстаоозла о том, что применение индивидуальных реабилитацно ных программ позволило на 9,0-11,8% ( в зависимости от степени Эн) увел чить бытовую адаптацию. Восстановление в прежней должности или приобр тение новой профессии происходило в 2-2,5 раза чаще, чем после традицио ных методов реабилитации.

Наиболее часто встречаемым видом патологии у больных как в ра нем, так и в отдаленном периоде лечения глиом являлись двигательные ра стройства. Поражение двигательных проводящих путей часто сочеталось обратимыми дезинтегративными формами вегетативных функций, которь проявлялись стадийными региональными сосудистыми реакциями на внешн! раздражители. Выраженность и продолжительность последних имели важш значение в реабилитации больных (Борщаговский М.Л. и др., 1985; Савчен А.Ю., 1991). У здоровых лиц региональный минутный пульсовой объ< (РМПО) на голенях составил 3,81*0,15 мл/100 мл/мин. Холодовая проба (X

зывала снижение показателя до 3,19±0,11 ( р < 0,01), а постишемическая юремия (ПГ) проявлялась его увеличением до 4,5510,13 мл/100 мл/мин (р < >01) с последующим быстрым восстановлением гемодинамики.

У больных в раннем послеоперационном периоде (исследование продано только при Эн легкой степени) фоновый РМПО ниже, чем в контроле 6310,12 мл/100 мл/мин, р < 0,001). Функциональные пробы вызывали пара-ксальные реакции, т.е. увеличение РМПО на ХП до 3,1510,14 и снижение на до 1,910,16 мл/100 мл/мин ( р < 0,01). В отдаленном периоде лечения ве-чины РМПО и характер сосудистых реакций аналогичны, полученным у лиц ■»трольной группы.

На лредплечиях РМПО исследовали непосредственно после мини-льного (10%), среднего (30%) и максимально возможного (100%) числа ежа-л кистевого эспандера. У здоровых лиц а покое РМПО составил 3,3210,14 /100 мл/ мин. 10%-нагрузка нв вызывала изменений кровотока. Сразу же еле 30%-нагрузки РМПО снижался до 2,610,1 (р < 0,001) с последующим зрастанием до 3,9510,06 мл/100мл/ мин ( р < 0,001), удерживающимся на птяжении 5-ти минут. В конце 100%-нагруэки РМПО был зарегистрирован на эвне 2,0310,19, а на 2-й минуте отдыха - 4,1810,11 мл/100мл/ мин (р < 101). У больных фоновый РМПО составил 1,8710,23 мп/100 мл/мин (р < 0,01 сравнению с контролем). Минимальная и средняя нагрузки изменений кро-гока не вызывали. В конце 100%-нагрузки РМПО увеличивался до 3,74Ю,2в /100мл/ мин (р < 0,001 по сравнению с фоновым и контрольным знамения). Уже на 2-й минуте отдыха РМПО приближался к исходному уровню.

В отдаленном периоде лечения исходные величины РМПО и направ-нность сосудистых реакций в ответ на функциональные пробы соответство-пи контрольным, отличаясь по продолжительности после, средней и ма«сильной нагрузок.

Таким образом, у больных в раннем послеоперационном периоде на же центральных парезов имели места нарушения регионального кровотока, аяэляющиеся парадоксальным реагированием на функциональные пробы, зтдаленном периоде лечения различия в направленности изменений крове-попнения конечностей после функциональных проб у больных и здоровых ц сглаживались. Подобный тип дезинтегративного нарушения регионально-кровообращення может быть обусловлен разобщением центров корковой и эоловой его регуляции при частичной сохранности контроля над вегвтатив-й нервной системой.

Участниками традиционных спортивных соревнований инвалидов яв-лись 53 больных церебральными глиомами в отдаленном периоде хирурги-екого или комбинированного лечения. Допуском к тренировкам служило иплексное исследование, включавшее оценку ряда параметров, в том числе нкциональной работоспособности, потребления кислорода (ПК) при фикси-ванной нагрузке в процессе велоэргометрического теста РУУС-130. В груп-х контроля и больных с Эн легкой степени не было обнаружено различий по

критериям физической работоспособности и ПК. Так, Р\Л/С-130 у интзктн яиц составил 6,010,5, а у больных 5,9±0,4 кгм/мин/кг (р > 0,05), а ПК был за? гистрирован на уровне 28,2±1,1 и 29,310,9 мл/мин/кг (р > 0,05) и здоровых л и пациентов соответственно. Значения м^"^ ости мышечной работы и ПК, с наруженные у обследованных, не отличались от уровня показателей нетре» рованных людей, соответствующего возраста, физическая работоспособно« которых считается средней (Карлман В.Л. и др., 1988).

