Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

На правах рукописи

СТОМА Александр Валериевич

ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-

Рязань 2008

003453252

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Соколов Александр Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Добин Виталий Лазаревич кандидат медицинских наук Гончаренко Юрий Дмитриевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «_£_» декабря 2008 года в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.

Автореферат разослан «_£_» ноября 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Сов доктор медицинских наук, профессор

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Гипертоническая болезнь (ГБ) - самое распространенное хроническое заболевание, являющееся одной из ведущих причин инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых катастроф. Борьба с этой болезнью, несмотря на огромные усилия, предпринимаемые мелипинской наукой и практическим здравоохранением, остается недостаточно эффективной и входит в число наиболее актуальных медико-социальных проблем (Мазур H.A., 1999; Оганов Р.Г., 1996; Фомин И.В., 2004).

Очевидно, что разработка и применение современных методов и схем лечения ГБ требует объективной оценки их эффективности. Однако используемые в настоящее время в клинической практике способы этой оценки опираются преимущественно на субъективные данные (жалобы пациента) и динамику артериального давления (АД), не учитывая при этом изменений функционального состояния, адаптационных резервов целостного организма (Аретинский В.Б., 2005; Товбушенко М.П., 2002; Шалыгин Л.Д., 2002). На реабилитационном этапе, кроме того, оценка результатов лечения объективно затруднена скудностью клинической симптоматики, небольшой продолжительностью курсов лечения (Полторанов В.В., 1969; Соколов A.B., 2003).

С точки зрения концептуальных направлений развития современной медицины (доказательность, системный подход, смещение акцента с собственно лечения болезни на повышение способности организма ей противостоять) оценка результатов лечения должна быть комплексной, учитывать сдвиги функциональных и адаптационных резервов и базироваться на использовании объективных количественных критериев (Агаджанян H.A., 2004; Бобровницкий И.П, 2007; Савченко В.М., 2000; Шакула A.B., 2004). Представляется важным, чтобы используемые параметры быстро реагировали на происходящие под влиянием лечения изменения в организме, что позволяло бы оценивать непосредственные результаты краткосрочных курсов лечения

(например, в условиях санатория). В то же время весьма желательно, чтобы методика оценки результатов лечения была достаточно простой и удобной для массового практического применения, неинвазивной, не требующей больших затрат времени и дорогостоящей аппаратуры. В доступной литературе нам не удалось встретить сообщений о разработках, в достаточной мере удовлетворяющих перечисленным требованиям.

Цель исследования

Улучшение методики объективной оценки результатов лечения больных ГБ путем разработки и применения критериев и алгоритма, включающих, наряду с традиционными клинико-инструментальными данными, показатели динамики функционального состояния организма (ФСО).

Задачи исследования

1. Изучить показатели ФСО больных ГБ в сопоставлении с клиническими проявлениями и данными традиционной диагностики.

2. Проанализировать динамические изменения изучаемых клинико-функциональных показателей после проведения курса реабилитационного лечения.

3. Оценить диагностическую значимость сдвигов показателей ФСО для использования их в качестве критериев оценки результатов лечения больных ГБ.

4. Разработать и обосновать количественные критерии и алгоритм комплексной оценки результатов лечения больных ГБ, включающие динамику показателей ФСО; проанализировать опыт их практического применения.

Научная новизна

Впервые изучена корреляция ФСО с клинической картиной и данными традиционной диагностики у больных ГБ. Изучены взаимосвязи динамических изменений различных клинико-функциональных параметров, произошедших у больных ГБ после проведения курса реабилитационного лечения.

Впервые обоснована возможность и целесообразность использования динамики основных показателей ФСО в качестве критериев оценки результатов лечения больных ГБ в комплексе с традиционными клинико-инструментальными данными.

Комплекс количественных критериев оценки результатов лечения больных ГБ дополнен показателями динамики ФСО. Предложен удобный в практическом использовании количественный алгоритм определения результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных ГБ характерны существенные нарушения ФСО: снижение общих функциональных резервов, дополнительное напряжение систем адаптации, недостаточные физические возможности, псхоэмоциональные нарушения.

2. После курса реабилитационного лечения у большинства больных ГБ, параллельно с улучшением клинического статуса и данных традиционной диагностики, наблюдается положительная динамика показателей ФСО, являющаяся объективным показателем эффективности лечения.

3. Общепринятый подход к оценке результатов лечения больных ГБ целесообразно дополнить оценкой сдвигов показателей ФСО.

4. Количественные критерии и алгоритм, включающие, наряду с традиционными показателями, параметры динамики ФСО, позволяют улучшить методику оценки результатов лечения ГБ.

Практическая значимость работы

Реализован на практике принцип интеграции нозологического и адаптационного подходов к оценке результатов лечения, предполагающий комплексный учет не только динамики клинико-инструментальных проявлений болезни, но и изменений ФСО на фоне лечения.

Предложены количественные критерии и алгоритм комплексной оценки результатов лечения больных ГБ, позволяющие оптимизировать методику этой

оценки, сделать ее более объективной и в то же время удобной и простой для применения в повседневной практике.

Представленная методика соответствует современным требованиям, основана на анализе целого комплекса клинико-функциональных параметров, изменяющихся под влиянием лечения. В то же время она не требует больших затрат времени и выполнения сложных и дорогостоящих исследований.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертационной работы были представлены, доложены и обсуждены на:

- Всероссийском форуме «Здравница 2003», Кисловодск, 2003;

- VI и VII Международных конференциях «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2003, 2004.

- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы становления и развития медицинской помощи в ведомственных лечебных учреждениях», Москва, 2005;

- Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2005;

- Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни», Москва, 2007;

- Межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, Рязань, 2007.

Внедрение результатов работы в практику

Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации внедрены в практику работы клинического санатория «Приокские дали» ООО «Мострансгаз», Луховицкой центральной районной больницы (Московская область), НУЗ «Отделенческая больница на станции Рыбное Московской железной дороги» ОАО «РЖД», а также в учебный процесс на кафедре восстановительной медицины и курортологии Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, список которых приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах и состоит из следующих разделов: ььсДсмис, иизор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение (3 главы), выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 179 отечественных и 35 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 22 таблицами и 10 рисунками. Приведено 4 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материал основан на данных обследования 207 человек, проходивших лечение в клиническом санатории «Приокские дали» ООО «Мострансгаз» ОАО «Газпром». Основную группу составили 157 больных ГБ: 83 мужчины, 74 женщины, возраст от 30 до 57 (в среднем 47,9±0,5) лет. Структура группы по тяжести заболевания: ГБ 1 стадии - 25 пациентов (15,9%), 2 стадии - 132 (84,1%); АГ 1 степени - 39 (24,8%), 2 степени - 108 (68,8%), 3 степени - 10 (6,4%). Длительность заболевания от 1 до 15 (в среднем 6,0±0,3) лет. В контрольную группу, сопоставимую с основной по возрастно-половому составу, вошло 50 нормотензивных пациентов с неосложненной патологией опорно-двигательного аппарата. Всем больным было проведено обследование и реабилитационное лечение в соответствии с отраслевыми стандартами, утвержденными Медицинским управлением ОАО «Газпром», индивидуально адаптированными с учетом тяжести заболевания, особенностей клинической картины, сопутствующей патологии, данных традиционных методов диагностики и показателей ФСО.

