Оптимизация диагностики и хирургического лечения стриктур желчных путей

Горохов, Александр Викторович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностики и хирургического лечения стриктур желчных путей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Горохов, Александр Викторович Воронеж 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики и хирургического лечения стриктур желчных путей

На правах рукописи

Горохов Александр Викторович

4850203

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6

Н 2011

Воронеж-201

Ох-ОО

4850203

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Пархисенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки

Российской Федерации Василий Данилович Затолокин

кандидат медицинских наук Олег Васильевич Стрыгин

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «28» июня 2011 года в «12.00 » часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « » .ciCv.^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.A. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие как в России, так и в странах зарубежья отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваний панкреатобилиарной зоны, сопровождающихся механической желтухой некалькулезного генеза, которые занимают одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и смертности (H.A. Майстренко, 1998; A.A. Шалимов, 2000; В.А. Кубышкин, 2003; И.В. Маев, 2003; А.Е. Борисов, 2005; Э.И. Гальперин, 2005; П.С. Ветшев, 2006).

Несмотря на постоянное совершенствование инструментальных высокотехнологичных методов визуализации, до настоящего времени предпочтение в диагностике билиарной гипертензии, вызванной сужением желчных протоков доброкачественного генеза и опухолевыми стриктурами, отдается инвазивным рентгеноконтрастным исследованиям (В.А. Иванов, 2003; Б.И. Долгушин и соавт., 2005; J. DeWitt et al., 2006).

Учитывая тот факт, что методы прямой холангиографии сложны и могут повлечь за собой в высоком проценте случаев (до 36%), развитие серьезных осложнений (острого панкреатита, в том числе деструктивного, холангита, сепсиса, аллергических реакций, гиперамилаземии и пр.), а в 1% случаев - и летальный исход, перед хирургами стоит задача поиска новых разумных альтернативных методов диагностики, обладающих высокой специфичностью (В.А. Вишневский, 2004; В.А. Ратников 2005; K.I. Hellerhoffetal., 2001).

С внедрением магнитно-резонансной

холангиопанкреатографии (МРХПГ) как неинтервенционного метода, обеспечивающего получение целостного изображения желчевыводящих путей, появилось множество отечественных и зарубежных работ, посвященных использованию данной методики как возможной альтернативы рентгеноконтрастным исследованиям (Г.Б. Никанорова, 2000; JIM. Портной, 2003;

Е.В. Гришина, 2004; Singer Е., 2007; Czako L. 2007; Patlas M., 2007).

Однако использование в клинической практике МРХПГ показало, что процесс освоения ее до конца не завершен, и данный диагностический метод не лишен ряда недостатков, основным из которых является «статичность», неспособность получения изображения супрастенотических отделов билиарного тракта при тугом наполнении во время исследования. Данный метод обладает низкой точностью в определении степени стриктур, не дает полной информативности о распространении опухолевого процесса относительно гепатикохоледоха (при инвазивном росте), а также уровня фиброзных и инфильтративных изменений при Рубцовых стриктурах желчевыводящих протоков.

Из вышесказанного следует, что с внедрением неинвазивного высокотехнологичного лучевого

диагностического метода, такого как МРХПГ, проблема ранней дифференциальной диагностики природы, уровня, степени и протяженности доброкачественных и злокачественных билиарных стриктур на дооперативном этапе остается до конца нерешенной. Следовательно, полностью не решен вопрос о выборе хирургической тактики при использовании данного диагностического метода.

Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения пациентов со стриктурами желчевыводящих протоков путем разработки и внедрения новой методики лучевой визуализации билиарного тракта.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эффективности основных инвазивных и неинвазивных методов лучевой диагностики на дооперационном этапе у больных со стриктурами магистральных желчных протоков.

2. Разработать новую методику магнитно-резонансного исследования билиарного тракта и оценить её возможности в диагностике доброкачественных и злокачественных стриктур желчных путей.

3. Определить значение гидропрессивной магнитно-резонансной холангиографии в выборе лечебной тактики у больных с билиарной гипертензией, вызванной сужением желчных протоков доброкачественного генеза и опухолевыми стриктурами.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм, основанный на применении МРТ исследования в сочетании с гидропрессивной магнитно-резонансной холангиографией, и определить его эффективность в комплексной диагностике и лечении у пациентов с доброкачественными и злокачественными билиарными стриктурами.

Научная новизна

Разработан оригинальный лучевой метод диагностики «Гидропрессивная магнитно-резонансная холангиография» как разумная альтернатива рентгеноконтрастным методам исследования (патент на изобретение № 2414857 от 27.03.2011г.).

Произведена сравнительная оценка эффективности различных инструментальных методов диагностики у пациентов с доброкачественными и злокачественными стриктурами желчных путей, доказана высокая информативность предложенной методики в верификации причин и уровня билиарной гипертензии.

Определено значение ГПМРХГ в выборе лечебной тактики у больных с опухолевыми и доброкачественными стриктурами магистральных желчевыводящих протоков.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм, основанный на применении ГПМРХГ в комплексе с традиционным МРТ исследованием у больных с доброкачественными и злокачественными билиарными стриктурами.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в клиничеофто практику методика ГПМРХГ, которая отличается от ранее известного метода МРХПГ тем, что, создавая повышенное гидравлическое давление в билиарном тракте, предоставляется возможность получения целостного изображения билиарного дерева при тугом наполнении, это повышает диагностическую ценность МРХПГ в верификации природы, уровня, степени и протяженности стриктур магистральных желчевыводящих протоков.

Информация, полученная при ГПМРХГ в комплексе с традиционным МРТ исследованием, является достаточной, чтобы дифференцировать опухолевые заболевания и рубцовые стриктуры гепагакохоледоха, хронический цсфалический панкреатит и рак головки поджелудочной железы. Разработанный метод является возможной альтернативой рентгенокошрастным методам диагностики и может явиться одним из ключевых в выборе лечебной тактики.

Использование данного диагностического метода как дополнение к МРТ исследованию не требует финансовых затрат, метод ика проста, может быть использована в клиниках, где имеется МР-томограф.

Реализация результатов работы

Разработанный метод Гидропрессивной магнитно-резонансной холангиографии внедрен в работу хирургических отделений ГУЗ ВОКБ №1.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.II. Бурденко».

По материалам диссертации опубликовано 7 научных печатных работ. В журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 3 статьи.

«Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010); научном конгрессе «IV Международные пироговские читания» XXII съезд хирургов Украины (Винница, 2010); научно-пракшческой конференции, посвященной 25-летию ГКБСМП №1 (Воронеж, 2011).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 240 литературных источника, в том числе 86 отечественных и 154 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 27рисунками и 1 схемой.

Положения, выносимые на защиту.

1. МРХПГ не обеспечивает получения полного объема информации о природе, уровне, протяженности и степени стриктур желчевыводящих протоков.

2. Разработана новая методика магнитно-резонансной визуализации билиарной системы, являющаяся ценным дополнением к традиционному МРТ (МРХПГ) исследованию.

3. Использование ГПМРХГ у пациентов с доброкачественными и злокачественными стриктурами желчных путей не уступает по информативности инвазивным рентгеноконтрастным методам диагностики.

4. Разработанная методика в сочетании с традиционным МРТ (МРХПГ) исследованием в большинстве случаев при морфологической верификации может являться окончательным диагностическим методом в определении лечебной тактики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу исследования положен анализ результатов диагностики и лечения 112 пациентов с доброкачественными и злокачественными билиарными стриктурами, которые находились на стационарном лечении в ОХО №1 и №3 за период с 2006 по 2010 годы. Из них 51(45,5%) составили пациенты со стриктурами опухолевой природы, 61(54, 5%) больные с доброкачественными стриктурами желчных путей.

Основную группу наблюдений составили 48 больных с билиарными стриктурами, которым в комплекс диагностических исследований было включено традиционное МРТ исследование с ГПМРХГ.

Контрольную группу составили 64 больных с доброкачественными и злокачественными стриктурами желчных путей, которым проводился традиционный комплекс обследований, включающий МРТ диагностику (МРХПГ).

Возрастной диапазон в обеих группах находился в пределах от 25 до 88 лет. Большее число пациентов основной группы составили лица пожилого возраста - 25, что составило 52,1%. Основное число больных контрольной группы были лица пожилого и среднего возраста - 24(37,4%) и 28(43,8%) соответственно.

Наибольшее число пациентов первой группы - 31(64,6%) представлено лицами со злокачественными билиарными стриктурами, основное количество больных с обструкцией гепатикохоледоха, из которых имела опухолевую патологию поджелудочной железы (ПЖ) - 21(43,8%). Стриктуры желчевыводящих протоков (ЖВП) опухолевого генеза распределились в следующей последовательности: опухоли внепеченочных желчных протоков - 4 исследуемых, опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) - 3 пациента, гепатоцеллюлярный рак с прорастанием в ворота печени выявлен у 2-х больных, опухоль внутрипеченочных желчных протоков с прорастанием структур ворот печени с

переходом на сегментарные протоки наблюдалась в одном случае.

Число пациентов с доброкачественными стриктурами желчных путей составило 17(35,4%). Рубцовые стриктуры гепатикохоледоха составили 8(16,7%) случаев. Стриктура билиодигестивного анастомоза, первичный склерозирующий холангит наблюдались в одном случае. Синдром Мириззи (I и IV тип), определенный нами как опосредованная патология, выявлен у двух больных. Стриктуры ЖВП, вызванные хроническим воспалением поджелудочной железы, наблюдались в 5 случаях, что составило 10,4%.

Основная часть пациентов контрольной группы представлена больными с доброкачественными билиарными стриктурами, что соответствует 44 (68,8%) случаям. Из них: рубцовые стриктуры гепатикохоледоха отмечены у 35 (54,7%) больных, стеноз билиодигестивных анастомозов верифицированы у двух пациентов. Доброкачественные стриктуры гепатикохоледоха, обусловленные хроническим псевдотуморозным панкреатитом, диагносцированы в 7 случаях, что соответствует 10,9%.

Злокачественные стриктуры желчевыводящих протоков выявлены у 20 больных, 31,3% соответственно. Из них: основной причиной опухолевой обструкции гепатикохоледоха явились новообразования головки поджелудочной железы, которые верифицированы в 14(21,9%) случаях, опухоли желчевыводящих протоков, как и БСДПК диагносцированы у 3 исследуемых.

Достоверных различий между сравниваемыми группами по основным клиническим показателям не было.

У всех больных применялся стандартный комплекс общеклинических методов обследования, включающие сбор жалоб и анамнеза, осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.

