Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые элементы диагностики, терапевтического и хирургического лечения птеригиума

На правах рукописи

Житенко Наталья Алексеевна

НОВЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ДИАГНОСТИКИ, ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПТЕРИГИУМА

14 00 27 - хирургия 14 00 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медш

Ставрополь - 2008 г

003169634

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Чередниченко Лев Павлович.

доктор медицинских наук, профессор Саакян Светлана Владимировна,

доктор медицинских наук, профессор Муравьев Александр Васильевич.

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет имени Н И Пирогова»

Защита состоится ч^У » ^¿¿^¿¿^ 2008 г в &

часов

на заседании диссертационного совета Д208 098 01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г Ставрополь, ул Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208 098 01

доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Дистрофические поражения глаза занимают второе место после воспалительных заболеваний органа зрения (Краснов МЛ, 1985) Одной из форм проявления дистрофии переднего отрезка глазного яблока является птеригиум Прогрессирование птеригиума затрагивает оптическую зону роговицы, и как следствие возникают помутнения эпителиальных слоев, которые приводят к появлению астигматизма, снижению остроты зрения, возникновению косметического дефекта Этим вызывается и поддерживается постоянный интерес к проблеме роста крыловидной плевы Подобная тенденция отражает тесную анатомическую связь конъюнктивы с веками, роговицей, слезными органами и общностью патологических процессов в них, а так же фоновыми заболеваниями, различными проявлениями метаболического синдрома

Следует учитывать, что история изучения роста птеригиума многолетняя, тем не менее, этиология и патогенез данного заболевания до конца не изучены, а хирургическое и консервативное лечение нуждаются в совершенствовании (Бакбардина Л М , 2004)

Известно, что за последние годы возрастает тенденция к увеличению распространения крыловидной плевы, а в некоторых регионах прогрессирует данная патология (Лантух В В , 1982) В повышении частоты встречаемости птеригиума играют роль такие факторы, как, рост продолжительности жизни населения, возрастание времени проводимого на открытом воздухе, эколого-географические аспекты зоны риска птеригиума, разрушение озонового слоя, влияние УФ-излучения, распространение пищевых и лекарственных фото-сенсибилизирующих агентов, а также влияние «компьютерного» и «офисного» синдромов (Ве^тапзоп й а1, 1999)

Кроме того, своевременная диагностика стадии активности процесса, усложняется чрезвычайно медленным, часто многолетним течением птеригиума, в котором трудно различать периоды обострений и ремиссий При этом в условиях неадекватного лечения повышается риск послеоперационных осложнений, рецидива крыловидной плевы у пациентов трудоспособного возраста

До настоящего времени не существует общепринятых критериев комплексной оценки активности птеригиума с учетом не только клинических проявлений, но и клинико-лабораторных, цитологических и функциональных подтверждений Поэтому, до сих пор не прекращаются попытки совершенствования методик, улучшающих качество диагностики крыловидной плевы, позволяющих повысить эффективность лечения данной патологии (Волоховская 3 П , 1994)

Несмотря на многочисленное количество существующих схем хирургического и консервативного лечения птеригиума изучение механизмов про-грессирования и рецидива крыловидной плевы требуют совершенствования

Таким образом, проблема активности птеригиума в различные пери

оды заболевания в зависимости от климатических, экологических и медико-социальных факторов отражает актуальность вопроса на современном этапе Для предотвращения рецидива данной патологии необходимо использовать достоверные критерии активности степени развития птеригиума и своевременно управлять течением процесса в условиях комплексного лечения, с использованием новейших достижений микрохирургической техники и патогенетических медикаментозных препаратов

Большая практическая значимость проблемы определила цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования разработать диагностические критерии, определяющие степень активного развития птеригиума на территории данного региона в условиях его комплексного лечения

Задачи исследования:

1. Изучить эколого-эпидемиологические особенности распространения крыловидной плевы на территории Ставропольского края

2 Разработать способ цитологической диагностики изменений конъюнктивы глазного яблока при птеригиуме различных степеней

3 Исследовать цитологическую картину эпителия бульбарной конъюнктивы при птеригиуме различных степеней

4 Изучить динамику изменений слезной функции в зависимости от степени птеригиума и методов его лечения

5 Обосновать микрохирургический подход к удалению птеригиума с учетом степени активности процесса по данным клинико-цитологических критериев

6 Разработать комплекс терапевтических мероприятий, основанный на цитологическом исследовании эпителия бульбарной конъюнктивы при птеригиуме в предоперационном и послеоперационном периоде

Научная новизна исследования. Диссертационная работа представляет клинико-диагностическое исследование на основе патентоспособных научных разработок

1 Изучены эколого-эпидемиологические особенности распространения крыловидной плевы на территории Ставропольского края

2 Впервые разработан «Способ подготовки препарата для диагностики изменений конъюнктивы глазного яблока» (патент на изобретение № 2282843 от 27 08 2006 г) с целью цитологической оценки степени развития птеригиума

3 Впервые разработан диагностический алгоритм степени активности птеригиума путем цитологического исследования эпителия бульбарной коньюнктивы

4 Проведен сравнительный анализ клинико-морфологического исследования птеригиума с учетом данных цитологии эпителия бульбарной коньюнктивы

5 Разработаны основания к терапевтическим и микрохирургическим

методам лечения птеригиума в условиях его клинико-цитологической диагностики

6 Впервые предложены лечебно - профилактические мероприятия для предупреждения роста и рецидивирования птеригиума в условиях данного региона

Практическая значимость результатов исследования.

1 Получен патент «Способ подготовки препарата для диагностики изменений эпителия бульбарной конъюнктивы» и доказана целесообразность использования цитологического исследования для определения степени активного развития птеригиума

2 Внедрены клинико-цитологические критерии эффективности проводимого лечения, облегчающие в практической деятельности офтальмохирур-гу оценку прогрессирования и возможных рецидивов птеригиума

3 Обосновано использование препаратов токоферола ацетат 10% и диклоф, как терапевтического пособия при микрохирургии птеригиума

4 Выявлены факторы риска развития и прогрессирования птеригиума у пациентов на территории Ставропольского края

5 Предложенный способ цитологической оценки степени активности птеригиума различных стадий может успешно дополнять существующие методы диагностики и обеспечивать полноту, а также надежность лечебного эффекта Новый способ диагностики отличается простотой, доступностью, достоверностью и безопасностью, может быть использован самостоятельно в условиях стационара и поликлиники

Внедрение результатов исследования.