Программа обследования включала: осмотр лечащего врача (расспрос,

физикальное исследование, измерение АД), антропометрию (измерение роста и массы тела) с вычислением индекса массы тела (ИМТ), электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) (по показаниям); ультразвуковое исследование почек, надпочечников и щитовидной железы; общеклинические анализы крови и мочи: определение в крови холестерина, протромбиновогс индекса, глюкозы; исследование ФСО с помощью программно-аппаратного комплекса (ПАК) «Интегральный показатель здоровья». Обследование проводилось до и после лечения. ЭКГ и лабораторные исследования повторно выполнялись по показаниям (обычно при наличии патологии при первичном исследовании). Ультразвуковые исследования проводились однократно.

Рис. 1. Алгоритм исследования функционального состояния организма на ПАК «Интегральный показатель здоровья»

Исследование ФСО (рис. 1) включало комплекс тестов оценки соматической сферы (вариационная кардиоинтервалометрия по P.M. Баевскому, экспресс-оценка физических возможностей по Г.Л. Апанасенко, тест зрительно-моторной реакции по Т.Д. Лоскутовой) и психоэмоционального состояния (цветометрический тест Люшера, тест самооценки САН). По результатам отдельных тестов определялись и анализировались следующие показатели: показатель активности регуляторных систем (ПАРС), индекс напряжения (ИН), уровень физических возможностей (УФВ), функциональные резервы центральной нервной системы (ФРЦНС), уровень тревожности (УТ), эмоциональная стабильность (ЭС), стессоустойчивость (СУ); показатели самочувствия (ПС), активности (ПА) и

настроения (ПН). В соответствии с заложенной в ПАК программой по первым ЧСТЫрСМ КЗ Перечисленных показателей ВЫЧИСЛЯЛСЯ сомагический кимлонеш

(СК), по остальным - психологический компонент (ПК) ФСО. По СК и ПК вычислялся «интегральный показатель здоровья» (ИПЗ), характеризующий общее функциональное состояние. ИПЗ измеряется в процентах от максимального значения и ранжируется следующей шкале: менее 25% -

llvm ТС /1Г>0/. ___„________„„„и 4ГП НЛО/

хороший, 75-100% - отличный.

Статистические расчеты проводились на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Office Excel 2003. Определялись средняя арифметическая величина (М), средняя ошибка средней арифметической (ш), среднее квадратическое отклонение (о), критерий Стьюдента (t), степень вероятности «нулевой гипотезы» (р), коэффициент корреляции (г). За критерий достоверности различий принят р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При первичном обследовании, проводившемся до начала курса лечения, 47,1% больных ГБ предъявляли различные жалобы (головная боль, головокружение, боли типа кардиалгии, повышенная утомляемость, общее недомогание, одышка при физической нагрузке, раздражительность). Более половины больных (52,9%) характерных для ГБ жалоб на момент осмотра не предъявляли, поэтому использование динамики самочувствия для дальнейшей оценки результатов их лечения не представлялось возможным априорно.

Общее состояние всех обследованных было удовлетворительным. При физикальном исследовании расширение границ относительной тупости сердца выявлено у 38,2% больных ГБ, приглушенность сердечных тонов - 36,3%, акцент II тона над аортой - 39,5%. Повышенный уровень АД при поступлении зарегистрирован у 75,2% больных ГБ; в 24,8% случаев исходное АД было нормальным, в связи с чем у этих пациентов была затруднена дальнейшая оценка собственно антигипертензивного эффекта лечения. Избыточная масса тела (ИМТ > 25 кг/м2) отмечалась в основной группе в 85,4% случаев - чаще, чем в контрольной группе (76,0%). На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка обнаружены у 38,2%) больных ГБ, признаки увеличения левого

предсердия - 43,9%, внутрижелудочковые блокады - 7,6%, АВ блокада 1 степени - 1,9%, неспецифические изменения реполяризации - 23,6%; ЭКГ была нормальной в 29,3% случаев. При ЭхоКГ гипертрофия ЛЖ диагностирована в 70,4% случаев, увеличение левого предсердия -• 63,0%, нарушение диастолической функции ЛЖ - 40,7%; патологии обнаружено не было в 18,5% случаев. При исследовании глазного дна патологические изменения сосудов сетчатки выявлены у 70,1% больных ГБ. Гиперхолестеринемия выявлена у большинства больных ГБ (61,8%) - чаще, чем контрольной группе (41,7%); повышенный протромбиновый индекс отмечен лишь у 5,7%, без достоверных различий с контрольной группой.

При первичном исследовании ФСО сниженный ИГО (< 50%) определялся в группе больных ГБ в 66,9% случаев, тогда как в контрольной группе - в 44%. В том числе неудовлетворительный уровень ИГО (<25%) имел место у 16,6% пациентов основной группы - почти в 3 раза чаще, чем в контрольной группе (6%). Анализ соматической и психологической составляющих ФСО показал, что функциональные резервы у больных ГБ снижены в основном за счет соматического компонента. 71,3% больных ГБ имели сниженный СК (< 50%), а в контрольной группе - лишь 52%. Сниженный ПК определялся существенно реже: в основной группе - 36,3% случаев, в контрольной - 26%. Напряжение регуляторных систем (ПАРС > 2 баллов) определялось у 57,3% больных основной группы (в контрольной группе - 44%); в том числе резкое напряжение и перенапряжения (ПАРС >4) - 14,0% случаев, что более чем в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (6%). Симпатикотония (ИН>150ед.) имела место у 80,3% больных ГБ и у 66% пациентов контрольной группы. При этом доля лиц со значительной и резкой симпатикотонией (ИН > 400 ед.) в группе больных ГБ составила 41,4% , что почти в 2 раза больше, чем в контрольной группе (22%). Сниженные физические возможности (УФВ < 10 баллов) в группе больных ГБ выявлены в 86,6% случаев (в контрольной группе - 62%). В том числе плохое физическое состояние (УФВ < 5 баллов) отмечалось более чем у трети больных ГБ (35,0%) - в 2 раза чаще по сравнению с контролем (18%). Недостаточные функциональные возможности ЦНС (ФРЦНС<50%) наблюдались с одинаковой частотой (40%) в обеих группах.

