Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация диагностики и контроля эффективности различных видов терапии при артериальной гипертонии у машинистов локомотивов

1111111111111111111111

003463404

На правах рукописи

Демина Татьяна Рамильевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ТЕРАПИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У МАШИНИСТОВ ЛОКОМОТИВОВ

14.00.05- Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2009

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Дальневосточный Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - доктор медицинских наук, профессор Молочный Владимир Петрович) на базе ультразвукового и кардиологического отделений ПУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД» (директор Качалов Сергей Николаевич, главный врач Марчук Валентина Георгие зна).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алексеенко Сергей Алексеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Давидович Илья Михайлович; кандидат медицинских наук, доцент Петричко Татьяна Алексеевна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

заседании Диссертационного Сове г , , , . евосточном

государственном медицинском университете (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Защита диссертации состоится

года на

Автореферат разослан <

2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 208.026.01 доктор медицинских наук,

профессор

Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Специальность машиниста железнодорожного транспорта относится к категории напряженных профессий (В.А. Капцов, B.C. Викторов, Ю.Н. Каменский, 2004). Управление быстродвижущимся объектом в условиях монотонии, постоянная готовность к экстренному действию, ответственность за жизнь пассажиров формируют у водителей пролонгированный эмоциональный стресс (О.Ю. Атьков, 2004; А.З. Цфасман, 2004; Р. Sherry, 2004; J.L. Dijk, 2004). Внедрение новых интенсивных технологий, отсутствие регламентации на отдых, длительное воздействие шума и вибрации вызывает переутомление, ведет к повышению нагрузок на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, что повышает риск развития артериальной гипертонии (АГ) у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов (В.М. Салашник, Л.В. Солохина, 2003).

Статистика настоящего дня регистрирует у машинистов приоритет АГ - до 64% случаев в сравнении с другой патологией (Ю.А. Белькин, М.А. Ротшильд, Н.И. Асриян, 2004). Повышение артериального давления (АД) является ведущей причиной отстранения от рейса работников локомотивных бригад, занимает 43% среди других недопустимых нарушений (Ю.Н. Чернов, Г.А. Батищева, В.Е. Левтеев, 2004). Поиск новых критериев диагностики, а также способов воздействия на организм при начальных функционально-обратимых проявлениях заболевания и возможностей контроля эффективности терапии при АГ определяет в настоящее время основную проблему железнодорожной медицины (И.В. Осипова, А.Г. Зальцман, Л.В. Борисова, 2004). В качестве новых дополнительных диагностических методик можно рассматривать тестирование системы ауторегуляции тонуса сосудов (CATC) методом транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС), которое выявляет при АГ нарушения цереброваскулярной ауторегуляции (В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, 2003; R. Donnelly, D. Hinwood, 2000). ТКДС в данном случае применяется с функциональными нагрузочными тестами, близкими по действию к физиологическим раздражителям. Наибольшее значение имеет изучение CATC у машинистов с высоконормальным АД. Теоретические источники подтверждают, что изменения в организме при высоконормальном АД носят преимущественно функционально-обратимый характер и не сопровождаются органическими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (А.Н. Бриттов, 1996; З.А. Суслина, Л.А. Гераскина, A.B. Фонякин, 2005). Грани между АГ и высоконормальным АД условны. Большинство исследователей рассматривают высоконормальное АД как предстадию АГ, которое примерно в 1/3 случаев, дает исход в АГ (В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто, Л.А. Соколова, B.C. Морошкин, 1999). Анализ литературы свидетельствует о широкой распространенности данного состояния среди населения, особенно в сфере напряженных профессий (Л.А. Соколова, Б.Б. Бондаренко, А.Г. Барт, 1991). Водители железнодорожного транспорта с высоконормальным АД требуют к себе особого внимания, что определяет поиск методов коррекции повышенного

АД и нарушений CATC. Одной из безлекарственных форм терапии является периодическая нормобарическая гипоксия (ПНГ). Существует большой экспериментальный материал, дающий возможность теоретически обосновать использование ПНГ в лечении АГ (Б.Н. Павлов, А.Т. Логунов, 2001; А.Г. Аматняк, С.А. Алексеенко, И.Ф. Хен, 2004). В настоящее время в литературных источниках нет сведений о влиянии ПНГ на сердечно-сосудистую систему при высоконормальном АД у машинистов. Также недостаточно изучены вопросы контроля эффективности гипотензивной терапии у водителей локомотивов при АГ.

Цель исследования

Улучшить качество диагностики, повысить эффективность лечения артериальной гипертонии у машинистов локомотивов.

Задачи исследования

1. Изучить состояние CATC у машинистов локомотивов и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным АД и АГ I степени.

2. Провести сравнительную характеристику выявленных нарушений CATC у машинистов и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, лиц с высоконормальным АД, пациентов с АГ I степени.

3. Изучить эффективность терапевтического использования ПНГ в сравнении с нормобарической оксигенацией (плацебо) с целью коррекции нарушений CATC у машинистов с высоконормальным АД.

4. Оценить эффективность применения монотерапии ингибитором АПФ (периндоприл), антагонистом Са (амлодипин) и кардиоселективным Pi -адреноблокатором (небиволол) по результатам тестирования CATC у машинистов с АГ I степени.

Научная новизна работы

1. Впервые проведен сравнительный анализ нарушений CATC у машинистов железнодорожного транспорта и специалистов ненапряженных профессий между группами практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным АД и АГ I степени.

2. Впервые проведен сравнительный анализ нарушений CATC между подгруппами машинистов железнодорожного транспорта и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным АД и АГ I степени.

3. Впервые исследовано влияние ПНГ на состояние CATC при высоконормальном АД у машинистов по данным дуплексного исследования церебральных артерий.

4. Впервые изучено состояние CATC при АГ I степени у машинистов на фоне монотерапии (3-блокатором, антогонистом Са и ингибитором АПФ по данным ТКДС.

Практическая значимость работы

Полученные результаты доказали возможность применения ПНГ для коррекции нарушений CATC и высоконормального АД у водителей железнодорожного транспорта.

Полученные результаты доказали возможность использования ТКДС для оценки эффективности проводимой гипотензивной терапии.

Проведенные исследования позволили разработать методические рекомендации для применения ПНГ у водителей железнодорожного транспорта с высоконормальным АД.

Доказана целесообразность применения транскраниальной диагностики CATC в рамках медицинских осмотров у водителей локомотивов для выделения категории лиц с высоким риском развития АГ.

Внедрение в практику

Разработаны и внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Дальневосточного региона практические рекомендации по использованию ПНГ у водителей железнодорожного транспорта с высоконормальным АД. Разработано и внедрено в работу НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск ОАО «РЖД»» и отделенческой поликлиники ст. Хабаровск - I рационализаторское предложение № 2410: «Способ диагностики инициальных проявлений артериальной гипертонии у машинистов ДВЖД методом транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС)» от 17.05.05.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на I съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004), XII Симпозиуме японо-российского медицинского обмена с международным участием (Красноярск, 2005), Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2005), научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-I (Хабаровск, 2005), научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский (Иркутск, 2008). По результатам исследований опубликовано 13 печатных работ, подготовлены к печати 1 методические рекомендации, оформлено 1 рационализаторское предложение.

Публикации

Всего опубликовано 13 печатных работ, подготовлены к печати методические рекомендации по теме диссертации. Оформлено 1 рационализаторское предложение № 2410 от 17.05.05. «Способ диагностики инициальных проявлений ГБ у машинистов ДВЖД методом транскраниального дуплексного сканирования».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения; 6 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, собственные данные, заключения, обсуждение результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 170 страницах компьютерного текста, содержит 39 таблиц, 5 рисунков. Библиографический указатель включает 303 источника литературы (194 отечественных и 109 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существует закономерность повышенного АД и нарушений CATC, выявленных по результатам метаболического и миогенного тестирования.

2. Количество нарушений CATC миогенного и метаболического характера преобладают у машинистов по сравнению со специалистами ненапряженных профессий.

