Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические и организационные проблемы бронхиальной астмы у детей города Красноярска и их решение

На правах рукописи

Степанова Людмила Викторовна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ ГОРОДА КРАСНОЯРСКА И ИХ РЕШЕНИЕ

14.00.09 - педиатрия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

2 6 НОЯ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск -2009

003485029

Работа выполнена на кафедре детских болезней с курсом последипломного образования Государственное образовательное учреждение «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент доктор медицинских наук, профессор

Ильенкова Наталья Анатольевна Артюхов Иван Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Огородова Людмила Михайловна Капитонов Владимир Федорович

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет г. Москва

Защита состоится «/¿Я> декабря 2009 г. в_часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,!)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Автореферат разослан « ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

¡^Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время отмечается существенный рост аллергических заболеваний у детей, среди которых лидирует бронхиальная астма (БА).

В предупреждении БА у детей особое место отводится факторам риска (ФР) (Баранов A.A., 2005, Самсыгина БА, Ильенкова H.A., 2007), которые могут иметь решающее значение в прогнозе тяжести патологического процесса при БА (Камаев A.B., 2005, Иванов, А.Ф., 2008). Изучение ФР определяющих тяжесть БА, позволит существенно повысить конкретность и эффективность профилактических мероприятий прогрессирования заболевания.

Несмотря на принятие документов, которые отражают единые принципы диагностики, лечения и профилактики БА у детей (GINA 2002, 2006, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» 1997, 2006, 2008), в реальной клинической практике имеет место низкая диагностика БА, отсутствие или нерациональность терапии, особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе (Чучалин А.Г., 2001, Мизерницкий Ю.Л., 2004, Мещеряков В.В, 2008). Невысокая эффективность этих инициатив может быть обусловлена недостаточной информированностью участковых педиатров о положениях разработанных документов (Мещеряков, В.В., 2007) и отсутствием специализированной службы в поликлиниках.

Наиболее слабым звеном в длительном лечении больных БА является отсутствие должного контроля за течением заболевания и эффективности терапии на амбулаторном этапе (Чучалин А.Г., Смоленое И.В., Огородова JI.M. и др., 2001, Мещеряков В.В., 2007). Вместе с тем, хронический характер заболевания, постоянная угроза обострений диктуют необходимость динамического наблюдения за больными детьми, которая должна осуществляться в комплексе с образовательными программами и стремиться не к «улучшению» состояния, а к «контролю» над БА (Огородова, JI.M., 2006, 2009).

Бронхиальная астма - это высоко затратное заболевание, как для государства, так и для семьи пациента. В реальной лечебной практике достаточно часто регистрируется нерациональное расходование ресурсов здравоохранения на внеплановые визиты к врачу в связи с ухудшением состояния, стационарное лечение обострений БА и вызова «Скорой медицинской помощи» (СМП) (Карпушкина, A.B., 2004, Ленская, Л.Г., 2004). Экономическая ситуация в России сложилась таким образом, что первоначальной задачей в управлении здравоохранением (30) является

эффективное использование имеющихся ресурсов 30 (Карлов, A.A., 2007, Саляхова, Л.Я., 2008).

Учитывая высокое медико-социальное значение БА, изучение качества жизни у пациентов в настоящее время рассматривается как критерий социальной эффективности терапевтических программ (Геппе, H.A., 2000, 2007, Джумагазиев, A.A., 2009, Varni, J.W., 2001). Не менее актуальным критерием является - «полезность» проводимых мероприятий, что отражается в удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием (Окушко, Н.Б., 2000, Вялков, А.И., 2001, Кравчук, С.Г., 2008).

Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить факторы риска, медицинскую, социальную и экономическую эффективность лечения бронхиальной астмы у детей на фоне поэтапного наблюдения врачом-аллергологом для оптимизации наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе на модели крупного промышленного города Сибири.

Задачи исследования

1. Выявить факторы риска, определяющие тяжесть БА у детей и оценить их с позиции управляемости.

2. Провести сравнительный анализ степени тяжести бронхиальной астмы у детей и объемов лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от наличия врача аллерголога в поликлиниках.

3. Изучить влияние тактики поэтапного наблюдения аллергологом пациентов с бронхиальной астмой на клинические показатели заболевания с оценкой влияния «Астма-школы» на уровень грамотности пациентов и членов их семей в отношении заболевания.

4. Провести анализ экономической эффективности поэтапного наблюдения аллергологом пациентов с бронхиальной астмой.

5. Изучить социальную эффективность поэтапного наблюдения аллергологом пациентов с бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые выявлены факторы риска, определяющие степень тяжести бронхиальной астмы у детей и распределены с позиции управляемости.

Впервые установлены различия по степени тяжести бронхиальной астмы у детей и объемам лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от наличия врача-аллерголога в поликлиниках.

Впервые изучена медицинская эффективность поэтапного наблюдения аллергологом детей с бронхиальной астмой с оценкой влияния «Астма-

школы» на уровень грамотности пациентов и членов их семей в отношении заболевания.

Впервые проведен анализ экономической эффективности поэтапного наблюдения аллергологом пациентов с бронхиальной астмой на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Впервые изучена социальная эффективность поэтапного наблюдения аллергологом пациентов с бронхиальной астмой.

Практическая значимость работы

Учет выявленных факторов риска определяющих тяжесть БА у детей позволит конкретизировать профилактические мероприятия прогрессирования заболевания.

Определена медико-социально-экономическая эффективность поэтапного наблюдения врачом-аллергологом детей с бронхиальной астмой с коррекцией лечения на каждом этапе, что может служить обоснованием наличия врача-аллерголога в ЛПУ при составлении штатного расписания.

Установлена фактическая стоимость лечения детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания, что может быть использовано при планировании бюджета на лечение пациентов с бронхиальной астмой.

Доказано, что проведение «Астма-школы» пациентам и членам их семей достоверно увеличивает их уровень знаний, который сохраняется на протяжении года, что необходимо учитывать при планировании образовательных программ для пациентов.

Внедрение в практику Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу МУЗ Городской детской больницы №4 (г. Красноярск), МУЗ Городской детской поликлиники №2 (г. Красноярск), Краевой клинической больницы (г. Красноярск), МУЗ Городской клинической больницы №20 (г. Красноярск): определение уровня контроля с помощью теста по контролю над астмой у детей (АСТ для детей) с 4-летнего возраста рекомендованный Союзом педиатров России и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) и уровня качества жизни с помощью адаптированному к нашей экономической и социальной формации опроснику D. French (Childhood Asthma Questionnaires, 1994); разработана и реализована образовательная программа - «Астма-школа» для пациентов и членов их семей.

Положения, выносимые на защиту

1. Факторы риска определяют тяжесть патологического процесса при бронхиальной астме у детей.

2. Наличие врача-аллерголога в поликлинике определяет структуру БА по степени тяжести у пациентов, полноту и рациональность лечебно-диагностических мероприятий, оказываемых детям с БА.

3. Тактика поэтапного наблюдение врачом-аллергологом на амбулаторно-поликлиническом этапе пациентов с бронхиальной астмой способствует улучшению клинических показателей, снижению частоты обострений и повышению уровня контроля над БА.

4. Регулярные плановые осмотры врачом-аллергологом детей с БА (каждые три месяца), с коррекцией БТ, позволяют достоверно сократить затраты на терапию обострений БА и способствует достоверному снижению общих затрат на лечение среднетяжелой и тяжелой БА.

5. На фоне поэтапного наблюдения аллергологом на амбулаторно-поликлиническом этапе достоверно увеличивается уровень качества жизни детей с БА и оценка качества медицинских услуг членами их семей.

