Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Оптимизация диагностики и лечения трихинеллеза



На правах рукописи

ДУМБАДЗЕ ОЛЕГ СОЛОМОНОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРИХИНЕЛЛЕЗА

14.00.10 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону 2009 г.

003477157

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Амбалов Юрий Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лучшев Владислав Иванович

доктор медицинских наук, профессор Авдеева Марина Геннадьевна

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « П » октября 2009 г. в _(1_часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

\и о?

Автореферат разослан « ^ » Ю 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Беловолова Р. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Трихинеллез относится к числу наиболее распространенных и опасных инфекционных заболеваний паразитарной природы, характеризуясь длительным течением и довольно высокой летальностью (Г.Г.Онищенко, 2003, 2009; В.П.Сергиев, 2005). Клиническая картина трихинеллеза отличается значительным разнообразием и отсутствием патогномоничных симптомов, что создает серьезные трудности в постановке точного диагноза, оценке тяжести состояния и прогнозировании исходов болезни (Н.Н.Озерецковская, 2000; Рогю Е. е1 а!., 2003; Оот1ет В. й а1., 2009).

Добиться реального снижения социально — экономических потерь, связанных с этим заболеванием, можно, по-видимому, не только в результате проведения необходимых ветеринарно-санитарных мероприятий, но и путем максимально рано начатого лечения больных. Однако, значительное число ошибок, допускаемых врачами амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистами при распознавании трихинеллеза, способствует проведению больным неадекватного или несвоевременного лечения. Более того, поскольку трихинеллез может протекать с неблагоприятными последствиями, ненадлежащее ведение таких больных в ряде случаев может рассматриваться как неправомерное и повлечь за собой не только дисциплинарную, но гражданско-правовую и даже уголовную ответственность (Ю.Д.Сергеев, 2001; В.И.Акопов, 2004).

Однако, несмотря на очевидную актуальность данной проблемы, работ, тем более диссертационного плана, посвященных научному анализу ненадлежащего оказания врачебной помощи больным трихинеллезом, ранее не проводилось.

Цель работы

На основе научного анализа ошибочных действий врачей при распознавании и лечении трихинеллеза разработать программу повышения качества оказания медицинской помощи лицам, страдающим этим заболеванием.

Задачи исследования:

1. Изучить современную клиническую картину трихинеллеза и составить синдромальную модель заболевания.

2. Разработать стандарты диагностических и лечебных мероприятий у больных трихинеллезом на догоспитальном и стационарном этапах.

3. Унифицировать ошибки диагностики и лечения, допускаемые врачами на разных этапах ведения больных трихинеллезом.

4. Унифицировать и систематизировать объективные и субъективные причины возникновения лечебно-диагностических дефектов при оказании врачебной помощи больным трихинеллезом.

5. Разработать алгоритм верификации причин лечебно -диагностических ошибок, допускаемых врачами амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистами при ведении больных трихинеллезом.

6. Провести качественный и количественный анализ ошибочных действий врачей при распознавании и лечении трихинеллеза.

7. Обосновать конкретные рекомендации для практических врачей разных специальностей по оптимизации лечебно-диагностической помощи больным трихинеллезом.

Научная новизна

Разработана синдромальная модель трихинеллеза.

Унифицированы и классифицированы лечебно - диагностические ошибки, допускаемые врачами амбулаторно - поликлинического звена и инфекционистами у больных трихинеллезом.

Определены и систематизированы объективные и субъективные причины возникновения врачебных ошибок на разных этапах ведения больных трихинеллезом.

Впервые проведен научный анализ ненадлежащего оказания врачебной помощи больным трихинеллезом на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах.

Дана количественная и качественная оценка важнейших дефектов диагностики и лечения трихинеллеза с анализом причин их возникновения.

Практическая значимость

Разработаны стандарты диагностических и лечебных мероприятий у больных трихинеллезом на догоспитальном и стационарном этапах их ведения.

Предложен алгоритм квалификации лечебно - диагностических ошибок, допускаемых врачами у больных трихинеллезом на догоспитальном и стационарном этапах оказания медицинской помощи.

Разработан алгоритм верификации причин возникновения дефектов диагностики и лечения трихинеллеза.