Неудовлетворительный показатель ФРЦНС (< 25%) отмечалось только у небольшой части больных ГБ (8,У%) - реже, чем в контрольной группе (16%). Показатели психоэмоционального состояния по тесту Люшера оказались сниженными менее чем у половины пациентов обеих групп, но несколько чаще в основной группе. При ГБ повышенная тревожность выявлена у 21,0%, эмоциональная нестабильность - у 40,8%, сниженная стрессоустойчивость - у 35,7% больных (о ьишриле - 14%, 52% и 22% соответственно). Сниженные показатели теста САН (ПС, ПА, ПН) наблюдались достаточно редко (не более 14%) как в опытной, так и в контрольной группе, что, по нашему мнению, отражает в целом завышенный уровень самооценки.

Вышеизложенные результаты обследования, отражающие клинико-функциональные особенности больных ГБ, проиллюстрированы на рис. 2.

и Основная группа О Контрольная группа

100-1

90---:-

Рис. 2. Частота выявления (%) изменений клинико-функциональных показателей в группе больных ГБ в сопоставлении с контрольной группой

Средние величины изучаемых показателей представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные показатели клинико-функционального состояния группы больных ГБ и контрольной группы при первичном обследовании (до лечения)

Показатели М ± т Р

Основная группа (ГБ) п= 157 Контрольная группа п = 50

Систолическое АД (мм рт.ст.) 144,3 ± 1 ,5 120,5 ± 1,3 <0,01

Диастолическое АД (мм рт.ст.) 92,3 ± 0,9 76,9 ± 0,9 <0,01

Холестерин (Ммоль/л) 5,45 ±0,08 5,05 ±0,14 <0,05

Протромбиновый индекс (%) 99,1 ± 1,2 98,8 ±2,8 >0,05

Интегральный показатель здоровья (%) 41,4 ± 1,3 51,4 ± 2,1 <0,01

Соматический компонент (%) 38,2 ± 1,3 46,8 ±2,3 <0,01

Психологический компонент (%) 57,0 ± 1,6 63,7 ±2,5 <0,05

ПАРС (баллы) 2,82 ±0,12 2,02 ± 0,22 <0,01

Индекс напряжения (ед.) 451 ±29 289 ±36 1_<0,01

Уровень физич. возможностей (баллы) 5,76 ± 0,27 8,38 ±0,56 <0,01

Функциональные резервы ЦНС (%) 53,0 ± 1,5 52,0 ±2,9 >0,05

Уровень тревожности (%) 62,9 ±1,6 68,0 ±2,5 >0,05

Эмоциональная стабильность (%) 50,4 ± 1,5 55,9 ±2,4 >0,05

Стрессоустойчивость (%) 66,9 ± 2,4 76,4 ±3,8 <0,05

Показатель самочувствия (%) 65,7 ± 1,6 73,3 ±2,2 <0,05

Показатель активности (%) 62,7 ± 1,6 61,8 ±3,4 >0,05

Показатель настроения (%) 74,4 ± 1,6 70,9 ±2,3 >0,05

Видно, что в группе больных ГБ достоверно выше уровень АД и содержания холестерина; ниже показатели общего ФСО, состояния как соматической, так и психологической его сфер (различие по СК более выражено), физических возможностей; меньше напряжение систем адаптации и активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, ниже показатели стрессоустойчивости и самочувствия.

Результаты изучения взаимосвязи между ФСО (с одной стороны) и стадией ГБ, степенью АГ, длительностью заболевания, наличием жалоб, уровнем АД, индексом массы тела, содержанием холестерина в крови (с другой стороны) представлены в таблице 2.

Таблица 2

Коррелщг'я функционального состояния организма с тяжестью ГБ, длительностью заболевания, уровнем АД, массой тела и содержанием холестерина в крови

Параметры Коэффициент корреляции (г)

ТГГ~1П .. ^------- Т-т- г 11 и и ыадия 1 о -0,315

ИПЗ и степень АГ -0,256

ИПЗ и длительность заболевания -0,195

ИПЗ и систолическое АД -0,175

ИПЗ и диастолическое АД -0,195

ИПЗиИМТ -0,390

ИПЗ и содержание холестерина -0,103

Видно, что имеется обратная связь ИПЗ со всеми параметрами, но достаточно выраженная корреляция (г> 0,3) выявлена только со стадией ГБ и индексом массы тела. С нашей точки зрения, это отражает закономерное ухудшение ФСО по мере утяжеления ГБ и в то же время указывает на самостоятельное значение ИПЗ как показателя, характеризующего текущее состояние пациента.

Таким образом, результаты первичного обследования показали, что для больных ГБ характерно существенное снижение уровня ФСО, преимущественно за счет соматической составляющей (недостаточные физические возможности, напряжение систем адаптации). Показатели психоэмоционального состояния больных ГБ в целом оказались на достаточно хорошем уровне, но все же несколько хуже по сравнению контролем.

Результаты повторного обследования, проводившегося после курса лечения, сопоставлялись с исходными данными. Учитывая то, что нами изучалось влияние 14-дневных курсов реабилитационного лечения, в анализ были включены лишь те показатели, существенные динамические изменения которых в принципе возможны в течение такого непродолжительного периода. Помимо изменений клинической симптоматики и уровня АД, оценивалась динамика лабораторных показателей (содержания холестерина в крови и

протромбинового индекса) и параметров ФСО. Динамические изменения параметра, выраженные в виде разности между конечной и исходной величинами, обозначены буквой «А» (дельта).

Все больные ГБ, предъявлявшие жалобы при поступлении, после лечения отмечали уменьшение или исчезновение субъективных симптомов; не предъявлявшие жалоб ухудшения не отмечали. У подавляющего большинства (91,5%) больных с исходно повышенным уровнем АД наблюдалось значимое его снижение или нормализация. Распределение пациентов основной группы по характеру динамики АД представлено на рис 3.

Рис. 3. Структура группы больных ГБ в зависимости от динамики АД на фоне лечения

Снижение уровня холестерина отмечено у 82,8%) больных ГБ с исходной гиперхолестеринемией. Из 7 больных с исходно повышенным протромбиновым индексом у 6 наблюдалась его нормализация и в 1 случае динамики не было.

