Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация диагностики и лечения кариеса эмали постоянных зубов в системе школьной стоматологии

На правах рукописи

Горячева Вероника Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

КАРИЕСА ЭМАЛИ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ В СИСТЕМЕ ШКОЛЬНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 7 ФЕВ 2013

Самара-2013

005049507

005049507

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хамадеева Альфия Минвалиевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Трунин Дмитрий Александрович, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор стоматологического института, профессор кафедры стоматологии Института последипломного образования

доктор медицинских наук, профессор Авраамова Ольга Георгиевна, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделом профилактики стоматологических заболеваний

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «21» февраля 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « /б » М-с^2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.К. Степанов

I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Кариес временных и постоянных зубов является массовой стоматологической проблемой для детского населения России (Леус П.А., 2008; Кузьмина Э.М., 2009). Вместе с тем, в медицине не известно ни одно другое заболевание, которое так хорошо подвергалось бы профилактике и контролю как кариес. Важным аспектом в снижении распространенности и интенсивности кариеса является своевременная диагностика ранних форм поражения зубов, проявляющихся обратимыми очагами деминерализации, которые в литературе обозначаются различными терминами: кариес эмали, очаговая деминерализация, ранняя стадия кариеса, начальный кариес (Пахомов Г.Н., 1982; Авраамова О.Г., 2005; Jleyc П.А., 2011).

Особую важность и перспективную значимость профилактика кариеса зубов приобретает в детском возрасте, поскольку ранняя диагностика и лечение кариеса эмали в виде очаговой деминерализации способствует предотвращению образования кариозных полостей и вовлечению зубов в реставрационный цикл, что позволяет сохранить целостность зубочелюстной системы на всю жизнь и играет ресурсосберегающую роль в здравоохранении.

Распространенность начальных форм кариеса среди детей школьного возраста колебалась от 19 до 21% (Хамадеева A.M., 1979; Григорьева Е.Е., 1980) в конце прошлого века. В начале XXI века к этой проблеме интерес заметно снизился, и имеются лишь отдельные работы, посвященные проблемам диагностики и лечения очаговой деминерализации. В зарубежных странах в связи с вовлечением детского населения в национальные программы первичной профилактики основных стоматологических заболеваний (ОСЗ), включающие массовое использование фторидов, гигиеническое обучение и воспитание населения, рекомендации по питанию, распространенность и интенсивность кариеса продолжает уменьшаться. В связи с этим, резко снизилась встречаемость ранних форм кариеса, тогда как в нашей стране эта проблема остается актуальной по-прежнему (Пахомов Г.Н., Леонтьев В.К., 2006). ,

Многочисленные литературные данные свидетельствуют об эффективности использования фторидов в профилактике кариеса для реминерали-зации деминерализованных участков эмали (Леус П.А., 1977,2010; Леонтьев В.К., 1978; Lussi A. et al., 2012).

Существующие методы лечения очаговой деминерализации зубов у детей многочисленны, а данные об их эффективности разноречивы. Реклама все новых разработок бесфтористых препаратов часто бывает агрессивной, а многие научные исследования не отвечают требованиям доказательной медицины (Маслак Е.Е., 2011). Поэтому оптимизация деятельности детского стоматолога в условиях школьного стационарного стоматологического кабинета является актуальной задачей, это максимально приближает оказание

первичного уровня стоматологической помощи к территории компактного проживания детей, улучшает ее доступность, своевременность профилактики и лечения кариеса зубов.

Таким образом, своевременная диагностика и лечение ранних форм кариеса является актуальной проблемой стоматологии.

Цель исследования - оптимизация оказания стоматологической помощи детям путем усовершенствования метода лечения кариеса эмали на основе использования некогерентного светодиодного излучения красного диапазона в сочетании с фторидом.

Задачи исследования:

1. Изучить стоматологическую заболеваемость среди детей школьного возраста г. Ульяновска.

2. Провести кластеризацию детей школьного возраста с учетом стоматологической заболеваемости и наиболее значимых популяционных факторов риска кариеса для планирования стоматологических реабилитационных мероприятий.

3. Разработать простые, многофункциональные, доступные в применении устройства для диагностики кариеса эмали в ямочно-фиссурной сети и лечения кариеса эмали на основе некогерентных светоизлучающих диодов красного диапазона.

4. Изучить эффективность использования зубной пасты со стабилизированным натрия гексаметафосфатом олова фторидом (0,454%) и натрия фторидом (0,0775%) для домашней гигиены полости рта у детей.

5. Изучить эффективность комплексного лечения кариеса эмали постоянных зубов с использованием некогерентного светодиодного излучения красного диапазона и фторида.

Научная новизна:

1. Впервые изучена эпидемиология стоматологических заболеваний среди детей школьного возраста г. Ульяновска. Полученные данные положены в основу разрабатываемой системы мониторинга, программы профилактики в области стоматологии и оценки качества оказываемой стоматологической помощи детям.

2. Разработана методология систематизации детей школьного возраста г. Ульяновска по уровням стоматологического здоровья, которую можно использовать для диспансеризации и индивидуального планирования профилактических и лечебных мероприятий.

3. Разработанное устройство (патент РФ №112018, 2012) позволяет улучшить диагностику кариеса эмали в ямочно-фиссурной сети постоянных зубов.

4. Изучена эффективность использования зубной пасты со стабилизированным натрия гексаметафосфатом олова фторидом (0,454%) и

натрия фторидом (0,0775%) для домашней гигиены полости рта у подростков г. Ульяновска с высоким риском кариеса.

5. Доказана эффективность метода лечения кариеса зубов с использованием геля, содержащего олова фторид (0,4%) в сочетании с некогерентным светодиодным излучением красного диапазона (патент РФ №96771, 2010; патент РФ №106119, 2011; патент РФ №118201, 2012; патент РФ 118200,2012).

Практическая значимость:

• Разработанная схема систематизации детей школьного возраста, основанная на показателях КПУ зубов и основных факторов риска кариеса с учетом возрастных и анатомо-физиологических особенностей детей соответственно предложенной схеме реабилитации, которая может применяться в регионах с аналогичным уровнем интенсивности кариеса и сходными популя-ционными факторами риска стоматологических заболеваний.

• Для исследования состояния фиссур в условиях школьного стационарного стоматологического кабинета рекомендуется использовать разработанное устройство для диагностики фиссурного кариеса зубов.

• Для детей с высоким риском кариеса в пубертатном периоде рекомендуется использование зубной пасты со стабилизированным гексаметафосфа-том натрия олова фторидом (0,454%) и натрия фторидом (0,0775%) для улучшения процессов реминерализации деминерализованной эмали.

• В условиях школьной стоматологии рекомендуется использовать в качестве метода выбора лечение кариеса эмали олова фторидом в сочетании с некогерентным светодиодным излучением красного диапазона.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная систематизация детей школьного возраста г.Ульяновска с учетом интенсивности кариеса для индивидуального планирования объема профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

2. Комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний и реабилитации детей в условиях школьного стационарного стоматологического кабинета.

3. Устройство для диагностики фиссурного кариеса зубов, способствующее улучшению диагностики кариеса в ямочно-фиссурной сети постоянных зубов в условиях школьной стоматологии.

4. Комплексное лечение кариеса эмали постоянных зубов у детей школьного возраста с использованием разработанных устройств на основе некогерентного светодиодного излучения красного диапазона и олова фторида.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» (УлГУ) Минобрнауки РФ, на факультете последипломного образования на курсах повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей по терапевтической стоматологии УлГУ, кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Самарский государственный университет» (СамГМУ) Минздрава России, кафедры стоматологии института последипломного образования СамГМУ, в практической деятельности ГУЗ Стоматологическая поликлиника №5 (г. Ульяновск), ГБУЗ СО «Детская стоматологическая поликлиника №1 Ленинского района» (г. Самара), ГБУЗ СО «Детская стоматологическая поликлиника №2 Кировского района» (г. Самара).

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены на III Всероссийской конференции с международным участием «Медико-биологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск, 2009), 45-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения» (г. Ульяновск, 2010), 46-ой межрегиональной научно-практической медицинской конференции «История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения» (г. Ульяновск, 2011), IV Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (г. Казань, 2011), VIII Поволжской региональной научно-практической конференции педиатров Ульяновска «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Ульяновск, 2011), 47-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Артериальная гипертония: ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке» (г. Ульяновск, 2012).

