Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оптимизация анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи

На правах рукописи

ВЕДЕНИН Ярослаз Олегович

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭНДОТРАХЕОБРОНХИАПЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ БРОНХОВ И ТРАХЕИ

Специальность -14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

О о [,;др 2011

Санкт-Петербург 2011 г.

4839913

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Арсеньев Андрей Ивапович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Кузнецов Игорь Михайлович Анисимов Валентин Вадимович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саюсг-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «22» мщш 2011г. в 15°° часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д.68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Минздравсоцразвития России» по адресу 197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, 68 и на сайте www.niioncologii.ru

Автореферат разослан «17» Февраля 2011. Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук Бахидзе Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Злокачественные новообразования (ЗН) в настоящее время являются острейшей медико-социальной проблемой. В России контингент больных со злокачественными новообразованиями составляет более 2 млн. человек, т.е. 1,5% населения страны. Значительная часть больных злокачественными новообразованиями поступает в специализированные лечебные учреждения при распространенных формах заболевания (III-IV ст.). При раке лёгкого (PJ1) их доля достигает 75% [Аксель Е.М., 2003; Барчук A.C., 2003; Давыдов М.И., 2003; Мерабишвилли B.KL, 2008]. Отдельным направлением в онкологии является борьба с осложнениями опухолевого процесса, одним из которых, является синдром обструкции центральных дыхательных путей (central airway obstruction). Основным ЗН, приводящим к обструкции дыхательных путей является РЛ, реже это осложнение обусловлено раком пищевода, трахеи, щитовидной железы, почки, молочной железы, карциноидами бронхов. Более 40% больных РЛ умирают от осложнений местного характера [Noppen M., ¡997; Поддубный Б.К. 2003; Трахтенберг А.Х. 2003; Cosano P.A. 2005]. У 20-30% больных РЛ развиваются состояния, ассоциируемые с нарушением проходимости центральных дыхательных путей [Ginsberg R.J., 1997; Finucane В.Т., 2003; Emst А., 2005,2008; Theodore P.R., 2009; Fruchte rO., 2010; Williamson J.P., 2010]. В этих случаях становится актуальной проблема восстаноадения и поддержания просвета воздухоносных путей для увеличения дыхательной поверхности, ликвидации интоксикации, явлений обтурационной пневмонии, дыхательной недостаточности. Реализация этой задачи достигается воздействием физических и химических агентов на опухолевые массы, механическим их удалением и бужированием области злокачественного стеноза во время проведения эндотрахеобронхиальных операций (ЭТБО). В последующем пациентам проводится комбинированное и комплексное лечение (различные варианты совместного использования химиотерапии, дистанционной, «нутрипросвстной и сочетанной лучевой терапии, фотодинамической терапии и т.п.), что позволяет существенно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни [Colt H.J., 1991; Канаев C.B., 1996; Барчук A.C., 2003, Hansen H.H., 2005, Гельфонд М..П., 2006; Арсеньев А.И., 2010].

Анестезиологическое обеспечение ЭТБО представляет собой один из наиболее сложных этапов лечения больных со стенозом центральных дыхательных путей и сопряжено с высоким риском возникновения осложнений. В целом, проблема имеет три основных составных части: 1) трудный дыхательный путь (difficult airway); 2) необходимость оптимизации искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ); 3) необходимость тщательного контроля интраоперационной кровопотери. Если многие исследователи склоняются в пользу применения для индукции в наркоз ингаляционной анестезии, то не менее значительная часть специалистов настаивает на большей эффективности и безопасности проведения внутривенного наркоза [Finucane В.Т., 2003; Batra Y.K., 2004; Liao R„ 2010; Zhang J., 2010; Fidkowski C. W„

2010]. Литературные данные в отношении использования различных вариантов ИВЛ (объёмной, инжекционной и сочетанной высокочастотной) не всегда однозначны [Aloy А., 1995; Schrägt Е„ 1995; Ihra G.. 2000; Rezaie-Majd А., 2006]. Продолжает активно обсуждаться целесообразность проведения управляемой гипотонии при ЭТБО, позволяющей снизить интенсивность интраооперационного кровотечения и уменьшить риск развития гипоксии за счёт контаминации кровью дыхательных путей. Предполагается [Kadam P.P., 1993; Choi S.H., 2008; Jiao H.N., 2009; Yoshikawa F., 2009].

Таким образом, многие аспекты рационального выбора различных вариантов анестезиологического обеспечения ЭТБО по поводу опухолевого поражения центральных бронхов и трахеи, а именно реализация вводного наркоза, поддерживающей анестезии, искусственной вентиляции легких остаются нерешёнными и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования: оптимизация анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций по поводу опухолевого поражения центральных бронхов и трахеи. Задачи исследования:

1) Оценить целесообразность и эффективность проведения эндотрахеобронхиальных хирургических вмешательств при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи, разработать показания и противопоказания к ним, изучить непосредственные их результаты, в зависимости от степени выраженности дыхательной недостаточности.

2) Провести сравнительный анализ эффективности ингаляционного и внутривенного вводного наркоза при эндотрахеобронхиальных операциях, их влияние на состояние газообмена и условия да» интубации трахеи у больных с компенсированной и декомпенсированной дыхательной недостаточностью.

3) Оценить эффективность объемной, инжекционной высокочастотной и сочетанной высокочастотной искусственной вентиляции легких на основном этапе эндотрахеобронхиальных операций, в зависимости от степени выраженности дыхательной недостаточности.

4) Разработать способ сочетанной высоко частотной искусственной вентиляции легких и оценить его эффективность с точки зрения улучшения элиминации углекислого газа, уменьшения технических проблем, связанных с интенсивностью аргоноплазменной дуги для предотвращения термического повреждения легких при проведении эндотрахеобронхиальных операций.

5) Исследовать воздействие управляемой гипотонии на состояние газообмена, объём интраоперационной кровопотери и контаминацию кровью воздухоносных путей.

6) Изучить влияние методики анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи на частоту и характер интраоперационных осложнений.

Научная новвзна. Выполненная работа явилась комплексным многоплановым и многофакторным исследованием, раскрывшим на основе использования накопленного в клинике опыта, научно обоснованные пути решения актуальной проблемы современной анестезиологии - оптимизации анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций по поводу опухолевого поражения трахеи и/или центральных бронхов. Впервые на большом клиническом материале (110 больных) разработаны новые методики проведения индукционного наркоза, поддерживающей анестезии и искусственной вентиляции легких; обоснована целесообразность использования управляемой гипотонии при выполнении эндоскопических хирургических вмешательств на дыхательных путях; создан рациональный алгоритм их применения в зависимости от исходной степени выраженности дыхательной недостаточности. Было доказано, что эффективность предложенных методик существенно превосходит существующие традиционные способы анестезиологического обеспечения ЭТБО. Научный приоритет разработок подтвержден двумя патентами на изобретение РФ № 2372119 от 10.11.2009 г. и № 2379021 от 20.01.2010 г. Создана и внедрена в практику новая медицинская технология (регистрационное удостоверение № ФС 2007/001).

Практическая значимость. Проведённое исследование позволило научно обосновать необходимость, возможность и эффективность выполнения ЭТБО по поводу опухолевого поражения трахеи н/или центральных бронхов, с учётом характера и степени распространения опухолевого процесса, общесоматического и функционального статуса пациентов. Полученные на основе клинической апробации и внедрения новых методов анестезиологического обеспечения эндоскопических операций на дыхательных путях результаты позволяют значительно расширить диапазон оказания специальной паллиативной помощи неоперабельным больным, создать условия для проведения комбинированного химиолучевого лечения, а в ряде случаев перевести опухолевый процесс в операбельную форму. Использованные методики обеспечили проведение эффективного специального лечения больных, ранее считавшихся инкурабельными. Разработан рациональный алгоритм индукционного наркоза, поддерживающей анестезии, различных вариантов искусственной вентиляции легких, использования управляемой гипотонии при выполнении эндотрахеобронхиальных операций, в зависимости от степени выраженности исходной дыхательной недостаточности. Внедрена методика и создано устройство для сочетанной искусственной вентиляции легких, позволяющие обеспечить адекватную ИВЛ, предотвратить избыточную интенсивность аргоноплазменной дуги, снизить опасность термического повреждения дыхательных путей и уменьшить продолжительность эндоскопического вмешательства.

Положения, выносимые ня защиту: 1. Выполнение эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи, в том числе у больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью и высоким риском эндоскопического

вмешательства позволяет, в большинстве случаев, добиться полного, либо частичного восстановления просвета дыхательных путей с ликвидацией или уменьшением дыхательной недостаточности.

2. У больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью проведение внутривенного индукционного наркоза имеет существенные преимущества перед ингаляционной анестезией, в то время, как у пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью, внутривенная и ингаляционная методики вводного наркоза одинаково эффективны.

3. При выполнении эндотрахеобронхиальных операций использование инжекционной и сочетанной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких целесообразно только у больных с компенсированной дыхательной недостаточностью, в то время, как у пациентов с декомпенсированной дыхательной недостаточностью, адекватный газообмен обеспечивает только проведение объемной ИВЛ.

4. Разработанный способ сочетанной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких, по сравнению с инжекционной у больных с компенсированной дыхательной недостаточностью характеризуется более высокой эффективностью, обеспечивая адекватную оксигенацию, позволяя улучшить злиминацию углекислого газа, предотвращая избыточную интенсивность аргоноплазменной дуги, снижая опасность термического повреждения дыхательных путей и уменьшая продолжительность вмешательства.

5. Использование методики управляемой гипотонии путём непрерывной инфузии пропофола и изокета в сочетании с фентанилом, по сравнению с обычным традиционным режимом, без использования изокета при эндотрахеобронхиальных операциях у пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью позволяет значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю и предотвратить развитие гипоксемии, обусловленной контаминацией кровью дыхательных путей без отрицательного влияния па гемодинамику.

6. Использование оптимизированных методик анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи, особенно у больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью и высоким риском эндоскопического вмешательства, позволяет добиться оптимальных непосредственных результатов при минимальном количестве осложнений и значительном улучшении качества жизни.

Апробация диссертации. Основные итоги работы обсуждались на научной конференции отделений торакальной онкологии, эндоскопии, радиационной онкологии и ядерной медицины, биотерапии и трансплантации костного мозга, опухолей молочной железы и общей онкологии, группы опухолей желудочно-кишечного тракта ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова Минздравсоцразвития», кафедр онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Санкт-Петербургской государственной

медицинской академии им. И.И. Мечникова, Саша-Петербургской Медицинской академии последипломного образования. По результатам исследования было сделано в общей сложности 10 докладов: на 8 и 9 съездах Российского общества эндоскопической хирургии (г. Москва, 2005, 2006гт.); 9 и 10 Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (2005, 2006гг.); научно-практической конференции с международным участием «Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях» (Архангельск, 2006г.); Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (Москва, 2006);Х Российском онкологическом конгрессе (2006г.); 2-й Всероссийской Беломорской конференции с международным участием «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Архангельск, 2007г.); III международной конференции "Актуальные вопросы эндоскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 2008г.); Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей грудной полости» (Санкт-Петербург, 2008г.).