1 Внедрен метод цитологической диагностики эпителия бульбарной коньюнктивы при птеригиуме в практику МУЗ «№ 2-ой городской клинической больницы» г Ставрополя

2 Внедрен способ лечения птеригиума раствором токоферола ацетат 10% и препаратом диклоф в глазном отделении МУЗ «№ 4-ой городской клини-ческой больницы» г Ставрополя

3 Внедрен способ лечения птеригиума препаратами токоферол ацетат 10% и диклоф в глазном отделении Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи

4 Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры глазных болезней и кафедры клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Цитологическая диагностика эпителия бульбарной коньюнктивы позволяет определить степень активности птеригиума для своевременного выбора тактики хирургического, консервативного и комбинированного лечения с целью предупреждения роста и рецидива данного заболевания

2 Выявленные цитологические критерии прогрессирующего птери-

гиума позволяют применить препарат токоферола ацетат 10% с антиокси-дантной целью, для профилактики дистрофических явлений эпителия бульварной конъюнктивы, а также препарат диклоф для подавления проли-феративной фазы воспаления, с целью стабилизации клеточных мембран в предоперационном и послеоперационном периоде

3 Установленные эколого-эпидемиологические факторы распространения птеригиума на территории Ставропольского края, выявлены зоны повышенного риска развития данной патологии, профессиональные факторы вредности, способствующие развитию крыловидной плевы, своевременно диагностировать и проводить диспансерное наблюдение в группе риска данной патологии

Публикации и апробация исследования. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Получен патент на изобретение № 2282843 от 27 08 2006, рационализаторское предложение №1191 от 19 10 2006

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

- XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2004 г),

- заседании Ставропольского научного краевого общества офтальмологов (Ставрополь, 2005 г),

- I научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального Округа «Актуальные вопросы офтальмологии» (г. Ростов-на-Дону, 2005 г),

- IV международной научно-практической конференции «Пролифе-ративный синдром в офтальмологии» (г Москва, 2006 г ),

- заседании Ставропольского научного краевого общества офтальмологов (Ставрополь, 2006 г )

- краевой научно-практической конференции «Терапевтическая офтальмология» (г Ставрополь, 2006 г),

- краевой научно-практической конференции «Ликвидация устранимой слепоты и слабовидения» (г Ставрополь, 2007 г),

- заседании Ставропольского научного краевого общества офтальмологов, межкафедрального заседания кафедр офтальмологии, общей хирургии, кафедры хирургических болезней № 2 и кафедры клинической и лабораторной диагностики ФПО Ставропольской государственной медицинской академии

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза и хирургических болезней № 2 Ставропольской государственной медицинской академии

Объем и структура исследования. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов Список литературы включает 175 источников, из них 120 отечественных, 55 иностранных Работа иллюстрирована 8 таблицами, 32 микрофотографиями, 13 диаграммами

Диссертационное исследование выполнено на базе кафедры офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 613 «Разработка методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний глаз, способствующих снижению слепоты и слабовидения на основе углубленного изучения их патогенеза». Номер государственной регистрации № 0100311198.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Анализ степени развития крыловидной плевы проводился по данным клинического обследования и материалам архивных историй болезни на базе клиники микрохирургии глаза Ставропольской государственной медицинской академии, а также МУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя за период с 2004 по 2006 год.

Под наблюдением находилось 203 пациента, из них основную группу составили 108 пациентов, контрольную группу 95 пациентов. Степень развития птеригиума в основной группе отражает рисунок 1. Из 108 пациентов у 22 птеригиум I степени, у 23 пациентов - II степени, у 25 пациентов - III степени, у 20 - IV степени и у 18 - рецидивирующий птеригиум. При этом в основной группе прооперированно 102 пациента по методу Мак-Рейнольдса с элементами ламеллярной кератэктомии. В контрольной группе прооперировано 87 пациентов по методу Мак-Рейнольдса без элементов микрохирургической техники.

1 степень 2 стелень 3 степень 4 степень Рецмд нвир/ю щий

птермгиум

Рис. 1. Диаграмма распределения больных по степени птеригиума.

Частота лиц мужского пола в основной группе составила 56 пациентов (51,85%), женского пола 52 пациента (48,1%).

Возраст пациентов от 25 до 85 ± 0,05 лет. Средний возраст составил 51,68 ±0,05 лет.

Следует отметить, что пациенты по возрасту распределялись практически равномерно, однако в большинстве случаев преобладали от 41 до 65

7

лет, составляя трудоспособную, социально-активную группу населения

В изучаемой группе длительность заболевания птеригиумом от 1 года до 5 лет преобладала у 46 пациентов От 6 лет до 10 - у 38 пациентов, в более длительный интервал от 11 до 15 лет - у 15 пациентов и от 16 до 20 лет - у 9 пациентов В 2004 году птеригиум диагностирован у 54 пациентов, в 2005 году - у 62 пациентов, и в 2006 году - у 87 пациентов

Учитывая рост данной патологии, необходимо было провести комплексный анализ эколого-эпидемиологических аспектов распространения птеригиума в Ставропольском крае Основой исследования послужили следующие источники информации материалы государственного комитета по охране окружающей природной среды Ставропольского края о количественном и качественном составе техногенных выбросов в атмосферу, медико-экологический атлас Ставропольского края, годовые отчеты отдела медицинской статистики краевого департамента здравоохранения Ставропольского края, материалы собственных исследований

Офтальмологическое обследование пациентов включало традиционные методы, такие, как наружный осмотр, визометрия, биомикроскопия, офтальмометрия Помимо этого использовались дополнительные методы исследования суммарная слезопродукция с помощью пробы Ширмера I, пробы Ширмера II Стабильность прекорнеальной пленки определялась, с использованием пробы по Норну Всем пациентам проводился тест на базальную секрецию Для оценки состояния коньюнктивы и роговицы проводилась биомикроскопия с флюоресцеиновым тестом

Для изучения цитологической картины эпителия бульбарной коньюнктивы при птеригиуме I, И, III, IV степени и рецидивирующего птеригиума применен метод цитологического исследования Всего было исследовано 203 соскоба с бульбарной конъюнктивы у пациентов в основной и контрольной группах, в предоперационном и послеоперационном периоде спустя 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 3 года

Методы анализа Все цифровые данные клинической и морфологической части исследования обработаны методами вариационной статистики, при которых вычисляли среднюю арифметическую, стандартное отклонение, ошибку средней арифметической (Флетчер Р С, 1998, Власов В В, 1999, Власов В В, 2001) Для определения достоверности различий между значениями изучаемых показателей применялись следующие критерии парный Т-критерий - для сравнения показателей остроты зрения в группах до и после проведенного лечения, непараметрический критерий Вилконсона, а также коэффициент корреляции Спирмена - в сравнении методов диагностики заболевания и в определении прогноза течения птеригиума Различия признавались значимыми при достоверной вероятности р<0,001 Статистический анализ данных исследования проведен с помощью пакетов программ MS Excel 2003, SPSS 12 0

Для цитологической оценки препаратов применялся метод компью-

терной цитометрии с помощью «МЕКОС-Ц», фиксация результата проводилась по автоматической программе «Визуализация мазка»

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По данным проводимого исследования птеригиум составил 11% от общего числа пациентов с патологией переднего отрезка глазного яблока на территории Ставропольского края в период с 2004 г по 2006 г В результате этого выявлены следующие региональные факторы риска по развитию птеригиума медико-экологические, медико-социальные, эпидемиологические, климатические

Медико-экологические факторы

1) за период 2004 - 2006 гг валовый выброс загрязняющих веществ в атмосферу составил в среднем 83,180 тысяч тонн,

2) основную долю загрязняющих веществ составили выбросы автотранспортных средств (70%), предприятий энергетики, трансгаза, нефтегаза, химической промышленности,