Личный вклад в работу

Лично автором осуществлялось выявление факторов риска определяющих тяжесть бронхиальной астмы у детей с расчетом отношения шансов, в количестве 111; анализ амбулаторных карт (форма 112) для оценки лечебно-диагностических мероприятий у детей с БА в поликлиниках г. Красноярска за 2005 и 2007 гг., в количестве 358; поэтапное наблюдение 115 больных детей БА, находившихся на учете в МУЗ Городской детской больнице №4 г. Красноярска; проведение «Астма-школы» с динамическим анализом уровня грамотности в отношение заболевания 102 членам семей пациентов; динамическая оценка уровня контроля над БА и качества жизни у 102 детей с БА; расчет стоимости лечения БА в зависимости от степени тяжести, в количестве 230; анализ качества медицинским обслуживанием по поводу БА у детей за периоды с 01.09.06. по 31.08.07. и с 01.09.07. по 31.08.08, в количестве 100; полная статистическая обработка полученных результатов исследования в период с 2005 по 2008 годы.

Апробация основных положений работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008 г.), XIV Международном конгрессе реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2009 г.), IV Международном конгрессе Европейского общества педиатров (Москва, 2009 г.), ежегодной краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии (Красноярск, 2009 г.). Материалы работы заслушаны и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Педиатрия и детская хирургия. Медицинская генетика» Красноярского государственного медицинского

университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социально развития РФ 23 сентября 2009 г, протокол № 4.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в т.ч. центральной печати (7) и журналах рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований (5).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной общей характеристике изучаемых больных и методам исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 206 страницах печатного текста, иллюстрирован 33 таблицами и 29 рисунками. Библиография включает 312 источника, из них 192 на русском и 120 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Объектом настоящего исследования стали дети с бронхиальной астмой

г. Красноярска и родители пациентов.

Работа выполнена на базе детских поликлиник разных районов г. Красноярска (Городская детская больница №1, главный врач - врач высшей категории Смирнов В.А., Городская детская больница №3, главный врач -врач высшей категории. Коршунов А.Н., Городская детская больница №4, главный врач - врач высшей категории Корепина Е.Г., Городская детская больница №8, главный врач - врач высшей категории Маслова М.Ю.) под руководством д.м.н., доцента, зав. кафедрой детских болезней и ПО Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Ильенковой Натальи Анатольевны и

д.м.н., профессора, зав. кафедрой управления, экономики здравоохранения и фармации и ПО Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Артюхова Ивана Павловича.

Оценка факторов риска степени тяжести БА проводилась по показателю отношения шансов (метод Woolf, 2002), возраст исследуемых составлял 9-12 лет. Количество детей: с легкой персистирующей БА - 31, со среднетяжелой БА - 30 и с тяжелой БА - 20. В качестве контрольной группы рассматривались дети с легкой интермиттирующей БА - 30 пациентов.

Анализ наблюдения больных с бронхиальной астмой в поликлиниках г. Красноярска проводился согласно разработанным протоколам ФЭДА-2000 у 179 детей с БА (средний возраст в 2005 г. - 10,6±2,1 лет, в 2007 г. - 11,6±2,8 лет). Оценивались следующие сведения: степень тяжести БА у пациентов,

7

участие врачей различных профилей в первичной диагностике и мониторинге БА у детей, полнота проведения диагностических мероприятий и медикаментозная терапия.

Оценка медицинской эффективности поэтапного наблюдения врачом-аллергологом осуществлялась у 115 детей с бронхиальной астмой в Городской детской больнице №4 (главный врач - врач высшей категории Корепина Елена Геннадьевна) на базе поликлиники №3 (заведующий поликлиникой - врач высшей категории Швалов Владимир Геннадьевич) с 01.09.2007 г. по 31.08.2008 г. Средний возраст пациентов составил - 10,0±2,1 лет. Структура этих больных в зависимости от степени тяжести представлена следующим образом: с легкой интермиттирующей Б А - 30 (26,1%) детей; с легкой персистирующей Б А - 31 (26,9%) ребенок; со среднетяжелой БА - 30 (26,1%) и с тяжелой Б А - 24 (20,9%) пациента.

Оценка степени тяжести БА проводилась согласно положениям Национальной программы «Стратегия лечения и профилактика бронхиальной астмы у детей», 2006г., по параметрам: частота дневных приступов и ночных симптомов БА, частота использования р2-агонистов короткого действия, переносимость физических нагрузок, значений ПСВ, которые определялись методом пикфлоуметрии с использованием пикфлоуметра («Pari», Германия).

Влияние «Астма-школы» на уровень грамотности членов семей пациентов в отношении заболевания определялось методом анкетирования, с помощью специально разработанного и адаптированного для родителей опросника по основным разделам заболевания. Определялась доля правильных ответов. Анкетирование проводилось в 6 визитов - до и сразу после «Астма-школы», через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Все показатели сравнивались с исходным уровнем (до «Астма-школы»).

Уровень контроля БА оценивался с помощью теста по контролю над астмой у детей (ACT для детей) с 4-летнего возраста, рекомендованный Союзом педиатров России и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ).

Оценка экономической эффективности поэтапного наблюдения врачом-аллергологом осуществлялась путем сравнения среднего уровня затрат на лечение БА на 2 этапах: с 01.09.06 г. по 31.08.07 г. - при отсутствии поэтапного наблюдения аллергологом и с 01.09.07 г. по 31.08.08 г. - на фоне поэтапного наблюдения аллергологом. Источником информации об удельной стоимости ресурсов здравоохранения служили Постановление Правительства РФ №286 от 15 мая 2007 г. «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год» и установленные тарифы ФОМС медицинской помощи

8

на территории Красноярского края на 2008 г. Стоимость лекарственных средств определялась по единому прайс-листу центра внедрения «ПРОТЕК» №11 на июнь 2008 г.

Уровень качества жизни (КЖ) определялся с помощью специализированного опросника D. French (Childhood Asthma Questionnaires, 1994), позволяющего оценить исследуемые параметры в баллах в различных возрастных группах. Нами использовалась форма «В» - для детей 8-12 лет, где параметрами КЖ являются: качество активной жизни (КАЖ) - диапазон ответов от 7 (низкое) до 35 баллов (высокое качество), качество пассивной жизни (КПасЖ) - диапазон ответов от 4 (низкое) до 20 баллов (высокое качество), тяжесть БА - диапазон ответов от 6 (асимптоматичен) до 23 баллов (тяжелая астма), дистресс - диапазон ответов от 6 (низкий) до 30 баллов (высокий дистресс).

Оценка качества медицинских услуг, оказываемых по поводу БА, проводилась у 50 родителей пациентов, анализировались: длительность ожидания в очереди за медицинской помощью к аллергологу вне обострения и в приступе БА; потребность отпрашиваться с работы членам семей пациентов для консультации у аллерголога, частота госпитализаций пациентов для оценки степени тяжести БА и определение объема терапии, вне обострения заболевания; потребность родителей в листе нетрудоспособности в связи с обострением БА у ребенка; удовлетворенность информацией о заболевании и медицинскими услугами оказываемые аллергологом амбулаторно.

Статистическая обработка и анализ массивов проводились на ПЭВМ «Intel Pentium IV». По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel 2000 была сформирована база данных, на основе которой с помощью статистических прикладных программ Statistica 6.0 for Windows (Stat Soft Inc. 1995г.) и пакета программ «Biostat» производился статистический анализ. После предварительной оценки распределения количественных показателей на гипотезу о гауссовском их распределение, определялись средние величины со стандартной ошибкой, для некоторых критериев показатели медианы (Me) и нижнего и верхнего перцентилей (р25; р75). Достоверность различий анализировалась с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни и Уилкоксона. Анализ качественных признаков осуществлялся на основе сравнения частот их проявления в исследуемых группах с последующей попарной проверкой статистической достоверности различий значений частот с использованием критерия согласия х2- Достоверность различий при проверке статистических гипотез принимались при р<0,05.