Публикации охватывают все разделы работы. По теме диссертации получено 2 патента Российской Федерации на изобретения и опубликовано 18 научных работ, в том числе 7 - в отечественных журналах, рекомендованных ВАК, для опубликования материалов кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГУ "НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Минздравсоцразвития России", Городском онкологическом клиническом диспансере г. Санкт-Петербурга, в учебном процессе кафедр эндоскопии, онкология с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, курса онкологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета.

Структура н объём диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 158 страницах текста, содержит 35 таблиц и 62 рисунка, облегчающих сравнение и дающих наглядное представление о взаимоотношениях анализируемых групп. Список литературы включает 275 источников, в том числе 88 отечественных и 187 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений;

Материалом для настоящего исследования послужили проспективные данные о 110 больных, которым были выполнены эндотрахеобронхиаяьные операции (ЭТБО) по поводу опухолевого поражения центральных броггхов и трахеи в клинике НИИ онкологии им. H.H. Петрова в период с 2002 по 2010 годы. Всего в

изучаемом контингенте было статистически значимо (р<0,001) больше мужчин -83,6% (п=92). Средний возраст больных составил 58,2 лет (таб. 1).

Таблица 1. Распределение больных РЛ по иолу и возрасту

Возраст/ пол 40-49 пет 50-59 лет 60-69 лет Более 70 лет ВСЕГО

N % N % N % N % N %

Мужчины 12 85,7 26 86,7 37 82,2 17 81,0 92 83,6

Женщины 2 14,3 4 13,3 8 17,8 4 19,0 18 16,4

Всего 14 12,7 (от 110) 30 27,3 (от 110) 45 40,1 (от 110) 21 19,1 (от 110) 110 100,0

Чаще всего ЭТБО выполнялись при плоскоклеточном раке - 85 больных (77,3%), реже (р<0,001) при аденокарциномах - 17 (15,5%), и других вариантах РЛ (7,2%). В подавляющем большинстве случаев ЭТБО производились при центральном РЛ - 93,5%, реже при периферических опухолях с централизацией -6,5% (р<0.001). У 7,3% (п=8) пациентов после ЭТБО проводилось комбинированное и комплексное лечение в неоадьювантном режиме, остальным больным эндоскопические вмешательства выполняются с паллиативной (81,8%; п=90), либо симптоматической (10,9%; п=12) целью.

Показаниями к выполнению ЭТБО являлись: 1) ограниченная опухолевая обтурация трахеи, главных или долевых бронхов с сохранением их просвета, дистальнее опухоли, и сохранением жизнеспособной лёгочной ткани; 2) центральная опухоль лёгкого, вызывающая гиповентиляциго, ателектаз лёгкого, или его части с сопутствующим воспалением, дыхательной недостаточностью, или кровотечением; 3) наличие эндотрахеобронхиального компонента опухоли у больных, которым планируются специальные методы лечения (химиолучевая терапия); 5) предоперационная подготовка; 6) наличие противопоказаний к хирургическому лечению; 7) исчерпанность возможностей химиолучевой терапии. Абсолютными общими противопоказаниями были определены: 1) острая сердечнососудистая недостаточность; 2) острое нарушение мозгового кровообращения; 3) некорригируемая коагулопатия; 4) декомпенсированная полиорганная недостаточность. Местные противопоказания всегда были относительны: 1) компрессионный стеноз дыхательных путей (как следствие перибронхиальиого роста или сдавления увеличенными лимфатическими узлами); 3) большая распространённость опухолевого стеноза (более 6 см); 4) неясная анатомическая ситуация в зоне стеноза и невозможность определения дистального края эндобронхиального компонента опухоли; 5) необратимые изменения в паренхиме лёгкого; 6) окклюзия сегментарных и более мелких бронхов; 7) изолированное поражение правого верхнедолевого бронха.

В нашей клинике отдаётся предпочтение эндоскопическим вмешательствам при ригидной бронхоскопии (РБС), что объясняется сокращением длительности операции, количества сеансов, большей безопасности при возможных осложнениях, оптимальном соотношении эффективности и стоимости аппаратуры для реализации используемых методов. РБС выполняются в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких с максимально полным

мониторингом основных показателей гомеостаза. В качестве непосредственного метода воздействия на опухолевые массы нам представляется оптимальной аргоноплазменная электрокоагуляцня. Удаление коагулированных опухолевых масс осуществлялось с помощью стандартных эндоскопических инструментов.

Полное восстановление проходимости дыхательных путей, до первоначального диаметра просвета достигнуто у 28 больных (25,5%), частичное до 2/3 первоначального диаметра - у 43 (39,1%), до 1/2 - у 33 (30,0%) и до 1/3 - у 6 (5,5%) больных. Больных с отсутствием непосредственного эффекта от операции не было (таб. 2). Полностью устранить ДН удалось у 24,2% (17,8%^31,3%) больных, перевести её в скрытую форму у 53,6% (45,7%-Н>1,4%), а в компенсированную у 22,2% (16,0%+29,1%) при значительном улучшении качества жизни (до +70% по шкале Карновского).

Таблица 2. Непосредственные результаты ЭТБО (степень восстановления просвета дыхательных путей) в зависимости от локализации

злокачественной опухоли в дыхательных путях

Локализация опухоли Всего Полное восстановление Частичное до 2/3 Частичное до 1/2 Частичное до 1/3

п % п % п % п % п %

Главный бронх 38 34,5 9 23,7 12 31,6 15 39,5 2 5.3

Оба главных бронха + трахея 17 15,5 8 47,1 9 52,9 0 0 0 0

Долевые бронхи 45 40,9 7 15,6 18 40,0 16 35,6 4 8,9

Только трахея 10 9,1 4 40,0 4 40,0 2 20,0 0 0

Всего 110 100,0 28 2.5,5 43 39,1 33 30,0 6 5,5

В общей сложности, без каких бы то ни было осложнений проведена 101 ЭТБО (91,8%). Все осложнения (п=9; 8,2%) были при ITI-IV степенях стеноза (4 (3,6%) интраоперационных кровотечения; 3 (2,7%) перфорации стенки бронха; 2 (1,8%) - временное нарастание ДН). Летальных осложнений не было. В случае проведения только объёмной ИВЛ средняя продолжительность ЭТБО составила 67 минут (95%С1:35-Н)0) 7+1,2 минут, при использовании инжекционной высокочастотной ИВЛ - 53 минуты (95%С1:25^?5), а сочетанной ВЧИВЛ - 42 минуты (95%С1:15-70).

Для оценки степени выраженности дыхательной недостаточности (ДН) использовалась классификация Л.Л. Шика и H.H. Канаева (1980г.), согласно которой больные были распределены на две основные группы: 1) с декомпенсированной дыхательной недостаточностью (ДЦН) - 18,2% (п=20) больных и 2) с компенсированной дыхательной недостаточностью (КДН) - 81,8% (п=90).

Технология анестезиологического обеспечения

эндотрахеобронхияльных операций. В предоперационном периоде проводилось прогнозирование потенциально возможных трудностей при интубации трахеи согласно классификации К. Janssensand и G. Hartstein, также оценивалась

визуализация основных структур гортани по шкале R. S. Cormackand и J. Lehane. Трудная интубация ожидалась при сумме баллов, достигающей 7-8.

При проведении ингаляционной анестезии в случае использования фторотана вдыхание анестетика начиналось с фракционной концентрации 0,2 об.% в потоке чистого кислорода 4-8 л/мин., затем концентрация анестетика повышалась с шагом 0,2%, через каждые 20-30 сек. до 2-2,6об.%. Индукция севофлюраном начиналась с 1об.% в потоке чистого кислорода 4-8 л/мин., с повышением концентрации с шагом 1об.% через каждые 20-30 сек. до 8об.%. При использовании методики внутривенной анестезии для вводного наркоза производилось введение пропофола (дипривана) 1,5-2,5 мг/кг веса в сочетании с фентанилом 50-100 мкг и рокуронием 0,6мг/кг. Основными лабораторными критериями при оценке эффективности индукционного наркоза были показатели напряжения кислорода и двуокиси углерода в артериальной крови (paOj и paCOj). У больных с декомпенсированной ДН производилась артериальная катетеризация с получением проб крови до операции, после преоксигенации, и после интубации трахеи. У компенсированных больных образцы артериальной крови забирали посредством тонких игл до операции, и после интубации трахеобронхиального дерева. Эффективность самостоятельного дыхания оценивалась контролем показателей фотопульсоксиметрической сатурации (sP02) посредством монитора, с фиксацией данных в его памяти монитора каждые 20 секунд.

Сравнительная оценка эффективности объемной, инжекцнонной высокочастотной и сочетанной высокочастотной искусственной вентиляции легких была проведена путем экспресс исследования показателей sP02 и капнографии с фиксацией в памяти монитора каждые 30 секунд. Объемная ИВЛ применялась на временном интервале 0-30-60 секунд, инжекционная высокочастотная вентиляция легких (ВЧИВЛ) - на временном интервале 60-90 секунд, сочетанная струйная ВЧИВЛ - на временном интервале 90-120 секунд, затем объемная вентиляция легких возобновлялась на интервале 120-180 секунд. Исходя из полученных на этом этапе данных, проводилось дальнейшее планирование ИВЛ. В случае стабильности показателей sPOj на уровне выше 89% продолжалась струйная вентиляция в какой-либо из указанных модификаций: инжекционная или сочетанная ВЧИВЛ. В случае развития десатурации проводилась только объемная ИВЛ.

Объемная ИВЛ осуществлялась посредством дыхательного контура наркозного аппарата "DragerFabius" (дыхательный объем 7 мл/кг массы тела; частота дыхания - 10-12/мин; фракционная концентрация кислорода 0,5-0,8). Манипуляции в просвете дыхательных путей проводились во время перерыва вентиляции продолжительностью 30-60 секунд. Инжекционная ВЧИВЛ осуществлялась аппаратом «Cbirana» (Paravent, Чехословакия) (частота вентиляции 2-ЗГц, или 120-180 циклов/мин; рабочее давление респиратора 100-200кПа; соотношение вдох - выдох 1:2; диаметр сопла- 2 мм; ширина бокового патрубка-10мм; длина - 42мм). Объем вдувания на выходе из тубуса ригидного

трахеобронхоскопа при этих показателях в соответствии со стендовыми замерами составлял 150-200 мл. Для проведения сочетанной ВЧИВЛ было разработано и запатентовано устройство, сущность технического решения которого, заключалась в том, что через двойное сопло [5] в проксимальную часть ригидного трахеобронхоскопа [61 осуществлялось нагнетание струи кислорода от аппарата ВЧИВЛ [1]с частотой импульсации 2-3 Ги (120-180/мин) в сочетании со струей сжатого воздуха от компрессора [2] посредством ручного прерывателя [4] с частотой 0,2-0,ЗГц (10-20/мин) (рис.. 1).