3) загрязнение почвы объектами интенсивного сельского хозяйства

Медико-социальные факторы

1) увеличение продолжительности жизни населения (лица пенсионного возраста составляют около 28%) и возрастающий уровень сопутствующих возрастных заболеваний,

2) загрязнения окружающей среды физическими факторами, а именно, электромагнитные излучения (ЭМИ), повсеместное использование компьютеров в учебных заведениях, офисах

Особо следует отметить тенденцию к увеличению в крае источников электромагнитных излучений (ЭМИ), что связанно с внедрением новых систем мобильной связи, появлением независимых станций местного телевидения и радиовещания Так, в 2006 г на территории края функционировало более 330 базовых станций сотовой связи 5-ти стандартов, Вт 2005 г - 250, в 2004 г - 150, в 2003 г - 60,

3) продажа некачественных лекарственных препаратов, в том числе глазных капель и контактных линз без врачебного контроля,

4) распространение пищевых и лекарственных фотосенсебилизирую-щих агентов

Эпидемиологические факторы

1) частые микротравмы органа зрения (преобладание сельскохозяйственного травматизма),

2) работа вне помещений, большая запыленность,

3) наследственная предрасположенность к птеригиуму,

4) пингвекула, синдром сухого глаза

Климатические факторы

1) на территории края преобладает умеренный климат с высокими летними и низкими зимними температурами, что приводит к необходимости

повсеместного использования кондиционеров, сплит-систем и парового отопления,

2) воздействие массивного ультрафиолетового излучения, особенно при полевых работах, отдыхе на высокогорных курортах края,

3) воздействие пыли, в том числе химически агрессивной, в равнинных сельскохозяйственных районах края,

4) «сушащее» воздействие ветра в степных районах, Доминирующим фактором в развитии и прогрессировании птеригиума

явилось ультрафиолетовое излучение группы В

Территория Ставропольского края характеризуется разнообразием рельефных и почвенно-климатических условий, постепенной сменой ландшафтов от полупустынь на северо-востоке, до влажных степей на западе В пределах края выделены следующие природные зоны полупустынная степная со светло - каштановыми почвами (18% территории края), сухая степь с темно - каштановыми и каштановыми почвами (36% территории), умеренно засушливая степь с черноземами карбонатными (южными и обыкновенными почвами 40% территории)

С учетом данных анамнеза у пациентов в наблюдаемой группе выявлены факторы профессиональной вредности, среди которых лидирующее место занимают работники сельского хозяйства и строительных площадок Умеренное воздействие профессиональных видов деятельности на развитие птеригиума встречается в области газодобывающей промышленности, в лакокрасочном производстве и у лаборантов химических предприятий

Особое внимание обращает на себя возрастающая степень крыловидной плевы у пациентов, которые связаны с различными источниками электромагнитных излучений, среди сотрудников офисов и водителей, так как востребованность данных профессий возрастает и требует более тщательного соблюдения правил и норм организации труда и техники безопасности

Анализ существующего географического положения, климатических факторов, особенностей хозяйственной деятельности Ставропольского края позволяет выделить территории высокого риска развития птеригиума: промышленные центры, равнинные сельскохозяйственные районы, высокогорные курорты Кавказских минеральных вод, где ведущим фактором является повышенный фон УФ-излучения

Таким образом, длительное и многофакторное воздействие эколого-географических аспектов на передний отрезок глазного яблока вызывает нарушение целостности эпителиальных структур конъюнктивы и роговицы, что влечет за собой метаболические, регенераторные изменения В связи с этим было необходимо разработать способ цитологической диагностики конъюнктивы глазного яблока в комплексном обследовании птеригиума

Сущность предложенного «Способа подготовки препарата для диагностики изменений конъюнктивы глазного яблока» (патент на изобретение №2282843 от 27 08 2006) заключается в следующем после предварительной

местной анестезии раствором 0,5% дикаина, соскоб с бульбарной конъюнктивы берут расслаивателем (ALKON) и наносят на поверхность чистого обезжиренного предметного стекла, равномерно распределяя материал по его поверхности, соскобный материал высушивается естественным путем, фиксируется 96% этиловым спиртом, высыхает на воздухе, окрашивается по Романовскому-Гимзе, затем краска смывается проточной водой, и соскобы высушиваются естественным путем, цитологические препараты микроскопи-руют при увеличении 7x20, а затем с использованием иммерсионной микроскопии при увеличении 7x90 с помощью бинокулярного микроскопа «Биолам Р-15»

С использованием цитологического метода исследования, в динамике определены цитологические критерии по степени развития птеригиума С увеличением степени крыловидной плевы нарастают явления дистрофии При I, II степени птеригиума выражена вакуолизация ядра и цитоплазмы При III, IV степени дистрофический процесс приводит к пикнозу и кариорексису эпителиальных клеток, завершается некробиозом клетки с разрушением субстанции ядерного материала (рис 2) Характерным для прогрессирующего птеригиума является укрупнение эпителиальных клеток, распыление хроматина, зернистость ядер (рис 3) Морфологические признаки рецидивирующего птеригиума - это, прежде всего, длительно протекающая вакуольная дистрофия эпителиальных клеток, а также пролиферативные изменения эпителиальных клеток, сопровождающиеся появлением 2 -ядерных клеток (рис 4)

Цитологическое исследование проводилось, начиная с первого месяца после удаления птеригиума, на фоне применения препарата диклоф отмечалось подавление воспаления и аллергической реакции, устранение отека коньюнктивы

При микроскопии, через три месяца после удаления птеригиума контуры между эпителиоцитами более четкие, границы между ними явно выражены, ядерный материал распределен равномерно в связи, с чем продолжались инсталляции препарата диклоф по схеме Помимо этого наблюдается вакуолизация цитоплазмы, и для предупреждения более выраженной дистрофии эпителия целесообразно применение препарата токоферол ацетат 10% в инсталляциях по схеме

В период с шестого по двенадцатый месяцы выявлялась стабилизация клеточных структур эпителия, а именно эпителиальные клетки практически одинаковой формы с четкими контурами, ядра несколько укрупнены, наблюдается разрежение хроматина, в цитоплазме встречаются вакуоли и для профилактики развития дистрофии продолжаются инсталляции токоферола ацетат 10% по схеме

Спустя 3 года после удаления птеригиума наблюдается равномерное распределение эпителия в пластах на фоне профилактических курсов поддерживающего лечения

Рис. 2. Цитологическая картина III степени птеригиума (пикноз эпителиальных клеток). Окраска по Романовскому-Гимзе, х 1000.

Рис.3. Цитологическая картина прогрессирующего птеригиума (укрупнение эпителиальных клеток, распыление хроматина). Окраска по Романовскому-Гимзе, х 1000.

Рис. 4. Цитологическая картина рецидивирующего птеригиума (2-х ядерные клетки). Окраска по Романовскому-Гимзе, х 1000.

