Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация диагностики и лечения дорожно-транспортных травм на этапах эвакуации

;тз ол

1 1 КОЯ 1996

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВ Владимир Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ТРАВМ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САМАРА - 1996 г.

Работа выполнена в Ижевской государственно медицинской академии.

Консультант: Доктор медицинских наук, профессо Котельников Г.11.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Аршин В.М.

2. Доктор медицинских наук, профессор Бодулин В.В

3. Доктор медицинских наук, профессор Соколов В.А

Ведущее учреждение - Научно-исследовательски центр Татарстана "Восстановительная травматология , ортопедия".

Защита диссертации состоится /¿Ж^^иё^ 1996 г

в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.084.27.01 в Самарском государственном медицинском университет (г. Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотек Самарского государственного медицинского университет (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан " ^ " 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Иванова В.Д.

ОЫЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

По данным ли тера гуры до КО" к пос фадавших в Dcjy.ibiaic дорожно-ipancnop шых происшсспшй hmcioi гочетаппые и множсслвенные повреждения (Тсйюдьоаум IV1.']., 1975; Чсриобай В.А., 19X0; Елкин П.А., 1985: Брунс В.А., 1993; Simborg DAV. et al., !9КЗ; Fisher J.M., 1990).

Недостатки оказания помощи пострадавшим в результате дорожно-фанспоршмх происшествий приводя! к неудовлетворительным результатам лечения до 60"«, инвалидность достигает 40°«, а емергпосп, 20"»(Шапиро КН., 1980; Трубников В.Ф. и др., 1980; Пожариский В.Ф., 1989; Lutcrman A. cl al., 1983; Sung-Тао Yen et al., 1991).

Эти результаты оказания помощи на этапах медицинской эвакуации связаны с неадекватной оценкой тяжести состояния пострадавшего, ошибками в определении ведущей патологии и последовательности лечебных мероприятий (Истомин Г.П., 1977, 1983; Журавлев СМ., 1978, 1982; Нагнибеда А.Н., 1984, ¡985; Шумада И.В. и др., 1987; Соколов В.А. и др., 1987; 1991; Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цсйлнл М.Д., 1984, 1991, 1993; Oreskovieh M.R. et al., 1984; Kcnwrighl J. et al., 1989).

Организации оказания помощи пострадавшим на этапах медицинской эвакуации от водится одно из ведущих мест . Одним из вариантов которой считается создание диагностических н лечебных схем, алгоритмов, го-есть программы деятельности врача

(Каверин Н.М. и др., 1У К Л; Кравчик Г..1. и др.. 1986; Краснов Л.Ф Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П., 1993; Варава Б.Н. и др ]993: Gusliio R.B. et al„ 1984; Kalbe P., Kant С- J.. 1988; Thomlcy F 1990).

Для описания сфуктуры деятельности врача принимающег решения применяется целый ряд методов, из них паиболс распространенным являсчся метод алгоритмического описашн Алюршм сосюит из отдельных операций, протекающих однозначной послсдовагслыюсш, обладает определенны началом, а 'также достижимым, после определенною числа niaroi концом (Бронштейн И.Н., 1986).

Деятельность врача, принимающею решения, реализуется последовательности действий, каждое из которых обеспсчивас решение частной задачи. Наиболее прямолинейный путь к цел является апробирование возможных решениий до тех пор, пока и будс'1 найдено необходимое. В основе такого подхода лежит мсто проб и ошибок. Но как и друюй элементарный уровеп последоваюлыюсти действий при принятии решения - работа п "ориентирам", не годится при диагностике и оказании помощ врачом у экстренного фавматологического больного. Пр действии врача по "ориентирам" фактически отсутствует заране обдуманный и четкий план. Эти уровни организации дсйстви характерны ;шя начинающих врачей. Более высокий уровень работа по образу или определенному плану. Наиболее высоки уровень - по планирование деятельности с учетом вероятностс возникновения тех или иных событий (Краснов А.Ф Мирошниченко В.Ф., 1991; Салвсиди Г., 1991; Pons Р.Т. et al„ 1985)

Сложно напчи врача коюрыи был бы высококвалифпциро-.шпы.м специалистом одновременно во всех нужных, в данном гучас, областях медицинских знаний. Если помссчичь в ЭВМ ыния всех лучших специалистов, необходимые дчя постановки иагноза данною заболевания, го получим программу, эотвсгствующую консилиуму лучших спсциа:тсюв. Стремление ан> с помощью ЭВМ знания лучших специалистов всем врачам ослужило серьезным стимулом к развшию диагностических едицинских сисчем (Геловани В.А., Ковригин О.В., 1987).

Еще одна причина повышения шпереса к проблемам ашипной джн носчики связана с возможное! ыо приближения ва.шфицированнон помощи жичелям оыалепных-районов.

Качество лечения переломов должно бьнь оценено по юкам восстановления нормальной функции и

пороспособпос I и поврежденной конечносш. Кроме юю, у' шее 1 вс! 1П1>1 м является атрчвма тичпооь меюда и минимум сложпешш в процессе лечения. Поэюму среди оперативных сюдов преимущество должно быть о|дано закрытому асосишсзу, а из консервативных - функциональному меюду еченля (O.xoJCKiiii В.П., Сувплян А.Г., 1993).