В процессе РУУС-130 теста проводили исследование ряда показатег центральной гемодинамики. Частота сердечных сокращений (ЧСС), давлен артериальное систолическое ХДАС) увеличивались лишь после 2-й нагрузи ужа на 2-й минуте отдыха приближались к исходным значениям. Давление 1 териальное диастолическое (ДАД) возрастало во время нафуэки только у I циентов. Межфупповых различий показателей не выялено. Величины сис лического, ударного индекса, минутного объема сердца возрастали в об« группах после нагрузки в 1,3-2,3 раза и восстанавливались к 5-й минуте от/ ха, но по абсолютным значениям преобладали в группе контроля на всем П| тяжении наблюдения. По-видимому, резервы сердечно-сосудистой систем« пациентов на момент исследования несмотря на соответствие ряда критер: регионального кровотока норме не достигали средне-статистического уров

соответствующего малртренированным лицам.

Короткий 6-недельный цикл тренировок не может вызвать уаел№^ большинства показателей центрального и регионального кровообращен динамика которых обнаруживается лишь после 8-12-ти месяцев занятий сп том (Озолинь П.П., 1988). Тем не менее, отмечаемое больными улучшен общего самочувствия, в ряде случаев регресс некоторых клинических про лений, в том числе депрессивных, обусловленный сочетанием тренирово традиционными видами лечения и психотерапией, расширение социальк контактов, позволяли отнести инваспорт к важным элементам сложного п цесса нейрореэбилитации.

Адаптационные механизмы тренировочного периода иллюстрирую исследованием 17-кетостероидов (17-КС) мочи. Так, пациенты, участвующи соревнованиях впервые, не обнаруживали тенденции роста этого показате тогда как у повторно участвующих в соревнованиях больных уровень17-увеличиВался с 23,816,0 до 61,317,7 мкмоль/сут ( р <0,001). Объяснен» данного феномена могут служить как повышение физических возможное больных, проходивших неоднократные циклы тренировок с последующим у стием в соревнованиях, так й психологическое приспособление к окружаюи обстановке, контингенту больных, медперсоналу, некоторое снижение уро! невротизации и депрессии/расширение социального функционирования, чт целом соответствует концепций Г.Сгпье об адаптационном синдроме.

. Интерес представляли результаты исследования ряда биохимичес показателей крови и гемодинамических параметров у пациентов во время намических нагрузок ( например, баскетбольный матч), Так. показатели К<

АС, ДАД, ЧСС, молочной кислоты увеличивались и лишь частично восста-звливавлись через 20 минут после окончания игры ( у спортсменов высо-зго класса нормализация по вышеназзанным критериям происходила через ■5 минут после подобной нагрузки). Возрастало количество эритроцитов и зля ретикулоцитов, что определяло довольно выраженное реагирование лстемы крови на гипоксию.

Таким образом, клиническое, психологическое, компьютерно-змографическое, биохимическое, гемодинзмичйскоа и другие виды исследо-зния позволяли допустить ряд пациентов с Эн легкой степени в отдаленном гриоде лечения церебральных глиом к тренировкам и спортивным соревно-зниям, являющихся одним из важных психостимулирующих факторов в реа-илитационном процессе.

Математический анализ взаимосвязей основных парамотрои при 1иомо головного мозга. Гетерогенность организма человека и наследст-:нная детерминированность реактивносткых особенностей предопределяют злиморфизм клинических и лабораторных проявления, свойственных боль-мнству заболеваний (Давиденков С.Н., 1934). Сложность взаимодействий, еняющихся о динамике Наблюдения множества показателей, хзраетеризую-|их гомеостаз больных церебральными глиомами, и трудность их ограничении жесткими схемами вызывает необходимость применения методов ма-;матического анализа с целью обнаружения наиболее устойчиво коррели-/ющих между собой признаков (Терентьев П.В., Ростова ГС С., 1977) и обнажения ситуаций, при которых оценка средних значений или формы распре-гления может не выявить различий. С этой целью материалы наиболее полз обследованных нэ.осех этапах болезни 126 пациентов были подвергнуты грреляционному анализу. Обнаружены устсйчипыо связи (г > 0,7) 116 пар, зедстазляющих сочетания 61 признака, характеризующих'гомеостаз боль-ых.

Одним из наиболее значимых феноменов, имеющих место у обследо-знных, являлось отсутствие стандартного течения послеоперационного повода. Проявления глиом, сопровождающихся специфическими и неспецифи-:скими изменениями в виде клинических симптомов, иммунологических, бионических и других реакций, регламентируемых эндогенными факторами, з1раженность которых отождествлялась со степенью Эн, могли не полупить кидаемого развития, а идти другим путем. Выявлено два основных варианта 1инико-лабораторной симптоматики: 1 - прогрессирующий; 2 - ремитирующий пи стабильный.

В до- и послеоперационном периоде для больных с Эн легкой степени 1-я группа) были свойственны простые плеяды типа "цепь", которые могли 8Гко распадаться при отсутствии одного звена. Маркерами прогрессирования 1МПТОМЭТИКИ у пациентов первой группы являлись сочетания координацион-э1х расстройств и гидроцефалии до операции, наличие высоких значений СТ-теста, ЦИК, ПМА в крови на фоне псеВдокомпвнсировэнного состояния,

реакция острого пролабирования мозга на операции, с увеличением степе общемозгового, очагового синдромов и появлением новых неврологичесн признаков в послеоперационном периоде.

