Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса (комплексное клинико-социальное и медико-организационное исследование по материалам г. Казани)

08-3 960

Садыков Марат Мадаристович

ОПТИМИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ ДЕТЯМ МЕГАПОЛИСА (комплексное клинико-социальное и медико-организационное исследование по материалам г. Казани)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

с

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и в ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Яковлева Татьяна Владимировна Намазова Лейла Сеймуровна

Ильин Александр Геннадьевич

Полунина Наталья Валентиновна Ваганов Николай Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита диссертации состоится 21 октября 2008 года в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

Автореферат разослан « ^» 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Состояние и охрана здоровья детского населения всегда были и остаются предметами многочисленных исследований специалистов в области детских болезней, социальной гигиены и организации здравоохранения, социальной педиатрии (Л.А. Баранов, В.ГО. Альбицкий, 2007; С.В. Мальцев с соавт., 1994; H.H. Ваганов, 1996; Л.П. Чичерин, Л.А. Жданова, М.Х. Штульберг, 1999; Е.В. Карпухин, 1999; Н.В. Полунина, 2000, 2008; Т.В. Яковлева, 2001, 2005; С.А. Валиуллина, 2004; А.Г. Ильин, 2006; О.В. Чумакова, 2006).

Актуальность этих исследований существенно увеличилась в условиях реформирования национальных систем здравоохранения во многих странах мира. Как отечественные, так и зарубежные исследователи едины в понимании того, что в новых экономических условиях возрастает значимость оказания педиатрами амбулаторно-поликлинической помощи детям, обеспечивающей более 80 % потребностей в лечебном и 90 % потребностей в профилактическом медицинском пособии, на наивысшем уровне (Л.С. Намазова, А.Г. Ильин, H.A. Морозова, 2007; В.О. Щепин, Е.А. Тишук, 2005; И.В. Ключникова, Д.Д. Панков, Т.А. Бородулина, 2006; Р.Б. Салтман, Дж. Фигейрос, 2000; Н. Ding, N. Koinuma, М. Ito, Т. Nakamura, 2005; S.M. Schappcrt, C.W.Burt, 2006).

В последние годы в нашей стране выполнен ряд исследований, посвященных организации и оптимизации медицинской помощи детям на этапе амбулаторно-поликлинического звена (С.Р. Копова, 2007; Л.П. Чичерин, 1999; С.Б. Чолоян, 2000), но многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшего изучения и исследования. A.A. Баранов с соавт. (2005) отмечают необходимость использования показателя «качество жизни» при оказании амбулаторно-поликлинической помощи детям. В ряде исследований указывается на этико-правовой характер проблем, возникающих при оказании медицинской помощи детям (Ю.Е. Вельтищев, ] 994; В.Ю. Альбицкий, С.Я. Волгина, 2003; Л.П. Чичерин, 2003).

Исследования по проблеме экспертизы качества оказания медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях малочисленны и касаются отдельных направлений деятельности детской поликлиники (P.C. Гаджиев,

Э.М. Муспахова, 2004; Е.М. Горина, Е.П. Усанова,

P.A. Маткивский, 2004; H.A. Красавина, М.Я. Подлужная, 2004). До настоящего времени ни в зарубежной, ни в отечественной педиатрии проблема обеспечения качества медицинской помощи не нашла окончательного решения, а в области амбулаторно-поликлинической помощи работы по данной проблеме практически отсутствуют. Не обобщен опыт работы детских поликлиник в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Кроме того, необходимы системные исследования, посвященные оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям в мегаполисах. Требуется научное обоснование применения инновационных технологий для обеспечения высокого качества амбулаторно-поликлинической помощи, рационального использования имеющихся ресурсов, что, в конечном счёте, способствует повышению эффективности работы детских амбулаторных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Необходимость комплексного решения вышеизложенных проблем определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. На основании комплексного клинико-социального и медико-организационного исследования разработать адекватную современным условиям систему мер по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса.

Задачи исследования:

1. Выявить основные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи детям на современном этапе.

2. Проанализировать тенденции ведущих показателей здоровья детского населения и деятельность детских поликлиник г. Казани в начале XXI века.

3. Изучить этико-правовые проблемы, возникающие в амбулаторной педиатрической практике.

4. Оценить качество амбулаторно-поликлинической помощи детям.

5. Изучить возможности использования показателя качества жизни в поликлинической педиатрии.

6. Провести апробацию и внедрить инновационные медико-организационные технологии в работу детской поликлиники.

7. Разработать систему мер по оптимизации оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене педиатрической службы.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-социальное и медико-организационное исследование состояния здоровья и проблем амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению мегаполиса.

Определены " основные направления реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в деятельности детской городской поликлиники.

Выявлены основные медико-статистические тенденции показателей здоровья и состояния амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению, проживающему в мегаполисе.

Установлены ведущие этико-правовые проблемы, возникающие при оказании поликлинической помощи детям.

Доказана возможность использования показателя качества жизни в оценке эффективности лечебно-профилактической помощи детям в амбулаторно-поликлиническом звене.

Выявлены причины и факторы, формирующие уровень качества оказания медицинской помощи в детской поликлинике.

Доказана необходимость внедрения и высокая эффективность следующих медико-организационных поликлинических технологий:

> пре- и перинатальное воспитание плода и новорождённого; пропаганда, охрана и поддержка 1рудного вскармливания;

>■ раннее вмешательство по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями;

> рациональное лекарственное обеспечение и фармакотерапия посредством внедрения службы клинической фармакологии;

> информационно-аналитическая система управления детскими ЛГТУ;

> применение показателя качества жизни как критерия оценки эффективности поликлинических медицинских технологий;

> управление качеством амбулаторно-поликлинической помощи детям;

> непрерывное повышение этико-правовой культуры медицинского персонала в части соблюдения принципов биоэтики и реализации прав пациента.

На основе полученной информации выделены приоритетные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику. Проведённое исследование позволило научно обосновать и разработать основные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям, проживающим в мегаполисе.

Апробированы и внедрены в практику амбулаторного педиатрического здравоохранения следующие медико-организационные технологии: комплекс мероприятий пре- и перинатального воспитания, пропаганды, охраны и поддержки грудного вскармливания, раннего вмешательства по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями; информационно-аналитическая система управления детскими ЛПУ муниципального здравоохранения; служба клинического фармаколога детской поликлиники; методики применения критерия качества жизни в поликлинической педиатрии и управления качеством амбулаторно-поликлинической помощи детям; мероприятия по непрерывному повышению этико-правовой культуры медицинского персонала.

Материалы диссертации использовались Исполкомом г. Казани при разработке комплекса мер по модернизации здравоохранения г. Казани и, в частности, как одного из направлений - по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи детям. Предложения по оптимизации

поликлинической педиатрической службы использованы в Программе «Модернизация здравоохранения в г. Казани на 20072010 годы»: Решение Казанской городской Думы от 17.05.2007 г. №5-17 «О Программе «Модернизация здравоохранения»; Решение Казанской городской Думы от 26.09.2007 г. № 7-21 «О Программе «Модернизация здравоохранения в г. Казани на 2007-2010 годы»; Постановление Руководителя Исполкома г. Казани № 4493 от 11.12.2007 г. «О решении Казанской городской Думы от 26.09.2007 г. № 7-21 «О Программе «Модернизация здравоохранения в г. Казани на 2007-2010 годы».

Практическое использование материалов исследования подтверждается актами внедрения, полученными из Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ; Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ; ГУ Научного центра здоровья детей РАМН; Министерства здравоохранения Республики Татарстан; Управления здравоохранения г. Казани.

Основные положения и выводы диссертации использованы в учебном процессе, при разработке циклов лекций и практических семинаров для преподавания в государственных медицинских ВУЗах, в том числе, в системе последипломного образования.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (Нижний Новгород, 2007 г.); научно-практической конференции «Педиатрия - взгляд в будущее», гюсвящённой 20-летию детской городской больницы и 45-летию педиатрической службы г. Нижнекамска (Нижнекамск, 2007 г.); IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», посвященной 75-летию Высшего педиатрического образования в Казани (Казань, 2007 г.); XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008 г.); рабочих итоговых совещаниях Ассоциации детских лечебно-

профилактических учреждений Республики Татарстан (Нижнекамск, 2005 г.; Набережные Челны, 2006 г.; Альметьевск, 2007 г.).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, педиатрии и перинатологии, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, кафедр госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и ПДО, факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней и детских болезней лечебного факультета, медицинской экспертизы факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, а также на совместном заседании Проблемных комиссий «Медико-организационные проблемы в педиатрии» и «Новые технолог™ в педиатрии» Научного Совета по педиатрии Российской академии медицинских наук и Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 8 публикаций в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст

диссертации изложен на 353 страницах. Работа иллюстрирована 79 таблицами и 31 рисунком. Библиографический список содержит 526 источников, из них 369 - отечественных и 157 - иностранных авторов. В приложении представлены образцы информационно-регистрационного инструментария, использованного для проведения исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объём и методы исследования. Данная работа является комплексным клинико-социальным и медико-организационным исследованием по разработке научно-организационных основ и оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса (по материалам г. Казани). Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом поликлинической педиатрии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор C.B. Мальцев) ГОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (ректор - доктор медицинских наук, профессор К.Ш. Зыятдинов) и в отделе социальной педиатрии (руководитель — заслуженный деятель науки РФ, профессор В.Ю. Альбицкий) ГУ Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор A.A. Баранов) при научном консультировании доктора медицинских наук Т.В. Яковлевой и доктора медицинских наук, профессора JI.C. Намазовой. Исследование проведено в 2003-2008 годах.

Термин «Мегаполис» в названии темы диссертационного исследования применён с учётом следующих положений: > по определению, приведённому в свободной интернет-энциклопедии «Википедия», мегаполисом является любой город с населением свыше одного миллиона жителей (http://ru.wikipedia.org/wiki);

^ по состоянию на 01 января 2007 г. в г. Казани постоянно проживало 1112700 человек.

Объектами исследования явились: детское население г. Казани в возрасте от 0 до 17 лет; медицинские работники (врачи

и медицинские сестры), работающие в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Казани; законные представители детей, находящихся на медицинском обеспечении в детских ЛПУ г. Казани. Базами исследования служили детские поликлиники г. Казани.

В соответствии с поставленными задачами программа настоящего исследования включала ряд последовательных этапов (табл. 1).

На первом этапе была изучена отечественная и зарубежная литература по вопросам охраны здоровья детей и организации работы амбулаторно-поликлинической педиатрической службы на современном этапе. Для этого выборочно было использовано 526 литературных источников, в т.ч. 369 — отечественных и 157 — иностранных авторов.

На втором этапе проведён статистический анализ демографической ситуации и динамики основных показателей здоровья детского населения в г. Казани (тенденции смертности, заболеваемости и инвалидности) за период 2000-2007 гг. Источниками информации явились формы статистической отчётности: 2-ВСН, 4-РН, 5-РН, А-12, Р-211, С-5, С-42, С-51, 3-ТС, 2-ТР, №№ 7-)2, 19, 31, 33-37, 36-ПЛ, 41.

На третьем этапе анализировались объёмы оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям, материально-техническая база и кадровое обеспечение детских поликлиник г. Казани. Источниками информации служили отчётные статистические формы: П-4, №№ 6, 14-МЕД, 14-ДС, 17, 30, 47, 62, 3/1000, 3/2000, ф.ф. 0503121, 0503127, 0503130, 0503137.

На четвёртом этапе изучались информированность и мнение по вопросам биоэтики и прав пациента участковых педиатров и врачей-специалистов, работающих в детских поликлиниках г. Казани, а также информированность законных представителей пациентов (ЗПТТ) по вопросам прав ребёнка и соблюдения прав детей-пациентов и их прав, как законных выразителей интересов ребёнка.

Таблица 1

Программа исследования_

№ Этапы Методы Источники и объем

Аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по вопросам охраны здоровья детей и организации работы амбулаторно-поликлинической педиатрической службы Библиометрический Аналитический Сравнительный Массив центральных и специальных публикаций 526 источников

2. Изучение основпых демографических процессов и тенденций состояния здоровья детского населения в г. Казани (за 2000-2007 гг.) Статистический Аналитический Графоаналитический Сравнительный Экспертный Формы статистической отчётности: 2-ВСН, 4-РН, 5-РН, А-12, P-211, С-5, С-42, С-51, 3-TC, 2-TP. №№ 7-12, 19, 31,33-37,36-ПЛ, 41 177 документов

3. Анализ объёмов оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям, материально-технической базы и кадрового обеспечения детских поликлиник г. Казани (за 2000-2007 гг.) Статистический Аналитический Графоаналитический Сравнительный Экспертный Отчетные статистические формы: П-4, XtUi б, 14-МЕД. 14-ДС, 17.30, 47,62, 3/1000, 3/2000,0503121,0503127, 0503130, 0503137 98 документов

4. Изучение информированности и мнения по вопросам биоэтики и прав пациента врачей детских поликлиник г. Казани, а также информированности ЗП1Г по вопросам прав ребёнка и соблюдения прав детей-пациентов и их прав, как законных выразителей интересов ребенка Социологический Аналитический Экспертный Статистический Системного подхода 164 анонимные анкеты ЗИП 88 анонимных анкет медицинских работников

5. Исследование удовлетворённости ЗПП качеством педиатрической амбулаторно-поликлинической помощи и удовлетворённости медицинского персонала своей работой. Экспертная оценка качества работы участкового нрача-педнатра Социологический Аналитический Экспертный Статистический Системного подхода 398 анонимных анкет ЗПП 258 анонимных анкет медицинских работников 225 карт экспертной оценки историй развития ребенка (учётная форма №112/у) и контрольных карт диспансерного наблюдения (учетная форма № 30/у)

6. Оценка качества жизни здоровых н больных детей как критерия эффективности современных медико-организационных технологий в оказании амбулаторно-поликлинической помощи детям Социологический Аналитический Статистический 216 опросников PedsQL'"4.Q ЗПП 216 опросников PedsQL^.O детей в возрасте от 8 до 12 лет

7. Научное обоснование необходимости реформирования амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению г. Казани, разработка основных направлений оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям в системе муниципального здравоохранения в виде научно обоснованных медико-организационных н лечебно-профилактических технологий Статистический Аналитический Системного подхода Сравнительный Обобщение материала 36 публикаций материалов исследования, в т.ч. 8 печатных работ в изданиях, рекомендованных ВАК МОнН РФ

Для решения задач четвёртого этапа были разработаны научно-статистические анкеты: «Анонимная анкета медицинского

работника» и «Анонимная анкета законного представителя ребёнка по изучению прав пациента в педиатрической практике». При разработке анкет были соблюдены технико-организационные и этические требования, принятые в социологических и социально-гигиенических исследованиях (А.В. Решетников, 2000). Анкеты включали вопросы различные по форме: открытые, закрытые, дихотомические (с ответами «да», «нет»), вопросы-наборы (с указанием перечня ответов) и полузакрытые. Оба вида анкет после их заполнения для обеспечения конфиденциальности и сохранения анонимности опускались в специальные опломбированные ящики, которые находились в регистратуре детской поликлиники.

