Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение осложнённого эхинококкоза легких

На правах рукописи

Магомедов Сайпутдин Зайнутдинович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЁННОГО ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала 2008

003171601

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аскерханов Гамид Рашидович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алиев Сайгид Алиевич, доктор медицинских наук Алиев Меджид Алиевич

Ведущая организация:

Институт хирургии им А В Вишневского РАМН

Защита состоится 26 июня 2008 г в 12-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP» (г Махачкала, ул Ш Алиева, 1)

Автореферат разослан 23 мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, професс

Л'

Абдуллаев М.Р

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы По данным публикаций последних 15 лет отмечается рост заболеваемости эхинококкозом легких Осложнения в общей структуре эхинококкоза легких встречаются в 22,2% - 47,8% (О К Кулакеев с со-авт, 1995, AM Шамсиев с соавт, 1999, А Т Пулатов с соавт, 2001; R Zen-dan et all, 2000, Н Kabin et all, 2000, M Safioleas et all, 2000, D Keramidas et all, 2004, S Bousnma et all 2005) Из заболевших более 75,0 % составляют дети и лица молодого возраста (А Т Пулатов с соавт, 1994, К Boussetta et all, 2005)

Ошибки диагностики при осложненном эхинококкозе легких (ОЭЛ) достигают 22,3 - 40,0 % (А Н Айдимиров, 2002, А М Иванов с соавт, 2005, В В Красовский с соавт , 1995, А К Ayed, Е Alshawaf, 2003, I С Kurkcuoglu et all, 2002), что негативно отражается на качестве лечения больных

Несмотря на большое количество исследований, совершенствование хирургической техники, отдельные вопросы хирургического лечения и дифференциальной диагностики ОЭЛ требуют дальнейшего изучения

Осложненные формы заболевания нагноение, перфорация кисты в бронх или плевральную полость - протекают тяжело, ухудшают течение и результаты хирургического лечения Так, послеоперационные осложнения наблюдаются в 47,5% (А А Червинский с соавт, 1990, А Г Гельдыев, 1993, А А Азизов с соавт, 1998, Ю В Бирюков с соавт, 1998, Г А. Гаджимирзаев с соавт, 2005, S Bousnina et all, 2005)

Бурно прогрессирующие малоинвазивные технологии диагностики и хирургического лечения эхинококкоза (С С Слесаренко с соавт , 1998, О К Кулакеев, 2002, Н У Усманов, 2002, Е Chatelain et all, 2000, Е J Larrieu, В Frider, 2001, M К Ozvaran et ail, 2004) требуют поиска эффективных методов диагностики и совершенствования хирургической техники при ОЭЛ

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ CP» Номер госрегистрации темы диссертации 01 2 006 05000

Цель исследования: улучшить диагностику и результаты хирургического лечения ОЭЛ путем разработки дифференцированной тактики обследования и внедрения в клиническую практику новых технических решений хирургического лечения

Задачи исследования-

1 Изучить эффективность различных методов исследования при ОЭЛ Изучить возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении ОЭЛ Разработать ani оритм диагностики при ОЭЛ

2 Разработать способ повышения апаразитарноети эвакуации эхинококковой жидкости (ЭЖ) при эхинококкэктомии легкого

3 Дать сравнительную оценку эффективности различных способов ликвидации фиброзной полости (ФП) эхинококковой кисты легкого Разработать новый способ ликвидации ФП эхинококковой кисты легкого

4 Изучить результаты внедрения разработанных новых подходов в хирургическом лечении ОЭЛ, разработать практические рекомендации, определить показания и противопоказания к их применению

Научная новизна:

1 Предложен новый алгоритм обследования больных ОЭЛ, позволяющий максимально сократить дублирующие малоинформативные и дорогостоящие методы исследования, что значительно уменьшило затраты на обследование больных

2 Изобретён и внедрён в клиническую практику новый способ эхино-коккэктомии легкого, выгодно отличающийся при ликвидации ФП осложненных эхинококковых кист большого и среднего объема

3 Разработана оригинальная техническая конструкция для эвакуации эхинококковой жидкости, позволяющая минимизировать вероятность обсеменения при эхинококкэктомии легкого.

4 Разработана малоинвазивная методика видеоторакоскопического (ВТС) лечения ОЭЛ, уточнены показания и противопоказания к ее применению

5 В сравнительном аспекте с традиционными способами эхинококкэктомии легкого установлена высокая эффективность предложенных новых хирургических подходов к лечению ОЭЛ

Научно-практическая ценность.