3. Применение ПНГ способствует коррекции нарушений CATC у машинистов с высоконормальным АД.

4. Двухнедельная терапия ПНГ статистически значимо корригирует у машинистов высоконормальное АД.

5. ТКДС с функциональными нагрузочными пробами миогенной и метаболической направленности является методом контроля эффективности ПНГ.

6. Монотерапия ингибиторами АПФ, антагонистами Са и кардиоселективными Pi - адреноблокаторами оказывает положительное влияние на CATC у машинистов с АГI степени.

7. ТКДС с функциональными нагрузочными пробами миогенной и метаболической направленности является методом контроля эффективности гипотензивной терапии.

Материалы и методы исследования

В стационарных условиях клиники госпитальной терапии лечебного факультета Дальневосточного государственного медицинского университета на базе ультразвукового и кардиологического отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-I ОАО «РЖД» нами проведено комплексное обследование практически здоровых пациентов, лиц с высоконормальным АД и пациентов с AT I степени. Все группы в равном количестве представляли машинисты железнодорожного транспорта и специалисты других ненапряженных профессий. Отбор пациентов в группы проведен в соответствии с рекомендациями VII доклада Объединенного национального комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого АД (JNC - VII, США, 2003).

Обследованный контингент представляли только мужчины, так как цель исследования составляла оценка состояния тонуса сосудов у машинистов железнодорожного транспорта при АГ. Для диагностики фоновых показателей CATC обследованы три группы пациентов: 1 группа (120 человек) - практически

б

здоровые люди, 2 группа (120 человек) - пациенты с высоконормальным АД, 3 группа (120 человек) - пациенты с АГI степени.

Сравнительный анализ по возрасту и средней длительности заболевания в каждой группе между подгруппами статистически значимых различий (р > 0,05) не выявил, что позволило считать группы однородными по составу и пригодными для статистического анализа (таблица 1, таблица 2).

Таблица 1.

Сравнительный анализ по возрасту машинистов и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, _пациентов с высоконормальным АД и АГ 1 степени.

Группы 1 подгруппа-машинисты 2 подгруппа-специалисты ненапряж. професий Р

1. практически здоровых людей 31 ±5,6 лет 31 ±6,1 лет р > 0,05

2. пациентов с высоконормальным АД 36 ± 6,4 года 36 ± 6,9 лет р > 0,05

3. пациентов с АГ I степени 44 ± 7,1 год 44 ± 7,0 года р > 0,05

Таблица 2.

Сравнительная характеристика продолжительности заболевания у машинистов и специалистов ненапряженных профессий в группах пациентов с высоконормальным АД и АГ I степени.

группы 1 подгруппа -машинисты 2 подгруппа-специалисты ненапряж. профессий Р

пациенты с высоконормальным АД 2,5 ±0,81 года 2,5 ± 0,74 года р > 0,05

пациенты с АГ I степени 7,8 ± 1,64 года 7,8 ±1,68 года р > 0,05

С целью выявления закономерностей повышенного АД и нарушением CATC проведен сравнительный анализ полученных результатов между группами. Каждая группа в равных долях состояла из двух подгрупп, представителями которых были специалисты напряженных и ненапряженных профессий. В качестве напряженной специальности рассматривалась профессия машинистов железнодорожного транспорта. В качестве ненапряженной специальности рассматривались различные профессии: работников административного корпуса и бухгалтерии, сотрудников

больницы терапевтического профиля. С целью выявления зависимости нарушений цереброваскулярной ауторетуляции и влияния профессиональных факторов у водителей локомотивов проведен сравнительный анализ итоговых характеристик между подгруппами в каждой группе пациентов.

Исследование CATC у пациентов с высоконормальным АД осуществлялось на фоне применения ПНГ. Метод немедикаментозной терапии применялся для коррекции нарушений CATC и повышенного АД. На момент осмотра пациентов перед исследованием жалобы отсутствовали, параметры АД не превышали 139/89 мм рт.ст. Эффективность применения ПНГ оценивалась по результатам обследования 240 человек: 120 машинистов и 120 специалистов ненапряженных профессий. Воздействие кислородно-газовых смесей с пониженным содержанием кислорода применялась к 60 машинистам и 60 специалистам ненапряженных профессий. Параллельно, к таким же категориям работников применялось плацебо-контролируемое исследование. С целью оценки эффективности применения ПНГ выполнен сравнительный анализ показателей, характеризующих нарушения CATC и уровень АД.

Изучение цереброваскулярной ауторегуляции проведено и у пациентов с АГ I степени. С целью определения эффективности гипотензивной терапии проведено тестирование миогенной и метаболической ауторегуляции на фоне монотерапии ингибитором АПФ, антагонистом Са, кардиоселективным (3, -адреноблокатором. В обследовании принимали участие только машинисты (90 человек). По данным медицинских осмотров, проводимых с целью подтверждения профессиональной пригодности по приказу 796, у машинистов особенностью АГ является небольшое количество или отсутствие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. Несоответствие характера жалоб водителей локомотивов объективным данным обусловлено страхом лишиться работы и неадекватным отношением к своему здоровью. На момент осмотра машинистов с АГ I степени, перед исследованием жалобы отсутствовали, параметры АД не превышали 159/99 мм рт.ст. Из 90 машинистов только 64 пациента (71%) отмечали головные боли на фоне подъема АД. У 55 человек (61%) были жалобы на быструю утомляемость. 73 обследованных больных (81%) имели отягощенную наследственность по ГБ. По данным ЭКГ у 68 больных (75%) зарегистрирована гипертрофия миокарда левого желудочка. По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ в 9 (15%) случаях у машинистов зарегистрированы единичные суправентрикулярные экстрасистолы. Данные ЭКГ значимых нарушений не выявили. Ультразвуковая картина почек соответствовала норме.

Для нормализации повышенного АД и коррекция нарушений CATC 30 машинистов принимали периндоприл (престариум) 8 мг (1 группа), 30 -амлодипин (амлотоп) 10 мг (И группа), 30 - небиволол (небилет) 5 мг (III группа). Обследование проводилось до и через 1 месяц после лечения.

Перед тестированием CATC пациентам всех групп проводилось предварительное обследование: осмотр, сбор анамнеза, ЭКГ, суточное

мониторирование АД, эхокардиография, ультразвуковое исследование почек и

ДС почечного кровотока, экстракраниальное дуплексное сканирование (ЭКДС), фоновое ТКДС.

Ультразвуковые исследования сосудов проводились на аппарате ACUSON 128 ХР Ют (Siemens). Эхокардиография выполнялась на аппарате «HDI-5000» (ATL-PHILIPS). Электрокардиография проводилась с помощью многоканального компьютерного электрокардиографа (США). Суточное мониторирование АД регистрировалось системой мониторирования «Бипилап» (Россия).

Изучение CATC осуществлялось методом ТКДС с функциональными нагрузочными стимулами миогенной и метаболической направленности. Тестирование миогенной направленности составляли пробы: с нитроглицерином, ортостатическая и антиортостатическая. В качестве тестов метаболического генеза использовались пробы: гиперкапническая, гипокапническая и тесты на изменение функциональной активности мозга (стимуляция зрительных центров, двигательная нагрузка на кисть, счет в уме). По результатам обследования, на основании количественных характеристик кровотока вычислялся индекс реактивности (ИР), отражающий соотношение фоновых и итоговых значений ТАМХ (time average maximum velocity), через стандартный временной интервал (В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, 2003). ИР для проб вазодилататорной направленности, исключая пробу с нитроглицерином, представляло соотношение ТАМХ после пробы и ТАМХ до пробы, а для проб вазоконстрикторной направленности и пробы с нитроглицерином соотношение ТАМХ до пробы и ТАМХ после пробы.

По данным ИР оценивался тип реакции кровотока, который характеризовал состояние CATC: ИР = 1,1-1,4 - положительная реакция (гомеостатический диапазон), ИР = 0,9-1,1 - отрицательная реакция (напряжение ауторегуляторных механизмов), ИР менее 0,9 - парадоксальная реакция (напряжение ауторегуляторных механизмов), ИР более 1,4 - усиленная положительная реакция (при исходных нарушениях тонуса церебральных артерий). Необходимо отметить, что у легковозбудимых пациентов при первичном осмотре результатом исследования были парадоксальная или усиленная положительная реакция. В таких случаях мы давали возможность успокоиться и отдохнуть в течение 15-30 минут. Дальнейшее исследование определяло положительную или отрицательную реакцию кровотока.

