Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оперативный анализ состояния сердечно-сосудистой системы во время кардиохирургического лечения с помощью современных мониторно-компьютерных средств

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РФ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМ. А.Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

Ír ПГ!/

ГАЗИЗОВА

Динара Шавкатовпа

ОПЕРАТИВНЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ВО ВРЕМЯ КАРДИОХИРУР-ГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ СОВРЕМЕННЫХ МОНИТОР?Ю-КОМПЫОТЕРНЫХ СРЕДСТВ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Научный консультант: лауреат Ленинской и Государственной премий академик РАМН, профессор A.A. Бокерня

Официальные оппоненты: Академик РАМН, профессор Н.Р. Палееп Доктор медицинских наук, профессор H.A. Мазур Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Кайдаш

Ведущее учреждение : Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится "_" _ 1995 г.

в _ часов на заседании специализированного совета Д 001.15.01

Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН 117049, Москва. Ленинский проспект, дом 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра

Автореферат разослан "_" _ 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, старший научный сотрудник

М.А. Мнлаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность. Поддержка современными мониторно-компьютсрными средствами оперативного, в реальном времени анализа и основанная на ном возможность своевременной корекции терапии - одно из быстро развивающихся направлений обеспечения кардиохирургической интенсивной терапии [Бураковский В.И. и др., 1995]. Это направление имеет особое значение для сложных сочетанных и новых операций [Бокерия Л А и гр., 1989; Кайдаш А.Н., 1993; Макопкин В.к. и др., 1996; Seshadri S., 1994], при которых нередки многопричинные полиорганные расстройства [Marino P.L, 1991; LeBlanc J.G., Williams W.G., 1993]. Своевременная коррекция терапии является Q свою очередь предпосылкой расширения показаний к кардиохирургическим операциям, и усложнению последних, в той мере, в какой и то и другое обуславливает все более глубокие патологические изменения как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде [Бухарин В.А. и др., 1982]. При тяжелых осложнениях, заранее непредусмотренных, экстремальных состояниях адекватность нерегламентированных действий является решающим фактором успеха. В этих ситуациях не удаётся заранее предусмотреть достаточно полную и определённую тактику лечения, поэтому для её адекватного и своевременного выбора необходим оперативный, проводимый в реальном масштабе времени анализ данных о ходе лечения и состоянии больного [Бокерия ЛА и др., 1987, 1989; Gold J.P. et al., 1986; Sykes M.К., 1992].

Все последние годы интенсивная каодиохирургическая клиника шла по пути увеличения обьёма контроля (в том числе и. инвззивного), непрерывного мониторинга основных показателей кровообращения и дыхания, частого и надёжного контроля клинико-биохимических показателей [Рябов Г '., 1994; Rolfe Р., 1986; LeBlanc J.G., Williams W.G., 1993]. Обобщение той многогранной, объёмной информации проводится сейчас post fact um после сбора данных о нескольких десятках больных или статистически достаточного объема рандомизированных испытаний [Палевв H .Р., 1992; Мазур H.A. и др., 1996; Wilde Е., et.al., 1990]. Это создавало предпосылки для надёжного определения устойчивых, повторяющихся характеристик, но исключало возможность выя5-

ления существенных индивидуальных и специфических отношений. Вместе с тем, сейчас объём информации, получаемый в ходе лечения каждого больного, настолько значим, что позволяет оперативно получать достоверные статистические обобщения и принимать модельные решения, учитывающие индивидуальную специфику патофизиологических процессов [Бунятян A.A., 1994; Гологорский В .А. и др., 1992; O'Hara D.A., Bogen D.K., Noordergraaf А., 1992]. Для реализации этой возможности результаты контроля должны представляться врачу целенаправленно обработанные и подготовленные [Foley F., et al., 1989]. Применение для этой цели современных методов клинико-физиологи-ческого и алгоритмического анализа может принести значительную пользу, и даже быть необходимым для успешной диагностики и лечения [Domic G.O., 1993].

В соответствии с этим положением цель исследования состояла в разработке технологии оперативного клинико-патофизиологического анализа состояния кровообращения больных во время кардиохирургцческого лечения. Выполнение этой цели потребовало решения следующих залач:

- разработки методического и метрологического обоснования, определения клинических требований, выбора системы патофизиологических закономерностей и структуры кровообращения, а также алгоритмических и программны» средств для оперативного анализа патофизиологического состояния сердечно-сосудистой системы во время кардиохирургического лечения больных в операционной и в послеоперационном отделении;

- реализация поддержки оперативного анализа состояния кровообращения кардиохирургических больных в операционном и послеоперационном отделениях с помощью современного клинико-методического обеспечения на основ« мониторно-компьютерных систем, алгоритмического и программного обеспечения;

• испытание и применение разработанных методических решений и реализующих их мониторно-компьютерных систем, включая технические средства, ал горитмическое обеспечение и интерфейсы общения врача с ЭВМ при кардио хирургическом лечении больных ИБС и нарушениями ритма.

Научная новизна. Впервые диагностика расстройств сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии проводятся алгоритмически в реальном времени и в диалоговом режиме непосредственно в ходе лечения (операции и послеоперационной интенсивной терапии). Разработана компьютерная технология оперативного, непосредственно в ходе лечения (операции и послеоперационной интенсивной терапии) анализа патофизиологического состояния кардиохирургических больных, диагностики и коррекции расстройств сердечно-сосудистой системы.

Впервые разработан принцип и практическая методика визуализации патофизиологического состояния. Принцип состоит в объединении графического представления анатомической и функциональной структуры и изменения её конфигурации в соответствии с параметрами оперативно индивидуализируемой на основе мониторного контроля математической модели. Представление состояния и расстройств сердечно-сосудистой системы в виде изменяющегося в динамике образа на экран каждую минуту позволило развить оперативный анализ состояния, диагностики и коррекции расстройств до уровня технологии, работающей в реальном времени.

Алгоритм диагностики позволяет в реальном режиме времени выявить, визуализировать и включить в диагноз компенсаторные, защитные и гомео-статические реакции организма, выделить собственно патологический процесс, а также изменения, определяемые лечением. Все компоненты, в том числе компенсация и лечение, оцениваются количественно.

Технология позволяет контролировать полезность лечебных воздействий в реальном времени, давая качественную и количественную оценку. Оценка полезности лекарственных препаратов определяется исходя из улучшения или ухудшения наиболее слабого звена после назначения препарата. Если существенно изменились другие звенья патологического процесса (компенсаторные, защитные, гомеостатические реакции), или сопутствующие осложнения, то их роль вычисляется аналогично, а оценка лекарственной терапии имеет векторный характер, т.е. выражается несколькими числами.

Впервые разработана объективная и количественная оценка качества лечения, которая определяется степенью улучшения или ухудшения наиболее слабого звена. Оценка качества этапов лечения имеет индивидуальный характер в зависимости от имеющих место нарушений.

Практическая значимость. Технология является перспективным принципиально новым, направлением развития кардиохирургической интенсивной терапии на основе мониторно-компыотерных систем. В работе решена практическая задача поддержки решений врача во время кардиохирургических операции и кардиохирургической интенсивной терапии. Позволяет повысить точность диагностики и снизить количество осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Представленная к защите концепция составляет клинико-физиоло-гическую систему основных закономерностей, количественных оценок, струк тур, патологических изменений и компенс торных реакций кровообращения, отобранных и объединённых по принципу возможности их выявления, идентификация и анализа на осноье современного мониторного контроля. Концепция оценки полезности лекарственных препаратов и качества лечения основана на распределении свойств системы кровообращения по.степени влияния на генез патологического процесса (на наиболее изменённые оценки функции) и изменения этого распределения в ответ на введение лекарственного препарата или других лечебных воздействий. Концепция, реализованная средствами мониторно-комльюторной системы, составила технологию оперативного анализа патофизиологического состояния кровообращения и сердца больных во время кардиохирургическо! о лечения. Глубина и детальность анализа обеспечивается совместным использованием клинического опыта НЦССХ, обобщённого опыта других клиник, фундаментальных физиологических знания и програмного обеспечения. Необходимость работы в реальном времени потребовала разработки интеллектуальных средств для диалога и обеспечения адаптивности к классу задач интенсивной терапии.

Реализация результатов исследования. Технология оперативного акалиаа состояния больных прошла апробацию в медицинских учреждениях и

сертифицирована МЗ РФ. Опубликованы методические рекомендации МЗ СССР, в которых представлены системные наборы количественных оценок для больных с острой недостаточностью кровообращения. Внедрена в лечобно-диагностический процесс и научные исследования реанимационного отделения Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН, в практику отделения кардиохирургии МОНИКИ, отделения реанимации Городской клинической больницы скорой помощи № 6 г. Москвы, отделения анестезиологии и реанимации Городской больницы г. Геленджика. Технология реализована в йиде программного обеспечения для персональной ЭВМ, которое имеет сертификаты качества МЗ РФ {1992, 1994), золотую медаль ВДНХ (1990), выставлялось на международных выставках в Брно (Чехословакия, 1988), Мюнхене (ФРГ. 1989), Москве (1989-95), Ленинграде (1991, 1992), Новокузнецке (1989), во время конгрессов в Одессе (1990), Челябинске (1991), Запорожье (1992), Санкт-Петербурге (1993) и до.