Таблица 1

Объём выполненных исследований

№ Наименования исследований Число наблюдений/ исследований

1. Определение основных факторов риска определяющих тяжесть БА у детей с расчетом отношения шансов у детей с БА и контрольной группой 111

2. Проспективный анализ диагностики и лечения, больных с бронхиальной астмой в 2005 и 2007 г.г. 358

3. Клинико-лабораторное обследование детей с бронхиальной астмой: - оценка степени тяжести БА (частота дневных приступов и ночных симптомов БА, частота использования Рг-агонистов короткого действия, переносимость физических нагрузок) функциональное исследование дыхательной системы (пикфлоуметрия) 690 690

4. Анкетирование детей с БА помощью - теста по контролю над астмой у детей (АСТ) с 4 лет (раздел для детей) - специализированного опросника «Качество жизни у детей с бронхиальной астмой» (Childhood Asthma Questionnaire) 510 510

5. Анкетирование родителей детей с БА с помощью - теста по контролю над астмой у детей (АСТ) с 4 лет (раздел для родителей) - специально разработанного и адаптированного для родителей опросника по основным разделам заболевания, для определения уровня грамотности о БА - опросника для оценки качества медицинской помощи, оказываемой по поводу БА, где оценивались; длительность ожидания в очереди за медицинской помощью вне обострения и в приступе БА к аллергологу, потребность отпрашиваться с работы членам семей пациентов для проведения консультации аллерголога, частота госпитализаций пациентов вне обострения БА для оценки степени тяжести БА и определение объема терапии, потребность родителей в листе нетрудоспособности в связи с обострением БА у ребенка, степень удовлетворенности информацией о заболевании и уровень удовлетворенности медицинскими услугами оказываемые аллергологом амбулаторно. 612 510 100

6. Оценка стоимости лечения детей с БА при отсутствии регулярного наблюдения аллергологом и на фоне поэтапного наблюдения врачом-аллергологом на амбулаторно-поликлмническом этапе 230

7. Статистический анализ

Результаты работы

На первом этапе осуществлялось изучение факторов риска, которые определяют тяжесть БА у детей. Выделены ведущие ФР, показано их количественное значение (ОШ), ранговое место в группах детей с различной степенью тяжести БА - легкая персистирующая, среднетяжелая и тяжелая.

Для легкой персистирующей БА выявлены экзогенные ФР -«искусственное вскармливание» (ОШ=34,2 (95%ДИ=6,7-174,8)), «перенесенные простые бронхиты после 1 года жизни» (ОШ=18,3 (95%ДИ=2,2-152,6)) и «наличие животных в доме» (ОШ=6,1(95%ДИ=1,84-20)); эндогенными ФР с наследственной предрасположенностью явились: «наличие аллергических заболеваний у родственников первой линии родства» (0111=13,7 (95%ДИ=3,7-49,8)), а именно наличие аллергических заболеваний у матери (ОШ=7,9 (95%ДИ=2,4-26,3))

Развитию БА средней тяжести могут предшествовать экзогенные ФР -«перенесенные бронхиты с одышкой до 1 года жизни» (0111=95,3 (95%ДИ= 10,9-830)), «искусственное вскармливание» (ОШ=91 (95%ДИ=15,4-539,3)), «частые ОРВИ после 1 года жизни» (ОШ=67,7 (95%ДИ=7,9-575,7)), «перенесенные простые бронхиты после 1 года жизни» (0111=29,0 (95%ДИ=3,5-241,1)), «скопление ковров и матрасов в квартире» (ОШ=22,2 (95%ДИ=2,7-184,8)), «наличие животных в доме» (ОШ=11,7 (95%ДИ=3,4-40,2)), «наличие курящих в доме» (0111=7,7 (95%ДИ=2,4-24,2)) и «перенесенные простые бронхиты до 1 года жизни» (0111=7 (95%ДИ=1,4-35,5)); к эндогенным индивидуальным ФР отнесены: «наличие аллергических проявлений во время беременности у матери» (0Ш=95,3 (95%ДИ= 10,9-830)), «наличие асфиксии в родах» (ОШ=37,9 (95%ДИ=4,6-316)) и «проведение реанимационных мероприятий в ранний неонатальный период» (0111=23,7 (ДИ=2,7-209,7)); эндогенными факторами риска с наследственной предрасположенностью явились: «наличие аллергических заболеваний у родственников первой линии родства» (ОШ=42,3 (95%ДИ=9,5-187,2)), «аллергические заболевания у сестер/братъев сибсов» (0111=36,0 (95%ДИ=8,1-159,9)), «аллергические заболевания у матери» (0111=25,0 (95%ДИ=6,4-97,0)), «наличие аллергических заболеваний у родственников второй линии родства» (ОШ=21,4 (95%ДИ=5,5-82,4)) и «аллергические заболевания у отца» (ОШ=15,1 (95%ДИ=4,1-6,3)).

Для тяжелой БА выявлены достоверные экзогенные ФР: «перенесенные бронхиты с одышкой до 1 года жизни» (0111=116 (95%ДИ=П,9-1128)), «перенесенные простые бронхиты после 1 года жизни» (ОШ=116 (95%ДИ=11,9-1128)), «искусственное вскармливание» (0111=56 (95%ДИ=9,2-340,5)), «частые ОРВИ после 1 года жизни» (ОШ=53,8 (95%ДИ=5,9-483,6)), «скопление ковров и матрасов в квартире» (0111=23,7 (95%ДИ=2,7-209,8)), «перенесенные простые бронхиты до 1 года жизни» (0111=14 (95%ДИ=2,6-75,2)), «наличие курящих в

И

Наличие животных в доме

ОШ 110

Наличиекуря1Щ1Хвсемьек^»-^*^ оп "^•"^^Перенесенныепросгыебронхитыдо 1 года

Скопление ковров и матрасов

Частые ОРВИ после 1 года

Перенесенные бронхиты с одышкойдо 1 года

'ерснесенныс простые бронхи™ после 1 года

Искусственное вскармливание "Легкая псрсистирующая БА —^^Сренней тяжести БА

■ Тяжелая БА

Аллергические проявления у матери в период беременности

Аллергические заболевания у родственников второй линии родства

Аллергические заболевания у родственников первой линии родства

Асфиксия в родах

Реанимационные мероприятия в ранний неонатальный период

"Легкая лерсистируюшая Б А

" Среней тяжести БА

Рисунок 1. Степень влияния управляемых факторов риска, по показателям ОШ, на тяжесть бронхиальной астмы у детей г. Красноярска

Рисунок 2. Степень влияния неуправляемых факторов риска, по показателям ОШ, на тяжесть бронхиальной астмы у детей г. Красноярска

доме» (ОШ=9,3 (95%ДИ=2,4-35,9)) и «наличие животных в доме» (ОШ=7,3 (95%ДИ=2,02-27,9)); к эндогенным индивидуальным ФР отнесены: «наличие аллергических проявлений во время беременности у матери» (ОШ=87,0 (95%ДИ=9,3-813,7)), «асфиксии в родах» (0111=53,9 (95%ДИ=5,9-483)) и «проведение реанимационных мероприятий в ранний неонатальный период» (0111=23,7 (ДИ=2,7-209,7)); установлены достоверные ФР с отягощенной семейной предрасположенностью - «наличие аллергических заболеваний у родственников первой линии родства» (0111=36,8 (95%ДИ=7,3-185,6)), «аллергические заболевания у матери» (0111=28,3 (95%ДИ=5,9-134,6)), «наличие аллергических заболеваний у родственников второй линии родства» (ОШ=18,6 (95%ДИ=4,2-82,8)), «аллергические заболевания у сестер/братьев сибсов» (0ш=11,0 (95%ДИ=2,5-48,4)) и «аллергические заболевания у отца» (0111=7,0 (95%ДИ=1,9-25,1)).

