Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Чрескожная малоинвазивная хирургия холедохолитиаза

На правах рукописи

ФРОЛОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЧРЕСКОЖНАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ПАР 2015

005560038

Курск-2014

005560038

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лазаренко Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты:

Ярош Андрей Леонидович — доктор медицинских наук, доцент, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии, профессор кафедры

Мамошин Андриан Валерьевич - кандидат медицинских наук, доцент, Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Орловский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра общей хирургии и анестезиологии, доцент кафедры

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоитсяУ^Д) ¿¿¿¿fte^**2q 15 г ^ffr ~ часов на заседании диссертационного совета Д 208'039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041 г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041 г. Курск, ул. К. Маркса, 3), а с авторефератом - на сайте ВАК: vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета 1 Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в течение последних десятилетий сопровождается увеличением ее осложненных форм. Холедохолитиаз осложняет течение заболевания у 8-25% пациентов, а в группе пациентов старше 60 лет его частота достигает 35-68% (Беляев A.A., Климов A.B., 1998; Клименко Г.А., 2006).

В это же время определяется тенденция к увеличению количества пациентов геронтологической группы с осложненными формами ЖКБ, имеющих, помимо основного заболевания, не менее опасные сопутствующие. Так, у 73-76% пациентов пожилого и старческого возраста с патологией желчных путей имеются сопутствующие заболевания органов дыхания и системы кровообращения (Каладзе Х.З., 2005; Дуданов И.П. и др., 2007; Дудакова И.В. и др., 2009) .

Несмотря на прогрессивное развитие рентгеноэндоскопических способов лечения холедохолитиаза, у 0,5-16% больных не удается осуществить полное освобождение желчных путей от конкрементов транспапиллярными способами (Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., 2006; Гринев C.B., 2011; Шаповальянц С.Г. и др., 2011). Сопутствующая соматическая патология значительно сокращает возможности для выполнения видеоэндохирургических и «традиционных» вмешательств. При невозможности эндоскопической транспапиллярной дезобструкции паллиативное билиодигестивное стентирование является окончательным способом лечения для данной категории пациентов (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Алтыев Б.К., Хожибоев A.M., 2008; Schreurs W.H. et al., 2002).

Неудачи применяемых современных рентгеноэндоскопических методик авторы связывают с размерами и расположением конкрементов, особенностями анатомии панкреатодуоденальной и желчевыводящей систем, формирующими понятие «трудного» холедохолитиаза (Карпачев A.A., Прокофьева A.B., 2009; Binmoeller K.F., Schafer T.W., 2001; Мс Henry L„ 2006).

В литературе имеются немногочисленные данные о чрескожно-чреспеченочной литоэкстракции. Сдержанный и настороженный интерес к ней обусловлен общепринятым мнением о травматичности данного способа и его ограниченными возможностями из-за технической сложности выполнения (Капранов С.А., 2008; Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В., 2011; Burhenne HJ., 1992; Nadler R.B., et al., 2002; Ogawa К, et al., 2002).

Из-за ограниченного применения данной методики в литературе не освещены технические моменты безопасности выполнения литоэкстракции и сроки выполнения ее этапов в соответствии с теоретическими и практическими соображениями о формировании соединительнотканного транспеченочного дренажного канала (Давыдовский И.В., 2012).

Таким образом, актуальность лечения холедохолитиаза обусловлена сохраняющимися сложностями для транспапиллярных методик при «трудных» конкрементах на фоне неблагоприятного операционно-анестезиологического

риска, ограничивающего условия для выполнения «традиционных» и видеолапароскопических операций.

Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения пациентов с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, с использованием методов чрескожной малоинвазивной хирургии.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте морфологические аспекты безопасного формирования транспеченочного дренажного канала.

2. В клинической практике изучить возможность и показания к применению крупнокалиберной холангио-холедохостомии и чрескожной антеградной литотрипсии.

3. Предложить способ малоинвазивного лечения пациентов с эндоскопически «трудным» холедохолитиазом.

4. Разработать организационный и лечебно-диагностический алгоритм при эндоскопически «трудном» холедохолитиазе и механической желтухе.

Научная новизна. Создана экспериментальная модель наружного транспеченочного дренирования желчных путей и изучены патоморфологические изменения парадренажной соединительной ткани на различных сроках ее формирования. Разработан способ чрескожной чреспеченочной литоэкстракции, реализуемый через крупнокалиберный (28 Бг) манипуляционный канал. Сформирован лечебно-диагностический алгоритм при эндоскопически «трудном» холедохолитиазе с использованием методов чрескожной малоинвазивной хирургии.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработанный и внедренный в клиническую практику метод чрескожной малоинвазивной хирургии холедохолитиаза в комплексном лечебно-диагностическом алгоритме лечения осложненных форм ЖКБ позволяет устранить билиарную обструкцию у пациентов с эндоскопически «трудным» холедохолитиазом и высоким операционно-анестезиологическим риском. Проведенный сравнительный анализ результатов лечения больных с эндоскопически «трудным» холедохолитиазом лапаротомными и малоинвазивными способами позволяет выявить преимущества малоинвазивного лечения улучшением показателей послеоперационной летальности и осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В экспериментальных условиях определено, что на 6-е сутки стенка дренажного канала представлена вновь образованной соединительной тканью, равномерно состоящей из рыхлых и плотных коллагеновых волокон. Формирование стенки дренажного канала завершается на 10-е сутки, когда соединительная ткань состоит из плотных коллагеновых волокон с развитой сосудистой сетью.