При оценке эффективности инжекционнон и сочетанной ВЧИВЛ регистрировались следующие данные: 1) показатели напряжения кислорода и двуокиси углерода з артериальной крови на этапах: «5 минут» и «конец операции»; 2) показатели среднего артериального давления (САД) и частоты сердечных сокращений (ЧС'С) на этапах «до операции», «интубация трахеи», «5, 10, 15 минут операции»; 3) интенсивность аргоноплазменной дуги; 4) фракционная концентрация кислорода в дыхательных путях на этапах 3,5,10 и 15 минут операции; 5) объем кровопотери.

Рисунок 1. Разработанное устройство для сочетанной ВЧИВЛ, при

постоянной инфузии пропсфола шприцевым перфузором, со скоростью 4-12 мг/кг/час. Обезболивание осуществлялось посредством введения фентанила из расчета 1,9 мкг/кг/час. При этом целенаправленно САД поддерживалось на уровне 70-80 мм рт.ст. При использовании методики управляемой гипотонии САД поддерживалось на уровне 60-65 мм.рт.ст., либо только за счёт введения пропофола в виде постоянной инфузии из расчета 4-12 мг/кг/час в сочетании с фентанилом 1,9 мкг/кг/час, либо при недостаточности этого - за счёт введения изокета в виде постоянной инфузии со скоростью 2-6 мг/час. Миорелаксация в обеих подгруппах проводилась посредством дробного введения поддерживающих доз эсмерона 0,3-0,6 мг*кг.

Методы исследования. Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались с использованием программной системы STATIST1CA for Windows, согласно современным принципам доказательной медицины. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных, нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов

распределений данных; построение гистограмм разброса данных; расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых:; расчет элементарных статистик; расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов X2, X2 с поправкой Иегса (для малых групп), критерия Фишера. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

Оценка эффективности различных вариантов индукционной анестезин при проведении эндотрахеобронхиальных операций.

Планирование анестезиологического пособия начиналось с прогнозирования трудностей при интубации трахеи тубусом ригидного трахеобронхоскопа, которое было проведено у 40 больных. У 23 (57,5%) пациентов зафиксировано 4 балла по шкале 1ап55епз-На1151ет и 1 степень по Соппаск-ЬеЬапе; у 12 (30,0%) - 5 баллов и 2 степень, у 11 (27,5%) - 6 баллов и 2 степень, и у 2 (5,0%) - 7 баллов и 2 степень, и у 1 (2,5%) 8 баллов и 3 степень. Отмечена высокая степень корреляции между обеими шкалами, а также несомненная их адекватность, что свидетельствуют о целесообразности и перспективности их использования при планировании анестезиологического обеспечения ЭТБО (таб. 3).

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от результата оценки по шкале К. Ла1шеп$апс1 и С. Нагнет и степени визуализации гортани

по Л. в. Согтаскаш! и ХЬеЬапе

Степень визуализации по Согшаск- 1_еЬапе Баллы по шкале ^п55ег>5-Наг15|е|п

4 5 6 7 8

п(%> п <%) п<%) п<%> п (%)

1 23 (57,5) 0 0 0 0

2 0 12 (30,0) 11 (27,5) 2 (5,0) 0

3 0 0 0 0 1 (2,5)

Оценка эффективности ингаляционной вводной анестезии у больных с декомпенсированной ДН (п=9) показала, что используемая методика характеризовалось статистически значимым усугублением изначально существующей гипоксемии и устойчивой тенденцией к нарастанию гиперкапнии. В то же время применение внутривенной анестезии у этих пациентов продемонстрировало стабильность газообмена. Сравнительный анализ динамики показателей показал, что при использовании обеих вариантов вводного наркоза показатель раОг, будучи изначально одинаково низким (56,0±2,9 мм рт.ст. и 53,0±3,5 мм рт.ст., р=0,4), после преоксигенацин синхронно повышался до 96,0±2 мм рт.ст. и 92,0±4,2 мм рт.ст., соответственно (р=0,1). Однако, в дальнейшем, на этапе интубации, артериальная гипоксемия при ингаляционной анестезии приближалась к критической (ра02 - 51,0±2,5 мм рт.ст.), в то время, как на фоне внутривенной анестезии, значение раОг оставалось стабильным и составляло 91,0±2,7 мм рт.ст. (р=0,001). Аналогичное распределение данных получено и в отношении показателя раСОг: в обеих группах этап преоксигенацин

сопровождался одинаковым уровнем гиперкапнии (раСОг=47,0±4,8 мм рт.ст. и 47,М: 1,6 мм рт.ст., соответственно; р==0,9). Одн!1ко, проведение ингаляционной анестезии приводило к ее выраженному усугублению (раСС>2=61,(Н:2,7 мм рт.ст.), в то время как внутривенная анестезия у всех больных сопровождалась тенденцией к нормализации показателей (раСС>2-45,0±2,8 мм рт.ст.), а различия были статистически достоверны (р<0,05). Таким образом, полученные при сравнительном анализе данные, убедительно свидетельствовали о несомненных преимуществах использования при вводном наркозе внутривенного его варианта перед ингаляционным у больных с декомпенсированной ДН (рис. 2).

Рисунок 2, Динамика напряжения кислорода н двуокиси углерода в артериальной крови у больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью на фоне ингаляционной (п1=9) н внутривенной (п2=11) __анестезии (р< 0,05)._

Напряжение 02 в артериальной крови, пим рт.ст.

I* .W.iriK». Щ. II

Напряжение С02 в артериальной крови, мм рт.ст.

.........................«Г

П(*ошгенаш« инту ?т)пы мсгпгдоэлию -•Htiri.-m^oraus ангшмня, nl- ? ■»вкутрмвем!.** аиест**, 1J

Проведение ингаляционной анестезин у больных с компенсированной ДН характеризовалось удовлетворительными показателями напряжения кислорода и склонностью к гипокапнии. А оценка эффективности внутривенной анестезии у них показало а самую обнадёживающую динамику показателей: ра02, составлявший до операции 95,0±2,8 мм рт.ст., после интубации вырос до 110,0±2,3 мм рт.ст. (р=0,009), а раССЬ при этом не изменялось - 38,0±2,1 мм рт.ст. против 37,0±0,3 мм рт.ст. (р=0,3). Сравнительный анализ показал, что на фоне ингаляционной анестезии итоговое значение раОо было значимо (р=0,003) выше, чем при знутривенном наркозе (140,0±3,2 против 110,0±3,1 мм рт.ст.).

Рисунок 3. Динамика напряжения кислорода и двуокиси углерода артериальной крови у больных с компенсированной дыхательной недостаточностью на фоне ингаляционной (п=10) и внутривенной (п=10)

Напряжение 02 в артериальной Напряжение С02 в артериальной

крови, мм рт.ст. крови, мм рт.ст.

iwMwilAvuwwf* 10 —»Кчгзлялкнм* jM*ae»rv»i - Ii»

——~вм»|ри«мг«* лш/гт it4~ 1U —- »*¥' ptvtfl HUM .'г пГЧЧ? U»*, «4 н Ю

"37 ' IIJ

| До оперший ингубщия трдкх £с впераши Этапы мс&мдовз*»»«

В свою очередь если при использовании внутривенной анестезии в ходе интубации показатель раСОг не претерпел существенных изменений, то на фоне ингаляционной индукции он достоверно снизился с 37,0±1,3 мм рт.ст. до 31,0±2,1 мм рт.ст. (р=0,01). Эти данные говорят о гипервентиляции на фоне ингаляционной индукции. Как при ингаляционном, так и при внутривенном вводном наркозе существенных затруднений при проведении трахеобронхиальной интубации не было. Полученные результаты позволили нам расценить применение при индукционном наркозе у пациентов с компенсированной ДН как ингаляционного, так и внутривенного вариантов в качестве эффективных, не вызывающих нарушений самостоятельного дыхания, и сопровождающихся достаточным анальгетическим эффектом методик анестезии (рис. 3).

Исследование эффективности различных вариантов искусственной вентиляции легких (объемной, инжекционной и сочетанной высокочастотной) при выполнении эндотрахеобронхиальных операций.

Планирование анестезиологического обеспечения основного этапа выполнения эндоскопических реканализаций дыхательных путей, в первую очередь было сопряжено с определением дальнейшей оптимальной вентиляционной тактики, которая может развиваться по двум основным сценариям: с использованием традиционной (объемной), либо струйной (инжекционной, либо сочетанной) ИВЛ. Адекватность ИВЛ контролировалась методам фотопульсоксиметрии (вРОз) и капнографии (парциальное давление углекислоты в конце выдоха - РеКГОг).

У больных с декомпенсированной ДН на временном интервале 0-30 секунд, после начала объемной вентиляции легких, средний показатель БРОг составил 93,0±0,9%. На этом удовлетворительном уровне (92,0±1,1%) сатурация оставалась неизменной (р=0,5) на всем протяжении первой минуты наблюдения. Аналогичные тенденции прослеживались и дня показателя Ре1С02, который на 30 секунде составил 39,0±1,2, а на 60 - 42,0±1,3 мм рт.ст., не изменившись (р=0,4) на первой минуте проведения объёмной ИВЛ. Попытка перехода на инжекционную ВЧИВЛ сопровождалась выраженными нарушениями и оксигенации, и удаления углекислоты. На временном интервале 60-90 секунд показатель вРО; находился на уровне 87,0±1,2%, составив, тем самым, 80% от первоначального (р=0,001). Также произошло повышение показателя Ре1СОг (р=0,002) до 54,0±2,1 мм рт.ст. (увеличение на 138% от исходного). Переход на сочетанную ВЧИВЛ улучшил ситуацию только в отношении элиминации СОз, средний уровень которого, снизился с 54,0±2,1 до 45,0±0,5 мм рт.ст. на временном интервале 90-120 секунд, с сохранением тенденции к снижению сатурации с 87,0±1,2 до 84,0±1,5% (р=0,5). Восстановить адекватную оксигенацию удалось только после возвращения к объемной ИВЛ (временной интервал 120-180 секунд). Сатурация при этом повысилась до 92,0±1,1 % (р<0,001) и оставалась при этом статистически значимо стабильной (р=0,5), не менее 91,0±0,9%, до конца операции. Показатель РеКЮг несколько снизился на фоне объёмной ИВЛ до 39,0±1,1 мм рт.ст. (р=0,2) и оставался стабильным (43,0±2,3 мм рт.ст.) на протяжении всего исследования

(р=0,3). Таким образом, проведение струйной ВЧИВЛ - как инжекционной, так и сочетанной при ЭТБО у больных с декомпенсированной ДН продемонстрировало свою неэффективность.

