Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация алгоритма диагностики и лечения остеопороза в многопрофильной поликлинике с помощью метода ультразвуковой денситометрии

01-34616152

КОВАЛЕВ Алексей Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ С ПОМОЩЬЮ МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

" О ЛЕН 2010

Смоленск-2010

004616152

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентсва по здравоохрению и социальному развитию РФ

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Борсуков Алексей Васильевич

Лемешко Зинаида Ароновна Никитин Геннадий Алексеевич

Ведущая организация -

Институт усовершенствования врачей Федерального Медико-биологического агентства МЗ и СР.

Защита состоится «_» _2010 г. в « ___» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентсва по здравоохрению и социальному развитию РФ. (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л. В. Тихонова

ОЫЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Остеопороз - это наиболее частое метаболическое заболевание скелета человека, которое характеризуется уменьшением костной массы на единицу объема коста без изменения соотношения ее минеральных и органических компонентов, сопровождающееся микроархитектурными нарушениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и риску переломов [2,5,15,23,55].

Во всем мире насчитывается около 200 млн. человек, страдающих остеопорозом [164,255,278.321]. По данным ряда авторов [19,28,44,101,102,169,235] в возрасте 50 лет системный остеопороз наблюдается у 40% женщин и 13% мужчин.

Полиэтиологичность, полиморфизм клинической картины, отсутствие диагностической аппаратуры, позволяющей выявлять снижение минеральной плотности на ранних этапах, затрудняют борьбу с остеопорозом, приводя к значительным материальным затратам при лечении таких больных и ранней инвалидизации их в работоспособном возрасте.

В связи с возрастающим числом лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на состояние костной ткани (в первую очередь глюкокортикоидные препараты, иммунодепрессанты, алюминий содержащие антациды и др.), увеличением числа лиц с вредными привычками, необходимо создание службы ¡шсгр_\-ментальной диагностики для раннего выявления остеопороза

Попытки выделить основной критерий, определяющий устойчивость кости к переломам, привели исследователей к выводу, что тамовым является костная масса [95,100,125,129,143]. Лучшим неинвазивным способом оценки костной массы является исследование минеральной плотности костной ткани методом костной денситомет-рии [128,134,148,182,196]. позволяющее провести качественную оценку состояния кортикальной и трабекулярной кости.

К настоящему времени на основании многочисленных исследований отчетливо выявлена связь между риском переломов костей и снижением МПКТ. Например, снижение МПКТ у женщин до менопаузы от нормы на 10-14% приводит к двукратному увеличению риска переломов [123,124,132].

Одним из значимых методов измерения МПКТ является рентгеновская абсорб-циометрия. Методика рентгенологической абсорбциометрии уже достаточно отражена в современной научной литературе [21,67,136]. Однако недостаток в рентгенологической диагностической аппаратуре, позволяющей выявлять снижение минеральной плотности на ранних этапах, затрудняет борьбу с остеопорозом. Помимо рентгеновской абсорбциометрии, у широкого спектра больных, для изучения состояния костной ткани, решения вопросов о целесообразности назначения лекарственных веществ и своевременном назначении комплексного лечения для профилактики развития системного остеопороза используется ультразвуковая денентометрия. При этом данные крайне разрозненны и не оценены в рамках единой службы в лечебно-профилактическом учреждении^, 17,130,188,252,313]. Кроме того, не отработана методология оптимального применения данной методики в условиях многопрофильной пОликлиники[48,59,180]. Все это обосновывает необходимость настоящего исследования. Во-вторых актуальность данной работы определили необходимость совершенствования своевременной лечебно-диагностической помощи пациентам с системным остеопорозом в условиях амбулаторного приема и матое количество в отечественной литературе обобщенных данных о частоте и выраженности поражения системным остеопорозом больных в многопрофильных

поликлиниках. Учитывая вышеизложенное, определены цель работы и задачи исследования.

Цель исследования

Оптимизация лечения остеопороза в многопрофильной поликлинике на основе разработанного алгоритма диагностики методом ультразвуковой денситометрии.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать алгоритм инструментальной диагностики остеопении, остеопороза в условиях многопрофильной поликлиники для врачей общей практики и врачей-специалистов для более эффективного выявления групп риска среди пациентов по данной патологии.

2. С помощью комбинации клинического и инструментального обследования выделить и оценить основные факторы риска развития остеопении и остеопороза у амбулаторных больных и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по их коррекции.

3. Оценить влияние ранней диагностики остеопороза и остеопении и их своевременного лечения на динамику числа посещений врача общей практики и профильных специалистов.

4. Разработать схему комбинированного лечения больных с явлениями остеопении и остеопорозом и включить ее в основу усовершенствованного алгоритма.

5. Оценить экономическую эффективность ранней диагностики и лечения остеопороза и остеопении с помощью комбинации ультразвуковой деиситометрии и рентгеновской абсорбциометрии в условиях многопрофильной поликлиники.

Научная новизна

Впервые доказано, что предлагаемый алгоритм, обследования и лечения остеопороза и остеопении, учитывающий личностные особенности основных факторов риска больного (недостаточная физическая нагрузка и инсоляция; злоупотребление алкоголем и курение, эндокринные нарушения) позволяет индивидуализировать подбор лечебно-охранительного режима и медикаментозного лечения и добиться обратного развития остеодистрофических процессов.

Впервые доказано, что применение на первом этапе клинического ведения пациента комплекса обучающих мероприятий (цикл лекций и семинары-тренинги по здоровому образу жизни ) в комплексе с лечебно-профилактическими процедурами у пациентов с признаками остеопении, позволило уменьшить влияние модифицированных факторов риска возникновения остеопороза и улучшить состояние костной ткани.

Впервые доказано, что пациенту с остеопорозом или остеопенией наряду со своевременным медикаментозным лечением требуется обязательное динамическое инструментальное обследование в виде комбинации ультразвуковой дистальной денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии

Впервые оценен положительный эффект взаимодействия врача общей практики и специалиста лучевой диагностики на первичном этапе диагностики остеопении и остеопороза у пациентов в условиях многопрофильной поликлиники в виде улучшения диагностической эффективности инструментальных методов раннего выявления патологии костной ткани.

Впервые доказано, что одноточечная ультразвуковая денситометрия не дает полного представления о состоянии костной ткали, необходимо применение усовершенствованной методики, повышающей эффективность диагностики за счет оценки денситометрических показателей в нескольких плоскостях исследования.

Доказано, что наряду со своевременным лечением пациентов с остеопорозом препаратом кальцитонина в комбинации с препаратами кальция и витамином D снижается степень проявления остеопороза и имеется зависимость между повышением уровня минеральной плотности костной ткани (МПКТ) со снижением общего уровня посещений врачей в группах пролеченных больных. Так же получено, что данные рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) и ультразвуковой дисталыюй ден-ситометрии (УЗД) периферических отделов скелета в процессе лечения указанными препаратами при использовании предлагаемого алгоритма обследования пациента позволяют утверждать возможность применения результатов ультразвуковых исследований для мониторинга МПКТ вместо рентгеновской абсорбциометрии

Выявлены связи ранней диагностики остеопении и остеопороза с сокращением количества посещений профильных специалистов в условиях многопрофильной поликлиники.

