Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению в условиях типичного промышленного города Кузбасса

Лысов Андрей Евгеньевич

ОПТИМИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ ТИПИЧНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА КУЗБАССА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 ИШ 2011

14 т 2011

4851505

На правах рукописи

Лысов Андрей Евгеньевич

ОПТИМИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ ТИПИЧНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА КУЗБАССА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

Ь'яцт.гпа'то »»рпняиигч'тлу иои''

Работа выполнена на кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 29 » июня 2011г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Желез-

Научный руководитель Доктор медицинских наук

Смердин Сергей Викторович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Горбач Наталья Андреевна

Доктор медицинских наук Подкорытов Алексей Викторович

Ведущая организация

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

Е.А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Социально-экономические и политические преобразования, вызванные переходом к рыночным отношениям, побуждают отрасль здравоохранения к изменениям, способным предоставить населению адекватный состоянию здоровья уровень медицинской помощи (О.П. Щепин, В. К. Овчаров 2004; Д.Д. Венедиктов, 2008; Ю. В. Михайлова, Н. С. Матинян, 2009 и др.). В комплексе мероприятий по реализации конституционных прав граждан в области охраны и укрепления здоровья населения ведущей является система организации и управления лечебно-профилактической помощью. В этой связи наиболее важным критерием реформирования здравоохранения является комплексный анализ закономерностей динамики структурно-функциональных преобразований в организации лечебно-профилактической помощи населению (Стародубов В.И. и др., 2007; Хальфин P.A., 2003; Комаров Ю.М., 2008; Д.В. Пивень, И.С. Кицул, 2010; Доклад Министра МЗСР РФ, 2010; О. В. Андреева, Н. В. Белова, 2011).

Серьезным недостатком действующей системы здравоохранения является слабая функциональная, управленческая интеграция учреждений здравоохранения ((М.М. Ла-комкин, Д.А. Кучерявая, с соавт., 2006; Н.Ф. Герасименко, 2007; Т.В. Чубарова, 2009). Стационары и поликлиники действуют сами по себе без должной координации их работы, нет достаточных экономических стимулов в пользу выбора. На долю стационара, по-прежнему, приходится около 70% объема расходов на здравоохранение. Очень медленно осуществляется переход от дорогостоящей стационарной помощи к стационаре замещающим технологиям на муниципальном уровне. Предложенная Г.Н. Царик и Н.Б. Ме-лянченко (1997) схема реструктуризации лечебной сети опирается на внедрение муниципального заказа и многоуровневую систему оказания медицинской помощи, что, по сути дела, является первым этапом модернизации. Предложенная ими технология апробирована и описана в работах О.С. Тюлькина, Б.Г. Сузриксва, Л. В. Полупанова, 1999, C.B. Смердшш, 2000 и др. Однако, до настоящего времени многоуровневая система оказания медицинской помощи не получила достаточного научного обоснования и в связи с этим практического развития. Не определены критерии системы оказания многоуровневой медицинской помощи для амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). Такая рис-тема требует углубленного изучения и проверки ее эффективности, что определило акту-

Цель исследования: научное обоснование и разработка мер по оптимизации зм-булаторно-полкклинической помощи (Al Ш) взрослому населению на основе углублен-UU1 о социально-гигиенического исследовшшя.

Задачи исследования:

1. проанализировать медико-демографическую ситуацию с позиций формирования общественного здоровья как основу последующей оптимизации медицинской помощи;

2. выявить основные закономерности состояния здоровья взрослого населения г. Кисе-левска для оценки эффективности существующей системы муниципального здравоохранения;

3. изучить организацию амбулаторно-полшспинической помощи населению города на начало исследования;

4. провести аудит эффективности медицинской помощи на муниципальном уровне на основе результатов социологического опроса пациентов и медицинского персонала;

5. разработать мероприятия по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению в условиях реализации национального проекта «Здоровье».

Научная новизна. Выявлены основные закономерности состояния здоровья взрослого населения г. Киселевска, которые определяются устойчивыми трендами высокой смертности, парадоксально низкой заболеваемостью по обращаемости, как в целом, так и по отдельным классам болезней.

Впервые дана оценка эффективности существующей системы оказания амбула-торно-поликлинической помощи в условиях реализации национального проекта «Здоровье» в типичном промышленном городе Кузбасса, сопровождающаяся многолетним, усугубляющимся дефицитом врачебных кадров первичного звена

Впервые проведен медицинский аудит первичной медико-санитарной помощи, позволивший определить зоны риска, которые влияют на ее доступность и качество на основе социологического опроса пациентов и участковых врачей.

Для пациентов впервые разработан специальный вопросник самооценки самосо-хранительного поведения, с помощью которого по пятибалльной шкале проводится диагностика факторов риска, что позволяет врачу адресно осуществлять профилактику.

Разработаны и внедрены мероприятия по оптимизации системы оказания амбула-торно-полтслинической помощи.

Практическая значимость. Получены медико-статистические материалы, характеризующие состояние здоровья населения г. Киселевска, что позволило:

-обосновывать управленческие решения, направленные на снижение смертности взрослого населения;

-определить приоритеты в распределении ресурсов муниципального здравоохранения;

-осуществить адресную диспансеризацию различных групп населения, определяющих медико-демографическую стабильность муниципального образования;

-организовать адресную профилактическую работу врачей муниципальной поликлиники на основе специально разработанного вопросника самооценки самосохранительного поведения, отражающего факторы риска и мотивации пациента к здоровому образу жизни;

-использовать современные информационные технологии для повышения доступности медицинской помощи.

В ходе исследования разработаны мероприятия по оптимизации первичной медико-санитарной помощи, послужившие основой для разработки комплексной муниципальной программы охраны здорозья населения

Для врачей первичного звена здравоохранения разработаны методические рекомендации «Оценка состояния здоровья и оптимизация первичной медико-санитарной помощи взрослому населению на муниципальном уровне (на примере ГО Киселевск, Кемеровской области)».

Положения, выносимые на защиту:

1 .Закономерности состояния здоровья взрослого населения г. Киселевска определяются устойчивыми трендами высокой смертности, парадоксально низкой заболеваемостью по обращаемости, как в целом, так и по отдельным классам болезней, многолетним, усугубляющимся дефицитом врачебных кадров первичного звена.

2. Оценка эффективности существующей системы оказания амбулаторно-полиюшнической помощи в условиях реализации национального проекта «Здоровье» в типичном промышленном городе Кузбасса определяется на основе медицинского аудита первичной медико-санитарной помощи, позволяющего определить зоны риска, которые

влияют на ее доступность и качество.

3. Оптимизация первичной медико-санитарной помощи населению на муниципальном уровне осуществлена исходя из приоритетов первичной и вторичной медицинской профилактики и предусматривает изменение патерналистической модели организации деятельности персонала амбулаторно-поликлинических учреждений на модель информированного сотрудничества.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: XLII и XLIII научно-практических конференциях с международным участием. - Новокузнецк, 2007, 2008; VII Всероссийской и X Международной конференциях по финансово-актуарной математике и смежным вопросам - Красноярск, 2008, 2011; международном симпозиуме «СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ» - Иркутск, 2010;

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного печатного текста, включая список литературы, содержит 58 таблиц, 8 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, который включает 240 источников, в том числе 35 иностранных авторов.

Личное участие автора. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и сбора первичных данных, проведения исследования, обработки, анализа и обобщения результатов для написания и оформления рукописи.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясепецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации госрегистрации: 01 2010 00 493).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В качестве объекта исследования изучены совокупность жителей и муниципальное здравоохранение ГО Киселевск; данные официальной медицинской статистики, предметом исследования явились:

1. организация амбулаторно-поликлинической помощи на основе анализа данных, характеризующих материально-технические я кадровые ресурсы учреждении;

2. показатели здоровья населения (в том числе смертности) и деятельности здравоохранения зя изучаемый период.

Единица наблюдения:

- случаи заболеваний и смерти взрослого жителя в период 2004-2009 гг.;

- пациент, получающий медицинские услуги в муниципальной системе здравоохранения;

- участковый терапевт;

- анкета пациента и участкового терапевта (рисунок 1).

В работе использованы следующие методы: выкопировки данных, статистический, социологического опроса, корреляционный анализ.

На первом этапе проведено обоснование актуальности темы, сформулирована цель и определены задачи исследования.

На втором этапе изучена медико-демографическая ситуация на территории муниципального образования и показатели заболеваемости взрослого населения, а также ре-r vn г ".л здравоохранения мл/ниципального образования и эффективность их использования

(задачи 1, 2 и 3). В ходе исследования использованы материалы государственной статистической отчетности медицинских учреждений за 2004-2009 гг.: формы № №12; 17,30 и 47, электронные базы данных ФСГС по Кемеровской области по родившимся и умершим.

Цель исследования

Научное обоснование и разработка мероприятий по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому' населению на основе углубленного социально-гигиенического исследования

Задачи 1. 2. 3. 4. 5..

исследования Проанализи- Выявить ос- Изучить Провести ау- Разработать

ровать меди- новные зако- ресурсы и дит эффек- мероприятия

ко- номерности организа- тивности ме- по оптими-

демографи- состояния цию амбу- дицинской зации амбу-

ческую си- здоровья латорно- помощи на латорно-

туацию с по- взрослого поликяи- муниципаль- поликлини-

зиций фор- населения г. НИЧСС1С0Й ном уровне ческой по-

мирования Киселевска помощи на основе мощи взрос-

обществен- для оценки взрослому результатов лому населе-

ного здоро- эффективно- населению социологиче- нию в усло-

вья как осно- сти сущест- города за ского опроса виях реали-

ву после- вующей сис- изучаемый пациентов и зации ПН

дующей оп- темы муни- период. медицинско- проекта

тимизации ципального го персонала. «Здоровье».

