Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Алгоритм диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями (клиническое исследование)

од

1 *» СЬН ^Э

На правах рукописи

КОРЖУК МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ^ ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ (клиническое исследование)

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск - 1999

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии. Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор К.К. Козлов Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук, профессор А.И. Мосунов доктор медицинских наук, профессор Ю.Т. Цуканов Ведущее учреждение, давшее отзыв о научно-практической ценности работы, -

Российский Научный Центр Хирургии Российской Академии Медицинских Наук (Москва)

Защита диссертации состоится " "_1999 года

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.084.30.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинской академии (г. Омск, ул. Ленина, 12).

Автореферат разослан " ^ " _1999 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент И.Т. Плаксин

А I] ГС I К,-' Л

гпУ> • ! ^

I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Торакоабдоминальные ранения относятся к числу наиболее тяжёлых травм как военного, так и мирного времени, представляя собой одну из трудных проблем неотложной хирургии. Торако-абдомшальньми считаются ранения, при которых раневой канал проходит в грудной и брюшной полостях, нарушая целостность диафрагмы. Частота их составляет, по данным разных авторов, от 13,5% до 25,5% от всех проникающих ранений груди [Вагнер Е.А., 1981]. В имеющейся литературе отмечается трудность диагностики, большое количество ошибок и осложнений при оказании помощи пострадавшим с торакоабдоминальными повреждениями [Арапов Д.А., Хорошко Ы.В., 1970; Зарецкий В.Т. и соавт., 1987], обусловленных следующими факторами: тяжёлое состояние пациентов, стёртость симптоматики из-за алкогольного опьянения у большинства из них, сложность и вариабельность тоиографо-анатомических взаимоотношений органов грудной и брюшной полостей, повреждение мощной дыхательной мышцы - диафрагмы, сообщение двух полостей с разным давлением, повреждение жизненно важных органов, кровотечение, быстрое развитие гнойно-воспалнтельных осложнений [А. П. Колесоз. Л. Н. Бисенков, 1986; F. Sandrasagra, 1978]. Ряд важных положений, касающихся выбора рациональной хирургической тактики, до настоящего времени остаются спорными [ В. И. Точшшн и соавт., 1987]. Недостаточно освещены вопросы применения эндоскопических методов диагностики и лечения у данной категории пострадавших. Вследствие отсутствия единых тактических установок не всегда избираются оптимальные методы диагностики и лечения, что приво-дипг как к запоздалым оперативным вмешательствам, так и к неоправданному расширению объёма операций [Шапошников Ю. Г. и соавт., 1985; Брунс В. А. н соавт. 1990; ,R. Siemens, 1977]. Большая частота послеоперационных осложнений - до 50% [Вагнер Е. А., 1990], высокая летальность (по сводным данным - от 14,1% до 25%) диктуют необходимость обобщения

и анализа накопленного опыта, пересмотра тактических и технических вопросов диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминалышми ранениями. Всё вышеизложенное и побудило нас выполнить настоящее исследование.

Цель работы. Целью работы является улучшение качества оказания медицинской помощи пострадавшим с горакоабдоминальыыми ранениями на госпитальном этапе путём применения лечебно диагностического алгоритма и современных технологий.

ни пациентов с торакоабдоминалышми ранениями, наблюдавшихся в ОГКБ №1 города Омска за 10-летний период).

2.0пределение основных проблем, связанных с оказанием медицинской помощи данной категории пострадавших на этапе приёмного отделения торакального центра.

3.Определение критериев медицинской сортировки пострадавших с торакоабдоминалышми ранениями на этапе приёмного отделения.

4.Детализацет показаний к применению эндоскопических методов диагностики и лечения пациентов с торакоабдоминалышми ранениями.

5.Разработка лечебно-диагностического алгоритма по оптимизации диагностической и лечебной тактики у пострадавших с торакоабдоминаль-нымн ранениями.

6.Проведение сравнительной оценки результатов хирургического лечение пострадавших с торакоабдоминалышми ранениями при использовании традиционных методов диагностики и лечения, а также лечебно-диагностического алгоритма

7.Проведение сравнительной оценки результатов хирургического лечение пострадавших с торакоабдоминалышми ранениями при использовании традиционных методов диагностики и лечения, а также современных

технологий.

Впервые на современном уровне обобщён опьпг диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями.

Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями.

Впервые в клинической практике проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечение пострадавших с торакоабдоминальными ранениями при использовании традиционных методов диагностики и лечения, а также лечебно-даагностического алгоритма.

Впервые в клинической практике проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечение пострадавших с торакоабдоминальными ранениями при использовании традиционных методов диагностики и а также современных технологий

методических рекомендаций по оптимизации хирургической тактики у пострадавших с торакоабдомшальными ранениями позволили улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам путём выбора наиболее рациональных последовательности, сроков и объёма лечебно-диагностических мероприятий в отношении грудной и брюшной полостей в кавдом конкретном случае, сократить время дооперационного обследования, уменьшить травматотшость операции. Внедрение лечебно-диагностического алгоритма и эндоскопических методик с использованием современных технологий в ОГКБ №1 позволило сократить койка-день на 4,4-27,2%, количество осложнений на 24,2-33,9%, летальность - на 12,1-31,1%.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на:

1.Научной конференции "Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра" (Омск, 1994).

2.Научной сессии, посвященной 75-летию Омской медицинской академии (Омск, 1995).

3.Научной конференции, посвященной 15-летию Омской городской клинической больницы №1 (Омск, 1996).

4.3аседашш Омского филиала Всероссийского научного общества хирургов (1998).

5.Научно-практической конференции "Фундаментальные аспекты медицины катастроф Сибири" (Новосибирск, 1998)

6.Совмесгаом заседании хирургических кафедр Омской медицинской академии (1999).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура к объём диссертации. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка опубликованных научных работ, указателя литературы. Текст изложен на 154 машинописных страницах. Работа содержит 14 рисунков, 18 таблиц.

