Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация диагностики и лечения болезней органов дыхания у детей (на примере Красноярского края)

На правах рукописи

ИЛЬЕНКОВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ (на примере Красноярского края)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14 00 09-педиатрия 14 00 43-пульмонология

Красноярск-2007

003070179

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре детских болезней №1 с курсом последипломного образования

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Таранушенко Татьяна Евгеньевна Мизерницкий Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Таточенко Владимир Кириллович Смирнова Светлана Витальевна Волкова Людмила Ивановна

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Зашита состоится « » 2007 г в часов на заседании

диссертационного совета (Д 208 037 01) при Красноярской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка,!

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Красноярской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан« » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук З.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Высокие показатели заболеваемости и смертности детей от респираторной патологии определяют необходимость поиска научно обоснованных мер по оптимизации диагностики, лечения и профилактики заболеваний системы органов дыхания (Зелинская ДИ., 2000; Шарапова О В , 2001; Ильина Е С ,2002; Таточенко В К., 2003, Баранов А А , 2005) Решения подобных задач на региональном уровне не возможно без глубокой оценки ситуации, включающей уточнение уровня заболеваемости, изучение структуры нозологий в территории, особенностей оказания медицинской помощи и т д Общепринятые статистические формы отчетности по детской пульмонологии и аллергологии не позволяют провести необходимый анализ, определиться с потребностью в отдельных видах помощи (отоларингологов, педиатров, аллергологов и др ), оценить эффективность диагностических и лечебных мероприятий и запланировать необходимые профилактические мероприятия В связи с этим проведение специальных исследований с изучением возрастных особенностей респираторной патологии является актуальным и значимым

В ранней диагностике и предупреждении прогрессирующей патологии особое место отводится факторам риска, которые играют немаловажную роль в генезе заболеваний и при определенных условиях могут иметь решающее значение в прогнозе патологического процесса (Баранов А А 2005, Самсыгина ГА 2005) Вместе с тем, количественная оценка степени участия основных факторов риска в развитии основных бронхолегочных заболеваниях в детском возрасте отсутствует и, следовательно, научные исследования в этом направлении позволят существенно повысить конкретность и эффективность профилактических мероприятий

Изучение особенностей воспаления при различных заболеваниях респираторного тракта является весьма перспективным, т.к помогают совершенствовать диагностику и расширяют возможности патогенетической терапии Определение концентрации цитокинов и уточнение их роли в воспалительном ответе при различных заболеваниях

является предметом продолжающихся дискуссий (Комлев А Д 2000, Кочеткова ЕА 2004, Черешнев В А 2001, Ярилин А А. 1999, АШо 1М. 2000). Изучение уровня медиаторов воспаления в «зоне интереса» и сопоставление местной продукции с системными образованием этих регуляторов межклеточного взаимодействия при заболеваниях органов дыхания у детей имеет как научный, так и практический интерес Большинство способов определения активности воспаления в дыхательных путях являются инвазивными, с этих позиций особый интерес представляет анализ конденсата выдыхаемого воздуха при бронхолегочной патологии и возможности этого метода в определении активности воспалительного процесса (Анаев ЭХ 2003, Полевщиков А В 2004, Мю Т, 11отЬе^ег Б 1.1997, МиЙиСтМ 2001)

В существующей в настоящее время проблеме полипрогмазии в диагностике и лечении бронхолегочных заболеваний у детей, важным является применение научного подхода в установлении малоинформативных и необоснованных методов ведения больных Вместе с тем концепция развития пульмонологической службы в России определяет необходимость проведения фармакоэкономического анализа затрат на диагностику и лечение в субъектах федерации, значимость внедрения современных медицинских стандартов и важность оптимизации лечебно-диагностических мероприятий (Чучалин А Г 2000, 2001, 2003, 2004, Гаточенко В К 1997, 2001, 2004, Мизерницикий Ю Л , Царегородцев АД 2003, 2004,2005, Страчунский Л С 2002, Шарапова О В 2001)

Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Совершенствование лечебно-диагностических возможностей при бронхолегочной патологии у детей (на основе изучения заболеваемости, возрастных особенностей респираторных заболеваний, факторов риска и современных патогенетических механизмов воспалительного процесса), а также оптимизация ведения больных в условиях поликлиники и стационара (по результатам анализа фармакоэкономических затрат здравоохранения)

Задачи исследования

1. Оценить заболеваемость, структуру и возрастные особенности респираторной патологии у детей в Красноярском крае

2 Определить наиболее значимые факторы риска и оценить их вклад в развитие болезней органов дыхания у детей

3 Дать сравнительную оценку уровней цитокинов в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных с острой и обострением хронической бронхолегочной патологии

4 Определить диагностическую значимость уровня цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха в педиатрической практике

5 На основе динамического анализа клинико-диагностических и лечебных мероприятий у детей с острой и хронической респираторной патологией обосновать оптимальные региональные стандарты диагностики и терапии.

6 Оценить экономическую эффективность предлагаемых стандартов (протоколов) диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей в условиях поликлиники и стационара

Научная новизна

Выявлены региональные особенности респираторной патологии у детей, в т ч прирост показателя общей заболеваемости за 2000-2005 гг на 13,3% при значительной доле впервые заболевших респираторной патологией, выделены периоды детства, характеризующиеся ростом респираторной патологии, и установлены доминирующие в определенных возрастных группах нозологические формы.

Определен вклад и ранговое место различных факторов риска (ФР) при острых и хронических бропхолегочных заболеваниях

Показаны особенности цитокинового профиля при основных бронхолегочных заболеваниях, доказана однонаправленность изменений интерлейкинов в сыворотке крови и КВВ, установлено, что при остром бронхолегочном процессе (ОП, ОБ) изменение исследуемых цитокинов происходит как на местном, так и системном уровнях (наиболее информативным является ИЛ-4), при обострении ХБ и МВ имеется

подобный иммунный ответ со значительным увеличением ИЛ-4 и ИЛ-8 (наибольшие изменения по уровню ИЛ-8 отмечены при МВ), при БА показатели ИЛ-4 и ИЛ-8 в КВВ существенно превысили контрольные значения при отсутствии значимых сдвигов в сыворотке крови

Использованный научный подход с оценкой клинических проявлений заболеваний, анализом объема диагностических и лечебных мероприятий при острой и хронической бронхолегочной патологии позволил оптимизировать диагностику основных бронхолегочных заболеваний, отказаться от малоинформативных и необоснованных методов исследований, внедрить новые диагностические исследования, предложить современные алгоритмы ведения пациентов с патологией дыхательной системы и расширить объем диагностически значимых тестов в обследовании больных с респираторной патологией и создать единые региональные протоколы - «Медицинские стандарты диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей»

На основе фармакоэкономического анализа затрат на обследование и лечение больных с респираторной патологией научно обоснована необходимость изменения затрат на одного больного на этапах амбулаторного и стационарного лечения, определена оптимальная фактическая «стоимость болезни»

Практическая значимость работы

Полученные данные об особенностях динамики и струкгуры заболеваемости респираторной патологией у детей и подростков в Красноярском крае могут быть использованы для планирования работы аллерго-пульмонологической службы в регионе

Внесены предложения по усовершенствованию стандартной статистической формы отчетности в отношении заболеваний органов дыхания у детей различных возрастных групп, т.к. это может существенно расширить возможности принятия верных стратегических решений по контролю за респираторной патологией на региональном уровне

Определены управляемые и неуправляемые факторы риска и представлены данные по их взаимосвязи с изученными респираторными нозологиями, что позволяет формировать группы пациентов, угрожаемых по развитию бронхолегочной патологии, и обозначить комплекс мер первичной профилактики

Доказана необходимость учета возрастных особенностей болезней органов дыхания при планировании лечебных и профилактических мероприятий, целесообразность направленной разработки и внедрения реабилитационных программ 1) для детей в возрасте 1-6 лет, часто болеющих острыми респираторньми заболеваниями верхних дыхательных путей, 2) для детей с частыми инфекциями нижних дыхательных путей в возрасте 4-6 лет, 3) для подростков 12-16 лет с аллергическими заболеваниями респираторного тракта

Предложен неинвазивный метод исследования цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха, который позволяет оценить активность воспалительного процесса, обозначить наиболее информативные ИЛ и оптимизировать лечебную тактику

Разработанный научный подход к оценке клинических проявлений заболеваний, анализу объема диагностических и лечебных мероприятий при острой и хронической бронхолегочной патологии позволил оптимизировать диагностику основных бронхолегочных заболеваний, отказаться от необоснованных и заменить малоинформативные исследования новыми методами диагностики, предложить современные алгоритмы ведения пациентов с патологией дыхательной системы и расширить объем диагностически значимых тестов в обследовании больных с респираторной патологией, создать единые региональные протоколы - «Медицинские стандарты диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей»

Определена фактическая стоимость обследований и терапии основных бронхолегочных заболеваний у детей в амбулаторных условиях и стационаре, что позволило пересмотреть среднюю стоимость «болезни», существенно уменьшить полипрагмазию, оптимизировать антибактериальную терапию при инфекционных процессах, расширить

спектр применяемых новых высокоэффективных препаратов, увеличить число детей, получающих современные схемы терапии при МВ, БА

Внедрение в практику

В работу лечебно-профилактических учреждений Красноярского края внедрена Национальная программа «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и профилактика», а результаты работы использованы в разрабогке обновленной версии Национальной программы

Региональные стандарты диагностики и лечения бронхолегочной пагологии у дехей использованы в работе Дехского научно-практического пульмонологическою центра МЗСР РФ, внедрены в работу лечебно-профилактических учреждениий г Красноярска и Красноярского края, Кемеровской и Тверской областей

Неинвазивный способ диагностики активности воспаления бронхолегочной патологии у дегей применяется в оценке тяжести заболевания при острой и хронической бронхолегочной патологии у детей внедрен на базе легочного аллергологического центра Краевой клинической больницы

По результатам исследований издан ряд методических рекомендаций «Острые пневмонии у детей», «Дыхательная недостаточность у детей», «Муковисцидоз». «Неотложные состояния в педиатрии», «Медицинские стандарты диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей», которые используются в практическом здравоохранении и в учебном процессе кафедры детских болезней с курсом повышения квалификации врачей Красноярской Государственной медицинской академии, Кемеровской медицинской академии, Тверской медицинской академии и рекомендованы для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях и учебно-методических центрах по оказанию медицинской помощи детям и подросткам с бронхолегочной патологией

Создан краевой регистр больных муковисцидозом при поддержке Федерального центра муковисцидоза (рук - проф Н И Капранов)

Положения, выносимые на защиту

1 Болезни органов дыхания определяют уровень детской заболеваемости, при этом структура респираторной патологии зависит от возраста ребенка, а факторы риска при определенных условиях имеют решающее значение в формировании патологического процесса

