Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация диагностики и лечения смешанных сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике

РГ Б ОД На правах рукописи

2 П МАЙ ,С?П7 БОНДАРЕВ

Николай Эдуардопич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ II ЛЕЧЕНИЯ СМЕШАННЫХ СЕКСУАЛЬНО-ТРАНСМИССИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степе

кандидата медицинских наук

/

УЬ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена и Воеипо-медицннской академии.

II а у ч н и и руководитель: доктор медицинских наук профессор Цвелев Ю. В.

Н а у ч и ы и к о н с у л ь т а н т: доктор медицинских наук профессор Сиволодский Е. П.

О ф и ц и а л ь и ы е о п момент ы: доктор .медицинских паук профессор Репина М. А., доктор медицинских наук Савичсва А. М.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургская медицинская академии постдипломного образования.

Защита, диссертации состоится « _ ^______1997 г

в ' ° часов ма заседании диссертационного сонета Д 001.21.01 в Научно-исследовательском институте акушерстпа п гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, линия Менделеева, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерстБа и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.

Автореферат разослан « » -^»"-^-^у** 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В. М. Бобкоп

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в структуре воспалительных заболеваний половой системы женщин резко возрос удельный вес заболеваний, передаваемых половым путем [Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., 1992; Приказ МЗ РФ N 286 от 1994 года; Репина М.А., 1995; Тихонов Л.И.,1995 и др.]. Воспалительные заболевания половых органов, вызываемые такими возбудителями как Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes Simplex Virus и др. условно объединяют в группу сексуально-трансмиссионных заболеваний (СТЗ). Половой путь передачи М. hominis, G. vaginalis, грибов рода Candida остается дискутабельным [Кира Е.Ф., 1995; 1996].

Клиническое течение СТЗ на современном этапе имеет некоторые особенности. Наряду с классическим течением этих заболеваний все чаще встречаются стертые или бессимптомные формы, в диагностике и лечении которых практические врачи встречают наибольшие трудности [Ильин И.И., 1986; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 1995; Савичева A.M., Башмакова М.А., Новикова JI.H., 1996].

По данным литературы отмечается рост числа ассоциированных инфекций женских половых органов [Карпенко А.Е., 1988; Делекторский В.В. с соавт., 1989; Милтиньш А.П. с соавт., 1990; Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Калашникова Е.П., 1995]. В разные годы было опубликовано много работ отечественных и зарубежных исследователей, отражающих характерные особенности СТЗ на соответствующем этапе развития медицины [Шаткин А.А., Мавров И.И. 1983; Скрипкин Ю.К. с соавт., 1985; Савичева A.M.,1991; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 1995; Тайлор-Робинсон Д., 1995; Royen P.V., 1993]. Однако, за последние 10-15 лет исследования по изучению эпидемиологии смешанных СТЗ у различных контингентов больных, особенностей их сочетания с бактериальными воспалительными и дисбиотическими заболеваниями женских половых органов, принципов лечения данной категории пациенток, единичны (Делекторский В.В. с соавт., 1985; 1989; Мавров И.И. с соавт., 1987; 1989; Милтиньш А.П. с соатв., 1990].

Таким образом, возникла необходимость комплексного решения научных и практических вопросов диагностики и лечения СТЗ, главным образом - микст-инфекций, у гинекологических больных, что в свою очередь должно обеспечить повышение эффективности лечебно-диагностической работы в гинекологических стациона-

pax и дермато-венерологических отделениях лечебных учреждений Министерства Здравоохранения и Министерства Обороны РФ.

Цель исследования: оптимизация клинико-лабораторной диагностики и обоснование лечения смешанных СТЗ у гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органов нижнего отдела половой системы.

Задачи исследования:

1. Установить частоту смешаннь1х СТЗ у больных с воспалительными заболеваниями женских половых органов.

2. Определить этиологическую структуру смешанных СТЗ у гинекологических больных с воспалительными заболеваниями половых органов на современном этапе.

3. Выявить особенности клинического проявления и течения ассоциированных СТЗ у гинекологических больных с учетом состояния биоценоза влагалища.

4. Изучить состояние общего клеточного и гуморального иммунитета, местного иммунитета влагалища у больных со смешанными СТЗ.

5. Обосновать принципы лечения микст-СТЗ у гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органов нижнего отдела половой системы.