У больных с компенсированной ДН проведение объемной ИВЛ характеризовалось отсутствием каких-либо проблем с оксигенацией И элиминацией углекислого газа. Показатель яР02 статистически незначимо (р=0,4)| изменялся от 97,0±1,2% до 95,0±2,1%, а Ре1С02 от 35,0±0,8% до 37,0±1,2% мм рт.ст. (р=0,2) на протяжении временного отрезка 0-30-60 секунд, что свидетельствовало о достаточной эффективности методики. Дальнейший переход на инжекционную ВЧИВЛ в этой группе больных, в целом, характеризовался стабильной оксигенацией - показатель бРСЬ на временном отрезке 60-90 секунд оставался без изменений (р=-0,4) на уровне 97,0±0,9%. В то же время, у некоторых пациентов были обнаружен),1 признаки задержки элиминации углекислого газа - показатель РеЮ02 повысился на 90 секунде до 48,0±0,7 мм рт.ст. (р=0,002). Переход к сочетанной ВЧИВЛ на временном отрезке 90-120 секунд, позволил снизить показатель РеС02 с 48,0±0,7 до 34,ОАО, 1 мм рт.ст. (р<0,001), при стабильных показателях бРС^ - 94±3,2 (р=0,3). Последующее возвращение к объемной ИВЛ не вызвало существенных изменений газообмена: показатель бР02 на временном отрезке 120-180 секунд составил 98,0±1,2 - 97,0±1,1% (р=0,1), а показатель РеСО; регистрировался на уровне 36.0± 1,0- 38,0±1,4 (р=0,2).

Таким образом, у больных с декомпенсированной ДН проведение, как инжекционной, так и сочет:шной струйной ВЧИВЛ сопровождалось быстрым развитием выраженной десатурашш и гиперкапнии, а у пациентов с компенсированной ДН оба метода продемонстрировали стабильно удовлетворительные показатели еРОз, а незначительная склонность к гиперкапнии не представляла существенной угрозы для пациентов. Соответственно использование ВЧИВЛ на основном этапе ЭТБО предпочтительно, так как позволяет проводить хирургические манипуляции без перерывов в условиях постоянно негерметичного контура.

При попарном сравнении показателей бР02 и РеЮО? у больных с компенсированной и декомпенсированной ДН установлено, что у больных обеих групп отсутствовали статистически значимые различия на фоне проведения объемной ИВЛ (5Р02: 92,01:1,1% и 95,ОН,2%, р=0,2; РеС02: 42,0±1,2% и 37,0%±1,2 мм рт.ст., р=0,09), что является основанием признать этот режим «методом отступления» или резерва в случае неэффективности других вариантов ИВЛ. На этапе инжекционной ВЧИВЛ различия были существенны: у больных с декомпенсированной ДН показатель бРО; составил 87,0±1,2%, при компенсированой ДН - 97,0.10,9% (р=0,002), а показатель РеЮТ^ - 54,0±2,1 мм рт.ст. и 48,0±0,7, соответственно (р=0,08). Особенно наглядным представляется рост РеКХ)2 у пациентов в обеих группах, подчеркивающий склонность к задержке элиминации углекислоты при ВЧИВЛ, проводимой с использованием стандартных параметров (Рра(;=250-ЗООкПа; 2-3 Гц; 120-180/мин). На этапе проведения

сочетанной ВЧИВЛ показатель зРОг у компенсированных больных составил 84,0± 1,5%, против 94,0±3,2% (р=0,001), а показатель РеС02 - 45,0±0,5 мм рт.ст. и 34,0±0,1 мм рт.ст., соответственно (р=0,001) (рис.4)

Рисунок 4. Динамика 5РОг и РеКЮг при исполыовании различных режимов ИВЛ у больных с компенсированной и декомпенеированной дыхательной ______недостаточностью (р<0,05)._____

Фотолульсоксиметричесиая сатурация, % 100 .................................... .................... Па рциальное давление С02вконце выдоха, мм рт.ст. tu .........................................................................................................................

ib .....-......- -....................................................... v. «................-......—.......................*........---...................

10 ....................—....................................................................................................

библ с<мвчт?л си ел -■"-'Гру ' чгнчмсом*" w вчиая ш ........•~3<"еэ*ыунслрз«д|--чар< ды* wftxjj i»*

В исследовании отдельно изучалась эффективность различных вариантов ИВЛ при выполнении основного, собственно хирургического этапа ЭТБО у пациентов с компенсированной ДН (п-65). Анализ динамики показателей газов артериальной крови в случае использования инжекциоиной ВЧИВЛ продемонстрировал нестабильность газообмена. Напряжение кислорода на начальном этапе было достаточно высоким и составило 144,0±1,3 мм рт.ст., что было обусловлено склонностью к гипероксигенации, вследствие недостаточной инжекции атмосферного воздуха. К концу операции произошло статистически значимое снижение показателя раОг (р<0,001) до 83,ОЫ ,3 мм рт.ст., тем не менее, не выходящее за пределы нормальных значений. На начальном этапе операции, среднее раС02 у больных этой группы приближаюсь к верхней границе нормы (38,0±0,19 мм рт.ст ), а к концу происходило его статистически значимое (р=0,001) повышение до 47,(Ш),9 мм рт.ст. У 12,1% пациентов эта тенденция привела к необходимости возобновления объёмной ИВЛ.

Динамический анализ показателей среднего артериального давления (САД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) при проведении инжекционной ВЧИВЛ показал, что изначально компенсаторно повышенное до 105,0±1,2 мм рт.ст. САД не изменялось (р=0,4) на этапе интубации (104,0±3,1 мм рт.ст.). На пятой минуте операции зафиксировано снижение показателя САД, (р=0,001) до 86,0±0,9 мм рт.ст.. На этапах «10 минут» и «15 минут» статистически значимых изменений САД не было зарегистрировано (р=0,2 и р=0,5), а его средние значения составили 93,0±2,2 и 96)±1,1 мм рт.ст., соответственно. Первоначальное значение показателя ЧСС (102,0±1,9 уд./мин) характеризовало склонность к синусовой тахикардии, а у 6,1% больных отмечены эпизоды желудочковой экстрасистолии, как следствие недостаточного действия премедикации и компенсаторной реакции гемодинамики на ДН. На этапе индукции не было отмечено статистически значимых изменений для этих показателей (ЧСС=103±0,9 удУмин; р=0,3). На пятой минуте ЭТБО зафиксировано существенное снижение ЧСС до 93 уд./мин (р=0,002), с

последующей стабилизацией - на этапах 10 минут (87,0±2,1 уд./мин; р=0,1) и 15 минут - 92,0±1,2 удУмин (р=0,2). Таким образом, гемодинамика при проведении инжекционной ВЧИВЛ у пациентов с компенсированной ДН характеризовалась отсутствием существенных изменений повышенных значений САД и ЧСС на этапе интубации, с последующей статистически значимой нормализацией после 5 минуты.

Оценка динамики объёмной интенсивности (плотности мощности) аргоноплазменной дуги была проведена у 33 пациентов и продемонстрировала её прямую зависимость от состава дыхательной газовой смеси, в частности от концентрации в ней кислорода. При проведении инжекционной высокочастотной ИВЛ у 63,6% больных (п=21) изначально интенсивность аргоноплазменной дуги была оценена как высокая, что затрудняло обзор, увеличивало задымление и вызывало необходимость временного прекращения высокочастотной ИВЛ. У 27,3% пациентов была зафиксирована средняя интенсивность дуги и лишь у 3 больных (9,1%) была низкой в виде пучка аргоновой плазмы, не превышающего диметр электрода (1,5-2мм). Причиной этого явления была высокая фракционная концентрация кислорода в воздушной смеси на этапе «3-5-10-15 минут» (76,0±3,1%, 78,0±0,1%, 68,0±2,1% и 67,0±3,4%).

Суммируя данные в отношении использования метода инжекционной ВЧИВЛ можно заключить, что он на основном этапе ЭТБО он продемонстрировал ряд недостатков: 1) склонность к гипероксигенации с последующей тенденцией к гипоксемии; 2) склонность к задержке элиминации углекислого газа; 3) избыточность объёмной интенсивности аргоноплазменной дуги.

Исследование газов артериальной крови при проведении сочетанной ВЧИВЛ продемонстрировало отсутствие гипероксигенации на начальном этапе ЭТБО при стабильных показателях напряжения двуокиси углерода. На начальном этапе ЭТБО показатель ра02 составлял 114,0±1,7 мм рт.ст., что на 20% меньше, чем при инжекционной вентиляции (144,0±1,3 мм рт.ст., р<0,001). Это было обусловлено последовательным и попеременным применением для вентиляции сжатого атмосферного воздуха, с более низкой концентрацией кислорода (21%). К концу операции произошло снижение paOjG^O.OOl) до S7,0±l,8 мм рт.ст.

Рисунок 5. Динамика ра02и раС02на основном этапе ЭТБО при

использовании инжекционной (ti) и сочетанной (t2) высокочастотной ИВЛ.

Напряжение 02 в артериальной крови, мм рт.ст. . - ■ £ - - .......................■— Напряжение С02 в артериальной крови, мм рт.ст.

I.U f ^ к.......................„—,............. _1г J0 ..........................-........................................................................, KjiJWPCHOiPKjdi »?ап«}ТЕ0 Этапы »«*№»»«

80 * nisyicx-K&HCC ПШ ЭТБО ючщосно»«« э*зпа Э?50 Этоты тссмррвшщя

Статистически значимые различия выборочных средних раОг на этом этапе между группами сочетанной и инжекционной высокочастотной ИВЛ (83,0±1,3 мм рт.ст. против 87,0±1,8 мм рт.ст., р=0,08) отсутствовали. На начальном этапе ЭТБО раСОг составило 36,0±0,1 мм рт.ст, отражая тенденцию к гипервентиляции на фоне сочетанной высокочастотной ИВЛ, сохранявшуюся и к концу операции (35,0±0,4мм рт.ст., р=0,26) (рис. 5).

Исследование САД и ЧСС при проведении сочетанной высокочастотной ИВЛ продемонстрировало динамику, аналогичную показателям в группе больных, у которых использовалась инжекционная ВЧИВЛ - на исходном этапе показатель САД составил 99,0±0,9 мм рт.ст., после интубации он статистически значимо не изменился (р=0,2) и снизился до 90,0±2,1 мм рт.ст. на пятой минуте операции (р=0,01). В последующем, на этапах 10 и 15 минут САД оставалось без статистически значимых изменений (р=0,2 и р=0,1, соответственно). ЧСС до анестезии составила 94,0±1,0 уд./мин, оставаясь без статистически значимых изменений после интубации (р=0,2) и снизившись до 83,0±1,5 уд./мин (р=0.001) на пятой минуте. В дальнейшем показатель ЧСС вновь уменьшился (р=0,002) до 70 уд./мин и оставался стабильным (р=0,3) до 15 минуты операции, где составил 72,0±1,3 уд./мин.

