Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Лечение острых лимфаденитов шеи в детской хирургической практике

На правах рукописи

Джабарова Елена Владимировна

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ЛИМФАДЕНИТОВ ШЕИ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.19- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ДЕК 2012

г. Ростов-на-Дону 2012 г.

005057292

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Минаев Сергей Викторович

Официальные оппоненты: Бабич Игорь Иванович

доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС. Франциянц Калуст Геворкович кандидат медицинских наук Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Областная детская больница» Министерства здравоохранения Ростовской области,

заведующий отделением детской хирургии. Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Защита состоится «21» декабря 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»__2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В. Лукаш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По данным отечественных авторов, острые лимфадениты в структуре заболеваемости детей в хирургическом стационаре составляют от 20 до 51%. С острыми лимфаденитами сталкиваются педиатры, JIOP-врачи, стоматологи, иммунологи, инфекционисты, онкогематологи и другие специалисты (Л.И. Дворецкий, 2005; В.В. Ботвиньева, 2008). При этом, число ошибочных диагнозов относительно лимфаденита достигает иногда 40%. Отсутствие должного внимания к изучению этиологии заболевания и погрешности в лечении, рассмотрение лимфаденита в отрыве от основного заболевания, симптомом которого он явился, в ряде случаев могут приводить к возникновению аденофлегмон, которые, при локализации их в челюстно-лицевой области, опасны такими грозными осложнениями, как тромбоз кавернозного синуса, медиастинит, сепсис и др. (Д.Ю. Харитонов, А.И. Володин, 2012; M. Barbelase, 2003; B.J. Ludwig, 2012).

В настоящее время отмечено изменение клинических проявлений острого неспецифического лимфаденита лица и шеи в детском возрасте, связанное с широким и зачастую нерациональным применением антибиотиков; ухудшением показателей здоровья населения; снижением резистентности к инфекции; изменением свойств и усилением агрессивности гноеродной патогенной микрофлоры (Е.А. Динова, 2007; М.С. Савенкова, 2009; S.S. А1-Nammari, 2007). Наряду с тенденцией к увеличению числа гнойных лимфаденитов, появилось значительное число маломанифестных, стертых форм, что затрудняет своевременную диагностику воспалительного процесса.

В традиционных схемах лечения не учитывается иммунологическое состояние организма при возникновении воспаления в лимфатическом узле; широко используются физиотерапевтические методы лечения, нередко приводящие к переходу серозных форм лимфаденитов в абсцедирующие; а последствия проведения операционной биопсии лимфатических узлов не всегда отвечают эстетическим требованиям (C.B. Пчеленок, 2007; R. Omollo, 2011;). На сегодняшний день, одной из ведущих тенденций в лечении шейных лимфаденитов является поиск новых подходов и препаратов, призванных обеспечить высокую эффективность и безопасность лечебного процесса. Благодаря синергетическому воздействию на основные патогенетические звенья заболевания возможно уменьшение побочных эффектов базисной терапии и снижение медикаментозной нагрузки на детский организм. Таким образом, выбор рациональной лечебной тактики у детей с острыми шейными лимфаденитами обусловил актуальность работы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей с острыми шейными лимфаденитами путем усовершенствования лечебно-диагностической тактики ведения пациентов.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости острых лимфаденитов вирусной, бактериальной и смешанной этиологии.

2. Установить характер изменений показателей иммунитета при острых шейных лимфаденитах в зависимости от стадии процесса.

3. Обосновать показания к применению иммуномодуляторов в комплексном лечении детей с острыми шейными лимфаденитами.

4. Разработать методику проведения лечебно-диагностических пункций под ультразвуковым контролем с применением поверхностной анестезии.

5. На основании изучения клинической картины, лабораторных методов и ультразвукового исследования выработать принципы определения оптимального объема лечебных мероприятий.

Научная новизна исследования

1. Впервые в клиническую практику внедрена методика пункционного лечения острых лимфаденитов с паралимфатическим введением антибактериальных препаратов с использованием поверхностного анестетика 5% крема ЭМЛА под контролем УЗИ.

2. Определены основные вирусные маркеры при острых шейных лимфаденитах у детей, клинически значимые для ранней диагностики, лечения и прогнозирования течения заболевания.

3. Разработан и внедрен дифференцированный подход к назначению иммуномодулирующих препаратов с учетом микробиологических и вирусологических данных у детей с острыми лимфаденитами в клинике детской хирургии.

Практическая значимость работы

Разработанный и внедренный диагностический комплекс, включающий вирусологическое, иммунологическое и ультразвуковое исследования, позволил обеспечить раннее выявление причин острого лимфаденита и стадии воспалительного процесса. Возможность ранней диагностики возбудителя острого лимфаденита позволила прогнозировать течение заболевания и выбор адекватной тактики лечения. Методика пункционного лечения острых лимфаденитов с паралимфатическим введением антибактериальных препаратов с использованием местного анестетика ЭМЛА под контролем УЗИ позволяет своевременно установить стадию процесса, избежать необоснованных операций, минимизировать болевые ощущения пациента во время проведения процедуры, снизить неблагоприятные побочные действия антибактериальных препаратов, характерные при системном применении.