2. Методика чрескожной чреспеченочной холедохолитоэкстракции является методом выбора у пациентов с конкрементами более 20 мм, парапапиллярными дивертикулами 1-2 типов, протяженными стенозами терминального отдела холедоха (более 30 мм), гастробилиодуоденальными

операциями в анамнезе и высоким (по ASA - IV) операционно-анестезио-логическим риском.

3. Методика чрескожной чреспеченочной литотрипсии состоит из четырех последовательных этапов: чрескожно-чреспеченочной холангиостомии, дилатации чреспеченочного билиарного доступа, контактной литотрипсии и билиарной дезобструкции, удаления дренажей.

4. Чрескожно-чреспеченочная холангиостомия в комплексном лечении механической желтухи желчнокаменного генеза позволяет безопасно и адекватно купировать патогенную холемию и подготовить пациентов к холедохолитоэкстракции выбранным способом.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Основные положения и рекомендации исследования внедрены в работу отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2, общей и гнойной хирургии бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница». Экспериментальные исследования выполнялись в отделении гистологических исследований областного бюджетного учреждения здравоохранения «Областное патологоанатомическое бюро». Клинические исследования проводились в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2, отделениях общей и гнойной хирургии бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница». Исследование выполнено с использованием современных информативных методов обследования и статистического анализа, соответствующих цели и задачам работы, на достаточном количестве экспериментального и клинического материала, что позволило получить достоверные, обоснованные, не вызывающие сомнения, результаты. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО КГМУ Министерства здравоохранения РФ 20 мая 2014 г.

Личный вклад автора. Доля автора в планировании и выполнении экспериментальной части (моделирование транспеченочного билиарного дренирования у крыс, проведение и выполнение экспериментальных оперативных вмешательств) составляет 95%. В ретроспективном анализе историй болезни пациентов с диагнозами ЖКБ, холедохолитиаз - до 100%. В клинической части исследования (выбор, участие в обследовании, определение тактики, выполнение и участие в операциях данных групп пациентов) — до 80%. В статистической обработке материала - 100%. Лично автором произведены сбор, анализ и обобщение полученных экспериментальных и клинических данных, сформулированы выводы и практические рекомендации. В целом вклад автора превысил 90%.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 36 рисунков и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материалов и методов экспериментальных и клинических исследований (вторая глава), результатов исследования (третья и четвертая главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит

224 источника литературы, из которых 114 - на русском языке и 110 - на английском языке.

Методология и методы исследования.

Экспериментальное исследование проводилось на 35 крысах линии Wistar массой 250 - 300 г. Выбор экспериментальных животных был сделан для создания однородности экспериментальных серий и удобства обращения с ними (Алехин С.А. и др., 2006).

Для получения достоверных результатов формировались 7 групп по 5 животных в каждой. Животным, после фиксации под масочным эфирным наркозом в асептических условиях, выполнялась лапаротомия. В печеночно-двенадцатиперстной связке выделялся общий желчный проток. Проводилась его пункция и ретроградно вводился ангиографический проводник Miracle 6 диаметром 0,014 Inch по направлению к долевому протоку. Перфорируя печеночную паренхиму, проводник выводился через диафрагмальную поверхность печени и на вентральную стенку крысы. Со стороны вентральной стенки крысы, навстречу проведенному через гепатикохоледох (ГХ) и паренхиму печени проводнику, вводилась игла Дюфо. Через просвет иглы проводник выводился на кожу крысы. Ретроградно по проводнику устанавливался мультиперфорированный катетер для эпидуральной анестезии 18 G (рисунки 1 и 2). Пункционная рана общего желчного протока перитонизировалась элементами сальника с фиксацией шовным материалом, ранее использовавшимся в виде лигатурной держалки. Катетер фиксировался к коже крысы. Лапаротомная рана послойно зашивалась. Животные помещались в отдельные клетки.

Рисунок 1 - Дренирование ГХ крысы Рисунок 2 - Проведение эпидурально-

го катетера через печень крысы Примечание - 1 - ГХ крысы, 2 - эпи- Примечание - 1 - эпидуральный кате-дуральный катетер. тер, 2 — вентральная стенка крысы.

Животные выводились из эксперимента путем ингаляции хлороформа на 2-, 4-, 6-, 8-, 10-, 12- и 14-е сутки. Исследуемый материал представлял собой участок парадренажной зоны печени крысы размером 15 * 15 мм, который фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина. Полученные фрагменты заливались в парафин по стандартной методике. Из полученных блоков изготавливали гистотопографические срезы толщиной 7-10 мкм с окрашиванием гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Микрофотографии увеличивали в 60 и 300 раз. При описании микропрепаратов определялись сроки формирования вновь образованной соединительной ткани и динамику её развития по наличию и появлению в ней коллагеновых волокон и кровеносных сосудов. Приготовление и описание гистологического материала выполнялось в отделении гистологических исследований ОБУЗ «Курское областное патологоанатомическое бюро» заведующим отделением В.Г. Будановым, за что ему и руководству учреждения выражаем искреннюю признательность.