При изучении морфологических признаков активности процесса явилось необходимым исследовать также и функциональные изменения слезопродукции и стабильности слезной пленки при развитии птеригиума

Проба по Ширмеру I Для проведения пробы использовали полоски стандартной фильтровальной бумаги 5x35 мм Тест проводится следующим образом без предварительной анестезии закладывается индикаторная бумага в височную треть нижнего века, при взгляде пациента прямо и наверх, через 5 минут бумага извлекается Функция слезной железы считалась пониженной, если полоска фильтровальной бумаги была смочена слезой менее 10 мм При птеригиуме I степени локальное высыхание прекорнеальной пленки составило норму у 62,3% пациентов и снижение слезопродукции наблюдалось в 19,6% случаев, а при II степени птеригиума проба в 23,2% случаев отражала снижение слезопродукции, в 51,9% случаев без изменений У пациентов с III степенью птеригиума проба по Ширмеру I в 25,7% случаев снижена, а в 43,2% без изменений При IV степени нарушена слезопродукция в 29,2% случаев, а в 45,6% без изменений Рецидивирующий птеригиум отражает в 25,4% снижение слезопродукции, а в 43,6% без изменений (р<0 001)

Проба по Ширмеру И, в отличие от пробы по Ширмеру I, проводится в условиях местной анестезии Капельная анестезия р-р дикаина 0,5% - 2 -кратно в исследуемый глаз, после чего необходимо осушить слезное озеро с помощью тампона Полоски стандартной фильтровальной бумаги 5x35 закладываются в височную треть нижнего века, при взгляде пациента прямо и наверх, после чего вызывается раздражение слизистой оболочки носа ватным шариком Извлекается индикаторная бумага через 2 минуты, и если она была смочена слезой менее 15 мм, слезопродукция считалась сниженной Так, при птеригиуме I степени индикаторная бумага была смочена слезой в пределах 15 мм в 37,4% случаев, а в 15% случаев наблюдалось снижение слезной функции, тогда как у пациентов со II степенью птеригиума отмечается замедление слезной продукции в 19,5%, а 35,7% - норма Птеригиум III степени характеризуется нарушением слезной функции в 21% случаев и в 32,4% без изменений Проба по Ширмеру II при IV степени отражает в 24% нарушение слезной функции и в 37,8% без изменений Рецидивирующий птеригиум свидетельствует о нарушении слезной функции в 21,3%6 случаев и в 39,5% без изменений (р<0,001)

Тест на базальную секрецию позволяет оценить основную или рефлекторную слезопродукцию При закапывании р-р дикаина 0,5% - 2 кратно, необходимо осушить слезное озеро с помощью тампона, и в височную треть нижнего века исследуемого глаза закладывается полоска стандартной фильтровальной бумаги 5x35 мм при взгляде пациента прямо и наверх, через 5 минут оценивается результат если полоска индикаторной бумаги была смочена слезой менее 10 мм - отмечается тенденция к снижению слезной продукции При птеригиуме I степени выявилось

снижение рефлекторной слезопродукции у 11,6% пациентов, тогда как у 27,6% пациентов оставалась в норме У пациентов II степени увеличивается снижение в 13,4% случаев, в 30,6% - без изменений При III степени тест на базальную секрецию снижен у 16,3% пациентов, а без изменении у 28,7% Птеригиум IV степени отражает снижение у 18,6% пациентов, без изменении у 31,4% При рецидивирующем птеригиуме тест на базальную секрецию снижен у 21,2% пациентов, без изменении у 33,7% (р<0,001)

Определение времени разрыва слезной пленки (проба по Норну) позволяет оценить стабильность прероговичной слезной пленки Обследуемого просят посмотреть вниз и, придерживая верхнее веко, орошают область лимба в меридиане 12 часов одной каплей 0,1% раствора флюоресцеина-натрия С помощью щелевой лампы наблюдаем за окрашенной поверхностью слезной пленки Секундомером определяем время между миганием и разрывом слезной пленки, проводим 3 измерения, о нарушении стабильности прероговичной слезной пленки свидетельствует время разрыва в пределах 10 секунд При птеригиуме I степени выявлено снижение слезопродукции в 9,5% случаев, в 29% без изменений У пациентов II степени птеригиума снижение слезной функции у 11,2% пациентов, у 34% пациентов без нарушений Время разрыва слезной пленки при III степени птеригиума у 18,5% пациентов снижено, у 29,1% без изменений У пациентов с IV степенью тенденция к снижению в 19,4% пациентов, у 34,6% без изменений Рецидивирующий птеригиум характеризуется снижением времени разрыва слезной пленки у 18,7% пациентов, у 37,9% без изменений (р<0,001)

Проба на целостность эпителия коньюнктивы и роговицы, применялась с использованием раствора флюоресцеина-натрия 0,1% Осмотр исследуемого глаза производят, на щелевой лампе с синим фильтром, после предварительной инстилляции в коньюнктивальную полость р-ра флю-оресцеина - натрия 0,1% Окрашиваются поверхностные дефекты в эпителиальном слое роговицы, не окрашиваются поврежденные и мертвые клетки, а также конъюнктива Тест расценивается как положительный при обнаружении в эпителии роговицы точечных дефектов

Таким образом, проведенный анализ показал, что функциональные пробы, определяющие целостность прекорнеальной пленки прямо пропорциональны прогрессированию степени птеригиума Кроме того, они позволяют расширить диагностические критерии для выбора тактики лечения

Следующим этапом явилась разработка клинико-цитологических критериев степени активности птеригиума, определение сроков и методов микрохирургического его удаления

В данном исследовании применялся широко известный хирургический способ удаления крыловидной плевы по методу Мак-Рейнольдса с элементами ламеллярной кератэктомии Прооперированы пациенты с птеригиумом II степени - 16, с III степенью - 36 и IV степенью - 32 пациента, а также с рецидивирующим птеригиумом - 18 Клинико-биомикроскопическими приз-

наками прогрессирования птеригиума явились рост дубликатуры слизистой до параоптической и оптической зоны роговицы, островки Фукса Показанием для выполнения ламеллярной кератэктомии послужили серповидные помутнения эпителия роговицы в центральной зоне, захватывающие верхнюю треть стромы

Сущность выполнения оперативного вмешательства заключалась в следующем после инсталляционной анестезии 0,4% раствором инокаина, крыловидная плева отделялась тупым способом - шпателем от роговицы и участка склеры Непрозрачные участки роговицы иссекали круглым ножом до 1/3 стромы Затем надрезали конъюнктиву и отсепаровывали ее до нижнего свода, головку иссекали, тело птеригиума истончали, оставшийся коньюнктивальный лоскут прошивали П-образным швом 2 иглами и погружали в сформированный кснъюнктивальный карман, швы выводили на слизистую и фиксировали

Положительный эффект в основной группе наблюдений в динамике отражала также биомикроскопическая картина В послеоперационном периоде в отдаленные сроки у пациентов, повторно оперированных с птеригиумом III, IV степени и рецидивом, отмечалось легкое помутнение в поверхностных слоях эпителия на периферической зоне роговицы Наблюдения контрольной группы показали наличие помутнений в поверхностных слоях и стромы роговицы, у пациентов с рецидивирующим птеригиумом -грубые рубцовые изменения периферии роговицы и коньюнктивы Помимо этого, выражена васкуляризация эписклеральных сосудов, нередко новообразованные сосуды достигают лимб, что является признаком рецидива крыловидной плевы

Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений Наблюдения показали, что нет особых различий в послеоперационном течении первичных и рецидивирующих птеригиумов Основное внимание при обследовании уделялось состоянию роговицы, обнаженного участка склеры и лоскута конъюнктивы

В первые сутки после операции отмечался небольшой отек обоих век, незначительный блефароспазм и светобоязнь прооперированного глаза При этом коньюнктива внутреннего угла глазного яблока гиперемирована, коньюнктивальный лоскут несколько отечный, набухший и слегка выделяется над окружающей тканью Края раны сопоставлены, швы на месте Эписклеральные сосуды прилегают к лоскуту в вертикальном направлении Склеральная зона чистая, без новообразованных сосудов При биомикроскопии эпителий роговицы на месте бывшей головки птеригиума отличался от остальной ее части и имел слегка матовый оттенок Флюоресцеиновая проба определяла незначительное окрашивание роговицы и склеры

На второй день явления раздражения уменьшались, блефароспазм и светобоязнь не были выражены Сохранялась незначительная отечность и гиперемия коньюнктивалъного лоскута у пациентов с удаленным птериги-

умом III, IV степени Края лоскута чистые, швы на месте Эписклеральные сосуды образуют густую сеть с вертикальным расположением до зоны лимба Отмечалась эпителизация роговицы у пациентов при удалении птеригиума I, II степени, тогда как у пациентов III, IV степени эпителизация полностью не завершена Флюоресцеиновая проба отрицательная

На третий день после операции явления светобоязни и блефароспазма практически отсутствовали Лоскут конъюнктивы незначительно гиперемии-рован и по поверхности сравнялся с окружающей тканью, швы на месте Состояние кровеносных сосудов прежнее, без особых изменений Зона обнаженной склеры ближе к лоскуту незначительно васкуляризирована Эписклеральные сосуды несколько извиты и прерываются у лимба Эпите-лиизация роговицы полная, что подтверждает отрицательная флюоресцеиновая проба Симптомы раздражения конъюнктивы купировались в сроки до 1 недели

На седьмые сутки конъюнктивальный лоскут плотно прилегал, его отторжение не отмечалось, швы снимались Следует отметить, что в зоне обнаженной склеры определялась слабая неоваскуляризация из полузапустевших сосудов Роговица на месте расположения бывшей головки птеригиума гладкая, блестящая, прозрачная Случаев грубого рубцевания и образования стойкого помутнения роговицы отмечено не было

В контрольной группе из 95 пациентов прооперировано 87 с птеригиумом II, III, IV степени и рецидивирующим птеригиумом Удаление птеригиума выполнялось по методу Мак-Рейнольдса без использования ламеллярной кератэктомии в условиях традиционной противовоспалительной терапии

В первые сутки после операции отмечался умеренный отек верхнего и нижнего века прооперированного глаза, незначительный блефароспазм и светобоязнь При этом конъюнктива внутреннего угла глазного яблока гиперемирована, конъюнктивальный лоскут несколько отечный, набухший и слегка выделяется над окружающей тканью Края раны сопоставлены, швы на месте Эписклеральные сосуды прилегают к лоскуту в вертикальном направлении Зона склеры, прилегающей к конъюнктивальному лоскуту, несколько васкуляризирована При биомикроскопии эпителий роговицы на месте бывшей головки птеригиума отличается от остальной ее части и имеет слегка матовый оттенок Флюоресцеиновая проба положительная, окрашиваются поверхностные слои роговицы и склеры в месте удаленного птеригиума

На второй день после удаления птеригиума у пациентов контрольной группы сохраняются явления раздражения, блефароспазм и светобоязнь Отмечается отечность и гиперемия конъюнктивального лоскута, края раны чистые, швы на месте Эписклеральные сосуды образуют густую сеть с вертикальным расположением до зоны лимба Роговица на месте удаленного птеригиума не полностью эпителизированна, флюоресцеиновая проба

положительная

На третий день после операции явления светобоязни и блефароспазма несколько уменьшились Лоскут конъюнктивы частично гиперемирован и по поверхности сравнялся с окружающей тканью, швы на месте Состояние кровеносных сосудов прежнее, без особых изменений Зона обнаженной склеры ближе к лоскуту васкуляризирована Эписклеральные сосуды несколько извиты и продолжаются до лимба У пациентов при удалении птеригиума III, IV степени эпителизация роговицы не полностью завершена, что подтверждает флюоресцеиновая проба Симптомы раздражения конъюнктивы купировались в сроки до 1 недели Коньюнктивальный лоскут плотно прилегал, его отторжение не отмечалось Швы снимались на 7 сутки. Следует отметить, что в зоне обнаженной склеры определялась умеренная неоваскуляризация из полузапустевших сосудов и сохранялась до 10-12 дней осмотра после операции

Помимо этого, с учетом цитологического исследования изучался выбор медикаментозных препаратов при птеригиуме в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде В связи с этим использовался раствор токоферола ацетат 10% (рационализаторское предложение №1191 от 19 10 2006), по следующей схеме в инсталляциях по 2 капли - 2 раза в день в течение 1 месяца, повторные курсы 2 раза в год в осенне-зимний период, т к витамин Е разрушается под действием ультрафиолета Препарат привлек внимание многокомпонентным действием Известно, что витамин Е обладает мощной антиоксидантной активностью, тем самым снижает чувствительность конъюнктивы к процессам перекисного окисления, а также регулирует проницаемость клеточных мембран, лизосом и митохондрий В условиях «окислительного стресса» при повреждении клеточных мембран глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа (Г-6-ФДГ) - является фактором защиты В свою очередь токоферол ацетат 10% активизирует ферментативную активность (Г-6-ФДГ)

Применялся также препарат диклоф (диклофенак, НПВС), имея следующие преимущества уменьшение пролиферативной фазы воспаления за счет мембранностабилизирующего действия, уменьшения проницаемости капилляров, ограничивающие экссудацию, уменьшение активности воспалительного процесса за счет торможения АТФ и инактивации простаг-ландинов Диклоф назначался в предоперационном и послеоперационном периоде в течение 3 недель.