В исследовании приняли участие 88 педиатров: 62,5% участковых врачей и 37,5% специалистов. Все опрошенные врачи были распределены на три возрастные группы: до 40 лет - 40,9%, до 55 лет - 44,3%, старше 55 лет - 14,8%. В исследовании принимали участие только женщины, что связано со спецификой контингента, работающего в детской поликлинике.

Среди 164 опрошенных ЗПП 33,5% были в возрасте до 29 лет, 45,1% - от 30 до 39 лет, 21,4% - старше 40 лет. Все респонденты являлись матерями пациентов.

На пятом этапе проведено углублённое изучение удовлетворённости ЗПП качеством педиатрической амбулаторно-поликлинической помощи, удовлетворённости медицинского персонала детских поликлиник своей работой и экспертная оценка качества работы участкового врача-педиатра. В соответствии с программой исследования разработана «Анонимная анкета изучения удовлетворённости законного представителя ребёнка качеством педиатрической амбулаторно-поликлинической помощи». Документ составлен с учётом требований, предъявляемых социологической наукой к анкетам (И.А. Бутейко, 1989). Анкета состояла из вводного, трёх основных разделов и паспортной части. Вводный раздел касался самоооценки здоровья, медицинской активности, материального обеспечения семьи. Основные блоки представлены вопросами о доступности

медицинской помощи, удовлетворённости уровнем обслуживания в детской поликлинике, информированности по проблеме качества медицинской помощи. В анкетировании приняли участие 398 ЗПП (85,2% - матери, 9,3% - отцы, 4,5% - бабушки и дедушки, 1% -опекуны), среди которых 13,3% были в возрасте до 25 лет, 46,3% -от 26 до 35 лет, 28,1% - от 36 до 45 лет, 9,3% - от 46 до 55 лет и 3% - старше 55 лет.

Для опроса сотрудников разработана «Анонимная анкета медицинского работника», которая включала блоки, характеризующие следующие параметры: самооценка здоровья; материальная обеспеченность работника; уровень квалификации; оценка качества медицинских услуг, оказываемых учреждением; микроклимат в коллективе. В опросе приняли участие 258 медицинских работников (35,6% участковых педиатров, 29,1% узких специалистов и 35,3% участковых медицинских сестёр).

Для более глубокого изучения качества медицинской помощи проведена экспертная оценка качества работы участкового врача-педиатра. С учётом существующих рекомендаций (А.П. Голубева, 2006) составлены карты экспертной оценки основных направлений деятельности участковых педиатров: профилактическая работа, в т.ч. профилактическое наблюдение детей в течение первого года жизни; диспансеризация детей с хроническими заболеваниями; лечебно-диагностическая деятельность. Сбор информации производился путём выкопировки данных из 225 историй развития ребёнка (учётная форма №112/у) и контрольных карт диспансерного наблюдения (учётная форма № 30/у). Непосредственно экспертная оценка осуществлялась путём сравнения полученных данных с утверждёнными Минздравом РФ нормативами и стандартами амбулаторно-полиютинической помощи детям (приказы от 19.01.83 № 60; от 14.03.95 № 60; от 7.05.98 № 151; от 5.05.99 № 154; от 30.12.2003 № 621; от 22.11.04 №№ 240, 241, 247, 248; от 23.11.04 №№ 261, 262, 263; от 28.02.05 № 170; от 12.02.07 № 108; от 19.04.07 № 283; от 28.04.07 № 307). Полученные результаты пересчитывались и рассматривались в

процентах по отношению к общему числу проанализированных медицинских карт.

На шестом этапе исследовалось качество жизни (КЖ) детей для оценки возможности использования показателя КЖ как критерия эффективности медицинских технологий в

поликлинической педиатрии. Данный этап исследования проведён совместно с сотрудником ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, кандидатом медицинских наук И.В. Винярской. Объектами исследования явились 216 детей в возрасте 8-12 лет (56,5% девочек и 43,5% мальчиков) и их законные представители. В качестве модели для изучения эффективности поликлинических технологий использована патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): 64,4% детей страдали хроническим гастродуоденитом, 35,6% -хроническим гастритом; в 4,6% случаев процесс носил эрозивный характер; в 45,4% наблюдений отмечена сопутствующая дискинезия желчевыводящих путей, в 16,2% - хронический холецистохолангит, а в 0,5% - дуоденогастральный рефлюкс. Средняя длительность заболевания составила 2,5±1,5 года (М±а). Все дети имели 111 группу здоровья.

Исследование показателя КЖ проводилось в 4 этапа (рис. 1).

Инструментом исследования был выбран общий опросник Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQL™4.0 (J.W. Vami et al., 2001; Т.П. Никитина, 2004). Опросник состоял из 23 вопросов, которые объединялись в следующие шкалы: физическое функционирование (ФФ) - 8 вопросов; эмоциональное функционирование (ЭФ) - 5 вопросов; социальное функционирование (СФ) - 5 вопросов; жизнь в школе, или школьное функционирование (ШФ) - 5 вопросов. Кроме того, в процессе шкалирования данных были получены суммарные баллы по различным шкалам опросника: суммарный балл физического компонента КЖ - характеристика шкалы ФФ; суммарный балл психосоциального компонента КЖ (психосоциальное здоровье (ПСЗ) - характеристика шкал ЭФ, СФ и ШФ; суммарный балл по всем шкалам опросника (общий балл (ОБ) - характеристика шкал ФФ, ЭФ, СФ и ШФ. Процедура шкалирования проводилась по

специальной компьютерной программе Рес180Ь, общее количество баллов рассчитывалось по 100-балльной шкале: чем выше итоговая величина, тем лучше КЖ ребёнка.

Оценка КЖ 216 детей в возрасте 8-12 лет (модель-патология ЖКТ), в т.ч.:

3 всех 216 детей, независимо от наличия или отсутствия обострения аболевания и применённой медицинской технологии, в т.ч.:

+ у 41 ученика школ с повышенной учебной нагрузкой, где применялись здоровьесберегающие методики (ЗСМ), основанные на применении фиточая в течение учебного года с перерывами; группа сравнения - 42 учащихся школы, где не применялись ЗСМ; анкетирование детей и ЗПП проводилось трижды с интервалом в 3 месяца

—> у 42 детей, пролеченных в дневных стационарах детских поликлиник; группа сравнения - 41 ребёнок, получивший лечение в круглосуточных стационарах; опрос детей и ЗПП проводился 2 раза: в момент поступления и через 1 месяц после выписки

-* у 50 детей, находившихся под диспансерным наблюдением; анкетирование детей и ЗПП проводилось дважды с интервалом в 3 месяца (в соответствии с кратностью диспансерного наблюдения)

Рис. 1. Этапы исследования показателя КЖ

В параллельной форме опросника для ЗПП конструкция вопросов несколько отличалась от детской формы с сохранением смыслового содержания. Дети заполняли опросник самостоятельно, под наблюдением специально обученного персонала. Обязательным условием было раздельное заполнение анкет детьми и ЗПП во избежание их взаимного влияния на ответы друг друга. Данные о состоянии здоровья детей были получены путём выкопировки данных из медицинской документации школ, поликлиники, а также историй болезни дневных и круглосуточных стационаров. Перед началом исследования, согласно

международным требованиям, респонденты подписывали информированное согласие.

На седьмом этапе научно обоснована необходимость внедрения и высокая эффективность ряда медико-организационных и лечебно-профилактических поликлинических технологий. На основе полученной информации выделены приоритетные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса.

Для оценки эффективности влияния на развитие ребёнка системы пре- и перинатального воспитания в условиях детской поликлиники по данным историй развития проанализированы основные показатели здоровья новорождённых и детей грудного возраста. Основной группой явились 50 детей, чьи матери во время беременности проходили занятия по методике дородовой педагогики «Сонатал», являющейся основой системы пре- и перинатального воспитания. Группой сравнения служили 50 детей, матери которых не занимались по вышеуказанной методике. Занятия по методике «Сонатал» в детской поликлинике предполагали ежедневную дозированную вокально-речевую деятельность в группах и индивидуально на самых ранних сроках беременности и до её окончания. Рекомендуемый минимальный курс - 10 занятий. Дети из обеих групп родились доношенными, в срок, имели вторую группу здоровья как при рождении, так и в возрасте 1 года.

Комплексные мероприятия по пропаганде, охране и поддержке грудного вскармливания, в основе которых лежит программа ВОЗ/ЮНИСЕФ «Baby friendly hospital» («Больница, доброжелательная к ребёнку»), обеспечивают полноценное здоровье детей раннего возраста. Для анализа эффективности этих мероприятий в условиях детской поликлиники были изучены показатели охвата грудным вскармливанием и состояния здоровья детей первого года жизни, находившихся на медицинском обеспечении в детской поликлинике № 9 г. Казани, за период 2003-2007 гг.

Нами изучен накопленный в детской поликлинике опыт раннего вмешательства по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями для оценки эффективности данной технологии при проведении реабилитационных мероприятий в детской поликлинике. Указанная деятельность заключается в определённой последовательности скоординированных действий междисциплинарной команды специалистов по детскому развитию с активным привлечением семьи ребёнка. Выявление детей раннего возраста с отставанием в психофизическом развитии проводилось по методикам оценки уровня развития детей KID Scale (Kent Infant Development Scale) и CDI (Child Development Inventory) (И. Чистович с соавт., 2000). Диагностика состояния психофизического развития была проведена 57 детям в возрасте от 0 до 4-х лет.

Для оценки высокой значимости деятельности клинического фармаколога в оптимизации медикаментозной амбулаторно-поляклинической помощи по данным детской поликлиники № 9 г. Казани за период 2004-2007 гг. проведены:

> ABC/VEN анализ эффективности фармакотерапии и рациональности потребления медикаментов в дневном стационаре гастроэнтерологического и пульмонологического профиля (Managing Drug Supply, 1997; Т.С. Нургожин с соавт., 2004);

> анализ показателей средней длительности лечения больных в дневном стационаре;

> индикаторный анализ - оценка рациональности и обоснованности назначения лекарственных средств с использованием Индикаторов назначения лекарственных средств ВОЗ. Исследовано качество фармакотерапии неосложнённых форм острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) - 1051 случай в 2004 году, 1238 случаев в 2005 году, 835 случаев в 2006 году и 685 случаев в 2007 году;

>АВС-анализ в части обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, необходимыми

лекарственными средствами (OHJIC) по реализованным рецептам за 2007 г.

Проведён анализ эффективности внедрения проекта информатизации педиатрической службы г. Казани. Центральным компонентом его является медицинская информационная система Витакарта, включающая несколько модулей («Регистратура», «Лаборатория», «ДЛО» (дополнительное лекарственное обеспечение), «Паспорт ЛПУ» и «Управление сетью ЛПУ») и работающая в режиме on-line. Сценарий работы системы «Витакарта» следующий: в ЛПУ создаются внутренние сети и локальные базы данных, вся информация о пациентах хранится и обрабатывается на серверах ЛПУ; через определённые промежутки времени центральный сервер Управления здравоохранения г. Казани в автоматическом режиме запрашивает серверы ЛПУ о произведённых изменениях и копирует необходимую информацию.

Для сбора первичного материала и интерпретации полученных данных использовался комплекс методов социально-гигиенического исследования: библиометрический,

статистический, аналитический, социологический,

графоаналитический, сравнительный, экспертный, системного подхода. Для проверки и логического контроля собранной информации применялся ряд процедур. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с применением программного продукта «Microsoft Excel», статистического пакета SPSS 14.0. При проведении типологической и вариационной группировки были вычислены относительные, средние величины и критерии достоверности разности величин. Для оценки нормальности распределения показателей применялся тест на нормальность Колмогорова-Смирнова. Широко использовалось графическое изображение статистических величин с помощью диаграмм. Достоверность различий между показателями оценивали по величине критерия Стъюдента (t) (А.М. Мерков, Л.Е. Поляков, 1974). Результат оценивался как достоверный при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. По данным литературного обзора, современное здоровье детей представляет собой серьёзную медико-социальную проблему, а неблагополучную ситуацию в России можно рассматривать как кризисную. Вместе с тем, приоритетное развитие амбулаторной помощи детям диктует потребность в разработке инновационных технологий в поликлинической педиатрии.

Установлено, что в г. Казани за период 2000-2007 гг. общий коэффициент рождаемости увеличился с 7,9±0,085%о до 10,0±0,094%о, а коэффициент естественной убыли уменьшился с 6,0±0,074%о до 2,9±0,051%о (р<0,05). На фоне снижения смертности всего детского населения 0-17 лет в г. Казани с 101,5±6,56°/ОСЮо до 77,6+6,3070000 (р<0,05) отмечается незначительный рост смертности детей в возрасте от 1 года до 17 лет с 42,2+4,3 ^/оооо до 43,7+4,85°/0000 (р>0,05). Уменьшение фетоинфантильных потерь (с 24,9%о до 12,4%о) происходило в большей степени за счёт снижения уровня младенческой смертности (на 10,0%о), нежели за счёт снижения мертворождаемости (на 2,5%о) (р<0,05).

Обозначилась тенденция увеличения первичной заболеваемости в возрастных группах 0-14 лет на 14,7% и 15-17 лет - на 28,4%; нарастания распространённости заболеваний (среди детей 0-14 лет на 14,8%, среди подростков 15-17 лет на 33,3%); а также увеличения как впервые установленной инвалидности, так и общего уровня инвалидности (табл.2).

Таблица 2

Основные показатели состояния здоровья детского населения г. Казани

Показатели 2000 2001 2005 2007

Заболеваемость (дети 0-14 лет), в %о 1850,3 1872,0 2020,7 2122,6

Заболеваемость (подростки 15-17 лет), в %о 1122,0 1128,6 1353,7 1440,1

Распространённость (дети 0-14 лет), в %о 2483,7 2559,0 2733,4 2850,1

Распространённость (подростки 15-17 лет),в %о 1983,4 2003,6 2408,6 2643,7

Инвалидность (общая), в %оо - 169,2 175,9 220,2

Инвалидность (впервые установленная), в "/о«, - 26,4 25,2 50,2

Выявлено, что лишь 0,3% новорождённых в 2007 г. родилось практически здоровыми, а с 2000 г. их доля сократилась в 5 раз (2000 г. - 1,5%). Отмечено снижение доли детей с первой группой здоровья с 15,5% до 12,5% и увеличение со второй и третьей группами здоровья (с 69,8% до 72% и с 14,7% до 15,5%, соответственно).