Установлено, что наиболее значимыми из числа управляемых ФР влияющих на тяжесть БА являются - «перенесенные бронхиты с одышкой до 1 года жизни», «перенесенные простые бронхиты после 1 года жизни», «искусственное вскармливание», «частые ОРВИ после 1 года жизни», «скопление ковров и матрасов в квартире» и «наличие курящих в доме» (рис. 1).

Наиболее важными, но не управляемыми ФР определяющие степень тяжести БА являются - «наличие аллергических проявлений в период беременности у матери», «асфиксия в родах», «проведение реанимационных мероприятий в ранний неонатальный период», «аллергические заболевания у родственников первой и второй линии родства» (рис. 2).

Изученные факторы риска определяют тяжесть БА у детей; наиболее важными следует считать управляемые ФР, которые позволят своевременно проводить конкретные мероприятия по профилактике прогрессирования БА.

На втором этапе осуществлялся анализ диагностики и лечения, больных с бронхиальной астмой в 2005 и 2007 г.г. в поликлиниках г. Красноярска. Все дети были разделены на 2 группы: первая группа - 139 детей с БА наблюдалась в поликлиниках, где имелся врач-аллерголог и вторая группа - 40 детей, наблюдалась в поликлиниках, где отсутствовал врач-аллерголог.

Анализ распределения пациентов по степени тяжести БА между группами показал, что в поликлиниках, где имелся врач-аллерголог, у пациентов преобладала легкая степень БА с интермитгирующим течением на 13,6% в 2005 г., и на 21,8% (р<0,05) в 2007 г. и с персистирующим на 4,9% и 8,9% в 2005 и 2007 гг.; наблюдалось меньше детей со среднетяжелой БА на 3,8% в 2005 г. и на 14,7% в 2007 г. (р<0,05); регистрировались реже пациенты с тяжелой БА на 16,4% (р<0,05) и 14,3% (р<0,001 ) в 2005 и 2007 гг., соответственно (рис. 3).

Поликлиники, где отсутсвовал врач-аллерголог 2007г.

Поликлиники, где имелся врач-аллерголог 2007г. Поликлиники, где отсутсвовал врач-аллерголог 2005г.

Поликлиники, где имелся врач-аллерголог 2005г.

^30,(^Щ 30,0 Щ25 0-е|Ы|Щ

¡8.6j0,7

32,4 ¡Щ13,7Ц2,8

О 20 40 60 80 100

Ej Легкая интермитгирующая Б А □ Легкая персистирующая БА В Среднегяжелая БА ■ Тяжелая БА

Примечание: *- р<0,05, ** - р<0,001, достоверность различий в группах сравнения (критерий j2)

Рис. 3. Сравнительный анализ распределения детей по степени тяжести бронхиальной астмы, между группами

Диагностика и мониторинг БА у детей осуществлялись в поликлиниках, где имелся врач-аллерголог, преимущественно на амбулаторно-поликлиническом этапе врачом-аллергологом, а в поликлиниках, где такой врач отсутствовал - специалистами стационаров; пациентам первой группы достоверно чаще проводились диагностические мероприятия, отражающие функциональное состояние респираторного тракта (ПФМ, СПГ, бронходилатационная проба) и аллергодиагностика (кожные пробы); достоверно чаще дети с БА получали БТ, в качестве которой чаще применялись ИКС и их комбинация с пролонгированными бронхолитиками; для купирования симптомов БА у детей первой группы чаще применялись бронхолитические препараты через небулайзер и достоверно реже потенциально токсические лекарственные средства - эуфиллин.

На третьем этапе проводился анализ медицинской эффективности поэтапного наблюдения врачом-аллергологом за больными БА, с 01.09.2007 г. по 31.08.2008 г. Была организована система регулярных амбулаторных плановых визитов к детскому аллергологу пациентов, для мониторирования состояния детей с БА, что позволяло своевременно выявлять изменения в состоянии больного и принимать необходимые меры (коррекция лечения, диагностика осложнений). При стабильном состоянии пациента интервал между плановыми визитами не превышал трех месяцев.

Известно, что обострения БА являются характеристикой тяжести заболевания, поэтому в ходе наблюдения за пациентами обязательным является анализ динамики частоты дневных и ночных симптомов БА. На фоне поэтапного наблюдения аллергологом уже через 3 месяца исследования достоверно увеличилась доля пациентов, которые не имели дневных и ночных симптомов БА, сократилось количество детей, которым требовалось ежедневное применение р2-агонистов короткого действия для купирования симптомов БА и увеличилась доля детей с неограниченной физической нагрузкой.

Доказана прямая связь между тяжестью БА и показателями ПСВ (Бычковская С.В., 2000). Оценка ПСВ (% от должного) в ходе поэтапного наблюдения аллергологом установила увеличение доли пациентов с показателями ПСВ 80% и более на 27,0% уже через 6 месяцев (р<0,001), с максимальной разницей на 30,4% через 9 месяцев наблюдения (р<0,001); сокращение количества больных детей с показателями ПСВ 60-80% на 25,3% через 6 месяцев (р<0,001), с максимальной разницей на 28,7% через 9 месяцев от исходного (р<0,001); снижение доли пациентов, у которых регистрировались показатели ПСВ менее 60% (от должного) на 1,7% через 6 месяцев.

Динамический анализ степени тяжести БА у детей на фоне поэтапного наблюдения аллергологом показал увеличение доли детей с легкой БА, причем с легким интермиттирующим течением на 0,8% через 9 месяцев и на 15,6% через 12 месяцев (р<0,05), с легким персистирующим течением на 7,9% через 6 месяцев, на 16,6% через 9 месяцев (р<0,05); уменьшение количества детей со среднетяжелой БА на 6,1% через 6 месяцев, на 13,9% через 9 месяцев (р<0,05), с максимальной разницей на 16,5% через 12 месяцев (р<0,05); снижение частоты тяжелой БА на 1,8%, 3,5% и 4,4% через 6,9 и 12 месяцев, соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Динамика степени тяжести бронхиальной астмы у детей на фоне поэтапного наблюдения аллергологом на амбулаторном этапе (п=115)

Степень тяжести бронхиальной астмы

Легкая Среднегяжелая Тяжелая

интермиттирующая персисстирукмцая

Ви зит Абс. % (95%ДИ) Абс. % (95%ДИ) Абс. % (95%ДИ) Абс. % (95%ДИ)

1 30 26,1 (18,9-34,8) 31 26,9 (19,7-35,7) 30 26,1 (18,9-34,8) 24 20,9 (14,5-29,2)

2 30 26,1 (18,9-34,8) 31 26,9 (19,7-35,7) 30 26,1 (18,9-34,8) 24 20,9 (14,5-29,2)

3 30 26,1 (18,9-34,8) 40 34,8 (26,7-43,9) 23 20,0 (13,7-28,3) 22 19,1 (13,0-27.3)

4 31 26,9 (19,7-35,7) 50 43,5 (34,8-52,6) 14 12,2 (7,4-19,4) 20 17,4 (11,6-25,4)

5 48 41,7 (33,1-50,9) 37 32,2 (24,3-41,2) 11 9,6 (5,5-16,3) 19 16,5 (10,9-24,4)

Р Р1,2=1,000 р,, з=1,000 р,, 4=0,881 р,' 5=0,012 р1,2=1,000 Р1, з=0Д99 Р!, 4=0,009 Р1,5=0,386 Р1.2=1,000 р1, з=0,273 р1,4=0,007 р1,5=0,001 р,, 2=1,000 Р1,3=0,742 р,, 4=0,502 Р1.5=0,398

Примечание: Визиты: 1 - старт, 2 - через 3 месяца, 3 - через 6 месяцев, 4 -через 9 месяцев, 5 - через 12 месяцев; р - достоверность различий со стартовым показателем критерий %2)

Эффективность терапии БА у детей тесно связана с уровнем образованности пациентов и членов их семей в отношении заболевания. В амбулаторных условиях была организована «Астма-школа», ее положительное влияние на уровень грамотности обучавшихся подтверждено достоверным повышением доли правильных ответов от исходного уровня, даже через 12 месяцев исследования.