Первичная апробация диссертационной работы по месту ее выполнения проведена на совместном заседании коллективов кафедр: общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии, педиатрии, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной хирургии, факультетской хирургии Института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации 8 октября 2012 года. Повторная апробация диссертационной работы проведена по месту ее защиты на совместном заседании сотрудников кафедр: челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, стоматологии детского возраста, терапевтической, ортопедической стоматологии, организации общественного здоровья и здраво-

охранения ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 17 октября 2012 года.

Публикации и изобретения. По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, 1 учебно-методическое пособие. Получено 5 патентов РФ на полезную модель.

Струотура и объем диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах компьютерного текста (включая библиографический список и приложения). Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы «Результаты собственных исследований и их обсуждения», заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 61 таблицами. Библиографический список содержит 347 источников, из них 168 на русском и 179 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации. Изготовление устройств для диагностики и лечения кариеса эмали проводили на базе Ульяновского филиала Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института радиотехники и электроники им. В.А. Котельникова Российской академии наук. Эпидемиологические и клинические исследования проводили на базе ГУЗ «Стоматологическая поликлиника №5» (г. Ульяновск) в стоматологических школьных кабинетах средних общеобразовательных школ № 28, 56, Ульяновского городского лицея №4.

Работа проведена в дизайне простого поперечного (срезового) исследования и открытого проспективного контролируемого сравнительного в параллельных группах исследования в течение 24 месяцев.

Проведенная нами научно-исследовательская работа включала 5 этапов:

I этап. Выявление и оценка уровня стоматологической заболеваемости у школьников по результатам комплексного стоматологического обследования 983 детей в возрастных группах 7-17 лет. Из обследованных 983 детей, у 894 из них в карту обследования были внесены все данные,

которые в дальнейшем приняты к статистическому анализу. Интенсивность кариеса зубов определяли по индексам КПУз, КПУп, состояние гигиены полости рта - по ИГР-У (OHI-S, J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964), состояние тканей пародонта - по КПИ (Jleyc П.А., 1988), PBI (Saxer Muhlemann, 1975). Уровень оказания стоматологической помощи учащимся определяли по индексу УСП (Jleyc П.А., 1987). Диагностику очагов деминерализации проводили на влажных и высушенных поверхностях зубов методом витального окрашивания эмали 2% водным раствором метиленового синего (Аксамит JI.A., 1978). Площадь очагов деминерализации оценивали в мм2 на гладких поверхностях зубов, используя прозрачную миллиметровую сетку. Выявление кариеса эмали в ямочно-фиссурной сети премоляров и моляров проводили с помощью разработанного устройства (патент РФ № 112018, 2012) путем определения электрометрических показателей пульпы зубов.

II этап. Оценка уровня осведомленности школьников по вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний (ОСЗ) проводилась методом анкетирования среди 609 детей в возрасте от 10 до 17 лет. Для этого была использована анкета, разработанная П.А. Леусом (2000). Уровень осведомленности определяли по 5-балльной системе. Для анализа отобраны только валидные и полные ответы 198 мальчиков и 181 девочки. Тендерные различия по возрасту статистически недостоверны (t-критерий Стьюдента= 1,726 при р=0,085). Сравнение в обеих выборках дисперсий показало их равенство (F-критерий Фишера=1,051 при р=0,731). Это позволило дальнейший анализ проводить без разделения по полу.

III этап. Определение возможности выявления кариеса эмали в ямочно-фиссурной сети жевательной группы зубов с помощью разработанного нами устройства (патент РФ № 112018, 2012). Для этого провели исследование у 84 детей (среди которых: 40 девочек, 44 мальчика) в возрасте 11-12 лет (средний возраст составил 11,6±0,11 лет), у которых обследовано 1141 клинически интактных зубов с ямочно-фиссурной сетью (премоляров, моляров).

IV этап. Изучение эффективности использования фторсодержащих зубных паст для реминерализации очагов деминерализации, в котором принимали участие 43 ребенка в возрасте 12-13 лет, произвольно разделенные на 2 группы. Все дети получили одинаковые зубные щетки, но контрольная группа, включающая 23 человека, пользовалась зубной пастой с натрия фторидом (0,145%) и кальцием, а исследуемая, состоящая из 20 детей - со стабилизированным натрия гексаметафосфатом олова фторидом в концентрации 0,454% и 0,0775% натрия фторидом. Показатели исходного состояния стоматологического здоровья, характеризующееся выше указанными индексами, статистически не отличались в обеих группах и выборки были репрезентативными по полу (Хи-квадрат Пирсона=0,637 и р=0,425). Структура групп сравнения по исходной доле лиц с гиперестезией также не различалась: Хи-квадрат Пирсона составил 0,3798 при р=0,538. Динамическое наблюдение за детьми проводили через 2 и 4 недели методом

двойного «слепого» контроля с привлечением независимого эксперта после предварительного обучения детей эффективной чистке зубов, проводимой ежедневно в течение первой недели, а в дальнейшем -1 раз в неделю.

V этап. Оценка эффективности лечения кариеса эмали постоянных зубов комплексным методом с использованием некогерентного светодиодного излучения красного диапазона (НСДИКД) и геля «Стенгард», содержащего олова фторид (0,4%). Для этого сформированы две группы детей в возрасте 11-17 лет: опытная, состоящая из 239 детей, и контрольная - из 50 детей. При отсутствии у субъекта данных хотя бы по одному изучаемому показателю статистический анализ по этой переменной не проводился.

Перед началом лечения кариеса эмали всем детям в двух группах проводили гигиеническое обучение с предварительным окрашиванием зубов 2% водным раствором метиленового синего, контролируемую чистку зубов, рекомендовали зубные пасты, содержащие 1450 ррш фтора. По показаниям осуществляли санацию полости рта. Во время посещений стоматолога проводили мониторинг эффективности домашней гигиены полости рта с использованием индексов (ИГР-У, КПИ, PBI).

Начальные параметры значений показателей КПУз и КПУп в двух группах достоверно не отличались (статистическая значимость критерия Фишера для КПУз - F= 1,7632 при р=0,1857, для КПУп - F=0,6255 при р=0,4299). Не отмечалось статистической значимости в двух группах относительно интенсивности окрашивания очагов деминерализации по Аксамит (р=0,4703) и площади очагов деминерализации (р=0,4301).

Лечение кариеса эмали проводили двумя методами: 1) традиционным методом, включающим аппликации геля «Стенгард» (Sonodent, Paskal Company Inc., USA, содержащего 0,4% олова фторида (SnF2)); 2) исследуемым методом, предусматривающим использование геля «Стенгард» в сочетании с НСДИКД. Методика лечения очаговой деминерализации в контрольной группе предусматривала аппликации геля, а в исследуемой — сочетание геля и НСДИКД, проводимых ежедневно, в течение 10-ти дней. Гель наносили на все поверхности зубов после их очищения от зубных отложений и последующего высушивания. После процедуры рекомендовали детям воздержаться от приема пищи, воды и напитков в течение 2ч. Воздействие НСДИКД на очаги деминерализации реализовано в разработанных нами устройствах. В качестве источников излучения в устройствах использованы светодиоды сверхвысокой яркости (Ultra-high brightness LEDs) диаметром Змм, чип-светодиоды (SMD 3528), работающие в диапазоне видимого красного света с длиной волны 0,62-0,68мкм. Каждое устройство работает от сети однофазного переменного тока напряжением 220В±10%, частотой - 50±1Гц. Максимальная температура нагревания светоизлучающих диодов составляет не более 28-30°С. Выбор устройства зависит от клинической ситуации, в частности от числа и локализации очагов деминерализации с учетом поверхно-

сти и функционально-ориентированной группы зубов, а также принадлежности зубов к верхней и/или нижней челюсти.

Основные технические данные разработанных устройств: длина волны излучения - 0,62-0,68 мкм; диапазон светового излучения - видимый, красный спектр; режим работы - импульсный; интегральная средняя мощность излучения - 5 мВт; импульсная плотность потока излучения -ЮмВт/см2; длительность светоизлучающего импульса - 20, 10 мс; частота световой волны - 50, 100 Гц. Питание одного источника излучения (светодиода) в устройствах осуществляется напряжением не более 2,5 В при силе тока 20 мА. Угол рассеивания луча светодиода составляет 120°.