Пациентам с высоконормальным АД был назначен курс воздействия ПНГ на аппарате «Ингалит А» (Нейрософт, Санкт-Петербург, ЗАО «СКБ ЭО при ГНЦ РФ ИМБП РАН). Дыхание газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода осуществлялось в циклично-фракционированном режиме: дыхание смесью 3-5 мин, а затем дыхание атмосферным воздухом также в течение 3-5 мин (один цикл). Гипоксическая смесь, содержащая 10-13% кислорода, подавалась для дыхания пациенту, лежащему на кушетке или сидящему в кресле. Количество циклов за процедуру постепенно увеличивалось с учетом индивидуальной переносимости - от 3 до 5 циклов. В итоге суммарное гипоксическое воздействие увеличивалось до 30 минут при общей

продолжительности сеанса 60 минут. Курс ПНГ состоял из 15 сеансов. После окончания каждого сеанса и снятия маски, во избежание неприятных субъективных ощущений, подъем больного не форсировали и оставляли его в состоянии покоя в течение 3-5 мин. Перед каждым сеансом проводили опрос пациента о его самочувствии.

Аналогичная группа пациентов получала нормобарическую оксигенацию (плацебо). Пациенты контрольной группы вдыхали газовую смесь, соответствующую по составу атмосферному воздуху и содержащую 79 % азота и 21 % кислорода при нормальном барометрическом давлении в течение 15 сеансов. Воздействие плацебо осуществлялось в циклично-фракционированном режиме: дыхание атмосферным воздухом через аппарат «Ингалит» чередовалось дыханием атмосферным воздухом с 5-минутным интервалом (один цикл). Суммарное время дыхания составляло 30 минут при общей продолжительности сеанса 60 минут. Каждый сеанс включал 5 циклов, курс состоял из 15 сеансов.

С целью контроля эффективности гипоксического воздействия проводилось ТКДС с функциональными тестами до и после курса ПНГ. В период наблюдения пациенты не принимали гипотензивные препараты.

Полученные в ходе нашего исследования результаты обработаны статистически при помощи пакета прикладных программ STATISTICA фирмы Stat Soft Inc. (USA) for Windows'2002 и Biostat for Windows'2000 в соответствии с руководствами «Медико-биологическая статистика» (С. Гланц, 1998) и «Наглядная статистика в медицине» (А. Петри, К. Себин, 2003; О.Ю. Реброва, 2002). Все полученные в ходе исследования показатели анализировались с целью оценки характера распределения признака в генеральной совокупности. Выбор методов статистического анализа определялся в зависимости от равномерности и неравномерности распределения признака (параметрические и непараметрические методы соответственно). Статистическая значимость различий признаков с нормальным распределением определялась по классическому критерию t-Стьюдента. При выявлении признаков с неравномерным распределением для тестирования использовались непараметрические методы Вальда-Вальфовица, Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни. Для сравнения наблюдаемых и ожидаемых частот использовался критерий хРазличия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

С целью изучения состояния цереброваскулярной ауторегуляции нами было проведено исследование у 360 человек с различной принадлежностью к АГ (практически здоровые лица, пациенты с высоконормальным АД, больные АГ I степени). Результаты транскраниального исследования сосудов головного мозга с пробами миогенной и метаболической стимуляции выявили закономерность наличия нарушений CATC с повышенным АД. Максимальное количество нарушений в виде отрицательных ответов на миогенное тестирование зафиксировано у машинистов в группе практически здоровых -36, в группе

пациентов с высоконормальным АД -90, в группе пациентов с АГ I степени -162. И, аналогично, у специалистов ненапряженных профессий - 20,45,155. Сравнительный анализ показателей цереброваскулярной регуляции определил статистически значимое преобладание патологических изменений в группе пациентов с АГ 1 степени по сравнению с другими группами, а в группе лиц с высоконормальным АД по сравнению с группой практически здоровых людей (р<0,05) (таблицы 3,4).

Таблица 3.

Сравнительный анализ нарушений CATC у машинистов и у специалистов ненапряженных профессий между группами практически здоровых людей и пациентов с высоконормальным АД.

Пробы сторона исследования ИР практически здоровые люди пациенты с высоконормальным АД х2

Абсолютное число % Абсолютное число %

машинисты Метаболическое тестирование справа норма 300 50 225 37,5 Р= 0,001

пат.изм 0 0 75 12,5

слева норма 300 50 219 36,5 р= 0,002

пат.изм 0 0 81 13,5

Миоген- ное тестирование справа норма 144 40 94 26,1 Р= 0,03

пат.изм 36 10 86 23,9

слева норма 146 40,5 90 25 р= 0,01

пат.изм 34 9,5 90 25

специалисты ненапряж. профессий Метаболическое тестирование справа норма 300 50 267 44,5 р= 0,01

пат.изм 0 0 33 5,5

слева норма 300 50 261 43,5 р= 0,02

пат.изм 0 0 39 6,5

Миоген- ное тестирование справа норма 162 45 137 38 Р= 0,02

пат.изм 18 5 43 12

слева норма 160 44,4 135 37,5 Р= 0,03

пат.изм 20 5,6 45 12.5

Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.

Интерес привлекло тестирование CATC в группе практически здоровых людей. Исследование выявило в редких случаях двусторонние нарушения только миогенной природы (таблица 3). В группах с высоконормальным АД и AT I степени зафиксированы нарушения и миогенного и метаболического генеза.

Сравнительный анализ нарушений CATC у машинистов и у специалистов ненапряженных профессий между группами пациентов с высоконормальным АД и АГI степени.

Пробы сторона исследования ИР пациенты с высоконормальным АД пациенты с АГ I степени хг

Абсолютное число % Абсолютное число %

машинисты | Метаболическое тестирование справа норма 225 37,5 111 18,5 Р= 0,02

пат.изм 75 12,5 189 31,5

слева норма 219 36,5 117 19,5 Р= 0,01

пат.изм 81 13,5 183 30,5

Миоген- ное тестирование справа норма 94 26,1 18 5 Р= 0,004

пат.изм 86 23,9 162 45

слева норма 90 25 20 5,6 Р= 0,002

пат.изм 90 25 160 44,4

специалисты ненапряж. профессий Метаболическое тестирование справа норма 267 44,5 129 21,5 Р= 0,002

пат.изм 33 5,5 171 28.5

слева норма 261 43,5 123 20,5 Р= 0,003

пат.изм 39 6.5 177 29,5

Миоген- ное тестирование справа норма 137 38 25 7 р= 0,001

пат.изм 43 12 155 43

слева норма 135 37,5 27 7,5 р= 0,002

пат.изм 45 12,5 153 42,5

Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.

Данный факт позволил сделать вывод, что нарушения миогенной ауторегуляции появляются раньше, чем метаболической, и что определяет миогенный ответ как более чувствительный. Кроме того, наличие нарушений CATC в группе практически здоровых людей может быть обусловлено некритичным отношением к состоянию своего здоровья, отсутствием внимания к эпизодам повышения АД. При регулярных медицинских освидетельствованиях обращают внимание скудность или отсутствие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы у водителей локомотивов. В некоторых случаях страх потерять работу, понизить свой социальный статус заставляют машиниста скрывать свои жалобы, тем самым формируется искаженный анамнез и создается комплекс «здорового рабочего». Целесообразно применять ультразвуковое исследование сосудов головного мозга с функциональными

пробами у машинистов в рамках медосмотров. При выявлении миогенных нарушений CATC до 50% можно заподозрить наличие эпизодов повышения давления и, следовательно - высоконормального АД. Обнаружение нарушений CATC при отсутствии клинических проявлений заболевания, позволит своевременно выделить категорию лиц с высоким риском развития АГ, что позволит сократить количество машинистов с возможным развитием заболевания.

