Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Оптимизация диагностики и хирургического лечения первичного птеригиума

На правах рукописи

ТРИШКИН Константин Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ПТЕРИГИУМА

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ОКТ 2014

Волгоград-2014 005552947

005552947

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Петраевский Алексей Владимирович

Официальные оппоненты:

Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, заведующий отделом по научно-клинической работе с филиалами

Ченцова Екатерина Валериановна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, руководитель отдела травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ.

Защита диссертации состоится «/$>> 014 г. в 10.00 на

заседании диссертационного Совета Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте http://www.rmapo.ru/.

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время птеригиум является одним из распространенных заболеваний глаз среди населения, проживающего в жарком, засушливом климате (Волоховская З.П. и соавт., 1981; Viso Е. et al., 2011), в том числе среди жителей южных регионов Российской Федерации (Житенко Н.А. и соавт., 2006). Остаются открытыми многие вопросы, касающиеся патогенеза этого заболевания, дифференциальной диагностики его стационарной и прогрессирующей форм, причин высокой доли послеоперационных рецидивов.

В настоящее время в литературе имеются противоречивые данные об этиопатогенезе первичного птеригиума. Сообщается о возможной этиологической роли ультрафиолетового излучения (Liang Q.F. et al., 2010), хронической ирритации «глазной поверхности» (Максименко А.Н. и соавт., 1991), инфекционных агентов (Piecyk-Sidor М. et al., 2009), наследственной предрасположенности (Holland E.J. et al., 2002)! синдрома «сухого глаза» (ССГ) (Lekhanont К. et al, 2006). Продолжение исследований этиопатогенеза является принципиальным для разработки профилактических мер в отношении возникновения первичного птеригиума.

Основным методом исследования птеригиума в настоящий момент по-прежнему является биомикроскопия (Holland E.J. et al., 2002; Anduze A.L., 2009). Однако нередко с ее помощью бывает трудно отличить прогрессирующую форму птеригиума, при которой показано хирургическое лечение, от стационарной, когда допустима выжидательная тактика (Тихомиров П.Е., 1960). Уже одно это делает актуальным поиск путей оптимизации диагностики первичного птеригиума среди современных проблем офтальмологии.

Основным методом лечения птеригиума в настоящий момент остается хирургический (Кански Д., 2009). Описано множество современных способов хирургического лечения первичного птеригиума (Фокин В.П. и соавт., 2004; Канюков В.Н. и соавт., 2008). Одним из критериев эффективности при этом является частота возникновения послеоперационных рецидивов заболевания, которая, по данным литературы, в среднем достигает 40% (Аветисов С.Э., 2008). Не вызывает сомнений, что своевременная правильная технология хирургии первичного птеригиума является залогом отсутствия в дальнейшем рецидивов. Повторные же вмешательства чреваты не только офтальмологическими осложнениями, но и немалыми

психологическими переживаниями пациента, снижающими качество его жизни. Таким образом, по-прежнему актуальным является поиск оптимального варианта хирургического лечения птеригиума, характеризующегося наименьшей частотой рецидива.

Степень разработанности проблемы

Обсуждаемым остается вопрос о возможной этиологической роли ССГ при птеригиуме. Многочисленные популяционные исследования демонстрируют прямую связь распространенности ССГ и птеригиума (Кугоева Е.Э. и соавт., 1996; Chaidaroon N. et al., 2003; Balogun M.M. et al., 2005; Lekhanont K. et al., 2006; Bandyopadhyay R. et al., 2010). Однако до сих пор остается неоднозначным мнение исследователей о том, что же является первичным, ССГ или птеригиум в силу свойственных ему изменений конфигурации «глазной поверхности».

В отечественной и зарубежной литературе имеются данные о цитологической диагностике птеригиума. Н.А. Житенко (2008) при исследовании соскоба бульбарной конъюнктивы установила, что с увеличением размеров крыловидной плевы нарастают явления дистрофии. Цитологическими критериями прогрессирования птеригиума, по мнению автора, являются укрупнение эпителиальных клеток, распыление хроматина, зернистость ядер. Однако применение в указанной работе обычного метода цитологического исследования позволяло получать лишь фрагментарный клеточный материал, что ограничивает информативность его микроскопического изучения. Более полную информацию о клеточном строении конъюнктивальной поверхности может дать импрессионная цитология, сочетающая в себе информативность гистологического исследования и неинвазивность обычного цитологического исследования (Egbert P.R. et al., 1977). С.М. Chan и соавт. (2002) при исследовании птеригиума с помощью импрессионной цитологии отмечают наличие признаков чешуйчатой метаплазии и большое количество гранул муцина на поверхности птеригиума, однако авторы не приводят данные о стационарном или прогрессирующем характере исследованных птеригиумов, о стадии заболевания, используют импрессионную цитологию изолированно от стандартных методов исследования ССГ (тесты Шимера, Норна, применение витальных красителей). Следует отметить, что широко применяемая в зарубежной клинической практике методика импрессионной цитологии практически не освещена в отечественной литературе.