Об-ьект исслелона-

Совокупность жителей и муниципальное здравоохранение ГО Кисе-левск. Данные официальной медицинской статистики.

Предмет исследования

Организация первичной медико-санитарной помощи на основе анализа данных, характеризующих материально-технические и кадровые ресурсы учреждений

Показатели здоровья населения и деятельности здравоохранения за изучаемый период.

Единица наблюдения

Случаи заболеваний и смерти взрослого жителя, пациент АПУ, участковый терапевт, анкета пациента и участкового терапевта

Методы нсслсдо-

информации

Методы: Еыкопирсвка данных, статксги1 ский, социологический опрос, корреляционный анализ

Источники информации: Анкеты. Статксгкчсская отчетность ЛПУ. Электронные БД на родившихся и умерших

Ожидаемые результаты

Мероприятия по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению ГО Киселевск

Рисунок 1 - Дизайн исследования

На третьем этапе (задача 4) было изучено мнение 1542 взрослых пациентов (614

мужчин и 928 женщин) об удовлетворенности полнотой, доступностью и качеством оказываемой им медицинской помощи, для чего была специально разработана анкета, которая включала следующие разделы: оценка полнота, качества и доступности медицинской помощи, удовлетворенность ею. Изучено также мнение участковых врачей об организации лечебно-профилактической помощи обслуживаемому населению и особенностях организации их труда. Всего методом сплошной выборки опрошено 46 врачей.

Полученные результаты послужили основой для разработки мероприятий по снижению смертности от управляемых причин силами муниципального здравоохранения.

Объем необходимого числа наблюдений (респондентов) определялся по методике К.А. Отдельновой (1980).

На каждом этапе исследования применялись методы математической статистики, в частности, расчет средних величин, экстенсивных и интенсивных показателей, ошибок средних и относительных показателей, показателей динамического ряда, использовались расчеты достоверности разности средних и относительных величин и другие. Статистическая обработка и анализ материала проведены на ПЭВМ «Pentium» с использованием стандартного программного продукта « MS Office - 2003»: «MS Word», «MS Excel».

Оценка достоверности их различии проводилась с помощью критерия иСтъюдснта. Различия считались достоверными при р < 0.05.

Результаты собственных исследований

На 01.01.2009 г. численность населения в городском округе - город Киселевск (ГО Киселевск) составляет 108924 человека, в том числе мужчин - 49393, женщин - 59531, детей - 17336 (15,9%), лиц старше трудоспособного возраста - 22245 человек (20,4%). Численность сельского населения составляет 5113 человек или 4,7%.

На протяжении шести лет демографическая ситуация характеризуется отрицательным балансом естественного прироста населения, величина которого, начиная с 2006 г., приобрела устойчивую тенденцию к уменьшению в связи с ростом рождаемости и относительной стабилизацией общей смертности.

Уровень общей рождаемости в ГО Киселевск во все годы превышает областные показатели. Динамика общего коэффициента рождаемости (ОКР) в исследуемой территории характеризуется позитивной тенденцией, отражая общую для РФ, СФО и региона закономерность: его уровень возрос по сравнению с 2004 годом более чем на четверть

Т7 *70/л ». 1 л lü'

\LIU t . / /V} ri bUbiaDIUl ITj-J/UU.

Рост ОКР был обусловлен абсолютным ростом интенсивности рождаемости, о чем свидетельствует рост специального и повозрастных коэффициентов рождаемости в 20042009 гг., притом, что на протяжении рассматриваемого периода численность женщин фертилыюго возраста в ГО Киселевск остойчиво снижалась.

В то же время, естественное воспроизводство населения, несмотря на позитивную динамику суммарного коэффициента рождаемости (в 2009 году 1,741 на 1 женщину феп-тильного возраста), косит явно выраженный, суженный характер. Поэтому отмеченный в 2008 и 2009 годах рост численности населения ГО Киселевск может бить обусловлен только миграционным притоком. Подтверждением тому служит и значительное превышение общей смертности над общей рождаемостью.

Общая смертность населения ГО Киселевск после однократного снижения в 2007 голу до уровня 18,1%о в последующие два года практически стабилизировалась. При ген-дерном анализе общей смертности отмечается ее существенное превышение у мужчин (в 2004 году - 1,5 раза, в 2009 году - 1,4 раза). Возрастные различия смертности мужчин и женщин еще более выражены и достигают максимума в трудоспособном возрасте, обусловливая феномен «сверхсмертности» мужчин.

По отношению к 2004 г. отмечается снижение к 2009 году смертности всего населения от всех основных причин, в т.ч. и злокачественных новообразований, В то же вре-

мя почти 12-кратный подъем смертности от неточно обозначенных состояний и синдромов (класс XVIII) объясняется тем, что, начиная с 2008 года, в группе старше трудоспособного возраста в этом классе основной причиной смерти выставлялся диагноз «Старость» (шифр R54). В результате число умерших от причин XVIII класса в данной возрастной когорте возросло почти в 36 раз: с 11 случаев в 2004 году до 394 - в 2009 году.

В структуре смертности и мужчин и женщин ТСВ в 2009 году преобладают травмы и отравления (41,1 и 26,3%, соответственно), БСК (29,3 и 19,95%, соответственно), НО (7.5 и 17,8%, соответственно) и инфекции (5,6 и 9,4%, соответственно).

Изучена динамика общей и первичной заболеваемости взрослого населения ГО Киселевск до начала и в ходе реализации Национального проекта «Здоровье (2004-2009 гг.). В исследуемый период она отличалась волнообразностью, снизившись до минимального уровня в 2006 году, с последующим ростом, составив в 2009 г. 1127,8±1,28%о. Аналогичная динамика отмечена и для первичной заболеваемости, причем оба показателя во все годы наблюдения существенно уступают уровню областной заболеваемости (рисунок 2).

| ИКиселевси (+)__SОбласть _ПКиселевск (-) вобласть(-) '

Рисунок 2 — Динамика общей (•) и первичной (+) заболеваемости взрослого населения ГО Киселевск и Кемеровской области в 2004-2009 гг. ня 10ОО cooTJSTCTBvioinero взрослого населения

П______ . _ f? « « .. т- ч*

г> i ) ¡1 у к! у ре оощси и пврвичнои заоолеваемости жителей ivj киселевск и к ем с -

■v-:: ; ..,.i ......... f; . .. i" i i; .'i. ; iü, wwJlil D _\JV >" 1йДУ ilv^üvv MvwvJ -i v."ipVK~

туре общей заболеваемости в ГО Киселевск занимали болезни органов дыхания (БОД, класс X) и их доля составляла 20,1% то в области лидировали болезни системы кровообращения (БСК, масс IX), с долей в 18,7% (рис. 3 и 4).

Последующие три позиции в городе занимают соответственно: второе место -травмы и отравления (класс XIX) с долей в 13,7%, третье - болезни костно-мышечной системы (БКМС, класс XIII) с долей в 13,2%, и только четвертое - БСК с долей в 11,5%, в то время как в целом в области второе место занимают БОД с долей в 13,5%, третье - БКМС с долей в 11,5% и лишь четвертое - несчастные случаи и травмы с долей в 9,3%.

Таким образом, основное отличие структуры общей заболеваемости взрослого

населения в ГО Киселевск от областной заключается в преобладании БОД и травматизма

рисунок 4 - Структура общей заболеваемости взрослого населения Кемеровской области

В /л) 1» у Г . /п

В структуре первичной заболеваемости взрослого населения первые две позиции и в городе и в области совпадают — их занимают болезни органов дыхания (класс X) и травмы и отравления (класс XIX) (рис- 5 и 6).

Однако их удельный вес в структуре заболеваемости различен: в Киселевске они составляют 28,7 и 27,0%, в области - 21,6 и 20,9% соответственно. Таким образом, структура первичной заболеваемости взрослого населения в Киселевске почти в 2\3 всех случаев (62,7%) определяется тремя классами болезней: БОД. травмы и отравления и болезни костно-мышечной системы, в то время как в области, кроме перечисленных классов, ситуацию определяют еще болезни кожи и подкожной клетчатки и болезни мочеполовой системы. Это свидетельствует о более узком спектре диагностируемых классов болезней на уровне первичного звена муниципального здравоохранения, что косвенно может свидетельствовать как о квалификации, так и дефиците специалистов.

Анализ динамики второй компоненты обшей заболеваемости - хронической (ранее

J

известной) заболеваемости, показал, что вплоть до 2007 года она в целом от всех причин устойчиво снижалась (табл. 1).

Киселевск (+), 2009

Рисунок 5 - Структура первичной заболеваемости взрослого населения ГО Киселевск в 2009 г., %

Область (+), 2009

Рисунок Ь - Структура первичной заболеваемости взрослого населения Кемеровской области и 2009 г., %

ях

а ХК

Ш Х!У В уш

охи

Я!Х □ VII

и л1 О»

□ IV

□ VI

□ XVIII

У!!!

□ Ш

Затем, в 2008 году произошел ее существенный рост, сменившийся в 2009 году снижением данного показателя. Что же касается отдельных причин, то аналогичное снижение хронической заболеваемости, но уже вплоть до 2009 года, отмечается по двум классам причин (класс I - инфекционные и паразитарные болезни и класс III - болезни крови и кроветворных органов) и, частично, по классу VI - нервные болезни, при которых общий тренд снижения прерывался одногодичным ростом в 2007 году. Существенно, более чем в два раза, начиная с 2006 года, возросла хроническая заболеваемость по классу П - новообразования, и в 2008 и 2009 годах - по классу XIV (мочеполовой сис-

темы). По остальным классам болезней (классы IV, IX-XII и XVII) положительной или отрицательной динамики не наблюдалось.