Практическая значимость

Разработан диагностический алгоритм действий лечащего врача и специалиста лучевой диагностики использования ультразвуковой денситометрии и двухэнергети-ческой рентгеновской абсорбциометрии по раннему выявлению клинических групп риска больных по остеопорозу и последующег о диспансерного наблюдения за пациентами, имеющими факторы риска развития остеодистрофических процессов.

Использование предлагаемых практических рекомендаций для врачей общей практики по алгоритму клинического наблюдения и тактике лечебных мероприятий, а так же комплекс обучающих мероприятий (цикл лекций по здоровому образу жизни и семинары-тренинги) дают возможность замедлить динамику развития остеопении и остеопороза у пациентов, входящих в группу риска развития остеопороза.

Использование комбинации ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии в рамках предложенного алгоритма дает возможность индивидуализировать тактику медикаментозной терапии и своевременно контролировать эффективность лечения.

Использование методики ультразвуковой денситометрии (Патент на изобретение RU 2343838 , бюллетень №2, 20.01.2009) для больных, имеющих факторы риска развития остеопороза. позволяет повысить качество диагностики и динамического контроля остеопении и остеопороза.

Ранняя диагностика остеопении и остеопороза позволяет сократить количество посещений профильных специалистов: невропатолога, травматолога, гинеколога, эндокринолога, а так же получить экономический эффект от снижения доли рентгеновских исследований.

Положения выносимые на защиту

1. Выявляемые факторы риска развития остеопороза и имеющиеся у больных клинические состояния требуют ранней диагностики и лечения на уровне доклинических и субклинических проявлений остеопороза в условиях первичного врачебного звена.

2. Центральным звеном программы внедрения ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии в условиях многопрофильной поликлиники является диагностический алгоритм обследования пациента, согласованный между лечащим врачом и специалистом лучевой диагностики.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы апробированы и внедрены в диагностический алгоритм обследования терапевтических, неврологических, хирург ических, эндокринологических и гинекологических больных поликлиники военно-медицинской службы УФСБ России по Смоленской области.

Апробация результатов диссертации

Результаты и основные вопросы обсуждены на конференциях в виде выступлений:

1. Научно-практическая конференция «Остеопороз - современные тенденции в диагностике и лечении», 11 декабря 2007 года, г. Смоленск.

2. 6-ая Российская научно-практическая конференция «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы», 5-6 декабря 2008 года, г. Смоленск.

3. Научно-практическая конференция врачей ультразвуковой диагностики Смоленской общественной организации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 19 февраля 2009г., г. Смоленск

4. 37-я, 38-я конференция молодых ученых СГМА, 2009, 2010 гг., г. Смоленск.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (статей - 2, тезисов - 5, в центральной печати - 6 работ, в местной печати - 1 работа), (из них две статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГ'МА для последипломного образования 2 учебно-методических пособия (протокол №8 от 31.05.07, протокол №4 от 21.03.08)

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Работа проиллюстрировала 27 рисунками и документирована 26 таблицами. Библиографический указатель содержит 293 источника литературы (83 работ отечественных и 210 работ зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных

В исследование было включено 340 пациентов, относящихся к прикрепленному контингенту ведомственной поликлиники УФСБ России по Смоленской области (150 посещений в смену). Данное исследование было проспективное, когортное (популяцион-ное), в котором выделенные когорты участников наблюдались в течение определенного времени. Больные были произвольно отобраны из числа обратившихся на прием к следующим специалистам: терапевт, хирург/травматолог, невропатолог, эндокринолог, гинеколог: мужчин - 217 (62,5%), женщин - 123 (37,5%), и разделены на группы (табл. 1).

Таблица I

Общая клиническая характеристика больных

Группы Средний мужчин женщин всего

возраст Лбе., чел % Абс„ чел % Абс„ чел %

1 группа (п=П2) 64,51±6,21 74 66 38 34 112 100

2 группа (п=114) 63,48±4,5 69 60,5 45 39.5 114 100

3 группа (п=114) 62.5±3,3 74 64,9 40 35,1 114 100

Всего (п=340) 63,23±6,56 217 63,82 123 36.18 340 100

Первую группу составляли пациенты, которым проводился стандартный диагностический алгоритм, назначенный профильным специалистом без проведения ультразвуковой денситометрии Во 2 группе назначение ультразвуковой денситометрии, с учетом факторов риска развития остеопенни и остеопороза, проводил профильный врач. В 3 группе назначение ультразвуковой денситометрии, с учетом факторов риска развития совместно проводили профильный врач и специалист лучевой диагностики. Рентгеновская абсорбциометрия костей предплечья проводилась в качестве референтного метода оценки МГ1КТ. Для уточнения результатов УЗД и рОЕХА в 2006 году и в 2009 году была проведена рентгенография позвоночника.

Методики инструментального и дополнительного обследования

Лучевое обследование больных включало ультразвуковую денситометрию костей предплечья и пятки (среднее значение), а так же рентгеновскую двухэнергегиче-скую абсорбциометрию костей периферического скелега (предплечья).

Рентгеновское исследование проводилось аппаратом ОТХ-200(Дания)

УЗД дистальных гостей предплечья (лучевой кости) «недоминантной» руки проводилось аппаратом "Омнисенс 7000" в положении сидя, по стандартной методике; аппаратом «Остеодин» НПФ «БИОСС»- пяточной кости. Результаты данных УЗД суммировались и указывали средние показатели.

Т-кригерий при УЗД отображал состояние костной ткани косчей предплечья и пятки обследуемого. Согласно рекомендациям ВОЗ, при оценке состояния костной ткани рекомендуется использовать следующие градации Т-критерия: от «+Ь> до «-1» -Норма; от «-1» до «-2,5» - Остеопения; от «-2,5» и ниже - Остеопороз; и при наличии хотя бы одного остеопоротического перелома - Тяжелый остеопороз.

К факторам риска развития остеопении и остеопороза относили: низкий индекс массы тела; переломы у взрослого, дефицит эстрогенов вследствие ранней менопаузы (в возрасте до 45 лет), двусторонней овариэктомии, длительной постменопауз ал [.ной аменореи (свыше 6 месяцев); низкое потребление кальция; синдром мальн)триции; применение глюкокортикоидов (по крайней мере 7,5 мг в сутки в пересчете на преднизолон не менее 3 месяцев) или эндогенный гиперкортицизм; злоупотребление алкоголем; курение; потребление кофеина (более 190 мг или более 1 чашки кофе ежедневно); повторные падения; недостаточная инсоляция; недостаточная физическая нагрузка; нарушение зрения.

Факторы риска, выраженные в процентах, являются экстенсивными показателями, показывающими как велика отдельная часть по отношению ко всей совокупности рисков, использовались для характеристики структуры распространенности остеопении и остеопороза, структуры обращаемости к специалистам разных профилей. С целью оценки влияния факторов риска, различных симптомов,: выявленным профильными специалистами, всем больным, имеющим проявления остеопении и остеопороза, было предложено пройти Тест Международного фонда остеопороза (оценка в баллах курения, приема алкоголя, наступления менопаузы, прием глюкокортикоидов, уменьшение роста, наличие переломов : у родственников, диарею). Для оценки обращаемости пациентов к профильным специалистам был использован показатель структуры посещений, рассчитанный по формуле:

число посещений врача данной специальности (Г, Х/Т, Н, Э, Г)

больных каждой группы общее число всех посещений (Т+Х/Т +Н+Э+Г) больных каждой х 100%

группы за 1 год

Методика расчета экономической эффективности службы ультразвуковой денситометрии

Помимо выявления структуры посещаемости, была рассчитана себестоимость проведенных медицинских услуг. Себестоимость любой медицинской услуги слагается из приведенных составляющих (Борсуков A.B. и соав.):

Цена = (Зосн. + Здоп, + Осс. + Мз. + Зам. + Нр.) х Р где Зосн. - средняя основная зарплата медицинского персонала, принимающего участие в проведении исследования, рассчитанная на норму времени; Здоп. - дополнительная зарплата; Осс. - отчисления на социальное страхование; Мз. - затраты на материалы, необходимые для выполнения исследования; Зам, - затраты на возмещение износа медицинского оборудования, используемого при проведении конкретного исследования; накладные расходы (Нр); Р - рентабельность в размере до 30%.