Клинические исследования выполнялись в отделениях общей и гнойной хирургии, отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2 БМУ «КОКБ». Был проведен анализ хода диагностики и лечения 110 пациентов с ЖКБ, холедохолитиазом. В зависимости от способа устранения билиарной обструкции пациенты были разделены на две группы. В группу исследования (основная группа) вошли пациенты (п = 56) с ЖКБ, холангио-холедохолитиазом, которым в процессе лечения применялись малоинвазивные методики антеградной чрескожной литоэкстракции. Контрольную группу составили пациенты (п = 54) с аналогичными клиническими диагнозами, которые были оперированы «традиционными» способами.

Общим для пациентов обеих групп было наличие невозможности устранения билиарной обструкции транспапиллярными эндоскопическими способами. Сравнение пациентов производилось по полу, возрасту, структуре основной и сопутствующей патологии, степени тяжести механической желтухи (МЖ) и операционно-анестезиологическому риску (ОАР). Возраст пациентов обеих групп варьировал в переделах от 26 до 90 лет, средний возраст пациентов контрольной группы - 69,4 ± 12,4 года, основной группы - 71,4 ± 9,8 года. В обеих группах преобладали женщины и пациенты старше 61 года. Женщин в контрольной группе было 68,5% (п = 37), пациентов старшей возрастной группы - 75,9% (п = 41), в основной группе - 67,9% (п = 38) и 83,9% (п = 47) соответственно.

Осложнения ЖКБ были представлены: МЖ - в контрольной группе была в 94,4% (п = 51), в основной - в 96,4% (п = 54); острым гнойным холангитом (ОГХ) - в контрольной группе 16,7% (п = 9) и 21,4% (п = 12) - в основной; холангиогенными абсцессами печени - в контрольной группе - 3,7% (п = 2) и 8,9% (п = 5) - в основной группе; внутрипеченочным литиазом - в контрольной группе 5,6% (п = 3) и 12,5% (п = 7) - в основной группе; деструктивным холециститом - в контрольной группе 14,8% (п = 8) и 17,9% (п = 10) - в основной группе. Абсцессы забрюшинного пространства были только у пациентов основной группы - 3,6% (п = 2).

По лабораторно-биохимическим и нозологическим показателям тяжесть МЖ распределяли по классам А, В, С (Гальперин Э.И., 2012), что, в сочетании с соматическим фоном пациентов, позволяло объективно определить степень О АР по ASA (Anon А., 1963).

В контрольной группе МЖ класса А была у 15 пациентов (27,8%), класса В - у 28 пациентов (51,8%), С-класса - у 8 пациентов (14,8%) и у 3 пациентов (5,6%) лабораторных признаков желтухи не определялось. В основной группе к А-классу тяжести МЖ отнесены 14 пациентов (25%), к B-классу отнесены 30 пациентов (53,6%) и 10 пациентов (17,9%) отнесены к С-классу, у 2 пациентов (3,5%) лабораторных признаков МЖ не было.

Деление пациентов по данным ультразвукового исследования (УЗИ) производилось на 3 типа желчной гипертензии (ЖГ) (Охотников О.И., 1998).

Сопутствующая соматическая патология, влияющая на степень ОАР, была представлена заболеваниями органов сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем в стадии декомпенсации (Сотниченко Б.А. и др., 2002). В контрольной группе «тяжелая» соматическая патология присутствовала у 32 пациентов (59,3%), в основной - у 39 пациентов (69,6%). Долевые составляющие между группами различались незначительно (критерий z = 2 0-р < 0,05).

Распределение ОАР по ASA составило для пациентов контрольной группы: II класс - 13 (24,1%), III класс - 37 (68,5%), IV класс - 4 (7,4%); для пациентов основной группы - П1 класс - 50 (89,3%), IV класс - 6 (10,7%).

При сравнении групп исследования можно сделать вывод, что обе группы сопоставимы по структуре сравниваемых и исследуемых признаков.

Обследование больных включало методы объективного обследования, лабораторное исследование гомеостаза, динамическое УЗИ, фиброэндоскопическое исследование пищеварительного тракта, повторные прямые анте- и ретроградные холангиографии, инструментальные и видеоэндобилиарные ревизии желчевыводящих путей, спиральную компьютерную томографию.

Для оценки послеоперационного болевого синдрома использовалась 10-балльная международная визуальная аналоговая шкала (Rudkin G.F., 1998).

Статистический анализ был проведен с помощью прикладных программ Statistica 6.0, Biostat, Microsoft Excel. Для сравнительного анализа данных использовали уровень значимости р < 0,05, с 5% возможностью ошибочных данных (а).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В результате проведенного экспериментального исследования подтверждено, что отграничительные свойства парадренажного транспеченочного канала обеспечивает вновь образованная соединительная ткань.

При исследовании препаратов животных, выведенных из эксперимента на 2-е сутки, выявлено, что стенка дренажного канала представлена некротической тканью, ее клеточный состав состоит из макро- и микрофагов.