Научная новизна исследования: Впервые в условиях гинекологического учреждения на современном уровне проведено комплексное изучение эффективности диагностических и лечебных мероприятий у женщин со смешанными СТЗ. В настоящее время установлена высокая частота СТЗ у гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органов нижнего отдела половой системы, определена этиологическая структура СТЗ и сопутствующих бактериальных воспалительных и дисбиотических заболеваний влагалища. Современные СТЗ носят полимикробный характер с превалированием C.trachomatis, T.vaginalis, Herpes Simplex Virus. Предложен комплексный диагностический подход к обследованию женщин с воспалительными заболеваниями половых органов. Установлен характер нарушений общего иммунитета и местного иммунитета влагалища при ассоциированных СТЗ. Оптимизированы методические подходы к лечению и профилактике микст-СТЗ у гинекологических больных. На основании клинических и лабораторных критериев определена высокая зффектив-

ность лечебных тампонов, содержащих буферную пару, в лечении неспецифических воспалительных и дисбиотических заболеваний влагалища.

Практическая значимость полученных результатов. Внедрен в клиническую практику алгоритм клинико-лабораторной диагностики СТЗ с использованием экспресс- и культуральных методов. Разработаны оптимальные схемы и режимы лечения ассоциированных СТЗ у гинекологических больных, доказана необходимость коррекции биоценоза влагалища и оптимизирован способ ее проведения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органов нижнего отдела половой системы возбудители СТЗ диагностируются в 52.4%; ассоциированные СТЗ встречаются у 56,5%, а сочетания гонореи с другими СТЗ - у 54,3% больных. В ассоциациях наиболее часто встречаются С. trachomatis, Т.vaginalis, вирус простого герпеса. У 95.4% больных СТЗ сопровождаются бактериальными воспалительными и дисбиотическими заболеваниями влагалища.

2. Применение разработанного алгоритма клинико-лаборатор-ного обследования гинекологических больных с воспалительными заболеваниями половых органов позволяет поставить точный этиологический и топический диагноз в 93.6% случаев.

3. Лечение больных со смешанными СТЗ, основанное на рациональной антибактериальной терапии с учетом всех обнаруженных возбудителей и коррекции биоценоза половых органов, одновременном обследовании и лечении полового партнера, эффективно в 93.3%.

Апробация и внедрение результатов исследований, личный вклад автора в разработку темы.

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Съезде иммунологов России (Новосибирск, 1994), IVth Conference of European Society of Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology (Осло, Норвегия, 1994), Third International Symposium on Vaginitis/Vaginosis (Фуншал, Португалия, 1994), Совместном Пленуме межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 1995), Х.ШЧ

Научной конференции Военно-медицинской академии "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995), Und European Congress for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology combined with Infectious Diseases in Urology, Dermatology and Clinical Immunology (Марбелла, Испания, 1995), Международной конференции "Современные антибиотики: проблемы, перспективы, безопасность."(Санкт-Петербург, 1996), Third European Chlamydia Meeting (Женева, Австрия, 1996).

Настоящая работа выполнялась в рамках плановой НИР Военно-медицинской академии в период с 1994 по 1997 гг. по теме: "Оптимизация дифференциальной диагностики и комплексного лечения смешанных сексуально-трансмиссионных заболеваний у гинекологических больных".

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедры акушерства и гинекологии, клинической микробиологии Военно-медицинской академии, в практической деятельности гинекологического отделения НИИ скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе, кожно-венерологических диспансерах №10 и №13 Санкт-Петербурга.

По теме диссертации внедрено в работу клиники акушерства и гинекологии ВМедА 14 рационализаторских предложений, в соавторстве подана заявка на изобретение "Способ лечения бактериального вагиноза" (приоритетная справка N95105715 от 21.04.95.). Лечебные влагалищные тампоны, содержащие буферную пару, внедрены в лечение воспалительных и дисбиотических заболеваний влагалища в клинике акушерства и гинекологии ВМедА и гинекологического отделения НИИ скорой помощи им.Ю.Ю.Джанелидзе.

Все клинические и микроскопические исследования, изучение местного иммунитета влагалища выполнены автором самостоятельно.

Публикации. По теме'диссертации в отечественных и зарубежных изданиях опубликовано 16 работ, в том числе - методическое пособие "Диагностика и лечение сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике" (1996).

Объем работы и ее структура: Текст диссертации изложен на 132 страницах, иллюстративный материал содержит 26 таблиц и 3 рисунка. Работа состоит из введения, 5 глав (1 глава обзорного

характера, 4 главы собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 113 источника отечественных и 91 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования: Для реализации поставленных задач в период с 1994 по 1997 гг. проведено клинико-лабораторное обследование 250 женщин в возрасте от 17 до 61 года, проходивших курс амбулаторного обследования и лечения по поводу воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки в клинике акушерства и гинекологии ВМедА, в кожно-венерологических диспансерах №10 и №13 Санкт-Петербурга, и 30 мужчин в возрасте от 19 до 54 лет (табл.1). Для сравнения полученных результатов и определения их достоверности была выбрана контрольная группа: здоровые небеременные пациентки репродуктивного возраста (п=30).