У больных 2-й группы была выявлс.и плеяда типа "сеть" (выпаден одного или нескольких ее звеньев не приводило к распаду), объединяют высокие значения ЦИК, НСТ-теста, СМ и ПМА, а также 3 простые плеяды. Г казатели, характеризующие плеяды - суммарная мощность (в), относительн мощность (С/К), крепость (О), у пациентов 1-й и 2-й групп отличались нем! гим. Существенно преобладала частота встречаемости признаков (Р) у па1 ентоэ 2-й (32,310,5) по сравнению с 1-й группой (5,510,4), что подчеркнем превосходство прогрессирующего течения симптоматики в раннем послео! рационном периоде у больных с Эн выраженной степени. Ремитирующее I/ стабильное течение симтоматики в раннем послеоперационном периоде, 1 против, у больных 2-й группы характеризовалось р, равной 13,810,3, а у па ентов 1-й группы - 53,3±0,8, при равенстве й, в/К и О плеяд, что доказывг превалирование подобного лейроимиджа в до- и раннем послеолэрационк периодах у лиц с Эи легкой степени.

В отдаленном периоде лечения у больных глиомами также было вы лено 2 варианта динамики клинико-лабораторных проявлений. Прсгресси вание основных показателей у пациентов 1-й группы определялось слож! структурой типа "сеть", состоящей из 12-ти членов, 9 из которых имели от п до десяти связей. Наиболее мощные нереляционные взаимодействия отне лись к высоким значениям ЦИК, НСТ-теста, СМ, ПМА в кроги в сочетани нарастанием выраженности очагового синдрома, ЭЭГ-дисфункциями, напи ем экзацербации при Р, равной 12,610.3. У больных"2-й группы была обнг жена сходная картина сочетания признаков с преобладанием Р, составл щей 33,3 ±0,3.

Для пациентов 1-й группы, имеющих в отдаленном периоде лече ремитирующую или стабильную симптоматику, характерны при отсутствии растания общемозгового, очагового синдромов, ЭЭГ-дисфункций, новых I рологических признаков низкие значения основных иммунологических покг телей. Р составила 34,110,4. Основа структуры плеяды у лиц 2-й группы им сходство с предыдущей при Р, равной 3,010,0.

Таким образом, как в до-, раннем, так и отдаленном послеопераць ном периодах обнаруженные плеяды признаков, характеризующие гомеос больных, имели сходство по основным константам. Исключением являг частота средней совместной встречаемости признаков, которая в случае I грессирующего варианта клинико-лаборатоной симптоматики, доминирова, лиц 2-й группы, а в случав ремитирующего или стабильного течения бопез у пациентов 1-й группы.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

1. Лроявляемость глиом головного мозга в Омском регионе при уме-;нных годовых колебаниях и незначительном ежегодном приросте состазля-

2,5 %ооо. Генетический компонент мультифакториалъного генеза нозоло-и подтверждается стабильными цитогенетическимИ изменениями у пациен-в, наличием в ближайшем окружении пробандов онкологической патологии 7,7% , превышающим онкозаболеваемость в популяции в 34,7 раза и, в ча-ности, опухолей глиального ряда в 1,1% случаев, преобладающим над по-ляционным фоном в 440 раз - генетический фактор коррелирует с пенет-нтностью заболевания.

2. Относительно стабильная пенетрантность при глиоме головного моз-сопровождается колебаниями и усилением экспрссивности, которая вырэ-ются нарастанием атипических и уменьшением типических форм ноеообра-ваний к концу анализируемого 30-летнего периода, согласующимися с воэ-йствием на организм некоторых экзогенных факторов. Сопоставление дан-(X о среднесуточных концентрациях 12-ти и максимально-разовых концен-ациях 19-ти из 22-х исследованных химических примесей в окружающей еде, часть из которых обладает мутагенными свойствами, за последние 10 т в 1,5-41 раз превышающих норму, плотности озонового qnon атмосферы, «кающейся на 15,9% за последние 17 лет, соответствует увеличению (отчества больных церебральными глиомами, страдающих сопутствующей со-1тической и неврологической патологией (74,5 %), оказывающей иммуноде-есси'вное действие, что может способствовать прегрессированию экспрес-вности основного заболевания.