При анализе деятельности детских поликлиник г. Казани выявлены следующие закономерности. Общее количество врачебных посещений за период 2002-2007 гг. уменьшилось с 2700688 до 2220200 (на 17,8%). Отмечается снижение числа врачебных посещений на приёме (на 21,4%), по поводу профосмотров (на 26,3%), по поводу заболеваний (на 6%) и увеличение при обслуживании пациентов на дому (на 9,2%) (рис. 2).

о о 8 i

о m

1875454

о §

о о о

о о о

1571516

I

1158583

ío<ij6r

2002

2007

2002

2007

1 на дому □ на приёме

i по заболеваниям □ по профосмотрам

Рис. 2. Динамика врачебных посещений в детских поликлиниках г. Казани (в абсолютных значениях)

За последние 6 лет выявлено увеличение количества эндоскопических (в 2,4 раза), ультразвуковых (на 88%), электрокардиографических (на 44%) и лабораторных исследований (на 19,2%о). Абсолютное число рентгенологических исследований снизилось в 1,5 раза. Количество процедур увеличилось при физиотерапевтическом лечении (на 3,7%) и сеансах массажа (на

15,3%), но уменьшилось при проведении лечебной физкультуры (на 2,4%).

Низкие показатели (менее 95%) охвата вакцинацией против дифтерии и коклюша в возрасте 6-12 месяцев в 2005, 2007 гг., против полиомиелита в возрасте 6-12 месяцев в 2007 г., а также против краснухи и вирусного гепатита В в возрасте 13 лет в 20022005 гг. были обусловлены большим количеством медотводов и отказами родителей от проведения профилактических прививок.

Динамика показателей деятельности дневных стационаров претерпела значительные изменения: общее количество дневных стационаров выросло в 3 раза, а количество коек - в 4 раза; снизилась средняя длительность лечения пациентов на 30,4%; показатель занятости койки увеличился на 19,6% (табл. 3).

Таблица 3

Показатели деятельности дневных стационаров

детских поликлиник г. Казани (в абсолютных значениях)

Показатели 2002 2004 2007

Количество дневных стационаров 3 6 9

Количество коек 20 60 81

Средняя длительность лечения 16,8 13,0 П,7

Занятость койки в году 280 335 335

Как результат реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», необходимо отметить положительную тенденцию улучшения качественного состояния медицинского оборудования. На фоне незначительного роста общего износа (с 55% до 59%) установлено значительное снижение удельного веса медицинской аппаратуры с более длительным сроком службы (1014 лет - на 33%, 15 лет и более - на 17%) и увеличение доли с меньшей продолжительностью использования (до 4 лет - на 28%, от 5 до 9 лет - на 22%).

Значительно улучшились укомплектованность (с 87,8% до 97,6%) и коэффициент совместительства (с 1,21 до 1,02) участковых врачей. Однако выявлено ухудшение показателей среди врачей-специалистов (2000 г. - укомплектованность 72,5%,

коэффициент совместительства 1,50; 2007 г. - соответственно, 55,7%, 1,69).

Изучение этико-правовых проблем, возникающих в амбулаторной педиатрической практике, выявило низкий уровень знаний педиатрами прав пациента в областях, касающихся медицинской тайны, информированного согласия и отказа от медицинского вмешательства родителей и самого ребёнка, а также некомпетентность большинства матерей детей-пациентов в области соблюдения прав пациента. О праве на сохранение врачебной тайны осведомлены 87,5% опрошенных врачей и 41,5% матерей (р<0,05). При этом о праве ребёнка на неразглашение сведений о его здоровье родителям уже с 15-ти лет знают лишь 39,8+5,22% врачей и 11,6±2,50% матерей. Большая часть педиатров и матерей считают, что согласие ребёнка (если это возможно в силу возраста или состояния ребёнка) на обследование и лечение желательно, но необязательно (40,9±5,24% и 45,7±3,89%, р>0,05) и допускают обман ребёнка.

При изучении вопросов взаимодействия педиатра с родителями было выявлено, что, несмотря на предпочтение совещательной модели взаимоотношений между педиатрами и родителями ребёнка, как теми, так и другими (соответственно, 53,4% и 50%), 38,4% матерей не хотят участвовать в процессе принятия решения в отношении обследования и лечения ребёнка вследствие полной веры врачу, в его знания и опыт (29,9%) или собственной некомпетентности (8,5%).

По мнению большинства врачей и матерей, ребёнка нужно информировать о различных аспектах медицинского вмешательства. Осознают свою ответственность за

информирование ребёнка 95,5% врачей, считая, что данная обязанность лежит именно на них. При этом немалую роль они отводят и родителям (46,6%). Обращает на себя внимание, что как педиатры (10,2%), так и родители (11%) не доверяют предоставление информации ребёнку медицинским сестрам, по-видимому, считая их недостаточно компетентными.

Медицинская помощь не может быть полноценной, если даже самый высокопрофессиональный врач не обладает определёнными этическими качествами. Было установлено, что лишь 17% опрошенных врачей-педиатров знают принципы медицинской этики и деонтологии, а соблюдают из них - 46,7%. Респонденты значительно чаще отмечают различные нарушения этических норм со стороны коллег и не склонны признавать свои ошибки.

При решении задачи, касающейся проблем качества амбулаторно-поликлинической помощи, изучены параметры, вызывающие наибольшую тревогу у ЗПП в медицинском обслуживании детской поликлиники. Наиболее частой причиной беспокойства респондентов являлась высокая стоимость выписываемых лекарств (56,3%). Четверть опрошенных тревожило недостаточное количество хорошо оснащённых поликлиник (25,9%). Невнимательное отношение медицинского персонала отмечено в 4,8% случаев.

Исследование мнения ЗПП о доступности медицинской помощи, как одного из критериев её качества, показало, что у большинства респондентов на ожидание приёма участкового врача или врача-специалиста уходит не более 30 минут; более часа достоверно чаще ожидают приёма участкового врача (8,8%, р<0,01), чем специалистов (1,3%). В целом диагностические (51,3%) и лечебные (68,6%) услуги в поликлинике считаются доступными, хотя такое мнение в отношении диагностических услуг высказало достоверно меньшее число ЗПП (р<0,001). Более трети опрошенных считают, что диагностика доступна, но не всегда (33,9%, р<0,001). Несмотря на распространённое мнение о том, что население недовольно уровнем оказания медицинской помощи, 70,4% респондентов в целом положительно отозвались о качестве медицинского обслуживания в поликлинике.

По мнению ЗПП, повышению качества работы детской поликлиники может способствовать улучшение материально-технического оснащения (52,8% опрошенных), совершенствование профессиональных знаний и умений (31,7%), сокращение работы с медицинской документацией (30,4%). Среди других параметров,

которые могли бы способствовать улучшению работы поликлиники наиболее часто упоминались следующие: рациональное распределение рабочего времени (14,6%), обучение персонала этике и психологии общения с пациентом (12,6%), свободный выбор участкового врача и поликлиники (9% и 5% соответственно), наличие специальных помещений для кормления и ухода за детьми (7,5%). Как видим, главенствующее место в повышении качества медицинской помощи ЗПП отводят улучшению условий работы и повышению профессионализма врачей.

Большинство медицинских работников считают свои знания достаточными для выполнения своей профессиональной деятельности (участковые педиатры - 78,3%, специалисты - 90,7%, участковые медицинские сёстры - 93,4% (р<0,05).

Результаты опроса медицинского персонала показали, что большая часть рабочего времени врача должна расходоваться на консультации пациентов (22,9%), профилактические мероприятия (22,5%) и лечение основного заболевания (20,5%).

Оценка психологического микроклимата в коллективах показала, что изучаемый критерий в среднем оценён на 4,3±0,05 балла. Самую низкую оценку выставили педиатры (4,1 ±0,09), а специалисты и медицинские сёстры сошлись во мнениях (4,4±0,08; р<0,05). На присутствие конфликтной личности в коллективе указали 42,6% медицинских работников. Распределение и размер премий создают нездоровую обстановку в 18,6% случаев, распределение функциональных обязанностей - в 14,3%, условия работы - в 16,3% случаев. Каждый десятый медицинский работник выделил низкий профессионализм отдельных сотрудников как причину ссор и скандалов (10,1%). Из положительных характеристик взаимоотношений в коллективах звучали такие как взаимоуважение (58,1%), взаимоподдержка и взаимопомощь (43%), дружба (34,5%), присутствие компромисса и терпимости (16,7%).

Основные причины неудовлетворённости своей деятельностью большинство участковых педиатров и медицинских сестёр видят в чрезмерной нагрузке (64,1% и 62,6%), тогда как специалисты - в невозможности улучшить свои жилищные условия (76%). Низкая оплата труда не удовлетворяет 10,7% специалистов и 26,4% медсестёр (р<0,05).

В деятельности поликлиники большинство опрошенных не устраивают санитарные условия (38,5% участковых медицинских сестёр, 31,5% участковых врачей и 24% специалистов) и качество медицинской аппаратуры (17,6%, 31,5% и 25,3%, соответственно).

Относительно улучшения качества и эффективности труда медицинских работников, среди всех опрошенных преобладало , мнение о необходимости совершенствования профессиональных знаний и умений (57%); специалисты чаще, по сравнению с педиатрами, указывали на дифференцированную оплату труда (45,3% против 27,2%, р<0,05), а медицинские сёстры - на оснащение рабочего места в соответствии с квалификацией специалиста (37,4% против 27,2%, р<0,05). Как показал опрос медицинских работников, улучшению качества амбулаторно-поликлинической помощи детям может способствовать оптимизация условий труда и повышение профессионализма сотрудников.

При экспертной оценке работы участковых педиатров отмечено 15,1% амбулаторных карте нечёткими и небрежными записями. Сроки проведения профилактических осмотров соответствовали стандарту лишь в 26,7% случаев. В 69,3% подвергнутых экспертной оценке амбулаторных карт описание состояния пациента при профилактическом приёме было недостаточным, в 1,8% - отсутствовало. В четверти случаев лишь частично проведены обязательные лабораторные и инструментальные исследования (24,9%), осмотры специалистами (26,7%). Нарушение сроков иммунизации зафиксировано в 15,1% случаев. Выявлено несоответствие объёмов проведения прививок Национальному календарю у 13,3% детей. Осложнения после прививок наблюдались в 1,8% случаев.

В ходе оценки профилактических осмотров детей в течение первого года жизни выявлено, что каждая пятая медицинская карта была оформлена небрежно (20%). При первом дородовом патронаже срок беременности будущих матерей соответствовал стандарту лишь в 38,2% случаев, а в каждом пятом - запись о сроке постановки на учёт отсутствовала (18,2%). Установлено также достаточно низкое выполнение требований стандарта по объёму мероприятий при первом дородовом патронаже; полное соответствие требованиям выявлено только в 36% случаев, а в 24% - отмечены незначительные замечания.

В ходе анализа мнений экспертов по поводу качества диспансерного наблюдения детей в течение первого года жизни установлено, что имелись замечания в отношении 54,2% подвергнутых экспертизе карт, главенствующее место среди которых занимали дефекты, касающиеся дородовых патронажей (46,2%), в том числе позднее проведение (14,7%) или полное отсутствие первого (19,6%) или второго патронажей (12%).

При экспертной оценке лечебно-диагностической деятельности участковых педиатров выявлено 13,8% небрежно оформленных амбулаторных карт. Согласие на проведение лечебно-диагностических мероприятий отсутствовало в 5,8%. Описание пациента при первичном приёме признано недостаточным в 27,6% случаев. Замечания по поводу индивидуального плана работы с пациентом вынесены в отношении 45,3% случаев, в 9,8% карт отмечено его полное отсутствие. Объем диагностических мероприятий соответствовал стандарту только в 66,7%. Полная и правильная интерпретация результатов лабораторных методов исследования отмечена в 47,1% карт, у 4% пациентов указано на полное её отсутствие. Инструментальные методы исследования были показаны, но не проведены в 7,6% случаев. Диагноз при первичном обращении отсутствовал у 2,2% детей, у 11,6% пациентов он не соответствовал рубрификации МКБ-Х. Значительно меньшее число несоответствий выявлено в отношении заключительного диагноза (4%). Только в 51,1% случаев терапия соответствовала

выставленному диагнозу, в 39,1% - стандарту, принятому по данному заболеванию. Не во всех картах была отражена дозировка лекарственных препаратов (96%). Консультации специалистов обоснованы и проведены у 81,8% пациентов. Объём консультаций соответствовал принятому стандарту полностью в 63,1% случаев, частично - в 30,7%.

Экспертиза диспансерной работы с детьми, страдающими хроническими заболеваниями, установила, что заполнение 94,2% контрольных карт было неполным и нечётким. В отношении плана обследования и лечения имелись замечания в каждом пятом случае (20,9%). Объём диагностических мероприятий полностью соответствовал стандарту в 83,1% амбулаторных карт. Оценка результатов лабораторных методов исследования интерпретирована полностью правильно только у 37,8% пациентов. Во всех подвергнутых экспертизе законченных случаях диагноз соответствовал рубрификации МКБ-Х и результатам клинических исследований. Терапия в основном также соответствовала выставленному диагнозу (92,4%) и принятому по заболеванию стандарту (94,2%). Объём консультаций специалистов полностью отвечал требованиям стандартов в 98,2% случаев. В то же время экспертами отмечено 100% выполнение рекомендаций консультантов. Несколько хуже обстояло дело с профилактическими мероприятиями, т.к. только в 54,7% случаев они соответствовали утверждённым стандартам. Этапные эпикризы без замечаний имелись у 47,1 % пациентов.

Проведённая экспертная оценка выявила дефекты во всех направлениях деятельности участкового педиатра: неаккуратность ведения медицинской документации, недостаточность объёмов мероприятий и их неполное соответствие существующим стандартам.

Исследованием КЖ детей установлено, что обострение хронического заболевания приводит к достоверному снижению показателя как по ОБ, так и по всем составляющим его аспектам (ФФ, ЭФ, СФ, ШФ, ПСЗ), от уровня, характерного для детей, находящихся вне периода обострения. Как дети (57,3±18,2 при

обострении против 73,1±17,4 вне обострения, р<0,001), так и ЗПП (54,5±15,5 и 67,3±15,7 соответственно, р<0,001) отметили, что наиболее уязвимым аспектом КЖ является ШФ (рис. 3).