Разработанные практические рекомендации позволили уменьшить количество диагностических ошибок на 20,4%, улучшить результаты хирургического лечения на 27,4%, сократить сроки пребывания больных в стационаре на 6,2 конко\дней (к/д), уменьшить материальные затраты на лечение больных ОЭЛ в 1,5 раза

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Личный вклад автора в решение поставленных задач является определяющим Автором разработан алгоритм диагностики ОЭЛ, изобретены и внедрены в клиническую практику торакального отделения Республиканской клинической больницы (РКБ) новый способ закрытого капито-нажа ФП при эхинококкэктомии легкого и техническая конструкция для аспирации ЭЖ Большинство хирургических операций по предложенному способу 114 больным и части больным контрольной группы с ОЭЛ выполнены лично автором, а больные контрольной группы оперированы при активном участии автора Полученные результаты подвергнуты статистической обработке Автором сформулированы выводы и практические рекомендации

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Применение разработанного автором алгоритма диагностики ОЭЛ значительно сокращает применение малоинформативных и дорогостоящих методов исследования, что позволяет уменьшить затратность обследования больных

2 Внедрение ВТС значительно улучшила диагностику ОЭЛ, особенно при прорыве кисты в плевральную полость

3 Применение усовершенствованной техники пункции паразитарной кисты снижает риск обсеменения при эхинококкэктомии легкого

4 При хирургическом лечении больших и гигантских осложненных эхинококковых кист показана эхинококкэктомия традиционным доступом,

при средних кистах - видеоассистированная торакоскопическая (ВАТС) эхи-нококкэнтомия через миниторакотомию, а при малых осложненных кистах -ВТС эхинококкэктомия Разработанный новый способ ликвидации ФП ЭК является методом выбора при хирургическом лечении ОЭЛ, особенно при кистах большого объема

5 Внедрение новых технических решений и подходов к хирургическому лечению ОЭЛ повышает эффективность лечения, снижает послеоперационные осложнения и сокращает сроки госпитализации больных

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение и учебный процесс. Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику торакального отделения РКБ, в учебный процесс при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4 и б курсов лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии №1 Дагестанской государственной медицинской академии (ДГМА), о чем имеются акты внедрения

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Проблемы эхинококкоза» (Махачкала, 29 - 30 сентября 2000 г), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию Р П Аскерханова (Махачкала, 27 - 28 октября 2000 г), 2-й международной конференции кардио-торакальной хирургии (Австрия, Вена, 12 - 15 октября 2003 г), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р П Аскерханова (Махачкала, 27 - 28 октября 2005 г), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Астраханского общества хирургов (Астрахань, 13-16 сентября 2006 г), 533-м и 538-м заседаниях общества хирургов Дагестана им. Р П Аскерханова 30 мая 2007 г и 26 января 2008 г Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ДГМА 24 марта 2006 г (протокол № 4)

Публикации. Основные материалы диссертации опубликованы в 17 научных работах, в том числе одна статья напечатана в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» (2006, №5 - С 49-54) Получены два патента на изобретения и удостоверения на два рационализаторских предложения

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 215 источников, из них 148 отечественных и 67 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 18 фотографиями, 19 таблицами, 4 рисунками и Здиаграммами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования

Настоящее исследование основано на анализе клинических наблюдений, охватывающих 214 пациентов, оперированных по поводу осложненных форм эхинококкоза легких, находившихся на лечении с 1994 по 2005 гг в то-

ракальном отделении РКБ г Махачкалы Из них 12 больных оперированы по срочным показаниям, 2 — по экстренным

Критериями включения больных в исследование служило выявление хитиновой оболочки (ХО) во время операции в ФП осложненной кисты К осложнениям относились инфицирование ФП с формированием перикистозной щели без прорыва ХО, прорыв кисты в бронх или плевральную полость и наличие гноя в ХО при её целостности Критерием исключения больных из исследования служило нежелание пациента участвовать в проводимом исследовании Критериями выхода из исследования были неподтверждение диагноза и отсутствие осложнений

Для сравнительной оценки эффективности разработанных автором способов эхинококкэктомии и ликвидации ФП были сформированы контрольная и основная группы больных Выборка больных и распределение по группам производились случайно по четности дней недели Обследование и хирургическое лечение производились после информированного согласия больного

114 пациентов из 214 с ОЭЛ составили основную группу, обследованную современными методами диагностики, такими как компьютерная томография (КТ), ВТС, фибробронхоскопия (ФБС), ультразвуковое исследование (УЗИ) лёгких и плевральной полости, иммуноферментный анализ (ИФА) крови на антитела эхинококкоза, и оперированную по разработанному в клинике способу эхинококкэктомии

Для сравнения результатов также изучены данные 100 больных, обследованных за этот же период рентгенологически, лабораторно и оперированных широко известными традиционными способами (Дельбе, Боброва-Спасокукоцкого, А В Вишневского и резекцией легкого) Они составили контрольную группу

Среди больных с ОЭЛ мужчин было 106 (49,5%), женщин - 108 (50,5%) Сельские жители составили 135 (63,2%), городские - 79 (36,8%) Из этих больных 57,9% безуспешно лечились с ошибочными диагнозами пневмония, туберкулез, опухоль легкого, токсикоинфекция и тд Осложнения чаще (75,7%) наблюдались у больных молодого работоспособного возраста (15 -40 лет) Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице №1

Таблица № 1

Распределение больных по полу и возрасту__

^--Возраст 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 лет Всего

Мужчины* 43 16 21 11 6 9 106

Женщины 17 27 28 14 11 11 108

Итого 60 43 59 25 17 20 214

% 28,0 20,1 27,6 11,7 7,9 9,3 100%

Примечание *-Хи-квадрат = 17,1, р ~ 0,00

Распределение больных ОЭЛ по классификации Р П Аскерханова отражено в таблице № 2

Таблица № 2

Характер поражения легких осложненным эхинококкозом_

Поражение легких осложненным эхинококкозом Число больных % Контр< г зльная р Основная гр