При локализации очагов деминерализации на вестибулярной и окклюзионной поверхностях зубов для лечения использовали устройство с держателем источников излучения в виде дугообразного каркаса, на внутренней поверхности которого располагаются светодиоды (патент РФ № 96771, 2009). При лечении очагов деминерализации на вестибулярных поверхностях одной или нескольких функциональных групп зубов на одной челюсти применяли устройство с зональным световым воздействием (патент РФ № 106119, 2011). При локализации очагов деминерализации на вестибулярных поверхностях зубов одновременно на верхней и нижней челюстях использовали устройство с дугообразным держателем светодиодов, число которых соответствует числу зубов на каждой челюсти (патент РФ № 118200, 2012). При сочетании очагов деминерализации в ямочно-фиссурной сети зубов на верхней и нижней челюстях использовали устройство, в котором держатель светодиодов выполнен в виде пластины для верхней, и нижней челюсти (патент РФ № 118201,2012).

VI этап. Статистические методы обработки результатов исследования.

Расчеты проводились с использованием пакета прикладных программ «БТАТКПСА 6.1» и «ЗРББ-П.О». Количественные переменные анализировались с использованием параметрических и непараметрических методов.

Установление взаимосвязи между признаками проводилось с помощью коэффициентов корреляции Пирсона или Спирмена. Регрессионные отношения рассчитывались с помощью уравнений линейной регрессии, в том числе и множественной с пошаговым включением. Для предварительной группировки объектов наблюдения и коллинеарных переменных использовался кластерный анализ по методу Варда с Манхэттенской метрикой с последующим дивизивным объединением.

Расчеты статистической надежности и вероятности классификации (группировки) объектов проводилось с помощью анализа дискриминантных функций, для чего применялся канонический дискриминантный анализ с пошаговым включением переменных и оценкой их вклада в модель с помощью значений лямбды Уипкса и толерантности. Качественные, ранговые (полуколичественные) признаки анализировались с помощью таблиц сопряженности. Это позволило провести расчеты рисков и

отношения шансов. Статистическая значимость полученных результатов определялась с помощью критерия X Пирсона с поправкой на группировку (непрерывность).

Оценка достоверности различий в группах наблюдения при проспективных исследованиях проводилась с помощью дисперсионного анализа с повторными измерениями, с последующим расчетом апостериорных значений.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Концентрация фторидов в питьевой воде г. Ульяновска по данным областного центра гигиены и эпидемиологии колеблется от 0,15 до 0,21 мг/л. Распространенность кариеса постоянных зубов среди детей школьного возраста г. Ульяновска увеличивается с 33% в 7-летнем возрасте до 89% к 17 годам, а интенсивность кариеса по индексу КПУз - с 0,35±0,09 до 5,48±0,77, КПУп - соответственно с 0,35±0,09 до 7,1±0,81 (рис. 1). Распространенность кариеса у детей в ключевой возрастной группе 12 лет составляет 92,9%, а КПУз - 4,2±0,42. Согласно проекту СЖАТЕЬ (1994), стоматологический уровень здоровья, определяемый по индексу КПУз, к 2015 году в этом возрасте не должен превышать 1,5. Данный показатель в г. Ульяновске уже находится в интервале 3,01-6,50 и соответствует высокому уровню.

»КПУз »КПУп

Возраст, лет

Рис. 1. Динамика КПУ зубов, КПУ поверхностей у детей школьного возраста

Наибольший прирост интенсивности кариеса постоянных зубов наблюдается у детей в возрасте от 7 до 9 лет за счет первых моляров. Второй «пик» отмечается в возрастном интервале от 10 до 12 лет, когда к ним добавляется вовлечение в кариозный процесс недавно прорезавшихся первых, вторых премоляров, а позднее и вторых моляров, что согласуется с данными ранее проведенных исследований (Н.В. Морозова, 2010). Удаленные по поводу осложнения кариеса постоянные зубы появляются уже в 10 лет. У 3,2% 12-летних детей и у 15,3% детей старше 16 лет имеются удаленные зубы.

Качество оказываемой стоматологической помощи детям школьного возраста по индексу УСП составляет 45,4% и оценивается как недостаточный уровень, у 7-летних он равен 5,7% и интерпретируется как плохой, а в возрасте от 8 до 10 лет колеблется от 28,7% до 38,8% и соответствует недостаточному уровню. Компонент «К» у детей старше 12 лет колеблется от 1 до 1,5, тогда как по критериям ВОЗ-2010 в любое время осмотра он не должен превышать 0,5. Это свидетельствует о пробелах в организации стоматологической помощи детям, что должно нацеливать врача-стоматолога при лечении кариеса на планирование базовых мероприятий по устранению поведенческих управляемых факторов риска ОСЗ.

Распространенность кариеса эмали у детей школьного возраста составляет в среднем 68,9% и колеблется от 47,3% до 95,2% (рис. 2).

Возраст, .нет

Рис. 2. Распространенность очаговой деминерализации на постоянных зубах у детей 7-17 лет

Доля детей с очагами деминерализации, окрашивающимися <20 баллов, варьирует от 7,3% в 7 лет до 36,2% в 17 лет. Распространенность очагов

деминерализации, окрашивающихся >20 баллов, находится в диапазоне от 37,2% до 80,6%, достигая максимума у детей в возрасте 13 лет.

С возрастом число прорезавшихся зубов увеличивается, в одних образуются кариозные полости, в других - постоянно возникают очаги деминерализации. В условиях же негигиенического состояния полости рта и игнорировании фторсодержащих средств, при частых промежуточных приемах пищи очаги деминерализации превращаются в кариес дентина. С возрастом «взвешенное на 1 зуб» число очагов, окрашиваемых >20 баллов, снижается, что свидетельствует о реминерализации деминерализованных участков эмали и/или ее «созревании». Особенно опасны меловидные пятна на «слабых» местах эмали, наиболее подверженных кариесу (пришеечная область и ямоч-но-фиссурная сеть) в возрасте от 7 до 10 лет, когда во рту имеются первые постоянные моляры, находящиеся в стадии «созревания» и начинается прорезывание первого и второго премоляров, которые являются еще менее минерализованными. Поэтому любая кариесогенная ситуация в полости рта в этот период дает «всплеск» кариеса. Второй «пик» прироста кариеса захватывает возраст 11-13 лет и связан с вовлечением в деминерализацию и возникновением кариеса в стадии дефекта во вторых молярах. Поэтому профилактика кариеса зубов должна особенно активно проводиться в период прорезывания зубов, во время «созревания» эмали и продолжаться в течение 3-4 лет после их прорезывания, а оптимально - в течение всего периода детства.

Негигиеническое состояние полости рта (ИГР-У>1,2) отмечается у 95% детей. При оценке состояния тканей пародонта выявлено, что у 92% детей средний групповой индекс КПИ=1,7±0,06, что соответствует гингивиту легкой степени тяжести (медиана=1,7, верхняя граница - 1,8, нижняя - 1,5). У 16,5% подростков отмечается гингивит средней степени тяжести. Поскольку индекс КПУ является результирующим, отражающим действие местных факторов риска, мы использовали градацию уровней этого индекса для систематизации детей.

Для целевого планирования индивидуальной программы стоматологической «опеки» необходимо распределение детей на группы риска кариеса зубов и заболеваний пародонта с учетом поведенческих факторов и стоматологического статуса. Такая систематизация' предпринята школой профессора Т.Ф. Виноградовой (70-90-е гг.), но она учитывает одновременно интенсивность поражения временных и постоянных зубов у детей школьного возраста. Вместе с тем, в регионах с ограниченным бюджетным финансированием на здравоохранение, по мнению экспертов ВОЗ, следует оказывать только неотложную помощь в отношении временных зубов для того, чтобы рационально использовать кадровые и материальные ресурсы для лечения постоянных зубов.

В таблице 1 приводится схема распределения детей школьного возраста на группы с низким, средним и высоким риском кариеса в зависимости от показателей КПУз в различных группах с учетом возрастных и анатомо-физиологических особенностей.

Таблица I

Распределение детей школьного возраста в зависимости от возраста и степени риска развития кариеса зубов

Возраст (годы) У1 эовень риска кариеса зубов

Низкий Средний | Высокий

КПУ % КПУ % КПУ %

7-9 0 41,6 1 22,6 >2 35,8

10-12 0-1 31,4 2-4 42,5 >5 26,1

13-15 0-3 31,7 4-5 43,9 >6 24,4

16-17 0-3 19 4-6 51,5 >7 29,5

Всего I 30,9 41,2 27,9

Важное значение для планирования профилактических программ на индивидуальном и коммунальном уровнях имеет изучение осведомленности и приверженности населения к профилактике стоматологических заболеваний в семье, которые проводятся методом анонимного анкетирования.

При анализе самооценки детьми важности состояния своих зубов в системе ценностей выявлено, что 53,3% детей в возрасте 10-12 лет удовлетворены состоянием своих зубов, а к окончанию школы только 23,5% подростков придерживаются такого мнения, что свидетельствует о возрастании значения зубов в иерархии ценностей здоровья. При анализе ответов было выявлено, что отличные знания, соответствующие коду «5», не имел ни один респондент.