Публикации и апробации работы. По тема диссертации опубликовано 42 работы, в том числе методические рекомендации, 2 брошюры, ."уководст-во. Результаты доложены и обсуждены на Всесоюзных симпозиумах и конференциях (Киев, 1983; Москва, 1983, 1985; Гагра, 1985), на выезной сессии ОКМ АМН СССР (Фрунза, 1986), на 11 Всемирном конгрессе кардиологов (Филиппины, 1990), на 1 Учредительной и ежегодных конференция»' Европейской Ассоциации по компьютеризации и новым технологиям (ЕЭСТАЮ) (Австрия, "990, 1991, 1994), на конференции с международным участием "Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии" (Москва, 1992), на 1 Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Укоаины (Зч-Пирожье, 1992), на 2 Всероссийском сьезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993), др. конференциях (Москва, 1985, 1990; Таганрог, 1988, 1989; Киев, 1989; Бердянск, 1989; Орёл, 1991; Ташкент, 1994).

Работа является фрагментом комплекной темы: "Математическое обеспечение принятия решений в интенсивной терапии , руководитель темы проф. В.А. Лищук, котерому автор выражает глубокую благодарность.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, приложения. Содержит 19 таблиц, идпюстрирована 83 рисунками. Основное содержание диссертации изложено на 210 страницах. Библиография включает 185 источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Современный подход к оценке состояния.

Анализ клинико-физиологического и математического обеспечения современных мониторно-кемпыотерных систем (Hewlett-Packard, Siemens, Mar-quette-Electronics и др.) показал, что они записывают и хранят значительное количество информации о больных, но не позволяют проводить анализа данных в ходе наблюдения. Исследования возможностей оперативного анализа прерведены в Пенсильванском университете, НЦХ PAN*4 и др. клиниках [Буня-тян А.А. и др.,1992-1995; Kiiklin J., Sheppard L, 1974; Shabot M.M. et al.. 1987; Marino P.L., 1991; Noodergraft et al., 1992; lughes M.A., et al., 1992; Pinchiroli F. et al., 1992; Hoeft A., et al., 1994; Sonnenberg F.A., et al., 1994 и др.]. В развитие этих работ и опыта НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева [Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Лищук В.А., 1990] в настоящей диссертации разработана технология оперативного анализа состояния сердечно-сосудистой .системы, диагностики расстройств и представления результатов на прикроватный или операционный дисплей в диалоге и режиме реального времени.

Технология оперативного анализа патофизиологического состояния кровообращения и сердца.

Технология объединяв Г клинический опыт [Руда М.Я., 1981; Бухарин В.А. и др., 1982; Лебедева Р.Н., и др., 1989; Marino P.L, 1991;], фундаментальные физиологические знания по сердечно-сосудистой системе [Sonneb! ;k EN., 19631 и возможности мониторно-компьютерных систем [О'Нага et al., 1992; Domik G.O., 1993; и др.].

Фундаментальные физиологические знания представлены системой закономерностей сердца и кровообращения в объеме, определяющем возможности идентификации на основе реального мониторно-компьютерного

контроля в клинике, обобщённых в конструктивной форма математическими моделями. В основу организации знаний положены 3 принципа: соответствие структуру рассматриваемых знаний морфо-сЬункциональной организации кровообращения, индивидуализируемость отобранных элементов сердечно-сосудистой системы {левого желудочка, капиллярного ложа v. т.п.) с помощью реального клинического контроля, отбор элементов и связей в соответсгвии с их чувствительностью к специфичным для кардиохирургии воздействиям и состояниям [Ьеленков Ю.Н., 1994; Ross J„ et а)., 1995; Sys S.U., Brutsaert D.L, 1995].

Математическая модель кровообращения объединяет отобранные фундаментальные физиологические законы и отношения и устанавливает взаимоотношения между оценками функции сердечно-сосудистой системы (кровотоком, артериальным и венозным давлениями в большом и малом круге кровообращения) и свойствами (насосной способностью левого и правого сердца, общепериферическим и общелёгочным сопротивлениям! , эластичность., артериального и венозного резервуаров большого и малого кругов кровообращения, а также объёмом циркулирующей крови) [Лищук В.А., 197У1; 1991; Шумаков В.И. и др., 1971; Газизооа Д.Ш., 1937; Сандриков В.А. и др., 1995].

Клинический опыт контроля больных (болео 2000) с помощью монито-рно-компьютерных систем накоплен в компьютерных базах данных НЦ ССХ, используется для начальных оценок коэффициентов моделей и согласования клинико-матсматичэских розультатоп с традиционными качественными клинически./и признаками и синдромами [Kirklin J., 1974-85; Braimbridgo М., 1981].

Обрааяз.? продстпзлснно острых расстройств сердеч!Ш-сосу^";стой системы.

Работа в режиме реального времени потребовала удобного взаимодействия (интерфейса) между врачом и компьютером. Поэтому модель была облечена в образный, графический вид. Обра певторил функциональную структуру сердечно-сосудистой системы и отражал структуру модели. Элементы модели соответствуют подсистемам кровообращения (левое сердце, артериальный резервуар, микроциркуляторноэ ложе, венозная система, правое со;)-

:о

дце, лёгочная артерия, капилляры легких, лёгочные вены), визуализируются в виде кругов (см. рис. 1).

олс

Рис. Структурная схема модели сердечно-сосудистой системы

ЛвГОЧНО-*0Тйр«8ЛЫЮ6

давление

ДМ

и,

КП прав^ 'сер/,.^

«Д

аленке

лввопредсврднов\ Я8Д """" \

левов'

«Л

•Р1

сердцё

си

Сврлвчный индекс

| (артериальный

,никро- _>_Рвэервуар циркуляторное

4 о*?' ""

ОЛС

Изменение диаметров кругов отображает изменение свойств, определяющих функцию кровообращения. Величины составляющих функции подсистем сер-дочьо-сосудистой системы представлены расстояниями от центра большого круга до элементов: артериального, венозного, лёгочного артериального, ле-вопредс-рдного давлениями, кровотоком (рассматривается статика, поэтому средний кровоток из левого сердца, через сосудистое ложе большого круга и из правого сердца, а также через лёгкие одинаков), соответственно, периметром диаграммы.

Состояние кровообращения больного отображается размером и формой схемы с жирными линиями (индивидуализируемая модель), которая была наложена на схему благополучного больного (норму; дана тонкими линиями) (рис. 2). Размер круга, представляющего левое сердце, показывает степень его недостаточности, аналогично для всех подсистем: артериального резервуара, мик-роциркуляторного ложа, венозной системы, правого сердца, лёгочных артерий, капилляров лёгких, лёгочных вен. Цифра около кружка отражает величину недостаточности. Радиус от центра к лёгочным венам показывает величину леаопредсердного давления, аналогично для всех оценок функции: сердечного индекса (СИ), артериального давления (АД), венозного давлэнмя (ВД), лёгочного артериального давления (ЛАД). Цифра око/ю радиуса отражает оцен

ЗЛА'

Рис. 2. Образ патофизиологических отношений в сердечно-сосудистой системе. Больная В. Падение СИ не привоз к снижению АД, так как повысилось ОПС. Резкое Падение функции правого сердца на повело к критическому падению СИ, так как одновременно существенно снизилась эластичность (ёмкость) венозного резервуара, и это привело к увеличекию венозного подпора. Цифры показывает во сколько раз уменьшилась (перед числом стоит знак "минус") или увеличилась ("плюс") соответствующая величина.

ку функции. Вместо абсолютных величин могут представляться относительные оценки, показывающие, во сколько раз увеличено или уменьшено (со знаком "минус") значение показателей больного по сравнению с "нормой", т.е. с показателями, остающимися устойчивыми у больных такой же нозологии с благополучным течением операции и послеоперационного лечения. В качестве "норм" могут быть использованы показатели состояния больного до операции, начала этапа лечения, ухудшения, назначения лекарственных препаратов и т.п., а также данные ведущих клиник.

Алгоритм диагностики и оценки состояния.

Принцип диагностики состоял в выделении наиболее слабого звона и соотнесении его с клинико-математической классификацией [Бураковский 8.И., Бокерия Л.А., 1989]. При определении слабого звена учитываются не только общие и устойчивые, повторяющиеся характеристики, но и но повторяющиеся во времени, но значимые в формировании патологического процесс? отношения. Чтобы выделить такие соотношения, использовалось согласование функции и детерминирующих её свойств, относящихся к одному состоянию одного больного. Отталкиваясь от значения нозологической нормы, выделялись величины и направления изменения свойств, определяющие индивидуальность больного. В диалог«* (представлялись на экран объяснения выводов, причинных связей) выполнялся вариантный анализ между величиками, направленностью и взаимоотношениями свойств и функций сердца и сордоч-

ио-сосудистой системы в целом. Последовательность образов, отражающая нормализацию свойств, представляет возможные варианты патогенетических отношений. Схема меляет размеры элементов, конфигурацию и количественные оценки так, как будто нормализованное свойство приняло значение благополучного больного, а все остальные остались прежними, сохраняя индивидуальность состояния и ситуации (сравни рис.2 и рис.3).

эв 1.00

Рис. 3. Сх^ма кровообращения . _>й же больной с нормализованными КЛ КП, ЭВ, ОПС, ОЛС.