Разработана программа оптимизации оказания врачами амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистами лечебно-диагностической помощи больным трихинеллезом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 80% больных трихинеллезом врачами амбулаторно-поликлинического звена были допущены, те или иные диагностические и лечебные ошибки, в частности, «нераспознание...» и «неправильное лечение ...» болезни в 42,1%, «поздно поставленный диагноз» и « поздно начатое лечение» - в 37,6%. В подавляющем большинстве случаев указанные дефекты были вызваны субъективными причинами, в первую очередь, профессиональной некомпетентностью этих специалистов.

2. У врачей приемного отделения и ординаторов инфекционных стационаров выявлялись лечебно - диагностические дефекты при ведении приблизительно половины больных трихинеллезом, чаще всего, это «поздно поставленный диагноз» и «поздно начатое лечение». В отличие от врачей амбулаторно - поликлинического звена, регистрируемые ошибки были обусловлены преимущественно объективными причинами, а именно, «поздним обращением...» или «поздним направлением...» больных трихинеллезом в инфекционный стационар.

3. Для повышения качества врачебной помощи, оказываемой больным трихинеллезом, разработана программа оптимизации диагностики и лечения этого заболевания на догоспитальном и стационарном этапах.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий по теме: «Трихинеллез» для врачей ФПК и ППС РостГМУ. Полученные результаты внедрены в работу 5-го инфекционного отделения ГБ №1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону и клиники паразитарных болезней Ростовского НИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора.

Стандарты диагностики и лечения трихинеллеза представлены в методических указаниях «Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней» (Ростов-на-Дону, 2007).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Результаты проведенных исследований использованы при написании монографии «Трихинеллез на Северном Кавказе» (Ростов-на-Дону, 2006г.).

Апробация

Основные положения работы представлены на XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008 г.), на Третьей Южнороссийской научно - практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008 г.), на конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008 г.), на III и IV конференциях врачей общей практики ЮФО (Ростов - на - Дону, 2007 г., 2008г.), на Четвертой научно - практической конференции ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Анапа, 2009г.), на I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009 г.), на заседаниях Ростовской областной ассоциации инфекционистов (Ростов - на - Дону, 2008 г., 2009 г.).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 138 страницах компьютерного текста и содержит введение, обзор литературы, пять глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Последний включает 136 публикаций на русском языке и 65-на иностранных. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 12 рисунками и 10 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Был проведен ретроспективный анализ качества лечебно - диагностической помощи на догоспитальном и стационарном этапах у 143 больных, страдавших трихинеллезом. Диагноз был верифицирован по стандартным клинико-эпидемиологическим и серологическим данным.

Была изучена вся медицинская документация больных трихинеллезом, находившихся на стационарном лечении в инфекционных отделениях ЛПУ г. Ростова-на-Дону и Ростовской области с 1995 по 2008 г.г.

Число лиц мужского и женского пола среди больных трихинеллезом оказалось приблизительно равным (соответственно 53,8% и 46,2%). Возраст пациентов колебался от 17 до 63 лет. При этом, 79,8% были представлены лицами активного, трудоспособного возраста от 21 до 50 лет.

Клиническая картина заболевания у пациентов с трихинеллезом практически не отличалась от описанной в литературе (В.И.Покровский, 1996; Н.Н.Озерецковская, 2000; Е. Pozio et al., 2003; В.П.Сергиев с соавт., 2006), характеризуясь лихорадкой (99,3%), миалгиями (97,9%), отеками век,

лица, конечностей (96,5%), поносом (23,2%), болью в животе (10,4%) и рядом других симптомов. Эозинофилия была отмечена у 72,7% пациентов.

С легкой формой заболевания было госпитализировано 53 человека (37,1%), со среднетяжелой 64 (44,7%) и с тяжелой 26 (18,2%).

Летальных исходов в анализируемой группе больных трихинеллезом отмечено не было.

Опираясь на данные литературы и собственный опыт, все возможные при ведении больных трихинеллезом врачебные ошибки мы постарались унифицировать, с тем, чтобы их можно было бы использовать в качестве стандартных.

Из ошибок диагностики мы выделяли:

1) нераспознание трихинеллеза (неправильный диагноз);

2) поздно (несвоевременно) поставленный диагноз трихинеллеза;

3) непоказанное (необоснованное) проведение или непроведение диагностических мероприятий у больных трихинеллезом, неправильную трактовку результатов исследования;

4) неправильную оценку тяжести течения трихинеллеза.