Среди детей, имеющих КПУз<3, более половины (64,7%) имели хорошие и удовлетворительные знания, тогда как среди детей с КПУз >4 их было всего 18,6%. Максимально высокая оценка «4» была у школьников, имеющих КПУз=0 (93,1%), тогда как среди детей с КПУз>6, знания были только неудовлетворительными или неполными..

Среди детей, пользующихся зубной пастой с фтором, 86,2% из них имели хорошие знания, тогда как среди школьников, пользующихся зубной пастой без фтора, их было только 13,8%, а уровень знаний о методах профилактики кариеса зубов находился в диапазоне «очень низкий - низкий», что демонстрируется значениями Хи-квадрата и уровнем достоверности (X =112,27, р<0,0001). Если осведомленность по вопросам профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта составляет менее 70%, то это означает, что компонент комплексной программы профилактики, отвечающий за гигиеническое воспитание и обучение по вопросам профилактики ОСЗ, не работает (приказ МЗ СССР и Минпроса СССР №639/211 от 1986г.).

О низкой приверженности к гигиене полости рта свидетельствуют данные о том, что большинство детей чистят зубы 1-2 раза в день. Вместе с тем, у 65% детей с удовлетворительными и хорошими знаниями ИГР-У был равен от 1,2 до 1,7 баллов, и эти результаты свидетельствуют о несформиро-

вануости навыков чистки зубов и о низкой приверженности к профилактике стоматологических заболеваний в семье.

При анализе зависимости КПУп, характера домашнего питания и пищевых привычек у 204 детей было выявлено, что частота приема пищи, включая промежуточные перекусы, составляет - 6,2 раза. Этот режим в условиях экологического гипофтороза (содержание фторидов в регионе 0,15-0,21 мг/л) и при многолетнем игнорировании фторидов в виде регулярного использования зубных паст с адекватным содержанием этого микроэлемента, является мощным фактором риска развития кариеса зубов (Капс1е1тап .Г., 2002; ЯихЬп С.Н.Б. е1 а!., 2010). Выявлено, что 97,5% детей перекусывают в течение дня несколькими кариесогенными продуктами: 97,2% - конфетами, 89,8% - медом, вареньем, 98,7% - булочками, тортами, 89,8% - лимонадом и другими газированными напитками, 52,9% - молоком с сахаром, 90,8% - чаем с сахаром. Поэтому необходимы большие усилия со стороны медицинских работников по гигиеническому обучению и воспитанию населения, что необходимо учитывать при планировании стоматологической помощи и подготовке кадров.

Установлена зависимость между осведомленностью детей о методах профилактики кариеса зубов и интенсивностью окрашивания очагов деминерализации красителем. Так, среди детей, имеющих меловидные пятна, которые не окрашивались раствором метиленового синего, имели максимально высокий уровень знаний - 4 балла, т.е. у них преобладали процессы ремине-рализации над деминерализацией, тогда как среди детей с уровнем знаний, оцениваемым как неудовлетворительный, 88% из них имели максимальную интенсивность окрашивания очагов деминерализации. Выявлено, что среди детей, использующих зубную пасту с фтором, только 13,5% имели очаги деминерализации, окрашиваемые красителем £13 баллов, а 72,1% имели неактивные очаги, которые вовсе не окрашивались.

У 67,1% детей, пользующихся зубной пастой без фтора выявлены очаги деминерализации с интенсивностью окрашивания >13 баллов, а у 18,6% -меловидные пятна не окрашивались. Эти данные свидетельствуют о возможности реминерализации деминерализованных участков эмали под действием фторсодержащих зубных паст.

Своевременная диагностика, лечение и профилактика очагов деминерализации имеют важное значение для прогнозирования кариеса зубов в будущем. Мы выявили, что к окончанию школы у 17-летних детей остаются интактными всего 12,5% первых моляров, 65,9% вторых моляров, 88,3% вторых премоляров, 98,5% первых премоляров. Эти факты свидетельствуют о важности своевременной диагностики и адекватного медицинского реагирования на очаги деминерализации в ямочно-фиссурной сети зубов. Мы сравнили эффективность традиционного метода диагностики очагов деминерализации с использованием раствора метиленового синего и разработанным нами устройством.

При использовании традиционного метода диагностики в среднем на

1 интактный зуб было диагностировано в первых молярах 0,18±0,07 очагов деминерализации, а с использованием устройства - 0,46±0,05 (р<0,01), во вторых молярах - 0,11±0,04 и 0,25±0,05 (р<0,05), в первых премолярах -0,05±0,02 и 0,29±0,08 (р<0,01), во вторых премолярах - 0,05±0,01 и 0,25±0,02(р<0,01) соответственно. Таким образом, усовершенствованный нами метод диагностики ранних форм кариеса в ямочно-фиссурной сети жевательной группы зубов позволяет выявить на 36% больше очагов деминерализации, что позволяет планировать неинвазивные методы лечения и предупредить возникновение кариеса дентина.

На основании выявленных особенностей взаимосвязи между осведомленностью детей по вопросам профилактики ОСЗ, низким уровнем гигиены полости рта, использованием фторсодержащих зубных паст, мы предприняли исследование по выбору оптимальных соединений фторидов в зубных пастах у детей в пубертатном возрасте с неустойчивыми гигиеническими привычками. С этой целью мы изучили эффективность зубных паст у детей со стабилизированным натрия гексаметафосфатом олова фторидом (0,454%), натрия фторидом (0,0775%) в опытной группе и обычную, с аналогичным содержанием фторида в виде натрия фторида (1450 ррт) - в контрольной. Сравнение средних значений основных стоматологических показателей (ИГР-У, КПИ, РВ1) в контрольной и опытной группах с помощью ^критерия Стъюдента для независимых выборок через 2 недели не выявило достоверных различий между ними, что также подтверждено с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (р>0,05). Таким образом, использование двух тестируемых зубных паст в течение двух недель не выявило достоверно значимых влияний на изучаемые показатели гигиены, состояние тканей па-родонта, за исключением исчезновения гиперчувствительности дентина и появления тенденции к уменьшению числа очагов деминерализации, окрашиваемых более 20 баллов в опытной группе. Через 4 недели индекс ИГР-У у детей в опытной группе снизился с 1,6±0,13, до 0,9±0,12 (р=0,001), а в контрольной - с 1,4±0,09 до 1,2±0,11 (р=0,081), индекс КПИ - с 1,5±0,09 до 1,1±0,1 (р-0,002) и с 1,3±0,08 до 1,2±0,09 (р=0,431) соответственно, индекс РВ1-с 1,6±0,15 до 1,0±0,1 (р=0,001) и с 1,3±0,07 до 1,2±0,1(р=0,531). Разница между группами средних значений исходных показателей ИГР-У, КПИ, РВ1 и через 4 недели статистически недостоверна - р>0,05) (рис. 3). Не произошло клинически значимого снижения качества гигиены полости рта до уровня 0,6 (интерпретируемого как «хороший») в обеих группах, но появилась тенденция к улучшению гигиенического состояния полости рта.

При использовании пасты с олова фторидом среднее число очагов деминерализации, окрашиваемых раствором метиленового синего более 20 баллов, снизилось с 0,9±0,28 до 0,1 ±0,05 (р=0,004), а в контрольной - с 0,9±0,23 до 0,6±0,13 (р=0,235) (рис. 4). Разница средних значений интенсивности окрашивания очагов деминерализации ^¡0 баллов через 4 недели между группами статистически высоко достоверна (р=0,001).

Eg игр-у дкпи

Контрольная Опытная Контрольная Опытная Контрольная Опытная в начале исследования через 2 недели через 4 недели

Период наблюдения

Рис. 3. Динамика показателей индексов ИГР-У, КПИ, РЕИ в опытной и контрольной группе у детей в начале, через 2 и 4 недели применения тестируемых зубных паст

я Базовая точка отсчета ■ Через 2 недели я» Через 4 недели

ОД (всего) ОД>20 баллов! ОД (всего) ОД>:20 баллов: Опытная j Контрольная

Рис. 4. Динамика среднего числа очагов деминерализации в опытной группе детей, использующих зубную пасту со стабилизированным олова фторидом и контрольной - с натрия фторидом и кальцием

Таким образом, эпизодическое гигиеническое обучение и коррекция гигиенических навыков по профилактике стоматологических заболеваний у детей школьного возраста не обеспечивают устойчивых навыков гигиены. Зубные пасты со стабилизированным натрия гексаметафосфатом олова фто-

ридом и натрия фторидом способствуют уменьшению риска развития кариеса, редукции прироста, стабилизации интенсивности очаговой деминерализации и рекомендуются для подростков с неустойчивыми гигиеническими навыками.

