Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация диагностики и лечения начального кариеса у лиц, инфицированных вирусом простого герпеса

На правах рукописи

г

АНДРЕЕВА ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА У ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ОКТ 2013

Уфа-2013

005534321

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Булгакова Альбина Ирековна

Официальные оппоненты

Мирсаева Фания Зардиновна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой хирургической стоматологии. Блашкова Светлана Львовна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии. Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 2013 г. в_часов на заседании Совета

по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.006.06 созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России по адресу: г. Уфа, ул. Пушкина, 96, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak.ed.gov.ru и на сайте www.bashgmy.ru.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор У/?^/Валеев Марат Мазгарович

/Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Кариес зубов - самое распространенное заболевание, с которым на протяжении жизни сталкивается до 98% населения земного шара, данная патология, способствуя формированию очаговообусловленных заболеваний организма, занимает первое место в структуре нозологии общей заболеваемости (Jleyc, П.А., 2008; Леонтьев В.К., 2010; Боровский Е.В., 2012; Мак-симовская, Л.Н., 2012). Поэтому оценка индивидуального риска, диагностики и проведение комплексной терапии кариеса зубов на ранних стадиях развития, является одной из важных медико-социальных задач стоматологии (Рединова Т.Л., 2010; Агафонов A.A., Блашкова СЛ., Даутов Ф.Ф., 2011; Боровский Е.В., 2011; Максимовская, Л.Н., 2011; Гилева О.С. и др., 2012; Леонтьев В.К., 2013).

В процессе развития кариозного поражения участвует множество различных кариесогенных факторов. (Рединова Т.Л., 2009; Леонтьев В.К., 2010; Chu, С.Н., 2010; Гилева О.С. и др., 2012). Выявлена зависимость активности течения кариеса зубов от наличия у пациентов общесоматической патологии, перенесенных заболеваний (Тец В.В., 2008). Совокупность постоянно действующих стрессовых воздействий на организм, неблагоприятных факторов внешней среды, когда в результате перенесенных или сопутствующих заболеваний формируются вторичные, транзиторные иммунодефицишые состояния все это предрасполагает к развитию активного кариозного процесса (Авраамова О.Г. и др., 2012). Современные научные взгляды на формирование противокариозной иммунологической защиты обоснованно связывают существование зависимости поражаемо-сти кариеса зубов от состояния местного иммунитета полости рта, угнетение иммунобиологического состояния организма отражается на уровне противока-риозного иммунологического ответа (Гилязева В.В., 2010). Одной из причин снижения иммунитета является герпетическая инфекция. В организме создается порочный круг: с одной стороны реактивация персистирующего вируса происходит на фоне транзиторного клеточного иммунодефицита, интерферонодефи-цита, с другой стороны, герпетическая инфекция сопровождается дальнейшим снижением иммунитета, нарушением интерферонового статуса и сенсибилизацией организма больных (Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В., 2006; Marotti J.,

ЗрегапсНо Р.Р., Рге^аш Е.Л. е1 а1„ 2010; Sawair Р.А., ^¡т Т.к. е1 а1., 2010; Булгакова А.И. и др., 2012; Кравченко, Л.В., 2012). При неблагоприятном стечении все эти факторы приводят к развитию начального кариозного процесса, что диктует разработку новых схем диагностики и комплексного лечения для данного контингента пациентов.

Цель работы. Повышение эффективности диагностики и лечения начального кариеса у лиц, инфицированных вирусом простого герпеса.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую характеристику пациентов с начальным кариесом, инфицированных вирусом простого герпеса.

2. Определить клинико-иммунологический статус пациентов с начальным кариесом, инфицированных вирусом простого герпеса.

3. Определить общий и местный биохимический статус пациентов с начальным кариесом, инфицированных вирусом простого герпеса.

4. Разработать и внедрить схему оптимизации диагностики и лечения начального кариеса у лиц, инфицированных вирусом простого герпеса.

Научная новизна исследования. Впервые проведено изучение распространенности начального кариеса и влияние факторов риска на его развитие, взаимосвязь начального кариеса и герпесвирусной инфекции в организме пациента. Впервые проведено комплексное изучение индивидуального риска развития кариозного процесса, стоматологического статуса, местного и общего иммунитета, у лиц с начальным кариесом и персистированием вируса простого герпеса. На основании клинико-биохимических показателей обоснована и разработана схема диагностики и лечения пациентов с данной патологией.

Практическая значимость работы. Результаты исследования представляют интерес для практикующих врачей-стоматологов.