Коллагеновые волокна в ней отсутствуют, присутствуют только остатки разрушенных коллагеновых волокон портальных трактов. Зона некроза на 4-е сутки составляет до одной трети толщины стенки дренажного канала, ее клеточный состав представлен полиморфноядерными нейтрофильными лейкоцитами, плазмоцитами и единичными лимфоцитами. По периферии дренажного канала начинает формироваться соединительная ткань. Среди клеток воспалительного ряда много фибробластов, которые начинают продуцировать коллаген. С 6-х суток эксперимента резорбция некротической ткани завершена, воспалительный инфильтрат представлен остатками нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилами и лимфоцитами. Вся стенка представлена соединительной тканью различной степени зрелости. По периферии плотность коллагеновых волокон выше, соединительная ткань там более зрелая, межуточное вещество более волокнистое и менее клеточное. Ближе к центру соединительная ткань более рыхлая, клеточная, с меньшим количеством коллагеновых волокон, местами сохраняется воспалительный инфильтрат, представленный небольшим количеством эозинофилов, остатками нейтрофилов, плазмоцитами (рисунок 3).

Рисунок 3 - Гистологическая структура парадренажной зоны печени крысы на 6-е сутки эксперимента Примечание - Микрофотография стенки дренажного канала, увеличение 1 к 300, окраска по Ван-Гизону на коллагеновые волокна (розовое окрашивание), 1 - стенка дренажного канала, 2 - коллагеновые волокна, занимающие 50% периферической части толщины дренажного канала.

Процессы дифференцировки и созревания парадренажной соединительной ткани завершаются к 10-м суткам эксперимента, когда она представлена плотными коллагеновыми волокнами на всю толщу стенки дренажного канала с хорошо развитой капиллярной сетью, которая занимает половину толщины стенки дренажного канала (рисунок 4).

Рисунок 4 - Гистологическая структура парадренажной зоны печени крысы на 10-е сутки эксперимента Примечание - Микрофотография стенки дренажного канала, увеличение 1 к 300, окраска по Ван-Гизону на коллагеновые волокна (розовое окрашивание), 1 - стенка дренажного канала, 2 - коллагеновые волокна, занимающие всю толщу дренажного канала.

Процессы ее дифференцировки продолжаются и после 10-х суток, однако принципиально интересующих нас отличий на 12-е и 14-е сутки эксперимента получено не было. Таким образом, можно сделать выводы о том, что с 6-х суток чреспеченочного дренирования парадренажная зона очистилась от некротических клеток, травматическое воспаление нивелировано. Сформирована незрелая соединительная ткань, состоящая из коллагеновых волокон разной степени плотности, обеспечивающая в основном гистологический барьер между дренажем и паренхимой печени. С 10-х суток формирование зрелой грануляционной ткани, состоящей из плотных коллагеновых волокон с сосудистой сетью, практически завершено. Она полноценно обеспечивает защиту от механического воздействия и выполняет каркасную функцию.

Клинические исследования состоят из результатов диагностики и лечения 110 пациентов с холедохолитиазом, разделенных на две группы в зависимости от выполненного способа билиарной дезобструкции. Тактика в выборе метода и срочности билиарной декомпрессии была одинаковой для обеих групп. Тип ЖГ и наличие холангиогенных осложнений (острого холангита и абсцессов печени) были определяющими в выборе билиарной декомпрессии у пациентов. Пациентам с 1 типом ЖГ выполнялось эндоскопическое пособие (ЭПСТ, РПХГ); пациентам с III типом ЖГ первым этапом выполнялась ЧЧХС, пациентам со II ЖГ и холангиогенными осложнениями первым этапом выполнялась ЧЧХС; без холангиогенных осложнений планировалось эндоскопическое пособие. Деление на типы ЖГ считаем целесообразным для

определения срочности и выбора метода билиарной декомпрессии. В исследовании было выявлено, что определяется прямая положительная корреляционная зависимость между длительностью МЖ (по анамнезу), уровнем билирубинемии и степенью ЖГ (рисунки 5 и 6).

Длительность заболевания в сутках

Рисунок 5 - Зависимость уровня билирубина крови и типа желчной гипертензии от длительности заболевания пациентов контрольной группы

Примечания:

1) Ряд 1 - зависимость уровня билирубина от длительности заболевания, Ряд 2 - зависимость ЖГ от длительности заболевания

2) Коэффициенты Спирмена между длительностью МЖ и уровнем билирубинемии — 0,62; между длительностью МЖ и типом ЖГ - 0,34; между уровнем билирубинемии и типом ЖГ — 0,73; р < 0,05.

Рисунок 6 - Зависимость уровня билирубина крови и типа желчной гипертензии от длительности заболевания пациентов основной группы Примечания:

1) Ряд 1 - зависимость уровня билирубина от длительности заболевания, Ряд 2 - зависимость ЖГ от длительности заболевания

2) Коэффициенты Спирмена между длительностью МЖ и уровнем билирубинемии - 0,61; между длительностью МЖ и типом ЖГ - 0,42; между уровнем билирубинемии и типом ЖГ - 0,79; р < 0,05.

При анализе результатов обследования пациентов обеих групп (п = 110) было выявлено, что при ОГХ в 19,0% выявлялся II тип ЖГ и в 81,0% регистрировался III тип ЖГ, а при I типе ЖГ - ОГХ в данном исследовании не встречался. Средний уровень билирубина крови у пациентов обеих групп с ОГХ (п = 21) составил 124,18 ± 39,9 мкмоль/л, причем из них у 6 пациентов с билиодигестивными анастомозами ОГХ развился при средней билирубинемии 47,5 ± 6 мкмоль/л. Продолжительность МЖ у пациентов с ОГХ превышала 8 суток. Средние данные по группам приведены в таблице 1.