К числу ошибок лечения мы отнесли:

1) неправильное лечение или непроведение лечения трихинеллеза (непоказанное, необоснованное назначение или неназначение лечебных мероприятий);

2) поздно начатое (несвоевременное) лечение трихинеллеза;

3) лечение, не соответствующее форме, стадии и тяжести течения трихинеллеза (недостаточное или избыточное лечение);

4) неправильное назначение больному лекарственных средств без учета

противопоказаний, регламентированных доз, путей их введения,

несовместимости и т.п. (нарушение правил и принципов

фармакотерапии).

«Нераспознание трихинеллеза» мы констатировали при полном отсутствии в медицинской документации каких-либо указаний на возможность у пациента этого заболевания. В противном случае считали, что предварительный диагноз поставлен правильно.

Под «поздно поставленным диагнозом трихинеллеза» понимали его установление позже 7-х суток от момента появления первых клинических признаков заболевания. Мы руководствовались при этом тем, что именно со второй недели инвазии в кишечнике начинается массовое отрождение личинок трихинелл и их последующая активная миграция в органы и ткани. После того, как паразиты локализуются в поперечнополосатой мускулатуре, они становятся практически недоступными для специфических

антигельминтных средств (А.М.Бронштейн с соавт.,1997, Machnicka B.et al., 2005; В.П.Сергиев с соавт., 2008). Кроме того, мы учитывали и то обстоятельство, что у больных с тяжелой формой трихинеллеза, уже начиная со второй недели заболевания, может наступить летальный исход (А.М.Бронштейн с соавт., 1997; Н.Н.Озерецковская, 2000).

«Непоказанное (необоснованное) проведение или непроведение диагностических мероприятий ...», а также правильность лечения оценивали, исходя из существующих принципов и стандартов ведения больных трихинеллезом (Ю.М. Амбалов 2007), а также, - разработанных нами дифференциально - диагностических алгоритмов.

«Неправильное лечение или непроведение лечения...» констатировали при неверно поставленном диагнозе, а «поздно начатое лечение...» - тогда, когда, будучи правильным, оно назначалось позже 7-х суток болезни, и уже не могло оказать сколько-нибудь существенного влияния на течение трихинеллеза.

Неправильные действия врачей могут возникать как на догоспитальном, так и стационарном этапах ведения больных, поэтому мы проводили их анализ раздельно. Это представлялось целесообразным, поскольку касалось двух разных категорий специалистов: врачей амбулаторно-поликлинического звена (АПЗ) и инфекционистов стационара.

Для оценки качества проводимой лечебно-диагностической работы важно не только выявление тех или иных ошибок, но и установление причин их возникновения. Последние, как известно, могут иметь и объективный, и субъективный характер.

Если объективные причины врачебных ошибок не связаны с личностными качествами врача, то субъективные — всецело обусловлены ими.

С учетом личного опыта и данных литературы, мы постарались унифицировать и систематизировать все возможные причины лечебно -диагностических ошибок, допускаемых врачами при ведении больных трихинеллезом, с тем, чтобы в дальнейшем использовать их в качестве стандартных (рис.1).

Известно, что установление истинной причины лечебно-диагностических ошибок представляется весьма трудным и субъективным делом. Об этом, в частности, свидетельствуют нередко возникающие разногласия между специалистом, осуществляющим проверку, и практическим врачом. Неоднократно сталкиваясь с этим, мы в своей работе постарались

максимально объективизировать экспертную квалификацию причин лечебно — диагностических ошибок.

Возможные причины лечебно диагностических ошибок у больных трихинеллезом

Субъективные Объективные

Ошибки диагностики Ошибки лечения Ошибки диагностики и лечения

I. Профессиональная некомпетентность (самонадеянность, невежество) врача I. Объективные препятствия для диагностики и лечения трихинеллеза. 1-1.Атипичное течение болезни. ^.Кратковременность общения врача с больным. 1-3.Очень тяжелое состояние больного на момент обращения к врачу. М.Позднее направление больного к врачу. 1-5.Несовершенство существующих способов диагностики и лечения трихинеллеза. 1-6. Отсутствие элементарных условий для обследования и лечения больного.