Разработанные схемы комплексной диагностики и терапии начального кариеса у лиц инфицированных вирусом простого герпеса позволят улучшить качество диагностики и лечения в практической стоматологии. Разработанные, патогенетически обоснованные, лечебно-профилактические схемы позволяют сократить сроки лечения, улучшить клинические показатели и минимизировать дальнейшее развитие кариозного процесса у пациентов с начальным кариесом,

инфицированных вирусом простого герпеса. Проведение диагностики с использованием биохимического экспресс-теста Clinpro Cario L-Pop, лазерной флуоресцентной спектроскопии и применение озонотерапии, позволяет существенно улучшить качество диагностики и лечения пациентов с начальным кариесом, инфицированных вирусом простого герпеса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции риск дальнейшего прогрессирования начального кариозного процесса выше, чем у лиц с персистированием вируса простого герпеса в организме без клинических проявлений. Большая доля пациентов с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции (1 группа) 63,6% имела начальный кариес двух - трех зубов, в отличие от пациентов без клинических проявлений герпесвирусной инфекции (группа 2) - 33,3% (х2=4,2; р=0,04). Начальный кариес одного зуба у пациентов 1 группы встречался в 21,2% случаев, у пациентов группы 2 - в 61,1% (Х2=6,47; р=0,01). Среди пациентов с высоким уровнем риска возникновения кариеса (по результатам биохимического экспресс-теста Clinpro Cario L-Pop) у лиц с клиническими проявлений герпесвирусной инфекции степень деминерализации пораженных участков эмали на 37,4% выше, чем у лиц без клинических проявлений герпесвирусной инфекции (11,5±1,6 у. е. в 1 группе, против 7,2±1,2 у. е. во 2 группе, р=0,042).

2. Результаты иммунологического Исследования крови пациентов показали, что частота серопозитивной реакции не коррелирует с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции. У пациентов с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции IgG к вирусу простого герпеса определяются в крови и в 1/ 3 случаев в ротовой жидкости, при бессимтомном течении - IgG в ротовой жидкости определяются лишь у 16,7% пациентов при сопоставимых показателях крови.

3. Адекватная комплексная терапия начального кариеса с использованием озона у лиц, инфицированных вирусом простого герпеса, достоверно более эффективно снижает риск возникновения кариеса, уровень микробной активности и степень деминерализации эмали зуба, что подтверждается клиническими и биохимическими показателями: количество пациентов с высоким уровнем риска развития кариеса достоверно снизилось в основной группе, где лечение

проводилось с использованием озона, как среди пациентов с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции (группа 1) (р 1=0,008), так и среди пациентов без клинических проявлений герпесвирусной инфекции (группа 2) (р1=0,033). После проведенного лечения озоном степень деминерализации пораженных участков эмали у пациентов с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции составила в среднем 4,9±0,46 у. е., что на 49,2% лучше исходных значений, у пациентов с бессимптомным течением герпесвирусной инфекции- 5,57±0,59 у. е., что на 42,75% лучше первоначальных значений.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии общей практики ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, в практику врачей стоматологов стоматологического отделения поликлиники ГБУЗ Республиканская клиническая больница № 2 (г. Уфа), АУЗ Республиканская стоматологическая поликлиника (г. Уфа), МБУЗ Стоматологическая поликлиника № 4 (г. Уфа), стоматологическую клинику ООО «САНОДЕНТ» (г. Уфа).

Диссертационное исследование выполнено по плану НИР ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (ректор проф. Павлов В.Н.) на базе кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой, д.м.н., проф. Булгакова А.И.) и клинико-диагностической лаборатории Республиканской клинической больницы № 2 г. Уфы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: республиканских конференциях стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии» (Уфа, 2010; 2011; 2012); ГУ-й Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2011); П-й Международной научно-практической конференции «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологии» (Екатеринбург, 2011), на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО БГМУ (2012; 2013); на межкафедральном заседании сто-

матологического факультета и заседании Проблемной комиссии по стоматологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России 20.09.2013 (протокол № 2).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, подана заявка на патент.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований»; заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 233 работы, в том числе 145 отечественных и 88 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами было обследовано 96 пациентов (717 зубов с начальным кариесом), инфицированных вирусом простого герпеса. Пациенты находились на амбулаторном лечении в стоматологическом отделении ГБУЗ Республиканская клиническая больница № 2 г. Уфы (главный врач Рахматуллин А.С.) в течение 2011-2013 гг. Больные в возрасте от 18 до 49 лет, средний возраст 34,9±0,9, из них 78 женщин и 18 мужчин. Все пациенты были разделены на две группы: лица, инфицированные вирусом простого герпеса с клиническими проявлениями вирусной инфекции (группа 1) и лица, инфицированные вирусом простого герпеса без клинических проявлений (группа 2). Обследование пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, начинали с опроса и анкетирования. Нами была разработана специальная анкета, оценивающая состояние здоровья и карта стоматологического обследования пациента.

Для изученйя клинического статуса пациентов с начальным кариесом в группы вошли пациенты с локализацией кариозного процесса на зубах в при-шеечной области. Комплексное лечение получил 51 пациент. Для оценки эффективности лечения пациентов с начальным кариесом разделили методом рандомизации на две группы. Основную группу (I) составили 30 пациентов, группу сравнения (II) составили 21 человек. Все лица, находившиеся на лече-

нии, комплексно обследованы, включая клинические, лазерные, иммунологические, биохимические методы исследования.

