Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация антибактериальной терапии больных пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВ НИКОЛАЙ СЕРГЕЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПИЕЛОНЕФРИТОМ НА ФОНЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 о 2С!5

Москва - 2014

005558302

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Яровой Сергей Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Андрюхин Михаил Иванович

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшегообразования «Российский университет дружбы народов», кафедра урологии и оперативной нефрологии, доцент

доктор медицинских наук Локшин Константин Леонидович

Клинический госпиталь Лапино, заведующий отделением урологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится "_"_2015 г. в 14.00 часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1) и на сайте http://rsmu.ru

Автореферат разослан «_»_201_г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовиа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Пиелонефрит — инфекционно-воспалительный процесс почек, когда одновременно или последовательно поражаются паренхима и лоханка почки [Лопаткин H.A., 2009]. По данным ряда исследователей, острый пиелонефрит диагностируется у 8-12% больных в урологическом стационаре [Локшин К.Л., 2012; Шевяков М.А., 2013; Ragnarsdottir В., 2011]. Несмотря на разработку новых лекарственных препаратов, медикаментозная терапия пиелонефрита вплоть до настоящего времени остается одной из основных проблем урологии.

Если тактика хирургического лечения острого обструктивного пиелонефрита, а также гнойно-деструктивных форм этого заболевания разработана детально и в целом никем не оспаривается, то с терапевтической составляющей ситуация обратная. В основе медикаментозного лечения всех форм пиелонефрита лежат антибактериальные препараты, обоснованный выбор которых все еще является предметом непрекращающейся научной дискуссии [Андрюхин М.И., 2011; Твердой В.Е., 2012; Li L, 2011; Melican К, 2011].

Можно отметить два принципиально разных пути повышения эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита: внедрение в клиническую практику новых препаратов и совершенствование использования уже имеющих лекарственных средств.

Одним из направлений, позволяющих повысить эффективность терапии, не прибегая к новейшим препаратам резерва, является учет и использование иммунотропных свойств антибиотиков.

В настоящее время установлено влияние противомикробных средств на иммунную систему. Некоторые из иммунологических эффектов антибактериальных препаратов достаточно ярки и хорошо изучены, как, например, иммуномодулирующие свойства макролидов и нитроимидазолов, другие — все еще являются предметом изучения [Симонов С.С., 2007; Giamarellos-Bourboulis E.J., 2008]. \

Основная проблема большинства исследований, посвященных этому аспекту фармакологии, состоит в сложности адаптации полученных результатов в клинической практике. Поэтому актуальным является изучение связи иммунологических и клинических эффектов наиболее часто применяемых в урологической практике антибактериальных средств.

Что касается разработки и внедрения в клиническую практику новых антибактериальных средств, то, несмотря на очевидную необходимость и клиническую востребованность, этот процесс идет крайне медленно. Выпускаемые на рынок лекарственные препараты в большинстве случаев относятся к уже известным фармакологическим группам, то есть представляют собой более или менее усовершенствованные аналоги существующих антибактериальных препаратов [McKeage К., 2008]. Поэтому особый интерес представляют антибактериальные препараты новых фармакологических групп.

В 2010 году на отечественном рынке появился антибактериальный препарат тигециклин, относящийся к новой фармакологической группе глицилциклинов [Андреева И.В., 2010; James Е., Monique Р., 2005]. Сведения литературы по применению этого препарата для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы ограничены, что свидетельствует о целесообразности проведения дальнейших исследований. В частности, актуальным является изучение чувствительности основных уропатогенов к данному препарат)', а также исследование его иммунотропных свойств, что может оказаться полезным при разработке схем персонализованной терапии пациентов, страдающих пиелонефритом и другими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы.

Цель исследования

Оптимизация терапии больных обструктивным пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни с учетом иммуномодулирующих свойств антибактериальных препаратов.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ функциональной активности (цитокинопродукция) мононуклеарной фракции клеток периферической крови у пациентов с нормальной функцией почек и у пациентов, страдающих хроническим пиелонефритом, осложненным хронической почечной недостаточностью (ХПН) на фоне мочекаменной болезни.