Кол-во б-х % Кол-во б-х %

Солитарный эхинококкоз 140 65,4 67 67,0 73 64,0

Правое легкое Левое легкое 77 " 63* * ~36дП 29,4 36 "31* 36,0 "31,0* 41 "" 32* 36.0 28.1

Множественный эхинококкоз 39 18,2 17 17,0 22 19,3

- односторонний - двусторонний 24 " 15*"" 11,2 7,0 9 9,0 15 13,2

8 8,0 7 6,1

Сочетанный эхинококкоз 35 16,4 16 16,0 19 16,7

- односторонний - двусторонний 27 "" 8 "" 12,6 " 3,7 " 13 " 4**"' 13,0 4,0 14 4* 12,3 3,5

Итого 214 100,0 100 46,7 114 53,3

У 214 больных с ОЭЛ выявлено 303 кисты, из них 262 (86,5%) осложненные и, наряду с ними, 41 (13,5%) - неосложненная киста В правом легком локализовалась 161 (53,1%) киста, в левом легком - 142 (46,9%) Осложнения в правом легком наблюдались у 55,3%, в левом - у 44,7% больных Наиболее часто осложнялись кисты, расположенные в нижних долях легких справа -34,2%, слева - 32,9%, значительно меньше - в верхней доле слева 12,3%, в верхней доле правого легкого - 11,0% и в средней доле - 9,4% кист Чем больше количество кист, тем чаще наступали осложнения Наиболее часто (88,2%) наблюдались осложнения кист в легких при сочетанном эхинококко-зе, особенно в нижних долях (66,3%) Осложнению способствовал и объем кисты

При малых кистах осложнения наблюдались у 17 (14,9%) больных, при средних - у 44 (38,6%) и при кистах больших размеров - у 53 (46,5%) больных 71,4% осложненных кист были центральной локализации, 29,7% - периферической С учетом характера и развития осложнений паразитарной кисты, согласно классификации Р П Аскерханова (отслойка хитиновой оболочки, прорыв кисты в бронх, прорыв кисты в плевральную полость и нагноение кисты) и сравнительного анализа диагностики и хирургического лечения, больные распределены на 4 подгруппы с примерно равными соотношениями количества больных в основной и контрольной группах (таблица №3)

Таблица № 3

Характер и количество осложнений эхинококкоза легких по классификации

Характер осложнения эхинококкоза легких Количество больных

Контр-я Осн-я* Всего %

Отслойка хитиновой оболочки 21 26 47 22,0

Прорыв в бронх 40 44 84 39,3

Прорыв в плевральную полость 9 12 21 9,8

Нагноение 30 32 62 29,0

Итого 100 114 214 100,0

Примечание *- различия статистически недостоверны (Хи-квадрат = 0,301, р = 1,0)

Среди осложнений наиболее тяжелым был прорыв кисты в плевральную полость в плане диагностики и результатов хирургического лечения Наиболее характерную клиническую картину имел прорыв кисты в бронх Выделение в отдельную группу отслойки хитиновой оболочки обусловлено особенностями патологических процессов, происходящих в кисте на начальной стадии омертвения кисты Нагноение кисты без прорыва, как правило, происходило при периферической локализации и, в отличие от других нагноительных заболеваний легких, протекало без выраженных признаков интоксикации

Всем больным перед операцией проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование При сборе клинических данных уделялось внимание симптомам, свойственным развитию осложнения

Рентген-диагностика Всем больным с ОЭЛ до поступления в стационар неоднократно выполнена рентгенография (R-rp), и у 64,5% из них наряду с другими заключениями предполагался ОЭЛ В стационаре этим больным проведена рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки в двух проекциях У 84,0% больных диагностированы характерные симптомы эхинококкоза легких

Компьютерная томография больным основной группы проведена в Республиканском диагностическом центре МЗ РД и Медицинском центре им Р П Аскерханова аппаратом ST МАХ - 640 фирмы «Дженерал электрик» по стандартной программе шагом томографа 10 мм

Ультразвуковая диагностика За последние годы (1994 - 2005) всем больным с эхинококкозом легких проведено УЗИ лёгких и плевральной полости на аппарате Toshiba - 140 (Япония), Vivid - 3 General Electric (США) в режиме с ручным сканированием, длиннофокусным датчиком частотой 2,25 и 3,5 МГц с многоосевыми срезами Исследование производили трансторакально через межреберья при наличии образования в среднелегочном поле, при локализации в верхней доле - через надключичную область, а при наличии образования в нижней доле - трансабдоминальным доступом

Видеоторакоскопия выполнена с помощью видеоторакоскопа Карл-Шторц производства ФРГ, оптическим набором от жесткого бронхоскопа

Фриделя (Германия) и фибробронхоскоиа Olympus - 30 (Япония) больным с картиной гидропневмоторакса Осмотр плевральной полости осуществлялся под местной анестезией через точку в 5-м межреберье

Бронхоскопия проводилась аппаратом BF-ITR - 30 фирмы Olympus (Япония) под местной анестезией для дифференциальной диагностики визуальным обзором, санацией бронхов с целью предоперационной подютовки Бронхоскопия позволяла оценить характер и протяженность эндобронхиаль-ных изменений, а в предоперационном и послеоперационном периодах проводилась при прорыве кисты в бронх с лечебной целью

