Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимальный диагностический комплекс в выборе объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы

Г Г 5 ОД 1 3 МАИ 1997

На правах рукописи УДК 616.441-073.43-089

ВАНУШКО ВЛАДИМИР ЭДУАРДОВИЧ

ОПТИМАЛЬНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС В ВЫБОРЕ ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ УЗЛОВЫХ ЭУТИРЕОИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997 г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор П.С. Ветшев.

Официальные оппоненты:

- Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор A.A. Вишневский.

- доктор медицинских наук, доцент Н.В. Антропова.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический

институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится "_"_ 1997 года в "_" часов на

заседании диссертационного совета Д.074.05.02 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (г. Москва, Зубовская площадь, д. 1).

Автореферат разослан "_"_1997 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.074.05.02., доктор медицинских наук, профессор

А.М. Шулутко

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. В последние годы значительно увеличился интерес практических врачей разных специальностей к заболеваниям щитовидной железы (ЩЖ). Как сообщают исследователи (Внотченко СЛ. с соавт., 1993; Богин Ю.Н. с соавт., 1991; Дедов И.И. с соавт., 1994 и др.), несмотря на обилие диагностических методов, еще далека от окончательного решения проблема своевременной дифференциальной диагностики доброкачественных узловых образований ЩЖ и ранних форм рака. Остается дискута-бельным вопрос об объеме оперативного вмешательства при различных морфологических формах узловых эутиреоидных образований ЩЖ.

На современном этапе развития тиреоидологии ни у кого не вызывает сомнений важность предоперационной морфологической диагностики поражений ЩЖ. В отечественной литерагуре появились сообщения (Мирходжаев А.Х. с соавт., 1990; Филатов А.А., 1990; Богин Ю.Н. с соавт., 1991; Шапошников В.М., 1991; Романчн-шен А.Ф. с соавт., 1992; Внотченко СЛ. с соавт., 1993; Калинин А.П. с соавт., 1993; Бондаренко В.О., 1994; Бронштейн М.Э. с соавт., 1994; Дедов И.И. с соавт., 1994; Русаков В.Ф., 1994; Семиков В.И., 1995) о попытках дооперационной морфологической дифференциальной диагностики узловых эутиреоидных поражений ЩЖ.

Недостаточная разработанность показаний к хирургическому лечению узловых эутиреоидных образований диктует необходимость определения объективных критериев характера поражения ЩЖ. Особое значение приобретает оценка диагностической роли интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) в уточнении объема оперативного вмешательства с целью исключения возможности рецидива заболевания и, следовательно, развития ин-траоперацнонных осложнений при необходимости выполнения повторных операций.

Огсугствне единого мнения об оптимальном диагностическом комп;:екге для выбора адекватного объема хирургического вмеша-гс.чьсгва при узловых эутирсоидных образованиях ЩЖ и послужило основанием для проведения данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с узловыми эутиреоидными образованиями 1ЦЖ путем выбора адекватною объема хирургического вмешательства.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Уточишь ультразвуковую семиотику узловых эутиреоид-пых образований ЩЖ.

2. Определить возможности ультразвукового исследования (УЗИ) н тонкоиголмюи аспирационной биопсии (ТАБ) в дифференциальной диапюстике различных морфологических форм доброкачественных и злокачественных эутиреоидных образований ЩЖ.

3. Определить чувствительность и специфичность УЗИ, ТАБ и их сочетания при дооперационном обследовании пациентов с узловыми эутиреоидными образованиями ЩЖ.

4 Изучить возможности ИОУЗИ в уточнении характера поражения ЩЖ и выборе адекватного объема хирургического вмешательства.

5. Разработать оптимальный диагностический комплекс для выбора адекватного объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях ЩЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Уточнена ультразвуковая семиотика для каждой клинико-морфологическон формы узлового эутиреоидного образования ЩЖ.

На основании сравнительного изучения чувствительности и специфичности диагностических методов показаны возможности УЗИ и ТЛБ, а также их сочетания, в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ в зависимости от их морфологической структуры.

На основании использования дооперационного диагностического комплекса - УЗИ+ТАБ - выделена группа пациентов (группа риска), требующая хирургического лечения по онкологическим критериям.

Впервые изучены возможности метода ИОУЗИ для уточнения характера поражения ЩЖ, установлена целесообразность его применения и высокая диагностическая эффективность.