Таблица 1 -Динамика ранее известной заболеваемости взрослого населения ГО Кисе-лсвск в 2004-2009 гг. (всего и отдельными классами болезней), на 1000 взрослого населения, Р±ш

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2009 к 2004, р

Всего

570,9 ±1,67

574,2 ±1,69

518,0 ±1,7

499,5 ±1,7

591,5 ±1,66

556,9 ±1,68

р< 0,001

фекционные и парази-цые болезни

20,8± 0,49

13,9 ±0,40

0,7 ±0,09

0,6 ±0,08

0,2 ±0,05

0,5 ±0,08

р< 0,001

[»образования

18,8

±0,46

20,1 ±0,48

39,8 ±0,66

48,6 ±0,73

60,7 ±0,81

42,0 ±0,68

р< 0,001

íesim крови, кровегвор-органов и нарушения, лекагощие иммунный анизм

1,9

±0,15

1,6 ±0,14

1,4 ±0.13

1,4 ±0,13

1,3 ±0,12

0,8 ±0,10

р< 0,001

.езни зндокрилнои сис ы, расстройства пига-и нарушения обмена еств

32,9 ±0,61

33,7 ±0,62

35,3 ±0,63

30,7 ±0,59

32,8 ±0,60

35,1 ±0,62

р - 0,01

езни нервной системы

33,8 ±0,62

17,6 ±0,45

13,0 ±0,39

26,8 ±0,55

18,0 ±0,45

13,1

±0,38

р< 0,001

езни системы кровооб-ения

138,4 ±1,18

139,9 ±1,18

113,3 ±1,08

112,6 ±1,07

110,8

±1,06

109,3 ±1,05

р < 0,001

,езни органов дыхания

71,0 ±0,88

54,7 ±0,78

57,8 ±0,85

56,3 ±0,78

96,0 ±1,00

63,3 ±0,82

р < 0,001

1взни органов пшцева-я

35,9 ±0,63

34,7 ±0,62

30,8 ±0,59

31,0 ±0,59

38,1 ±0,65

37,3 ±0,64

р □ 0,1

•еЗНИ кожи и подкож-

IfTIímiüTIíH

0,5

4-П Г1Й

0,7 ±(1 Ли

0,0 -Ul Mil

0,1 4-Л (\1

0,1 4-М íl¡

0,7

4-П ÍK1

« П М 1

-Г ц

езни костно-мышечнои емы и соединительной

92,0

+0 QÜ

92,0

+0 QO

101,3

-И о^

92,8

4-П QO

111,2 4-1 П<

109,3

4.1 ПС

езни мочеполовой сис-

1Ы

12,7 ±0,38

15,9 ±0,43

13,2 ±0,39

9,5 ±0,33

23,8

±0,52

32,6 ±0,60

р < 0,001,

'жденные аномалия Dp'iíuilr!}] И хрОМОС 0'.i

нарушения_

±0,08

±0,09

±0,08

±0,09

±0,10

и,/

±0,09

р a o,¡

Анализ уровня диспансеризации населения показал, что в целом (от всех классов болезней) динамика исследуемого показателя характеризуется неустойчивостью именно в 2006-2009 гг., то есть в период реализации Приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье». Снизившись в 2006 году с 16,2 до 14,4%, в последующие два года он продолжал снижаться и только в 2009 году вернулся к уровню 2005 года, то есть в целом говорить об улучшении данного показателя не приходится. Отдельные группы заболеваний системы кровообращения, безусловно подпадающие под ДН, практически не берутся на диспансерный учет (эссенциальная [первичная] гипертензия - 0,0%, цереброваскуляр-ные болезни - 4,7%, церебральный атеросклероз - 0,4%), в то время, как именно эта па-

тология определяет склонность к угрожающим осложнениям и как следствие - смертности лиц трудоспособного и пенсионного возрастов. Проведенный нами корреляционный анализ показал высокий уровень связи между динамикой указанных параметров. Выявлена сильная обратная корреляционная связь между динамикой охвата ДН и смертностью от цереброваскулярных болезней 0\л= -0,95), средней силы - от хронических бронхитов и эмфиземы (Гх/У= -0,61) и от анемий (г«/у= -0,49), от острого и повторного инфарктов миокарда (г^=-0,33).

Система здравоохранения города представлена 14 лечебными учреждениями, которые являются самостоятельными юридическими лицами. В течение 2004-2009 гг. мощность АПУ ГО Киселевск остается неизменной, за исключением специализированных диспансеров и диспансерных отделений психиатрического и наркологического профиля, претерпевших в 2006 году реструктуризацию в связи с реализацией ПНП «Здоровье». Аналогичной реструктуризации подверглась и коечная сеть, в связи с чем уменьшилось общее количество коек: с 748 в 2004 до 524 - в 2009 году, или на 30%. Сокращение коечного фонда произошло из-за закрытия специализированных отделений и коек, так как согласно 151ФЗ на муниципальном уровне осуществляется только первичная медико-сянитяпцяя помощь (терапевтическая, педиатрическая, акущерско-гннекслогическая и хирургическая). Свое развитие получили стационарзамещающие технологии. Открыты дневные стационары всех типов - при больничных и АПУ, стационары на дому. Общее число мест в узкоспециализированных дневных стационарах всех типов снизилось в 1,3 раза и составило в 2009 году 254 места: 40 мест при больничных учреждениях и 214 мест при АПУ.

В рамках реализации ПНП «Здоровье» в муниципальные учреждения здравоохранения поставлено 556 единиц медицинского оборудования (рентгеновские установки, ЭХО-кардиографы, фиброгастроскопы, УЗИ-оборудование, ЭКГ-аппараты). Это позволило улучшить материально-техническую базу первичного звена, повысить диагностические возможности при обследовании амбулаторных больных, сократить очередность на диагностическое обследование, увеличило доступность диагностических услуг населению города. Износ диагностического оборудования АПУ снизился с 80,3% до 42%.

Укрепление первичного звена здравоохранения квалифицированными кадрами врачей является одной из главных задач ПНП «Здоровье». Для решения этой задачи нами изучена динамика кадрового потенциала муниципального здравоохранения в ГО Кисе= левск за период 2004-2009 гг. В 2009 г. в учреждениях здравоохранения ГО Киселевск работали 223 врача и 842 средних медицинских работника. По сравнению с 2004 г. их численность сократилась на 71 и 199 человека соответственно, что обусловило устойчивую тенденцию к снижению обеспеченности населения врачебными штатами и физическими лицами, составившей в ГО Киселевск - 37,7 и 20,5 на 10 тыс. населения соответственно

Обращает на себя внимание крайне низкая укомплектованность занятых врачебных должностей физическими лицами в г. Киселевске, которая составляла в 2005-2009 гг. менее 50%. Это привело к необходимости замещать должности участковых врачей-терапевтов средними медицинскими работниками, что существенно отражается на качестве медицинской помощи населению. Более того, отмечается устойчивый тренд сокращения численности физических лиц врачей. Это свидетельствует о том, что ситуация оценивается как критическая, приводящая к резкому снижению доступности для населения квалифицированной врачебной помощи.

Выявлена различная динамика в укомплектованности физическими лицами участковой терапевтической службы, оказывающей первичную медико-санитарную помощь населению в отдельные отрезки изучаемого периода. При этом наиболее тяжелое положение отмечено в 2005 и 2006 гг., когда процент укомплектовашюсти врачами физиче-

скими лицами среди участковых терапевтов составлял всего 20-22%. Начиная с 2007 года, отмечена позитивная динамика, но, тем не менее, удельный вес участковых врачей в 2009 году не превысил 1/3 от общей численности занятых должностей.

Анализ динамики уровня атгестовашюсти врачей МУЗ ГО Киселевск, показал, что за исключением хирургов (в том числе и детских), к 2009 году, как в целом по ЛПУ, так и среди основных специальностей, удельный вес врачей, имеющих квалификационную категорию, снижается, причем до 2008 года включительно отмечался неустойчивый тренд роста исследуемого показателя. При этом обращает на себя внимание тот факт, что снижение численности врачей, аттестованных по высшей категории, сопровождается и существенным снижением числа врачей, аттестованных по I и II категориям. На фоне общего снижения численности врачей в изучаемый период это свидетельствует о том, что увольняются большей частью наиболее квалифицировшшые специалисты. Таким образом, сокращение абсолютного числа врачей и доли аттестованных специалистов свидетельствует об оттоке кадров из муниципального здравоохранения, что при низкой укомплектованности создает закономерные трудности выполнения ПНП «Здоровье».

Оценка организации ПМСП проведена на основе опроса пациентов. Всего по методу случайной выборки было опрошено 1542 жителя г. Киселевск. Из числа опрошенных мужчины составили 614 (39,8%), женщины - 928 (60,2%) человек. При этом и у мужчин, и у женщин преобладающей оказалась группа ТСВ. Хорошим свое здоровье считают лишь 246 из 1542 опрошенных, или около 16%, с небольшим преобладанием положительных ответов на данный вопрос у женщин (16,5±1,2%, против 151±1,4% у мужчин).