Для объективной оценки стоматологического статуса в процессе наблюдения и лечения больных, в группах наблюдения использовали следующие индексы и параметры: упрощенный индекс гигиены (УИГ, OHI-S) по Green I., Vermillion, 1969; индекс КПУ; уровень интенсивности кариеса (УИК) по П.А. Леусу (1992 г.); уровень индивидуального риска развития кариеса (биохимический экспресс-тест Clinpro Cario L-Pop); уровень микробной активности и степень деминерализации эмали зуба (прибор DIAGNOdent pen).

Иммунологические методы исследования проводили на базе клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ Республиканская клиническая больница № 2 г. Уфы. Для выявления антител к вирусу простого герпеса в крови и ротовой жидкости применили метод иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест систем фирмы ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск. Данные тест-системы представляют собой набор реагентов для выявления иммуноглобулинов определенного класса к ВПГ (вирусу простого герпеса).

Биохимические исследования крови также проводили на базе клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ Республиканская клиническая больница № 2 г. Уфы. Определяли основные показатели: глюкоза, общий билирубин, АЛТ, ACT, общий белок, мочевину, креатинин, холестерин. Для проведения исследований использовали биохимический анализатор Hitachi 902, реагенты фирмы «Roshe».

Для объективной оценки индивидуального риска возникновения кариеса у лиц, инфицированных вирусом простого герпеса, нами был использован биохимический экспресс-тест Clinpro Cario L-Pop. Этот метод позволяет обнаружить кислотовыделяющих бактерий в биологической пленке и получить данные об активности их процессов метаболизма (количество выделяемой молочной кислоты). Кариесогенные бактерии, которые с помощью специальной тестовой палочки отбирались из тонкого слоя слюны на поверхности языка, в процессе своей жизнедеятельности в течение 2 минут перерабатывают то строго определенное количество сахарозы, которое содержится в ватной головке палочки, в результате чего выделялось соответствующее количество молочной кислоты. Для оценки результатов тестирования по интенсивности окраски ин-

дикатора, мы использовали контрольную таблицу, разделенную на 9 полей разного цвета, каждый из которых соответствует определенному уровню риска возникновения кариеса. Темно-синий цвет индикатора (с 7 по 9 поле в контрольной таблице) свидетельствовал о высоком уровне риска возникновения кариеса, с 4 по 6 поле - средний уровень риска возникновения кариеса, с 1 по 3 поле - низкий уровень риска возникновения кариеса.

В местное лечение было включено: санация полости рта, профессиональная гигиена полости рта и обучение рациональной чистке зубов.

В основной (I) группе (30 человек) местное лечение проводили с использованием следующего лечебного комплекса: применение озона для воздействия на деминерализованную эмаль зуба, раствора восстановителя рН Balancer, набора для пациента HealOzone. Аппарат HealOzone вырабатывает озон концентрацией 4494 мг/м3 = 2100 ррт (частей на миллион). Скорость озоновоздушной смеси на выходе из наконечника составляет 18 км/ч = 5 м/с. В состав раствора рН Balancer входят: фториды, которые осуществляют реминерализацию эмали, лимонная кислота служит как транспортирующее вещество, ксилит - способствует включению кальция в эмаль зубов, подавляет образование зубного налета и снижает кариесогенный потенциал микрофлоры. В состав набора для пациента HealOzone входит зубная паста, спрей и ополаскиватель для полости рта, которые содержат монофторфосфат натрия, фторид натрия, ксилит, лимонную кислоту, дикальций дигидрат (кальций+фосфат). Методика лечения пациентов основной группы (30 человек) заключалась в подаче озона на участок зуба подлежащий стерилизации. Перед обработкой поверхность зуба очищалась и высушивалась, затем проводилось воздействие озоном на деминерализованную эмали в течение, 40 сек. После, на участок зуба, обработанный озоном, наносили раствор рН Balancer на 20 сек.. Рекомендации для пациента после лечения: не принимать пищу и воду в течение 2 последующих часов, использовать набор HealOzone для пациента на протяжении 4 недель для развития устойчивого процесса реминерализации. После первого сеанса озонотерапии контрольные осмотры и проведение мониторинга течения кариозного процесса назначали через 2, затем 4 недели. Эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий оценивали прибором DIAGNOdent реп. Определение стадии

кариозного процесса и микробной активности проводилось согласно установленным показателям в условных единицах, где начальному кариесу соответствовали значения прибора от 7 до 11, поверхностному кариесу - от 12 до 19, среднему кариесу от - 20 до 50.