Анализируя комплексный подход в лечении крыловидной плевы для прогнозирования возможного рецидива, выделены критерии эффективности проводимой терапии

- стабилизация и повышение остроты зрения,

- снижение частоты послеоперационного астигматизма,

- снижение частоты рецидива птеригиума,

- формирование облаковидного помутнения после удаления

птеригиума,

- цитологические критерии стабилизации процесса Динамика остроты зрения у пациентов с птеригиумом различной степени в основной и контрольной группах до и после лечения статистически достоверно отражает повышение в среднем на 0,28 в отдаленные сроки на 0,35 на фоне применения комбинированной терапии (табл 1)

Таблица 1

Острота зрения в динамике у пациентов с птеригиумом в основной и контрольной группах

Степень Острота Острота Острота Острота

птеригиума зрения зрения зрения зрения

(основная (основная (контрольн (контрольн

группа) группа) ая группа) ая группа)

до лечения, после до лечения, после

абс число лечения, абс число лечения,

абс число абс число

I 0,95±0,04 1,0±0,05 0,92±0,03 0,93±0,03

II 0,72±0,04 0,9±0,05 0,65±0,02 0,87±0,03

III 0,5±0,03 0,9±0,05 0,4±0,02 0,75±0,03

IV 0,3±0,03 0,8+/-0,05 0,2±0,02 0,85±0,03

Рецидивирующий 0,2±0,03 0,78±0,05 0,1 ±0,02 0,54±0,03

птеригиум

Примечание достоверность различий Р<0,001

Следующим критерием эффективности проводимой терапии послужил послеоперационный астигматизм, который в основной группе выявлен у 9 (8,3%) пациентов, тогда как в контрольной группе у 14 (12,9%) (р<0,001) Рецидивирование вторичного птеригиума отмечалось в 2 (1,8%) случаев, на фоне предложенной терапии, а в контрольной группе, в условиях традиционного лечения у - 6 (5,5%) пациентов (р< 0,001)

В основной группе пациентов случаев грубого рубцевания и образования стойкого помутнения роговицы отмечено не было Однако у 3 (2,7%) пациентов при удалении птеригиума IV степени отмечалось облачковидное помутнение периферической зоны роговицы (р<0,001) В контрольной же группе на месте расположения бывшей головки птеригиума имели место помутнения при птеригиуме IV степени у 7 (6,5%) пациентов (Р< 0,001)

В рамках проводимого исследования определены цитологические критерии стабилизации процесса (табл 2) Основным проявлением явилась гидропическая дистрофия цитоплазмы и ядра эпителиальных клеток, которая выражалась вакуолизацией Признаками пролиферации послужили гиперплазия эпителиальных клеток, распыление хроматина, зернистость ядер

Таблица 2

Цитологические критерии прогрессирующего и непрогрессирующего птеригиума

Цитологические критерии Прогрессирующий Непрогрессирующий

птеригиум птеригиум

абс % абс %

число число

Вакуолизация цитоплазмы 78 38,4% 38 18,7%

Вакуолизация ядра 83 40,8% 41 20,1%

Гипертрофия эпителия 64 31,5% 32 15,7%

Гиперплазия эпителия 59 29% 38 18,7%

Зернистость ядер 47 23,1% 27 13,3%

Распыление хроматина 54 26,6% 34 16,7%

Участки кератогиалина 43 21,2% 23 11,3%

цитоплазмы

Таким образом, применение комбинированного метода оперативного лечения птеригиума в основной группе по способу Мак-Рейнольдса с элементами ламеллярной кератэктомии достоверно эффективно Преимуществами комбинированного способа оперативного лечения явились повышением остроты зрения на 2,6%, снижение послеоперационного астигматизма на 4,6% случаев (р<0,001), уменьшение частоты рецидивов при повторном птеригиуме на 3,7% случаев (р<0,001), уменьшение помутнений роговицы на 3,8% случаев (р<0,001)

ВЫВОДЫ

1 По данным проводимого исследования птеригиум составил 11% от общего числа пациентов с патологией переднего отрезка глазного яблока на территории Ставропольского края в период с 2004 по 2006 г В результате этого выявлены следующие региональные факторы риска по развитию птеригиума медико-экологические, медико-социальные, эпидемиологические, климатические

2 Разработанный способ подготовки препарата для диагностики изменений эпителия конъюнктивы глазного яблока позволяет усовершенствовать диагностику данного заболевания и своевременно определять тактику хирургического и терапевтического лечения птеригиума

3 Определены цитологические критерии по степени активности птеригиума Прогрессирование птеригиума сопровождается гиперплазией эпите-лия в 29% случаев, распылением хроматина в 26,6%, зернистостью ядер в 23,1% случаев, непрогрессирующий птеригиум в 1,7 раз отражает снижение по данным показателям Основным морфологическим элементом

рецидивирующего птеригиума является длительно протекающая вакуольная дистрофия цитоплазмы в 38,4% случаев и ядра в 40,8%, при непрогрессирующем птеригиуме уменьшены значения в 2,1 раза

4 Выявлены особенности слезной функции по показателям проб (проба Ширмера I, проба Ширмера II, тест на базальную секрецию, время разрыва слезной пленки) в 1,5 раза выше у пациентов III, IV степени птеригиума в контрольной группе относительно основной и в 2 раза выше при рецидивирующем птеригиуме.

5 Разработанные клинико-цитологические критерии активности птеригиума позволили применить элементы микрохирургической техники в его удалении Преимуществами комбинированного способа оперативного лечения явились снижение послеоперационного астигматизма на 4,6% случаев (р<0,001), уменьшение частоты рецидивов при повторном птеригиуме на 3,7% случаев (р<0,001), уменьшение помутнений роговицы на 3,8% случаев (р<0,001)

6 Впервые исследована эффективность применения в предоперационном и послеоперационном периоде птеригиума препаратов диклоф и токоферол ацетат 10% с учетом цитологических изменений конъюнктивы глазного яблока, что подтверждено повышением остроты зрения в основной группе в среднем на 0,28, а в отдаленные сроки наблюдения на 0,35

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выявленные факторы риска развития птеригиума по Ставропольскому краю, причины и условия, способствующие его прогресс-сированию, позволяют осуществлять доклиническую диагностику, прогнозировать клиническое течение и своевременно предупреждать риск возникновения рецидива птеригиума

2 Необходимо осуществлять контролируемый прием медикаментозных препаратов, пищевых и фотосенсибилизирующих агентов, ношение солнцезащитных очков в зоне повышенного воздействия УФ -излучения, с целью предупреждения развития и роста птеригиума на территории данного региона

3 При обследовании пациентов с птеригиумом необходимо принимать во внимание, что своевременное лечение хронических воспалительных процессов в конъюнктиве и роговице приведет к снижению дегенеративных изменений переднего отрезка глазного яблока, тем самым снизит частоту возникновения данного заболевания

4 Следует внедрить клинико-цитологическую диагностику для выявления стабилизации птеригиума в амбулаторных условиях как тест-контроль в группе диспансерных пациентов

5 Необходимо диспансерное наблюдение пациентов с первичным птеригиумом в послеоперационном периоде один раз в год, с рецидивирующим птеригиумом два раза в год под контролем зрительных функций

6 Радикальным подходом к устранению птеригиума следует считать использование микрохирургической техники с элементами ламеллярной кератэктомии с целью предупреждения послеоперационных осложнений

7 Для предупреждения дистрофии эпителия бульбарной коньюнк-тивы при птеригиуме необходимо применение антиоксиданта токоферола ацетат 10% в инсталляциях по схеме в осеннее-зимний период

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Житенко, Н А Цитологические критерии эффективности терапевтического и хирургического лечения птеригиума / Н.А Житенко // Российский педиатрический журнал - 2008 - № 1 - С 50-53

2 Житенко, Н А Значение фармакологической композиции токоферола ацетат и глазного геля «Офтагель» в лечении птеригиума / Н.А Житенко, Г В Кореняк, JIП Чередниченко // Клиническая офтальмология -2006 - № 3 -С 129-130

3 Житенко, Н А Особенности метаболизма роговицы в сохранении проз-рачных ее свойств /НА Житенко, JIП Чередниченко // Материалы VI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Сб науч работ-Ставрополь, 1998 -С 132-133