2. Определить влияние ряда антибактериальных препаратов (фторхинолон И поколения - ципрофлоксацин, цефалоспорин III поколения - цефтриаксон, аминогликозид III поколения - амикацин, карбапенем - меропенем, гликопептид - ванкомицин) на цитокинопродукцию мононуклеаров периферической крови у пациентов с нормальной функцией почек и у пациентов с хронической почечной недостаточностью на фоне мочекаменной болезни.

3. Провести сравнительный анализ клинической эффективности антибактериальных препаратов с учетом их иммуномодулирующих свойств при лечении обострения хронического пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни.

4. Изучить чувствительность основных возбудителей пиелонефрита к новому препарату группы глицилциклинов - тигециклину.

5. Оценить иммуномодулирующую активность тигециклина на модели индуцированной цитокинопродукции мононуклеаров в периферической крови у пациентов с пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни.

Научная новизна Впервые оценено влияние ряда антибактериальных препаратов (фторхинолон II поколения - ципрофлоксацин, цефалоспорин III поколения -цефтриаксон, аминогликозид III поколения - амикацин, карбапенем -меропенем, гликопептид - ванкомицин) на экспрессию и продукцию цитокинов клетками мононуклеарной фракции периферической крови пациентов с нормальной функцией почек и с хроническим обструктивным пиелонефритом, осложненным ХПН.

Впервые выявлена достоверная корреляция между иммуномодулирущими свойствами антибактериальных препаратов и временем достижения ремиссии у пациентов, страдающих обострением хронического пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни.

Оценена чувствительность основных уропатогенов к первому представителю группы глицилциклинов тигециклину.

Практическая значимость

Выявлено снижение функциональной активности иммунокомпетентных клеток при хроническом обструктивном пиелонефрите, осложненном ХПН, по сравнению с пациентами, имеющими нормальную функцию почек (контрольная группа), что должно учитываться при разработке тактики медикаментозного лечения пиелонефрита на фоне сниженной функции почек.

При лечении пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни иммунологически обоснованным является применение фторхинолонов II поколения по сравнению с цефалоспоринами III поколения.

Выявленная высокая чувствительность основных, уропатогенов к тигециклину позволяет рекомендовать этот препарат для применения в урологической практике.

Положения, выносимые на защиту

1. Иммуномодулирующая активность антибактериальных препаратов оказывает влияние на время достижения ремиссии обострения хронического обструктивного пиелонефрита, но не на вероятность ее развития.

2. Учитывая высокую активность в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей воспалительных заболеваний мочеполовой системы, антибактериальные препараты группы глицилциклинов можно отнести к препаратам резерва при лечении острого пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу урологических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения города Москвы», Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе ординаторов, аспирантов, курсантов ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных (Москва, 2012), на VI Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2012» (Москва, 2012), на X Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2012), на VII Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии - 2013» (Москва, 2013), VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных (Москва, 2013), на XII Дальневосточной конференции урологов «Актуальные вопросы урологии» (Якутск, 2014).

Апробация диссертации состоялась на заседании Координационного совета ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации 4 марта 2014 года, протокол № 3.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 9 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования; выполнена статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 113 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 138 источников, из них 42 - отечественных и 96 - зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 10 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2010 по 2013 год нами проведено обследование 1643 пациентов, находившихся на лечении в ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздрава России и ГБУЗ «Городская клиническая урологическая больница №47 Департамента здравоохранения города Москвы» в 2010-2013 гг. Всем пациентам проведено клинико-лабораторное обследование, включающее: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, УЗ-исследования, а также микробиологическое исследование мочи, и иммунологическое исследование крови.

Проведено 4 исследования, посвященных различным аспектам антибактериальной терапии пиелонефрита (табл. 1).

Проведено исследование иммунотропных свойств типичных представителей основных групп антибиотиков у пациентов, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом, осложненным ХПН, in vitro. В качестве основной группы были отобраны 35 пациентов, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом и имеющих снижение скорости

клубочковой фильтрации (15-35 мл/мин), то есть II стадию хронической почечной недостаточности, и получавших лечение в ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Причиной почечной недостаточности послужил хронический обструктивный пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни. Контрольную группу составили 25 призывников, не имеющих соматических заболеваний, поступивших на обследование в ГБУЗ «Городская клиническая урологическая больница №47 Департамента здравоохранения города Москвы» по поводу энуреза.