3. Клиническое течение глиомы головного мозга характеризуется яв-нием экзацербации, в 51,3 % не превышающим по длительности шести ме-цев.Средняя выявляемость пациентов в весенне-летнем периоде (26 ± 3 учая) коррелирует с преобладанием полугодовой солнечной радиации !63±23 Мдж/м2) над величинами аналогичных параметров (15±2 случая и 4±10 Мдж/м2 соответственно) осенью и зимой, что доказывает влияние »физических факторов на реактивность в условиях опухолевого роста. Совокупность неспецифических реакций мозга при нейроонкологических 5олеваниях, в свете морфологической идеи и по широкому признанию (отделяемая как знцефалопатия и согласно осуществленного исследования услоаленая эндогенными факторами, воздействие которых усиливается со-тическими заболеваниями и нейротравмой, присуща и больным глиомами тавного мозга. Возникая в преморбида, энцефалопатия сохраняется на раз-чных стадиях болезни, имеет прогрессирующее, а также стабильное или

ремитирующее течение. В клиническом выражении проявляется nиpaмид^ сенсорным, атаксическим, ларсксизмальным и другими синдромами, с ветствующими зонам мозга, охваченным комическим поражением, визу зируемым методом КТ и именуемым термином penumbra. Ультрамикроск ческой базой энцефалопатии являются полиморфные изменения кпето» мембраны, ядра, органелл, отростков нейронов, клеток глии, сосудов, си сов, отражающие сложный процесс деструктивных, репродуктивных и ком саторных преобразований, сочетающихся с метаболическими изменен! ликвора, электролитно-водными нарушениями мозговой ткани, иммунолог с кмм дисбалансом.

5. Характер энцефалопатии вариабелен, что позволяет раздел пациентов на группы с легкой (1-я) и выраженной (2-я) симптоматикой. H¡ операционном этапе для больных 1-й группы свойственны положительна! акция на латогенентическое лечение (54,513,9 %), преобладание лиц, ni лающих в стационар в компенсированном состоянии (33,0±3,8 %), проявляющих пароксизмальную активность (43,812,9 %), гипоппоидию в i ках крови. Для 2-й группы характерно доминирование количества болы явлениями экзацербации (63,912,6 %), поступающих в стационар в состс декомпенсации (27,213,7 %), со снижением трудоспособности (87,912,i наличием сопутствующей патологии (81,814,9 %), проявлениями пирами; (38,912,6 %), гипоталамического (8,111,4 %), альтернирующего (70,312, атаксического (14,511,9 %), бульварного (15,111,9 %), общемозп (75,612,3 %) синдромов, полиплоидией в клетках крови и костного мозгг сокими значениями КОС м лактата в ликворе, а также увеличением в i уровня спонтанного НСТ-теста, ЦИК, СМ, лизоцима и снижением lg G и М 6. Оптимальные результаты лечения больных церебральными ш ми обеспечиваются принципами дифференцированного и комбинирова подхода, определяющего объем и характер патогенетических, оператив: других воздействий с абластической направленностью (криохирургия, п и химиотерапия) в рамках анатомической доступности и физиологии дозволенности. Средняя продолжительность жизни больных атипиче новообразованиями нейроэктодермальной природы после комбинирова лечения, составляя в среднем 3215 месяца (от 1213 при глиобластом 5416 месяцев при олигодендроглиобластомах, в 5,4 % превышая 10-лет в отдельных случаях - 20-летний период), в динамике эпидемиологич» наблюдения увеличивается, а частота летальных исходов в раннем г операционном периоде несмотря на возрастание в структуре заболевав злокачественных новообразований - уменьшается.Последнее достигаес дрением в практику микрохирургической техники, модификаций анесте:

<еского и реанимационного посооии, зависит от характера операций 1аление опухоли вместе с резекцией полюса доли, субтотальное удаление, /клеация с последующей интракапсулярной криосбработкой, биопсия, ре-<ционная трепанация с ликворошунтирующим воздействием), степени ката-азии опухолей, компенсаторных и реактивностных особенностей пациентов, ок жизни больных после реопераций, связанных с продолжительным росл глиом, составляет в среднем 5,4±1,2 месяца, обусловлен быстротой про-scciui бластоматозного процесса, инфильтративным характером роста, /тримозговым метастазированием, что заставляет изыскивать новые фор-I клинико-инструментальных критериев контроля, изменять частоту обсле-вания больных после лечения с обязательным привлечением нейрохирурга.

7. На момент операции и в раннем послеоперационном периоде у пьных 2-й группы выялены более глубокие преобразования гомеостаза. У :ледних преобладают выраженность общемозговых и большинства очаго- ■ х неврологических симптомов, процессы перекисного окисления липидев, ленения показателей активной составляющей импеданса, гидратации моз-обусловленные отеками как вне-, так и внутриклеточного xapairrepa. Доми-эуют по сравнению с представителями 1-й группы явления торможения зобного и активации анаэробного гликолиза, деструкции церебра."' "сй iH!i с последующим катаболизмом пуриновых мононукльЪтидов, происходи в ликворе, лейкоцитоза, относительной Т-лимфопении, снижения уров-основных классов иммуноглобулинов, сенсибилизированного НСТ-теста, сличения спонтанного НСТ-теста, ПМА, СМ, ЦИК, лизоцима в крови.