Инструментальные методы включали:

• Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости с помощью аппарата Leopard-2001, фирмы «В&К» (Дания).

• Эндоскопическое исследование с помощью эндоскопии «Olympus -40» (Япония), видеодуоденоскоп с видостойкой «Fujinon ED ХТ» (Япония).

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при помощи дуоденоскопа с инструментальным каналом 3,2 мм. и 4,2 мм. и рентгенотелевизионной установки Diagnost-56 «Philips» (Нидерланды).

• Фистулохолангиография производилась при помощи рентгенотелевизионной установки «Абрис УРС».

• Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография. В работе проводилось МРТ исследование брюшной полости по стандартной методике на среднепольном MP-томографе «General Electric» (США) с величиной постоянного магнитного поля 1,5 Тл больным.

• Гидропрессивная магнитно-резонансная холангиография. Следующим шагом в комплексной диагностике билиарной гипертензии, вызванной сужением желчных протоков доброкачественного генеза и опухолевыми стриктурами, в основной группе использовался разработанный в клинике новый лучевой диагностический прием в дополнении к МРХПГ -гидропрессивную магнитно-резонансную холангиографию (патент РФ № 2414857 от 27.03.2011г.).

Суть этого метода состоит в следующем: после получения первичных томограмм пациента извлекают из тоннеля прибора, поверхностную магнитную катушку для тела не снимают. Через наружное отверстие холангиостомы 10мл одноразовым шприцом вводят физиологический раствор со скоростью 0,3 мл/с до появления чувства наполнения - в объеме 7-10 мл., что составляет в среднем 842,1±7,7 мм .вд.ст. При этом создается повышенное давление в желчном дереве, способствующее расширению желчных протоков до места обструкции.

Перекрывать холангиостому дополнительным зажимом для предупреждения вытекания физиологического раствора не требуется, достаточно не вынимать шприц из наружного отверстия. Далее пациента подают в тоннель магнита и проводят MP- холангиопанкреатографию с Т2- взвешиванием с насыщением жира длинными ТЕ и высоким турбофактором со следующими параметрами: TR- 2800мс, ТЕ- 1100мс, FA- 150°, матрица- 134x256, FoV- 350мм, толщина среза- 70мм, без промежутков между срезами. Срезы ориентируют по аксиальным томограммам перпендикулярно позиции желчного пузыря с повторением этой последовательности 2-3 раза с изменением расчетной позиции срезов через опцию «shift-mean». После получения томограмм пациент извлекается из тоннеля магнита, повышенное давление в желчном дереве ликвидируют при потягивании за поршень шприца и эвакуации введенного физиологического раствора. В конце процедуры к наружному отверстию холангиостомы присоединяют мешок для сбора желчи.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена на персональном компьютере IBM Pentium®-IV с использованием стандартного программного обеспечения: операционная система « Windows - ХР». Для статистического анализа использовалась программа: «Microsoft Excel», работающая в операционной среде «Windows». Для анализа наличия достоверной разницы между средними величинами в группах и различий оцениваемых выборок использовали t-критерий Стьюдента. Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методами вариационной и корреляционной статистики. Различия сравниваемых выборок считали достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза равной 95% и более (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

С целью доказательства целесообразности поиска альтернативных методик визуализации билиарного дерева методам прямой холангиографии, а также в связи с разноречивыми сведениями об осложнениях при инвазивных рентгненоконтрастных методах исследования нами проведен ретроспективный анализ 304 историй болезни за 2005-2010 гг. Всем больным была выполнена лечебно-диагностическая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

При анализе материала нами было выявлено, что в послеоперационном периоде в 43(14%) случаях развились осложнения, у 14(4,6%) развились явления холангита (купировались консервативно), у 20(6,6%) отмечалось развитие панкреатита (мы не относили наличие изолированной гиперамилазэмии без ярких клинических признаков к данному осложнению). У одного пациента (0,3%) на вторые сутки после ЭРХПГ на фоне развития острого панкреатита отмечались явления эндотоксического шока, на фоне неуправляемой гипотонии на третьи сутки наступила биологическая смерть. У остальных пациентов явления панкреатита купированы консервативно.

В 6(2%) случаях после проведения данной манипуляции отмечалось массивное кишечное кровотечение из папиллотомного разреза, которое требовало проведения интенсивной консервативной гемостатической терапии. У 0,7% наблюдаемых консервативно не удалось достичь гемостаза. И в одном, и в другом случаях произведено в срочном порядке оперативное лечение - лапаротомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика.

Определение чувствительности, специфичности и точности данного метода в проспективном исследовании нами не производилось в связи с единичным использованием в основной группе.

С целью установления диагностических возможностей ГПМРХГ, в комплексе с традиционным МРТ исследованием проведен сравнительный анализ диагностической ценности основных инвазивных и неинвазивных методов лучевой диагностики (ультрасонография, фистулография, МРТ + МРХПГ/ГПМРХГ) у пациентов обеих групп.

Анализ диагностической эффективности включал в себя определение основных показателей информативности: чувствительности, специфичности и точности результатов.

Рис. 1. Сравнительная оценка диагностической ценности основных методов визуализации у пациентов с билиарными

стриктурами.

Таким образом, сравнительный анализ информативности данных лучевых диагностических методов свидетельствует о том, что использование ГПМРХГ позволило повысить чувствительность традиционного комплексного МРТ исследования у пациентов с билиарными стриктурами на 16,7%, специфичность на 3,6% и точность - на 12,9%. Необходимо

отметить, что разработанная методика не уступает по диагностической ценности чрездренажной холангиографии.

Диагностические возможности ГПМРХГ у пациентов с билиариыми стриктурами.

Одной из основных задач нашего исследования была разработка диагностического приема при выполнении МРХПГ для повышения информативности в оценке степени стриктуры и получения более полной информации о распространении опухолевого процесса относительно гепатикохоледоха (при инвазивном росте) и уровня фиброзных изменений при Рубцовых стриктурах ЖВП, то есть, возможность получить изображения тугого наполнения супрастенотически расположенных желчных путей во время исследования.

В работе проводили оценку следующих парметрических и непараметрических показателей состояния билиарного тракта по МР-холангиограммам, полученных при МРХПГ и ГПМРХГ (то есть, до и после создания повышенного гидравлического давления в билиарном тракте):

- длина участка общего печеночного протока до стриктуры, с сохраненной податливостью стенки;

- возможность визуализации зоны слияния долевых желчных протоков;

- длина участка гепатикохоледоха ниже впадения пузырного протока;

- протяженность стриктуры;

-степень сужения (по отсутствию, наличию, увеличению жидкостного компонента в отводящей петле кишечника);

Сравнительную оценку диагностической ценности

МРХПГ и ГПМРХГ можно представить в следующей обобщающей таблице №1:

Таблица 1

Диагностические возможности МРХПГ и ГЕ [МРХГ

МР-признаки МРХПГ ГПМРХГ р

М±ш М±ш

Возможность визуализации сегментарных и субсегментарных желчных протоков 0,4±0,13 0,93±0,07 0,002

Длина свободного участка общего печеночного протока, мм 22,27±2,94 23,73±2,49 0,71

Визуализация зоны слияния долевых желчных протоков 0,87±0,09 0,93±0,07 0,56

Степень стриктуры 0,2±0,11 0,33±0,19 0,54

Длина участка ОЖП ниже впадения пузырного протока, мм. 23,8±5,25 24,94±5,29 0,88

Протяженность стриктуры, мм. 33,47±5,65 32,47±5,63 0,90

Анализ полученных данных показал, что разработанная методика в верификации уровня сужения по такому непараметрическому показателю, как визуализация зоны места слияния долевых желчных протоков при доброкачественных билиарных стриктурах превосходит МРХПГ по информативности в 25% случаев, при первичном опухолевом поражении желчных протоков повышает диагностическую ценность традиционного МРТ исследования в 7,7% случаях.

В свою очередь, ГПМРХГ по сравнению с МРХПГ в диагностике уровня доброкачественных стриктур при визуализации зоны развилки повышает информативность последней в верификации уровня блока у 16,7% исследуемых, и в 23,1% случаев ГПМРХГ обладает более высокой информативностью при дифференцировке уровня опухолевого поражения гепатикохоледоха. При злокачественных стриктурах гепатикохоледоха, обусловленных опухолевым поражением поджелудочной железы, ГПМРХГ, являясь дополнением к МРХПГ, превосходит последний метод по диагностической ценности в верификации высоты стриктуры в 79% случаях

В 58,3%, разработанный диагностический прием, позволил получить более полную и достоверную информацию о протяженности доброкачественных стриктур желчных путей.

ГПМРХГ обладает более высокой информативностью в определении протяженности злокачественных стриктур, обусловленных опухолевым поражением поджелудочной железы по сравнению с МРХПГ в 47,4% случаях

Разработанная методика повышает информативность МРХПГ при определении протяженности опухолевых стриктур, обусловленных раком желчевыводящих протоков в 46,2 % случаях

В результате собственных исследований удалось получить прямые MP-признаки (появление, либо увеличение жидкостного компонента в отводящей петле кишечника), позволяющие достоверно судить о степени сужения желчных протоков. Это свидетельствует о том, что ГПМРХГ может являться окончательным методом для верификации проходимости билиарного тракта.

Роль ГПМРХГ при комплексном МРТ исследовании в выборе лечебной тактики у пациентов со стриктурами желчевыводящих протоков.

Разработанный диагностический метод, являясь ценным дополнением к традиционному МРТ исследованию, в

большинстве случаев позволил точно верифицировать уровень поражения при инфильтративном типе роста опухолевого процесса и уровень фиброзных изменений при доброкачественных стриктурах желчевыводящих протоков, во всех наблюдениях позволил получить полную информацию о степени сужения, опираясь на прямые МР-признаки. Применение ГПМРХГ, являясь инвазивным методом, не вызывает осложнений и является возможной альтернативой рентгеноконтрастным исследованиям. Необходимо отметить, что, предлагаемая нами методика, не уступает по информативности последним и может являться в комплексе с традиционным МРТ исследованием окончательным дооперционным методом при морфологической верификации в определении лечебной тактики.

При прогнозировании предстоящего объема оперативного лечения у пациентов основной группы мы руководствовались данными, полученными при проведении ГПМРХГ в комплексе с традиционным МРТ исследованием.