Таблица 1

Сводные данные по числу пациентов, включенных в исследования

Проведенные исследование Число включенных пациентов

Исследование иммунологических свойств типичных представителей основных групп антибиотиков in vitro 40

Ретроспективный анализ скорости достижения ремиссии при использовании основных групп антибиотиков для лечения острого пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни 350

Исследование чувствительности основных возбудителей пиелонефрита к тигециклину 1210

Исследование иммунотропных свойств тигециклина in vitro 43

Всего 1643

Иммунологические исследования в рамках оценки влияния антибактериальных препаратов на цитокинопродукцию мононуклеарной фракцией клеток периферической крови пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом, осложненным хронической почечной

недостаточностью, проводились на кафедре молекулярной фармакологии и радиобиологии ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Нирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации (зав. кафедрой - чл.-корр. РАМН, H.JI. Шимановский). Для исследования было отобрано 5 антибактериальных препаратов, являющихся характерными представителями своих фармакологических групп: фторхинолон II поколения - ципрофлоксацин, цефалоспорин III поколения - цефтриаксон, аминогликозид III поколения -амикацин, карбапенем — мероленем, гликопептид - ванкомицин (рис. 1.).

''У*. к о с гитипичных групп лмт«£$ио? viwo». in vitm __ЙС'СЯ ES а^йззЗ __

Рис. 1. Схема исследования влияния антибактериальных препаратов на цитокинопродукцию мононуклеарной фракцией клеток периферической крови.

Для поиска клинических эквивалентов выявленных иммунологических феноменов был проведен ретроспективный анализ фармакотерапии у 350 пациентов (183 женщины - 52,3%, 167 мужчин - 47,7%) в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст - 42,5±6,96 года), страдавших обострением хронического обструктивного пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни, которые были разделены на 3 группы согласно назначенному антибактериальному препарату: цефтриаксон (115 пациентов), ципрофлоксацин (120 пациентов), меропенем (115 пациентов). Данные препараты широко применяются в повседневной урологической практике в

режиме монотерапии для лечения хронического пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни.

В исследовании оценивалось время, прошедшее с момента начала антибактериальной терапии (эмпирической или согласно антибиотикограмме) до достижения ремиссии, под которой подразумевалось исчезновение клинических и лабораторных проявлений активности воспалительного процесса в почках - нормализация общего состояния больного, исчезновение отека почки по данным ультразвукового сканирования, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы влево и других гематологических индикаторов активности воспалительного процесса, лейкоцитурии.

Исследование чувствительности основных возбудителей пиелонефрита к тигециклину основано на результатах 1210 бактериологических анализов мочи, выполненных в ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации за период октябрь 2010-июль 2011 гг. Биоматериал забирался у 965 пациентов, страдающих хроническим пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни, у 154 - с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, а также у 91 - с аномалиями развития органов мочеполовой системы.

Исследование влияния тигециклина на цитокинопродукцию мононуклеарной фракции клеток периферической крови пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом, осложненным хронической почечной недостаточностью, проводилось совместно с кафедрой молекулярной фармакологии и радиобиологии ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации (зав. кафедрой - чл.-корр. РАМН, Н.Л. Шимановский).

В качестве параметров для оценки состояния цитокинопродукции мононуклеарной фракцией клеток периферической крови были выбраны фактор некроза опухолей-а (ФНО-а) и интерлейкин-8 (ИЛ-8) - цитокины, обладающие способностью соответственно усиливать и ослаблять

воспалительные реакции (провоспалительный и противовоспалительный цитокины).

Выделение мононуклеарной фракции крови осуществлялось по методу Boyum (1968).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ MSExcel 2007 и GraphPad Prism 5 использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни и коэффициента Спирмена, критерий %2 - для таблиц сопряженности признаков с использованием при необходимости поправки Бонферрони, критерий согласия Пирсона - для проверки на нормальность распределений, сравнительный анализ переменных с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.