Исследование объёмной интенсивности (плотности мощности) аргоноплазменной дуги и концентрации кислорода в дыхательных путях показало, интенсивность аргоноплазменной дуги при сочетанной ВЧИВЛ была высокой лишь у 1 из 32 (3,1%) больных, что было на 60,5% меньше, чем при использовании инжекционной. Средняя интенсивность аргоноплазменной дуги была зарегистрирована у 7 из 32 больных (21,9%), а низкая - у 24 из 32 (75,0%). Полученные данные закономерно были подтверждены статистически значимыми различиями средних показателей концентрации кислорода в дыхательных путях в зависимости от варианта ИВЛ. На третьей минуте операции концентрация кислорода в дыхательных путях составила 50,0±1,0%, затем произошло ее снижение на пятой минуте (р=0,001) до 34,0±2,0%. На десятой минуте показатель фракционной концентрации кислорода повысился вновь до 50,0±1,1%, и затем на пятнадцатой минуте его изменений (р=0,3) не отмечалось. Таким образом, посредством разработанного способа сочетанной струйной высокочастотной ИВЛ удалось решить две проблемы анестезиологического обеспечения основного этапа ЭТБО: 1) улучшить элиминацию углекислоты и 2) снизить объёмную интенсивность аргоноплазменной дуги, при снижении гипероксии на начальном этапе.

Влияние управляемой гипотонии на уровень операционной крсвопотерн н газообмен при эндотрахеобронхнальных операциях у пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью.

Уровень артериального давления во время любого хирургического вмешательства отражается на интенсивности кровоточивости и, соответственно, объёме интраоперационной кровопотери, что особенно важно при выполнении

эндоскопических вмешательств, поскольку присутствие в просвете дыхательных путей даже незначительного количества крови, смешанной с мокротой ограничивает обзор, затрудняет проведение инструментальных манипуляций и нарушает газообмен. Одним из способов контроля интенсивности кровоточивости является коррекция гемодинамики, а именно селективное снижение артериального давления, то есть использования методики управляемой гипотонии или гипотензивной анестезии. Реализация концепции управляемой гипотонии возможна в виде нескольких вариантов - 1) ганглионарная блокада пентамином, 2) использование кардиодепримирующих свойств ггропофола, 3) использование препаратов из группы нитратов (изокет). Именно последний способ мы считаем оптимальным для достижения этой цели. Важную роль в выборе изокета для гипотензивной анестезии сыграли такие его характеристики, как быстрый период полувыведения (10 минут), достаточно четкий дозозависимый эффект и возможность титрования по эффекту, а также небольшое количество осложнений. Применение изокета в сочетании с пропофолом позволило использовать невысокие дозы, предотвращающие развитие метгемоглобинэмии и синдрома «обкрадывания» коронарных артерий. Методика управляемой гипотонии заключалась в том, что после интубации трахеи производилась оценка динамики уровня АД на введение пропофола в дозе 4-12 мг/кг*час. Если не удавалось добиться стабилизации САД на уровне 60 мм рт.ст. начиналась постоянная инфузия изокета в дозе 1-2 мг/час.

Изначально уровень САД составлял 99,0±2,1 мм рт.ст., однако после интубации в группе управляемой гипотонии этот показатель статистически значимо (р=0,001) снизился до 80,0±2,9 мм рт.ст., а затем на этапе 5 минут - до 66,0±4,7 мм рг.ст. На этапах 10 и 15 минут уровень САД оставался практически неизменным - 64,0±2,5 мм рт.ст. (р=0,5) и 67,0±2,4 мм рт.ст. (р=0,4), соответственно. В свою очередь для группы пациентов с обычным ведением наркоза было характерно достаточно высокое САД (не менее 90 мм рт.ст.) на всём протяжении операции. Применение методики управляемой гипотонии не сопровождалось выраженными изменениями ЧСС, а выход показателей САД за пределы коридора установленных значений (60-65 мм рт.ст.) своевременно корректировался посредством увеличения или снижения скорости инфузии изокета, а также путем введения вазопрессоров или атропина, в случае развития брадикардии. Каких бы то ни было осложнений использования методики не отмечено. У 36,0% больных, введения изокета не потребовалось, а уровень систолического АД не превышал 90 мм рт.ст. на фоне обычной инфузии пропофола со скоростью 4-12 мг/кг*час в сочетании с дискретным введением фентанила из расчета 1,9 /мг/кг*час. Средний показатель кровопотери при обычном ведении наркоза был 140 мл, а при использовании методики гипотензивной анестезии составил 110 мл, что оказалось статистически значимо меньше на 35 мл (25,0%; р=0,002).

Оценка динамики показателей газов артериальной крови, в целом, продемонстрировала корреляцию тенденции к гипоксемии, развивающейся к

окончанию ЭТБО с объёмом интраоперационной кровопотери и контаминацией (загрязнением) дыхательных путей. Показатели напряжения кислорода при использовании управляемой гипотонии, в отличие от обычного ведения наркоза, характеризовались стабильностью, как в начале:, так и в конце основного операционного этапа. Так, в группе больных, у которых проводилась гипотензивная анестезия среднее раСЬ на начальном этапе ЭТБО было 109,0±2,5 мм рт.ст. и в конце основного этапа статистически значимо не снизилось 112,0±1,6 мм рт.ст (р=0,27). В то же время, при обычном ведении наркоза paOj на начальном этапе ЭТБО составило 114,0±2,4 мм рт.ст., а в конце основного этапа значительно снизилось до 87,0±1,8 мм рт.ст. (р=0,0003) (рис. 6). Ни у одного пациента использование методики гипотензивной анестезии не потребовало изменений в режиме вентиляции в связи с нарастанием гипоксемии. Анализ динамики среднего paCOj продемонстрировал, что на начальном этапе ЭТБО этот показатель составил 37,0±0,6 мм рт.ст., существенно не отличаясь от показателей альтернативной группы (36,0±0,4 мм рт.ст., р=0,2), статистически значимо не изменившись и к концу эндоскопического вмешательства (р=0,19). Таким образом, элиминация углекислоты в этом исследовании характеризовалась как удовлетворительная при использовании обеих методик - как управляемой гипотонии, так и обычного ведения наркоза.

Рисунок б. Динамика показателей напряжения кислорода и двуокиси углерода артериальной крови на основном этапе ЭТБО при использовании методики управляемой гипотонии (к2=25) и при обычном ведении наркоза (к!=32).

Напряжение 02 в артериальной крови, мм рт.ст.

-г.1. II —k2=2S

кичйиоьновмкэ:

Напряжение С02 в артериальной крови, мм рт.ст.

Полученные в нашем исследовании данные позволили заключить, что методика управляемой гипотонии продемонстрировала следующие преимущества перед обычным ведением наркоза: отсутствие снижения напряжения кислорода в артериальной крови к концу операции, вследствие контаминации кровью дыхательных путей, и стабильно нормальные показатели напряжения двуокиси углерода (рис.6).

ВЫВОДЫ

1) Выполнение эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и/или трахеи у 110 пациентов, в том числе у больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью и высоким риском

эндоскопического вмешательства (18,2%; п=20) позволяет в 26% (23,0%-37,5%) случаев добиться полного и в 74% (62,5%-^77,0%) частичного восстановления просвета дыхательных путей с полным устранением дыхательной недостаточности у 24,2% (17,8%-К?1,3%) больных, переводом её в скрытую форму в 53,6% (45,7%-61,4%), а в компенсированную в 22,2% (16,0%^29,1%).

2) У больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью (п=20) проведение внутривенного индукционного наркоза имеет существенные преимущества перед ингаляционной анестезией (раО; в момент интубации 91±2,7 мм рт.ст. против 51 ±2,5 мм рт.ст.; раСОг - 45±2,8 мм рт.ст. против 61 ±2,7 мм рт.ст., р=0,001). У пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью (п=90) внутривенная и ингаляционная методики вводного наркоза были одинаково эффективны, со склонностью к гипервентиляции при последней (раОг в момент интубации 110±3,1 мм рт.ст. против 142±3,2 мм рт.ст., р=0,003; раСОз - 37±0,3 мм рт.ст. против 31±2,1 мм рт.ст.; р= 0,01).

3) При выполнении эндотргхеобронхиальных операций у пациентов с декомпенсированной дыхательной недостаточностью адекватный газообмен обеспечивает только проведение объемной ИВЛ ($Р02 - 92±1,1%, РеСОг - 42±1,3 мм рт.ст.), тогда как, инжекционная и сочетанная высокочастотная ИВЛ недостаточно эффективны (бРСЬ - 87±1,2% и 84±1,5%, р=0,001; РеКГСЬ - 54±2,1 и 45±0,5, р=0,002).

4) Проведение инжекционной высокочастотной ИВЛ при эндотрахеобронхиальных операциях у большинства больных (87,9%, р<0,001) с компенсированной дыхательной недостаточностью продемонстрировало достаточную эффективность (в начале операции раО;=144±1,Змм рт.ст., а раС02=38±0,19 мм рт.ст., в конце операции раС>2==83±1,3 ммрт.ст., а раС02=47±0,9 мм рт.ст.) с некоторой склонностью к гипероксигенации и гиперкапнии, что заставило у некоторых пациентов (12,1%) возобновить объёмную ИВЛ.

5) Разработанный способ сочетанной высокочастотной ИВЛ, по сравнению с инжекционной у больных с компенсированной дыхательной недостаточностью характеризуется более высокой эффективностью, обеспечивает адекватную оксигенацию (вРОг - 94±3,2%; в начале операции ра02=114±1,7 мм рт.ст.; в конце операции раОг=87±1,8 ммрт.ст.) позволяет улучшить элиминацию углекислого газа (снижение РеЮЭз с 48±0,7 до 34±0,1 мм рт.ст., р<0,001; в начале операции раС02=36±0,1 мм рт.ст.; в коще операции раС02=35±0,4 мм рт.ст.), предотвратить избыточную интенсивность аргоноплазменной дуги (с 63,6% до 3,1%), снизить опасность термического повреждения дыхательных путей и уменьшить продолжительность вмешательства (с 53 минут 95%С1:25^75, до 42 минут 95%С1:15-70).

6) У пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью проведение управляемой гипотонии при среднем артериальном давлении 60-70мм рт.ст., путём непрерывной инфузии пропофола 4-12 мг/кг*час и изокета 2-6 мг/час в сочетании с фентанилом 1,9 мг/кг*час, по сравнению с обычным режимом, без использования

изокета при эндотрахеобронхиальных операцию., позволяет на 41% (р=0,002) уменьшить интраоперационную кровопотерю, предотвратить развитие гипоксемии (в конце операции раС>2=112±1,6 мм рт.ст. против 87±1,8 мм рт.ст.; р=0,0003), обусловленной контаминацией кровью дыхательных путей без отрицательного влияния на гемодинамику.