ФФ

ШФ

■ дети в период обострения -«-дети в период ремиссии -*- ЗПП в период обострения -♦—ЗПП в период ремиссии

Рис.3. Профили КЖ детей 8-12 лет в периоде обострения и ремиссии хронической гастродуоденальной патологии (по ответам детей и ЗПП)

Анализ эффективности ЗСМ выявил у школьников основной группы достоверное снижение всех аспектов КЖ в середине с нарастанием к концу учебного года. Особенно значимую отрицательную динамику имели цифры СФ (83,7±15,6 в начале учебного года, 79,3±17,1 - в середине, 81,9+18,5 в конце учебного

года) и ШФ (73,1118,1, 65,5116,3, 70,8115,6, соответственно). Показатели ФФ и ЭФ в конце учебного года даже несколько возросли от уровня начала учебного года (81,3112,7 против 76,8116,7 и 74,1117,2 против 70,3119,4 соответственно). У детей же группы сравнения обнаружена некоторая тенденция к возрастанию параметров КЖ. Достоверные различия между группами были обнаружены только по шкале СФ. Результаты, полученные при анкетировании ЗПП, соответствовали мнению детей. Можно предположить, что в школах с повышенной учебной нагрузкой к середине учебного года выявляется нарушение КЖ детей, но применяемые ЗСМ способствуют его восстановлению, а также предотвращают развитие рецидива заболевания.

Учитывая тот факт, что клиническая эффективность стационарозамещающих технологий сравнима с круглосуточными, а экономически они более выгодны, получение новой информации о лучших показателях КЖ у детей, находящихся на лечении в дневных стационарах по сравнению с круглосуточными, может оказаться конечной точкой оценки эффективности данного вида медицинской помощи. Лечение детей в условиях дневного стационара приводит к выраженному достоверному улучшению всех параметров КЖ как по ОБ (77,1113,4 после выписки против 68,6113,5 при поступлении, р=0,04), так и по ЭФ (73,0117,5 против 63,8116,6, р=0,01) и ШФ (74,8118,2 против 59,5116,4, р<0,001). Аспекты ФФ и СФ тоже имели положительную динамику, хотя и не столь выраженную. В результате анкетирования детей, получивших лечение в круглосуточном стационаре, достоверной положительной динамики не было выявлено ни по одному из аспектов КЖ. Наметилась лишь тенденция к некоторому росту показателей ФФ (69,6118,0 после выписки против 66,7118,6 при поступлении, р>0,05), СФ (72,2119,6 против 69,4123,5, р>0,05) и ШФ (59,4116,1 против 55,0119,7, р>0,05). Анализ показывает, что лечение детей с обострением хронического гастродуоденита в условиях дневного стационара приводит к выраженному улучшению всех параметров КЖ, как с точки зрения детей, так и ЗПП. Лечение в круглосуточном стационаре, безусловно,

способствует нормализации клинико-лабораторно-

инструментальных показателей, но при этом КЖ детей, особенно параметров ЭФ и ШФ не улучшается, что объясняется эмоциональным стрессом для ребёнка.

После проведения основных диспансерных мероприятий практически все параметры КЖ, по мнению детей, имели тенденцию к улучшению. Наиболее значимая динамика была отмечена по аспектам ЭФ (74,2±15,6 против 68,6±16,2 при первичном анкетировании, р<0,05) и ШФ (68,1±15,8 против 62,5± 17,4 до начала диспансерных мероприятий, р<0,05), уровень которых достоверно повысился. ЗПП при повторном опросе дали оценку всех аспектов КЖ, кроме СФ, достоверно более высокую, чем при первичном анкетировании. Особенно положительно они оценили улучшение компонентов ФФ и ШФ своих детей (соответственно, 76,0+13,7 против 67,4±16Д р<0,01; 70,0±15,2 против 62,2±16,4, р<0,01). При повторном анкетировании значения этих параметров оказались даже несколько выше, чем по ответам детей.

Анализ показателей, характеризующих влияние системы пре-и перинатального воспитания с использованием методики «Сонатал» на состояние здоровья ребёнка, показал, что период новорождённости протекал благополучно у 94,00±3,36% детей основной группы и лишь у 54,00±7,05% детей группы сравнения (р<0,05); конъюгационные желтухи, явившиеся основной причиной неблагоприятного течения, встречались в группе сравнения в 5 раз чаще, нежели в основной группе. Перинатальная патология центральной нервной системы, токсическая эритема, дакриоцистит осложнили период новорождённости только у детей группы сравнения. В изучаемых группах констатировалась существенная разница кратности остроразвившихся заболеваний, перенесённых детьми в течение первого года жизни, которая характеризовалась более оптимальными показателями у детей основной группы (табл. 4).

Таблица 4

Показатели, характеризующие влияние системы пре- и перинатального _воспитания на состояние здоровья ребёнка (в %)_

Показатели Основная группа Группа сравнения

Благоприятное течение периода новорождённости 94,0±3,36* 54,0±7,05*

Кратность остроразвившихся заболеваний у детей в течение 1 года жизни

Не болели 34,0±6,70* 4,0±2,77*

1-3 случая заболеваний 66,0±6,70* 84,0±5,18*

4-5 случаев заболеваний - 12,0±4,60*

Примечание: * - различия между показателями достоверны (р<0,05)

У детей обеих групп на первом месте отмечались ОРВИ, на втором - оториноларингологическая патология. В группе сравнения достоверно чаще (р<0,05) регистрировались неврологические расстройства, бронхолёгочная патология, анемии, дисбактериоз кишечника, детские инфекции и аллергические болезни, тогда как в основной группе детей эти заболевания не зафиксированы.

Все дети матерей, занимавшихся по методике «Сонатал», к 1 году имели нормальное физическое и нервно-психическое развитие, в то время как дети матерей, не прошедших эту подготовку, при оптимальном нервно-психическом статусе в годовалом возрасте имели отклонения физического развития в 42% наблюдений. Вышеизложенное позволяет констатировать, что система пре- и перинатального воспитания по методике «Сонатал» оказывает положительное воздействие на плод, обуславливая благоприятное течение периода новорождённое™ и оптимальное развитие детей первого года жизни.

Внедрение в деятельность детской поликлиники № 9 г. Казани комплексных мероприятий по пропаганде, охране и поддержке грудного вскармливания, в основе которых лежит программа ВОЗ/ЮНИСЕФ «Baby friendly hospital» («Больница, доброжелательная к ребёнку»), обусловило положительную тенденцию увеличения численности детей, охваченных грудным

вскармливанием до возраста 6-12 месяцев (58% в 2003 г., 64,1% в 2007 г.). Результатом этого, в свою очередь, явилось улучшение качественных показателей состояния здоровья детей. Установлено увеличение доли новорождённых со второй группой здоровья (с 90% до 96,6%); снижение удельного веса третьей группы (с 10% до 3,4%). Среди детей в возрасте 1 года уменьшилась заболеваемость с 2892%о до 1852,4%о. Таким образом, комплексные мероприятия по поддержке грудного вскармливания в детской поликлинике способствуют снижению заболеваемости и укреплению здоровья младенцев.

Проведённый анализ показал эффективность технологии раннего вмешательства по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями при проведении

реабилитационных мероприятий в детской поликлинике. Так, у 19 из 24 детей, получивших коррекционные мероприятия, выявлены улучшения в когнитивном, двигательном, речевом и социально-эмоциональном развитии. Более чем в 2 раза снизились доли двигательных и социально-эмоциональных нарушений развития (р<0,05). Удельный вес когнитивных и речевых отклонений претерпел меньшее снижение (в 1,8 раза и в 1,4 раза, соответственно (р>0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Динамика удельного веса нарушений в психофизическом развитии у детей, получивших коррекционные мероприятия

по технологии раннего вмешательства (в %)

Нарушения развития До начала коррекционных меропритятий После проведения коррекционных меропритятий

Когнитивные 47,3 7±11,45 26,32±10,10

Двигательные 52,63± 11,45* 21,05±9,35*

Речевые 68,42110,66 47,37±11,45

Социально-эмоциональные 73,68+10,10* 31,58±10,66*

Примечание: * - различия между показателями достоверны (р<0,05)

У 5 младенцев грудного возраста с двигательными нарушениями развития после проведения мероприятий раннего вмешательства отмечено полное восстановление моторных функций.

Оценка эффективности фармакотерапии и рациональности потребления медикаментов в дневном стационаре показала: рост доли расходов на жизненно-важные лекарственные средства с 15,77% до 53,96% при сокращении доли необходимых (с 69,3% до 39,23%) и второстепенных препаратов (с 14,93% до 6,81%); в основной части расходов удельный вес жизненно-необходимых препаратов возрос с 8,99% до 49,03%, а удельный вес второстепенных 'медикаментов сведён к нулевому значению; количество используемых лекарственных средств по международным непатентованным наименованиям (МНН) сократилось с 40 до 28; структура закупок лекарственных препаратов приведена в соответствие с профилем коек и формулярным списком; отмечена тенденция снижения средней длительности лечения 1 больного как в целом (с 12,91±0,06 до 12,68+0,07 дней, р<0,05), так и при лечении детей с заболеваниями бронхолёгочной системы (с 12,94±0,08 до 12,68±0,10 дней, р<0,05) и верхних отделов ЖКТ (с 12,86±0,08 до 12,67±0,08 дней, р>0,05).

Результаты индикаторного анализа ВОЗ свидетельствуют о положительной тенденции улучшения индикаторов назначения лекарственных средств (табл. 6).

Таблица 6

Результаты экспертизы качества фармакотерапии неосложнённых форм

ОРВИ (индикаторный анализ ВОЗ)

Показатели 2004 год 2007 год

Количество лекарственных средств на 1 случай заболевания, в абсолютных значениях 3,4910,036* 2,62+0,037*

Удельный вес случаев полипрагмазии, в % 15,011,10* 3,010,65*

Удельный вес случаев назначения антибактериальных препаратов, в % 48,0+1,54* 19,011,50*

Показатель назначения инъекционных препаратов, в % 3,010,53 2,010,54

Примечание: * - различия между показателями достоверны (р<0,05)

Проведённый АВС-анализ в части OHJIC выявил: основная часть расходов (группа А) представлена 3 МНН (топирамат -58,56% от общей суммы, вальпроевая кислота - 14,07%, флутиказон+салметерол- 5,67%); группа В - 10 МНН (16,89% от общей суммы финансовых средств); группа С - 25 МНН (4,81% от общей суммы). Необходимо отметить, что при OHJ1C выписка медикаментов производится в соответствии с перечнем для «федеральных льготников». При этом наиболее затратные группы лекарственных средств представлены противоэпилептическими и противоастматическими препаратами.

Проведённое исследование показало, что деятельность клинического фармаколога даёт возможность улучшить качество оказываемой медикаментозной помощи детям: повысить эффективность расходования бюджетных средств, затрачиваемых на закупку лекарств; выработать меры по оптимизации лекарственного обеспечения и фармакотерапии.

Результаты внедрения проекта информатизации педиатрической службы г. Казани свидетельствуют об его высокой эффективности:

> оптимизировано ведение документации на всех этапах организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи ребёнку;

> руководитель ЛПУ получил возможность отслеживать логистику пациента, объём оказания медицинской помощи и осуществлять контроль из кабинета;

> в работе клинической лаборатории сократилось время на заполнение различных форм документации на 25,3%, увеличилась пропускная способность лаборатории на 15,1%;

> в работе головного здания медицинского учреждения и филиалов сократилась потеря лабораторных анализов с 10,8% (2004 г.) до 0,5% (2007 г.);

> срок получения информации в филиалах поликлиник о проведённых лабораторно-инструментальных исследованиях сократился с 2-х дней до 1 -3 минут;

> повысилась скорость информационного обмена между территориально-обособленными подразделениями детских поликлиник, что повысило уровень управляемости филиалами;

> систематизировалась управляемость структурными подразделениями поликлиники, что позволяет эффективно использовать лабораторно-диагностическую и материально-техническую базу учреждения;

> за счёт введения электронного персонифицированного учёта обслуживаемого населения к минимуму свелось двойное прикрепление детей к участкам поликлиники;

> сократилась доля неоплаченных Фондом обязательного медицинского страхования счетов-реестров;

> Управление здравоохранения г. Казани получило возможность проводить ежедневный мониторинг посещений, выписапных льготных препаратов, а также отслеживать материально-техническое состояние, кадровые и финансовые ресурсы детских ЛПУ.

На заключительном этапе на основании проведённого исследования и полученных результатов были сделаны выводы и разработаны рекомендации для внедрения в практику.

ВЫВОДЫ

1. Тенденции основных показателей состояния здоровья детского населения и уровень использования инноваций амбулаторной службой предопределяют на современном этапе ведущую роль детской городской поликлиники в реализации основных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье», а также указывают на невозможность эффективных сдвигов в деле охраны здоровья детей без решения проблем оптимизации медицинской помощи на её поликлиническом этапе.

2. Динамику основных показателей здоровья детского населения г. Казани в начале XXI века характеризуют, с одной стороны, положительная тенденция снижения детской и младенческой смертности, уровни которых стали приближаться к европейским показателям, а с другой, - формирующаяся тенденция

ухудшения качественных показателей состояния здоровья детей (рост первичной заболеваемости, распространённости болезней и инвалидизации; увеличение численности детей, страдающих хроническими заболеваниями).

3. За последние 8 лет в системе медицинского обеспечения детей мегаполиса отмечены следующие положительные тенденции: улучшилась укомплектованность участковыми врачами-педиатрами (с 87,8% до 97,6%), значительно снизился коэффициент совместительства у этой группы работников (с 1,21 до 1,02), получила развитие стационарозамещающая помощь (рост количества дневных стационаров в 3 раза, снижение в их деятельности средней длительности лечения на 30%), заметно уменьшилась доля медицинской техники со сроком службы более 10 лет (с 89% до 39%). Вместе с тем, отмечены выраженная негативная динамика укомплектованности врачами специалистами (2000 г. - 72,5%, 2007 г. - 55,7%), низкий охват вакцинацией некоторых возрастных групп и против отдельных инфекций.

4. Основными этико-правовыми проблемами амбулаторной педиатрической практики являются низкий уровень знания врачами и законными представителями ребёнка прав пациента, а также нарушение прав детей, особенно в областях, касающихся информированного согласия, отказа от медицинского вмешательства и сохранения медицинской тайны.

5. Среди причин неудовлетворённости качеством амбулаторно-поликлинической помощи детям лидирует долгое ожидание в очереди на приём к специалисту (59,5%). Работа участковых педиатров устраивает достоверно большее число опрошенных, но сравнению с оценкой деятельности специалистов (90,2% против 62,6%, р<0,05). Наименее доступными считаются диагностические услуги. За платной медицинской помощью граждане обращаются в первую очередь из-за отсутствия нужных специалистов в поликлинике (57%) и желания быть обслуженным быстро и качественно (53,8%). Медицинские работники в своём большинстве недовольны условиями работы и качеством

медицинской аппаратуры. Выявлена низкая информированность медицинских работников об их правах, обязанностях и ответственности в области обеспечения качества медицинской помощи.