Среднее число посещений ими АПУ в 2008 году составило для респондентов обоего иола 5,32±0,13 посещений (мужчины - 4,85±0,17, женщины - 5,63±0,18, р<0,001). Частота посещений АПУ увеличивается с возрастом. В трудоспособном возрасте женщины чаще обращаются за медицинской помощью, но в пенсионном возрасте частота обращений в АПУ мужчин и женщин выравнивается. Основным поводом доя посещения АПУ в 3\4 случаев (всего - 72,4±1,2%, мужчины - 73,3±1,8%, женщины - 71,9±1,5%) респонденты отметили лечебно-диагностический. Вторую и третью позиция в ответах респондентов занимают «Диспансерное наблюдение» и «Консультативный» с примерно одинаковой долей в 21±1,0%. Женщины чаще, чем мужчины поводом к обращению в АПУ отметили посещения с профилактической целью: 64,6+1,6% против 57,4±2,0% (р<0,01).

Всегда обращаются в поликлинику в случае обострения или возникновения заболевания 57,9% респондентов, то есть немногим более половнны из них. Среди причин необращения в АПУ занятость на работе отмечена в 45,4±2,0%, самолечение - в 36,8±1,9% случаях. В то же время около 15% респондентов среди причин необращения за медицинской помощью отметили те из них, которые харакгеризуют недостатки в ее организации: долгое ожидание приема врача (9,8±1,2%), невнимательное отноыенке врача (2,8±0,35%), отсутствие эффекта от проводимого лечения (2,7±0,35%).

Среди причин невыполнения врачебных рекомендаций у трудоспособного населения почти в половине всех случаев, а у пенсионеров - более чем в половине случаев преобладают проблемы с приобретением лекарств (их отсутствие или высокая стоимость). Недоверие к назначенному лечению практически не высказывалось. Оценка респондентами эффективности диспансерного наблюдения показала, что половина из них (50,5±1,3%, а мужчины-пенсионеры - 57,6±4,4%) признала ее достаточной, но 16,7±1,0% респондентов придерживались противоположного мнения. При этом женщины и трудоспособного, и пенсионного возрастов отнеслись более критично к эффективности проводимой диспансеризации, посчитав ее недостаточной: соответственно 16,8=ь1,6 и 1о,7±2,2% ирОгив I5,9±í,3 и 13,6±3,1%у мужчин.

Большинство респондентов полностью (83,2±1,0%) или частично (11,3±0,8%) удовлетворены как работой своих участковых врачей, так и среднего медицинского персонала. (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение ответов респондентов об удовлетворенности работой участковой службы и амбулаторно-поликлинического учреждения (оба пола, %)

участкового врача участковой медсестры АПУ в целом Вспомогательных отделений

удовлетворен полностью 83,2±1,0 83,8±1,0 35,1±1,2** 59,1±1,3**

удовлетворен частично 11,3±0,8 11,0±0,8 42,0±1,3

не удовлетворен 0,9±0,2 0,7±0,2 7,7±0,7** 22,3±1,1**

затрудняюсь с ответом 4.6±0.5 4.5±0.5 15,2±0,9* 18,6±1,0*

Всего ответов 1498 1497 1489 1468

Примечание: *'р = 0,01; **'р< 0,001

Основными причинами частичной или полной неудовлетворенности работой участкового врача респонденты отметили: длительное ожидание приема, низкая квалификация врача, невнимательность и торопливость на приеме, нетактичное отношение к пациентам, несвоевременное обслуживание вызовов на дому, недостаточное внимание к самому больному. Среди других причин отмечены недостатки организационного характера: загруженность бумажной работой, отсутствие приема без талонов, выписка не показанных пациенту лекарств, а также недостаток современного оборудования. Основные причины неудовлетворенности работой среднего медицинского персонала: отсутствие постоянной медицинской сестры, несвоевременное и не в полном объеме выполнение назначений врача, грубое, нетактичное отношение, в том числе и со стороны медицинских регистраторов к пациентам, отсутствие необходимой информации в регистратуре.

При оценке респондентам:; деятельности поликлиники в целом, а также работы параклинических и вспомогательных служб полностью удовлетворенных ею оказалось существенно меньше: по оценке деятельности поликлиники в целом - немногим более 1\3 респондентов (35,1%), по оценке работы параклинических и вспомогательных служб — около 60%. причем указанные уровхш оценок практически не зависели от пола и возраста опрошенных.

Значительная часть респондентов отметила недостаточную работу регистратуры по организации записи пациентов на ппие.м к впячям и на обследование во вспомогательные кабинеты. В день обращения смогли попасть на прием к врачу шесть из семи респондентов (84,1%) и только половина из них (48,4%) была сразу принята, а каждому седьмому (14,3%) респонденту пришлось ожидать прием до двух и более часов. В равной степени это относится и к организации работы узких специалистов. Среди тех из них, к которым особенно трудно попасть, респонденты назвали невропатолога (80,1% ответов), эндокринолога (54,5%) и кардиолога (10,5%). Неудовлетворенность пациентов деятельностью поликлиники в целом, а также деятельностью параклинических и вспомогательных служб, вынуждала более 61% из них обращаться за платными услугами в хозрасчетные медицинские учреждения, причем чаще воспользовались ими респонденты трудоспособного возраста в равной степени и мужчины и женщины. Среди причин обращения в хозрасчетные меднцкпекке учрежден::;: сс::сс;п,:г,;:; названы большая очередность ка

функциональное обследование (41,5% ответов) и слабая материально-техническую база территориальной поликлиники (39,3% ответов), и в значительно меньшей степени -большую длительность ожидания приема врача (7,9% ответов) и большую очередность на лабораторное обследование (6,5% ответов). Недоверие специалистам территориальной поликлиники как причину обращения за платными медицинскими услугами назвали лишь 2,1% респондентов.

Считающих, что качество медицинского обслуживания после введения обязательного медицинского страхования изменилось в лучшую сторону или не изменилось вовсе, оказалось примерно одинаковым: соответственно 37,9 и 37,3%. В то же время затруднения с оценкой каждого пятого респондента позволяет предположить, что особых изменений в организации и качестве предоставляемых медицинских услуг пациент не заметил.

Предложения об изменениях в деятельности поликлиники с целью улучшения качества и доступности ПМСП высказало менее 1/3 опрошенных, что может свидетельствовать о пессимистичном отношении населения к возможным переменам в муниципальном здравоохранении. Все предложения можно сгруппировать в следующие направления. Первое - улучшение материально-технической базы АПУ, оснащение поликлиники современным оборудованием, обеспечение автотранспортом. Второе направление — улучшение организации оказания первичной медико-санитарной помощи, работы регистратуры и организации приема врачей, в том числе и решение кадровых проблем, улучшение работы параклинических и вспомогательных подразделений, компьютеризация поликлиники (применении новых информационных технологий в работе АПУ). Следующее направление - повышение качества (доступность и полнота) ПМСП. Респонденты предлагают реорганизовать работу врача на приеме так, чтобы больше времени и внимания уделялось больному, а не заполнению многочисленной документации, предлагают снизить нагрузку врача на приёме, увеличить мощности дневных стационаров и стационаров на дому, снизить объем платных услуг.

Таким образом, проведенный опрос жителей ГО Киселевск показал, что пациенты АПУ выказывают серьёзную озабоченность состоянием и качеством первичной медико-санитарной помощи населению на уровне муниципального образования.

С помощью специально разработанных анкет изучено мнение врачей об организации лечебно-профилактической помощи обслуживаемому населению и особенностях оргашпа-цнл труда опрошенных медицинских работников. Всего опрошено 46 из 49 участковых врачей, в том числе 41 женщина и 5 мужчин. По стажу работы на участке респонденты распределились следующим образом: одна треть из них имеют стаж до 10 лет включительно, большинство (43,5%) работает от 11 до 20 лет и около четверти (23,9%) имеют стаж работы свыше 20 лет.

Подавляющее число врачей (71,7%) имеют совмещение но своей, либо по другой специальности, в том числе постоянно - 17,4% периодически - 54,3%

Среди участковых терапевтов выявлен разброс приоритетов постановки на ДУ, когда более трети из них отдают предпочтение лишь одному или двум классам болезней. При этом не все участковые терапевты отнесли БСК к приоритетным при взятии их на диспансерный учет, хотя именно этот класс болезней является самым виктимизирую-щим. Все это свидетельствует о слабом контроле руководства АПУ за уровнем профессиональной подготовленности и об отсутствии единой доктрины в муниципальном здравоохранении.

О недостаточной связи участковой службы и стационарной помощи свидетельствует то обстоятельство, что 20 из 46 участковых терапевтов не владеют точной информацией о числе пациентов с участка, пролеченных в стационаре. В то же время о числе запущенных случаев онкологической патологии на участке в предыдущем году знали немногим более половины респондентов, что подтверждает недостятчную связь и взяимо-

действие участковой службы с узкими специалистами и стационарной помощью.

Проведенный опрос жителей ГО Киселевск позволил выявить два круга вопросов, касающихся потребителей и производителей медицинских услуг.

Проблемные зоны, связанные с организацией медицинской помощи (производители медицинских услуг), включают:

-недостатки в организации потоков пациентов, связанные с отсутствием информатизации регистратуры;

- несоблюдение специалистами требований биоэтики; -слабая параклиническая база;

-недостаточная мощность дневных стационаров и отсутствие стационаров на дому и несовершенство реабилитационной составляющей в работе с пациентами пожилого и старческого возраста.

Проблемные зоны, связанные с самосохранительным поведением и медицинской активностью населения (потребители медицинских услуг) представлены: -самолечением, недоверием к назначениям врачей;

-высокой стоимостью лекарственного обеспечения и организацией диспансерного наблюдения;

-слабой профилактической работой среди населения.

Выявленные проблемные зоны послужили основанием для разработки комплекса мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни взрослого населения города, повышение доступности и качества медицинской помощи на уровне первичного звена.