Значимая положительная динамика ИПЗ (ДИПЗ = 5%о и более) наблюдалась у 77,7% больных ГБ, в том числе значительное улучшение (ДИПЗ = 20% и более) - у 24,1%; без существенной динамики - у 20,4%, ухудшение - у 1,9%. Доля лиц с хорошим уровнем ИПЗ выросла после лечения более чем в 2 раза, а с неудовлетворительным - сократилась в 9 раз.

Повышение СК отмечено у 69,4% больных ГБ. Число лиц с хорошим уровнем СК выросло почти в 2 раза, а с неудовлетворительным - уменьшилось

в 4 раза. ПК повысился в 62,4% случаев. Количество лиц с неудовлетворительным уровнем ПК уменьшилось почти в 5 раз.

Снижение ПАРС (т.е. уменьшение напряжения регуляторных систем и повышение адаптационного потенциала) в динамике отмечено у 45,9% больных ГБ. Число больных с выраженным напряжением и перенапряжением регуляторных систем (ПАРС 5 баллов и более) сократилось после печения более чем в 4 раза, а доля лиц с нормальным ПАРС увеличилась с 43% до 56%. В то же время в 5,1% случаев (8 человек) наблюдалось существенное увеличение ПАРС (на 2 балла и более). В том числе в 1,3% случаев (2 человека) ПАРС повысился до 5-6 баллов, что, на наш взгляд, является отражением чрезмерной неспецифической стрессорной реакции организма на интенсивное лечебное воздействие, когда «цена адаптации» неадекватно высока. Такая «перегрузка лечением» не позволяет признать его адекватным и требует коррекции лечебной программы.

У 52,2% больных ГБ исходно повышенный ИН снизился на 50 ед. и более, что свидетельствует об улучшении вегетативного статуса. Удельный вес больных с выраженной и резкой симпатикотонией сократился с 41% до 26%. Но примерно у каждого пятого (21,7%) в динамике наблюдалось повышение ИН (увеличение активности симпатической нервной системы), что также может быть проявлением неспецифической реакции организма на воздействие ряда лечебных факторов.

Отчетливое повышение УФВ (на 2 балла и более) отмечено в 54,1%) случаев. Более чем в 2 раза уменьшилось количество больных ГБ с низким уровнем физических возможностей и почти в 2 раза увеличилось число пациентов с хорошим физическим состоянием. Показатель ФРЦНС улучшился у 40,1% больных ГБ; доля пациентов со сниженным показателем сократилась примерно в 2 раза. Улучшение различных параметров психоэмоционального состояния наблюдалось в 41-54% случаев.

Средние величины изучаемых показателей в группе больных ГБ до и после лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Основные показатели клинико-функционального состояния больных ГБ до и

после лечения

Показатели М± ш Р

До После

Систолическое АД (мм рт.ст.) 144,3 ± 1 ,5 127,0 ± 1,5 <0,01

Диастолическое АД (мм рт.ст.) 92,3 ± 0,9 81,5 ±0,5 <0,01

Холестерин (Ммоль/л) 5,45 ± 0,08 5,52 ± 0,07 <0,01

Протромбиновый индекс (%) 99,1 ± 1,2 97,4 ± 0,9 >0,05

Интегральный показатель здоровья (%) 41,4 ± 1,3 54,7 ± 1,0 <0,01

Соматический компонент (%) 38,2 ± 1,3 48,7 ± 1,1 <0,01

Психологический компонент (%) 57,0 ± 1,6 68,7 ± 1,3 <0,01

ПАРС (баллы) 2,82 ±0,12 2,17 ± 0,10 <0,01

Индекс напряжения (ед.) 451 ±29 322 ± 20 <0,01

Уровень физич. возможностей (баллы) 5,76 ± 0,27 7,48 ± 0,24 <0,01

Функциональные резервы ЦНС (%) 53,0 ± 1,5 61,2 ± 1,4 <0,01

Уровень тревожности (%) 62,9 ±1,6 70,8 ± 1,4 <0,01

Эмоциональная стабильность (%) 50,4 ± 1,5 60,1 ± 1,4 <0,01

Стрессоустойчивость (%) 66,9 ± 2,4 81,5 ± 1,8 <0,01

Показатель самочувствия (%) 65,7 ±1,6 78,7 ± 1,3 <0,01

Показатель активности (%) 62,7 ± 1,6 73,2 ± 1,6 <0,01

Показатель настроения (%) 74,4 ± 1,6 81,7 ± 1,5 <0,01

Видно, что, наряду со статистически значимым снижением уровня АД и холестерина крови, отмечается достоверная положительная динамика всех параметров ФСО.

В отличие от основной группы, в контрольной группе средние значения АД и ИН после лечения практически не изменились; снижение ПАРС, повышение УФВ и СУ оказались статистически незначимыми. Остальные показатели, как и в основной группе, достоверно повысились. При сравнении динамических изменений параметров (Д), в основной группе достоверно более выраженными были снижение АД и ИН, повышение ИПЗ и СУ. Т.е., группа больных ГБ отличалась, кроме положительной динамики АД, более выраженным улучшением ФСО в целом, улучшением вегетативного статуса, а также более существенным повышением устойчивости к стрессу. Средний прирост ИПЗ (ДИПЗ) в группе больных ГБ составил 13,4±1,0% против 8,8±1,4% в контроле (р<0,05). Отчасти это может быть обусловлено меньшим исходным

ИПЗ в основной группе.

Направленность и относительная величина динамических изменений клинико-функциональных показателей, произошедших в результате лечения, отображены на диаграмме (рис. 4). Видно, что в группе больных ГБ наиболее выраженной динамикой среди изучаемых параметров отличаются ИПЗ, УФВ, ИН, ПАРС и СК.

Рис. 4. Динамика тинико-функционалъных показателей на фоне лечения (в % к исходным величинам)

Изучение корреляционных взаимоотношений выявило лишь слабовыраженную обратную связь динамики ИПЗ с динамикой уровня АД и

содержания холестерина (см. табл. 4), что подчеркивает значение изменений ФСО как независимого критерия оценки результатов лечения.

Таблица 4

Корреляция динамических из.иенений ИПЗ, уровня АД и содержания холестерина у больных основной группы

Параметры Коэффициент корреляции (г)

ДИПЗ - ДСист.АД -0,018

ДИПЗ - ДДиаст.АД -0,037

ДИПЗ - ДХолестерин - 0,052

Резюмируя вышеизложенные результаты обследования и рассматривая их с точки зрения оценки эффективности лечения, можно выделить следующие, по нашему мнению, принципиально важные моменты:

• Использование традиционных клинических критериев оценки результатов лечения больных ГБ на санаторно-курортном этапе затруднено тем, что у значительной части пациентов при поступлении отмечается хорошее самочувствие и нормальный уровень АД.