Таблица 1

Группы обследованных

N п/п Группы обследованных Средний возраст, годы Количество, п

I Гинекологические больные с воспалительными заболеваниями нижнего отдела половых органов 30.6+1.3 220

II Гинекологические больные с первично диагностированной гонореей 25.9+1.5 30

III Мужчины - половые партнеры женщин с ассоциированными СТЗ. 39.1±6.4 30

IV Здоровые небеременные женщины (контрольная группа) 28.6+0.9 30

- ВСЕГО - 310

Все больные обследованы с применением клинических и лабораторных методов. Клинические исследования включали общеклиническое и специальное: у женщин - гинекологическое, у мужчин - урологическое обследования.

Материалом для микробиологических исследований у женщин являлись содержимое влагалища, влагалищные смывы, мазки влагалищного содержимого и соскобов из влагалища, цервикального канала и уретры; мазки-отпечатки со стенок влагалища, преддверия влагалища и малых половых губ. При микробиологическом обследовании мужчин использовали мазки и мазки-отпечатки с головки полового члена, мазки соскобов из уретры, мочу, сок

3*

предстательной железы и эякулят. Для посевов использовали содержимое влагалища, цервикального канала, уретры и мочу.

Лабораторные исследования включали:

I. микробиологические исследования:

- диагностику гонореи, трихомониаза, кандидоза с использованием световой нативной микроскопии и с помощью окрасок (по Граму, метиленовым синим), а также - культивирования на селективных, элективных питательных средах и определением антибио-тикочувствительности выделенных микроорганизмов;

- диагностику хламидиоза, уреаплазмоза, генитального герпеса, выявление М. hominis с применением иммунофлюоресцентной микроскопии (с использованием моноклоналъных антител и поли-клональных поливалентных иммуноглобулинов), а также - культивирование на селективных питательных средах и смешанных клеточных культурах, и определением антибиотикочувствительно-сти выделенных микроорганизмов;

- видовой и количественный анализ влагалищной флоры с ис-пользованем световой микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму и по Граму в модификации Kopeloff (определение биоценоза влагалища по классификации Кира Е.Ф., 1995), а также - культивирования влагалищного содержимого с применением строгой анаэробной техники.

II. общеклиническое исследование крови и мочи;

III. иммунологическое исследование крови и влагалищной жидкости;

IV. биохимические исследования:

- биохимическое исследование крови;

- рН-метрия, аминотест, газо-жидкостная хроматография содержимого влагалища.

V. инструментальные методы: кольпоскопия, ультразвуковое исследование органов малого таза (по показаниям).

Статистическая обработка данных. Полученные цифровые материалы обрабатывались на персональном компьютере IBM-486-DX4 с использованием программы статистической обработки "Statgraphics". Оценка статистической значимости показателей и различий рассматриваемых выборок производили по критерию Стьюдента при уровне значимости не выше р<0.05.

Результаты исследования и их обсуждение: При микробиологическом обследовании 250 женщин с воспалительными заболеваниями органов нижнего отдела половой системы, у 131 (52.4%) больных были обнаружены возбудители СТЗ. У 74 (56.5%) из 131 больных возбудители СТЗ встречались в ассоциации нескольких возбудителей.

Частота обнаружения возбудителей СТЗ как в moho-, так и в смешанных инфекциях у женщин с воспалительными заболеваниями органов нижнего отдела половой системы представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Этиологическая структура СТЗ

Возбудители СТЗ Частота обнаружении, . 11=250, n(%) Частота обнаружения при микст-СТЗ, п=74, л(%)

N.gonorrhoeae 35(14.0) 19(25.7)

Т. vaginalis 14(5.6) 8(10.8)

С.trachomatis 77 (30.8) 62(83.8)

Ur.urealvticum 8 (3.2) 8(10.8)

Herpes Symplex Virus 46(18.4) 38(51.4)

Обращает внимание, что при наличии микробиологических признаков нормоценоза влагалища возбудители СТЗ были обнаружены у 6 (4.6%) больных, что расценено нами как латентное но-сительство. У подавляющего большинства - 125 (95.4%) пациенток - СТЗ протекали на фоне бактериальных воспалительных и дис-биотических заболеваний влагалища. У 44.3% больных с диагнозом "бактериальный вагиноз" были обнаружены хламидии, уреа-плазмы, вирус простого герпеса, а также М.hominis; в 10.4% случаев СТЗ сопутствовал хронический бактериально-кандидозный вульво-вагинит, тем не менее, смешанные СТЗ встречались при хроническом бактериально-кандидозном вульво-вагините чаще всего (31.1%).