В практическую деятельность внедрен современный метод лечения больных с острыми шейными лимфаденитами. Благодаря использованию в схеме лечения острого лимфаденита иммуномодулирующих препаратов удалось

сократить длительность лечения, снизить риск развития осложненных форм, рецидивов заболевания, а также число переходов в хронический процесс.

Апробация работы и публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в рецензируемых изданиях и журналах. Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008г.); Российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей» (Екатеринбург, 2008г.); 12 ежегодной Неделе Медицины Ставрополья (Ставрополь, 2008г.); международной конференции «Физиология и патология иммунной системы», IV международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008г.); XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2009г.); Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы», 17 Всероссийской научной студенческой конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Москва, 2010г); XI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011г.); расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО СтГМА Минздравсоцразвития РФ (Ставрополь, 2012г., протокол заседания №2).

Личный вклад автора

Лично автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации. Автор лично участвовал в составлении плана, разработке компьютерной базы данных и обработке медицинской информации, математической и статистической обработке, анализе полученных результатов. Автор лично проводил анкетный опрос, осмотр, обследование и лечение детей.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения гнойной хирургии, детского хирургического отделения №2 и консультативной поликлиники ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя; хирургического кабинета МУЗ «Городская детская поликлиника №3» г. Ставрополя. Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии; кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 7 таблицами. Список литературы содержит 238 источников, в том числе 106 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование выполнялось в клинике детской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии на базе ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя с 2007 по 2011г. Объектом исследования явились 256 детей, обратившихся в клинику с диагнозом острый шейный лимфаденит, в возрасте от 4 до 18 лет. Из них мальчиков было 134 (52,3%), девочек - 122 (47,7%). Средний возраст пациентов составил 6,9±0,2 лет.

У 82 больных (32%) выявлен лимфаденит в стадии инфильтрации, абсцедирующий лимфаденит отмечался у 174 пациентов (68%).

Методом случайного выбора пациенты были разделены на 2 группы -основную и контрольную. Основную группу составили 42 пациента с лимфаденитами в стадии инфильтрации и 86 больных с лимфаденитами в стадии абсцедирования, которым в дополнение к традиционной терапии назначались иммуномодулирующие препараты. В контрольной группе было 40 пациентов с лимфаденитами в стадии инфильтрации и 88 пациентов с лимфаденитами в стадии абсцедирования, которым проводилась стандартная терапия.

Сформирована группа сравнения, в которую вошли 20 практически здоровых детей, поступивших для проведения планового грыжесечения.

Степень увеличения лимфоузлов определяли по классификации М.С. Савенковой и соавт., 2008г.:

I степень - от 0,5 до 1,5 см в диаметре;

II степень — от 1,5 до 2,5 см в диаметре;

III степень — от 2,5 до 3,5 см в диаметре и больше.

Наиболее часто выявлено увеличение лимфоузлов до II степени - у 148 детей (57,8%); III степень увеличения лимфатических узлов обнаружена у 73 пациентов (28,5%); менее часто отмечалась I степень увеличения ЛУ -она выявлена у 35 пациентов (13,7%).

В исследуемых группах изучена локализация воспалительного процесса (табл. 1). Наиболее часто поражались подчелюстные (51,9%) и переднешейные (16,7%) ЛУ; в 12,1% случаев выявлено одновременное

поражение нескольких групп лимфатических узлов (чаще встречался двухсторонний подчелюстной лимфаденит).

Таблица 1.

Локализация воспалительного процесса при острых ЛА шеи у детей

Локализация процесса Количество наблюдений

Абс. %

подчелюстная область 133 51,9%

подбородочная область 8 3,3%

переднешейная область 43 16,7%

заднешейная область 29 11,4%

околоушная область 10 3,9%

затылочная область 2 0,7%

симультантное поражение 2-х и более областей 31 12,1%

Нами установлено, что наиболее частой причиной возникновения серозных лимфаденитов являлась ОРВИ (34,1%); хронические воспалительные процессы ЛОР-органов явились этиологическим фактором в 25,6% случаев; острые заболевания ЛОР-органов стали причиной в 18,3% случаев; одонтогенные процессы обусловили возникновение ОЛА у 1,2% пациентов; в 20,7 % случаев причину определить не удалось (табл. 2). При лимфаденитах в стадии абсцедирования хронические заболевания ЛОР-органов являются наиболее частым этиологическим фактором (41,4%); на втором месте - ОРВИ (19,5%); одонтогенные процессы у 8,0%; в 6,3% случаев причиной явились воспалительные процессы кожи и мягких тканей лица и шеи; невыявленные причины составляют 17,2%.

