Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация диагностики и приверженности к лечению у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в амбулаторных условиях

003473213

На правах рукописи

МАКСИМЕНКОБА Виктория Вячеславовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ У ПАЦИЕНТОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 с шз:!

Смоленск - 2009

003473213

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академий НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук доцент - Мшалик Дмитрий Степанович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Подпалов Владислав Павлович кандидат медицинских наук доцент Голованова Елена Дмитриевна

Ведущая организация - Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2009 г. в _часов на заседай™

диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Л.В. Тихонова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Профилактика и лечение болезней системы кровообращения являются главными задачами не только здравоохранения, но и общества в целом [Автандилов АГ., Александров А.А., Кисляк О.А. и др., 2003; Гогин Е.Е., 2005; Оганов Р.Г., 2006; Chimos J., Zambrano J., Chakko S. et all., 2005]. В Российской Федерации на долю болезней системы кровообращения приходится более 50% всех случаев смертности и 50% инвалидности [Евсевьев М.Е., Первушин Ю.В., Калашникова Е.А. и др., 2006; Маколкин В.И., 2006; Оганов Р.Г., 2007]. Особое место среди этих заболеваний занимает артериальная гипертензия (АГ), которая является наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеванием. В развитых странах распространенность АГ составляет от 25 до 40% среди взрослого населения, причем около 40% больных не знают о своем заболевании. Особую тревогу вызывает широкое распространение АГ среди трудоспособного населения. В возрасте от 20 до 60 лет распространенность АГ возрастает с 2,8% до 20,1% и, как следствие, является причиной ранней инвалидизации и снижения продолжительности жизни [Калинина А.М., Ощепкова Е.В., Поздняков Ю.М., 2005; Евсевьев М.Е., Первушин Ю.В., Калашникова Е.А. и др., 2006; Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г., 2006; Benetos A, Zureik М., Morcet J. et al., 2005].

В последние годы возрос интерес исследователей к состоянию водных фракций биомакромолекул крови, являющихся показателем дезадаптации компенсаторных механизмов [Бульенхов Н.А, 1991; Русатюв В.В., 2006; Ниюгаш Г.А, 2007; Фаращук Н.Ф., 2007]. При различных воздействиях и патологических состояний в тканях меняется соотношение между связанной и свободной водой. Считается, что подобные изменения являются неспецифической реакцией адаптации организма на субклеточном и молекулярном уровнях. Состояние водных фракций биомакромолекул крови у пациентов с АГ практически не изучалось. Неясны возможности их использования в качестве дополнительных критериев диагностики стадий АГ, оценки эффективности проводимой терапии.

Несомненно, что процессы адаптации тканевых структур состоят не только в их количественных изменениях, но и в изменении соотношения структурных элементов системы между собой. Критерием адаптационной стабильности системы водных фракций биомакромолекул крови может служить их ингегра-тивный показатель - энтропия [Смирнов В.Я., 2001; Баженов С.М., Михалик Д.С., 2004; Михалик Д.С., 2006].

Энтропия, согласно теории информации, служит мерой неопределенности любой замкнутой системы, каковой, с определенной мерой условности, является система водных фракций биомакромолекул крови. Всякое возрастание эшропии свидетельствует о дезорганизации механизмов регуляции структурно-функциональной целостности. Известно, что перегруппировка элементов в функциональных системах служит одним из путей их качественных изменений и считается важным механизме»« адаптивных реакций организма

Создание условий для максимально возможного увеличения продолжительности жизни людей является главной задачей, а сохранение состояния активного долголетия - непреходящей ценностью любого современного общества. Одним из уело-

вий является готовность следовать рекомендациям медицинских работников и соблюдать врачебные назначения, то есть приверженность к лечению (комплаенг-ность). Нет сомнения, что повышение эффективности терапии AI' невозможно без повышения приверженности пациентов к лечению [Давыдов C.B., 2001; Конради А.О., Полуничева Е.В., 2004; Бурсиков A.B., ТетеринЮ.С., ПетроваО.В., 2007; Ног-vathova H., Kimlikova К, Balazoyjech L, Kyselovic L, 2003; Esler M, Schwaiz R., 2007;]. tí настоящее время недостаточно изучен ингегративный показатель приверженности к лечению и факторы, повышающие комплаентносггь пациентов, страдающих артериальной гипертензией Полученные при исследовании комплаенгаости данные должны повысил, эффективность проводимой терапии, снизить риск возникновения осложнений и улучшил, качество жизни пациентов.

Одним из ключевых факторов способствующих, развитию и прогрессирова-нию артериальной гипертензии является стресс, вследствие которого может развиться депрессия.

Депрессия может с полным основанием рассматриваться в качестве важной общемедицинской проблемы. Эш связано с тем, что проявления депрессивного состояния в силу выраженности соматовегетативных (соматических) симптомов ассоциируется пациентами не с психическим расстройством, а с различными соматическими заболеваниями. Соответственно больные депрессией обращаются за медицинской помощью не к психиатрам, а к терапевтам, кардиологам, неврологам [Мосолов С.Н., 2004; Бахтегареев Н.Ф., 2005; Остроумова О.Д., Десиицкая.И.В., Поликарпов В.А., 2006; Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др., 2007; Bair M.J., Robinson R.L., Eckert G.J. et al., 2005]. Согласно данным зарубежных исследований депрессивные состояния являются единственной причиной 10-20% визитов к участковым врачам. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что депрессивные состояния выступают в качестве независимого фактора риска развития артериальной гипертензии. Депрессивные состояния служат одной из основных причин снижения трудоспособности больных [Табеева Г.Р., Вейн AM., 2004; Чазов Е.И., 2005; Cai X.J., Bi Х.Р., Zhao Z., Wang L., 2006;]. Несмотря на клиническую значимость, депрессивные состояния в общемедицинской сети в большинстве случаев не выявляются и, соответственно, не лечатся. Это обусловлено недостаточной информированностью врачей о современных возможностях в плане диагностики и терапии депрессий, что свидетельствует об актуальности изучения распространенности и возможности лечения депрессий у пациентов, страдающих артериальной гипертензией [Соколов Е.И., Остроумова О.Д., Пере-печко Е.И. и др., 2005; Ishikura F., Asanuma T., Beppu S., 2008].

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных эссенциальной артериальной гипертензией путем использования новых критериев диагностики, оптимизации выбора средств лечения, улучшения приверженности больных к лечению в амбулаторных условиях.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние водных фракций биомакромолекул крови у больных с ЭАГ на разных стадиях ее течения.

2. Изучить энтропию (устойчивость системы) водных фракций биомакромолекул крови у больных с эссенциальной артериальной гипертензией на разных стадиях ее течения.

3. Изучить показатели приверженности к лечению и у амбулаторных больных эссенциальной артериальной гипертензией и установить группы риска с минимальным уровнем приверженности к лечению.

4. Выяснить распространенность депрессии у амбулаторных пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, и выявить группы риска по данной патологии.

5. Исследовать взаимосвязь между уровнем депрессии и приверженностью к лечению у пациентов с артериальной гипертензией.

6. Исследовать взаимосвязь между уровнем приверженности к лечению и состоянием водных фракций биомакромолекул крови у пациентов с артериальной гипертензией

7. На основании полученных данных разработать дополнительные критерии диагностики стадий эссенциальной артериальной гипертензии, индивидуализировать подходы к ее лечению и выработать рекомендации по оптимизации выбора тактики ведения больных в поликлинических условиях.

Научная новизна исследования

В работе впервые:

- показано состояние водных фракций биомакромолекул крови у больных с эссенциальной артериальной гипертензией на разных стадиях ее течения, а также в зависимости от пола, возраста и длительности заболевания;

- определено состояние эшропии водных фракций биомакромолекул крови у больных с эссенциальной артериальной гипертензией и оценено ее клиническое значение;

- установлены основные показатели приверженности к лечению у больных эссенциальной артериальной гипертензией, находящихся на амбулаторном лечении;

- доказана взаимосвязь депрессии и приверженности к лечению у амбулаторных пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, выявлены группы риска данной патологии;

- изучена взаимосвязь между приверженностью к лечению и состоянием водных фракций биомакромолекул крови у больных с эссенциальной артериальной гипертензией;

- разработаны дополнительные критерии диагностики стадий эссенциальной артериальной гипертензии, индивидуализированы подходы к ее лечению и выработаны рекомендации по оптимизации выбора тактики ведения больных в поликлинических условиях.