Для уточнения этиологической структуры микст-С'ГЗ при гонорее были обследованы 30 женщин с первичной гонореей. Гонорея как моно-инфекция наблюдалось у 16 (45.7%) больных и исключительно при острой форме ее течения. У 19 (54,3%) пациенток гонококки были обнаружены в ассоциациях с другими возбудителями СТЗ. В 31.5% отмечалось сочетание более 3 возбудителей СТЗ, из которых наиболее часто встречаются С.trachomatis и Т. vaginalis.

Jyftv

Наиболее частыми жалобами пациенток обследуемой группы были жалобы на патологические выделения из половых путей (82.3%), зуд (48.6%) и жжение (41.8%) в области половых органов. Для выяснения возможных дифференциально-диагностических критериев выявления ассоциированных СТЗ были сопоставлены некоторые клинические признаки нормального состояния женских половых органов, моно-инфекций и ассоциированных СТЗ. Однако, при сопоставлении количественных характеристик диагностических признаков при отдельно взятой нозологической форме заболевания и ассоциированных СТЗ значимых различий не выявлено (р < 0.05). При ассоциированнных СТЗ не наблюдается классических симптомов моно-инфекций, вызванных возбудителями СТЗ. Выводом является необходимостьобследования пациентов с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов на наличие всех возбудителей СТЗ, а также определение характера сопутсвующей влагалищной флоры.

В процессе выполнения работы сформулирован алгоритм кли-нико-лабораторного обследования гинекологических больных с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов (рис.1).

При обследовании 30 пар половых партнеров по разработанному диагностическому алгоритму выявления СТЗ, совпадение выявления возбудителей СТЗ при обследовании мужчин было отмечено в 22 (73.3%) случаях, а в 4 (13.3%) - были выявлены ^диагностированные у половых партнеров - женщин возбудители СТЗ.

Учитывая значимый удельный вес смешанных СТЗ у гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органов нижнего отдела половой системы, в процессе выполнения работы была сформирована исследуемая группа гинекологических больных с ассоциированными СТЗ (п=74, средний возраст 29.4+4.8 лет).

При оценке общеклинических и биохимических показателей крови и общеклинического анализа мочи у 62 больных с ассоциированными СТЗ достоверных отклонений от нормальных показателей не было получено (р>0.05).

При исследовании иммунологического статуса 31 больной с ассоциированными СТЗ достоверных отклонений от показателей группы контроля (60 доноров) не было получено. Лишь тест фагоцитоза нейтрофилов с дрожжами был достоверно снижен (р<0.05). Однако, выявлена тенденция изменений показателей общего иммунитета: снижение общего количества В-лимфоцитов и их субпопу-

Рнс.1. Алгоритм клинико-лабораторного обследования жешцин с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки

ляций, увеличение количества Т-лимфоцитов, снижение содержания в сыворотке крови в и увеличение ^ М и ^ А (р>0.05) (табл.3).

Таблица 3.

Показатели общего иммунитета у больных со смешанными СТЗ

Показатель Единица Контроль, Исследуемая

измерения п=60 группа, п=31

Т-лимфоциты х 10« 1.05±0.05 0.98+0.18

Т-хелперы х 10' 0.64±0.05 0.62+0.08

Т-супрессоры х 109 0.41+0.03 0.37±0.04

Коэффициент дифференцировки ед. 1.6410.12 1.6710.20

Нейтрофилы х 10' 3.58±0.09 3.4710.11

Фагоцитоз неитрофилов с дрожжами х 10' 4.9210.05 4.7110.14*

В-лнмфоциты х 10« 0.53±0.03 0.58+0.12

им г/л 1.5010.05 1.6410.20

ив г/л 14.9±0.16 14.610.18

ил г/л 1.57+0.04 2.3110.82

РТМЛ с ФГА % 40.5±1.8 39.512.3

РТМЛ с Кон-А % 59.1±1.7 62.312.5

Примечания: * - р<0.05.

При исследовании гуморального звена местного иммунитета влагалища у 71 больной с ассоциированными СТЗ было выявлено значительное увеличение содержания А, М, и достоверное снижение концентраций ^ б и ^ А, повышение концентраций белков острой фазы (табл.4).

Таблица 4.

Уровень концентрации иммуноглобулинов и белков острой фазы в _содержимом влагалища у больных со смешанными СТЗ_

Показатели, г/л Контроль, п=30 Исследуемая группа, п=71

0.068+ 0.004 0.339+0.025 *

ил 0.081+0.011 0.061+0.005*

им 0 1.066+0.005*

и С 0.240+0.012 0.123+0.017 *

Комплимент СЗ 0.09+0.011 0.029+0.017 **

Трансферрин 0.009+ 0.009 0.029+0.006 *

Церулоплазмин 0.012+ 0.010 0.077+ 0.036 **

Примечание: * - р<0.01, ** - р<0.001

При оценке функционального состояния лейкоцитов влагалищного содержимого в лизосомально-катионном тесте по

М.Г.Шубичу (1974) были выделены 2 исследуемые группы: I -больные со специфическим воспалением влагалища при монохарактере инфекции (п=32), II - больные с воспалением влагалища при ассоциированных СТЗ (п=65) (табл.5). Как видно из таблицы, при моно-характере инфекции показатели ЛКТ во влагалище повышаются более чем в 4 раза, тогда как при микст-СТЗ, даже при относительно большом количестве лейкоцитов во влагалищных мазках, функциональная активность лейкоцитов снижалась по сравнению с нормальными показателями (р< 0.01).