Разработан оптимальный диагностический комплекс для выбора адекватного объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях ЩЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Установлены возможности УЗИ и ТАБ, а также их сочетания, в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узловых эутиреоидных образований ЩЖ в зависимости от их морфологической структуры, что позволяет выбрать алеккагный объем хирургического вмешательства.

Предложен для пракпгческого применения метод ИОУЗИ, позволяющий уточнить объем хирургического вмешательства.

Выработан оптимальный диагностический комплекс для обследования больных с узловыми эугиреоидными заболеваниями ЩЖ.

Публикации, внедрение в практику.

По теме диссертации опубликовано5" научных работ. Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, ис-

польз)ютея в работе Факультетской хирургической клиники им. H.H. Бурденко Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, хирургического отделения Эндокринологического Научного Центра РАМН. Теоретические положения диссертации применяются в учебном процессе кафедры хирургических болезней № 1 1-ого лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, издано два учебно-методических пособия. Результаты работы доложены на клинической конференции молодых ученых ММА им. И.М. Сеченова (декабрь 1995 г.), апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры хирургических болезней № 1 1-ого лечебного факультета и Факультетской хирургической клиники им. H.H. Бурденко ММА им И.М. Сеченова (март 1997 г.).

ОБЪЕМ II СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Работа изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из сведения, б глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, сопровождена 10 таблицами и 19 рисунками. Список литературы включает в себя 132 источника (28 отечественных и 104 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С 1994 по 1996 год в Факультетской хирургической клинике им. H.H. Бурденко обследовано 342 пациента с узловыми эутирео-идными образованиями ЩЖ. Среди пациентов было 304 женщины (8S,9%) и 3S мужчин (11,1%). Распределение больных по возрасту представлено на рисунке 1, распределение по морфологическим формам узловых эутиреоидных образований ЩЖ представлено на рисунке 2.

Рисунок 2. Распределение обследованных больных по морфологическим типам узловых эутиреоидных образований щитовидной железы (%) (КЗ - коллоидный зоб, АИТ - аутоиммунный тиреоидит).

Обследование больных начинали с анализа жалоб, сбора анамнеза и клинического (физикального) обследования: осмотр, папьпаторное исследование ЩЖ.

После физикального осмотра больным выполняли обязательные лабораторные исследования. В спектр исследуемых гормонов сыворотки крови входили трииодтиронин, тироксин, тиреотропный гормон (межклиническая гормональная лаборатория ММА им. И.М.Сеченова, зав. лабораторией проф. Т.Д. Большакова). Иммунологическими методами определяли содержание в крови антител к тиреоглобулину. На основании гормональных исследований крови, а также клинической картины, у всех пациентов установлено эути-реоидное состояние.

Всем обследованным больным выполнено УЗИ ЩЖ и зон регионарного лимфоотгока. Обследование проводили на базе межклинического отделения ультразвуковой диагностики ММА им. И.М.Сеченова (зав. отделением к.м.н. Т.Я. Стручкова) и в отделении малоинвазивных методов диагностики и лечения Факультетской хирургической клиники ММА (зав. отделением к.м.н. А.Н. Лотов).

Всем больным УЗИ выполнено на аппарате "Capasee" фирмы "Toshiba" (Япония) работающем в реальном масштабе времени, с частотой датчика 7,5 мГц. При анализе ультразвуковых сканограмм у больных с узловыми образованиями ЩЖ выделяли следующие ультразвуковые диагностические критерии: локализация узла, его форма и размеры, характеристика краевой зоны узла, наличие или отсутствие гипоэхогенного венчика вокруг узла, эхогенность и структура образования, наличие или отсутствие кальцинатов, состояние окружающей ткани ЩЖ, ее размеры и объем, состояние регионарных лимфоузлов.

Оценку ультразвуковых критериев узловых эутиреоидных образований ЩЖ производили с целью описания семиотики указан-

пых поражений в зависимости от современных представлений об их морфологической структуре. На основании результатов гистологического исследования делали заключения о чувствительности и специфичности ультразвукового метода.

Последним этапом в предоперационном диагностическом комплексе являлась ТЛБ (выполнена всем пациентам). При отчетливо пальпируемых узловых образованиях - в 270 наблюдениях (78,9%) первично ТАБ осуществляли под пальпаторным контролем, при сомнительных пальпаторных данных или при непальпи-руемых образованиях - в 72 наблюдениях (21,1%) первично ТАБ проводили под ультразвуковым контролем. В последнем случае процедуру выполняли при помощи пункционной насадки на ультразвуковой датчик 7,5 мГц. Под контролем ультразвука игла подводилась к узловому образованию по направляющей, соответствующей углу наклона фиксатора иглы на датчике. При этом на фоне узлового образования отмечали появление гиперэхогенной линейной структуры. После чего проводили забор материала для цитологического исследования.