Рис. 4. Представление диагноза. Копия эк ана.

Дополнительно дифференцировались патологические изменения от ада птивных и учитывалось влияние последних на патогенез. В качестве основной посылки принято следующее положение: компенсаторная реакция меняет свойство сердца или сосудов таким образом, чтобы предотвратить изменение (поддержать) наиболее страдающей функции; защитные реакции изменяют функцию с целью предотвращения отказа наиболее перенапряженной (или слабой) подсистемы, гомеойтатические реакции направлены на поддержание гомеостаза. Для того, чтобы диагноз был эффективной основой выбора адекватной терапии, оч должен был включать в себя не только основное и сопутствующие патологические изменения, но и компенсаторные и другие адаптивные . реакции (см. рис.4). При одинаковых патологических нарушениях, но различном адаптивном ответе организма эффективное лечение может быть различным.

Индивидуальный анализ показал, что данные, представляемые в виде образа, позволили в ходе оперативного анализа обойтись без использования

ояс элв -0.00 Л 1.00

■Ш—ч. ------I

Рис. 5. Образ левожелу-дочховой недостаточности

качественных оценок в большинстве случаев. Имелось хорошее соответствие изменения образа основным видам диагноза (см., например, рис. 5), что позволяло обойтись без текстовой распечатки на экран диагноза. Лечебные мероприятия, изменение дозы также хорошо отражались на изменении элементов и формы образа кровообращения.

Материал и методы.

Разработка и исследование технологии проводились на основе тщательного клинического наблюдения и мониторно-компьютерного контроля за состоянием 246 больных. Разработка теоретического обоснования и алгоритмов проведена на данных раннего послеоперационного периода 80 Зольных с приобретенными и врождёнными пороками сердца (хирурги проф. Цукерман Г.И., проф. Подзолков В.П.) архива АСО!'Б и собственного наблюдения. Программное обеспечение отлаживалось на данных 63 больных с аорто-коронар-ным шунтированием перед, во время и после операции (хирург д.м.н. Корчма н В.П.). Опытная эксплуатация методики проводилась во время и после со-четанных операций аорто-коронарного шунтирования, резекции аневризмы левого желудочка и пластики магистральных сосудов у 66 больных (хирурги академик Бокерия Л.А., проф. Власов Г.П.) И у 37 больных с сочятанной патологией - нарушениями ритма и врожденными, приобретенными пороками и АКШ и резекции аневризмы левого желудочка (хирург академик Бокерия Л.А.). У "оследних 103 больных проводилась оперативная оценка состояния, дизг-

ностика расстройств сердечно-сосудистой системы и сердца непосредственно во время лечения во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Компьютерной поддержке патофизиологического анализа и принятия оешений предшествовала и опиралась на него клиническая оценка состояния больного. За время операции и в раннем послеоперационном периоде выполнялось от нескольких десятков до 400 комплексных измерений. В среднем для каждого больного проводилось 150 измерений в течение 24+9 часов, включая операцию, контроль проводился в зависимости от состояния больного и задачи с периодом от 20 сек. до 20 мин., в среднем 8 минут. Отдельное, комплексное, обычно проводимое в течение 11 секунд измерение включало в среднем 9 непрерывно контролируемых показателей. На весь цикл такого одного комплексного измерения и его обработки уходило 1-2 минуты. При нарушениях ритма проводилась поцикловыа обработка и анализ данных.

Непрерывно, начиная с поступления больного з операционную и до экс-тубации в реанимационном отделении, контролировались кровоток, мгновенное, среднее, минимальное, максимальное артериальное, лёгочное артериальное, венозное и левопредсердное давления, ЭКГ, температура, насыщение капиллярной крови кислородом. Непрерывность контроля давлений обеспечивалась катетеризацией магистральных сосудов и полостей сердца, контроля минутного объёма крови - совместным использованием термодилюции, эхо-метрии и реоплетизмографии. Необходимые величины соотносились с поверхностью тела. Дополнительно через клавиатуру вводились показатели газового состава крови и кислотно-основного равновесия, гемогидробаланс и почасовой диурез, клинические и биохимические данные и другие сведения о ¿о-лыюм. Все автоматически и вручную введённые данные хранились в базе. Для обеспечения безошибочного решения контролировалась вся технология, каче-тво измерения, отбор и передача данных в ЭВМ, расшифровка кривых, опорные данные, формулы и алгоритмы расчёта, этапы анализа, форма представления результатов, зависимость следующего цикла измерения от выбранной коррекции.

Использовался компьютерный мониторинг, методы стандартной статистической обработки, математического моделирования и др. математические методы, эвристики, методика "Слабого звена", клинико-математическая классификаций

Анализ индивидуального состояния и расстройств кровообращения и сердца проводился у каждого больного во время операции и в раннем послеоперационном периоде: учитывая все клинические данные в каждый момент времени, оценивалось состояние сердечно-сосудистой системь определялось наиболее слабое звено, проводилась диагностика и классификация нарушений, выделялись патологические и адагг'шныв (компенсаторные, защитные, гомеостатическио) реакции, учитывалось и оценивалось действие лекарств и лечебных процедур, проводилась коррекция терапии с последующим контролем эффективности назначения.

Результаты и обсуждение.

Анализ данных выполнялся при каждом измерении совместно по всем контролируемым показателям. При необходимости в ходе лечения проводилась статистическая обработка. Каждый этап лечения (при поступлении в оперблок, во время вводного наркоза, интубации и т.п.) обобщался статистически, по полученным данным генерировалась математическая модель и проводился клик жо-физиологический анализ патофизиологических изменений. При необходимости обобщались и использовались данные больных по всем однотипным этапам лечения, с проверкой на их статистическую однородность, фильтрацией промахов и методических ошибок, а также анализ данных за несколько этапов вместе ••т.п. Специально отбирались и обобщались данные больных, лечение которых протекало без осложнений и не требовало введения сильнодействующих препаратов в послеоперационном периоде. В результате проведенной обработки, анализа и сопоставления с клиническими результатами получены системы оценок кровообращения по этапам кардиохирур-гического лечения больных нарушениями ритма и ИБС, составляющая нозологическую норму (см., например, табл. 1), а также оценки ее вариации, т.е. величины и соответствующие им частоты отклонений от нормы. Выполнен ицди

Таблица 1 Гемодинамика больных, оперированных по поводу нарушений ритма (п=38)

Поступл. вопербл Интубац Разрез кол 31 Стер! го-томия До ПК ик После ИК Окончан операции 2 ч.после операции До эсту-бации

" ей ,1С±0.20 3.03+0.2' 2.73Ю.17 2.610.1 2.5610.10 2.5310.12 2.7910.11 2.4710.12 2.6010.09 2.8710.12

82.614.2 Г ».017.5 1 80.016.7 80.613.9 34.213.1 95.61г8 102.214.5 99.713.6 93.312.1

АДС 157.0±10.6 140.017.7 130.Н5.7 126.7+3.7 112.012.8 11313.1 115.914.7 119.714.6 125.016.2

АДД 71.215.9 80.714.3 76.313.7 76.4+2.5 68.612.0 61.711.3 61.6+3.3 63.113.4 68.013.14

АД 106.7±в9 | 101.2±5.2 I 96.3+3.5 94.2+2.6 83.911.7 75.713.5 77.912.0 ^ ..613.-. 81.413.4 87.814.0

ЛАДС 30.613.3 1 27.611.8 ! 29.513.2 25.8+1.9 21.8+1.5 29.411.7 28.01:2.0 27.212.3 26.5+1.4

ЛАДД 2.011.9 14.011.1 1 14.5±1.7 13.411.2 11.010.9 15.011.0 12.711.6 11.4+1.6 12.011.4

ЛАД 19.612.7 20.111.4 20.712.2 18.411.4 15.311.1 20 811.2 18.6+1.6 17.г11.7 17.511.1

1ДВД 7.2+1.0 7.610.6 7.211.0 8.110.5 8.1010.6 8:110.7 10.910.6 8.311.1 7.710.8 8.610.6

лвд 12.611.9 14.0+1.1 14.511.7 14.712 10.312 12.310.9 10.3+1.4 8.711.8 8.811.0

К Л 4.810.7 4.510.7 3.710.6 4.2+0.5 5.0+0.5 4.010.2 6.611.3 6.211.1 5.7+0.6

КП; 7.510.Э 7.610.8 6.2 ..1.8 • 5.710.4 6.2+0.:; 5.0- 0.5 7.2+1.3 7.110.9 7.110.7

опс '27011233 27101186 25881166 28041119 27011260 22431169 2040192 24271129 2"321138 2289+114

олс 201152 183126 191+34 177.6113 151114 248.7132 299.4140.9 264.2123 198.3116.7

эв 77.718.1 71.914.6 85.0118 74.817.6 7217 57.513.4 88.3111.7 97.1111.7 78.916.8

ЭА 0.5+0.1 0.710.1 С."10.1 0.710 0.9Ю.1 0.710.0 0.510.0 0.510.0 0.710.1

элв 1С. ,±4.6 10.710.7 12.712.8 I1.211.1 11.3+0.9 8.5+0.5 14.012.2 15.812.4 13.612.1

ЭЛА с.013.5 3.-^10.6 3.110.4 3.210.3 4.910.9 2.510.3 1.910.2 2.2Ю.4 2.710.2

Кв(ЧСС) % 17.8 35.8 26.1 23.2 17.3 16.2 17.7 14.4 12.1

(I а - коэфер. париашг*-, КП, КЛ - насосные .ч00с{х})ициенты, соотиет, правого л левого желудочков; Э - эластичность)

пидуальный и средний по группам анализ патофизиологических причин отклонений от среднестатистических 'начений.