При разработке мероприятий по оптимизации деятельности медицинских учреждений в части доступности и качества медицинских услуг нами были учтены следующие моменты:

-выполнение программы госгарантий, фокусирование на проблемах здоровья закрепленного населения и его дифференциация по возрастио-половому принципу, инновации;

- диверсификация амбулаторно-поликлинической помощи в части перенесения акцентов на первичную и вторичную профилактику, организацию стационарозамещающих технологий;

- оценка деятельности учреждений на основе количественных показателей; -воздействие причины возникновения патологических расстройств, а не их следствие -особая роль первичной и вторичной профилактики.

Разработанные нами мероприятия включают:

1. совершенствование помощи населению трудоспособного и старшего возраста на основе предотвращения факторов риска заболеваний, свойственных возрасту;

2. изменение иатерналистической модели организации деятельности персонала амбула-торко-полкклпничсских учреждений на модель информированного сотрудничества;

3. межотраслевую интеграцию на основе информационных технологий.

Мероприятия по совершенствованию помощи на основе предотвращения факторов риска развития хронических заболеваний базируются на следующих принципах:

1. муниципальные программы «Здоровье» должны быть ориентированы на решение проблем с учетом возрастно-половых особенностей населения, приверженностей пациентов к здоровому образу жизни и факторам риска, связанным с экономической ситуацией в регионе;

2. в течение нескольких десятилетий в стране превалировала двухуровневая модель оказания помощи, включающая госпитальное и первичное звено. В конце прошлого столетия двухуровневую модель сменила трехуровневая. К перечисленным госпитальному и

амбулаторному звену добавилось патронажное. Однако и эта модель уже не соответствовала потребностям населения. Появился четвертый уровень, представленный муниципальными и общественными учреждениями, обеспечивающими формирование и поддержание здорового образа жизни. Эта новая структура - Центры здоровья - требует пристального внимания организаторов здравоохранения и медицинской науки;

3. рекомендации и планирование деятельности в части оказания медицинских услуг должны быть ориентированы как на потребности наименее защищенных групп населения, так и пациентов, страдающих хроническими заболеваниями;

4. при разработке мероприятий по улучшению состояния здоровья населения применять межсекторальный подход с учетом основных детерминант, связанных с питанием, состоянием окружающей среды, качеством воды, климатическими особенностями;

5. население должно принимать участие в планировании, осуществлении и мониторинге деятельности по предоставлению медицинских услуг в части здорового образа жизни и профилактики табачной зависимости, злоупотребления алкоголем и наркотиками.

Актуальность вышеизложенных подходов подтверждается результатами проведенных опросов пациентов.

В ходе исследования нами установлено, что в амбулаторно-поликлинических учреждениях города преобладает патерналистическая модель отношений между врачами и пациентами. Это подтверждается высоким уровнем недоверия пациентов к назначениям специалистов, несоблюдением ими лечебного режима.

На протяжении последнего десятилетия было проведено значительное число исследований эффективности медицинской помощи с использованием информационных технологий, что позволило расширить представления о возможностях практикующих врачей при выборе методов оказания помощи пациентам и контроле за показателями полученных результатов.

В первую очередь это касается наличия регистра на пациентов-инвалидов. Это основа для межотраслевой интеграции.

Исследование показало, что на первичном уровне не уделяется должного внимания изучению качества жизни пациентов до установления диагноза и назначения лечения, в ходе длительного диспансерного наблюдения или реабилитационных мероприятий. По итогам проведенного исследовать-! мы рекомендуем пациентам, как основу для оценки самосохранителыюго поведения, по пятибалльной шкале оценивать следующие 7 компонентов: оценка образа и условий жизни, качество медицинской помощи, наличие вредных привычек, определение индекса массы тела, оценка АД и влияние на здоровье стрессов в быту и на работе. На основании полученных данных осуществляется прогноз относительно самосохранительного поведения пациентов, дифференцировав его на три уровня: высокий (27-35 баллов), средний (средний 18-26 баллов) и низкий (менее 18 баллов). Следовательно, у врача появляется возможность разработки стандартов (алгоритмов, приемов) адресной работы с пациентами каждой группы.

Отличительными чертами трансформации первичной медицинской помощи является переход от ответственности за достижение целевых показателей по контролю болезни в диспансерных группах населения, к осуществлению направленных мер по борьбе с болезнями среди обслуживаемого населения па основе методов первичной и вторичной профилактики. Первичная помощь прекращает свое существование, как антитеза больничной, но становится методом координации всеобъемлющих мер реагирования па всех уровнях.

Вышеизложенное было учтено нами при научном обосновании мероприятий по оптимизации первичной медико-санитарной помощи населению г. Киселевска Кемеровской области, представленных нами в виде программы, рассчитанной на 6 лет (2010-2015

гг.). Программа состоит из 3-х взаимосвязанных этапов.

1 Этап (2010-2011 гг.) - Медико-организационные мероприятия, базирующиеся на основе проведенного медицинского аудита.

2 Этап (2012-13 гг.) - Снижение рисков заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населим» города, зависящие от возможностей муниципальных учреждений здравоохранения.

3 Этап (2014-2015 гг.) - Внедрение мероприятий, направленных на созданию межсекторальной профилактической среды и управление здоровьем каждого человека на протяжении всей его жизни.

Мероприятия первого этапа.

1. Изменение патерналистской модели организации деятельности персонала амбулатор-но-поликлинических учреждений на модель информированного сотрудничества с пациентами. Повышение доверия пациентов к назначениям специалистов и соблюдение ими лечебного режима будет способствовать формированию самосохранительного поведения населения города.

2.Компьютеризация регистратуры поликлиники и организация потоков пациентов к специалистам, что позволяет сократить очередь на прием к специалистам,

3. Организация кабинета доврачебного приема, оснащенного комплексом АКДО (автоматизированный комплекс доврачебного обследования) с учетом полученной практики.

4. Укрепление материально-технической базы клинико-биохимической лаборатории.

5. Реорганизация дневного стационара поликлиники. Создание 3-х направлений его деятельности: для пациентов с заболеваниями ССС, органов дыхания и пищеварения.

6. Организацая стационаров на дому .

7. Организация на базе городской больницы «хирургического стационара одного дня», как основного элемента многоуровневой системы оказания медицинской помощи населению.

8. Организация выездных краткосрочных тематических циклов повышения квалификации врачей первичного звена, ориентированных на создание у них мотивации к работе с позиции предотвратимое™ потерь здоровья трудоспособного населения.

9. Подготовка обоснования организации в городе Центра здоровья на базе муниципального учреждения здравоохранения с целыо расширения мероприятий по первичной профилактике болезней и формированию здорового образа жизни.

10. Создание единого механизма оказания неотложней медицинской помощи: организация на базе приемного отделения круглосуточного стационара отделения экстренной медицинской помощи с постепенной передачей в его состав бригад скорой медицинской помощи, что повысит ответственность и мотивацию врачей, что вписывается в концепцию реорганизации СМП.

11. Совершенствование правового положения медицинских учреждений города в связи с поэтапным выполнение Федерального Закона №83-Ф3.

12. Разработка модели конечных результатов эффективности первого этапа, включающую:

-удовлетворенность пациентов доступностью и качеством медицинской помощи на основе регулярных социологических опросов;

- сокращение очередей к участковым врачам и узким специалистам с помощью внедрения электронных амбулаторных карт и электронной системы записи на прием;

-реорганизация дневного стационара и увеличение его пропускной способности на 6570% в год.

- мониторинг осложнений и поздних стадий хронических заболеваний у населения от патологии, вносящий наиболее существенный вклад в структуру заболеваемости на 1215%;

-сокращение показателя временной нетрудоспособности на 8-10%;

-выявление пациентов на более ранних стадиях болезни (в т.ч. онкологических заболеваний) и снижение коэффициента хронизации на 10-12% за счет качества диспансерного наблюдения и использования возможностей стационара дневного пребывания.

Мероприятия второго этапа.

1.Обучение врачей и медицинских сестер работе на персональном компьютере (см. п. 3 1 этапа).

2.Созданис компьютерной сети, объединяющей стационары и поликлиники, что будет способствовать оперативному анализу ситуации, связанной со своевременной госпитализацией, расхождением диагнозов, своевременной постановки на диспансерный учет после стационарного лечения.

3.Организация Центра здоровья для взрослого населения за счет местного бюджета.

^Совершенствование помощи населению трудоспособного и старшего возраста на основе предотвращения факторов риска заболеваний, свойственных возрасту на основе первичной и вторичной профилактики болезней с использованием разработанного нами во-проешжа самооценки самосохралительного поведения пациентов.

5. Разработка и внедрение стандартов оказания амбулаторно-поликлинической помощи.

6. Перевод амбулаторных карт пациентов на электронные носители.

7. Включение частнопрактикующих специалистов и коммерческих центров на конкурсной основе в выполнение программы госгарантий, что позволит сократить дефицит врачебных кадров, а населению осуществить свое право на выбор врача и медицинского учреждения.

8. Проведение совместно с органами социальной защиты мониторинга эффективности медико-социальной помощи инвалидам и лицам старческого возраста.

9. В модель конечных результатов работы второго этапа дополнительно включаются следующие показатели:

-увеличение % выявления лиц с 1, 2 и 3-ей групп здоровья через Центр здоровья для взрослого населения;

-сокращение количества претензий со стороны экспертов территориально фонда ОМС на 17-20%;

- 100% -я диспансеризация лиц, страдающих хроническими заболеваниями в трудоспособном возрасте и ежегодное снижение коэффициента хронизации у лиц с патологией, вносящей наиболее существенный вклад в структуру заболеваемости на 2-3%;

-снижение коэффициента совместительства у врачей на 20% в год;

-мониторинг эффективности работы врачей первичного звена за счет анализа электрон-

ной базы «Поликлиника» (выполнение стандартов). Мероприятия третьего этапа.