Сравнение себестоимости рентгенографии позвоночника, ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии иллюстрирует экономическую привлекательность для условий многопрофильной поликлиники, с большим объемом использования ультразвуковой денситометрии, тем более что количество рентгеновских абсорбциометров ограничено.

Другим звеном оценки экономической эффективности внедрения службы ультразвуковой денситометрии является расчет себестоимости одного врачебного посещения (Информационное письмо Минсоцздравразвития РФ от 21.12.2009 № 20-01/10/21360): норматив стоимости медицинской помощи (С) умножается на относительные коэффициенты стоимости одного посещения К), с помощью которых можно рассчитать стоимость посещения к любому специалисту (Сп) по формуле:

Сп = Сх К (5)

Расчетная стоимость одного посещения в среднем (включая затраты на медика-

менты и изделия медицинского назначения) - 323,0 рубля, в том числе 229,0 рублей в медицинской организации и 1 169,4 рубля на дому (включая затраты на содержание парка автомобилей и транспортные расходы).

Статистические методы обработки результатов исследования

Статистическая обработка полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов статистики, применяли стандартный пакет программ прикладного статистического анализа [1, 10, 11, 19, 21, 22, 39, 42, 47, 52]. Было проведено исследование результатов, полученных при проведении рентгеновской двухэнергетиче-ской абсорбциометрии костей периферического скелета и ультразвуковой: денситомет-рии костей периферического скелета. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), среднеквадратическое отклонение (СКО) и ошибки репрезентативности (ш), нахождение доверительных интервалов для каждого параметра. Межгрупповые различия оценивались с помощью кригериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Для выявления зависимостей была использована ранговая корреляция Спирмена. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: расчет частотных таблиц; расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных); сравнение изучаемых показателей в различных группах и подгруппах в соответствии с целями и задачами исследования; расчет экстенсивных и интенсивных показателей, показателей соотношения и наглядности, а именно темпов роста, коэффициентов роста, коэффициентов прироста базисных и цепных. Проверка статистических и корреляционных гипотез осуществлялась на уровне значимости а=0,05. С целью автоматизации статистических вычислений использован пакет компьютерных программ Sfatsgraphics Plus 5.1, SPSS 9.О., Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группах больных при первичном клиническом осмотре врачом-терапевтом и сборе анамнеза выявлено примерно равное совокупное сочетание влияющих на развитие заболевание факторов риска. Замечено сильное влияние на развитие остеопении и остеопороза злоупотребление алкоголем, курения и неправильного образа жизни (рис.1). Результаты опроса по Тесту Международного фонда остеопороза идентичны данным собранного анамнеза. Все это подтверждает многофакторность в патогенезе и этиологии развития остеопороза .

Результаты первичных исследовании ультразвуковой денентометрии л рентгеновской абсорбциометрии

В выделенных группах пациентов произвели первичный анализ частоты выявления остеопении и остеопороза (рис.2), а так же расчет экстенсивного показателя структуры по формуле:

Количество выявленной остеопении /остеопороза Общее количество исследований

ла. 2

I »(Эугггча 2 I р V М .1 3 групид

Низкий индекс ллзссы тела к® Длительное применений глюкокортикоидои ш Нлрушение цтении при прадильмой его коррекции Злоупотребление алког олелл **; курение"'* * Дефи ци т эстрогенов

М едос гаг ом ноя инсоляция, недостаточна« физическая нот ру ок о

Рис.1. Общее соотношение факторов риска в исследуемых группах.

60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

остеопении осгеопороз

я 1 группа и 2 группа е 3 группа

Рис. 2. Первичное выявление остеопении и остеопороза >

В 1 исследуемой группе использовался стандартный диагностический алгоритм без использования ультразвуковой денситометрии. наблюдается самый низкий процент выявляемое™ остеопении и остеопороза - 20,54% и 9,82% соответственно. Во 2 группе исследованных больных наблюдается более высокий процент выявления остеопении - 30.56 %, чем остеопороза - 19,44 %. В 3 группе исследованных больных наблюдается самый высокий процент выявления частоты остеопении - 51,28%, что в I, 67 раза выше, чем во второй, где данный показатель составляет 30,56%. Так же частота выявления остеопороза в третьей группе составляет 30,7% , что в 1.56 раза больше. чем во второй, где данный показатель составляет 19,44% и в 20,53. Частота выявления остеопении и остеопороза в 3 группе выше, чем во 2 группе, что указывает на эффективность диагностического алгоритма выявления остеопении и остеопороза с использованием ультразвуковой денситометрии, согласованного между лечащим вра-

чом и специалистом лучевой диагностики. Частота первичного выявления остеопении и остеопороза во всех исследуемых группах в сумме по данным рентгенограммы поясничного отдела позвоночника подтвердила выявленную закономерность в распределении диагнозов.

Анализ динамики изменения структуры заболеваний, а именно снижение данных по остеопении с 37,24% до 30,68 % , и так же снижение процента выявления остеопороза с 28,97 % до 25 % выявил некоторые расхождения с показателями, полученными методами лучевой диагностики, по в то же время позволяет утверждать действенность диагностического и лечебно-профилактического алгоритмов, проводимых во 2 и 3 группах. У пациентов с различными клиническими диагнозами или клиническими состояниями выявлены различия с уровнем Т-критерия: у пациентов с гипоэстрогенемией (п-28) показатель рентгеновской абсорбциометрии -2,1Э-_0,37,УЗД _2,27+_0,41; оварэктомия (п-13) средний показатель рентгеновской абсорбциометрии -2,51,УЗД -2,64;хроническая сердечная недостаточность (п-21) показатель рентгеновской абсорбциометрии -2,18+ 0,28,УЗД 2,26+ 0,26; пациенты, принимающие глюкокортикоиды более 5 лет (п-29) показатель рентгеновской абсорбциометрии -1,59+_0,31,УЭД _1,49+_0,32. В контрольной группе больные с неосложненной язвенной болезнью,хроническим холециститом,спастическим колитом (п-60) показатель рентгеновской абсорбциометрии 0.88+_0,23,УЗД 1,22+_0,18. Эти данные показывают достоверную связь остеодистрофическнх процессов с определенными клиническими состояниями.

Методы лечения. Коррекция уровня МИКТ

При выявлении остеопении у пациентов, принадлежащих ко 2 и 3 группам, проводился комплекс обучающих мероприятий с больным («Школа остеопороза»), давались профилактические и диетические рекомендации (табл. 2). При выявлении остеопороза у пациентов 2 и 3 групп назначался препарат кальцитонина непрерывным курсом по 200 МЕ интраназально в комбинации с препаратами кальция (500-1000 мг/сут) и витамином Б (400-800 МЕ/су г).