Погрешность измерений с среднем для каждого этапа но превышает для наиболее вариабельных параметров 10%. Ошибка сргдного для наиболее чувствительных показателей, как правило, нэ превышает 15%, тогда как изменения го и патологических сдвигах достигают 150% и большо. Поэтому чувстви-тольность к патологическим изменениям индивидуализированной модели, для которой пс'!ученныв показатели являются системой количественных оценок, много выше, ''GM погрешность и среднеквадратическое отклонение измеряемых показателей. При подстановка в модель п качество нозологической норму полученной системы оценок и использования для текущей индивидуализации измеряемых показателей она позволяет выявить патологические сдвиги, компенсаторниз и лечебные изменения и дать им количественные характерг.-ст ¡си. Таким образом, получена взаимосогласованная система оценок кровообращения, связывающая свойства и функции подсистем сердечно - сосудистой системы адекватна>совместно с математической моделью задаче оперативного анализ;» состояния кровообращения на основных зга зх операций и интенсивного лечения, постоянно адаптирующаяо.. в хода лечения к контингент/ больных и условиям лечения и в этом смысле являющееся (нозологической норм - й) для определения тяжести заболевания и эталссм для дифферент алы-юго (по видам клинической помощи) и интегрального (для госпиталя) ранжирования качества ло«вШ1Я.

ГЛоч'поеть сердца. Подразделение вольных ня группы проводилось, по .критерию нагрузки, pnv .¡'".гомей лтсим ,":елудочком сердце. Мощность !■■') о—зодеяглзсь глк произведение сбьс-v ой скспозтн кре-.отекл (собственно CV1) и среднего (a m среднего за систолу) артериального давления. В дополнение к этому ссисоному подразделению рассматривались, когда это необходим,о, подразделения больных на гругпм в еагноимсстн от значений сердечного 1-чдсксп (СИ), прте-полы ¡ого д' '¡лепил (АД), сСщсто псрифоричосксго сопротивления (ОПС) и т.п. показателей.

По данным литературы мощность левого желудочка во время кардиохи-рургического лечения составляет у благополучных больных от 0.409 до 0.676 ватт, ь среднем 0.55 [Marino P.L, 1991; Weiss et al., 1991; Royster et al., 1992; Kivic, 1993; Phillips et al., 1993., Hoeft et ai., 1994; и др.].

Нагрузка на левый желудочек сердца варьировала в разные периоды ра. зи.ия кардиохирургии в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева [Бураковский В.И., Ли-щук В.А., 1976; Бадалян Е.А. и др., 1991]. У "благополучных" больных она была выше, чем та, которая сегодня приводится в литературе . В среднем у больных в НЦ ССХ поиведенное к середине 90-х годов значение мощности - 0.57 ватта. Таким образом, различие между должной величиной мощности по данным литературы и опытом НЦ ССХ незначительно.

Распределение по частоте встречаемости величины мощности левого желудочка у обследованных больных (1993-95 гг.) приведено на рис. 6.

Из распределения видно, что наиболее часто нагрузка на левый желудочек была 0.5 ватта. И, что при большом числе измерений, средние значения будут близки к этой величине с большой вероятностью. В среднем мощность левого желудочка была (0.515L0.008) ватт. Таким образом, эти данные, характеризующие методику кардиохирургического лечения в НЦ ССХ согласуются с данными литературы.

Рис. 6. Распределение мощности левого желудочка сердца. По оси збсцисс величина мощности АЖ в ваттах, по оси ординат часто . а встречаемости.

2 2 2 2 2 2 £ 2 з =

2 z а я

В соответствии со сказанным, ориентируясь на литературу и опыт НЦ ССХ, мы опирались при анализе нагрузки на левый желудочек на интервал от 0.4 до 0.6 ватт, в который входит 60 % больных. С целью однозначной количественной характеристики был определен, используя средне квадоатическое

отклонение (о), формальный интервал нормальных значений, так, что к норме относились все значения между (Ыср - о) и (Мер + о). В нашем случае в этот интервал входило 78% наблюдений. Таким образом, общая оценка мощности левого желудочка обследованных больных была хорошо согласована с данными, приводимыми в литературе и опытом НЦ ССХ. Вместе с тем, изменение величины мощности и др. показателей (см. рис. 7) кровообращения в ходе лечения и разброс (см. ниже графики распределений) их значений были выражены и требовали специального внимания.

Значимость разброса мощности сердца. Чтобы оценить значимость разброса, получить ого характеристики и найти причины, проведен анализ сначала по группам больных, относящихся к норме и превышающих ее, а затем по этапам кардиохирургического лечения.

Было получено 595 оценок мощности, каждая из которых являлась усреднением по одному из этапов лечения отдельных больных. Каждое усреднение проводилось по нескольким измерениям (от 3 до 150) всех показателей. Каждое измерение, в свою очередь, представляло усереднение данных серии циклов сокращения сердца (СМ. методику и материал). 465 (78%) наблюдений укладывались в интервал 0.315 - 0.715 ватт. Средняя мощность по этому интервалу равна 0.485+0.005. 72 оценки превышали верхний предел. Средняя величина мощности этих измерений составляла 0.909+0.025. Мощность левого желудочка была ниже выделенного интервала в 57 наблюдениях. Она^ составляла 0.267+0.006 в среднем.

Рис. 7. Динамика нагрузки больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца.

60

! Ч ' И !

Средние значения выборки с большой мощностью (12%) более чем в 3 (3.4) раза превышали средние значения выборки с малой мощностью (9.6%).

Так же рассмотрены осе значимо влияющие на патологическиий про- I цесс показатели.

Этот анализ подтвердил, что основные оценки кровообращения больных нарушениями ритма (НР) и ИБС в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева согласуются (имеет место несколько более высокое значение мощностей, СИ, ОПС, ЧСС и АД, и более низкое значение насосных коэффициентов левого и правого сердца) с данными литературы. Что касается вариаций оценок гемодинамики в ходе лечения и от больного к больному, то в известной нам литературе такие данные не рассматриваются. Анализ вариации данных показал патофизиологическую значимость пазброса и существенную неравномерность распределения.

АД (и ЧСС) варьирует значительно (в -1.7 раза) меньше, чем СИ и в среднем более чем в 2 раза меньше, чем нагрузка на правое и левое сердце. Эти взаимоотношения говорят о преимущественном управлении гемодинамикой по критерию стабилизации АД.

В целом, оценки функции сердечно-сосудистой системы (ССС) варьируют существенно и достоверно в меньшей-степени, чем показатели свойств (в 2.5 раз). Это выявляет разнонаправленный характер лечебных и компенсаторных реакций: обеспечение гомеостазиса АД за счет активации сердечной деятельности (особенно правого желудочка сердца), компенсацию дилятаци-онных реакций переливанием крови или жидкостей, купирование гипертензии нитроглицерином, обуславливающее одновременное повышение функций сердца и дилятацию ёмкостных сосудов.

Аналогично рассмотрены отдельные этапы(см. таб. 1) кардиохирурги-ческого лечения.

Гемодинамика больных при поступлении в операционную.

Чтобы получить оценку исходного состояния 47 больных были обследованы сразу как только это было возможно после поступления в операционную. Описании выше образом были проанализированы распределения по частоте величин мощности левого и правого желудочков, СИ и АД (см. рис. 8). Из это-

го распределения Следует, что по крайней мере 75% наблюдений охватываются интервалом нагрузки от 0.6 до 0.9 ватта.

Рис. 8. Распределение больных по мощности левого желудочка сердца. По оси абсцисс величина мощности ЛЖ в ваттах, по оси ординат частота встречаемости.

Наиболее часто встречалась нагрузка в 0.65 ватт. В среднем мощность левого желудочка больных при поступлении в операционную была 0.73+0.04 ватта. Таким образом, в среднем и по характеру распределения мощность левого желудочка при поступлении больных в операционную значительно, на 33 % выше, чем нозологически нормальные величины. Нагрузка на правый желудочек сердца 8 среднем была 0.124+0.01 ватт, что на 42% превышает нозологическую норму. Повышение нагрузки обуславливалось, главным образом, артериальным давлением (увеличено в среднем на 29%), в меньшей степени сердечным индексом (на 17%).

У 33 больных (68%) нагрузка на левый желудочек не выходила за пределы (Ылср -а * Ылср +а). Она составляла в среднем 0.68+0.06.

У 15% больных нагрузка превышала (Млср +о). В среднем она составляла 1.23+0.11. Это в 2,2 раза больше нормы и в 1.35 раза больше чем в группе, превышающей нормальные пределы для всех больных.

Мощность левого желудочка была ниже выделенного интервала у 13% больных, у которых она составляла 0.40+0.01 ватт, лишь немногим меньше нормы и в 1.5 раза больше, чем в группе с меньшей мощностью для всех больных. Мощность левого желудочка сердца больных с высокой нагрузкой была выше, чем больных с низкой, в 3 раза и в 4.6 раза выше, чем по всем данным.