В лнгерачурс и пракiической деякмыюсги lepMiin функциональное лечение" довольно распросчранен. Однако, ло о 11 я I и с факчусчся неоднозначно. Зачасчую под ним одразумсвае !ся воссгановлсние функции конечносш на 1КЛЮЧИтельном лапе лечения. На ранних лапах функциональное счеппс сводится к осушссib.ichhio движении в не фиксированных >ччава.\, не приводящих к смещению oj.jo.mkob, либо к

суставах, не приводящих к смещению отломков, либо к дотированной статодинамичсской функции конечности в условиях, так называемого, стабильного остсосипгсза, когда функцию опоры в большей мере выполняет фиксатор, чем поврежденная кость. В современной трактовке функциональное лечение определяют как систему мероприятий, направленных на оптимизацию процесса реабилитации путем применения адекватных нагрузок на зону перелома в передаче осевых усилий на протяжении всего периода лечения. Величина осевых нагрузок дозируется в соответствии с изменениями несущей способности регенерата (Корж A.A. и др., 19X5, 1988; Попсуйшапка А.К., 1988, 1989; Пустовойт М.И. и др., 1993; While A.A. et al., 1977; Carter M.D. et al., 1977, 1982).

Все больше авторов приходят к необходимости циклических нагрузок и осевой микроподвижности отломков в зоне перелома, что стимулирует процессы консолидации за счет формирования периостальпой костной мозоли, которая существенно увеличивает фиксированное™ отломков. Положительно сказывается на перестройке кости микроподвижлость около 1,0-1,5 мм. при наличии циклических осевых нагрузок. Преимущества стимуляции остсогснсза за счет циклических нагрузок на зону перелома еще полностью пс оценены и недостаточно внедряются в практику (Стахссв И.А., Стсцула В.И., 1964, 1983, 1987; Рейнбсрг С.А., 1964; Утснькин A.A. и др., 1969; Имамалисв A.C. и др., 1985; Корж АА. и др., I9K7; Kacsmann H.-J., Gerslncr J., 1987; Dufour О. et al., 1989).

Консервативный метод был и остается ведущим в лечении переломов костей конечностей. Он даст большей частью вполне удовлетворительные результаты, поэю.му в литературе обращается

ванисм нов),l.x принципов и маюриалов как при изолированных так и множественных переломах (Шапошников К).Г., 1986; Кузьменко В.В.. 1987; Барабаш Л.П., Бодулин В.В. и др., 1993; Ocstcrn Н. -J. ct al.. 1985).

Разработка iiobi>ix исш1ваз1тш.1х устройств ;ця функционально!о лечения переломов кос гей конечностей затруднительна без учета принципов биомеханики, котрыс включают изучение прочностных характеристик кос rcii конечностей, ма тематическое моделирование возникновения переломов и фиксации отломков с применением уравнений моментов сил, припяпдх в (сорегичсской механике (Япсоп Х.А., 1975, 1977; Евсеев В.И.. ¡977; Громов А.П., 1979; Филатова В.П., 1980; Крюков В.Н., 1986; Жапаспаев A.M. и др., 1994; Котельников Г.П., Куропатки! 1 Г.В., 1994).

Таким образом, как видно из приведенных литературных данных. ряд положений оказания медицинской помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий еще полностью не разработаны.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Снижение сроков нетрудоспособности и выхода на инвалидность за счет оптимизации лечебно-диагностических мероприятий на этапе первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести анализ своевременности и качества оказали помощи пострадавшим в результате дорожно-трапспоргны происшествий па этапах медицинской эвакуации по материала травматологического отделения 1 Республиканской клиническо больницы за 7 лет (1981-1987 годы).

2. Разработать диагностические и лечебные алгоритм] первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим результате дорожно-транспортных происшествий и внедрить их работу медицинских учреждений Удмуртии.

3. Провести экспериментальное и математическо моделирование разрушений костей.

4. Провести математическое решение уравненш составленных по законам теории оболочек, для определени ориентированного значения величин и направлений приложени сил удержания отломков.

5. Разработать новые устройства для консервативно!! лечения переломов костей конечностей и апробировать их : клинической практике.

6. При исследовании отдаленных результатов лечени. переломов нижних конечностей разработать методику оценю функционального состояния тонуса мышц по рессорной функцш стопы под нагрузкой и устройство для ее осуществления.

7. Провести сравнительный анализ своевременности I качества помощи пострадавшим в результате ДТП на этапа: эвакуации в Удмуртии до применения разработок (1981-1987г.г.) 1 после их внедрения (1988-1995г.г.).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Экспериментальное и маюматческос моделирование разрушений костей позволило получить представление о их строении как конарукциях с подкрепленной оболочкой переменной толщины, определить вариапш переломов костей конечностей в зависимости от положения сегмента в момеш травмы в виде потери устойчивости, разрыва и сдвига.

Математическое решение уравнений устойчивого стояния отломков показало, что ддя фиксации отломков может быть применена компрессия и дистракция, при осевой микроподвижности наиболее выгодна дистракция.

Разработанпы неинвазивные устройства ,ия лечения переломов пяточной кости (компрессионный аппарат а.с. № 1074426, 1984г.), голени (а.с. № 1533680, 1990г.), плеча (устройство ,1дя лечения переломов верхней конечности а.с. № 1600762, 1990т.) и предплечья (а.с. № 1813420, 19931.).

Применение данных устройств позволило проводин, функциональное лечение переломов с ранней опорной нагрузкой и осевой микроподвижностыо фрагментов с передачей усилий на зону перелома в соответствии с изменениями несущей способности регенерата.

Составлены алгоритмы, схемы первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим и карта травматологического больного, а по ним написана программа м\я ЭВМ по ургентной травматологии. В нее также включены бальная оценка тяжести травм, выбор метода лечения в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, система оценки исходов лечения

переломов. Разрабо! ампые алгоритмы п программа по ним подготовленная может бьпь положена в основу машинной экспертной системы и тагом на пуш создания искусственного интеллекта врача.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Применение составленных алгоритмов и схем ускоряет процесс диагностики, упрощает определение обьема I последовательности первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим с изолированными переломами костст конечностей и при полтправме в результате дорожно-фаиспортны) происшествий.