Для пациентов группы сравнения (II) (21 человек) применяли реминера-лизующий гель «R.O.C.S. Medical Minerals», в состав которого входит глицерофосфат кальция, хлорид магния и ксилит. Перед обработкой «R.O.C.S. Medical Minerals», поверхность зуба очищалась и высушивалась, затем наносился гель на 30 мин. Для удобства проведения аппликации пациентам были выданы специальные одноразовые аппликационные ложки. Рекомендации для пациента, наносить гель после чистки зубов, 2 раза в день, курс 4 недели. Контрольные осмотры и повторное проведение диагностики DIAGNOdent pen назначали через 2, затем 4 недели.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью прикладного пакета программ Statistica 7,0. Описание количественных признаков проводили в зависимости от вида их распределения. Для принятия решения о виде распределения применяли критерий Шапиро-Уилка. Если распределение исследуемого признака было приближено к нормальному, то для описания количественных данных использовали среднее значение и ошибку средней арифметической (М±ш). При сравнении независимых групп по этому признаку пользовались t-критерием (критерием Стьюдента), зависимых групп - парным критерием Стьюдента. Если распределение признака отличалось от нормального, то центральные тенденции и рассеяния количественных признаков описывали медианой и интерквартильным размахом (Me [Q25-K375]). Для сравнения независимых групп по этому признаку использовали критерий Манна-Уитни, зависимых групп - критерий Вилкоксона. Сравнение частот бинарного признака проводили критерием х2 и точным критерием Фишера (Реброва О.Ю., 2002).

Проверка статистических гипотез заключалась в сравнении полученного уровня значимости (р) с пороговым уровнем 0,05. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05 и высоко значимыми при р<0,01 и р<0,001. При р<0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между показателями отвергались и принималась альтернативная гипотеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При исследовании влияния эндогенных факторов риска - нами было установлено, что 96 (100%) человек имели сопутствующую патологию (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, крови, эндокринной системы, ротоглотки и придаточных пазух носа, нервной системы и отягощенный аллергологический анамнез). У пациентов с начальным кариесом превалировали заболевания органов пищеварения - 41%, сердечнососудистой системы - 14%, 12% - эндокринная патология.

В результате нашего исследования было определено количество зубов с начальным кариесом у пациентов обеих групп. Большая доля пациентов группы 1 имела начальный кариес двух - трех зубов (63,6%), в отличие от пациентов группы 2 - 33,3% (^=4,2; р-0,04). Начальный кариес одного зуба у пациентов группы 1 встречался в 21,2% случаев, в группе 2 - в 61,1% (х2=6,47; р=0,01) (табл. 1).

Таблица 1

Количество зубов и частота проявления начального кариеса у пациентов, инфицированных вирусом простого герпеса

Количество зубов с начальным кариесом Группы

1-я (п = 51) 2-я (п = 45)

абс. ч. % абс. ч. %

1 11 21,2 27 61,1

2 15 30,3 10 22,2

3 17 33,3 5 11,1

4 3 6,1 3 5,6

5 5 9,1 0 0,0

Всего ... 51 100,0 45 100,0

Уровень интенсивности кариеса (УИК) среди пациентов 1 группы и 2 группы определился как высокий. По результатам индекса КПУ при сравнении обеих групп статистически значимых различий не выявлено. При оценке гигиенического состояния полости рта выявлено удовлетворительное значение индекса ОШ-Б среди пациентов обследуемых групп (табл. 2).

Таблица 2

Оценка гигиенического состояния полости рта и интенсивности

кариозного процесса у пациентов начальным кариесом, _инфицированных простого герпеса

Индексы (средний показатель) Группы Р

1-я (п=51) 2-я (п=45)

М±ш МеЮ.-СЫ М±т Ме[<5,-С>2]

Индекс гигиены полости рта ОШ-Б 1,40±0,06 1,5 [1,2-1,7] 1,29±0,13 1,4 [0,7-1,7] 0,472

Индекс КПУ 17,33±0,81 16,0 [15,0-20,0] 18,4±1,21 18,5 [15,0-22,0] 0,448

Уровень интенсивности кариеса УИК 0,48±0,02 0,44 [0,41-0,52] 0,57±0,05 0,56 [0,42-0,68] 0,222

Примечание, р - уровень значимости сравнения показателей основной группы и группы сравнения по тесту Манна-Уитни.

Проведенное нами иммунологическое исследование крови пациентов методом иммуноферментного анализа (ИФА) показало наличие антител класса (« анамнестические антитела») к вирусу простого герпеса у 50 (98,0%) обследованных, антитела класса 1(>М (антитела «первичного иммунного ответа») - у 1 пациента (2,0%).

При оценке наличия локального иммунного ответа на внедрение вируса простого герпеса, в ротовой жидкости у лиц с начальным кариесом антитела 1§М класса выявлены только у 1 (2,0%) пациента. Антитела класса ^С к вирусу простого герпеса определились у 19 (37,2%) обследованных пациентов.

При сравнении частоты встречаемости антител в ротовой жидкости у пациентов 1 и 2 групп выявлены статистически значимые различия. У пациентов 1 группы антитела встречались чаще, чем у пациентов 2 группы (48,5% против 16,7%; р=0,031). У пациентов 1 группы в крови определились в 100% случаев, во 2 группе - в 94,4%.