Цитологическое исследование пунктатов проводили в межклинической цитологической лаборатории ММА им. И.М.Сеченова (В.А. Опаленовя). Диагностические заключения по результатам цитологического исследования делали на основании гистологической классификации опухолей III/" (Г.ОЗ, 1973 г., десятый пересмотр 1995 г.) и цитологической к:: .. с;;фикации заболеваний ЩЖ по Бронштейн М.Э. (материалы III Всероссийского съезда эндокрн-ноло; ов, Москва, июнь 1996 года).

1. Коллодиный зоб:

■ с выраженной пролиферацией тиреоцитов;

В с умеренной пролиферацией тиреоцитов;

В с незначительной пролиферацией тиреоцитов (киста).

2. Аденомы из фолликулярных клеток:

В эмбриональные (солидные, трабекулярные, тубулярные, микрофолликулярные);

В фетальные;

П фолликулярные (из клеток Гюртля-Ашкснази);

С папиллярные (папиллярные цистаденомы);

¡а смешанные;

3. Аутоиммунный тиреоидит:

С афофическая форма;

В пшертрофнческая форма:

1) с преобладанием фиброзного компонента;

2) с преобладанием лимфоидного компонента.

4. Рак щитовидной железы:

В папиллярный;

П фолликулярный;

И папиллярно-фолликулярный;

В медуллярный;

С недиференцированный.

Все пациенты были оперированы. Для уточнения характера поражения ЩЖ и выбора адекватного объема оперативного вмешательства проводили ИОУЗИ.

Исследование проводили через обнаженные претиреоидные мышцы и непосредственно через капсулу ЩЖ. В зависимости от иптраоперационных находок (наличие дополнительных узлов, не выявленных при дооперационном УЗИ) уточнялся объем оперативного вмешательства. Дооперацнонное УЗИ и ИОУЗИ проводил один и тот же специалист.

При коллоидном зобе по показаниям выполняли: при соли-тарном узловом поражении - экономную или субтотальную резекцию пораженной доли ЩЖ (показаниями к оперативному лечению являлись: отсутствие эффекта от консервативной терапии, быстро прогрессирующее увеличение узлового образования в размерах,

признаки компрессии окружающих анатомических структур и органов зобом, настоятельное желание пациента в связи с онкологической настороженностью); при многоузловом поражении - субтотальную резекцию ЩЖ или тнреоидэктомию (в зависимости от объема поражения ЩЖ). При аденомах из фолликулярных клеток выполняли экстрафасциальное удаление пораженной доли вместе с-перешейком. При аутоиммунном тирсоидите по показаниям (отсутствие эффекта от консервативной терапии, признаки компрессии окружающих анатомических структур и органов зобом (III - IV степень увеличения 1ЦЖ)) выполняли тнреоидэктомию.' При злокачественном поражении проводили хирургическое лечение по онкологическим критериям. В зависимости от морфологической формы и распространенности процесса выполняли тнреоидэктомию или гемитиреоидэктомшо с истмусэктомией. Все операции выполняли экстрафасциально. Из 26 больных раком ЩЖ тиреоидэктомия выполнена 17 пациентам (65,4%), тнреоидэктомия с удалением пара-трахеалыюй клетчатки 2 пациентам (7,7%), гемитиреоидэктомия с истмусэктомией 7 пациентам (26,9%). Во всех случаях выполняли срочное интраоперационное гистологическое исследование (на базе кафедры патологической анатомии I лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, зав. кафедрой академик РАМН, проф. М.А.Пальцев). Помимо срочного гистологического исследования удаленный материал исследовался в плановом порядке.

В 334 наблюдениях (97,7%) послеоперационный период протекал гладко. Пациентов выписывали на 5 - 7 сутки после операции. В 8 наблюдениях (2,3%) в ближайшем послеоперационном периоде отмечены осложнения: у 3 пациентов - нагноение послеоперационной раны, у 4 пациентов - кратковременный односторонний парез голосовых связок, у 1 пацие!гга - послеоперационный гипопараггире-

03.