Таблица 5.

Показатели лизосомально-катионного теста во влагалищном содержимом

Обследуемые группы Контроль, п=30 I группа, п=32 II группа, п=65

ЛКТ,% 0.396+ 0.088 1.541+0.192* 0.120+0.036*

Примечание: * - pi-2,i-3<0.01

Комплексное лечение больных со смешанными СТЗ включало антибиотикотерапию с учетом всех выделенных возбудителей, иммунокоррегирующую терапию, повышение неспецифической резистентности организма, применение ферментных препаратов, коррекцию биоценоза влагалища.

Антибактериальной терапии предшествовал 5-дневный подготовительный курс ферментных препаратов (трипсин, химот-рипсин) внутримышечно. Учитывая, что во всех случаях обнаружения хламидийной инфекции было диагностировано хроническое течение инфекционного процесса, пациенткам назначались курсы иммунотропных препаратов: тимоген и тималин после определения индивидуальной чувствительности к препарату in vitro; повышение неспецифической резистентности организма достигалось витаминотерапией, назначением нестероидных анаболических препаратов, адаптогенов.

Курс антибактериальных препаратов проводили с середины менструального цикла так, чтобы его окончание совпадало с завершением очередной менструации. Этиотропное антибактериальное лечение 55 больных с ассоциированными СТЗ, исключая гонококковое поражение мочеполовых органов, было начато после завершения микробиологического обследования. Первым этапом терапии в случае обнаружения T.vaginaiis было перо-ралыюе и местное назначение препаратов группы 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, атрикан). Такой под-

ход оказался более оправданным, так как при рецидиве трихомо-надной инвазии сохраняются условия для персистенции других возбудителей СТЗ.

У 22 больных, прошедших 2 курса и более по поводу гени-тального хламидиоза и уреаплазмоза при посевах была определена антибиотикочувствительность выделенных возбудителей. Наиболее эффективными в отношении микоплазм оказались линкоми-цин, доксициклин и левомицетин. При культивировании СЛгасЬотаИв на смешанных клеточных культурах была определена высокая чувствительность к сочетанию рифампицина с офлок-сацином и рифампицина с доксициклином.

С учетом анамнестических данных, клинической картины заболевания и данных антибиотикочувствительности возбудителей, для лечения хламидийной инфекции при ассоциированных СТЗ половых органов были применены следующие антибиотики: доксициклин, рифампицин, эритромицин - в качестве монотерапии в среднетерапевтических дозировках с длительностью курса 21 день; в комбинированной терапии: доксициклин курсом 21 день и рифампицин курсом 14 дней, рифампицин курсом 21 день и офлок-сацин курсом 14 дней. Для лечения микоплазмоза при ассоциированных СТЗ использованы линкомицин и доксициклин в среднетерапевтических дозировках с длительностью курса 14 день.

При диагностике вирусного поражения гениталий у 21 больной одновременно проводили пероральный прием таблетиро-ванного препарата и обработку пораженных участков кремом ацикловир в течение 14 дней.

Этиотропное антибактериальное лечение 19 больных с ассоциированными СТЗ, включая гонококковое поражение половых органов, было начато сразу после постановки этиологического диагноза. Курсу антибактериальной терапии у больных с хронической гонореей предшествовал 6-дневный курс гоновакцины. В антибактериальной терапии применялись следующие антибиотики: канамицин, доксициклин, левомицетин и ампициллин. У 7 больных при дальнейшем микробиологическом исследовании были обнаружены СЛгасЬотаиэ, и им дополнительно был назначен доксициклин в среднетерапевтических дозировках общей продолжительностью курса 21 день.

При проведении контрольных исследований рецидив гонореи был отмечен лишь у одной пацентки; рецидивов хламидиоза не было диагностировано ни у одной женщины.

Коррекция биоценоза влагалища проводилась по методике, предложенной Е.Ф.Кира (1995).

С целью оптимизации лечения бактериальных инфекций и дис-биотических заболеваний влагалища были использованы разработанные на кафедрах клинической биохимии и акушерства и гинекологии ВМедА влагалищные лечебные тампоны, содержащие буферную пару. Влагалищные тампоны изготовляли из 100% хлопка, в качестве буферной пары использовали цитратный буфер (рН=3.8-4.2).