Лабораторные исследования выявили изменения, характерные для воспалительного процесса и аллергической реакции Наиболее ценным из их числа был общии анализ крови, при котором у 77,2% больных отмечено повышение СОЭ, у 36,0% - лейкоцитоз, у 38,6%- эозинофилия

Для диагностики и дифференциальной диагностики округлых образований применялась реакция Кацони При осложненных формах эхинококкоза эта проба стала положительной у 1/3 больных В связи с ее малой эффективностью и относительной специфичностью и точностью с 1998 г от нее отказались, и в арсенал диагностики эхинококкоза ввели реакцию иммунофер-ментного анализа крови

Статистическая обработка результатов исследований проведена на компьютере с помощью пакета прикладных программ Primer of Biostatistics, Version 4 03 by Station A Glantz, 1998 McGraw-Hill Применялись методы описательной параметрической [среднее (M), стандартное отклонение (±s)] и непараметрической [медиана (Me) и квартили (25%, 75%)] статистики, а также методы сравнительной статистики (преимущественно Х2,реже t- критерий)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Диагностика осложненного эхинококкоза легких

Основным методом диагностики эхинококкоза легких, достоверность которого составила 68,7%, является обзорное рентгенологическое исследование и томография Среди всех больных ОЭЛ у 12,6% выявлена полоска воздуха по верхнему контуру округлой тени - симптом «полумесяца» или Маркио-са, характерный для отслойки ХО от фиброзной капсулы при ранних посмертных изменениях

При прорыве кисты в бронх, в связи с появлением специфичных симптомов («свернувшаяся мембрана» — 17,8% «плавающая мембрана» — 8,9% «сухая киста» - 4,2%, «двойная арка» - 2,8%), эффективность рентгенологической диагностики ОЭЛ возрастает до 79,8%

У 2,8% бопьных с осложненной кистой большого объема диагностирован симптом «двойной арки», характерный прорыву кисты в бронх при неполном опорожнении и наличии жидкосги и воздуха в хитиновой оболочке и фиброзной полости У 2,8% больных выявлен симптом «калейдоскопа», при котором с переменой позиции тела дополнительная тень от хитиновой оболочки всегда оказывалась на дне полости и приобретала разную картину

КТ оказалась более информативной, позволив диагностировать ОЭЛ у 85,2%, причем при отслойке ХО и перфорации в бронх - у 95,4% больных, при нагноении без прорыва кисты - у 84,4%, и лишь у 50,0% больных - при прорыве кисты в плевральную полость На КТ отслойка ХО выявлена более четко характерна двухконтурноиь стенки кисты, создаваемая фиброзной капсулой и ХО плотностью 145 111 МЕ Прослойка между контурами имеет меньшую рентгеноплотность (42 1 6 МЕ), что подчеркивается двухконтурно-стью кисты легкого Характерный для этого вида осложнения симптом «полумесяца» выявлялся четко на КТ у 96,1% больных с отслойкой ХО

Характерных для нагноения эхинококковой кисты легкого симптомов при Я-гр и КТ выявлено не было В связи с этим данное осложнение до операции обнаружено только у 24,5% А прорыв кисты в плевральную полость, который протекал под маской «выпотного плеврита», «эмпиемы плевры», «гидропневмоторакса», «пневмоторакса», верифицирован лишь у 14,3% больных

Диагностическая ценность УЗИ лёгких и плевральной полости при ОЭЛ составила 84,3% Наиболее эффективным УЗИ оказалось при отслойке ХО, при которой у 91,7% больных выявлено округлое образование с жидкостью, заключенной в капсуле, а у 84,6% - симптом «обратного полумесяца» с расположением прослойки воздуха в нижнем полюсе кисты по сравнению с рентгенологическим симптомом Высокая эффективность УЗИ продемонстрирована и при прорыве кисты в бронх (90,0%) с учетом характерных УЗ-симптомов «смятой бумаги» и «плавающей мембраны» Менее информативным УЗИ было при нагноении паразитарной кисты, при котором только у 71,9% высказана вероятность кистозного происхождения округлой тени, выявленной на 11-гр и КТ А при прорыве кисты в плевральную полость такая вероятность была достигнута только у 33,3% пациентов

В редких случаях прорыва кисты в бронх помогает ФБС, при которой в просвете бронха можно увидеть хитиновую оболочку и бесспорно подтвердить ее гистологическим исследованием

ВТС оказалась наиболее информативной при прорыве кисты в плевральную полость Исследование проведено по показаниям у 21,9% больных, причем во всех случаях был подтвержден факт прорыва кисты в плевральную полость ВТС позволила не только визуально определить наличие ХО в плевральной полости, но и удалить её и аспирировать плевральную жидкость При других формах осложнений ВТС менее информативна и ее применение не оправдана

Реакция ИФА оказалась положительной у 81,4% больных с ОЭЛ Дифференцированное применение современных методов диагностики (КТ, УЗИ, ВТС и ИФА крови на антитела эхинококкоза) с учетом их диагностической ценности при каждом виде осложнения позволило разработать оптимальный алгоритм диагностики ОЭЛ