Предпринимались единичные попытки использования оптической когерентной томографии (ОКТ) при диагностике птеригиума. А.Г. Щуко и соавт. (2010) сообщают об идентичности ОКТ-сканов и гистологических срезов птеригиума. Зарубежные авторы с помощью ОКТ на небольшой группе пациентов исследовали пингвекулу, первичный и рецидивирующий птеригиум и пришли к выводу, что ОКТ позволяет визуализировать анатомические взаимоотношения роговицы и конъюнктивы, а также оценивать результаты хирургического лечения птеригиума (Soliman W. et al., 2012). Однако возможности применения ОКТ с практической целью -для дифференциальной диагностики стационарной и прогрессирующей форм птеригиума и уточнения показаний к хирургическому лечению - в указанных работах не освещены.

В классических работах по флюоресцентной ангиографии (ФАГ) переднего сегмента глазного яблока встречаются единичные упоминания о сосудистой сети птеригиума (Петраевский А В 2003; Amalric P. et al., 1971; Labro J.B., 1971). Э.Н. Билалов (1998) считает, что при птеригиуме отмечается развитие изолированной микроциркуляторной системы, которая включает исходящие исключительно из задних конъюнктивальных сосудов крупные артериальные стволы и развитую новообразованную сосудистую сеть, что обусловливает необходимость тотального удаления птеригиума. Упоминаний в литературе о применении ФАГ с помощью последних современных модификаций цифровой аппаратуры, расширяющих возможности анализа локальной микроциркуляции у больных птеригиумом, не отмечено.

На сегодняшний день описано множество способов хирургического лечения первичного птеригиума. Однако наиболее технически простые из этих способов характеризуются высокой частотой рецидива заболевания (Hirst L.W., 2003; Alpay A. et al. 2009), а наиболее сложные, но при этом достаточно эффективные (Шишкин М.М. и соавт., 2004; Бородин Ю.И. и соавт., 2007; M. Fossarello et al., 2004), не всегда осуществимы в повседневной клинической практике.

Цель работы

Разработать оптимальный алгоритм диагностики и лечения первичного птеригиума с использованием современных офтальмологических методов исследования и нового способа хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Провести клинико-цитологические исследования у больных первичным птеригиумом и на основе их результатов выявить возможное отличие цитологической картины стационарной и прогрессирующей форм птеригиума.

2. На основании результатов клинико-цитологических исследований установить значимость патогенетической роли ССГ в развитии птеригиума.

3. Разработать диагностические критерии результатов ОКТ и ФАГ, свидетельствующие о процессе перехода прелимбальной пингвекулы в первичный птеригиум.

4. Разработать диагностические критерии результатов ОКТ, позволяющие отличить стационарную форму первичного птеригиума от прогрессирующей и дающие основания для хирургического лечения на ранних стадиях формирования птеригиума.

5. Разработать новый способ хирургического лечения первичного птеригиума, снижающий частоту рецидивов заболевания, сравнить его эффективность со способом хирургического лечения по Мак-Рейнольдсу.

Научная новизна результатов исследования

1. В результате применения клинических и цитологических методов исследования впервые была выявлена значимость роли ССГ в патогенезе первичного птеригиума; отмечено цитологическое различие конъюнктивальной ткани в области птеригиума при его стационарной и прогрессирующей формах.

2. Впервые с помощью ОКТ переднего сегмента глазного яблока были установлены субклинические признаки возникновения, а также последующего прогрессирования первичного птеригиума, что позволило определить показания к раннему хирургическому лечению заболевания.

3. Впервые с помощью ФАГ изучены изменения микроциркуляции в назальном отделе бульбарной конъюнктивы на различных стадиях формирования первичного птеригиума.

4. Предложен новый способ хирургического лечения первичного птеригиума, снижающий частоту его рецидивов.

5. Разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм для больных первичным птеригиумом.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. В ходе клинико-цитологических исследований был установлен один из факторов этиопатогенеза первичного птеригиума - ССГ.

2. На основании результатов ОКТ и ФАГ были уточнены этапы патогенеза заболевания: трансформация пингвекулы в птеригиум, динамика формирования птеригиума по отношению к структурам переднего сегмента глаза, отличия стационарной от прогрессирующей стадии заболевания.

3. В ходе ФАГ переднего сегмента глазного яблока были описаны особенности васкуляризации назального отдела бульбарной конъюнктивы на различных этапах формирования птеригиума.

4. Результаты проведенного исследования позволяют, опираясь на разработанный диагностический алгоритм, выбрать оптимальную тактику лечения больных первичным птеригиумом, что является важным для клинической практики.

5. Предложенный вариант хирургического лечения птеригиума повышает эффективность лечения за счет снижения частоты рецидивов заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявлено, что конъюнктивальная ткань в области первичного птеригиума и пингвекулы характеризуется аномальной цитологической картиной.

2. Доказано, что ССГ является фактором риска развития первичного птеригиума.

3. Установлено, что использование ОКТ переднего сегмента глазного яблока позволяет проводить дифференциальный диагноз стационарной и прогрессирующей клинических форм птеригиума, и в комплексе с данными ФАГ выявлять субклинические признаки трансформации пингвекулы в птеригиум. Полученные результаты дают возможность определить показания к хирургическому лечению первичного птеригиума на ранних стадиях его формирования.