Практическая ценность работы

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине.

Предложенные способы диагностики, оценки эффективности лечения, оптимизации выбора средств и сроков проводимой терапии открывают путь к более обоснованному индивидуальному подбору лечебных мероприятий в данной группе пациентов.

Исследование содержания фракций воды в биомакромолекулах крови позволяет эффективно диагностировать стадию АГ.

Уровень энтропии системы гидратации в биомакромолекулах крови является надежным дополнительным критерием диагностики стадий АГ.

Изучение основных факторов приверженности к лечению у больных с ЭАГ позволяет выявить наиболее низкие из них, что дает возможность оптимизировать и индивидуализировать проведение «Школы здоровья» для данной группы пациентов.

Определение психологического статуса пациентов с АГ позволяет определить у них риск развитая депрессии как одного из основных факторов риска развития артериальной гипергензии и в случае необходимости принять адекватные терапевтические меры.

Изучение взаимосвязи уровня депрессии и приверженности к лечению у нацистов с АГ позволяет выявить наиболее «чувствительные» факторы комплаентности и при лечении пациентов с диагностически значимым уровнем депрессии обращать на них особое внимание.

Исследование приверженности к лечению, психологического статуса и изучение фракций воды в биомакромолекулах крови, в качестве показателей дезадаптации компенсаторных механизмов организма позволяет выработать комплексный подход к выбору терапевтических и реабилитационных мероприятий у амбулаторных пациентов с АГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровень свободной воды в системе гидратации биомакромолекул крови, а также величина ее энтропии зависят от стадии АГ и могут служить дополнительными критериями диагностики стадий эссенциальной артериальной гипертензии.

2. Приверженность к лечению у амбулаторных пациентов с АГ остается низкой Снижение происходит за счет трех основных факторов комплаенса: финансовой способности оплачивать лечение, медико-социальной информированности па-цие!ггов и отсутствия приверженности к лечению нетрадиционными способами.

3. Наличие диагностически значимого уровня депрессии у пациентов является важным фактором, снижающим их приверженность к лечению, что требует назначения данной группе пациентов соответствующей терапии.

4. Внедрение результатов исследования в практику

По материалам диссертации поданы две заявки на изобретение.

()сновные материалы исследований внедрены в практику работы поликлиники №3 г. Смоленска Обобщенные результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5-6 курсов, врачами ин-тгфнами и клиническими ординаторами Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные результаты исследований и положений диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры семейной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования «Семейная медицина: наука, практика, преподавание», СПб, 2006 г., на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию военно-морской кафедры Смоленской государственной медицинской академии «Современные проблемы медицинского обеспечения обороны и ликвидации последствий чрезвычайных сшуаций», 20 декабря 2007 г., на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины», Смоленск, 2007 г., на юбилейной научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», Москва, 20-21 ноября 2008 г., на выставке инновационных работ молодых ученых Смоленской области, 27 сентября 2008 г., на заседаниях проблемной комиссии по терапии (2007, 2008), на совместном заседании кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии, факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, терапии ФПК и ППС с курсом УЗ диагностики Смоленской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных статей, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных материалов диссертаций. Поданы заявки на 2 изобретения: приоритетные справки №

2008107198/15(007795) от 11.04.2008 и № 2008107199/15(007796) от 21.04.2008.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения и 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение. В конце диссертации излагаются выводы, практические рекомендации и приводится указатель литературы, включающий 336 источников, из них 142 отечественных и 194 иностранных.

Работа иллюстрирована 62 таблицей и 36 рисунками.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ Смоленской государственной медицинской академии по проблеме «Терапия», № Гос. регистрации ВНТИЦ 01200710854

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика обследуемых больных

Под наблюдением находились 145 больных эссенциальной артериальной ги-пертензией, в возрасте от 24 до 69 лет (средний возраст 53,8±2,7), находившиеся на амбулаторном лечении в МЛПУ «Поликлиника № 3» г. Смоленска. Средние цифры систолического АД в исследуемой группе составили 163,17±2,34 мм. рт. ст., диастоли-ческого АД - 96,67±1,91 мм. рт. ст.

Подавляющее большинство составили пациенгы в возрасте от 50 до 59 лет (40,0%), пациентов в возрасте от 40 до 49 лет и от 60 до 69 лет было несколько

мспг.нв; •• 22,H% и 26,2% аюавстстаехшо. Ьолее молодые 1шциешы встречались еще 1®яи: и почршпс да 30 до 39 лет их было 7,6%, а и идарасте 20-29 лет всего 3,5%. Ж"янцик qHyitf обследуемых было 93, что составляет 64,1%, мужчин - 52 (35,9%). Получениг.ш данные сох'лаеухшся с литературными данными о том, что АГ чаще кстрсчается у лиц старше 40 лет, и среди всех нацдентов преобладают' женщины.

Диупки АГ сг.шился на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, донных uiyf.cimninoro обследования и данных лабораторных и дополнительных методой обшэдямшим. Ич исследования исключались больные с симптоматической Al '. lit; до) ускшкмя. наличие у исследуемых лиц тяжелых острых и хронических заболевший дшахслшой, эндокринной, нервной сисшм, желудочио-кишениохо тракта, гемаасо-лош-лмких, аухшммуншлх заболеваний, онкологической патологии, пороков сердца, шражшпмх аорпшглых и мшральных рстурхигаций, сердечной, легочной, нече-иччипм и почечной недоетатхшюетм ичерешо-моаххвыхтраим.

Дшхолшость заболевания у исследуемой îpyinmi пациентов колебалась от 0,5 ходи до 24 лиг. )кш>ншя чаем. нациагшв имели стаж болезни ог 2 до 5 лет (40,0%)и от 6 до 10лет(38,6%). 11ацшаш,етрадаю1цихА1'менее 1 года, было 8,3%,от11 до 15 лег ■ !!,3%, ог 16 до 20 лет • 2,7% и наименьшее количество составили нациешы с длитсль-П!н;и'.К) ниболшшия более 20 лег (2,1%).

И струхстуре диапкш («метились степень АГ (но уровню АД), стратификация риск«, стадии Al ', наличие осложнений. Стадии АГ диагностировали но наличию поражения «орхашж мишекшй». Подавляющее число пациентов имело П стадию артсри-¡шг.тай хииерштии (69,0%). Нацисты с I и Ш стадиями AI' встречались реже -11,7% и 19,3% сотлетстиихшо. Эю возможно обьяснихъ тем, что тациезпы с первой стадией Al ' либо но лсчахся вообще, либо лечахся самостоятельно и за медицинской помощью ирахстчоски ххооб^пцахтся. В то же время нациехгхыс третьей стадией А1" имеют серь-шх1 ыс оихожишгах и лечатея и ошшном н стационаре.

Ич соххухстнухохцих заболеваний в исследуемой хрухше выявлены: хронический гастрит хаю обострения - у 37 (25,3%), хроническххй ххеобструктивный бронхит - у 12 (Я,2%), диекииеаин желчевхлиоднщих путей - 9 (6,2%), ииюмичесхсая болезнь сердщ в лиде ста&шлюй стенокардии 1-2 ф.к. без недостаточное™ кровообращения у 12 чело-тс (К/Я%). У 38 человехе (26,0%) бх>ша ныивлсш юбыхочшн масса тсла.

Ич 145 обслсдомпшмх лиц 56 (38,4%) человехс курили. Катеторически огрица-ли хащюошбо употребление алкоголя 8 человек. Остальные употребляли его в уме-]юнпг.IX количествах. Злоуят1>еблепия ншеохчихем не отмечено ни у одного пациента. У 67 человек (46,2%) («мечена отнххщехшая наследственность но АГ. Наследственной 11редраех1ол1шсошхосх'х.ю считалось наличие Al'xora бы у одного близкохх) родст-пенника (отец, ма'хт., братх.я и «тары, родные дяди итсти).