• После курса лечения у больных ГБ в целом, наряду с улучшением клинического статуса (уменьшение субъективных и объективных проявлений заболевания, снижение уровня АД), снижением содержания холестерина в крови, наблюдается достоверная положительная динамика показателей ФСО

• Выраженная положительная и относительно независимая динамика общего ФСО (ИПЗ) на фоне лечения свидетельствует о возможности и целесообразности использования ДИПЗ в качестве одного из критериев эффективности лечения.

• Наблюдаемое в некоторых случаях чрезмерное повышение ПАРС и ИН на фоне лечения можно рассматривать как признак неадекватности лечебного воздействия.

Предлагаемые нами представленные ниже критерии и алгоритм комплексной оценки результатов лечения больных ГБ основаны на:

• существующих общепризнанных методиках и критериях оценки эффективности лечения;

• вышеизложенных результатах настоящего исследования; • собственном 5-лешсм опыте практической работы с использованием диагностики ФСО.

Шкала оценки предусматривает 4 «классические» градации: 1) значительное улучшение, 2) улучшение, 3) ухудшение и 4) без существенных изменений (последняя градация определяется как отсутствие значимой положительной либо отрицательной динамики).

Критериальная система включает три группы признаков: 1) клинические критерии (субъективные и объективные), 2) данные традиционной (нозологической) инструментальной диагностики и 3) показатели ФСО. Выбор критериев осуществлялся с учетом минимальной достаточности, наибольшей информативности, клинической и прогностической значимости, способности адекватно отражать происходящие под влиянием лечения изменения в течение относительно короткого периода времени. При этом стремились минимизировать субъективную составляющую оценки и использовать в основном количественные показатели.

Первая группа критериев базируется на общепринятых рекомендациях (Полторанов В.В., 1969; Оганов Р.Г., 2003; Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2004) и включает оценку динамики субъективной симптоматики, уровня АД, течения заболевания (частота и выраженность гипертонических кризов), признаков недостаточности кровообращения. В отношении уровня АД улучшением считали снижение САД и/или ДАД на 10% и более (при исходном АД 140/90 мм рт.ст. и более), но до уровня не ниже 110/70 мм рт.ст.; значительным улучшением - стойкое снижение уровня САД и ДАД до целевого уровня (менее 140/90 мм рт.ст., но не менее 110/70 мм рт.ст.); ухудшением - повышение уровня САД и/или ДАД на 10% и более или выход за пределы целевого уровня при исходно нормальном АД.

Вторая группа критериев включает данные традиционной инструментальной диагностики - функциональной, ультразвуковой, клинико-

лабораторной. Конкретный выбор критериев зависит от технических возможностей, а также сроков оцениваемого лечения. Так, эта группа может (и должна) быть расширена при использовании таких методов диагностики, как мониторирование АД, нагрузочные ЭКГ-тесты, исследование центральной гемодинамики и т.д. При средне- и долгосрочной оценке можно использовать данные эхокардиографии. Важный критерий данной группы - динамика содержания холестерина крови. Снижение его на 0,20-0,99 мМоль/л расценивалось как улучшение, на 1,00 мМоль/л и более - значительное улучшение; повышение на 0,20 мМоль/л и более - ухудшение (Ясногородский В.Г., 1980).

Третья группа критериев - показатели ФСО. При использовании в качестве инструмента исследования ФСО ПАК «Интегральный показатель здоровья» основным критерием является динамика ИПЗ и дополнительным -ПАРС (табл. 5). Критерием улучшения мы считали прирост ИПЗ, равный 5% и более. При повышении ПАРС в динамике до уровня, соответствующего выраженному напряжению и перенапряжению регуляторных систем после лечения, оценка снижается на одну градацию.

Таблица 5

Критерии оценки результатов лечения по динамике показателей ФСО, определяемых с помощью ПАК «Интегральный показатель здоровья»

Градация оценки результата лечения Показатели

ДИПЗ ПАРС

Значительное улучшение 20,0% и > При повышении после лечения до 5 баллов и выше -снижение оценки на 1 градацию

Улучшение 5,0-19,9%

Без существенной динамики -4,9% - 4,9%

Ухудшение -5% и <

Использование вышеперечисленных критериев в полном объеме не всегда возможно и зависит, в частности, от контингента больных. В настоящем исследовании, например, не оценивалась динамика признаков недостаточности кровообращения, лабораторных данных (кроме холестерина), ЭКГ. Это связано с отсутствием в исследуемой нами группе больных с явной сердечной

недостаточностью, ИБС, клинически значимыми нарушениями ритма, патологией в общих анализах крови и мочи и т.п.

Предлагаемый нами алгоритм оценки результатов лечения основан на количественной (балльной) оценке динамики каждой из групп показателей и позволяет интегрировать сдвиги различных параметров для получения итогового заключения (рис. 5). Данный алгоритм включает следующие последовательные этапы:

1. Оценивается динамика отдельно по каждой из трех групп параметров в соответствии с представленными выше критериями.

2. Полученные по каждой группе оценки выражаются в баллах следующим образом: значительное улучшение - 2 балла, улучшение - 1 балл, без существенной динамики - 0 баллов, ухудшение - минус 1 балл.

3. Рассчитывается общая сумма баллов, являющаяся итоговой количественной оценкой эффективности лечения.

4. Полученная сумма баллов интерпретируется следующим образом: 4 балла и больше - значительное улучшение, от 1 до 3 баллов - улучшение, 0 баллов -без существенной динамики, минус 1 балл и меньше - ухудшение.

Клинический статус, уровень АД

Данные традиционного инструментального исследования

ЭДО1

По каждой из групп: Значит, улучшение - 2 балла Улучшение -1 балл Без сущ. измен. - 0 баллов Ухудшение - минус 1 балл

Показатели функционального состояния

Сумма баллов и итоговая оценка:

4 и > Значительное улучшение 1-3 Улучшение 0 Без перемен -1 и < Ухудшение

Рис. 5. Алгоритм комплексной оценки результатов лечения

Использование в алгоритме количественного подхода позволяет объективизировать и в то же время упростить механизм принятия решения о результате лечения, несмотря на необходимость учета большого числа различных и нередко разнонаправленных параметров.

При использовании данного алгоритма в исследуемой группе больных ГБ результаты лечения были следующими: значительное улучшение - 15,9% пациентов, улучшение - 75,8% (всего с положительной динамикой — 91,7%); без существенных изменений - 7,0%, ухудшение - 1,3%. Полагаем, что эти данные более объективно отражают реальную ситуацию, чем получаемые традиционным («классическим») способом (при использовании которого эффективность лечения обычно оценивается как близкая к 100%).