4. Предложен способ хирургического лечения птеригиума, способствующий сокращению сроков реабилитации, стимулирующий эпителизацию роговицы, снижающий частоту послеоперационных рецидивов заболевания.

Внедрение результатов исследования

Разработанные новый алгоритм диагностики и новый способ хирургического лечения птеригиума внедрены в работу отделения

микрохирургии глаза (взрослое) ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1», офтальмологического отделения ГУЗ «Клиническая больница № 6» г. Волгограда.

Сведения об апробации диссертации

Материалы диссертации докладывались на 70-ой юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Волгоград, 2012 г.; научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов», Астрахань, 2012 г.; «VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме», Москва, 2013 г. Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России (протокол № 11 от 19.03.2014). Работа прошла этическую экспертизу Регионального Независимого Этического Комитета ГУ Волгоградский Медицинский Научный Центр (протокол № 170-2013 от 01.03.2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 6 в изданиях, рецензируемых ВАК. Получен патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 74 источника на русском языке и 124 источника на иностранных языках. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 50 рисунками.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности и области исследования

В соответствии с формулой специальности 14.01.07 - «Глазные болезни» (медицинские науки), охватывающей проблемы изучения этиологии и патогенеза, разработки и применения методов диагностики и профилактики заболеваний органов зрения, в диссертационном исследовании изучены звенья этиопатогенеза

первичного птеригиума, разработаны и усовершенствованы методики диагностики и хирургического лечения заболевания. Выявлено, что конъюнктивальная ткань в области первичного птеригиума и пингвекулы характеризуется аномальной цитологической картиной. Доказано, что ССГ является фоном для развития первичного птеригиума. Установлено, что использование ОКТ переднего сегмента глазного яблока при диагностике птеригиума позволяет проводить дифференциальный диагноз стационарной и прогрессирующей клинических форм этого заболевания, и в совокупности с данными ФАГ выявлять субклинические признаки трансформации пингвекулы в птеригиум, уточняя показания к хирургическому лечению. Предложен способ хирургического лечения птеригиума, способствующий сокращению сроков реабилитации пациентов, стимулирующий эпителизацию роговицы, снижающий долю послеоперационных рецидивов заболевания.

Диссертация соответствует пунктам специальности (областям исследования):

1. Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний.

6. Разработка новых хирургических технологий, в том числе энергетической хирургии с использованием диатермического, ультразвукового, лазерного воздействия.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на основной клинической базе кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России микрохирургическом отделении глаза (взрослое) ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1» за период 2010-2014 гг.

В работе проанализированы результаты исследований, проведенных у 162 человек. В ходе работы было сформировано 3 группы пациентов

В первую основную группу вошли 102 пациента с первичным птеригиумом (49 мужчин и 53 женщины). Средний возраст больных составлял 62,5±1,2 года. Птеригиум располагался на одном глазу у 69 пациентов, на обоих глазах - у 33 пациентов, таким образом, всего

было обследовано 135 глаз с птеригиумом. I степень заболевания отмечалась в 51 глазу, II степень - в 36 глазах, III степень - в 48 глазах. У пациентов с птеригиумом одного глаза в назальном отделе бульбарной конъюнктивы парного глаза во всех случаях обнаруживалась пингвекула. 45 пациентам (53 глаза) из первой основной группы с выявленными в ходе комплексного исследования показаниями проводилось хирургическое лечение птеригиума. 27 глаз (23 пациента) было прооперировано предложенным нами новым способом хирургического лечения птеригиума. 26 глаз (22 пациента) прооперировано классическим способом по Мак-Рейнольдсу.

Учитывая многочисленные данные литературы о гистологическом сходстве и обязательном предшествовании пингвекулы истинному первичному птеригиуму (Шарковский И.А., 1940; Сивко М.Т., 1971; Raizada I.N. et al., 1976; Holland EJ. et al., 2002; Anduze A.L., 2009), была сформирована вторая основная группа пациентов с пингвекулой, но без птеригиума. Данную группу составили 30 пациентов (15 мужчин и 15 женщин) с назально расположенной пингвекулой на обоих глазах (всего 60 глаз с пингвекулой). Возраст пациентов в среднем составлял 59,7±2,6 года.

В качестве группы сравнения были отобраны 30 пациентов (15 женщин и 15 мужчин) без патологических изменений конъюнктивы и роговицы обоих глаз. Средний возраст в данной группе составлял в среднем 59,1 ±2,3 года.