Таблица 2

Комплекс стандартных рекомендаций для пациентов с выявленной остеопенией второй и третьей группы.______■ ____________

1. Диета с большим содержанием кальция (1000 - 1500 мг/сут)

2. Регулярные физические нагрузки (упражнения на растяжку позвоночника, прогулки, езда на велосипеде, регулярные занятия несложной гимнастикой)

3. Рекомендации по коррекции массы тела

4. Отказ от потребления кофе и алкоголя

5. Полный отказ от курения

6. Профилактика травматизма

7. Увеличение длительности контакта с солнечными лучами

При анализе полученных результатов у пациентов с явлениями остеопснни, принадлежащих ко 2 и 3 исследуемым группам, на фоне лечебно-профилактических рекомендаций наблюдается статистически достоверное увеличение МПКТ в период с 2006 по 2009 г., данные, полученные с помощью метода рентгеновской абсорбциомет-

рии. подтверждают данные ультразвуковой депситометрии. Исходя из представленных данных, можно отметить положительный эффект лечебно-профилактических мероприятий в рамках диагностического алгоритма у пациентов с признаками остеопе-нии. Об отсутствии эффекта от лечебно-профилактических мероприятий говорят значения Т-критерия в 1 группе - «-1.66» и «-1,71».

По данным УЗД и рентгеновской абсорбциометрии у пациентов с остеопорозом. принадлежащих ко 2 и 3 исследуемым группам, на фоне лечения препаратом кальцито-нина (Миакальцик), в совокупности с препаратами кальция и витамина И, наблюдается статистически достоверное увеличение МПКТ в период с 2006 по 2009 г. Об отсутствии эффекта от лечебно-профилактических мероприятий говорят значения Т-критерия в 1 группе - «-2,27»в марте 2006 г и «-2,25» в марте 2009 г, что гораздо хуже значений во 2 и 3 группах (рис.3).

При сравнении Т-критерия и количества переломов во 2 и 3 группах на фоне лечения наблюдается значительно меньше переломов, чем в 1 группе при более высокой минеральной плотности костной ткани. (табл. 3)

дек 07

ч.ц! ОН

AVK OS MÄI> 09

дек 09

: -1

1.

j

L

F -1,5 -2

-1,75 -1.74

-2,09

-2,26

1,62

-1,59

-1.96

ос геопороз Df'XA 1 гр ос геонороз DEXA 2-3 гр j ■ осгоопороз УЗД

Рис. 3 Динамика данных рентгеновской абсорбциометрии костей предплечья и ультразвуковой дистальной денситометрии у пациентов с выявленным остеопорозом в период с 2006 по 2009г.

Таблица 3

Сравнение Т-критерия и количества переломов во всех исследуемых группах

Группы Т-критерий (DEXA) Количество переломов*

1 группа -2,21 ±0,51 8

2 группа -2,25±0,18** 2

3 группа 2

Примечание: * - выявлены переломы следующих локализаций: перелом лучевой кости в типичном месте, перелом шейки бедра, перелом правой ключицы, перелом фаланги пальца, перелом плечевой кости. ** - приведены средние результаты рентгеновской абсорбциометрии для больных второй и третьей группы.

Наличие меньшего числа переломов на фоне более высокой минеральной плотности костной ткани во 2 и 2 группах говорит об успешности мероприятий по коррекции МПКТ у больных указанных групп с выявленными диагнозами. По результатам нашего исследования отработан алгоритм выявления остеопороза и остеопении в поликлинике, приведенный в рисунке 4.

* Примечание: УЗДМ - дистальная ультразвуковая денситометрия костей предплечья, р1)1:ХЛ - периферическая рентгеновская абсорбциометрия костей предплечья

Оценка числа посещений и структуры посещений по врачебным специальностям

При анализе посещений по врачебным специальностям в I исследуемой группе в период с 2006 по 2009 год, не наблюдалось значимых изменений структуры посещаемости терапевта и незначительные изменения количества посещений специалистов различных профилей.

При анализе посещений по врачебным специальностям во 2 исследуемой группе в период с 2006 по 2009 год, наблюдается увеличение процента посещаемости терапевта с 44,54% до 66,92% и некоторое снижение процента посещаемости специалистов различных профилей.

При анализе посещений по врачебным специальностям в 3 исследуемой группе в период с 2006 по 2009 год, наблюдается значительное изменение структуры посещаемости, а именно увеличение количества посещений терапевта с 35,63% до 75,14% по сравнению с I и 2 группами и снижение количества посещений других специалистов.

Анализ общего количества посещений пациентов исследуемых групп специалистов разных профилей можно обобщить па примере исследования динамики средних значений (табл. 4).

Таблица 4

Средние значения посещений по врачебным специальностям в исследуемых группах за 2006-2009 гг. _______

Специалист 1 группа 2 группа 3 группа

Терапевт 35% 56% 50%

невропатолог 14% 16% 19%

хирург/травмшолог 11% 13% 14%

эндокринолог 7% 7% 85

Гинеколог 33% 8% 9%

При сравнении, как показателя общего количества посещений, так и показателя структуры посещений по врачебным специальностям, статистически достоверных различий между 2 л 3 исследуемыми группами выявлено не было. Оценка MIIKT с помощью ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии и комплекс по лечению и профилактике снижения МПК'Г (явления остеопеции и остеопороза) проводился во 2 и 3 группе пациентов, что объясняет высокую корреляцию (R=0,73) повышения уровня МПКТ (снижение Т-критерия) со снижением общего уровня посещений в указанных группах.

Из полученных результатов можно сделать вывод об исключительной важности ультразвуковой денситометрии, как инструмента, позволяющего проводить раннее выявление остеопеции и остеопороза в условиях многопрофильной поликлиники, важности внедренного диагностического алгоритма действий лечащего врача и специалиста лучевой диагностики, использования ультразвуковой денситометрии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для раннего выявления и последующего мониторирования оетеопении и остеопороза у пациентов, входящих в группу риска развития остеопороза. Именно раннее выявление остеопеции и остеопороза, с учетом факторов риска их развития и при своевременно начггтых мероприятий по профилактике и лечению, позволяет снизить количество обращений к профильным специалистам - неврологу, хирургу/травматологу, гинекологу и эндокринологу.

Оценка влишшя коррекции уровня МПКТ на динамику посещений

Исследуя динамику общего количества посещений в первой исследуемой группе в период с 2006 по 2009 год были рассчитаны показатели наглядности: темпы роста и коэффициенты роста (табл. 5). Темп роста базисный позволяет оценить рост, в процентах, количества посещений в исследуемых группах в каждом следующем году по отношению к 2006 году. Коэффициент роста- оценить рост, в разах, количества посещений в исследуемых группах в каждом следующем году по отношению к 2006 году. Коэффициент прироста базисный позволяет оцепить на сколько процентов изменяется количество посещений в исследуемых группах в каждом следующем году по отношению к базе - к 2006 году. Коэффициент прироста цепной позволяет сравнить изменение количества посещений в исследуемых группах в каждом следующем году по отношению к предыдущему году.