Результаты исследований п их обсуждение

В нашем исследовании иммунотропных свойств типичных представителей основных групп антибиотиков у пациентов, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом, осложненным ХПН, in vitro у пациентов с нормальной скоростью клубочковой фильтрации установлено, что амикацин и ванкомицин стимулируют секрецию интерлейкин-lp (ИЛ-1Р), в то время как меропенем ингибирует продукцию этого интерлейкина (рис. 2).

При хроническом обструктивном пиелонефрите, осложненном ХПН, функциональная активность мононуклеарной фракции клеток периферической крови (цитокинопродукция) в целом значительно снижена по сравнению с лицами, имеющими нормальную функцию почек. В этих условиях стимулирующее влияние на продукцию ИЛ-ip отмечено только у амикацина, остальные препараты не вызвали значимых изменений.

Нами установлено, что продукцию ФНО-а у пациентов с нормальной скоростью клубочковой фильтрации достоверно снижают меропенем, ванкомицин и ципрофлоксацин. При хроническом обструктивном пиелонефрите, осложненном ХПН, достоверного влияния исследуемых

антибактериальных препаратов на продукцию этого цитокина выявлено не было (рис. 3).

Таким образом, стимулированная продукция провоспалительных цитокинов в мононуклеарах при пиелонефрите снижена.

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с ФГА (фитогемагглютинин) -контролем.

Рис. 2. Влияние антибактериальных препаратов на продукцию ИЛ-1 р клетками мононуклеарной фракции периферической крови при нормальной функции почек и в условиях хронического обструктивного пиелонефрита, осложненного ХПН.

1800

«К ШХПН

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с ФГА-контролем Рис. 3. Влияние антибактериальных препаратов на продукцию ФНО-а клетками мононуклеарной фракции периферической крови при нормальной функции почек и в условиях хронического обструктивного пиелонефрита, осложненного ХПН.

У пациентов с нормальной функцией почек ванкомицин достоверно подавляет выработку интерлейкина-10 (ИЛ-10) мононуклеарами, в то время как ципрофлоксацин и амикацин ее стимулируют (р=0,048 и 0,052 соответственно). При хроническом обструктивном пиелонефрите, осложненном ХПН, продукцию этого интерлейкина стимулируют амикацин, меропенем и ципрофлоксацин (рис. 4).

Все исследуемые антибактериальные препараты в разной степени склонны подавлять продукцию интерлейкина-4 (ИЛ-4). При нормальной скорости клубочковой фильтрации амикацин и в меньшей степени цефтриаксон уменьшают выработку данного интерлейкина по сравнению с меропенемом, ванкомицином и ципрофлоксацином. При хроническом обструктивном пиелонефрите, осложненном ХПН, наименьшее влияние на продукцию ИЛ-4 оказывает ципрофлоксацин (рис. 5).

К кОрАДй >ГС!

Примечание: * р<0,05 по сравнению с ФГА-контролем.

Рис. 4. Влияние антибактериальных препаратов на продукцию ИЛ-10 клетками мононуклеарной фракции периферической крови при нормальной функции почек и в условиях хронического обструктивного пиелонефрита, осложненного ХПН.

33 мо-рлкз ^

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с ФГА-контролем.

Рис. 5. Влияние антибактериальных препаратов на продукцию ИЛ-4 клетками мононуклеарной фракции периферической крови при нормальной функции почек и в условиях хронического обструктивного пиелонефрита, осложненного ХПН.

Отношение плазменного уровня ИЛ-10 к уровню ФНО-а является

индикатором воспалительного ответа и прогностическим признаком тяжести и исхода инфекционного процесса [Шеёетапп N.0., 2003]. Нами установлено, что при нормальной функции почек антибактериальные препараты не влияют на соотношение уровней провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов. При хроническом обструктивном пиелонефрите, осложненном ХПН, выявлено достоверное повышение индикатора воспалительного ответа при использовании всех изучаемых препаратов - цефтриаксона, амикацина, меропенема, ванкомицина, ципрофлоксацина (рис. 6).

й» •-«0{>ллЛ >й:. ХПМ

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с ФГА-контролем Рис. 6. Влияние антибактериальных препаратов на индикатор воспалительного ответа (ИЛ-Ю/ФНО-а) при нормальной функции почек и в условиях хронического обструктивного пиелонефрита, осложненного ХПН.