Таблица 5.

Сравнительный анализ нарушений CATC между машинистами и специалистами ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, пациентов с __высоконормальным АД, пациентов с AT I степени._^_

группы пробы сторона исследования ИР машинисты специалисты ненапряженных профессий х2

Абсолют, число % Абсолют, число %

■ практически здоровые люди метаболическое тестирование справа норма 300 50 300 50 Р> 0,05

пат.изм. 0 0 0 0

слева норма 300 50 300 50 Р> 0,05

пат.изм. 0 0 0 0

миогенное тестирование справа норма 144 40 162 45 Р= 0,04

пат.изм. 36 10 18 5

слева норма 146 40,5 160 44,4 Р= 0,045

пат.изм. 34 9,5 20 5,6

пациенты с высоконормальным АД метаболическое тестирование справа норма 225 37,5 267 44,5 Р= 0,03

пат.изм. 75 12,5 33 5,5

слева норма 219 36,5 261 43,5 Р= 0,01

пат.изм. 81 13,5 39 6,5

миогенное тестирование справа норма 94 26,1 137 38 Р= 0,04

пат.изм. 86 23,9 43 12

слева норма 90 25 135 37,5 Р= 0,04

пат.изм. 90 25 45 12,5

пациенты с АГ1 степени метаболическое тестирование справа норма III 18,5 129 21,5 Р= 0,049

пат.изм. 189 31,5 171 28,5

слева норма 117 19,5 123 20,5 Р= 0,05

пат.изм. 183 30,5 177 29,5

миогенное тестирование справа норма 18 5 25 7 Р= 0,05

пат.изм. 162 45 155 43

слева норма 20 5,6 27 7,5 Р= 0,05

пат.изм. 160 44,4 153 42,5

Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.

Сравнительный анализ исследования артерий основания мозга показал преобладание нарушений у машинистов по сравнению со специалистами ненапряженных профессий (таблица 5). Тестирование системы ауторегуляции тонуса сосудов в группе практически здоровых людей выявило при миогенном тестировании у машинистов до 36 отрицательных ответов (20%), у специалистов ненапряженных профессий - до 20 (11,1%). Сравнительный анализ результатов определил статистически значимую разницу - р=0,04.

Обследование пациентов с высоконормальным АД выявило отрицательные результаты при миогенном тестировании в 90 случаях (50%) у машинистов, в 45 (25%) - у специалистов ненапряженных профессий, при метаболическом тестировании в 81 случае (27%) у машинистов, в 39 (13%) - у специалистов ненапряженных профессий. Сравнение результатов определило статистически значимую разницу: при миогенном тестировании р=0,04, при метаболическом -р=0,01-0,03.

Исследование цереброваскулярной ауторегуляции у пациентов с AT I степени определило умеренное преобладание нарушений у машинистов по сравнению со специалистами ненапряженных профессий. Патологические изменения при миогенном тестировании зарегистрированы у машинистов до 162 случаев (90%), у специалистов ненапряженных профессий - до 155 (86,1%). При метаболическом исследовании выявлено до 189 (63%) отрицательных результатов у машинистов, до - 177 (59%) - у специалистов ненапряженных профессий. Сравнительный анализ патологических значений показал статистически значимую разницу: при миогенном тестировании р=0,05, при метаболическом исследовании р=0,049.

Таким образом, результаты научно-исследовательской работы выявили статистически значимое преобладание нарушений цереброваскулярной ауторегуляции у машинистов по сравнению со специалистами ненапряженных профессий во всех обследуемых группах (р<0,05) (таблица 5), что подтверждает влияние неблагоприятных профессиональных факторов на организм водителей железнодорожного транспорта (Капцов В.А., Викторов B.C., Каменский Ю.Н., 2004).

Интерес представляет разница объема нарушений в группе пациентов с высоконормальным АД. Преобладание нарушений цереброваскулярной ауторегуляции у машинистов по сравнению со специалистами ненапряженных профессий наиболее выраженное (до 50%). Таким образом, количество пациентов с нарушениями CATC на стадии функционально-обратимых проявлений заболевания значительно преобладает в категории напряженных профессий, а на этапе формирования болезни является близким в своем эквиваленте среди различных специальностей.

Сравнительный анализ нарушений CATC у машинистов с высоконормальным АД на фоне применения ПНГ.

пробы сторона исследования ИР до лечения после ПНГ х2

Абсолютное число % Абсолютное число %

метабо-личес. тестирование справа норма 219 73 269 89 Р= 0,01

пат. изм. 81 27 31 11

слева норма 225 75 271 90 р= 0,02

пат. изм. 75 25 29 10

миоген- ное тестирование справа норма 90 50 144 80 Р= 0,04

пат. изм. 90 50 36 20

слева норма 94 52 147 82 Р= 0,03

пат. изм. 86 48 33 18

Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.

Вторым этапом нашей работы было изучение влияния метода немедикаментозной терапии на уровень АД и CATC при высоконормальном АД у специалистов напряженных и ненапряженных специальностей. В качестве безлекарственного лечения предлагался метод ПНГ. В обследовании принимали участие 120 машинистов и 120 специалистов ненапряженных профессий. В каждой группе 60 человек принимали воздействие кислородно-газовых смесей с пониженным содержанием кислорода, 60 - проходили плацебо-контролируемое исследование. ТКДС с функциональными нагрузочными стимулами проводилась до и после курса терапии. Сравнительный анализ результатов тестирования определял эффективность воздействия на организм немедикаментозной терапии при высоконормальном АД.

При миогенном тестировании у машинистов максимальное количество патологических изменений на фоне применения ПНГ уменьшилось с 90 (50%) до 36 (20%). При метаболическом тестировании динамика отрицательных тестов произошла от 81 (27%) патологического результата до 31 (10,3%). Сравнение отрицательных результатов до и после гипокситерапии выявлена статистически значимая разница: при миогенном тестировании - р=0,04, при метаболическом тестировании - р=0,01 (таблица 6).

Количественные критерии нарушений цереброваскулярной ауторегуляции в максимальном количестве у специалистов ненапряженных профессий уменьшились от 45 (25%) до 9 (5%) при миогенном стимулировании, от 39 (13%) до 10 (3,3%) - при метаболическом. Сравнение количественных показателей до и после ПНГ выявило статистически значимую разницу: при миогенном тестировании - р=0,03, при метаболическом - р=0,04 (таблица 7).

Результаты суточного мониторирования АД через 1 месяц после курса гнпокситерапни определили у специалистов ненапряженных и напряженных профессий статистически значимое снижение целевого АД до оптимального уровня -120/80 мм рт. ст.

Таким образом, на фоне применения ПНГ у специалистов напряженных и ненапряженных профессий с высоконормальным АД выявлено статистически значимое уменьшение нарушений CATC после гипокситерапии по сравнению с фоновыми показателями. Кроме того, динамический мониторинг уровня АД у пациентов с прегипертонией определил стабилизацию нормальных значений давления (таблица 6, таблица 7).

Таблица 7.

Сравнительный анализ нарушений CATC у специалистов ненапряженных профессий с высоконормальным АД до и через 1 месяц после ПНГ.

пробы сторона исследования ИР до лечения после ПНГ х2

абсолютно е число % абсолюта ое число %

Метаболическое тестирование справа норма 261 87 290 96 Р= 0,04

пат. изм. 39 13 10 4

слева норма 267 89 292 97 Р= 0,04

пат. изм. 33 11 8 3

Миоген- ное тестирование справа норма 135 75 171 95 Р= 0,03

пат. изм. 45 25 9 5

слева норма 137 76 176 97 Р= 0,03

пат. изм. 43 24 4 3

Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.

Проведение нормобарической оксигенации (плацебо) у машинистов и у работников ненапряженных профессий с высоконормальным АД не оказало положительного влияния на CATC. Параметры ИР на фоне вдыхания атмосферного воздуха остались прежними.

У машинистов максимальное количество отрицательных значений составляло при миогенном исследовании до плацебо 90 (50%), сразу и через 1 месяц после применения плацебо 89 (49,4%), при метаболическом 81 (27%) - до и 84 (28%) -после (таблица 8).