Алгоритм диагностики осложненного эхинококкоза легких ("ОЭЛ'1

Таким образом, в диагностике ОЭЛ широко доступным и эффективным методом остается лучевая диагностика Применение стандартного объема рентгенологического обследования округлых образований легких и учёт характерных рентгенологических симптомов позволяют диагностировать у 91,7% больных прорыв кисты в бронх и у 84,6% - отслойку ХО КТ лёгких, бесспорно, является высокоэффективным методом диагностики, при котором отслойка ХО диагностирована у 96,1% больных, прорыв кисты в бронх - у 95,4% и нагноение кисты - у 84,4% Данные диагностики ОЭЛ представлены в таблицах № 4 и № 5

Таблица № 4

Эффективность диагностики ОЭЛ у больных контрольной группы

Методы иследования Отслойка ХО п-47 Прорыв в бронх п —84 Прорыв в плевр-ю полость п-21 Нагноение п-62 Всего больных п -214

п % п % п % п % п %

Рентгенография 27 57,4 51 60,7 3 14,3 24 38,7 105 49,1

Рентгеноскопия 30 63,8 59 70,2 4 19,0 34 54,8 127 56,6

II- томография 33 70,2 67 79,8 6 28,6 41 66,1 147 68,7

Реакция Кацони 8 38,1 18 42,5 5 55,6 10 33,3 41 41,0

Таблица № 5

Эффективность методов диагностики ОЭЛ у больных основной группы

Методы исследования Отслойка ХО п-26 Прорыв в бронх п-44 Прорыв в плевр-ю полость п- 12 Нагноение п-32 Всего больных п- 114

п % п % N % п % п %

КТ - легких 25 96,1 41 93,1 7 58,3 27 84,4 100 87,7

ИФА 22 84,6 40 91,0 9 75,0 21 65,9 92 80,7

Торакоскопия УЗИ легких 24 92,3 2 39 15,4 88,6 12 5 100, 41,7 23 71,9 91 89,4 79,8

Таким образом, информативность различных методов исследования при ОЭЛ не была однозначной Наиболее информативными представляются лучевые методы диагностики (Л-графия, Я-скопия, томография и КТ) Важную информацию в ряде случаев даёт УЗИ, которая основывается на характерных симптомах при отслойке ХО, прорыве кисты в бронх и позволяет верифицировать прорыв в плевральную полость

При прорыве эхинококковой кисты в плевральную полость самым эффективным методом диагностики оказалась ВТС, которая позволила не только диагностировать прорыв кисты в плевральную полость у всех больных, но и выполнить малоинвазивные операции в качестве предоперационной подго-

товки к радикальной операции Вместе с тем, при других видах осложнений она остается малоинформативной, а опасность обсеменения плевральной полости ограничивает диагностические и лечебные возможности данного метода УЗИ по наличию характерных признаков элементов паразитарной кисты позволяет в большинстве случаях отличить эхинококковую кисту от других новообразований легких Благодаря этой отличительной особенности, образования легких были интерпретированы в пользу кистозного происхождения при отслойке ХО в 92,3%, при прорыве кисты в бронх - в 88,6% и при нагноении кисты - в 71,9%

Хирургическое лечение

Одной из ключевых проблем хирургии эхинококкоза легких является ликвидация ФП. Особую актуальность она приобретает при осложненных кистах, когда имеющиеся в арсенале хирурга способы малоэффективны Кроме того, при ОЭЛ профилактика нагноения и надежный аэростаз являются важнейшими элементами вмешательства С целью эффективного решения этих задач в 1994 г нами разработан и внедрен в клиническую практику новый способ капитонажа перекрёстными вертикальными швами (КПВШ), удовлетворяющий требованиям органосохраняющей операции с наименьшими нарушениями сосудистой и бронхиальной проходимости, на который получены удостоверение на рационализаторское предложение № 1028, выданное ДГМА 07.09 99 г и патент на изобретите № 2224467, зарегистрированный в Государственном реестре РФ 27 02.2004 г

Суть способа заключается в следующем Торакотомия, вскрытие кисты и удаление ХО, иссечение излишков фиброзной капсулы, ушивание бронхиальных свищей и антипаразитарная обработка ФП производят по общим правилам с учетом принципов аларазитарности и антипаразитарности (Вафин А 3 , 1992) Затем «раздувается» легкое нагнетанием дыхательной смеси под давлением в легких 30 - 40 мм водного столба, при этом расправляются ате-лектазированные участки легочной паренхимы Полость уменьшается примерно в 1,5 -2 раза и «складывается» как страницы развернутой книги Прием позволяет определить наиболее оптимальный вариант «складывания» стенок ФП

Намечаются линии наложения швов по ходу крупных бронхов и сосудов, которые, как правило, располагаются в направлении от центра к периферии Синтетической ниткой между двумя атравматичными иглами начинают накладывать швы одним концом нити со дна полости по направлению к периферии, переходя то на одну, то на другую стенку на высоту в 1,5 - 2,0 см Таким же образом накладывают швы и другим концом нити, причем вкол иглы должен быть на месте выкола, а выкол - на месте вкола, выполненного другим концом нити Последние выколы обоих концов нити должны выходить на поверхность легкого на 1 см от края ФП Так накладывают 3-6 швов в зависимости от размера полости с интервалом 1,5 - 2,0 см С учетом высоты стенок ФП могут быть двух-, четырехперекрестные швы, т е от 2-х до 4-х перекрестов ниток

Рис 1. Схема ушивания ФП эхинококковой кисты

После наложения швов концы всех ниток поднимают, ассистент при этом сближает сшиваемые стенки, и швы поочерёдно завязывают. Сила натяжения ниток на месте перекреста направлена друг против друга, а нитки, проходящие под фиброзной капсулой, при натяжении выпрямляются, не дают гофрирования по высоте, вследствие чего происходит плотное соприкосновение сшиваемых противоположных стенок. Направление швов по ходу бронхов и сосудов снижает риск повреждения и захват их в шов, а на месте полости формируется линейный шов. Плотное складывание противоположных стенок определялось визуально при натяжении нити первого шва.