I I

1

3 2 2 з 5 В -

N1

И I

2 3 3 4

Сравним нагрузку на сердце больных при поступлении в оперблок с ранее найденным значением соответствующим данным литературы и опыту НЦССХ. В группу с нормальной мощностью левого желудочка Мпн+о (0.57+0.28) в этом случав войдут также 33 (68%) больных со средней мощностью 0.59+0.02. Мощность левого желудочка 28% больных превысила эти пределы. В среднем она составляла 1.07+0.07. Превышение средних значений больных с высокой мощностью над "нормой" составляло 89%. Среднее значение больных с высокой мощностью при поступлении в оперблок превышало средное значение по всем данным на 81%. Таким образом, имеет место значительная вариация (коэффициент вариации 38%) и высокое значение мощности левого желудочка сердца при поступлении больных в операционную. АД у больных в этой группе в сродном составило 129+8 (на 55% выше нормы), ОПС - 2708+219 (22%), СИ - 3.78+0.18 (48%), 1Мп - 0.168+0.014 (68%). Образ кровообращения больного при поступлении в оперблок приведен на рис. 9. Увеличено артериальное давление, сердечный индекс, ОПС, Кл на фоне номального значения насосной функции левого сердца. Нагрузка на левый желудочек увеличилась (более чем в 2 раза) и составляет 1.296. Мощность правого желудочка - 0.172,

что на 72 % выше нормальных величин. Гиперфункция-определяется 40% уменьшением ЭВ. На повышение АД сказывается уаеличение ОПС. Существенное влияние оказывает повышенная насосная способность правого сердца. Таким образом, при поступлении больных в операционную наблюдалась

Рис. 9. Диаграмма кровообращения больного 3.; средние данные по 4 измерениям в течение 5

мин. сразу после поступления в операционную.

перегрузка сердца. Этим больным показана индивидуально подобранная пре-медикация.

Для характеристики предперфузионного периода выбраны наиболее травмирующие этапы операции (интубация, разрез кожи, стернотомия). Для оценки стрессовой реакции на операционную травму мы в первую очередь опирались на общее периферическое сопротивление. В среднем по вс„й выборке ОПС составляла 3312+1215 дин с см"5м2. Это на 32% больше, чем для благополучного течения (- 2500 дин с см-5м2) предперфузионного периода по литературе. По всей выборке наших исследований чаще всего также как и в литературе встречалась величина ОПС = 2500 дин с см_5мг.

У больных НР по всей выборке по предперфузионному периоду наиболее часто встречаемая величина ОПС; была несколько меньше - 2400 дин с см_5мг У больных ИБС наиболее часто встречаемые значения ОПС были выше и группировались около цифр 3000 - 3500 дин с см5м2-

В среднем по всей выборке по предперфузионному периоду для больных НР-ОПС равнялось 2748+91 дин с см5м2. Это на 10% превышает величину ОПС - 2500 дин с см-5м2 для благополучного течения предперфузионного периода по данным литературы. Средняя величина ОПС для больных ИБС была выше благополучных значений на 42% и составляла в среднем 3546+119. Во время травмирующих процедур предперфузионного периода у больных НР ОПС незначительно (в пределах ошибки измерений; 8%) отклонялось от благополучных значений (см. рис. 10).

НЛП

Гемодинамика больных з предлерфузиоином периоде.

в ОПС РЫ1. В ОПС н.р. Я ОПС ибс

Рис. 10. Изменение ОПС у больных нарушениями ритма и ИБС в предлерфузиоином . периоде.

Исход Иитубв Разрез Стерно Перед цил ^ки томил ИК

У больных ИБС несколько увеличенное (на 7%) перед вводным наркозом ОПС дополнительно увеличивалось (на 18%) при интубации и резко возрастало (на -40%) в ответ на разрез кожи и стернотомию, после окончания травмирующих процедур падало, вей же оставаясь к началу искусственного кровообращения (ИК) выше нормы (на 27%).

Во время интубации у 82% больных ИБС ОПС превышало благополучные значения 2500 дин с см®м2, у 21% было больше, чем ОПСнорм.+о. Во время кожного разреза у 53% больных ОПС было больше значения (ОПСнорм.+о), во время стернотомии - у 41% (см. рис. 11). У 50% больных НР ОПС поднималось выше 2500 дин с см"5м2, но только во время интубации у 15% больных величина ОПС превышала ОПСнорм. В тех ситуациях, когда во время операции в ответ на начавшуюся констрикторную реакцию удавалось своевременно выполнить коррекцию наркоза ОПС не возрастало выше верхней границы нормы.

Рнс. 11. Соотношение количества бальных НР и ИБС в %, у которых ОПС превышало нормальные величины (2500). н было больше 2500+а. Здесь: 1 - поступление в оперблок, 2 - интубация, 3 - разрез кожи, 4 -стсрнотомия.

Таким образом, хотя у больных НР ОПС в основном оставалось стабильным во время травмирующих процедур, у 15% больных сопротивление всё же было выше (ОПСнорм.+о) во время интубации. Более чем у 80% больных ИБС общее периферическое сопротивление было выше средних значений и более, чем у 50 % поднималось выше нозологической нормы (ОПСнорм.+о)- На рис. 12 представлен пример спазма резистивных сосудов (переходящего в шоковое состояние) наблюдавшегося у больного У. во время стернотомии.

Таким образом, в предперфузионном периоде имел место спазм резис

»'—«иг; у«» «{маогш

у«*

1ЧЬкСХ1>£а>*о

Рис. 12. Диаграмма кровообращения больного У. во время стерно-гомии. Левожелудочкоиая недоста точность (КЛ снижено в 1.9 раза усиливается выраженным спазмом резистивных сосудов (ОПС увели чено в 2.3 раза) и сопровождаете дилятацией венозных сосудов (ала стичность вен увеличена в 2 раза)

тивных сосудов в ответ на операционное вмешательство (интубацию, разрез кожи, стернотомию). В тех ситуациях, когда во гремя операции в ответ на начавшуюся констрикторную реакцию удавалось своевременно выполнить коррекцию наркоза, ОПС не возрастало выше верхней границы нормы. В со ответствии с этим опытом, можно сделать заключение, что оперативный (раз в 1-3 мин.) мониторно-комльюторный анализ состояния кровообращения обеспечивает своевременную диагностику констрикторных реакций и предшоко-вых состояний, позволяет сделать краткосрочный прогноз и провести своевременную адекватную коррекцию.

Гемодинамика больных в послеоперационном периоде.

В раннем псслеоперацонном периоде имели место следующие основные осложнения: сердечная недостаточность, спазм резистивных сосудов, их; дилятация, спазм логочнь.,: резистивных сосудов, гиповолемия, дилятация емкостных сосудов и комбинированные расстройства. Особое значение имела гиповолемия, которая не только осложняла, но и провоцировала другие расстройства особенно сердечную слабость. Гиповолемию волемического и сосудистого генеза отражает показатель эластичности емкостных сосудов (вен), поэтому проследим его изменение. Эластичность вен (ЭВ) варьирует в широких пределах (см. рис. 13).

Это распределение выявляет "хвост", Отражающий гиповолемшческие состояния. Наиболее часто встречаются значения ЭВ порядка 70 см3 мм рт.

ст/'м 2. При использовании для идентификации модэли данных литературы, эластичность вон составила в среднем 71 см3 мм рт.ст.'1М"2.

Pix. 13. Распределение по частоте встречаемости в раннем послеоперационном периоде ЭВ.

о л,

я s г г s s s

llilLuW.

s s § я г s =

— м ** «4 г* »»

Величина эластичности вон по всей совокупности (от 50 до 250 измерений в течение раннего послеоперационного периода) данных больных ИБС и НР равнялась в среднем 109+5 см3мм рт.ст-1. Это на 56% выше благополучных значений. 28% больных имели ЭВ, превышающую (Эвн.+о). Среднее значение ЭВ у этих больных составляло 182±7, что в 2,6 раза превышало благополучное значение.

У больных НР величина ЭВ в раннем послеоперационном периоде в среднем составляла 86+6, что было выше благополучных значений на 21%. ЭВ, превышающую (Эвн.+о) имели 16% больных НР. Среднее значение ЭВ у этих больных составляло 167+11, что в 2,4 раза превышало благополучное значение. ЭВ больных ИБС в среднем равнялась 119+6. Это на 68% выше благополучных значений. 34% больных ИБС имели ЭВ, превышающую (ЭВн.+о). Среднее значение ЭВ у этих больных составляло 184+8, что в 2,6 раза превышало благополучное значение.

Чаще всего ЭВ у больных НР была 70 (см. рис. 141. Тем не менее, у 51% больных НР ЭВ была выше 70. У больных ИЕ~ так же часто, как и 70, встречалась величина ЭВ = 100. Выражен большой "хвост". Высоких значений ЭВ в этой группе больше. У 79% больных ИБС ЭВ превышала благополучное значение. Эти заключения подтверждаются динамикой венозного дааления (см. график).

Проследим изменение ЭВ по этапам лечения. Более высокая, чем в норме ЭВ , больных ИБС до операции (на 42%) резко увеличивалась в первые

1.|]1 Щ|1 ,в 1,1

8 3 г 8 2 Я 8

I,, ,м!