Сравнительный анализ нарушений CATC у машинистов с высоконормальным АД на фоне применения плацебо.

пробы сторона исследования ИР до лечения после плацебо *г

Абсолютное число % Абсолютное число %

Метаболическое тестирование справа норма 219 73 216 72 Р> 0,05

пат. изм. 81 27 84 28

слева норма 225 75 222 74 Р> 0,05

пат. изм. 75 25 78 26

Миоген-ное тестирование справа норма 90 50 91 51 Р> 0.05

пат. изм. 90 50 89 49

слева норма 94 52 93 52 Р> 0,05

пат. изм. 86 48 87 48

Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.

У специалистов ненапряженных профессий зарегистрировано максимальное число патологических ответов: при миогенном исследовании - 45 (25%) до плацебо и 47 (26,1%) после, при метаболическом исследовании - 39 (13%) до плацебо и 45 (15%) после (таблица 9).

Сравнительный анализ отрицательных значений CATC у специалистов напряженных и ненапряженных профессий с высоконормальным АД до и после проведения плацебо-контролируемого исследования статистически значимых различий не выявил: при миогенном и метаболическом тестировании (р>0.05) (таблица 8, таблица 9).

Таким образом, ПНГ у лиц с высоконормальным АД, наряду с улучшением общего самочувствия, снижением усталости, увеличением потенциала работоспособности, может оказывать гипотензивное действие и производить коррекцию нарушений CATC. Гипокситерапию можно считать эффективным немедикаментозным методом лечения для лиц с прегипертонией, а ТКДС с функциональными нагрузочными стимулами - эффективным методом контроля проводимой терапии.

Сравнительный анализ нарушений CATC у специалистов ненапряженных профессий с высоконормальным АД до и через 1 месяц после плацебо.

пробы сторона исследования ИР до лечения после плацебо х2

Абсолютное число % Абсолютное число %

Метаболическое тестирование справа норма 261 87 255 85 Р> 0,05

пат. изм. 39 13 45 15

слева норма 267 89 258 86 Р> 0,05

пат. изм. 33 11 42 14

Миоген- ное тестирование справа норма 135 75 136 76 Р> 0,05

пат. изм. 45 25 44 24

слева норма 137 76 133 74 Р= 0,05

пат. изм. 43 24 47 26

Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.

Последним этапом нашей работы была оценка CATC у машинистов с АГ I степени на фоне монотерапии гипотензивными препаратами, разрешенными к применению работниками железнодорожного транспорта.

На фоне монотерапии ингибитором АПФ (престариум, периндоприл, 8 мг) у машинистов с AT I степени произошла двусторонняя коррекция нарушений миогенной и метаболической ауторегуляции тонуса сосудов. Результаты миогенного тестирования цереброваскулярной ауторегуляции показали увеличение показателей, соответствующих норме, справа с 14 до 32, слева с 16 до 31 положительного результата. Количество патологических тестов уменьшилось справа с 76 до 58, слева с 74 до 59 отрицательных значений. Итоги метаболической диагностики определили прирост значений, соответствующих гомеостатическому диапазону, справа от 49 до 79, слева от 49 до 81 положительных теста. Уменьшение отрицательных результатов зарегистрировано справа от 101 до 71, слева от 101 до 69 (таблица 10).

Сравнение количества отрицательных результатов до и после монотерапии ингибитором АПФ у машинистов с АГ I степени выявило статистически значимую разницу с двух сторон: при миогенном тестировании - справа р=0,01, слева р=0,01, при метаболическом тестировании - справа р=0,02, слева р=0,03 (таблица 10).

Сравнительный анализ коррекции нарушений CATC у машинистов с АГI степени на фоне монотерапии ингибитором АПФ.

сторона исследования до лечения после лечения

пробь ИР Абсолют ное число % абсолют ное число % х2

Метабо- справа норма 49 33 79 53 Р=

лическое пат. изм. 101 67 71 47 0,02

тестиро- слева норма 49 33 81 54 Р=

вание пат. изм. 101 67 69 46 0,03

Миоген- справа норма 14 16 32 36 р=

ное пат. изм. 76 84 58 64 0,01

тестиро- слева норма 16 18 31 34 р=

вание пат. изм. 74 82 59 66 0,01

Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.

Степень снижения САД среднего дневного на фоне монотерапии престариумом достоверно коррелировала со степенью коррекции нарушений CATC у 76 % машинистов с АГ I степени (г=+ 0,64 при р<0,001). Эффективность периндоприла проявлялась выраженным снижением ДАД среднего ночного (70%), которое достоверно коррелировало с коррекцией CATC прямо со средней силой (г=+0,67 при р<0,001). Нормализация индекса времени гипертонии прямо и сильно (г=+0,71 при р<0,001) была связана со степенью коррекции CATC. На фоне терапии вариабельность АД нормализовалась у 82% машинистов с АГ I степени, что статистически значимо коррелировало со степенью коррекции CATC прямо со средней силой (г=+0,63 при р<0,001).

На фоне монотерапии кардиоселективным Р^адреноблокатором (небиволол, небилет 5мг) при миогенном тестировании произошло увеличение количества нормальных показателей справа с 12 тестов до 31, слева с 14 тестов до 22. Соответственно, объем патологических изменений уменьшился справа с 78 до 59, слева со 76 до 63 отрицательных ответа. Количественные критерии метаболической ауторегуляции сосудистого тонуса, равные гомеостатическому диапазону, возросли справа с 48 тестов до 75, слева с 50 тестов до 72. Динамика отрицательных ответов произошла справа со 102 патологических результатов до 72, слева со 100 до 69 (таблица 11).

При сравнении количества отрицательных результатов до и после терапии кардиоселективным pi - адреноблокатором у машинистов с АГ I степени определена статистически значимая разница с двух сторон: при миогенном

тестировании - справа р=0,01, слева р=0,02, при метаболическом тестировании -справа р=0,03, слева р=0,04 (таблица 11).

Таблица 11.

Сравнительный анализ коррекции нарушений CATC у машинистов с AT I степени на фоне монотерапии кардиоселективным Pi - адреноблокатором.

пробы сторона исследования ИР до лечения после лечения хг

Абсолютное число % Абсолютное число %

Метаболическое, тестирование справа норма 48 32 75 52 Р= 0,03

пат. изм. 102 68 72 48

слева норма 50 33 72 48 р= 0,04

пат. изм. 100 67 69 52

миоген- ное тестирование справа норма 12 13 31 34 Р= 0,01

пат. изм. 78 87 59 66

слева норма 14 16 22 24 р= 0,02

пат. изм. 76 84 63 76

Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.

У машинистов, на фоне лечения кардиоселективным р, - адреноблокатором, степень снижения САД среднего дневного достоверно коррелировала со степенью коррекции нарушений CATC у 68% машинистов с АГ I степени, получивших терапию небивололом (г=+ 0,52 при р<0,001). Более чем у половины исследуемой группы отмечалось достоверное снижение ДАД среднего ночного (69%). При этом отмечено, что коррекция CATC тем более выражена, чем меньше уровень АД (г=+ 0,62 при р<0,001).

Корреляция индекса времени гипертонии со степенью коррекции CATC была достоверная, но слабая (г=-0,13 при р<0,001). На фоне монотерапии вариабельность АД нормализовалась у 64% машинистов с АГ I степени, что статистически значимо коррелировало со степенью коррекции CATC прямо со средней силой (г=+0,64 при р<0,001).

На фоне монотерапии антагонистом Са (амлодипин, амлотоп, 10мг) исследование миогенной цереброваскулярной ауторегуляции показало увеличение количества положительных результатов справа от 16 до 28, слева от 13 до 35 ответов на стимуляцию. Динамическое уменьшение отрицательных тестов произошло справа с 74 до 67, слева с 77 до 55 значений. Метаболическое тестирование выявило рост числа положительных тестов справа от 46 до 82, слева от 51 до 81 результата. Изменение в меньшую сторону количества патологических тестов произошло справа от 104 до 68, слева от 99 до 78 значений (таблица 12). При сравнении количества отрицательных результатов до и после терапии

антагонистом Са у машинистов с АГ I степени определена статистически значимая разница с двух сторон: при миогенном тестировании - справа р=0,02, слева р=0,02, при метаболическом тестировании - справа р=0,03, слева р=0,03 (таблица 12).