Все полученные данные подвергались статистической обработке, определялась достоверность различия показателей с учетом I - критерия Стыодеша с использованием базы данных на персональном компьютере.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На основании проведенного УЗИ ЩЖ у 204 пациентов с гистологически верифицированными коллоидным зобом нами выделено три группы больных с разными эхографическими симптомо-комплексами. В первую группу вошли 30,4% пациентов, имевших узел правильной круглой или овальной формы, с четкими, ровными контурами, изо- или умеренно гипоэхогенной структуры с мелкими анэхогенными включениями и (или) с мелкими гиперэхоген-ными включениями, не дающими акустической тени, с гипоэхоген-ным венчиком по периферии узла. Во вторую группу вошли 18,6% больных, у которых в отличие от пациентов первой группы практически весь узел был представлен однородным анэхогенным участком правильной формы. Третью группу составил 51,0% больных, у которых выявлялись ультразвуковые признаки, характерные как для первой, так и для второй групп. Особенностью ультразвуковой картины являлась резко гетерогенная В1гутренняя структура узла - на фоне изо- или умеренно гипоэхогенной ткани определялись достаточно крупные, сравнимые с размером узла анэхогенные однородные участки.

При проведении клиннко-морфологических сопоставлений установлено, что у 74,2% пациентов первой группы при гистологическом исследовании выязлен коллоидный зоб с выраженной пролиферацией тиреоцнтов, у 68,5% пациентов второй группы - коллоидный зоб с незначительной пролиферацией тиреоцитов и наличием выраженных дегенеративных изменений, у 87,5% пациентов третьей группы - коллоидный зоб с умеренной пролиферацией тиреоцитов.

Чувствительность УЗИ при определении коллоидного зоба составила 85,8%. специфичность - 83,8%. Чувствительность ТЛБ составила - 91,7%, специфичность -J87,7%.

При применении ТАБ в сравнении с УЗИ отмечается достоверное увеличение чувствительности к специфичности в выявлении коллоидного зоба с 88,5 до 91,7%, однако наилучшие показатели достигаются при использовании комплекса методов: УЗШТАБ и составляют: чувствительность - 93,1%, специфичность - 88,2% (р<0,05).

Нами произведено исследование влияния xapaicrepa поражения и морфологической формы коллоидного зоба на чувствительность и специфичность УЗИ и ТАБ. Статистически достоверное отличие (р<0,05) данных чувствительности и специфичности в общей группе от данных в подгруппах, сформированных по вышеуказанным принципам, нами получено в следующих случаях:

♦ при наличии у больных солитарного поражения чувствительность УЗИ уменьшается с 85,8% в общей группе до 80,9%, при многоузловом поражении - увеличивается до 91,5%; при выраженной пролиферации тиреоцитов отмечено уменьшение чувствительности УЗИ до 67,2%, при умеренной - чувствительность увеличивается до 92,3% и при незначительной - достигает 93,5%;

♦ при наличии у больных солитарного поражения ЩЖ чувствительность ТАБ увеличивается с 91,7% в общей группе до 94,5%, при многоузловом поражении - уменьшается до 88,3%; при незначительной пролиферации тиреоцитов чувствительность ТАБ уменьшается до 77,4%;

♦ специфичность УЗИ увеличивается при многоузловом поражении ЩЖ с 83,8% в общей группе до 95,2%; специфичность ТАБ при умеренной пролиферации тиреоцитов увеличивается с 87,7% в общей группе до 93,5%; других статистически достоверных отличий изменения специфичности не выявлено.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать заключение, чю УЗИ обладает наибольшей чувствительностью при мноюу гчоиом поражении ЩЖ (метод позволяет описать ультразвуковую семиотику практически всех, имеющихся узлов), а также при морфологической форме - коллоидном зоб с умеренной или незначительной пролиферацией тиреоцитов. В отличие от УЗИ наибольшее число диагностических ошибок изолированной ТАБ отмечено при многоузловом поражении, а также при коллоидном зобе с незначительной пролиферацией тиреоцитов. По нашему мнению это свжано с тем, что не всегда представляется возможным пунктировать все имеющиеся узлы и получить адекватный цитологический материал; во вюром случае - с тем, что не удается получить тканевой пунктат из-за выраженных дегенеративных изменений в узле.