ГПМРХГ при Рубцовых стриктурах желчевыводящих путей и билиодигестивных анастомозов позволяет более точно установить уровень, протяженность и степень сужения, что является определяющим в выборе лечебной тактики и объема хирургического вмешательства. Комплексное использование традиционного МРТ исследования и разработанной нами методики в диагностике доброкачественных стриктур, обусловленных хроническим панкреатитом, позволяет получить более полную информацию не только о билиарном тракте, но и провести дифференциальную диагностику между хроническим панкреатитом и опухолевой патологией поджелудочной железы, что является достаточным, чтобы выработать тактику лечения, а именно: определить сроки и объем выполнения хирургического вмешательства.

Среди наблюдавшихся пациентов с доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков основной группы хирургическое лечение выполнено 13 больным, что

составило 76,5%. В 4 случаях произведена при непротяженных стриктурах дистального отдела общего желчного протока эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Во всех наблюдениях при стриктурах проксимального и среднего отдела гепатикохоледоха мы осуществляли реконструктивные операции.

У пациентов группы сравнения с Рубцовыми билиарными стриктурами терминального отдела гепатикохоледоха в 24(64,9%) случаях выполнена ЭПСТ, у 3-х больных наложен холедоходуоденоанастомоз. У пациентов с высокими и средней трети гепатикохоледоха Рубцовыми стриктурами выполнено у 10 (27%) исследуемых реконструктивные оперативные пособия.

Радикальное хирургическое лечение у пациентов со злокачественными билиарными стриктурами основной группы выполнено в пяти наблюдениях. Наложение обходных билиодигестивных анастомозов выполнено 19 (79,2%) пациентам. В связи с развитием и перспективой развития субкомпенсированного стеноза желудка в пяти наблюдениях произведено наложение впередиободочного переднего гастроеюноанастомоза.

В контрольной группе радикальное хирургическое лечение производено двум пациентам. Оперативные пособия, направленные на восстановление пассажа желчи, выполнены в 8 случаях. В четырех наблюдениях выполнено наложение гастроэнтероанастомозов в связи с развитием, либо перспективой развития стеноза выходного отдела желудка. В двух наблюдениях для подтверждения диагноза потребовалось выполнение диагностических видеолапароскопий.

Разработанный диагностический прием в дополнение к традиционному МРТ исследованию позволяет получить больший спектр сведений о состоянии билиарного тракта, что повышает точность дооперативного прогнозирования объема предстоящего оперативного пособия. Это в свою очередь позволило снизить как среднюю продолжительность оперативного вмешательства и среднюю интраоперационную

кровопотерю, так и снижение средней длительности пребывания пациентов в палате интенсивной терапии (ПИТ).

В таблице № 2 более наглядно отображены результаты использования комплексного МРТ исследования.

Таблица № 2 Результаты использования комплексного МРТ _ исследования

Группы больных, которым выполнено открытое хирургическое пособие. Средняя продолжительность операционного пособия, мин. Средняя интраоперационная кровопотеря, мл. Средняя длительность послеоперационного пребывания больного в ПИТ, сут.

Основная группа (п=33) 150,9 ±8,0 293,8 ±19,8 4,5 ±0,4

Группа сравнения (п=27) 154,6 ±8,1 418,5 ±45,9 4,8 ±0,3

Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05

ГПМРХГ, повышая информативность комплексного МРТ исследования у пациентов с доброкачественными и злокачественными билиарными стриктурами, позволяет на дооперативном этапе четко определить целесообразность выполнения оперативного лечения, характер предстоящего хирургического пособия, объем предоперационной подготовки, что оказывает непосредственное влияние на течение послеоперационного периода.

Таблица № 3

Характеристика периоперациоиных осложнений у пациентов основной и контрольной групп_

Основная группа (п=24) Контрольная группа (п=55)

Характер осложнений Число случаев Характер осложнений Число случаев

Абс. % Абс. %

Анастомозит ГЭА 1 4,2 Серома в области п/о раны 1 1,8

Толстокишечное кровотечение 1 4,2 Острый панкреатит, после ЭРХПГ (ЭПСТ) 4 7,3

Эвентрация 1 4,2 Анафилактическая реакция на йодсодержащие препараты 1 1,8

Тромбоз воротной вены (абсцедирование печени) 1 4,2 Острый холецистит, после ЭРХПГ (ЭПСТ) 1 1,8

Несостоятельность БДА 1 1,8

Наружный панкреатический свищ 2 3,6

Всего: 4 16,7 10 18,2

Тяжелые осложнения 1 4,2 Тяжелые осложнения 3 5,5

Таким образом, из представленных данных следует, что относительное число тяжелых осложнений в основной группе составило 4,2%, в группе сравнения 5,5%. Использование комплексного МРТ (МРХПГ+ГПМРХГ) исследования позволило изменить частоту периоперациоиных осложнений с 18,2% до 16,7%.

На основании полученных данных исследования разработан лечебно-диагностический алгоритм, основанный на применении

традиционного MPT исследования в комплексе с ГПМРХГ у больных с доброкачественными и злокачественными стриктурами желчевыводящих протоков.

РО- реконструктивные операции, ВО- восстановительные операции, КТ-консервативная терапия, PXJI- радикальное хирургическое лечение, К(С)Т-консервативная (симптоматическая) терапия, ПО - паллиативные операции. Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм, основанный на применении традиционного МРТ исследования в комплексе с ГПМРХГ.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на применении ГПМРХГ в комплексе с

традиционным MPT исследованием, в большинстве случаев позволяет установить природу билиарного блока. Информация, полученная при комплексном МРТ исследовании, является достаточной при морфологической верификации для определения лечебной тактики. Предложенный нами диагностический метод в комплексном использовании с традиционным МРТ исследованием позволяет отказаться от рентгеноконтрастных методов диагностики, оставив за ними лишь лечебные функции.

ВЫВОДЫ

1. Проведен сравнительный анализ диагностической ценности основных инвазивных и неинвазивных методов лучевой диагностики. Установлено, что гидропрессивная магнитно-резонансная холангиография является полноценной альтернативой диагностической части инвазивных рентгеноконтрастных методов и превосходит их по безопасности.

2. Разработана новая методика магнитно-резонансного исследования билиарного тракта, которая позволила повысить чувствительность традиционного комплексного МРТ исследования у пациентов с билиарными стриктурами на 16,7%, специфичность на 3,6% и точность - на 12,9%.

3. Объема полученных данных при традиционном МРТ исследовании в комплексе с разработанным нами диагностическим методом у пациентов со стриктурами желчных путей доброкачественного и опухолевого генеза, при морфологической верификации, является достаточным для определения лечебной тактики, вида и объема оперативного лечения.

соответственно, что позволило снизить как среднюю продолжительность оперативного вмешательства, так и интраоперационную кровопотерю, а также изменить частоту периоперационных осложнений с 18,2% до 16,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение комплексного МРТ исследования у пациентов с механической желтухой некалькулезного генеза является желательным при противоречивых сведениях, полученных при выполнении обязательных скрининговых методов исследования.

2. Традиционное МРТ исследование и МРХПГ в комплексе с ГПМРХГ целесообразно использовать в качестве основного метода диагностики у больных с доброкачественными стриктурами проксимального и среднего отдела гепатикохоледоха, а так же у всех пациентов с опухолевой обструкцией магистральных желчных протоков.

3. Для исключения лучевой нагрузки при невозможности осуществления и при наличии противопоказаний, а так же с целью исключения множественных осложнений при использовании инвазивных рентгеноконтрастных методов, являясь полноценной альтернативой последних, необходимо использовать разработанную нами методику исследования.

4. Информация, полученная при ГПМРХГ в комплексе с традиционным МРТ исследованием, является достаточной для проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными стриктурами, а так же для прогнозирования объема оперативного пособия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пархисенко Ю.А. Гидропрессивная магнитно-резонансная холангиопанкреатография: ее место в диагностике болезней гепатопанкреатодуоденальной области / Ю.А. Пархисенко, A.B. Горохов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии,- 2010. - Т.З, №4,- С. 344-347.

2. Пархисенко Ю.А. Гидропрессивная магнитно-резонансная холангиопанкреатография в дифференциальной диагностике сужений желчных протоков доброкачественного генеза и опухолевых стриктур / Ю.А. Пархисенко, A.B. Горохов // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т.18, №1. -С. 142-145.

3. Горохов A.B. Результаты использования лечебно-диагностического алгоритма, основанного на применении гидропрессивной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в комплексе с традиционным МРТ исследованием, у больных с доброкачественными и злокачественными стриктурами желчевыводящих протоков / A.B. Горохов, Ю.А. Пархисенко // Фундаментальные исследования.- 2011- №6.- С.45-48.

4. Пархисенко Ю.А. Опыт этапного лечения механических желтух / Ю.А. Пархисенко, A.B. Горохов, Ф.С. Коваленко // Актуальные вопросы хирургии: материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ .- Орел, 2009. - С. 152-153.

5. Пархисенко Ю.А. Гидропрессивная магнитно-резонансная холангиопанкреатография в комплексной диагностике и выборе лечебной тактики у больных с опухолевыми и Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков / Ю.А. Пархисенко, A.B. Горохов // Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии: сборник тезисов

Всероссийской конференции с международным участием // Вестник хирургической гастроэнтерологии.. - Геленджик, 2010. -№3. - С. 112-113.

6. Пархисенко Ю.А. Возможности гидропрессивной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (ГПМРХПГ) в диагностике опухолевых и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / Ю.А. Пархисенко, A.B. Горохов // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тезисы докладов 17 междунардного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Уфа, 2010. - С. 88-89.

7. Анализ лечения больных механическими желтухами опухолевого и доброкачественного генеза / Ю.А. Пархисенко, В.Ю. Пархисенко, В.А. Музальков, JI.A. Филипцова, Ф.С. Коваленко, A.B. Горохов // XXII з1зд xipypriß Ураши: матер1али наукового конгрессу 4 лижнародш Пироговсью читання присвяченого 200-р1ччю з дня народження M.I. Пирогова. -Винница, 2010. -Т.2 - С. 79-80.

ПАТЕНТ

Патент РФ № 2414857. Способ уточнения уровня обструкции внепеченочных желчных протоков при наличии холангиостомы с использованием гидропрессивной магниторезонансной холангиографии / Ю.А. Пархисенко, В.В. Евтеев, Ф.С. Коваленко, A.B. Горохов; заявл. 01.10.2009; опубл. 27.03.2011 // Бюл. - 2011.- №9. - С. 157.