Концхшшую хрупну (с yjK)iiiieM АД < 140/90 мм рт. ст.) составили 49 практически здоро»х>>х нациентон в возрасте от 30 до 55 лет (46,1±1,4), обследованные амбула-торно и М.Ш1У «Поликлиника № 3» 1\ Смоленска но плану дополнительной дисгхансе-ричапии.

У лиц хсонцюлыхой îpyxuM не выявлялись хховышехшые цифры АД при амбулаторном тмс1Ю1ши его. Паписты жалоб не предъявляли. В анамнезе отмечались ост-рыс прллудныо и дстшдао иифекционпые болезни. Из сонухетвующих заболеваний

выявлены: хронический гастрит - у 6 (13,1%), хронический необструктивный бронхит - у 2 (4,3%), дискшкзия желчевыводящих путей -2 (4,3%), малые аномалии сердца - 9 (19,6%), хронический тонзиллит - 1 (2,2%). На основании опроса выявлено 11 курящих (23,9%). Никто ю пациенте» этой группы алкоголем не злоупотреблял.

В контрольной группе средние цифры систолического АД составили 127,55±1,65 мм рт. ст., диасгалического АД-80,11±1,37 мм. рг.сг.

Специальные методы исследования Измерение офисного артериального давления.

Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ измерение АД осуществлялось опсалиброванным стрелочным сфигмоманометром в положении больного сидя после 5-минугного отдыха, мышцы руки расслаблены. Манжетка быстро накачивалась до величины давления, на 30 мм. рт. ст. превышающей уровень исчезновения пульса, а затем медленно, со скоростью 2 мм. рт. ст./сек, стравливался воздух В течение этого времени с помощью сгегофоневдоскопа выслушивались тоны Короткова АД измерялось дважды с промежутком не менее 3 минут, затем рассчитывалось среднее измерение. При разнице АД более 8 мм. рг. ст., проводилось два повторных измерения АД и вычислялся средний показатель из двух последних. При первичном осмотре пациент АД измерялось на обеих руках.

Оценка процессов гидратации в плазме крови и эритроцитах у больных с АГ оценивалось по содержанию структурных фракций воды: общей, свободной, связанной. Для их количественного определения использовался дилатометрический метод.

Энтропия системы гвдратации биомакромолекул крови рассчитывалась по формуле К.Э. Шеннона (1963):

Н=£(а,/100) 1о&(а,/100), где Н-эшропия системы гвдратации биомакромолекул крови 1=1,2,...п -число исследуемых групп в системе гидратации биомакромолекул крови;

а, - процентное содержание ьй группы клеток в системе гидратации биомакромолекул крови; £-знак суммы.

Для более полной характеристики системы гидратации биомакромолекул крови использовались следующие показатели:

-максимальная энтропия - Ншах (Ншах = где п-число элементов системы),

- показатель относительной этрогапг-Ъ (Ъ=(Н/Нтах)-100%)>

- коэффициент избыточности- И (Я=(Нтах-Н/Ншах> 100%),

- показатель надежности (эквивокации) функционирования системы -е (е=Нп-Нн, где Нп-энтропия патологии, Нн-энтропия нормы).

Психологическое состояние пациента оценивалось с помощью опросника «Шкала депрессий» (У/ЖК. Zlmg, 1965,1970), состоящего из 20 вопросов и оцениваемый в баллах. Чем выше полученный результат, тем более высока склонность пациентов к депрессии. Диагностической величиной для постановки диагноза депрессии является 22 балла и выше.

Приверженность к лечению определяли по методу C.B. Давыдова (2000), суть которого состоит в вычислении ее суммарного показателя с учетом выраженности силы влияния факторов, характеризующих готовность индивидуума следовать рекомендациям медицинских работников. Уровень приверженности к лечению у индивидуума формируется в силу определенной выраженности влияния основных 9 факторов комгшаенса, выделяемых как наиболее значимые.

Статистическая обработка результатов исследования

Хранение результатов исследования и первичная обработка материала проводилась в оригинальной базе данных Microsoft Excel 2000. Статистическая обработка данных осуществлялась пакетом Statgraphics Phis v. 5.0. Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью критерия Пирсона При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Поскольку большинство выборок подчинялось нормальному закону распределения, с целью унификации данные представлены в виде М±т. Достоверность их различий оценивалась по t-критерию Стьюдента для зависимых выборок, при неравномерности распределения использовались непараметрические критерии Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W). Достоверной считалась разница при уровне р<0,05. Доверительные интервалы для долей вычислялись точным биномиальным методом.

Для выявления статистически достоверных различий в долях использовался точный критерий Фишера.

Теснота корреляционной связи количественно оценивалась при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследований и их обсуждение

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 55,3% в структуре общей смертности населения, при этом 48,5% смертельных случаев связаны с ИБС и 35,2% - с цереброваскулярными заболеваниями Ожидается, что к 2020 году число смертей от ССЗ достигнет во всем мире около 25 млн в год. У 60% больных с нарушениями мозгового кровообращения имеет место АГ. Артериальная гипертония является серьезной медико-социальной проблемой, распространенность которой среди взрослого населения составляет 40%, является величайшей в истории человечества неин-(¡хгкционной пандемией, определяющей структуру сердечно сосудистой заболеваемости и смертности. Все это диктует необходимость оптимизации лечения пациентов, страдающих артериальной гипертснзией, разработки новых дополнительных критериев ее диагностики, оценки эффективности проводимой терапии, реабилитации и профилактики данного заболевания.

Учитывая возросший интерес исследователей к состоянию водных фракций биомакромолекул крови, как показателя дезадаптации компенсаторных механизмов, нами исследовано содержание общей, свободной и связанной воды в сыворотке кропи пациентов, страдающих АГ, и в ее форменных элементах, а также рассчитан коэффициент гидратации.

Анализируя полученные данные можно отметить, что показатели гидратации плазмы крови у пациентов страдающих АГ достоверно не отличаются от аналогич-

ных показателей группы контроля. Несколько иная ситуация выявлена для показателей гидратации форменных элементов крови. Общая, связанная вода и коэффициент гидратации форменных элементов крови также достоверно не отличаются от показателей контрольной группы, однако содержание свободной воды в форменных элементах крови пациентов с АГ (42,379±0,507) достоверно ниже (Р<0,05) аналогичного показателя у здоровых людей (44,829±0,424). Полученные данные подтверждают результаты исследований других авторов о большей чувствительности системы гидратации форменных элементов крови по сравнению с плазмой [Кислова НЕ., 2003; Никитин Г. А., 2007; Руссиянов ВВ., 2007].

Достоверное снижение уровня свободной воды в форменных элементах крови может свидетельствовать о нарушениях процессов адаптации у больных артериальной гипертензией и снижении у них компенсаторных возможностей организма

Нами исследовано влияние пола, возраста и длительности заболевания на показатели гидратации биомакромолекул крови. Показано, что исследуемые нами факторы достоверно не влияли на показатели гидратации биомакромолекул крови пациентов страдающих АГ. Как в плазме, так и в форменных элементах крови достоверных изменений в уровне общей, свободной и связанной воды, а также коэффициента шдратации отмечено не было.

Представлялось интересным определить, влияет ли стадия АГ на процессы гидратации в биомакромолекулах крови пациентов. Для этой цели нами были исследованы уровни общей, свободной, связанной воды, а также коэффициент гидратации в плазме крови и ее форменных элементах в зависимости от стадии АГ. Достоверных различий показателей гидратации плазмы крови в зависимости от стадии заболевания нами выявлено не было. Не было достоверной разницы в показателях гидратации плазмы крови во все стадии заболевания по сравнению с контрольной группой.

По иному вели себя показатели гидратации форменных элементов крови Нами выявлены достоверные различия в содержании свободной воды в форменных элементах крови в зависимости от стадии заболевания. Содержание свободной воды было максимальным в I стадию болезни (44,891±0,695), достоверно (р < 0,05) снижалось во П стадию (42,543±0,605) и было минимальным (р < 0,05-0,01) в третью стадию болезни (40,605±0,374). Остальные показатели гидратации (общая и связанная вода, коэффициент гидратации форменпых элементов крови) достоверно не изменялись.