В результате проведенного исследования нами установлено сходство ультразвуковой семиотики аденом из фолликулярных клеток и рака пиповнднон железы. На основании проведенного УЗИ ЩЖ у 47 пациентов с гистологически верифицированными соли-тарными аденомами из фолликулярных клеток и 26 пациентов с раком ЩЖ нами выделено два типа эхографическнх симгтгомоком-нлексов. В первую группу вошли 72,3% пациентов с аденомами и 6! ,5% больных раком ЩЖ, имевшие узел как правильной, круглой или овальной, так и неправильной формы, с четкими, ровными контурами, умеренно гипер- или гииоэхогенной структуры с мелкими [ иперэхогеннымн включениями, не дающими акустической тени, пшоэхогенный венчик по периферии узла отсутствовал либо прослеживался фрагментарно. Во вторую группу вошли 27,7% пациентов с аденомами и 38,5% больных раком ЩЖ, у которых ультразвуковая картина выявленных образований в отличие от первой группы имела крупные анэхогенные участки, неправильной формы, в 61,5% при аденомах и 90,0% при раке ЩЖ располагавшиеся эксцентрично, сравнимые с размерами узла.

Но данным клинико-морфологического сопоставления можно сделать заключение, что первый тип ультразвуковой картины встречается при всех морфологических формах аденом и рлка ЩЖ. Второй тип отмечен в 100% наблюдений при папиллярной цистаденоме и в 70,0% - при папиллярной цистаденокарцнноме.

Чувствительность УЗИ в выявлении аденом из фолликулярных клеток составила 55,1%, специфичность - 89,6%. Чувствительность ТЛБ составила - 67,9%, специфичность - 92,4%. Наилучшие показатели достигаются при использовании комплекса методов: УЗИ+ТЛБ и составляют: чувствительность - 70,5%, специфичность - 92,3%.

Чувствительность УЗИ в выявлении рака составила 46,2%, специфичность - 98,4%. Чувствительность ТАБ составила 23,1%, специфичность - 96,4%. Таким образом, в нашем исследовании получены результаты, свидетельствующие, что при УЗИ чаще можно получить данные, подозрительные в отношении рака ЩЖ в сравнении с ТЛБ, хотя чувствительность обоих методов остается ниже желаемой. Поэтому мы сочли нецелесообразным проводить срарпение чувствительности и специфичности этих методов отдельно с их комбинацией.

Нами было проанализировано изменение чувствительности и специфичности методов а зависимости от характера поражения ЩЖ (таблица 1) и морфологической формы рака (таблица 2). Статистически достоверное отличие (р<0,05) данных чувствительности н специфичности в общей группе от данных в подгруппах, сформированных по вышеуказанным принципам, нами получено в следующих случаях:

♦ при нзличии у больных солитарного злокачественного поражения ЩЖ чувствительность УЗИ увеличивается с 46,2% в общей группе до 75,0%, при многоузловом поражении с фокусом алено-карциномы в одном из узлов - уменьшается до 33,3%; при выявле-

Таблица 1. Изменение чувствительности и специфичности УЗИ и ТЛБ в зависимости от характера поражения ЩЖ при раке щитовидной железы.

Показатели Методы Общая Характер поражения ЩЖ

солитарный многоузловой

Чувствительность (%) УЗИ * 46,2 ** 75,0 33,3

ТЛБ п 23,1 М 25,0 т 22,2

Специфичность (%) УЗИ 9S,4 98,8 97,9

ТАБ 96,4 96,2 95,9

Различия между показателями, обозначенными * и ** статистически достоверны (р<0,05). /

Различий между показателями, обозначенными # и Ш не выявлено.

Таблица 2. Изменение чувствительности и специфичности УЗИ и ТАБ в зависимости от морфологической формы рака ЩЖ.

Показатели Методы Общая Морфологические формы рака ЩЖ

папиллярный фолликулярный недифференцированный

Чувствительность (%) УЗИ * 46,2 9,1 ** 66,7 ** 83,3

ТАБ и 23,1 9,1 11,1 • т 66,7

Специфичность (%) УЗИ 98,4 97,6 97,4 98,9

ТАБ 96,4 95,2 95,5 97,2

Различия между показателями, обозначенными * и **, # и ## статистически достоверны (р<0,05).

нии папиллярного рака чувствительность УЗИ уменьшается до 9,1%, при фолликулярном и недифференцированном раке увеличивается ло 66,7% и 83,3% соответственно;

♦ при наличии папиллярного и фолликулярного рака чувствительность ТЛБ уменьшается с 23,1% в общей группе до 9,1% и 11,1% соответственно; при наличии недифференцированного рака чувствительность ТА Б увеличивается до 66,1%.

