Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация диагностики и лечебно-профилактической тактики при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящей системы у лиц молодого возраста

На правах рукописи

Волевач Лариса Васильевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре поликлинической медицины Института последипломного образования.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Турьянов Альфрет Хабибович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шептулин Аркадий Александрович доктор медицинских наук, профессор Шапошник Игорь Иосифович доктор медицинских наук, профессор Кузин Анатолий Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 2005 года в ^ часов на заседании

Диссертационного совета Д 084.04.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кривохижина Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В настоящее время заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей являются актуальной для современной медицины проблемы (Ивашкин В.Т., 2004; Ильченко АЛ., 2004; Smout Л. X, Akkermans L. М., 1998). Это объясняется тем, что заболевания билиарной системы имеют не только медицинское, но и социальное значение: широкое распространение среди населения молодого и трудоспособного возраста, выраженное влияние на качество жизни, большой экономический ущерб (Тимербулатов В.М. с соавт., 2002; Максимов В.А., 2004; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999,2002). Причем наблюдается неуклонный рост числа заболеваний желчевыводящей системы за счет лиц молодого возраста (Поташев Л.В. с соавт, 1993; Ильченко АЛ, 2004; Уль-рихЛейшнер, 2001; Ого88тап Б.Л., 1994).

Для жизни современной молодежи характерны постоянные психоэмоциональные перенапряжения, информационные стрессы, частые нарушения режима труда, отдыха и питания, которые в свою очередь приводят к срыву процессов адаптации и развитию ряда заболеваний либо к обострению уже имеющихся патологических процессов.

Приоритетным разделом профилактической медицины является «психология здоровья», основой которой служит изучение роли поведенческого фактора, или образа жизни человека для сохранения и укрепления его здорот вья. Личностные особенности человека, его пищевой, двигательной и эмоциональной режимы активности, формирование опасных для здоровья привычек могут способствовать развитию различных заболеваний. В этой связи валиологи и клиницисты придают особое значение обучению «поведению здоровья», то есть здоровому образу жизни лиц подросткового и молодого возраста, так как считается, что более эффективно воздействия на поведенческие факторы риска именно в этом возрасте. Поэтому разработка и внедрение образовательных личностно-ориентированных программ среди молодежи является актуальной.

По мнению рада исследователей, рациональность и эффективность лечебно-профилактических мероприятий существенно повышается при учете биологического возраста (Крутько АЛ. с соавт., 2003; Огёу 1.Я, &ЭДе1ёе ОА, 1999). Известно, что различия между биологическим и календарным возрастом человека являются критерием интенсивности его старения, что позволяет использовать определение биологического возраста пациента для оценки влияния его образа жизни, условий и характера труда, учебы и других факторов на темпы старения в отдельных возрастных группах. Таким образом, по данным литературы, существует возможность использования определения биологического возраста в качестве интегрального критерия комплексной оценки функционального состояния организма человека.

В литературе редко встречаются сведения, раскрывающие многообразие взаимосвязей между психовегетагивными, клиническими, биохимическими сдвигами в организме молодого человека при заболеваниях желчевыводящей системы и не достаточно разработаны подходы и раскрыты пути коррекции развившегося дисбаланса. Что же касается работ по оценке состояния желчного пузыря и жел-чевыводящей системы, путем комплексного изучения поведенческих факторов, биологического возраста, качества жизни при сопоставлении их с клиническими характеристиками у лиц молодого возраста, они в доступной литературе не встречаются. В связи с этим с представленных позиций оптимизация диагностики и лечебно-профилактической тактики у лиц молодого возраста с заболеваниями жел-чевыводящей системы является актуальной.

Цель исследования.

Оценить функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящей системы у лиц молодого возраста при функциональных и воспалительных заболеваниях желчевыводящей системы для оптимизации диагностики и внедрения комплекса мероприятий по повышению эффективности лечения, профилактики и улучшения качества жизни больных.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные характеристики хронического холецистита у лиц молодого возраста.

2. Определить биологический возраст у пациентов с заболеваниями жел-чевыводящей системы в молодом возрасте. Выявить взаимосвязь показателей биологического возраста с клиническими характеристиками и факторами риска у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы.

3. Оценить психоэмоциональный статус и показатели качества жизни пациентов при заболеваниях желчевыводящей системы.

4. Разработать и оценить эффективность личностно-ориентированной программы обучения пациентов с заболеваниями желчного пузыря и желчевы-водящей системы.

5. Разработать алгоритмы диагностики и лечения для пациентов с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей. Предложить научно-обоснованный дифференцированный комплекс мероприятий по профилактике желчнокаменной болезни у лиц молодого возраста.

Научная новизна исследований.

Впервые у больных молодого возраста выявлена зависимость функционального состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей от поведенческих факторов, психоэмоционального статуса, качества жизни, показателей биологического возраста.

Впервые определен биологический возраст у молодых лиц с различными нарушениями в билиарной системе. Впервые выявлена зависимость «темпов старения» по биологическому возрасту от характера изменений в желчевыводящей системе и длительности патологического процесса в били-арном тракте, от ряда клинических характеристик. Показано, что образ жиз* ни может явиться фактором риска высоких значений биологического возраста уже в молодом возрасте. Полученные данные позволяют рассматривать определение биологического возраста с одной стороны диагностическим критерием выраженности заболевания, с другой стороны может служить критерием эффективности лечения. Впервые оценена информативность и прогностическая значимость комплекса используемых методик для обследуемого контингента.

Впервые в комплексной терапии пациентов с заболеваниями желчевыво-дящей системы использована личностно-ориентированная структурированная программа обучения с учетом качества жизни и поведенческих реакций, а также обучение «поведению здоровья», показана ее эффективность.

Обоснована целесообразность у лиц молодого возраста с заболеваниями билиарной системы комплексное применение препаратов, направленных на снижение процесса камнеобразования, улучшения показателей качества жизни и биологического возраста на примере энтеросорбента (полифепана) и комбинированного гепатопротектора (гепабене), показана их высокая эффективность.

Показано, что эффективность лечения значительно повышается при дополнении к стандартам МЗ РФ использование личностно-ориентированной программы обучения и включение препаратов, направленных на предупреждение процесса камнеобразования, снижение эндогенной интоксикации, коррекции кишечного дисбиоза и липидных нарушений. На основании полученных результатов предложен научно обоснованный дифференцированный комплекс мероприятий по профилактике желчнокаменной болезни у лиц молодого возраста.

Практическая значимость.

На основе результатов исследования разработаны диагностический и лечебный алгоритмы, предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий у больных с заболеваниями желчевыводящей системы, что позволяет оптимизировать диагностику, лечение и профилактические мероприятия у данных больных.

Предложены для практического применения информативные и доступные методики оценки психоэмоционального статуса у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы. Применение личностно-ориентированной программы обучения пациентов с заболеваниями желчевыво-дящей системы позволяет оптимизировать комплайенс, улучшить течение болезни, психологический статус и повысить качество жизни пациента.

Предложенный метод комплексного лечения и профилактики доступны для широкого применения в здравоохранении, в первую очередь в амбулатор-но-поликлинических условиях.

Положения, выносимые на запилу:

1. Клиника хронического холецистита у лиц молодого возраста складывается из болевого, диспепсического синдромов и экстрабилиарных проявлений: дисбио-тических нарушений кишечника, дислипидемии, холецисто-кардиального синдрома, астеновегетативного синдрома, изменений психоэмоциональной сферы.

2. Оценка качества жизни и определение биологического возраста является важным дополнением при диагностическом поиске и проведении лечебно-профилактических мероприятий у лиц молодого возраста с заболеваниями жел-чевыводящей системы.

3. Использование личностно-ориентированной программы обучения у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы является эффективным методом, который оптимизирует комплайенс, улучшает течение болезни, психологический статус и повышает качество жизни пациента.

4. У лиц молодого возраста для оптимизации терапии заболеваний жел-чевыводящей системы необходимо включение препаратов, направленных на предупреждение процесса камнеобразования, коррекции кишечного дисбиоза, улучшение качества жизни.

Внедрение результатов исследования.

С целью практического использования изданы следующие методические рекомендации: «Билиарно-кардиальный синдром» (Уфа, 2002), «Организация и проведение структурированной программы обучения для пациентов с патологией органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических условиях» (Уфа, 2002), «Методы оценки показателей качества жизни у пациентов с патологией органов пищеварения» (Уфа, 2003), «Внутренняя картина болезни: понятие, способы исследования в гастроэнтерологии» (Уфа, 2004), «Биологический возраст: методы оценки и значение в клинической практике» (Уфа, 2004).

Разработана и внедрена скрининг система по выявлению и комплексному исследованию заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста в практическую деятельность врачей терапевтов и гастроэнтерологов г. Уфы.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов на кафедре поликлинической медицины Института последипломного образования ГОУ ВПО БГМУ Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на Всероссийских научно-практических конференциях: III пленуме научного общества гастроэнтерологов России, посвященной памяти академика РАМН А.С. Логинова, Москва (2001); 18 научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва (2001); Седьмой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2002); 4-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург -Гастро-2002», Санкт-Петербург (2002); 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения», Краснодар (2002); Девятой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2004); Десятом Российском съезде гастроэнтерологов, Москва (2004); на Межрегиональных научно-практических конференциях: Ш терапевтическом форуме, Тюмень (2002); научно-практической конференции «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе», Тюмень (2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии», Уфа (2004); на Республиканских научно-практических конференциях: 66-ой Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан ((Вопросы теоретической и практической медицины», Уфа (2001). В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном заседании кафедр по внутренним болезням с участием кафедр хирургии с курсом эндоскопии НПО, биологической и биоорганической химией, фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии, психиатрии и наркологии с курсом НПО, биологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» и кафедрой психологии ГОУ ВПО «Уфимский Юридический институт ОВД» 22 января 2005 года.

Публикации.