Подписано в печать 24.05.11. Формат 60x84 Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 738.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательско-полиграфического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3

Оглавление диссертации Горохов, Александр Викторович :: 2011 :: Воронеж

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. Современные представления о диагностике стриктур внепеченочных желчных протоков (обзор литературы) 11

1.1. Возможности лучевых методов диагностики в выявлении доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков 13

1.2. Диагностические возможности лучевых методов при хронических панкреатитах и их осложнениях 18

1.3. Современные методы диагностики при опухолевых стриктурах 20-

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36

2.1. Общеклиническая характеристика больных 36

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 46-

ГЛАВА 3. ВОЗМОЖНОСТИ ГИДРОПРЕССИВНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ

В ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕТВЕННЫХ СТРИКТУР ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ 53

3.1. Сравнительный анализ диагностической ценности основных инвазивных и неинвазивных методов лучевой визуализации билиарного тракта. Целесообразность поиска альтернативных методик визуализации билиарного дерева методам прямой холангиографии 53

3.2. Гидропрессивная магнитно - резонансная холангиографии в диагностике доброкачественных стриктур желчевыводящих протоков и билиодигестивных анастомозов 58

3.3. Место гидропрессивной магнитно - резонансной холангиографии в диагностике хронических панкреатитов, осложненных формированием стриктуры гепатикохоледоха 73

3.4. Роль гидропрессивной магнитно - резонансной холангиографии в диагностике злокачественных билиарных стриктур, обусловленных опухолевым поражением поджелудочной железы.

3.5. Значение гидропрессивной магнитно - резонансной холангиографии в диагностике опухолей внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального сосочка

ГЛАВА 4. РОЛЬ ГИДРОПРЕССИВНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ В ВЫБОРЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С БИЛИАРНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ СУЖЕНИЕМ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА И

ОПУХОЛЕВЫМИ СТРИКТУРАМИ 101

4.1. Гидропрессивная магнитно - резонансная холангиография в выборе лечебной тактики у больных с доброкачественными стриктурами желчных путей и билиодигестивных анастомозов 101

4.2. Гидропрессивная магнитно - резонансная холангиография в выборе лечебной тактики у больных с опухолевыми стриктурами внепеченочных желчных протоков 108

4.3. Лечебно-диагностический алгоритм, основанный на применении гидропрессивной магнитно - резонансной холангиографии у больных с доброкачественными и злокачественными стриктурами желчевыводящих протоков 119

Введение диссертации по теме "Хирургия", Горохов, Александр Викторович, автореферат

В последнее десятилетие как в России, так и в странах зарубежья отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваний панкреатобилиарной зоны, сопровождающихся механической желтухой некалькулезного генеза, которые занимают одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и смертности [11, 21].

Несмотря на постоянное совершенствование инструментальных высокотехнологичных методов обследования пациентов, проблемы ранней и дифференциальной диагностики билиарной гипертензии, вызванной сужением желчных протоков доброкачественного генеза и опухолевыми стриктурами, а также вопрос прогнозирования и выбора объема оперативного пособия остаются сложными и до конца нерешенными задачами [19, 23, 35, 56, 58, 59, 81, 195].

Злокачественные стриктуры занимают ведущее место среди причин механической желтухи [35, 43, 126]. Причиной опухолевой обструкции желчных путей в 30-33% является рак головки поджелудочной железы и дистального отдела холедоха, в 10-26% - общего печеночного протока (опухоль Клацкина), в 14% - рак средней трети и супрадуоденального отдела холедоха [1, 174].

Заболеваемость раком поджелудочной железы постоянно растет, особенно среди мужчин в возрасте 50-60 лет. По оценке Американской ассоциации рака ежегодно от рака поджелудочной железы в США умирает приблизительно 25 тыс. человек. В России в 2008г. рак поджелудочной железы был диагностирован у 14092 человек [58]. Дифференциальная диагностика рака головки ПЖ и хронического псевдотуморозного панкреатита очень сложна и остается до конца нерешенной проблемой [1, 52].

Второй по частоте причиной злокачественных билиарных стриктур (8 -26%), является рак большого дуоденального соска (БДС), который составляет 1,6 - 2,0% всех злокачественных новообразований [79].

По госпитальным регистрам холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) составляет 78% от злокачественных новообразований периампулярной зоны. По международным данным, заболеваемость- билиарными опухолями варьирует от 2 до 8/100000. За последние 30 лет отмечается значительный рост частоты возникновения холангиоцеллюлярного рака у пациентов старше 45 лет, что объясняется улучшением диагностики и истинным увеличением больных [21]. Дифференциальная диагностика данной патологии с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), который также является одной из возможных причин развития стриктур желчных путей; предоперационная оценка уровня поражения, требующая поиска новых диагностических методов в хирургической гепатологии [154], остается актуальной проблемой до настоящего времени.

Рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков (ВЖП) являются, как правило, следствием травмы билиарного дерева во время холецистэктомии. Если при открытой холецистэктомии частота повреждений составляет 0,1 - 0,8%, то с началом применения лапараскопической техники она выросла до 0,3 - 3% [14, 68, 116, 122, 162]. После повреждения желчных протоков рубцовые стриктуры развиваются в отдаленном периоде у 20 - 30% больных. Стенозирование наложенных билиодигестивных анастомозов по данным многочисленных авторов составляет 8,3 - 28,3% [14, 32].

Проблема хирургического лечения стриктур магистральных желчных протоков до настоящего времени остается до конца нерешенной, тогда как они в 7,2-41,4% случаев являются причиной повторных вмешательств на желчевыводящих путях [2]. Прогноз оперативного лечения зависит не только от технической стороны выполнения вмешательства, но и от более ранней и точной диагностики степени, уровня и протяженности стриктуры [14]. 6

До настоящего времени предпочтение в диагностике стриктур' ВЖП отдается инвазивным рентгеноконтрастным методам: эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), фистулография [3, 112].

Учитывая тот факт, что инвазивные диагностические методы в достаточно большом проценте случаев (до 36%) приводят к развитию серьезных осложнений (острого панкреатита, в том числе деструктивного, холангита, сепсиса, аллергических реакций, гиперамилаземии и пр.), а в 1% случаев - и к летальному исходу, перед хирургами стоит задача поиска новых разумных альтернативных методов диагностики, обладающих высокой специфичностью. Кроме того, в процессе проведения ЭРХПГ как одного из наиболее частоиспользуемых методик, возможны неудачи при канюлировании большого дуоденального сосочка и другие технические сложности [18, 135].

В последнее время МРТ желудочно-кишечного тракта значительно расширила свои диагностические возможности за счет внедрения скоростных программ получения MP-изображений, в частности, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), являющейся как бы альтернативой рентгеноконтрастным методам диагностики [34, 110, 189, 221].

Однако процесс освоения данной методики до конца не завершен и данный диагностический метод не лишен ряда недостатков, основным из которых является «статичность», неспособность получения изображения супрастенотических отделов билиарного тракта при тугом наполнении во время исследования. МРХПГ обладает низкой точностью в определении степени стриктур, не дает полной информативности о распространении опухолевого процесса относительно гепатикохоледоха (при инвазивном росте) и уровня фиброзных изменений при рубцовых стриктурах ЖВП. Следовательно, полностью не решен вопрос о выборе хирургической тактики при использовании данного диагностического метода.

Из вышесказанного следует, что с внедрением неинвазивного высокотехнологичного лучевого диагностического метода, такого как МРХПГ, проблема ранней дифференциальной диагностики опухолевых и Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков, а также оценка распространенности опухолевого процесса на дооперативном этапе остается до конца нерешенной, и эти проблемы складываются на фоне неуклонного роста числа больных с доброкачественными и злокачественными билиарными стирктурами во всем мире.

Цель исследования:

Повысить эффективность диагностики и лечения пациентов со стриктурами желчевыводящих протоков путем разработки и внедрения новой методики лучевой визуализации билиарного тракта.

Задачи исследования:

Научная новизна: разработан оригинальный метод лучевой диагностики «гидропрессивная магнитно-резонансная холангиография» как разумная альтернатива рентгеноконтрастным методам исследования (патент на изобретение № 2414857 от 27.03.2011г.).

- произведена сравнительная оценка эффективности различных инструментальных диагностических методов' у пациентов с доброкачественными и злокачественными стриктурами желчных путей, доказана высокая информативность предложенного метода в диагностике причин и уровня билиарной гипертензии.

- определено значение ГПМРХГ в выборе лечебной тактики у больных с опухолевыми и доброкачественными стриктурами магистральных желчевыводящих протоков.

- разработан лечебно-диагностический алгоритм, основанный на применении ГПМРХГ в комплексе с традиционным МРТ исследованием у больных с доброкачественными и злокачественными билиарными стриктурами.

Практическая значимость работы.

Разработана и внедрена в практику методика ГПМРХГ, которая отличается от ранее известного метода МРХПГ тем, что, создавая повышенное гидравлическое давление в билиарном тракте, предоставляется возможность получения целостного изображения билиарнош дерева при тугом наполнении, это повышает диагностическую ценность МРХПГ в верификации природы, уровня, степени и протяженности стрикгур магистральных желчевыводящих протоков.

Информация, полученная при ГПМРХГ в комплексе с традиционным МРТ исследованием, является достаточной, чтобы дифференцировать опухолевые заболевания и рубцовые стриктуры гепатикохоледоха, хронический цефалический панкреатит и рак головки поджелудочной железы. Разработанный метод является 9 возможной альтернативой рентгеноконтрастным методам диагностики и может явиться одним из ключевых в выборе лечебной тактики.

Использование данного диагностического метода как дополнение к МРТ исследованию не требует финансовых затрат, методика проста, может быть использована в клиниках, где имеется МР-томограф.

Реализация результатов работы.

Разработанный метод гидропрессивной магнитно-резонансной холангиографии внедрен в работу хирургических отделе! 1ий ГУЗ ВОКБ №1.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009); V научно- практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2010); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010); научном конгрессе «IV Международные пироговские читания»; XXII съезде хирургов Украины (Винница, 2010); научно-практической конференции, посвященной 25-летию ГКБСМП№1 (Воронеж, 2011).

Апробация диссертации проведена на межкафедральной научно-практической конференции ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н Бурденко Росздрава 8 апреля 2011 год.

Публикации.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 240 литературных источника, в том числе 86 отечественных и 154 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 27 рисунками и 1 схемой.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация диагностики и хирургического лечения стриктур желчных путей"

выводы

1. Проведен сравнительный анализ диагностической ценности основных инвазивных и неинвазивных методов лучевой диагностики. Установлено, что гидропрессивная магнитно-резонансная холангиография является полноценной альтернативой диагностической части инвазивных рентгеноконтрастных методов и,превосходит их по безопасности.