Анализируя полученные данные, можно не только констатировать факт нарушения процессов адаптации у больных АГ и снижении у них компенсаторных возможностей, но и попытаться количественно оценигь эти нарушения. Достоверное снижение содержания свободной воды в форменных элементах крови доказывает усугубление процессов дезадаптации организма по мере увеличения степени тяжести заболевания.

Полученные нами данные свидетельствуют о возможности использования показателей гидратации биомакромолекул крови, а именно уровня свободной воды в форменных элементах крови, в качестве дополнительного критерия диагностики стадий артериальной гипертензии, а также в качестве критерия глубины нарушения компенсаторных возможностей организма пациента.

Псшшяам«», то процессы адаптации тканевых структур состоят не только в их колйчссдмшшллх ичмелюниях, по и и изменении соотношения структурных эле-мехшв) виши между собой. Критерием адаптационной стабильности системы лидратации бшмащкщолекул крови у больных арлериаш.ной лиллерлеюией может служил!, .»ирония как иштарьтадный показатель ее структурно-функциональной

ДОЛ<«ШМСТИ.

Полуелшьле результаты не выявили достоверных различий в показателях струлелурной эллтронии системы гидратации плазмы крови у пациентов страдающих ЛГ и у лиц контрольной лрулшы. Анализируя ллоказатели структурной энтропии формашых элемшлш крови можно замелить дос ловернл.ле различия у болышх АТ' и у зд«рш»лх людей, Псе шшпш структурной энлроллии (за исюяочением ллолсазате ля элшижшщии и коэффициента информационной шдежлюоти, которлде мы не можем ержяшвятл. с ллоказателями контрольной лрунньх) в группе ботных АГ были доелшерно выше аллалоличпллх ллолсазатслей в лрулше кошроля. Получелллвые даллньле предемшлешл па рис. 1.

©УМЮеИ'гГвМШЬЗйгвЯ) ЭДЙТрОПНЯ

АЁюош-отгагяя гштролвта ___

¡□АГ Я Контроль I

Рисулкж 1. Полсазатели структурной энлропии системы гидратации формеллных элементом крови у нациешш о А1' и у лиц конт|юлыюй грулялы

С одной стороны, это еще раз подтверждает большую чувствительности систем« гидратации формелшых элементов крови но сравнелтию с лшазмой, а с друлой -ишраетанйе элллроллии системы лидратачдеи формеллшлх элементов лфови у бальных АГ однашачпо свидетельствует' о дезорлшлизации у них механюмов ргаумции струлслурлло функциолшлл.ной целостности биомал<ромолекул крови.

Стадия заболевания достоверно влияла лла некоторые лхоказатели структурной жлроллии системы лидратации биомакрмолекул крови. Так, эшропия системы гидратации (}х)рмеш1ых элементов кропи достоверно изменяется в зависимости от стадии А1'. Чем тяжелее стадии болезлш, тем выше абашотллая эшропия системы гидратации форменных элементов лфови. Паллример, в I стадию эшроллия составзляла О,«92U),О И, no И 0,93 Ы 0,012, а в III стадию • 0,975±0,019. В лрушле кошроля аб-

салютная энтропия системы форменных элементов крови состашла 0,89610,017. По сравнению с группой контроля различия достоверны но II (р<0,05) и u 111 стадии заболевания (р<0,01). Пациенты с первой стадией болезни не имели достоверных различий в величине абсолютной эшронии но сравнению с кошролыюй группой. Это говорит о том, то в первой стадии заболевания компенсаторные возможности орш-гонма достаточно велики и механизм регуляции структурно - функциональной целостности исследуемой нами системы еще достаточно надежно справляется с возложенными на него функциями.

Аналогично ведуг себя и другие показатели структурной энгропии системы гадратации форменных элементов крови: относительная энтропия, коэффициент избыточности, показатель экаилокацшт и коэффициент информационной надежности. Они также достоверно изменяются в зависимости от стадии АГ и практически во всех стадиях болезни достоверно отличаются от* показателей 1ругшы контроля.

Полученные нами результаты свидетельствуют о дезорганизации механизмов регуляции сгр>таурио-фупкциопальной целостности исследуемой нами системы и нарушении механизмов адаптивных реакций организма при утяжелении течения AI'. Наши данные об изменении структуры системы гидратации биомакромолскул крови согласуются с данными других авторов об изменениях в системе гидратации крови при иных патологических состояниях: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лейкозах, вирусном гепатите А у детей, злокачественных новообразованиях, и других заболеваниях [Лишинов АВ., Цеиова ЕЛ, Дьяков М.Ю., 1996; Никитин Г. А, 2003; Тихонова Н.К., ФаращукН.Ф., 2004].

Необходимо отмстить, что полученные другими исследователями данные касаются только свободной и связанной воды в плазме крови и ее форменных элементах. Исследование энтропии системы гидратации биомакромолекул крови проводилось нами впервые.

Представленные данные свидетельствуют о возможности использования показателей структурной энтропии форменных элемешш крови у больных АГ, как и уровня свободной воды в форменных элементах крови, в качестве дополнительного критерия диагностики стадий АГ, а также в качестве критерия глубины нарушения компенсаторных возможностей организма пациента.

Одним из условий качественною лечения является готовность следовать рекомендациям медицинских работников и соблюдать врачебные назначения, то есть наличие высокого уровня приверженности к лечению или комилаешиости.

В данном исследовании для измерения комплаеншосга используется методика С.В. Давыдова, при реализации которой делается попытка у каждой единицы наблюдения в выборочной совокупности количественно выразить осознание, собственную оценку и готовность совершать действия, направленные па соблюдение лечебного режима и выполнение требований лечащего врача. Для количественной оценки комплаешноста в методике С.В. Давыдова используется девять переменных, каждая из которых измерена в шкале порядка. В методике С.В. Давыдова каждая переменная измеряется в порядковой шкале, имеющей следующие градации: -2, -1,0,1,2.

Нами проведена оценка приверженности к лечению у пациентов страдающих АГ' путем статистического анализа 9 основных факторов комнлаенса. Каждый фак-

тор комплаенса имеет пять градаций: -2, -1,0, 1,2. Для каждой градации вычислялись абсолютные частоты, относительные частоты (доли) и соответствующие им доверительные интервалы. Доверительные интервалы для долей вычислялись точным биномиальным методом. Для выявления тех градаций факторов, доли которых значимо отличаются отравномернош распределения (теоретической вероятности 1/5), использовался односторонний биномиальный критерий Статистические гипотезы проверялись на уровне значимости -0.05.

Различия в типичном уровне ответов (центральной тенденции) в различных группах пациентов выявлялись при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни на уровне значимости а = 0,05

Таким образом, проанализировав все 9 основных факторов комплаенса в общей популяции исследуемого контингента можно говорить о том, что наиболее высокими факторами комплаенса, т.е. набравшими наибольшее число положительных ответов, являлись: 2 - медико-социальная адаптированность пациента, 8 - доверие к терапевтической стратегии лечащего врача и 9 - результативность проводимой или ранее проведенной терапии.

Наиболее низкими, т.е. набравшими наименьшее количество положительных ответов и наибольшее количество отрицательных, являлись: 1 - финансовая способность оплачивать лечение, 3 - медико-социальная информированность пациента и 4 - отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными способами.

Промежуточное положение занимали факторы: 5-медико-социальная коммуникабельность, 6 - удовлетворенность режимом назначенной терапии и 7 - отсутствие склонности к медико-социальной изоляции.