1. . Разработка муниципальной программы «Здоровый город», включающей мероприятия по улучшению состояния здоровья населения на основе межсекторального подхода с учетом основных детерминант, связанных с питанием, состоянием окружающей среды, качеством воды, климатическими особенностями

2. Организация передвижной межведомственной патронажной бригады для работы с лицами пожилого и старческого возраста с ограниченной возможностью передвижения.

3. Мероприятия по совершенствованию помощи на основе скрининг-обследования населения относящегося к группам повышенного риска с целью предотвращения факторов риска развития хронических заболеваний.

4. Создание регистра пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, относящихся к группам повышенного медико-социального риска..

5. Осуществление семейной профилактики хронических неинфекционных заболеваний: -организация семейных консультативных приемов населения;

-медико-социальный патронаж семей, имеющих в своем составе инвалидов, лиц в возрасте старше 80 лет.

6. Участие населения в планировании, осуществлении и мониторинге деятельности по предоставлению медицинских услуг в части здорового образа жизни и профилактики табачной зависимости, злоупотребления алкоголем и наркотиками. Осуществляется на основе регулярного социологического опроса различных групп населения.

7. В модель конечных результатов работы третьего этапа дополнительно включаются следующие показатели:

- использование информационных технологий в работе с семьями по первичной и вторичной профилактике хронических неинфекционных заболевания на основе компьютеризации поликлиники (электронные амбулаторные карты, запись на прием через интернет, интернет-консультации по здоровому образу жизни и самосохранительному поведению при наличии хронических неинфекциопных заболеваний.

-эффективность взаимодействия с социальными службами в соответствии с МКФ: способность (способность передвигаться, к самообслуживанию, общению, адекватному поведению)

Таким образом, мероприятия по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению включают: -организацию кабинетов доврачебного приема и оснащение поликлиник компьютерными диагностическими комплексами АКДО;

-компьютеризацию регистратур, внедрение электронных амбулаторных карт, создание городской компьютерной сети «Поликлиника»

-изменение иатерналистической модели организации деятельности персонала амбула-торно-поликлшшческих учреждений на модель информированного сотрудничества: включение пациентов в активный процесс развития самосохранительного поведения с использованием специально разработанной шкалы его оценки.

-переход от достижения целевых показателей по контролю болезни в диспансерных группах населения, к осуществлению направленных мер по борьбе с болезнями среди обслуживаемого населения на основе методов первичной и вторичной профилактики; -соврпшрнствование помс'ч населению тп,гдлспособного и стающего возраста на ос по

ве предотвращения факторов риска заболеваний, свойственных возрасту, -межотраслевую интеграцию на основе информационных технологий.

Полученные в ходе исследования результаты позволили нам представить пути совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению, основываясь на уровнях первичной и вторичной профилактики. Следовательно, постулат: ПМСП будучи дешевой, требует лишь незначительных инвестиций уходит в прошлое. ПМСП не дешевая и требует значительных инвестиций, так как обеспечивает лучшее соотношение цены и качества, чем альтернативные подходы.

ВЫВОДЫ

1. Анализ медико-демографической ситуации в ГО Киселевск, Кемеровской области показал, что, несмотря на выраженные процессы депопуляции, их интенсивность в 20072009 гг. снизилась за счет повышения общей рождаемости с 11,1%ов 2004 г. до 14,3%о в 2009 г. и снижения общей смертности с 19,9%о до 17,9%> соответственно и в последние три года не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Менее резистентны в этом отношении лица трудоспособного возраста, представляющие наиболее многочисленную категорию населения, у которой отмечено снижение смертности общей и от основных «ведущих» причин. Выявлены признаки «улучшить» статистику причин смертности взрослого населения за счет увеличения удельного веса умерших от неточно обозначенных состояний (класс XVIII): с 1,35% в 2004 году до 21,8% - в 2009 году.

2. Изучение заболеваемости взрослого населения г. Киселевск за период 2004-2009 гг. показало, что в большинстве классов болезней (в десяти из 17) уровень зарегистрированной общей и первичной заболеваемости оказался ниже областных показателей, причем по ИНПБ (класс I), Б НС (класс VI), БСК (класс IX) и БКПК (класс ХП) эта разница была двукратной и более, по БККС (класс III) - более чем трехкратной. Заболевания, характеризующиеся наибольшим риском смертности не в полном объеме охвачены диспансерным наблюдением. Выявлена обратная корреляционная связь между динамкой охвата ДН и смертностью от цереброваскулярных болезней (г^- -0,95), от хронических бронхитов и эмфиземы (г^ -0,61), от анемий (тк1)~ -0,49), от острого и повторного инфарктов миокарда (г^у= —0,33). Это свидетельствует как о низкой доступности медицинской помощи для населения, так и о медико-организационных недостатках в организации профилактической направленности работы первичного звена.

3. Оценка ресурсов и организации амбулаторно-поликдинической помощи выявила значительный дефицит врачебных кадров, и особенно, участкового звена, укомплектованность которого физическими лицами составила в 2009 году 37%, что привело к необходимости их замещения средним медицинским персоналом. Сокращение абсолютного числа врачей всех специальностей и доли среда них аттестованных специалистов (с 65,7 до 62,8%) в условиях реализации Национального проекта «Здоровье» обусловливает необходимость корректировки социальной и кадровой политики, требующей мвж-сектсральиого взаимодеис шКа.

4. Социологический опрос населения выявил частичную или полную неудовлетворенность качеством и доступностью первичной медико-санитарной помощи (64,9±1,2%). Основными принтами неудовлетворенности работой участкового врача респондента отметили: длительное ожидание приема (54,8%), невнимательность и торопливость на приеме (31,5%), отсутствие постоянной участковой медицинской сестры (26,9%), нетактичное отношение к пациентам врачей (9,5%), медицинских регистраторов (7,4%). Предложения по устранению дефектов в деятельности производителей медицинских услуг были направлены на решение проблем: с кадрами, с отсутствием информационных технологий в работе АГГУ, со снижением объема платных услуг, увеличением мощности дневных стационаров.

5. Опрос участковых врачей показал, что все они вполне осведомлены о количественном и качественном составе и отдельных контингентах обслуживаемого ими населения. Однако страдает преемственность между поликлиническим и стационарным звеном, а также между участковой службой и узкими специалистами. Выявлен крайне низкий уровень компьютерной грамотности участковых терапевтов: более половины респондентов (58,7%) не обладают навыками работы на ПК. Среди причин неудовлетворенности своей работой участковые терапевты традиционно указали на обилие бумажной работы, неполное обеспечение пациентов необходимыми лекарственными средствами, отсутствие автотранспорта для обслуживания вызовов на дому на отдаленных терапевтических участках.

6. Аудит эффективности амбулаторно-поликлинической помощи позволил выявить две взаимозависимых компоненты. Первая - отсутствие системного подхода в работе врачей к вопросам профилактики и предотвратимости потерь здоровья населения на основе выявления и снижения факторов риска возникновения болезни, усиливая риск хро-низации болезней. Вторая - связана с самосохранительным поведением потребителей медицинских услуг, которое не является для них доминантным. Для трудоспособного населения и пенсионеров характерно: самолечение (мужчины 32,4±3,3% и 50,9+6,7%, женщины 34,1±2,97 и 43,3±4,4% соответственно), невыполнение врачебных рекомендаций (мужчины - 46,9±2,8, женщины - 45,7±2,6%), а у пенсионеров (мужчины -56,0±5,4, женщины - 61,4±3,5%). Последние связывают это с отсутствием или высокой стоимостью лекарств, а не стратегией активного долголетия.

7. Мероприятия по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению предусматривают трехэтапную их реализацию, включающую:

- медико-организационные мероприятия на основе проведения медицинского аудита;

-снижение рисков заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения города, зависящие от возможностей муниципальных учреждений здравоохранения;

-внедрение мероприятий, направленных на создание межсекторальной профилактической среды и управление здоровьем каждого человека на протяжении всей его жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам исполнительной и законодательной власти муниципального образования:

1. ДЛЯ закрепления каппой ш'-тш'Пшш ЧШ'11;1 муиштштл'п.ипгп тгтпяв^упяирнмо пеяпм^о-

• ■ ч - г - - ---- - " V ------- ~ ~ "I-----Г

вывать в полном объеме социальные гарантии медицинскому персоналу, работающему в амбулаторно-поликлинических учреждениях;

2. принять закон о выделении служебного жилого помещения медицинским нзботкикам с последующей передачей в собственность после ¡0 лет работы в районе;

3. выдавать кредиты на приобретение жилья или его строительство на льготной основе. Руководителям органов здравоохранения предлагался:

!. выйти с инициативой в Мкнздравсоцразвития РФ о введении в государственную статистическую отчетную форму ф.12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» возрастную («трудоспособный возраст») и половую градацию для более детальной и объективной оценки уровня заболеваемости, что вполне осуществимо с учетом современного уровня информатизации муниципального здравоохранения, а именно - обеспеченности его компьютерной техникой;

2. принципы разработки комплексных целевых программ по охране здоровья населения муниципальных образований, базирующихся на межсекторальиом подходе, учете факторов риска и приоритете здорового образа жизни по снижению предотвратимых причин смертности трудоспособного населения;

3. предложения по включении} в программу государственных гарантии стандартов про-

филактических мероприятий для городских жителей, ориентированных на предотврати-мость смертности, исходя из возможностей системы муниципального здравоохранения; 4. сотрудничество с профсоюзом медицинских работников и профессиональными врачебными ассоциациями в части:

- мероприятий, направленных на закрепление молодых специалистов в муниципальных учреждениях здравоохранения малых и средних городов Кузбасса;

- создания безопасных условий труда и внедрения эффективных форм морального и материального стимулирования профессиональной деятельности;

- обучения медицинских кадров, страхования их профессиональной ответственности и юридической защиты.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

¡.Динамика кадрового потенциала муниципального здравоохранения Кемеровской области В 2004-2006 гг. (на примере г. Осинники и г. Киселевска) / О.И. Евса, А.Е. Лысов,

B.Ф. Мажаров, C.B. Смердин //Труды кафедры УЭЗФ КрасГМА. - Красноярск, 2008. -

C. 54-58.

2. Медико-демографические процессы в малых городах Кемеровской области в 2004 -2006 гг. / A.A. Модестов, В.Ф. Мажаров, C.B. Смердин, О.И. Евса, А.Е. Лысов //Сиб. мед. обозрение. -2008. - M 1. - С. 98-102.