Офтальмологическое обследование включало: стандартные методики (анализ жалоб и анамнеза, биомикроскопия, использование витальных красителей (лиссаминового зеленого, флюоресцеина), функциональные тесты Ширмера I и Норна);

фоторегистрацию на щелевой лампе «ВР900» фирмы «HaagStreit» (Швейцария), оборудованной цифровой фотокамерой «СМ900»;

импрессионное цитологическое исследование конъюнктивы (Tseng S.C., 1985; Chan С.М. et al., 2002) с использованием светового микроскопа «Axiostar Plus» фирмы «Carl Zeiss» (Германия);

оптическую когерентную томографию переднего сегмента глазного яблока на приборе «RTVue-100» фирмы «Optovue» (США);

флюоресцентную ангиографию переднего сегмента глазного яблока на приборе «Topcon TRC-NW7SF MARK II» (Япония).

Сводные данные о числе пациентов и глаз, обследованных и прооперированных различными методами, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сводные данные о числе пациентов (глаз), обследованных и

Вид исследования Число пациентов (глаз)

I основная группа II основная группа Группа сравнения

Общее офтальмологическое исследование, фоторегистрация 102 (204) 30 (60) 30 (60)

Диагностика ССГ стандартными методами 30 (60) - -

Цитологическое исследование а) клеточный состав конъюнктивы б) цитологическая диагностика ССГ 64 (86) 30 (60) 30 (60) 30 (60)

ОКТ 42 (84) 30 (60) 30 (60)

ФАГ 14(15) 15(15) 15(15)

Хирургическое лечение а) предложенным способом б) по Мак-Рейнольдсу Всего: 23 (27) 22 (26) 45(53) -

группах

-------------...w.v^uuium -iriwiwoDiv опачспии ниднср! йЛИСЬ

статистической обработке общепринятыми методами (Гланц С., 1999) с помощью программного пакета «Microsoft Office Excel 2007». Цифровые данные обрабатывались методами вариационной статистики, при которых вычисляли среднее арифметическое, стандартное отклонение, ошибку среднего арифметического, критерий Стыодента. Для оценки достоверности результатов исследования при использовании относительных показателей вычислялась средняя ошибка относительных показателей и критерий Стыодента.

ДЛЯ

Результаты стандартных методик исследования

В первой основной группе пациентов с помощью биомикроскопии были предварительно определены признаки стационарного или прогрессирующего характера птеригиума.

Признаки стационарной формы первичного птеригиума обнаруживались в 43,0% глаз. Птеригиум был плоским, едва возвышавшимся над поверхностью роговицы, в его теле отмечалось небольшое количество кровеносных сосудов, в головке имелась слабо выраженная бессосудистая часть.

Биомикроскопические признаки прогрессирующей формы птеригиума отмечались в 57,0% глаз. Птеригиум был мясист, утолщен, имел обилие мелких сосудов, сильно возвышался над поверхностью роговицы. Бессосудистая часть головки была хорошо выражена, иногда имела неправильную зазубренную форму.

Во второй основной группе при биомикроскопии в 76,7% глаз пингвекула была плоской, не возвышалась над поверхностью глазного яблока, располагалась на некотором расстоянии от лимба. В 23,3% глаз пингвекула была крупной, приподнятой над поверхностью глазного яблока, располагалась вплотную к лимбу, к ней тянулись сосуды из области полулунной складки.

В ходе офтальмологического исследования пациентов с первичным птеригиумом стандартными методами было установлено, что биомикроскопия не всегда является универсальной методикой для дифференциальной диагностики стационарного и прогрессирующего птеригиума. Так, 12 пациентов с биомикроскопически стационарным птеригиумом отмечали быстрое появление и активный рост крыловидный плевы в течение года. Установление клинической формы заболевания является своего рода рубежом в ходе определения вида дальнейшего лечения птеригиума. При прогрессирующей форме показано хирургическое лечение, а при стационарной форме возможна выжидательная тактика. Это диктует необходимость оптимизации диагностического процесса, заключающейся в выработке критериев формирования и прогрессирования птеригиума на основе детализации клинической картины заболевания с помощью современных методов исследования: цитологического, ОКТ и ФАГ.

Результаты цитологического исследования первичного птеригиума

При цитологическом исследовании были показаны значительные отклонения от нормы цитологической картины конъюнктивы в области пингвекулы и в области птеригиума (табл. 2, 3). Нормальный конъюнктивальный эпителий (стадия 0 чешуйчатой метаплазии по S.C. Tseng, 1985) в глазах группы сравнения без признаков пингвекулы

и птеригиума отмечался в 76,7% случаев, в то время как на поверхности пингвекулы - лишь 6,7%, а на поверхности птеригиума совсем не обнаруживался. На поверхности пингвекулы и птеригиума преимущественно обнаруживались эпителиоциты с изменениями, характерными для чешуйчатой метаплазии (стадия 1 и 2).

Таблица 2

Цитологическая картина конъюнктивы в области

Стадия чешуйчатой метаплазии Глаза с пингвекулой (п=60) Глаза из группы сравнения (п=60) Р

Абс. М±ш (%) Абс. М±ш (%)

Стадия 0 4 6,7±3,2 46 76,7±5,5 <0,001

Стадия 1 25 41,7±6,4 11 18,3±5,0 <0,01

Стадия 2 31 51,6±6,5 3 5,0±2,8 <0,001

Среди глаз с биомикроскопической картиной прогрессирующего птеригиума на фоне изменений эпителиоцитов, характерных для чешуйчатой метаплазии, в 21,3% глаз отмечалось резкое парадоксальное увеличение числа бокаловидных клеток с признаками их пролиферации (до 50-60% от всех клеток отпечатка) в зоне тела птеригиума.