1-1.Отсутствие необходимых умений при постановке предварительного диагноза. П-2. Неумение оценить результаты дополнительных исследований. Н-З. Неумение оценить тяжесть течения трихинеллеза. 1-1.Отсутствие необходимых умений по диагностике трихинеллеза, приведшее: • к неправильному диагнозу, и, соответственно, к неправильному лечению; • к поздней диагностике трихинеллеза, и, соответственно, к поздно начатому лечению; • к неправильной оценке тяжести течения заболевания, и, соответственно, к неадекватному лечению. Н-2.Незнание стандартов и общепринятых схем лечения трихинеллеза. Н-З.Незнание регламентированных доз назначаемых препаратов, игнорирование путей их введения,лекарственной несовместимости и противопоказаний.

II. Ненадлежащее поведение бального и (или) окружающих его лиц. II-1.Позднее обращение больного к врачу. Н-2.Уклонение или противодействие диагностическим или лечебным мероприятиям (в т.ч. отказ от госпитализации).

II. Неблагоприятное психосоматическое состояние врача II-1. Болезнь или травма. П-2. Крайняя степень переутомления. П-З. Алкогольное или наркотическое опьянение.

Рис. 1. Стандартизованные причины ошибок диагностики и лечения трихинеллеза

С этой целью нами был разработан алгоритм верификации причин возникающих в работе практического врача лечебно-диагностических ошибок (рис.2), в соответствии с принципами которого первоначально решается вопрос о возможности таких причин как «объективные препятствия для диагностики и лечения заболевания», «ненадлежащее поведение больного и (или) окружающих его лиц» и «неблагоприятное психосоматическое состояние врача». Только в случае их исключения квалифицируется «профессиональная некомпетентность (невежество, самонадеянность) врача». Верификация последней причины другими способами является, с нашей точки зрения, малодоказательной, а, следовательно, недопустимой.

Рис. 2. Алгоритм верификации причин лечебно-диагностических ошибок

Математическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартных параметрических и непараметрических методов статистического анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенных исследований были выявлены различные дефекты диагностики и лечения трихинеллеза, а также установлены причины их возникновения на всех этапах оказания медицинской помощи.

Из 133 больных трихинеллезом, первоначально обратившихся за помощью к врачам АПЗ, у 111, т.е. 83,5%, были выявлены те или иные дефекты диагностики (табл.1). При этом, такой наиболее значимый из них

как «нераспознание трихинеллеза», допущенный врачами АПЗ у 56 (42,1%) больных трихинеллезом, мог быть объяснен объективными причинами, да и то с определенными оговорками, лишь у восьми пациентов. В 85,7% же случаев он был обусловлен исключительно субъективным фактором, а именно, профессиональной некомпетентностью этих специалистов. Причем, последняя, проявлялась в отсутствии у них необходимых умений по обследованию больного и правильной постановке предварительного (клинического) диагноза.

Из 143 больных трихинеллезом, направленных или обратившихся самостоятельно в приемное отделение инфекционных стационаров, у 68 , т.е. 47,6%, были выявлены различные ошибки диагностики (табл.1). При этом, в отличие от врачей АПЗ, трихинеллез не был диагносцирован лишь у 4-х человек.

Ординаторами инфекционного стационара были допущены диагностические ошибки у практически такого же числа пациентов -51,7% (табл. 1). При этом, проведенный анализ не выявил у последних ни одного случая «нераспознания...» заболевания, т.е другими словами, у всех без исключения больных трихинеллезом диагноз был установлен правильно.

К числу серьезных дефектов мы относили и «поздно поставленный диагноз трихинеллеза». Врачами АПЗ он был допущен у 50 из 133 больных трихинеллезом, что составило 37,6%. При этом, как показал проведенный нами анализ, причины этого вида врачебных ошибок, имели как объективный, так и субъективный характер. В первом случае речь шла о «позднем обращении больных трихинеллезом» за врачебной помощью. Таковых в нашем наблюдении оказалось 23 человека. Мы не нашли сколько - нибудь серьезного объяснения, почему значительная часть этих лиц обратилась к врачу лишь на 10-14 день от начала заболевания. Вместе с тем, У 27 же больных трихинеллезом, «поздно поставленный диагноз...» явился следствием непрофессиональных действий врачей АПЗ, оказавшихся неспособными, несмотря на достаточно характерную клиническую картину заболевания, сразу же его распознать.