Таблица 2.

Причины острого лимфаденита

Причина острого лимфаденита ОЛА в стадии инфильтрации п=82 ОЛА в стадии абсцедирования п=174

Абс. % Абс. %

ОРВИ 28 34,1 34 19,5

Острые заболевания ЛОР-органов 15 18,3 13 7,5

Хронические заболевания ЛОР-органов 21 25,6 72 41,4

Одонтогенные поражения 1 1,2 14 8,0

Заболевания мягких тканей лица и шеи 11 6,3

Причина не выявлена 17 20,7 30 17,2

На момент поступления у 18,4% пациентов отмечались проявления железодефицитной анемии 1-11 степени; у 5,1% больных - аденофлегмоны; в 0,7% случаев - флегмоны шеи.

В анамнезе у большинства детей выявлены частые ОРВИ, хронические заболевания ЛОР-органов, что в свою очередь обусловило характерный высокий процент поражения подчелюстных и переднешейных ЛУ.

Из лабораторных методов исследования всем больным выполняли общий анализ крови при поступлении и на 7 сутки заболевания; иммунологическое исследование крови, вирусологическое исследование крови (определение антител к антигенам ВЭБ, ЦМВ, герпес симплекс методом ИФА); гистологическое исследование ЛУ в случае проведения операционной биопсии; цитологическое, бактериологическое и бактериоскопическое исследования раневого отделяемого, полученного во время диагностической пункции или при вскрытии пораженного ЛУ; бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого носоглотки.

Всем пациентам проведено ультразвуковое исследование, которое позволило достоверно определять стадию процесса, глубину залегания лимфоузла, уточнять его размеры, а также исключать наличие осложнений в виде расплавления и появления гнойных затеков (аденофлегмоны). В большинстве случаев, своевременно проведенное ультразвуковое исследование позволило избежать большого количества диагностических пункций.

УЗИ измененных лимфатических узлов проводилось по следующим параметрам: оценивалась эхопозитивность либо эхонегативность ЛУ; его форма (овальная, округлая, неправильная); состояние капсулы (утолщение либо истончение); контуры ЛУ (четкие, нечеткие); структурность ЛУ; наличие полостей и их эхографическая характеристика (площадь, размеры, системность); глубина залегания ЛУ и его топографические взаимоотношения с окружающими тканями. При выявлении признаков абсцедирования (анэхогенных участков) больным выполнялась пункция лимфоузла под контролем ультразвукового исследования. Ультрасонография с допплеровским сканированием являлась дополнительным способом диагностики возникшего абсцедирования, т.к. позволяла выявлять появление в ЛУ зон с полным отсутствием кровотока. При получении в ходе данной манипуляции гнойного содержимого, в дальнейшем проводилось экстренное хирургическое лечение — вскрытие с дренированием ЛУ. Если в результате пункции гнойного содержимого не получали — местно в паралимфатические мягкие ткани вводился антибактериальный препарат, накладывалась асептическая повязка, а через сутки манипуляция повторялась. Операционная биопсия ЛУ проводилась в случаях отсутствия положительной динамики на фоне проводимой терапии и при выявлении стертой цитологической картины по результатам цитологического исследования пунктатов лимфоузлов. Для проведения биопсии нами использовался ультразвуковой скальпель «Гармоник», 10П50П&10П50П, применение которого обеспечивало щадящий забор материала без нарушения внутренней архитектоники ЛУ; отсутствие

боковой коагуляции, возможность точного выделения пораженного лимфоузла из инфильтрата - позволяли сделать оперативное вмешательство минимально инвазивным и добиться хороших эстетических результатов.

В качестве стартового антибактериального препарата пациенты обеих групп получали амоксициллин/клавуланат в дозировке 50 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема в течение 5-10 дней в зависимости от течения заболевания; при непереносимости р-лактамных антибиотиков либо при их применении в течение предшествующих 4 недель до начала заболевания, пациентам были назначены цефалоспорины II-III поколения. После получения бактериологических результатов посевов материала, взятого из носоглотки и / или полученного в случае проведения пункции ЛУ, терапия при необходимости менялась на этиотропные препараты с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.

Дети обеих групп получали нестероидные противовоспалительные препараты в возрастных дозировках по показаниям (с болеутоляющей либо жаропонижающей целью). Местное лечение воспалительного процесса заключалось в наложении повязок с мазью «Левомеколь» 2 раза в сутки, проведении туалета раны с использованием 3% перекиси водорода (у детей с абсцедирующими лимфаденитами).

Длительность проводимой терапии зависела от наличия общих (лихорадка, интоксикация) и местных воспалительных симптомов; сроков нормализации лабораторных показателей (СОЭ, лейкоцитов периферической крови).