Внедрение разработанного метода принятия врачо\ решения при диагностике и выборе тактики лечения позволилс упорядочить систему этапного оказания помощи пострадавших 1 Удмуртии.

Разработанные нами, на уровне изобретений, пеинвазивньг устройства расширили консервативные методы лечения переломо! голени, плеча, предплечья и пяточной кости, позволили избежап инфицирование тканей, проводить функциональное лечени переломов с возможностью репозиции, удержания отломков I ранней опорной нагрузки.

Ранняя активизация больных, при применении наши устройств, сохранение функции в суставах, стимуляция остсогенез осевой микроподвижностыо (фрагментов позволяет совместит репоративнме процессы и реабилитацию больных и сократит

сроки воссiаповлепия трудоспособности па 3-4 недели по сравнению с традиционными методами лечения переломов.

Нами разработанный метод изучения рессорной функции стопы при исследовании отдаленных результатов лечения переломов, позволяет обьективизировать показатель мышечного тонуса. При использовании наших уаройств тонус мышц страдает убедительно меньше.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Разработанные диагностические и лечебные алгоритмы используются в учебном процессе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ижевской государственной медицинской академии и в работе районных больниц Удмуртской Республики.

Сплошным методом проведен анализ 888 пострадавших и отдаленных результатов 552 пациентов с переломами костей конечностей в результате дорожно-транспортных происшествий в Удмуртии, находившихся на стационарном лечении в травматологическом отделении 1 Республиканской клинической больницы за 15 лет (1981-1995 v.r.),

Разработанные устройства для лечения переломов костей конечностей апробированы, с положительным эффектом, у 64 пострадавших в травматологическом и ор топедическом от делениях 1 Республиканской клинической больницы и травматологическом отделении больницы №3 г. Ижевска.

Апробация работы.

Основные научные положения и результаты исследованш были доложены на Всесоюзных конференциях по проблемах биомеханики (г. Рига 1983, 1986, 1988), Республиканских научно практических конференциях травматологов-ортопедов Удмуртш (г. Ижевск, 1988, 1989, 1991, 1993), на III Всесоюзной конференции по автодорожном медицине (г.Горький, 1989), IV Всесоюзно! школе-семинаре "Перспективы развития эргономическо! биомеханики" (г. Севастополь, 1989), VI съезде травматологов ортопедов СНГ (г. Ярославль, 1993), II Всероссийско!

конференции по биомеханике (г. Н.Новгород, 1994).

Публикации.

По итогам исследований опубликовано 38 печатных работ изданы 5 методических разработок, получено 4 авторскш свидетельства на изобретения и одно рац.пре;щожение.

Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Применение алгоритмов и схем ускоряет процесс диагностики, упрощает выбор врачебной тактики при оказанш помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортны) происшествий и систематизирует их этапное лечение.

2. Нами разработанные неинвазивные устройства дл* функционального лечения переломов костей голени, плеча

предплечья п пяючпоп косш дают сокращение сроков нетрудоспособное m па 3-4 медеди по сравнению с фадициоппыми методами и могу! быть рекомендованы лчя широко! о применения в практическом здравоохранении.

3. При изучении оцадснпых результатов лечения переломов кос!ей конечное leii ,ця обьсктвной оценки функционально! о состояния мышц нижних конечное гей предлагаем использовать методику и устройово Л!я изучения рессорной функции стопы под нагрузкой.

Объем работы.

Диссертация изложена на 21К cipainmax машинописи, включает 39 рисунков, 54 таблицы, 15 алгоритмов. Работа сосюш из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 272 источников из них 57 иносфиниых. Работа оформлялась па персональном компьютере IBM PC/AT 486 в срсде текстового процессора Microsoft Word 7.0 под Windows. Таблицы рассчитывались в среде QUATTRO PRO. Диссертация выполнена по инициативному плану НИР Ижевской государственной медицинской академии (Г.Р. № 01880003259).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Сплошным методом проведен анализ 888 пострадавших отдаленных результатов 552 пациентов с переломами костс! конечностей в результате дорожно-транспортных происшествий Удмуртии, находившихся на стационарном лечении травматологическом отделении 1 Республиканской клиничсско) больницы за 15 лет (1981-1995 т.т.), что составило 30,6°« от общеп количества госпитализированных больных.

Из общего количества пострадавших в результат дорожмо транспортных происшествий выделена контрольная и основна. труппа больных и проведен сравнительный анализ результатов и: лечения.

Контрольная группа - это 364 пострадавших, находившихс: на лечении в травматологическом отделении 1 Республиканец клинической больницы с 1981 по 1987 год, и отдаленньи результаты 251 пациента этой труппы, изученные па сроках от 1 ;ц 10 лет.

По полученным данным первой группы можно выделить что на месте происшествия медицинская помощь оказана 33,24/ пострадавших. Попутным транспортом, без оказания медицинско! помощи, доставлены в лечебные учреждения 24,18° травмированных.

В травматологическое отделение Рсспубликапско! больницы в первые 3 часа доставлены 29,12°о, в течении первогс часа 9,89" о. На сроках более 7 дней поступило 39,56° пострадавших.

У 4Х,63" <> находившихся на лечении в данном омедепип дши копированы сочекпшыс и множественные повреждения, в 10,71" о повреждения сопровождались шоком.

Оперативные методы лечения составили 75,27" п. Мл них исудовлст вори 1слы1ын резу.тьки отмечен в 36.25" о случаев. После применения конссрва I ивных меюдов исудовлс1вори1слы1Ы|"| результат лечения составил 2,79"».

Опенка результатов лечения переломов костей конечностей проводилась по .меюдике Л юбошица-Ма писа.