Таблица 5

Среднее количество и показатели динамики общего количества посещаемости больных 1 группы в период с 2006 по 2009 годы. _

Группы больных 2006 г 2007 г 2008 г 2009 г

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Абсолютное значение 354 339 362 382 343 374 397 379 389 459 399 410

Темп роста, в % 100 100 100 107, 91 101, 18 105, 65 112, 15 111, 80 109, 89 129, 66 117, 70 115, 82

Коэффициент роста, в % 1 1,00 1,00 7,91 1,01 1,06 1,12 1,2 1,10 1,30 1,18 1,16

Коэффициент прироста, базисный, в % 0 0 0 7,91 1,18 5,65 12,15 11,80 9,89 29,66 17,70 15,82

Коэффициент прироста, цепной,в % 0 0 0 7,91 1,18 5,65 4,24 10,62 4,24 17,51 5,90 5,93

В 1 группе наблюдалось увеличение темпа роста количества посещений с 2007 по 2009 г, на 7,91 %, до 12,15 % и до 29,66 % соответственно, в сравнении с 2006 г. (табл. 7). Коэффициент прироста показателя посещаемое™ в различные годы в 1 группе изменялся следующим образом: в 2007 году увеличился на 7,91 % по сравнению с 2006 г, затем наблюдался спад посещаемости, и коэффициент прироста составил всего 4,24 % в 2008 году по сравнению с 2007 годом. В 2009 году наблюдалось значительное увеличение коэффициента прироста посещений по сравнению с 2008 г на 17,51 %. Это связано с тем, что в 1 группе не осуществлялся плановый контроль за уровнем заболеваемости остеопенией и остеопорозом, и, соответственно, не проводились лечебно-профилактические мероприятия.

Исследуя динамику общего количества посещений во 2 исследуемой группе в период с 2006 по 2009 год, можно сделать вывод о том, что происходит рост данного показателя, однако, менее выраженный, чем в первой исследуемой группе, на 1,18 % в 2007 году, до 11,8% в 2008 I- и до 17,7 % в 2009 году. Коэффициент прироста показателя посещаемости в различные годы во 2 группе в 2008 году увеличился на 10,62 % по сравнению с 2007 годом, затем наблюдался спад посещаемости вдвое, и коэффициент прироста составил всего 5,90 % в 2009 году по сравнению с 2008 годом, что связано с тем, что по 2 группе осуществлялся плановый контроль за уровнем заболеваемости остеопенией и остеопорозом, и, соответственно, проводились лечебно-профилактические мероприятия (табл. 5)

Исследуя динамику общего количества посещений в 3 исследуемой группе в период с 2006 по 2009 год, можно сделать вывод о том, что рост данного показателя происходит средними темпами, менее выраженными, чем во 2 исследуемой группе, но более высокий, чем в 1 группе: на 5,65 % в 2007 году, до 9,89% в 2008 г и до 15,82 % в 2009 году (табл. 5). Отмечалось повышение общего уровня посещаемости в третьей группе, по сравнению 2008 года с 2009 годом.

Анализируя динамику общего количества посещений во 2 и 3 исследуемых группах в период с 2006 по 2009 год, можно сделать вывод о том, что происходит рост данного показателя, но менее выраженный, чем в 1 исследуемой группе, в среднем на 4-4,5 % в год . При анализе динамики изменения коэффициента прироста количества посещений пациентами профильных специалистов выявлена тенденция к уменьшению коэффициента прироста количества посещений профильных специалистов, снижение количества жалоб при проводимом лечении во 2 и 3 группах, чем без лечения в 1 группе

В 1 группе наблюдался сильный прирост количества посещений профильных специалистов и врача общей практики с 0% до 17,51 %; во 2 группе такого резкого увеличения коэффициента прироста не наблюдалось, что связано с привлечением специалиста

лучевой диагностики; в 3 группе коэффициент роста количества обращений к специалистов различных профилей постоянен, в среднем на 4-4,5 % в год, что связано с привлечением специалиста лучевой диагностики и лечебно-профилактическими мероприятиями, осуществлением планового контроля за уровнем заболеваемости остеопенией и остеопо-розом.

Оценка экономической эффективности ранней диагностики остеопепии и остеопороза

Помимо оценки клинически значимых результатов ультразвуковой денситометрии в условиях многопрофильной поликлиники необходимо привести положительную экономическую составляющую диагностического алгоритма. Расчетная стоимость одного посещения в среднем (включая затраты на медикаменты и изделия медицинского назначения) составляет 323,0 рубля, в том числе 229,0 рублей в медицинской организации и 1 169,4 рубля на дому (включая затраты на содержание парка автомобилей и транспортные расходы).

Расчет затрат на общее количество врачебных посещений н проведение лучевых исследований во всех исследуемых группах на 2009 год

В 1 исследуемой группе количество затраченных средств на общее количество врачебных посещений составило 103 439,54 рублей, во 2 исследуемой группе - 84 599,21 рублей, в 3 - 87 313,76 рублей, (табл. 6)

Таблица 6

Затраченные средства с учетом общего количества посещений во всех исследуемых группах в 2009 году.__________

1гр Стоимость (руб) 2гр Стоимость (руб) 2 гр Стоимость (руб)

Терапевт 40 155,4 52 299,96 53 279,36

Невропатолог 19 892,55 11 432,5 11 661,15

Хирург/Травматолог 14 807,05 8 550,55 8 133,45

Гинеколог 14 839,2 5 770,8 7 694,4

Эндокринолог 13 745,34 6 545,4 6 545,4

Всего: 103 439,54 84 599,21 87 313,76

Использование ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии во 2 и 3 группах привело к своевременной диагностике и лечению остеопении и остео-пороза, а следовательно - снижению профильного количества посещений. Экономическая выгода в данном случае: во 2 группе - 18 840,33 руб., в 3 группе - 16 125,78 руб. Учитывая более низкий процент назначения ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии в 3 группе можно сделать вывод, что экономически оптимальным является алгоритм диагностики остеопении и остеопороза согласованный между лечащим врачом и специалистом лучевой диагностики.

При анализе экономической эффективности видно следующее: в 2006 г затраты на проведение лучевых методов диагностики в пересчете на рубли составили 245 560 рублей, а в 2009 г - 228 220 рублей. Экономическая эффективность в данном случае составила 17 340 рублей. Данный факт говорит об экономической выгоде частичной замены рентгенографического исследования дистальной ультразвуковой денситометрией костей предплечья и периферической рентгеновской абсорбциометрией костей предплечья. Также очевидна польза от уменьшения лучевой нагрузки на больного. Таким образом, ультразвуковая денситометрия является экономически выгодным инструментом для работы многопрофильной поликлиники.

ВЫВОДЫ

1. В условиях многопрофильной поликлиники экономически обоснованным является алгоритм выявления остеопении и остеопороза с использованием ультразвуковой денси-тометрии, согласованный между врачом обшей практики и специалистом лучевой диагностики (коэффициент корреляции Спирмана «DEXA - УЗД КПП» г=0,6/, р-значении=ДООО0 < 0,05)

2. Выявляемость остеопении во второй и третьей группе составила 30,55% и 51,28% соответственно; основные факторы риска во второй группе: недостаточная физическая нагрузка и недостаточная инсоляция - 48,2%; злоупотребление алкоголем и курение -37,7%. Выявляемость остеопороза во второй и третьей группе составила 19,44% и 30,7% соответственно; основные факторы риска в третьей группе: недостаточная инсоляция и физическая нагрузка - 39,4%, злоупотребление алкоголем и курение - 34,2%.