гаг

Л, я я

8 = 88

Рис. 14. Распределение ЭВ больных НР и ИБС в раннем послеоперационном периоде.

часы после операции, на 77 % превышая благополучные значения, несколько снижалась к экстубации (52%) (см. рис. 15).

ЭВ у больных НР невыраженно (на 24%) увеличивалась к концу операции, более выраженно (на 37%) в первые часы после операции, к экстубации снижаясь практически до нормы.

Рис. 15. Динамика венозной эластичности и венозного давления больных до ИК, после и с, раннем послеоперационном периоде.

Высокие значения венозной эластичности у больных ИБС отражав т как истинную гиповолемию, вызванную надовосполнением сосудистого русла, так и, в большей степени, сосудистую гиповолемию, обусловленную дилятацией венозных сосудов. Сосудистая гипог.олемия у больны*" ИБС при поступлении в операционную, видимо, обусловлена приёмом нитроглицерина. При выходе из ИК больным с исходной низкой фракцией выброса старались недовоспол-нять сосудистое русло, чтобы не перегрузить левый желудочек сердца. В первые часы после операции к гиповолемии, обусловленной недовосполнением,

присоединялась гиповоломия сосудистого гонеза, обычно вызванная назначенном вазодилятаторов. После аорто-керонарного шунтирования в 48% случаях гиповоломия имела сосудистый генез, емкостное сосудистое русло больных поело АКШ, получавши^. нитроглицерин, было дилятироваио на 130%. Восполнение сосудистого русла у таких больных как правило но приводит к устойчивому положительному эффекту. В 27 % случаев низкий выброс при гиповоломии купировался заполнением сосудистого русла и кардиотониками, это приводило к гиперфункции сердца с последующим истощением розорсов миокард? Назначение кардиотоников при недостаточности кровообращения, обусловленного гипово.темиой нежелательно, и может вынужденно допускаться только на период восполнения сосудистого русла или/и купирования дилятации емкостны,. сосудов.

Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что в ранне" послеоперационном периоде имела место гиповоломия. Наш опыт показывает, что в тех 'случаях, когда адекватно купировалась гиповоломия, удавалось нормализовать cocí эямие больного. Оперативный анализ состояния кровообращения позволял обоспочить своевременность диагностики объёмной и сосудистой гиповоломии и провести их коррекцию по обратной связи.

Оцс»ка качества.

3 послодние десятилетия с развитых странах здоровье стало гласной ценностью, основным фактором, определяющим качество жизни. Поэтому гарантия качества лече- ;ия лежит с основе практической деятельности и прикладных научных исследований медицинских учр'ждэний развитых стран. Проблема гарантированного качества операций обобщает почти ссо изсостнуо формализованные подходы в кардиохирургии.

Оиеспочонио гарантированного лечения имеет (в том, что касается интеллектуальной поддержки) два связанных мо:кду собой, но различных по средствам в области реализации аспекта.

Порви" - состоит в подцопжко оперативных решений непосредственно перед, во время и поело операции. Принципиально носыа возможности мониторинга здесь состоят с псрог.се::". акцомта с развития технических сродсгв

сбора, обработки и представления данных на математические мотоды дифференцированной оценки качества лечения. Эти возможности реализованы представленной здесь технологией. Основной со результат: начальнс состояние больного и все компоненты лообных воздействий получили количоствон-ную характеристику, обоспочивающую сравнение этг.поз и в целом лочения.

Другой аспект состоит п формировании обобщенных оценок результатов лочения и отсюда гарантии качества кардиохирургических операций для учреждения. В странах с развитым кардиохирургическим обслуживанием оти задачи пытаются решить путем создания межгоспитальных компьютерных систем. При этом осночным, базисным уровнем таких технологий угравлония госпитальными центрами, вероятно, останутся компьютерные системы поэтапной, дифференцированней сценки и анализа результатов лечения (типа предложенной).

Для оценки качества терапии в разработанный алгоритм диагностики и споротипнсго анализа были сведены дополнительные требования и правила. Показатель ка"естЕа этапа лочения вычислялся как отношение оценки слабого / \

аг'^ до (I) и после ({]; лочения. Оценка качества лочения показывает,

со сколько раз уменьшилось слабее звено (вероятность отказа в самых острых ситуациях) до начала и поело окончания лочения. Она учитываот такжо из-'.■скояиэ сопутствующих патологических сдвигов, компенсаторных и других адзптисимх Ракций.

Хирур| ичоск'.'.й этап лочения больных оценивался в наших исследованиях по н??.'енани'0 ' лссгагей с.: особ! «ости лезого желудочка "грдца до и поело спарацп - л гели нассснзл способность галплас^ .<аиСог,<:а слаб м

звеном. Л.л:; а!'зли~з нспольосоалиаь дпнныо больных ИБС (п=43), поскольку у 1Н : до операции снижение насосной спосс ?:юсти левого желудочка сердца яяляотсп оО. чно ведущим патологическим ззеисм. Чтобы но сказикэлись на результата погрешности иредтрзнсфузиенного и послеоперг немного недопил (например, спазм периферических сосудов со гремя кохнС о разреза снижает насосную способность сердца) для анализа использовались длины:*

при стабилизированной гемодинамике непосредственно перед началом и после окончания ИК.

У 67 % (27 из 43) больных насосная способность левого сердца улучшилась 1.58 раза (см. табл. 2). При этом сердечный индекс увеличился в 1.28 раза. Насосная способность правого сердца возросла незначительно. ОПС снизилось в 1.37 раза. Увеличение насосной способности левого сердца повлекло за собой снижение левопредсердного давления в 1,3 раза. Спазм Таблица 2. Изменение некоторых показателей гемодинамики больных ИБС, у которых улучшилась насосная функция сердца сразу после операцГ I.

показа гель КЛ КП СИ ОПС ЭВ

до ИК 3.61 0.30 6.50 0.74 2.08 0.10 3374 224 96.2 9.9

после ИК 5.81 0.46 7.20 0.70 2.67 0.08 2456 135 102.0 14.2

отношение 1.58 1.11 1.28 -1.37 1.06

резистивных сосудов, который по всей видимости был компенсаторным в ответ на левожелудочковую недостаточность, уменьшился в 1.37 раза. Удобнее для представления изменений гемодинамики после операции у этих больных использовать образ. На диаграмме рис. 16 в качестве нормы (серым фоном) взяты статистические данные перед операцией.

Рис. 16. Диаграмма кровообра-щепш больных ИБС (статистика г.о данным 27 бальных), у которых сразу после операции функциональное состояние левого желудочка сердца улучшилось. В качестве нормы (фонового образа) взяты средние показатели гемодинамики бальных до ИК.

Рассмотрим как менялись показатели гемодинамики этих больных до и после операции на фоне нозологической нормы (см. рис.. 17).

Наиболее слабое звено до операции (рис. 17 А) - насосная способность левого сердца, которая по сравнению с нозологической нормой уменьшена в 1.8 раза, влечет за собой сгчзм резистивных сосудов рассматриваемых больных в 2 раза. Вместе с этим наблюдалась дилятация венозного русла в 1.9 раза. После операции (см. рис. 17 Б), насосная способность левого жолудочка сердца увеличилась до нормальных значений и не является больше слабым звеном. Объяснить это возможно адекватным изменением внутр'/.желудочко-вой геометрии. Послеоперационный период протекал гладко. Таким образом, звено, определяющее патологический процесс (левое сердце) - улучшило свою функцию в 1,8 раза.

Рис. 17. Диаграмма кровообращения больных ИБС (статистика по данным 27 больных), у которых после операции функциональное состояние левого желудочка

Степень улучшения или ухудшения наиболее слабого звена является объективной количественной оценкой качества лечения. Для хирургического этапа этой оценкой является функциональное состояние сердца.

N

Таким образом, у больных ИЁС наблюдалось улучшение насосной способности левого желудочка сердца после операции. Этот эффект, возможно, был обусловлен адекватным изменен/ем внутрижел/дочковой геометрии и усилением кровоснабжения, эффект от которых превосходил влияние операционной травмы.

А)

Б)

Сравним для примера тяжесть и качество хирургического лечения больных ИБС (АКШ) с группой больных ИБС в сочетании с мультифокальными поражениями крупных сосудов (МФП). СИ больных в группе АКШ (2,26+0,14) до операции был несколько выше, чем у больных с МФП (2,4+0,12; р—0,01). Насосная способность левого желудочка сердца больных с МФП в среднем достоверно выше до ИК (4.61+0,59) и ниже после ИК (КЛ=5.01+0,65), чем в группе АКШ (3,59+0,36 и 5.5+0.37, р=0,04 и р=0,04, соответственно). Таким образом, эффект операции относительно левого желудочка сердца значимо и достоверно более выражен в группе АКШ; соответственно, должны быть скоррегированы показания к операции больных с МФП.

Качество вэдения больного, например, перфузионного периода или раннего послеоперационного периода целесообразно оценивать, используя коэффициенты вариации показателей, т.е. стабильность состояния.