Хороший резуль ии лечения получен у 20,72° о папистов, удовлетворительный у 40,24"о, неудовлетворительный у 39,04"ч обследованных. Срок пефудоспособности, например, при закрытых переломах голени соаавил в среднем 276,1 дня, при открытых 473,6 дня.

Таким образом, анализ результатов лечения изолированных переломов костей конечностей и при полнтравме в резулыате дорожно-транспортных происшес1вий показал псдосимки оказания помощи на этапах эвакуации в Удмуртии:

1. Низкий процент оказания медицинской помощи на мсслс происшествия и транспортировка пострадавших в лечебные учреждения на неприспособленном (попу тном) транспорте;

2. Недооценка тяжести состояния пострадавшего па этапе первой врачебной и квалифицированной помощи и ошибки в выборе лечебной тактики;

3. Поздняя госпитализация в специализированное отделение;

4. Отсутствие единой схсмм оценки состояния тяжести больного и поврежденной конечное™ с целью определения метода лечения;

5. Отсутствие изучения сплошным методом и единой оценки отдаленных результатов лечения.

Для устранения выявленных недостатков оказания помощи разработан метод принятия решения врачом при экспресс-диагностике, определении обьема и последовательности первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим с изолированными переломам» костей конечностей и при политравме в результате ДТП и карта травматологического больного при его эт апном лечении.

Последовательность расположения алгоритмов представлена следующим образом:

1. Экстренный травматологический больной (алгоритм 1).

2. Травматический ток (алгоритм 2)

3. Повреждения черепа (алгоритм 3).

4. Повреждения грудной клетки (алгоритм 4)

5. Повреждения живота (алгоритм 5).

6. Повреждения конечностей (алгоритмы 6-11).

Такая последовательность диагностики и оказания помощт продиктована тяжестью перечисленных патологических состояний угрожающих жизни пострадавшего.

Для этапа квалифицированной помощи разработки алгоритм лечения закрытых переломов костей консчностчл (алгоритм 12), ключицы (алгоритм 13), таза (алгоритм 14) } позвоночника (алгоритм 15). Составлена таблица выбора метод!

оперативного нмеша ie.n.ci ва при оказании эксфеппой помощи пострадавшим с повреждениями опорио-двш аie.ii.iioi о annapaia в гависимости от бальной оценки тяжест повреждения и пегема опенки исходов .течения переломов.

fio разрабсчанным алюршмам и схемам соскштена программа дтя ЭВМ по yprarinoií травмаю.югип. 11рс;иоженпыс алгоритмы и npoipaMMa по ним по.»отовлепная может быть положена в основу машинной экспертной сис/емы и шагом па пути создания искусственного интеллекта врача.

Для биомеханического обоснования лечения переломов костей конечностей функциональным методом с использованием опорной нагрузки и микроподвижносш нами изучена сравнительная механическая прочное!ь 156 образцов различных зон бедренной, большеберцовой и пяточной костей и определение предела прочности образцов на разрыв на установке УМРА-1 при стандартных технических условиях одноостпого растяжения. На установках ГРМ-500 и вертикальном копре, на 18 анатомических препаратах, проведено моделирование переломов пяточной, большеберцовой и бедренной костей. Механические испытания проводились в лаборатории кафедры сопротивления материалов Ижевского механического института.

Нами получено, что перелом пяточной кости происходил при статической нагрузке 9600Н (960кг) с ее деформацией на 6 мм. При воздействии на мыщелки большеберцовой кости перелом наступал при нагрузке 12700Н (1270кг), на мыщелки бедра при нагрузке 21400Н (2140кг).

1(7

Изучение сравнительных механических характсриетш костного вещества различных костей в эксперименте позволил< получить представление о их строении как конструкциях -подкрепленной оболочки переменной толщины, определим прочность пяточной, бедренной и болыисберцовой костсй. Г1( полученным данным прочностных характеристик можш определить, что перелом пяточной кости, например, можс произойти при катагравме соответствующе!! падению с высоть 0,125-0,221 м., при условии, что действие нагрузки воспринимав непосредственно кост ь.

Для математическою моделирования условий разрушение упрощаем биомеханическую схему кости, выделив се, как отдельно! материальное тело, заменив связи с ост альными костями некоторо! эквивалентной силовой нагрузкой. Экспериментально получено что кость может быть рассмотрена как тело с по;ц<реплснно1 оболочкой переменной толщины, следовательно математического анализа условий возникновения и фиксацш переломов может быть применена теория оболочек.

Рассмотрение вариантов разрушения костсй проведено н; построенных эпюрах нормальных перерезывающих сил изгибающих моментов и меридиональной силы относительно осе! кости. Результаты математического моделирования показали, чте вид перелома зависит от положения сегмента в момент травмы I возможно возникновение четырех видов переломов (от разрыва сдвига, потери устойчивости и смешанный).

Методом математического моделирования изучены условш репозиции и фиксации переломов. Применены уравненш

моментов сил, иршшые в теорстичсской механике. Вырашли силы действующие на отломки через фигономсфичсскпс функции их углов и построили уравнение устойчивого стояния костных фра1 ментов. Для их решения использованы данные проведенных экспериментальных исследований прочное шых характеристик костей (предел прочности, статическая деформация, коэффицист динамичности и микротвёрдость). В результате решения уравнений получено, что для удержания отломков возможны два варианта действия сил нейтрализующих силы смещения - компрессия и дисфакния.

При компрессионном воздействии - рост силы компрессии увеличивает силу фения и следовательно устойчивое стояние отломков, по возрастание компрессии в конечном итоге ведет к потере устойчивости за сче т сминания кости в месте перелома.