Для оптимизации лечения очаговой деминерализации зубов мы использовали гель «Стенгард», содержащий олова фторид. В дополнение к рутинной гигиене полости рта мы проводили аппликации данного геля на постоянные зубы, В опытной группе мы применяли комбинацию его с НСДИКД. Отдаленные результаты прослежены в течение 24 месяцев. В опытной группе имело место явное ускорение процесса реминерализации: доля зубов с полностью реминерализованными очагами деминерализации уже через 3 месяца наблюдения достигла 14,5%, к концу 12 месяца - 33,9%, к 18 месяцу - 42,9%, к 24 месяцу - 44,3% по сравнению с контрольной группой - 2,7%, 23,9%, 22,4%, 29,3% соответственно (рис.5).

Статистически значимые коэффициенты, полученные через 3, 12, 18 и 24 месяцев, превышали аналогичный показатель в контрольной группе, что подтверждает больший и более ранний эффект при комбинированном методе лечения: через 1 месяц - х2=0,37 при р=0,542; через 3 месяца - х2=Ю,41 при р=0,0003;через 6 месяца - х.2=0,03 при р=0,867; через 12 месяцев -Х2=3,57 при р=0,059; через 18 месяцев - "/2=14,16 при р=0,0002; через 24 месяца - х2=6,85 при р=0,009.

Кариозный процесс в обеих группах наблюдения останавливается и вновь начинает свое развитие только к концу 24 месяца наблюдения. При этом КПУп в опытной группе (0,43±0,199) имел меньшую тенденцию к росту по сравнению с контрольной (1,63±0,356) (рис. 6).

Результаты лечения кариеса эмали двумя методами показали, что олова фторид в сочетании с НСДИКД способствует улучшению процессов реминерализации, повышает эффективность лечения, что проявляется в эффекте исчезновения очагов деминерализации, уменьшении их площади (с 3,13±0,18 до 1,22±0,20 мм2 р<0,001 через 24 месяца, уменьшении интенсивности окрашивания очагов деминерализации (в 3,1 раза по сравнению с контрольной группой, с 41,13±1,70 до 8,49±1,00 баллов при р<0,001 через 24 месяца), а также способствует ускорению реминерализации деминерализованных участков эмали, профилактике рецидивов и редукции прироста интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ зубов, равную 50%, по индексу КПУ поверхностей - 73,2%.

Апостериорные сравнения позволили установить, что различия в двух группах в наибольшей степени выражены после 12 месяцев наблюдения. Клиническая высоко достоверная (р=0,0003) эффективность предлагаемого метода лечения кариеса эмали в форме очаговой деминерализации наблюдается через 3 месяца наблюдения, а наибольшая - через 18 месяцев, тогда как при традиционном методе лечения процесс реминерализации очагов деминерализации, наступает гораздо позднее и продолжается непродолжительное время.

Рис. 5. Динамика доли зубов, на которых полностью исчезли очаги деминерализации по обследованиям

о; >3 о о о о и о

си ф ф ф ф а) ф

X 0) X £ г г 5 г

т ,— со <о см СО ч-

ф ^ п о го ч- ч- см

С5 0) ш Ф Р) го Г)

о (К о. о. о. ф ф Ф

с£ О. а ф Ф а. О. О-

0) т т т Ф ф ф

т у т У

Время наблюдения, дни, месяцы

группа наблюдения контроль

группа наблюдения опыт

Рис.7. Изменения значений КПУп в опытной и контрольной группах

Таким образом, проведенное исследование показывает, что высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов обусловлены низким содержанием фторидов в питьевой воде, поведенческими факторами риска.

Были выбраны локальные методы фторирования зубов в домашних условиях (фторсодержащая зубная паста Р=1450ррт). Профессиональные аппликации фторидов проводятся для детей со средним и высоким риском кариеса. В зависимости от индивидуального риска кариеса персональная программа ведения детей включала:

• гигиеническое обучение и воспитание населения по вопросам профилактики кариеса и заболеваний пародонта среди детей, родителей, персонала, ответственного за здоровье детей, учителей (приказ МЗ СССР и Минпроса № 639/271 от 1987 г.);

• коррекцию гигиенических навыков в присутствии (по возможности), родителей, обучение контролю зубного налета в домашних условиях с использованием красителей;

• санитарно-просветительскую работу учителей и медицинских работников школы (врача-педиатра и медсестры);

• профессиональную гигиену полости рта (по показаниям);

• профессиональные аппликации фторидов, руководствуясь показателями степени деминерализации (окрашивание очагов деминерализации более 20 баллов является показанием для проведения реминерализующей терапии) и с учетом индивидуальных поведенческих факторов риска.

• санацию полости рта с кратностью: у детей с низким риском развития кариеса - 1, со средним - 2, с высоким - 3 раза в год. Дополнительные посещения стоматолога назначаются во время прорезывания очередной группы зубов.

Таким образом, система динамического стоматологического наблюдения за детьми с учетом интенсивности кариеса и действия поведенческих факторов риска кариеса зубов и заболеваний пародонта позволяет снизить прогрессирование стоматологических заболеваний, способствует профилактике кариеса зубов и заболеваний пародонта.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность кариеса постоянных зубов у детей увеличивается с возрастом: с 33% в 7-летнем возрасте до 89% к 17-ти года при росте КПУз соответственно - с 0,35±0,09 до 5,48±0,77. Уровень распространенности кариеса в ключевой возрастной группе 12 лет составляет 92,9% и оценивается как высокий, интенсивность КПУз=4,2±0,42 и интерпретируется как средний уровень. Компонент «К» в структуре КПУ колеблется от 1,0 до 1,5 и свидетельствует о неадекватности оказываемой стоматологической помощи потребностям в ней. Качество оказываемой стоматологической помощи детскому населению школьного возраста оценивается как недостаточное: УСП=45,4%.

2. Кластерный анализ распределил детей по уровню интенсивности кариеса на группы низкого, среднего и высокого риска. К группе низкого риска кариеса в возрасте от 7 до 9лет относятся дети с КПУз=0, 10-12 лет=0-1, 13-17 лет=0-3. К группе среднего риска кариеса в возрасте от 7 до 9 лет относятся дети с КПУз=1, 10-12 лет=2-4, 13-17 лет= 4-6. К группе высокого риска кариеса в возрасте от 7 до 9 лет относятся дети с КПУз>2, 10-12 лет>5, 13-15 лет>6,16-17 лет>7.

3. Оригинальная методика диагностики фиссурного кариеса с использованием разработанного диагностического устройства способствует улучшению диагностики очагов деминерализации на 36%, что позволяет провести более раннее планирование неинвазивных методов лечения и предупредить возникновение кариеса дентина.

4. Для гигиены полости рта у детей старше 12 лет с неустойчивыми гигиеническими привычками и навыками рекомендуется использовать зубную пасту, содержащую стабилизированный натрия гексаметафосфатом олова фторид (0,454%) и натрия фторид, которая способствует реминерализации деминерализованных участков эмали: через 1 месяц среднее число очагов деминерализации, окрашиваемых раствором метиленового синего свыше 20 баллов, снизилось с 0,9±0,28 до 0,1±0,05 (р=0,004).

5. Разработанный метод лечения очагов деминерализации с использованием фторидов и некогерентного светодиодного излучения красного диапазона позволяет повысить эффективность лечения: редукция прироста интенсивности кариеса по индексу КПУз составляет 50%, по индексу КПУп -73,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для разработки программы профилактики и мониторинга за эффективностью их внедрения в области стоматологии необходимо использовать данные результатов эпидемиологических исследований.