Положения, выносимые на защиту.

Лечебно-диагностический алгоритм решает проблемы, связанные с оказанием медицинской помощи пострадавшим с торакоабдоминальными ранениями на этапе приёмного отделения, а именно: определение необходимого объёма методов обследования, сроков начала, объёма и характера оперативного вмешательства и интенсивной терапии.

Для медицинской сортировки на этапе приёмного отделения целесообразно применение следующих критериев: наличие предупредительного сообщения "Скорой помощи", показатели артериального давления, количество "опасных" ран, время, прошедшее после травмы, и уровень сознания пациента.

Эндоскопические методы диагностики и лечения показаны в случаях, когда позволяет состояние гемодинамики больного.

Применение лечебно-диагностического алгоритма при торакоабдо-

минальных ранениях позволяет сократить время с момента поступления до начала операции, объём кровопотери, количество осложнений, летальность, средний койко-деыь.

Применение высокоэнергетических технологий при торакоабдоми-налышх ранениях позволяет избежать торакотомии, сократить кровопоте-рю, снизить количество осложнений, летальность, койко-день, что связано с малой травматичностью и высокой эффективностью эндоскопических методик.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследования проводились в торако-пульмонологическом центре города Омска на базе Омской городской клинической больницы №1 (клиника кафедры общей хирургии ОГМА).

Клинические наблюдения проведены у 265 пациентов с торакоаб-доминальными ранениями, наблюдавшихся в клинике за 10-летний период. Из них мужчин было 236 (89,1%), женщин - 29 (10,9%). В возрасте до 20 лег был 21 пациент, 20-29 лет - 85, 30-39 дет - 90,40-49 лет - 39, 50-59 лет -20, 60 лет и старше -10 больных. Средний возраст пострадавших составил: мужчин -33,0 года, женщин - 39,1 года, общий - 33,6 года. Работающих лиц было 138, не работали - 127 человек. Левосторонние ранения имели место в 194 случаях (73,2%), правосторонние - в 67 (25,3%), двусторонние - у 4 больных (1,5%). В состоянии алкогольного опьянения находилось 226 пострадавших (85,3%), в трезвом состоянии - 39 (14,7%). Колото-резаные раны встретились в 256 случаях (96,6%), огнестрельные - в 9 (3,4%).

Больные поступали в порядке неотложной помощи (231 человек, 87,2%) или были переведены из других стационаров (16 человек, 6,0%), 11 пострадавших (4,2%) были доставлены попутным транспортом и 7 (2,6%) явились за медицинской помощью самостоятельно.

С 1987 года торакальное отделение Омской городской клинической больницы №1 оказывает круглосуточную специализированную по-

мощь пострадавшим с тяжёлой и осложненной травмой груди, в том числе и с торакоабдоминалышми ранениями.

Сроки с момента получения травмы до доставки больных в торакальное отделение составили от 30 минут до 3 суток, при этом своевременно (не позже 1 часа с момента травмы) доставлены только 12В пациентов (50,0%). Причинами позднего поступления больных были: поздний вызов "Скорой помощи" (отсутствие телефона и т. д.) - 37 больных (28,9%), длительное следование бригады "Скорой помощи" (пригороды Омска, районы Омской области) - 49 (38,3%), диагностические ошибки врачей "Скорой помощи"(доставка больных вначале в непрофильные медицинские учреждения) - 17 (13,3%), лечение в стационарах общехирургического профиля - 10 (7,8%), легкомысленное отношение рада пациентов к своему здоровью (не сразу обратились за медицинской помощью) - 5 пациентов (3,9%).

В соответствии с договорённостью со службой "Скорой помощи" 59 больных доставлены после телефонограммы ответственного дежурного "Скорой помощи" (25,5%), а другие 172 пациента без предварительного звонка.

Пациенты с колото-резаными и огнестрельными торакоабдоминалышми ранениями, как имеющие суть различные говреадения, отнесены нами к разным группам и рассматривались отдельно.

В состоянии алкогольного опьянения поступили 220 пациентов с колото-резаными торакоабдоминальными ранениями, в трезвом состоянии находилось лишь 36 из 256 (соответственно 85,9% и 14,1%). При этом содержание этанола в крови до 1 промилле зафиксировано у 27 больных (10,5%), от 1 до 2 промилле - у 98 (38,3%), от 2 до 3 промилле - у 65 (25,4%) и свыше 3 промилле - у 30 (11,7%).

Среди 256 колото-резаных торакоабдоминальных ранений было 187 левосторонних (73,0%), 65 правосторонних (25,4%) и 4 двусторонних (1,6%).

Имевшиеся у 256 пострадавших 323 раны при колото-резаных то-ракоабдоминалышх ранениях располагались: в I м/р - нет, во II м/р - 2, в III м/р - 6, в IV м/р - 7, в V м/р - 35, в VI м/р - 94, в VIÍ м/р - 89, в VIII м/р -49, в IX м/р - 31, в X м/р - 8, в XI м/р - 2. Одиночные раны имели место у 238 пациентов (92,8%), множественные (от2 до 13)-у 18 (7,1%).

При поступлении пострадавшие с колото-резаными торакоабдоми-нальными ранениями предъявляли жалобы на боли в груди -148 пациентов (57,8±3,09 на 100), кашель - 104 (40,1+3,08), одышку - 90 (35,2+2,98), кровохарканье - 19 (7,4±1,63), боли в животе - 67 (26,2±2,75), иррадиацию болей в плечо - 15 (5,911,47), тошноту, рвоту - 31 (12,1+2,04), рвоту "кофейной гущей" - 7 больных (2,7±1,01).