При дисфакционном воздействии на отломки суммарная сила направлена на смещение в том направлении, где ист противодействия мягких тканей, ;ьтя голени это передне-внутренняя поверхность. Рост сил смещения при дистракции происходит в значительно меньшей степени, чем при компрессионном воздействии на отломки. Поэтому для удержания фрагментов в пострспозинионном положении более выгодна методика удержания отломков за счет дозируемой дистракции.

Реализуя вышеизложенные принципы разработаны устройства /Тля лечения переломов пяточной кости, голени, плеча и предплечья.

Для функционального лечения переломов пяточной кости разработан компрессионный аппара т (а.с. № 1074426).

Annapai фиксирую; на г о.icíih рал.смпьшп Плоскими кольцами через пепополиурегановые прокладки. 'Заданная нагрузка динамометров, выполненных в виде телескопических стержней, передастся па пяточную область и передний отдел стопы через упорные площадки с пснополпурстаиовыми прокладками, без чрсскоспюй их фиксации. Прошвоупором служит подстопник. вокруг которого производят низведение и при необходимоегп вращение дистального фрагмента пяточной кости при егс репозиции.

Для нейтрализации сил смещения появляющихся прг нагрузке па опорную скобу аппарата в процессе ходьбь происходит дополнительное воздействие на пяточную обласп передающееся через рычаги.

Для функционального лечения переломов костей голеш разработано устройство (а.с. № 1533680).

Устройство фиксируют (та ¡олени и бедре разъемным! плоскими кольцами через пепополиурегановые прокладки. Стоп; фиксируют ложементами к подстопнику через винтовук подпружиненную тягу предварительной дистракции i противоупором в бедро при сгибании голени в коленном сустав« 90-100 градусов.

Для репозиции отломков по ширине два плоских кольц; устанавливают па голени дистальнсе и проксимальное мест; перелома и перемешают их в двух взаимно перпендикулярны: плоскостях. После достижения репозиции усилие дистракцш снижают до 4-5 кг. Опорную нагрузку разрешают через 18-20 дней.

При ходьбе пациент осуществляет нагрузку па опорную скобу и через рычаги усилие передается на стопу, что увеличивает дистракцию и даст осевую микроподвижиость отломков около 1,0 мм. При снятии опорной нагрузки дополнительная дистракция устраняется. Микроподвижность повторяется при каждом niai с пациента.

Через 2,5-3,0 мес. устройство с конечности снимают. Возможно снятие устройства и после 1,5 мес. с переходом на гипсовую иммобилизацию.

Устройство для функционального лечения передомов костей предплечья (а.с. № 18134200) фиксируют на ложементах плс\щ н кис 1 и. Затем создают усилие дистракции. Ротационное смещение устраняют вращением кистсдержатсля с фиксированной в нем кистью относительно неподвижного кольца. Смещение по ширине устраняют при помощи 6 пластин расположенных диета; н>н ее й проксимальное места перелома раздельно ятя локтевой и лучевой костей. После репозиции усилие дистракции снижают до 3-4 кг.

Через 14-16 дней осуществляют сгибателыю-разгибательные движения кистью в лучезапястном суставе. За счет эксцентриситета оси вращения возникает кратковременное дополнительное усилие дистракции, которое приводит к микроподвижности дистальных отделов сломанных костей по оси сегмента около 1,0 мм. Устройство снимают через 7-8 недель, после рентгенологического контроля.

Устройство „тля функционального лечения переломов плечевой кости (а.с. № 1600762) фиксируют на грудной клетке и на падплечье ремнями, а предплечье укладывают па ложемент при

сгибании верхнем конечности в локлевом суставе око.ю 40 градусе и отведении плеча около КО 1радусов. Плечевая кость фиксируете, подвижными плоскими кольцами расположенными дисгальпсс i проксимальисе места перелома.

Репозицию плечевой косги начинают' с дистракции межд; грудным упором и ложемеиюм предплечья с последующа решгснологичсским контролем. Для репозиции отломков m ширине два плоских кольца установленных на плече перемешаюi 1 двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Poiamioiiiioi смещение устраняю! за счст вращения устройства в шарово.ч шарнире относительно неподвижного грудного упора. Пос.и репозиции усилие дистракции снижают до 3-4 кг.

После 14-16 дней начинают дозированные движения i локтевом и плечевом суставах. После полного костного сращеши отломков, что подтверждается рентгенологически (через 2-2,5 мес.) устройст во снимают.

Подобные аппараты могут применят!,ся при 1 и П стспсня) нестабильности (по A.A. Коржу), при Ш степени показань аппараты чрсскостной вмеочаговой фиксации отломков.

Устройства апробированы в клинической практике с положительным эффектом у 64 пострадавших.

К методике исследования отдаленных результатоЕ предложенной Любошицсм и Маттисом добавлена разработанная методика и устройст во „тля изучения рессорной функции стопы noj нагрузкой.

Метод исследования рессорной функции стопы основан на тучении афофии мышц через рессорную функцию стопы под mu рузкой (рац. предтожепие № 60.КЗ).

Усфойство состоит из основания, пяточного упора, упора переднего отдела стопы, стоек, с[сржнсй, индикатора часовою типа, цена деления шкалы которого равна сотой доле миллиметра. Упор переднего отдела стопы выполнен подвижным и связан с индикатором часовою типа.

Для исследования рессорной функции стопа устанавливается между пяточным упором и упором переднего отдела стопы. На индикаторе устанавливается пулевая oí метка. Рессорная функция стопы исследуется по следующей методике. Пациент осушсс1вляс1 двухстороннюю опорную нагрузку, показатели индикатора часовою типа фиксируются. Затем производится односторонняя опорная нагрузка с регистрацией показателей. В последующем проводят исследование с дополнительной нагрузкой (1/4 веса тела) и регистрацией показаний на индикаторе. В результате исследования оценивается величина удлинения стопы при различных видах нагрузки и строятся графики, отражающие характеристику рессорной функции стопы.