7) Использование предлагаемых (разработанных) методик анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи, особенно у больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью и высоким риском эндоскопического вмешательства, позволило добиться оптимальных непосредственных результатов при значительном улучшении качества жизни (до+70%), минимальном количестве осложнений (8,0%, 5,0%-М 2,9%) и отсутствии легальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с опухолевой обструкцией центральных бронхов и трахеи следует признать целесообразным и эффективным своевременное проведение эндотрахеобронхиальных операций с максимально возможным восстановлением проходимости дыхательных путей. При этом оптимальными техническими методами выполнения эндоскопических вмешательств является аргоноплазменная электрокоагуляция с инструментальной реканализацией в условиях ригидной трахеобронхоскопии и общей анестезии.

При планировании эндотрахеобронхиальных операций следует произвести прогнозирование возможных затруднений интубации тубусом ригидного бронхоскопа.У больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью интубация должна осуществляться в ходе быстрой последовательной внутривенной индукции с применением быстродействующих миорелаксантов после преоксигенации в течении 5 минут потоком кислорода с объемной скоростью 5-10 л/мин. с последующим, как можно более быстрым устранением критического стеноза. Использование ингаляционного вводного наркоза у этой категории больных нецелесообразно. У пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью возможно использование методик - как ингаляционной, так и внутривенной - исходя из одинаковой их эффективности. При выполнении эндотрахеобронхиальных операций у пациентов с декомпенсированной дыхательной недостаточностью проведение высокочастотной ИВЛ (какинжекционной, так и сочетанной) недостаточно эффективно. Только использование объемной искусственной вентиляции лёгких способно обеспечить у них адекватный газообмен. У большинства больных с компенсированной дыхательной недостаточностью проведение высокочастотной ИВЛ при эндотрахеобронхиальных операциях достаточно эффективно. При этом разработанный оригинальный способ сочетанной высокочастотной ИВЛ, по сравнению с инжекционной, обеспечивает адекватную оксигенацню, позволяет улучшить элиминацию углекислого газа, предотвратить избыточную

интенсивность аргоноплазменной дуги, снизить опасность термического повреждения дыхательных путей и уменьшить продолжительность вмешательства.

Для предотвращения разиития гипоксемии, обусловленной контаминацией кровью дыхательных путей у пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью, целесообразно использование управляемой гипотонии при среднем артериальном давлении 60-70мм рт.ст., путём непрерывной инфузии пропофола 4-12 мг/кг*час и изокета 2-6 мг/час в сочетании с фентанилом 1,9 мг/кг*час.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Статьи в журналах, рекомендованных ВАК, для опубликования материалов кандидатских диссертаций:

1. Арсеньев А.П., Барчук A.C., Велении Я.О.. Гельфонд МЛ., Канаев C.B., Шулепов A.B., Тарков С.А., Барчук A.A. Клинический опыт комбинирования эндоскопической реканализащии и сочетанием лучевой терапии в лечении опухолевых стенозов бронхов и трахеи // Вопр. онкологии - 2006. - № 4. - С. 489.

2. Арсенье» А.И., Барчук A.C., Канаев C.B., Веденин Я.О.. Клименко В.Н. Роль эндобронхнальньи; методов » комбинированном паллиативном лечении рака лёгкого // Вопр. онкол. - 2006. JVï 6. - С. 701 - 708.

3. Арсеньен А.И., Барчук A.C., Канаев C.B., Веденин Я.О.. Клименко В.Н., Гельфонд МЛ,, Шулепов АЛ., Морозова Ю.А., Барчук A.A., Тарков С.А. Опыт эндотрахеоброихплльных операций в комбинации с хнмполучевыми методами при лечении распространённого вемелкоклеточного рака лёгкого // Вопр. онкол. - 2007. № 4. - С. 461-467.

4. Арсепьев А.И., Барчук A.C., Канаев C.B., Шулепов A.B., Морозова Ю.А., Барчук A.A., Тарков С.А., Веденин Я.О. Сравнительный анализ эффективности методов лечения мсстнораспрсстранённого и метастатического немелкоклеточного рака лёгкого II Вовр. онкологи»! - 2008. Xt 3. - С. 281-287.

5. Ведения Я.О.. Арсеньев А.И., Барчук A.C., Щербаков A.M. Оптимизация струйной высокочастотной искусственной вентиляция легких при энаотрахеобронхиальных операциях поводу опухолей трахеи и центральных бронхов // Вопр. онкологии - 2009. т. 55, №5. - С. 566-571.

6. Арсеньев А.И., Гельфонд МЛ., Барчук A.C., Левченко Е.В., Канаев C.B., Барчук A.A., Шулепов A.B., Ведении Я.О.. Нефедов А.О. Проведение эндотрахеобронхнальных операций в комбинации с сочетанной тимнолучевон терапией п фотодинамической терапией в комплексном лечении злокачественных опухолей бронхов и трахеи // Сибирский онкологически» журнал - 2010. №2(38). - С. 7-8.

7. Ведении Я.О.. Арсеньев А.И., Дунаевский ИЛ., Барчук A.C. Щербаков A.M., Канаев C.B., Нефедова А.О. Гипотензивная анестезия при эцаотрахеобронхиальных операциях по поводу опухолевого поражения трахеи и/нли центральных бронхов. // Вопр. онкологии. - 2010. - Т.56. №3. - С.337-340.

П. Патенты на изобретении РФ, поученные по теме диссертации и новая медицинская технология:

1. № 2372119. Способ комплексного лечения местно-распространённых злокачественных опухолей бронхов и/или трахеи. А.И. Арсеньев, A.C. Барчук, М.Л. Гельфонд, C.B. Канаев, Я.О. Веденин. A.B. Шулепов, A.A. Барчук, Ю.А. Морозова, З.А. Раджабова. Заявка № 2008119273. Приоритет изобретения 15 мая 2008 г.

Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 ноября 2009 г.

2. № 2379021. Способ сочетанной струйной искусственной вентиляции легких при эндотрахеобронхиальных операциях по поводу опухолевых и Рубцовых стенозов центральных бронхов и/или трахеи и устройство для его осуществления. Я.О. Веденин.

A.И. Арсеньев, A.C. Барчук. Заязка № 2008122307. Приоритет изобретения 03 июня 2008 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 января 2010 г.

3. Барчук A.C., Арсеньев А.И., Канаев C.B., Шулепов A.B., Веденин Я.О.. Лемехов

B.Г. Способ лечения местнораспространённых злокачественных опухолей центральных бронхов и трахеи аргоноплазменной реканализацией с последующей внутрипросветной брахитерапией высокой дозой мощности излучения // Новая медицинская технология. «Эскулап». - Санкт-Петербург.- 2008. — 19с.

Ш. Прочие публикации:

1. Арсеньев А.И., Гельфонд MJI., Барчук A.C., Веденин Я.О., A.M. Щербаков, C.B. Канаев, Шулепов A.B. Комбинированное паллиативное лечение злокачественных стенозов центральных бронхов и/или трахеи // Тезисы доклада. Сб. тез. 8-го съезда РОЭХ. - Москва. - 2005. - С 32-37.

2. Веденин Я.О.. Арсеньев А.И., Барчук A.C., Евтюхин А.И., Щербаков А.М. Особенности анестезиологического обеспечения эндоскопических операций при опухолевых поражениях трахеи и центральных бронхов // Тезисы доклада. Сб. тезисов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. -2005.-С. 72-74.

3. Арсеньев А.И., Барчук A.C., Ведении Я.О., Канаев C.B., Шулепов A.B., Морозова Ю.А., Тарков С.А., Барчук A.A. Клинический опыт комбинации аргоноплазменной реканализации и сочетанной лучевой терапии в лечении рака бронхов и трахеи // Тезисы доклада. Сб. тез. 9-го съезда РОЭХ. - Москва. - 2006. - С. 48-54.

4. Канаев C.B., Барчук A.C., Арсеньев А.И., Гельфонд М.Л., Шулепов A.B., Ведении Я.О.. Морозова Ю.А., Барчук A.A. Опыт сочетания эндоскопической аргоноплазменной реканализации, внутрипросветной брахитерапии, дистанционной лучевой терапии и фотодинамической терапии в лечении рака бронхов и трахеи // Тезисы доклада. Материалы всеросс. научного форума «Радиология 2006» - Москва. - 2006. - С. 98.

5. Арсеньев А.И., Барчук A.C., Гельфонд М.Л., Веденин Я.О.. Канаев C.B., Шулепов A.B., Морозова Ю.А., Тарков С.А., Барчук A.A. Клинический опыт комбинированного лечения опухолевых стенозов бронхов и трахеи у пожилых больных // Тезисы. Материалы X Российского онкологического конгресса 21-23 ноября 2006 г. - Москва. Издательская группа РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН - 2006. - С. 201.

6. Веденин Я.О.. Арсеньев А.И., Дунаевский И.В. Анестезиологическое обеспечение современных эндотрахеобронхиальных деструкции опухолей: вентиляция Сандерса или ВЧИВЛ // Тезисы доклада. Сборник тезисов и докладов 2-й Всероссийской Беломорской конференции с международным участием «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии». - Архангельск 28-29.06.2007 г. С. 126-127.

7. А.И. Арсеньев, A.C. Барчук, C.B. Канаев, Я.О. Веденин. A.A. Барчук, М.Л. Гельфонд, A.B. Шулепов. С.А. Тарков, Ю.А. Морозова. Оптимизация методов лечения местнораспространённого и метастатического немелкоклеточного рака лёгкого // Тезисы доклада. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей грудной полости» - Санкт-Петербург. 4-5 сентября 2008г. - СПб: Аграф+, 2008.-С. 23-26.

Злокачественные новообразования в настоящее время являются острейшей медико-социальной проблемой. Онкологическая заболеваемость неуклонно растет. В России контингент больных со злокачественными новообразованиями составляет более 2 млн. человек, т.е. 1,5% населения страны. Значительная часть больных злокачественными новообразованиями поступает в специализированные лечебные учреждения при распространенных формах заболевания (III-IV ст.). При раке лёгкого (PJ1) их доля достигает 75%. В этих условиях основной задачей оказания медицинской помощи является проведение сдерживающего опухолевый рост лечения, направленного на увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных.