Проведенное нами иммунологическое исследование крови пациентов показало разницу между распространенностью серопозитивности (100%) и клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции (64,7%). Также имеет место

более высокая частота выявления IgG в ротовой жидкости у пациентов с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции (ГВИ) по сравнению с пациентами с бессимптомным течением при сопоставимых показателях в крови.

Биохимические показатели венозной крови у обследованных пациентов с начальным кариесом, инфицированных вирусом простого герпеса находятся в пределах физиологической нормы. Статистически значимых различий между пациентами 1 и 2 группы не выявлено.

По результатам биохимического экспресс-теста Clinpro Cario L-Pop были получены объективные данные об активности индивидуальной микрофлоры полости рта пациентов. По количеству выделяемой молочной кислоты, мы оценили уровни риска развития кариеса среди обследуемых групп пациентов. Низкий уровень риска возникновения кариеса определился в 9% случаев у пациентов с клиническими проявлениями ГВИ и в 16,6% у пациентов с бессимптомным течением ГВИ. Средний уровень риска возникновения кариеса был у 36,5% пациентов в 1 группе и 39,0% - во 2 группе. Темно-синий цвет индикатора свидетельствовал о высоком риске возникновения кариеса у 54,5% в 1 группе и у 44,4% пациентов 2 группы.

Мы определили степень деминерализации эмали и уровень микробной активности зубов с начальным кариесом у пациентов 1 и 2 группы, с помощью DIAGNOdent реп и сопоставили их с результатами биохимического экспресс-теста Clinpro Cario L-Pop. Статистически значимое различие между пациентами 1 и 2 группы определилось у лиц, с высоким уровнем риска возникновения кариеса (по результатам биохимического экспресс-теста Clinpro Cario L-Pop), где степень деминерализации пораженных участков эмали составила в среднем 11,5±1,6 у. е. (1 группа), что 37,4% выше, чем во 2 группе (7,2±1,2 у. е., р=0,042). Среди пациентов с низким и средним уровнем риска возникновения кариеса обеих групп статистически значимых различий не выявлено (табл. 3).

По результатам наших исследований через 6 месяцев после проведенного лечения мы установили, что уровень интенсивности кариеса (УЖ) среди пациентов основной группы и группы сравнения остался на том же высоком уровне, не изменился так же индекс КПУ. При оценке гигиенического состояния полости рта выявлено удовлетворительное значение индекса OHI-S среди пациентов

обследуемых групп, при этом уровень гигиены улучшился на 25% в основной группе и на 18% в группе сравнения. Статистически значимый результат по индексу ОНІ-Б выявлен в обеих группах после проведенного лечения озоном, где в группе 1 исходно индекс гигиены был 1,32±0,05, после лечения 1,00±0,06 (рі=0,001), группа 2 исходно 1,28±0,09, после лечения 1,01±0,09 (р,=0,027).

Таблица 3

Показатели лазерной флуоресцентной спектроскопии и результаты биохимического экспресс-теста Clinpro Cario L-Pop у пациентов с начальным кариесом, инфицированных вирусом простого герпеса, M±m, Me [Q,-Q3]

Биохимический экспресс-тест СИпрго Сало Ь-Рор Значения DIAGNOdent реп, (у. е)

группы Р

1-я (п=33) 2-я (п=18)

Низкий риск возникновения кариеса (1-3 поле контрол. таблицы) 6,5±3,4 6,8 [4,5-9,4] 12,0±4,2 12,5 [10,0-14,0] 0,312

Средний риск возникновения кариеса (4-6 поле контрол. таблицы) 9,4±1,25, 9,7 [7,5-11,5] 7,6±1,4 7,25 [4,7-10,6] 0,333

Высокий риск возникновения кариеса (7-9 поле контрол. таблицы) 11,5±1,6 11,5 [7,0-15,0] 7,2±1,2 7,0 [5,0-11,0] 0,042

Примечание, р - уровень значимости сравнения показателей 1 и 2 групп.

Через 6 месяцев после проведенного нами лечения пациентов с начальным кариесом на фоне инфицированности ротовой полости вирусом простого герпеса, мы установили, что содержание персистирующих антител класса к ВПГ оказалось стабильными и частота встречаемости, сохранилась на том же уровне, как и до лечения. Антитела к ВПГ М класса не обнаружены.

По результатам нашего биохимического тестирования после проведенного лечения низкий уровень риска возникновения кариеса определился в 18,8% случаев в 1 группе и 22,2% - во 2 группе. Средний уровень риска возникнове-

ния кариеса был у 60,2% пациентов в 1 группе и 66,0% - во 2 группе. Темно-синий цвет индикатора свидетельствовал о высоком риске возникновения кариеса у 21,0% в 1 группе и у 11,8% пациентов 2 группы. Количество пациентов с высоким уровнем риска развития кариеса достоверно снизилось в основной группе, где лечение проводилось с использованием озона, среди пациентов с клиническими проявлениями ГВИ (группа 1) на 44,4% (р,=0,008) и пациентов без клинических проявлений ГВИ (группа 2) на 41,7% (р,=0,033).