Проведено исследование рессорной функции стоп у 50 человек в возрасте от 20 до 60 лет, не предъявляющих жалоб па патологию со стороны стоп. По данным таблицы построены графики, где по оси ординат дано соотношение статической нагрузки к весу 1ела, а по оси абсцисс дано удтинсние стопы под нагрузкой в мм.

Результант исследования рессорной функции cioi практически здоровых людей, показали:

большее удтиненис левых сюп по сравнению с правыми, к а при односторонней опоре, гак и при дополнительной нагрузке;

с возрастом к 50-М) годам происходит выравппвани рессорной функции правых и левых стоп;

более выраженное удлинение сгоп пол дополнительно нагрузкой указывай на хорошую рессорную функцию;

с увеличением возраста происходит достоверное спижснн рессорной функции стоп.

Основные результаты исследования.

Основную ipynny больных составили 52 пострадавших находившихся на лечении в клинике с 1988 по 199 год (то есть после публикации и внедрения разработок] Отдаленные резуль-таты этой группы изучены у 301 человека н сроках от 1 до 5 лет.

Следует отмстить, что у больных основной группы на 16° увеличилось число лиц получивших медицинскую помощь на мест ДТП. Применение разработанных лечебно-диагностически: алгоритмов и схем первой врачебной и квалифицированно! помощи дало увеличение количества пострадавших доставленных i травматологическое отделение Республиканской больницы i течении первого часа на 8,24° о, а поступление позже 7 дней поел получения травмы сократилось па 7,12° о. На 7,03° <> сократилос] число больных персвсдснпых из других лечебных учреждений развившимися осложнениями.

В резулыаю внедрения схем выбора меюда лечении на 20,3"о сократились неудовлетворительные исходы оперативного лечения переломов, на 5,67"о уменьшилось количество папистов с ложными суставами.

Консервативные меюды привели к неудовлетворительным результатам лечения у пострадавших контрольной 1руппы в 2,79"<>, а в основной группе больных в 1,33" о случаев.

Проведенные биомеханические исследования позволяю! рассматривать кость в качестве конструкции, имеющей по;ифсплснную оболочку переменной толщины и ятя математического анализа репозиционной биомеханики может быть применена 1еория оболочек.

Математическое моделирование возникновения и фиксации переломов позволило определить наиболее вероятные локализации и виды разрушений костей, направление и ориентированные значения сил удержания отломков в пострспозиционцрм положении.

Определение предела прочности костей в эксперименте показало, что перелом кости, видимый на рентгенограмме, возникает после её деформации в результате статической нагрузки на 6-10 мм, чт о может произойти при кататравме соответствующей падению с высоты около 20 см, при условии что нагрузку воспринимает непосредственно жестко фиксированная кость.

На основании проведенных исследований, на уровне изобретений, нами разработаны 4 нсинвазивных устройства ;шя функционального лечения переломов костей голени, плеча, предплечья и пяточной кости.

Устройства малотравматичны, пс имеют погрузим элементов, позволяют проводить репозицию, удержание отломко и управляемую микроподвижность фрагментов в зоне передом при движениях в суставах конечности и опорной нагрузке.

За счет применения наших устройств увеличилось на 3,13" число лип лечившихся консервативными методами и сократилис на 3-4 недели сроки восстановления трудоспособности.

При оценке результатов .лечения переломов костей нижни конечностей в зависимости от метода лечения (функциональны или иммобилизационный) можно отметить экспотснциопальну! зависимость удлинения стоп, т.е. кривая тонуса мышц пр иммобилизационном методе лечения не растет при увеличени нагрузки на конечность. При функциональных методах лечени переломов тонус мышц страдает существенно меньше.

В результате проделанной нами работы снизился выход н инвалидность у пострадавших в результате ДТП с 39,04% д 17,28° а.

ВЫВОДЫ:

1. Вопросы оказания помощи пострадавшим в результат дорожно-транспортных происшествий в Удмуртии актуальны ; недостаточно разработаны.

2. Применение алгоритмов и схем ускоряет процес диагностики и упрощает выбор лечебной тактики в условия острого дефицита времени и возможностей при оказании помощ] пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшестви] на этапах медицинской эвакуации.

3. Составленные а.п ори 1 мы п схемы первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим и карга гравма голо! пческого 60:11,11010 упорядочили систему манного лечения пострадавших в резулыаге дорожно-гра пепоршых происшест вий в Удмуртии.

4. Разрабо!анные алгоритм!,I и программа по ним составленная может' быть положена в основу машинной экспергной систем!,I и шагом на пути создания искусственного интеллекта врача.

5. Экспсримсша.тыюс и математическое моделирование разрушений костей позволило получить представление о их строении как конструкциях с подкрепленной оболочкой переменной толщины, опрсдслит'1) варианты переломов костей конечностей в зависимости от положения сегмента в момент травмы в виде потери устойчивости, разрыва и с;шига.

6. Математическое решение уравнений составленных по законам теории оболочек для определения величин и направлений приложения сил удержания отломков в зависимост и о г плоскост и перелома показали, что ;иш фиксации отломков может быть применена компрессия и дистракния, из них наиболее выгодна дозированная дистракния.

7. Ранняя активизация больных, при применении наших устройств, сохранение функции в суставах, стимуляция остеогенеза осевой микроподвнжн остью фрагментов позволяет совместит), репоративпые процессы и реабилитацию больных и сократить сроки восстановления трудоспособности на 3-4 недели по сравнению с традиционными методами лечения переломов.