Полученные в работе числовые величины были обработаны методом описательной статистики и представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки среднего значения. Достоверность различий в двух группах определяли по параметрическому критерию Стьюдента. Достоверность различий в более чем двух группах рассчитывали последовательно, используя дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05.

Все расчеты и графическое выражение полученных результатов производили с использованием программ Excel 2010 (Microsoft, USA), STATISTICA v.6.0 (StatSoft, USA) русифицированная.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате полученных данных, в клинической картине при абсцедирующем лимфадените отмечалась более высокая температурная реакция организма; интенсивнее страдало общее состояние больного; в общем анализе крови отмечался более выраженный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ (табл. 3). При оценке локального статуса были наиболее выражены местные воспалительные изменения и присутствовали симптомы гнойного расплавления лимфоузлов: боль в проекции пораженного лимфоузла (99,4%

случаев); гиперемия окружающих тканей (55,7% случаев); симптом флюктуации (89,6% случаев); гипертермия окружающих тканей (64,4% случаев); инфильтрация кожи и мягких тканей в проекции пораженного лимфоузла (48,3% случаев).

Таблица 3.

Основные клинические симптомы и лабораторные данные у больных с острыми шейными лимфаденитами при поступлении

Клинико-лабораторные данные ОЛА в стадии инфильтрации (п=82) ОЛА в стадии абсцедирования (п=174)

Абс. % Абс. %

удовлетворительное состояние 74 90,2% 35 20,1%

состояние средней степени тяжести 9 10,9% 139 79,9%

субфебрилитет 40 48,8% 44 25,3%

1 >38 42 51,2% 130 4,7%

локальная гиперемия 13 15,8% 97 55,7%

локальная гипертермия 23 28,0% 112 64,4%

инфильтрация мягких тканей в проекции ЛУ 16 19,5% 84 48,3%

локальная болезненность 65 79,3% 173 99,4%

флюктуация 156 89,6%

СОЭ < 15 мм/ч 53 64,6% 50 28,7%

СОЭ> 15 мм/ч 31 37,8% 124 71,3%

лимфоцитоз 23 28,0% 4 2,3%

лейкоцитоз <15x109 55 67,1% 67 3,8%

лейкоцитоз>15х109 27 32,9% 107 61,5%

При проведении оценки данных, полученных в ходе иммунологического исследования, проведенного при поступлении, выявлены значительные изменения в иммунном статусе у детей из основной и контрольной групп (табл.4). Отмечено нарушение рецепторной функции и снижение количества Т-лимфоцитов в 70,3% случаев у пациентов основной группы и у 61,7% в контрольной группе; снижение количества натуральных киллеров в основной группе выявлено у 30,4% больных, в контрольной группе - в 27,3% случаев; снижение стимулированной фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов обнаружено у 64,1% детей из основной и у 58,6% детей контрольной групп соответственно; увеличение содержания общего ^Му 51,5% пациентов в основной и у 47,6% детей в контрольной группах.

Таким образом, основная и контрольная группы были сопоставимы по иммунологическим показателям. В группе сравнения у практически здоровых детей в 5% случаев было выявлено снижение количества СЭЗ и СЭ4 клеток, а также снижение стимулированной фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов.

Таблица 4.

Показатели иммунограммы в группах исследования и в группе сравнения

Данные иммунологического исследования Основная группа (п=128) Контрольная группа (п=128) Группа сравнения (п=20)

OJIA в ст. инфильтрации (п=42) Абсцеди-рующие ОЛА (п=86) ОЛА в ст. инфильтрации (п=40) Абсцеди-рующие ОЛА (п=88)

Снижение количества Т-лимфоцитов (CD3) 27 63 23 56 1

Снижение количества Т-хелперов (CD4) 12 47 15 42 1

Снижение количества натуральных киллеров (CD8) 9 30 6 29

Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов 28 54 29 46 1

Увеличение содержания общего Ig М 15 51 17 44

Вирусологическое исследование выявило значительное количество пациентов, инфицированных цитомегаловирусной инфекцией и вирусом Эпштейн-Барра (табл. 5).

Иммуноглобулины классам к ЦМВ обнаружены у 23,8% пациентов, 18С - у 20,7% детей; к ВЭБ - ^С обнаружены в 21,5% случаев, ^М - в 27,3% случаев. Число положительных вирусных ответов достоверно выше у пациентов с лимфаденитами в стадии инфильтрации, причем больше за счет выявления иммуноглобулинов класса М, что подтверждает вирусную этиологию лимфаденита.

В группе сравнения иммуноглобулины класса М не обнаружены, что свидетельствует об отсутствии у пациентов данной категории острой вирусной инфекции; а выявленные у 5% больных ^О говорят о ранее перенесенном процессе.

Таблица 5.