Современная концепция оценки эффективности проводимой терапии предопределяется контролем над заболеванием. В результате поэтапного наблюдения аллергологом детей с БА отмечалось достоверное сокращение доли пациентов с неконтролируемым течение БА на 22,6% уже через 3 месяца исследования (р<0,05), с максимальной разницей на 54,0% через 12 месяцев (р<0,001).

На четвертом этапе проведен анализ экономической эффективности регулярного наблюдения врачом-аллергологом с осмотрами и коррекцией БТ каждые три месяца, который установил, достоверное увеличение затрат на плановые осмотры пациентов и БТ на 1120,88±201,5 руб и 2882,05±435,95 руб на пациента/год (р<0,001). Однако, в связи с сокращением частоты обострений БА наблюдалось достоверное снижение среднего уровня затрат на осмотры специалистами (педиатрами и аллергологом) детей в приступе БА на 498,86±101,46 руб/год (р<0,001), тенденция к снижению средних затрат на бронхолитическую терапию на 9,48±2,9 руб/год; достоверное снижение затрат на стационарное лечение обострений БА и вызова СМП на 6271,94±946,59 руб на пациента/год и 1481,23±340,18 руб на пациента/год (р<0,001), соответственно, что позволило достоверно снизить общие затраты на лечение БА у детей на 4258,58±965,96 руб на пациента/год (р<0,05) (табл. 3). Сравнительная оценка затрат на лечение БА в зависимости от степени тяжести выявила, что на фоне поэтапного наблюдения врачом-аллергологом при лечении пациентов с легкой интермиттирующей БА регистрировалось увеличение среднего уровня затрат на плановые осмотры пациентов на 1222,08±267,8 руб/год и тенденция к снижению затрат на БТ на 276,0±56,4 руб на пациента/год и на лечение обострений БА на 40,8±40,8 руб/год. При лечении детей с легкой персисстирующей БА регистрировалось достоверное увеличение затрат на плановые осмотры пациентов и БТ на 1116,46±261,5 руб и 4141,4±789,75 руб на пациента/год (р<0,001); в связи со снижением частоты обострений БА наблюдалось достоверное сокращение среднего уровня затрат на осмотры специалистов (аллерголог, педиатр) пациентов в приступе Б А на 418,6±97,6 руб/год (р<0,001), тенденция к снижению средних затрат на неотложную терапию на 21,1±9,5 руб/год, достоверное снижение затрат на стационарное лечение обострений БА и вызова СМП на 3366,22±807,33 руб на пациента/год и 1213,3±285,1 руб на пациента/год

16

Таблица 3

Экономический анализ прямых затрат лечения детей с бронхиальной астмой (п=115)

При отсутствии поэтапного наблюдения врачом-аллергологом При наличии поэтапного наблюдения врачом-аллергологом

Расход услуги на циента/год М±ш Затраты на пациента/год (руб) М±т Расход услуги на ациента/год М±т Затраты на пациента/год (руб) М±ш

Плановые осмотры аллергологом 0,5±0,1 136,2±35,18 5,0** 1362,6**

Плановые осмотры педиатрами 0,8±0,3** 105,52±25,12** - -

Базисная терапия - 2186,05±412,54 - 5068,1±927,93**

ДАИ Тайлед (доза) 134,9±51,9* 808,05±231,51* 56,4±22,3 337,84±73,4

ДАИ Беклозон эко легкое дыхание 100 (доза) 138,3±51,1 378,94±85,1 62,6±26,0 171,52±63,9

ДАИ Фликсотид 125 мкг. (доза) 25,0±10,9 215,87±93,2 9,4±4,9 80,57±41,9

ДАИ Фликсотид 50 мкг. (доза) 22,9±9,4 171,52±60,6 264,5±60,9** 1695,45±368,4**

ДАИ Серетид 25/125 мкг. (доза) 40,7±14,1 556,7± 192,5 108,0±22,9* 1477,4±314,3*

ДАИ Серетид 25/50 мкг. (доза) - - 78,3±16,0** 624,62±128,1**

Симбикорт Турбухаллер 4,5/80 мкг. (доза) 4,2±3,3 54,97±43,3 51,7±17,2** 680,7±226,4**

Осмотр аллерголога при обострении БА 0,2±0,09 54,9±16,6 0,5±0,2** 136,4±39,1**

Осмотр педиатром при обострении БА 4,9±0,5** 646,31±63,9** 0,5±0,07 65,95±9,3

Бронхолитическая терапия - 31,42±9,6 - 21,94±8,9

Стационарное лечение обострений БА (койко-день) 15,1±3,7** 8283,32±1007,79** 3,9±0,8 2011,38±696,75

Вызова СМП 1,3±0,4** ]577,29±345,88** 0,08±0,03 96,06±30,42

Общие затраты на лечение БА у детей - 13021,01±1323,97* - 8762,43±985,74

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,001 - достоверность различий между этапами наблюдения (критерий Уилкоксона)

(р<0,001), соответственно. При лечение пациентов со среднетяжелой Б А при достоверном увеличении затрат на плановые осмотры специалистами (аллерголог, педиатр) пациентов и БТ на 1106,77±285,8 руб и 3581,24±645,5 руб на пациента/год (р<0,001); в связи с сокращением частоты обострений БА наблюдалось достоверное снижение среднего уровня затрат на осмотры детей в приступе БА и бронхолитическую терапию на 895,8±201,6 руб/год и на 24,0±6,5 руб/год; достоверное снижение затрат на стационарное лечение обострений Б А у пациентов и вызова СМП на 11314,8±2087,45 руб на пациента/год и 2426,6±641,9 на пациента/год, соответственно. При лечении пациентов с тяжелой БА наблюдалось достоверное увеличение затрат на плановые осмотры пациентов и БТ на 1035,6±265,9 руб и 6161,85±887,6 руб на пациента/год; в связи с сокращением частоты обострений Б А наблюдалось достоверное снижение среднего уровня затрат на осмотры врачами поликлиник детей в приступе БА на 747,5±120,6 руб/год и незначительное увеличение затрат на неотложную терапию на 12,8±4,1 руб/год; достоверное снижение затрат на стационарное лечение обострений БА и вызова СМП на 11314,42±1267,5 руб на пациента/год и 2425,97±678,5 на пациента/год, соответственно.

При анализе общих затрат на лечение БА в зависимости от степени тяжести установлено, что на фоне поэтапного наблюдения врачом-аллергологом при лечении пациентов с легкой интермиттирующей БА регистрировалась тенденция к снижению общих затрат на 465,53±348,29 руб на пациента/год, при легкой персистирующей БА - незначительное увеличение затрат на 245,76±77,93 руб на пациента/год и среднетяжелой и тяжелой БА - достоверное снижение затрат на 9973,39±1051,53 руб на пациента/год (р<0,001) и на 7272,34±2492,03 руб/год (р<0,05), соответственно (рис. 4).

Тяжелая БА Среднетяжелая БА Лег/персис. БА Лег/интермит. БА

■ 8121.78_

у-^Лдю&ддддадл 18095,17« 6847J1

6581,$6

I 28587,29»

Руб.

5000 10000 15000 20000 25000 30000

111а фоне поэтапного наблюдения аллергологом

0 При отсутсвии поэтапного наблюдения

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,001 - достоверность различий между этапами наблюдения (критерий Уилкоксона)

Рисунок 4. Затраты на лечение бронхиальной астмы у детей различной степени тяжести (на пациента/год)

На пятом этапе был проведен динамический анализ качества жизни пациентов с БА и оценка качества медицинского обслуживания на фоне поэтапного наблюдения аллергологом.