Таблица 3

Цитологическая картина конъюнктивы в области

Стадия чешуйчатой метаплазии Глаза с птеригиумом (п=86) Глаза группы сравнения(п=60) Р

Абс. М±ш (%) Абс. М±ш (%)

Стадия 0 0 0 46 76,7±5,5 <0,001

Стадия 1 40 46,5±5,4 11 18,3±5,0 <0,001

Стадия 2 46 53,5±5,4 3 5,0±2,8 <0,001

Среди глаз с биомикроскопической картиной стационарного птеригиума описанное резкое увеличение числа бокаловидных клеток отмечалось лишь в 2,6% глаз. Разница во встречаемости гиперплазии

бокаловидных клеток с признаками пролиферации при биомикроскопически стационарной и прогрессирующей формах птеригиума была статистически значима (р < 0,001). Возможно, такая гиперплазия бокаловидных клеток связана с периодами воспаления, которыми сопровождается прогрессирование птеригиума.

Отмеченные цитологические признаки чешуйчатой метаплазии на поверхности пингвекулы и птеригиума послужили стимулом для прицельного поиска субъективных и объективных признаков ССГ у пациентов с птеригиумом.

Синдром «сухого глаза» у больных первичным птеригиумом

При сборе анамнеза было установлено, что трудовая деятельность 80% обследованных по поводу ССГ пациентов с птеригиумом была связана с работой на открытом воздухе, в сельском хозяйстве, в условиях повышенной температуры и запыленности. У 84,2% женщин на момент осмотра отмечались климактерические расстройства. Распространенность субъективной и объективной симптоматики ССГ у пациентов с начальной стадией птеригиума представлена на рисунках 1 и 2. С помощью витальных красителей (флюоресцеин и лиссаминовый зеленый) у пациентов на обоих глазах отмечалось окрашивание конъюнктивы и роговицы в пределах экспонируемой зоны, что, в соответствии с правилом S.C. Tseng (1994), указывает на ксеротическую природу изменений эпителиального покрова. Результаты окрашивания «глазной поверхности» у них отражены в табл. 4.

Болевая реакция на инсталляцию индифферентных капель

Плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха

Ощущение "инородного тела'

Ощущение сухости в глазу

Слезотечение

73,3

76,7

0 20 40 60 80 100

Рис. 1. Распространенность субъективных признаков ССГ у пациентов с начальным первичным птеригиумом (%, п=30)

14

Включения в слезной пленке

"Вялая" гиперемия конъюнктивы

Локальный отек бульбарной конъюнктивы Медленное "разлипание"

конъюнктивы Слизистые нити в конъюнктивальном отделяемом

Уменьшение слезного мениска

Рис. 2. Распространенность объективных признаков ССГ у пациентов с начальным первичным птеригиумом (%, п=30)

Показатели теста Ширмера I у пациентов с птеригиумом варьировали Снижение общей слезопродукции (менее 15 мм / 5 мин на обоих глазах) имело место лишь у 26,7% пациентов. В соответствии с данными литературы этот тест имеет низкую диагностическую ценность при выявлении легкой степени ССГ, сопровождаемой гиперлакремией, в отличие от теста Норна (Сомов Е.Е., 2011). В нашем исследовании показатели теста Норна составляли в среднем 7,0 ±3,4 мм, что указывает на снижение стабильности прероговичной слезной пленки на обоих глазах.

Таблица 4

Частота выявления дефектов и дистрофически измененного эпителия конъюнктивы и роговицы у пациентов с начальным птеригиумом при окрашивании раствором флюоресцеииа

Вид красителя 1 % раствор флюоресцеииа натрия Лиссаминовый зеленый

Абс. М±т (%) Абс. М±т (%)

Конъюнктива 27 90±5,5 26 86,7±6,2

Роговица 19 63,3±8,8 17 56,7±9,0

Наиболее показательные результаты, характеризующие состояние ССГ, были получены при цитологическом исследовании темпорального, интактного отдела конъюнктивы всех глаз. Нормальной цитологической картины (стадия 0) отмечено не было.

Стадия 1 чешуйчатой метаплазии определялась в 46,7 % глаз, стадия 2 - в 53,3% глаз. При этом стадийность чешуйчатой метаплазии в глазу с птеригиумом и в «парном» глазу существенно не отличалась. Результаты цитологического исследования указывают на присутствие двустороннего синдрома «сухого глаза» у 100% пациентов с начальным первичным птеригиумом.

Анализируя полученные данные, можно предположить, что ССГ является одним из этиологических факторов формирования птеригиума.

Оптическая когерентная томография в диагностике первичного

птеригиума

В ходе исследования были выявлены ОКТ-признаки прогрессирования птеригиума, изучен этап патогенеза заболевания -процесс трансформации пингвекулы в птеригиум.