Серологические маркеры вирусных инфекций у пациентов основной, контрольной групп и группы сравнения

Данные лабораторного обследования Основная группа (п=128) Контрольная группа (п=128) Группа сравнения (п=20)

OJIA в ст. инфильтрации (п=42) OJIA в ст. абсцедирования (п=86) ОЛА в ст. инфильтрации (п=40) ОЛА ст. абсцедирования (п=88)

^М к ВЭБ положительный 19 16 23 12

^Ск ВЭБ положительный 11 10 18 16 1

1% М к ЦМВ положительный 12 17 19 13

\% С к ЦМВ положительный 9 18 11 15 1

На рис.1 представлена гистологическая картина септических изменений лимфатического узла при остром правостороннем подчелюстном лимфадените в стадии абсцедирования, осложненном флегмоной шеи у больного Ч., 15 лет.

Рис.1. Лимфоузел с фиброзом капсулы, истощением центров размножения лимфоидных фолликулов коркового слоя, кавернозно-расширенными синусоидами мозгового слоя с наличием большого количества сегментоядерных лейкоцитов в различных стадиях распада; имеется небольшое количество лимфоцитов, макрофагов. Ядра овальные, грубой структуры, располагаются беспорядочно. Цитоплазма больших размеров. Кровеносные сосуды полнокровны, с очагами периваскулярных кровоизлияний. Окраска: гематоксилин и эозин, х80.

12

На рис. 2А представлена эхограмма больного К., 8 лет, с острым левосторонним подчелюстным лимфаденитом в стадии инфильтрации.

А Б

Рис. 2. А) лимфаденит в стадии инфильтрации. Б) Лимфаденит в стадии абсцедирования.

На рис. 2Б представлена эхограмма пациента М., 11 лет, с острым правосторонним заднешейным лимфаденитом в стадии абсцедирования.

В ходе микробиологического исследования отделяемого из носоглотки выявлена обсемененность патогенной флорой у 78% пациентов: из них в 45,1% случаев выделен Staphylococcus aureus; в 20,5% случаев -Streptococcus pyogenes; в 16,9% случаев обнаружен Streptococcus haemolyticus; Neisseria в 4,6% случаев; и их ассоциации в 12,9% случаев. В 73% случаев патогенная флора, обнаруженая в носоглотке, выявлена и в посевах отделяемого из лимфоузлов при их пункции либо вскрытии, у 27% пациентов патогенной флоры в пунктатах не обнаружено. В ходе микробиологического исследования пунктатов ЛУ ни в одном случае не был выявлен Streptococcus pyogenes, что вероятно объясняется его высокой чувствительностью к антибактериальной терапии, которая зачастую проводилась на догоспитальном этапе.

В результате комплексного серологического и микробиологического обследования выявлено сочетание вирусно-бактериальных возбудителей в 39% случаев.

Современный подход в лечении острых лимфаденитов шеи у детей

Пациенты основной группы в дополнение к основной терапии получали иммуномодулирующие препараты, назначение которых проводилось с учетом вирусологических и микробиологических данных:

- дети с подтвержденной бактериальной природой заболевания по результатам посевов пунктатов ЛУ либо отделяемого из носоглотки, получали ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид), ЗАО «Пептек», Россия, ЛС - 001438, в дозировке 0,001 г сублингвально 2 раза в сутки в течение 10 суток;

- дети с положительными серологическими маркерами вирусных инфекций получали циклоферон (меглумина акридонацетат); ООО «ПОЛИСАН», Россия. Препарат назначался на 1,2, 4, 6,8, 11 день внутрь, один раз в сутки, за 30 минут до еды, не разжевывая, запивая 1/2 стакана воды, в дозировках: детям 4-6 лет: по 150 мг (1 таблетка) на прием; детям 711 лет: по 300 мг (2 таблетки) на прием; детям старше 12 лет: по 450 мг (3 таблетки) на прием. Курс лечения составлял от 5 до 10 приемов в зависимости от тяжести состояния и выраженности клинических симптомов.

Оперативное лечение проведено 209 пациентам (81,6%); из них — пункция лимфоузла с введением антибактериальных препаратов выполнена 21 пациентам (10% случаев), пункция ЛУ с дальнейшим проведением вскрытия и дренирования - 174 пациентам (83,2%); удаление лимфоузла проведено 14 детям (6,8%) (табл. 6).

Перед проведением пункций лимфатических узлов всем пациентам проводилась поверхностная анестезия с помощью крема ЭМЛА по запатентованной методике (Патент на изобретение №2387447 «Способ лечения доброкачественных образований кожи у детей»). Крем ЭМЛА 5% (лидокаин, прилокаин), AstraZeneca, Швеция; использовался в дозе 1г/10см2 с нанесением на кожу толстым слоем и покрывался окклюзионной повязкой; время аппликации составляло 30 минут.