Соблюдение принципов апаразитарности при эвакуации содержимого эхинококковой кисты имеет существенные особенности, обусловленные экскурсией лёгких во время искусственной вентиляции. В ряде случаев, особенно при сочетании осложнённых и неосложнённых кист лёгких, нами применяется оригинальный способ пункции кисты лёгкого и эвакуации жидкостного компонента кисты. Для этого нами предложена специальная пункционная игла со спиралевидной насадкой на конце, на которую получен патент РФ на полезную модель № 60340 от 27 января 2007 г.

Техника пункции заключалась в следующем. После выделения эхинококковой кисты место пункции диаметром 2 - 3 см обрабатывают красящим антисептическим раствором. Пункционную иглу предварительно соединяют с электроаспиратором. Далее пунктируют кисту поступательным движением иглы с одновременным вращением, чтобы спиралевидная часть конца иглы внедрялась в полость кисты. По мере вхождения иглы в полость киста фиброзная и хитиновая оболочки нанизываются между витками спирали, а последний виток плотно фиксирует их, предупреждая соскальзывание ХО с иглы. После эвакуации ЭЖ фиброзную оболочку, фиксированную на игле, осторожно вырезают циркулярно, отступая от иглы на 3 - 4 см. Через образовавшийся дефект ФП вместе с иглой эвакуируют ХО с иссечённой фиброзной капсулой, остающимися фиксированными на игле. После удаления содержимого кисты ФП обрабатывают трёхкратно 3-процентным раствором перекиси

водорода и 96-процентным раствором этилового спирта, осушают марлевой салфеткой и проводят поиск бронхиальных свищей. С этой целью использовалась водная проба.

Данной методикой, как правило, удаётся эвакуировать элементы кисты, не допуская их попадания в ФП, а растекание красящего антисептика позволяет диагностировать обсеменение вокруг прокола и в последующем проводить мероприятия антипаразитарного характера.

Эффективность разработанного нами способа ликвидации ФП при эхинококкэктомии оценена по результатам хирургического лечения 214 больных с ОЭЛ за 1994 - 2005 гг., из них 200 пациентов оперированы планово, 12 - по срочным показаниям и 2 - экстренно.

114 больных, которые вошли в основную группу, оперированы по разработанному в клинике способу. Ещё 100 больных, оперированных наиболее распространёнными традиционными способами (по Дельбе, Боброву-Спасокукоцкому, A.B. Вишневскому, резекции лёгкого с эхинококковой кистой) составили контрольную группу для сравнительного анализа.

Результаты ближайшего послеоперационного периода при ОЭЛ показали высокую эффективность разработанного нами способа ликвидации ФП. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по этому способу, на 27,4% меньше по сравнению с контрольной группой больных, оперированных традиционными способами. Из возможных осложнений следует указать на уменьшение числа тяжёлых внутриорганных, таких как абсцесс, остаточная полость и пневмоторакс с последующим развитием эмпиемы. У больных основной и контрольной групп эти осложнения соответственно были: эмпиема плевры - 0,9% против 3,0%. пневмоторакс -1,8% против 8,0%, остаточная полость - 0,9% против 2,0%.

Рис 2. Пункция кисты

Рис 3. Киста после эвакуации жидкости

В таблице № 6 представлены способы ликвидации ФП осложненной кисты легкого у контрольной группы больных

Таблица № 6

Характер оперативных вмешательств при ОЭЛ больных контрольной группы

Способ оперативных вмешательств Характер осложнений

Отслойка хитиновой оболочки Прорыв в бронх Прорыв в пл полость Нагноение Всего

По Дельбе 23,1 31,3 - 33,3 39

Боброву-Спасокукоцкому 16,0 60,0 16,0 8,0 25

А В Вишневскому 50,0 16,7 - 33,3 6

Резекция легкого - 11,1 16,7 72,2 18

Комбинир-е операции 8,3 41,7 16,7 33,3 12

Итого 21 40 9 30 100

Таблица № 7 демонстрирует варианты ликвидации ФП способом КПВШ при различных видах осложнений

Таблица № 7

Варианты ликвидации ФП вертикальными перекрестными швами _при ОЭЛ у больных основной группы_

Характер осложнений эхинококкоза легких

Способы оперативных вмешательств Отслойка хитиновой оболочки Прорыв Прорыв в пл полость Нагное-

в бронх ние Всего

КПВШ 20 34 6 28 88

ВАТС эхинококкэктомия

с КПВШ 4 7 3 - 14

КПВШ+ полузакрытая

эхинококкэктомия по 2 3 3 4 12

Р П Аскерханову

Итого 26 44 12 32 114

Средние сроки пребывания в стационаре больных основной и контрольной групп приведены в таблице № 8