Отдельным направлением онкологии является борьба с осложнениями опухолевого процесса [8, 57, 66]. Одним из таких осложнений, привлекающих в настоящее время все большее внимание исследователей, является синдром обструкции центральных дыхательных путей (central airway obstruction)- состояние, обусловленное наличием препятствия в дыхательной магистрали на уровне трахеи, главных и долевых бронхов. При отсутствии своевременного устранения оно приводит к развитию дыхательной недостаточности и смерти [147, 148]. Обструкция центральных дыхательных путей может вызываться различными причинами, однако чаще всего развивается вследствие их опухолевого поражения. В свою очередь, наиболее частой причиной опухолевого поражения дыхательных путей является PJL По данным Noppen М. et al. (1997г.), Поддубного Б.К. и соавт. (2003г.), Трахтенберга А.Х. и соавт. (2003г.), Cosano P.A. et al. (2005г.) 40% больных раком легкого умирают от осложнений местного характера [66, 80, 129, 215]. По мнению Ginsberg R.J. et al. (1997г.), Finucane В.Т. et al. (2003г.), Ems A. et al. (2005, 2008 гг.), Theodore P.R. (2009r.), Fruchter O. et al. (2010r.), Williamson J.P. et al. (2010г.) у 20-30 % больных раком легкого развиваются состояния, так или иначе ассоциируемые с обструкцией центральных дыхательных путей: ателектаз, пневмония, одышка [147, 148, 152, 154, 161, 262, 268]. Следующими после рака легкого по частоте причинами опухолевого поражения дыхательных путей являются: рак пищевода, рак щитовидной железы, опухоли почки, молочной железы, карциноиды бронхов, рак трахеи. Строго говоря, опухолевая обструкция центральных дыхательных путей может развиваться вследствие двух различных механизмов, иногда сочетающихся друг с другом: компрессионного стеноза (сдавление просвета извне) и собственно опухолевой обструкции за счёт наличия внутрипросветного компонента новообразования. И если при лечении компрессии дыхательных путей используются в основном консервативные химиолучевые и гормональные методы, иногда в сочетании со стентированием, то для борьбы со стенозом при наличии внутрипросветных опухолевых масс в настоящее время предлагается целый спектр эндоскопических методов воздействий на них, осуществляемых посредством трахеобронхоскопии. Обычно эти методы объединяются термином «эндотрахеобронхиальная хирургия» и «эндотрахеобронхиальные операции» (ЭТБО). Для реканализации, т.е. восстановления проходимости дыхательных путей в настоящее время используются следующие основные способы воздействия на опухолевый процесс: 1) механическое удаление опухолевых масс посредством эндоскопических инструментов, срезание опухоли тубусом ригидного трахеобронхоскопа, бужирование, микробридерная техника [25, 26, 56, 83, 84, 86]; 2) электрохирургические методы, включая аргоноплазменную электрокоагуляцию [78, 79, 80, 87]; 3) лазерная хирургия; 4) криохирургические методы; 5) брахитерапия; 6) фотодинамическая терапия; 7) эндопротезирование; 8) радиохирургия; 9) ультразвуковые хирургические методы; 10) химические методы воздействия (локальные инъекции противоопухолевых, иммунных и иных препаратов); 11) различные сочетания перечисленных методов [41, 46, 64, 68, 69, 73, 74, 75, 86].

В клинике ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» в настоящее время проводятся ЭТБО с использованием аргоноплазменной электрокоагуляции эндобронхиальных опухолевых масс с инструментальным удалением струпа и в ряде случаев бужированием просвета. В последующем пациентам проводится комбинированное и комплексное лечение (различные варианты совместного использования химиотерапии, дистанционной, внутрипросветной и сочетанной лучевой терапии, фотодинамической терапии и т.д. [3, 7, 8, 24, 25, 26].

Анестезиологическое обеспечение ЭТБО представляет собой один из наиболее сложных этапов лечения больных со стенозом центральных дыхательных путей и сопряжено с высоким риском возникновения осложнений. Прежде всего, это относится к пациентам с декомпенсированной дыхательной недостаточностью (ДН), которые поступают в операционную в состоянии глубокой гипоксии. Выбор наиболее безопасной методики вводного наркоза и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у этой категории больных чрезвычайно сложен.

В целом, проблема анестезиологического обеспечения современных ЭТБО имеет три составных части: 1) трудный дыхательный путь (difficult airway); 2) необходимость оптимизации ИВЛ; 3) необходимость тщательного контроля интраоперационной кровопотери.

Проведение анестезии при ЭТБО всегда рассматривается как вариант анестезиологической ситуации «трудный дыхательный путь» (difficult airway). Интубация трахеи тубусом ригидного трахеобронхоскопа, особенно при декомпенсированной ДН сопряжена с высоким риском критической гипоксии. Вводный наркоз может выполняться на основе реализации двух альтернативных методик - ингаляционной и внутривенной анестезии. Если ингаляционный вариант вводного наркоза сопряжён с риском возникновения неэффективности самостоятельного дыхания, то при внутривенной индукции могут развиться затруднения вентиляции через лицевую маску. Анализ литературных данных, посвящённых изучению этого вопроса, показал, что мнения учёных на этот счёт неоднозначны и зачастую противоречивы. Если многие исследователи склоняются в пользу применения при интубации тубусом ригидного трахеобронхоскопа ингаляционной анестезии, то не менее значительная часть специалистов настаивает на большей эффективности проведения внутривенного наркоза - Finucane В.Т. et al., 2003; Batra Y.K. et al., 2004; Liao R. et al., 2010; Zhang J. Et al., 2010; Fidkowski C.W. et al., 2010 [101, 151, 152, 274].

В настоящее время большое распространение при ЭТБО получило использование инжекционной высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧИВЛ) 2-3 Гц или 120-130 импульсов в минуту. Современные жёсткие операционные трахеобронхоскопы обычно выпускаются с уже вмонтированным в проксимальную их часть инжектором. Однако эта методика, как свидетельствуют литературные данные, сопряжена с риском неэффективности, развития гипоксемии и гиперкапнии, а также избыточной концентрации кислорода в воздушной смеси, что при проведении электрокоагуляции может грозить термическим повреждением легких. Для устранения этих недостатков, в ряде исследований предпринимались попытки проведения сочетанной (суперпозиционной) высокочастотной ИВЛ (ВЧИВЛ), заключающейся в параллельном вдувании через специальное двойное сопло, расположенное в проксимальной части трахеобронхоскопа, двух струй в разночастотном режиме (0,16-0,3 Гц и 1- 15 Гц соответственно) двумя высокочастотными респираторами (Aloy A. et al., 1995; Schragl Е. et al., 1995; Ihra G. et al., 2000; Rezaie-Majd A. et al., 2006) [90, 91, 92, 93, 169, 170, 231]. Предварительные данные в отношении данной методики в целом обнадёживающие, хотя не всегда однозначны.

Область бифуркации трахеи является чрезвычайно рефлексогенной зоной, именно с этим во многом связана возможность возникновения артериальной гипертензии во время проведения ЭТБО, что способствует усилению интраооперационного кровотечения, сопряжённого при выполнении эндоскопических вмешательств с высоким риском развития гипоксии за счёт развития контаминации кровью и частичного блокирования дыхательных путей, а также с затруднением хирургических манипуляций в условиях ограниченного обзора. В большинстве современных научных работ, посвященных применению управляемой гипотонии при анестезиологическом обеспечении операций проводится анализ эффективности использования короткодействующих препаратов из группы нитратов: нитроглицерина и нитропруссида натрия (Kadam P.P. et al., 1993; Choi S.H. et al., 2008; Jiao H.N. et al., 2009; Yoshikawa F. et al., 2009) [121, 177, 178, 273]. Наиболее оптимальной представляется методика управляемой гипотонии, предложенная Degoute C.S. (2007г.), согласно которой при недостаточной эффективности гипотензивного эффекта пропофола параллельно в виде непрерывной инфузии вводится гипотензивный агент для поддержания уровня среднего артериального давления 60-70 мм рт.ст.

Таким образом, проблема реализации вводного наркоза, поддерживающей анестезии и искусственной вентиляции легких при эндотрахеобронхиальных операциях по поводу опухолевого поражения центральных бронхов и трахеи остаётся чрезвычайно актуальной и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: оптимизация анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций по поводу опухолевого поражения центральных бронхов и трахеи.

Задачи исследования:

1) Оценить целесообразность и эффективность проведения эндотрахеобронхиальных хирургических вмешательств при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи, разработать показания и противопоказания к ним, изучить непосредственные их результаты, в зависимости от степени выраженности дыхательной недостаточности.

2) Провести сравнительный анализ эффективности ингаляционного и внутривенного вводного наркоза при эндотрахеобронхиальных операциях, их влияние на состояние газообмена и условия для интубации трахеи у больных с компенсированной и декомпенсированной дыхательной недостаточностью.

3) Оценить эффективность объемной, инжекционной высокочастотной и сочетанной высокочастотной искусственной вентиляции легких на основном этапе эндотрахеобронхиальных операций, в зависимости от степени выраженности дыхательной недостаточности.

4) Разработать способ сочетанной высокочастотной искусственной вентиляции легких и оценить его эффективность с точки зрения улучшения элиминации углекислого газа, уменьшения технических проблем, связанных с интенсивностью аргоноплазменной дуги для предотвращения термического повреждения легких при проведении эндотрахеобронхиальных операций.

5) Исследовать воздействие управляемой гипотонии на состояние газообмена, объём интраоперационной кровопотери и контаминацию кровью воздухоносных путей.

6) Изучить влияние методики анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи на частоту и характер интраоперационных осложнений.

Научная новизна:

Выполненная работа явилась комплексным многоплановым и многофакторным исследованием, раскрывшим на основе использования накопленного в клинике опыта, научно обоснованные пути решения актуальной проблемы современной анестезиологии - оптимизации анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций по поводу опухолевого поражения трахеи и/или центральных бронхов.

Впервые на большом клиническом материале (110 больных) разработаны новые методики проведения индукционного наркоза, поддерживающей анестезии и искусственной вентиляции легких; обоснована целесообразность использования управляемой гипотонии при выполнении эндоскопических хирургических вмешательств на дыхательных путях; создан рациональный алгоритм их применения в зависимости от исходной степени выраженности дыхательной недостаточности. Было доказано, что данные методики существенно превосходят по эффективности, существующие традиционные способы анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций. Научный приоритет разработок подтвержден двумя патентами на изобретение РФ № 2372119 от 10.11.2009 г. и № 2379021 от 20.01.2010 г. На основании полученных данных создана и внедрена в практику новая медицинская технология (регистрационное удостоверение № ФС 2007/001).

Практическая значимость:

Проведённое исследование позволило научно обосновать необходимость, возможность и эффективность выполнения эндотрахеобронхиальных операций по поводу опухолевого поражения трахеи и/или центральных бронхов, с учётом характера и степени распространения опухолевого процесса, общесоматического и функционального статуса пациентов. Исходя из результатов научного анализа, разработана оптимальная тактика клинико-диагностических мероприятий. Полученные на основе клинической апробации и внедрения новых методов анестезиологического обеспечения эндоскопических операций на дыхательных путях результаты позволяют значительно расширить диапазон оказания специальной паллиативной помощи неоперабельным больным, создать условия для проведения комбинированного химиолучевого лечения, а в ряде случаев перевести опухолевый процесс в операбельную форму. Использованные методики обеспечили проведение эффективного специального лечения больных, ранее считавшихся инкурабельными. Разработан рациональный алгоритм индукционного наркоза, поддерживающей анестезии, различных вариантов искусственной вентиляции легких, использования управляемой гипотонии при выполнении эндотрахеобронхиальных операций, в зависимости от степени выраженности исходной дыхательной недостаточности. Внедрена методика и создано устройство для сочетанной искусственной вентиляции легких, позволяющие обеспечить адекватную оксигенацию, улучшить элиминацию углекислого газа, предотвратить избыточную интенсивность аргоноплазменной дуги, снизить опасность термического повреждения дыхательных путей и уменьшить продолжительность эндоскопического вмешательства.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выполнение эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи, в том числе у больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью и высоким риском эндоскопического вмешательства позволяет, в большинстве случаев, добиться полного, либо частичного восстановления просвета дыхательных путей с ликвидацией или уменьшением дыхательной недостаточности.