Для выяснения влияния лечебных влагалищных тампонов, содержащих буферную пару, на микрофлору влагалища у 30 больных из основной обследуемой группы до и через 2 месяца после применения тампонов в качестве монотерапии (тампоны назначались 1 раз в день в течение 8 дней ежедневно после окончания менструации, в течение 2 менструальных циклов) в лечении бактериального вагиноза выполнялись посевы с использованием строгой анаэробной техники (табл.6). Контролем служили 30 здоровых женщин.

Таблица 6.

Состав микрофлоры влагалища у больных бактериальным вагинозом до и после применения лечебных влагалищных

до лечения после лечения контроль; п=30

концен- частота концен- частота концен- частота

трация, обнару- трация, обнару- трация, обнару-

1/ш1. жения,% 1/ш1. жения,0/.) 1/гаГ. . же- -

ния,% .

¡0 3.6 ±0.7 86.7 10 5-8±0.8 * 83.3 10 6,5 ±0.7 90.0

10 4.4 ±0.8 76.7 10 3.2 ±0.6 73.3 10 5.5±1.2 70.0

]0 3.3± 1.0 44.4 1 0 4.0 ± 0.8 53.3 Ю 5.0 ±1.1 36.7

Ю 4.0 ±0.7 16.7 10 5.8 ±0.7 * 20.0 Ю 5.0 ± 1.4 23.3

]05.0 5.6 - - - -

Ю 6.8 ±0.8 44.4 10 5.2 ±0.9 13.3 Ю5.5±1.1 16.7

Ю 7.0 ±0.8 38.9 ]0 4-9±0.8 * 26.6 ] 0 5.5 ± 0.4 20.0

Ю 4.6 ± 1.2 38.9 10 5.8 ±0.9 46.6 10 6.0 ± 1.0 70.0

105.5±1.0 22.2 1 0 4.3 ± 0 8 20.0 Ю 5.0 ±2.3 20.0

10 4.5 ±0.8 33.3 [О 4.3±0.5 20.0 10 4.5*0.5 10.0

Микроорганизмы

Lactobacillus

Staphylococcus

Corynebacterium

Streptococcus

Peptococcus

Peptostreptococcus

Bacteroides

Bifidobacterium

Propionibacterium

Enterobacteriaceae

* Р1.2 < 0.05

У всех пациенток с бактериальным вагинозом до лечения был выявлен дисбаланс микрофлоры с преобладанием бактероидов и пептострептококков и угнетением "защитной" микрофлоры. После проведенного лечения количество лактобацилл и бифидобак-

терий увеличилось, уменьшилось количество стафиллококков, пептококков, бактероидов, произошло увеличение количества стрептококков до нормальных концентраций.

Отмечен факт, что в процессе лечения с применением тампонов у больных бактериальным вагинозом наблюдалась нормализация показателей уровеня рН влагалищного содержимого и аминоте-ста, что подтверждено результатами газохроматографического анализа спектра низших карбоновых кислот, проведенным до и через 2 месяца после лечения.

Клиническая эффективность применения лечебных влагалищных тампонов по разработанной методике была оценена у 112 больных из основной обследуемой группы в возрасте от 17 до 61 года (средний возраст 28.7±2.7 лет) с воспалительными или дис-биотическими заболеваниями влагалища: у 69 - с диагнозом "бактериальный вагиноз" (БВ), у 21 - с диагнозом "бактериально-кандидозный вагинит"(Б-КВ) и у 22 - с диагнозом "неспецифический вагинит"(НВ). Лечебные влагалищные тампоны, содержащие буферную пару, были применены у всех 112 женщин в исследуемой группе по следующей методике: тампоны назначались 1 раз в день в течение 8 дней ежедневно после окончания менструации, в течение 2 менструальных циклов. При лечении бактериального вагиноза применение тампонов комбинировалось с местным применением вагинального крема "Далацин Ц" - 10 (14.5%) случаев, и влагалищными таблетками "Клион Д" - 17 (24.6%) случаев. При лечении бактериально-кандидозного вуль-во-вагинита всем больным во II фазу менструального цикла мсстно назначались антифунгальные препараты в виде влагалищных свечей, таблеток и мазей 6 - дневными курсами на протяжении 2 меструальных циклов.

При оценке клинической эффективности применения лечебных влагалищных тампонов, содержащих буферную пару, в комплексном лечении бактериального вагиноза использовали группу сравнения (ГС), которую составили 32 больные основной исследуемой группы (срединй возраст 31.2+2.3 год), у которых лечение бактериального вагиноза (после антибиотикотерапии по пововду того или иного СТЗ) проводилось по методике, предложенной Кира Е.Ф. (1995).