0. Непосредственное или опосредованное влияние опухоли и операци-юй травмы на структуры диэнцефального и мезенцеф'зльиого отделов »га, вызывая их ирритацию, нарушают саногенез, приводят к нейродистро-ческим изменениям внутренних органов и, в частности, ,к стойким или об-имым дезинтефативным нарушениям центральной и периферической ге-цинамики, иммунологическому дисбалансу, что делает организм уязвимым 1 соматических заболеваний, геофизических воздействий и усугубляет теме энцефалопатии. Маркерами прогрессирования последней является растание в крови титров ЦИК (166,7 Ед и более), спонтанного НСТ-теста ,4 % и более), СМ (0,36 Ед и более). Объективным критерием качественной оличественной оценки энцефалопатии является компьютерная томогра-ч. Планиметрическое КТ-исследованио позволяет констатировать в динасе преобладание ряда линейных показателей (ширина отдельных фрагмен-желудочковой системы, субарахноидальных борозд), а солхзметрическое -■емных показателей ликворной системы, характеризующих атрофический

процесс у больных глиомами пропорционально степени совокупности нес цифических реакций мозга по сранению с интактными лицами.

9. Реабилитация больных глиомами, охватывающая все этапы бог ни, имеющая своей целью изменение качес- жизни пациентов лосредстЕ содействия саногенетическим механизмам и достижения адаптации в но! условиях, наиболее эффективна с позиции индивидуального подхода. У эндогенного фактора болезни, неврологического, соматического, психолс ческого статуса способствует выбору адекватней тактики, включающей пр мы хирургической, медикаментозной коррекции, кинезотерапии, спортив» сорбвноеаний, трудовой переориентации, что позволяет увеличить дости ние социально-бытовой реабилитации на 9,8 -11,8, а социально-трудовой ■ 4,8 -18,8 % в зависимости от степени энцефалопатии.

10. Оптимизация диагностических, дифференцированных лечебны реабилитационных мероприятий при глиома головного мозга достигается тегриро&анием показателей гомеостаза пациентов на различных стадиях лезни посредством корреляционного анализа, что позволяет выявлять не нозиачность динамики основных патогенетичских и саногеиетичяских про1 сов у лиц с различным уровнем исходной компенсации, прогнозировать г пичные варианты развития болезни и своевременно проводить их коррекц Применение математических методов убедительно доказывает преоблада среди больных с еыраженной степенью энцефалопатии на дооперациош этапо лиц, имеющих в дальнейшем прогрессирующее , а среди пациенте легкой степныо энцефалопатии - ремитирующее или стабильное ее течени

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

1. Эффективность комбинированного лечения и реабилитации глиомах головного мозга достигается индивидуальным подходом с уча особенностей эндогенного и основных проявлений клинических факторе генеалогической методикой, психологической оценкой, широким клиничес исследованием, иммунодиагностикой, компьютерной томографией, имея лью сопоставление клинической картины и ее вариантов с выраженное реакций мозга.

2. Патологическое состояние и патологические процессы при онкол ческих заболеваниях определяются как энцефалопатия, рассматриваются четанием морфо-функциональных механизмов неспецифического характе| требуют терапии, в том числе, назначения антигипоксантов, антиагреган вазоактивных и иммуноакгивных препаратов, стероидных гормонов, вит< нов, антиконвульсантов.

3. Дифференцированный подход нейрохирургического этапа лечения |реследует абластический эффект с учетом анатомической доступности, филологической дозволенности, обеспечивается микрохирургической техникой, криогенным воздействием, в сочетании с химио- и гамматерапией. В отдель-1ых случаях метатрексат применяется введением а ложе удаленной опухоли, »ндолюмбально. Введение пинбластина осуществляется внутривенно, цикло-росфана - внутримышечно, ломустина и преднизолона - внутрь.

4. Начальный и ранний послеоперационный период у больных церебральными глиомами рекомендуется контролировать посредством учета злех-гролитно-водного баланса, гемодинамики, метаболизма мозга, иммунологиче-:кого статуса в интересах профилактики про грассирования морфологических троявлений энцефалопатии.

5. Психологический подход на основе аппеляции к личности а условиях патологического состояния является показанием для психотерапии, медикаментозной коррекции, кинезотерапии, а для ряда пациентов с отдаленным ка-гамнезом - спортивных соревнований в рамках индивидуальных программ на 5азе специализированных реабилитационных отделений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Савченко А.Ю. Ответные реакции мозга на криохирургическую и механическую операционные травмы II Развитие и применение микрокриогенной техники в медицине: материалы Бсесеюзн. конф. - М., 1930. - С. 93-94.

2. Савченко А.Ю. Течение послеоперационного периода у нейрохирургических больных в связи с острым пролабированием головного мозга // Экстремальные и терминальные состояния : сб. научн. тр. Омского мед. ин-та. -Омск, 1980. - С. 94-96.

3. Савченко А.Ю. Диагностика и профилактика терминальных состояний у нейрохирургических больных II Научн.-техн. прогр. в теорет. и клин, мед.: сб. научн. тр. Омского мед. ин-та. - Омск, 1981. - С. 69.