Из 9 пострадавших с огнестрельными торакоабдоминальными ранениями было 9 мужчин, женщин не было. Возраст их был: до 20 лет - 1, 20-29 лет -6, 30-39 лет - 2 пациента. Средний возраст составил 26,3 года. Работающих лиц бьио 6, неработающих - трое. В состоянии алкогольного опьянения находилось б человек (66,7%), трезвыми были 3 (33,3%), при этом содержание этанола в крови было до 1 промилле - у 1, 1-2 промилле -4, 2-3 промилле - у 1 пациента. Пулевые раны отмечены у 6 больных (66,7%), дробовые у 3 (33,3%). Одиночные раны имели место у 5 больных, множественные - у 4. Преимущественной локализацией ран являлись VI, VII, VIH межреберья (21 рана, 56,8%), левосторонние ранения отмечены у 7 пациентов (77,8%).

При поступлении пострадавшие с огнестрельными торакоабдоминальными ранениями предъявляли жалобы на боли в груди - 7 пациентов (77,8±13,8), кашель - 4 (44,4+16,5), одышку - 6 (66,7±15,7), кровохарканье -4 (44,4+16,5), боли в животе - 5 (55,6+16,6), иррадиацию болей в плечо - 3 (33,3±15,7), тошноту, рвоту ■■ 1 (11Д±10,4), рвоту "кофейной пущей" - 1 больной (11,1+10,4). Пострадавшие с торакоабдоминальными ранениями

обследованы в экстренном порядке. В первую очередь проводилось клиническое исследование. Для уточнения диагноза, кроме сбора анамнестических и фюикалышх данных, прибегали к дополнительным методам обследова-

Решгенологическое исследование проводилось в обязательном порядке всем пострадавшим (кроме крайне тяжёлых больных). Рентгенография органов грудной клетки выголиета у 251 больного (94,7%). Рентгеноскопия желудка использована нами у 18 больных. Пневмоперитонеум наложен у 7 больных, лапародентез "шарящим катетером" выполнен у - 12, лапароскопия применялась у 15 больных.

Одним из ведущих методов диагностики являлась экстренная торакоскопия, которая выполнена при поступлении у 85 больных. Чисто диагностический характер она носила в 32 случаях, а в 59 - была комбинированной, с использованием лечебных высоскоэнергегагаеских методик. Для тора-испояьзовался торакоскоп "435-1111" производства Берлинской медицинской аппаратуры (ГДР). При торакоскопии применялись современные высокоэнергетические технологии: ультразвук, генератор -УРСК-7Н, параметры: частота - 26-28,5 кГц, амняюуда 45-60 мкм, экспозиция 10-15 сек. на 1 кв. см.; биомедицинские цианакрилатаые клеи МК-6, МК-8 (23 больных); лазерное излучение, источник - аппарат "Ромашка-1", плотность мощности 150-200 Вт на 1 кв. см.; плазменные скальпели "Факел-01" и ВСВУ-160 рабочими газами гелием, аргоном, мощностью 350 Вт-1,5 кВт, температура факела на выходе 3500-8000°С, длина факела 13-20 мм, газоток 2-10 л/минуту (11 больных); ультразвуковая кавитации и удаление свернувшегося гемоторакса ори поступлении аппаратом УРСК-7Н у 2

Повреждения внутренних органов при колото-резаных и огнестрельных торакоабдомшаадьных ранениях отличались вариабельностью и многообразием. Так, лёгкое было иоврезвдено в 87 случаях (Р±т - 32,8±2,9

иа 100), печень - в 99 (37,4+2,97), кишечник - в 41 (15,5±2,22), сердце - в 14 (5,3±1,37), желудок - в 42 (15,9±2,24), сальник - в 12 (4,5±1,27), селезёнка -49 (18,5+2,38), ннжняя полая вена - в 1 (0,4+0,39), поджелудочная железа -в 2 (0,8+0,55), надпочечник - в 1 (0,4±0,39), пищевод - в 1 (0,4±0,39), перикард - в 10 (3,8±1,17), почка - в 2 (0,3+0,55), внутренняя грудная артерия - в 3 (1,1+0,64). Изолированные ранения диафрагмы наблюдались у 43 пациентов (16,2+2,26). Всего, не считая повреждений диафрагмы, которые имели место у всех 265 больных, отмечено 364 эпизода повреждения внутренних органов.

Кроме субъективных жалоб, у пострадавших выявлялись объективные проявления и симптомы, позволяющие судить о масштабе и распространённости повреждений. Подкожная эмфизема отмечена у 119 больных (44,9±3,05), подсасывание воздуха в рану - у32 (12,1±2,0), пневмоторакс - у 122 (46,0±3,03), гемоторакс - у 106 (40,0±2,75), гемопиевмоторакс - у 48 (18,1±2,36), напряжение брюшной стенки при пальпации - у 120 (45,3+3,11), свободная жидкость в брюшной полости - у 29 (10,9+2,2), выпадение в грудную рану сальника, кишечника, лёгкого - у 15 пациентов (5,7±1,42).

При проведении медицинской сортировки в момент доставки пострадавших в приёмное отделение мы выделяли 3 основные группы больных.

Первая группа - пациенты в ясном сознании, с относительно устойчивой гемодинамикой, отсутствием признаков кровотечения, состояние которых оценивается как средней тяжести - таких пострадавших в нашем материале было 63 (23,8%). С момента получения травмы у этих болышх-прошло, как правило, более 1 часа. Тактика строилась на необходимости анамнестического, физикальнош, лабораторного, обязательного рентгенологического исследования. При необходимости - ренттенокошрастное

исследование полых органов, торакоскопия и лапароскопия. По завершении диагностического этапа, который не превышал 30-60 минут, формировался диагноз, определялась хирургическая тактика.

Вторая группа больных - пострадавшие в ясном сознании, у которых может иметь место умеренное кровотечение, артериальное давление не ниже 100/70 - 90/60 мм рт. ст., отсутствуют проявления напряженного пневмоторакса, профузнош кровотечения в полости груди и живота, могут иметь место ослабление или отсутствие дыхания на поражённой стороне, симптомы раздражения брюшины. Этих пациентов насчитывалось 160 (60,4%). Их немедленно, после минимальной санитарной обработки транспортировали в неотложные операционные, где тотчас проводились диагностические мероприятия (первичная хирургическая обработка раны, плевральная пункция, лапароцентез, рентгенологическое и лабораторное исследование, катетеризация центральной вены с проведением интенсивной предоперационной подготовки). Время до начала операции составляло от 15 до 30 минут, а при условии предварительного телефонного сообщения "Скорой помощи" не превышало 15-20 минут.