3. Комплекс полученных данных при традиционном МРТ исследовании в сочетании с разработанным нами диагностическим методом у пациентов со стриктурами желчных путей доброкачественного и опухолевого генеза, при морфологической верификации, является достаточным для определения лечебной тактики, вида и объема оперативного лечения.

4. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма, основанного на использовании МРТ исследования в сочетании с ГПМРХГ, повысило точность комплексной диагностики у пациентов с доброкачественными и злокачественными билиарными стриктурами до 94,5% и 91,3%, соответственно, что позволило снизить как среднюю продолжительность оперативного вмешательства и интраоперационную кровопотерю, так и частоту ранних послеоперационных осложнений с 15,6% до 8,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Традиционное МРТ исследование и МРХПГ в комплексе с ГПМРХГ целесообразно использовать в качестве основного метода диагностики у больных с высокими и средними доброкачественными билиарными стриктурами, а так же у всех пациентов с опухолевой обструкцией магистральных желчных протоков.

3. При невозможности осуществления и при наличии противопоказаний, а так же с целью исключения лучевой нагрузки и множественных осложнений при использовании инвазивных рентгеноконтрастных методов, являясь полноценной альтернативой последних, необходимо использовать разработанную нами методику исследования.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Горохов, Александр Викторович

1. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов, М.И.,Ушакова // Современная онкология. - 2002 - № 4.—С. 141-145.

2. Андреев A.JI1 Лапароскопическая холедоходуоденоанастомоз и фиброэндоскопические вмешательства в лечении4 рубцовой стриктуры терминального отдела холедоха и папиллостеноза /А.Л. Андреев // Эндоскопическая хирургия 2005.- Т.2, № 1- С. 11.

3. Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии / Б.И. Долгушин и др. М., 2005. - С. 175.

4. Арикъянц М.С. Анаэробная инфекция в хирургии печени и желчных путей / М.С.Арикьянц, А.Г.Тышко, М.П.Захараш.-Киев: Наук, думка, 1991-112с.

5. Блохин H.H. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей / Н.Н.Блохин, А.Б.Итин, А.А.Клименко . М.: Медицина, 1982. - 270с.

6. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей / под ред. В.Т. Ивашкина. 2-е изд.- М.: М-Вести, 2005. 536с.

7. Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей / А.Ю. Васильев, В.А.Ратников. М.: ОАО Издательство Медицина, 2006. -200с.

8. Витебский Я. Д. Патология желчных путей в свете клапанной гастроэнтерологии/Я.Д. Витебский.-Курган, 1993.-183 с.

9. Вишневский В.А. Хирургическое лечение рака проксимальных желчных протоков / В.А.Вишневский, Т.И.Тарасюк // Анналы Хирургии, Гепатологии. 2003. -Т.8,№ 2. - С 33-42.

10. Вишневский В. А. Диагностика и хирургическое лечение ракапроксимальных печеночных протоков (опухолей Клатскина) /136

11. В.А.Вишневский, Т.И.Тарасюк // Практическая онкология. 2004. — Т. 5, № 2.- С. 126-134.

12. И. Вишневский В. А. К вопросу о каркасном дренировании? в рекоструктивнои- хирургии стриктур желчных протоков / В;А.Вишневский, В.А.Кубышкин, (ХД.Олисов // Анналы хирургической гепатологии 2005.Т. 10, №2. -С. 52-53.

13. Возможности компьютерной томографии в оценке тяжести течения и выявлении осложнений острого панкреатита / А.Г. Надточий : и др. // Медицинская визуализация:-2001. №1/ -G.23-30;

14. Гальперин Э.И: Заболевания; желчных путей после холецистэктомии /Э.И. Гальперин, Н.В. Волкова.-М.:Медицина, 1988.-268 с.

15. Гальперин Э.И. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, Чевокин А.О. // Хирургия.- 20011 №1 .-С.5Г.

16. Гальперин. Э.И. Нестандартные'ситуации при операциях на печени и желчных путях/ Э.И:Гальперин, Ю.М.Дедерер. М.: Медицина, 1987. - 335с.

17. Гарин A.M. Злокачественные1 опухоли пищеварительной системы/ А.М. Гарин, И.С.Базин-М., 2003. -G. 171-236.

18. Гребенев Е.А. Возможности спиральной КТ в диагностике рака, поджелудочной железы / Е.А. Гребенев, G.A. Седых, Н.А. Рубцова // Медицинская визуализация-2005. -№ 2- С. 64-72.

19. Данилов М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: руководство для врачей/ М.В.Данилов, В.Д.Федоров. М:: Медицина, 2003. - 424с.

20. Данилов. М.В; Рецидивирующий панкреатит как хирургическая проблема / М:В. Данилов // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии : материалы научно- практической конференции. Ташкент, 2004-С.84-85.

21. Данилов М.В. Хирургия; поджелудочной железы/ М.В.Данилов; В.Д. Федоров. -М.: Медицина, 1995.-506с.137

22. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: учебное пособие ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ/ И.В. Маев и др.. -М.: Медицина, 2003.- 342 с.

23. Диагностическая * и лечебная тактика при доброкачественных стриктурах желчных протоков / В.И. Малярчук и др. // Анналы хирурги ческойгепатологии. 2003. -Т.8, №2. - G. 102-103.

24. Долгушин Б.И. Комплексная диагностика* опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны / Б.И. Долгушин// Практическая онкология. 2004. -Т.5, №2. - С. 77-84.

25. Иванов В.А. Ультразвуковая диагностика проксимальной блокады билиарного тракта / В.А.Иванов, Н.В.Сундушникова // Анналы хирургической гепатологии. -2003.-Т.8, №2. -С.93-94.

26. Иванчиков A.A. Магнитно резонансная холангиография в диагностике некоторых заболеваний желчевыводящих путей : дис. канд. мед. наук / А.А.Иванчиков. -М., 2004. -151 с.

27. Кармазановский Г.Г. Дифференциально-диагностические критерии панкреатита и рака поджелудочной железы по данным KT и МРТ / Г.Г.Кармазановский // Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского. 2006. - №1.-С.63-65.

28. Кармазановский Г.Г. Компьютерная' томография печени и желчных путей / Г.Г. Кармазановский, М.Ю. Вилявин, Н.С. Никитаев- М., 1997. -358 с.

29. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / JI.K. Соколов и др.- Mi: Медицина, 1987.-280с.

30. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 1 / под ред. В.В. Милькова. -М.: Видар, 1996.- С. 94-139'.

31. Королев Б.А. Экстренная хирургия желчных путей / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский.-М.: Медицина, 1990.-240с.

32. Краковский А.И. Желчеотводящие операции при высокой непроходимости протоков/ А.И.Краковский. Ташкент: Медицина, 1973. -223с.

33. КТ-диагностика осложнений острого панкреатита / Г.Б. Никанорова и др. Лучевая диагностика и лучевая»терапия на пороге третьего тысячелетия: тезисы докладов конференции М., 2000. - С.426-427.

34. Кубышкин В. А. Рак поджелудочной железы / В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский. М.: ИД Медпрактика - М., 2003.-386с.

35. Кузин B.C. Перспективы применения МРТ в диагностике острого панкреатита / В.С.Кузин, В.Г. Бардаков, В.М. Китаев В // Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского. 2006. -№1 -С.79-80.

36. Лапкин К.В. Специальные методы исследования желчных путей /К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин.-М.: Медицина, 1989. 244с.

37. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У. Лейшнер. М.: ГЭОТАР- Медицина. 2001.- 264 с.

38. Лидский А.Н. Хирургические заболевания печени и желчевыводящих путей/А.Н. Лидский.-М.: Медицина, 1963.-496с.

39. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей / Л.Д.

40. Линденбратен. -М.: Медицина, 1980.-518 с.139

41. Лукьянченко А.Б. Применение MPT в абдоминальной онкологии / А.Б. Лукьянченко // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия : тезисы докладов конференции. М., 2000. -С.370-371.

42. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и- проблема диагностики патологии гепатопанкреатодуоденальной области / Л.М. Портной и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2001. -№4. - С. 1423.

43. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной железы / В.Г. Быченков и др. // Медицинская визуализация. 2002. - № 4. —С. 49-56.

44. Магнитный резонанс в медицине. Основной учебник Европейского форума по магнитному резонансу: пер. с англ. / под ред. П.А. Ринка. М.: ГЭОТАР - МЕД., 2003. - 256 с.

45. Майстренко H.A. Гепатобилиарная хирургия (руководство для врачей)/ H.A. Майстренко, А.И.Нечай. СПб.: Специальная литература, 1998 - 264с.

46. Майстренко H.A. Гепатобилиарная хирургия: руководство для врачей / H.A. Майстренко, А.И. Нечай. -СПб, 1998.-264 с.

47. Майстренко H.A. Холедохолитиаз: руководство для врачей / H.A. Майстренко, В.В.Стукалов. -СПб.: ЭЛБИ- СПБ, 2000.- 288 с.

48. Малоинвазивное лечение сложных случаев желчекаменной болезни / С.А. Габриэль и др. // Гастроэнтерология юга России. Ростов на Дону, 2008. - С.144-146.

49. Малярчук В.И. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков / В.И.Малярчук, Ю.Ф. Пауткин. М., 2002.-218с.

50. Минько Б.А. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы / Б.А. Минько, B.C. Пружанский, Л.И. Корытова. -СПб: Гиппократ, 2001. -125 с.

51. Напалков П.Н. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков /П.Н. Напалков, H.H. Артемьева, B.C. Качурин-Л.: Медицина, 1980.- 184 с.

52. Непосредственные и отдаленные осложнения малоинвазивных вмешательств на желчных путях / А.Д. Тимошин и др. // Вестник РУДН. серия Медицина. 2003. -№3. - С.27-30.

53. Опыт лечения хронического панкреатита / A.A. Шалимов и др. //' Материалы международной конференции хирургии, посвященной 80-летию профессора В.В. Виноградова. М., 2000. - С. 12-127.

54. Патютко Ю.И. Современные данные о возможностях хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны / Ю.И.Патютко, А.Г. Котельников, В.Ю. Косырев // Современная онкология. 2000.-№1.-С. 12-15.

55. Патютко Ю.И. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны / Ю.И. Патютко. М.: Медицина, 2007. - 448с.

56. Путов Н.В. Рак поджелудочной железы / Н.В.Путов, H.H. Артемьева, Н.Ю. Коханенко. СПб.: Питер, 2005.- 416с.