2. Для выявления риска кариеса необходимо использовать результаты систематизации детей школьного возраста. К группе с низким риском кариеса относятся дети в возрасте 7-9 лет с КПУз=0, 10-12 лет - с КПУз=0-1, 13-15 лет - с КПУз=0-3, 16-17 лет - с КПУз=0-3. К группе среднего риска кариеса в возрасте от 7 до 9 лет относятся дети с КПУз=1, 10-12 лет - с КПУз=2-4, 13-15 лет - с КПУз=4-5, 16-17 лет - с КПУз=4-6. К группе высокого риска кариеса в возрасте от 7 до 9 лет относятся дети с КПУз>2, 10-12 лет - с КПУз>5, 13-15 лет - с КПУз>6, 16-17 лет - с КПУз>7. Базовый уровень профилактики для всех детей включает: домашнюю гигиену полости рта с использованием зубной пасты (1450ррш фтор-иона), обучение, контроль гигиены и профессиональные аппликации фторидов в школьном стоматологическом кабинете с кратностью, определяемой наличием поведенческих факторов риска стоматологических заболеваний, дополнительные посещения стоматолога во время прорезывания очередной группы жевательных зубов. Дети с низким риском кариеса осматриваются и санируются сто-

матологом 1 раз в год и/или посещают гигиениста 2 раза в год, со средним риском кариеса - осматриваются и санируются стоматологом 2 раза в год, с высоким - 3 раза в год. Поддерживающее лечение и мониторинг за стоматологическим статусом детей после санации полости рта может осуществлять гигиенист стоматологический.

3. Для диагностики кариеса эмали в ямочно-фиссурной сети жевательной группы зубов рекомендуется использовать разработанное устройство.

4. Для детей школьного возраста с высоким риском кариеса и несформи-рованными, неустойчивыми привычками к систематической регулярной гигиене полости рта рекомендовано использование зубной пасты, содержащей стабилизированный натрия гексаметафосфатом олова фторид (0,454%) и натрия фторид (0,0775%).

5. Для лечения кариеса эмали на гладких и жевательных поверхностях постоянных зубов рекомендуется применять метод светотерапии с использованием фторидов. Для предупреждения прогрессирования очагов деминерализации и превращения их в полостной кариес рекомендуются аппликации фторидов в сочетании с НСДИКД, а в дальнейшем — тщательное соблюдение гигиены полости рта, рекомендаций по режиму питания и использованию фторсодержащей зубной пасты с максимальным содержанием фторидов (1450 ррт).

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ ситуации по оказанию стоматологической помощи детям в школьных стоматологических кабинетах [Текст] / А.М. Хамадеева,

B.В. Миронова, В.В. Горячева // Dental Forum. - 2011. - №5. - С. 114-115.

2. Эффективность использования среди подростков зубной пасты с 0,454% фтористым оловом, стабилизированным гексаметафосфатом натрия [Текст] / A.M. Хамадеева, В.В. Горячева, Г.Д. Коробов // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2012. - Т. XI, №2 (41). -

C. 58-63.

3. Распространенность ранних форм кариеса постоянных зубов у детей г. Ульяновска [Текст] / A.M. Хамадеева, В.В. Горячева // Dental Forum. - 2013. - №1. - С. 26-30.

4. Применение светотерапии при начальном кариесе зубов [Текст] / В.В. Миронова, Т.А. Покручина, И.Г. Рыженкова, В.В. Горячева, В.К. Залал-динова В.К. / Медико-физиологические проблемы экологии человека: материалы III Всероссийской конференции с международным участием. - Ульяновск, 2009. - С. 613-615.

5. Определение состояния эмали зубов электрометрическим методом [Текст] / В.В. Миронова, Г.Г. Физюкова, H.H. Соломатина, В.В. Горячева, Л.С. Каштанова, A.B. Винник // Медико-физиологические проблемы эколо-

гии человека: материалы III Всероссийской конференции с международным участием. - Ульяновск, 2009. - С. 203.

6. Проблемы, возможности, перспективы ранней диагностики, лечения и профилактики фиссурного кариеса зубов [Текст] / В.В. Миронова, В.В. Горячева, Т.А. Покручина, В.К. Залалдинова // Инновационные технологии в гуманитарных науках: труды 4-ой международной конференции. - Ульяновск, 2010. - С. 236-239.

7. Светотерапия начального кариеса зубов [Текст] / В.В. Миронова, В.В. Горячева, В.К. Залалдинова, Т.А. Покручина // Инноватика-2010: труды международной конференции. - Ульяновск, 2010. - С. 263-265.

8. Диагностические и лечебные возможности при развитии начального кариеса зубов [Текст] / В.В. Миронова, Т.А. Покручина, В.В. Горячева, В.К. Залалдинова // Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения: материалы

45-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. — Ульяновск, 2010. - С. 581-583.

9. Технические решения в профилактике и лечении кариеса эмали зубов у детей [Текст] / В.В. Миронова, В.В. Горячева, В.К. Залалдинова, Т.А. Покручина // Инноватика-2011: труды международной конференции. - Ульяновск, 2011.-С. 71-81.

10. Диагностические возможности определения состояния пульпы и периодонта [Текст] / В.В. Миронова, H.H. Соломатина, В.В. Горячева, В.К. Залалдинова // История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения: материалы

46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. -Ульяновск, 2011. - С. 637-640.

11. Светотерапия - метод оптимизации лечения начальной формы кариеса постоянных зубов у детей [Текст] / В.В. Миронова, В.В. Горячева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VIII Поволжской региональной научно-практической конференции педиатров Ульяновска. - Ульяновск, 2011. - С. 101-106.

12. Диагностические, лечебные и профилактические аспекты начальной формы кариеса фиссур постоянных зубов у детей (предварительное сообщение) [Текст] / В.В. Миронова, В.В. Горячева, В.К. Залалдинова, Т.А. Покручина // Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных трудов, посвященный 45-летию стоматологического образования в СамГМУ. - Самара, 2011.- С. 263-268.

13. Способы диагностики, лечения и профилактики фиссурного кариеса постоянных зубов у детей [Текст] /В.В. Миронова, В.В. Горячева, Т.А. Покручина, В.К. Залалдинова // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2011. - №4. - С. 49-54.

14. Эффективность зубной пасты со стабилизированным фторидом олова (0,454%), гексаметафосфатом натрия и фторидом натрия (0,0775%) для лечения очаговой деминерализации у подростков [Текст] / A.M. Хамадеева,

B.B. Миронова, B.B. Горячева, B.K. Залалдинова, T.A. Покручина // Артериальная гипертония: ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке: материалы 47-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2010.- С. 578-581.

15. Гигиенист стоматологический - специалист по профилактике стоматологических заболеваний у населения (под редакцией проф. A.M. Ха-мадеевой) [Текст]: уч.-метод. пособие. - Самара: ООО «Офорт», 2012. -

A.М.Хамадеева, Д.А. Трунин, Ю.А. Шухорова, Л.Ш. Розанова, И.Е. Гиль-миярова, О.Л. Ливанова, А.П. Мышенцева, P.P. Демина, Н.В. Ногина,

B.В. Горячева, O.A. Багдасарова. — 166с.

ПАТЕНТЫ

1. Светодиодное устройство для лечения множественного кариеса зубов : патент на полезную модель №96771 / В.В. Миронова, В.В. Горячева, В.И. Щепочкин. - Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 20.08.2010г.

2. Устройство для лечения кариеса эмали зубов у детей с зональным световым воздействием : патент на полезную модель №106119 / В.В. Миронова, В.В. Горячева, В.И. Щепочкин. - Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 10.07.2011г.

3. Устройство для диагностики фиссурного кариеса зубов: патент на полезную модель №112018 / В.В. Миронова, В.В. Горячева, Г.Г. Физюкова, В.И. Щепочкин. - Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 10.01.2012г.

4. Светодиодное устройство для лечения и профилактики начальной формы фиссурного кариеса зубов у детей: патент на полезную модель №118201 / В.В. Миронова, В.В. Горячева, В.И. Щепочкин. - Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 20.07.2012г.

5. Светодиодное устройство для лечения и профилактики начального кариеса на вестибулярных поверхностях зубов верхней и нижней челюстей у детей: патент на полезную модель №118200 / В.В. Миронова, В.В. Горячева, В.И. Щепочкин. - Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 20.07.2012г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИГР-У - индекс Грина Вермиллиона-упрощенный

КПУз - интенсивность кариеса зубов (кариозные, удаленные, пломбированные зубы)

КПУп - интенсивность кариеса поверхностей КПИ - комплексный периодонтальный индекс ОСЗ - основные стоматологические заболевания

НСДИКД - некогерентное светодиодное излучение красного диапазона УСП - уровень стоматологической помощи PBI - papilla blinding index

Подписано в печать 15.01.2013. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 150 экз. Заказ № 2

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42.