Таким образом, нами установлено, что большинство диагностических ошибок УЗИ в выявлении рака ЩЖ отмечено при папиллярном раке а многоузловом поражении, что, по нашему мнению, связано со сходством ультразвуковой семиотики указанных форм с аденомами из фолликулярных клеток и коллоидным зобом. Минимальное число ошибок УЗИ отмечено при недифференцированном раке и солитарном характере поражения и связано, по нашим данным, с наличием гиперэхогенных включений в узле, дающих акустическую тень в большинстве наблюдений недифференцированного рака, трактуемых как кальцинаты. Наибольшее число неудач ТАБ отмечено при более дифференцированных папиллярном и фолликулярном раке и связано с тем, что при цитологическом исследовании пунктов не представляется возможным с достаточной достоверностью отличить высокоднфференцироваиную форму рака от аденомы * из фолликулярных клеток (диагноз ставится на основании данных о капсулярной, стромалыюй и/или сосудистой инвазии, что часто невозможно сделать при срочном гистологическом исследовании).

Можно заключить, что если при использовании комплекса УЗИ+ТАБ возникает подозрение о наличии опухоли из фолликулярных клеток (аденомы или аденокарциномы), необходимо выполнять операцию по онкологическим критериям. Объем оперативно-, го вмешательства - экстрафасциальное удаление пораженной доли вместе с перешейком. Таким образом, выполняя операцию указанного объема, при получении ответа о злокачественном поражении,

не приходится повторно вмешиваться на оперированной стороне. Благодаря этому удается предотвратить возможные осложнения (повреждение возвратных гортанных нервов, трахеи, крупных сосудов шеи, удаление околощитовидных желез и др.), частота которых при выполнении повторных операций возрастает в 5-7 раз, что подтверждено рядом исследователей (Дедов И.И. с соавт., 1994,

Russell Р. et а!., 1994, Sasaki J. et al„ 1995 и др.).

На основании того, что как при раке ЩЖ, так и при аденомах

из фолликулярных клеток предлагается единый объем хирургического вмешательства, мы сочли целесообразным оценить чувствительность и специфичность УЗИ и 'ГАБ, а также их сочетания по отношению к единой группе больных, с так называемыми "подозрительными" узловыми образованиями в плане злокачественного поражения ЩЖ. Таким образом, число наблюдений в рассматриваемой группе составило 104 пациента. Ложноположителыше результаты между, группой пациентов с аденомами и раком ЩЖ мы рассматривали как правильные диагностические заключения (объединяемые целесообразностью единого объема хирургического вмешательства). Чувствительность УЗИ составила 64,4%, специфичность - 84,5%. Чувствительность ТАБ составила 79,8%, специфичность - 91,2%. Чувствительность комплекса УЗИ+ТАБ составила 81,7%, специфичность - 92,0% (таблица 3). На основании полученных результатов можно заключить, что в результате применения до-операционного диагностического комплекса УЗИ+ТАБ можно с высокой степенью вероятности выделить группу пациентов, требующих хирургического вмешательства по онкологическим критериям.

На основании проведенного УЗИ ЩЖ у 34 пацнеетов с гистологически верифицированным аутоиммунным тиреоидитом нами выделено три группы больных с разным эхографическим симптомо-

Таблица 3. Чувствительность и специфичность диагностических методов и их комбинации в группе пациентов с так называемыми "подозрительными" узловыми образованиями ЩЖ.

Показатели

Методы

Чувствительность (%) Специфичность (%)

УЗИ ** 64,4 84,5

ТЛБ Ш 79,8 91,2

УЗИ+ТАБ * # 81,7 92,0

Различия между показателями, обозначенными * и **, # и ## статистически достоверны (р<0,05).

комплексом. В первую и вторую группы вошли пациенты, имевшие увеличение щитовидной железы Ш - IV степени с отсутствием узловых образований и признаками компрессии окружающих органов, что и явилось показанием для оперативного лечения. При УЗИ у этих больных выявлялось диффузное увеличение щитовидной железы за счет обеих долей и перешейка с резко гетерогенной структурой тиреоидной ткани. В первой группе пациентов - 26,5% наблюдений - отмечено чередование участков слоистой структуры изо- и гиперэхогенного строения, а во второй группе пациентов - 17,6% наблюдений - отмечено чередование участков гипо-, гипер- и изо-эхогенных участков, при этом последние преобладали. В третью группу вошли 55,9% больных, у которых ультразвуковая картина совпадала с эхографическими изменениями у больных первой и второй группы, однако на этом фоне выявляли узловые образования правильной круглой или овальной формы, с четкими, ровными контурами, изо- или умеренно гипоэхогенной структуры с мелкими анэхогенными включениями и (или) с мелкими гиперэхогенными включениями, не дающими акустической тени. Гипоэхогенный венчик по периферии узла отсутствовал.