Оценку клинической эффективности применения лечебных влагалищных талонов, содержащих буферную пару, проводили во всех подгруппах через 2 месяца после окончания лечения (табл.7).

Таблица 7.

Эффективность применения лечебных тампонов, содержащих буферную пару, в лечении воспалительных и дисбиотических _заболеваний влагалища._

Подгруппы больных, п восстановление пула лактобацил, п/% отрицательный амино-тесг, п / % рН<4.5 п/% положительный клинический Эффект, п/% рецидивы п/%

БВ, п = 69 58/84.1 60/86.9 59/85.5 64/92.7 8/11.6

Б-КВ, п = 21 14/66.7 18/85.7 16/76.2 17/80.9 7/33.3

НВ, п = 22 19/86.4 22/100 22/100 20/95.4 0/-

ГС, п= 32 26/81.2 27/84.4 2578.1 29/90.0 5/15.6

Таким образом, было установлено, что использование влагалищных тампонов, содержащих буферную пару, обеспечивает: избирательный антисептический эффект на патогенную микрофлору, избирательную стимуляцию роста нормальной влагалищной микрофлоры, нормализацию метаболизма эпителиальных клеток, адсорбцию повышенных влагалищных выделений, уменьшение воспалительных явлений.

Восстановление нормоценоза влагалища у 55 больных со смешанными СТЗ, исключая гонококковое поражение половых органов, проводилось после окончания курса антибактериальной терапии по разработанной методике с использованием лечебных влагалищных тампонов, содержащих буферную пару.

Контрольные исследования после проведенного курса лечения у больных с микст-СТЗ проводили с периодичностью в 2 недели в течение 2 месяцев, затем один раз в месяц до достижения срока наблюдения 6 месяцев. Критерием излеченности считали отсутствие жалоб, клинических проявлений воспалительных или дисбиотических заболеваний половых органов, обнаружение нормоценоза или переходного типа биоценоза влагалища и отсутствие возбудителей СТЗ при динамическом микробиологическом обследовании.

Оценку эффективности лечения гинекологических больных с ассоциированными СТЗ проводили по двум подгруппам: I -комплексное обследование и лечение больных совместно с половым партнером (п=30), II - индивидуальное лечение больных (п=25). В I группе при лечении 30 пар со смешанными СТЗ, рецидив заболевания и реинфецирование были диагностиро-

ваны по одному случаю, соответственно (6.7%). Во II группе рецидив заболевания был отмечен у 4 больных (16.0%).

ВЫВОДЫ:

1. Среди гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органов нижнего отдела половой системы возбудители СТЗ диагностируются в 52.4%; ассоциированные СТЗ встречаются у 56.5%, при гонорее - у 54.3% больных. В ассоциациях наиболее часто встречаются С. trachomatis, Т.vaginalis, вирус простого герпеса.

2. У 95.4% больных СТЗ протекают на фоне бактериальных воспалительных и дисбиотических заболеваний влагалища. Наличие смешанной инфекции половых органов способствует исчезновению характерных клинических симптомов отдельно взятого СТЗ.

3.Разработанный алгоритм клинико-лабораторного обследования гинекологических больных с воспалительными заболеваниями полового тракта позволяет поставить точный диагноз при первичном обследовании в 93,6% случаев.

4. У больных с ассоциированными СТЗ не отмечено значимых нарушений гомеостаза и системы общего иммунитета, тогда как имеются достоверные изменения со стороны клеточного и гуморального иммунитета влагалища: увеличение концентраций SIg А и Ig М и снижение концентраций Ig G и Ig А; повышение содержания СЗ-комплемента, трансферрина, церулоплазмина, снижение показателя JIKT во влагалищном содержимом.

5. Комплексное лечение гинекологических больных с воспалительными заболеваниями половых органов с учетом всех обнаруженных возбудителей и коррекцией биоценоза влагалища с использованием лечебных влагалищных тампонов, содержащих буферную пару, одновременным лечением полового партнера, повышает эффективность лечебных мероприятий (93.3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Клинико-микробиологическое обследование гинекологических больных с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов должно основываться на тщательном анализе жалоб и анамнестических данных: ранее перенесенных СТЗ, проведенного лечения, состоянии здоровья полового партнера, сопутствующих гинекологических и общесоматических заболеваний, особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, половой жизни, и микробиологическом обследовании.

2. Микробиологическое обследование гинекологических больных с воспалительными заболеваниями мочеполового тракта должно быть направлено на выявление N.gonorrhoeae, T.vaginalis, грибов рода Candida, C.trachomatis, М. hominis, Ur. urealyticum, HSV и оценку сопутствующей бактериальной флоры с использованием скрининговых экспресс-методов как приоритетных. Куль-туральные методы необходимо использовать лишь в случае затруднительного или сомнительного микробиологического заключения при первичном обследовании, неэффективности лечения стандартными антибактериальными препаратами - для определения антибиотикочувствительности выделенных возбудителей.