В исследовании, посвященном поиску клинических эквивалентов иммунотропных эффектов антибактериальных средств в проведенном нами ретроспективном анализе лекарственной терапии обострения хронического обструктивного пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни, было отмечено, что среднее время достижения ремиссии в группе пациентов, получавших терапию ципрофлоксацином составило 8,5±2,2 суток, в группе больных, получающих цефтриаксон - 11,0±3,4 суток, В группе пациентов, которым был назначен меропенем - 10,4±3,9 суток (рис. 7). Статистический анализ показал достоверные различия (р<0,05) по изучаемому показателю между группой пациентов, получавших терапию ципрофлоксацином по сравнению с группами больных, которым были назначены беталактамные антибиотики. Достоверных различий между группами больных, получавших цефтриаксон и меропенем, нами не выявлено (р>0,05).

ф ю р>: >■> ко;;»..!!-; ь; к о piiors <> I -i гл

Примечание: * - различия достоверны при р<0,05

Рис. 7. Среднее время достижения ремиссии хронического обструктивного пиелонефрита в зависимости от примененного антибактериального препарата.

Полученные нами данные подтверждают результаты исследований in vitro, согласно которым иммунотропные эффекты ципрофлоксацина в целом позитивны, независимо от состояния почечной функции. Это заключается в подавлении секреции провоспалительного цитокина ФНО-а при нормальной функции почек, стимуляции выработки противовоспалительного цитокина ИЛ-10, вне зависимости от скорости клубочковой фильтрации,

незначительном подавлении секреции ИЛ-4, под влиянием которого происходит сдвиг иммунного ответа в сторону образования антител, что в условиях обострения хронического обструктивного пиелонефрита можно считать желательным.

Нами установлено, что меропенем имеет менее яркие по сравнению с ципрофлоксацином, также позитивные иммунологические эффекты, но лишь при нормальной функции почек: он подавляет выработку провоспалительных цитокинов ИЛ-ip и ФНО-а, не влияя на выработку противовоспалительного цитокина ИЛ-10. При развитии хронической почечной недостаточности иммунологические эффекты меропенема выражены в существенно меньшей степени и приобретают слабо негативную окраску. Он обладает стимулирующим влиянием на противовоспалительный цитокин ИЛ-10, что, при изначально низких уровнях провоспалительных цитокинов в условиях сниженной почечной функции, нежелательно.

Нами показано, что цефтриаксон по сравнению с фторхинолонами, карбапенемами, аминогликозидами и гликопептидами в наименьшей степени влияет на выработку цитокинов и его можно считать препаратом сравнения.

При выполнении исследования на чувствительность основных возбудителей пиелонефрита к препарату новой антибактериальной группы глицилцилинов выполнено 1210 бактериологического анализа мочи с оценкой чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к тигециклину. Все выделенные штаммы Streptococcus spp. (89), Enterococcus spp. (512), Staphylococcus spp. (392), в том числе MRSA и MRSE (179) оказались чувствительными к тигециклину.

Таким образом, на сегодняшний день тигециклин демонстрирует высокую, практически абсолютную эффективность в отношении основных граммположительных возбудителей неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний, встречающихся в повседневной урологической практике (табл. 2).

Таблица 2.

Чувствительность основных возбудителей ппефлонефрпта к

Выявленные возбудители (п=1209) S I R

Enterococcus spp. (n=512) 512(100%) 0 (0%) 0 (0%)

Staphylococcus spp. (n=392) 392(100%) 0 (0%) 0 (0%)

Streptococcus spp. (n=89) 89 (100%) 0 (0%) 0 (0%)

Escherichia coli (n=126) 125 (99,2%) 0 (0%) 1 (0,8%)

Klebsiella spp. (n=49) 43 (87,8%) 0 (0%) 6(12,2%)

Enterobacter spp. (n=9) 8 (88,9%) 0 (0%) 1 (11.1%)

Proteus spp. (n=22) 21 (95,5%) 0 (0%) 1 (4,5%)

Providencia spp. (n=4) 3 (66,7%) 0 (0%) 1 (33,3%)