8. Нами разработанный метод изучения рессорпс функции стоны под нагрузкой позволил обьективизнрова показатель мышечного тонуса при исследовании огдаленнь результатов, в зависимости от метода лечения переломов. Г1{ использовании наших устройств юнус мышц страдает убедителы меньше.

9. В сравниваемых двух труппах больных сократилось i 7,1 Ioо госпитализированных в клинику позже 7 дней после травм и па 7,03% уменьшилось ко.тичеаво поступивших из районнь больниц с развившимися осложнениями.

10. В результате внедрения схем выбора метода лечения i 20,3" о сократились неудовлетворительные исходы оперативно1 лечения переломов, на 7,03° о увеличилось число лиц лечившихс консервативными методами, на 5,67% уменьшилось количеств пациентов сложными суставами.

11. В итоге проделанной нами работы выход г инвалидность у пострадавших в результате дорожно-транспортнь происшествий в Удмуртии снизился на 21,76° о.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Данные точных наук и вычислительной техник помогают решить ряд практических вопросов травматологи! поэтому необходимо их более широкое внедрение.

2. Составленные алгоритмы и схемы диагностики, объема последовательности первой врачебной и квалифицированно помощи и каргу травматологического больного при его этапно:

лечении слслусI использован, для оптимизации оказания помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий в районных больницах.

3. Проведенные биомеханические исследования показали преимущество функционального лечения переломов с использованием дозированной дистракции и осевой микроподвижности отломков.

4. Разработанные нами неинвазивные устройства для функционального лечения переломов костей голени, плеча, предплечья и пяточной кости рекомендуем применять на этапе квалифицированной помощи.

5. Нами разработанный метод исследования рессорной функции стопы под нагрузкой дает объективный тест состояния связочно-мышечного аппарата при изучении отдаленных результатов лечения переломов костей нижних конечностей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Биомеханическое обоснование переломов пяточной кости //Тез. докл. 3 Всесоюзной конф. по проблемам биомеханики. - Рига, 1983. - Т.2 - С.256-257.

2. Результаты лечения переломов пяточной кости // Сб. Научных трудов: "Вопросы клинической хирургии",- Ижевск, 1983. - С.225-228.

3. Совершенствование методов лечения переломов на основании принципов биомеханики //Тезисы докл. 4 Всесоюзного съезда травматологов - ортопедов. - Куйбышев, 1984. - С. 196-197

(coubi. В.И. Евсеев, A.M. Романов, А.С. Вязов, Б.В. Ссмепо Н.Э. Купкспов).

4. Биомеханические приниины реабилитации больных переломами пяточной кости. Учебно-мелодические разработки д. врачей и студентов. - Устинов. 1985, - 19с.

5. Биомеханика фиксации переломов пяточной koci компрессионным апиараюм повой конструкции //Тезисы докладе Международной конференции "Достижения биомеханики медицине". - Рт а, 1986. - Т. 3. - С.627-633.

6. Дистанционная диагностика шока //Тез. докл. областно конференции травма io;ioi ов-орюпедов. - Тамбов, 1988. - С. 83-8 (соавт. Степанов В.А.).

7. Дистанционная диагностика дорожно-транспортны травм на этапах медицинской эвакуации //Тезисы доклада Республиканско|"1 конференции "Научно-технический прогресс охрана здоровья населения". - Ижевск, 1988. - С. 77 - 78 (соав; В.А. Степанов, В.А. Третьяков).

8. Этапное лечение пострадавших с дорожне транспортными травмами в Удмуртской АССР //Тезисы докладо Республиканской конференции "Научно-технический прогресс охрана здоровья населения". - Ижевск, 1988. - С. 79 - 80 (соавт Г.Г. Пермяков, Н.И. Борняков, В.А. Третьяков).

9. Автоматизированный контроль за диагностикой : лечением травматическою шока //Тезисы докладо Республиканской конференции "Научно-технический прогресс i охрана здоровья населения". - Ижевск, 1988. - С. 81 - 82 (соавт В.А. Степанов).

10. Организация совместной работы общественного :дицинского формирования и госавтоипспекции по профилактике ¡арийпости и дорожно-транспортного травматизма, етодичсские рекомендации для бригад Госавтоипспекции и панов здравоохранения. - Ижевск, 1988. - 32с. (соавт. В.Н. Бурцев, А. Третьяков).

11. Оказание медицинской помощи на этапах эвакуации при фожно-транспортных травмах конечностей. Учебно-:тодические разработки для врачей и студентов. - Ижевск, 1988. -'с. (соавт. В.А. Третьяков, М.Г. Корепанов).

12. Дшиностика сочетанных дорожно-транспортных травм обьем неотложной помощи на догоспитальном этапе. Учсбно-л одические указания для врачи! и студентов.- Ижевск, 1988. - 10с. оавт. В.А. Третьяков).

13. Совершенст вование диагностики дорожно-транспортных >авм па догоспитальном этапе //Тсзисы докладов 3 Всесоюзной >нфсреиции по автодорожной медицине. - Горький, 1989. .245-246.

14. Обучающие алгоритмы диагностики повреждений Гезисы докладов научно-мегодического семинара: "Пути и поды оптимизации учебного процесса в ВУЗе". - Ижевск, 1989. -

.85-87.

15. Эргономика и биомеханика устройств дш /пкционального лечения переломов костей //Труды 4 Всесоюзной колы-семинара: "Перспективы развития эргономической юмеханики".- Севастополь, 1989. - С. 292-296.

16. Врачи на службе безопасности дорожного движения //Тезисы докладов Межобластной научно-практической конференции фавматологов-орюпедов: "Дорожно-транспортный фавматизм, профилактика, тактика и результаты лечения пострадавших." - Ижевск, 19К9. - С.21-23 (соавт. В.А. Третьяков).