Предлагаемая методика позволяет корректно осуществлять сравнительный анализ эффективности лечения различных групп пациентов, использования различных методов и программ лечения. Проведенное нами сравнение результатов лечения больных с 1 и 2 стадиями ГБ и пациентов контрольной группы показало, что в целом эффективность лечения пациентов всех трех групп была примерно одинаковой. Но все же результаты лечения в группе больных ГБ 2 стадии несколько лучше по сравнению с больными ГБ 1 стадии, что особенно заметно по частоте случаев значительного улучшения (в 2 раза больше в группе ГБ 2 стадии - 17% против 8%). Это можно объяснить более высоким исходным уровнем АД и более выраженными нарушениями ФСО в этой группе.

Выводы

1. Для больных ГБ на этапе реабилитационного лечения характерны скудная клиническая симптоматика и отсутствие выраженного повышения АД. В то же время у них определяются существенные изменения показателей ФСО, коррелирующие со стадией заболевания: снижение общих функциональных резервов и адаптационного потенциала, избыточное напряжение регуляторных механизмов, недостаточные физические возможности, психоэмоциональные нарушения.

2. После курса лечения у больных ГБ, наряду с улучшением самочувствия, снижением уровня АД и содержания холестерина в крови, наблюдается достоверная положительная динамика показателей ФСО: увеличение общих функциональных и адаптационных резервов, снижение напряжения регуляторных систем, повышение физических возможностей и функциональной способности ЦНС, улучшение психоэмоционального состояния.

3. Сдвиги основных показателей ФСО, определяемых до и после лечения, целесообразно использовать в качестве объективных критериев оценки непосредственных результатов лечения больных ГБ в дополнение к динамике клинической симптоматики, уровня АД и общепринятых инструментально-лабораторных показателей.

4. Разработаны и обоснованы количественные критерии оценки результатов лечения по динамике основных показателей ФСО (общие функциональные резервы, напряжение систем адаптации).

5. Разработан алгоритм комплексной оценки результатов лечения больных ГБ, основанный на количественной (балльной) оценке динамики трех групп параметров: 1) клинического статуса (жалобы, данные физикального обследования, уровень АД), 2) данных традиционной инструментальной диагностики и 3) показателей ФСО; дающий возможность интегрировать изменения многочисленных параметров. Применение данного алгоритма позволяет более объективно и корректно осуществлять оценку результатов лечения больных ГБ.

Практические рекомендации

1. В программу обследования больных ГБ целесообразно включать динамическое исследование ФСО с количественным определением общих функциональных резервов, показателей состояния соматической и психологической сфер организма, адаптационных и физических возможностей. С этой целью можно использовать ПАК «Интегральный показатель здоровья».

2. Для объективной и всесторонней оценки результатов лечения больных ГБ можно рекомендовать комплекс количественных критериев, включающий динамику клинического статуса и АД, данных традиционной инструментальной диагностики (в частности, содержание холестерина в крови) и показателей ФСО. Основные количественные критерии приведены выше (см. стр. 18-19). Более подробная информация представлена в главе 5 диссертационной работы.

3. При определении результата лечения конкретного пациента рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм (см. стр. 20), основанный на количественном подходе, позволяющий интегрировать динамические изменения многочисленных параметров и, в то же время, достаточно простой и удобный в практическом применении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексные критерии оценки эффективности восстановительных технологий в условиях санатория // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: тез. Всерос. форума «Здравница 2003». - М., 2003. - С. 213-214. - (Совм. с: A.B. Соколов).

2. Объективная оценка эффективности лечения по результатам динамического исследования резервов здоровья в условиях санатория // Современные технологии восстановительной медицины: тр. 6-й Междунар. конф. АСВОМЕД 2003 (Сочи, 11-15 мая 2003 г.). - Сочи, 2003. - С. 362-364. -(Совм. с: A.B. Соколов).

3. Алгоритм индивидуального назначения комплексных реабилитационно-восстановительных программ и объективной оценки их эффективности // Вестн. восстановительной медицины. - 2004. - №4(10). - С. 10-17. - (Совм. с: A.B. Соколов, С.Э. Свинцова, М.С. Фурсова).

4. Функциональные резервы организма больных гипертонической болезнью и их динамика под влиянием лечения в клиническом санатории // Современные технологии восстановительной медицины: тр. 7-й Междунар. конф. АСВОМЕД 2004 (Сочи, 11 -16 мая 2004 г.). - Сочи, 2004. - С. 627-630.

5. Динамические изменения резервов индивидуального здоровья и оценка результатов лечения больных гипертонической болезнью // Восстановительная медицина и реабилитация - 2005: тез. участников Междунар. конгр. (Москва, 15-16 июня 2005 г.). - М., 2005. - С. 123-124. -(Совм. с: A.B. Соколов, М.С. Фурсова).

6. Методология индивидуальной коррекции базовой реабилитационно-восстановительной программы у больных гипертонической болезнью // Вестн. восстановительной медицины. - 2005. - №3(13). - С. 46-47. - (Совм. с: A.B. Соколов, М.С. Фурсова).

7. Оценка эффективности восстановительного лечения больных гипертонической болезнью в условиях клинического санатория // Актуальные вопросы становления и развития медицинской помощи в ведомственных лечебных учреждениях. Мед. управление ОАО «Газпром». -М., 2005.-С. 299-302.

8. Особенности функциональных и адаптационных резервов организма при гипертонической болезни // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. - Рязань, 2006. - С. 101-104.

9. Современный подход к оценке результатов реабилитационного лечения больных гипертонической болезнью // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. -2006. -№3. - С. 101-104. - (Совм. с: A.B. Соколов).

10. Интегральная оценка результатов санаторно-курортного лечения больных гипертонической болезнью // Курортные ведомости. - 2007. - №6(45). - С. 38-39. - (Совм. с: A.B. Соколов).

11. Методология оценки результатов восстановительного лечения больных гипертонической болезнью // Профессиональное долголетие и качество жизни: тр. Междунар. конф. (Москва, 24-26 сентября 2007 г.). - М., 2007. -С. 184-185. - (Совм. с: A.B. Соколов).

12.Профессиональное здоровье: индивидуальный подход к восстановительному лечению гипертонической болезни у работников локомотивных бригад //

Вестн. восстановительной медицины. - 2007. - №3(21). - С. 37-41. - (Совм. с: A.B. Соколов, С.А. Поляков).

13.Применение лечебной физкультуры в тренажерном зале у больных гипертонической болезнью // тр. Всерос. науч. форума «РеаСпоМед 2008» (Москва, 27-29 февраля 2008 г.). - М., 2008. - С. 248-249. - (Совм. с: A.B. Соколов, С.Б. Обухов).