4 Житенко, Н А Способ лечения кератопатий / Н А Житенко, JIП Черед-ниченко // Материалы VIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Сб науч работ - Ставрополь, 2002 -С 154-155

5 Житенко, Н А Изменения переднего отрезка глаза в условиях эколого-географического влияния /НА Житенко, М.Т Шерозия // Материалы XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Сб науч работ - Ставрополь, 2004 -С 586-587

6 Житенко, Н А Клинико-морфологические параллели пролифератив-ных процессов в переднем отрезке глаза при различных патологических состояниях органа зрения /НА Житенко // Материалы XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Сб науч работ - Ставрополь, 2004 - С 526-527

7 Житенко, НА Особенности слезной продукции при птеригиуме / НА Житенко, Г В Кореняк, ЛП Чередниченко // Материалы I научно-практической конференции офтальмологов Южного федерального округа -Ростов-на-Дону,2005 -С 295-297

8 Житенко, Н А Анализ эколого-эпидемиологических аспектов распространения птеригиума в Ставропольском крае / НА Житенко, Г В Кореняк, Л П Чередниченко // Сборник научных трудов, посвященных 75-летнему юбилею проф К В Орехова - Ставрополь, 2006 -С 148-152.

9 Житенко, Н А Роль эколого-геграфических факторов в развитии птеригиума / Житенко, Н А, Г В Кореняк, Л П Чередниченко // Медицинский вестник Северного Кавказа - Ставрополь, 2006 - № 2 - С 56-57

10 Житенко, НА Цитологические особенности эпителия бульбарной ко-нъюнктивы при различных стадиях птеригиума /НА Житенко, Г В. Кореняк, Л П Чередниченко // Материалы IV международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» -М, 20,06 - С 63-64

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Патент № 2282843 РФ Способ подготовки препарата для диагностики изменений коньюнктивы глазного яблока - Опубл 27 08 2006 - Бюлл № 24 Рационализаторское предложение № 1191 Способ лечения птеригиума токоферолом ацетат 10% - Ставрополь - 19 10 2006

Житенко Наталья Алексеевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 12 05 08 Подписано в печать 12 05 08 Формат 60x84'/16 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,0 Уч -изд л 1,2 Заказ 1963 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул Мира, 310.

Актуальность проблемы. Дистрофические поражения глаза занимают второе место после воспалительных заболеваний органа зрения (Краснов М.Л., 1985). Одной из форм проявления дистрофии переднего отрезка глазного яблока является птеригиум. Прогрессирование птеригиума затрагивает оптическую зону роговицы, и как следствие возникают помутнения эпителиальных слоев, которые приводят к появлению астигматизма, снижению остроты зрения, возникновению косметического дефекта. Этим вызывается и поддерживается постоянный интерес к проблеме роста крыловидной плевы. Подобная тенденция отражает тесную анатомическую связь конъюнктивы с веками, роговицей, слезными органами ^общностью патологических процессов в них, а так же фоновыми заболеваниями, различными проявлениями метаболического синдрома.

Следует учитывать, что история изучения роста птеригиума многолетняя, тем не менее, этиология и патогенез данного заболевания до конца* не изучены, а хирургическое и консервативное лечение нуждаются в совершенствовании (Бакбардина JT.M., 2004).

Известно, что за последние годы возрастает тенденция к увеличению распространения крыловидной плевы, а в некоторых регионах прогрессирует данная патология (Лантух В.В., 1982). В повышении частоты встречаемости птеригиума играют роль такие факторы, как, рост продолжительности жизни населения, возрастание времени проводимого на открытом воздухе, эколого-географические аспекты зоны риска птеригиума, разрушение озонового слоя, влияние УФ-излучения, распространение пищевых и лекарственных фотосенсибилизирующих агентов, а также влияние «компьютерного» и «офисного» синдромов (Bergmanson et al, 1999).

Кроме того, своевременная диагностика стадии активности процесса, усложняется чрезвычайно медленным, часто многолетним течением птеригиума, в котором трудно различать периоды обострений и ремиссий.

При этом в условиях неадекватного лечения повышается риск послеоперационных осложнений, рецидива крыловидной плевы у пациентов трудоспособного возраста.

До настоящего времени не существует общепринятых критериев комплексной оценки активности птеригиума с учетом не только клинических проявлений, но и клинико-лабораторных, цитологических и функциональных подтверждений. Поэтому, до сих пор не прекращаются попытки совершенствования методик, улучшающих качество диагностики крыловидной плевы, позволяющих повысить эффективность лечения данной патологии (Волоховская З.П., 1994).

Несмотря на многочисленное количество существующих схем хирургического и консервативного лечения птеригиума изучение механизмов прогрессирования и рецидива крыловидной плевы требуют совершенствования.

Таким образом, проблема активности птеригиума в различные периоды заболевания в зависимости от климатических, экологических и медико-социальных факторов отражает актуальность вопроса на современном этапе. Для предотвращения рецидива данной патологии необходимо использовать достоверные критерии активности степени развития птеригиума и своевременно управлять течением процесса в условиях комплексного лечения, с использованием новейших достижений микрохирургической техники и патогенетических медикаментозных препаратов.

Большая практическая значимость проблемы определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать диагностические критерии; определяющие степень активного развития птеригиума на территории данного региона в условиях его комплексного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить эколого-эпидемиологические особенности распространения крыловидной плевы на территории Ставропольского края.

2. Разработать способ цитологической диагностики изменений конъюнктивы глазного яблока при птеригиуме различных степеней.

3. Исследовать цитологическую картину эпителия бульбарной конъюнктивы при птеригиуме различных степеней.

4. Изучить динамику изменений слезной функции в зависимости от степени птеригиума и методов его лечения.

5. Обосновать микрохирургический подход к удалению птеригиума с учетом степени активности процесса по данным клинико-цитологических критериев.

6. Разработать комплекс терапевтических мероприятий, основанный на цитологическом исследовании эпителия бульбарной конъюнктивы при птеригиуме в предоперационном и послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования. Диссертационная работа представляет клинико-диагностическое исследование на основе патентоспособных научных разработок.

1. Изучены эколого-эпидемиологические особенности распространения крыловидной плевы на территории Ставропольского края.

2. Впервые разработан «Способ подготовки препарата для диагностики изменений коньюнктивы глазного яблока» (патент на изобретение №2282843 > от 27.08.2006 г.) с целью цитологической оценки степени развития птеригиума.

3. Впервые разработан диагностический алгоритм степени активности птеригиума путем цитологического исследования эпителия бульбарной коньюнктивы.

4. Проведен сравнительный анализ клинико-морфологического исследования птеригиума с учетом данных цитологии эпителия бульбарной коньюнктивы.

5. Разработаны основания к терапевтическим и микрохирургическим методам лечения птеригиума в условиях его клинико-цитологической диагностики.

6. Впервые предложены лечебно - профилактические мероприятия для предупреждения роста и рецидивирования птеригиума в условиях данного региона.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Получен патент «Способ подготовки препарата для диагностики изменений эпителия бульбарной конъюнктивы» и доказана целесообразность использования цитологического исследования для определения степени активного развития птеригиума.