Основные результаты и положения диссертации нашли отражение в 40 научных публикациях, из них в 22 статьях, 5 методических рекомендациях, 3 монографиях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 285 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 70 таблицами и 40 рисунками. Библиографический указатель содержит 392 источника, из них 187 - отечественных и 205 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертационной работе проанализированы результаты клинического обследования лиц молодого возраста от 17 до 35 лет, с последующим лечением и динамическим наблюдением за период с 2000 по 2004 годы. Отбор больных проходил в два этапа. На первом этапе была разработана анкета скрининга заболеваний желчевыводящей системы, постановочные вопросы были согласованы с социологами для исключения Противоречий критериям социологического исследования. В результате проведенного скрининга из 1282 лиц молодого возраста у 874 человек (68,2%) установлены клинические симптомы того или иного заболевания органов желудочно-кишечного тракта. На втором этапе был произведен отбор лиц с признаками поражения желчевыводящей системы. В эту группу вошли 344 человека (26,8%), которые подверглись комплексному обследованию (109 мужчин - 31,7%; 235 - 68,3% женщины, средний возраст -27,2±0,44).

Анализ клинических проявлений позволил выделить 3 группы пациентов в зависимости от выраженности изменений билиарной системы. Первую группу составили 53 пациента (15,4%) с дискинетическими расстройствами желчевы-водящей системы (ДЖВП), по классификации принятой Римским консенсусом

(1999). Во вторую группу вошло 212 человек (61,6%), которым был установлен диагноз «Хронический некалькулезный холецистит» (ХНХ) в соответствии с классификацией Я.С. Циммермана (2002). Третью группу составили 79 человек (23,0%), у которых было выявлено наличие «билиарного сладжа» (ХКХ) (микролиты и сочетание микролитов с замазкообразной желчью), что соответствует желчнокаменной болезни (ЖКБ) предкаменной стадии по классификации ЖКБ (2002). В качестве контрольной группы было обследовано 66 (29 юношей, 37 девушек, средний возраст - 27,2+0,41) человек без признаков заболеваний жел-чевыводящей системы.

Для верификации основного диагноза заболеваний желчного пузыря и желчевыводящей системы в работе использовано комплексное обследование лиц молодого возраста. В основу диагностического поиска были положены рекомендации, изложенные в «Стандартах (Протоколах) диагностики и лечения болезней органов пищеварения», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.1998 г. №125, пересмотренные и дополненные в 2002 году.

В ходе исследования были использованы клинические, лабораторные, иммунологические, функциональные, инструментальные методы выявления заболеваний желчевыводящей системы и факторов риска ее развития. Всем обследуемым лицам проводилось изучение функционального состояния печени с помощью унифицированных методик (Камышников B.C., 1982,2002).

Методом скринингового исследования у всех лиц являлось ультразвуковое сканирование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, которое проводилось с помощью аппарата фирмы «SHIMADZU» («SHD-500» Япония). При интерпретации полученных данных оценивался и рассчитывался объем желчного пузыря (ЖП) по формуле F.Weill (1982) натощак. Определялся показатель двигательной функции (ПДФ) желчного пузыря. Ультразвуковое допле-рографическое исследование сосудов печени было проведено на ультразвуковом сканере «GE Vingmed Uetrasound» цветным дуплексным сканированием с импульсным доплеровским картированием печеночного кровотока.

Этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) проводилось с графической регистрацией желчеотделения, микроскопическим и биохимическим исследованием полученных фракций желчи, определением показателей часового дебита основных компонентов печеночной желчи (Максимов В Л., Черны-шов АЛ., 1987,1998). Биохимическое исследование желчи включало определение содержания холевой кислоты по методу Рейнгольда и Вильсона (1932), холестерина по методу Илька, билирубина - по Иендрашику, фосфолипидов - по методу Девиса, липидного комплекса. Рассчитывались холато-холестериновый (ХХК) и фосфолипидно-холестериновый коэффициенты (ФХК). В ходе исследования была использована методика определения активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в желчи - хромоскопия желчи (Мараховский Ю Х, 1997).

Обследуемым лицам назначалась копроцитограмма и проводилось изучение кишечной микрофлоры, с выделением степеней тяжести дисбиоценоза по классификации С.Д. Митрохина (1998), а также бактериальное исследование содержимого тонкой кишки и фекалий (Красноголовец В.Н., 1989).

В ходе исследования оценивались показатели клеточного и гуморального иммунитета. Клеточный иммунитет оценивался путем определения Т и В-лимфоцитов. Определялся уровень циркулирующих иммунных комплексов. Проводилось количественное определение иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови обследуемых (Mancini R. et б1., 1965).

Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы фТО) проводилась путем изучения исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по таблице, разработанной в отделе вегетативной патологии I ММИ (Соловьева

АД, 1981); вегетативной реактивности (ВР) по данным холодовой пробы и вегетативного обеспечения деятельности путем проведения клиноортостатиче-ской пробы (КОП). С целью выявления наличия межсистемного рассогласования и характеристики вегетативного тонуса определялись вегетативный коэффициент Хильдебранта я индекс Кердо.

Психоэмоциональные особенности оценивались с помощью методики для психологической диагностики типов отношения к болезни, теста MMPI в моди-

фикации Ф.Б. Березина (1983), шкапы Спилбергера-Ханина (1981), шкалы депрессии Зунге, адаптированной Т.И. Балашовой (1981). Оценка качества жизни (КЖ) проводилась на основе краткого опросника 8Е-36 и теста «ОСАДА» -методики социально-психологической диагностики уровня психологической адаптации и дезадаптации - по пяти шкалам измерялась удовлетворенность 1) собой, 2) ситуацией, 3) положения в сфере общения, 4) здоровьем, образом жизни, 5) деятельностью на работе и дома.

При определении биологического возраста (БВ) использовалась множественно-регрессионная модель Киевского института геронтологии (Войтенко В.П., Токарь И.И. и Полюхов А.М., 1984). Определялись по формулам БВ, должный биологический возраст (ДЕВ), «темп старения» - ДБВ=БВ-ДБВ и индекс «степени старения» - БВ:ДБВ.

Методика оценки эффективности личностно-ориентированных образовательных программ для пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы включала в себя следующее. Определение уровня базисных знаний у пациентов о своем заболевании. Изучение мотивации слушателей «гастро-школы». Выявление показателей, характеризующих течение заболевания. Изучение изменения спектра применения немедикаментозных и медикаментозных средств. Оценка ведения дневника наблюдения за лечением и за состоянием здоровья, наличие плана лечебно-профилактических мероприятий. Изучение психологического статуса и качества жизни - тип отношений к болезни; шкала тревожности Спилбергера-Ханина (1981); шкала депрессии Зунге (1981); тест «САН»; тест «ОСАДА»-

При обработке основного материала применялись методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), её ошибки (т), среднеквадратичного отклонения (С). Для оценки достоверности различий средних и относительных величин применялся критерий Стьюдента (1). Достоверными считали результаты при р < 0,05. Рассчитывались корреляционные связи с оценкой их достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При выполнении данной работы изучены клинико-функциональные особенности хронического холецистита у лиц молодого возраста. При исследовании субъективной картины заболевания отмечено, что у пациентов ведущим проявлением хронического холецистита являлся болевой синдром в сочетании с диспепсическим (100%) и астеновегетативным (36,4%) синдромами.

В результате исследования выявлено, что клинической особенностью хронического холецистита у лиц молодого возраста являлось наличие холеци-сто-кардиального (кардиалгического) синдрома, который встречался в 26,8% случаев: у пациентов с ХНХ - 25,5%, с ХКХ - 30,4%. Клинические симптомы достоверно чаще выявлялись у пациентов с ХКХ, чем у лиц с ХНХ (р<0,05). В ходе исследования изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) отмечались у 34,9% лиц с ХНХ, у 41,8% пациентов с ХКХ. По данным ЭКГ у обследуемых лиц выявлялись изменения функции миокарда: достоверно чаще выявлялась синусовая брадикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, деформация комплекса QRS, нарушение в фазе реполяризации (р<0,05). Определенная роль в происхождение холецисто-кардиального синдрома у лиц молодого возраста, по-видимому, принадлежит психоэмоциональным нарушениям астено-невротического характера.

В ходе работы проведенное биохимическое исследование крови показало, что у лиц с заболеваниями желчевыводяшей, системы отмечалось нарушение липидного обмена. У лиц с ДЖВП (4,5±0,04 ммоль/л) и с XX (5,02±0,1 ммоль/л) на момент обследования обнаружена тенденция к повышению уровня общего холестерина, в сравнение с контрольной группой (4,11 ±0,03 ммоль/л). Уровень триглицеридов и рассчитанный на его основе ХС ЛПОНП практически не отличался у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы от контрольных данных (р>0,05). Наибольшее значение для изучения состояния ли-пидного обмена у пациентов имел анализ фракций холестерина липопротеидов: ХС ЛПВП, ХС ЛПНП. В результате изучения отклонения от нормы показателей липидного обмена выявлено, что в 22,7% случаев у пациентов с заболева-

ниями желчевыводящей системы имеет место дислипидемия, причем при ДЖВП - в 13,6%, при хроническом холецистите - в 25,3%. У обследуемых лиц наиболее часто встречалась гиперхолестеринемия: с ДЖВП - 9,4%, с ХНХ -23,1% и ХКХ- 26,6% случаев.

Ультразвуковое исследование билиарного тракта, как основной скринин-говый метод, был проведен всем обследуемым лицам, что позволило выявить не только анатомо-морфологические особенности желчевыводящей системы, но и оценить функциональное состояние билиарного тракта, определить такие начальные его изменения, как дискинезии желчных путей. По анализу контрак-тильной способности желчного пузыря преобладающим нарушением моторики желчного пузыря у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы было снижение % сократимости желчного пузыря и показателя двигательной функции желчного пузыря. Показатель двигательной функции желчного пузыря (ПДФ ЖП) от 0,35-0,49 был отмечен в 10,8% случаев у пациентов ХНХ и в 15,5% с ХКХ, а в 77,3% случаев у лиц с ДЖВП. Снижение процента сократимости желчного пузыря в группах больных ХНХ и ХКХ от 25 до 34% составил 85,4% и 82,8%, а в группе лиц с ДЖВП -15,1%. Кроме удлинения 2-ой и 3-й фазы сокращения желчного пузыря, наблюдалось увеличение 1-ой фазы сокращения. Следовательно, выявлялся гипертонус сфинктера Одди, что подтверждает исследования, которые были проведены у пациентов при ЭХДЗ. Гипертонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей определялась всего у 3,4% пациентов с хроническим холециститом, у 7,5% лиц с ДЖВП. Наибольшие морфологические нарушения в структуре, архитектонике желчного пузыря и желчевыводящих путей визуалировались у пациентов со сниженной контрактильной способностью желчного пузыря, что в целом создает предпосылки для процесса камнеобразования.