2. Воспалительному процессу в респираторной системе сопутствует изменение цитокинов на местном и системном уровнях, повышение цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха может быть использовано в диагностике для характеристики активности воспаления (метод показал высокую диагностическую чувствительность, специфичность, значимость, прогностическую ценность положительных и отрицательных результатов)

3 Созданные региональные протоколы ведения больных позволили оптимизировать диагностику основных бронхолегочных заболеваний, позволили отказаться от малоинформативных и необоснованных методов исследований, расширили объем диагностических тестов, стали обоснованием к внедрению современных алгоритмов ведения пациентов с патологией дыхательной системы

4 Выполненный фармакоэкономический анализ обосновал необходимость изменения затрат на одного больного на этапах амбулаторного и стационарного лечения, определил оптимальную фактическую «стоимость болезни» с учетом современного уровня диагностики и лечения при сокращении количества лекарственных препаратов

Личный вклад в работу

Лично автором осуществлялась курация 240 больных с острой и хронической бронхолегочной патологией, находящихся на лечении в Краевой клинической больнице №1, ретроспективный анализ заболеваний органов дыхания у подростков в количестве 1300, определение факторов риска возникновения бронхолегочной патологии с расчетом отношения шансов в количестве 545, анализ точности диагностического метода «Определение уровня цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха» в количестве 218 больных, анализ диагностических и лечебных мероприятий у больных с острой и хронической бронхолегочной патологией в количестве 464, сравнительная оценка стоимости лечения и диагностики по протоколам

385 больных, полная статистическая обработка полученных результатов исследования период с 2000 по 2006 годы

Апробация основных положений работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на ежегодных краевых научно-практических конференциях «Актуальные вопросы педиатрии» (Красноярск, 2000 -2 006 гг.), Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003 г), Всероссийской научно-практической «Актуальные заболевания органов дыхания у детей» (Красноярск, 2004 г), научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения муковисцидоза» (Новосибирск, 2005 г), Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва 2005г), X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва,2006 г), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005 г), XII Международном симпозиуме Российско-японского медицинского обмена (Красноярск, 2005 г), Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006 г), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006 г)

По материалам диссертации опубликовано 62 печатные работы, в т ч в центральной печати (45) и журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований (11) Подана заявка на изобретение «Способ выявления активности воспаления при острой бронхолегочной патологии у детей» (N2006111026 от 05 04 2006 )

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной общей характеристике изучаемых больных и методам исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Текст изложен на 234 страницах машинописи, иллюстрирован 64 таблицами и 66

рисунками. Библиография включает 363 источника, из них 145 на русском и 218 - на иностранных языках.

Объект и методы исследования

Объектом настоящего исследования были дети Красноярского края с различными формами респираторной патологии (таблица 1) Набор материала по изучению заболеваемости в различные возрастные периоды детства, оценке диагностики и лечения на амбулаторном этапе проводился на базе поликлиник разных районов г Красноярска Обследование и лечение больных, страдающих хронической бронхолегочной патологией, осуществлялось на базе специализированного детского пульмонологического отделения (заведующий отделением врач высшей категории Климов Юрий Иванович) Краевой клинической больницы №1 (главный врач - врач высшей категории Маштаков Борис Павлович)

В работе использованы данные статистических отчетов Краевого информационного центра, сведения из амбулаторных карт подростков (ф 130), результаты анкетирования родителей

Оценка степени риска развития респираторных заболеваний проводилась по показателю отношения шансов (по методу Woolf) Комплексное обследование детей включало анализ анамнестических сведений, результаты клинического осмотра и лабораторного обследования, специальные метода диагностики (потовый тест с использованием анализатора «Macroduct» фирмы Wescor, генетическое обследование методом ПЦР, анализ мутаций гена CFTR (грансмембранного регулятора муковисцидоза) {del21kb, delF508, delI507, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT), оценку функции внешнего дыхания (пикфлоуметрия, спирография)

Определение цитокинов воспаления (ИЛ-4, ИЛ-8, TNFa) в конденсате выдыхаемого воздуха проводилось в иммунологической лаборатории ККБ №1 методом ИФА, с набором моноклональных антител «Вектор-Бест» предназначенных для определения ИЛ-4, ИЛ-8, TNFa в биологических жидкостях человека и культуральных средах

Для сбора конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) использовалась стеклянная колба, лед, пробирка для сбора КВВ, коллекторная трубка. Конденсация выдыхаемого пациентом воздуха достигалась путем простого охлаждения трубки покрытой тефлоновым слоем

Динамический анализ результатов клинических данных, диагностики и лечения детей с острой респираторной патологией проводился на амбулаторном и стационарном этапах Проспективное наблюдение больных с бронхиальной астмой выполнено согласно разработанным протоколам ФЭДА-2000г

Оценка эффективности использования региональных протоколов диагностики и лечения для острой и хронической бронхолегочной патологии осуществлялась в соответствии с протоколом исследования Стоимость диагностики оценивалась по единому протоколу «Виды обследования и их стоимость при бронхолегочной патологии 2005г», предоставленному организационно-методическим отделом ККБ№1 Стоимость лечения анализировалась по единому прайс-листу Центра внедрения «Прогек» от 02 05 2005 г (при курсе доллара США по ММВБ, равном 27,79 руб) В итоге определялась сумма денег (в рублях), затраченных на лечение наиболее часто встречающейся бронхолегочной патологии у детей

Статистическая обработка и анализ массивов проводились после проверки рядов на нормальность распределения по «правилу трех сигм» Определение достоверности различий в сравниваемых выборках осуществлялось с помощью критерия Стьюдента и Манна-Уитни Для качественных показателей значимость различий определена с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы Для анализа точности диагностических методов исследования цитокинов в КВВ и сыворотке крови применяли комплексную оценку перцентильного распределения значений цитокинов, способы оценки точности диагностического метода путем расчета его операционных характеристик (ДЧ, ДС, ДЭ, Г1ЦПР и ПЦОР)

Таблица 1

Объём выполненных исследований

№ Наименования исследований Объем наблюдений/ исследований

1 Анализ заболеваемости бронхолегочной патологией в Красноярском крае, по данным краевого информационного центра

2 Ретроспективный анализ частоты и характера бронхолегочной патологии за 15 лет по данным амбулаторных карт подростков (форма 130) 1300

3 Анкетирование родителей детей с бронхолегочной патологией 545

4 Определение основных факторов риска возникновения бронхолегочной патологии с расчетом отношения шансов при различных респираторных заболеваниях и контрольной группе 545

5 Клинико-лабораторное обследование детей с острой и хронической бронхолегочной патологией - анализ клинико-анамнестических данных - лабораторная и лучевая диагностика - эндоскопическое исследование - специальные методы исследования - потовый тест с использованием анализатора «Масго(1ис1» фирмы \Vescor - генетическое обследование методом ПЦР, анализ мутаций гена СБТИ (трансмембранного регулятора муковисцидоза) (с1е!21кЬ, <1е1Р508, с1е11507, 1677сЫТЛ, 2143с1е11] 21841тА, 394с1е1ТТ. 382ШТ) исследование функции внешнего дыхания (пикфлоуметрия, спирография) 240 240 240 51 51 20 515

6 Определение уровня цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО) в сыворотке крови у детей с острой (острый бронхит, пневмония) и хронической бронхолегочной патологией (врожденные пороки развития, бронхиальная астма, муковисцидоз) ( контроль - здоровые дети) 109

7. Определение уровня цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО) в конденсате выдыхаемого воздуха у детей с острой бронхит, пневмония) и хронической бронхолегочной патологией (врожденные пороки развития, бронхиальная астма, муковисцидоз) 109

8 Анализ точности диагностического метода «Определение уровня цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха» с расчетом диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС), диагностической 218

эффективности (ДЭ), прогностической ценности положительного результата (ПЦПР) и прогностической ценности отрицательного результата (ПЦОР)

9 Сравнительная оценка диагностических мероприятий у больных, страдающих острой и хронической бронхолегочной патологией в 2000г и 2005-06гг в процессе внедрения протоколов диагностики и лечения 385

10 Сравнительная оценка терапии больных страдающих острой и хронической бронхолегочной патологией в 2000г и 2005-06гг в процессе внедрения протоколов диагностики и лечения 464

11 Проспективный анализ диагностики и лечения больных с бронхиальной астмой в 2000-2005гг в результате внедрения основных положений Национальной программы «Бронхиальная астма у детей диагностика, лечение, профилактика» (1997) 464

12 Определение фактической стоимости обследования и терапии детей, страдающих бронхолегочной патологией, в амбулаторных и стационарных условиях до и после внедрения протоколов диагностики и лечения 206

13 Сравнительная оценка эффективности использования региональных протоколов диагностики и лечения для острой и хронической бронхолегочной патологии 206

14 Статистическая обработка данных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты работы

На первом этапе работы выполнен анализ заболеваемости респираторной патологией в Красноярском крае по данным отчетов Краевого информационного центра. Установлено преобладание заболеваний системы органов дыхания в структуре известных классов болезней у детей и подростков в Красноярском крае Усредненный показатель общей заболеваемости патологией органов дыхания за период 2000-2005 гг у детей и подростков составил 853.3 и 382.3 на 1000 соответствующего возраста и имел максимальное значение в 2005 г - 936.2 у детей и 425.2 у подростков, против 1065.9 и 582.1 на 1000 по РФ соответственно Прирост больных по Красноярскому краю за последние 6 лет составил 13,3% у детей и 15,8% у подростков Доля детей, впервые заболевших респираторной патологией, превысила 50% от всех

зарегистрированных заболеваний в возрастной группе 0-14 лет и 40% среди 15-17 летних подростков (рисунок 1).