57. Ратников В. А. Магнитно-резонансная томография при желчнокаменной болезни и ее осложнениях: методика проведения и диагностические возможности / В.А. Ратников // Медицинская визуализация.- 2002 №-2. -С 52-61.

58. Ратников В.А. Алгоритм лучевой, диагностики* (УЗИ, КТ, МРТ) при патологии, печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы/ В.А.Ратников, В.М.Черемсин // Тезисы докладов 8. Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. М., 2001. - С. 146.

59. Ратников В. А. Методика высокопольной магнитно- резонансной томографии печени, билиарного тракта и поджелудочной железы/

60. B.А.Ратников, В.М.Черемисин // Медицинская визуализация. 2001.- № 4.1. C. 126-133."

61. Ревякин В.И. Методы, повышающие эффективность стандартной ЭРПХГ /В.И. Ревякин, B.C. Прокушев, М.С. Магомедов7/ Эндоскопическая хирургия-2006. -Т. 12, №2. С. 114.

62. Ринк П:А. Магнитный резонанс в медицине. Основной учебник Европейского форума по магнитному резонансу: пер с англ. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003.-256 с.

63. Руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. П.Е. Пальмера. -М.: Медицина, 2000. -334с.

64. Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. -М.: Видар-М, 2006 568 с.

65. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / под ред. А.Е. Борисова. -СПб, 2003. -С. 295-501.142

66. Сацукевич В.Н. Диагностика распространенности ракового процесса в брюшной полости при ультразвуковом исследовании/ В.Н.Сацукевич, В.А.Назаренко // Кремлевская Медицина. 2000. - №2. - С.30-34.

67. Скуя H.A. Заболевания поджелудочной железы / Н.А.Скуя. М.: Медицина, 1986. - 240с.

68. Современная ультразвуковая диагностика объемных образований поджелудочной железы/ A.B. Зубарев и др. // Медицинская визуализация. -2001. 2001. -№1. -С.13-17.

69. Спорные и нерешенные вопросы диагностики и лечения гормонопроду-цирующих нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы /• A.B. Егоров и др. // Хирургия. 2005. - № 9. - С. 19-24.

70. Старков Ю.Г. Интраоперационное ультразвуковое исследование в эндоскопической хирургии. / Ю.Г.Старков, К.В.Шишкин. М.: Русский путь, 2006.-200 с.

71. Старков Ю.Г. Лапароскопия с интракорпоральным ультразвуковым исследованием новый уровень диагностики при очаговых поражениях поджелудочной железы и печени / Ю.Г. Старков // Мед. визуализация. -2000. - №2. -С. 19-24.

72. Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков / И.М.Тальман — Л., 1963,- 209 с.

73. Тарасюк Т.И. Хирургическое лечение рака проксимальных желчных протоков / Т.И.Тарасюк, В.А.Вишневский // Анналы хирургической гепатологии. -2003. Т8, №2. -С.33-42.

74. Терновой C.K. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике образований печени, поджелудочной железы и почек: автореф. дис. Д-ра мед. наук / С.К.Терновой. -М., 1983. -29 с.

75. Трапезников H.H. Заболеваемость злокачественными новообразованиями»и смертность от них населения стран СНГ в Л 998 / H.H. Трапезников, Е.М.Аксель. -М., 2000. -270с.

76. Федоров И.В.Эндоскопическая хирургия / И.В.Федоров, Е.И.Сигал, В.В.Одинцов.- М: Медицина, 1998.-352с.

77. Харченко В.П. Современная комплексная > диагностика панкреатобилиарного рака, осложненного синдромом желтухи / В.П.Харченко, Т.А. Люфталиев, М.А. Кунда // Вестник рентгенологии и радиологии 2000. -№4. - С. 30-33.

78. Чевокин А.Ю. Хирургическое лечение повреждений желчных протоков при холецистэктомии / А.Ю. Чевокин // Анналы хирургической гепатологии. -2003.-Т.8, №1. С.80-87.

79. Черемисин О.В. Опыт применения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в хирургической клинике / О.В .Черемисин, К.Б.Якушев // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т8, №2. - С. 251-252.

80. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практич. рук.: пер. с англ. / под ред. З.Г. Апросиной,Н.А. Мухина. -М.: Гэотар Медицина, 1999.

81. Эндоскопическая папиллэктомия при заболеваниях большогодуоденального сосочка / A.C. Балалыкин и др. // Материалы 12144

82. Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии: тезисы докл.- М., 2008. С. 46-47.

83. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging. New York. -SpringerVerlag, 2005. - P. 1-150.

84. Anderson C.D. Fluorodeoxyglucose PET imaging in the evaluation of gallbladder carcinoma and cholangiocarcinoma / C.D. Anderson // J. Gastrointest. Surg. 2004. - Vol. 8, N 1. - P. 90-97.

85. Ayuso C. Diagnosis and staging of carcinoma of the pancreas (II) // / C. Ayuso // Radiology. -2006. -Vol. 48, N 5. -P.273-282.

86. Ayuso C. Diagnosis and staging of carcinoma of the pancreas (II)/ C. Ayuso // Radiology. -2006. -Vol. 48, N 5. -P. P.283-294.

87. Azagra J.S. Is there a place for laparoscopy in management of postcholecystectomy biliary injures/ J.S. Azagra // World J. Surg. -2001. -Vol. 25, N. 10.-P. 1331-1334.

88. Baron T. Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography/ T. Baron // Gastrointest. Endosc 2006. -Vol. 63 , Suppl. 4. - P.29-34.

89. Bartolozzi C.Abdominal MR: liver and pancreas / C. Bartolozzi // Eur.Rad. 1999. -Vol.9, N 8. -P. 1496-1512.

90. Benson M.D. Ultrasound of the hepatobiliary pancreatic system / M.D. Benson // World J.Surg. -2000.- Vol 24 , N.- P. 166 -170.

91. Bhutani M.S. Endoscopic ultrasonography / M.S. Bhutani // Endoscopy-2002. -Vol.34, N. 1. P. 888-895.

92. Bobek Billewicz B. Bilio- pancreatic anomalies obscured with МРСР/ B. Bobek- Billewicz // Folia Morphol. (Warsz). - 2002. -Vol.61, N1.-P.47-51.

93. Boerma D. Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy / D. Boerma // Ann. Surg 2001. -Vol. 234, N. 6. -P 750-757.

94. Braga H.J. MR imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma: use of ferumoxides for lesion localization and extension / HJ. Braga // Am. J. Roentgenol.-2001.-Vol. 177, N 1.-P. 111-114.

95. Breitenstein* S.A. Positron emission tomography (PET) for cholangiocarcinoma/ S.A. Breitenstein // HPB (Oxford). 2008. - Vol. 10, N 2. -P. 120-121.

96. Bresadola V. Intraoperative cholangiography in laparascopic cholecystectomy during residency in general surgery / V. Bresadola // Surg. Endosc. -2001. -Vol. 1, N 5. P 812-815.

97. Bruel J.M. Cholelithiasis and choledocholithiasis: diagnostic imaging/ J.M. Bruel // Abdom. Imaging. -2001. -Vol. 26, N1.- P. 1-2.

98. Bruno M.J. Endoscopic ultrasonography / M.J.Bruno // Endoscopy.-2003. -Vol. 35, N11. -P.920-932.

99. Caletti G. Endoscopic ultrasonography / G. Caletti // Endoscopy -2001. Vol. 33,N2. -P.158-166.

100. Caletti G. Suprapapillary puncture of the common bile duct for selective biliary access: a revival of an old technique/G.Galetti // Gastrointest. Endosc. -2007. -Vol. 66, N 5.- P 1067-1068.

101. Chan J.H. Gadopentetate dimeglumine as an oral negative gastrointestinal contrast agent for MRCP/ J.H. Chan // Abdom. Imaging.- 2000.- Vol. 25, N 4. -P 405-408.

102. Choi B.I. Clonorchiasis and cholangiocarcinoma: etiologic relationship and imaging diagnosis/ B. I. Choi // Clinical Microbiology Reviews. 2004. - Vol. 17, N 3.-P. 540-552.

103. Clary B. Hilar cholangiocarcinoma / B. Clary // J. Gastrointest. Surg: 2004. -Vol. 8, N 3.-P. 298-302.

104. Coskum M. Primary choriocarcinoma of the stomach and pancreas: CT findings/ M. Coskum // Eur. Radiol.—1998. -Vol.8. -P.1425-1428.

105. Costamagna G. Current management of postoperative complications and benign biliary strictures/ G. Costamagna // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am-2003. -Vol. 13. -P. 635-648.

106. Czaco L. Diagnosis, of early-stage chronic pancreatitis by secretin-enhanced! magnetic resonance cholangiopancreatography / L. Czaco // Gastroenterol 2007. -Vol.42, Suppl. 17.-P. 113-117.

107. Delhaye M. Longterm clinical outcome after endoscopic pancreatic ductal' drainage for patients with painful chronic pancreatitis/ M. Delhave // Clin. Gastroenterol. Hepatol: 2004. -N 2. -P. 1096-11106.

108. DeWitt J. EUS-guided FNA of proximal biliary strictures after negative ERCP brush cytology results/ J. De Witt // Gastrointest .Endosc. -2006. -Vol. 64, N3.-P. 325-333.

109. Di Cesare E. Malignant obstructive jaundice: comparison of MRCP and ERCP in the evaluation of distal lesions/ E. Di Cesare // Radiol. Med. 2003. - Vol. 105, N5-6.-P. 445-453.

110. Dtistinceli E. Primary sclerosin cholangitis: MR cholangiopancreatography and T2-weighted MR imaging findings/ E. Dtistinceli// Diagn. Interv. Radiol. -2005.-N 11.-P. 213-218.

111. Dumot J.A. ERCP: current uses and less-invasive options / J.A. Dumot // Cleve Clin. J. Med. -2006.- Vol. 73, N. 5.- P. 418-425.

112. Endoscopic therapy in primary sclerosing cholangitis (PST): does the complication risk outweigh therapeutic benefit? (Abstract) / S.K. Vuddagiri et al.// Gastrointest. Endosc.-2004.-Vol. 59.-P. 193.

113. Fayad L. M. MR cholangiopancreatography: evaluation of common pancreatic diseases/ L. M. Fayad // Radiol. Clin. North. Am.-2003.- Vol. 41, N l.-P. 97-114.