6. Наиболее типичными недостатками в обеспечении качества медицинской помощи являются небрежное ведение амбулаторных карт, недостаточное описание объективного статуса пациента и частичное выполнение стандартов медицинской помощи. Наибольшее число экспертных замечаний установлено в отношении диспансерного наблюдения детей с хроническими заболеваниями: неполная интерпретация анализов (39,1%), дефекты в плане ведения больного (35,6%) и этапных эпикризах (16,9%). В отношении лечебно-диагностической работы 33,3% претензий приходилось на недостаточный объём проведённых диагностических мероприятий и 13,3% - на отсутствие консультаций необходимых специалистов. В диспансерном наблюдении детей первого года жизни главенствующее место занимали дефекты, касающиеся дородовых патронажей (46,2%), недостаточность комплексной оценки здоровья (31,6%) и рекомендаций (14,7%).

7. Изучение возможности применения показателя качества жизни ребёнка как критерия эффективности амбулаторной помощи показало, что этот показатель является чувствительным маркёром для оценки эффективности диспансерного наблюдения, стационарозамещающих технологий и здоровьесберегающих методик, используемых в школах.

8. Опыт создания службы клинической фармакологии в детской поликлинике убедительно показал, что деятельность клинического фармаколога даёт возможность улучшить качество оказываемой медикаментозной помощи детям (повысить эффективность расходования бюджетных средств, затрачиваемых на закупку лекарств; выработать меры по оптимизации лекарственного обеспечения и фармакотерапии). За 4 года функционирования службы возросла доля затрат бюджетных средств на жизненно необходимые лекарственные средства (группа

V) с 16% до 54%, уменьшилась доля затрат на второстепенные средства (группа К) с 15% до 7%, улучшились индикаторы качества фармакотерапии ОРВИ (число лекарственных средств на 1 случай заболевания снизилось с 3,5 до 2,6).

9. Внедрение проекта информатизации педиатрической службы муниципального здравоохранения в рамках города-миллионника обеспечивает медицинскую, социальную и экономическую эффективность " в управлении качеством медицинской помощи по следующим характеристикам: улучшение преемственности, повышение эффективности управления, оптимизация кадровых, материальных и финансовых ресурсов детских поликлиник.

Ю.Основные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям в системе муниципального здравоохранения должны включать следующие апробированные нами медико-организационные и лечебно-профилактические технологии:

> пре- и перинатальное воспитание плода и новорождённого;

> пропаганда, охрана и поддержка грудного вскармливания;

> раннее вмешательство по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями;

> рациональное лекарственное обеспечение и фармакотерапия посредством внедрения службы клинической фармакологии;

> информационно-аналитическая система управления детскими ЛПУ;

> использование показателя качества жизни как критерия оценки эффективности поликлинических медицинских технологий;

> управление качеством амбулаторно-поликлинической помощи детям;

> непрерывное повышение этико-правовой культуры медицинского персонала в части соблюдения принципов биоэтики и реализации прав пациента.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ Руководителям органов управления здравоохранением:

1. Внедрение программы информатизации муниципального здравоохранения мегаполисов для обеспечения преемственности и взаимодействия между детскими поликлиниками и стационарами, ведения регистров детей-инвалидов и детей с тяжёлыми хроническими болезнями, направленных на совершенствование их лекарственного обеспечения.

2. Проведение экспертизы и мониторинга качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению с целью выявления проблем в её организации и оперативной коррекции деятельности детских поликлиник.

Главным врачам детских амбулаторно-поликлинических учреждений:

3. Введение в штат должности врача клинического фармаколога и обеспечение регулярного анализа эффективности фармакотерапии и рациональности потребления лекарств в целях улучшения качества оказываемой медикаментозной помощи детям.

4. Реализация комплекса мероприятий по пропаганде, охране и поддержке грудного вскармливания; пре- и перинатальному воспитанию; раннему вмешательству по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями.

5. Применение критерия качества жизни ребёнка для оценки эффективности диспансерного наблюдения, реализации стационарозамещающих технологий и здоровьесберегающих методик, используемых в школах.

6. Дополнение функциональных обязанностей медицинских работников по обеспечению качества медицинской помощи.

7. Создание локального этического комитета с обязательным участием в его работе специалиста в области биоэтики и юриста с целью контроля за соблюдением правовых и этических норм при оказании амбулаторно-поликлинической помощи детям, разрешении конфликтных ситуаций.

8. Оснащение учреждения информационными стендами о правах пациента и обеспечение ознакомления с ними родителей на приёме.

9. Разработка унифицированных форм получения информированного согласия от родителей, с выделением раздела информированного согласия ребёнка с 15 лет.

Ректорам медицинских учебных заведений:

10. Включение в тематику циклов усовершенствования и повышения квалификации медицинского персонала разделов по вопросам качества жизни детей; экспертизы качества амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению; биомедицинской этики и медицинского права; прс- и перинатального воспитания плода и новорождённого; пропаганды, охраны и поддержки грудного вскармливания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Садыков, М.М. Оптимизация компьютерного учёта и отчётности в детской городской поликлинике / М.М. Садыков, А.П. Пигалов, Р.Х. Гафарова // МедКомТех 2004: Материалы Российского научного форума. - М., 2004. -С. 47-48.

2. Садыков, М.М. Проблемы поликлинической педиатрической службы / М.М. Садыков, А.П. Пигалов, H.H. Насыбуллина // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов X Конгресса педиатров России. - М., 2006. - С. 772-773.

3. Садыков, М.М. Современный взгляд на детскую поликлинику крупного города / М.М. Садыков, А.П. Пигалов, H.H. Насыбуллина // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов X Конгресса педиатров России. - М., 2006.-С. 773.

4. Охрана здоровья детей в дошкольных учреждениях: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / Под ред. А.П. Пигалова. - Казань, 2006. - 425 с.

5. Кабинет здорового ребёнка - новые формы работы / Г.А. Кулакова, А.П. Пигалов, ЕА. Курмаева и др. // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России. - М., 2007. - С. 364-365.

6. Дневной стационар в детской поликлинике - результаты и перспективы / А.П. Пигалов, М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина и др. // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России. - М., 2007. - С. 529.

7. Придёт ли сегодняшний выпускник на педиатрический участок / А.П. Пигалов, H.A. Соловьёва, Г.А. Кулакова и др. // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России. - М., 2007. - С. 529-530.

8. Садыков, М.М. Основные тенденции оказания первичной медицинской помощи детям / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России. - М., 2007.-С. 590-591.

9. Садыков, М.М. Состояние здоровья детского населения Казани в начале XXI века / М.М. Садыков // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России.-М., 2007.-С. 591.

10. Садыков, М.М. Динамика основных показателей здоровья детского населения в городе Казани / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина // Здоровье детей - шаг в будущее: Сборник материалов и тезисов педиатрического форума Приволжского федерального округа. - Нижний Новгород, 2007. - С. 13.

11. Садыков, М.М. Первичная медицинская помощь детям: основные тенденции, проблемы и пути совершенствования / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина // Здоровье детей - шаг в будущее: Сборник материалов и тезисов педиатрического форума Приволжского федерального округа. - Нижний Новгород, 2007. - С. 16-17.

12. Абросимова, М.Ю. Информированность и мнение врачей амбулаторной педиатрической сети о правах пациента / М.Ю. Абросимова, М.М. Садыков // Научные

труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. - М.: НАМИ, 2007. - С. 288-292.

13. Садыков, М.М. Проблемы и пути совершенствования первичной медицинской помощи детям / М.М. Садыков // Нижнекамский медицинский журнал. - 2007. - № 1(3). - С. 27.

14. Садыков, М.М. Проблемы реализации прав детей-пациентов в детской поликлинике / М.М. Садыков // Нижнекамский медицинский журнал. - 2007. - № 1(3). - С. 27-28.

15. Садыков, М.М. Динамика основных показателей здоровья детского населения города Казани / М.М. Садыков // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2007. -№ 3. — С. 12-14.

16. Садыков, М.М. Роль детской поликлиники в охране и поддержке грудного вскармливания / М.М. Садыков // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России. - М., 2007. - С. 134.

17. Садыков, М.М. Пренатальная профилактика нарушений здоровья у детей раннего возраста в условиях детской поликлиники / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России. - М., 2007. - С. 134-135.

18. Садыков, М.М. Проблемы детской поликлиники в реализации федеральной программы дополнительного лекарственного обеспечения и пути их решения / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина, JI.C. Гришина // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России. - М., 2007. -С. 135.

19. Садыков, М.М. Основные тенденции смертности детского населения (по материалам г. Казани за период 2000-2005 гг.) / М.М. Садыков // Справочник педиатра. - 2007. - № 7. -С. 43-48.

20. Абросимова, М.Ю. Проблемы реализации принципа автономии и защиты прав пациента в амбулаторной педиатрической практике / М.Ю. Абросимова, М.М. Садыков // Вопросы современной педиатрии. - 2007. -Т. 6, №4.-С. 7-10.

21. Садыков, М.М. К вопросу об информированном согласии ребёнка в амбулаторной педиатрической практике / М.М. Садыков, М.Ю. Абросимова // Материалы Первого Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения. - Москва-Иваново, 2007. - С. 175-177.

22. Абросимова, М.Ю. Вопросы медицинской этики в работе врача детской поликлиники / М.Ю. Абросимова, М.М. Садыков // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы IV Региональной научно-практической конференции. - Казань, 2007. - С. 32.

23. Мальцев, C.B. Пути совершенствования деятельности детских поликлиник в условиях реализации национального проекта «Здоровье» / C.B. Мальцев, Г.М. Хузиева, М.М. Садыков // Практическая медицина. - 2007. - № 5 (24). - С. 37-39.

24. Садыков, М.М. Основные тенденции состояния здоровья детского населения Казани / М.М. Садыков // Российский педиатрический журнал. - 2007. -№ 6. - С. 44-48.

25. Садыков, М.М. Эффективность грудного вскармливания и необходимость его поддержки в условиях детской поликлиники / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XII Конгресса педиатров России. - М., 2008. - С. 294-295.

26. Шулаев, A.B. Информатизация детских поликлиник как важнейшая составляющая реформирования педиатрической службы / A.B. Шулаев, Г.М. Хузиева, М.М. Садыков // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов ХП Конгресса педиатров России. - М., 2008. - С. 395-396.

27. Оптимизация использования лекарственных средств в дневном стационаре детской поликлиники / Н.Ш. Латыпова, В.Г. Гибатова, М.М. Садыков, Л.С. Гришина // Актуальные

проблемы педиатрии: Сборник материалов XII Конгресса педиатров России. - М., 2008. - С. 190.

28. Шулаев, A.B. Внедрение электронной медицинской карты «Витакарта» в условиях модернизации муниципального здравоохранения / A.B. Шулаев, М.М. Садыков, А.Р. Гайнутдинов и др. // Здоровое детство - здоровая нация: Материалы трудов Межвузовской научно-практической конференции молодых учёных, посвящённых Году ребёнка г. Казани. - Казань: УЗ ИКМО г. Казани; КГМУ, 2008. -С. 79-80.

29. Гайнутдинов, А.Р. Реализация проекта ПО «Система Витакарта» в детских учреждениях здравоохранения г. Казани / А.Р. Гайнутдинов, М.М. Садыков, Г.М. Хузиева // Городское здравоохранение. - 2008. - № 1. - С. 52-55.

30. Садыков, М.М. Тенденции и основные причины смертности детей в Казани / М.М. Садыков // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - № 1. -С. 18-21.

31. Садыков, М.М. Права ребёнка-пациента и проблемы их реализации в амбулаторной педиатрической практике / М.М. Садыков // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. LXXXIX, № 2. - С. 209-212.

32. Садыков, М.М. Опыт внедрения раннего вмешательства по сопровождению детей с ограниченными возможностями в деятельность детской поликлиники / М.М. Садыков, H.H. Насыбуллина, Е.П. Зубова // Опыт и перспективы развития амбулаторно-полйклинической помощи взрослому и детскому населению: Материалы научно-практической конференции, посвящённой 90-летию поликлиники № 37 и 80-летию детского поликлинического отделения № 12. - СПб, 2008.-С. 173-175.

33. Садыков, М.М. К вопросу оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными средствами льготных категорий населения в условиях детской поликлиники / М.М. Садыков, Л.С. Гришина // Опыт и перспективы развития

амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Материалы научно-практической конференции, посвящённой 90-летию поликлиники № 37 и 80-летию детского поликлинического отделения № 12. - СПб, 2008. - С. 545-547.

34. Садыков, М.М. Профилактика нарушений состояния здоровья новорождённых и детей грудного возраста в детской поликлинике / М.М. Садыков, Г.А. Кулакова,

A.П. Пигалов и др. // Неврологический вестник (журнал им.

B.М. Бехтерева). - 2008. - Т. XL, выпуск 2. - С. 33-36.

35. Эффективность внедрения информационных технологий в управлении педиатрической службой в условиях непрерывного повышения качества медицинской помощи / A.B. Шулаев, М.М. Садыков, Г.М. Хузиева, А.Р. Гайнутдинов // Вопросы современной педиатрии. -2008. - Т. 7, № 3. - С. 9-12.

36. Служба клинической фармакологии в оптимизации лекарственного обеспечения на этапе первичного звена педиатрической помощи / М.М. Садыков, JI.C. Гришина, P.P. Ниязов, Л.Е. Зиганшина // Педиатрическая фармакология. - 2008. - Т. 5, № 3. - С. 22-27.

Список сокращений

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЗПП - законные представители пациентов ЗСМ - здоровьесберегающие методики КЖ - качество жизни

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение МНН — международное непатентованное наименование ОБ - общий балл

ОНЛС - обеспечение необходимыми лекарственными средствами

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ПСЗ - психосоциальное здоровье

СФ - социальное функционирование

ФФ - физическое функционирование

ШФ - школьное функционирование

ЭФ - эмоциональное функционирование

Принято к исполнению 10.07.2008 Исполнено 11.07.2008

Заказ № 407/2-08 Тираж: 100 экз.