Полученные нами данные открывают реально-обоснованные пути улучшения приверженности к лечению пациентов с артериальной гипертензией, находящихся на амбулаторном лечении

Нами проведен много факторный анализ и исследованы корреляционные связи между всеми девятью основными факторами комплаенса во всей исследуемой группе пациентов. Теснота корреляционной связи количественно оценивалась при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Выявлены следующие статистически значимые прямые корреляционные связи: финансовая готовность оплачивать лечение (1) и медико-социальная адаптированность индивидуума (2) - (г=0,44; р=0,0012); медико-социальная информированность (3) и удовлетворенность режимом назначенной терапии (6) - (1=0,31; р=0,0208); медико-социальная информированность (3) и отсутствие склонности к медико-социальной изоляции (7) - (1=0,42; р=0,0016); медико-социальная информированность (3) и доверие к терапевтической стратегии лечащего врача (8) - (г=0,35; р=0,0096); отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными способами (4) и медико-социальная коммуникабельность (5) - (г=0Д9; р=0,0314); медико-социальная коммуникабельность (5) и удовлетворенность режимом назначенной терапии (6) - (г=Ю,55; р=0,0000); медико-социальная коммуникабельность (5) и доверие к терапевтической стратегии лечащего врача (8) -(1=0,35; р=0,0104); медико-социальная коммуникабельность (5) и результативность проводимой или ранее проведенной терапии (9) - (г=0,41; р=0,0024); удовлетворенность режимом назначенной терапии (6) и результативность проводимой или ранее проведенной терапии (9) - (г=0,69; р=0,0000); отсутствие склонности к медико-

социальной изоляции (7) и доверие к терапевтической стратегии лечащего врача (8) -(1=0,61; р=0,0000); отсутствие склонности к медико-социальной изоляции (7) - результативность проводимой или ранее проведенной терапии (9) - (г=0,37; р=0,0057); доверие к терапевтической стратегии лечащего врача (8) и результативность проводимой или ранее проведенной терапии (9) - (г=0,29; р=0,0332).

Необходимо отметить 3 (медико-социальная информированность), 5 (медико-социальная коммуникабельность) и 9 (результативность проводимой или ранее проведенной терапии) факторы комплаенса. Они имеют наибольшее количество прямых корреляциоштых связей с другими факторами приверженности к лечению. Можно сказать, что те пациенты, которые имеют высокую медико-социальную информированность и коммуникабельность имеют набольшую приверженность к лечению, которая реализуется повышением эффективности проводимой терапии.

Для выявления потенциальных возможностей улучшения приверженности к лечению у пациентов, страдающих артериальной гипертешией, нами проанализированы основные факторы комплаенса в зависимости от пола, возраста, длительности заболевшим и уровня образования.

Выявлено, что практически все основные факторы комплаенса пациентов с артериальной гипертензией (за исключением четвертого - отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными способами) достоверно не отличаются в группе мужчин и в группе женщин (р>0,05). По четвертому фактору можно достоверно (р<0,05) судить о более высокой приверженности женщин к нетрадиционным методам диагностики и лечения по сравнению с мужчинами.

Нами проанализировано статистическое распределение градаций 9 основных факторов комплаенса в группах пациентов до 50 лет и старше 50 лет. В результате исследования было выявлено, что статистическое распределение градаций практически всех 9 факторов приверженности к лечению значимо отличалось от равномерного. Однако статистически достоверные (р<0,05) различия в распределении градаций между пациентами до 50 лет и старше 50 лет были выявлены только по 4 фактору - отсутствию приверженности к лечению нетрадиционными способами. Пациенты моложе 50 лет имеют достоверно более высокую приверженность (р<0,05) к нетрадиционным способам диагностики и лечения по сравнению с более старшими пациентами. Об этом необходимо помнить, работая с пациентами разных возрастных групп.

Исследовано статистическое распределение градаций 9 основных факторов комплаенса в группах пациентов с длительностью заболевания до 5 лет и более 5 лет. В результате исследования было выявлено, что статистическое распределение градаций всех 9 факторов приверженности к лечению значимо отличалось от равномерного (р<0,05). Статистически достоверные (р<0,05) различия в распределении градаций между пациентами с длительностью заболевания до 5 лет и более 5 лет были выявлены по 1 - финансовой готовности оплачивать лечение, 3 - медико-социальной информированности и 6 фактору - удовлетворенности режимом назначенной терапии. Так, у пациентов с длительностью заболевания до 5 лет уровень финансовой готовности оплачивать лечение достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с пациентами с длительностью заболева-

ния более 5 лет, т.е первые менее охотно тратят деньги на лечение своего заболевания по сравнению со вторыми. У пациентов с длительностью заболевания до 5 лет уровень медико-социальной информированности достоверно ниже (р<0,()5) по сравнению с пациентами с длительностью заболевания более 5 лет, это свидетельствует о необходимости участковым терапевтам и кардиологам усилить информационную работу в группе пациентов с небольшим стажем артериальной гипертензии, что увеличит приверженность к лечению в этой группе пациентов и повысит его эффективность. А удовлетворенность режимом назначенной терапии у пациентов с длительностью заболевания до 5 лет достоверно выше (р<0,05) по сравнению с пациентами с длительностью заболевания более 5 лет, это свидетельствует о недостаточной эффективности проводимой антигипертензивной терапии у пациентов с длительным стажем заболевания.

Изучено статистическое распределение градаций 9 основных факторов комплаенса в группах пациентов имеющих высшее и среднее (среднее специальное) образование. В результате исследования было выявлено, что статистическое распределение градаций всех 9 факторов приверженности к лечению значимо отличалось от равномерного (р<0,05). Однако статистически достоверные различия в распределении градаций между пациентами, имеющими высшее и среднее (среднее специальное) образование были выявлены только по 8 фактору - доверию к терапевтической стратегии лечащего врача. Это свидетельствует о том, что пациенты, имеющие среднее и среднее специальной образование больше доверяют терапевтической стратегии лечащего врача по сравнению с пациентами, имеющими высшее образование, что необходимо учитывать не только участковым терапевтам, но и врачам других специальностей при работе с этими контингентами больных.

Уровень депрессии у амбулаторных пациентов, страдающих АГ оценивалось с помощью опросника «Шкала депрессий», состоящего из 20 вопросов и оцениваемый в баллах. Чем выше полученный результат тем более высока склонность пациентов к депрессии. Диагностической величиной для постановки диагноза депрессии является 22 балла и выше (^УЛК. Zung, 1970).

Нами оценивался уровень депрессии у амбулаторных пациентов, страдающих АГ по сравнению с группой контроля, а также в зависимости от пола, возраста, длительности заболевания, уровня образования и стадии АГ. Начальной целью статистического исследования являлось выявление значимых различий измерений по шкале Цунга в группах пациентов с АГ и группой контроля. Нами была произведена категоризация исходных измерений по шкале Цунга. Критерием категоризации являлся уровень по «Шкале депрессии» равный 21 баллу. Т.е. все пациенты разделялись на 2 группы: первая имела уровень ответов по шкале Цунга 21 балл и ниже, вторая - 22 балла и выше. Критерий категоризации в 21 балл был выбран не случайно, он соответствовал диагностической величине для постановки диагноза депрессии. Полученные данные представлены на рис. 2.

4,2%

Пациенты с АГ

Группа контроля

□ Норна

в Диагностически значимый депрессии

□ Норма

и Диагностически значимый уровень депрессии

Рисунок 2. Частота встречаемости диагностически значимого уровня депрессии у пациентов с АГ и у лиц контрольной группы

Выявлено, что в группе пациентов с АГ статистическое распределение катеш-ризированных значений измерений но «Шкале депрессии» значимо отличается от равномерного распределения. Значения 21 60101 и меньше встречается в группе больных значимо чаще, чем категория 22 балла и больше, т.е у пациентов, страдающих АГ диагностически значимый уровень депрессии встречается в 32,2% случаев в то время как нормальные показатели «Шкалы депрессии» встречаются в 67,8% (р < 0.05). В контрольной 1руппе статистическое распределение категоризировашшх значений измерений но «Шкале депрессии» также значимо отличается от равномерного распределения, т.е в группе контроля достоверно реже (р < 0.05) встречается диагностически значимый уровень депрессии (4,2%) по сравнению с нормальными показателями шкалы Цунга (95,8%). При сравнении частоты встречаемости диагностически значимых в плане депрессии показателей нами доказано, что в группе пациентов, страдающих АГ' достоверно чаще (р < 0.05) встречается диагностически значимый уровень депрессии (32,2%) по сравнению со здоровыми людьми (4,2%), что требует применения у них не -только гипотензивных препаратов, но и мер, направленных на коррекцию их психоэмоциональной сферы.