4. Савченко А.Ю. Реактивность по данным клинического, биофизиче ского и биохимического исследования при церебральных опухолях // Научн.-техн. прогр. и методы исслед. мозга: тез. докл. Всесоюзн. конф. молодых учен, и слециал. - Омск, 1982. - С. 140-141.

5. Савченко А.Ю. О реактивности мозга в процессе нейрохирургиче ских операций и послеоперационном периоде II Сб. научн. работ Омского гар низонного госпиталя - Омск, 1982. - В. 4. - С. 34-37.

6. Савченко А.Ю. Клинико-злектрофизиологические корреляции по стреанимационного периода у больных нейрохирургического профиля : тез докл. конф. - Омск, 1983. - С. 27.

7. Савченко А.Ю. Криохирургическое лечение больных опухолями глу боких отделов головного мозга // III Всесоюзн. съезд нейрохирург.: материалы -М., 1983.-С. 84-85.

8. Морфологическое, гистохимическое и биофизическое исследовани* мозга нейроонкологических больных / А.Ю.Савченко, В.Б.Семченкс С.С.Степанов и др. // Современн. пробл. нейрохирург.: материалы IV конф нейрохирург. Прибалтийск. республ. - Каунас, 1983. - С. 285-288.

9. Семченко В.В., Степанов С.С., Савченко А.Ю. Ультраструюурньи проявления отека-набухания мозга у нейроонкологических больных II Вопр нейрохирург. - 1984. - N 1. - С. 16-20,

10. Семченко В.В., Степанов С.С.. Савченко А.Ю. Пластичность синап сов коры мозга человека при гипоксии II Журн. иевропатол. и психиатр. - 193^ -В. 7.-С. 1038-1042.

11. Приемы интенсивного лечения в условиях устойчивого патологиче ского состояния / Ю.Н.Савченко, И.М.Потемкин, О.А.Семашко, А.Ю.Савченко др. И XVII Дунайский симпоэ. по неврологии, наукам: тез. - М., 1984. - Т.1 - С 102.

12. Савченко А.Ю. Клиническое наблюдение опухоли IV желудочка ребенка на ранних этапах криохирургического лечения и реабилитации Вопр. дегск. нейрохирург.: Ресгубл. сб. научн. работ. - Л., 1Э85. - С. 17-21.

13. Савченко А.Ю. Клинико-биофизические корреляции в процессе ле чения отека-набухания мозга при очаговых (глиомы) его поражениях // Научн техн. прогр. в неорелог.: материалы пленума научн. Совета по невролог. AMI СССР. - Душанбе: Дониш, 19S5. - С. 226-286.

14. Савченко А.Ю. Влияние ограниченной криодеструкции на биоэле» трическую активность при стереотаксическом воздействии II Хирург, лечеь эпилепсии: докл. ?. Тбилисского международн. симпоз. по функцнон. Keiipoxt ург. -Тбилиси, 1985.-С. 91-92.

15. Савченко А.Ю., Потемкин И.М., Иванова Н.Б. Методическое посс бие для подготовки к практическим занятиям и экзамену по нервным боле: ням. - Омск, 1985. - 120 с.

16. Ультра структура коры мозга человека при ишемии / А.Ю.Сааченко, ¡.С.Степанов, ВААкулинин и др. II Морфол. науки пракг. мед. и виол.: теэ. ркл. Республ. конф. - Омск, 1986. - С.85-86.

17. Савченко А.Ю. Отдаленный результат хирургического лечения олу-оли продолговатого мозга II Вопр. нейрохирург. -1988. - N 5. - С. 54-55.

18. Савченко А.Ю. Гипербарическая оксигенация в раннем послеопе-«ционном периоде у больных глиомами головного мозга II Современн. вопр. Ьункцион. нейрохирург.: Республ. сб. научн. тр.- Л., 1987. - С. 87-89.

19. Морфологическая оценка гипоталамуса после операций по поводу лухолей полушарий головного мозга I А.Ю.Савченко, ЛДКостерина, (.П.Конев и др. // Вопр. нейроонколог.: сб. научн. тр. Омского мед. ин-та. -)мск, 1987. - С. 66-68.

20. Некоторые генетические аспекты при глиомах головного мозга / сЮ.Савченко, ТАКулакова, ИАЛапутин и др. II Вопр. нейроонколог.: сб. на-чн. тр. Омского мед. ин-та. - Омск, 1987. - С. 22-24.

21. Клинико-генеалогическое исследование при глиомах головного моз-а / А-Ю.Савченко, ТАКулакова, ИАЛапутин и др. II 8-й Всесоюзн. съезд нев-юпатол., психиатр, и наркол.: тез. докл. - М., 1988. - С. 83-84.

22. Опыт реабилитации инвалидов неврологического профиля посред-твом кинезотерапии и спорта / Ю.Н.Савченко, ГАВласова, А.Ю.Савченко и LP. II Физ. культ, и спорт инвалидов: тез. докл. I Всесоюзн. конф. - Одесса, 989. • С. 52-53.