При изучении моторно-тонической функции желчного пузыря и желче-выводящей системы методом этапного хроматического дуоденального зондирования выявлено у большинства пациентов нарушения как со стороны желчного пузыря - 78,8% (123 человека), так и сфинктерного аппарата - 87,2% (139

человек). В структуре сфинктерных расстройств преобладал гипертонус сфинктера Одди (40,3%). Другие виды сфинктерных нарушений встречались значительно реже: гипотонус сфинктера Одди - 18,9%, гипертонус сфинктера Лют-кенса - 19,4%, гипотонус - 13,7% и сочетанный гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса-18,0%.

Основные отличия данных ЭХДЗ у пациентов с заболеваниями желчевы-водящей системы, от контрольной группы выявлялись по большинству параметрам: удлинение фазы закрытого сфинктера Одци «этапа сфинктера Люткен-са и холедоха»; удлинение продолжительности «этапа желчного пузыря», при этом снижение напряжения менее - 1,89 мл/мин, изменение показателей «этапа внешней секреции желчи», то есть по всем изучаемым параметрам этапов желчеотделения отмечались изменения моторно-тонической функции желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу сочетающиеся с расстройствами сфинктерного аппарата.

При изучении биохимического состава желчи у лиц с ДЖВП в пузырной и печеночной желчи была выявлена тенденция к снижению концентрации холевой кислоты (17,14±0,06 и 2,29±0,12; ммоль/л), фосфолипидов (2,06±0,04 и 0,3±0,02; ммоль/л) и липидного комплекса (4,98+0,06 и 2,26±0,1; ммоль/л), достоверного повышения концентрации холестерина (5,16+0,12 и 2,52+0,09; ммоль/л, р<0,05), снижение холатохолестеринового коэффициента (3,15+О,О5 и 1,24+0,04), что указывает на литогенность пузырной желчи. У пациентов с ХНХ отмечено в пузырной и печеночной желчи снижение концентрации холевой кислоты (16,14+031 и 2,29+0,12; ммоль/л, р<0,001), липидного комплекса (3,69+0,17 и 1,79+0,15; ммоль/л, р<0,001), фосфолипидов (1,99+0,06 и 0,06+0,05; ммоль/л, р<0,05, повышение кон-центрациихолестерина(5,72+0,11и 2,52+0,09; ммоль/л, р<0,001), снижение холатохолестеринового коэффициента (2,92+0,04 и 0,67+0,03; ммоль/л, р<0,001), то есть желчь литогенна. В группе больных с ХКХ наблюдались аналогичные изменения (снижение холатохолестеринового коэффициента - 2,52+0,13 и 0,51 +0,02; р<0,001; в контроле - 3,64+0,37и 2,41 +0,09, но они были более выражены.

Для более объективной оценки состояния процессов образования и выделения желчи у лиц с заболеваниями желчевыводящей системы учитывались показатели часового дебита основных компонентов печеночной желчи. У лиц с ДЖВП отмечалось достоверное повышение часового дебита холестерина, ли-пидного комплекса, фосфолипидов, билирубина (р<0,001), снижение часового дебита холевой кислоты (р<0,05) в печеночной желчи. У пациентов с ХНХ и ХКХ отмечено достоверное повышение часового дебита липидного комплекса, холестерина, фосфолипидов, билирубина (р<0,001) в печеночной желчи.

В ходе исследования была проведена методика определения активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в желчи - хромоскопия желчи. В пузырной желчи у пациентов с ХНХ и ХКХ наблюдались достоверные изменения полученных показателей (р<0,001), что свидетельствовало о накоплении в желчи продуктов ПОЛ.

При изучении показателей иммунитета не выявлены достоверные отличия показателей у лиц с ДЖВП от данных лиц контрольной группы (р>0,05). У пациентов с хроническим холециститом в сравнении с группой контроля отмечалась тенденция к повышению уровня иммуноглобулинов всех классов.

При анализе данных гемодинамики печени методом цветного доплеров-ского картирования было выявлено, что у лиц с ДЖВП характер кровотока и звукового сигнала не отличался от лиц контрольной группы, однако у 30,4% пациентов с хроническим холециститом отмечалась гиперваскуляризация стенки желчного пузыря. В ходе изучения кровотока в печеночной артерии у пациентов с хроническим холециститом отмечена тенденция к изменению показателей линейной скорости кровотока, однако достоверного отличия не выявлялось (р>0,05). При изучении показателей кровотока в пузырной артерии наблюдалось снижение средних значений максимальной линейной скорости (Л СКтах -0,24±0,01 м/с, контроль - 0,38±0,06 м/с), систолодиастолического отношения скоростей (1,69±0,05, контроль - 2,01±0,01), а также индекса резистентиости ^1) в группе с ХКХ (0,53±0,01; контроль - 0,68±0,09). При ДЖВП данные показатели достоверно не отличались от группы контроля (р>0,05). Данное изме-

нение возможно обусловлено гиперваскуляризацией стенки желчного пузыря при хроническом процессе в желчевыводящей системе, а также с перестройкой по гиперкинетическому типу системной гемодинамики, как проявление напряжения адаптационно-компенсаторных механизмов в организме.

При изучении функционального состояния кишечника проведен анализ данных копроцитограмм у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы. В кале обнаружены явления креатореи, стеатореи; амилореи, наиболее выраженные в группе с ХКХ. При анализе микробной картины кишечника нарушения нормальной микробной картины были обнаружены даже в контрольной группе, где симптомы кишечной дисфункции отсутствовали. Данные изменения выявлены у 34,4% лиц контрольной группы и отнесены к проявлениям дис-бактериоза I степени. При ДЖВП у 41,5% лиц диагностирован дисбактериоз I степени, у 54,7% пациентов и 3,8%) больных - дисбактериоз II и III степени, соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Результаты изучения дисбиоценоза толстой кишки у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы (%)

При ХНХ у 16,0% больных выявлен дисбактериоз I степени. Дисбактериоз в этой стадии протекал латентно. В 44,3% был диагностирован дисбактериоз II степени. Дисбиоз этот носит название местного или локального, является субком-пенсированной формой кишечного дисбаланса. В 39,6% был выявлен дисбактериоз III степени. В группе больных с ХКХ в 15,1% выявлен дисбактериоз I степе-

ни, в 32,9% случаев - дисбактериоз II степени. У 43,0% человек диагностирован дисбактероз III степени и у 8,9% пациентов - дисбактериоз IV степени.

В результате проведенного исследования выявлены дисбиотические нарушения различной степени тяжести у всех пациентов с различными нарушениями в системе желчевыделения. Наибольшие изменения кишечной микрофлоры выявлены у лиц с предкаменной стадией ЖКБ (билиарным сладжем), чаще всего (43,0% больных) при данной форме регистрировались явления дис-бактериоза III степени (умеренно декомпенсированный).

Таким образом, при заболеваниях желчевыводящей системы в условиях выраженного кишечного дисбактериоза, когда, как правило, повышается инте-стинальная проницаемость, а бактериальная транслокация возрастает в несколько раз с параллельным изменением ее состава, в этой связи, увеличивается риск развития и усиления синдрома эндогенной интоксикации, что может изменять клиническое течение заболевания желчевыводящей системы, увеличить риск развития осложнений.

В ходе исследования оценка психоэмоционального статуса пациентов начиналась с изучения функционального состояния вегетативной нервной системы. В процессе работы было доказано, что вегетативная нервная система у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы страдает достаточно часто, с различной степенью выраженности! Выявленное в результате исследования достоверное преобладание парасимпатической нервной системы (69,9%), является, по-видимому, отражением фоновой парасимпатической избыточности у лиц с заболеваниями желчевыводящей системы.

Установлено, что степень выраженности и структура психоэмоциональных нарушений у лиц молодого возраста зависит от выраженности нарушений в системе желчевыделения. При исследовании внутренней картины болезни у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы отмечается увеличение типов реагирования на болезнь, относящихся ко второму (74,3%) и третьему (13,4%) блокам шкал, что по установленным критериям соответствует выраженной социальной дезадаптации (табл. 1).

Таблица 1

СТРУКТУРА ТИПОВ РЕАГИРОВАНИЯ НА БОЛЕЗНЬ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ (%)

Тип реагирования на болезнь ХКХ хнх джвп Контроль

абс. % абс % абс. % абс. %

шкалы первого блока: 7 7,3 11 15,4 13 16,0 44 95,7

Гармоничный (Г) 1 1,0 2 2,4 3 3,7 14 30,4

Эргопатический (Р) 4 4,2 4 4,9 6 7,4 13 28,3

Анозогнозический (3) 2 2,1 5 6,1 4 4,9 17 37,0

шкалы второго блока: 75 78,1 59 72,0 59 72,8 2 4,3

Тревожный (Т) 11 11,5 14 17,1 24 29,6 2 43

Ипохондрический (И) 52 54,2 33 40,2 18 22,2 - -

Неврастенический (Н) 10 10,4 9 11,0 17 21,0 - -

меланхолический (М) 2 2,1 2 2,4 - - - -

Апатический (А) - - 1 1,2 - - - -

шкалы третьего блока: 14 14,5 12 14,6 9 1,11 - -

Сенситивный (С) 7 7,3 6 7,3 4 4,9 - -

Эгоцентрический (Я) 7 7,3 5 6,1 5 6,2 - -

Паранойяльный (П) - - 1 - - - -

Дисфорический (Д) - - - - - - - -

Всего: 96 100 82 100 81 100 36 100

Среди шкал второго блока у больных с хроническим холециститом (ХНХ и ХКХ) превалируют ипохондрический (54,2% и 40,2%) и тревожный типы (11,5% и 17,1%) отношения к болезни, у лиц с дискинезией желчевыводящих путей - тревожный типы (29,6%), ипохондрический (22,2%) и неврастенический (21%) типы реагирования на болезнь.

При исследовании уровней личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) по методике Спилбергера - Ханина выявлено достоверное повышение показателей ЛТ у всех пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы (р<0,001) и повышение уровня РТ у пациентов с ХКХ (р<0,001) и ДЖВП (р<0,01)(табл.2).