Актуальность исследования. Кариес временных и постоянных зубов является массовой стоматологической проблемой для детского населения России (Jleyc П.А., 2008; Кузьмина Э.М., 2009; Киселышкова Л.П., Фаддеева Е.Н., Карасева Р.В. и др., 2009; Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А. и др., 2009; Маслак Е.Е., 2011). Вместе с тем, в медицине не известно ни одно другое заболевание, которое так хорошо подвергалось бы профилактике и контролю как кариес. Большое значение в успехе значительного снижения кариеса в развитых странах имеет первичная профилактика кариеса, основанная на устранении и/или ослаблении основных факторов риска этого заболевания, большинство из которых управляемы и являются привычками нездорового образа жизни (Mandel I.,1998; Ismail A.I., Hasson H., Sohn W., 2001; O'Mullane D„ Clarkson J., 2001; Rosier R.G., 2001; Tenuta L.M.A., Cury J.A., 2010; Bürklein S., 2011; Reich E., 2011). Вторым аспектом в снижении распространенности и интенсивности кариеса является своевременная диагностика ранних форм поражения зубов кариесом (которые в литературе обозначаются различными терминами, такими как кариес эмали, очаговая деминерализация, ранняя стадия кариеса, начальная стадия кариеса, очаги деминерализации, меловидные пятна) и грамотное их лечение (Киселышкова Л.П., 1996; Сатыго Е.А., 2010; Ипполитов Ю.А., 2011; Dove S.B., 2001; Aliáis G., 2008; Bürklein S., 2011; Pereira A.C., Eggertsson H., González-Cabezas et al., 2011).

Первые работы, посвященные изучению ранних форм кариеса, были проведены V. Anderson и Т. Nishimura в 1926 году [цит. по Г.Н. Пахомову, 1982]. Впоследствии в работах выдающихся зарубежных и отечественных ученых: Н.Т. Dean (1933), G. Gustafson (1957), L.M. Silverstone (1972), П.А. Леуса (1967), E.B. Боровского (1968), Г.Н. Пахомова (1968), А.Г. Колесника (1971), В.К. Леонтьева (1978), В.В. Кочержинского (1975), были изучены вопросы проницаемости эмали, регуляции ионообменных процессов и возможности реминерализации ранних стадий развития кариеса зубов. Большой интерес к этой проблеме был проявлен во второй половине XX века. Это было связано с тем, что несмотря на большие материальные затраты на лечение, реабилитацию, неотложную помощь, распространенность и интенсивность кариеса после второй Мировой войны резко возросла. Следствием этих процессов явилась разработка новых методов лечения кариеса, появились новые технологии в ортопедической стоматологии, материаловедении, разрабатывались новые классы пломбировочных материалов, начала развиваться имплантология, что требовало колоссальных затрат на стоматологию. В 60-70-х гг. экспертами Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) были накоплены данные об эпидемиологии кариеса зубов, о зависимости распространенности и интенсивности кариеса от содержания фторидов в питьевой воде, изучены привычки питания и другие факторы риска, что позволило разработать новую стратегию и тактику борьбы с кариозной болезнью. Со второй половины XX века во многих странах начали внедряться комплексные профилактические программы, направленные на гигиеническое обучение и воспитание населения, пропагандирующие снижение частоты и количества углеводов в рационе питания людей и использование системных методов фторирования в регионах гипофтороза.

В России проблема профилактики кариеса зубов является особенно актуальной в связи с социальными процессами, происходящими в обществе и здравоохранении в переходный период (Маслак Е.Е., 2011). Очень трудно мотивировать население на уровне популяции к соблюдению здоровых привычек в семье: питания, гигиены; не решены вопросы междисциплинарного взаимодействия во внедрении профилактических программ хронических неинфекционных заболеваний, таких как: атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, которые имеют общие факторы риска в виде чрезмерного употребления углеводов, малоподвижного образа жизни, курения. Поэтому в этих условиях задача профилактики кариеса зубов является коммунальной.

Современная диагностика очагов деминерализации (ОД) зубов -ранних обратимых форм кариеса - одна из важнейших задач, как для детей, так и для пациентов любого возраста (Reich Е., 2011). Это касается, прежде всего, пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, с особыми проблемами здоровья, с ограниченными физическими возможностями, находящихся на лечении по поводу злокачественных новообразований и принимающих химиотерапевтическое лечение и лучевую терапию, беременных женщин (Сатыго Е.А., Брянцева Е.С., 2010; Bürklein S., 2011; Reich Е„ 2011).

Большое значение для планирования профилактических программ в области стоматологии, а также различных видов стоматологической помощи, оказываемой населению, имеют значение эпидемиологические исследования. В Ульяновской области такие исследования не проводились, отсутствуют данные о распространенности кариеса эмали, не проведен анализ факторов риска, особенно поведенческого характера, имеющих значение в стоматологической заболеваемости.

Диагностика ОД, особенно в ямочно-фиссурной сети и в труднодоступных для осмотра локализациях представляет собой большие трудности (Черненко Т.Ф., 1970; Кисельникова Л.П., 1996; Иванова Г.Г., 1997; Кисельникова Л.П., Е.С. Бояркина, 2009; Сатыго Е.А., 2010; Koh J.H., Fumig А., 2009). Мало освещены проблемы дифференциальной диагностики очаговой деминерализации и некариозных поражений эмали, особенно моляро-резцовой гипоминерализации (Peker S., Abbasoglu, Kargul В., 2009; Zuanon А.С.С., Costa Silva C.M., Jeremias F. et al., 2009).

Многочисленные литературные данные свидетельствуют об эффективности использования фторидов в профилактике кариеса, для реминерализации деминерализованных участков эмали (Маслак Е.Е., 2011; Koh J.H., Fumig А., 2009; Reich Е., 2011). Но некоторыми исследователями эти всемирно признанные аксиомы подвергаются сомнению (Федоров Ю.А. и др., 2008; Isokagnas Р., Soderling Е., Pienhakkinen К. et al., 2000; Hay D., Thomson W.M., 2002; Andersson A., Skold-Larsson K, Hallgren A. et al., 2007; Rao S.K., Bhat G.C., Aradhya S., Devi A. et al., 2009). Существующие методы лечения очаговой деминерализации зубов у детей многочисленны, а данные об их эффективности разноречивы. Реклама все новых и новых разработок бесфтористых препаратов часто бывает агрессивной, а многие научные исследования не отвечают требованиям доказательной медицины (Маслак Е.Е., 2011). Поэтому оптимизация деятельности детского стоматолога в условиях школьного стационарного стоматологического кабинета является актуальной задачей, это максимально приближает оказание первичного уровня специализированной стоматологической помощи к территории компактного проживания детей, улучшает доступность, своевременность лечения и профилактики кариеса зубов.

Таким образом, своевременная диагностика и лечение ранних форм кариеса является актуальной проблемой стоматологии, особенно стоматологии детского возраста.

Цель исследования - оптимизация оказания стоматологической помощи детям путем усовершенствования метода лечения кариеса эмали с использованием некогерентного светодиодного излучения красного диапазона в сочетании с фторидом.

Задачи исследования 1. Изучить стоматологическую заболеваемость среди детей школьного возраста г. Ульяновска.

2. Провести кластеризацию детей школьного возраста с учетом стоматологической заболеваемости и наиболее значимых популяциопных факторов риска кариеса для планирования стоматологических реабилитационных мероприятий.

3. Разработать простые, многофункциональные, доступные в применении устройства для диагностики кариеса эмали в ямочно-фиссурной сети зубов и лечения кариеса эмали на основе некогерентных светоизлучающих диодов красного диапазона.

4. Изучить эффективность использования зубной пасты со стабилизированным натрия гексаметафосфатом олова фторидом (0,454%) и натрия фторидом (0,0775%) для домашней гигиены полости рта у детей.

5. Изучить эффективность комплексного лечения кариеса эмали постоянных зубов с использованием некогерентного светодиодного излучения красного диапазона и фторида.

Научная новизна

1. Впервые изучена эпидемиология стоматологических заболеваний среди детей школьного возраста г. Ульяновска. Полученные данные положены в основу разрабатываемой системы мониторинга, программы профилактики в области стоматологии и оценки качества оказываемой стоматологической помощи детям.

2. Разработана методология систематизации детей школьного возраста г. Ульяновска по уровням стоматологического здоровья, которую можно использовать для диспансеризации и индивидуального планирования профилактических и лечебных мероприятий.

3. Разработанное устройство (патент РФ № 112018, 2012) позволяет улучшить диагностику кариеса эмали в ямочно-фиссурной сети постоянных зубов.

4. Изучена эффективность использования зубной пасты со стабилизированным натрия гексаметафосфатом олова фторидом (0,454%) и натрия фторидом (0,0775%) для домашней гигиены полости рта у подростков г. Ульяновска с высоким риском кариеса.