М.Применение дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой в комплексном лечении больных гипертонической болезнью в условиях клинического санатория // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. - Рязань, 2008. - С. 133-136. - (Соавт.: С.Б. Обухов).

Проблема эффективной борьбы с гипертонической болезнью (ГБ), которой страдает более трети взрослого населения, несмотря на предпринимаемые в этом направлении значительные усилия, остается далекой от своего решения. Оценивая в целом ситуацию с лечением больных ГБ в России, большинство ученых признают ее неудовлетворительной и даже «катастрофической». По данным Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) эффективность лечения ГБ у мужчин составляет 4-7%, у женщин 8-20% [99]. По оценке исследования ЭПОХА (2004) число эффективно леченных больных ГБ в нашей стране ничтожно мало — всего около 7% [159]. Сохраняется высокий уровень инвалидизации и смертности от связанных с ГБ сосудистых катастроф. С другой стороны, растет число препаратов и методов лечения, эффективность и безопасность применения которых научно не обоснована [83, 108].

Медико-социальная значимость проблемы нашла отражение в принятой в 2001 году Правительством России Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», направленной на повышение эффективности мероприятий по борьбе с ГБ. В настоящее время особая роль в этой борьбе отводится этапу медицинской реабилитации [33, 58, 144, 161].

Очевидно, что для оценки применяемых методов лечения с целью их дальнейшего улучшения и выбора наиболее действенных из них необходимы объективные данные об эффективности лечения. Эти данные нужны для оптимизации и своевременной коррекции лечебной программы, предотвращения избыточного терапевтического воздействия и побочных реакций. Оценка результатов лечения имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение как средство наиболее экономически обоснованной организации медицинской помощи. Эффективность лечения по сути является ключевым показателем качества работы любых медицинских учреждений, их подразделений и отдельных специалистов [56, 142, 145].

Однако методология оценки результатов лечения, применимая к широкой медицинской практике, разработана недостаточно. Несмотря на стремление максимально объективизировать принятие решения о результате лечения, используются в основном качественные критерии, которым обычно свойственна значительная доля субъективизма [5, 19, 130, 167]. Принципиальным недостатком традиционных способов оценки результатов лечения является также акцент на специфических проявлениях болезни при недостаточном учете динамики функционального состояния организма в целом, его основных систем, резервных и адаптационных возможностей человека [21, 114, 156]. Этим, в частности, обусловлена проблема адекватной оценки полученных сдвигов в случае исходно невыраженных проявлений заболевания.

В существующей медицинской практике об эффективности лечения больных ГБ принято судить, главным образом, по динамике артериального давления (АД), самочувствия пациента, проявлений недостаточности кровообращения. Однако применение этих, безусловно, ведущих критериев имеет свои ограничения и во многих случаях представляется недостаточным. Так, на этапе реабилитационного лечения значительная часть больных ГБ имеют исходно нормальный уровень АД и не предъявляют характерных жалоб, а больные с явной сердечной недостаточностью встречаются очень редко, что объективно затрудняет оценку результатов лечения.

•Известно, что само по себе снижение АД не всегда сопровождается улучшением, а в некоторых случаях даже вызывает ухудшение течения заболевания. Это может быть связано и с тем, что большинству антигипертензивных средств присуще неблагоприятное побочное действие. Как показали исследования, ряд препаратов, несмотря на достижение контроля АД, не только не повышают, но даже снижают качество жизни и выживаемость больных [83, 97].

Методы традиционной инструментальной диагностики (функциональной, ультразвуковой, лабораторной), безусловно, способны дать ценную и объективную информацию для оценки результатов лечения. Однако применение в широкой практике, а особенно на этапе медицинской реабилитации, ряда высокоинформативных методов (мониторирование АД, субмаксимальные нагрузочные тесты, эхокардиография и др.) весьма ограничено, поскольку требует сложной и дорогостоящей аппаратуры, специально обученного персонала и значительных затрат времени.

В свете концептуальных положений современной профилактической и восстановительной медицины непременным атрибутом эффективного лечения является повышение функциональных и адаптационных резервов, т.е. «защитных сил» организма, его способности противостоять болезни [114, 122, 124, 141, 156]. Мерой здоровья, по современным представлениям, является не только и не столько отсутствие болезни, а уровень функционального состояния организма в целом и его основных систем, который определяет способность адаптироваться к неблагоприятным условиям окружающей среды [2, 3, 87, 123]. Лечение, в широком смысле понимаемое как восстановление и укрепление здоровья, должно способствовать устранению факторов риска заболеваний и их осложнений. Риск же развития и неблагоприятного течения заболеваний находится в обратной зависимости от резервных возможностей организма [21].

Учитывая вышеизложенное, представляется весьма актуальной проблема поиска методов объективной оценки результатов лечения ГБ, основанных не только на традиционном анализе клинико-инструментальных данных («количества болезни»), но учитывающих также динамические изменения функциональных и адаптационных резервов организма («количества здоровья»), произошедшие под воздействием лечения. Назрела необходимость практической реализации принципа системной оценки эффективности лечебных технологий, основанного на интеграции нозологического и адаптационного подходов и отвечающего требованиям современной медицины [133]. На реабилитационном этапе, учитывая его специфику, данная проблема особенно актуальна [25, 130, 142, 143].

Анализ литературы показал, что эта проблема до настоящего времени в полной мере не решена. Существует потребность в разработке современных, доступных для широкого и массового практического применения методик и четких критериев, которые позволяли бы оперативно, без значительных финансовых затрат, получать объективные данные о результатах реабилитационного лечения больных ГБ. В настоящей работе нами предпринята попытка внести свой вклад в решение данной проблемы.

До сего времени нет единства в терминологии, касающейся ряда изучаемых в данной работе явлений и состояний. Такие понятия, как «функциональное состояние», «функциональные возможности организма», «функциональные резервы», «психосоматические резервы», «адаптационный потенциал», «адаптационные возможности», «резервы адаптации», «резервы индивидуального здоровья» и т. п., по существу тождественны или весьма близки друг другу. Во избежание путаницы, в настоящей работе нами в качестве основного, объединяющего перечисленные понятия, использован термин «функциональное состояние организма» (ФСО).

Цель исследования

Улучшение методики объективной оценки результатов лечения больных ГБ путем разработки и применения критериев и алгоритма, включающих, наряду с традиционными клинико-инструментальными данными, показатели динамики функционального состояния организма.

Задачи исследования

1. Изучить показатели ФСО больных ГБ в сопоставлении с клиническими проявлениями и данными традиционной диагностики.