Таблица № 8

Средние сроки пребывания в стационаре больных ОЭЛ_

Группы больных Число оперированных б-х Средний к/д Средний к/д до операции Средний к/д после операции Объем кисты

малая средняя большая гигантская

Контрольная группа 100 29 2±5,2 10,4±2,2 18,2±3,4 16 56 27 1

Основная группа 114 21,3±3,9 9,7±2,3 11,6±3.2 5 36 69 4

Хи-квадрат, ?-критерий 6,86 11,98 22,8 058

Р 0,00 0,00 0,00 0,009 0,00 0,00 0,45

Итого 214

В основную группу вошли 114 больных, которым выполнен капитонаж ФП перекрестными вертикальными швами, из них 17 наиболее тяжелым больным проведена сочетанная операция - полузакрытая эхинококюктомия по Р П Аскерханову с ликвидацией ФП перекрестными вертикальными швами и 4 пациентам - с применением видеоассистированной миниторакотомии

КПВШ применялся при больших кистах у 69 (60,5%) больных, при средних - у 36 (31,6%), при малых - у 5 (4,4%), при гигантских - у 4 (3,5%) Из них кисты центральной локализации составили 88 (77,2%) Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наступили у 11 (9,6%) больных

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений приведен в таблице № 9

Таблица № 9

Характер послеоперационных осложнении_

Группы больных Кол-во операций | Кол-во осложн-и 1 % осложнений Послеоперационные осложнения

Ппневмо-торкс [Пневмония Плеврит Абсцесс л-го Эмпиема плев Остат-я пол-ть

Контрольная группа 100 37 37,0 8 19 6 4 2 2

Основная группа 114 11 9,6 2 5 3 - 1 1

Хи-квадрат 21,4 3,4 10,01 0,8 2,7 0,01 0,01

Р 0,00 0,07 0,002 0,4 0,1 0,9 0,9

Итою 214 48 22,4 10 24 9 4 3 3

При анализе осложнений в ближайшем послеоперационном периоде выявлено, что они наступили у 2 пациентов после удаления гигантской кисты, у 7 - большой и у 2 - средней кист Послеоперационные осложнения ликвиди-

рованы консервативными мерами без повторных операций Больные с осложнениями после операции провели в среднем 16,4 к/д. После ликвидации кист малого объема осложнений не было

14 пациентам основной группы с периферической локализацией 12 малых и 2 средних кист выполнен КПВ111 через миниторакотомию с применением ВАТС Осложнений у этих больных не было, а послеоперационный период составил 7,5 к/д

ВЫВОДЫ

1 Комплексное обследование больных с применением современных методов диагностики - КТ легких, УЗИ легких и плевральной полости, бронхоскопии и торакоскопии - позволило повысить диагностику ОЭЛ по сравнению с традиционными методами на 20,4% Разработан оптимальный алгоритм диагностики, повышающий эффективность диагностики ОЭЛ

2 ВТС позволяет диагностировать прорыв кисты в плевральную полость во всех случаях и выполнить эхинококкэктомию малых кист При средних кистах целесообразно применение видеоассистированной эхинококкэкто-мии через миниторакотомию

3 Эвакуация эхинококковой жидкости при неповрежденной ХО иглой собственной конструкции предупреждает субоперационное обсеменение и рецидив эхинококкоза

4 Способ капитонажа ФП вертикальными перекрестными швами снижает послеоперационные осложнения при ОЭЛ на 27,4%, особенно при кистах большого объема, и сокращает сроки госпитализации больных на 6,2 дня

5 Сравнительный анализ ближайшего послеоперационного периода показывает высокую эффективность предложенных новых хирургических подходов по сравнению с другими традиционными способами эхинококкэк-томии легких

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью эффективной диагностики ОЭЛ целесообразно пользоваться разработанным алгоритмом диагностики для дифференцированного применения КТ и УЗИ легких, бронхоскопии, видеоторакоскопии и ИФА крови

2 Для профилактики обсеменения эхинококкоза и аспирационных осложнений во время операции целесообразно применять пункционную иглу с насадкой, фиксирующей хитиновую и фиброзную оболочки

3 При периферических, малых кистах возможна видеоторакоскопиче-ская эхинококкэктомия с применением прецизионной техники, а при малых и средних кистах целесообразно использовать миниторакотомию с ВАТС

4 Закрытый капионаж ФП большой кисты следует выполнить после ушивания бронхиальных свищей, при котором она уменьшается в 1,5 -2 раза

5 С целью снижения послеоперационных осложнений при ОЭЛ, ликвидация ФП способом КПВШ должна быть операцией выбора, особенно при больших и гигантских кистах центральной локализации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Аскерханов Г Р Диагностика и хирургическое лечение осложненного эхинококкоза легких /Г Р Аскерханов, С.З. Магомедов // Грудная и сердечнососудистая хирургия - 2006 - № 5 - С 49-54

2 Мурачуев А М Оперативные вмешательства и морфологическое состояние легких при эхинококкозе /А М Мурачуев, М М Омаров, А-И С Алка-дарский, С.З. Магомедов, РБ Раджабов, МИ Магомедов, С А Исмаилов //Новое в хирургии Дагестана Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции - Махачкала, 1997 - С 68-70