Определение клинической формы птеригиума (стационарной или прогрессирующей) целесообразно на начальной стадии заболевания (птеригиум I степени), поскольку клиническая форма определяет дальнейшую тактику лечения. При прогрессирующей форме показано хирургическое лечение, при стационарной же допустима «выжидательная» тактика. Сопоставляя анамнез, биомикроскопическую картину и данные ОКТ, в 26 глазах с птеригиумом I степени были выявлены следующие ОКТ-признаки прогрессирования: наличие значительного нарушения кривизны поверхности глазного яблока, низкая «прозрачность» тела птеригиума, роговичный эпителий в области дистального отдела головки. Именно характер эпителия (роговичный или конъюнктивальный) в области дистального конца головки птеригиума, по нашему мнению, является ключевым моментом в дифференциальной диагностике прогрессирующей и стационарной форм птеригиума. Также было выявлено статистически значимое отличие толщины ткани птеригиума I степени в области головки при стационарной и прогрессирующей его формах (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика биомикроскопически стационарной и прогрессирующей форм первичного птеригиума

ОКТ-признак Стационарная форма (п=9) Прогрессирующая форма (п=17)

Значительное нарушение кривизны поверхности глазного яблока 0 17(100%)*

«Прозрачность» тела птеригиума 8 (88,9%) 1 (5,9%)*

Конъюнктивальный эпителий в области дистального отдела головки 8 (88,9%) 2 (11,8%)*

Роговичный эпителий в области дистального отдела головки 1 (11,1%) 15(88,2)*

Средняя толщина головки, мкм 295,3±25,5 624,6 ± 44,5*

' '-- ----------„„„„, ^

Таким образом, при исследовании первичного птеригиума ОКТ позволяет существенно дополнить биомикроскопическую картину, предоставляя достаточно четкие данные о стационарном или прогрессирующем характере птеригиума, что, в свою очередь, может оптимизировать выбор тактики лечения.

С помощью ОКТ также была измерена средняя толщина головки при птеригиуме различных степеней (табл. 6). Выявлено статистически значимое отличие толщины ткани птеригиума в области головки при I и II его степени от таковой при III степени. Это может свидетельствовать об уплощении головки в ходе течения заболевания за счет увеличения площади распространения ткани птеригиума.

При обследовании 88 глаз с пингвекулой было выявлено два основных клинических типа пингвекулы. Первый из них отмечался в 58 (65,9%) глазах. Биомикроскопически обнаруживалась умеренно выраженная, почти плоская пингвекула, расположенная на конъюнктиве склеры, на некотором отдалении от лимба. При ОКТ-сканировании в зоне пингвекулы отмечалось небольшое возвышение над поверхностью глазного яблока. Эпителий, боуменова мембрана и строма роговицы были интактны, в области склеры обнаруживалось небольшое субэпителиальное утолщение конъюнктивальной стромы.

Таблица 6

Толщина ткани первичного птеригиума в области его головки по данным ОКТ, мкм_

Степень пергвичного птеригиума I степень (п=26) Истепемь (п=12) III степень (п=18) Всего (п=56)

толщина, мкм (М±т) 510,7±43,2* 545,1±58,7* 338,7±24,7 462,8±27,5

Примечание: * - различия толщины ткани по сравнению с таковой при III степени птеригиума статистически значимы (р < 0,01)

В 30 (34,1%) глазах при биомикроскопии отмечалась крупная пингвекула, локализующаяся в непосредственной близости от роговицы, ( значительно возвышающаяся над поверхностью глазного яблока. При ОКТ-исследовании таких глаз в зоне пингвекулы отмечалось значительное возвышение над поверхностью роговицы. В бульбарной конъюнктиве визуализировалось массивное субэпителиальное , стромальное разрастание, внедряющееся в роговицу в виде клина по ходу боуменовой мембраны, что не обнаруживалось при биомикроскопии. В некоторых случаях в ткани пингвекулы определялись оптически непрозрачные включения. Поражение обоих глаз пингвекулой вышеописанного типа имело место у 4 пациентов, у остальных 22 больных на другом глазу обнаруживался птеригиум. Таким образом, основываясь на данных ОКТ, можно предположить что пингвекула второго типа является начальной стадией птеригиума.

Результаты исследования локальной микроциркуляции на различных стадиях формирования первичного птеригиума

В ходе ФАГ переднего сегмента глазного яблока были выявлены существенные изменения микроциркуляции назального отдела конъюнктивы в 100% глаз с пингвекулой и птеригиумом по сравнению с группой контроля.

При ФАГ глаз с птеригиумом выявлены 3 возможных источника его кровоснабжения: из задних конъюнктивальных артерий (100% глаз), из капиллярной сети полулунной складки (100% глаз), а также из возвратных ветвей передних цилиарных артерий (40% глаз).

Неоваскулярная сеть тела птеригиума во всех 15 глазах происходила из сосудистой сети сглаженной полулунной складки. Видимо, исходно обильно васкуляризированная полулунная складка играет определенную роль в формировании неоваскулярной сети

птеригиума. Такой богатой васкуляризацией может быть обусловлена высокая частота рецидивов птеригиума.