В ходе динамического анализа за КЖ у детей установлено увеличение уровня активной жизни пациентов с легкой интермиттирующей на 1,0±0,03 (р<0,05) и с легкой персистирующей БА на 1,2±0,3 баллов (р<0,001) через 6 месяцев, со среднетяжелой на 1,2±0,3 (р<0,05) и с тяжелой БА на 3,7±0,8 балла (р<0,001) через 3 месяца наблюдения; снижение тяжести БА у детей с легкой персистирующей БА на 3,3±1,1 балла (р<0,001), среднетяжелой и тяжелой Б А на 1,9±0,5 балла (р<0,001) уже через 3 месяца наблюдения; снижение уровня дитресса у пациентов с легкой интермиттирующей БА на 1,0±0,2 балл через 6 месяцев (р<0,05), с легкой персистирующей на 3,4±1,1 балла уже через 3 месяца (р<0,001), со среднетяжелой БА на 2,6±0,7 балла через 3 месяца (р<0,001) и с тяжелой БА на 5,5±1,3 баллов (р<0,05) через 6 месяцев наблюдения, соответственно.

При оценке качества медицинского обслуживания установлено сокращение доли пациентов, которые ожидали «очень долго» и «средне» приема аллерголога вне обострения Б А на 98,0% (р<0,001) и в связи с обострением на 100% (р<0,001), потребности отпрашиваться с работы членам семей пациентов для консультации у аллерголога на 54,0% (р<0,001), частота госпитализаций пациентов вне обострения БА для верификации тяжести заболевания и определения объема терапии на 48,0% (р<0,001), потребности в листе нетрудоспособности родителей в связи с обострением БА у ребенка на 50,0% (р<0,001). Анализ удовлетворенности информацией о заболевании установил увеличение доли «информированных в полном объеме» о том, что такое Б А на 82,0% (р<0,001), о необходимости и видах лечения БА и о тактике при обострениях Б А на 80,0% (р<0,001), о профилактике обострений БА на 100% (р<0,001), о принципах самоконтроля при БА на 80,0% (р<0,001), о бесплатном обеспечении и об обязанностях пациентов на 100% (р<0,001) и о положенных льготах на 82,0% (р<0,001). Оценка удовлетворенности медицинскими услугами аллерголога, оказываемые амбулаторно, показала достоверное увеличение доли членов семей пациентов, которые оценивали услуги, как очень хорошие на 68,0% (р<0,001).

Итак, выполненное исследование, посвященное оптимизации медицинской помощи детям с бронхиальной астмой на амбулаторно-поликлиническом этапе (на основе изучения факторов риска тяжести БА, особенностей лечебно-диагностических мероприятий у детей с БА в поликлиниках г. Красноярска и по результатам анализа эффективности поэтапного наблюдения аллергологом пациентов с БА на амбулаторно-поликлиническом этапе), позволило выделить значимые факторы риска,

19

определяющие степень тяжести бронхиальной астмы у детей и оценить их с позиции управляемости; определить различия степени тяжести БА и объемов лечебно-диагностических мероприятий у детей в поликлиниках г. Красноярска в зависимости от наличия врача-аллерголога в поликлинике; провести динамическую оценку степени тяжести и уровня контроля БА у детей, влияние «Астма-школы» на уровень грамотности в отношении заболевания у членов семей пациентов; провести анализ экономической эффективности с оценкой уровня качества жизни и качества медицинского обслуживания пациентов на фоне поэтапного наблюдения аллергологом на амбулаторно-поликлиническом этапе.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами риска для легкой персистирующей БА являются: «искусственное вскармливание», «перенесенные простые бронхиты после 1 года жизни» и «наличие животных в доме», «наличие аллергических заболеваний у родственников первой линии родства»; для среднетяжелой и тяжелой БА: «перенесенные бронхиты с одышкой до 1 года жизни», «искусственное вскармливание», «частые ОРВИ после 1 года жизни», «перенесенные простые бронхиты после 1 года жизни», «скопление ковров и матрасов в квартире», «наличие животных в доме», «наличие курящих в доме», «перенесенные простые бронхиты до 1 года жизни», «наличие аллергических проявлений во время беременности у матери», «наличие асфиксии в родах», «проведение реанимационных мероприятий в ранний неонатальный период», «наличие аллергических заболеваний у родственников первой линии родства», «наличие аллергических заболеваний у родственников второй линии родства».

2. В поликлиниках, где имеется врач-аллерголог чаще наблюдаются дети с легкой бронхиальной астмой (легкой интермиттирующей - 51,1% - 2005 г. и 51,8% - 2007 г., легкой персисстирующей - 32,4% - 2005 г. и 38,9% - 2007 г.), на втором месте со среднетяжелой (13,7% - 2005 г. и 8,7% - 2007 г.) и на третьем - с тяжелой астмой (2,8% - 20005 г. и 0,7% - 2007 г.); пациентам чаще проводятся необходимые диагностические мероприятия (ПФМ дома и в поликлинике, СПГ, бронходилатационная проба, кожные аллергопробы); чаще дети с БА получают базисную терапию с использованием ингаляционных кортикостероидов.

3. Тактика поэтапного наблюдения врачом-аллергологом детей с БА способствует увеличению доли пациентов с легкой БА, причем с легким интермиттирующим течением на 15,6% через 12 месяцев и с легким персистирующим на 16,6% через 9 месяцев и снижению количества больных детей со среднетяжелой БА на 13,9% через 9 месяцев; достоверному

20

снижению доли детей с неконтролируемым течением БА на 22,6% уже через 3 месяца наблюдения, с максимальной разницей на 54,0% через 12 месяцев; «Астма-школа» способствует повышению уровня грамотности обучавшихся в отношение заболевания, который сохраняется в течение года.

4. Регулярные плановые осмотры (каждые три месяца) врачом-аллергологом детей с БА, с коррекцией терапии, способствует сокращению затрат на лечение на 4258,58±965,96 руб на пациента/год и при среднетяжелой и тяжелой БА, позволяют достоверно сократить средний уровень затрат на 14661,4±1856,53 руб/год и 7272,34±2492,03 руб/год, соответственно.

5. На фоне поэтапного наблюдения врачом-аллергологом достоверно увеличивается уровень активной жизни, снижается тяжесть БА и уровень дистресса у пациентов с различной тяжестью БА; сокращается длительность ожидания приема аллерголога вне обострения БА на 98,0% и с обострением на 100%, потребность отпрашиваться с работы членам семей пациентов для консультации у аллерголога на 54,0%, частота госпитализаций пациентов для верификации тяжести БА и определения объема терапии, вне обострения заболевания на 48,0%, потребность в листе нетрудоспособности у родителей в связи с обострением БА у ребенка на 50,0%; возрастает оценка удовлетворенности информацией о заболевании и качества медицинских услуг оказываемые по поводу БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Участковым врачам проводить комплекс профилактических мероприятий по устранению управляемых факторов риска определяющих тяжесть БА: экспозиционную и диспозиционную профилактику респираторных инфекций у детей, пропаганду грудного вскармливания, элиминацию ковров и матрасов в помещении, способствующих скоплению пыли, где проживает ребенок и мероприятия по сокращению активного/пассивного курения в семье;

2. Органам управления здравоохранением учитывать эффективность наличия в поликлиниках специалиста - аллерголога при составлении штатных нормативов лечебно-профилактических учреждений.

3. Главным врачам использовать установленную фактическую стоимость лечения детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, для планирования бюджета на лечение пациентов.

4. Педиатрам и детским аллергологам принять к сведению необходимость проведения «Астма-школы» пациентам и членам их семей один раз в год при планировании образовательных программ пациентам с бронхиальной астмой.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Анализ лечебно-диагностических мероприятий у детей с бронхиальной астмой на амбулаторном этапе/ Н.А. Ильенкова, Л.В. Степанова, О.В. Левченко и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2008. - №5 - С. 59-63.