Таблица 6.

Характер оперативного пособия у пациентов с острыми шейными лимфаденитами

Характеристика групп Пункция ЛУ с введением АБП Пункция с последующим вскрытием, дренированием ЛУ Операционная биопсия ЛУ

Абс. % Абс. % Абс. %

ОЛА в стадии инфильтрации п=42 (основная группа) 4 1,9%

ОЛА в стадии инфильтрации п=40 (контрольная группа) 17 8,1% 4 1,9%

Абсцедирующие ОЛА п=86 (основная группа) 86 41,1% 2 0,9%

Абсцедирующие ОЛА п=88(контрольная группа) 88 42,1% 8 3,8%

Важным клиническим показателем эффективности лечения при острых лимфаденитах шейной области у детей является наличие и характер прогрессирования процесса (табл. 7). У пациентов контрольной группы было выявлено 15 случаев перехода инфильтративных форм лимфаденитов в абсцедирующую (11,7%), 4 случая развития аденофлегмон (3,1%). В основной группе осложнения зафиксированы реже - у 3 детей (2,3%) наблюдался переход инфильтративных форм лимфаденитов в абсцедирующие.

Таблица 7.

Результат лечения пациентов с острыми шейными лимфаденитами

Клинические показатели Основная группа п=128 Контрольная группа п=128

Абс. % Абс. %

Число оперативных пособий 92 71,9% 117 91,4% Х2= 15.011, р = 0.000

Повторные оперативные вмешательства 3 2,3% 19 14,8% Х2= П-189, р = 0.000

Рецидив заболевания 1 0,8% 20 15,6% Х2= 16.807, р = 0.000

Переход в хроническую форму - - 9 7,0% Х2= 7.37, р = 0.007

Средняя длительность антибактериальной терапии (сутки) 6,5±0,25 7,5±0,25 р = 0.049

Средний койко-день 8±0,3 10,25±0,28 р = 0.001

Следовательно, использование в комплексной терапии острых шейных лимфаденитов иммуномодулирующих препаратов позволило у пациентов основной группы избежать хронизации процесса; сократить количество оперативных пособий на 19,5% (в том числе за счет уменьшения числа переходов серозных форм ЛА в абсцедирующие); снизить количество рецидивов заболевания на 14,8%; сократить количество повторных оперативных вмешательств (пункций и вскрытий с дренированием ЛУ) на 12,5%; сократить длительность антибактериальной терапии и сроки пребывания пациента в стационаре.

выводы

1. В результате комплексного серологического и микробиологического обследования пациентов с острыми шейными ЛА выявлено сочетание вирусно-бактериальных возбудителей в 39% случаев; маркеры острой цитомегаловирусной и Эпштейн-Барр инфекции выявлены у 50,1% пациентов. В 73% случаев патогенная флора, обнаруженая в носоглотке, выявлена и в посевах отделяемого из лимфатических узлов, полученного при их пункции либо вскрытии.

2. В результате проведенного иммунологического исследования у детей с лимфаденитами как в стадии инфильтрации, так и в стадии абсцедирования, выявлены сопоставимые по характеру и количеству изменения показателей иммунного статуса.

3. Обоснованы показания к дифференцированному назначению иммуномодуляторов в комплексном лечении больных с острыми шейными лимфаденитами: пациентам с острыми шейными ЛА вирусной природы целесообразно проводить иммунокорригирующую терапию с применением циклоферона; пациентам с бактериальной природой процесса назначать ликопид.

4. Проведение лечебно-диагностических пункций под контролем УЗИ с применением поверхностной анестезии 5% кремом ЭМЛА позволяет получать пункционный материал непосредственно из очага абсцедирования и исключить болевые ощущения во время проведения манипуляции.

5. На основании изучения клинико-анамнестических данных, проведенных лабораторных методов обследования и ультразвукового исследования разработан оптимальный объем оказания лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным, обращающимся с клиникой острого лимфаденита, необходимо проведение вирусологического и иммунологического исследования крови.

2. Дифференцированное назначение иммуномодуляторов с учетом этиологии заболевания позволяет избежать рецидивов заболевания и хронизации процесса, перехода инфильтративных форм ЛА в абсцедирующие; сократить длительность лечения и снизить риск развития осложненных форм.

3. Выбор тактики лечения и определение объема оперативного вмешательства должны основываться на результатах клинико-лабораторного обследования больного и данных ультразвукового исследования пораженного лимфоузла.

4. Проведение пункций лимфоузлов у детей с острыми шейными лимфаденитами целесообразно проводить с использованием

поверхностной анестезии 5% кремом ЭМЛА под контролем ультразвукового исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Джабарова Е.В., Минаев C.B. Возможность применения индукторов интерферона у детей с острыми лимфаденитами // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9. - №3. - С.352.