Таблица 1 — Частота развития холангита в зависимости от типа желчной

гипертензии, уровня билирубинемии и длительности механической желтухи

Тип ЖГ Длительность МЖ (сутки) Уровень билирубина (мкмоль/л) ОГХ (абс., отн.)

КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ

I 5,4 ± 3 ,4 2,8 ± 0,2 27,9 ±21,2 19,0 ± 1,4 - -

11 8,1 ±3,8 8,8 ±5,4 49,7 ±35,5 76,3 ± 47,8 2 (3,7%) 2 (3,6%)

III 13,6 ±4,8 11,4 ±5,6 120,5 ± 95,6 122,8 ±67,0 7 (13%) 10 (17,6%)

Примечание - КГ - контрольная группа, ОГ - основная группа.

Таким образом, более длительному течению МЖ, высокому уровню билирубинемии и типу ЖГ соответствует большая частота развития ОГХ (коэффициент Спирмена 0,72 при корреляции ОГХ и III типа ЖГ и 0,76 при корреляции ОГХ и уровня билирубинемии свыше 120 мкмоль/л; р < 0,05). При билиодигестивных анастомозах ОГХ может развиваться с невысокими показателями билирубинемии крови (по нашим данным при 47,5 ± 6 мкмоль/л).

Пациентам с МЖ и холангиогенными осложнениями после установления ЧЧХС и пациентам без патогенной холемии планировалось выполнение эндоскопической транспапиллярной литоэкстракции, объем и кратность исследований зависели от анатомических условий и технических возможностей эндоскопической службы. Суммарно было выполнено 397 эндоскопических лечебно-диагностических пособий (таблица 2).

Таблица 2 - Объем и количество эндоскопический пособий, выполненных пациентам обеих групп

Объем эндоскопического пособия Контрольная группа (кол-во исследований) Основная группа (кол-во исследований) Всего

Диагностическая фиброэндоскопия «верхних» отделов ЖКТ 11 10 21

ЭПСТ (канюляционными и неканюляционными способами) 98 98 178

Инструментальные ретроградные ревизии желчных путей 73 105 1

Ретроградная фиброхоледохоскопия - 1

Ретроградное стентирование холедоха - 1 1

Всего 182 215 397

В ходе рентгеноэндоскопического обследования и лечения пациентов обеих групп были выявлены причины, препятствующие выполнению транспапиллярной билиарной дезобструкции (таблица 3).

Таблица 3 — Причины, препятствующие эндоскопической литоэкстракции

Причины Контрольная группа (п=54) (абс.,онт.) Основная группа(п=56) (абс.,отн.) Всего (п= 110) (абс., отн.)

Мегахоледохолитиаз (>20мм) 24 (44,4%) 40 (71,4%) 64 (58,2%)

Дивертикулы 17(31,5%) 4(7,1%) 21 (19,1%)

Протяженный стеноз (>30мм) ТОХ 4 (7,4%) 4 (7,1%) 8 (7,3%)

Билиодигестивные анастомозы 3 (5,6%) 1 (1,8%) 4 (3,6%)

Резецированный по Б-2 желудок 1 (1,9%) 4(7,1%) 5 (4,5%)

Синдром Миризи — 2 тип 2 (3,7%) 3 (5,4%) 5 (4,5%)

Фиксированные конкременты 2 (3,7%) - 2(1,8%)

Деформация ДПК 1 (1,9%) - 1 (0,9%)

Пациенты контрольной группы были оперированы «традиционными» способами, имеющимися в хирургическом арсенале в период с 2000 г. по 2005 г. За исключением пяти пациентов с «высоким» операционно-анестезиологическим риском по ASA - IV Е, которым, в связи с возможными неблагоприятными исходами хирургического вмешательства и невозможностью эндоскопической литоэкстракции, были выполнены паллиативные ЧЧХС. Эти пациенты далее были госпитализированы вновь для выполнения чрескожной литотрипсии в период с 2006 г. по 2011 г., и они были включены в основную группу.

Объем оперативного вмешательства определялся исходя из сочетания основного и сопутствующего заболеваний и результатов дооперационного и интраоперационного обследования. Холедохолитотомию (XJIT) с наружным дренированием по Kehr (п = 11) выполняли при интраоперационных признаках острого холангита и полной инструментальной и рентгенологической проходимости ТОХ. Глухой шов холедоха (п = 11) использовали с ЧЧХС или с холедохостомой по Halsted при отсутствии острого холангита и дистального стеноза. XJIT и холедоходуоденоанастомоз (п = 16) выполняли пациентам старческого возраста с нарушением дистальной проходимости холедоха (п = 10) и при множественном холедохо- и холангиолитиазе (п = 6). XJIT и трансдуоденальную папиллосфинктеропластику (п = 5) производили при невозможности удаления конкрементов через холедохотомическое отверстие (п = 3) и при интраоперационно выявленном стенозе ТОХ (п = 2). Двойное внутреннее дренирование (п = 2) выполняли пациентам с множественным холедохолитиазом и признаками хронического обструктивного панкреатита. XJIT и гепатикоеюностомию (п = 9) применяли в случаях предшествующих билиарных реконструкций (п = 3), при дистальных стенозах (п = 5) и при резецированном желудке по Бильрот - II (n = 1).