Дшьнейшей целью статистического исследования являлось выявление значимых различий измерений по шкале Душа в группах пациентов в зависимости от пола, возраста, длительности заболевания, уровня образования и стадии АГ.

Полученные данные свидетельсгвукуг о том, что в группе пациентов, страдающих АГ у женщин достоверно чаще (р < 0.05) встречается диагаостически значимый уровень депрессии (51,8%) но сравнению с мужчинами (22,6%). В группе пациентов, страдающих АГ у лиц старше 50 лет достоверно чаще (р<0.()5) встречается диагностически значимый уровень депрессии (52,7%) по сравнению с пациентами в возрасте до 50 лет включительно (25,0%). В группе пациентов, страдающих АГ, у лиц с высшим образованием диагностически значи-

мый уровень депрессии встречался достоверно реже (20,7%), чем у лиц со средним (средним специальным) образованием (37,9%).

Статистически значимых различий измерений по «Шкале депрессии» в группах пациентов в зависимости от длительности заболевания и стадии АГ нами выявлено не было.

Для оценки влияния уровня дегрессии на приверженность к лечению мы оценили их корреляцию. Выявлена умеренно выраженная отрицательная корреляция (г = -0,34 при р = 0,001), т.е. чем выше уровень депрессии, тем ниже ггривержен-ность к лечению. Но за счет, каких факторов? Для более точной оценки влияния депрессии на приверженность к лечению пациентов с АГ нами оценивалась корреляция уровня депрессии с каждым фактором комплаенса.

Статистически достоверно депрессия влияет на медико-социальную адаотиро-ванностъ пациента (г = -0,35 при р = 0,000), отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными способами (г = -0,32 при р = 0,002) и медико-социальная коммуникабельность (г = -ОДб при р - 0,015). Эти данные позволяют индивидуализировать тактику ведения амбулаторных пациентов, страдающим АГ при наличии у них диагностически значимого уровня депрессии, улучшать их приверженность к лечению и, тем самым повышать эффективность проводимой терапии.

Анализируя представленные данные можно говорить о том, что в группе пациентов, страдающих АГ, достоверно чаще встречается диагностически значимый уровень депрессии по сравнению со здоровыми людьми. Наши исследования позволяют выделить среди больных АГ группы риска по развитию депрессии. Это женщины, пациенты старше 50 лет и лица не имеющие высшего образования (среднее и среднее специальное образованием). Особенно возрастает риск развития депрессии у пациентов при совпадении нескольких факторов риска. В этих группах пациентов необходимо проводить соответствующие лечебно-диагностические мероприятия по своевременному выявлению депрессивных состояний и их адекватной коррекции. Хорошим тестом для своевременной диагностики депрессий может служить простой и надежный опросник «Шкала депрессии», применяемой для самооценки пациентом своего состояния, легко обрабатываемый и дающий быстрый и адекватный результат.

С целью изучения взаимосвязи между приверженностью к лечению и состоянием водных фракций биомакромолекул крови у больных с эссенциальной артериальной гипертензисй нами рассчитан коэффициент корреляции между общим комп-лаенсом и содержанием свободной воды в форменных элементах крови. Выявлена статистически достоверная (р = 0,015) умеренно выраженная прямая корреляция (г = 0,4367). Т.о. чем выше приверженность к лечению у пациентов с АГ, тем выше у них показатели свободной воды в форменных элементах крови, что свидетельствует о менее выраженных нарушениях процессов адаптации в данной группе пациентов. Все вышесказанное свидетельствует о том, что пациенты с высоким уровнем приверженности к лечению длительно сохраняют компенсаторные возможности своего организма.

Нами определены факторы комплаенса, достоверно коррелирующие с содержанием свободной воды в форменных элементах крови у пациентов с АГ. Ими оказались (¡¡акторы: 4 - отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными спо-

собами (г = 0,394; р = 0,0410), 6 - удовлетворенность режимом назначенной терапии (г = 0,4509; р = 0,0124) и 9 - результативность проводимой или ранее проведенной терапии (г = 0,4202; р = 0,0243).

Статистически достоверной корреляции между уровнем «Шкалы депрессии» и уровнем свободной воды в форменных элементах крови пациентов с ЭАГ выявлено не было (г = -0,1726; р = 0,3619).

Выводы

1. Уровень свободной воды в системе гидратации биомакромолекул крови, а также величина ее энтропии зависят от стадии артериальной гипертензии и могут служить дополнительными критериями диагностики стадий эссенциальной артериальной гипертенизии.

2. Наиболее низкими факторами приверженности к лечению в группе амбулаторных больных эссенциальной артериальной пшертензией являются: финансовая способность оплачивать лечение, медико-социальная информированность пациента и отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными способами.

3. Изучение основных факторов приверженности к лечению у больных эссенциальной артериальной пшертензией позволяет выявил, диагностически значимые из них, воздействие на которые, в свою очередь, позволяет индивидуализировать лечение, повышая его эффективность.

4. Диагностически значимый уровень депрессии у амбулаторных пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией встречается в одной трети случаев. У женщин, пациентов старше 50 лет и лиц не имеющие высшего образования депрессия встречается в половине случаев.

5. Наличие диагностически значимого уровня депрессии у пациентов с артериальной пшертензией является важным фактором снижающим их приверженность к лечению, что требует назначения данной группе пациентов адекватных психотерапевтических препаратов.

6. Чем ныше приверженность к лечению у пациентов с АГ, тем выше у них показатели свободной воды в форменных элементах крови, что свидетельствует о менее выраженных нарушениях процессов адаптации в данной группе пациентов.

7. Высокий уровень приверженности к лечению у пациентов с АГ позволяет повысить его эффективность, длительно сохранять у них процессы адаптации и компенсаторные возможности организма

Практические рекомендации

1. Для разграничения стадий артериальной гипертензии рекомендуется использовать уровень свободной воды в форменных элементах крови

2. Целесообразно использовать уровень энтропии системы гидратации биомакромолекул крови в качестве надежного дополнительного критерия диапю-сшки стадий артериальной гипертензии.

3. Для определения приверженности к лечению у амбулаторных пациентов, страдающих артериальной гипертензией, рекомендуется использовать методику C.B. Давыдова, как простой и объективный способ изучить 9 основных факторов комплаенса.

4. Рекомендуется изучение основных факторов приверженности к лечению у больных артериальной гипертензией с целью выявления наиболее низких из них, что дает возможность оптимизировать и индивидуализировать проведение «Школы здоровья» для данной группы пациентов.

5. Целесообразно у пациентов с артериальной гипертензией исследовать риск развития депрессии, используя опросник «Шкала депрессии», как легко обрабатываемый и дающий быстрый и адекватный результат.

6. Рекомендуется особое внимание в плане развития депрессии среди больных артериальной гипертензией обращать на группы риска, а именно женщин, пациентов старше 50 лет и лиц не имеющие высшего образования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мамонова В.В., Михалик Д.С. Артериальная гипертензия: пути повышения комплаенса амбулаторных пациентов // Вестник Смоленской государственной медицинской академии.-2006.-№ 1.- С. 39-41.

. 2. Михалик Д.С., Мамонова ВВ., Никитин ГА. Врач общей практики и участковый терапевт: сравнительная оценка комплаенса пациентов с артериальной гипертензией//Российский семейньш врач. -Т. 10,-No 1.- 2006. - С. 29-30.

3. Максименкова В.В. Депрессия - как фактор риска артериальной гипертензии у амбулаторных больных // Актуальные проблемы современной медицины: Сб. -Смоленск: СГМА, 2007. - С. 370.

4. Михалик Д.С., Максименкова В.В. Артериальная гипертензия у пациентов с пострессовым синдромом: тактика ведения их врачом общей практики // Современные проблемы медицинского обеспечения обороны и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций / Под ред. А.Н. Наконечного. -Смоленск: СГМА, 2007. - С. 136141.

5. Ниюгган Г.А., Янковая Т.Н., Гринько И.Е., Максименкова В.В. Пути повышения эффективности лечения гипертонической болезни в поликлинических условиях // Вестник Смоленской государственной медицинской акаденмип-2007.-№1.-С. 84-86.