3. Для уменьшения количества переломов костей доказана необходимость обязательного проведения инструментальной оценки минеральной плотности костной ткани не реже 1 раз в год у пациентов, входящих в группу риска развития остеопороза: больные длительно (более 3 месяцев) получающие глюкококортикоидную терапию; больные с переломами при минимальной травме; больные длительно злоупотребляющие алкоголем и имеющие большой стаж курения; больные с явлениями гипоэстрогенемии (менопауза до 45 лет, двусторонняя овариэктомия, аменорея длительностью более 1 года в пременопау-зе); больные с низким индексом массы тела и недостаточно потребляющие кальций на протяжении жизни; больные, страдающие слабым зрением при правильной его коррекции: больные с хронической сердечной недостаточностью 2Б и 3 стадии; больные с артериальной гипертензией 2 и 3 стадии.

4. Применение комплекса обучающих мероприятий (цикл лекций и семинары-тренинги) у пациентов с признаками остеопении позволили уменьшить влияние модифицированных факторов риска на 28,9% и уменьшить степень проявления остеопении (улучшение Т-критерия с -1,72±0,37 до -1,07±0,18). Статистический анализ и проведенные тесты Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Краскела-Уоллиса и Вилкоксона подтвердили отсутствие различий данных по изучаемому признаку при сравнен™ показателей DEXA и УЗД.

5. Доказано, что своевременное лечение пациентов с остеопорозом препаратом кальци-тонина интрапазально в дозе 200 МЕ/сут в комбинации с препаратами кальция (500-1000 мг/сут) и витамином D (400-800 МЕ/сут) позволило снизить степень проявления остеопороза (улучшение Т-критерия с -2,98±0,37до -1,25±0,18). Регрессионный анализ показал, что имеется зависимость между повышением уровня МПКТ (снижение Т-критерия) со снижением общего уровня посещений во 2 и 3 группах по итогам лечения (R?~0,62, г-0?3, р--0.0000<0М5). Проведенный сравнительный анализ данных DEXA и УЗД периферических отделов скелета в процессе лечения указанными препаратами при использовании диагностического алгоритма обследования пациента позволяет утверждать, что существует возможность использования данных ультразвуковых исследований для мониторинга МПКТ вместо рентгеновской абсорбциометрии.

6. Ранняя диагностика остеопении и остеопороза позволяет сократить количество посещений профильных специалистов: невропатолога на 12,4%, хирурга/травматолога на 8,7%, гинеколога на 4,7%, эндокринолога на 4,8% и получить экономический эффект от 16 000 до 19 000 рублей в год, а изменение структуры методов лучевой диагностики (снижение доли рештеновского исследования и увеличение доли ультразвуковой денстометрии и рентгеновской абсорбциометрии) дает экономический эффект до 17 340 рублей в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальный алгоритм выявления и мониторинга остеопороза в условиях многопрофильной поликлиники должен включать консилиум лечащего врача и специалиста лучевой диагностики в первые сутки после обращения, рентгеновскую абсорбшюмегрию костей предплечья как референтный метод и дистальную ультразвуковую денситомет-рию, как средство мониторинга и скрининга. С целью мониторинга уровня МПКТ пред-

почтительнее проводить только дисгальную ультразвуковую денситометрию I раз в 6 месяцев.

2. Рекомендуется плановое проведение ультразвуковой денситометрии 1 раз в год для оценки МПКТ у пациентов, входящих в группу риска развития остеопороза: больные длительно (более 3 месяцев) получающие глюкококортикоидную терапию; больные с переломами при минимальной травме; больные длительно злоупотребляющие алкоголем и имеющие большой стаж курения; больные с явлениями гипоэстрогелемии (менопауза до 45 лет, двусторонняя овариэктомия, аменорея длительностью более 1 года в пременопаузе); больные с низким индексом массы тела и недостаточно потребляющие кальций на протяжении жизни; больные, страдающие слабым зрением при правильной его коррекции; больные с хронической сердечной недостаточностью 2Б и 3 стадии; больные с артериальной гипертензией 2 и 3 стадии. Рентгеновскую аб-сорбциометрию далее проводят при наличии изменений, выявленных при ультразвуковой денситометрии.

3. Пациентам с диагностированным остеопорозом рекомендуется назначать препарат капыштонина интраназально в дозе 200 МЕ/сут в комбинации с препаратами кальция (500-1000 мг/сут) и витамином D (400-800 МЕ/сут), под контролем дистальной ультразвуковой денситометрии 1 раз в 6 месяцев и рентгеновской абсорбциометрии 1 раз в 3 года в качестве референтного метода (исследование Т-критерия) с обязательной коррекцией дозы препаратов в зависимости от инструментальных показателей .

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борсуков A.B., Моисеев Д О., Ковалев А.И. Клинические возможности денситометрии у больных циррозом печени // Российский журнал гастрошггерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. - 2007. - Т.7, № 1,- С. 6.

2. Моисеев Д.О.. Борсуков A.B., Решеггников O.A., Ковалев А.И. Возможности ультразвуковой денситометрии для диагностики заболеваний опорно-двигательной системы в многопрофильном стационаре // Тезисы 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 225.

3. Борсуков A.B., Ковалев А.И., Перегудов И.В. Денситометрия, эластология - новые инструментальные методики в лучевой диагностике // Материалы 2 Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - М. - 2008. - С. 40- 41.

4. Борсуков A.B., Ковалев А.И., Перегудов И.В. Денситометрия, эласгография - новые инструментальные методики в лучевой диагностике: диапюстичеческие и организационные проблемы внедрения// Медицинская визуализация: Матер. 2-го Всероссийского нацианального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - М., 2008. - С. 40-41.

5. Борсуков A.B., Ковалев А.И., Перегудов И.В. Денситометрия и эластография- новые инструментальные методики в гепатологии: проблемы внедрения в клиническую практику// Российский ж\рнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроетологпи. -2009. -Т. 19, №1.-С.86.

6. Хозяинова Н.Ю., Брук Т.В., Ковалев А.И., Борсуков A.B. Взаимосвязь показателей структурно-геометрического ремоделирования сердца и минеральой плотности костной ткани при гипертонической болезни//Российский кардиологический журнал. - 2007. - С. 57-60.

7. Ковалев А.И., Борсуков A.B. Оптимизация алгоритма выявления и лечения остеопороза в многопрофильной поликлинике по данным ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорциометрии// Вестник новых медицинских технологий. - 2010. -№ 1,- С. 34-36.

8. Пат. RU 2 343838 С1, МПК А 61В 8/00. Способ проведения ультразвуковой одноточечной денситометрии/ Борсуков A.B.,Моисеев Д.О., Ковалев А.И., Решетников O.A., Гайдашев А.Э.,Цибин И.М.- №2007136337/14; заявл. 01.10.2007; опубл.

20.01.2009. Бюл.№2

Подписано а печать 11.11.2010 г. Формат 60*84 1/16 Бумага офсетная № 1. Печать офсетная Объем 1 п. л. Тираж 120 экз. Заказ № 12956.