Типография ООО «Полиграфическая фирма Гарт» ИНН 1658047401 420033, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Кулахметова, д. 22 (843) 542-45-79

. 94 3 9

i

¿UU7519327

2007519327

Актуальность проблемы. Состояние и охрана здоровья детского населения всегда были и остаются предметами многочисленных исследований специалистов в области детских болезней, социальной гигиены и организации здравоохранения, социальной педиатрии [6, 10, 19, 20, 27, 36, 41, 42, 58, 66, 67, 90, 91, 94, 96, 97, 109, 125, 128, 136, 177, 191, 195, 206, 208, 213, 216, 229, 237, 238, 262, 294, 305, 314, 340, 345, 370, 376, 379, 388, 397, 406, 415, 428, 460, 471, 484, 500].

Актуальность этих исследований крайне увеличилась в условиях реформирования национальных систем здравоохранения во многих странах мира. Как отечественные, так и зарубежные исследователи едины в понимании того, что в новых экономических условиях возрастает значимость оказания педиатрами амбулаторно-поликлинической помощи детям, обеспечивающей более 80% потребностей в лечебном и 90% потребностей в профилактическом медицинском пособии, на наивысшем уровне [128, 138, 171, 244, 274, 318, 358, 372, 403, 418, 487, 500, 523].

В последние годы в нашей стране выполнен ряд исследований, посвящённых организации и оптимизации медицинской помощи детям на этапе амбулаторно-поликлинического звена [19, 20, 36, 42, 67, 78, 90, 115, 128, 159, 238, 262, 314, 318, 340, 345], но многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшего изучения и исследования. А.А. Баранов с соавт. (2005) отмечают необходимость использования показателя «качество жизни» при оказании амбулаторно-поликлинической помощи детям. В ряде исследований указывается на этико-правовой характер проблем, возникающих при оказании медицинской помощи детям [1, 11, 48, 341]. Исследования по проблеме экспертизы качества оказания медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях малочисленны и касаются отдельных направлений деятельности детской поликлиники [65, 72, 151]. До настоящего времени ни в зарубежной, ни в отечественной педиатрии проблема обеспечения качества медицинской помощи не нашла окончательного решения, а в области амбулаторно-поликлинической помощи работы по данной проблеме практически отсутствуют. Не обобщён опыт работы детских поликлиник в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Кроме того, необходимы системные исследования, посвященные оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям в мегаполисах. Требуется научное обоснование применения инновационных технологий для обеспечения высокого качества амбулаторно-поликлинической помощи, рационального использования имеющихся ресурсов, что, в конечном счёте, способствует повышению эффективности работы детских амбулаторных лечебно-профилактических учреждений (JillУ).

Необходимость комплексного решения вышеизложенных проблем определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. На основании комплексного клинико-социального и медико-организационного исследования разработать адекватную современным условиям систему мер по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса. Задачи исследования:

1. Выявить основные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи детям на современном этапе.

2. Проанализировать тенденции ведущих показателей здоровья детского населения и деятельность детских поликлиник г. Казани в начале XXI века.

3. Изучить этико-правовые проблемы, возникающие в амбулаторной педиатрической практике.

4. Оценить качество амбулаторно-поликлинической помощи детям.

5. Изучить возможности использования показателя качества жизни в поликлинической педиатрии.

6. Провести апробацию и внедрить инновационные медико-организационные технологии в работу детской поликлиники.

7. Разработать систему мер по оптимизации оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене педиатрической службы.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-социальное и медико-организационное исследование состояния здоровья и проблем амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению мегаполиса.

Определены основные направления реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в деятельности детской городской поликлиники.

Выявлены основные медико-статистические тенденции показателей здоровья и состояния амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению, проживающему в мегаполисе.

Установлены ведущие этико-правовые проблемы, возникающие при оказании поликлинической помощи детям.

Доказана возможность использования показателя качества жизни в оценке эффективности лечебно-профилактической помощи детям в амбулаторно-поликлиническом звене.

Выявлены причины и факторы, формирующие уровень качества оказания медицинской помощи в детской поликлинике.

Доказана необходимость внедрения и высокая эффективность следующих медико-организационных поликлинических технологий: пре- и перинатальное воспитание плода и новорождённого; пропаганда, охрана и поддержка грудного вскармливания; раннее вмешательство по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями; рациональное лекарственное обеспечение и фармакотерапия посредством внедрения службы клинической фармакологии; информационно-аналитическая система управления детскими ЛПУ; применение показателя качества жизни как критерия оценки эффективности поликлинических медицинских технологий; управление качеством амбулаторно-поликлинической помощи детям; непрерывное повышение этико-правовой культуры медицинского персонала в части соблюдения принципов биоэтики и реализации прав пациента.

На основе полученной информации выделены приоритетные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику. Проведённое исследование позволило научно обосновать и разработать основные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям, проживающим в мегаполисе.

Апробированы и внедрены в практику амбулаторного педиатрического здравоохранения следующие медико-организационные технологии: комплекс мероприятий пре- и перинатального воспитания, пропаганды, охраны и поддержки грудного вскармливания, раннего вмешательства по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями; информационно-аналитическая система управления детскими ЛПУ муниципального здравоохранения; служба клинического фармаколога детской поликлиники; методики применения критерия качества жизни в поликлинической педиатрии и управления качеством амбулаторно-поликлинической помощи детям; мероприятия по непрерывному повышению этико-правовой культуры медицинского персонала.

Материалы диссертации использовались Исполкомом г. Казани при разработке комплекса мер по модернизации здравоохранения мегаполиса и, в частности, как одного из направлений - по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи детям. Предложения по оптимизации поликлинической педиатрической службы использованы в Программе «Модернизация здравоохранения в г. Казани на 2007-2010 годы»: Решение Казанской городской Думы от 17.05.2007 г. № 5-17 «О Программе «Модернизация здравоохранения»; Решение Казанской городской Думы от 26.09.2007 г. № 7-21 «О Программе «Модернизация здравоохранения в г.Казани на 2007-2010 годы»; Постановление Руководителя Исполкома г. Казани № 4493 от 11.12.2007 г. «О решении Казанской городской Думы от 26.09.2007 г. №7-21 «О Программе «Модернизация здравоохранения в г. Казани на 2007-2010 годы».

Практическое использование материалов исследования подтверждается актами внедрения, полученными из Комитета по охране здоровья Государственной Думы Российской Федерации (РФ); Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ; Государственного учреждения (ГУ) Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук (РАМН); Министерства здравоохранения Республики Татарстан; Управления здравоохранения г. Казани.

Основные положения и выводы диссертации использованы в учебном процессе, при разработке циклов лекций и практических семинаров для преподавания в государственных медицинских высших учебных заведениях (ВУЗ), в том числе, в системе последипломного образования.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (Нижний Новгород, 2007 г.); научно-практической конференции «Педиатрия - взгляд в будущее», посвященной 20-летию детской городской больницы и 45-летию педиатрической службы г. Нижнекамска (Нижнекамск, 2007 г.); IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», посвященной 75-летию Высшего педиатрического образования в Казани (Казань, 2007 г.); XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008 г.); рабочих итоговых совещаниях Ассоциации детских лечебно-профилактических учреждений Республики Татарстан (Нижнекамск, 2005 г.; Набережные Челны, 2006 г.; Альметьевск, 2007 г.).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, педиатрии и перинатологии, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования (ГОУ ДПО) Казанской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, кафедр госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и постдипломного образования (ПДО), факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней и детских болезней лечебного факультета, медицинской экспертизы факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) Казанского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, а также на совместном заседании Проблемных комиссий «Медико-организационные проблемы в педиатрии» и «Новые технологии в педиатрии» Научного Совета по педиатрии РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

- - ВЫВОДЫ . 1. Тенденции „основных показателей состояния здоровья детского населения и уровень использования зшноваций амбулаторной службой «предопределяют на современном этапе ведущую роль детской городской поликлиники в реализации основных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье», а также указывают на невозможность эффективных сдвигов в деле охраны здоровья детей без решения проблем оптимизации медицинской помощи на её поликлиническом этапе.

2. Динамику основных показателей здоровья детского населения г. Казани в начале XXI века характеризуют, с одной стороны, положительная тенденция снижения детской ~и младенческой смертности, уровни которых стали приближаться к европейским показателям, а с другой, -формирующаяся тенденция ухудшения качественных показателей состояния здоровья детей (рост первичной заболеваемости, распространённости болезней и инвалидизации; увеличение численности детей, страдающих хроническими заболеваниями).

3. За последние 8 лет в системе медицинского обеспечения детей мегаполиса отмечены следующие положительные тенденции: улучшилась укомплектованность участковыми врачами-педиатрами (с 87,8% до 97,6%), значительно снизился коэффициент совместительства у этой группы работников (с 1,21 до 1,02), получила развитие стационарозамещающая помощь (рост количества дневных стационаров в 3 раза, снижение в их деятельности средней длительности лечения на 30%), заметно уменьшилась доля медицинской техники со сроком службы более 10 лет (с 89% до 39%). Вместе с тем, отмечены выраженная негативная динамика укомплектованности врачами специалистами (2000 г. - 72,5%, 2007 г. -55,7%), низкий охват вакцинацией некоторых возрастных групп и против отдельных инфекций.

4. Основными^- этико-лравовыми проблемами . амбулаторной педиатрической практики являются низкий уровень знания врачами и законными представителями ребёнка прав пациента, а также нарушение прав детей, особенно в областях, касающихся информированного согласия, отказа от медицинского вмешательства и сохранения медицинской тайны.

5. Среди причин неудовлетворённости качеством амбулаторно-поликлинической помощи детям лидирует долгое ожидание в очереди на приём к специалисту (59,5%). Работа участковых педиатров устраивает достоверно большее число опрошенных, по сравнению с оценкой деятельности специалистов (90,2% против 62,6%, р<0,05). Наименее доступными считаются диагностические услуги. За платной медицинской помощью граждане обращаются в первую очередь из-за отсутствия нужных специалистов в поликлинике (57%) и желания быть обслуженным быстро и качественно (53,8%). Медицинские работники в своём большинстве недовольны условиями работы и качеством медицинской аппаратуры. Выявлена низкая информированность медицинских работников об их правах, обязанностях и ответственности в области обеспечения качества медицинской помощи.

6. Наиболее типичными недостатками в обеспечении качества медицинской помощи являются небрежное ведение амбулаторных карт, недостаточное описание объективного статуса пациента и частичное выполнение стандартов медицинской помощи. Наибольшее число экспертных замечаний установлено в отношении диспансерного наблюдения детей с хроническими заболеваниями: неполная интерпретация анализов (39,1%), дефекты в плане ведения больного (35,6%) и этапных эпикризах (16,9%). В отношении лечебно-диагностической работы 33,3% претензий приходилось на недостаточный объём проведённых диагностических мероприятий и 13,3% — на отсутствие консультаций необходимых специалистов. В диспансерном наблюдении детей первого года жизни главенствующее - место .занимали дефекты, касающиеся дородовых патронажей (46,2%), недостаточность комплексной оценки здоровья (31,6%) и рекомендаций (14,7%).

7. Изучение возможности применения показателя качества жизни ребёнка как тсритерия эффективности амбулаторной помощи показало, что этот показатель является чувствительным маркёром для оценки эффективности диспансерного наблюдения, стационарозамещающих технологий и здоровьесберегающих методик, используемых в школах.

8. Опыт создания службы клинической фармакологии в детской поликлинике убедительно показал, что деятельность клинического фармаколога даёт возможность улучшить качество оказываемой медикаментозной помощи детям (повысить эффективность расходования бюджетных средств, затрачиваемых на закупку лекарств; выработать меры по оптимизации лекарственного обеспечения и фармакотерапии). За 4 года функционирования службы возросла доля затрат бюджетных средств на жизненно необходимые лекарственные средства (группа V) с 16% до 54%, уменьшилась доля затрат на второстепенные средства (группа N) с 15% до 7%, улучшились индикаторы качества фармакотерапии ОРВИ (число лекарственных средств на 1 случай заболевания снизилось с 3,5 до 2,6).

9. Внедрение проекта информатизации педиатрической службы муниципального здравоохранения в рамках города-миллионника обеспечивает медицинскую, социальную и экономическую эффективность в управлении качеством медицинской помощи по следующим характеристикам: улучшение преемственности, повышение эффективности управления, оптимизация кадровых, материальных и финансовых ресурсов детских поликлиник.

10.Основные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям в системе муниципального здравоохранения должны включать следующие „апробированные нами медико-организационные и лечебно-профилактические технологии: . . т: пре- и перинатальное воспитание плода и новорождённого; :: > пропаганда, охрана и поддержка грудного вскармливания; раннее вмешательство по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями; рациональное лекарственное обеспечение и фармакотерапия посредством внедрения службы клинической фармакологии; информационно-аналитическая система управления детскими ЛПУ; использование показателя качества жизни как критерия оценки эффективности поликлинических медицинских технологий; управление качеством амбулаторно-поликлинической помощи детям; непрерывное повышение этико-правовой культуры медицинского персонала в части соблюдения принципов биоэтики и реализации прав пациента. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ .

Руководителям органов управления здравоохранением:

1. Внедрение программы информатизации муниципального здравоохранения мегаполисов для обеспечения преемственности и взаимодействия между детскими поликлиниками и ~ стационарами, ведения регистров детей-инвалидов и детей с тяжёлыми хроническими болезнями, направленных на совершенствование их лекарственного обеспечения.

2. Проведение экспертизы и мониторинга качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению с целью выявления проблем в её организации и оперативной коррекции деятельности детских поликлиник.

Главным врачам детских амбулаторно-поликлинических учреждений:

3. Введение в штат должности врача клинического фармаколога и обеспечение регулярного анализа эффективности фармакотерапии и рациональности потребления лекарств в целях улучшения качества оказываемой медикаментозной помощи детям.

4. Реализация комплекса мероприятий по пропаганде, охране и поддержке грудного вскармливания; пре- и перинатальному воспитанию; раннему вмешательству по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями.

5. Применение критерия качества жизни ребёнка для оценки эффективности диспансерного наблюдения, реализации стационарозамещающих технологий и здоровьесберегающих методик, используемых в школах.

6. Дополнение функциональных обязанностей медицинских работников по обеспечению качества медицинской помощи.

7. Создание локального этического комитета с обязательным участием в его работе специалиста в области биоэтики и юриста с целью контроля за соблюдением- -правовых и этических норм при оказании амбулаторнополиклинической помощи детям, разрешении конфликтных ситуаций. . - 8. Оснащение учреждения информационными стендами о правах пациента и обеспечение ознакомления с ними родителей на приёме. ~ ~

9. Разработка "унифицированных форм получения . информированного : согласия от родителей, с выделением раздела информированного согласия ребёнка с 15 лет.