Стабильность показателей кровообращения больных ИБС без вазоре-нальной гипертензии (АКШ) при поступлении в операционную была достоверно выше, чем больных ИБС и вазоренальной гипертензией (ВРГ). Последние имели более высокие оценки нестабильности артериального систолического и диастолического давлений, общего периферического и легочного сопротивлении, и сердечного индекса (коэффициенты вариации: АДС=28%, АДЦ=22%, ОПС=41%, ОЛС=61%, СИ=32%), чем больные в группе АКШ (коэффициенты вариации 16%, 15%, 29%, 43%, 28%, соответственно). Во время операции и в раннем послеоперационном периоде больные с ВРГ протекали более тяжело, но их стабильность не отличалась от группы без ВРГ. Можно сделать вывод, что методики премедикации и вводного наркоза должны быть специально адаптированы к больным ИБС и ВРГ так, чтобы изменение АД, ЧСС и др. функций не приводило к колебаниям, вызывающим перегрузку сердца.

Все исследования вместе показали, что оперативный анализ и имитация на модели обеспечивают своевременную диагностику, обоснование решений и своевременную коррекцию кардиохирургической интенсивной терапии.

выводы

1. Разработаны принципы и технология оперативного анализа состояния сердечно-сосудистой системы во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Определены характеристики патофизиологических процессов, требования к частоте и точности контроля, к обработке, организации и представлению результатов, к алгоритмам диагностики, а также к коррекции интенсивной терапии по обратной связи в цикле, охватывающем перечисленные компоненты.

2. Разработанная технология оперативного анализа реализована с помощью монитор» -компьютерной системы, объединяющей методические, алгоритмические, программные и технические средства, методы статистического, модельного и клинико-патофизиологического анализа, а также представление результатов в виде графических образов. Это сделало доступным проведение алгоритмического компьютерного анализа непосредственно в ходе лечения.

3. Для обеспечения наглядности и диалога построены образы простых и комплексных расстройств кровообращения, изменение которых в соответствии со сдвигами измеряемых и вычисляемых показателей соответствует принятым клиническим оценкам (диагнозам) состояния, что позволило но выводить на экран монитора текстовые заключения и цифровые данные. Разработанная методика и реализующая ее технология сертифицирована МЗ РФ.

4. Показана эффективность непрерывного, непосредственно в ходе лечения анализа контролируемых процессов, их сохранения в памяти и при необходимости выполнения исследующего детального исследования. Этот результат получен на основании оперативного компьютерного контроля 103 больных нарушениями ритма и ИБС. В среднем для каждого больного проведано 150 комплексных измерений 9 одновременно контролируемых показателей (всего 140000 организованных в компьютерной базе данных) в течение 24+9 часов, включая операцию и ранний послеоперационный период.

5. Получена взаимосогласованная система оценок фунхциЗ и свойств кровообращения, обеспечивающая в пределах точности современного мони-торно-компьютерного контроля решоние задач оперативного анализа на ос-

новных этапах операции и интенсивного лечения больных ИБС и нарушений ритма, и в этом смысле являющаяся нозологической нормой для определения тяжести состояния и диагностики нарушений кровообращения.

6. Получены вариации оценок гемодинамики и найдены причину, обуславливающие разброс данных; показана неравномерность статистического распеределения, а также патофизиологическая значимость колебаний, при этом средние значения показателей находились в согласии с данными литературы. В найме :ньшей степени варьировало артериальное давление. Оно изменялось значительно меньше (приблизительно в 1.7 раза), чем сердечный индекс и, в среднем, более чем в 2 раза меньше, чем нагрузка на правое и левое сердце. Отсюда, а также в соответствии с клиническим анализом следует вывод о преимущественном управлении гемодинамикой в ходе интенсивной терапии по критерию стабилизации артериального давления.

Оценки функции сердечно-сосудистой системы в целом варьировали существенно и достоверно в меньшей степени, чем показатели свойств (в 2-5 раза), что выявляет разнонаправленный характер лечебных и компенсаторных реакций: обеспечение гомеостазиса артериального давления за счет активации сердечной деятельности, компенсации дилятационных реакций переливанием крови, применение нитратов, обуславливающих повышение функции сердца и дилятацию ёмкостных сосудов.

7. Установлено наличие перегрузки сердца при поступлении больных в операционную. Средняя нагрузка на левый и правый желудочки (0.73±0.04 и 0.124±0.01 ватт, соответственно) превышала на 33 и 42% нозологически нормальные величины. Повышение нагрузки обуславливалось, главным образом, артериальным давлением (увеличено в среднем на 29%), и в меньшей степени сердечным индексом (в среднем на 17%). У 28% больных при поступилекиц 8> операционную наблюдались возбуждение и тип ерфункция (Ыл > Мп+о): артериальное давление (АД) и общее периферическое сопротивление (ОПС) были увеличены в среднем на 55 и 22%, соответственно, сердечный индекс (СИ) - на 48%.

8. Вьшлен генерализованный спазм в предперфузионном периоде. ОПС (3312+92) в среднем из 32% больше, чем его благополучное значение (нозо-

логическая норма). У больных нарушениями ритма ОПС было 2748+91, что в пределах ошибки соответствует нозологической норме. У больных ИБС ОПС имело значение 3546+119, ч^о выше нормы на 42 %. Спазм резистивных сосудов имел место в ответ на операционное вмешательство (интубацию, развоз кожи, стернотомию) у 53% больных ИБС. В тех ситуациях, когда во время операции в ответ на начавшуюся констрикторную реакцию удавалось своевременно выполнить коррекцию, ОПС не возрастало выше верхней границы нормы. Таким образом, оперативный мониторно-компьютерный анализ позволяет обос-почить своевре менное' выявления нарушений кровообращения - диагностику констрикторных реакций, предшоковых состояний и т.п., а также провести своевременную коррекцию.

9. Установлено, что в раннем послеоперационном пориоде у части больных (2£>%) имела место гиповоламия. После аорто-коронарного шунтирования в 48% случаях гиповолемия имела сосудистый генез, ёмкостное сосудистое русло больных посла АКШ, получавших нитроглицерин, было дилятировано на 130%. Восполнение сосудистого русла у больных, получающих нитраты, не приводило, как правило, к положительному эффекту. В 27% случаев низкий сыброс при ггпозолсмии купировался заполнением сосудистого русла и кардио-тониками, что сопровождалось гиперфункцией, которая провоцировала истощо-нио розервов миокарда.

10. Введена количественная оценка качества хирургического этапа лечения. У 67% больных ИБС наблюдался явный и незамедлительный эфсЬект операции. Насосный коэффициент левого желудочка сердца у этих больных увеличился в сред^ом в 1.58 раза, спазм резистивных сосудов уменьшался в 1.37 раза. Эти изменения были обусловлены адекватным изменением внутрилселу-дочковой геометрии и усилением коронарного кровоснабжения, эффект от которых превосходил влияние операционной травмы.

11. В соответствии с введенной оценкой эффект операции относительно левого желудочка сердца значимо и достоверно более выражен в группа боль-)ых ИБС без мупьтиЛокальных поражений (АКШ), по сравнению с группой больных ИБС с мультифокальными поражениями (МФП). Насосная способность

левого желудочка сердца больных с МФП в среднем достоверно выше до начала искусственного кровообращения (4.61+0,60) и ниже после окончания (5.00+0,66), чем в группе АКШ (3,59+0.36 и 5.55±0.37, р=0,04 и р=0,04). Соответственно должны быть скоррегированы показания к операции больны:- с МФП.

12. Больные ИБС и вазоренальной гипертензиэй (ВРГ) при поступлении

в операционную имели более высокие оценки нестабильности артериального

систолического и диастолического давлений, общего периферического и лег/

очного сопротивлений, а также сердечного индекса (коэффициенты вариации 28%, 22%, 419-, 61%, 32%, соответственно), чем больные без ВРГ (коэффициенты вариации 16%, 15%, 29%, 43%, 28%, соответственно). Во время операции и в раннем послеоперационном периоде больные с ВРГ протекали более тяжело, но их стабильность не отличалась от группы без ВРГ. Методики пре-медикации и вводного наркоза должны быть специально адаптированы к больным ИБС и ВРГ так, чтобы изменение АД, ЧСС и др. функций не приводило к колебаниям, вызывающим перегрузку сердца.

13. Применение оперативного анализа выявило и позволило количественно оценить роль компенсаторных и защитных реакций в оцанко тяжости состояния сордочно-сосудистой системы в отвот па патологические изменения и лечебные воздействия. Компенсаторные реакции больных, показатели которых выходили за пределы средних значений больше, чем на СГ, оказывали существенное влияние на развитие патологического процесса. Разработанная технология позволяет выявлять адаптивные реакции и оценивать их роль в развитии патофизиологического процесса и эффективности действия лекарственных средств непосредственно в ходе интенсивной терапии.

В целом оперативные анализ, имитация вариантов раззития и купирования патологического процесса обеспечивают своевременную диагностику нарушений кровообращения и коррекцию интенсивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразна модернизация систем мониторного и мсниторно-ком-пьютерного контроля в операционных и послеоперационных отделениях с целью перехода к технологии оперативного анализа и диагностики состояния больного, а также компьютерной поддержки решений в ходе кардиохирургического лечения (операций). Технология "Айболит" рекомендуется кардиохирургичсским центрам, отделениям интенсивной терапии и реанимации при выполнении сложных операций (при наличии мониторно-компьютерной аппаратуры).

2. Имеет смысл перейти к компьютерному ведению и архивированию анестезиологических и реанимационных карт на основе предложенной технологии и базы данных типа ORACLE, что даст значительный лечебный эффект и принципиально новые возможности для научных исследований.