3 Омаров М М Осложненный эхинококкоз легких /М М Омаров, А М Мурачуев, С.З. Магомедов, А X Халилов, А И Канаев, М А Алибеков //Труды XIV съезда хирургов Дагестана - Махачкала, 1998 - С 174-175

4 Магомедов С.З. Осложненный эхинококкоз легочной локализации /С.З. Магомедов, ММ Омаров, ГШ Чейшвили //Тезисы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летшо проф РП. Аскерханова -Махачкала, 2000 - С 224-225

5 Магомедов С.З. Модификация закрытого метода капитонажа при лечении эхинококкоза легких /С.З. Магомедов //Изобретательство и рационализация - практическому здравоохранению Материалы 1-й Республиканской научно практической конференции-Махачкала, 2001 -С 160-162

6 Askerkhanov G Surgical treatment of lung echinococcosis /G Askerkhanov, G Makhatilov, S Ismailov, M Kazakmurzaev, M Gaziev, S. Magomedov //2nd EACTS/ESTS joint meeting Vienna, Austria -2003 -P 364

7 Аскерханов Г P Хирургическое лечение множественного двустороннего эхинококкоза легких /Г Р Аскерханов, А М Мурачуев, М А Газиев, Ш Ю Мамедбеков, С.З. Магомедов //Новое в хирургии Дагестана Материалы Ш-й Республиканской научно-практической конференции - Махачкала, 2003 - С 108-110

8 Магомедов С.З. Видсоторакоскопическая эхинококкэктомия легких /С.З. Магомедов, X А Абдурашвдов //Малоинвазивные технологии в хирургии Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Махачкала, 2005 -С 126-127

9 Аскерханов Г Р Видеоторакоскопическая эхинококкэктомия легких /Г Р Аскерханов, С 3. Магомедов, X А Абдурашидов // Всероссийская конференция хирур! ов, посвященная 85-летию проф Р П Аскерханова Тезисы докладов - Махачкала, 2005 -С 210

10 Аскерханов ГР Внутриплевральные осложнения эхинококкоза легких /Г Р Аскерханов, С 3. Магомедов, А X Халилов Там же - С 211

11 Магомедов С.З. Новый способ закрытого капитонажа при лечении эхинококкоза легких /С.З. Магомедов. Там же - С 229-230

12 Магомедов С.З. Современные методы диагностики эхинококкоза легких /С.З. Магомедов. Там же - С 230-231

13 Магомедов С.З. Диагностика и хирургическое лечение осложненного эхинококкоза легких /С.З. Магомедов //Материалы международных научных

конференций 9-16 сентября 2006 , Италия (Римини) в журнале «Фундаментальные исследования» -М,2006 — №6 - С 35-36

14 Магомедов С.З. Усовершенствованная методика капитонажа фиброзной полости эхинококковой кисты легкого /С.З. Магомедов //Труды XVI съезда хирургов Дагестана - Махачкала, 2006 - С 242-243

15. Аскерханов ГР Хирургическое лечение эхинококкоза легких /ГР Аскерханов, А X Халилов, С.З. Магомедов, М А Казакмурзаев, Р Г Аскерханов //Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов - Астрахань, 2006 -С 12

16 Аскерханов ГР Новый метод капитонажа фиброзной полости эхинококковой кисты легкого /Г Р Аскерханов, С.З. Магомедов //4-я Республиканская научно-практическая конференция «Новое в хирургии Дагестана», посвященная 70-летию кафедры госпитальной хирургии ДГМА Тезисы докладов - Махачкала, 2006 - С 112-113

17 Аскерханов Г Р Применение торакоскопических вмешательств в хирургическом лечении осложненного эхинококкоза лёгких /Г Р Аскерханов, С.З. Магомедов,X А Абдурашидов Там же -С 117-118

ИЗОБРЕТЕНИЕ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Магомедов С.З. Способ эхинококкэкюмии легкого Патент на изобретение № 2224467 от 27 02 2004

2 Магомедов С.З Игла для эвакуации эхинококковой жидкости Патент на полезную модель № 60340 от 27 27 01 2007

3 Магомедов С.З. Модификация закрытого метода капитонажа при лечении эхинококкоза легких / С.З. Магомедов, М М Омаров //Удостоверение на рацпредложение № 1028, выданное ДГМА от 07 09 99

4 Магомедов С.З. Измерение размеров эхинококковой кисты в динамике на рентгенограммах /С.З. Магомедов, М М Омаров, И Г Ахмедов, А Г Магомедов //Удостоверение на рацпредложение № 04 - 1267, выданное ДГМА от 12 04 2004

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАТС - видеоассистированная торакоскопия ВТС - видеоторакоскопия

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия ИФА - иммуноферментный анализ

КПВШ - калитонаж перекрестными вертикальными швами КТ - компьютерная томография к\ц - койко\день

ОЭЛ - осложненный эхинококкоз легких РКБ - Республиканская клиническая больница УЗИ - ультразвуковое исследование ФБС - фибробронхоскопкя ФП - фиброзная полость ХО - хитиновая оболочка ЭЖ - эхинококковая жидкость R-rp - рентгенография

Сдано в набор 16 05 08 г Подписано в печать 20 05 08 г Печать офсетная Бумага офсетная Формат 60x84 1/16 Печ л 1,5 Заказ 647 Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Матрица» РД, г Махачката, ул Абубакарова, 10