3. Формализация методики экспертной оценки причин смертности населения от основных неинфекционных социально-значимых заболеваний / В.Ф. Мажаров, Б.Э. Горный, Т.В. Крупкина, В.Г. Безгачев, Н.Ю. Плотников, C.B. Бабенышев, О.И. Евса, А.Е. Лысов, И.В. Тихонова // Тезисы 7-ой Всерос. конф. с международным участием по финанс,-актуарной математике и смежным вопросам. - Красноярск, 2008. - С. 53-54.

4. Экспертная оценка врачами предотвратимых причин смертности населения от социально-значимых заболеваний / В.Ф. Мажаров, Б.Э. Горный, О.И. Евса, А.ЕЛысов // Гигиена, организация здравоохранения и профпатология: матер. XLIII науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Новокузнецк, 2008. - С. 82-85.

5. Экспертная оценка мнений врачей о предотвратимых причинах смертности населения при ведущих заболеваниях / A.A. Модестов, В.Ф. Мажаров, C.B. Смердин, О.И. Евса, А.Е. Лысов, Б.Э. Горный //Сиб. мед. обозрение. -2008. - № 2. - С. 104108.

6. Лысов, А.Е. Приоритетный национальный Проект «Здоровье» и медико-демографические процессы в г. Киселевске, Кемеровской области, в 2004-2008 гг. / C.B. Смердин, А.Е. Лысов, В.Ф. Мажаров // Тезисы международного симпозиума «СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖШНИ» - Иркутск, 2010. - С. 92.

7. Лысов, А.Е. К вопросу о модернизации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению на муниципальном уровне в свете реализации национального проекта «Здоровье» / А.Е. Лысов, C.B. Смердин // «ГИГИЕНА, ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ПРОФПАТОЛОГИЯ: Мат. XLII науч. пракг. конф. с межд. участием. -Новокузнецк, 2007. -С. 91-93.

8. Лысов, А.Е. Изучение удовлетворенности взрослых пациентов первичной медико-санитарной помощью по результатам социологического опроса в г, Кисслевск (Кемеровская область) / IUI. Артюхов, C.B. Смердин, А.Е. Лысов, В.Ф. Мажаров, Е.А. Аверченко // Сиб. мед. обозрение. -2011. - № 2. - С.96-99.

9. Лысов, А.Е. Анализ и экспертная оценка содержания региональных целевых демографических программ / Б.Э. Горный, В.Ф. Мажаров, Т.В. Крупкина, Н.Ю. Плотников, А.Е. Лысов //Труды X международной конференции ФАМЭТ. - Красноярск: КГТЭИ, СФУ, 2011.-С.112-118.

Сдано в набор 27.05.2011 г. Подписано к печати 27.05.2011 г.

Формат 60x84 1/)б. Бумага офсетная. Гарнитура "Times". Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ № 950.

Огп. в ОАО «JI-Кузн типография», ул Белинского, 17 тип 4-4V0I

Социально-экономические и политические преобразования, вызванные переходом к рыночным отношениям, побуждают отрасль здравоохранения к изменениям, способным предоставить населению адекватный состоянию здоровья уровень медицинской помощи. Состояние здоровья является одним из основополагающих критериев качества жизни, а охрана и укрепление здоровья человека, его трудоспособности - критерием качества государственной политики в области здравоохранения, критерием «федеральных и местных программ, способствующих укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и социально-гигиеническому благополучию» (ст. 41 Конституции Российской Федерации).

В комплексе мероприятий по реализации конституционных прав граждан в области охраны и укрепления здоровья населения ведущей является система организации и управления лечебно-профилактической помощью. В этой связи наиболее важным критерием реформирования здравоохранения является комплексный анализ закономерностей динамики структурно-функциональных преобразований в организации лечебно-профилактической помощи населению.

В работах [83, 88, 190, 192, 193, 199, 201, 202, 205, 206] и др. заложены подходы к реформированию здравоохранения на государственном уровне. На территориальном уровне эти подходы получили развитие в работах [29, 59, 98, 99, 110, 181, 182, 183, 208] и ряда других авторов. Территориальные модели ориентированы на управление здоровьем населения, возможности сложившейся сети медицинских учреждений и имеющиеся кадры. Поэтому они более устойчивы к кризисным явлениям.

Последнее десятилетие XX века характеризуется разработкой региональных моделей оказания медицинской помощи, в которых ведущее место отводится ресурсосберегающим технологиям [36, 66, 67, 143, 155, 157, 158,203 и др.].

Реформирование здравоохранения идет сложным путем и требует оптимального сочетания роли планового начала и рыночных регуляторов. На это ориентирован национальный проект в сфере здравоохранения. Ситуация осложняется тем, что длительное время управление отечественным здравоохранением основывалось на системе нормативов, доводимых до медицинских учреждений, а сами медицинские работники были лишены экономических стимулов к расширению объемов деятельности и повышению качества медицинской помощи [183, 184, 193, 194]. Важно подчеркнуть, что в этих работах проводится мысль о необходимости реструктуризации здравоохранения, главным образом, на основе экономических методов управления.

В одном из докладов на конференции ВОЗ по политике здравоохранения (1994) отмечалось, что медленные, постепенные изменения системы здравоохранения при постоянной оценке получаемых результатов и своевременной корректировке предпочтительнее резких и быстрых перемен.

Серьезным недостатком действующей системы здравоохранения является слабая функциональная, управленческая интеграция учреждений здравоохранения. Стационары и поликлиники действуют сами по себе без должной координации их работы, нет достаточных экономических стимулов в пользу выбора. На долю стационара, по-прежнему, приходится около 70% объема расходов на здравоохранение.

Очень медленно осуществляется переход от дорогостоящей стационарной помощи к стационарозамещающим технологиям на муниципальном уровне. Предложенная [98, 99] схема реструктуризации лечебной сети опирается на внедрение муниципального заказа и многоуровневую систему оказания медицинской помощи, что, по сути дела, является первым этапом модернизации. Предложенная ими технология апробирована и описана в работах [17, 150 и др.]. Однако, до настоящего времени многоуровневая система оказания медицинской помощи не получила достаточного научного обоснования и в связи с этим практического развития. Не определены критерии системы оказания многоуровневой медицинской помощи для амбулаторно-поликлинических учреждений. Такая система требует углубленного изучения и проверки ее эффективности, что определило актуальность, цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Научное обоснование оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению типичного промышленного города Кузбасса.

Задачи исследования

1. Проанализировать медико-демографическую ситуацию ГО Киселевск с позиций формирования общественного здоровья как основу последующей оптимизации медицинской помощи.

2. Выявить основные характеристики состояния здоровья взрослого населения ГО Киселевск для оценки эффективности существующей системы муниципального здравоохранения.

3. Изучить организацию амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению промышленного города на начало исследования.

4. Провести аудит эффективности медицинской помощи взрослому населению на муниципальном уровне (на основе результатов социологического опроса пациентов и медицинского персонала).

5. Разработать мероприятия по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи городскому взрослому населению в условиях реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье».

Научная новизна исследования

Выявлены основные характеристики состояния здоровья взрослого населения г. Киселевска, которые определяются устойчивым трендом высокой общей смертности, низкой заболеваемостью по обращаемости, как в целом, так и по отдельным классам болезней, на фоне многолетнего, усугубляющегося дефицита врачебных кадров первичного звена.

Впервые дана оценка эффективности существующей системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи в условиях реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» в типичном промышленном городе Кузбасса.

Впервые проведен медицинский аудит первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (на основе социологического опроса пациентов и участковых врачей), позволивший определить зоны риска, которые влияют на ее доступность и качество.

Для пациентов впервые разработан специальный вопросник самооценки самосохранительного поведения, с помощью которого по пятибалльной шкале проводится диагностика факторов риска, что позволяет врачу дифференцировано осуществлять профилактику.

Разработаны и внедрены мероприятия по оптимизации системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи городскому взрослому населению, в основу которых положены принципы приоритетности адресной профилактики заболеваний.

Практическая значимость работы

Получены медико-статистические материалы, характеризующие состояние здоровья населения г. Киселевска, что позволило:

-обосновывать управленческие решения, направленные на снижение смертности взрослого населения;

-определить приоритеты в распределении ресурсов муниципального здравоохранения;

-осуществить дифференциальную диспансеризацию различных групп населения, определяющих ме дико-демографическую стабильность муниципального образования;

-организовать персонифицированную профилактическую работу врачей муниципальной поликлиники на основе специально разработанного вопросника самооценки самосохранительного поведения, отражающего факторы риска и мотивации пациента к здоровому образу жизни;

-использовать современные информационные технологии для повышения доступности медицинской помощи.