2000 2001 2002 2003 2004 2005 Е^^^Дета нм Подростки ^

■ -Дета РФ —■—Подростки РФ

Рисунок 1. Динамика общей заболеваемости болезней органов дыхания у детей Красноярского края и РФ

Учитывая, что ряд заболеваний не отражены в официальной статистике и отсутствуют данные по их выявляемое™ и частоте встречаемости в возрастном аспекте, проведен ретроспективный анализ случаев респираторных заболеваний у 1420 детей в различные возрастные периоды По результатам исследования к возрастным особенностям болезней органов дыхания (по данным обращаемости) отнесены - высокая выявляемость ОРЗ (в том числе ОРВИ) во всех возрастных группах, с максимальным числом случаев болезней верхних дыхательных путей в 4-6 лет (в среднем 1,6-1,3 случаев заболеваний на 1 ребенка) и нижних дыхательных путей в 2-3 года (в среднем 1,4-2,0 случаев заболеваний на 1 ребенка)

Сравнительная оценка частоты острых респираторных заболеваний с учетом локализации воспалительного процесса позволила установить значительную частоту поражения верхних отделов респираторного тракта в детском возрасте (ринофарингит - 52% от всех инфекций верхних

дыхательных путей); обозначить возрастные особенности наиболее значимой патологии нижних дыхательных путей, к которым отнесены подъемы заболеваемости пневмонией у детей на 1-2 году жизни ив 11-13 лет соответственно, определить пик заболеваемости острым и обструктивным бронхитами в возрасте 3 года с уменьшением и относительно стабильными значениями частоты данных нозологий после 9 лет; отметить редкие случаи БА у детей 0-4 лет со значительным увеличением показателя выявляемости с 12 лет и последующим ростом данной инвалидизирующей патологии до передачи ребенка во взрослую сеть

В настоящем исследовании изучены факторы риска развития бронхолегочной патологии в детском возрасте Выделены ведущие ФР, показаны их количественные значения (Olli) и ранговое место в группах детей с установленными диагнозами - острого бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы, хронического бронхита

При ОБ экзогенными факторами высокого риска следует считать частые ОРВИ в возрастной группе старше 1 года (0111=8,3, ДИ=3,3-15,5) и указания на недостаточное проветривания помещения, в котором проживает ребенок (ОШ=3,8, ДИ=1,5-9,9) К эндогенным индивидуальным факторам, способным формировать гиперреактивность бронхиального дерева с риском развития ОБ, отнесены патология беременности (аллергические проявления у матери и контакт с токсическими веществами) (ОШ=2,6, ДИ=1,3-5,3) и асфиксия новорожденного (ОШ=11,3, ДИ=4,2-30,5), эндогенными факторами с наследственной предрасположенностью являются бронхиты и БА у ближайших родственников (0111=8,3, ДИ=3,9-20,2)

В отношении развития пневмонии у детей нами не выявлено достоверных факторов риска

При БА наиболее значимыми являются как экзогенные, так и эндогенные факторы риска (в тч наследственная предрасположенность) Доказан существенный вклад в развитие заболевания следующих возможных влияний на ребенка - печное отопление (0111=9,1, ДИ=3,9-21,3), проживание в частном доме (0111=6,3, ДИ=3,2-12,4), искусственное

вскармливание (0111=1,6, ДИ= 1,0-2,3), наличие аллергенов и поллютантов в квартире (ОШ=1,7, ДИ=1,1-2,7), перенесенные бронхиты с БОС в возрасте до 1 года (ОШ=6,8, ДИ=2,6-17,4), аллергические проявления в период беременности у матери (ОШ-7,4, ДИ=4,3-12,6) , поллиноз у ребенка (ОШ=5,2, ДИ=2,8-9,9), а также отягощенная наследственность по респираторной патологии и внелегочным проявлениям атопии

К развитию ХБЛП могут предрасполагать неудовлетворительное проветривание (0111=42,2, ДИ=19,1-93,3), а также частые ОРВИ (ОШ=11,9, ДИ=5,9-23,5) и бронхиты в возрасте старше 1 года жизни (ОШ=41,1, ДИ= 18,5-90,9) К эндогенным индивидуальным факторам риска ХБ отнесены - наследственная предрасположенность по данному заболеванию со стороны сибсов (ОШ =4,8, ДИ=1,8-12,9 ), асфиксия в родах (ОШ=11,3, ДИ=4,2-30,5) и проведение реанимационных мероприятий в раннем неонатальном периоде (ОШ = 8,4, ДИ = 2,8 - 25,2).

Установлено, что наиболее значимыми из числа управляемых факторов риска в возникновении респираторной патологии являются -недостаточное проветривание помещения, перенесенные бронхиты и печное отопление в частном доме

Плохое проветривание

-•-ОБ -О-БА -*-ХБ

Рисунок 2 Величина влияния управляемых факторов риска на развитие респираторной иатологии у детей в Красноярском крае

Наследственность со стороны втрой линии родства Наследственность со стороны сибсов

Наследственность со стороны бабушек и дедушек

Наследственность стороны родителей

Проведение реанимационных мероприятий

.Асфиксия в родах

Поллиноз у ребенка

Аллергические проявления в

период беременности гакт с токсическими

веществами в период

беременности

—•—ОБ НЭ-БА -А-ХБ

Рисунок 3 Величина влияния неуправляемых факторов риска на развитие респираторной паточогаи у детей в Красноярском крае

Весьма серьезными, но неуправляемыми факторами риска возникновения респираторной патологии являются - асфиксия в родах (при остром бронхите - 0111=5,4, при ХБЛП 0Ш=-11,3, реанимационные мероприятия в ранний неонатальный период у больных с хроническим бронхолегочным заболеванием ОШ^8,4; наличие аллергических заболеваний у матери в период беременности (при остром бронхите ОШ~2,6 при БА 0111=7,4), а также наследственность со стороны ближайших родственников (особенно бабушек и дедушек) (при ОШ=2,1 -36,5, в зависимости от нозологии)

Изученные факторы риска (ФР) играют важную роль в генезе заболеваний органов дыхания и при определенных условиях могут иметь решающее значение в формировании патологического процесса, наиболее важными следует считать управляемые причины развития патологии, которые позволяют своевременно провести первичную профилактику заболевания и снизить частоту развития заболеваний респираторной системы у детей

На втором этапе исследования были изучены механизмы воспаления на уровне межклеточных цитокиновых взаимодействий при различных

нозологических формах Установлено, что при острой бронхолегочной патологии уровень 1Ь-4 имел высокие значения как в сыворотке крови, так и в КВВ Распределение пациентов с учетом значений 1Ь-4 и контрольных перцентильных величин показало высокий уровень данного цитокина (выше 95 перцентиля) в сыворотке у значительно числа обследованных при ОБ - 55% и при ОП - 42,9 % Аналогичный подход к изучению 1Ь-4 в конденсате также выявил более высокую частоту повышенных значений данного медиатора воспаления у больных с ОБ - 90% и ОП - 71,5% (выше 95 перцентиля)

Исследование 1Ь-8 в сыворотке крови показало умеренное повышение среднего значения данного медиатора только при ОП и высокую частоту встречаемости увеличенных значений при данной нозологии - 50% обследованных, по сравнению с ОБ - 27% пациентов Не выявлено существенных различий в средних значениях системной и местной продукции данного медиатора воспаления при указанных нозологиях

Уровень ТОТа в сыворотке крови при ОБ существенно превысил значения контроля и имел тенденцию к подобной направленности в КВВ. Не выявлено существенных различий по уровню ЮТ а в КВВ в сравнении с контролем Распределение пациентов по значению Т№а показало значительную выявляемость высоких значений ЮТа в сыворотке при ОБ -в 4 раза чаще, чем в контрольной группе При ОП данный показатель существенно не отличался от контрольной группы детей

Таким образом, наиболее информативным цитокином в оценке локального воспаления следует считать ИЛ-4 в КВВ, который в 2-3 раза превысил контрольные значения, показал высокую выявляемость положительных тестов у большинства больных (до 71,5% при ОБ и 90% при ОП), а также имел высокую диагностическую чувствительность (ОБ — 95%, ОП -78,6% ), специфичность (ОБ - 77,3%, ОП - 77,3%), эффективность (ОБ- 85,7%, ОП - 83,8%) и прогностическую ценность положительных результатов в сравнении с сывороткой крови (ОБ - 79,1%, ОП - 72,2%) (табл ица 2)

При обострении ХБ и МВ системный и местный цитокиновый ответ сопровождался увеличением ИЛ-8 и ИЛ-4 Наибольшие изменения уровня

ИЛ-8 отмечены при МВ с превышением контрольных значений в сыворотке крови в 4,4 раза, а в КВВ в 3,3 раза При БА показатели ИЛ-4 и ИЛ-8 в КВВ превысили контрольные значения соответственно в 1,3 и 2,7 раза в отсутствии существенных сдвигов уровней указанных цитокинов сыворотки крови

Таблица 2

Характеристика ценности исследования цитокинов в сыворотке крови и _конденсате выдыхаемого воздуха (%)_

Показатели ОБ

сыворотка конденсат

ДЧ ДС ДЭ ПЦПР ПЦОР ДЧ ДС ДЭ ПЦПР ПЦОР

ИЛ-4 95 77,3 85,7 79,1 5,6 100 78,3 88,4 80 0

ИЛ-8 38,9 73,9 58,5 53,8 39,3 10 78,3 46,5 28,6 50

ФНО а 70 69,6 69,8 66,7 27,3 40 73,9 58,1 57,1 41,4

ОП

ИЛ-4 78,6 77,3 77,8 68,8 15 92,9 78,3 83,8 72,2 5,3

ИЛ-8 50 73,9 62,2 53,8 29,2 42,8 78,3 64,9 54,5 30,8

ФНО а 28,6 69,6 54 0 36 4 38,5 50 73,9 64,9 53,8 29,2

ХБ

ИЛ-4 66,7 77,3 73,5 61 5 36,4 100 78,3 85,7 70,6 0

ИЛ-8 58,3 73,9 68,6 53,8 22,7 50 78,3 68,6 54,5 25

ФНО а 33,3 69,6 57,1 36 4 20,8 50 73,9 65,7 50 33,3

МВ

ИЛ-4 50 77,3 71,4 37,5 15 100 78,3 82,8 54,5 0

ИЛ-8 66,7 73,9 72,4 40 10,5 100 78,3 82,8 54,5 0

ФНО а 0 69,6 55.2 0 27,3 16,7 73,9 64,3 14,3 22,7

БА легкая

ИЛ-4 55 77,3 66,7 68,8 34,6 90 78,3 83,7 78,2 10

ИЛ-8 31,6 73,9 54,8 50 43,3 47,4 73,9 64 3 64,3 35,7

ФНО а 40 69,6 55,8 53,3 42,8 50 73,9 62,8 58,8 42,9

БА средней тяжести

ИЛ-4 14,3 77,3 62,1 16,7 26,1 50 78,3 76,6 50 10

ИЛ-8 42,9 73,9 66,7 33,3 19 100 78,3 78,1 58,3 0

ФНО а 14,3 69,6 56,7 12,5 27,3 42,9 73,9 66,7 12,5 27,3

БА тяжелая

ИЛ-4 25 77,3 58,8 37,5 34,6 91,7 78,3 82,8 68,8 5,2

ИЛ-8 41,7 73,9 62,9 45,4 29.2 66,7 73,9 74,3 61,5 18,2

ФНО а 25 69,6 54,3 30 36 25 57,1 33,3 34,6

Диагностическая информативность предлагаемого неинвазивного метода обследования с определением цитокинов подтверждена высокой

частотой встречаемости увеличенных значений ИЛ-4 (ХБ - 100%, МВ-83,3%, БА 57,1-85%) и ИЛ-8 (ХБ - 16,6%, MB- 100%, БА 16,7-42,8%) в КВВ по сравнению с сывороткой крови и выполненным анализом точности метода с расчетом ДЧ, ДС, ДЭ, ПЦПР, ПЦОР (табл 1). Значения TNFa в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха не имели существенных различий в рассматриваемых группах и в сравнении с контролем (таблица 2)