В 6 глазах с лимбально расположенной пингвекулой с помощью ФАГ в месте субэпителиального врастания ткани пингвекулы в роговицу отмечался перерыв в краевой петлистой сети лимба. Ткань пингвекулы как бы раздвигала терминальные аркады в стороны с формированием участка гипофлюоресценции в лимбе. Этот факт можно считать ангиографическим признаком перехода пингвекулы в птеригиум I степени.

Новый способ хирургического лечения птеригиума

45 пациентам (53 глаза) из первой основной группы с наличием уточненных нами показаний (птеригиум II-III степени, а также прогрессирующая форма птеригиума I степени) проводили хирургическое лечение птеригиума.

С целью повышения эффективности лечения был разработан новый способ хирургии первичного птеригиума (патент РФ № 2506936 от 20.02.2014; заявл. 11.04.2012). Начальные его этапы повторяют ход «классической» операции Мак-Рейнольдса: головку птеригиума отделяют от роговицы, тело его отсепаровываюг от лимба и склеры, затем головку птеригиума фиксируют П-образным швом в сформированном в нижнем отделе конъюнктивы кармане таким образом, чтобы верхний край тела перемещенного птеригиума прилегал к обнаженному лимбу.

Существенным отличительным признаком предложенного способа является то, что для предотвращения начала рецидива в виде образования спаек между травмированными в ходе операции поверхностями роговицы и птеригиума использовалась силикон-гидрогелевая длительного срока непрерывного ношения мягкая контактная линза с предварительно сделанными вырезами по ее краю. Помещенная на роговицу, лимб и отчасти на склеру (под отсепарованное тело птеригиума) сразу же после перемещения тела птеригиума и фиксации его головки в конъюнктивальном кармане, линза разобщала вышеуказанные травмированные поверхности. Срок ее нахождения на поверхности составлял 4 суток. Тем самым предотвращался спаечный процесс, являющийся одним из инициирующих факторов рецидива. Новым предложенным способом прооперировано 23 пациента (27 глаз), составивших 1 подгруппу.

В качестве контроля эффективности нового способа у остальных 22 пациентов (26 глаз) птеригиум был прооперирован «классическим» способом по Мак-Рейнольдсу (2 подгруппа).

Результаты хирургического лечения пациентов первой и второй подгрупп оценивались по следующим параметрам: клиническая картина раннего послеоперационного периода, наличие полной эпителизации роговицы на 5 сутки после операции, частота рецидивирования птеригиума в течение 6 месяцев после операции (табл. 7).

Статистически значимое снижение выраженности роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде можно объяснить способностью мягких контактных линз покрывать поврежденную роговицу в качестве повязки и блокировать болевые импульсы, вызванные повреждением терминальных волокон чувствительных нервов роговицы (Даниличев В. Ф., 2000). Статистически значимое увеличение доли пациентов с полной эпителизацией роговицы на 5 сутки после операции предложенным способом по сравнению с пациентами, оперированными по Мак-Рейнольдсу, также можно объяснить лечебным эффектом контактных линз. Есть основание предполагать, что лежащая в основе нашего способа временная изоляция травмированного лимба от конъюнктивы способствует восстановлению эрозированной поверхности естественным путем, то есть за счет лимбальных стволовых клеток. Это в свою очередь снижает частоту рецидивов, на что указывает статистически значимое их уменьшение в течение 6 месяцев после операции у пациентов 1 подгруппы (рис. 3).

Таблица 7

Результаты хирургического лечения первичного птеригиума

с использованием предложенного способа и по Мак-Рейнольдсу

Исследуемый параметр Глаза, оперированные с использованием предложенного способа (п = 27) Глаза, оперированные по Мак-Рейнольдсу (п = 26) Р

Абс. М±ш( %) Абс. М±ш (%)

Наличие роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде 2 7,4±5,0 18 69,2±9,1 <0,001

Полная эпителизация роговицы на 5 сутки после операции 24 88,9±6,0 7 26,9±8,7 <0,001

Рецидив заболевания через 6 месяцев 1 3,7±3,6 7 26,9±8,7 <0,05

-1 подгруппа

-2 подгруппа

1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Рис. 3. Частота рецидивов в обеих подгруппах в течение 6 месяцев после операции Алгоритм диагностики и лечения первичного птеригиума

В качестве заключительного этапа работы был разработан оптимальный, на наш взгляд, для ежедневной клинической практики алгоритм диагностики и лечения первичного птеригиума (рис. 4).

В соответствии с ним, хирургическое лечение предложенным нами способом показано пациентам с первичным птеригиумом И, III степеней, а также с прогрессирующей по данным ОКТ и ФАГ клинической формой птеригиума I степени. При стационарной форме птеригиума I степени рекомендуется динамическое наблюдение и восстановление стабильности слезной пленки. При наличии ОКТ- и ФАГ -признаков трансформации пингвекулы в птеригиум рекомендуется ее профилактическое удаление.