У врачей приемного отделения и ординаторов инфекционного стационара поздняя диагностика трихинеллеза оказалась самой частой диагностической ошибкой (соответственно в 40,6% и 43,4% случаев) (табл.1).

Таблица 1

Дефекты диагностики и лечения, допущенные врачами у больных трихинеллезом

Виды врачебных ошибок Число больных трихинеллезом, у которых были допущены врачебные ошибки:

на амбулаторно-поликлиническом этапе(п=133) в приемном отделении(п=143) в инфекционном стационаре(п= 143)

I. Диагностические ошибки

1. Нераспознание трихинеллеза 56 (42,1%) 4 (2,8%) -

2. Поздно поставленный диагноз трихинеллеза 50 (37,6%) 58 (40,6%) 62 (43,4%)

3. Непоказанное проведение или непроведение диагностических мероприятий у больных трихинеллезом 5 (3,8%) 3 (2,1%) 10 (7,0%)

4. Неправильная оценка тяжести течения трихинеллеза - 3 (2,1%) 2(1,4%)

Всего: 111 (83,5%) 68 (47,6%) 74(51,7%)

II. Лечебные ошибки

1. Неправильное лечение или непроведение лечения трихинеллеза 56 (42,1%) 4 (2,8%) -

2. Поздно начатое (несвоевременное) лечение трихинеллеза 50 (37,6%) 58 (40,6%) 62 (43,4%)

3. Лечение не соответствующее форме, тяжести и стадии течения трихинеллеза - 2(1,4%) 17(11,9%)

4. Неправильное назначение больному лекарственных средств без учета противопоказаний, регламентированных доз, путей их введения, несовместимости и т.п. - 3 (2,1%) 4 (2,8%)

Всего: 106 (79,7%) 67 (46,8%) 83 (58,0%)

Однако, этот дефект диагностики на стационарном этапе был всецело детерминирован объективными обстоятельствами. Речь идет о «позднем обращении...» и «позднем направлении...» больного к врачу -инфекционисту.

Такой дефект как «непоказанное проведение или непроведение диагностических мероприятий...» регистрировался на всех этапах ведения больных трихинеллезом лишь в единичных случаях, соответственно в 3,7%, 2,1% и 7,0%, и был обусловлен исключительно субъективными причинами.

Что касается «неправильной оценки тяжести течения трихинеллеза», то у врачей АПЗ мы не сочли правильным эту ошибку вообще квалифицировать, поскольку полагаем, что это является прерогативой инфекционистов. Врачами же приемного отделения и ординаторами инфекционного стационара таковая была допущена соответственно у 2,1% и 1,4% больных трихинеллезом. В данном случае претензии к инфекционистам вполне обоснованны, поскольку речь идет об их профессиональной компетентности.

Так например, «неправильное лечение или непроведение лечения трихинеллеза» явилось прямым следствием «нераспознания...» заболевания. Из 133 больных, обратившихся за медицинской помощью к врачам АПЗ, этот дефект лечения был зафиксирован у 56(42,1%) больных. В абсолютном большинстве случаев он носил субъективный характер, поскольку был вызван некомпетентными действиями указанных специалистов. Лишь у восьми пациентов такого рода врачебная ошибка могла быть объяснена объективными причинами.

«Неправильное лечение ...», напрямую связанное с ошибочной диагностикой трихинеллеза, регистрировалось у врачей приемного отделения всего в 2,8%. Однако и на этом этапе ведения больных причиной указанного дефекта лечения являлась элементарная профессиональная некомпетентность.

Что касается ординаторов инфекционных стационаров, то нами с удовлетворением отмечено полное отсутствие случаев «неправильного лечения трихинеллеза».

Не менее серьезным дефектом в практике врача является и «поздно начатое (несвоевременное) лечение».

Этот вид лечебных ошибок был допущен специалистами АПЗ у 37,6% больных трихинеллезом. Как показал проведенный нами анализ, они были вызваны как субъективными, так и объективными причинами. Среди

последних почти в половине случаев фигурировало «позднее обращение больного к врачу».