На третьем этапе исследования проведен анализ ведения больных в отсутствии (до внедрения) протоколов диагностики и лечения с уточнением частоты отдельных клинических проявлений при основных респираторных заболеваниях у детей Наряду с этим оценивался объем диагностических и лечебных мероприятий Доказано использование малоинформативных методов исследования, устаревших алгоритмов и полипрогмазии Это послужило основанием для создания единых региональных протоколов бронхолегочных заболеваний у детей в соответствии с Концепцией развития пульмонологической службы РФ на период 2000 - 2007 гг В последующем выполнен повторный анализ лечебно-диагностических мероприятий на этапе амбулаторного и стационарного наблюдения за больными Отмечены существенные позитивные сдвиги в ведении больных с бронхолегочной патологией - уменьшились случаи полипрогмазии при всех рассматриваемых нозологиях, оптимизировалась антибактериальная терапия при инфекционных процессах (предпочтение ЦС III и AI", современным макролидам), расширился спектр высокоэффективных препаратов (креон, пульмозим, ИКС), достоверно сократилось необоснованное применение малоэффективных средств (фитопрепараты), увеличилось число детей, получающих современные схемы лечения при MB, БА

На четвертом этапе исследования проведен анализ существующих стереотипов, а также характер изменений врачебной тактики на фоне внедрения новых технологических стандартов диагностики и лечения бронхолегочных заболеваний за период 2000 - 2005 гг

Оценка эффективности использования стандартов диагностики на амбулаторном этапе

В группе детей с ОБ к необоснованным и малоинформативным рекомендациями по обследованию отнесены - общий анализ мочи, исследование кала на яйца глистов, определение иммуноглобулинов Отказ от указанных исследований следует считать одним из основных достижений снижения стоимости обследования после внедрения стандартов Использование диагностических стандартов позволило достоверно сократить количество исследований (р<0,001) и тем самым уменьшить стоимость обследований в 6 раз на 93,2 рубля (р<0,001) при данной патологии (рис 4)

ШЯ после

■разница стоимости

+ 100 §1

у е

-100

f -150 ?

Примечание ** р<0,001, * р<0,05, достоверность различий стоимости Рисунок 4 Количество диагностических обследований и разность стоимости диагностических мероприятий до и после внедрения стандартов на амбулаторном этапе

При ОП внедрение стандартов диагностики несколько увеличило количество исследований на одного больного Обязательными для проведения стали следующие методы диагностики - рентгенография грудной клетки и клинический анализ крови, которые в прошлом выполнялись только у 46,7% детей Это послужило основанием для возрастания стоимости обследования одного больного с данной патологией на 94,9 рубля (р<0,05)

При БА оценка эффективности внедрения стандартов в амбулаторных условиях проводилась в группах детей с легким, средне-тяжелым и тяжелым течением заболевания Независимо от степени тяжести заболевания при внедрении стандартов количество исследований возросло за счет более широкого использования методов определения функции

внешнего дыхания, проведения аллергопроб, назначения исследования общего и специфического ^Е Соответственно увеличилась стоимость диагностики при данной патологии до 34,4 - 67,8 рубля в зависимости от тяжести заболевания (р<0,05, р<0,001).

Опенка эффективности использования стандартов лечения на амбулаторном этапе

Следование стандартам лечения острого бронхита в амбулаторных условиях позволило уменьшить количество назначаемых препаратов, избирательно назначать антибактериальные препаратов, отказаться от антигистаминных средств и витаминов, что позволило уменьшить стоимость терапии ОБ на 54,8 рубля

При ОП применение стандартов сопровождалось снижением числа назначаемых препаратов, 100% охвату больных антибактериальной терапией, сокращением использования в острый период болезни лекарственных средств, не оказывающих влияние на этиологию и патогенез болезни, тем самым уменьшить стоимость лечения на 110 рублей

10000

ТЯ77Л после

■разница стоимости

Примечание ** р<0,001, достоверность различий стоимости Рисунок 5 Количество препаратов и разность стоимости лечебных мероприятий до и после внедрения стандартов на амбулаторном этапе

При БА на фоне амбулаторного лечения использование стандартов позволило сократить использование лекарственных препаратов на одного

больного при тяжелой форме заболевания, однако при этом отмечено нарастание стоимости лечения на 8 988,4 рубля (р<0,001) При легкой и среднетяжелой степени тяжести БА лечение амбулаторных больных по стандарту сопровождалось некоторым ростом числа назначаемых препаратов с небольшим увеличением фактической стоимости терапии на 55,1 рубля и 8,2 рубля соответственно (рисунок 5)

Опенка эффективности использования стандартов диагностики на стационарном этапе. При ОБ диагностическое обследование стационарных больных при использовании стандартов способствовало сокращению числа назначений в 1,7 раза (р<0,001), что снизило стоимость обследования на 88,4 рубля (р<0,001) Исключены из обследования общий анализ мочи, исследование кала на яйца глистов, иммунограмма, биохимическое исследование крови (сиаловые кислоты, трансаминазы, общий белок и белковые фракции, определение общего билирубина) Отказ от указанных исследований, которые не несут информации об этиологии и патогенезе бронхита, следует считать основным условием снижения стоимости обследования после внедрения стандартов (рисунок 3)

При ОП количество назначений при использовании стандарта также уменьшилось и сократило среднюю стоимость обследования одного больного на 24,1 рубля. Итогом внедрения стандартов стал акцент на диагностически важные исследования и сокращение рекомендаций по малозначимым методам диагностики пневмонии (рисунок 6)

Оценка диагностических мероприятий у больных с бронхиальной астмой показала статистически значимое уменьшение количества исследований на одного больного при всех степенях тяжести (р<0,001) Соответственно снизилась фактическая стоимость обследования на 78,7 -103,3 рубля (р<0,001) Сокращение диагностического объема обусловлено дифференцированным подходом к пациентам с обоснованием необходимых методов обследования и отказом от известных стереотипов - проведение иммунологического исследования, копрограммы, УЗИ, ЭКГ и т д

-разница стоимости

БА 1 БА 2 БА 3

Примечание ** р<0,001, достоверность различий стоимости Рисунок 6 Количество диагностических обследовашш и разность стоимости диагностических мероприятий до и после внедрения стандартов на стационарном этапе

При ХБЛП после использования стандартов несколько сократилось число диагностических назначений на одного больного и стоимость обследований на 45,7 рублей Незначительные изменения числа исследований объясняются возможностями специализированного отделения, которые позволяют стабильно поддерживать объем необходимых диагностических мероприятий (клинический анализ крови, рентгенография грудной клетки, бактериологический посев мокроты, исследование функции внешнего дыхания, бронхоскопия, ангиопульмонография, компьютерная томография, бронхография, газовый состав крови и др), а также большим опытом клиники по диагностики пороков развития бронхов и легких у детей (рисунок 6)

Анализ диагностических мероприятий при муковисцидозе не выявил достоверных различий в количестве проводимых обследований, однако произошло удорожание стоимости обследования в 2,1 раза (р<0,001), что связано с внедрением генетического обследования, проведением потового теста с использованием современного анализатора «Макгос1асЪ>, расширением бактериологического исследования мокроты и оценки функции внешнего дыхания

Оненка эффективности использования стандартов лечения на стационарном этапе

Проведена оценка эффективности внедрения стандартов терапии бронхолегочной патологии находящихся на стационарном лечении, при этом стоимость терапии оценивалась только по непосредственным затратам на лекарственные препараты за период госпитализации

При анализе терапии ОБ количество назначаемых препаратов снизилось в 1,7 раза (р<0,001) при соответствующем снижении стоимости на 93,1 рубля Применение стандартов лечения острого бронхита позволило в большинстве случаев расценить данное заболевание как проявление ОРВИ, применить антибактериальную терапию по показаниям (наличие бактериальной инфекции) лишь в 55,5%, отказаться от лечения витаминами и антигистаминными препаратами и тем самым в некоторой степени уменьшить стоимость терапии ОБ в стационарных условиях

Оценка терапевтических мероприятий при ОП показала, что количество используемых препаратов до и после внедрения ста! 1 не отличалось, при этом стоимость лечения заболевания увеличилась на 129 рублей Стандарты лечения пневмоний позволили обратить внимание на бактериальную этиологию заболевания и сделагь акцент на рациональную антибактериальную терапию и симптоматическое лечение с отказом от нестероидных противовоспалительных средств и антигистаминных препаратов (рисунок 7)

Анализ терапии БА показал, что внедрение стандартов не изменило количество назначаемых препаратов, но сопровождалось увеличением затрат на лечение с 88,9 рублей до 355,8 рублей ((р<0,05) в зависимости ог степени тяжести Удорожание стоимости лечения больных с бронхиальной астмой связано с увеличением доли детей, получающих базисную терапию, в частности ингаляционные кортикостероиды, а также использованием бронходилататоров, зачастую с применением небулайзеров для купирования бронхоспазма при БА независимо от степени тяжести проводится

Анализ терапии ХБ не выявил существенных различий по количеству используемых препаратов на курс лечения заболевания в стационаре, однако стоимость увеличилась на 241 рубль Удорожание произошло в связи с использованием новых антибактериальных препаратов, в частности

цефалоспоринов III поколения и широким использованием в лечении небулайзерной терапии с применением бронходилататоров и муколитических средств

**

ОБ ОП БА1 БА 2 БАЗ ХБ MB

Примечание ** р<0,001, * р<0,05 достоверность различий стоимости Рисунок 7 Количество препаратов и разность стоимости лечебных мероприятий до и после внедрения стандартов на стационарном этапе

Оценка терапии муковисцидоза показала увеличение количества назначений на одного больного в 1,3 раза и существенное удорожание лечения в стационаре - на 17 594 рубля (р<0,001) Удорожание лечения было обусловлено применением адекватной антибактериальной терапии с учетом высева возбудителя, современных муколитических средств (Дорназа-альфа - пульмозим) в ингаляциях через небулайзер и микросферического фермента — креон В целом следование стандарту позволяет обеспечить современный уровень диагностики и лечения бронхолегочных заболеваний у детей, а так же проводить сопоставимый анализ данной патологии в динамике

Итак, выполненное исследование, посвященное совершенствованию лечебно-диагностических возможностей при бронхолегочной патологии у детей (на основе изучения заболеваемости, возрастных особенностей респираторных заболеваний, факторов риска и современных патогенетических механизмов воспалительного процесса), а также оптимизации ведения больных в условиях поликлиники и стационара (по