3. Лечебные влагалищные тампоны, содержащие буферную пару, могут использоваться в клинической практике для лечения воспалительных и коррекции дисбиотических заболеваний влагалища.

4. Комплексное лечение больных с ассоциированными СТЗ должно проводиться с учетом всех обнаруженных возбудителей и коррекцией биоценоза влагалища, с одновременным лечением полового партнера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Этиологическая роль хламидий при воспалительных заболеваниях шейки матки // Тезисы докладов научной конференции слушателей ВМедА. - Л.:Воен.-мед.акад.,1991. - С. 150. (соавт. Купченок Е.В., Мельник К.Ю., Нуралов А.В.).

2. Эпидемиологические аспекты генитального хламидиоза // Тезисы докладов научной конференции слушателей ВМедА. - СПб.:Воен.-мед.акад.,1992. - С. 25. (соавт. Купченок Е.В., Нуралов А.В.).

3.Применение тимогена в комплексном лечении больных гени-тальным хламидиозом. // Материалы XII-ой научн. конф. молодых учен, и спец. академии. - СПб.:Воен.-мед.акад.,1992. - С.31. (соавт. Смирнов Д.В.).

4.Применение эубиотиков в акушерстве и гинекологии //Материалы XII-ой научной конференции молодых ученых и специалистов академии. - СПб.: Воен.-мед.акад., 1992. - С.44. (соавт. Кира Е.Ф., Демидов О.Н.)

5.Иммунологические аспекты бактериального вагиноза //Тезисы докладов I съезда иммунологов России. - Новоси-бирск:8.п.,1992. - С. 207 - 208. (соавт. Кира Е.Ф., Демидов О.Н.)

6.Исследование функциональной активности Т-лимфоцитов у гинекологических больных с хламидийной инфекцией II Тезисы докладов научной конференции слушателей ВМедА. - СПб.:Воен.-мед.акад.,1993. - С.22. (соавт. Купченок Е.В.).

7.К вопросу о роли специфической инфекции в структуре воспалительных заболеваний гениталий, требующих оказания неотложной гинекологической помощи //Тезисы докладов научной конференции слушателей ВМедА. - СПб.: Воен.-мед. акад., 1993. -С. 105. (соавт. - Купченок Е.В.).

8.Bacterial vaginosis and genital chlamydiosis: qestions of clinics, diagnostics and treatment. II 4th Europian Team Congress of ESIDOG. Programme and Abstracts. - Oslo,Norway: S.n., 1994. -Abstr. (соавт. Tsevelyov Y.V., Kira E.F.).

9.Bacterial vaginosis and genital chlamydiosis. Diadnosis and treatment II J. Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 14 (suppl.), N 2. - P.S57 -S58. (соавт. Tsvelyov Y.V., Kira E.F.).

Ю.Сексуально-трансмиссивные заболевания //Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции "Пути развития современной гинекологии" - M.:S.n.,1995. - С. 61. (соват. - Кира Е.Ф.).

11.Пути повышения эффективности диагностики и лечения сексуально-трансмиссионных заболеваний //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения /Тез.докл.науч. конф.- СПб.: Воен.-мед. акад., 1995. - С.447 - 448. (соавт. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф.).

12.Use of vaginal tampons, containing complex buffer system, in treatment of non-specific vaginitis //Europ. J. Infect. Immunol. Dis. Obstet. Gynec. - 1995. - Vol. 0/95, N1. - P. 117 - 121. (соавт. Kira E.F., Molchanov O.L.).

13.Treatment of bacterial vaginosis in menopause //Europ. J. Infect. Immunol. Dis. Obstet. Gynec. - 1995. - Vol. 0/95, N1. - P. 128 -132. (соавт. Tsvelyov U.V.,Kira E.F., Gayvironskich D.I.).

14.Критерии оценки эффективности лечения гинекологических больных с хламидийной и смешанной хламидийно-гонорейной инфекцией. Принципы диспансерного наблюдения. //Труды Воен,-мед.акад. Т.242. /Военная гинекология. Состояние и перспективы. -СПб.: Воен.-мед.акад., 1996. - С.112-116. (соавт. Кира Е.Ф., Смирнов Д.В.).

15. Дифференцированный подход к лечению заболеваний шейки матки. //Труды Воен.-мед.акад. Т.242. /Военная гинекология. Состояние и перспективы. - СПб.: Воен.-мед.акад.,1996. - С.125-128. (соавт. Иванова Л.В., Плеханов А.Н.).

16.Диагностика и лечение сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике (методическое пособие). -СПб.: "Яблочко СО", 1996,- 47 с. (соавт. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И.).