Morganella spp. (n=4) 3 (66,7%) 0 (0%) 1 (33,3%)

Citrobacter spp. (n=2) 1 (50,0%) 0 (0%) 1 (50,0%)

*S - чувствительный, I - промежуточная чувствительность, R - резистентный

Среди грамотрицательных возбудителей, потенциально чувствительных к тигециклину, наибольшего внимания заслуживают Е. coli и Klebsiella spp., так как данные бактерии являются основными возбудителями инфекционно-воспальтельных заболеваний мочеполовой системы. Среди 126 выделенных штаммов Е. coli только один продемонстрировал устойчивость к тигециклину, что составило 0,8%. Klebsiella spp. в урологической клинике нередко имеет множественную лекарственную устойчивость. Проведенное исследование показало, что из 49 штаммов Klebsiella spp. 43 (87,8%) оказались чувствительными к тигециклину, 6 (12,2%) - резистентными к нему.

В нашем исследовании (in vitro) иммунотропных свойств тигециклина у пациентов, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом, осложненным ХПН, нами установлено, что уровень ФНО-а в группе пациентов, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом, осложненным ХПН, в среднем составил 105 пг/мл (рис. 8), что достоверно выше по сравнению с контрольной группой, которую составили соматически здоровые призывники, проходившие обследование по поводу энуреза - 51 пг/мл (р<0,05). На фоне инкубации мононуклеарной фракции с тигециклином

в группе пациентов, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом, осложненным ХПН, было отмечено достоверное увеличение концентрации ФНО-а в среднем до 132 пг/мл по сравнению с предсуществующим уровнем (рис. 8), а также с аналогичным показателем, полученным в контрольной группе - 45 пг/мл (р<0,05).

ТГ - тигециклин

Рис. 8. Уровень секреции ФНО-а мононуклеарной фракцией клеток периферической крови на фоне инкубации с тигециклином.

В группе пациентов с нормальной функцией почек у призывников,

страдающих энурезом, была отмечена прямо противоположная тенденция -тигециклин вызывал не рост уровня ФНО-а, а его снижение в среднем с 51 пг/мл до 45 пг/мл, однако изменения не достигли уровня достоверности (р>0,05).

Уровень ИЛ-8 у всех включенных в исследование пациентов колебался в промежутке 725-740 пг/мл, вне зависимости от почечной функции и инкубации мононуклеарной фракции с тигециклином (рис. 9). Достоверных закономерностей выявить не удалось (р>0,05).

ТГ - тигециклин

Рис. 9. Уровень секреции ИЛ-8 мононуклеарной фракцией клеток периферической крови на фоне инкубации с тигециклином.

Активация экспрессии гена р53 в мононуютеарах периферической крови считается маркером хронического стресса. Снижение этого показателя в результате введения лекарственного средства с достижением нормального уровня свидетельствует о наличии антистрессовых свойств препарата и возможности его действия на генном уровне, изменяя биосинтез одного из универсальных регуляторов клеточного цикла - белка р53 [Han E.S. et al, 2008; Laptenko О., Prives С., 2012].

В исследовании, посвященном влиянию тигециклина на экспрессию гена р53 в мононуклеарах периферической крови у пациентов, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом, осложненным ХПН нами установлено, что экспрессия гена р53 после инкубации мононуклеарной фракции периферической крови с тигециклином в группе пациентов, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом, осложненным ХПН оказалась в 2,3 раза выше по сравнению с группой контроля (р<0,05) (рис. 10).

Рисунок 10. Влияние тигециклина на экспрессию гена р53 в мононуклеарах периферической крови у пациентов, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом, осложненным ХПН.

Показано наличие тесной положительной корреляции между уровнем экспрессии гена р53 и пролиферативной активностью мононуклеаров периферической крови (г=0,75, р=0,05) на фоне тигециклина хроническом обструктивном пиелонефрите, осложненным ХПН.

без ТГ

Таким образом, можно сделать заключение о способности тигециклина оказывать позитивное антистрессовое действие на генном уровне у пациентов, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом, осложненным ХПН.