После безрезультативного эндоскопического лечения пациентам основной группы был применен разработанный нами способ чрескожной чреспеченочной эндобилиарной литотрипсии. Необходимость и потребность в

поиске нового малоинвазивного способа возникла для лечения пациентов с эндоскопически «трудным» холедохолитиазом и высоким операционно-анестезиологическим риском, ограничивающим условия для выполнения «традиционных» оперативных вмешательств.

Перед принятием решения о выборе способа билиарной дезобструкции (при невозможности эндоскопической литоэкстракции), комплексно сопоставляя степень тяжести МЖ (Гальперин Э.И., 2012) и сопутствующую соматическую патологию (Сотниченко Б.А. и др., 2002; Дудакова И.В., 2009), определялась степень ОАР по ASA (Anon А., 1963). Так, согласно прогностической шкале ASA, при выполнении «традиционной» ХЛТ у 6 пациентов основной группы развитие предполагаемого летального исхода можно было ожидать в 7,8-46% (степень риска по ASA - IV), у 50 пациентов летальный исход мог произойти в 1,8-8,6% (степень риска по ASA - Ш). Таким образом, этим пациентам для разрешения холедохолитиаза была использована малоинвазивная методика чрескожной литотрипсии.

Технология методики чрескожной чреспеченочной холангиолитотрипсии аналогична технологии перкутанного лечения пациентов с коралловидными конкрементами почек, подразумевающая бужирование и дилатацию первичного дренажного канала (перкутанную нефростомию при нефролитиазе и перкутанную холангиостомию при холедохолитиазе) до диаметра 10-12 мм (28 - 30 Fr).

Под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем методом «свободной руки» по Seldinger устанавливали ЧЧХС через дистальный сегмент правого долевого протока, по J-проводнику в просвет ГХ устанавливали дренаж «pig tail» 8 Fr. После купирования воспаления и формирования транспеченочного парадренажного канала на 5-6 сутки, выполняли бужирование и рестомирование ГХ дренажом большего диаметра (10 - 12 мм, 28 - 30 Fr). Для этого использовался набор дилатационных игл и телескопических бужей. После транспеченочного бужирования по амплатцу устанавливали соразмерную дренажную трубку в супрадуоденальный отдел холедоха. Процесс бужирования и контроль расположения дренажей осуществляли под рентгеноскопическим контролем (рисунок 7).

Через 5-6 суток с момента крупнокалиберного рехолангиостомирования (10 - 11 суток от первичной ЧЧХС) выполняли антеградную чрескожно-чреспеченочную видеоревизию билиарного тракта с использованием торцевой оптики нефроскопа фирмы К. Storz диаметром 26 Fr с ирригационным и рабочим каналами, предварительно удалив из холедоха крупнокалиберную холангиостому.

В зависимости от размеров и структуры конкрементов выполняли контактное разрушение конкрементов с использованием механического литокластера «крокодил» или «птичья лапка», либо пневматического контактного литотриптора (рисунки 8, 9, 10).

Рисунок 7 - Антеградная холангио-грамма

Примечание - 1 - холангиостома 28 Рг, 2 — множественный мегахоледохолитиаз.

Рисунок 8 - Антеградная холангио-грамма

Примечание - 1 — зажим-кластер «птичья лапка», 2 — конкремент.

Рисунок 9 - Эндобилиарное фото Примечание - 1 — литокластер «крокодил», 2 - фрагменты конкремента.

Рисунок 10 - Эндобилиарное фото Примечание - 1 — слизистая ГХ,

2 — конкремент холедоха,

3 - пневматический литотриптор.

Разрушенные конкременты извлекались по фрагментам. Методику завершали коррекцией стеноза ТОХ, используя при этом антеградную баллонную пластику, которая дополнительно освобождала ГХ от мелких осколков разрушенных конкрементов, низводя их в пищеварительный тракт. Процессы транспеченочного бужирования и литотрипсии выполняли под внутривенным неингаляционным наркозом.

После удаления конкрементов из желчных протоков на 1—3 сутки, производили замену крупнокалиберного дренажа (28 Рг) на холангиостому меньшего диаметра (8 Рг). Дренажи удаляли полностью после выполнения динамического УЗИ и холангиографии при условии освобождения билиарного тракта от конкрементов и восстановления адекватной проходимости ТОХ. Если сохранялись признаки дилатационной холангиопатии (расширение ГХ более 10-11 мм), методику завершали антеградным наружно-внутренним билио-дигестивным дренированием, низведением мультиперфорированного холангиостомического дренажа 8 Рг в ДПК Наружно-внутренний дренаж удаляли в амбулаторных условиях через 1-3 месяца при контрольном обследовании.