17. Результаты лечения закрытых диафизарных переломов костей конечное 1 ей, полученных при ДТП //Тезисы докладов Межобластной научно-практической конференции фавматологов-орюпедов.: "Дорожно-транспортный травматизм, профилактика, шктика и результаты лечения пострадавших."- Ижевск. 1989. -( .31-33 (соавт. В.А.-Трстьяков).

IX. Опаленные результаты лечения огкрьпых переломов костей конечностей, в рсзулькис ДТП //Тезисы докладов Межоб. [ас 1 пом паучпо-практ ичсской конференции травма юлогов-орюпедов: "Дорожно-транспортный травматизм профилакл ика. 1аклика и резулыаш лечения пострадавших."- Ижевск. 1989. -С. 33-35.

19. Диагностические и лечебные алгоритмы в обучении студен юв //Материалы межрегиональной научно-практической конференции.: "Совершенствование содержания, форм и методов оркшизашш учебного процесса". - Ижевск. 1991,- С.57-59.

20. Транспор! но-лечебные устройс) ва. 1 Информационный листок. - Ижевск. 1991, Зс.

21. Совершенствование лечения дорожио-фанспоршых ф;щм конечное 1011 па этапах эвакуации //Тез. докл. Межд\народно! о семинара "Ав1 одорожиая медицина".-11.Иов1 ород. 1991. - С ,99-100.

22. Дши iiociичсские и лечебные алгоритм на панах эвакуации фавмаю.югнчеекпх бол,пых. Метдичсские разработки дчя врачей и студентов. - Ижевск, 1992. - 23с.

23. Октапие медицинской помощи в "жаремальной ситуации //Тезисы докладов научно-пракшческой конференции.: "Ученые Ижевского механического инеппута - произволеiву". -Ижевск. 1992. - С. 276.

24. Неипвазивпыс фапепорттю-лечебпые усфойства //Материалы 6 сьезда фавматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993.- С. 100-101.

25. Способы арфодеза крупных суставов //Материалы 6 сьезда фавматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - С. 413 (соавт. A.A. Исаков).

26. Устройство дтя лечения переломов костей предплечья //Материалы научно-пракшческой конференции посвященной 60-лепио Ижевского государственного медицинского института. -Ижевск, 1993,- С. ¡54-156 (соавт. М.В. Соловьев).

27. Анализ системы "Человек - автомобиль - дорога" //Тезисы докладов научно-технической конференции.: "Ученые Ижевского государственного Университета - производству". -Ижевск, 1994. - С. 155.

28. Устройство для исследования рессорной функции стопы //Тез. докл. II Всероссийской конференции по биомеханике. Памяти H.A. Бсрнштсйна. - Н.Новгород, 1994,-Т.2. - С. 179-1 КО.

29. Алгоритм диагностики и первой врачебной помощи при фавма тическом шоке //Материалы межрегиональной научно-методической конференции: "Современные методы

совершенствования учебною процесса в ВУЗе". - Ижевск, 1995,- С 39-40 (соавг Г.Г. Пермяков).

30. Огпимизация принятия решения врачом //Материаль межрегиональной научно-методической конференции. "Современные методы совершенствования учебного процесса i ВУЗе". - Ижевск. 1995. - С. 87-К8 (соавт. Г.Г. Пермяков).

31. Биомеханика в травматологии и ортопедии //Трудт Ижевского медицинского института,- Том XXXI1 I - Ч. 2 - Сборни; научных работ.- Ижевск: Экспертиза, 1995,-С. 178-192.

32. История кафедры травматологии, ортопедии и воснпс полевой хирургии //Сб. Научных 1рудов: "Достижения перспективы Ижевской государственной медицинской академии". Ижевск, 1995. - С. 140-143 (соавт. Г.Г. Пермяков, A.M. Романов).

33. Научные планы кафедры травматологии, ортопедии военно-полевой хирургии //Сб. Научных трудов; "Достижения перспективы Ижевской государственной медицинской академии". Ижевск, 1995. - С. 144-147 (соавг. Г.Г. Пермяков).

34. Лечение переломов костей предплечья новы нсинвазивньг.м устройством //Тезисы докладов научи практической конференции: "Методы эфферентной и квантовс терапии в клинической практике",- Ижевск, 1995. - С.240-2' (соавт. Г.Г. Пермяков, М.В.Соловьев).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компрессионный аппарат // Ав юрское свидетсльслво \1> 1074426.: Бюллетень 01крыгия, изобрегения, промышленные эбразны и товарные знаки, 1984. № 7. - С.4 (соавг. В.И. Евсссв).

2. Устройство ;1ля лечения переломов костей голени /Ав юрское свидстсл1,сгво Ni? 1533680.: Бюл.тосиь открытия, 13обре1сния, промышленные образны и товарные знаки, 1990. М> 1,- С14 (соавг. В.Н. Шиляев, И.Д. Никитин).

3. Устройство для лечения переломов костей верхней сонсчности //Авторское свидетельство № 1600762.: Бюллетень хткрытия, изобретения, промышленные образцы и товарные знаки, 1990. № 3,- С. 22 (соавт. В.Н. Шиляев).

4. Устройство Д!я лечения переломов кос i ей предплсч1,я /Авторское свидетельство № 1813420.: Бюллетень открытия, побрегепия, промышленные образцы и ювариые знаки, 1990. \<? 17,- С. 7 (соавт. В.Н. Шиляев, М.В.Соловьев).

подписано к печати 28.06.96г. Тираж 150 экз. № 908. Межвузовская

т ипография У Р.