2. Джабарова Е.В., Минаев C.B. Современные подходы в диагностике острых лимфаденитов // Материалы российского симпозиума детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей». -Екатеринбург,- 2008. - С. 101-102.

3. Джабарова Е.В., Минаев C.B. Современные подходы в диагностике и лечении острых лимфаденитов // Материалы 12 ежегодной Недели Медицины Ставрополья. — Ставрополь. - 2008. — С.78-79.

4. Джабарова Е.В., Минаев C.B., Чуб О.С. Современный подход в лечении острых лимфаденитов у детей // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»,- Москва. -2008,- С.353-354.

5. Джабарова Е.В., Минаев C.B., Чуб О.С. Влияние очагов хронической инфекции на возникновение острых лимфаденитов у детей // Российская оториноларингология. - 2009. - №1. - С. 71-74.

6. Джабарова Е.В. Дифференциальная диагностика острых лимфаденитов в детском возрасте // Материалы XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Ставрополь. -2009,- С.354-355.

7. Минаев C.B., Винярская И.В., Цуциева В.В., Минаева Н.В., Джабарова Е.В., Закаидзе С.И., Болотов Ю.Н. Оптимизация программы лечения детей с острыми неспецифическими лимфаденитами // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - №5. -Т 5. - С. 33-36.

8. Джабарова Е.В., Герасименко И.Н., Цуциева В.В. Современные подходы к консервативному лечению острых лимфаденитов у детей / Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы»; 17 Всероссийской научной студенческой конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста». // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - 2010. - Специальный выпуск №3.- С.78.

9. Джабарова Е.В. Современное представление об этиологии шейных лимфаденитов в детском возрасте. // Материалы XI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». -Москва. - 2011.-С. 239.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЭБ - вирус Эпштейн-Барра ИФА - иммуноферментный анализ ЛУ — лимфатический узел OAK - общий анализ крови ОЛА - острый лимфаденит

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦМВ - цитомегаловирус

Ig G - иммуноглобулины класса G

Ig М — иммуноглобулины класса М

Джабарова Елена Владимировна

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 16.11.12. Подписано в печать 16.11.12. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2050. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СК СКЦ ЛФК и СМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская 89.

По данным отечественных авторов, острые лимфадениты в структуре заболеваемости детей в хирургическом стационаре составляют от 20 до 51%. С острыми лимфаденитами сталкиваются педиатры, ЛОР-врачи, стоматологи, иммунологи, инфекционисты, онкогематологи и другие специалисты. При этом число ошибочных диагнозов относительно лимфаденита достигает 40% [15, 27]. Отсутствие должного внимания к изучению этиологии заболевания и погрешности в лечении, рассмотрение лимфаденита в отрыве от основного заболевания, симптомом которого он явился, в ряде случаев могут приводить к возникновению аденофлегмон, которые, при локализации их в челюстно-лицевой области, опасны такими грозными осложнениями, как тромбоз кавернозного синуса, медиастинит, сепсис и др. [122, 152, 166].

В настоящее время отмечено изменение клинических проявлений острого неспецифического лимфаденита лица и шеи в детском возрасте, связанное с широким и зачастую нерациональным применением антибиотиков; ухудшением показателей здоровья населения; снижением резистентности к инфекции; изменением свойств и усилением агрессивности гноеродной патогенной микрофлоры. Наряду с тенденцией к увеличению числа гнойных лимфаденитов, появилось значительное число маломанифестных, стертых форм, что затрудняет своевременную диагностику воспалительного процесса. [34, 142].

В традиционных схемах лечения не учитывается иммунологическое состояние организма при возникновении воспаления в лимфатическом узле; широко используются физиотерапевтические методы лечения, нередко приводящие к переходу серозных форм лимфаденитов в абсцеди-рующие; а последствия проведения операционной биопсии лимфатических узлов не всегда отвечают эстетическим требованиям. В настоящее время одной из ведущих тенденций в лечении шейных лимфаденитов является поиск новых подходов и препаратов, призванных обеспечить высокую эффективность и безопасность лечебного процесса. Они усилят влияние на основные патогенетические звенья заболевания, уменьшат уровень побочных эффектов базисной терапии и снизят медикаментозную нагрузку на детский организм. Таким образом, выбор рациональной лечебной тактики у детей с острыми шейными лимфаденитами обусловил актуальность работы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей с острыми шейными лимфаденитами путем усовершенствования лечебно-диагностической тактики ведения пациентов.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости острых лимфаденитов вирусной, бактериальной и смешанной этиологии.

2. Установить характер изменений показателей иммунитета при острых шейных лимфаденитах в зависимости от стадии процесса.

3. Обосновать показания к применению иммуномодуляторов в комплексном лечении больных с острыми шейными лимфаденитами.

4. Разработать методику проведения лечебно-диагностических пункций под ультразвуковым контролем с применением поверхностной анестезии.