При проведении клинико-морфологических сопоставлений выявляется, что 77,8% пациентов первой группы составили больные, у которых при гистологическом исследовании выявлена гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита с преобладанием фиброзного компонента, у 50,0% пациентов второй группы - выявлена гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита с преобладанием лимфоидного компонента, у 89,5% пациентов третьей группы -выявлены узловые образования на фоне аутоиммунного тиреоидита. Попытки их дифференцировать при УЗИ, в нашей работе не дали положительного результата из-за сходства ультразвуковой семиотики.

Чувствительность УЗИ в диагностике гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита составила 61,7%, специфичность -91,3%. Чувствительность ТАБ составила - 82,3%, специфичность -97,8%. Чувствительность комплекса УЗИ+ТАБ не превышает таковую при ТАБ. Однако, мы рассматриваем группу оперированных пациентов, поэтому необходимо учитывать, что у 8 больных с до-операционным диагнозом аутоиммунный тиреоидит показания к оперативному лечению были установлены лишь на основании УЗИ. Метод позволил выявить непальпируемые узловые образования на фоне диффузного увеличения тиреоидной ткани.

Нами произведено исследование влияния характера поражения ЩЖ при аутоиммунном тиреоидите на чувствительность и специфичность УЗИ и ТАБ. Статистически достоверное отличие (р<0,05) данных чувствительности и специфичности в общей группе от данных в подгруппах, сформированных по вышеуказанному принципу, нами получено в следующих случаях:

♦ при наличии у больных диффузного поражения чувствительность УЗИ увеличивается с 61,7% в общей группе до 100%, при сочетании с узловым поражением - уменьшается до 31,6%;

♦ при наличии у больных диффузного поражения чувствительность ТАБ увеличивается с 82,3% в общей группе до 100%, при сочетании с узловым поражением - уменьшается до 68,4%.

Проведенное исследование позволяет сделать заключение, что наибольшее число диагностических ошибок УЗИ и ТАБ приходится на группу пациентов, у которых при гистологическом исследовании выявлено сочетание аутоиммунного тиреоидита с узловыми поражениями щитовидной железы. УЗИ при указанных поражениях по нашим данным не позволяет с уверенностью дифференцировать узловые образования на фоне аутоиммунного тиреоидита на основании схожести их ультразвуковой семиотики. В этом случае решаю-

щее значение в постановке правильного диагноза и выбора адекватной хирургической тактики принадлежит ТАБ.

ИОУЗИ выполнено 44 пациентам с узловыми эутиреоидными поражениями ЩЖ. Среди них поданным доонерационного ультразвукового исследования у 63,6% больных были солитарные узловые поражения и у 36,4% больных - многоузловые поражения ЩЖ.

В 25,0% наблюдений при дооперационно диагностированных солитарных узлах при ИОУЗИ выявлены дополнительные узловые образования. Средний размер дополнительно выявленных при ИОУЗИ образований составил 0,4+0,07 см. Во всех наблюдениях указанные узлы располагались в толще тиреоидной паренхимы, ближе к задней поверхности. В одном наблюдении (14,3%) при гистологическом исследовании дополнительно выявленного при ИОУЗИ узлового образования диагностирован рак ЩЖ, что привело к изменению запланированного объема оперативного вмешательства.

В группе пациентов с многоузловым зобом при ИОУЗИ дополнительные узловые образования выявлены в 50,0% наблюдений. В этих наблюдениях было определено, что практически вся неизмс-ненная по данным дооперационного УЗИ тиреоидная ткань была представлена узловыми образованиями диаметром 2-3 мм, что при интраоперационной визуальной н пальпаторной ревизии также расценивали как неизмененную ткань ЩЖ. При срочном гистологическом исследовании во всех наблюдениях указанные изменения были трактованы как очаговая зобная трансформация. На основании дооперационного обследования в этих наблюдениях планировали выполнить субтотальную резекцию ЩЖ. Однако, по результатам ИОУЗИ и срочного гистологического исследования этим больным выполнена тиреоидэктомия. По нашему мнению, уменьшение объема операции в указанных наблюдениях неизбежно привело бы к рецидиву заболевания.