23. Семченко В.В., Савченко А.Ю., Козарь K.M. Компексаторно-осстановительные изменения синапсов коры большого мозга человека в по-треанимационном периоде: сб. научн. тр. Омского мед. ин-та. - Омск, 1989. -

25-27.

24. Савченко А.Ю., Захарова Н.С., Лапчик С.М. Эпидемиологический [нализ опухолей мозга астроцитарного ряда II Материалы научн.-практ. конф. Омск, 1990. - 65-66.

25. Савченко А.Ю., Редькин Ю.В., Бахарев A.B. Энцефалопатия с про-влениями эпилепсии у больных, оперированных по поводу глиом головного юзга II Функцион. нейрохирург.: тез. докл. 3 Тбилисского международн. сим-оз, - Тбилиси, 1990. - С. 259-260.

26. Савченко А.Ю. Динамика компьютерно-томографических показатели мозга у больных глиомами, после комплексного лечения II Вестн. рентге-юл. и радиол. - 1990. - N 5-6. - С. 29-30.

27. Савченко Ю.Н., Савченко А.Ю., Потемкин И.М. Клиника и нейрои-!идж в отдаленном периоде комплексного лечения опухолей III желудочка II

Акт. вогр. нейрохирург, детск. возраста: Рее публ. сб. научн. работ. - Л., 199< С. 25-28.

28. Савченко Ю.Н., Савченко А.Ю. Эндогенный фактор в генеэе я пенсии и энцефалопатии онкологической природы // Концептуальные подхо в современной неврологии: метериалы плен, правлен. Всесоюзн. общест невропатоп. и научн. Совета по неврол. АМН СССР. - Благовещенск, 1990.: 90.

29. Савченко А.Ю., Редькин Ю.В. Клинико-иммунологическая реабм тация больных глиомами головного мозга в отдаленном периоде комплекс! го лечения II Реабилитация иммунной системы: тез. докл. II междунаро, симпоэ. - Цхалтубо, 1990. - С. 101.

30. Савченко А.Ю., Ла путин И .А. Изменение хромосомного annapi клеток периферической крови и костного мозга у больных церебральны глиомами И Второй Всесоюзн. съезд мед. генетиков: тез. докл. - М., 1990. -381-382.

31. Савченко А.Ю. Динамика восстановления регионального кровол при устойчивых патологических состояниях нервной системы // Нейротрав* сб. научн. работ ЛНХИ им. АЛ.Поленова. - Л., 1991. - С. 130-134.

32. Савченко А.Ю., Ситнихова С.Г. Редкий вариант бидермальной о холи мозга II Врачебн. дело. -1991. - N 2. - С. 98-100.

33. Genetic, structural and immunologic manifestations of encephalopathies- In cerebral gliomas / A.Yu.Savchenko, V.V.Semchen Yu.V.Redkln e.a. II 9-th Europ. Congr. of neurosurg.: abstr. - M., 1991. - P. 249.

34. Savchenko A.Yu. Social-labour and life rehabilitation in combii therapy process of cerebral glioma И 9-th Europ. Congr. of neurosurg.: abstr. -1991.-P. 249.

35. Савченко А.Ю., Захарова H.C., Лапчик C.M. Распространение г альных опухолей головного мозга в Омской популяции // Региональные п бпемы здоровья населения: материалы докл. Всесоюзн. конф. - Новокузнс 1991.-С. 13-17.

36. Савченко А.Ю. Реабилитационные мероприятия посредством ад тированных соревнований при энцефалопатии в резидуал>ном периоде гль головного мозга II Реабилитация инвалидов с нарушением двигатели функций: тез. докл. Республ. научн.-практ. конф. - Новокузнецк, 1991. - Ч. С. 191-192.

37. Савченко А.Ю., Бахарев А.В._ Структурные изменения мозга по р ным компьютерной томографии у больных^ перенесших комбинированное чение по поводу полушарных глиом И Вестн. рентгенол. и радиол. • 1992. 5-6. - С. 23-28.

38. Савченко А.Ю., Захарова Н.С., Лапчик С.М. Исследование глиомы оловного мозга и сопутствующей энцефалопатии в эпидемиологическом ос-1екте II Журн. невропатол. и психиатр. - 1993. - 8 1. - С. 70-74.

39. Савченко А.Ю. Эпилепсия и патоморфологический субстрат паро-кизмоа при глиомах головного мозга // Акт. вопр. стереонейрохирург. зпилеп-:ии: сб. научи, тр. РНХИ им. А.Л.Поленова. - С.-Пб., 1993. - С. 122-125.

40. Савченко АЮ., Редькин Ю,В. Клинико-иммунологическая диагностика и лечение энцефалопатии при глиоме головного мозга: метод, реко-■<енд. МЗ РФ. - Омск, 1993. - 15 с.