Таблица 2

СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТРЕВОЖНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ И ЛИЦ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ (М±М)

Группы Личностная тревожность Реактивная тревожность

ХКХ 51,36*0,72* 37,43±1,65*

ХНХ 47Д9±1,Зб» 34Д7±1Д8

ДЖВП 49Д4±1,18* 35,11±1,08

КГ 33^2±1Д1 30,29±1,19

*р<0,05

При анализе уровней тревожности чаще всего у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы диагностировались показатели, относимые к высокому и умеренному уровням тревожности. В группе с ХКХ умеренные и высокие показатели ЛТ диагностировались у 18,8% и 79,2% пациентов, соответственно. На долю умеренной и высокой РТ пришлось 70,8% и 10,4%, соответственно . В группе больных с ХНХ умеренная тревожность выявлена у 29,7% человек, высокая ЛТ - у 64,0% пациентов. В тоже время низкий уровень РТ выявлен у 40,6% больных с ХНХ, умеренный - у 53,1%, высокий уровень РТ отмечен только у 6,3% лиц случаев. При ДЖВП низкий уровень ЛТ определялся у 4,5% человек, умеренный - у 20,5% больных, у 75,0% лиц диагностирован высокий уровень ЛТ. У 27,3%, 65,9% и 6,8% больных этой группы выявлены низкий, умеренный и высокий уровни РТ, соответственно. У лиц группы контроля отсутствовали высокие уровни как ЛТ, так и РТ.

Следовательно, пациентам с заболеваниями желчевыводящей системы свойственны высокие уровни тревожности (р<0,01), что свидетельствует о напряженности механизмов реагирования на неблагоприятные факторы среды и о высоком уровне напряжения адаптационных механизмов личности. Преобладание высокой ЛТ над РТ свидетельствует о доминирующей роли личностных особенностей пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы, тогда как

ситуационная обусловленность тревоги практически не влияет на общую картину психосоматических расстройств.

При оценке степени выраженности депрессивных проявлений по шкале Зунге у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы ни один из обследуемых не имел шкальную оценку 70 баллов и выше, что указывало бы на наличие у них явной депрессии.

Изучение качества жизни с помощью анкеты 8Е - 36 у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы выявило достоверное снижение (р<0,001) показателей по всем шкалам функционирования: физического, психического, эмоционального и социального функционирования (рис. 2). У всех лиц с заболеваниями желчевыводящей системы выявлены наиболее низкие показатели качества жизни по трем шкалам: ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) на 41%, ролевого физического функционирования (РФФ) на 35,9% и физической боли (Б) на 30,8%.

. 120 100 ю 60 40 20

О -1 I-1-1-1-1-1-

ФФ РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ ГО |-»-ДЖВП -И-ХНХ -+-ХКХ -»»-кг |

Рис. 2. Качество жизни (8Е - 36) больных с заболеваниями желчевыводящей системы и лиц контрольной группы (М+т)

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о важной роли личностных особенностей в формировании заболеваний желче-выводящей системы. Установлено, что в психопатологической структуре расстройств у обследуемого контингента преобладают тревожно-ипохондрические и невротические расстройства (р<0,001), наблюдается снижение показателей качества жизни по всем шкалам функционирования.

Исходя из возможностей метода определения биологического возраста было выявлено, что у лиц с хроническим холециститом наблюдается достовер-. нос увеличение биологического возраста на 4,64 БД в сравнении с группой контроля. Это составляет в календарном исчислении около 5 лет.

В ходе исследования вычислены «темпы старения» (соотношение БВ к должному БВ) организма в зависимости от диагноза: для пациентов с ХКХ -9,59±1,0; больных с ХНХ - 6,68+1,24; лиц с ДЖВП - 2,77+1,19 лет (рис. 3).

Рис. 3. «Темпы старения» (БВ-ДБВ) организма лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы (лет)

Проанализированы величины различия показателя БВ-ДБВ (который характеризует «темп старения») в изучаемых группах обследованных в зависимости от анамнеза заболевания (рис. 4).

джвп ХНХ XXX

В да 3-лет ■ 3-6 лет □ 7-10 лет □ более 11 лет

Рис. 4. «Темпы старения» (БВ-ДБВ) лиц молодого возраста с болезнями желчевыводящей системы в зависимости от анамнеза заболевания (лет)

У больных с ХКХ показатели БВ-ДБВ увеличивается от 8,4+1,42 лет (при анамнезе болезни от 3 до б лет), до - 12,9+1,48 (10 лет). У пациентов с ХНХ с анамнезом болезни до 6 лет - 5,24+2,17 лет, далее колеблется от 5,09+1,88 до 11,28+2,24 лет. В группе лиц с ДЖВП показатели БВ-ДБВ при длительности заболевания до 6 лет составляет - 1,21+2,36 лет, 7-10 лет - 2,46+4,57 лет и свыше 10 лет - 3,77+1,32 лет. У лиц контрольной группы показатель БВ-ДБВ составляет 0,88+0,97 лет, что достоверно отличается от групп с заболеваниями желчевыводящей системы.

Таким образом, результаты изучения БВ (БВ-ДБВ) лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы в зависимости от длительности болезни подтверждают положение о том, что наличие поражения в желчевыводя-щей системе влияет на темпы старения организма по биологическому возрасту. Наиболее выражено отрицательное влияние у лиц с ХКХ при анамнезе болезни свыше 10 лет.

При проведении корреляционного анализа выявлено, что показатель биологический возраст имел статистически достоверную корреляционную связь с длительностью анамнеза болезни (г=0,547) и числом рецидивов заболевания (г=0,455). Значимую корреляционную связь с длительностью анамнеза имели ряд показателей БВ: из батареи «гестов»: скорость распространения пульсовой волны мышечного типа - См (г=0,562), аккомодация - А (г=-0,582), Сэ - схо-рость распространения пульсовой волны эластического типа (г=0,517), СОЗ -субъективная оценка здоровья (г=0,529) и ОС - острота слуха (г=0,422).,

В ходе исследования были определены показатели БВ-ДБВ и БВ:ДБВ у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы с поведенческими факторами риска и лиц контрольной группы. Показатель «темпа старения» по БВ наиболее выражены у лиц молодого возраста с таким риск фактором как гиподинамия, составляя в этой группе обследованных - 8,24+1,52 лет. По индексу «степени старения» (БВ:ДБВ) выявлено, что БВ обследуемых с гиподинамией в 1,18+0,04 раза выше, чем средний БВ его здоровых сверстников. Колебание БВ при наличии факторов: (курение, ожирение, нерациональное питание)

в пределах от 5,83±1,19 лет до 6,82±1,13 лет, при индексе «степени старения» (БВ:ДБВ) от 1,09±0,03 до 1,15±0,0З. Контрольная группа была представлена здоровыми индивидами, у которых показатель БВ-ДБВ составлял 2,44±0,32 лет при индексе «степени старения» (БВ:ДБВ) 0,95±0,07 (табл. 3).

Таблица 3

СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ БИОЛОГИЧЕСКИМ ВОЗРАСТОМ И ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА У ОБСЛЕДУЕМЫХЛ ИЦ (М± М)

Факторы риска БВ-ДБВ БВ:ДБВ

Пациенты с заболеваниями ЖВС - нюхая физическая активность 8,24±1,52 1,18±0,04

- избыточная масса тела б,82±1,13 1,15±0,03

-курение 6,54±1,27 1,16±0,06

- нерациональное питание 5,83±1,19 1,09±0,03

Контрольная группа 2,44±0,32 0,95±0,07

Полученные данные позволяют сделать вывод, что на снижение функциональных возможностей организма (БВ) существенное влияние оказывает образ жизни пациента.

Результаты проведенного регрессионного анализа показали, что информационная способность моделей значима. Достоверность факта превышения биологического возраста у больных имеющих заболевания билиарного тракта высока (р<0,001). Значимый коэффициент корреляции между БВ и анамнезом, числом рецидивов заболевания указывает на существование взаимосвязи между показателем БВ и заболеваниями желчевыводящей системы (р<0,001).

Таким образом, получены данные, указывающие на увеличение БВ у лиц молодого возраста с нарушениями в билиарном тракте. Полученные результаты подтверждают наблюдения клиницистов, свидетельствующие о косвенных признаках преждевременного старения у таких пациентов.

Для оптимизации лечебно-профилактической тактики пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы применялась разработанная личностно-ориентированная программа обучения лиц молодого возраста.

Принцип проведения образовательной программы. Образовательная программа проводилась среди амбулаторных пациентов молодого возраста в условиях городских поликлиник, дневных стационаров, которые являются клинической базой кафедры поликлинической медицины ИПО ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета, а также санаториев-профилакториев ВУЗов г. Уфы в период с 2000 по 2004 годы.

Для достижения основной цели- создания мотивации у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы информационная часть программы обучения была составлена четко разработанной структурой (структурированная), то есть имеющая разделение на учебные «единицы» (темы), а внутри них - на учебные «шаги» (этапы) со строгой регламентацией объема и последовательности изложения. Предложена структурированная программа обучения, которая может быть дополнена региональными компонентами или изменена, приближена к контингенту слушателей (то есть с учетом сопутствующей патологии и возраста). Программа включала основные принципы: образовательный характер, акцент на активном участии слушателей: наглядность и доступность предлагаемой информации: ориентацией на личность пациента. Цикл проводился по принципу «закрытого коллектива».

Важной особенностью данной обучающей программы - это обязательное индивидуальное консультирование пациента. Для каждого больного проводилось составление индивидуального плана лечения и плана реабилитационно-профилактических мероприятий.

Обучающая программа для пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы состояла из 2 частей: основной и дополнительной. Основная часть обучающей программы включала 9 тем по ведущим вопросам профилактики и лечения заболеваний желчевыводящей системы, а также выработки навыков самоконтроля своего состояния. Дополнительная часть обучающей программы проводилась через некоторое время после окончания основной (от б месяцев до 1 года) и включала вопросы применительно к индивидуальным запросам пациентов (питание, избавление от избыточного веса, курение, информация о санаторно-курортном лечении и другое).

В рамках личностно-ориентированной программы обучения лиц молодого возраста проводилась образовательная программа для пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы - «гастро-школа» и здоровых лиц - школа «Обучению поведению здоровья».

Тематика обучающей программы:

1) Клиническая анатомия и физиология билиарной системы. Взаимосвязь и взаимное влияние печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Желчь, ее состав и участие в пищеварении.