Таким образом, всего в 34,1% наблюдений при ИОУЗИ выявлены дополнительные узловые образования 1ЦЖ, не найденные при дооперационном УЗИ. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что результаты ИОУЗИ в трети наблюдений привели к изменению запланированного объема оперативного вмешательства. При этом следует отметить, что дополнительные изменения тиреоидной ткани, обнаруженные при ИОУЗИ, не выявлялись при интраопера-ционной визуальной и пальпаторной ревизии тиреоидной ткани.

Комплексное использование дооперационного УЗИ и ТАБ, а также ИОУЗИ позволило в 92,4% наблюдений правильно установить характер поражения, его морфологическую форму и на основании этих данных выбрать адекватный объем хирургического вмешательства.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее доступным, безвредным и вместе с тем высокоэффективным комплексом методов диагностики узловых эутиреоид-ных образований ЩЖ на дооперационном этапе является УЗИ+ТАБ.

2. Применение ультразвукового контроля позволяет повысить результативность и чувствительность ТАБ при узловых поражениях с выраженными дегенеративными изменениями (коллоидный зоб с умеренной и незначительной пролиферацией эпителия, цистадено-мы, цисгаденокарциномы), а также при сочетании узловых эутирео-идных образований ЩЖ с аутоиммунным тиреондитом.

3. Наиболее затруднительной при использовании комплекса УЗИ+ТАБ является дифференциальная диагностика аденом из фолликулярных клеток и высокодифференцированных аденокарцином ЩЖ.

4. Комплексное использование дооперационного УЗИ+ТАБ позволяет с высокой степенью вероятности (81,7%) выделить группу

больных (группа риска), подозрительных в плане злокачес шенною поражения 1ЦЖ.

5. ИОУЗИ позволяет выявить дополнительные узловые образования в тиреоидной ткани, не выявляемые при дооперпшютюм УЗИ и ннтраоперациошюй ревизии 1ЦЖ. Применение ИОУЗИ в треги наблюдений привело к расширению запланированного объема оперативною вмешательства.

6. Комплексное использование дооперационного УЗИ ♦ТАБ, а также ИОУЗИ позволило в 92,4% наблюдений правильно установить характер поражения ЩЖ, его морфологическую форму и на основании этих данных выбрать адекватный объем хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая все преимущества и недостатки УЗИ и ТАБ в дифференциальной диагностике узловых эутнреоидньгх образований ЩЖ, для повышения диагностической эффективности следует использовать эти методы в комплексе.

2. При проведении ТАБ целесообразно применение ультразвукового контроля, что снижает вероятность получения неадекватного материала для цитологического исследования.

3. Учитывая объективные трудности оценки результатов, получаемых при использовании комплекса УЗИ+ТАБ в дифференциальной диагностике аденом из фолликулярных клеток и высоко-дифференцированных форм рака ЩЖ, пациенты с доопераннонным диагнозом опухоли из фолликулярных клеток должны быть безотлагательно оперированы с учетом онкологических критериев.

4. Для уточнения характера поражения ЩЖ и выбора адекватного объема оперативного вмешательства целесообразно применение ИОУЗИ.

СПИСОК" РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

»

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Тонкош ольная аспнрационная биопсия солитарных образований щитовидной железы. II "Хирургия", 1995. - № 3. - с. 34 - 38 / в соавт. с П.С.Ветшевым, О.С.Шкробом, К.Е.Чилингариди, В.А.Опаленовой Л.И.Ипполитовым, Ю.В.Кулезнсвой.

2. Заболевания щитовидной железы. // Москва, 1995. - 40 с. / в соавт. ( П.С.Ветшевым, Г.А.Мельниченко, Н.С.Кузнецовым, К.Е.Чилингариди.

3. Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия солитарны; эутиреоидных образований щитовидной железы. // Материаль клинической конференции молодых ученых ММ А. - Москва, 1995. - с. 4 /1 соавт. с Д.Г.Бельцевичем, К.Е.Чилингариди.

4. Заболевания щитовидной железы. // Москва, 1996. - 160 с. / в соавт с П.С.Ветшевым, Г.А.Мельниченко, Н.С.Кузнецовым, К.Е.Чилингариди.

5. Прицельная тонкоигольная аспнрационная биопсия солитарны; эутиреоидных образований щитовидной железы. И Материалы II Всероссийского съезда эндокринологов. - Москва, 1996. - с. 129. / в соавт. I П.С.Ветшевым, Н.С.Кузнецовым, К.Е.Чилингариди.