результатам анализа фармакоэкономических затрат здравоохранения), позволило оценить заболеваемость и структуру бронхолегочной патологии у детей Красноярского края, представить данные по возрастным особенностям наиболее значимой респираторной патологии, выделить наиболее значимые факторы риска и оценить степень их участия в развитии болезней дыхательных путей у детей, изучить и сопоставить уровни цитокинов в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных с острой и хронической бронхолегочной патологией в периоде обострения и обозначить роль отдельных интерлейкинов в развитии воспалительного ответа, оценить диагностическую значимость цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха для решения вопроса о возможности использования данного неинвазивного метода в практике, провести динамический анализ клинико-диагностических и лечебных мероприятий у детей с острой и хронической респираторной патологией с предложениями по совершенствованию терапевтической тактики ведения больных, оценить экономическую эффективность предлагаемых стандартов (протоколов) диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей в условиях поликлиники и стационара

ВЫВОДЫ

1 Доказано преобладание заболеваний системы органов дыхания среди известных классов болезней у детей и подростков в Красноярском крае с приростом показателя общей заболеваемости за 2000-2005 гг на 13,3% и максимальным его значением в 2005 г. (936,2 на 1000), при этом число вновь заболевших респираторной патологией составило более 50% от всех пациентов с впервые зарегистрированными заболеваниями у детей до 14 лет и свыше 40% у подростков 15-18 лет

2 В структуре респираторной патологии (за период 2000-2005 гг) преобладали острые респираторные инфекции (более 95%) и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (хронические болезни миндалин и аденоидов, хронический назофарингит, синусит и ринит) с нарастанием случаев хронической JIOP-патологии у подростков

15-18 лет, второе место занимали пневмонии без существенных возрастных различий показателя первичной заболеваемости у детей до 14 лет (4,8 - 7 на 1000) с последующим его снижением в более старшем возрасте (2,5 - 3,7 на 1000), третье место отводится аллергическим заболеваниям респираторного тракта с двукратным преобладании частоты выявляемости аллергического ринита (по сравнению с бронхиальной астмой)

3 К возрастным особенностям болезней органов дыхания (по данным обращаемости) отнесены высокая выявляемость ОРЗ (в том числе ОРВИ) в каждой возрастной группе, преобладание острой респираторных заболеваний у детей 1-6 лет с максимальным числом случаев болезней верхних дыхательных путей в 4-6 лет (в среднем 1,6-1,3 случаев заболеваний на 1 ребенка) и нижних дыхательных путей в 2-3 года (в среднем 1,4-2,0 случаев заболеваний на 1 ребенка) при последующем снижении инфекционной патологии и ростом числа случаев БА с наибольшей выявляемостью старше 12-14 лет

4 Определены факторы риска, детерминирующие при ряде условий развитие острых и хронических бронхолегочных заболеваниях в детском возрасте, выделены управляемые и неуправляемые причины развития бронхолегочной патологии у детей

5 Острый бронхолегочный процесс сопровождается изменением основных цитокинов как на местном, так и системном уровнях, наиболее информативным является ИЛ-4, который в 2-4 раза превысил контрольные значения и показал высокую выявляемость положительных тестов у большинства больных (до 90% при ОБ и 71,5% при ОП),

6 При обострении ХБ и МВ системная и местная продукция цитокинов характеризуется увеличением ИЛ-4 и ИЛ-8 (наибольшие изменения отмечены при МВ по уровню ИЛ-8, который превысил контрольные значения в 4,4 раза в сыворотке крови и в 3,3 раза в КВВ), при БА показатели ИЛ-4 и ИЛ-8 в КВВ превзошли контрольные значения в 1,3-2,7 раза соответственно в отсутствии существенных сдвигов уровней указанных цитокинов сыворотки крови, в КВВ увеличенные значений ИЛ-4 отмечены у 100% обследованных - при ХБ, у 83,3% - при МВ, у 57,1-85% -при БА разной степени тяжести, ИЛ-8 превысил допустимые пределы у

100% пациентов с муковисцидозом и у 16,7-42,8% детей с бронхиальной астмой

7 Доказана высокая диагностическая значимость определения уровней ИЛ-4 и ИЛ-8 в КВВ, подтвержденная высокой частотой встречаемости увеличенных значений данных медиаторов воспаления (по сравнению с уровнем в сыворотке крови) и анализом точности метода с расчетом ДЧ, ДС, ДЭ ПЦПР, ПЦОР, что позволяет рассматривать предлагаемый метод в качестве дополнительного неинвазивного диагностического теста для определения активности воспалительного процесса .

8 Использование современных методических рекомендаций (технологических карт ведения больных) за период 2000-2005 гг позволило оптимизировать диагностику основных бронхолегочных заболеваний, отказаться от малоинформативных и необоснованных методов исследований (ОАМ, копрограмма, отдельные биохимические показатели, иммунограмма итд), расширить объем диагностически значимых тестов в обследовании больных с респираторной патологией, внедрить новые диагностические методы (генетический анализ, модифицированная «потовая проба», способы визуализации, неинвазивный анализ конденсата выдыхаемого воздуха и т д ) и предложить современные алгоритмы ведения пациентов с патологией дыхательной системы

9 В соответствии с принятыми рекомендациями (2000-2005 гг ) достигнуты существенные позитивные сдвиги в ведении больных с бронхолег очной патологией - уменьшение полипрогмазии при всех рассматриваемых нозологиях, оптимизация антибактериальной терапии при инфекционных процессах (ЦС III и АГ, современные макролиды), расширение спектра высокоэффективных препаратов (креон, пульмозим, ИКС), сокращение случаев применения малоэффективных средств, увеличение числа детей, получающих современные схемы терапии при MB, БА

10 Внедрение стандартов амбулаторной диагностики и лечения при основных респираторных заболеваниях позволило достоверно сократить количество исследований на одного больного, определить оптимальную фактическую стоимость обследований при всех рассматриваемых нозологиях, уменьшить количество лекарственных препаратов при ОБ и БА

(легкой степени тяжести) и пересмотреть среднюю стоимость одного больного в условиях качественных изменений по оказанию медицинской помощи детям в условиях поликлиники

11 Использование стандартов диагност шеи (в условиях стационара круглосуточного пребывания) при различных формах респираторной патологии оптимизировало обследование больных с учетом тяжести течения и характера патологического процесса, сократило количество исследований и среднюю стоимость обследования пациента при ОБ и БА всех степенях тяжести (увеличение диагностического обследования при МВ следует считать отражением современных подходов к ведению данных пациентов), уменьшило полипрогмазию в лечении ОБ и позволило представить фактическую стоимость терапии основных бронхолегочных заболеваний у детей в условиях стационара

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные данные об особенностях динамики и структуры заболеваемости респираторной патологией у детей и подростков в Красноярском крае являются научным обоснованием для планирования работы педиатрической аллерго-пульмонологической службы в регионе

2 Предложения по усовершенствованию стандартной статистической формы отчетности в отношении заболеваний органов дыхания у детей различных возрастных групп могут способствовать мониторингу информации для принятия верных стратегических решений по контролю за респираторной патологией на региональном уровне

3 Определены управляемые и неуправляемые факторы риска, представлены данные об ггх взаимосвязи с изученными респираторными нозологиями, позволяющие формировать группы пациентов, угрожаемых по развитию бронхолегочной патологии, и обозначить комшгекс мер первичной профилактики

4. Доказана необходимость учета возрастных особенностей болезней органов дыхания при планировании лечебных и профилактических мероприятий, целесообразность направленной разработки и внедрения реабилитационных программ 1) для детей в возрасте 1-6 лет, часто

болеющих острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей, 2) для детей с частыми инфекциями нижних дыхательных путей в возрасте 4-6 лет, 3) для подростков 12-16 лет с аллергическими заболеваниями респираторного тракта

5 Предложенный неинвазивный метод исследования цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха может быть использован для объективной оценки активности воспалительного процесса в легких и оптимизации лечебной тактики

6. Научный подход к оценке эффективности лечебно-диагностических мероприятий на амбулаторном и стационарном этапах позволяет разрабатывать и периодически обновлять протоколы медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания, обеспечивающие высокую не только клиническую, но и фармакоэкономическую эффективность Их внедрение позволяет существенно снизить полипрагмазию, уменьшить стоимость обследования и лечения, повысить качество жизни больных

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Анализ заболеваний органов дыхания у подростков в катамнезе /НА Ильенкова, ТЕ. Таранушенко, ИВ Лавренова, В Г Добрецов // Тезисы докладов X Российско-японского междунар симп «Якутия-2003» - Якутск, 2003 - С.394

2 Анализ лечения бронхиальной астмы у детей /НА Ильенкова, Ю И Климов, О А Юдакова и др // Пульмонология - 2002 - Приложение -С 55

3 Анализ лечения пневмонии у детей на этапе стационара / Н. А. Ильенкова, Е Н. Бочанова, Ю И Климов и др. // Пульмонология -2002 -Приложение-С 218

4 Анализ мутаций в гене CTFR у больных с различной патологией /ЕВ Маркова, OA. Серебренникова, НВ. Зотова и др // Мед генетика -2006 -№ 5.-С. 39-43

5 Возрастные особенности болезней органов дыхания у детей / Н. А. Ильенкова, Н С Нагуманова, И В Лавренова и др // Пульмонология -2003 - Приложение - С. 187

6 Диагностические критерии и факгоры риска обструктивного бронхита у детей / НА. Ильенкова, Ю И. Климов, А.Д Андина, Л А Шульгина // Тезисы докладов VII Национальный конгресса по болезням органов дыхания - М , 1997 - С.259

7 Динамика причин смертности детей от болезней органов дыхания в Российской Федерации /ЮЛ Мизерницкий, Е В.Сорокина, Н.А Ильенкова и др /Акт вопросы пульмонологии детского возраста - Сб науч тр , Ижевск, 2005 - С 8-13

8 Ильенкова, Н А. Аллергодерматозы в детском возрасте Учебно-методическое пособие /НА Ильенкова, В Н Панфилова, Т Е.Таранушенко. - Красноярск, 2000. - 52 с

9 Ильенкова, Н А Анализ диагностики и лечения больных муковисцидозом в Красноярском крае / НА Ильенкова, ТЕ Таранушенко, В В Чикунов // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей матер науч -практ конф - Красноярск, 2005 - С 73-77

10 Ильенкова, НА Анализ диагностики муковисцидоза у детей в Красноярском крае /НА Ильенкова, В В Чикунов, Т А Герасимова // Вопросы современной педиатрии - 2005 - Приложение - С 200

11 Ильенкова, Н А Анализ рационального использования лекарственных средств при остром бронхите у детей /НА Ильенкова, Т Е. Таранушенко, Т А Герасимова // Пульмонология -СПб - 2000 -Приложение-С 190

12. Ильенкова, НА Влияние факторов риска на возникновение бронхолегочной патологии у детей / НА. Ильенкова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии тез докл IV Рос конгр - М , 2005 - С 224

13 Ильенкова, НА Значение потового теста в диагностике муковисцидоза в Красноярском крае / НА Ильенкова, Т Е.