Третья группа - пострадавшие без сознания или пребывающие в спутанном сознании, у которых может иметь место или отсутствовать обильное кровотечение, находящиеся в состоянии травматического или геморрагического шока (42 больных, 15,8%). Артериальное давление не превышает 80/50 - 70/40 мм рт. ст., присутствуют или слабо выражены признаки напряжённого пневмоторакса, гемоторакса, гемоперитонеума, метут быть симптомы раздражения брюшины; а также пациенты в состоянии ап-ное или клинической смерти. Этих больных экстренно доставляли в неотложную операционную непосредственно в приёмном отделении, санитарную обработку не проводили, ограничивались абсолютным минимумом лечебно-диагностических пособий (катетеризация подключичной вены, плевральная пункция, лапароцентез), после чего начинали операцию в зависимости от

превалирования проявлений со стороны грудной или брюшной полости, одновременно проводя реанимационные и противошоковые мероприятия. Время от поступления до начала операции не превышало 10-15 минут.

В случае благоприятного исхода больных транспортировали в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжали интенсивное лечение до выведения больного из шока и коррекции всех показателей го-меостаза.

Торакоскопические вмешательства проведены у 85 больных при поступлении и у - 6 в послеоперационном периоде. Из них в 20 случаях произведена диагностическая торакоскопия и дренирование плевральной полости, показаний к торакотомии не установлено (7,6±1,62), у 12 (4,5+1,27) больных - диагностическая торакоскопия и поставлены показания к торакотомии, у 23 выполнена комбинированная торакоскопия с ультразвуковой клеевой герметизацией раны лёгкого (8,7±1,73), у 17 - комбинированная торакоскопия с лазерной эвдофотокоагупяцией ран лёгкого и плевролёгочных дефектов (6,4+1,50), у 11 - комбинированная торакоскопия с плазменной коагуляцией ран лёгкого и плевролёгочных дефектов (4,2+1,23), у 2 больных при поступлении и у 6 - в послеоперационном периоде произведена комбинированная торакоскопия с ультразвуковой ликвидацией свернувшегося гемоторакса методом кавитации (3,0±1,05). Таким образом, эндоскопические операции с применением высокоэнергетических технологий оказалось возможным выполнить у 59 пациентов из 91, которым вообще производилась торакоскопия.

Характер и очерёдность торакального и абдоминального этапов во время оперативных вмешательств зависел от доминирования проявлений со стороны груди или живота. Торакотомня, затем лаларотомия произведены у 73 больных, при этом у 9 из них предварительно выполнена торакоскопия и поставлены показания к торакотомии. Лапаротомию, затем торакотомию перенесли 11 пациентов, при этом торакоскопия предварительно выполнена

у 3 из них. Дренирование плевральной полости и лапаротомш выполнены у 76 больных, плевральной пункция и лапаротомия - у 3, дренирование плевральной полости, люмботомия и лапаротомия - у 1, торакотомш справа, торагогомия слева и лапаротомия - у 1, торакотомия с диафрагмотомией и последующей лапаротомией - у 13, торакофреголаларотомия одним доступом - у 13, торакотомия и реанимационные мероприятия - у 1, торакоскопия с применением эндоскопических методик или без них, но без торакотомии -у 73 пострадавши.

Объём оперативных вмешательств определялся прежде всего локализацией и масштабом повреждений органов грудной и брюшной полостей, использовались как традиционные, так и высокотехнологичные методики. Выполнены следующие операции: ушивание ран печени - у 86 больных, ультразвуковая клеевая герметизация раны печени - у 3, лазерная коагуляция раны печени - у 6, плазменная коагуляция раны печени - у 4, ушивание ран сердца - у 14, ушивание ран лёгкого - у 25, атипичная резекция лёгкого - у 6, яобэкгомия - у 4, пульмонэкшмия - у 1, ушивание ран кишечника - у 38, резекция тонкой кишки - у 2, колостомия - у 1, ушивание ран желудка -у 42, ушивание ран сальника - у 9, резекция пряди большого сальника - у 3, спленэктомия - у 31, ушивание ран селезёнки - у 7, ультразвуковая клеевая герметизация раны селезёнки - у 3, лазерная коагуляция раны селезёнки - у 4, плазменная коагуляция раны селезёнки - у 9, ушивание раны нижней полой вены - у 1, ушивание ран поджелудочной железы - у 2, ушивание раны надпочечника - у1, ушивание раны пищевода - у 1, ревизия и ушивание ран перикарда - у 10, ушивание раны почки - у 1, лазерная коагуляция раны почки - у 1, перевязка внутренней грудной артерии - у 3, ушивание ран диафрагмы - 262 больных.

Использовали разработанные в клинике способы оперативного лечения повреждений, а именно - способ ушивания ран сердца и способ дренирования брюшной полости при торакофренотомии.

Применение высокоэнергетнческих технологий позволило сохранить селезёнку почти у четверти больных с её поврезвдением (22,4%), у 13,1% больных с повреждением печени использование ультразвука, лазера и плазмы, являясь менее травматичным вмешательством, чем ушивание раны печени, служило методом выбора или использовалось в дополнение к ушиванию ран при обширных повревдешмх печени.