Степень снижения САД среднего дневного на фоне монотерапии амлодипином достоверно коррелировала со степенью коррекции нарушений CATC у 89 % машинистов с АГ I степени (г=+ 0,61 при р<0,001). Эффективность амлодипина проявлялось выраженным снижением ДАД среднего ночного (61%), которое достоверно коррелировало с коррекцией CATC прямо со средней силой (г=+0,66 при р<0,001).

Нормализация индекса времени гипертонии прямо и сильно (г=+0,73 при р<0,001) была связана со степенью коррекции CATC на фоне курса монотерапии амлотопом вариабельность АД нормализовалась у 82% машинистов с АГ I степени, что статистически значимо коррелировало со степенью коррекции CATC прямо со средней силой (г=+0,64 при р<0,001).

Таблица 12.

Сравнительный анализ коррекции нарушений CATC у машинистов с АГ I степени на фоне монотерапии антагонистом Са.

пробы сторона исследования ИР до лечения после лечения х2

Абсолютное число % Абсолютное число %

Метаболическое тестирование справа норма 46 31 82 55 " о о"

пат. изм. 104 69 68 45

слева норма 51 34 81 54 р= 0,03

пат. изм. 99 66 78 46

Миоген- ное тестирование справа норма 16 18 28 31 Р= 0,02

пат. изм. 74 82 67 69

слева норма 13 14 35 39 Р= 0,02

пат. изм. 77 86 55 61

Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.

По данным суточного мониторирования АД у машинистов с АГ 1 степени, получающих периндоприл 8 мг, небилет 5 мг, амлодипин 10 мг через 1 месяц после курса терапии сохранялись нормальные цифры как систолического, так и диастолического АД. Таким образом, после монотерапии препаратами престариум (8 мг), небилет (5 мг), амлодипин (10 мг), выявлено достоверное снижение АД, сохраняющееся в течение 1 месяца после проведенного лечения.

Таким образом, монотерапия ингибитором АПФ, кардиоселективным pi -адреиоблокатором, антагонистом Са статистически значимо нормализует АД и корригирует нарушения цереброваскулярной ауторегуляции у машинистов с АГ I степени. Таким образом, метод ультразвукового исследования сосудов головного мозга с функциональными нагрузочными стимулами миогенной и метаболической направленности можно использовать для тестирования эффективности лечения АГ. Мы надеемся, что выполненная нами работа по исследованию CATC у машинистов железнодорожного транспорта будет полезна для теории и практики клинической кардиологии, ультразвуковой диагностики, железнодорожной медицины. Своевременная диагностика и немедикаментозное лечение позволят у подавляющего большинства потенциальных пациентов остановить развитие болезни, что, несомненно, имеет высокую социальную значимость, в том числе для безопасности движения поездов. Контроль эффективности лечения является значимым для снижения времени нетрудоспособности и уменьшения риска угрожающих жизни осложнений.

В дальнейшем мы планируем выделить группу машинистов железнодорожного транспорта с высоким риском развития АГ для длительного наблюдения и динамического транскраниального исследования. На данном этапе ТКДС CATC у машинистов проведено впервые. Проведение дальнейших наблюдений будет осуществляться 5-10 лет, что позволит нам определить к чему пришли больные, у которых сейчас были выявлены изменения метаболической и миогенной ауторегуляции. Таким образом, будут получены дополнительные данные о прогнозе высоконормального АД.

Выводы

1. Нарушения CATC по миогенным и метаболическим характеристикам достоверно находятся в прямой зависимости от уровня АД.

2. У машинистов нарушений CATC миогенного и метаболического характера статистически значимо больше, чем у специалистов ненапряженных профессий.

3. Двухнедельный курс ПНГ достоверно снижает уровень АД до оптимальных цифр у машинистов с высоконормальным АД.

4. Двухнедельный курс ПНГ достоверно способствует коррекции нарушений CATC у машинистов с высоконормальным АД.

5. Монотерапия ингибиторами АПФ, антагонистами Са и кардиоселективными Р - блокаторами статистически значимо корригирует CATC у машинистов с АГ I степени.

Практические рекомендации

1. Целесообразно использовать в медицинских осмотрах водителей локомотивов ТКДС с функциональными нагрузочными пробами миогенной направленности для диагностики нарушений CATC.

2. Целесообразно у машинистов с высоконормальным АД использовать двухнедельный курс ПНГ для снижения АД до оптимального уровня и для коррекции нарушений CATC.

3. Целесообразно использовать ТКДС с функциональными нагрузочными пробами миогенной и метаболической направленности для контроля эффективности воздействия ПНГ и гипотензивной терапии.

Список опубликованных научных работ

1. Алексеенко, С. А. Состояние магистральных сосудов бр&хиоцефального уровня у машинистов ДВЖД при пограничной артериальной гипертензии [Текст] / С. А. Алексеенко, А. Г. Аматняк, Т. Р. Демина, И. В. Хен // XII Симпозиум российско-японского медицинского обмена. - Красноярск. 2005. -С. 173.

2. Алексеенко С. А. Влияние гипотензивных препаратов на ауторегуляцию тонуса сосудов у пациентов с артериальной гипертонией I степени [Текст] / С. А. Алексеенко, А. Г. Аматняк, Т. Р. Демина и [др.] // Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе. -Хабаровск, 2006. - С. 18.

3. Алексеенко, С. А. Влияние импульсной гипоксии гелием на клиническую симптоматику, динамику артериального давления и качество жизни при гипертонической болезни у машинистов локомотивов [Текст] / С. А. Алексеенко, А. Г. Аматняк, Т. Р. Демина и [др.] // XII Симпозиум российско-японского медицинского обмена. - Красноярск, 2005. - Р. 172-173.

4. Аматняк, А.Г. Влияние импульсной гипоксии кислородно-гелиевой смесью на состояние сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад [Текст] / А. Г. Аматняк, С. А. Алексеенко, Т. Р. Демина и [др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск. -2004.-№4.-С.41-44.

5. Аматняк, А. Г. Влияние импульсной гипоксии гелием на состояние сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертонии у машинистов. [Текст] / И. В. Хен, Т. Р. Демина, А. Г. Аматняк и [др.] // Тезисы докладов I съезда врачей железнодорожного транспорта России. - М., 2004. - С. 21-22.

6. Демина, Т. Р. Диагностика пограничной артериальной гипертензии у машинистов ДВЖД [Текст] / Т. Р. Демина, С. А. Алексеенко, А. Г. Аматняк, И. В. Хен // XII Симпозиум российско-японского медицинского обмена. -Красноярск, 2005. - С. 197-198.

7. Демина, Т.Р. Сравнительный анализ нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов при гипертонической болезни у машинистов и специалистов ненапряженных профессий [Текст] / Т. Р. Демина, С. А. Алексеенко, А. Г. Аматняк, И. В. Хен и [др.] // Доказательная медицина - основа

современного здравоохранения: материалы Международного конгресса, 3-7 октября 2005 года. - 2005. - С. 81-83.

8. Демина, Т. Р. Значение дуплексного сканирования в диагностике артериальной гипертензии [Текст] / Т. Р. Демина // Актуальные вопросы охраны профессионального здоровья железнодорожников на ДВЖД: Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной 50-летию отделенческой больницы на ст. Комсомольск, 27 ноября 2003. -Хабаровск, 2003. - С. 65.

9. Демина, Т.Р. Использование эналаприла и лизиноприла в лечении артериальной гипертонии у водителей локомотивов [Текст] / Т. Р. Демина, С. А. Алексеенко, А. Г. Аматняк, И. В. Хен и [др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск. - 2008. - № 4. - С. 9-12.