Таранушенко, В В Чикунов // Актуальные проблемы педиатрии тез. докл X конгр педиатров - М , 2006 - С 222

14. Ильенкова, Н.А. Диагностика и лечение неотложных состояний в детской пульмонологии/ НА Ильенкова // Диагностика и лечение неотложных состояний у детей/ под ред В Н Тимошенко - Красноярск «Версо»,2006-С 184-193

15 Ильенкова, НА Дыхательная недостаточность у детей / НА Ильенкова // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей матер науч -практ конф - Красноярск, 2005 — С 66-73

16 Ильенкова, НА Дыхательная недостаточность у детей Учебно-методическое пособие /НА Ильенкова, Т Е Таранушенко, С И Назарова -Красноярская государственная медицинская академии, 2004 -55 с

17 Ильенкова, НА Муковисцидоз у детей раннего возраста /НА Ильенкова, Н И Чернышова, И А. Лещенко // Тезисы докладов VIII Национ конгресса по муковисцидозу - М, 1998 - С.490

18 Ильенкова, НА Клинико-диагностические критерии острых бронхитов, внебольничных пневмоний и оценка терапии в амбулаторных условиях / НА. Ильенкова, А Г Смирнов, ЕМ Хомайко // Актуальные проблемы современной клиники Сб науч -исслед работ - Красноярск, 2000 - С.10-11

19 Ильенкова, НА Муковисцидоз Учебное пособие для студентов старших курсов педиатрического факультета /Н А. Ильенкова, Т Е Таранушенко, В В Чикунов - Красноярск Версо, 2006 - 76 с.

20. Ильенкова, Н А Оценка клиники и эффективности лечения бронхообструктивного синдрома у детей/ Н А. Ильенкова, В В Чикунов // Пульмонология - 2003 - Приложение - С 187

21 Ильенкова, НА Опыт использования растительного секретолитика бронхипрет в лечении острых бронхолегочных заболеваний у детей/ Н А Ильенкова, Т А Герасимова, В В Чикунов// Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии -2006 - №6 -С 48-49.

22 Ильенкова Н А Опыт работы Красноярского легочно-аллергологнческого центра / НА Ильенкова // Рос веста перинатологни и педиатрии - 2005 - № 5 - С 22-24

23 Ильенкова, Н А Опыт работы с детьми, страдающими муковисцидозом, в Красноярском крае / НА Ильенкова // 6-ой национальный конгресс по муковисцидозу Сб статей и тез - Спб, 2003 -С 66-67

24 Ильенкова, Н А Основные диагностические критерии муковисцидоза у детей / Н. А. Ильенкова, Ю.И.Климов, JI И. Зиновьева // Тезисы докладов VII Национ конгресса rio болезням органов дыхания.- М, 1997-С204

25 Ильенкова, Н А Оценка клиники и эффективности лечения бронхообструктивного синдрома у детей /НА Ильенкова, В В Чикунов // Тезисы докладов XIII Национ конгресс по болезням органов дыхания - М , 2003 - С 187

26 Ильенкова, II А Особенности физического развития и компонентного состава гела детей с хронической бронхолегочной патологией /НА Ильенкова, Е М Хомайко, Т И Кулешова/ Актуальные проблемы современной клиники Сб науч - исслед работ - Красноярск, 2000 -С 14-15

27 Ильенкова, Н А Пневмонии у детей раннего возраста /НА Ильенкова, НИ Чернышева, А Г Смирнов//Пульмонология - 2001 -Приложение - С 196

28 Ильенкова, IIА Пневмония у детей, заболеваемосгъ, диагностика, лечение /НА Ильенкова, Ю И Климов // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки. Сб науч тр - Красноярск, 2003 - С 90-94

29 Ильенкова, Н А Проблема диагностики острой пневмонии на догоспитальном этапе / Н. А Ильенкова, В Д Кошель, 10 И Климов // Сборник научных трудов, посвящ 35-легию ФУВ КрасМА -Красноярск, 1996 -С 128-129

30 Ильенкова, Н А Продолжительность жизни больных муковисцидозом в Красноярском крае /НА Ильенкова, В В Чикунов // Современные

технологии в педиатрии и детской хирургии тез докл V Рос конгр -М,2006 -С 275

31. Ильенкова, Н. А. Реабилитация детей-инвалидов с хронической бронхолегочной патологией /НА Ильенкова // Комплексный подход к реабилитации детей с ограниченными возможностями тез докл науч - практ конф - Красноярск, 1999 - С 19-21

32. Ильенкова, НА Ретроспективный анализ клинических проявлений муковисцидоза у детей / НА. Ильенкова, ЮИ Климов, ТА Герасимова // Тезисы докладов IX Национ конгресса по болезням органов дыхания - М, 1999 - С 202

33 Ильенкова, Н А Роль потового анализатора «Macroduct» в выявлении муковисцидоза в группах риска /НА Ильенкова, В В Чикунов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии тез докл. V Рос конгр. - М , 2006 - С. 275

34 Ильенкова, НА Структура бронхолегочной патологии у детей в Красноярском крае / НА Ильенкова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии тез докл IV Рос конгр - М , 2005 — С 225

35 Ильенкова, Н А. Структура детской пульмонологической службы в Красноярском крае /НА Ильенкова // Пульмонология детского возраста проблемы и решения/ под ред Ю JI Мизерницкого, А.Д Царегородцева - М МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ Рос Федерации, 2003 - С 221-222

36 Ильенкова, Н А Эффективность и безопасность растительного секретолитика бронхипрет в лечении острых бронхолегочных заболеваний у детей /НА Ильенкова, Т А. Герасимова, В В Чикунов // Тезисы докладов XVI национальный конгресса по болезням органов дыхания - СПб , 2006 - С 70

37 Ильенкова, НА. Эффективность внедрения стандартов пульмонологической помощи детям /НА Ильенкова, О А Ярусова, Т Е Таранушенко // Актуальные проблемы педиатрии тез докл X конгр педиатров. - М , 2006 - С. 223.

38 Инородные тела дыхательных путей у детей /НА Ильенкова, Ю И Климов, А Д Алдана, Т.А. Герасимова // Тезисы докладов IX Национ конгресса по болезням органов дыхания.- М, 1999 - С.248

39 Лечение кашля у детей /НА Ильенкова, Т Е Таранушенко, Ю И Климов и др // Материалы научно-практической конференции, посвящ 60-летию ККБ - Красноярск, 2002 -С211-212.

40 Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей /НА Ильенкова, О.А Ярусова, Т Е Таранушенко, Ю Л Мизерницкий - Красноярск, 2005 — 53 с

41 Муковисцидоз, впервые диагностированный у юноши / НА Ильенкова, В В Чикунов, Т.А Герасимова и др // Тезисы докладов XVI национальный конгресса по болезням органов дыхания - СПб, 2006 - С 100

42. Особенности острой пневмонии у детей / Н. А. Ильенкова, Ю.И. Климов, А Д Андина // Тезисы докладов VII Национ конгресса по болезням органов дыхания - М., 1997 - С 268

43 Опьгг применения пульмозима в лечении больных муковисцидозом / Н А Ильенкова, Ю И Климов, Т А Герасимова, А Д Андина // Материалы научно-практической конференции, посвящ 60-летию ККБ - Красноярск, 2002 - С 212-214

44. Опыт диагностики и лечения муковисцидоза у детей в Красноярском крае (ретроспективный анализ) /НА Ильенкова, Т Е Таранушенко, Т А Герасимова, Ю И Климов // Пульмонология детского возраста проблемы и решения/ под ред Ю Л Мизерницкого, А Д Царегородцева - М МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ Рос Федерации, 2003 - Вып 3-С 138-140

45 Опыт применения пульмозима у больных муковисцидозом /НА Ильенкова, Ю И Климов, 'Г А Герасимова, А Д Андина // Пульмонология детского возраста проблемы и решения/ под ред Ю Л Мизерницкого, А Д Царегородцева - М МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ Рос. Федерации, 2002 -С. 91.

46 Острые пневмонии у детей Учебно-методическое пособие для студентов и врачей педиатров - Красноярск КрасГМА, 2004 - 45 с

47. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации /ЮЛ Мизерницкий, Е В Сорокина, Н А.Ильенкова и др //Рос. вестн перинагологии и педиатрии - 2005. - № 3 - С. 4-8

48 Особенности физического развития детей с хронической бронхолегочной патологией /НА Ильенкова, В Г Николаев, В В Гребенникова, Е М Хомайко // Пульмонология - 2000. -Приложение.- С 153.

49 Оценка эффективности муколитического препарата халиксол у детей с различной бронхолегочной патологией /НА Ильенкова, В.В Чикунов, Л В Степанова и др // Тезисы докладов XVI национальный конгресса по болезням органов дыхания - СПб, 2006 - С 70

50. Применение спирамицина при атипичных инфекциях дыхательных путей у детей /НА Ильенкова, Ю И Климов, Т Е Таранушенко, Т А и др // Тезисы докладов VII Нац конгресса «Человек и лекарство» -М,2000.-С 134

51. Применение роксигексала в комплексном лечении бронхитов у детей, вызванных атипичными возбудителями / Н.А Ильенкова, Ю И Климов, Л.В Степанова и др // Тезисы докладов XVI национального конгресса по болезням органов дыхания - СПб , 2006 — С 70

52 Применение левопронта при атипичных инфекциях дыхательных путей у детей / Н А. Ильенкова, Ю И Климов, Т А Герасимова, А Д Андина // Тезисы докладов VIII Нац конгресса «Человек и лекарство» -М, 2001 -С 220

53. Применение фенспирида в лечении кашля у детей /НА Ильенкова, Ю И Климов, Т А Герсимова, Е.Н Михеева // Тезисы докладов IX Национ конгресса «Человек и лекарство» - М, 2002. - С 180

54. Проспективный анализ базисной терапии бронхиальной астмы у детей/ Н А Ильенкова, Т Е Таранушенко, Л В Степанова, И С Белодедова // Вопросы современной педиатрии - 2005 - Приложение -С 200

55. Современное состояние проблемы организации помощи детям с пневмонией в Российской Федерации / ЮЛ Мизерницкий, ЕВ

Сорокина, Н А Ильенкова и др // Пульмонология детского возраста, проблемы и решения, М, 2005 - Вып 5 - С 123-131

56 Современные аспекты и перспективы развития детской пульмонологии и аллергологии /НА Ильенкова, Т Е Таранушенко, Ю И Климов и др // Материалы научно-практической конференции, посвящ 60-летию ККБ - Красноярск, 2002 -С 214-215

57 Экспертная оценка качества диагностики и лечения бронхиальной астмы в педиатрической практике / НА. Ильенкова, М Г Гончарик, Г А Сташкевич и др // Пульмонология детского возраста проблемы и решения тез докл - М-Иваново, 2002 - С 169-173