114. Ferrari F.S. US, MRCP, CCT and ERCP: Acomperative study in 131' patients with suspected'biliary obstruction/F.S. Ferrari // Med. Sci. Monit: 2005*. -Voh 11.-P. 8-18.

115. Freeman M.L. A> modern approach to malignant hilar biliary obstruction / M.L.Freeman // Rev. Gastroenterol. Disord.- 2003.- Vol. 3, N4.- P. 187-201.

116. Freeny P.C. Preoperative diagnosis of pancreatitis disease / P.C. Freeny // Surgery of the Pancreas / ed. M. Trede t al. // Churchill Livingstone, 1997.- P. 49-117.

117. Fujita N. Endoscopic approach to early diagnosis of pancreatic/N. Fujita // Pancreas. -2004. -Vol. 28, N 3. -P.279-281.

118. Fukuda M. Endoscopic ultrasonography of the esophagus /M. Fukuda // World J.Surg. -2000. -Vol. 24, N. 2. -P216 -226.

119. Fulcher A.S. Cholangiography: Technical advances and clinical application / A.S. Fulcher//Radio Graphy.- 1999.-Vol.19. -P.25-41.

120. Fulcher A.S. Primary sclerosing cholangitis: evaluation with MR cholangiography a case control study / A.S. Fulcher // Radiology. -2000: -V o 1. 215, N. l.-P71-80.

121. Furukava H. Diagnostic Clues for Early Pancreatic Cancer/ H. Furukava // Japanese Journal of Clinical Oncology. -2002. -Vol. 32, N 10. -P. 391-392.

122. Fusaroli P. Scientific publications in endoscopic ultrasonography 20 year global survey of the literature / P. Fusaroli // Endoscopy. -2002 Vol. 34, N. 6. -P 451-456.

123. Gallix B. P. Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledocholithiasis / B.P. Gallix // Abdom. Imaging. 2001. - Vol.26. - P. 2127.

124. Gallix B.P. Comparison of qualitative and quantitative measurements on unenhanced Tl-weighted fat saturation MR images in predicting pancreatic148pathology/ B P. Gallix // J. Magn. Reson. Imaging. 2005.-VoL 21, N 5. -P.583-589.

125. Griffin N. Magnetic resonance cholangiopancreatography cholangiopancreatography; versus endoscopic retrograde in diagnosis of choledocholithiasis / N. Griffin // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol;- 2003. Vol. 15,.N7.-P. 809-813:

126. Hellerhoff K.I., MRCP beforeinterventional ERCP: A prospective stady in pancreatobiliary disease: / K.I. Hellerhoff et al. // European congress of Radiology.—200l.-Vol. 11, N 2: -P:133;

127. Hepatobiliary and Pancreatic Radiology: Imaging and Intervention7 ed. G.S. Gazelle et al. -N.Y.; Stuttgart: Thieme, 1998. 889p.

128. Her wick S. MRI of islet cell tumors of the pancreas / S. Herwick // AJR Am. J. Roentgenol. -2006. -Vol. 187 ,N 5. -P.472-480.

129. Hirao K. Evaluation of Aberrant Bile Ducts Before Laparoscopic Cholecystectomy: Helical'CT Cholangiography Versus MR; Cholangiography / K. Hirao // AJR. -2000. -Vol. 175, N 3.- P. 713-720.

130. Hiromichi F. Diagnostic value of curved multiplanar reformatted images in multislice CT for the detection of respectable pancreatic ductal adenocarcinoma/ F. Hiromochi // Eur: Radiol. -2006. -Vol. 16.- P. 1709-1718.

131. Huang Z.Q. Changing patterns of traumatic bile duct injuries: a review of forty years experience / Z.Q. Huang // World J. Gastroenterol. -2002.- Vol. 8, N.1.-P. 5-12.

132. Imaging in Hepatobiliary and Pancreatic Disease. A Practical Clinical Approach. / ed. D.J. van Leeuwen et al. // Harcourt Publishers Limited. 2000. -525 p.

133. Jadvar H.F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography and positron emission tomography: computed tomography in recurrent and metastatic cholangiocarcinoma/ H. Jadvar // J. Comput. Assist. Tomogr. 2007. - Vol. 31, N2.-P. 223-228.

134. Kaffes A.J. Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak/ A.J. Kaffes // Gastrointest. Endosc 2005. -Vol. 61.-P. 269-275.

135. Kalra M. The role magnetic cholangiopancreatography in patients with suspected biliary obstruction / M. Kalra // Curr. Gastroenterol. Rep 2002. - Vol. 4, N 2. -P. 160-166.

136. Kaltenthaler E.C. MRCP compared to diagnostic when biliary obstruction is suspected: a systematic review/ E.C. Kaltenthaler // BCM Medical Imaging. -2006.-Vol. 6.-P. 1-15.

137. Kassab C. Endoscopic management of post-laparoscopic cholecystectomy biliary strictures. Longterm outcome in a multicenter study/ C. Kassab // Gastroenterol. Clin. Biol.- 2006. -Vol. 30. -P. 124-129.

138. Kay C. L. Which Test to Replace Diagnostic ERCP MRCP or EUS? /C.L. Kay // Endoscopy. 2003.- Vol. 35, N 5. -P. 426-428.

139. Kelly E. MR cholangiopancreatography using HASTE sequences / E. Kelly // Clin. Radiol.- 1999.- Vol. 9.- P." 588-594.

140. Keogan M.T.Technologic advances in abdominal MR imaging / M.T. Keogan // Radiology.- 2001.- Vol. 220. P. 310 320.

141. Khan S.A. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document/ S.A. Khan // Gut. 2002. - Vol.51, Suppl. 6. - P. 1-9.

142. Khan S.A. Cholangiocarcinoma / S.A. Khan Lancet. - 2005. - Vol.366, N 9493.-P. 1303-1305.

143. Kim J.K. Focal pancreatic mass: Distinction of pancreatic cancer from chronic pancreatitis using gadolinium-enhanced 3D-gradient-echo MRI/ J.K. Kim // J.Magn. Reson. Imaging.- 2007. -Vol. 26, N 2. -P. 313-322.

144. Kim M.J. Biliary dilatation: differentiation of bening from, malignant causes-value of adding conventional MR imaging to MR cholangiopancreatography/M.J.Kim // Radiology. 2000. -Vol. 214. -P. 173178.

145. Kim Y.H., Imaging diagnosis of cystic pancreatic lesions: pseudocyst versus nonpseudocyst/ Y.H. Kim // Radiographics.-2005.-Vol. 25, N 3. -P.671-685.

146. Kim Y.J. Usefulness of 18FJFDG PET in intrahepatic cholangiocarcinoma/ Y.J. Kim // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2003. - Vol.30, N 11. - P. 14671472.

147. Kinney T.P.Technology insight: applications of MRI for the evaluation of benign disease of the pancreas / T.P.Kinney // Nat.Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. -2007. -N 3. -P. 148-159.

148. Kohut M. Accuracy of linear endoscopic ultrasonography in the evaluation of patients with suspected common bile duct stones/ M. Kohut // Endoscopy. -2002.- Vol.34, N.4. -P.299 -303.

149. Laokpessi A. Value of magnetic resonance cholangiography in the preoperative diagnosis of common bile duct stones / A. Laokpessi //Am. J. Gastroenterol 2001. - Vol. 96, N. 8. - P. 2354-2359.

150. Liberopoulos K. Accuracy of MR-tomography MRCP in the diagnosis of pancreatic tumors/ K. Liberopoulos // European congress of Radiology . Austria. -2001.-Vol. 1, Suppl.ll. - P. 107.

151. Lim J.H. Cholangiocarcinoma: morphologic classification according to growth pattern and imaging findings/ J.H.Lim //AJR. 2003. - Vol. 181, N 3. - P. 819-827.

152. Lincender L. Magnetic cholangiopancreatography (MRCP): correlation with diagnosis using ERCP/ Lincender // Med. Arh. 2002. - Vol. 56. - P. 25-28.

153. Magnetic resonance cholangiography in patients with biliary diseases: its role in primary sclerosing cholangitis / P. Angulo et al. // Journal of Hepatology. -2000. -Vol. 33, N.4. P. 174-180.

154. Magnetic resonance cholangiopancreatography: evaluation in 150 patients / R.P. Tripathi et al. // Indian J. Castroenterol. 2002. - Vol. 21', N 3 . - P . 105109.

155. Magnetic Resonance Imaging / ed. D.D. Stark. St. Iiouis; Baltimore: BostomMosby, 1999.-1672p.

156. Magnetic resonance imaging of the Body / ed. C.B. Higgins . -Philadelphia; N.Y.: Lippincott-Raven, 1997. -1588p.

157. Malik E. EUS yield in evaluating biliary dilatation in patients with normal serum liver enzymes/E. Malik // Dig. Dis. Sci. -2007. -Vol. 52, N. 2.- P. 508512.

158. Manfredi R. MR imaging and MRCP assessment in hilar cholangiocarcinoma: correlation with surgical and pathologic findings/ R. Manfredi // European» congress of Radiology. -Austria, 2001. Vol. ll,Suppl. 1. - P . 303.

159. Martinez-Noguera A. Ultrasound of the pancreas: update and controversies/» A. Martinez- Noguera //Eur.Radiology. -2001.-Vol. 11, N 9. -P. 1594-1606.

160. Menu Y. Non traumatic abdominal'emergencies: imaging and intervention in acute biliary conditions/ Y. Menu // Eur. Radiol-2004. -Vol. 14 P. 544.

161. Mercado M.A. Survival and quality of life after bile duct reconstruction for iatrogenic injury / M.A. Mercado //H.P.B. -2000. -Vol.2, N 3. -P.321-324.

162. Meyers M.A. Dynamic Radiology of the Abdomen/ M.A. Meyers N.Y.: Springer-Verlag, 1994. - 368p.

163. Michl P. Evidence-based diagnosis and staging of pancreatic cancer / P.Michl // Best Pract.Res.Clin. Gastroenterol. -2006.-Vol. 20, N 2. -P.227-251.

164. Modlin L.M. A. 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors / L.M. Modlin //Cancer. -2003. Vol.97. -P. 934-959.

165. Morrin M.M. MR' cholangiopancreatography of pancreaticobiliary diseases: comparison of singleshot RARE and multislice HASTE sequences/ M.*M. Morrin // Clin. Radiol. -2000. -Vol. 55.- P: 866-873.

166. Mortele K.J. Anatomic Variants of the Biliary Tree: MR Cholangiographic Findings and Clinical Applications / K.J. Mortele // Am. J. Roentgenol 2001. -Vol. 177, N 2.-P 389- 394.