Ю.Хен, И. В. Сравнительная эффективность применения подогреваемых гелиево-кислородных смесей при артериальной гипертонии у машинистов [Текст] / И. В. Хен, Т. Р. Демина, А. Г. Аматняк и [др.] // Тезисы докладов I съезда врачей железнодорожного транспорта России. - М., 2004. - С. 288289.

11.Хен, И. В. Фармакоэкономическая характеристика использования импульсной гипоксии гелием в лечении гипертонической болезни у лиц, связанных с безопасностью движения железнодорожного транспорта [Текст] / И. В. Хен, С. А. Алексеенко, Т. Р. Демина и [др.] // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: материалы Международного конгресса, 3-7 октября 2005 года. - 2005. - С. 285-287.

12.Хен И.Ф. Преимущество подогреваемых кислородно-гелиевых газовых смесей в сравнении с действием периодической нормобарической гипоксии при артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад [Текст] I И. В. Хен, С. А. Алексеенко, А. Г. Аматняк, Т. Р. Демина и [др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск. - 2006. - № 1. - С. 1618.

13.Хен И.Ф. Коррекция нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов железнодорожного транспорта с высоконормальным артериальным давлением на фоне периодической нормобарической гипоксии [Текст] / И. В. Хен, С. А. Алексеенко, Т. Р. Демина, А.Г. Аматняк и [др.] // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский 25-27 сентября 2008 года - Иркутск - 2008 - С. 276-279.

Рационализаторское предложение

1. Рационализаторское предложение №2410 от 17.05.05 «Способ диагностики инициальных проявлений ГБ у машинистов ДВЖД методом транскраниального дуплексного сканирования».

Выражение признательности

Автор выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю д.м.н., заведующему кафедрой госпитальной терапии ДВГМУ, профессору Алексеенко Сергею Алексеевичу, к.м.н., доценту кафедры госпитальной терапии ДВГМУ Аматняку Алексею Георгиевичу, директору Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск - I Качалову Сергею Николаевичу, начальнику региональной дирекции медицинского обеспечения на Дальневосточной железной дороге Салатнику Виктору Михайловичу, главному врачу Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск - I, Марчук Валентине Георгиевне, врачам отделений - кардиологического, функционального и ультразвуковой диагностики Дорожной клинической больницы, оказавших неоценимую помощь в проведении исследований.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ГБ - гипертоническая болезнь

НУЗ - негосударственное учреждение здравоохранения

ОАО - открытое акционерное общество

ПНГ - периодическая нормобарическая гипоксия

РЖД - российские железные дороги

CATC - система ауторегуляции тонуса сосудов

САД - систолическое артериальное давление

ср. дн. - среднее дневное

ср. ноч. - среднее ночное

ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование

ТАМХ - усредненная по времени максимальная скорость кровотока (time

average maximum velocity)

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКДС - экстракраниальное дуплексное сканирование

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 95 Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Артериальная гипертония представляет одну из самых значимых проблем современной кардиологии и клинической медицины. Определяет картину эпидемический характер заболевания. По данным крупных российских эпидемиологических исследований (ЭПОХА-АГ, ЭПОХА-ХСН) показатель распространенности данной патологии составляет почти 40%. Контроль артериального давления по-прежнему остается неудовлетворительным. Только 59% женщин и 37% мужчин знают о существовании у них АГ, лечатся только 46% женщин и 21/% мужчин, но целевые значения достигаются лишь у 17% женщин и 5,7% мужчин. Статистическими исследованиями установлено, что гипертонией страдает каждый пятый человек в возрасте 40-49 лет, каждый четвертый - в возрасте 50-59 лет, однако регулярно лечится лишь каждый десятый из них, что формирует высокий уровень заболеваемости.

Артериальная гипертония составляет одну из ведущих причин нетрудоспособности, характеризуется высокой частотой осложнений, развивается преимущественно в возрасте творческой активности и профессионального мастерства. Современными исследованиями подтверждено, что возникновение гипертонии имеет прямую зависимость от стрессового воздействия (Б.И. Шулутко, 2001; В.А. Алмазов, 2000; В.Б. Семенютин, 2002; World Health Organization - International Society of Hypertension, 1999). В определенной трудовой среде профессиональная деятельность человека сопряжена с влиянием различных психологических и техногенных раздражителей. Отрицательное влияние негативных профессиональных факторов на организм человека представляет звено этиологической цепочки артериальной гипертонии (Е.Е. Гогин, И.В. Мартынов, 2000; С.Б. Шустов, 1997).

Специальность машиниста железнодорожного транспорта относится к категории напряженных профессий (В.А. Капцов, B.C. Викторов, Ю.Н. Каменский, 2004). Управление быстродвижущимся объектом в условиях монотонии, постоянная готовность к экстренному действию, ответственность за жизнь пассажиров формируют у водителей локомотивов пролонгированный эмоциональный стресс (О.Ю. Атьков, 2004; А.З. Цфасман, 2004; P. Sherry, 2004; J.L. Dijk, 2004). Внедрение новых интенсивных технологий на железнодорожном транспорте, отсутствие регламентации на отдых, длительное воздействие шума и вибрации вызывает переутомление, ведет к повышению нагрузок на центральную нервную и сердечнососудистую системы у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов (В.М. Салатник, Л.В. Солохина, 2003). Повышается риск развития артериальной гипертонии.

Статистика настоящего дня регистрирует у машинистов приоритет артериальной гипертонии - до 64% случаев в сравнении с другой патологией (Ю.А. Белькин, М.А. Ротшильд, Н.И. Асриян, 2004). Повышение артериального давления является ведущей причиной отстранения от рейса работников локомотивных бригад, занимает 43% среди других недопустимых нарушений (Ю.Н. Чернов, Г.А. Батищева, В.Е. Левтеев, 2004).

Основная проблема железнодорожной медицины связана с выявлением ранних признаков заболевания, с возможностью поиска новых способов воздействия на организм при появлении начальных функционально-обратимых проявлений болезни, с возможностью контроля эффективности гипотензивной терапии (И.В. Осипова, А.Г. Зальцман, Л.В. Борисова, 2004). Грани между артериальной гипертонией и высоконормальным артериальным давлением условны. Большинство исследователей рассматривают высоконормальное артериальное давление как предстадию артериальной гипертонии (В.Л. Алмазов, Е.В. Шляхто, Л.А. Соколова, B.C. Морошкин, 1999). Не всегда прегипертония, примерно в 1/3 случаев, дает исход в артериальную гипертонию. Анализ данных литературы свидетельствуют о широкой распространенности высоконормального артериального давления среди населения, особенно в сфере напряженных профессий (Л.А. Соколова, Б.Б. Бондаренко, А.Г. Барт, 1991). Теоретические источники дают основание считать, что в основе прегипертонии, также как и при артериальной гипертонии, лежит сочетание наследственных факторов и неблагоприятных внешних воздействий. Однако, при высоконормальном артериальном давлении наследственные нарушения, имеют меньшее значение, чем при артериальной гипертонии (В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто, Л.А. Соколова, 1992). В то же время высок удельный вес внешних (экзогенных) неблагоприятных воздействий, среди которых наиболее значимым является эмоциональное напряжение, сопровождающееся изменениями регуляции кровообращения. У многих пациентов в состоянии прегипертонии нарушения регуляции кровообращения носят обратимый характер и не сопровождаются существенными органическими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (А.Н. Бриттов, 1996; З.А. Суслина, Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, 2005). Для действенного предупреждения исходов прегипертонии в артериальную гипертонию чрезвычайно актуальны поиски критериев прогнозирования исхода высоконормального артериального давления (Р.Г. Оганов, 1994). Определение данных факторов позволит выделить из группы лиц с прегипертонией субъектов с наиболее вероятным развитием АГ, что определит решение одной из проблем железнодорожной медицины. Именно пациенты с высоконормальным артериальным давлением нуждаются в активном проведении у них первичной профилактики АГ, преимущественно немедикаментозной (В.А. Алмазов, 1992). Правильная врачебная тактика у лиц с прегипертонией - это наиболее действенный путь снижения заболеваемости АГ, следовательно, и смертности от патологии ССС. Водители железнодорожного транспорта с высоконормальным артериальным давлением требуют к себе особого внимания, что определяет необходимость коррекции повышенного АД. Учитывая отрицательное влияние многих гипотензивных препаратов на профессионально-значимые функции у машинистов, возникает необходимость в применении немедикаментозных методов терапии. Одним из безлекарственных форм лечения является периодическая нормобарическая гипоксия. Существует большой экспериментальный материал, дающий возможность теоретически обосновать использование периодической нормобарической гипоксии в лечении артериальной гипертонии (Б.Н. Павлов, А.Т. Логунов, 2001; А.Г. Аматняк, С.А. Алексеенко, И.Ф. Хен, 2004). Последние научные данные подтверждают увеличение устойчивости головного мозга к гипоксии на фоне прерывистых гипоксических тренировок (В.М. Полунова, М.П. Вавилов, 1997; В.И. Потиевская, А.Я. Чижов, 1997).