2) Факторы риска и причины возникновения заболеваний желчевыводящей системы. Распространенность билнарной патологии среди населения.

3) Дискинезии желчевыводящих путей, хронический некалькулезный холецистит, желчнокаменная болезнь - стадии одного патологического процесса.

4) Принципы рационального питания при болезнях билиарной системы.

5) Медикаментозная терапия в лечении заболеваний билиарной системы.

6) Немедикаментозная терапия в лечении функциональных и воспалительных заболеваний билиарной системы.

7) Фитотерапия, ее рациональное применение у пациентов заболеваниями желчевыводящей системы.

8) Профилактика заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей: первичная и вторичная. Здоровый образ жизни.

9) Методика проведения самоконтроля за состоянием своего здоровья.

Перед началом первого занятия слушатели заполняли скрининговую анкету. С самого начала цикла пациенты вели «Дневник самоконтроля», принцип и схема которого выбирались произвольно. Одной из особенностей проведения обучения с помощью образовательных программ было использование психологических приемов направленных на психоподдержку и психокоррекцию пациентов «гастро-школы».

При проведении обучения лиц молодого возраста для усиления эффективности учебного процесса и запоминания материала были использованы психолого-педагогические приемы: приемы, направленные на улучшение усвоения

полученных знаний; методы направленные на повышение эффективности достижения комплайенса. С целью повышения усвоения преподаваемого материала в «гастро-школе» использовались следующие методики: методика многократного повторения, метод ассоциаций, использование опорных рисунков, выполнение домашних заданий, а также самоанализ своего общего состояния в ходе лечебно-оздоровительных мероприятий. В процессе обучения пациентов использовались следующие психологические приемы: «перенос идеального образа», «поддержка действий пациента», «показ экономической выгоды», «показ успешного примера», «показ отрицательного образа».

В ходе обучения у лиц молодого возраста отмечалось улучшение психоэмоционального состояния; наибольшие изменения наблюдались в типе отношения к болезни (рис. 5). Из второго блока типа отношения к болезни наибольшая положительная динамика отмечалась среди лиц с тревожным (Т) с 25,4% до 15,9% и ипохондрическим типом (И) с 42,9% до 34,9% (р<0,01).

Рис. 5. Изменение типа отношения к болезни у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы в процессе обучения (%)

При анализе изменения показателей качества жизни у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы в процессе обучения с помощью теста «ОСАДА» у лиц молодого возраста было выявлено повышение уровня удовлетворенности рядом жизненных позиций: наибольшее по шкале «здоровья»

с 20,6% до 68,5% и по шкале «собой» с 15% до 76,2% (р<0,001). У 85,7% больных отмечалось появление мотиваций к выполнению элементов здорового образа жизни (соблюдение диеты, выполнение лечебной гимнастики, снятие психоэмоционального перенапряжения), что все в целом создает предпосылки для возможной профилактики камнеобразования у лиц молодого возраста.

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия показали достоверное снижение (р<0,001) уровня заболеваемости среди лиц молодого возраста с патологией желчевыводящей системы, что было особенно заметно в осен-не-весенний период. Анализ заболеваемости среди молодежи, прошедшей и не прошедшей обучение в «гастро-школе», выявил, что обострение заболеваний процессов в желчевыводящей системы были реже (в днях и случаях) и протекали менее выражено именно в группе лиц, прошедших циклы занятий (63 человека). У лиц, которые следуют принципам здорового образа жизни, ведут четкий систематический самоконтроль за состоянием своего здоровья и пищеварения, обострение было зафиксировано в 7,9% случаев, а у лиц, которые обучение не прошли в 30,2% случаях, причем 3,2% человека были госпитализированы в специальное отделение. Среднее число дней нетрудоспособности в обеих группах составило, соответственно 6,4 и 11,2 дня.

В ходе исследования было проведено обучение без личностной ориентации лиц молодого возраста (24 человека) с заболеваниями желчевыводящей системы (группа сравнения). У пациентов получивших личностно-ориентированное обучение по всем показателям (обучение, психоэмоциональный статус, мотивация на здоровый образ жизни) наблюдалось достоверное отличие от показателей группы сравнения (р<0,05).

Таким образом, при использовании личностно-ориентированной программы обучения лиц молодого возраста происходит уменьшение частоты и длительности обострения заболеваний желчевыводящей системы, отмечается настрой на выполнение врачебных рекомендаций и требуемых элементов здорового образа жизни, улучшаются социально-психологические показатели личности больных, повышается их качество жизни.

В ходе проведенного комплексного исследования у лиц молодого возраста, с заболеваниями желчевышодящей системы выявлена совокупность клинических особенностей - наличие кишечных дисбиотических нарушений, повышение лито-генности желчи, дислипидемия, психоэмоциональные нарушения, которые могут указышать на развитие признаков эндогенной интоксикации, что требует введения в комплексное лечение пациентов метода энтеросорбции. Сданных позиций на основе базисного лечения (спазмолитические, желчегонные, гепатопротекгивные препараты) заболеваний желчевыводящей системы пациентам целесообразно назначать препараты, которые обладают дезингоксикационным действием.

С учетом патогенетических звеньев заболеваний желчевышодящих системы, был изучен вопрос о возможности комбинированного применения комбинированного гепатопротектора гепабене (активное вещество силимарин - гепа-топротектор и фумария - желчегонное: холеретик, холекинетик и холеспазмо-литик) и энтеросорбента полифепаиа (активное вещество полимер лигнина) у данного контингента. Быиа проведена оценка эффективности лечения под влиянием различных методов терапии.

Больные, прошедшие личностно-ориентированное обучение, были ран-дамизированы на две группы, в зависимости от проводимого лечения. В первую (I) группу вошло 33 больных с заболеваниями желчевышодящей системы, получавших в составе терапии препарат гепабене в дозе 1 капсула после еды 3 раза в сутки (курс 30 дней) и полифепан в дозе 0,5 мг на кг массы тела за 1 час до еды 3 раза в сутки (курс 14 дней). Вторую (II) группу составили 34 пациента с заболеваниями желчевышодящей системы, получавших традиционное лечение: антибиотики (макролиды) по показаниям, спазмолитики, желчегонные. Обе группы по всем параметрам быии сопоставимы: в I группе средний возраст составил 22,15±1,22 лет, мужчин было 11, женщин - 22; во II группе - средний возраст составил 22,39± 1,18 лет, мужчин-12, женщин - 22.

Критериями оценки эффективности гепабене и полифепана считалось ку-пированиег болевого синдрома, устранение диспепсических проявле-ний,позитивная динамика показателей лабораторных и инструментальных ис-

следований. В ходе исследования установлено, что сочетанное применение препаратов гепабене и полифепана применяемое в первой группе больных значительно превосходило по эффективности традиционную терапию, применяемое во второй группе больных по всем показателям.

Наибольшие изменения у пациентов были выявлены в динамике болевого, диспепсического и астеновегетативного синдромов. В первой группе после проведенной терапии полное исчезновение болевого синдрома отметили 42,4% лиц, у 51,5% пациентов болевые ощущения уменьшились. В первой группе больных выявлена значительная положительная динамика астенове-гетативного синдрома: уменьшение - 36,7% или исчезновение - 56,7% синдрома у лиц с заболеваниями билиарной системы; во второй группе - 14%, 55%, соответственно (рис. 6).

I груши Я(Д111

■ Исчез ■ Уменьшим □ Без ишненнй

Рис. 6. Изменение астеновегетативного синдрома в процессе лечения у пациентов с заболеваниями билиарной системы (%)

Применение у пациентов гепабене и полифепана в нормализации липид-ного обмена значительно превосходило по эффективности традиционное лечение. В первой группе больных к окончанию курса терапии наблюдалось достоверное уменьшение уровня холестерина (с 5,224+0,108до 4,116+0,032 ммоль/л) и ХС ЛПНП (с 3,102+0,108 до 1,906+0,043 ммоль/л) (р<0,05). Во второй группе больных к окончанию курса терапии не наблюдалось достоверного уменьшения уровня холестерина (5,378+0,047 до 5,061+1,102 ммоль/л) и ХС ЛПНП (2,996+0,104 до 2,414+0,112 ммоль/л).

По данным ЭХДЗ при оценке моторно-тонической функции желчевыводя-щей системы у пациентов с традиционной терапией выраженный эффект выявлен лишь в восстановлении функции сфинктера Одни. В ходе исследования отмечалась положительная динамика биохимических показателей желчи в первой группе больных на фоне лечения гепабене и полифепаном. В обеих порциях желчи у данных пациентов наблюдалось достоверное снижение уровня холестерина, увеличение уровня холевой кислоты и холато-холестеринового коэффициента (р<0,05).

Важным следствием терапии на фоне применения гепатопротектора ге-пабене и энтеросорбента полифепана явились данные результатов УЗ И, которые у пациентов подтвердили исчезновение билиарного сладжа (БС), нормализацию объема желчного пузыря и восстановление его моторно-эвакуаторной функции. В ходе исследования было получено, что в первой группе у 18 пациентов с БС в форме взвеси гиперэхогенных частиц билиар-ный сладж исчез в 100%, у 4 пациентов с БС в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков БС исчез у 1 пациента, у 3 пациентов сгустки сохранились. Во второй группе у 16 пациентов с БС в форме взвеси гиперэхогенных частиц БС исчез лишь у 3 лиц (18,7%), у 3 пациентов с БС в форме эхо-неоднородной желчи с наличием сгустков у всех пациентов БС сохранился. В первой группе пациентов нормализация объема желчного пузыря и восстановление его моторно-эвакуаторной функции отмечалось у 29 пациентов (87,9%), улучшение у (12,1%).

В первой группе больных к окончанию курса терапии наблюдалось достоверное уменьшение или исчезновение дисбиотических нарушений толстой кишки. Наиболее значимая положительная динамика получена у пациентов со второй степенью тяжести дисбактериоза - в первой группе с 42,4% до 18,2%, в сравнении со второй с 47,1% до 44,1%.

В первой группе пациентов отмечалось достоверное улучшение показателей качества жизни (MOS SF- 36) по шкалам ролевого эмоционального функционирования (на 31%), ролевого физического функционирования (25%) и физической боли (29%).