41. Савченко А.Ю. Структурно-функциональная перестройка мозга как юказатель нарушения гомеостаза при глиоме И Диагностический центр. Воз-ложности современных методов диагностики: материалы юбил. конф. - Омск, I993.- 123-124.

42. Савченко А.Ю. Лечение воспалительных осложнений у больных 'лиомами головного мозга II Патоген., клин, и терап. экстрем, и термин, состо-1н.: сб. научн. тр. Омского мед. ин-та. - Омск, 1994. - С. 174-176.

43. Савченко АЮ., Корнеев Б.В., Захарова Н.С. Течение беременности 1 и послеродового периода у больной с опухолью мозга супра- и субтентори-шьной локализации // Патоген., клин, и терап. экстрем, и термин, состоян.: сб. научн. тр. Омского мед. ин-та. - Омск, 1994. - С. 176-179. »

44. Савченко А.Ю., Семченко В.В., Бахареа А.В. Клинико-зентгенологмческая диагностика энцефалопатии при глиоме головного мозга: иетод. рекоманд. МЗ РФ. - Омск, 1994. - 13 с.

45. Сазчгнко А.Ю., Лапутон И.А., Захарова Н.С.. Цитогснотическиа при-¡наки энцефалопатии и влияние наследственных и средовых* факторов на по-озатели дерматоглифики у больных церебральными глиомами II Акт. сопр. неврол., нейрохирург, и мед. генет.: тез. Республ. конф. - Уфа, 1994. - С. 54-55.

46. The mechanisms of pathogenesis in patients with the brain diseases In :he rehabilitation / Y.N.Savchenko, AY.Savchenko, R.I.Henne o.a.ll Physiol, and aiochem. basis of brain activity: abstr. of the intern, simp. - St.-P., 1994. - P. 14.

47. Savchenko A.Y., Orlov A.S. Epidemiological analysis of leurooncotogical pathology in fhe Omsk region II The H-nd Intern, symp. of Japan-Russia Medical exchange foundation and the nea region: abstr. - Vladivostoc, Russia. -1994. -P. 115.

48. Savchenko A.Yu. Multifactorial approach to diagnostic, therapeutic and rehabilitation measures in cerebral glioma // 10-th Europ. congr. of neurosurg.: abstr., posters. - Berlin, 1995. - N 569. - P. 273.

49. Savchenko Y.N., Savchenko A.Y. Differential treatment of patients wi cerebral gliomas II 10-th Europ. congr. of neurosurg.: abstr., posters. - Berlin, 199 - N 570. - P. 279.

50. Savchenko A.Y., Pirogov V.A. Character and treatment of cerebi multifocal gliomas, its combination with tumours of the other histogenesis ai localisation if 10-th Europ. congr. of neurosurg.: abstr., posters. - Berlin, 1995. -268.

Изобретения

1. Устройство для локального замораживания: А.с. 599803 СССР, МН А 61 В 17 / 36 / Ю.И.Ланда, Л АШнейдер, АДО.Савченко. - 4 е.: ил. 1.

2. Криохирургический аппарат: А.с. 1005782 СССР, МКИ А 61 В 17 / 31 В.А.Афанасьев, Ю.Г.Боженков, С.В.Андреев, А.Ю.Савченко. -4 с.: ил. 1.

3. Способ введение зпе;гтродов в структуры головного мозга : А 1581286 СССР, МКИ А 61 В 17 / 0 / Р.И.Генне, С.А.Макеев, А.Ю.Санченко ДР.- 2 с.

4. Устройство для биопсии: А.с. 1614800 СССР, МКИ А 61 В 17 / 3! Р.И.Генке, А.Ю.Сааченко, С.А.Макеез и др.- 4 е.: ил.2.

5. Электродное устройство: А.с. 1641209 СССР, МКИ А 61 В 5 / 0' Р.И.Генне, С.А.<\'акеез, Е.М.Хаустоа, А.Ю.Сааченко и др. - 6 е.: пл. 6.

0. Способ прогнозирования прогрессии энцефалопатии при церебраг ных глиомах: А.с. 1820328 СССР, МКИ G 01 N 33 / 53 / А.Ю.Савчен! Ю.В.Редькин.-4 с.

7. Коляска для инвалидов: положительное' решение по заявке 6013359 / 11 от 30.10.92, МКИ А 61 G 5 / 0?. I А.Ю.Савченко, В.В.Велле А.А.Хозпинов. - 2 с.

В заключении, считаю своим долгом выразить глубокую благодарное за поддержку во всех начинаниях и практическую помощь, оказываемую протяжении шестнадцатилетнего периода выполнения работы, сотрудник; Омской государственной медицинской академии - заведующему кафедр неврологии и нейрохирургии, профессору Ю.Н.Савченко, заведующему i федрой фармакологии, профессору Ю.В.Редькину, заведующему кафедр гистологии и эмбриологии, профессору В.В.Семченко, директору Российскс научно-исследовательского нейрохирургического института им. про А.Л.Поленова, профессору В.П.Беосневу, коллективам клиники неврологии