Лечебно-диагностический алгоритм при торакоабдоминальных ранениях - это последовательность действий хирурга для оптимизации решения диагностических и лечебных проблем и реализации этого решения в кратчайшие сроки. При детализации симптомов и синдромов, имеющих значение в практической работе, мы выделили три варианта. Входными критериями для их градации определены следующие признаки: наличие телефонограммы "Скорой помощи" о транспортировке тяжёлого больного с подозрением на торакоабдоминальное ранение, уровень снижения АД, количество и локализация ран, время после получения травмы, уровень сознания больного, т.е. те, которые могут быть быстро установлены при осмотре больного в приёмном отделении, которые используются в практической работе. Намеренно не включены в их перечень данные инструментального, лабораторного, рентгенологического и др. методов диагностики.

Первый вариант.

1.Телефонограммы "Скорой помощи" не было;

2.Гипотонии нет;

3.Наличие 1 раны "опасной" локализации;

4.Более 2 часов с момента ранения;

5.Больной в ясном сознании.

При наличии 3, 4 или всех 5 признаков пациент может быть дообследован в приёмном отделении, где проводится полная санитарная обработка, тщательное рентгенологическое, лабораторное обследование, осмотр всех "узких" специалистов, го показаниям - контрастирование полых орга-

нов, лапароскопия, торакоскопия и т. д., после чего вырабатывается оптимальная хирургическая тактика в отношении данного больного.

Время приютом решения не должно превышать 60-90 минут.

Второй вариант.

1.Телефонограмма "Скорой помощи" имеется или может

отсутствовать;

2.Гшготония не ниже 100/70 мм рт. ст.;

3.Наличие 1 раны "опасной" локализации;

4.Более 1 часов с момента ранения;

5 .Больной в сознании.

При наличии 3,4 или всех 5 из указанных признаков пациент после полной или частичной санитарной обработки транспортируется в операционную неотложного операционного блока, где имеется эндоскопическая, ультразвуковая и плазменная аппаратура для проведения эндоскопических операций.

Последовательность действий в операционной:

1 .При транспортировке больного извещение всех заинтересованных специалистов о необходимости осмотра больного;

2.Катетерюация центральной или периферической вены, инфузион-ная терапия, контроль показателей гемодинамики, введение катетера в мочевой пузырь:

3.Обзорная рентгенография органов груди;

4.На фоне проводимой терапии - дообследование по показаниям (УЗИ органов брюшной полости, ПХО раны, лапароцентез, лапароскопия, торакоскопия с возможным применением высокоэнергетических технологий и т. д.);

5.По истечении 20-40 минут вырабатывается оптимальная хирургическая тактика (очерёдность и объём торакального и абдоминального этапов).

Время принятия решения не должно превышать 45 минут.

Третий вариант.

Телефонограмма "Скорой помощи" имеется;

2.Гипотоиия ниже 100/70 ммрт. ст.;

3.Множественные раны "опасной" локализации;

4.Менее 1 часа с момента ранения;

5.Больной без сознания.

При наличии 3, 4 или всех 5 из указанных признаков пациент транспортируется в операционную, развёрнутую непосредственно в приёмном отделении. Санобработка не проводится или проводятся её элементы.

Последовательность действий в операционной:

1.При транспортировке больного - извещение всех "заинтересованных" специалистов о необходимости осмотра больного.

2.Катетеризация центральной вены, инфузионная терапия, контроль частоты и наполнения пульса, АД, ЦВД, введение катетера в мочевой пузырь.

3.Обзорная рентгенография органов грудной полости.

4.Параллельно с этими мероприятиями - диагностическая плевральная пункция, при наличии напряжённого пневмоторакса - дренирование плевральной полости, при наличии гемоторакса - дренирование плевральной полости и реинфузня крови, при наличии гемоторакса в большом объёме - торакотомия.

5. Лапароценгез "шарящим катетером", при наличии гемоперитоне-ума - лапаротомия (обязательно при дренированной плевральной полости в режиме активной аспирации и при отсутствии показаний к экстренной тора-котомии).

6.При наличии показаний к торакотомии и при отсутствующем или малом гемоперитонеуме - экстренная торакотомия с дальнейшим выбором тактики (либо диафрагмотомия, либо последующая лапаротомия) в зави

симости от операционных находок.

7.Прн наличии показаний к торажотомии, большого гемоиеригоне-ума, и геморрагического шока - торакофренолапаротомю одним доступом для спасения жизни больного.

В.При остановке кровообращения - экстренная торакотомия, реанимационные мероприятия, при успехе которых - действия в соответствии с пл. 6, 7.

Время принятия решения 5-20 минут.

Только следование данному лечебно-диагностическому алгоритму может, на наш взгляд, ускорить предоперационное обследование, повысить его информативность и качество, избежать ненужных действий, оптимизировать хирургическую тактику с выработкой рационального хирургического подхода с учётом индивидуальных особенностей пострадавшего и отказом от шаблона, что, безусловно, улучшает результаты хирургического лечения пострадавших с открытыми торакоабдоминальными повреждениями.

Результаты исследований. Результаты хирургического лечения нестрадавших с торакоабдоминальными ранениями определяются рядом объективных показателей. Среди них важнейшие - объём инграоперационной кровопотери, количество послеоперационных осложнений и их струюура, процент летальности, а также продолжительность стационарного лечения.

Сравнительный анализ осуществлялся то двум позициям.

По первой сопоставлены две сравнимые группы пациентов: 1)болыше, перенесшие торакотомию и лаиаротомию, 2)больные, перенесшие торакоскопию с эндоскопическими вмешательствами или без них, но без торакотомии, а затем - последующую лапаротомию.

Первая группа - 84 человека. Средняя инграоперационная кровопо-теря составила 1047±10,1 мл, количество осложнений - 22 (26,2+4,80), умерло 10 больных (11,9±3,57), средний койко-день - 16,9+0,19 дня.