58 Заявка на изобретение 2006111026 Российская Федерация, Способ выявления активности воспаления при острой бронхолегочной патологии у детей, дата поступления 05 04 2006

59 Age aspects of respiratory diseases in children / NA. Ilyenkova, Т.Е. Taranushenko, L V Stepanova et al // The XII Symposium of Russia-Japan Medical Exchange Abstr - Krasnoyarsk, 2005 - P 280

60 Ilyenkova, N A Development abnormalities of bronchial tubes as a group of risk for cystic fibrosis in children / N A Ilyenkova, T E Taranushenko, V V Chikunov // The XII Symposium of Russia-Japan Medical Exchange. Abstr. - Krasnoyarsk, 2005 -P 282

61 Ilyenkova, N A The analysis of risk factors bronchoobstructive syndrome in chidren / N A Ilyenkova, V V Chikunov // The XI International Symposium of Japan - Russia Medical Exchange Abstr - Nngata, 2004 -P 203

62 Risk factors influence on the bronchial asthma development in children / N A Ilyenkova, T E Taranushenko, Y L Mizermckiy et al // The XII Symposium of Russia-Japan Medical Exchange Abstr - Krasnoyarsk, 2005 -P 281

Список сокращений

АГ - аминогликозиды

БА - бронхиальная астма

ДИ - доверительный интервал

ДС - диагностическая специфичность

ДЧ - диагностическая чувствительность

ДЭ - диагностическая эффективность

КВВ - конденсат выдыхаемого воздуха

МВ - муковисцидоз

ОБ - острый бронхит

ОП - острая пневмония

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции ОРЗ - острые респираторные заболевания ОШ - отношение шансов

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата ПЦПР- прогностическая ценность положительного результата ФР - факторы риска

ХБПЛ — хроническая бронхолегочная патология ЦС III — цефалоспорины III поколения

Ильенкова Наталья Анатольевна Оптимизация диагностики и лечения болезней органов дыхания у детей Автореф дисс докт мед наук

Отпечатано в типографии КрасГМА Подписано в печать 12 04 07 Заказ №11. Тираж 150 экз

Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания актуальная проблема здравоохранения во всем мире. Они в значительной степени определяют уровень детской заболеваемости и смертности [30, 31, 32, 33]. Болезни органов дыхания у детей возникают чаще и протекают тяжелее, чем у взрослых, порой с быстрым развитием дыхательной недостаточности [10, 11, 23, 75, 78]. Заболеваемость органов дыхания в связи с обширностью территории Российской Федерации зависит от географического положения субъекта Федерации [51,53]. В Красноярском крае заболеваемость органов дыхания у детей из года в год имеет тенденцию к росту.

Структура болезней органов дыхания зависит от возраста ребенка. В литературе недостаточно представлены основные нозологические формы в зависимости от возраста, что затрудняет проведение профилактических мероприятий [ 69,70]. В связи с этим анализ заболеваемости болезней, органов дыхания и оценка структуры в возрастном аспекте в Красноярском крае является актуальным.

Остается важным изучение количественной оценки степени участия основных факторов риска в развитие бронхолегочной патологии у детей, поскольку они играют немаловажную роль в генезе заболеваний органов дыхания и при определенных условиях могут иметь решающее значение в формировании патологического процесса [53, 70, 72, 85, 166]. Актуальным является оценка их управляемости, что позволит своевременно провести первичную профилактику заболевания и снизить частоту развития заболеваний респираторной системы у детей [23, 295, 313$ 316].

Обострение болезней органов дыхания всегда сопровождаются воспалительным процессом в бронхах [24, 25, 26]. Практических врачей всегда интересовало определение активности воспаления при обострении заболевания [28, 78, 81, 82, 98, 131]. В настоящий момент диагностическая значимость уровня повышенной или пониженной концентрации цитокинов у больного с конкретным заболеванием для оценки степени тяжести и прогнозирования течения заболевания является предметом продолжающихся дискуссий [28, 131, 133, 144, 150, 158]. Цитокины являются локальными медиаторами, поэтому целесообразно измерять их уровни в соответствующих тканях после экстракции тканевых протеинов из биоптатов соответствующих органов или в естественных жидкостях [1, 44, 45, 50].

Все способы определения активности воспаления в дыхательных путях являются инвазивными, причиняют боль и дискомфорт больному ребенку. С этих позиций особый интерес представляет анализ конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ), который может быть использован для определения активности воспалительного процесса [4, 183, 189, 195, 199].

В настоящее время существует проблема полипрагмазии в диагностике и лечении бронхолегочных заболеваний у детей. Концепция развития пульмонологической службы 2000 - 2007г.г. определяет необходимость разработки региональных стандартов (протоколов) диагностики и лечения для каждого отдельного региона Российской Федерации с учетом экономических возможностей [53]. Разработка региональных стандартов диагностики и лечения является важной и актуальной для каждого отдельного региона с учетом экономических возможностей [31,32, 33, 53, 55, 111].

Медицинские стандарты призваны регламентировать работу стационарного и поликлинического звена [16, 17, 18, 19, 30, 61, 111, 139]. Следования единому стандарту диагностики и лечения пульмонологической патологии позволит проводить сопоставимый анализ данной патологии с другими учреждениями, позволит своевременно выявлять и устранять ошибки. Актуальность разработки и внедрение медицинских стандартов определяется тем, что это нормативы диагностики и лечения, которые могут перерабатываться в соответствии с новой информацией, накопленным положительным опытом [53, 84, 85, 86, 87, 111, 139, 143].

Пульмонология,- справедливо подчеркивает Н.Р. Палеев (1990), -относится к бурно развивающимся разделам клинической медицины, и поэтому возможен пересмотр концепций, которые в настоящее время кажутся устоявшимися» (Палеев Н.Р. Руководство по болезням органов дыхания.-М. Медицина, 1990).

Цель работы

Совершенствование лечебно-диагностических возможностей при бронхолегочной патологии у детей (на основе изучения заболеваемости, возрастных особенностей респираторных заболеваний, факторов риска и современных патогенетических механизмов воспалительного процесса), а также оптимизация ведения больных в условиях поликлиники и стационара (по результатам анализа фармакоэкономических затрат здравоохранения).

Задачи

Оценить заболеваемость, структуру и возрастные особенности респираторной патологии у детей в Красноярском крае.

1. Определить наиболее значимые факторы риска и оценить их вклад в развитие болезней органов дыхания у детей.

2. Дать сравнительную оценку уровней цитокинов в сыворотке кррви и конденсате выдыхаемого воздуха у больных с острой и обострением хронической бронхолегочной патологии.

3. Определить диагностическую значимость уровня цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха в педиатрической практике.

4. На основе динамического анализа клинико-диагностических и лечебных мероприятий у детей с острой и хронической респираторной патологией обосновать оптимальные региональные стандарты диагностики и терапии.

5. Оценить экономическую эффективность предлагаемых стандартов (протоколов) диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей в условиях поликлиники и стационара.

Научная новизна работы

Выявлены региональные особенности респираторной патологии у детей, в т.ч. прирост показателя общей заболеваемости за 2000-2005 гг. на 13,3% при значительной доле впервые заболевших респираторной патологией; выделены периоды детства, характеризующиеся ростом респираторной патологии, и установлены доминирующие в определенных возрастных группах нозологические формы.

Определен вклад и ранговое место различных факторов риска (ФР) при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях.

Показаны особенности цитокинового профиля при основных бронхолегочных заболеваниях; доказана однонаправленность изменений интерлейкинов в сыворотке крови и КВВ; установлено, что при остром бронхолегочном процессе (ОП, ОБ) изменение исследуемых цитокинов происходит как на местном, так и системном уровнях (наиболее информативным является ИЛ-4), при обострении ХБ и MB имеется подобный иммунный ответ со значительным увеличением ИЛ-4 и ИЛ-8 (наибольшие изменения по уровню ИЛ-8 отмечены при MB), при БА показатели ИЛ-4 и ИЛ-8 в КВВ существенно превысили контрольные значения при отсутствии значимых сдвигов в сыворотке крови.

Использованный научный подход с оценкой клинических проявлений заболеваний, анализом объема диагностических и лечебных мероприятий при острой и хронической бронхолегочной патологии позволил оптимизировать диагностику основных бронхолегочных заболеваний, отказаться от малоинформативных и необоснованных методов исследований, внедрить новые диагностические исследования, предложить современные алгоритмы ведения пациентов с патологией дыхательной системы и расширить объем диагностически значимых тестов в обследовании больных с респираторной патологией и создать единые региональные протоколы -«Медицинские стандарты диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей».

На основе фармакоэкономического анализа затрат на обследование и лечение больных с респираторной патологией научно обоснована необходимость изменения затрат на одного больного на этапах амбулаторного и стационарного лечения, определена оптимальная фактическая «стоимость болезни».

Практическая значимость

Полученные данные об особенностях динамики и структуры заболеваемости респираторной патологией у детей и подростков в Красноярском крае могут быть использованы для планирования работы аллерго-пульмонологической службы в регионе.

Внесены предложения по усовершенствованию стандартной статистической формы отчетности в отношении заболеваний органов дыхания у детей различных возрастных групп, т.к. это может существенно расширить возможности принятия верных стратегических решений по контролю за респираторной патологией на региональном уровне.

Определены управляемые и неуправляемые факторы риска и представлены данные по их взаимосвязи с изученными респираторными нозологиями, что позволяет формировать группы пациентов, угрожаемых по развитию бронхолегочной патологии, и обозначить комплекс мер первичной профилактики.

Доказана необходимость учёта возрастных особенностей болезней органов дыхания при планировании лечебных и профилактических мероприятий, целесообразность направленной разработки и внедрения реабилитационных программ: 1) для детей в возрасте 1-6 лет, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей; 2) для детей с частыми инфекциями нижних дыхательных путей в возрасте 4-6 лет; 3) для подростков 12-16 лет с аллергическими заболеваниями респираторного тракта.

Предложен неинвазивный метод исследования цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха, который позволяет оценить активность воспалительного процесса, обозначить наиболее информативные ИЛ и оптимизировать лечебную тактику.

Разработанный научный подход к оценке клинических проявлений заболеваний, анализу объема диагностических и лечебных мероприятий при острой и хронической бронхолегочной патологии позволил оптимизировать диагностику основных бронхолегочных заболеваний, отказаться от необоснованных и заменить малоинформативные исследования новыми методами диагностики, предложить современные алгоритмы ведения пациентов с патологией дыхательной системы и расширить объем диагностически значимых тестов в обследовании больных с респираторной патологией, создать единые региональные протоколы - «Медицинские стандарты диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей».

Определена фактическая стоимость обследований и терапии основных бронхолегочных заболеваний у детей в амбулаторных условиях и стационаре, что позволило пересмотреть среднюю стоимость «болезни», существенно уменьшить полипрагмазию, оптимизировать антибактериальную терапию при инфекционных процессах, расширить спектр применяемых новых высокоэффективных препаратов, увеличить число детей, получающих современные схемы терапии при MB, БА.