Ректорам медицинских учебных заведений:

Ю.Включение в тематику циклов усовершенствования и повышения квалификации медицинского персонала разделов по вопросам качества жизни детей; экспертизы качества амбулаторно-поликлинической помощи ' детскому населению; биомедицинской этики и медицинского права; пре- и перинатального воспитания плода и новорождённого; пропаганды, охраны и поддержки грудного вскармливания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведено комплексное клинико-социальное и медико-организационное исследование состояния здоровья и проблем амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению г. Казани с целью разработки адекватной современным условиям системы мер по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям, проживающим в мегаполисе.

Объектами исследования явились: детское население г. Казани в возрасте от 0 до 17 лет; медицинские работники (врачи и медицинские сестры), работающие в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Казани; родители детей, находящихся на медицинском обеспечении в детских ЛПУ г. Казани. Базами исследования служили детские поликлиники г. Казани.

Для сбора первичного материала и интерпретации полученных данных использовался комплекс методов социально-гигиенического исследования: библиометрический, статистический, аналитический, социологический, графоаналитический, сравнительный, экспертный, системного подхода. Для проверки и логического контроля собранной информации применялся ряд процедур.

В соответствии с поставленными задачами программа настоящего исследования включала ряд последовательных этапов.

На первом этапе была изучена отечественная и зарубежная литература по вопросам охраны здоровья детей и организации работы амбулаторно-поликлинической педиатрической службы на современном этапе. Для этого выборочно было использовано 526 литературных источников, в т.ч. 369 - отечественных и 157 - иностранных авторов.

По данным литературного обзора современное здоровье детей представляет собой серьёзную медико-социальную проблему. Вместе с тем, приоритетное развитие амбулаторной помощи детям диктует потребность в разработке инновационных технологий в поликлинической педиатрии.

На втором этапе проведён статистический анализ демографической ситуации и динамики основных показателей здоровья детского населения в г. Казани (тенденции смертности, заболеваемости и инвалидности) за период 2000-2007 гг.

Установлено, что в г. Казани за период 2000-2007 гг. общий коэффициент рождаемости увеличился с 7,9%о до 10,0%о, а коэффициент естественной убыли уменьшился с 6,0%о до 2,9%о (р<0,05). На фоне снижения смертности всего детского населения 0-17 лет в г. Казани с 101,5°/оооо до 77,6°/0000 (р<0,05) отмечается незначительный рост смертности детей в возрасте от 1 года до 17 лет с 42,2 /0000 до 43,7 /0ооо (р>0,05). Уменьшение фетоинфантильных потерь (с 24,9%о до 12,4%о) происходило в большей степени за счёт снижения уровня младенческой смертности (на 10,0%о), нежели за счёт снижения мертворождаемости (на 2,5%о) (р<0,05). Обозначились тенденции: увеличения первичной заболеваемости в возрастных группах 0-14 лет на 14,7% и 15-17 лет — на 28,4%; нарастания распространённости заболеваний (среди детей 0-14 лет на 14,8%, среди подростков 15-17 лет на 33,3%); увеличения как впервые установленной инвалидности, так и общего уровня инвалидности. Выявлено, что лишь 0,3% новорождённых в 2007 г. родилось практически здоровыми, с 2000 г. их доля сократилась в 5 раз. Отмечено снижение доли детей с первой группой здоровья с 15,5% до 12,5% и увеличение со второй и третьей группами здоровья (с 69,8% до 72% и с 14,7% до 15,5% соответственно).

На третьем этапе анализировались объёмы оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям, материально-техническая база и кадровое обеспечение детских поликлиник г. Казани.

При анализе деятельности детских поликлиник г. Казани выявлены следующие закономерности. Общее количество врачебных посещений за период 2002-2007 гг. уменьшилось на 17,8%. Отмечается снижение числа врачебных посещений на приёме (на 21,4%), по поводу профосмотров (на 26,3%), по поводу заболеваний (на 6%) и увеличение при обслуживании пациентов на дому (на 9,2%). За последние 6 лет выявлено увеличение количества эндоскопических (в 2,4 раза), ультразвуковых (на 88%), электрокардиографических (на 44%) и лабораторных исследований (на 19,2%). Абсолютное число рентгенологических исследований снизилось в 1,5 раза. Количество процедур увеличилось при физиотерапевтическом лечении (на 3,7%) и сеансах массажа (на 15,3%), но уменьшилось при проведении лечебной физкультуры (на 2,4%). Низкие показатели (менее 95%) охвата вакцинацией против дифтерии и коклюша в возрасте 6-12 месяцев в 2005, 2007 гг., против полиомиелита в возрасте 6-12 месяцев в 2007 г., а также против краснухи и вирусного гепатита В в возрасте 13 лет в 2002-2005 гг. были обусловлены большим количеством медотводов и отказами родителей от проведения профилактических прививок. Динамика показателей деятельности дневных стационаров претерпела значительные изменения: общее количество дневных стационаров выросло в 3 раза, а количество коек — в 4 раза; снизилась средняя длительность лечения пациентов на 30,4%; показатель занятости койки увеличился на 19,6%. Как результат реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», необходимо отметить положительную тенденцию улучшения качественного состояния медицинского оборудования. На фоне незначительного роста общего износа (с 55% до 59%) установлено значительное снижение удельного веса медицинской аппаратуры с более длительным сроком службы (10-14 лет - на 33%, 15 лет и более - на 17%) и увеличение доли с меньшей продолжительностью использования (до 4 лет - на 28%, от 5 до 9 лет - на 22%). Значительно улучшились укомплектованность (с 87,8% до 97,6%) и коэффициент совместительства (с 1,21 до 1,02) участковых врачей. Однако выявлено ухудшение показателей среди врачей-специалистов (2000 г. — укомплектованность 72,5%, коэффициент совместительства 1,50; 2007 г. — соответственно, 55,7%, 1,69).

На четвёртом этапе изучались информированность и мнение по вопросам биоэтики и прав пациента участковых педиатров и врачей-специалистов, работающих в детских поликлиниках г. Казани, а также информированность ЗПП по вопросам прав ребёнка и соблюдения прав детей-пациентов и их прав, как законных выразителей интересов ребёнка. В исследовании приняли участие 88 педиатров: 62,5% участковых врачей и 37,5% специалистов. Среди 164 опрошенных ЗПП все респонденты являлись матерями пациентов.

Изучение этико-правовых проблем, возникающих в амбулаторной педиатрической практике, выявило низкий уровень знаний педиатрами прав пациента в областях, касающихся медицинской тайны, информированного согласия и отказа от медицинского вмешательства родителей и самого ребёнка, а также некомпетентность большинства матерей детей-пациентов в области соблюдения прав пациента. О праве на сохранение врачебной тайны осведомлены 87,5% опрошенных врачей и 41,5% матерей (р<0,05). При этом о праве ребёнка на неразглашение сведений о его здоровье родителям уже с 15-ти лет знают 39,8% врачей и лишь 11,6% матерей (р<0,05). Большая часть педиатров и матерей считают, что согласие ребёнка (если это возможно в силу возраста или состояния ребёнка) на обследование и лечение желательно, но необязательно (40,9% и 45,7%, р>0,05) и допускают обман ребёнка. При изучении вопросов взаимодействия педиатра с родителями было выявлено, что, несмотря на предпочтение совещательной модели взаимоотношений между педиатрами и родителями ребёнка, как теми, так и другими (соответственно, 53,4% и 50%), 38,4% матерей не хотят участвовать в процессе принятия решения в отношении обследования и лечения ребёнка вследствие полной веры врачу, в его знания и опыт (29,9%) или собственной некомпетентности (8,5%). По мнению большинства врачей и матерей, ребёнка нужно информировать о различных аспектах медицинского вмешательства. Осознают свою ответственность за информирование ребёнка 95,5% врачей, считая, что данная обязанность лежит именно на них. При этом немалую роль они отводят и родителям (46,6%). Обращает на себя внимание, что как педиатры (10,2%), так и родители (11%) не доверяют предоставление информации ребёнку медицинским сёстрам, по-видимому, считая их недостаточно компетентными. Было установлено, что лишь 17% опрошенных врачей-педиатров знают принципы медицинской этики и деонтологии, а соблюдают из них - 46,7%. Респонденты значительно чаще отмечают различные нарушения этических норм со стороны коллег и не склонны признавать свои ошибки.

На пятом этапе проведено углублённое изучение удовлетворённости 398 ЗПП качеством педиатрической амбулаторно-поликлинической помощи, удовлетворённости медицинского персонала детских поликлиник своей работой (258 медицинских работников: 35,6% участковых педиатров, 29,1% узких специалистов и 35,3% участковых медицинских сестёр) и экспертная оценка качества работы участкового врача-педиатра (выкопировка данных из 225 историй развития ребёнка (учётная форма №112/у) и контрольных карт диспансерного наблюдения (учётная форма № 30/у).

При решении задачи, касающейся проблем качества амбулаторно-поликлинической помощи, изучены параметры, вызывающие наибольшую тревогу у ЗПП в медицинском обслуживании детской поликлиники. Наиболее частой причиной беспокойства респондентов являлась высокая стоимость выписываемых лекарств (56,3%). Четверть опрошенных тревожило недостаточное количество хорошо оснащённых поликлиник (25,9%). Невнимательное отношение медицинского персонала отмечено в 4,8% случаев. Исследование мнения ЗПП о доступности медицинской помощи, как одного из критериев её качества, показало, что у большинства респондентов на ожидание приёма участкового врача или врача-специалиста уходит не более 30 минут; более часа достоверно чаще ожидают приёма участкового врача (8,8%, р<0,01), чем специалистов (1,3%). В целом диагностические (51,3%) и лечебные (68,6%) услуги в поликлинике считаются доступными, хотя такое мнение в отношении диагностических услуг высказало достоверно меньшее число ЗПП (р<0,001). Более трети опрошенных считают, что диагностика доступна, но не всегда (33,9%, р<0,001). Несмотря на распространённое мнение о том, что население недовольно уровнем оказания медицинской помощи, 70,4% респондентов в целом положительно отозвались о качестве медицинского обслуживания в поликлинике. По мнению ЗПП, повышению качества работы детской поликлиники может способствовать улучшение материально-технического оснащения (52,8% опрошенных), совершенствование профессиональных знаний и умений (31,7%), сокращение работы с медицинской документацией (30,4%). Среди других параметров, которые могли бы способствовать улучшению работы поликлиники наиболее часто упоминались следующие: рациональное распределение рабочего времени (14,6%), обучение персонала этике и психологии общения с пациентом (12,6%), свободный выбор участкового врача и поликлиники (9% и 5% соответственно), наличие специальных помещений для кормления и ухода за детьми (7,5%). Как видим, главенствующее место в повышении качества медицинской помощи ЗПП отводят улучшению условий работы и повышению профессионализма врачей.

Большинство медицинских работников считают свои знания достаточными для выполнения своей профессиональной деятельности (участковые педиатры - 78,3%, специалисты - 90,7%, участковые медицинские сёстры - 93,4% (р<0,05). Результаты опроса медицинского персонала показали, что большая часть рабочего времени врача должна расходоваться на консультации пациентов (22,9%), профилактические мероприятия (22,5%) и лечение основного заболевания (20,5%). Оценка психологического микроклимата в коллективах показала, что изучаемый критерий в среднем оценен на 4,3±0,05 балла. Самую низкую оценку выставили педиатры (4,1±0,09), а специалисты и медицинские сестры сошлись во мнениях (4,4±0,08; р<0,05). На присутствие конфликтной личности в коллективе указали 42,6% медицинских работников. Распределение и размер премий несут нездоровую обстановку в 18,6% случаев, распределение функциональных обязанностей — в 14,3%, условия работы — в 16,3% случаев. Каждый десятый медицинский работник выделил низкий профессионализм отдельных сотрудников как причину ссор и скандалов (10,1%). Из положительных характеристик взаимоотношений в коллективах звучали такие как взаимоуважение (58,1%), взаимоподдержка и взаимопомощь (43%), дружба (34,5%), присутствие компромисса и терпимости (16,7%). Основные причины неудовлетворённости своей деятельностью большинство участковых педиатров и медицинских сестёр видят в чрезмерной нагрузке (64,1% и 62,6%), тогда как специалисты - в невозможности улучшить свои жилищные условия (76%). Низкая оплата труда неудовлетворяет 10,7% специалистов и 26,4% медсестёр (р<0,05). В деятельности поликлиники большинство опрошенных не устраивают санитарные условия (38,5% участковых медицинских сестёр, 31,5% участковых врачей и 24% специалистов) и качество медицинской аппаратуры (17,6%, 31,5% и 25,3%, соответственно). Относительно улучшения качества и эффективности труда медицинских работников, среди всех опрошенных преобладало мнение о необходимости совершенствования профессиональных знаний и умений (57%); специалисты чаще, по сравнению с педиатрами, указывали на дифференцированную оплату труда (45,3% против 27,2%, р<0,05), а медсёстры - на оснащение рабочего места в соответствии с квалификацией специалиста (37,4% против 27,2%, р<0,05). Как показал опрос медицинских работников, улучшению качества амбулаторно-поликлинической помощи детям может способствовать оптимизация условий труда и повышение профессионализма сотрудников.

При экспертной оценке работы участковых педиатров отмечено 15,1% амбулаторных карт с нечёткими и небрежными записями. Сроки проведения профилактических осмотров соответствовали стандарту лишь в 26,7% случаев. В 69,3% подвергнутых экспертной оценке амбулаторных карт описание состояния пациента при профилактическом приёме было недостаточным, в 1,8% - отсутствовало. В четверти случаев лишь частично проведены обязательные лабораторные и инструментальные исследования (24,9%), осмотры специалистами (26,7%). Нарушение сроков иммунизации зафиксировано в 15,1% случаев. Выявлено несоответствие объёмов проведения прививок Национальному календарю у 13,3% детей. Осложнения после прививок наблюдались в 1,8% случаев. В ходе оценки профилактических осмотров детей в течение первого года жизни выявлено, что каждая пятая медицинская карта была оформлена небрежно (20%). При первом дородовом патронаже срок беременности будущих матерей соответствовал стандарту лишь в 38,2% случаев, а в каждом пятом - запись о сроке постановки на учёт отсутствовала (18,2%). Установлено также достаточно низкое выполнение требований стандарта по объёму мероприятий при первом дородовом патронаже; полное соответствие требованиям выявлено только в 36% случаев, а в 24% - отмечены незначительные замечания.