6. Максименкова В.В., Михалик Д.С., Гринько НЕ. Анализ интегрального показателя комплаенса и его составляющие с целью оптимизации проведения «Школы здоровья» для пациентов с артериальной гипертензией // Вестник Смоленской государственной медицинской академии.-2007.-№ 1. - С. 64-68.

7. Максименкова В.В., Михалик Д.С. Психоэмоциональное состояние пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в разные периоды течения заболевания // Вестник Смоленской государственной медицинской академии.-2008.-№ З.-С. 88-89.

8. Максименкова В.В., Михалик Д.С. Возможности использования показателей системы гидратации биомакромолекул крови и ее энтропии в клинической оценке эссенциальной артериальной гипертензии // Вестник Смоленской государственной медицинской академии.-2008.-№ 1 .-С. 37-39.

9. Максименкова В.В., Михалик Д.С. Оценка необходимости назначения антидепрессантов у амбулаторных больных с артериальной гипертензией // Профи-

лактика заболеваний и укрепление здоровья.,-2008,- Т.11 № б,-Приложение № 1С. 48.

10. Максименкова В.В., МихаликД.С. Клиническое значение показателей системы гидратации крови у пациентов с артериальной гипертензией // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-2008,- Т. 11 №6.- Приложение 1.-С. 49.

Изобретения

1. Михалик ДС., Максименкова В.В. Способ оценки эффективности лечения эссенциальной артериальной гипертензии. Приоритетная справка на изобретение № 2008107198/15(007795) от 11.04.2008.

2. Михалик Д.С., Максименкова В.В. Способ диагностики стадий артериальной гипертензии. Приоритетная справка на изобретение № 2008107199/15(007796) от 21.04.2008.

Список сокращений

АД артериальное давление

РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система

АГ артериальная гипертензия

ЭАГ эссенциальная артериальная гипертензия

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

УЗИ ультразвуковое исследование

ссз сердечно-сосудистые заболевания

ИБС ишемическая болезнь сердца

МАКСИМЕНКОВА Виктория Вячеславовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ У ПАЦИЕНТОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.05.2009 г. Отпечатано в тшклрафии ОАО «Смаленкоблгаз» Г. Смоленск, Трамвайный проезд, д. 10, тел: (84812) 55-60-68 Заказ №150, тираж 100 экз. Печать ризогр., бумага 80 г/м2, уел печлист. 1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Профилактика и лечение болезней системы кровообращения являются главными задачами не только здравоохранения, но и общества в целом [8, 9, 15, 27, 37]. В Российской Федерации на долю болезней системы кровообращения приходится более 50% всех случаев смертности и 50% инвалидности [10, 20, 36, 47]. Особое место среди этих заболеваний занимает артериальная гипертензия (АГ), которая является наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеванием. В развитых странах распространенность (АГ) составляет от 25 до 40% среди взрослого населения, причем около 40% больных не знают о своем заболевании. Особую тревогу вызывает широкое распространение АГ среди трудоспособного населения. В возрасте от 20 до 60 лет распространенность АГ возрастает с 2,8% до 20,1% и, как следствие, является причиной ранней инвалидизации и снижения продолжительности жизни [48, 69, 50, 58, 151, 154].

По данным эпидемиологического исследования ГНИЦП МЗ РФ, осведомленность о заболевании артериальной гипертонией среди мужчин составляет 37,1%, среди женщин - 58,9%; получают лечение лишь 21,6% мужчин и 45,7% женщин; эффективность лечения у мужчин составляет 5,7%, а у женщин - 17,5%. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости пристального внимания врачей к выявлению артериальной гипертонии и выбору правильной тактики ее лечения [53, 57, 82, 90, 150].

В последние годы возрос интерес исследователей к состоянию водных фракций биомакромолекул крови, являющихся показателем дезадаптации компенсаторных механизмов [56, 152, 153, 155]. Биомакромолекулы тканей организма имеют определенную пространственную конфигурацию благодаря наличию у них своеобразного жесткого каркаса из структурированной воды, напоминающей лед. Наличие такой гидратной оболочки у белковых молекул защищает их, обеспечивает сохранение их свойств и функций, а в определенной мере - и специфичность белков [1,4, 156, 161, 164]. Связанная с биомакромолекулами вода влияет на активность ферментов, структуру и функцию клеточных и тканевых мембран, является важным механизмом регуляции микроциркуляции и проницаемости, обмена веществ и гомеостаза, определяющим резистентность тканей к повреждающим факторам [3, 93, 159, 165]. При различных воздействиях и патологических состояний в тканях меняется соотношение между связанной и свободной водой. Наиболее типичной реакцией при воздействии на организм повреждающих факторов является уменьшение связанной воды и увеличение свободной, что сопровождается усилением обмена веществ. Считается, что подобные изменения являются неспецифической реакцией адаптации организма на субклеточном и молекулярном уровнях. Состояние водных фракций биомакромолекул крови у пациентов с артериальной гипертензией практически не изучалось. Неясны возможности их использования в качестве дополнительных- критериев диагностики стадий артериальной гипер-тензии, оценки эффективности проводимой терапии. [ 13, 94, 157, 160].

Несомненно, что процессы адаптации тканевых структур состоят не только в их количественных изменениях, но и в изменении соотношения структурных элементов системы между собой. Критерием адаптационной стабильности системы водных фракций биомакромолекул крови может слуI жить их интегративный показатель — энтропия [12, 14, 95, 166,].

Понятие энтропии (превращение, превратимость) введено в 1865 году немецким физиком и математиком Рудольфом Клаузиусом (1822-1888). Энтропия, согласно теории информации, служит мерой неопределенности любой замкнутой системы, каковой, с определенной мерой условности, является система водных фракций биомакромолекул крови. Под энтропией биологической системы понимают величину суммы произведений вероятностей нахождения системы в определенном структурном или функциональном состоянии и соответствующих им двоичных логарифмов. Всякое возрастание энтропии свидетельствует о дезорганизации механизмов регуляции структурно-функциональной целостности. Известно, что перегруппировка элементов в функциональных системах служит одним из путей их качественных изменений и считается важным механизмом адаптивных реакций организма. [96, 72, 89, 167].

В данной работе впервые исследована величина энтропии системы водных фракций биомакромолекул крови у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и изучены возможности ее использования в клинической практике.

Создание условий для максимально возможного увеличения продолжительности жизни людей является главной задачей, а сохранение состояния активного долголетия — непреходящей ценностью любого современного общества [24, 98]. Одним из условий является готовность следовать рекомендациям медицинских работников и соблюдать врачебные назначения, то есть приверженность к лечению (комплаентность). Нет сомнения, что повышение эффективности терапии артериальной гипертензии невозможно без повышения приверженности пациентов к лечению [22, 97, 100]. В настоящее время недостаточно изучен интегративный показатель приверженности к лечению и факторы, повышающие комплаентность пациентов, страдающих артериальной гипертензией. Полученные при исследовании комплаентности данные должны повысить эффективность проводимой терапии, снизить риск возникновения осложнений и улучшить качество жизни пациентов. [99, 169].

В настоящее время в амбулаторной практике широко используется N метод обучения пациентов в «Школе здоровья» [23, 46, 103, 170]. Это позволяет обучить пациента, страдающего артериальной гипертензией, самоконтролю АД, оценке собственного состояния и эффективности лечения, привить навыки здорового образа жизни, коррекции факторов риска, повышая тем самым приверженность пациентов к лечению. В то же время часто

Школа здоровья» проводится стандартно для всей группы пациентов без учета пола, возраста, длительности заболевания и т.п. Мировой опыт демонстрирует высокую эффективность обучения больных по индивидуальным программам в школах здоровья по сравнению с традиционным подхо дом к лечению больных [26, 31, 101, 171]. Однако критерии для индивидуализации обучения пациентов, страдающих АГ, в «Школе здоровья» в настоящее время практически не разработаны.

Одним из ключевых факторов способствующих, развитию и прогрес-сированию артериальной гипертензии является стресс, вследствие которого может развиться депрессия.