2. Проанализировать динахмические изменения изучаемых клинико-функциональных показателей, произошедшие после проведения курса реабилитационного лечения.

3. Оценить диагностическую значимость сдвигов показателей ФСО для использования их в качестве критериев оценки результатов лечения больных ГБ.

4. Разработать и обосновать количественные критерии и алгоритм комплексной оценки результатов лечения больных ГБ, включающие динамику показателей ФСО; проанализировать опыт их практического применения.

Научная новизна

Впервые изучена корреляция ФСО с клинической картиной и данными традиционной диагностики у больных ГБ. Изучены взаимосвязи динамических изменений различных клинико-функциональных параметров, произошедших у больных ГБ после проведения курса реабилитационного лечения.

Впервые обоснована возможность и целесообразность использования динамики основных показателей ФСО в качестве критериев оценки результатов лечения больных ГБ в комплексе с традиционными клинико-инструментальными данными.

Комплекс количественных критериев оценки результатов лечения больных ГБ дополнен показателями динамики ФСО. Предложен удобный в практическом использовании количественный алгоритм определения результатов лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Для больных ГБ характерны существенные нарушения ФСО: снижение общих функциональных резервов, дополнительное напряжение систем адаптации, недостаточные физические возможности, психоэмоциональные нарушения.

2. После курса реабилитационного лечения у большинства больных ГБ, параллельно с улучшением клинического статуса и данных традиционной диагностики, наблюдается положительная динамика показателей ФСО, являющаяся объективным показателем эффективности лечения.

3. Общепринятый подход к оценке результатов лечения больных ГБ целесообразно дополнить оценкой сдвигов показателей ФСО.

4. Количественные критерии и алгоритм, включающие, наряду с традиционными показателями, параметры динамики ФСО, позволяют улучшить методику оценки результатов лечения ГБ.

Практическая ценность работы

Реализован на практике принцип интеграции нозологического и адаптационного подходов к оценке результатов лечения, предполагающий комплексный учет не только динамики клинико-инструментальных проявлений болезни, но и изменений ФСО на фоне лечения.

Предложены количественные критерии и алгоритм комплексной оценки результатов лечения больных ГБ, позволяющие оптимизировать методику этой оценки, сделать ее более объективной и в то же время удобной и простой для применения в повседневной практике.

Представленная методика соответствует современным требованиям, основана на анализе целого комплекса клинико-функциональных параметров, изменяющихся под влиянием лечения. В то же время она не требует больших затрат времени и выполнения сложных и дорогостоящих исследований.

ВЫВОДЫ

1. Для больных ГБ на этапе реабилитационного лечения характерны скудная клиническая симптоматика и отсутствие в большинстве случаев выраженного повышения АД. В то же время у них определяются существенныее изменения показателей ФСО, коррелирующие со стадией заболевания: снижение общих функциональных резервов и адаптационного потенциала, избыточное напряжение регуляторных механизмов, недостаточные физические возможности, психоэмоциональные нарушения.

2. После курса лечения у больных ГБ, наряду с улучшением самочувствия, снижением уровня АД и содержания холестерина в крови, наблюдается достоверная положительная динамика показателей ФСО: увеличение общих функциональных и адаптационных резервов, снижение напряжения регуляторных систем, повышение физических возможностей и функциональной способности ЦНС, улучшение психоэмоционального состояния.

3. Сдвиги основных показателей ФСО, определяемых до и после лечения, целесообразно использовать в качестве объективных критериев оценки непосредственных результатов лечения больных ГБ в дополнение к динамике клинической симптоматики, уровня АД и общепринятых инструментально-лабораторных показателей.

4. Разработаны и обоснованы количественные критерии комплексной оценки результатов лечения больных ГБ, включающие динамику основных показателей ФСО (общие функциональные резервы, напряжение систем адаптации).

5. Разработан алгоритм комплексной оценки результатов лечения больных ГБ, основанный на количественной (балльной) оценке динамики трех групп параметров: 1) клинического статуса (жалобы, данные физикального обследования, уровень АД), 2) данных традиционной инструментальной диагностики и 3) показателей ФСО, дающий возможность интегрировать различные изменения многочисленных параметров. Применение данного алгоритма позволяет более объективно и корректно осуществлять оценку результатов лечения больных ГБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования больных ГБ целесообразно включать динамическое исследование ФСО (до и после курса лечения) с количественным определением общих функциональных резервов, показателей состояния соматической и психологической сфер организма, адаптационных и физических возможностей. С этой целью можно использовать программно-аппаратный комплекс «Интегральный показагель здоровья».

2. Для объективной и всесторонней оценки результатов лечения больных ГБ можно рекомендовать разработанный нами комплекс количественных критериев, включающий динамику клинического статуса и АД, данных традиционной инструментальной диагностики (в частности, содержания холестерина в крови) и показателей ФСО. При анализе динамики уровня АД критерием улучшения считается снижение САД и/или ДАД на 10% и более (при исходном АД 140/90 мм рт.ст.и более), но до уровня не ниже 110/70 мм рт.ст.; значительного улучшения — стойкое снижение уровня САД и ДАД до целевого уровня (менее 140/90 мм рт.ст., но не менее 110/70 мм рт.ст.); ухудшения — повышение уровня САД и/или ДАД на 10% и более или выход за пределы целевого уровня при исходно нормальном АД. Оценивая динамику содержания холестерина в крови, снижение его на 0,20 - 0,99 мМоль/л расценивается как улучшение, на 1,00 мМоль/л и более — как значительное улучшение; повышение на 0,20 мМоль/л и более - как ухудшение. Критерием улучшения ФСО при использовании ПАК «Интегральный показатель здоровья» является прирост ИПЗ после лечения (АИПЗ), составляющий 5 -19%; значительного улучшения — 20% и более, ухудшения - уменьшение ИПЗ более чем на 5%. В случае увеличения после лечения ПАРС до 5 баллов и более (выраженное напряжение и перенапряжение регуляторных систем) данная оценка снижается на одну градацию. В полном объеме критерии оценки результатов лечения представлены в главе 5 (см. табл. 17).

3. Для определения результата лечения конкретного пациента рекомендуется использовать следующий алгоритм. Динамика отдельно каждой из трех групп критериев (клинические критерии, данные инструментальной диагностики, показатели ФСО) оценивается в баллах следующим образом: значительное улучшение — 2 балла, улучшение - 1 балл, без существенной динамики — 0 баллов, ухудшение — минус 1 балл. Затем вычисляется общая сумма баллов, которая интерпретируется следующим образом: 4 балла и более - значительное улучшение, от 1 до 3 баллов — улучшение, 0 баллов — без существенной динамики, минус 1 балл и менее - ухудшение.