Отпечатано ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53

Актуальность темы

Остеопороз - это наиболее частое метаболическое заболевание скелета человека, которое характеризуется уменьшением костной массы на единицу объема кости без изменения соотношения ее минеральных и органических компонентов, сопровождающееся микроархитектурными нарушениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и риску переломов [2, 5, 15, 23, 55].

Во всем мире насчитывается около 200 млн. человек, страдающих ос-теопорозом [164, 255, 278, 321]. По данным ряда авторов, в возрасте 50 лет системный остеопороз наблюдается у 40% женщин и 13% мужчин [19, 28, 44, 101,102,169,235].

До недавнего времени остеопороз рассматривался только как неизбежный спутник старения, а не считался самостоятельным заболеванием [223, 310]. В 1994 г. ВОЗ официально определила остеопороз как системное метаболическое заболевание скелета. Проведенные многочисленные эпидемиологические исследования показали, что нет ни одной расы или нации, этнической группы, в которой бы не встречался остеопороз [107, 161, 176, 240, 306, 314, 325]. Основной проблемой, к которой приводит остеопороз, являются переломы костей, ведущие к инвалидизации больных и увеличению смертности [63, 84, 193, 212].

Улучшение качества медицинской помощи, а, следовательно, и увеличение продолжительности жизни и числа пожилых людей, особенно женщин, в развитых странах в последнее десятилетие ведут к нарастанию частоты ос-теопороза, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире [195,224, 232]. К 2050 году число пациентов с остеопорозом, по оценкам разных авторов, возрастёт в 4-10 раз, а частота переломов бедра увеличится в два раза [66, 89, 133, 147]. В экономически развитых европейских странах около 20% ортопедических коек занято больными с переломами шейки бедра, являющимися прямым осложнением остеопороза [16,24,56].

Полиэтиологичность и полиморфизм клинической картины, отсутствие диагностической аппаратуры, которая позволяет выявить снижение минеральной плотности на ранних этапах, затрудняют борьбу с остеопорозом и приводят к значительным материальным затратам при лечении таких больных и ранней инвалидизации их в работоспособном возрасте [11, 50, 103, 110, 174, 225,229,289,307].

Необходимость создания службы инструментальной диагностики для раннего выявления остеопороза оправдывается возрастающим числом лекарственных препаратов, которые отрицательно влияют на состояние костной ткани (иммунодепрессанты, глюкокортикоиды, алюминий содержащие антациды и др.), а так же увеличением числа лиц, подверженных вредным привычкам [12,25, 65, 227, 243, 251, 320].

Неоднократные попытки выделить базисный критерий, определяющий устойчивость кости к переломам, привели исследователей к выводу, что таковым показателем является костная масса [95, 100, 125, 129, 143]. «Золотым стандартом» оценки костной массы является исследование минеральной плотности кости методом костной денситометрии [128,134,148,182, 196], позволяющее провести качественную оценку состояния кортикальной и трабе-кулярной кости. В многочисленных исследованиях наглядно показана связь между риском переломов костей и снижением МПКТ [60, 184, 293, 298, 308, 309]. Снижение МПКТ у женщин до менопаузы от нормы на 10-14% приводит к двукратному увеличению риска переломов [123,124,132].

Известны две основные методики измерения МПКТ: рентгенологическая абсорбциометрия и ультразвуковая денситометрия, которые используются для изучения состояния костной ткани у широкого спектра больных, а также решения вопросов о целесообразности назначения лекарственных средств и своевременности назначении комплексного лечения для профилактики рдзвития системного остеопороза [21, 67, 136]. Методика рентгенологической абсорбцио-метрии достаточно отражена в современной научной литературе. Данные по-ультразвуковой денситометрии крайне разрозненны и не оценены в рамках единой службы в лечебно-профилактическом учреждении [6, 17,130,188,252,313]. Кроме того, не отработана методология оптимального применения данной методики у амбулаторного контингента пациентов [48, 59, 180]. Костная денситомет-рия не выявляет причину снижения костной массы и поэтому должна быть дополнена тщательным анамнезом и другими необходимыми обследованиями пациента врачами общей практики и профильными специалистами [239]. Учитывая вышеизложенное, определены цель работы и задачи исследования.

Цель исследования

Оптимизация лечения остеопороза в многопрофильной поликлинике на основе разработанного алгоритма диагностики методом ультразвуковой денситометрии.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать алгоритм инструментальной диагностики ос-теопении, остеопороза в условиях многопрофильной поликлиники для врачей общей практики и врачей-специалистов для более эффективного выявления групп риска среди пациентов по данной патологии.

2. С помощью комбинации клинического и инструментального обследования выделить и оценить основные факторы риска развития остеопении и остеопороза у амбулаторных больных и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по их коррекции.

3. Оценить влияние ранней диагностики остеопороза и остеопении и их своевременного лечения на динамику числа посещений врача общей практики и профильных специалистов.

4. Разработать схему комбинированного лечения больных с явлениями остеопении и остеопорозом и включить ее в основу усовершенствованного алгоритма.

5. Оценить экономическую эффективность ранней диагностики и лечения остеопороза и остеопении с помощью комбинации ультразвуковой денситометрии-и рентгеновской абсорбциометрии в условиях многопрофильной поликлиники.

Научная новизна

Впервые доказано, что предлагаемый алгоритм, обследования и лечения остеопороза и остеопении, учитывающий личностные особенности основных факторов риска больного (недостаточная физическая нагрузка и инсоляция; злоупотребление алкоголем и курение, эндокринные нарушения) позволяет индивидуализировать подбор лечебно-охранительнош режима и медикаментозного лечения и добиться обратного развития остео-дистрофических процессов.

Впервые доказано, что применение на первом этапе клинического ведения пациента комплекса обучающих мероприятий (цикл лекций и семинары-тренинги по здоровому образу жизни ) в комплексе с лечебно-профилактическими процедурами у пациентов с признаками остеопении, позволило уменьшить влияние модифицированных факторов риска возникновения остеопороза и улучшить состояние костной ткани.

Впервые доказано, что пациенту с остеопорозом или остеопенией наряду со своевременным медикаментозным лечением требуется обязательное динамическое инструментальное обследование в виде комбинации ультразвуковой дистальной денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии

Впервые оценен положительный эффект взаимодействия врача общей практики и специалиста лучевой диагностики на первичном этапе диагностики остеопении и остеопороза у пациентов в условиях многопрофильной поликлиники в виде улучшения диагностической эффективности инструментальных методов раннего выявления патологии костной ткани.

Впервые доказано, что одноточечная ультразвуковая денситометрия не дает полного представления о состоянии костной ткани, необходимо применение усовершенствованной методики, повышающей эффективность» диагностики за счет оценки денситометрических показателей в нескольких плоскостях исследования.

Доказано, что наряду со своевременным лечением пациентов с ос-теопорозом препаратом кальцитонина в комбинации с препаратами кальция и витамином D снижается степень проявления остеопороза и имеется зависимость между повышением уровня минеральной плотности костной ткани (МПКТ) со снижением общего уровня посещений врачей в группах пролеченных больных. Так же получено, что данные рентгеновской абсорб-циометрии (DEXA) и ультразвуковой дистальной денситометрии (УЗД) периферических отделов скелета в процессе лечения указанными препаратами при использовании предлагаемого алгоритма обследования пациента позволяют утверждать возможность применения результатов ультразвуковых исследований для мониторинга МПКТ вместо рентгеновской абсорбциометрии

Выявлены связи ранней диагностики остеопении и остеопороза с сокращением количества посещений профильных специалистов в условиях многопрофильной поликлиники.