Во всех наблюдаемых группах после проведенного лечения был получен положительный клинический результат. Выраженный эффект реминерализации при начальном кариесе наблюдался у пациентов в основной группе, где лечение проводилось с использованием озонотерапии уже через 2 недели проводимого лечения. Степень деминерализации пораженных участков эмали по данным Б1АСЫСМеп1 реп составила в среднем 4,9±0,46 у. е., что на 49,2% лучше исходных значений в 1 группе, и на 42,7% (5,57±0,59 у. е.) во 2 группе (табл. 4).

Таблица 4

Показатели лазерной флуоресцентной спектроскопии до лечения и после лечения озоном у пациентов с начальным кариесом, _инфицированных вирусом простого герпеса, М±ш

Группы исследования Значения DIAGNOdent pen, (у. е) Р

до лечения после озонотерапии

через 2 нед. через 4 нед.

1-я (п=18) 9,65±0,87 7,2±0,56 4,9±0,46 Pi=0,023 р2=0,001

2-я (п=12) 9,73±0,93 Рз=0,952 7,0±0,75 Рз=0,830 5,57±0,59 Рз=0,348 Pi=0,036 р2=0,001

Примечание, р, - уровень значимости при сравнении показателей до и после лечения через 2 недели, р2 - уровень значимости при сравнении показателей до и после лечения через 4 недели, рз- уровень значимости при сравнении показателей 1 и 2 групп.

В результате аппликаций геля «R.O.C.S. Medical Minerals» отмечен эффект реминерализации лишь через 4 недели, где степень деминерализации пораженных участков эмали составила в среднем 7, 05±0,68 у. е. (данные аппарата

ШАСЖМеги реп), что на 29,5% лучше первоначальных значений в 1 группе и на 29,9% (6, 5±0,73 у. е.) во 2 группе (табл. 5).

Таблица 5

Показатели лазерной флуоресцентной спектроскопии до лечения и после реминерализующей терапии гелем «R.O.C.S. Medical Minerals» у пациентов с начальным кариесом, инфицированных вирусом простого герпеса, М±т

Группы исследования Значения DIAGNOdent pen, (у.е) Р

до лечения после аппликации геля «R.O.C.S. Medical Minerals»

через 2 нед. через 4 нед.

1-я (п=15) 10,0±0,54 8,95±0,79 7,05±0,68 Pi=0,287 Рацеей

2-я (п=6) 9,28±0,78 Рз=0,479 8,8±0,8 р3=0,974 6,5±0,73 Рз=0,759 Pi=0,683 р2=0,028

Примечание: рі - уровень значимости при сравнении показателей до и после лечения через 2 недели, р2 - уровень значимости при сравнении показателей до и после лечения через 4 недели, рз- уровень значимости при сравнении показателей 1 и 2 групп.

Через 6 месяцев наблюдения после лечения озоном сохранилось стойкое снижение значений ОІАОШсІепІ реп на 39,3% в группе с бессимптомным течением герпесвирусной инфекции, в группе с клиническими проявлениями ГВИ показатель уровня микробной активности достоверно снизился на 26,1% от первоначальных значений, но превышал этот показатель по сравнению с результатами 4 недели (табл. 6).

Таблица 6

Показатели лазерной флуоресцентной спектроскопии до лечения и через 6 мес. после лечения озоном у пациентов с начальным кариесом, _инфицированных вирусом простого герпеса, М±т

Группы исследования Значения DIAGNOdent реп, (у.е) Р

до лечения через 6 мес. после озонотерапии

1-я (п=18) 9,65±0,87 7,13±0,67 Рі=0,027

2-я (п=12) 9,73±0,93 р2=0,952 5,9±0,63 Р2=0,177 р,=0,003

Примечание: Р1 - уровень значимости при сравнении показателей до и после лечения; р2 -уровень значимости при сравнении показателей 1 и 2 групп.

При сравнении результатов значений DIAGNOdent pen до лечения и через 6 месяцев после применения геля «R.O.C.S. Medical Minerals» достоверное снижение показателей сохраняется только у пациентов без клинических проявлений ГВИ (табл. 7).

Таблица 7

Показатели лазерной флуоресцентной спектроскопии до лечения и через 6 мес. после реминерализующей терапии гелем «R.O.C.S. Medical Minerals» у пациентов

с начальным кариесом, инфицированных вирусом простого герпеса, М± m

Группы исследования Значения DIAGNOdent pen, (у. е) Р

до лечения через 6 мес. после аппликации геля «R.O.C.S. Medical Minerals»

1-я (п=15) 10,0±0,54 8,84±0,46 р,=0,146

2-я (п=6) 9,28±0,78 р2=0,479 6,78±0,56 р2=0,022 р 1=0,029

Примечание: р, - уровень значимости при сравнении показателей до и после лечения; р2-уровень значимости при сравнении показателей 1 и 2 групп.