5. Доказана эффективность метода лечения кариеса зубов с использованием геля, содержащего олова фторид (0,4%), в сочетании с некогерентным светодиодным излучением красного диапазона (патент РФ № 96771, 2010; патент РФ № Ю6119, 2011; патент РФ № 118201; 2012; патент РФ 118200, 2012).

Практическая значимость

1. Разработанная схема систематизации детей школьного возраста, основанная на показателях КПУ зубов и основных факторов риска кариеса с учетом возрастных и анатомо-физиологических особенностей детей соответственно предложенной схеме реабилитации, которая может применяться в регионах с аналогичным уровнем интенсивности кариеса и сходными популяционными факторами риска стоматологических заболеваний.

2. Для исследования состояния фиссур в условиях школьного стационарного стоматологического кабинета рекомендуется использовать разработанное устройство для диагностики фиссурного кариеса зубов.

3. Для детей с высоким риском кариеса в пубертатном периоде рекомендуется использование зубной пасты со стабилизированным натрия гексаметафосфатом олова фторидом (0,454%) и натрия фторидом (0,0775%) для улучшения процессов реминерализации деминерализованной эмали.

4. В условиях школьной стоматологии рекомендуется использовать в качестве метода выбора лечение кариеса эмали олова фторидом в сочетании с некогерентным светодиодным излучением красного диапазона.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная систематизация детей школьного возраста г. Ульяновска с учетом интенсивности кариеса для индивидуального планирования объема профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

2. Комлексная программа профилактики стоматологических заболеваний и реабилитации детей в условиях школьного стационарного стоматологического кабинета.

3. Устройство для диагностики фиссурного кариеса зубов, способствующее улучшению диагностики кариеса в ямочно-фиссурной сети постоянных зубов в условиях школьной стоматологии.

4. Комплексное лечение кариеса эмали постоянных зубов у детей школьного возраста с использованием разработанных устройств на основе некогерентного светодиодного излучения красного диапазона и олова фторида.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки РФ (УлГУ), на факультете последипломного образования на курсах повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей по терапевтической стоматологии в УлГУ, кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Самарский государственный университет» Минздрава России (СамГМУ), кафедры стоматологии института последипломного образования СамГМУ, в практической деятельности ГУЗ Стоматологическая поликлиника №5 (г. Ульяновск), ГБУЗ СО «Самарская детская стоматологическая поликлиника №1 Ленинского района» (г. Самара), ГБУЗ СО «Самарская детская стоматологическая поликлиника №2 Кировского района» (г. Самара).

Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на

III Всероссийской конференции с международным участием «Медико-биологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск, 2009), 45-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения» (г. Ульяновск, 2010), 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения» (г. Ульяновск, 2011),

IV Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (г. Казань, 2011), VIII Поволжской региональной научно-практической конференции педиатров Ульяновска «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Ульяновск, 2011), 47-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Артериальная гипертония: ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке» (г. Ульяновск, 2012).

Первичная апробация диссертационной работы проведена по месту ее выполнения на совместном заседании коллективов кафедр: общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии, педиатрии, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной хирургии, факультетской хирургии Института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Россиской Федерации 8 октября 2012 года (протокол № 3). Повторная апробация диссертационной работы проведена по месту ее защиты на совместном заседании сотрудников кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, стоматологии детского возраста, терапевтической, ортопедической стоматологии, организации общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России 17 октября 2012 года (протокол № 2).

Публикации и избретения. По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, 1 учебно-методическое пособие. Получено 5 патентов РФ на полезную модель.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 245 страницах компьютерного текста (включая библиографический список и приложения). Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы «Результаты собственных исследований и их обсуждения», заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографичсекого списка и приложений. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 61 таблицей. Библиографический список содержит 347 источников, из них 168 на русском и 179 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность кариеса постоянных зубов у детей увеличивается с возрастом: с 33% в 7-летнем возрасте до 89% к 17-ти годам при росте КПУз соответственно - с 0,35±0,09 до 5,48±0,77. Уровень распространенности кариеса в ключевой возрастной группе 12 лет составляет 92,9% и оценивается как высокий, интенсивность КПУз=4,2±0,42 и интерпретируется как средний уровень. Компонент «К» в структуре КПУ колеблется от 1,0 до

1,5 и свидетельствует о неадекватности оказываемой стоматологической помощи и потребности в ней. Качество оказываемой стоматологической помощи детскому населению школьного возраста оценивается как недостаточное - УСП=45,4%.

2. Кластерный анализ распределил детей по уровню интенсивности кариеса на группы низкого, среднего и высокого риска. К группе низкого риска кариеса в возрасте от 7 до 9 лет относятся дети с КПУз=Ю, 10-12 лет - 0-1, 13-17 лет - 0-3. К группе среднего риска кариеса в возрасте от 7 до 9 лет относятся дети с КПУз=1, 10-12 лет - 2-4, 13-17 лет -4-6. К группе высокого риска кариеса в возрасте от 7 до 9 лет относятся дети с КПУз > 2, 10-12 лет->5, 13-15 лет->6, 16-17 лет->7.

3. Оригинальная методика диагностики фиссурного кариеса с использованием разработанного диагностического устройства способствует улучшению диагностики очагов деминерализации в среднем на 36%, что позволяет провести более раннее планирование неинвазивных методов лечения и предупредить возникновение кариеса дентина.

4. Для гигиены полости рта у детей старше 12 лет с неустойчивыми гигиеническими привычками и навыками рекомендуется использовать зубную пасту, содержащую стабилизированный натрия гексаметафосфатом олова фторид (0,454%) и натрия фторид, которая способствует реминерализации деминерализованных участков эмали: через 1 месяц среднее число очагов деминерализации, окрашиваемых раствором метиленового синего свыше 20 баллов, снизилось с 0,9±0,28 до 0,1±0,05 (р=0,004).

5. Разработанный метод лечения очагов деминерализации с использованием фторидов и некогерентного светодиодного излучения красного диапазона позволяет повысить эффективность лечения: редукция прироста интенсивности кариеса по индексу КПУз составляет 50%, по индексу КПУп - 73,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для разработки программы профилактики и мониторинга за эффективностью их внедрения в области стоматологии необходимо использовать данные результатов эпидемиологических исследований.

2. Для выявления риска кариеса необходимо использовать результаты систематизации детей школьного возраста. К группе с низким риском кариеса относятся дети в возрасте 7-9 лет с КПУз=0, 10-12 лет - с КПУз=0-1, 13-15 лет - с КПУз=0-3, 16-17 лет - с КПУз=0-3. К группе среднего риска кариеса в возрасте от 7 до 9 лет относятся дети с КПУз=1, 10-12 лет - с КПУз=2-4, 13-15 лет - с КПУз=4-5, 16-17 лет - с КПУз=4-6. К группе высокого риска кариеса в возрасте от 7 до 9 лет относятся дети с КПУз > 2, 10-12 лет - с КПУз > 5, 13-15 лет - с КПУз > 6, 16-17 лет - с КПУз > 7. Базовый уровень профилактики для всех детей включает: домашнюю гигиену полости рта с использованием зубной пасты (1450 ррш фтор-иона), обучение, контроль гигиены и профессиональные аппликации фторидов в школьном стоматологическом кабинете с кратностью, определяемой наличием поведенческих факторов риска стоматологических заболеваний, дополнительные посещения стоматолога во время прорезывания очередной группы жевательных зубов. Дети с низким риском кариеса осматриваются и санируются стоматологом 1 раз в год и/или посещают гигиениста 2 раза в год, со средним риском кариеса - осматриваются и санируются стоматологом 2 раза в год, с высоким - 3 раза в год. Поддерживающее лечение и мониторинг за стоматологическим статусом детей после санации полости рта может осуществлять гигиенист стоматологический.

3. Для диагностики кариеса эмали в ямочно-фиссурной сети жевательной группы зубов рекомендуется использовать разработанное устройство.

4. Для детей школьного возраста с высоким риском кариеса и несформированными, неустойчивыми привычками к систематической регулярной гигиене полости рта рекомендовано использование зубной пасты, содержащей стабилизированный гексаметафосфатом натрия олова фторид (0,454%) и натрия фторид (0,0775%).

5. Для лечения кариеса эмали на гладких и жевательных поверхностях постоянных зубов рекомендуется применять метод светотерапии с использованием фторидов. Для предупреждения прогрессирования очагов деминерализации и превращения их в полостной кариес рекомендуются аппликации фторидов в сочетании с НСДИКД, а в дальнейшем - тщательное соблюдение гигиены полости рта, рекомендаций по режиму питания и использованию фторсодержащей зубной пасты с максимальным содержанием фторидов (1450 ррт).