Несколько чаще «поздно начатое лечение ...» регистрировалось у инфекционистов приемного отделения - в 40,6% случаев. Полученный результат не явился для нас неожиданным, поскольку связь этого дефекта лечения с поздней (несвоевременной) диагностикой трихинеллеза, как уже отмечалось, представляется очевидной. Во всех разбираемых случаях причины, обусловившие «поздно начатое лечение» на этапе инфекционного приемника, имели исключительно объективный характер, поскольку были вызваны «поздним обращением больных» за медицинской помощью или «несвоевременным направлением их в стационар» врачами АПЗ.

У ординаторов инфекционных стационаров эта ошибка лечения выявлялась приблизительно с той же частотой, что и у инфекционистов приемного отделения.

Что касается «лечения, не соответствующего форме, стадии и тяжести течения трихинеллеза», то такой дефект нами у врачей АПЗ не регистрировался. На этапе приемного отделения инфекционных стационаров эта ошибка лечения была зарегистрирована лишь у 2-х больных трихинеллезом. Ее причины имели, что очевидно, исключительно субъективный характер.

Гораздо чаще (в 11,9% наблюдений) «лечение, не соответствующее ... тяжести течения трихинеллеза» квалифицировалось у ординаторов инфекционных стационаров. Это заставляет серьезно задуматься о профессиональном уровне этих специалистов, поскольку, как и на предыдущем этапе оказания медицинской помощи, причины этого дефекта были чисто субъективными.

Таким образом, проанализировав характер проводимых больным трихинеллезом лечебно - диагностических мероприятий, мы констатировали, что удельный вес лиц с наличием тех или иных врачебных ошибок был наибольшим на догоспитальном этапе. Там же были зафиксированы диагностические ошибки у 83,5% пациентов. При этом число лиц с дефектами, вызванными субъективными причинами, составило 72%.

С целью недопущения этих серьезных дефектов практической деятельности указанных специалистов нами были разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики заболеваний (рис.3, 4) среди которых фигурирует, естественно, и трихинеллез.

Рис. 3. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с поносом без патологических примесей (включая трихинеллез)*исследование проводится врачами - инфекционистами

Рис. 4. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с лихорадкой (включая трихинеллез)

* - исследование проводится врачами- инфекционистами

Что касается врачей приемного отделения и ординаторов инфекционного стационара, то, как отмечалось выше, диагностические ошибки субъективного характера допускались ими лишь у единичных больных.

Тем не менее, даже их вполне можно бы было избежать. Так, такой врачебный дефект как «неправильная оценка тяжести течения трихинеллеза» вполне устраним в будущем при использовании разработанного нами «Алгоритма квалификации тяжести течения трихинеллеза» (рис.5).

Клинические признаки Тяжесть течения трихинеллеза

легкая средиетяжелая тяжелая

Выраженность лихорадки <38 °С >38° - 39 °С > 39 °С

Длительность лихорадки <10 дней > 10 дней-2-3 недели >2-3 недель

Длительность отеков век и лица <2 недель 2-4 недели >4 недель

Распространение отеков на шею, туловище и конечности - - +

Генерализованный характер миалгий - + - +

Рецидивирующий характер миалгий и отеков - - +

Развитие осложнений со стороны: сердца (миокардит), легких (плеврит, пневмония), нервной системы (полиневриты, менингит, энцефалит, тяжелая миастения, острый передний полиомиелит, параличи и др.) - - +

Рис. 5. Алгоритм квалификации тяжести течения трихинеллеза.

Также для врачей инфекционистов первоочередным является, судя по результатам проведенных нами исследований, не только приобретение умений и навыков по правильной оценке тяжести течения трихинеллеза, но и

назначению больным с разными по тяжести формами заболевания адекватного лечения, соблюдению принципов и правил фармакопеи. Для таких специалистов мы разработали «Стандарт лечения больных с разными по тяжести формами трихинеллеза» и предлагаем его использовать в своей профессиональной деятельности (рис.6).

Лечебные мероприятия Тяжесть течения трихинеллеза

легкая среднетяжелая тяжелая

I. Этиотропное лечение:

• мебендазол (вермокс) - 300600 мг 3 раза в сутки в течение 10-14 дней или + - + +

• апбендазол (немозол) - 10 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10-14 дней.

II. Патогенетическое лечение:

• антигистаминные средства; • нестероидные противовоспалительные препараты; • глюкокортикостероидные препараты. + -+ - + + +

Рис.6. Стандарт лечения больных с разными по тяжести формами трихинеллеза.