Суммарно была выполнена 101 антеградная эндобилиарная литотрипсия 56 пациентам, средняя продолжительность сеанса составила 30 ± 10 минут, в количестве от 1 до 5 сеансов. Пациентов с 1 сеансом литотрипсии было 25 (44,6%), с 2 сеансами - 21 (37,5%), с 3 сеансами — 7 (12,5%), с 4 сеансами — 2 (3,5%), с 5 сеансами - 1 (1,8%) (Ме — 1,8). Сроки функционирования крупнокалиберной холангиостомы варьировали от 9 до 17 суток (Ме - 12,4 ± 3,3 суток). Баллонные дилатации были выполнены 27 пациентам, из них дилатации ТОХ производились 23 пациентам, 2 пациентам понадобилась дилатация стенозированного гепатикоэнтероанастомоза, 1 пациенту стриктуры области конфлюенса и 1 пациенту - стриктуры левого долевого протока. Количество баллонных дилатаций требовалось от 1 до 3 сеансов (Ме -1,4), всего была выполнена 41 баллонная дилатация.

Сравнение результатов лечения пациентов контрольной и основной групп проводили по степени выраженности послеоперационного и постманипуляционного болевого синдрома, длительности общего пребывания в стационаре, осложнениям и летальности.

Оценку постманипуляционного болевого синдрома провели у 31 пациента контрольной группы и у 44 пациентов основной группы с использованием 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (Яис1кт в.Б., 1998). Статистическое сравнение выраженности болевого синдрома пациентов обеих групп проверяли по критерию качественного сравнения Манна-Уитни для независимых выборок. Балльная оценка выраженности болевого синдрома у пациентов основной группы достоверно ниже, чем в контрольной (р < 0,05), что отражено в следующей диаграмме (рисунок 11).

-Контрольная -Основная

10

8

6

4

2

0

111 122223333444455556666

п/о сутки

Рисунок 11 - Выраженность и динамика болевого послеоперационного синдрома в группах сравнения

Исследование выраженности послеоперационного болевого синдрома выявило преимущество чрескожной холедохолитотрипсии перед «традиционными» операциями. На 2-е сутки послеоперационного периода 93,5% исследуемых пациентов контрольной группы для купирования болевого синдрома требовали наркотической аналгезии, причем 80,6% из них - более чем однократной, в основной группе - 6,8% пациентов в первые сутки после литотрипсии требовали однократной наркотической аналгезии. Менее выраженный болевой синдром у пациентов основной группы способствовал ранней активизации, возвращению к обычной двигательной активности, что происходило в течение первых двух часов у 93,2% больных, не требовавших наркотической аналгезии (менее 5-6 баллов). Отсутствие периода послеоперационного пареза кишечника и выраженного болевого синдрома способствовало после малоинвазивного хирургического лечения скорейшей адаптации пациентов с сопутствующей соматической патологией.

Суммарное количество послеоперационных осложнений у пациентов контрольной группы было 7 (13%), из них 1 летальный исход (1,9%). Осложнения в основной группе были разделены на «большие» и «малые» (Ившин В.Г., 2000), последних осложнений было 4 (7,1%), «больших» не отмечено. Послеоперационных осложнений у пациентов основной группы было в 1,8 раза меньше, чем в контрольной группе (таблица 4). Данные осложнения не повлияли на избранную тактику. Применение малоинвазивной методики позволило предотвратить летальные исходы у возрастных и соматически «тяжелых» пациентов.

Таблица 4 - Осложнения в группах сравнения

Осложнения Контрольная (п=54) (абс., отн.) Основная (п=56) (абс., отн.)

Экссудативные образования брюшной полости 3 (5,6%) 2 (3,5%)

Отрыв катера в билиарном тракте - 1 (1,8%)

Гемобилия - 1 (1,8%)

Резидуальный литиаз 1 (1,9%) -

Нагноение раны 2 (3,7%) -

Летальные исходы 1 (1,9%) -

Всего 7 (13%*) 4 (7,1%*)

Примечание - * - достоверное различие относительных величин (г = 2,1; р < 0,05).

Средний койко-день у пациентов контрольной группы составил 27,8 ± 9 суток (Ме - 22), а у пациентов основной группы - 30,1 ± 8,8 суток (Ме - 24). Статистически значимой разницей в сроках госпитализации не выявлено (1 = 1,4; р < 0,05).

Исходя из проведенного исследования и его анализа, лечебно-диагностический алгоритм при холедохолитиазе с наличием «трудных» конкрементов желчных протоков и с использованием мапоинвазивной литотрипсии можно сформировать следующим образом (рисунок 12).

В предложенном алгоритме предлагаем учитывать степень желчной гипертензии, размеры конкрементов, особенности периампулярной зоны БСДК, степень операционно-анестезиологического риска и использовать в алгоритме разработанные методики чрескожной диапевтики и результаты экспериментального исследования.

Таким образом, чрескожные малоинвазивные антеградные вмешательства могут быть применены при эндоскопически «трудном» холедохолитиазе у пациентов с морбидным соматическим фоном и высоким операционно-анестезиологическим риском. Пациентам же, ранее оперированным на билиодуоденальной зоне, позволяют предотвратить сложные билиодигестивные реконструкции. Методика позволяет снизить операционно-анестезиологическую травму, улучшая при этом результаты лечения снижением количества осложнений и показателей летальности по сравнению с «традиционными» вмешательствами.

Рисунок 12-Лечебно-диагностический алгоритм при холедохолитиазе

Выводы

1. По экспериментальным данным, на 6-е сутки соединительная ткань стенки дренажного канала наполовину состоит из рыхлых и наполовину из плотных коллагеновых волокон, плотность волокон уменьшается от периферии к центру. Формирование соединительной ткани дренажного канала, состоящей из плотных коллагеновых волокон, занимающих всю толщину дренажного канала, с развитой сосудистой сетью происходит на 10-е сутки.