Таким образом, применение предлагаемой медикаментозной комбинации дает возможность охватить многие звенья патогенеза заболеваний желчевыво-дящей системы: восстановить как биохимический состав желчи, так и ее отток, нарушенный липидный обмен, провести коррекцию кишечного дисбиоза, улучшить показатели качества жизни и позволяет избежать полипрагмазии.

В ходе исследования проведена оценка влияния применения полифепана на показатели биологического возраста у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы по данным динамического наблюдения в течение двух лет. Первая (I) группа в течение 2 лет получала полифепан в дозе 0,5 мг на кг массы тела за 1 час до еды 3 раза в сутки (курс 14 дней), в год 4 курса. Вторая (II) группа получала только традиционное (спазмолитики, желчегонные) профилактическое лечение 2 раза в год.

Анализ результатов исследования показывает, что показатели биологического возраста в обеих группах больных с заболеваниями желчевыводящей системы значительно превышали должные значения БВ пациентов (табл. 5).

Таблица 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПОКАЗАТЕЛЯМИ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ (М±М)

Показатели I группа п=33 II группа п=33 I группа, через 24 месяца, п=34 II группа через 24 месяца, п=34

Биологический возраст, лет 30,54 ±0,24 30,82 ±0,32 30,72 ±0,22 33,16 ±0Д4

Должный биологический возраст, лет 22,24 ±0,33 22,56±0,31 24,22 ±0,25 24,73 ±0,42

«Темп старения» (БВ-ДБВ), лет 8,3 ±0,30 8,26 ±0,27 6,5 ±0,23 8,43 ±0,38»

*р<0,05

Результаты по определению БВ у больных с заболеваниями желчевыво-дящей системы первой и второй группы при первом исследовании показали, что параметры БВ и «темпа старения» в обеих группах практически были одинаковы. Однако при втором исследовании через 24 месяца выявлено, что более

высокий «темп старения» по БВ характерен для группы больных, не получающих - полифепан в течение двух лет. Разница между фактическим и должным БВ в группах составляла в среднем 6,5 ±0,23 и 8,43 ±0,38 лет, соответственно.

Данные корреляционного анализа указышали, что на увеличение БВ у больных с заболеваниями желчевыводящей системы оказывает влияние изменение ряда функциональных показателей - снижение остроты слуха (ОС), понижение статистической балансировки (СБ), уменьшение жизненной емкости легких (ЗДвд и ЗДвьзд), повышение систолического АД (АДс) и снижение эластичности сосудистых стенок по данным реовазографии (Сэ). Анализ отдельных антропометрических признаков, использованных для оценки БВ показал, что они имели слабую, но достоверную (р<0,05) корреляционную связь с показателями БВ. Уменьшение БВ, замедление ускоренного старения больных с заболеваниями желчевыводящей системы коррелировало с улучшением показателей символо-цифрового теста Векслера (ТВ) - г=-0,608, косвенно отражающих развитие психической работоспособности; субъективной оценки здоровья (СОЗ) - г= 0,524, характеризующих физическое и психическое благополучие, а также изменением таких показателей как АДс (г=0,416), См (1=0,608). В результате проведенный исследований по определению БВ выгавлен феномен снижения высоких показателей БВ у больных с заболеваниями жел-чевышодящей системы получающих полифепан в течение двух лет.

В результате проведенного исследования быи научно обоснован дифференцированный комплекс мероприятий по профилактике ЖКБ у лиц молодого возраста; разработан диагностический и лечебный алгоритмы заболеваний желчевышодящей системы (рис. 7 и 8).

Таким образом, по результатам проведенного исследования заболевания желчного пузыря и желчевышодящей системы у лиц молодого возраста являются мультифакторными. Поэтому целостный подход, учитывающий индивидуальные медико-биологические и социально-психологические детерминанты открывает широкие возможности в оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевышодящей системы.

Рис. 7. Алгоритм диагностики заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста

Ряс 8. Алгоритм леченая заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста

ВЫВОДЫ:

1. Клиника хронического холецистита у лиц молодого возраста складывается из болевого, диспепсического синдромов (100%) и экстрабилиарных проявлений: дисбиотических изменений в кишечнике (100%), психоэмоциональных нарушений (100%), астеновегативного синдрома (36,4%), холецисто-кардиального синдрома (26,8%), дислипидемии (25,5%).

2. У лиц молодого возраста «темпы старения» организма по критериям биологического возраста составляют для пациентов с «билиарным сладжем» -9,59+1,0; больных с хроническим некалькулезным холециститом - 6,68+1,24; лиц с дискинезией желчевыводящих путей - 2,77+1,19 лет. Показатели биологического возраста зависят от поведенческих факторов (гиподинамия, курение, ожирение, алиментарный фактор): колебание в пределах от 5,83+1,19 лет до 8,24+1,52 лет. Показатель «темпа старения» по биологическому возрасту наиболее выражен при гиподинамии - 8,24+1,52лет. Установлена устойчивая положительная корреляционная связь между биологическим возрастом и длительностью болезни, числом рецидивов хронического холецистита.

3. В структуре психоэмоциональных нарушений у лиц молодого возраста с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящей системы статистически достоверно в сравнении с группой контроля на первый план выступают ипохондрические, тревожные, астеноневротические расстройства, а также наблюдается снижение качества жизни пациента (р< 0,001).

4. При использовании личностно-ориентированной программы обучения больных с заболеваниями желчевыводящей системы происходит статистически достоверно уменьшение частоты и длительности обострения заболевания, отмечается настрой на выполнение врачебных рекомендаций и требуемых элементов здорового образа жизни, улучшаются социально-психологические показатели личности больных, повышается их качество жизни.

5. Установленная взаимосвязь показателя биологического возраста с длительностью болезни, числом рецидивов заболевания, тяжестью нарушений в желчевыводящей системе позволяет рассматривать показатель биологический

возраст как один из критериев диагностики у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы. Показатель биологический возраст является диагностическим критерием эффективности лечения.

6. Эффективность лечения заболеваний желчевыводящей системы существенно повышается при дополнении к стандартам МЗ РФ использование лич-ностно-ориентированной программы обучения и включение препаратов, направленных на предупреждение процесса камнеобразования, коррекции дис-биотических и липидных нарушений, улучшения качества жизни.

7. Комплексное применение препаратов комбинированного гепатопротек-тора гепабене и энтеросорбента полифепана у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы обоснованно, так как позволяет восстановить биохимический состав желчи, ее отток, провести коррекцию кишечного дисбиоза и нарушений липидного обмена, улучшить показатели качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании лиц с заболеваниями желчного пузыря и желчевы-водящей системы необходимо учитывать особенность клинической картины, проводить оценку типа отношения к болезни, психоэмоционального статуса, качества жизни для обоснованного дифференцированного применения терапевтических мероприятий у пациентов.

2. На амбулаторно-поликлиническом этапе целесообразно проводить определение биологического возраста у всех обследуемых лиц с диагностической целью, как интегрального критерия функционального состояния организма, и с терапевтической целью, как критерия эффективности проводимого лечения у пациентов.

3. В комплексной терапии пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы необходимо использовать личностно-ориентированную структурированную программу обучения, а также обучение «поведению здоровья», что позволит .улучшить течение заболевания и качество жизни пациента, избежать при длительном течении заболевания формирования патологических типов отношения к болезни.

4. Для проведения эффективной первичной и вторичной профилактики и лечения заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста необходимо использовать комплекс немедикаментозной и медикаментозной терапии, которая снижает процесс камнеобразования, восстанавливает микрофлору кишечника и повышает показатели качества жизни пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волевач, Л.В. Особенности печеночной гемодинамики у лиц с функциональной и органической патологией желчевыводящей системы / Л.В. Волевач, ЯЮ. Планида // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. -Томск, 2001.-№12,13.-С. 133-134.

2. Волевач, Л.В. Психоэмоциональные особенности больных хроническим холециститом / Л.В. Волевач, Я.Ю. Планида //Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2001. - № 12,13. - С. 134-135.

3. Волевач, Л.В. Уровень качества жизни лиц молодого возраста при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта / Л.В. Волевач, ЯЮ. Планида // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2002.-№14,15.-С. 138-140.

4. Волевач, Л В. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчевыдели-тельной системы у лиц молодого возраста / Л.В. Волевач // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2002. - №14,15. - С. 130-131.

5. Волевач, Л.В. Качество жизни лиц с функциональными расстройствами органов пищеварения / Л В. Волевач, Я Ю. Планида, Г.А. Павлова // Санкт-Петербург - Гастро-2002. - СПб, 2002. - №2-3. - С. 101.

6. Волевач, ЛВ. Вегетативные нарушения при хроническом некальку-лезном холецистите. / Л.В. Волевач // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - Тюмень, 2002. - № 1. - С. 51-52.

7. Планида ЯЮ. Состояние вегетативной нервной системы при синдроме раздраженного кишечника / ЯЮ. Планида, ЛВ. Волевач, Г Л. Павлова // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - Тюмень, 2002. - № 1. - С. 85-86.

8. Турьянов, А.Х. Психологическая реакция пациентов с желчнокаменной болезнью на заболевание / АХ Турьянов, Л.В. Волевач, Г.А. Павлова /

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Москва, 2002. - ТХ11, №1. - прил.№16. - С. 50.

9. Волевач, Л.В. Биохимические изменения желчи при функциональной патологии кишечника / Л.В. Волевач, Я.Ю. Планида, Г.А. Павлова // России-ский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Москва, 2002. - Т.Х11, № 1. - прил. №16. - С. 53.

10. Волевач, Л Б. Состояние кишечной микрофлоры толстой кишки при функ-щюнальных расстройствах органов пищеварения / ЛВ. Волевач, Я.Ю. Планида, Г А Павлова //18 Всероссийская научна* конференция с международ ным участием «Фи-экология и патология пищеварения». - Геленджик 4-6 сентября, 2002. -С 195-196

11. Волевач, Л.В. Особенности иммунного статуса при желчевыводящей патологии у лиц молодого возраста / Л Б. Волевач // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2003. - №2. - С. 30.

12. Волевач, Л.В. Эффективность применения препарата «дицетел» у больных с функциональными заболеваниями органов пищеварения / ЛБ. Во-левач, Я.Ю. Планида // Научный вестник Тюменской медицинской академии. -2003.-№2.-С. 68.