2. Анализ участия врачей различных профилей в диагностике и наблюдении бронхиальной астмы у детей // Н.А. Ильенкова, Л.В. Степанова, В.Г. Швалов и др. // Сборник научных трудов, посвященный 50-летию педиатрического факультета. - Красноярск, 2008. - С. 124-127.

3. Влияние астма-школы на уровень грамотности пациентов с бронхиальной астмой и членов их семей в отношении заболевания/ Н.А. Ильенкова, Л.В. Степанова, В.Г. Швалов и др. // Аллергология и иммунология. - 2008. - №1. -С. 42.

4. Влияние комплексного лечения бронхиальной астмы у детей на уровень контроля заболевания/ Н.А. Ильенкова, Л.В. Степанова, В.Г. Швалов и др. // Аллергология и иммунология. - 2008. - №1. - С. 45.

5. Ильенкова, Н.А. Анализ потребления ресурсов здравоохранения на оказание помощи детям с бронхиальной астмой / Н.А. Ильенкова, Л.В. Степанова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: тез. докл. VII рос. конгр. -М., 2008. - С. 12.

6. Ильенкова, Н.А. Оценка влияния комплексного лечения бронхиальной астмы на уровень контроля заболевания у детей/ Н.А. Ильенкова, Л.В. Степанова // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2009. - №1. - С. 76-79.

7. Проспективный анализ базисной терапии бронхиальной астмы у детей/ Н.А. Ильенкова, Т.Е. Таранушенко, Л.В. Степанова и др. // Вопр. современной педиатрии.- 2005. - Приложение.- С.200.

8. Степанова, Л.В. Анализ терапии обострений бронхиальной астмы у детей/ Л.В. Степанова, Н.А. Ильенкова // Сборник научных трудов, посвященный 50-летию педиатрического факультета. - Красноярск, 2008. - С.94-96.

9. Экономический анализ лечения бронхиальной астмы у детей на амбулаторно-поликлиническом этапе/ Л.В. Степанова, И.П. Артюхов, Н.А. Ильенкова и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2009. - №5. - С. 90-93.

10. Determination of the bronchial asthma treatment economic effectiveness in children during dispensary observation by an allergist during ambulatory stage / N. Ilyenkova, I. Artukhov, A. Shulmin, L. Stepanova // The 4-th European Congress of Paediatrisians Moscow 3-6 July). - Moscow, 2009. - P. 219.

11. Risk factors influence on the bronchial asthma development in children / N.A. Ilyenkova, T.Y. Taranushenko, L.V. Stepanova et al. // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange. Abstracts of Simp. - Krasnoyarsk / Krasnoyarsk State Medical Academy, 2005. -P. 281-282.

Список сокращений

БА - Бронхиальная астма

БТ - Базисная терапия

ГКС - Глюкокортикостероиды

ДАИ - Дозированный аэрозольный ингалятор

ДИ - Доверительный интервал

30 - Здравоохранение

ИКС - Ингаляционные кортикостероиды

КАЖ - Качество активной жизни

К/день - Койко/день

КЖ - Качество жизни

КПасЖ - Качество пассивной жизни

ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение

лс - Лекарственные средства

ош - Отношение шансов

пев - Пиковая скорость выдоха

ПФМ - Пикфлоуметрия

РФ - Российская Федерация

емп - Скорая медицинская помощь

спг - Спирограмма

ФВД - Функция внешнего дыхания

ФР - Факторы риска

Степанова Людмила Викторовна Клинические и организационные проблемы бронхиальной астмы у детей города Красноярска и их решение

Автореф. дисс. ... канд. мед. наук

Подписано в печать 02.1 ] .09. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типография КрасГМУ 660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1

Актуальность темы. В настоящее время отмечается существенный рост аллергических заболеваний у детей, среди которых лидирует бронхиальная астма (БА) [107, 129, 143, 172, 186, 187, 191, 207, 219, 242, 245, 249, 250, 256].

В предупреждении БА у детей особое место отводится факторам риска (ФР) [6, 111, 188, 204, 210, 221, 224, 243, 244, 251, 254, 275, 279], которые при определенных условиях могут иметь решающее значение в прогнозе тяжести патологического процесса при Б А [64, 72]. Таким образом, изучение ФР, участвующих в развитии определенной тяжести БА позволит существенно повысить конкретность и эффективность профилактических мероприятий прогрессирования заболевания.

Несмотря на принятие международных и национальных документов, которые отражают единые принципы диагностики, лечения и профилактики БА у детей [30, 31, 32, 51], в реальной клинической практике имеет место низкая диагностика Б А особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе [23, 26, 28, 65, 77, 80, 99, 101, 122, 137, 142, 174], отсутствие или нерациональность терапии. Невысокая эффективность этих инициатив может быть обусловлена недостаточной информированностью педиатров амбулаторного звена об основных положениях разработанных документов [100, 101] и отсутствием специализированной службы в поликлиниках.

Наиболее слабым звеном в длительном лечении больных БА является отсутствие должного контроля за течением заболевания и эффективностью терапии на амбулаторном этапе [21, 87, 101, 153]. Вместе с тем, хронический характер заболевания, постоянная угроза обострений диктуют необходимость динамического наблюдения за больными детьми, которая должна осуществляться в комплексе с образовательными программами и стремиться к «контролю» над БА [32, 52, 53, 112, 115].

Бронхиальная астма - это высоко затратное заболевание, как для государства, так и для семьи пациента. В реальной лечебной практике достаточно часто регистрируется нерациональное расходование ресурсов здравоохранения на внеплановые визиты к врачу в связи с ухудшением состояния, стационарное лечение обострений БА и вызовы «Скорой медицинской помощи» (СМП) [21, 89, 140, 142, 170, 191, 192, 226, 241, 249, 281, 286, 299, 300]. Экономическая ситуация в России сложилась таким образом, что первоначальной задачей в управлении здравоохранением (ЗО) является эффективное использования имеющихся ресурсов ЗО [70, 75., 106, 152, 239, 258, 259, 288].

Учитывая высокое медико-социальное значение БА, изучение качества жизни у пациентов в настоящее время рассматривается как критерий социальной эффективности терапевтических программ [35, 47, 50, 56, 117, 205, 220, 222, 255, 261, 276, 283, 286].

При оценке качества медицинской помощи одним из наиболее значимых параметров является удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием. Однако услуги муниципальных учреждений здравоохранения не в полной мере доступны для всех категорий населения, что вызвано рядом причин, например, недостаточным количеством учреждений, специалистов, неудовлетворительным качеством доступных услуг и пр. [3, 96, 139, 156].

Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Установить факторы риска, медицинскую, социальную и экономическую эффективность наблюдения врачом-аллергологом детей с БА в рамках проспективного исследования.

Задачи.

1. Выявить факторы риска различной степени тяжести БА у детей и оценить их с позиции управляемости.

2. Провести сравнительный анализ соответствия выполнения стандарта оказания помощи больным детям с БА в поликлиниках г. Красноярска, в зависимости от наличия и отсутствия регулярного наблюдения врачом-аллергологом, в рамках одномоментного исследования.

3. Оценить медицинскую эффективность ведения детей с БА врачом-аллергологом в рамках проспективного исследования, с анализом влияния «Астма-школы» на уровень грамотности членов семей пациентов с БА в отношении заболевания.

4. Провести сравнительный анализ прямых затрат здравоохранения при ведении пациентов с БА врачами первичного звена и врачом-аллергологом.

5. Изучить социальную эффективность организации медицинской помощи детям с Б А по показателям: уровня качества жизни пациентов с Б А на фоне регулярного наблюдения врачом-аллергологом в рамках проспективного исследования и сравнительного анализа удовлетворенности медицинскими услугами членами семей пациентов в зависимости от наличия и отсутствия регулярного наблюдения врачом-аллергологом.