В результате применения терапии начального кариеса с использованием озона у пациентов с начальным кариесом, инфицированных ВПГ, имеет ранний и статистически более выраженный эффект в обеих группах, который сохранился по истечению б месяцев после проведенного лечения.

Таким образом, результаты клинических и биохимических исследований в динамике убеждают в целесообразности применения терапии начального кариеса, у лиц инфицированных вирусом простого герпеса, с использованием озона и проведением последующей реминерализации. Это позволяет существенно повысить качество лечения начального кариеса: сократить сроки лечения, улучшить клинические показатели, минимизировать дальнейшее развитие кариозного процесса.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции преобладает поражение нескольких зубов. Начальный кариес двух-трех зубов отмечается в 2 раза чаще, чем у пациентов без клинических проявлений герпесвирусной инфекции (63,3 и 33,3% соответственно). В то время как начальный кариес

одного зуба в 3 раза чаще наблюдается у пациентов с бессимптомным течением герпесвирусной инфекции (в 61,1 и 21,2% случаев соответственно). Уровень интенсивности кариеса среди пациентов 1 группы (0,48±0,02) и 2 группы (0,57±0,05) определился как высокий, а индекс КПУ составил 17,33±0,81 (1 группа) и 18,4±1,21 (2 группа), эти значения сохранились на том же уровне и после лечения. При обследовании выявлено удовлетворительное значение гигиенического индекса ОШ-Б (1,40±0,06 в 1 группе и 1,29±0,13 во 2 группе). После проведенного лечения с использованием озонотерапии статистически значимое улучшение гигиенического индекса выявлено у пациентов в обеих группах (1,00±0,06 (р!=0,001) в 1 группе и 1,01 ±0,09 (р1=0,027) во 2 группе).

2. Результаты иммунологического исследования крови пациентов показали разницу между 100% распространенностью серопозитивности и клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции в 64,7% случаев. У 98% обследованных, пациентов с начальным кариесом, в крови обнаружены антитела класса к вирусу простого герпеса, антитела ^М класса выявлены у 2,0% пациентов. В ротовой жидкости антитела класса 1{>С к вирусу простого герпеса определились у 37,2% обследованных пациентов, антитела ^М класса выявлены только у 2,0% пациентов. У пациентов с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции определяются в крови и в 1/3 случаев в ротовой жидкости, при бессимтомном течении - в ротовой жидкости определяются лишь у 16,7% при сопоставимых показателях в крови.

3. Общий биохимический статус пациентов инфицированных вирусом простого герпеса в группах с клиническими и без клинических проявлений герпесвирусной инфекции не имел статистически значимых отличий. По результатам биохимического экспресс-теста определено, что среди пациентов с высоким риском развития кариеса у лиц, с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции степень деминерализации пораженных участков эмали (по данным ВШЗКОсЬт реп), составила в среднем 11,5±1,6 у. е., что на 37,4% выше, чем у пациентов с бессимптомным течением герпесвирусной инфекции (7,2±1,2 у. е., р=0,042).

4. Разработаная схема диагностики начального кариеса у лиц, инфицированных вирусом простого герпеса, состоящая из оценки индивидуального риска развития кариеса с использованием биохимического экспресс-теста

Clinpro Cario L-Pop и определения уровня микробной активности, степени деминерализации эмали каждого кариозного дефекта с помощью DIAGNOdent реп позволяет составить объемную картину активности кариеса и поводить мониторинг течения кариозного процесса.

5. Эффективность комплексного лечения с использованием озонотера-пин у лиц с начальным кариесом, инфицированных вирусом простого герпеса, подтверждается клиническими и биохимическими показателями: количество пациентов с высоким уровнем риска развития кариеса достоверно снизилось на 28% у пациентов с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции (pi=0,008) и на 39% у пациентов без клинических проявлений герпесвирусной инфекции (pi=0,023). Степень деминерализации пораженных участков эмали у пациентов с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции после проведенного лечения озоном составила 4,9±0,46 у. е., что на 49,2% лучше исходных значений, у пациентов с бессимптомным течением герпесвирусной инфекции - 5,57±0,59 у. е., что на 42,75% лучше первоначальных значений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностику кариеса рекомендуем проводить поэтапно, начиная с визуального обследования чистой и сухой поверхности зубов, затем проведения биохимического экспресс-теста Clinpro Cario L-Pop , что позволяет определить индивидуальный риск развития кариеса. Рекомендуем выявить факторы риска развития кариозного процесса: эндогенные - сопутствующая патология органов пищеварения, присутствие в организме вируса простого герпеса и его активную репродукцию; экзогенные - избыточное потребление Сахаров, уровень гигиены полости рта; дать пациенту индивидуальные рекомендации относительно методов их устранения.

2. Рекомендуем в сомнительных случаях для подтверждения диагноза применить систему DIAGNOdent, при этом учитывать наличие клинических проявлений герпесвирусной инфекции в анамнезе.