Практическая значимость

Разработан диагностический алгоритм действий лечащего врача и специалиста лучевой диагностики использования ультразвуковой денситометрии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии по раннему выявлению клинических групп риска больных по остеопорозу и последующего диспансерного наблюдения за пациентами, имеющими факторы риска развития остеодистрофических процессов.

Использование предлагаемых практических рекомендаций для врачей общей практики по алгоритму клинического наблюдения и тактике лечебных мероприятий, а так же комплекс обучающих мероприятий (цикл лекций по здоровому образу жизни и семинары-тренинги) дают возможность замедлить динамику развития остеопении и остеопороза у пациентов, входящих в группу риска развития остеопороза.

Использование комбинации ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии в рамках предложенного алгоритма дает возможность индивидуализировать тактику медикаментозной терапии и своевременно контролировать эффективность лечения.

Использование методики ультразвуковой денситометрии (Патент на изобретение БШ 2343838 , бюллетень №2, 20.01.2009) для больных, имеющих факторы риска развития остеопороза. позволяет повысить качество диагностики и динамического контроля остеопении и остеопороза.

Ранняя диагностика остеопении и остеопороза позволяет сократить количество посещений профильных специалистов: невропатолога, травматолога, гинеколога, эндокринолога, а так же получить экономический эффект от снижения доли рентгеновских исследований.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выявляемые факторы риска развития остеопороза и имеющиеся у больных клинические состояния требуют ранней диагностики и лечения на уровне доклинических и субклинических проявлений остеопороза в условиях первичного врачебного звена.

2. Центральным звеном программы внедрения ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии в условиях многопрофильной поликлиники является диагностический алгоритм обследования пациента, согласованный между лечащим врачом и специалистом лучевой диагностики.

112 ВЫВОДЫ

1. В условиях многопрофильной поликлиники экономически обоснованным является алгоритм выявления остеопении и остеопороза с использованием ультразвуковой денситометрии, согласованный между врачом общей практики и специалистом лучевой диагностики (коэффициент корреляции Спирмана «БЕХА - УЗД КПП» г=0,64, р-значении=0,0000 < 0.05)

2. Выявляемость остеопении во второй и третьей группе составила 30,55% и 51,28% соответственно; основные факторы риска во второй группе: недостаточная физическая нагрузка и недостаточная инсоляция - 48,2%; злоупотребление алкоголем и курение - 37,7%. Выявляемость остеопороза во второй и третьей группе составила 19,44% и 30,7% соответственно; основные факторы риска в третьей группе: недостаточная инсоляция и физическая нагрузка - 39,4%, злоупотребление алкоголем и курение - 34,2% .

3. Для уменьшения количества переломов костей доказана необходимость обязательного проведения инструментальной оценки минеральной плотности костной ткани не реже 1 раз в год у пациентов, входящих в группу риска развития остеопороза: больные длительно (более 3 месяцев) получающие глюкококортикоидную терапию; больные с переломами при минимальной травме; больные длительно злоупотребляющие алкоголем и имеющие большой стаж курения; больные с явлениями гипоэстрогенемии (менопауза до 45 лет, двусторонняя овариэктомия, аменорея длительностью более 1 года в пременопаузе); больные с низким индексом массы тела и недостаточно потребляющие кальций на протяжении жизни; больные, страдающие слабым зрением при правильной его коррекции; больные с хронической сердечной недостаточностью 2Б и 3 стадии; больные с артериальной гипертензией 2 и 3 стадии.

4. Применение комплекса обучающих мероприятий (цикл лекций и семинары-тренинги) у пациентов с признаками остеопении позволили уменьшить влияние модифицированных факторов риска на 28,9%. и уменьшить степень проявления остеопении (улучшение Т-критерия с -1,72±0;37 до -1,07±0Д8). Статистический анализ и проведенные тесты Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Краскела-Уоллиса и Вилкоксона подтвердили отсутствие различий данных по изучаемому признаку при сравнении показателей DEXA и УЗД .

5. Доказано, что своевременное лечение пациентов с остеопорозом препаратом кальцитонина интраназально в дозе 200 МЕ/сут в комбинации с препаратами кальция (500-1000 мг/сут) и витамином D (400-800 МЕ/сут) позволило снизить степень проявления остеопороза (улучшение Т-критерия с -2,98±0,37до -1,25±0,18). Регрессионный анализ показал, что имеется зависимость между повышением уровня МПКТ (снижение Т-критерия) со снижением общего уровня посещений во 2 и 3 группах по итогам лечения л

R —0,62, г=073, р=0.0000<0.05). Проведенный сравнительный анализ данных DEXA и УЗД периферических отделов скелета в процессе лечения указанными препаратами при использовании диагностического алгоритма обследования пациента позволяет утверждать, что существует возможность использования данных ультразвуковых исследований для мониторинга МПКТ вместо рентгеновской абсорбциометрии.

6. Ранняя диагностика остеопении и остеопороза позволяет сократить количество посещений профильных специалистов: невропатолога на 12,4%, хирурга/травматолога на 8,7%, гинеколога на 4,7%, эндокринолога на 4,8% и получить экономический эффект от 16 000 до 19 000 рублей в год, а изменение структуры методов лучевой диагностики (снижение доли рентгеновского исследования и увеличение доли ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии) дает экономический эффект до 17 340 рублей в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальный алгоритм выявления и мониторинга остеопороза в условиях многопрофильной поликлиники должен включать консилиум лечащего врача и специалиста лучевой диагностики в первые сутки после обращения, рентгеновскую абсорбциометрию костей предплечья как референтный метод и дистальную ультразвуковую денситометрию, как средство мониторинга и скрининга. С целью мониторинга уровня МПКТ предпочтительнее проводить только дистальную ультразвуковую денситометрию 1 раз в 6 месяцев.

2. Рекомендуется плановое проведение ультразвуковой денситометрии 1 раз в год для оценки МПКТ у пациентов, входящих в группу риска развития остеопороза: больные длительно (более 3 месяцев) получающие глюкоко-кортикоидную терапию; больные с переломами при минимальной травме; больные длительно злоупотребляющие алкоголем и имеющие большой стаж курения; больные с явлениями гипоэстрогенемии (менопауза до 45 лет, двусторонняя овариэктомия, аменорея длительностью более 1 года в пременопаузе); больные с низким индексом массы тела и недостаточно потребляющие кальций на протяжении жизни; больные, страдающие слабым зрением при правильной его коррекции; больные с хронической сердечной недостаточностью 2Б и 3 стадии; больные с артериальной гипертензией 2 и 3 стадии. Рентгеновскую абсорбциометрию далее проводят при наличии изменений, выявленных при ультразвуковой денситометрии.

3. Пациентам с диагностированным остеопорозом рекомендуется назначать препарат кальцитонина интраназально в дозе 200 МЕ/сут в комбинации с препаратами кальция (500-1000 мг/сут) и витамином Б (400-800 МЕ/сут), под контролем дистальной ультразвуковой денситометрии 1 раз в 6 месяцев и рентгеновской абсорбциометрии 1 раз в 3 года в качестве референтного метода (исследование Т-критерия) с обязательной коррекцией дозы препаратов в зависимости от инструментальных показателей.