Научная новизна работы.

Впервые показано, что у большего числа пациентов, которые наблюдаются врачом-аллергологом, диагностика и лечение соответствуют стандартам оказания медицинской помощи пациентам с БА.

Новыми являются данные о более высоком уровне контроля БА у пациентов, которые наблюдаются врачом-аллергологом, в сравнении с теми, кто наблюдается преимущественно участковым звеном.

Впервые, в результате сравнительного анализа прямых затрат здравоохранения при ведении пациентов с БА врачами первичного звена и врачом-аллергологом выявлено, что регулярное наблюдение врачом-аллергологом детей с БА позволяет достоверно сократить затраты на терапию обострений БА и способствует достоверному снижению прямых затрат на лечение среднетяжелой и тяжелой БА.

Социальная эффективность участия врача-аллерголога в регулярном наблюдении больных БА обоснована устойчивым повышением качества активной жизни пациента, снижением уровня тяжести БА и дистресса у детей.

В работе впервые проведена сравнительная оценка удовлетворенности медицинскими услугами членами семей пациентов с БА, в зависимости от наличия и отсутствия регулярного наблюдения врачом-аллергологом, которая установила значительное повышение оценки удовлетворенности медицинскими услугами на фоне регулярного наблюдения врачом-аллергологом.

Практическая значимость.

Учет выявленных факторов риска определяющих тяжесть БА у детей позволит конкретизировать профилактические мероприятия прогрессирования заболевания.

Определена медико-социально-экономическая эффективность регулярного наблюдения врачом-аллергологом детей с бронхиальной астмой, что может служить обоснованием наличия врача-аллерголога в ЛПУ, при составлении штатного расписания.

Установлены прямые затраты на лечение детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания, что может быть использовано при планировании бюджета на лечение пациентов с бронхиальной астмой.

Доказано, что проведение «Астма-школы» пациентам и членам их семей достоверно увеличивает их уровень знаний, который сохраняется на протяжении года, что необходимо учитывать при планировании образовательных программ для пациентов.

Внедрение в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу МУЗ Городской детской больницы №4 (г. Красноярск), МУЗ Городской детской поликлиники №2 (г. Красноярск), Краевой клинической больницы (г. Красноярск), МУЗ Городской клинической больницы №20 (г. Красноярск): определение уровня контроля с помощью теста по контролю над астмой у детей (ACT для детей) с 4-летнего возраста рекомендованный Союзом педиатров России и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) и уровня качества жизни с помощью адаптированному к нашей экономической и социальной формации опроснику D. French (Childhood Asthma Questionnaires, 1994); разработана и реализована образовательная программа - «Астма-школа» для пациентов и членов их семей.

Апробация основных положений работы.

Основные положения исследования доложены и обсуждены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008 г.), XIV Международном конгрессе реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2009 г.), IV Международном конгрессе Европейского общества педиатров (Москва, 2009 г.), ежегодной краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии (Красноярск, 2009 г.). Материалы работы заслушаны и обсуждены на заседания проблемной комиссии «Педиатрия и детская хирургия. Медицинская генетика» Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социально развития РФ 23 сентября 2009 г, протокол № 4.

Публикации по материалам диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в т.ч. центральной печати (6) и журналах рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований (3).

Положения, выносимые на защиту.

1. Организация регулярного наблюдения врачом-аллергологом детей с БА на амбулаторно-поликлиническом этапе обеспечивает наибольшую полноту выполнения стандарта диагностики и лечения пациентов с БА и, соответственно, способствует высокому уровню контроля над заболеванием.

2. Регулярное наблюдение врачом-аллергологом детей с БА позволяет достоверно сократить затраты на терапию обострений БА и способствует достоверному снижению прямых затрат на лечение среднетяжелой и тяжелой БА.

3. На фоне регулярного наблюдения врачом-аллергологом достоверно увеличивается уровень качества жизни детей с БА и удовлетворенность медицинскими услугами членами их семей.

выводы

1. Наиболее ассоциированными факторами риска с легкой персистирующей Б А являются: «искусственное вскармливание», «перенесенные простые бронхиты после 1 года жизни» и «наличие животных в доме», «наличие аллергических заболеваний у родственников первой линии родства»; со среднетяжелой и тяжелой БА: «перенесенные бронхиты с одышкой до 1 года жизни», «искусственное вскармливание», «частые ОРВИ после 1 года жизни», «перенесенные простые бронхиты после 1 года жизни», «скопление ч. ковров и матрасов в квартире», «наличие животных в доме», «наличие курящих в доме», «перенесенные простые бронхиты до 1 года жизни», «наличие аллергических проявлений во время беременности у матери», «наличие асфиксии в родах», «проведение реанимационных мероприятий в ранний неонатальный период», «наличие аллергических заболеваний у родственников первой линии родства», «наличие аллергических заболеваний у родственников второй линии родства».

2. Организация регулярного наблюдения врачом-аллергологом детей с БА на амбулаторно-поликлиническом этапе обеспечивает наибольшее выполнение стандарта диагностики и лечения пациентов с БА - пациентам чаще проводятся необходимые диагностические мероприятия (ПФМ дома и в поликлинике, СПГ, бронходилатационная проба, кожные аллергопробы); чаще дети с БА получают базисную терапию с использованием ингаляционных кортикостероидов.

3. Тактика регулярного наблюдения врачом-аллергологом детей с Б А способствует увеличению доли пациентов с контролируемой БА на 22,6% через 3 месяца наблюдения, с максимальной разницей на 54,0% через 12 месяцев. «Астма-школа» способствует повышению уровня грамотности ч членов семей пациентов страдающих БА, в отношении заболевания, который сохранялся в течение года.

4. Регулярное наблюдение врачом-аллергологом детей с БА, способствует сокращению прямых затрат на лечение на 4258,58±965,96 руб на пациента/год и при среднетяжелой и тяжелой БА, позволяет достоверно сократить средний уровень прямых затрат на 14661,4±1856,53 руб/год и 7272,34±2492,03 руб/год, соответственно.

5. Организация регулярного наблюдения детей с БА врачом-аллергологом достоверно увеличивает уровень активной жизни, снижает тяжесть БА и уровень дистресса; сокращает длительность ожидания приема аллерголога вне обострения БА на 98,0% и с обострением на 100%, уменьшает потребность отпрашиваться с работы членов семей пациентов для консультации аллергологом на 54,0%, снижает частоту госпитализаций пациентов для верификации тяжести БА и определения объема терапии, вне обострения заболевания на 48,0%, уменьшает потребность в листе нетрудоспособности у родителей, в связи с обострением БА у ребенка на 50,0%; увеличивает оценку удовлетворенности информацией о заболевании и медицинских услуг, оказываемых по поводу БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Участковым врачам проводить комплекс профилактических мероприятий по устранению управляемых факторов риска определяющих тяжесть БА: экспозиционную и диспозиционную профилактику респираторных инфекций у детей, пропаганду грудного вскармливания, элиминацию ковров и матрасов в помещении, способствующих скоплению пыли, где проживает ребенок и мероприятия по сокращению активного/пассивного курения в семье.

2. Органам управления здравоохранением учитывать эффективность наличия в поликлиниках специалиста - аллерголога при составлении штатных нормативов лечебно-профилактических учреждений (Приказ МЗ РФ 336 от 04.11.02 «О совершенствовании аллергологической помощи детям в Российской Федерации»).

3. Главным врачам использовать установленную фактическую стоимость лечения детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, для ч планирования бюджета на лечение пациентов.

4. Педиатрам и детским аллергологам принять к сведению необходимость проведения «Астма-школы» пациентам и членам их семей один раз в год при планировании образовательных программ пациентам с бронхиальной астмой.