Депрессия может с полным основанием рассматриваться в качестве важной общемедицинской проблемы. Это связано с тем, что проявления депрессивного состояния в силу выраженности соматовегетативных (соматических) симптомов ассоциируется пациентами не с психическим расстройством, а с различными соматическими заболеваниями. Соответственно больные депрессией обращаются за медицинской помощью не к психиатрам, а к терапевтам, кардиологам, неврологам [7, 25, 32, 34, 80, 174]. Согласно данным зарубежных исследований депрессивные состояния являются единственной причиной 10-20% визитов к участковым врачам. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что депрессивные состояния выступают в качестве независимого фактора риска развития артериальной гипертензии. Депрессивные состояния служат одной из основных причин снижения трудоспособности больных [6, 33, 60, 79, 177]. Несмотря на клиническую значимость, депрессивные состояния в общемедицинской сети в большинстве случаев не выявляются и, соответственно, не лечатся. Это обусловлено недостаточной информированностью врачей о современных возможностях в плане диагностики и терапии депрессий, что свидетельствует об актуальности изучения распространенности и возможности лечения депрессий у пациентов, страдающих артериальной гипертензией [38, 80].

Вышеизложенное обозначило цель и задачи исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности лечения больных эссенциальной артериальной гипертензией путем использования новых критериев диагностики, оптимизации выбора средств лечения, улучшения приверженности больных к лечению в амбулаторных условиях. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать состояние водных фракций биомакромолекул крови у больных с эссенциальной артериальной гипертензией на разных стадиях ее течения.

2. Изучить энтропию (устойчивость системы) водных фракций биомакромолекул крови ,у больных с эссенциальной артериальной гипертензией на разных стадиях ее течения.

3. Изучить показатели приверженности к лечению и у амбулаторных больных эссенциальной артериальной гипертензией и установить группы риска с минимальным уровнем приверженности к лечению.

4. Выяснить распространенность депрессии у амбулаторных пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, и выявить группы риска по данной патологии.

5. Исследовать взаимосвязь между уровнем депрессии и приверженностью к лечению у пациентов с артериальной гипертензией.

6. Исследовать взаимосвязь между уровнем приверженности к лечению и состоянием водных фракций биомакромолекул крови у пациентов с артериальной гипертензией.

7. На основании полученных данных разработать дополнительные критерии диагностики стадий эссенциальной артериальной гипертензии, индивидуализировать подходы к ее лечению и выработать рекомендации по оптимизации выбора тактики ведения больных в поликлинических условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе впервые:

1. Исследовано состояние водных фракций биомакромолекул крови у больных с эссенциальной артериальной гипертензией на разных стадиях ее течения, а также в зависимости от пола, возраста и длительности заболевания.

2. Изучено состояние энтропии водных фракций биомакромолекул крови у больных с эссенциальной артериальной гипертензией и оценено ее клиническое значение.

3. Изучены основные показатели приверженности к лечению у больных эссенциальной артериальной гипертензией, находящихся на амбулаторном лечении.

4. Изучена взаимосвязь депрессии и приверженности к лечению у амбулаторных пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, выявлены группы риска данной патологии.

5. Изучена взаимосвязь между приверженностью к лечению и состоянием водных фракций биомакромолекул крови у больных с эссенциальной артериальной гипертензией.

6. Разработаны дополнительные критерии диагностики стадий эссенциальной артериальной гипертензии, индивидуализированы подходы к ее лечению и выработаны рекомендации по оптимизации выбора тактики ведения больных в поликлинических условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине.

Предложенные способы диагностики, оценки эффективности лечения, оптимизации выбора средств и сроков проводимой терапии открывают путь к более обоснованному индивидуальному подбору лечебных мероприятий в данной группе пациентов.

Исследование содержания фракций воды в биомакромолекулах крови позволяет эффективно диагностировать стадию ЭАГ.

Уровень энтропии системы гидратации в биомакромолекулах крови является надежным дополнительным критерием диагностики стадий ЭАГ.

Изучение основных факторов приверженности к лечению у больных с ЭАГ позволяет выявить наиболее низкие из них, что дает возможность оптимизировать и индивидуализировать проведение «Школы здоровья» для данной группы пациентов.

Определение психологического статуса пациентов с ЭАГ позволяет определить у них риск развития депрессии как одного из основных факторов риска развития артериальной гипертензии и в случае необходимости принять адекватные терапевтические меры.

Изучение взаимосвязи уровня депрессии и приверженности к лечению у пациентов с ЭАГ позволяет выявить наиболее «чувствительные» факторы комплаентности и при лечении пациентов с диагностически значимым уровнем депрессии обращать на них особое внимание.

Исследование приверженности к лечению, психологического статуса и изучение фракций воды в биомакромолекулах крови, в качестве показателей дезадаптации компенсаторных механизмов организма позволяет выработать комплексный подход к выбору терапевтических и реабилитационных мероприятий у амбулаторных пациентов с ЭАГ.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Уровень свободной воды в системе гидратации биомакромолекул крови, а также величина ее энтропии зависят от стадии АГ и могут служить дополнительными критериями диагностики стадий эссенциальной артериальной гипертензии.

-122. Приверженность к лечению у амбулаторных пациентов с ЭАГ остается низкой. Снижение происходит за счет трех основных факторов ком-плаенса: финансовой способности оплачивать лечение, медико-социальной информированности пациентов и отсутствия приверженности к лечению нетрадиционными способами. Пациенты, имеющие высокую медико-социальную информированность и коммуникабельность, имеют набольшую приверженность к лечению, которая реализуется повышением эффективности проводимой терапии.

3. Депрессия у амбулаторных пациентов с ЭАГ встречается в одной трети случаев. Группами риска по развитию депрессии среди больных АГ являются женщины, пациенты старше 50 лет и лица не имеющие высшего образования. Наличие диагностически значимого уровня депрессии у пациентов является важным фактором, снижающим их приверженность к лечению, что требует назначения данной группе пациентов соответствующей терапии.

выводы

1. Уровень свободной воды в системе гидратации биомакромолекул крови, а также величина ее энтропии зависят от стадии артериальной гипертензии и могут служить дополнительными критериями диагностики стадий эссенциальной артериальной гипертенизии.

2. Наиболее низкими факторами приверженности к лечению в группе амбулаторных больных эссенциальной артериальной гипертензией являются: финансовая способность оплачивать лечение, медико-социальная информированность пациента и отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными способами.

3. Изучение основных факторов приверженности к лечению у больных эссенциальной артериальной гипертензией позволяет выявить диагностически значимые из них, воздействие на которые, в свою очередь, позволяет индивидуализировать лечение, повышая его эффективность.

4. Диагностически значимый уровень депрессии у амбулаторных пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией встречается в одной трети случаев. У женщин, пациентов старше 50 лет и лиц не имеющие высшего образования депрессия встречается в половине случаев.

5. Наличие диагностически значимого уровня депрессии у пациентов является важным фактором снижающим их приверженность к лечению, что требует назначения данной группе пациентов адекватных психотерапевтических препаратов.

6. Высокий уровень приверженности к лечению у пациентов с АГ позволяет повысить его эффективность, длительно сохранять у них процессы адаптации и компенсаторные возможности организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМОНДАЦИИ

1. Для разграничения стадий артериальной гипертензии рекомендуется использовать уровень свободной воды в форменных элементах крови.

2. Целесообразно использовать уровень энтропии системы гидратации биомакромолекул крови в качестве надежного дополнительного критерия диагностики стадий артериальной гипертензии.

3. Для определения приверженности к лечению у амбулаторных пациентов, страдающих артериальной гипертензией, рекомендуется использовать методику C.B. Давыдова, как простой и объективный способ изучить 9 основных факторов комплаенса.

4. Рекомендуется изучение основных факторов приверженности к лечению у больных артериальной гипертензией с целью выявления наиболее низких из них, что дает возможность оптимизировать и индивидуализировать проведение «Школы здоровья» для данной группы пациентов.

5. Целесообразно у пациентов с артериальной гипертензией исследовать риск развития депрессии, используя опросник «Шкала депрессии», как легко обрабатываемый и дающий быстрый и адекватный результат.

6. Рекомендуется особое внимание в плане развития депрессии среди больных артериальной гипертензией обращать на группы риска, а именно женщин, пациентов старше 50 лет и лиц не имеющие высшего образования.