Представленные данные, в т.ч. и в виде серии «Стандартов...» и «Алгоритмов...» мы рассматриваем как комплексную программу оптимизации качества оказываемой больным трихинеллезом лечебно -диагностической помощи как на амбулаторно - поликлиническом, так и стационарном этапах.

Выводы

1.Современная клиническая картина трихинеллеза характеризуется лихорадкой (у 99,3% пациентов), миалгиями (у 97,9%), отеками век, лица и конечностей (у 96,5%), поносом (у 23,2%), болями в животе (у 10,4%),

эозинофилией (у 72,7%) и рядом других симптомов, что принципиально не отличается от типичного течения заболевания.

2.Для более объективной оценки качества оказываемой больным трихинеллезом врачебной помощи:

а) созданы стандарты проведения у этих лиц диагностических и лечебных мероприятий;

б) унифицированы и систематизированы допускаемые врачами амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистами лечебно -диагностические ошибки и причины их возникновения;

в) разработан алгоритм установления причин лечебно - диагностических ошибок.

3. У врачей амбулаторно - поликлинического звена, инфекционистов приемного отделения и ординаторов инфекционных стационаров вьмвляются различные дефекты диагностики трихинеллеза - соответственно у 83,5%, 47,5% и 51,7% больных и дефекты лечения - у 79,7%, 46,8% и 58,0%.

4.При ведении больных трихинеллезом допускаются следующие лечебно - диагностические ошибки:

а) врачами амбулаторно - поликлинического звена-«нераспознание...» и «неправильное лечение...» заболевания (у 42,1% лиц), «поздно поставленный диагноз...» и «несвоевременное лечение...» (у 37,6%), «непоказанное проведение диагностических мероприятий...» (у 3,8%);

б) инфекционистами приемного отделения - «нераспознание...» и «неправильное лечение...» заболевания (у 2,8%), «поздно поставленный диагноз,..» и «несвоевременное лечение...» (у 40,5%), « непоказанное проведение... диагностических мероприятий...» (у 2,1%), «неправильная оценка тяжести течения...» болезни (у 2,1%), «лечение, не соответствующее форме, стадии и тяжести течения трихинеллеза» (у 1,4%) и «назначение... лекарственных средств без учета противопоказаний, регламентированных доз, путей введения и несовместимости» (у 2,1%);

в) ординаторами инфекционных стационаров - «поздно поставленный диагноз...» и «несвоевременное лечение...» заболевания (у 43,4% больных), «непоказанное проведение... диагностических мероприятий...»(у 7,0%), «неправильная оценка тяжести течения...» болезни (у 1,4%), «лечение, не соответствующее форме, стадии и тяжести течения трихинеллеза» (у 11,9%) и « назначение лекарственных средств без учета противопоказаний, регламентированных доз, путей введения и несовместимости» (у 2,8%).

5. Выявленные у больных трихинеллезом дефекты диагностики и лечения, за исключением «поздно поставленного диагноза...» и

«несвоевременного лечения...», вызваны, в основном, субъективными причинами, в первую очередь профессиональной некомпетентностью врачей.

6. Причины таких врачебных ошибок как «поздно поставленный диагноз...» и «несвоевременное лечение трихинеллеза» имеют, чаще всего, объективный характер, будучи обусловлены либо «поздним обращением...», либо «поздним направлением больного к врачу».

7. Допущенные при ведении больных трихинеллезом субъективные ошибки детерминированы:

а) у врачей амбулаторно - поликлинического звена - неумением ставить диагноз;

б) у инфекционистов приемного отделения - а) неумением ставить диагноз; б) неумением оценить тяжесть течения болезни; в) незнанием регламентированных доз назначаемых препаратов, игнорированием путей их введения, лекарственной несовместимости и противопоказаний;

в) у ординаторов инфекционных стационаров - а) неумением ставить диагноз; б) неумением оценить тяжесть течения болезни; в) незнанием стандартов и общепризнанных схем лечения заболевания; г) незнанием регламентированных доз назначаемых препаратов, игнорированием путей их введения, лекарственной несовместимости и противопоказаний.

8 Разработана и предложена для практического применения программа оптимизации лечебно - диагностической помощи больным трихинеллезом на догоспитальном и стационарном этапах.