В тканях организма происходит системная адаптация к недостатку кислорода: повышается активность окислительно-восстановительных ферментов, увеличивается насыщение клеток головного мозга глюкозой, нормализуется соотношение между окисленными и восстановленными формами метаболитов (Г.М. Довгий, А.С. Черноусенко, Д.И. Назаренко, 1987; А.И. Федин, 2002). Положительное влияние периодической нормобарической гипоксии на биоэнергетический обмен обеспечивает развитие длительной адаптации к гипоксии и способствует повышению неспецифической резистентности организма (Л.Д. Лукьянова, 2000; В.Ю. Шанин, 2003; К. Asano, 1997). В своей научно-исследовательской работе мы попытались оценить эффективность воздействия периодической нормобарической гипоксии при высоконормальном артериальном давлении у машинистов локомотивов. Критерии эффективности терапии были определены ультразвуковым методом диагностики сосудов основания головного мозга.

Транскраниальное дуплексное сканирование с применением функциональных нагрузочных стимулов выявляет при артериальной гипертонии нарушения системы ауторегуляции тонуса сосудов (В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, 2003; R. Donnelly, D. Hinwood, 2000). Использование данного метода диагностики для категории практически здоровых машинистов позволит своевременно выделить категорию лиц с предполагаемым риском развития заболевания. Применение периодической нормобарической гипоксии при высоконормальном артериальном давлении у машинистов может использоваться как метод безлекарственной коррекции функционально-обратимых проявлений (А. Чижов, 1997; Л.П. Пукач, 2002; Г.Ф. Воробьев, Г.Н. Энгельгардт, 2004; И.А. Велижанина, О.В. Евдокимова, Л.И. Гапон, 2002). В качестве способа контроля предлагается метод ультразвукового тестирования регуляции тонуса сосудов.

С проблемами диагностики тесно переплетаются проблемы лечения артериальной гипертонии. Предлагается применение транскраниальной диагностики для контроля эффективности гипотензивной терапии у водителей локомотивов.

Возможности диагностики нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов и ультразвукового контроля эффективности лечения артериальной гипертонии у лиц напряженных профессий недостаточно изучены в литературных источниках. В этой связи изучение нарушений цереброваскулярной ауторегуляции методом транскраниального дуплексного сканирования и способы контроля эффективности лечения представляют собой актуальную проблему современной железнодорожной медицины.

Цель исследования

Улучшить качество диагностики, повысить эффективность лечения артериальной гипертонии у машинистов локомотивов.

Задачи исследования

1. Изучить состояние системы ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I степени.

2. Провести сравнительную характеристику выявленных нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, лиц с высоконормальным артериальным давлением, пациентов артериальной гипертонией I степени.

3. Изучить эффективность терапевтического использования периодической нормобарической гипоксии в сравнении с нормобарической оксигенацией (плацебо) с целью коррекции нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов с высоконормальным артериальным давлением.

4. Оценить эффективность применения монотерапии ингибитором АПФ (периндоприл), антагонистом Са (амлодипин) и кардиоселективным (3i -адреноблокатором (небиволол) по результатам тестирования системы ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов с артериальной гипертонией I степени.

Научная новизна работы

1. Впервые проведен сравнительный анализ нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов железнодорожного транспорта и специалистов ненапряженных профессий между группами практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I степени.

2. Впервые проведен сравнительный анализ нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов между подгруппами машинистов железнодорожного транспорта и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I степени.

3. Впервые исследовано влияние периодической нормобарической гипоксии на состояние системы ауторегуляции тонуса сосудов при высоконормальном артериальном давлении у машинистов по данным дуплексного исследования церебральных артерий.

4. Впервые изучено состояние системы ауторегуляции тонуса сосудов при артериальной гипертонии I степени у машинистов на фоне монотерапии (В-блокатором, антогонистом Са и ингибитором АПФ по данным транскраниального дуплексного сканирования.

Практическая значимость работы

Полученные результаты доказали возможность применения периодической нормобарической гипоксии для коррекции нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов и высоконормального артериального давления у водителей железнодорожного транспорта.

Полученные результаты доказали возможность использования транскраниального дуплексного сканирования для оценки эффективности проводимой гипотензивной терапии.

Проведенные исследования позволили разработать методические рекомендации для применения периодической нормобарической гипоксии у водителей железнодорожного транспорта с высоконормальным артериальным давлением.

Доказана целесообразность применения транскраниальной диагностики системы ауторегуляции тонуса сосудов в рамках медицинских осмотров у водителей локомотивов для выделения категории лиц с высоким риском развития артериальной гипертонии.

Реализация результатов работы

По результатам исследований опубликовано 9 печатных работ.

Разработаны и внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Дальневосточного региона практические рекомендации по использованию периодической нормобарической гипоксии у водителей железнодорожного транспорта с высоконормальным артериальным давлением.

Разработано и внедрено в работу НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск ОАО «РЖД»» и отделенческой поликлиники ст. Хабаровск - I рационализаторское предложение № 2410: «Способ диагностики инициальных проявлений артериальной гипертонии у машинистов ДВЖД методом транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС)» от 17.05.05.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения системы ауторегуляции тонуса сосудов, выявленные по результатам метаболического и миогенного тестирования, находятся в прямой зависимости от уровня артериального давления.

2. Количество нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов миогенного и метаболического характера преобладают у машинистов по сравнению со специалистами ненапряженных профессий.

3. Применение периодической нормобарической гипоксии способствует коррекции нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов и повышенного артериального давления у машинистов с высоконормальным артериальным давлением.

4. Монотерапия ингибиторами АПФ, антагонистами Са и кардиоселективными (3i -адреноблокаторами оказывает положительное влияние на систему ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов с артериальной гипертонией I степени.

5. Транскраниальное дуплексное сканирование с функциональными нагрузочными пробами миогенной и метаболической направленности является методом контроля эффективности медикаментозной и безлекарственной гипотензивной терапии.

выводы

1. Существует закономерность наличия нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов по миогенным и метаболическим характеристикам с повышением уровня АД.

2. У машинистов нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов статистически значимо больше, чем у специалистов ненапряженных профессий.

3. Двухнедельный курс периодической нормобарической гипоксии достоверно снижает уровень АД до оптимальных цифр и способствует коррекции нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов у специалистов напряженных и ненапряженных профессий с высоконормальным артериальным давлением.

4. Монотерапия ингибиторами АПФ, антагонистами Са и кардиоселективными (В -блокаторами статистически значимо корригирует нарушения системы ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов с артериальной гипертонией I степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно использовать в медицинских осмотрах водителей локомотивов транскраниальное дуплексное сканирование с функциональными нагрузочными пробами миогенной направленности для диагностики нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов.

2. Целесообразно у машинистов с высоконормальным артериальным давлением использовать двухнедельный курс периодической нормобарической гипоксии для снижения артериального давления до оптимального уровня и для коррекции нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов.

3. Целесообразно использовать транскраниальное дуплексное сканирование с функциональными нагрузочными пробами миогенной и метаболической направленности для контроля эффективности воздействия периодической нормобарической гипоксии и гипотензивной терапии.