2. У больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью проведение внутривенного индукционного наркоза имеет существенные преимущества перед ингаляционной анестезией, в то время, как у пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью, внутривенная и ингаляционная методики вводного наркоза одинаково эффективны.

3. При выполнении эндотрахеобронхиальных операций использование инжекционной и сочетанной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких целесообразно только у больных с компенсированной дыхательной недостаточностью, в то время, как у пациентов с декомпенсированной дыхательной недостаточностью, адекватный газообмен обеспечивает только проведение объемной ИВЛ.

4. Разработанный способ сочетанной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких, по сравнению с инжекционной у больных с компенсированной дыхательной недостаточностью характеризуется более высокой эффективностью, обеспечивая адекватную оксигенацию, позволяя улучшить элиминацию углекислого газа, предотвращая избыточную интенсивность аргоноплазменной дуги, снижая опасность термического повреждения дыхательных путей и уменьшая продолжительность вмешательства.

5. Использование методики управляемой гипотонии путём непрерывной инфузии пропофола и изокета в сочетании с фентанилом, по сравнению с обычным традиционным режимом, без использования изокета при эндотрахеобронхиальных операциях у пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью позволяет значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю и предотвратить развитие гипоксемии, обусловленной контаминацией кровью дыхательных путей без отрицательного влияния на гемодинамику.

6. Использование оптимизированных методик анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных .бронхов и трахеи, особенно у больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью и высоким риском эндоскопического вмешательства, позволяет добиться оптимальных непосредственных результатов при минимальном количестве осложнений и значительном улучшении качества жизни.

Апробация диссертации: Основные итоги работы обсуждались на научной конференции отделений торакальной онкологии, эндоскопии, радиационной онкологии и ядерной медицины, биотерапии и трансплантации костного мозга, опухолей молочной железы и общей онкологии, группы опухолей желудочно-кишечного тракта ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова Минздравсоцразвития», кафедр онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

По результатам исследования было сделано в общей сложности 10 докладов: на 8 и 9 съездах Российского общества эндоскопической хирургии (г. Москва, 2005, 2006гг.); 9 и 10 Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (2005, 2006гг.); научно-практической конференции с международным участием «Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях» (Архангельск, 2006г.); Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (Москва, 2006);Х Российском онкологическом конгрессе (2006г.); 2-й Всероссийской Беломорской конференции с международным участием «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Архангельск, 2007г.); III международной конференции "Актуальные вопросы эндоскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 2008г.); Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей грудной полости» (Санкт-Петербург, 2008г.).

Публикации охватывают все разделы работы. По теме диссертации получено 2 патента Российской Федерации на изобретения и опубликовано 18 научных работ, в том числе 7 - в отечественных журналах, рекомендованных ВАК, для опубликования материалов кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГУ "НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Минздравсоцразвития", Городском онкологическом клиническом диспансере г. Санкт-Петербурга, в учебном процессе кафедр эндоскопии, онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, курса онкологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета.

Структура и объём диссертации:

Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 158 страницах текста, содержит 35 таблиц и 62 рисунка, облегчающих сравнение и дающих наглядное представление о взаимоотношениях анализируемых групп. Список литературы включает 275 источников, в том числе 88 отечественных и 187 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1) Выполнение эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и/или трахеи у 110 пациентов, в том числе у больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью и высоким риском эндоскопического вмешательства (18,2%; п=20) позволяет в 26% (23,0%-г37,5%) случаев добиться полного и в 74% (62,5%-г77,0%) частичного восстановления просвета дыхательных путей с полным устранением дыхательной недостаточности у 24,2% (17,8%-т-31,3%) больных, переводом её в скрытую форму в 53,6% (45,7%-г61,4%), а в компенсированную в 22,2% (16,0%ч-29,1%).

2) У больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью (п=20) проведение внутривенного индукционного наркоза имеет существенные преимущества перед ингаляционной анестезией (ра02 в момент интубации 91 ±2,7 мм рт.ст. против 51 ±2,5 мм рт.ст.; ра(Ю2 - 45±2,8 мм рт.ст. против 61±2,7 мм рт.ст., р=0,001). У пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью (п=90) внутривенная и ингаляционная методики вводного наркоза были одинаково эффективны, со склонностью к гипервентиляции при последней (ра02 в момент интубации 110±ЗД мм рт.ст. против 142±3,2 мм рт.ст., р=0,003; раС02 - 37±0,3 мм рт.ст. против 31±2,1 мм рт.ст.; р= 0,01).

3) При выполнении эндотрахеобронхиальных операций у пациентов с декомпенсированной дыхательной недостаточностью адекватный газообмен обеспечивает только проведение объемной ИВ Л (зР02 - 92±1,1%, Ре1С02 -42±1,3 мм рт.ст.), тогда как, инжекционная и сочетанная высокочастотная ИВЛ недостаточно эффективны (БРОг - 87±1,2% и 84±1,5%, р=0,001; Ре1С02-54±2,1 и 45±0,5, р=0,002).

4) Проведение инжекционной высокочастотной ИВЛ при эндотрахеобронхиальных операциях у большинства больных (87,9%, р<0,001) с компенсированной дыхательной недостаточностью продемонстрировало достаточную эффективность (в начале операции ра02=144±1,3мм рт.ст., а раС02=38±0,19 мм рт.ст., в конце операции ра02=83±1,3 ммрт.ст., а раС02=47±0,9 мм рт.ст.) с некоторой склонностью к гипероксигенации и гиперкапнии, что заставило у некоторых пациентов (12,1%) возобновить объёмную ИВЛ.

5) Разработанный способ сочетанной высокочастотной ИВЛ, по сравнению с инжекционной у больных с компенсированной дыхательной недостаточностью характеризуется более высокой эффективностью, обеспечивает адекватную оксигенацию (бР02 - 94±3,2%; в начале операции ра02=114±1,7 мм рт.ст.; в конце операции ра02=87±1,8 ммрт.ст.) позволяет улучшить элиминацию углекислого газа (снижение РеЮОгс 48±0,7 до 34±0,1 мм рт.ст., р<0,001; в начале операции раСОг=36±ОД мм рт.ст.; в конце операции раСОг=35±0,4 мм рт.ст.), предотвратить избыточную интенсивность аргоноплазменной дуги (с 63,6% до 3,1%), снизить опасность термического повреждения дыхательных путей и уменьшить продолжительность вмешательства (с 53 минут 95%СГ.25-г75, до 42 минут 95%С1:15-г70).

6) У пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью проведение управляемой гипотонии при среднем артериальном давлении 6070мм рт.ст., путём непрерывной инфузии пропофола 4-12 мг/кг*час и изокета 2-6 мг/час в сочетании с фентанилом 1,9 мкг/кг*час, по сравнению с обычным режимом, без использования изокета при эндотрахеобронхиальных операциях, позволяет на 41% (р=0,002) уменьшить интраоперационную кровопотерю, предотвратить развитие гипоксемии (в конце операции ра02=112±1,6 мм рт.ст. против 87±1,8 мм рт.ст.; р=0,0003), обусловленной контаминацией кровью дыхательных путей без отрицательного влияния на гемодинамику.

7) Использование предлагаемых (разработанных) методик анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи, особенно у больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью и высоким риском эндоскопического вмешательства, позволило добиться оптимальных непосредственных результатов при значительном улучшении качества жизни (до+70%), минимальном количестве осложнений (8,0%, 5,0%-г12,9%) и отсутствии летальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с опухолевой обструкцией центральных бронхов и трахеи следует признать целесообразным и эффективным своевременное проведение эндотрахеобронхиальных операций с максимально возможным восстановлением проходимости дыхательных путей. При этом оптимальными техническими методами выполнения эндоскопических вмешательств является аргоноплазменная электрокоагуляция с инструментальной реканализацией в условиях ригидной трахеобронхоскопии и общей анестезии.

При подозрении на опухолевый стеноз центральных дыхательных путей необходима немедленная оценка степени компенсации функции внешнего дыхания. В случае декомпенсированной дыхательной недостаточности, признаками которой являются: 1) одышка в покое; 2) втяжение межреберных промежутков в акте дыхания; 3) вынужденное положения больного в постели (ортопноэ) и резкое ограничение двигательной активности; 4) показателя фотопульсоксиметрической сатурации меньше 90% в покое при дыхании атмосферным воздухом необходимо рассмотреть вопрос о выполнении эндотрахеобронхиальной операции по срочным показаниям.

При планировании эндотрахеобронхиальных операций следует произвести прогнозирование возможных затруднений интубации тубусом ригидного бронхоскопа. У больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью интубация должна осуществляться в ходе быстрой последовательной внутривенной индукции с применением быстродействующих миорелаксантов после преоксигенации в течении 5 минут потоком кислорода с объемной скоростью 5-10 л/мин. с последующим как можно более быстрым устранением критического стеноза. Использование ингаляционного вводного наркоза у этой категории больных нецелесообразно. У пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью возможно использование методик - как ингаляционной, так и внутривенной - исходя из одинаковой их эффективности.

При выполнении эндотрахеобронхиальных операций у пациентов с декомпенсированной дыхательной недостаточностью проведение высокочастотной ИВЛ (как инжекционной, так и сочетанной) недостаточно эффективно. Только использование объемной искусственной вентиляции лёгких способно обеспечить у них адекватный газообмен.

У большинства больных с компенсированной дыхательной недостаточностью проведение высокочастотной ИВЛ при эндотрахеобронхиальных операциях достаточно эффективно. При этом разработанный оригинальный способ сочетанной высокочастотной ИВЛ по сравнению с инжекционной обеспечивает адекватную оксигенацию, позволяет улучшить элиминацию углекислого газа, предотвратить избыточную интенсивность аргоноплазменной дуги, снизить опасность термического повреждения дыхательных путей и уменьшить продолжительность вмешательства.

Для предотвращения развития гипоксемии, обусловленной контаминацией кровью дыхательных путей у пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью целесообразно использование управляемой гипотонии при среднем артериальном давлении 60-70 мм рт.ст., путём непрерывной инфузии пропофола 4-12 мг/кг*час и изокета 2-6 мг/час в сочетании с фентанилом 1,9 мкг/кг*час.