13. Турьянов, А.Х. Изменение желчевыделительной системы у лиц молодого возраста (по данным ультразвукового исследования) / А.Х. Турьянов, ЛБ. Волевач, ГЛ. Павлова, Я.Ю. Планида / ГЦНБ. М., 2003. - 7 с. - Дсп. ГЦНМБ, 26.03.2003, №Д-27317.

14. Волевач, Л Б. Взаимосвязь заболеваний желчевыводящих путей и патологии сердечно-сосудистой системы (обзор литературы) / ЛБ. Волевач / ГЦНБ. М., 2003. - 9 с. - Деп. ГЦНМБ, 26.032003, № Д-27316.

15. Давидович, М Г. Анаболизм в спорте: питание, фармакология, тренировка / М.Г. Давыдович, АХ Турьянов, Л Б. Волевач [и др.] // Монография, изд. «Здрав. Башкортостан». - Уфа, 2003. -18 6 с.

16. Волевач, Л Б. Особенности метеотропных реакций у пациентов с желчевыводящей патологией / Л Б. Волевач // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2003. - №16,17. - С. 26-27.

17. Волевач, ЛБ. Распространенность гастроэнтерологической патологии, ее структура и факторы риска у лиц молодого возраста / Л Б. Волевач, ПА.

Павлова, Я.Ю. Планида, Н.В. Пантелеева // Сибирский журнал гастроэнтероло -гиии гепатологии. - Томск, 2003. -№16,17.-С. 109-111.

18. Турьянов, А.Х. Биохимическое исследование желчи при заболеваниях желчевыводящей системы у лиц молодого возраста / А.Х. Турьянов, Л.В. Волевач, Г.А. Павлова, Я.Ю. Планида [и др.] // Вестник последипломного медицинского образования» - Москва, 2003. - №2. - С. 62-65.

19. Волевач, Л.В. Клиническое применение энтеросорбции в профилактике желчного камнеобразования. / Л.В. Волевач // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - СПб, 2003. - № 2-3. - С. 35.

20. Волевач, Л.В. Оценка эффективности проведения структурированной программы обучения пациентов с функциональной патологией желудочно-кишечного тракта в амбулаторно-поликлинических условиях / Л.В. Волевач, Г.А. Павлова, Я.Ю. Планида, Д.А. Гурьев // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -СПб,2003.- №2-3.-С. 127.

21. Турьянов, АХ Качество жизни у гастроэнтерологических больных / А.Х Турьянов, ЛБ. Волевач, ГА. Павлова, Я.Ю. Планида // ГЦНБ. М., 2004. -16 с. - Деп. ГЦНМБ, 21.01.2004, № Д-27494.

22. Волевач, Л.В. Биологический возраст и поведенческие факторы у лиц молодого возраста с хроническим холециститом. ГЦНБ. М, 2004. - 7 с. - Деп. ГЦНМБ, 21.012004, № Д-27492.

23. Волевач, ЛБ. Оценка гемодинамики печени по данным ультразвуковой допплерографии при билиарной патологии / ЛБ. Волевач, ГЛ. Павлова, ДА Гурьев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. - Москва, 2004. - Т.Х1У, № 1. - прил. №22. - С. 56.

24. Волевач, ЛБ. Функциональное состояние кишечника у больных с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей / ЛБ. Волевач, А.Х. Турьянов, ГА. Павлова, Д.А. Гурьев // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, №18. - 2004. - С. 50-52.

25. Волевач, ЛБ. Клинико-психологическое исследование внутренней картины болезни у пациентов с различными нарушениями в билиарной системе / Л Б. Волевач // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. -Томск, № 18.-2004.-С. 38-40.

26. Волевач, Л Б. Биохимические изменения желчи у лиц молодого возраста при различных заболеваниях билиарной системы / ЛБ. Волевач // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, № 18. - 2004. - С. 37-38.

27. Волевач, ЛБ. Сократительная способность желчного пузыфя у больных с заболеваниями билиарной системы / Л Б. Волевач, АХ Турьянов, ГЛ. Павлова, ДА. Гурьев // Здравоохранение Башкортостана. - Уфа, 2004. - №4. - С.64-65.

28. Волевач, ЛБ. Изучение биохимического состава желчи при патологии желчного пузыгря и желчевышодящих путей / Л Б. Волевач // Здравоохранение Башкортостана, - Уфа, 2004. - №4. - С. 65-66.

29. Волевач, ЛБ. Оценка гемодинамики печени у лиц молодого возраста с заболеваниями билиарной системы / Российский журнал гастроэнтерол., гепатологии, колопроктологии. - Москва, 2004. - Т.ШУ, № 5 - прил. №23. - С. 97.

30. Волевач, Л.В. Комплексная терапия кислотозависимых заболеваний у молодых с билиарной патологией / ЛБ. Волевач, АХ Турьянов, ГА. Павлова, ДА. Гурьев // Российский журнал гастроэнтерол., гепатологии, колопроктоло-гаи». - Москва, 2004. - Т.ХТС, №5.- прил. №23. - С. 96.

31. Волевач, ЛБ. Заболевание желчного пузыгря и желчных путей: патогенез и диагностика (монография). ГЦНБ. М., 2004. - 66 с. - Деп. ГЦНМБ, 21.012004, №Д-27493.

32. Волевач, ЛБ. Опыт применения препарата гепабене при заболеваниях желчевышодяшей системы у лиц молодого возраста / Л Б. Волевач // Гепато-лопи. - № 1. - 2005. - С. 42-46.

33. Волевач, ЛБ. Изучение функционального состояния кишечника при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящей системы в молодом возрасте / ЛБ. Волевач // Профилактика заболеваний и укрепления здоровья. - №3. -2005.-С. 43-46.

34. Волевач, ЛБ. Эффективность препарата дюспаталин при заболеваниях желчного пузыря и желчевышодящей системы / Л Б. Волевач, АХ Турьянов //Врач.А,№4.-2005.-С.70-71.

35. Волевач, ЛБ. Заболевания билиарной системы у лиц молодого возраста / ЛБ. Волевач, АХ Турьянов // Монография, изд. «Здравоохранение Башкортостан».-Уфа, 2005.-135 с.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

А -аккомодация

АДд -артериальное давление диастолическое

АДс -артериальное давление систолическое

БВ - биологический возраст

БС - билиарный сладж

ДБВ - должный биологический возраст

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ЖКБ -желчнокаменная болезнь

ЗДвд - задержка дыхания после вдоха

ЗДвыд - задержка дыхания после выдоха

ИА - индекс атерогенности

ИМТ -избыточная масса тела

КВ - календарный возраст

КЖ - качество жизни

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МТ -масса тела

ОС -остротаслуха

СБ - статистическая балансировка

См - скорость распространения пульсовой волны мышечного типа

СОЗ - субъективная оценка здоровья

Сэ - скорость распространения пульсовой волны эластического типа

ТВ - тест Векслера

ТГ -триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

ХНХ - хронический некалькулезный холецистит

XX - хронический холецистит

ХС -холестерин

ХХК - холатохолестериновый коэффициент

ЭХДЗ -этапное хроматическое дуоденальное зондирование

Волевач Лариса Васильевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел/факс (3472) 22-73-50.

Подписано в печать 18.05.2005 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 2,56. Уч.-изд. л. 2,74. Тираж 100. Заказ №189.

i 5 um m

/' ь*

? »"»«ии»' J

í «<ши J

к_sa

668

Актуальность темы. В настоящее время проблема желчного пузыря и желчевыводящнх путей является одной из основных в клинической гастроэнтерологии (Тимербулатов В.М., 2002; Ильченко А.А., 2004; ЗтснЦ А.]., Аккег-тапБ Ь.М., 1998). Это объясняется тем, что заболевания билиарной системы имеет не только медицинское, но и большое социальное значение: широкое распространение среди населения молодого и трудоспособного возраста, выраженное влияние на качество жизни, большой экономический ущерб (Циммерман Я.С., 2002; Максимов В.А., 2004; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999, 2002). Причем наблюдается неуклонный рост числа заболеваний желчевыводящей системы за счет лиц молодого возраста (Ильченко А.А, 2004; Ульрих Лейшнер, 2001; ОгоББтап О.А., 1994). В Российской Федерации частота холелитиаза возросла среди лиц молодого возраста (с 16 до 35 лет), достигая 16,4% (Поташев Л.В. с соавт, 1993; Маев И.В., 2003).

Для жизни современной молодежи характерны постоянные психоэмоциональные перенапряжения, информационные стрессы, частые нарушения режима труда, отдыха и питания, которые в свою очередь приводят к срыву процессов адаптации и развитию ряда заболеваний либо к обострению уже имеющихся патологических процессов.

Приоритетным разделом профилактической медицины является «психология здоровья», основой которой служит изучение роли поведенческого фактора, или образа жизни человека для сохранения и укрепления его здоровья. Личностные особенности человека, его пищевой, двигательной и эмоциональной режимы активности, формирование опасных для здоровья привычек могут способствовать развитию различных заболеваний. В этой связи валиологи и клиницисты придают особое значение обучению «поведению здоровья», то есть здоровому образу жизни лиц подросткового и молодого возраста, так как считается, что более эффективно воздействия на поведенческие факторы риска именно в этом возрасте. Поэтому разработка и внедрение образовательных личностно-ориентированных программ среди молодежи является актуальной.

По мнению ряда исследователей (Крутько A.A. с соавт., 2003; Ordy J.M., Schjeide O.A., 1999) рациональность и эффективность лечебно-профилактических мероприятий существенно повышается при учете биологического возраста. Известно, что различия между биологическим и календарным возрастом человека являются критерием интенсивности его старения, что позволяет использовать определение биологического возраста пациента для оценки влияния его образа жизни, условий и характера труда, учебы и других факторов на темпы старения в отдельных возрастных группах. Таким образом, по данным литературы, существует возможность использования определения биологического возраста в качестве интегрального критерия комплексной оценки функционального состояния организма человека.

Следует отметить, что в литературе редко встречаются сведения, раскрывающие многообразие взаимосвязей между психовегетативными, клиническими, биохимическими сдвигами в организме молодого человека при патологии желчевы водя щей системы и не достаточно разработаны подходы и раскрыты пути коррекции развившегося дисбаланса. Что же касается работ по оценке состояния желчного пузыря и желчевыводящей системы, путем комплексного изучения поведенческих факторов, биологического возраста, качества жизни при сопоставлении их с клиническими характеристиками у лиц молодого возраста, они в доступной литературе нам не встретились. В связи с этим с представленных позиций оптимизация диагностики и лечебно-профилактической тактики у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы является достаточно актуальной и необходимой для клинической практики.