2. Внедрены клинико-цитологические критерии эффективности проводимого лечения, облегчающие в практической деятельности офтальмохирургу оценку прогрессирования и возможных рецидивов птеригиума.

3. Обосновано использование препаратов токоферола ацетат 10% и диклоф как терапевтического пособия при микрохирургии птеригиума.

4. Выявлены факторы-риска развития и прогрессирования птеригиума у пациентов на территории Ставропольского края.

5. Предложенный способ цитологической оценки степени активности птеригиума различных стадий может успешно дополнять существующие методы диагностики и обеспечивать полноту, а также надежность лечебного эффекта. Новый способ диагностики отличается простотой, доступностью, достоверностью и безопасностью, может быть использован самостоятельно в условиях стационара и поликлиники.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Цитологическая диагностика эпителия бульбарной коныонктивы позволяет определить степень активности птеригиума для своевременного выбора тактики хирургического, консервативного и комбинированного лечения с целью предупреждения роста и рецидива данного заболевания.

2. Выявленные цитологические критерии прогрессирующего птеригиума позволяют применить препарат токоферола ацетат 10% с антиоксидантной целью, для профилактики дистрофических явлений эпителия бульбариой конъюнктивы, а также препарат диклоф для подавления пролиферативной фазы воспаления, с целью стабилизации клеточных мембран в предоперационном и послеоперационном периоде.

3. Установлены эколого-эпидемиологические факторы распространения птеригиума на территории Ставропольского края, выявлены зоны повышенного риска развития данной патологии, профессиональные факторы вредности, способствующие развитию крыловидной плевы, позволяющие своевременно диагностировать и проводить диспансерное наблюдение в группе риска данной патологии.

Внедрение результатов исследования.

1. Внедрен метод цитологической диагностики эпителия бульбарной коньюнктивы при птеригиуме в практику МУЗ «2 -ая городская клиническая больница» г. Ставрополя.

2. Внедрен способ лечения птеригиума раствором токоферола,ацетат 10% и препаратом диклоф в глазное отделение МУЗ «4 - ая городская клиническая больница» г. Ставрополя.

3. Внедрен способ лечения птеригиума препаратами токоферол ^ацетат 10% и диклоф в глазное отделение ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», д

4. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры глазных болезней и кафедры клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация исследования. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК. Получен патент на изобретение № 2282843 от 27.08.2006, рационализаторское предложение №1191 от 19.10.2006

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2004 г.)

- заседании Ставропольского научного краевого общества офтальмологов (Ставрополь, 2005 г.)

- I научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального Округа «Актуальные вопросы офтальмологии» (г. Ростов-на-Дону,2005 г.);

- IV международной научно-практической конференции «Проли-феративный синдром в офтальмологии» (г. Москва, 2006 г.); заседании Ставропольского научного краевого общества офтальмологов (Ставрополь, 2006 г.) краевой научно-практической конференции «Терапевтическая офтальмология» (г. Ставрополь, 2006 г.);

- краевой научно-практической конференции «Ликвидация устранимой слепоты и слабовидения» (г. Ставрополь, 2007 г.) заседании Ставропольского научного краевого общества офтальмологов и межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, общей хирургии, кафедры хирургических болезней № 2 и кафедры клинической и лабораторной диагностики ФПО Ставропольской государственной медицинской академии.

выводы

1. По данным проводимого исследования птеригиум составил 11% от общего числа пациентов с патологией переднего отрезка глазного яблока на территории Ставропольского края в период с 2004 по 2006 г. В результате этого выявлены следующие региональные факторы риска по развитию птеригиума: медико-экологические, медико-социальные, эпидемиологические, климатические.

2. Разработанный способ подготовки препарата для диагностики изменений эпителия конъюнктивы глазного яблока позволяет усовершенствовать диагностику данного заболевания и своевременно определять тактику хирургического и терапевтического лечения птеригиума.

3. Определены цитологические критерии по степени активности птеригиума. Прогрессирование птеригиума сопровождается гиперплазией эпите-лия в 29% случаев, распылением хроматина в 26,6%, зернистостью ядер в 23,1% случаев, непрогрессирующий птеригиум в 1,7 раз отражает снижение по данным показателям. Основным морфологическим элементом рецидивирующего птеригиума является длительно протекающая вакуольная дистрофия цитоплазмы в 38,4% случаев и ядра в 40,8%, при непрогрессирующем птеригиуме уменьшены значения в 2,1 раза.

4. Выявлены особенности слезной функции по показателям проб (проба Ширмера I, проба Ширмера II, тест на базальную секрецию, время разрыва слезной пленки) в 1,5 раза выше у пациентов III, IV степени птеригиума в контрольной группе относительно основной и в 2 раза выше при рецидивирующем птеригиуме.

5. Разработанные клинико-цито логические критерии активности птеригиума позволили применить элементы микрохирургической техники в его удалении. Преимуществами комбинированного способа оперативного лечения явились снижение послеоперационного астигматизма на 4,6% случаев (р<0,001); уменьшение частоты рецидивов при повторном птеригиуме на 3,7% случаев (р<0,001); уменьшение помутнений роговицы на 3,8% случаев (р<0,001).

6. Впервые исследована эффективность применения в предоперационном и послеоперационном периоде птеригиума препаратов диклоф и токоферол ацетат 10% с учетом цитологических изменений коньюнктивы глазного яблока, что подтверждено повышением остроты зрения в основной группе в среднем на 0,28, а в отдаленные сроки наблюдения на 0,35.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1-. Выявленные факторы риска развития птеригиума по Ставропольскому краю, причины и условия, способствующие его прогрессированию, позволяют осуществлять доклиническую диагностику, прогнозировать клиническое течение и своевременно предупреждать риск возникновения рецидива птеригиума.

2.Необходимо осуществлять контролируемый прием медикаментозных препаратов, пищевых и фотосенсибилизирующих агентов, ношение солнцезащитных очков в зоне повышенного воздействия УФ - излучения, с целью предупреждения развития и роста птеригиума на территории данного региона.

3. При обследовании пациентов с птеригиумом необходимо принимать во внимание, что своевременное лечение хронических воспалительных д процессов в конъюнктиве и роговице приведет к снижению дегенеративных изменений переднего отрезка глазного яблока, тем самым снизит частоту возникновения данного заболевания.

4. Следует внедрить клинико-цитологическую диагностику для выявления стабилизации птеригиума в амбулаторных условиях как. тест-контроль в группе диспансерных пациентов.

5. Необходимо диспансерное наблюдение пациентов с первичным птеригиумом в послеоперационном периоде один раз в год, с рецидивирующим птеригиумом два раза в год под контролем зрительных функций.

6. Радикальным подходом к устранению птеригиума следует считать использование микрохирургической техники с элементами ламеллярной кератэктомии с целью предупреждения послеоперационных осложнений.

7. Для предупреждения дистрофии эпителия бульбарной коньюнктивы при птеригиуме необходимо применение антиоксиданта токоферола ацетат 10% в инсталляциях по схеме в осеннее-зимний период.