По результатам проведенных исследований можно отметить, что иммунологические эффекты ципрофлоксацина в целом позитивны не зависимо от состояния почечной функции. Это заключается подавлении секреции ФНО-а при нормальной функции почек, стимуляции противовоспалительных цитокинов вне зависимости от скорости клубочковой фильтрации, незначительном подавлении ИЛ-4, более выраженном при почечной недостаточности.

В то время как меропенем имеет менее яркие по сравннию с ципрофлоксацином, также позитивные иммунологические эффекты, но лишь при нормальной функции почек. Он подавляет выработку провоспалительных цитокинов, не влияя на выработку противовоспалительных. При развитии хронической почечной недостаточности иммунологические эффекты меропенема выражены в существенно меньшей степени и приобретают слабо негативную окраску. Он обладает стимулирующим влиянием на противовоспалительный ИЛ-10, что при изначально низких провоспалительных цитокинах в условиях сниженной почечной функции нежелательно.

Цефтриаксон по сравнению с фторхинолонами, карбапенемами, аминогликозидами и гликопептидами в наименьшей степени влияет на выработку цитокинов.

Иммунотропные свойства антибактериальных препаратов влияют на срок достижения ремиссии хронического обструктивного пиелонефрита. С этих позиций при прочих равных условиях преимущество имеет ципрофлоксацин перед цефтриаксоном.

Новый антибактериальный препарат тигециклин обладает достаточной для эмпирического применения активностью в отношении основных

уропатогенов, а также позитивными иммунолологическими эффектами, заключающимися в увеличение концентрации ФНО-а у пациентов обструктивным пиелонефритом, осложненным ХПН, что позволяет рекомендовать его для лечения хронического обструктивного пиелонефрита и других инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.

ВЫВОДЫ

1. Цитокинопродукция мононуклеарной фракцией клеток периферической крови у пациентов при хроническом пиелонефрите на фоне мочекаменной болезни, осложненном ХПН, снижена по сравнению с лицами, имеющими нормальную функцию почек (ИЛ-lß - в 2,8 раза; ФНО-а - в 1,8 раза; ИЛ-4 -в 1,28 раза; ИЛ-10 - в 3,7 раза при р <0,05).

2. Наличие ХПН у больных обструктивным пиелонефритом изменяет направление цитокинопродукции мононуклеаров периферической крови под действием цефтриаксона, меропенема, ципрофлоксацина на противоположное. Направление влияния амикацина и ванкомицина на цитокинопродукцию мононуклеаров периферической крови пациентов, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом, не зависит от функционального состояния почек.

3. Ципрофлоксацин обладает прововоспалительной активностью (тормозит выработку ФНО-а и стимулирует выработку ИЛ-10 мононуклеарными клетками крови) и сокращает сроки достижения ремиссии хронического пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни по сравнению с цефтриаксоном и меропенемом в среднем на 2,2 сут.

4. В НИИ урологии в 2010-2011 гг. выявлена высокая активность тигециклина в отношении грамположительных кокков - Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (100% чувствительных штаммов вышеуказанных возбудителей, в том числе и полирезистентных - MRSA,

MRSE), с клинически значимой активностью в отношении грамотрицательных возбудителей (Е. coli - 99,2% чувствительных штаммов, Klebsiella spp. - 87,8%, Proteus spp. - 95,5%).

5. У пациентов, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом, осложненным ХПН, тигециклин вызывает увеличение продукции ФНО-а мононуклеарами периферической крови в 3 раза по сравнению с предсуществующим уровнем, без достоверных изменений в продукции ИЛ-6. Экспрессия гена р53 после инкубации с антибиотиком в мононуклеарах пациентов с ХПН в 2,3 раза выше по сравнению с группой контроля (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение цитокинопродукции мононуклеаров переферической крови может быть полезным при разработке схем персонализованной терапии пациентов страдающих хроническим пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни, осложненным ХПН.

2. В терапии обострения хронического пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни при прочих равных условиях в связи с особенностью иммуномодулирующей активности преимущество имеют фторхинолоны перед цефалоспоринами.