В ходе анализа мнений экспертов по поводу качества диспансерного наблюдения детей в течение первого года жизни установлено, что имелись замечания в отношении 54,2% подвергнутых экспертизе карт, главенствующее место среди которых занимали дефекты, касающиеся дородовых патронажей (46,2%), в том числе позднее проведение (14,7%) или полное отсутствие первого (19,6%) или второго патронажей (12%). При экспертной оценке лечебно-диагностической деятельности участковых педиатров выявлено 13,8% небрежно оформленных амбулаторных карт. Согласие на проведение " лечебно-диагностических мероприятий отсутствовало в 5,8%. Описание пациента при первичном приёме признано недостаточным в 27,6% случаев. Замечания по поводу индивидуального плана работы с пациентом вынесены в отношении 45,3% случаев, в 9,8% карт отмечено его полное отсутствие. Объём диагностических мероприятий соответствовал стандарту только в 66,7%. Полная и правильная интерпретация результатов лабораторных методов исследования отмечена в 47,1% карт, у 4% пациентов указано на полное её отсутствие. Инструментальные методы исследования были показаны, но не проведены в 7,6% случаев. Диагноз при первичном обращении отсутствовал у 2,2% детей, у 11,6% пациентов он не соответствовал рубрификации МКБ-Х. Значительно меньшее число несоответствий выявлено в отношении заключительного диагноза (4%). Только в 51,1% случаев терапия соответствовала выставленному диагнозу, в 39,1% - стандарту, принятому по данному заболеванию. Не во всех картах была отражена дозировка лекарственных препаратов (96%). Консультации специалистов обоснованы и проведены у 81,8% пациентов. Объём консультаций соответствовал принятому стандарту полностью в 63,1% случаев, частично - в 30,7%. Экспертиза диспансерной работы с детьми, страдающими хроническими заболеваниями, установила, что заполнение 94,2% контрольных карт было неполным и нечётким. В отношении плана обследования и лечения имелись замечания в каждом пятом случае (20,9%). Объём диагностических мероприятий полностью соответствовал стандарту в 83,1% амбулаторных карт. Оценка результатов лабораторных методов исследования интерпретирована полностью правильно только у 37,8% пациентов. Во всех подвергнутых экспертизе законченных случаях диагноз соответствовал рубрификации МКБ-Х и результатам клинических исследований. Терапия в основном также соответствовала выставленному диагнозу (92,4%) и принятому по заболеванию стандарту (94,2%). Объём консультаций специалистов полностью отвечал требованиям стандартов в 98,2% случаев. В то же время экспертами отмечено 100% выполнение рекомендаций консультантов. Несколько хуже обстояло дело с профилактическими мероприятиями, т.к. только в 54,7% случаев они соответствовали утверждённым стандартам. Этапные эпикризы без замечаний имелись у 47,1% пациентов. Проведённая экспертная оценка выявила дефекты во всех направлениях деятельности участкового педиатра: неаккуратность ведения медицинской документации, недостаточность объёмов мероприятий и их неполное соответствие существующим стандартам.

На шестом этапе исследовалось КЖ детей для оценки возможности использования показателя КЖ как критерия эффективности медицинских технологий в поликлинической педиатрии. Данный этап исследования проведён совместно с сотрудником ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, кандидатом медицинских наук И.В. Винярской. Объектами исследования явились 216 детей в возрасте 8-12 лет (56,5% девочек и 43,5% мальчиков) и их законные представители. В качестве модели для изучения эффективности поликлинических технологий использована патология ЖКТ. Все дети имели III группу здоровья. Исследование показателя КЖ проводилось в 4 этапа: на первом — у всех 216 детей независимо от наличия или отсутствия обострения заболевания и применённой медицинской технологии; на втором — у 41 ученика школ с повышенной учебной нагрузкой, где применялись ЗСМ, основанные на применении фиточая в течение учебного года с перерывами; на третьем — у 42 детей, пролеченных в дневных стационарах детских поликлиник; на четвёртом — у 50 детей, находившихся под диспансерным наблюдением.

Исследованием КЖ детей установлено, что обострение хронического заболевания приводит к достоверному снижению показателя как по ОБ, так и по всем составляющим его аспектам, от уровня, характерного для детей, находящихся вне периода обострения. Как дети (57,3±18,2 при обострении против 73,1+17,4 вне обострения, р<0,001), так и ЗПП (54,5±15,5 и 67,3±15,7 соответственно, р<0,001) отметили, что наиболее уязвимым аспектом КЖ является ШФ.

Анализ эффективности ЗСМ выявил у школьников основной группы достоверное снижение всех аспектов КЖ в середине с нарастанием к концу учебного года. Особенно значимую отрицательную динамику имели цифры СФ (83,7±15,6 в начале учебного года, 79,3±17,1 - в середине, 81,9+18,5 в конце учебного года) и ШФ (73,1±18,1, 65,5±16,3, 70,8±15,6, соответственно). Показатели ФФ и ЭФ в конце учебного года даже несколько возросли от уровня начала учебного года (81,3±12,7 против 76,8±16,7 и 74,1+17,2 против 70,3±19,4 соответственно). У детей же группы сравнения обнаружена некоторая тенденция к возрастанию параметров КЖ. Достоверные различия между группами были обнаружены только по шкале СФ. Результаты, полученные при анкетировании ЗПП, соответствовали мнению детей. Можно предположить, что в школах с повышенной учебной нагрузкой к середине учебного года выявляется нарушение КЖ детей, но применяемые ЗСМ способствуют его восстановлению, а также предотвращают развитие рецидива заболевания.

Учитывая тот факт, что клиническая эффективность стационарозамещающих технологий сравнима с круглосуточными, а экономически они более выгодны, получение новой информации о лучших показателях КЖ у детей, находящихся на лечении в дневных стационарах по сравнению с круглосуточными, может оказаться конечной точкой оценки эффективности данного вида медицинской помощи. Лечение детей в условиях дневного стационара приводит к выраженному достоверному улучшению всех параметров КЖ как по ОБ (77,1±13,4 после выписки против 68,6±13,5 при поступлении, р=0,04), так и по ЭФ (73,0±17,5 против 63,8±16,6, р=0,01) и ШФ (74,8±18,2 против 59,5±16,4, р<0,001). Аспекты ФФ и СФ тоже имели положительную динамику, хотя и не столь выраженную. В результате анкетирования детей; получивших лечение в круглосуточном стационаре, достоверной положительной динамики не было выявлено ни по одному из аспектов КЖ. Анализ показывает, что лечение детей с обострением хронического гастродуоденита в условиях дневного стационара приводит к выраженному улучшению всех параметров КЖ, как с точки зрения детей, так и ЗПП. Лечение в круглосуточном стационаре, безусловно, способствует нормализации клинико-лабораторно-инструментальных показателей, но при этом КЖ детей, особенно параметров ЭФ и ШФ не улучшается, что объясняется эмоциональным стрессом для ребёнка.

После проведения основных диспансерных мероприятий практически все параметры КЖ, по мнению детей, имели тенденцию к улучшению. Наиболее значимая динамика была отмечена по аспектам ЭФ (74,2+15,6 против 68,6+16,2 при первичном анкетировании, р<0,05) и ШФ (68,1+15,8 против 62,5+17,4 до начала диспансерных мероприятий, р<0,05), уровень которых достоверно повысился. ЗПП при повторном опросе дали оценку всех аспектов КЖ, кроме СФ, достоверно более высокую, чем при первичном анкетировании. Особенно положительно они оценили улучшение компонентов ФФ и ШФ своих детей (соответственно, 76,0+13,7 против 67,4±16,0, р<0,01; 70,0±15,2 против 62,2+16,4, р<0,01). При повторном анкетировании значения этих параметров оказались даже несколько выше, чем по ответам детей.

На седьмом этапе научно обоснована необходимость внедрения и высокая эффективность ряда медико-организационных и лечебно-профилактических поликлинических технологий. На основе полученной информации выделены приоритетные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса.

Анализ показателей, характеризующих влияние системы пре- и перинатального воспитания с использованием методики «Сонатал» на состояние здоровья ребёнка, показал, что период новорождённое™ протекал благополучно у 94,0±3,36% детей основной группы и лишь у 54,0±7,05% > детей группы сравнения (р<0,05); конъюгационные желтухи, явившиеся основной причиной неблагоприятного течения, встречались в группе сравнения в 5 раз чаще, нежели в основной группе. Перинатальная патология центральной нервной системы, токсическая эритема, дакриоцистит осложнили период новорождённое™ только у детей группы сравнения. В изучаемых группах констатировалась существенная разница кратности остроразвившихся заболеваний, перенесённых детьми в течение первого года жизни, которая характеризовалась более оптимальными показателями у детей основной группы. У детей обеих групп на первом месте отмечались ОРВИ, на втором — оториноларингологическая патология. В группе сравнения достоверно чаще (р<0,05) регистрировались неврологические расстройства, бронхолёгочная патология, анемии, дисбактериоз кишечника, детские инфекции и аллергические заболевания, тогда как в основной группе детей эти заболевания не зафиксированы. Все дети матерей, занимавшихся по методике «Сонатал», к 1 году имели нормальное физическое и нервно-психическое развитие, в то время как дети матерей, не прошедших эту подготовку, при оптимальном нервно-психическом статусе в годовалом возрасте имели отклонения физического развития в 42% наблюдений. Вышеизложенное позволяет констатировать, что система пре- и перинатального воспитания по методике «Сонатал» оказывает положительное воздействие на плод, обуславливая благоприятное течение периода новорождённости и оптимальное развитие детей 1 года жизни.

Внедрение комплексных мероприятий по пропаганде, охране и поддержке грудного вскармливания обусловило положительную тенденцию увеличения численности детей, охваченных грудным вскармливанием до возраста 6-12 месяцев (58% в 2003 г., 64,1% в 2007 г.). Результатом этого, в свою очередь, явилось улучшение качественных показателей состояния

- здоровья детей. Установлено увеличение доли новорождённых со второй группой здоровья (с 90% до 96,6%); снижение удельного веса третьей группы (с 10% до 3,4%). Среди детей в возрасте 1 года уменьшилась заболеваемость с 2892%о до 1852,4%о. Таким образом, комплексные мероприятия по поддержке грудного вскармливания в детской поликлинике способствуют снижению заболеваемости и укреплению здоровья младенцев.

Проведённый анализ показал эффективность технологии раннего вмешательства по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями при проведении реабилитационных мероприятий в детской поликлинике. Так, у 19 из 24 детей, получивших коррекционные мероприятия, выявлены улучшения в когнитивном, двигательном, речевом и социально-эмоциональном развитии. Более чем в 2 раза снизились доли двигательных и социально-эмоциональных нарушений развития (р<0,05). Удельный вес когнитивных и речевых отклонений претерпел меньшее снижение (в 1,8 раза и в 1,4 раза, соответственно (р>0,05). У 5 младенцев грудного возраста с двигательными нарушениями развития после проведения мероприятий раннего вмешательства отмечена полная компенсация физического развития.

Для оценки значимости деятельности клинического фармаколога в оптимизации медикаментозной амбулаторно-поликлинической помощи по данным детской поликлиники № 9 г. Казани за период 2004-2007 гг. проведены: ABC/VEN анализ эффективности фармакотерапии и рациональности потребления медикаментов в дневном стационаре гастроэнтерологического и пульмонологического профиля [126, 457]; анализ показателей средней длительности лечения больных в дневном стационаре; индикаторный анализ - оценка рациональности и обоснованности назначения лекарственных средств с использованием Индикаторов назначения лекарственных средств ВОЗ. Исследовано качество фармакотерапии неосложнённых форм ОРВИ - 1051 случай в 2004 году, • 1238 случаев в 2005 году, 835 случаев в 2006 году и 685 случаев в 2007 году; . ABC-анализ в части OHJIC по реализованным рецептам за 2007 г.

Оценка эффективности фармакотерапии и рациональности потребления медикаментов в дневном стационаре показала: рост доли расходов на жизненно-важные лекарственные средства с 15,77% до 53,96% при сокращении доли необходимых (с 69,3% до 39,23%) и второстепенных препаратов (с 14,93% до 6,81%); в основной части расходов удельный вес . жизненно-необходимых препаратов возрос с 8,99% до 49,03%, а удельный вес второстепенных медикаментов сведён к нулевому значению; количество используемых лекарственных средств по МНН сократилось с 40 до 28; структура закупок лекарственных препаратов приведена в соответствие с профилем коек и формулярным списком.

Результаты индикаторного анализа ВОЗ свидетельствуют о положительной тенденции улучшения индикаторов назначения лекарственных средств. Проведённый ABC-анализ в части OHJIC выявил: основная часть расходов (группа А) представлена 3 МНН (топирамат — 58,56% от общей суммы, вальпроевая кислота - 14,07%, флутиказон+салметерол - 5,67%; группа В - 10 МНН (16,89% от общей суммы финансовых средств); группа С — 25 МНН (4,81% от общей суммы). Необходимо отметить, что при OHJIC выписка медикаментов производится в соответствии с перечнем для «федеральных льготников». При этом наиболее затратные группы лекарственных средств представлены противоэпилептическими и противоастматическими препаратами. Проведённое исследование показало, что деятельность клинического фармаколога даёт возможность улучшить качество оказываемой медикаментозной помощи детям: повысить эффективность расходования бюджетных средств, затрачиваемых на закупку лекарств; выработать меры по оптимизации лекарственного обеспечения и фармакотерапии.

Результаты . внедрения проекта информатизации педиатрической : службы г. - Казани свидетельствуют об его высокой эффективности: оптимизировано ведение ^документации на всех этапах организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи ребёнку; руководитель ЛПУ получил возможность отслеживать логистику пациента, объём оказания медицинской помощи и осуществлять контроль из кабинета; в работе клинической лаборатории сократилось время на заполнение различных форм документации на 25,3%, увеличилась пропускная способность лаборатории на 15,1%; в работе головного здания медицинского учреждения и филиалов сократилась потеря лабораторных анализов с 10,8% (2004 г.) до 0,5% (2007 г.); срок получения информации в филиалах поликлиник о проведённых лабораторно-инструментальных исследованиях сократился с 2-х дней до 1-3 минут; повысилась скорость информационного обмена между территориально-обособленными подразделениями детских поликлиник, что повысило уровень управляемости филиалами; систематизировалась управляемость структурными подразделениями поликлиники, что позволяет эффективно использовать лабораторно-диагностическую и материально-техническую базу учреждения; за счёт введения электронного персонифицированного учёта обслуживаемого населения к минимуму свелось двойное прикрепление детей к участкам поликлиники; сократилась доля неоплаченных Фондом обязательного медицинского страхования счетов-реестров; Управление здравоохранения г. Казани получило возможность проводить ежедневный мониторинг посещений, выписанных льготных препаратов, а также отслеживать материально-техническое состояние, кадровые и финансовые ресурсы детских ЛПУ.

На заключительном этапе на основании проведённого исследования и полученных результатов были сделаны выводы и разработаны рекомендации для внедрения в практику.