5. На основании изучения клинической картины, лабораторных методов и ультразвукового исследования выработать принципы определения оптимального объема лечебных мероприятий.

Научная новизна исследования

1. Впервые в клиническую практику внедрена методика пункционного лечения острых лимфаденитов с паралимфатическим введением антибактериальных препаратов с использованием поверхностного анестетика 5% крема ЭМЛА под контролем УЗИ.

2. Определены основные вирусные маркеры при острых шейных лимфаденитах у детей, клинически значимые для ранней диагностики, лечения и прогнозирования течения заболевания.

3. Разработан и внедрен дифференцированный подход к назначению им-муномодулирующих препаратов с учетом микробиологических и вирусологических данных у детей с острыми лимфаденитами в клинике детской хирургии.

Практическая значимость работы

Разработанный и внедренный диагностический комплекс, включающий вирусологическое, иммунологическое и ультразвуковое исследования, позволил обеспечить раннее выявление причин острого лимфаденита и стадии воспалительного процесса. Возможность ранней диагностики возбудителя острого лимфаденита позволила прогнозировать течение заболевания и выбор адекватной тактики лечения. Методика пункционного лечения острых лимфаденитов с паралимфатическим введением антибактериальных препаратов с использованием местного анестетика ЭМЛА под контролем УЗИ позволяет своевременно установить стадию процесса, избежать необоснованных операций, минимизировать болевые ощущения пациента во время проведения процедуры, снизить неблагоприятные побочные действия антибактериальных препаратов, характерные при системном применении.

В практическую деятельность внедрен современный метод лечения больных с острыми шейными лимфаденитами. Благодаря использованию в схеме лечения острого лимфаденита иммуномодулирующих препаратов удалось сократить длительность лечения, снизить риск развития осложненных форм, рецидивов заболевания, а также число переходов в хронический процесс.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения гнойной хирургии, детского хирургического отделения №2 и консультативной поликлиники ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя; хирургического кабинета МУЗ «Городская детская поликлиника №3» г. Ставрополя. Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии; кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008г.); Российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей» (Екатеринбург, 2008г.); 12 ежегодной Неделе Медицины Ставрополья (Ставрополь, 2008г.); международной конференции «Физиология и патология иммунной системы», IV международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008г.); XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2009г.); Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы», 17 Всероссийской научной студенческой конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Москва, 20 Юг); XI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011г.); расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО СтГМА Минздравсоцразвития РФ (Ставрополь, 2012г., протокол заседания №2).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в журналах, входящих в перечень периодических научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения,

ВЫВОДЫ

1. В результате комплексного серологического и микробиологического обследования пациентов с острыми шейными ЛА выявлено сочетание вирусно-бактериальных возбудителей в 39% случаев; маркеры острой цитомегаловирусной и Эпштейн-Барр инфекции выявлены у 50,1% пациентов. В 73% случаев патогенная флора, обнаруженая в носоглотке, выявлена и в посевах отделяемого из лимфатических узлов, полученного при их пункции либо вскрытии.

2. В результате проведенного иммунологического исследования у детей с лимфаденитами как в стадии инфильтрации, так и в стадии абсцедиро-вания, выявлены сопоставимые по характеру и количеству изменения показателей иммунного статуса.

3. Обоснованы показания к дифференцированному назначению иммуно-модуляторов в комплексном лечении больных с острыми шейными лимфаденитами: пациентам с острыми шейными ЛА вирусной природы целесообразно проводить иммунокорригирующую терапию с применением циклоферона; пациентам с бактериальной природой процесса назначать ликопид.

4. Проведение лечебно-диагностических пункций под контролем УЗИ с применением поверхностной анестезии 5% кремом ЭМЛА позволяет получать пункционный материал непосредственно из очага абсцедиро-вания и исключить болевые ощущения во время проведения манипуляции.

5. На основании изучения клинико-анамнестических данных, проведенных лабораторных методов обследования и ультразвукового исследования разработан оптимальный объем оказания лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным, обращающимся с клиникой острого лимфаденита, необходимо проведение вирусологического и иммунологического исследования крови.

2. Дифференцированное назначение иммуномодуляторов с учетом этиологии заболевания позволяет избежать рецидивов заболевания и хро-низации процесса, перехода инфильтративных форм ЛА в абсцедирую-щие; сократить длительность лечения и снизить риск развития осложненных форм.

3. Выбор тактики лечения и определение объема оперативного вмешательства должны основываться на результатах клинико-лабораторного обследования больного и данных ультразвукового исследования пораженного лимфоузла.

4. Проведение пункций лимфоузлов у детей с острыми шейными лимфаденитами целесообразно проводить с использованием поверхностной анестезии 5% кремом ЭМЛА под контролем ультразвукового исследования.