В ходе исследования разработаны мероприятия по оптимизации первичной медико-санитарной помощи, послужившие основой для разработки комплексной муниципальной программы охраны здоровья населения.

Для врачей первичного звена здравоохранения разработаны методические рекомендации «Оценка состояния здоровья и оптимизация первичной медико-санитарной помощи взрослому населению на муниципальном уровне (на примере ГО Киселевск, Кемеровской области)».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья взрослого населения ГО Киселевск определяется устойчивым трендом высокой общей смертности, низкой заболеваемостью по обращаемости, как в целом, так и по отдельным классам болезней, многолетним, усугубляющимся дефицитом врачебных кадров первичного звена.

2. Оценка эффективности существующей системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи в типичном промышленном городе Кузбасса, осуществляемая на основе ее медицинского аудита, позволяет определить зоны риска, влияющие на ее доступность и качество.

3. Оптимизация первичной медико-санитарной помощи взрослому населению на муниципальном уровне предусматривает изменение патерналистической модели организации деятельности персонала амбулаторно-поликлинических учреждений на модель информированного сотрудничества с пациентами.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: ХЫ1 и Х1ЛП научно-практических конференциях с международным участием (Новокузнецк, 2007, 2008), VII Всероссийской и X Международной конференциях по финансово-актуарной математике и смежным вопросам (Красноярск, 2008, 2011), международном симпозиуме «Состояние и перспективы формирования здорового образа жизни» (Иркутск, 2010), проблемной комиссии ГОУ ВПО «Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина» (Красноярск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК РФ журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах компьютерного печатного текста, включая список литературы, содержит 55 таблиц, 9 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 246 источников, в том числе 41 иностранных автора, приложений.

выводы

1. Анализ медико-демографической ситуации в ГО Киселевск, Кемеровской области показал, что, несмотря на выраженные процессы депопуляции, их интенсивность в 2007-2009 гг. снизилась за счет повышения общей рождаемости с 11,1 %о в 2004 г. до 14,3%о в 2009 г. и снижения общей смертности с 19,9%о до 17,9%о соответственно, которая в последние три года не имеет тенденции к дальнейшему снижению. При тендерном анализе общей смертности отмечается ее существенное превышение у мужчин (в 2004 г. -1,5 раза, в 2009 г. - 1,4 раза). Возрастные различия смертности мужчин и женщин еще более выражены и достигают максимума в трудоспособном возрасте, обусловливая феномен «сверхсмертности» мужчин (16,6%с против 5,07%с соответственно). Смертность в этой возрастной когорте от «ведущих» классов болезней существенно превышает аналогичные показатели в Кемеровской области, Сибирском федеральном округе и Российской Федерации.

2. Заболеваемость взрослого населения ГО Киселевск как общая, так и первичная, за период 2004-2009 гг. в большинстве классов болезней (в десяти из 17) регистрируется на уровне ниже областных показателей, причем по инфекционным и паразитарным болезням, болезням нервной системы, системы кровообращения, кожи и подкожной клетчатки эта разница была двукратной и более, по болезням крови и кроветворной системы - более чем трехкратной. Заболевания, характеризующиеся наибольшим риском смертности, не в полном объеме охвачены диспансерным наблюдением. Выявлена обратная корреляционная связь между динамикой охвата ДН и смертностью от болезней системы кровообращения {т^у= -0,96), в том числе от цереброваскулярных болезней (Гх/У= -0,95), от хронических бронхитов и эмфиземы (Гх/У= -0,61), от анемий (Гх/У= -0,49), от острого и повторного инфарктов миокарда (Гх/У= -0,33). Это свидетельствует как о низкой доступности медицинской помощи для населения, так и о медико-организационных недостатках в организации профилактической направленности работы первичного звена.

3. Дополнительное оснащение АПУ диагностической аппаратурой в рамках реализации ПНП «Здоровье» позволило улучшить материально-техническую базу первичного звена: число диагностических аппаратов увеличилось более чем в 3 раза (с 19 единиц в 2004 г. до 62 - в 2009 г.); повысить диагностические возможности при обследовании амбулаторных больных: рентгенологических - на 16%, УЗИ - в 2,3 раза, функциональных исследований - на 43%, ЭКГ — в 1,8 раза. Однако оценка организации амбулаторно-поликлинической помощи выявила значительный дефицит врачебных кадров, и особенно, участкового звена, укомплектованность которого физическими лицами составила в 2009 г. 34,7%, что привело к необходимости их замещения фельдшерами. При этом сокращение абсолютного числа врачей всех специальностей и доли среди них аттестованных специалистов (с 65,7 до 62,8%) в условиях реализации ПНП «Здоровье» обусловливает необходимость корректировки социальной и кадровой политики, требующей межсекторального взаимодействия.

4. Социологический опрос населения выявил высокий уровень неудовлетворенности качеством и доступностью первичной медико-санитарной помощи (64,9%). Основными причинами неудовлетворенности работой поликлиники, в том числе и параклиническими и вспомогательными службами, респонденты отметили: недостаточную работу регистратуры по организации записи пациентов на прием к врачам и на обследование во вспомогательные кабинеты, что вынуждало 61.5% из них обращаться за платными услугами в хозрасчетные медицинские учреждения из-за большой очередности на функциональное обследование (41,5%) и слабой материально-технической базы территориальной поликлиники (39,3%). Предложения по устранению дефектов в деятельности производителей медицинских услуг были направлены на решение проблем: с кадрами, с отсутствием информационных технологий в работе АПУ, со снижением объема платных услуг, увеличением мощности дневных стационаров.

5. Опрос участковых врачей показал, что все они вполне осведомлены о количественном и качественном составе и отдельных контингентах обслуживаемого ими населения. Однако страдает преемственность между поликлиническим и стационарным звеном, а также между участковой службой и узкими специалистами. Выявлен крайне низкий уровень компьютерной грамотности участковых терапевтов: более половины респондентов (58,7%) не обладают навыками работы на ПК. Среди причин неудовлетворенности своей работой участковые терапевты традиционно указали на обилие бумажной работы (15,2%), неполное обеспечение пациентов необходимыми лекарственными средствами (13,0%), отсутствие автотранспорта для обслуживания вызовов на дому на отдаленных терапевтических участках (10,9%).

6. Аудит эффективности амбулаторно-поликлинической помощи позволил выявить две взаимозависимых компоненты. Первая — отсутствие системного подхода в работе врачей к вопросам профилактики и предотвратимости потерь здоровья населения на основе выявления и снижения факторов риска возникновения болезни, усиливая риск хронизации болезней. Вторая -связана с самосохранительным поведением потребителей медицинских услуг, которое не является для них доминантным. Для трудоспособного населения и пенсионеров характерно: самолечение (мужчины 32,4% и 50,9%, женщины 34,1% и 43,3% соответственно), невыполнение врачебных рекомендаций (мужчины - 46,9% и 56,0%, женщины - 45,7% и 61,4% соответственно).

7. Мероприятия по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению предусматривают трехэтапную их реализацию, включающую:

- медико-организационные мероприятия на основе проведения медицинского аудита;

-снижение рисков заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения города, зависящие от возможностей муниципальных учреждений здравоохранения;

-внедрение мероприятий, направленных на создание межсекторальной профилактической среды и управление здоровьем каждого человека на протяжении всей его жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам исполнительной и законодательной власти муниципального образования ГО Киселевск

Разработать целевую программу по закреплению кадров первичного звена муниципального здравоохранения, предусматривающую реализацию в полном объеме социальных гарантий медицинскому персоналу, работающему в амбулаторно-поликлинических учреждениях: принятие закона о выделении служебного жилого помещения медицинским работникам с последующей передачей в собственность после 10 лет работы в районе; выдача кредитов на приобретение жилья или его строительство на льготной основе.

Руководителям органов здравоохранения ГО Киселевск предлагается:

1) выйти с инициативой в Минздравсоцразвития РФ о введении в государственную статистическую отчетную форму ф.12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» возрастную («трудоспособный возраст») и половую градацию для более детальной и объективной оценки уровня заболеваемости, что вполне осуществимо с учетом современного уровня информатизации муниципального здравоохранения, а именно -обеспеченности его компьютерной техникой;

2. принципы разработки комплексных целевых программ по охране здоровья взрослого населения муниципальных образований, базирующихся на межсекторальном подходе, учете факторов риска и приоритете здорового образа жизни по снижению предотвратимых причин смертности трудоспособного населения;

3. предложения по включению в программу государственных гарантий стандартов профилактических мероприятий для взрослых городских жителей, ориентированных на предотвратимость смертности, исходя из возможностей системы муниципального здравоохранения;

4) предпринять меры по максимальному охвату диспансерным наблюдением хронических больных, повышению его качества и эффективности;

5) в целях унификации методических подходов по скрининговому обследованию взрослого населения в создаваемых при АПУ Центрах здоровья осуществить их оснащение федеральными стандартами программного обеспечения, включающего программы АКДО;

6) воссоздать врачебные здравпункты на предприятиях угледобывающей промышленности в целях профилактики БОД и травматизма;

7) сотрудничество с профсоюзом медицинских работников и профессиональными врачебными ассоциациями в части:

- мероприятий, направленных на закрепление молодых специалистов в муниципальных учреждениях здравоохранения малых и средних городов Кузбасса;

- создания безопасных условий труда и внедрения эффективных форм морального и материального стимулирования профессиональной деятельности;

- обучения медицинских кадров, страхования их профессиональной ответственности и юридической защиты.