Внедрение в практику

В работу лечебно-профилактических учреждений Красноярского края внедрена Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», а результаты работы использованы в разработке обновленной версии Национальной программы.

Региональные стандарты диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей использованы в работе Детского научно-практического пульмонологического центра МЗСР РФ, внедрены в работу лечебно-профилактических учреждениий г. Красноярска и Красноярского края, Кемеровской и Тверской областей.

Неинвазивный способ диагностики активности воспаления бронхолегочной патологии у детей применяется в оценке тяжести заболевания при острой и хронической бронхолегочной патологии у детей внедрен на базе легочного аллергологического центра Краевой клинической больницы.

По результатам исследований издан ряд методических рекомендаций: «Острые пневмонии у детей», «Дыхательная недостаточность у детей», «Муковисцидоз», «Неотложные состояния в педиатрии», «Медицинские стандарты диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей», которые используются в практическом здравоохранении и в учебном процессе кафедры детских болезней с курсом повышения квалификации врачей Красноярской Государственной медицинской академии, Кемеровской медицинской академии, Тверской медицинской академии и рекомендованы для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях и учебно-методических центрах по оказанию медицинской помощи детям и подросткам с бронхолегочной патологией.

Создан краевой регистр больных муковисцидозом при поддержке Федерального центра муковисцидоза (рук.- проф. Н.И. Капранов).

Апробация основных положений работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на ежегодных краевых научно-практических конференциях «Актуальные вопросы педиатрии» (Красноярск, 2000 -2 006 гг.), Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003 г.), Всероссийской научно-практической «Актуальные заболевания органов дыхания у детей» (Красноярск, 2004 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения муковисцидоза» (Новосибирск, 2005 г.), Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва 2005г.), X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва,2006 г.), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005 г.), XII Международном симпозиуме Российско-японского медицинского обмена (Красноярск, 2005 г.), Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006 г.), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва , 2006 г.).

По материалам диссертации опубликовано 62 печатные работы, в т.ч. в центральной печати (45) и журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований (11). Подана заявка на изобретение «Способ выявления активности воспаления при острой бронхолегочной патологии у детей» (N2006111026 от 05.04.2006.).

Положения, выносимые на защиту

1. Болезни органов дыхания определяют уровень детской заболеваемости, при этом структура респираторной патологии зависит от возраста ребенка, а факторы риска при определенных условиях имеют решающее значение в формировании патологического процесса.

2. Воспалительному процессу в респираторной системе сопутствует изменение цитокинов на местном и системном уровнях, повышение цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха может быть использовано в диагностике для характеристики активности воспаления (метод показал высокую диагностическую чувствительность, специфичность, значимость, прогностическую ценность положительных и отрицательных результатов)

3. Созданные региональные протоколы ведения больных позволили оптимизировать диагностику основных бронхолегочных заболеваний, позволили отказаться от малоинформативных и необоснованных методов исследований, расширили объем диагностических тестов, стали обоснованием к внедрению современных алгоритмов ведения пациентов с патологией дыхательной системы.

4. Выполненный фармакоэкономический анализ обосновал I необходимость изменения затрат на одного больного на этапах амбулаторного и стационарного лечения, определил оптимальную фактическую «стоимость болезни» с учетом современного уровня диагностики и лечения при сокращении количества лекарственных препаратов.

выводы

1. Доказано преобладание заболеваний системы органов дыхания среди известных классов болезней у детей и подростков в Красноярском крае с приростом показателя общей заболеваемости за 2000-2005 гг. на 13,3% и максимальным его значением в 2005 г. (936,2 на 1000), при этом число вновь заболевших респираторной патологией составило более 50% от всех пациентов с впервые зарегистрированными заболеваниями у детей до 14 лет и свыше 40% у подростков 15-18 лет.

2. В структуре респираторной патологии (за период 2000-2005 гг.) преобладали острые респираторные инфекции (более 95%) и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (хронические болезни миндалин и аденоидов, хронический назофарингит, синусит и ринит) с нарастанием случаев хронической JlOP-патологии у подростков 15-18 лет; второе место занимали пневмонии без существенных возрастных различий показателя первичной заболеваемости у детей до 14 лет (4,8 - 7 на 1000) с последующим его снижением в более старшем возрасте (2,5 - 3,7 на 1000); третье место отводится аллергическим заболеваниям респираторного тракта с двукратным преобладании частоты выявляемости аллергического ринита (по сравнению с бронхиальной астмой).

3. К возрастным особенностям болезней органов дыхания (по данным обращаемости) отнесены высокая выявляемость ОРЗ (в том числе ОРВИ) в каждой возрастной группе, преобладание острой респираторных заболеваний у детей 1-6 лет с максимальным числом случаев болезней верхних дыхательных путей в 4-6 лет (в среднем 1,6-1,3 случаев заболеваний на 1 ребенка) и нижних дыхательных путей в 2-3 года (в среднем 1,4-2,0 случаев заболеваний на 1 ребенка) при последующем снижении инфекционной патологии и ростом числа случаев БА с наибольшей выявляемостыо старше 12-14 лет.

4. Определены факторы риска, детерминирующие при ряде условий развитие острых и хронических бронхолегочных заболеваниях в детском возрасте, выделены управляемые и неуправляемые причины развития бронхолегочной патологии у детей.

5. Острый бронхолегочный процесс сопровождается изменением основных цитокинов как на местном, так и системном уровнях; наиболее информативным является ИЛ-4, который в 2-4 раза превысил контрольные значения и показал высокую выявляемость положительных тестов у большинства больных (до 90% при ОБ и 71,5% при ОП);

6. При обострении ХБ и MB системная и местная продукция цитокинов характеризуется увеличением ИЛ-4 и ИЛ-8 (наибольшие изменения отмечены при MB по уровню ИЛ-8, который превысил контрольные значения в 4,4 раза в сыворотке крови и в 3,3 раза в КВВ); при БА показатели ИЛ-4 и ИЛ-8 в КВВ превзошли контрольные значения в 1,3-2,7 раза соответственно в отсутствии существенных сдвигов уровней указанных цитокинов сыворотки крови; в КВВ увеличенные значений ИЛ-4 отмечены у 100% обследованных - при ХБ, у 83,3% - при MB, у 57,1-85% - при БА разной степени тяжести; ИЛ-8 превысил допустимые пределы у 100% пациентов с муковисцидозом и у 16,7-42,8% детей с бронхиальной астмой.

7. Доказана высокая диагностическая значимость определения уровней ИЛ-4 и ИЛ-8 в КВВ, подтвержденная высокой частотой встречаемости увеличенных значений данных медиаторов воспаления (по сравнению с уровнем в сыворотке крови) и анализом точности метода с расчетом ДЧ, ДС, ДЭ. ПЦПР, ПЦОР, что позволяет рассматривать предлагаемый метод в качестве дополнительного неинвазивного диагностического теста для определения активности воспалительного процесса.

8. Использование современных методических рекомендаций (технологических карт ведения больных) за период 2000-2005 гг. позволило оптимизировать диагностику основных бронхолегочных заболеваний, отказаться от малоинформативных и необоснованных методов исследований (ОАМ, копрограмма, отдельные биохимические показатели, иммунограмма и т.д.), расширить объем диагностически значимых тестов в обследовании больных с респираторной патологией, внедрить новые диагностические методы (генетический анализ, модифицированная «потовая проба», способы визуализации, неинвазивный анализ конденсата выдыхаемого воздуха и т.д.) и предложить современные алгоритмы ведения пациентов с патологией дыхательной системы.

9. В соответствии с принятыми рекомендациями (2000-2005 гг.) достигнуты существенные позитивные сдвиги в ведении больных с бронхолегочной патологией — уменьшение полипрогмазии при всех рассматриваемых нозологиях, оптимизация антибактериальной терапии при инфекционных процессах (ЦС III и АГ, современные макролиды), расширение спектра высокоэффективных препаратов (креон, пульмозим, ИКС), сокращение случаев применения малоэффективных средств, увеличение числа детей, получающих современные схемы терапии при MB, БА.

10. Внедрение стандартов амбулаторной диагностики и лечения при основных респираторных заболеваниях позволило достоверно сократить количество исследований на1 одного больного, определить оптимальную фактическую стоимость обследований при всех рассматриваемых нозологиях, уменьшить количество лекарственных препаратов при ОБ и БА (легкой степени тяжести) и пересмотреть среднюю стоимость одного больного в условиях качественных изменений по оказанию медицинской помощи детям в условиях поликлиники.

11. Использование стандартов диагностики (в условиях стационара круглосуточного пребывания) при различных формах респираторной патологии оптимизировало обследование больных с учетом тяжести течения и характера патологического процесса, сократило количество исследований и среднюю стоимость обследования пациента при ОБ и БА всех степенях тяжести (увеличение диагностического обследования при MB следует считать отражением современных подходов к ведению данных пациентов), уменьшило полипрогмазию в лечении ОБ и позволило представить фактическую стоимость терапии основных бронхолегочных заболеваний у детей в условиях стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные об особенностях динамики и структуры заболеваемости респираторной патологией у детей и подростков в Красноярском крае являются научным обоснованием для планирования работы педиатрической аллерго-пульмонологической службы в регионе.

2. Предложения по усовершенствованию стандартной статистической формы отчетности в отношении заболеваний органов дыхания у детей различных возрастных групп могут способствовать мониторингу информации для принятия верных стратегических решений по контролю за респираторной патологией на региональном уровне.

3. Определены управляемые и неуправляемые факторы риска, представлены данные об их взаимосвязи с изученными респираторными нозологиями, позволяющие формировать группы пациентов, угрожаемых по развитию бронхолегочной патологии, и обозначить комплекс мер первичной профилактики.

4. Доказана необходимость учёта возрастных особенностей болезней органов дыхания при планировании лечебных и профилактических мероприятий, целесообразность направленной разработки и внедрения реабилитационных программ: 1) для детей в возрасте 1-6 лет, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей; 2) для детей с частыми инфекциями нижних дыхательных путей в возрасте 4-6 лет; 3) для подростков 12-16 лет с аллергическими заболеваниями респираторного тракта.

5. Предложенный неинвазивный метод исследования цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха может быть использован для объективной оценки активности воспалительного процесса в легких и оптимизации лечебной тактики.

6. Научный подход к оценке эффективности лечебно-диагностических мероприятий на амбулаторном и стационарном этапах позволяет разрабатывать и периодически обновлять протоколы медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания, обеспечивающие высокую не только клиническую, но и фармакоэкономическую эффективность. Их внедрение позволяет существенно снизить полипрагмазию, уменьшить стоимость обследования и лечения, повысить качество жизни больных.