3. Учитывая высокую активность в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей воспалительных заболеваний мочеполовой системы, тигециклин является препаратом выбора для лечения пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни при микст-инфекциях, а также в эмпирическом режиме при высокой вероятности грамположительных полирезистентных возбудителей (на фоне внутривенной наркомании, ВИЧ-инфекции, хронического остеомиелита и других заболеваний преимущественно стафилококковой этиологии).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ:

1. Александров, Н.С. Чувствительность основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы к новому антибиотику тигециклину/ Яровой С.К., Лавринова Л.Н., Прохоров A.B., Александров Н.С. // Экспериментальная и клиническая урология. -

2011.- №4. -С.86-89.

2. Александров, Н.С. Ретроспективный анализ скорости достижения ремиссии при использовании основных групп антибиотиков в лечении острого пиелонефрита/ Яровой С.К., Карева E.H., Александров Н.С. // Вестник Российского государственного медицинского университета.-

2012. -№1. -С.453.

3. Александров, Н.С. Современное состояние антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы к новому препарату группы тетрациклинов -тигециклину/ Яровой С.К., Максудов Pi'., Александров НС. И Материалы X Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». -Москва- 5-6 апреля 2012 года. -С.88-89.

4. Александров, Н.С. Поиск клинических эквивалентов иммунологических эффектов антибактериальных средств (на примере антибактериальной терапии острого обструктивного пиелонефрита) // Вестник Уральской медицинской академической науки. -2013.- №1.- Страницы

5. Александров, Н.С. Влияние тигециклина на цитокинопродукцию клеток периферической крови пациентов с хроническим пиелонефритом на фоне ХПНУ Карева E.H., Яровой С.К., Москалева Н.Г., Тихонов Д. А., Александров Н.С. // Экспериментальная и клиническая урология.-2013.- №1. -С.84-87.

6. Александров, Н.С. Влияние тигециклина на экспрессию гена Р53 в мононуклеарах периферической крови у пациентов с хронической почечной недостаточностью/ Тихонов Д.А., Коцюбинская H.A., Карева E.H.,

Яровой С.К., Александров Н.С. // Вестник Российского государственного медицинского университета. -2013. -№1.- С.256-257.

7. Александров, Н.С. Поиск клинических эквивалентов иммунотропных эффектов антибактериальных средств (на примере антибактериальной терапии острого обструктивного пиелонефрита)/ Яровой С.К., Карева E.H., Александров Н.С. // Лечащий врач. -2014.- №1.- С.36-42.

8. Александров, Н.С. Основные подходы к диагностике и фармакотерапии метаболических остеопатий при урологических заболеваниях/ Яровой С.К., Шимановский Н.Л., Карева E.H., Максудов P.P., Александров Н.С. // Качественная клиническая практика,- 2012,- №1. -С.65-70.

9. Александров, Н.С. Простатит на фоне ВИЧ-инфекции/ Аполихин О.И., Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В., Москалева Н.Г., Александров Н.С. // Врач.- 2012.- №6. -С.31-33.

10. Александров, Н.С. Фармакотерапия ренальной остеодистрофии у больных с рецидивирующим нефролитиазом/ Максимов В.А., Яровой С.К., Москалева Н.Г., Максудов P.P., Александров Н.С. // Уральский медицинский журнал. -2012.- №2.- С.92-95.

11. Александров, Н.С. Место фитотерапии в лечении мочекаменной болезни/ Максимов В.А., Яровой С.К., Александров Н.С. // Урология. -2012. -№3.- С.58-61.

12. Александров, Н.С. Результаты применения Роватинекса при мочекаменной болезни/ Яровой С.К, Максудов P.P., Александров Н.С. // VH Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии — 2013». -Москва. -7-8 февраля 2013 года. -Информационные материалы.- С.141-142.

13. Александров, Н.С. Эффективность бисфосфонатов (алендроната) при фосфатном нефролитиазе/ Яровой С.К., Максудов P.P., Александров Н.С. // Информационные материалы VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2012». -Москва. -9-10 февраля 2012 года. -С.138-139.

14. Александров, Н.С. Чувствительность основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы к новому препарату группы глицилциклинов - тигециклину/ Яровой С.К., Лавринова Л.Н., Александров Н.С., Максудов P.P. // Материалы XII Дальневосточной конференции урологов «Актуальные вопросы урологии». Якутск. 23-25 сентября 2014 года. С. 22-23.