2. Частота развития острого гнойного холангита увеличивается с прогрессированием уровня билирубинемии, продолжительностью билиарной обструкции и с изменением типа желчной гипертензии от I до III. Острый гнойный холангит осложняет течение холедохолитиаза при II типе желчной гипертензии в 18,6%, при П1 типе желчной гипертензии в - 29,3%. При 1П типе желчной гипертензии, уровне билирубинемии более 124 мкмоль/л и длительности механической желтухи более 13 суток развитие острого гнойного холангита определяется в большинстве случаев.

3. Конкременты холедоха более 20 мм и парапапиллярные дивертикулы 1 и 2 типов по В.А. Марийко в 78% являются причинами безуспешной транспапиллярной эндоскопической литоэкстракции.

4. Выбор предложенного способа чрескожной чреспеченочной литоэкстракции требует дифференцированного подхода и диктуется сочетанием эндоскопически «трудного» холедохолитиаза и высокого операционно-анестезиологического риска.

5. Чрескожно-чреспеченочная литоэкстракция, реализованная через крупнокалиберный доступ, позволяет устранить билиарную обструкцию у пациентов с эндоскопически «трудным» холедохолитиазом, уменьшить количество осложнений (с 13,0% до 7,1%) и показатели летальности (с 1,9% до 0%) в сравнении с «традиционными» операциями, не увеличивая период стационарного лечения.

Практические рекомендации

1. Лечение осложненных форм ЖКБ целесообразно проводить в многопрофильном лечебном учреждении, оснащенном оборудованием для выполнения эндобилиарной и «традиционной» литоэкстракции. Выбор способа билиарной дезобструкции определяется размерами конкрементов, состоянием периампулярной зоны и степенью операционно-анестезиологического риска.

2. У пациентов с билиарными конкрементами больше 20 мм, парапапиллярными дивертикулами 1 и 2 типов по В.А. Марийко, стенозами дистального отдела холедоха более 30 мм и реконструктивными операциями в анамнезе чрескожно-чреспеченочную литотрипсию следует применять при IV степени операционно-анестезиологического риска по ASA, а «традиционное» хирургическое вмешательство - при I - III степенях риска по ASA.

3. Чрескожно-чреспеченочную билиарную декомпрессию при холедохолитиазе следует выполнять в экстренном порядке у пациентов, имеющих II и III типы желчной гипертензии, длительность механической желтухи более 8 суток и уровень билирубинемии свыше 124 мкмоль/л, для купирования и предупреждения холангиогенных осложнений.

4. Для выполнения антеградной литоэкстракции чрескожную холангиостомию необходимо устанавливать через дистальный сегмент правого долевого протока. Дилатационное бужирование следует производить на 6-е сутки после выполнения холангиостомии, а антеградную эндобилиарную литотрипсию - на 10-е сутки.

5. После устранения билиарной обструкции чрескожным антеградным способом при сохраняющейся дилатации гепатикохоледоха более 10 - 11 мм методику следует завершать временным антеградным билиодигестивным дренированием с амбулаторным ультразвуковым и рентгеноскопическим наблюдением в течение 1-3 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные аспекты санации абсцессов печени / С.Н. Григорьев,

A.B. Фролов, Е.В. Родочинский, В.А. Лазаренко // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: материалы XVI Междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург, 2009. - С. 115.

2. Чрескожная эндобилиарная литотрипсия «трудного» холедохолитиаза у пациентов с высоким операционным риском / В.А. Лазаренко, С.Н. Григорьев, A.B. Фролов и др. // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч.-практ. конф. - Курск, 2013. - С. 75-78.

3. «Традиционная» и чрескожная малоинвазивная хирургия «трудного» холедохолитиаза / В.А. Лазаренко, С.Н. Григорьев, A.B. Фролов, H.H. Григорьев // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч.-практ. конф. -Курск, 2013.-С. 78-84.

4. Опыт лечения эндоскопически «трудного» холедохолитиаза «традиционными» и рентенохирургическими способами / В.А. Лазаренко, О.И. Охотников, A.B. Фролов и др. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2013. - № 4. - С. 85-91.

5. Формирование внутрипеченочной парадренажной соединительной ткани при наружном дренировании желчных протоков в эксперименте /

B.А. Лазаренко, A.B. Фролов, В.Г. Буданов, H.H. Григорьев // Врач-аспирант. - 2014. - Т. 62, № 1.3. - С. 377-386.

6. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная литотрипсия в лечении пациентов с мегахоледохолитиазом / В.А. Лазаренко, О.И. Охотников, A.B. Фролов и др. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. - Т. 7, № 2. - С. 146-151.

Список сокращений

БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки ГХ — гепатикохоледох ЖГ — желчная гипертензия ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИРЖВП — инструментальная ревизия желчевыводящих путей

МЖ — механическая желтуха

ОАР — операционно-анестезиологический риск

ОГХ — острый гнойный холангит ТОХ — терминальный отдел холедоха УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС — фиброгастродуоденоскопия ХЛТ — холедохолитотомия

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 09.02.2015 г. Подписано в печать 13.02.2015 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 287(A). Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.