В данной группе у 73 больных операция начата с торакотомии, а у 11 - с яапаротомни. У 12 пострадавших выполнена предварительная торакоскопия и поставлены показания к торакотомии. Объём кровопотери колебался от 900 мл до 1230 мл. Количество осложнений варьировало от 1 до 4 в год. Нагноение операционной раны отмечалось у 4 больных (4,8+2,33), послеоперационная пневмония - у 2 (2,4+1,67), перитонит - у 3 (3,6±2,03), эвешрация кишечника - у 2 (2,4+1,67), спаечная кишечная непроходимость - у 1 (1,2±1,18), экссудативный плеврит - у 4 (4,8±2,33), свернувшийся гемоторакс - у 3 (3,6±2,03), подщафрагмальнын абсцесс - у 1 (1,2±1,18), эмпиема плевры -у 1 (1,2±1,18), ателектаз лёгкого - у 1 пациента (1,2±1,18). При нагноении операционной раны использовали разведение краёв её с открытым ведением с последующим наложением вторичных швов, пневмонию лечили с применением массивных доз антибиотиков, транзигорные явления спаечной кишечной непроходимости купированы у 1 больного консервативными методами, у 3 больных с перитонитом и у 2 с звентрацией кишечника прибегли к релапаротомии, экссудативный плеврит у 3 больных ликвидирован цункционно и у 1 пациента потребовалось редренирование плевральной полости. При свернувшемся гемотораксе 2 больных подвергли ре-торакотомии и у 1 применили метод торажоскопической ультразвуковой кавитации. При подаиафрагмальшм абсцессе справа произвели вскрытие и дренирование гнойника по Мельникову. Эмпиему плевры лечили повторными дренированиями плевральной полости с активной аспирацией и лаважем растворами антибиотиков и антисептиков, в последующем выполнена плеврэктомия и декортикация лёгкого. Ателектаз лёгкого у 1 больного разрешён однократной санационной фибробронхоскопией. Из 10 умерших семеро погибли на операционном столе или в ближайшие часы после операции, что было связано с тяжестью совокупных повреждений, тяжёлым геморрагическим шоком, травматичностыю самих операций и невосполненной кровопотерей. Двое больных умерли от прогрессирующего перитонита и 1

от двусторонней пневмонии.

Вторая группа - 73 человека, у которых произведена диагностическая или комбинированная лечебно-диагностическая торакоскопия, а тора-котомии не было. У 71 из ннх затем выполнена также лапаротомия, и у 2 ограничились диагностической лапароскопией.

Таблица 1.

Результаты хирургического лечения пострадавших с торакоабдомннальными ранениями, у которых применены различные методы оперативных вмешательств.

Методика операции

Торакоскопия и

лапаротомия

№ или Торакотомия Другие

п/п Показатель лапароскопия лапаротомия операции Всего

Количество

1 больных 73 84 108 265

Средняя интра-

операционная

кровопотеря,

2 мл (М±ш) 887±10,1 1047±10,1 1009 987

Количество

3 осложнений 12 22 21 55

Количество

осложнений, %% 16,4±4,33 26,2±4,80 19,4% 20,7%

Умерло

4 больных 6 10 13 29

Летальность 8,2±3,57 11,9±3,57 12,0% 10,9%

Средний койко-

5 день 12,6±0,15 1б,9±0,19 17,2 15,7

Средняя инграоперационная кровопотеря составила 887+10,1 мл, количество осложнений - 12 (16,4±4,33), умерло 6 больных (8,2±3,57), средний койко-день - 12,3 дня.

Объём кровопотери колебался от 790 мл до 1000 мл. Количество осложнений изменялось от 0 до 3 в год. Нагноение лапаротомной раны от-

мечено у 3 больных (4,1±2,32), экссудативный плеврит - у 3 (4,1±2,32), перитонит - у 2 (2,7±1,90), свернувшийся гемоторакс - у 2 (2,7+1,90), острая сердечная слабость - у 1 (1,4±1,38), замедленное расправление лёгкого - 1 пациента (1,4+1,38). При нагноении операционной раны санировали её с последующим наложением вторичных швов, экссудативный плеврит у 3 больных ликвидирован пувкционно, при перитоните прибегали к релапа-ротомии. Свернувшийся гемоторакс у 2 больных устранён методом торако-скопической ультразвуковой кавитации. При замедленном расправлении лёгкого применили повторное дренирование плевральной полости.

Из 6 умерших трое погибли в ближайшем послеоперационном периоде, 2 - от прогрессирующего перитонита и 1 - от острой сердечной слабости.

Средний койко-день колебался от 10 до 14 дней.

Таким образом, при торакоабдоминальных ранениях применение торакоскопии с высокоэнергетическими технологиями улучшает результаты хирургического лечения: кровопотеря уменьшилась в 1,2 раза (или на 15,3%), количество осложнений сократилось с 26,214,80% до 16,414,33 (на 37,4% по сравнению с контрольной группой), летальность уменьшилась с 11,913,57 до 8,2+3,57, койко-день сократился на 27,2%. Это обусловливается высокой эффективностью комбинированной торакоскопии при значительно меньшей травматичное™, чем при торакотомш.

Второй аспект проблемы - какой результат даёт оптимизации хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях путём использования лечебно-диагностического алгоритма. Больные, доставленные "Скорой помощью" (231 пострадавших), разделены на 2 группы.

Первая группа - 59 больных, поступлению которых предшествовала телефонограмма. Соответственно, дежурная бригада была готова к приёму больного, сокращалось время для оптимального обследования и рациональ

нош хирургического лечения, т. е. на практике применялся изложенный выше лечебно-диагностический алгоритм. Среднее время с момента поступления до начала операции составило 18±0,35 минут, средняя кровопотеря 920+38 мл. Наблюдалось 10 осложнений(16,3±4,89), умерло 6 больных (10,2+3,94), средний койко-день был равен 15,2+0,31 дня.

Таблица №2.