Практические рекомендации

1. Органам управления здравоохранения разных уровней создать условия для прохождения врачами амбулаторно - поликлинического звена регулярного тематического усовершенствования по ранней клинической диагностике наиболее распространенных и опасных инфекционных и паразитарных заболеваний, в том числе и трихинеллеза.

2. Учреждениям последипломной подготовки врачей обновить существующие программы обучения специалистов амбулаторно -поликлинического звена и инфекционистов, предусмотрев при этом вопросы диагностики, оценки тяжести течения, верификации и лечения трихинеллеза.

3. Руководителям лечебно-профилактических учреждений и санитарно — эпидемиологических служб с целью своевременного обращения больных трихинеллезом за врачебной помощью обеспечить

проведение санитарно-просветительной работы среди населения неблагополучных по этой инвазии территорий.

4. Руководителям лечебно - профилактических учреждений, патологоанатомических и экспертных служб использовать при оценке качества оказания врачебной помощи больным трихинеллезом унифицированные и стандартизированные нами лечебно-диагностические ошибки и причины их возникновения.

5. Специалистам экспертных служб, врачам - патологоанатомам применять в своей работе разработанные нами стандарты верификации объективных и субъективных причин лечебно -диагностических ошибок, допускаемых врачами при ведении больных трихинеллезом.

6. Врачам амбулаторно - поликлинического звена использовать в своей деятельности разработанные нами алгоритмы ранней диагностики трихинеллеза.

7. Врачам - инфекционистам использовать в своей работе предложенные нами «Алгоритм оценки тяжести течения трихинеллеза» и «Стандарт лечения больных с разными по тяжести формами трихинеллеза».

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Твердохлебова Т.И., Попов М.А., Васерин Ю.И., Нагорный С.А. Думбадзе О.С. Трихинеллез на Северном Кавказе. - Ростов н/Д: Книга,

2006.-256 с.

2. Думбадзе О.С., Амбалов Ю.М., Мамедова Н.И. Характеристика лечебно - диагностических дефектов, допускаемых врачами на разных этапах оказания медицинской помощи больным трихинеллезом // Сборник статей III конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа «Актуальные вопросы деятельности врача первичного звена здравоохранения». — Ростов н/Д,

2007.- С. 39-40.

3. Думбадзе О.С. Трихинеллез // Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней /под ред. Ю.М.Амбалова. - Ростов н/Д, 2007. -С.51.

4. Думбадзе О.С., Амбалов Ю.М., Мамедова Н.И. Анализ дефектов диагностики и лечения трихинеллеза // Аллергология и иммунология. -

2008.- Т.9, №1.- С. 62.

5. Думбадзе О.С.. Амбалов Ю.М.. Лечебно - диагностические дефекты и их причины при ведении больных трихинеллезом // Цитокины и воспаление. - 2008. - Т.7, №3. - С. 44.

6. Думбадзе О.С., Амбалов Ю.М., Мамедова Н.И. Диагностические и лечебные ошибки при оказании медицинской помощи больным трихинеллезом // Матер. III Южнороссийской научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» - Сочи, 2008. -С.50-51.

7. Думбадзе О.С., Амбалов Ю.М. Актуальные вопросы своевременной диагностики и лечения трихинеллеза //Сборник статей IV конференции врачей общей практики южного федерального округа «Улучшение качества первичной медико-санитарной помощи - гарантия здоровья населения» - Ростов н/Д, 2008. - С. 90-91.

8. Думбадзе О.С., Амбалов Ю.М., Мамедова Н.И. Лечебно -диагностические ошибки при оказании медицинской помощи больным трихинеллезом// Тезисы докладов конгресса «Человек и лекарство. Краснодар - 2008».- Краснодар, 2008,- С.28-29.

9. Думбадзе О.С., Амбалов Ю.М., Мамедова Н.И. Оценка профессиональной деятельности врачей при оказании лечебно -диагностической помощи больным трихинеллезом // Инфекционные болезни. - 2009. - Т.7, Прил.№1. - С. 62.

10.Думбадзе О.С., Амбалов Ю.М. Некоторые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи при трихинеллезе// Материалы IV научно - практической конференции Южного Федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии», Анапа - 28-29 апреля 2009 г.- Ростов н/Д; Краснодар; Майкоп, 2009,- С.61-63.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1364. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-83