167. Motohara T. MR- cholangiopancreatography/ T. Motohara // Radiol. Clin. North. Am. 2003. - Vol. 41, N 1. - P. 89- 96.

168. MR cholangiopancreaticography and endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in patients with suspected common bile duct stones / M.G. Stiris et al. // Acta Radiologica. -2000: -Vol. 41, N 3. P. 269-272.

169. MR cholangiopancreatographyusing HASTE sequences / K. Van Epps et al. //Clin. Radiol-1999. -Vol.54, N 9. -P:588^-594.

170. Nathan T.Prediction of therepy in primary endoscopic retrograde cholangiopancreatography/T. Nathan // Endoscopy. 2004. -Vol. 36. -P. 527534.

171. Oto A. Multidetector row CT of the liver /A.Oto // Radiol. Clin. N. Am. -2005.-P. 827-848.

172. Pancreatic cancer/ T.P. Yeo et al. // Curr. Probl. Cancer. -2002. Vol.26. -P. 176-275.

173. Park M.S. Differentiation of Extrahepatic Bile Duct Cholangiocarcinoma from Benign Stricture: Findings at MRCP versus ERCP/ M.S. Park // Radiology. -2004. -Vol. 233, N. 1.- P. 234-240.

174. Patlas M. Focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head carcinoma: are there suggestive features on ultrasound? / M. Patlas // Can. Joural Assoc. Radiol. -2007-Vol. 58, N 1. -P. P.15-21.

175. Pavone P. MRI of the biliary and pancreatic ducts/ P. Pavone // Eur.Rad. -1999. -Vol.9, N 8. -P.1513-1522.

176. Penman I.D. Endoscopic ultrasound / I.D. Penman // Endoscopy- 2001-V.33, N. 11. -P.940-948.

177. Perdue D.G.ERCOST Study Group. Failed biliary ERCP: a Prospective multicenter study of risk factors, complications, and resource utilization (abstract)/D.G. Perdue // Gastrointest. Endosc.-2004.-Vol. 59.-P. 192.154

178. Peto R. The causes of cancer/ R. Peto // Eur. Journal of Cancer. -1999. -Vol.35, N 4. -P.124-132.

179. Petrowsky H. Impact of integrated, positron emission- tomography and computed tomography on staging and' management of gallbladder cancer and, cholangiocarcinoma/ H. Petrowsky // J. Hepatol. 2006. - Vol. 45, N 1. - P. 4350.

180. Peyre C.G. Unusual cases of jaundice secondary to non-neoplastic bile duct obstruction/ C.G. Peyre //Am. Surg:-2004. -Vol: 70, N 7.- P. 20-41.

181. Pironen A. Detection of severe acute pancreatitis by contrast enhanced magnetic resonance imaging/ A. Pironen // Eur. Radiol. -20001 -Vol.10. -P.354-361.

182. Positron emission tomography with (18)F.fluoro2deoxyDglucose for diagnosis and staging of bile duct cancer/ R.Kluge [et al.] // Hepatology. 2001. -Vol. 33, N5.-P. 1029-1035.

183. Procacci C.Pancreatic neoplasms and tumor-like conditions/ C. Procacci // Eur.Radiol. -2001. -Vol.11. -P.167-192.

184. Pseudo-obstruction of the Extahepatic Bile Duct Due to Artifact from Arterial Pulsatile Compression: a diagnostic pitfall of MR cholangiopancreatography / Y. Watanabe et al. // Radiology.-2000. -Vol. 214, N 3.- P 856-860.

185. Qin L.X. Hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice: diagnosis, treatment and prognosis / L.X. Qin // World J. Castroenterol. 2003- Vol. 9, N 3. -P. 385-391.

186. Quintero G.A. Surgical managment of benign strictures of the biliary tract / G.A. Quintero // World J. Surg. -2001. -Vol. 25, N. 10.- P. 1245-1250.

187. Robinson P. J. Pancreatitis: computed tomography and magnetic resonance imaging/ PJ. Robinson // Eur. Radiol. -2002.-Vol.10. -P.401-408.

188. Role of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with" suspected choledocholithiasis / M:M. Calvo et al. // Mayo. Clin. Proc. 2002. -Vol. 77, N> 5. - P. 422 - 428.

189. Rosch T. A prospective comparison of'the diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT and EUS in biliary strictures/-T.A. Rosch // Gastro-intest. Endosc. -2002. Vol. 55, N 7. - P. 870-876.

190. Sai< J.MRCP. Early Diagnosis of Pancreatobiliary Diseases / J. Sai Tokyo: Springer-Verlag, 2000.-155p.

191. Sala E. High-resolution magnetic cholangiography (MRC) with adaptive averaging: diagnostic performance evaluation/ E. Sala // Clin. Radiol 2006-Vol. 61, N 9. -P. 766-770.

192. Schmidt S.C.Longterm results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy/ S.C. Schmidt // Br.J.Surg.-2005. -Vol. 92.-P. 76-82.

193. Schwartz L.H. Gallbladder carcinoma: findings at MR imaging with MR cholangiopancreatograph / L.H. Schwartz // J. Comput. Assist. Tomogr. -2002. -Vol. 26, N 3.-P. 405-410.

194. Settmacher U. Management and outcome of patients with combined bile duct and hepatic arterial injuries after laparoscopic cholecystectomy/ U. Settmacher // Surgery.- 2004. -Vol. 135. -P. 613-618.

195. Shamiyeh A. Short-vs long-sequence MRI cholangiography for the preoperative imaging of the common bile duct in patient with cholecystolitiasis/ A. Shamiyeh // Surg. Endosc. -2005.-Vol.19. -P.l 130-1134.156

196. Shanmugam V. Is magnetic resonance cholangiopancreatography the new gold standard in biliary imaging? / V. Shanmugam // Br. J. Radiol;. 2005. -P. 888-893.

197. Sharma S.K. Role of endoscopic cholangiopancreatography in the management of suspected choledocholithiasis/S.K. Sharma // Surg. Endose. -2003. -Vol. 17, N 6.-P. 868-71.

198. Sharma S.K. Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of suspected choledocholithiasis / S.K. Sharma // Surgical Endoscopy. -2003. -Vol. 17.- P. 868-871.

199. Sica G.T. Comparison of endoscopic retrograde cholangiopancreatography with MR cholangiopancreatography in patients with pancreatitis / G.T.Sica // Radiology. -1999.-Vol.210.-P.605-610.

200. Sicklick J.K. Surgical Management of Bile Duct Injuries Sustained During Laparoscopic Cholecystectomy Perioperative Results in 200 Patiens/ J.K. Sicjlick // Ann.Surg.-2005.-Vol. 241.-P. 786-795.

201. Sidden C.R. Cystic tumors of the pancreas: ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging features/ C.R. Sidden // Semin Ultrasound CT. MR. -2007. -28, N 5. -P.339-356.

202. Silva A.S. MR- Cholangiopancreatography: ductal distention intravenous morphine administration / A.S. Silva // Radiographics. -2004.-Vol. 24, N. 3. -P.677-687.

203. Singer E. Differential diagnosis of benign and malign pancreatic masses with 18F-fluordeoxyglucose-positron emission tomography recorded with a dual-head coincidence gamma camera/ E. Singer // Eur.J. Gastroenterol. Hepatol.—2007. -N 6. -P.471-478.

204. Sugiuta R. Pseudolesion of the-bile duct caused by.flow effect: A diagnosticpitfall of MR cholangiopancreatography/ R. Sugiuta // Am. J*. Roentgenol. 2003.i-Vol. 180,.N2. P. 467-471.

205. Tang Y. Pancreaticobiliary ductal system: value of half-Fourier rapid* acquisition with relaxation enhancement MR cholangiopancreatography for postoperative evaluation / Y. Tang // Radiology.- 2000.- Vol. 215, N 1. P. 8188.

206. Taylor A.C. Prospective assessment of Magnetic resonance cholangiopancreatography for noninvasive imagine of biliary tree Gastrointest/ A.C.Taylor // Endoscopy. -2002. Vol. 55, N 1. - P. 1722.

207. Tennoe B. Magnetic resonans tomography of biliary and pancreatic ducts/ B. Tennoe // Tidsskr Nor. Laegeforen. -1999.-Vol. 119, N 22.-P.3252-3256.

208. The value of magnetic resonance cholangiopancreatography in predicting common bile duct stones in patients with gallstone disease / B. Topal et al. // Br. J. Surg.-2003.-Vol. 90.-P. 42-47.

209. Thongprasert S. The role of chemotherapy in cholangiocarcinoma / S. Thongprasent // Ann. Oncol. 2005. - Vol. 16, Suppl. 2. - P. 93-96.

210. Thumher M.M. Peripancreatic fat necrosis mimicking pancreatic cancer / M.Mi Thumher // Eur. Radiol.-2001.-Vol.11, N 6. -P.922-925.

211. Wehrmann T. Clinical value of intraductal ultrasonography for clarification of confusing ERCP result / T. Wehrmann / Dtch. Med. Wochenschr.- 2003.-Vol. 128, N46.-P. 863-961.

212. Wehrmann T. Intraductal ultrasonography in the diagnosis of Mirizzi syndrome T. Wehrmann / Endoscopy.- 2006. -Vol. 38, N 7. P 717-722.

213. Welzel T.M. Impact of classification of hilar cholangiocarcinomas (Klatskin tumors) on incidence of intra and extrahepatic cholangiocarcinoma in the United States / T.M. WElzel // JNCI 2007. - Vol. 99, N 5. - P. 407-408.

214. Witzigmann H. Therapiekonzepte und Ergebnisse bei KlatskinTumoren // / H. Witzigmann Dtsch. Arztebl. 2008. - Bd. 105, N 9. - S. 156-161.

215. Yokoyama Y. New classification of cystic duct carcinoma / Y. Yokoyama // World J. Surg. 2008. - Vol. 32, N 4. - P. 621-626.

216. Zech Ch.J. Cross-sectional imaging of biliary tumors: current clinical status and future developments / J.Ch Zech // European Radiology. -2004- Vol. 14, N 7.-P. 1174-1187.

217. Zhong L. Magnetic resonance imaging in the detection of pancreatic neoplasm / L. Zhong // J.Dig.Dis. -2007. -N 3. -P.128-132.

218. Zhong L. Preoperative evaluation of pancreaticobiliary tumor using MR multi-imaging techniques/ L. Zhong // World J. Gastroenterol. 2005. -Vol. 28, N11.-P. 3756-3761.