Комплексная диагностика

Комплексная диагностика

Профилактическое удаление пингвекулы

Слезозамести- Хирургическое

тельнаятерапия, лечение

динамическое предложенным

наблкэдение способом

Рис. 4. Лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с первичным птеригиумом и пингвекулой

21

Выводы

1. На основании данных цитологического исследования установлено, что гиперплазия бокаловидных клеток имела место достоверно чаще (р<0,001) на поверхности биомикроскопически прогрессирующего птеригиума (21,3% глаз) по сравнению с его стационарной формой (2,6% глаз).

2. На основании результатов клинико-цитологического исследования установлена патогенетическая роль ССГ в развитии первичного птеригиума.

3. На основании данных ОКТ выявлены субклинические признаки трансформации пингвекулы в начальный птеригиум в виде значительного нарушения кривизны поверхности глазного яблока, массивного разрастания конъюнктивальной стромы, ее врастания в роговицу по ходу боуменовой мембраны. Установлено, что локальный дефект заполнения красителем сосудистых аркад лимба является ФАГ-признаком трансформации пингвекулы в птеригиум.

4. Разработаны диагностические критерии прогрессирования птеригиума по данным ОКТ в виде значительного нарушения кривизны поверхности глазного яблока, непрозрачности тела птеригиума, врастания дистального отдела головки птеригиума под роговичный эпителий.

5. Использование разработанного способа хирургического лечения первичного птеригиума уменьшает сроки реабилитации пациентов, способствует ускорению эпителизации роговицы, достоверно (р<0,05) снижает в 8 раз частоту рецидивов заболевания по сравнению с распространенной операцией по Мак-Рейнольдсу (с 29,6% до 3,7%).

Практические рекомендации

1. У пациентов со стационарной формой первичного птеригиума I степени и пингвекулой в качестве профилактики дальнейшего развития птеригиума необходимо проводить мероприятия по выявлению ССГ и восстановлению стабильности прероговичной слезной пленки.

2. Рекомендуется дополнять обычное офтальмологическое обследование пациентов с птеригиумом I степени и прелимбальной пингвекулой методами ОКТ и ФАГ, и, таким образом, более обоснованно определять оптимальную тактику лечения.

3. При выявлении признаков прогрессирования птеригиума, а также признаков трансформации пингвекулы в первичный птеригиум рекомендуется проводить раннее хирургическое лечение птеригиума и пингвекулы.

4. Рекомендуется применять в клинической практике предложенный способ хирургического лечения птеригиума, имеющий большую эффективность в профилактике рецидива заболевания по сравнению с классическим способом Мак-Рейнольдса.

5. Рекомендуется использовать в клинической практике у больных с первичным птеригиумом и пингвекулой разработанный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий оптимизировать лечение первичного птеригиума.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тришкин К.С. Клинико-цитологические разновидности птеригиума // Материалы 70 юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 2012. - С. 120-121.

2. Петраевский A.B., Тришкин К.С. Сравнительная характеристика современных методов диагностики синдрома «сухого глаза» // Сборник тезисов Научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов». - Астрахань, 2012. - С. 163-168.

3. Тришкин К.С. Новый способ хирургического лечения птеригиума // Сборник тезисов XVII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград, 2012. - С. 68-70.

4. Петраевский A.B., Тришкин К.С. Клинико-цитологическая диагностика синдрома «сухого глаза» // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2012. - № 4 (44). - С. 52-54

5. Петраевский A.B., Тришкин К.С. Способ хирургического лечения птеригиума // Офтальмохирургия. - 2012. - № 4. - С. 28-32.

6. Тришкин К.С. Цитологическое исследование глаз с первичным птеригиумом // Сборник научных трудов VI Российского общенационального офтальмологического форума:. - Т.2. - М., 2013. - С. 568-572.

7. Петраевский A.B., Тришкин К.С. Изменения микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при первичном птеригиуме // Офтальмология. -2013. - Т. 10. - № 3. - С. 58-62.

8. Петраевский A.B., Тришкин К.С., Аделынина H.A. Первичный птеригиум: интерпретация на основе данных оптической томографии // Офтальмохирургия. - 2013. - № 3. - С. 92-96.

9. Петраевский A.B., Тришкин К.С. Патогенетическая связь птеригиума и синдрома «сухого глаза» (клинико-цитологическое исследование) // Вестник офтальмологии. - 2014. - № 1. - С. 52-56.

10. Петраевский A.B., Тришкин К.С. Тактика лечения первичного птеригиума на разных стадиях его формирования // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2014. - JV® 1 (49). - С. 64-66.

11. Способ хирургического лечения птеригиума / A.B. Петраевский, К.С. Тришкин. - Патент РФ № 2506936 от 20.02.2014; заявл. 11.04.2012.

Список сокращений

ССГ - синдром «сухого глаза»

ОКТ - оптическая когерентная томография

ФАГ — флюоресцентная ангиография

Тришкин Константин Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ПТЕРИГИУМА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.07.2014. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Бумага обычная. Усл.печ.л.1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 197.

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1

Издательство ВолгГМУ 400066, г. Волгоград, ул. Дзержинского, 45