Цель исследования.

Оценить функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящей системы у лиц молодого возраста при функциональных и воспалительных заболеваниях желчевыводящей системы для оптимизации диагностики и внедрения комплекса мероприятий по повышению эффективности лечения, профилактики и улучшения качества жизни больных.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные характеристики хронического холецистита у лиц молодого возраста.

2. Определить биологический возраст у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы в молодом возрасте. Выявить взаимосвязь показателей биологического возраста с клиническими характеристиками и факторами риска у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы.

3. Установить психоэмоциональный статус и показатели качества жизни пациентов при заболеваниях желчевыводящей системы.

4. Разработать и оценить эффективность личностно-ориентированной программы обучения пациентов с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящей системы.

5. Обосновать алгоритмы диагностики и лечения для пациентов с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей. Предложить научно-обоснованный дифференцированный комплекс мероприятий по профилактике желчнокаменной болезни у лиц молодого возраста.

Научная новизна исследовании.

Впервые у больных молодого возраста показана зависимость функционального состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей от поведенческих факторов, психоэмоционального статуса, качества жизни, показателей биологического возраста.

Впервые определен биологический возраст у молодых лиц с различными нарушениями в билиарной системе. Впервые выявлена зависимость «темпов старения» по биологическому возрасту от характера изменений в желчевыводящей системе и длительности патологического процесса в билиарном тракте, от ряда клинических характеристик. Показано, что образ жизни может явиться фактором риска высоких значений БВ уже в молодом возрасте. Полученные данные позволяют рассматривать биологический возраст существенным критерием диагностики у лиц молодого возраста, является диагностическим критерием эффективности лечения. Впервые оценена информативность и прогностическая значимость комплекса используемых методик для обследуемого контингента.

Впервые в комплексной терапии пациентов с заболеваниями желчевыво-дящей системы использована личностно-ориентированная структурированная программа обучения с учетом качества жизни и поведенческих реакций, а также обучение «поведению здоровья», показана ее эффективность.

Обоснована целесообразность у лиц молодого возраста с заболеваниями билиарной системы применения препаратов направленных на снижение процесса камнеобразования, уменьшение эндогенной интоксикации, улучшения показателей качества жизни и биологического возраста на примере энтеросор-бента (полифепана) и гепатопротектора (гепабене), показана их высокая эффективность.

Показано, что эффективность лечения существенно повышается при дополнении к стандартам МЗ РФ использование личностно-ориентировапной программы обучения и включение препаратов, направленных на предупреждение процесса камнеобразования, снижение эндогенной интоксикации, коррекции дисбиотических и липидных нарушений. На основании полученных результатов предложен научно обоснованный дифференцированный комплекс мероприятий но профилактике желчнокаменной болезни у лиц молодого возраста.

Практическая значимость.

На основе результатов исследования были разработаны диагностический алгоритм и лечебный алгоритм медико-биологического и социально-психологического обоснования ведения больных с заболеваниями желчевыводящей системы, что позволяет оптимизировать диагностику, лечение и профилактические мероприятия у данных больных.

Предложены для практического применения информативные и выполнимые методики диагностики клинико-психологических состояний у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы.

Разработана личностно-ориентированная программа обучения для пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы с оценкой медицинской и социально-психологической эффективности. Внедрение в клиническую практику личностно-ориентироваиных программ обучения позволит избежать при длительном течении заболевания формирования патологических типов отношения к болезни, повысить эффективность профилактики и лечения у пациентов.

Предложенный метод комплексного лечения и профилактики доступны для широкого применения в здравоохранении, в первую очередь в амбулатор-но-поликлинических условиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-функциональная характеристика хронического холецистита у лиц молодого возраста складывается из болевого, диспепсического синдромов и экстрабилиарных проявлений: дисбиотических нарушений кишечника, дислипидемии, холецисто-кардиального синдрома, изменений психоэмоциональной сферы.

2. Оценка качества жизни и определение биологического возраста - является важным дополнением при диагностическом поиске и проведении лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях желчевыводящей системы у лиц молодого возраста.

3. Использование личностно-ориентированной программы обучения у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы является эффективным методом, который оптимизирует комплайенс, улучшает течение болезни, психологический статус и повышает качество жизни пациента.

4. У лиц молодого возраста для оптимизации терапии заболеваний желчевы-водящей системы необходимо включение препаратов, направленных на предупреждение процесса камнеобразования, коррекции дисбиотических нарушений, улучшения качества жизни.

Внедрение результатов исследования.

С целью практического использования изданы следующие методические рекомендации: «Билиарно-кардиальный синдром» (Уфа, 2002), «Организация и проведение структурированной программы обучения для пациентов с патологией органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических условиях» (Уфа, 2002), «Методы оценки показателей качества жизни у пациентов с патологией органов пищеварения» (Уфа, 2003), «Внутренняя картина болезни: понятие, способы исследования в гастроэнтерологии» (Уфа, 2004), «Биологический возраст: методы оценки и значение в клинической практике» (Уфа, 2004).

Разработана и внедрена скрининг система по выявлению и комплексному исследованию заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста в практическую деятельность терапевтов г.Уфы.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов на кафедре поликлинической медицины Института последипломного образования БГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на Всероссийских научно-практических конференциях: III пленуме научного общества гастроэнтерологов России, посвященной памяти академика РАМН A.C. Логинова, Москва (2001); 18 научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва (2001); Седьмой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2002); 4-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург -Гастро-2002», Санкт-Петербург (2002); 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения»,

Краснодар (2002); Девятой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2004); Десятом Российском съезде гастроэнтерологов, Москва (2004); на Межрегиональных научно-практических конференциях: III терапевтическом форуме, Тюмень (2002); научно-практической конференции «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе», Тюмень (2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии», Уфа (2004); на Республиканских научно-практических конференциях: 66-ой Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины», Уфа (2001). В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном заседании кафедр по внутренним болезням с участием кафедр хирургии с курсом эндоскопии ИПО, биологической и биоорганической химией, фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии, психиатрии и наркологии с курсом ИПО, биологии Башкирского государственного медицинского университета и кафедрой психологии Уфимского Юридического института ОВД 22 января 2005 года.

Публикации

Основные результаты и положения диссертации нашли отражение в 40 научных публикациях, 5 методических рекомендациях, 3 монографиях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 285 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 70 таблицами и 40 рисунками. Библиографический указатель содержит 392 источника, из них 187 - отечественных и 205 - зарубежных авторов.

244 ВЫВОДЫ:

1. Клинико-функциональная характеристика хронического холецистита у лиц молодого возраста складывается из болевого, диспепсического синдромов (100%) и экстрабилиарных проявлений: дисбиотических изменений в кишечнике (100%), психоэмоциональных нарушений (100%), астеновегативного (36,4%) и холецисто-кардиального синдромов (26,8%) , дислипидемии (25,5%).

2. У лиц молодого возраста «темпы старения» организма по критериям биологического возраста составляют для пациентов с «билиарным сладжем» -9,59±1,0; больных с хроническим некалькулезным холециститом - 6,68±1,24; лиц с дискинезией желчевыводящих путей - 2,77±1,19 лет. Показатели биологического возраста зависят от поведенческих факторов (гиподинамия, курение, ожирение, алиментарный фактор): колебание в пределах от 5,83±1,19 лет до 8,24±1,52 лет. Показатель «темпа старения» по биологическому возрасту наиболее выражен при гиподинамии - 8,24±1,52 лет. Установлена устойчивая положительная корреляционная связь между биологическим возрастом и длительностью болезни, числом рецидивов хронического холецистита.

3. В структуре психоэмоциональных нарушений у лиц молодого возраста с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящей системы статистически достоверно в сравнении с группой контроля на первый план выступают ипохондрические, тревожные, астеноневротические расстройства, а также наблюдается снижение качества жизни пациента (р<0,001).

4. При использовании личностно-ориентированной программы обучения больных с заболеваниями желчевыводящей системы происходит статистически достоверно уменьшение частоты и длительности обострения заболевания, отмечается настрой на выполнение врачебных рекомендаций и требуемых элементов здорового образа жизни, улучшаются социально-психологические показатели личности больных, повышается их качество жизни.

5. Установленная взаимосвязь показателя биологического возраста с длительностью болезни, числом рецидивов заболевания, тяжестью нарушений в желчевыводящей системе позволяет рассматривать показатель биологический возраст как один из критериев диагностики у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы. Показатель биологический возраст является диагностическим критерием эффективности лечения.

6. Эффективность лечения заболеваний желчевыводящей системы существенно повышается при дополнении к стандартам МЗ РФ использование личностно-ориентированной программы обучения и включение препаратов, направленных на предупреждение процесса камнеобразования, коррекции дисбиотических и липидных нарушений, улучшения качества жизни.

7. Комплексное применение препаратов комбинированного гепатопротектора гепабене и энтеросорбента полифепана у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы обоснованно, так как позволяет восстановить биохимический состав желчи, ее отток, провести коррекцию кишечного дисбиоза и нарушений липидного обмена, улучшить показатели качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании лиц с заболеваниями желчного пузыря и желчевы водя щей системы необходимо учитывать особенность клинической картины, проводить оценку типа отношения к болезни, психоэмоционального статуса, качества жизни для обоснованного дифференцированного применения терапевтических мероприятий у пациентов.

2. На амбулаторно-поликлиническом этапе целесообразно проводить определение биологического возраста у всех обследуемых лиц с диагностической целью, как интегрального критерия функционального состояния организма, и с терапевтической целью, как критерия эффективности проводимого лечения у пациентов.

3. В комплексной терапии пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы необходимо использовать личностно-ориентированную структурированную программу обучения, а также обучение «поведению здоровья», что позволит улучшить течение заболевания и качество жизни пациента, избежать при длительном течении заболевания формирования патологических типов отношения к болезни.

4. Для проведения эффективной первичной и вторичной профилактики и лечения заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста необходимо использовать комплекс немедикаментозной и медикаментозной терапии, которая снижает процесс желчного камнеобразования, восстанавливает микрофлору кишечника и повышает показатели качества жизни пациента.

247