3. У пациентов с высоким риском развития кариеса рекомендуем повторное обследование деминерализованных участков эмали через 6 месяцев и в случае необходимости проведение повторного курса неинвазивного лечения.

4. Для пациентов с начальным кариесом, инфицированных вирусом простого герпеса рекомендуем использовать следующую схему комплексного лечения: использование прибора HealOzone для воздействия на эмаль зуба в течении 40 сек., нанесения раствора рН Balance на участок зуба, обработанный озоном, на 20 секунд и в дальнейшем применение набора для пациента HealOzone (зубная паста, ополаскиватель и спрей для полости рта) в течении 1 месяца.

5. Для профилактики развития начального кариеса у лиц, инфицированных вирусом простого герпеса необходимо проводить мониторинг развития кариеса с использованием прибора DIAGNOdent pen и определять уровень микробной активности с помощью биохимического экспресс-теста Clinpro Cario L-Рор через 6-12 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация диагностики и лечения больных, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом и начальным кариесом, инфицированных вирусом герпеса / Булгакова А.И., Хисматуллина Ф.Р., Андреева Ю.В. // Пародонтологня. - 2012. - № 1. - С. 57-60.

2. Оптимизация диагностики и лечения начального кариеса у пациентов, инфицированных вирусом герпеса / Андреева Ю.В., Булгакова А.И. // Стоматология. - 2012. - № 6. - С. 33-36.

3. Оценка индивидуального риска возникновения кариеса у лиц, инфицированных вирусом герпеса / Булгакова А.И., Андреева Ю.В. // Стоматология для всех. - 2012. - № 6. - С. 18-20.

4. Инфицированность вирусом простого герпеса как фактор риска про-грессирования кариеса зубов / Андреева Ю.В., Булгакова А.И., Валеев И.В. // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93, № 6. - С. 896-899.

5. Опыт лечения начального кариеса у лиц, инфицированных вирусом герпеса / Андреева Ю.В., Булгакова А.И. // Стоматология для всех. - 2013. -№2. -С. 10-12.

6. Анализ распространенности основных стоматологических заболеваний на терапевтическом приеме в г. Уфа / Булгакова А.И., Андреева Ю.В. // Здоровье

человека в XXI веке: материалы Н-ой Российской научно-практической конференции (3 апреля 2010 г., Казань). - Казань, 2010. - С. 67-68.

7. Распространенность вирусов семейства Негревушаае у лиц с воспалительными заболеваниями пародонта / Булгакова А.И., Хисматуллина Ф.Р., Андреева Ю.В. // Здоровье человека в XXI веке: материалы П-ой Российской научно-практической конференции (3 апреля 2010 г., Казань). - Казань, 2010. - С. 67.

8. Распространенность герпесвирусной инфекции у лиц с воспалительными заболеваниями пародонта / Булгакова А.И., Хисматуллина Ф.Р., Андреева Ю.В.// Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы межрегиональной научно-практической конференции (7 октября 2010 г., Ижевск). - Ижевск, 2010. - С. 20-22.

9. Влияние общесоматической патологии на развитие основных стоматологических заболеваний на терапевтическом приеме / Булгакова А.И., Андреева Ю.В., Валеев И.В. // Актуальные вопросы стоматологии: материалы всероссийской научно-практической конференции (19-20 октября 2010 г., Уфа). -Уфа, 2010.-С. 48-54.

10. Факторы риска, влияющие на развитие кариеса зубов / Булгакова А.И., Андреева Ю.В., Туктарова З.Ф. // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта: материалы Ш-ой Российской научно-практической конференции (19 ноября 2010 г., Казань). - Казань, 2010. - С. 21-24.

11. Влияние герпесвирусной инфекции ка развитие и течение кариозного процесса / Андреева Ю.В., Булгакова А.И., Туктарова З.Ф. // Актуальные вопросы стоматологии: материалы республиканской научно-практической конференции (18-19 октября 2011 г., Уфа). -Уфа, 2011. - С. 103-106.

12. Влияние общесоматической патологии на развитие кариозных и некариозных поражений твердых тканей зуба / Булгакова А.И., Андреева Ю.В., Валеев И.В. // Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейском севере: сборник научных трудов. - Архангельск, 2011. - С. 47-51

13. Особенности течения начального кариозного процесса у пациентов, с герпесвирусной инфекцией / Андреева Ю.В., Булгакова А.И. // Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной

медицинской науки, генетики и биотехнологии: материалы II заоч. Международной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2011. - С. 33-34.

14. Определение индивидуального риска развития кариеса как фактор защиты стоматологического здоровья у лиц, инфицированных вирусом герпеса / Булгакова А.И., Андреева Ю.В., Туктарова З.Ф.// Актуальные вопросы стоматологии: материалы республиканской научно-практической конференции (1719 октября 2012 г., Уфа). - Уфа, 2012. - С. 75-77.

АНДРЕЕВА ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА У ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 27.09.2013 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 795.