Результаты хирургического лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями с использованием лечебно-диагностического алгоритма

и традиционных методов лечения

№ п/п Показатель Хирургическая тактика Показатели для групп

С использованием лечебно- диагностического алгоритма С использованием традиционных методов диагностики и лечения Всех больных, доставленных "Скорой помощью" Всех больных с ТАР

_1_ 2 Количество больных_ Время с момента поступления до начала операции 59 18+0,35 172 49+0,58 995+11,3 231 265 _40 987

41+0,49 960+11, 1

3 Средняя интраоиерационная кровопотеря, мл 920+38

4 Количество осложнений 10 37 47 55

Количество осложнений, %% 16,9+4,8 21,5+2,3 20,3+2,1 20,7%

5 Умерло больных 6 20 26 29

Умерло больных, в % 10,2+3,9 11,6+2,3 11,3+2,1 10,9%

6 Средний койко-день 15,2+0,3 15,9+0,2 15,8+0,2 15,7

Вторая группа - 172 больных, поступившие без предварительной телефонограммы "Скорой помощи", лечились и обследовались по традиционной схеме. В этой группе среднее время с момента поступления до тачала операции составило 49±0,58 минут, средняя кровопотеря 995±11,3 мл. Наблюдалось 37 осложнений(21,5+2,31), умерло 20 больных (11,6±2,35), средний койго-день был равен 15,9±0,26 дня.

Как в первой, так и во второй группе вследствие отсутствия искусственного отбора имеются больные с применявшимися торакоскопически-ми вмешательствами, поэтому использование эндоскопических методик не сказалось на формировании результатов. Таким образом, применение лечебно-диагностического алгоритма позволило сократить время с момента поступления до начала операции с 49 до 18 минут, объём кровопотери - с 995 до 920 мл, количество осложнений с 21,5% до 16,3%, летальность с 11,6% до 10,2% средний койко-деньс 15,9 до 15,2 дня.

Всего у 265 рассматриваемых больных осложнения отмечались в 55 случаях (20,7±2,48 на 100). Наиболее часто встречавшимися были нагноение операционной раны, которое наблюдалось у 10 больных (3,8±1Д7), свернувшийся гемоторакс - у 9 (3,4±1,!1), экссудативный плеврит - у 8 пациентов (3,0+1,05). Кроме того, встречалась послеоперационная пневмония - у 2 пострадавших (0,7+0,51), перитонит - у 6 (3,3±1,10), тромбоэмболия ствола лёгочной артерии - у 1 (0,4+0,39), острая сердечная слабость - у 1 (0,4+0,39), эвентрация кишечника - у 3 (1,1±0,64), эмпиема плевры - у 3 (1Д±0,64), рецидшируговдий пневмоторакс - у 2 (0,7±0,51), спаечная кишечная непроходимость - у 2 (0,7±0,51), рецидивирующее кровотечение в брюшную полость - у 1 (0,4+0,39), поддиафрагмальный абсцесс - у 2 (0,7±0,51), замедленное расправление лёгкого - у 2 (0,7±0,51), ателектаз лёгкого - у 3 пациентов (1,1+0,64). По поводу послеоперационных осложнений были произведены следующие операции: наложение вторичных швов -

у 10 больных; реторакотомии и устранение свернувшегося гемоторакса у 3, устранение свернувшегося гемоторакса методом торакоскопической ультразвуковой кавитации у 6; релапаротомия у 11, в том числе: у 6 по поводу перитонита, у 3 по поводу эвенграции кишечника, у 1 по поводу спаечной кишечной непроходимости и у 1 по поводу рецидивирующего кровотечения в брюшную полость (во время первой операции не было распознано сквозное ранение печени). У 2 больных было произведено вскрытие и дренирование подднафрагмального абсцесса, у 7 - редренирование плевральной полости, и у 2 больных выполнена плеврэктомия и декортикация лёгкого по поводу эмпиемы плевры.

Умерло всего 29 больных (Р±ш - 10,9±1,91). Летальность после то-ракоскопических вмешательств составила 8,2±3,57, при использовании лечебно-диагностического алгоритма - 10,2+3,94. Наибольшая летальность отмечалась после торакофреголапаротомий одним доступом - из 13 больных умерло 3 (23,0+11,6). Однако, справедливости ради надо отметить, что данные операции выполнялись у наиболее тяжёлых пострадавших, и фактически являлись "операциями отчаяния". Альтернативой таких операция являлась гибель больного. Однако, применив этот доступ, нам удалось спасти жизнь 10 пациентам.

Таким образом, применение торакоскопии с эндоскопическими высокотехнологичными вмешательствами и лечебно-диагностического алгоритма при торакоабдомшгалышх ранениях позволяет сократить время с момента поступления больного до операциис 49 до 18 минут, уменьшить кровопотерю в 1,2 раза (на 15,3%), снизить количество осложнений с 26,2% до 16,4%, и летальность с 11,9% до 8,2%, а также сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре на 27,2%, т. е. оптимизировать лечебно диагностический процесс у данной категории пострадавших.

1.Проведён анализ клинического материала (256 историй болезни пациентов с торакоабдоминалыными ранениями, наблюдавшихся в ОГКБ №1 города Омска за 10-летний период).

2.Основными проблемами, связанными с оказанием медицинской помощи данной категории пострадавших на этапе приёмного отделения являются: определение необходимого объёма методов обследования, сроков начала, объёма и характера оперативного вмешательства и интенсивной терапии.

З.Дяя медицинской сортировки на этапе приёмного отделения целесообразно применение следующих критериев: наличие предупредительного сообщения "Скорой помощи", показатели артериального давления, количество "опасных" ран, время, прошедшее после травмы, и уровень сознания пациента.

4.Эндоскопические методы диагностики и лечения показаны в случаях, когда позволяет состояние гемодинамики больного.

5.Разработай и внедрён в клиническую практику лечебно-диагностического алгоритм, предусматривающий выделение потоков пострадавших соответственно их состоянию при поступлении в приёмное отделение и регламевпгирувдщий сроки, объём и характер диагностических и лечебных мероприятий.

6.Применение лечебно-диагностического алгоритма при торажоаб-доминалышх ранениях позволяет сократить время с момента поступления до начала операции с 49 до 18 минут, объём кровоиотери - с 995 до 920 мл, количество осложнений с 21,5% до 16,3%, летальность с 11,6% до 10,2% средний койко-день с 15,9 до 15,2 дня.

7.Применеше высожоэнергетнческих технологий при торакоабдо-минальных ранениях позволяет в 22,3% случаев избежать торакотомии (в нашем материале - 59 больных из 265), сократить кровопотерю в 1,2 раза

(на 15,3%), снизить количество осложнений с 26,2% до 16,4%, летальность с 11,9% до 8,2%, койко-день на 27,2%, что связано с малой травматнчно-стью и высокой эффективностью эндоскопических методик.

ШРАЖТИЧЖСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавшие с подозрением на торакоабдоминалышые ранения должны госпитализироваться только в специализированные отделения торакального и торакоабдоминального профиля с ежедневным круглосуточным графиком работы.

2.Проблема сокращения времени доставки должна решаться не путём транспортировки пострадавшего в ближайшую больницу, а путём распределения таких центров по площади населённого пункта с учётом транспортных потоков.

3.Необходимо поддержание связи меявду бригадами "Скорой помощи" и дежурными бригадами торакальных хирургов для согласования тактических лечебных вопросов и подготовки к приёму пострадавших, в связи с чем целесообразно оснащение машин "Скорой помощи" и торакальных отделений мобильной связью.

4.В приёмном отделении при поступлении пострадавшего с торакоаб-доминальным ранением целесообразно использование лечебно-диагностического алгоритма.

5.При подозрении на торакоабдоминальное ранение показана диагностическая торакоскопия, если позволяет состояние гемодинамики больного.

6.При обнаружении раневого субстрата при торакоскопии показано применение эндоскопических методик с использованием высокоэнергетических технологий (ультразвук, лазер, плазма), альтернативных торакотомии.

7.При выполнении полостных операций показано применение ультразвука, лазера, плазмы для герметизации дефектов паренхиматозных орга

З.Торакофренолапаротомия одним доступом при торакоабдоминаль-ных ранениях должна иметь права гражданства, но применять состояние может по соответствующим показаниям (большой гемоторакс и гемопери-тонеум при множественных источниках кровотечения и крайнем дефиците времени).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.КоржукМ. С., Кузнецов И. А., Козлов О. К. Современная тактика лечения пациентов с торакоабдоминальными ранениями. // В кн.: "Вопросы организации оказания неотложной помощи в условиях крупного промышленного центра". Омск, 1994, стр. 102-103.

2.Коржук М. С, Воронов О.Э., Романчук C.B., Козлов О. К., Синьковский C.B. Особенности первичной хирургической обработки колото-резаных ран груди. // В кн. "Агауальные проблемы неотложных состояний. (Материалы региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов)". Омск, 1995. С. 70-72.

3.КосёнокВ.К., Коржук М.С., Романчук C.B.. Лечебная тактика при ранениях сердца. // В кн. "Актуальные проблемы неотложных состояний. (Материалы региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов)". Омск, 1995. С. 76-77.

4.Козлов К.К., Косёнок В.К., Кабанов A.A., Зиновьев И.А., Кузнецов И. А., Ильин С.Г., Коржук М.С.. Комбинированная торакоскопия при торакоабдо-минальных ранениях с использованием ультразвука, С02-лазера и струи плазмы.// В кн. "Педиатрический факультет ОГМА - практическому здравоохранению". Омск, 1995. С. 168-171.

5.Козлов К.К., Косёнок В.К., Зиновьев И.А., Кабанов A.A., Котов И.И., Кузнецов И. А., Ильин С.Г., Ситникова В.М., Коржук М.С.. Сравнительная характеристика,использования лазерного и плазменного скальпелей в хирургии лёгких и плевры. // В кн. "Педиатрический факультет ОГМА - практическому здравоохранению". Омск, 1995. С. 172-174.

6.Косёнок В.К., Коржук М.С., Козлов O.K.. Современные принципы лечения осложнённой травмы груди. // В кн. "Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного

центра". Омск, 1996. С. 30-32.

7.Коржук М.С., Кабанов A.A., Кузнецов И.А., Котов И.И, Ситникова В.М., Ильин С.Г. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях. // В кн. "Организация медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении крупного промышленного центра Сибири (Сборник материалов научно-практической конференции)". Омск 1996. С.

8.Евдокимов В.А., Коржук М.С., Петренко П.В. Оптимизация оказания помощи больным с ранениями сердца. // В кн. "Неотложные состояния и восстановительная терапия (Материалы региональной научно-практической конференции молодых учёных, врачей и студентов)". Омск, 1997. С.

9.Коржук М.С., Евдокимов В.А., Петренко П.В. Способ дренирования брюшной полости при операциях по поводу торакоабдоминальных ранений. // В кн. "Неотложные состояния и восстановительная терапия (Материалы региональной научно-практической конференции молодых учёных, врачей и студентов)". Омск, 1997. С.

Ю.Козлов К.К., Косёнок В.К., Коржук М.С., Кузнецов И.А., Ильин С.Г. Шаляпин В.Г., Филиппов С.И., Петренко П.В. Лечебно-диагностический алгоритм при торакоабдоминальных ранениях. // В кн. "Фундаментальные аспекты медицины катастроф Сибири (Региональная научно-практическая конференция. Материалы конференции)". Новосибирск 1998. С. 40-42.

11.Косёнок В.К, Коржук М.С., Кузнецов И.А., Котов И.И., Кабанов A.A., Евдокимов В.А.. Комбинированная торакоскопия с использованием ультразвука, лазера и плазмы при торакоабдоминальных ранениях. // В кн. " (Всероссийская научно-практическая конференция. Материалы конференции)". Пермь 1999. С. 40-42.

116-118.

СЛИСОК СОКРАЩЕНИИ

ПХО - первичная хирургическая обработка раны

ТАР - торакоабдоминальное ранение

ОГКБ №1 - Омская городская клиническая больница №1

L