3. Целесообразно организовать в хода оперативного лечения ИБС, как в перспективе наиболее массовой операции, непрерывную компьютерную оценку качества лечения. Страховые службы могут использовать технологию как типовой метод оценки и гарантии качества интенсивной терапии.

4. Рекомендуется использовать связанную физиологическими законами систему количественных оценок кровобращения по 10 этапам операции больных нарушениями ритма и ИБС в качестве динамической нозологической нормы для определения тяжести заболевания, а также дифференциальной (по видам клинической помощи) и интегральной (для госпиталей) оценки и ранжирования качества лечения.

5. Целесообразно использовать в аналитических отчетах по клинической работе наряду со средними и процентными показателями анализ разброса данных как показатель стабильности лечебного процесса, выявляющий объём и значимость больных с тяжёлым исходным, состоянием и послеоперационными осложнениями. ' '

6. При проведении управляемой гемодинамики во время операций и интенсивной терапии необходимо ориентироваться на поддержание гомеостаза всех (а не отдельных, в частности и, как правило, АД) показателей сердечно-

сосудистой системы. При лечении сердечной недостаточности управление гемодинамикой целесообразно вести по критерию максимизации непосредственно. функционального состояния сердца, используя в качестве ограничений других параметров крайние значения нозологической нормы.

В общем случае терапевтические решения могут выполняться по критерию минимизации свойств, оказавших наибольшее влияние на патологическое изменение функции сердечно-оосудистой системы, т.е. возникновение, критической гипотонии, не совместимого с жизнью синдрома Малого сердечного выброса, внезапной остановки сердца, обусловленной истощением резервов, и т.п.

7. Для больных, показатели которых выходят за пределы интервала, определяемого величинами среднего значения, уменьшенного и увеличенного на а, необходимо учитывать (включать в диагноз) компенсаторные и защитные реакции в ответ на патологические сдвиги, корректируя в соответствии с их вкладом и интенсивностью вид и дозу лечебных препаратов. Особо актуальное значение для больных ИБС и нарушениями ритма имеют следующие реакции.

• Защитное снижение функции правого желудочка сердца в ответ на недостаточность левого. Наблюдаемое при этом падение СИ и ЛВД нежелательно повышать переливанием жидкости или крови. Целесообразно предварите-льнп и затем рекуррентно с введонием кардиотоников или восполнением снизить постнагрузку (а!1ог1оас1) введением вазодилятаторов.

• Компенсаторная или продшоковая дилятация ёмкостных венозных сосудов. Диагностируемая при этом "гиповолемия" до/^на быть дифференцирована от "сосудистой гиповолемии", т.о. дилятации ёмкостного русла. Необходимо устранить причину. Как правило -это перевозбуждение, недостаточная анапгезия, защитная реакция на чрезмерную стимуляцию сердца. Восполнение допустимо в крайних случаях.

• Снижение ОПС и обусловленное этим падение АД на должно, если это на обуславливается критической ситуацией, компенсироваться увеличением СИ путег.! стимуляции сердца кардиотониками.

8. Целесообразно в учебных целях проводить имитацию на моделях вариантов развития патологического процесса и лечебных воздействий. Для этого удобно использовать тщательно зафиксированные р компьютерном архиве клинические прецеденты. Это открывает принципиально новые возможности обучения патофизиологии сердечно-сосудистой системы, совмещая теоретические знания, эксперимент и клинический опыт.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Классификация и диагностика острых нарушений кровообращения с помощью математических моделей. //Препринт 83-47,- Киев: Издательство АН УССР., 1981.-29 с. (В.И.Бураковский, В.АЛищук, Газизова Д.Ш.,).

2. Значение среднестатистической "нормы" для выбора слабого звена и лечебных мероприятий у больных в послеоперационном периоде // Интенсивная терапия в пред* и послеоперационных периодах и при острых отравлениях: Тез.док. 1 съезда анестезиологов и реаниматологов.-Минск, 1981. С.181-182. (И.Н.Стороженко, Л.В.Сазыкина, Г.В.Кичкина, В.М.Животовс«сий. Б.Н.Тачмурадов, Газизова Д.Ш.)

3. Количественные показатели гемодинамики для оценки состояния больных с острой недостаточностью кровообращения. //Методические рекомендации. М. Издательство МЗ СССР, 1983.- 32 с. (Л.В.Сазыкина, Газизова Д.Ш., И.Н. Стороженко.)

4. Роль моделей в классификации нарушений кровообращения. //Реализация математических методов с использованием ЭВМ в клинической и экспериментальной медицине. Тез. докл. Всесоз. конференции. М., 1983,- С.54-55. (Газизова Д.Ш.)

5. Формализованная классификация нарушений кровообращения сердечного генеза. //Физиология и патофизиология сердца и коронарного кровообращения. Тез. докл. 1 Всесоюз. симпозиума.-Киев, 1983. - С.25. (Газизова Д.Ш., К.Н.Емешин, В .А Тищук, В.И.Мироненко, Ю.Ф.Сахно*)

6. Использование математических моделей для классификации и диагностики острых нарушений кровообращения. //Методы комплексной оценки недостаточности миокарда.- Иркутск, 1983. - С.3-23. (В.И.Бураковский, В.А.Ли-щуц, Газизова Д.Ш.)

7. Алгоритмическая методика поиска вида и тяжести патологии. //4 симпозиум по применению математических методов и ЭВМ в медико-биологических исследованиях. Тез. док. - М., 1985. - С.54-56. (Газизова Д.Ш.)

8. "Айболит" - программа для классификации острой недостаточности кровообращения. //4 симпозиум по применению математических методов и ЭВМ в медико-биологических исследованиях. Тез. док. - М., 1985. - С.52-54. (A.B. Гаврилав, Газизова Д.Ш., Л.В.Сазыкина.)

9. Изучение механизмов сердечно-сосудистой недостаточности на основе клинико-математического подхода. //М. ЦОЛИУВ, 1985 г. - С.29. (В.А.Ли-щук, Газизова Д.Ш., Ю.Ф.Сахно.)

10.Концепция и практическая методика "слабого звена" в диагностике и классификации острых нарушений кровообращения. //Бионика и биомедкибер-нетика-85. Тез. док. Всесоюз. конф.- Л., 1986. - С.38-39. (Газизова Д.Ш.)

11.Программные средства для диагностики и классификации с помощью математической модели острых нарушений кровообращения, реализованные на персональном компьютере "Агат". //Бионика и биомедкибернетика-85: Тез. док. Всесоюз. конф. - С.36-37,- Л.,1986. (А.В.Гаврилов. Газизова Д.Ш.)

12.Роль компенсаторных реакций в оценке функционального состояния при острых нарушениях кровообращения. //Реализация математических методов с использованием ЭВМ в клинической и экспериментальной медицине: Тез. докл. 2 Всесоюз. конф. - М.,1986. - С.86-92. (Газизова Д.Ш.)

13.Зависимость сердечного индекса от функционального состояния правого желудочка сердца у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде. //Вестник АМН СССР 1987. -N 12. - С.30-36. (В.И.Бураков-ский, Газизова Д.Ш., Я.З.Гринберг, В.Е.Зенков, В.А.Лищук, В.И.Мироненко, Ю.Ю.Новиков.)

14.Теперь врач достоверно отличает патологические нарушения в сердечнососудистой системе больного от компенсаторных и защитных реакций организма. //ЭЛОРГ информирует. 1988,- N 15.- С.2-5. (В.И.Буракочский, В.А. Лищук, Газизова Д.Ш., А.В.Гаврилоа.)

15.Методика оценки состояния в интенсивной терапии, реализованная на персональном компьютере. //Медицинские информационные системы. Таганрог, 1988.- Вып.1. - С.31-36. (В.А.Лищук, Газизова Д.Ш., Л.В.Сазыкина.)

16.Пакет программ "Айболит"- неизменный -помощник при классификации и диагностике расстройств сердечно-сосудистой системы. //ГосФАП, N Госрегистрации 50880000069 от 25.01.1988,- 106 с. (А.В.Гаврилов, Газизова Д.Ш., Т.В.Безухова, Ю.Н.Ганичкин, В.А.Лищук.)

17.База данных в АРМ врача. //Человеко-машинные системы и комплексы принятия решений.Тез. докл.Всесоюз.конф,- Таганрог, 1989.-С.67-68. (Газизова Д.Ш., Л.А.Горячева.)

18.База знаний "гемодинамика" как учебное пособие. //Применение компьютеров в совершенствовании обучения в медицине. Тез. докл. В coco оз. конф. - Киев, 1989,- С.97-98 (Л.В.Сазыкина, Газизова Д.Ш., Л.А.Сергеева, Л.А.Горячева)

^.Автоматизированный банк количественных,связанных математической моделью, показателей кровообращения. //Медицинская гомеостатика в анестезиологии и реаниматологии.-Тез.докл.областной научно-областной конф., Бердянск,1-2 сент 1989. (Сергеева Л.А., Сазыкина Л.В., Газизова Д.Ш.)

20.Технология интенсивной терапии на основе компьютеризированного наблюдения, протоколирования и обработки данных //Информатика в здравоохранении Матер. Всес. конф. - М., 1990 - с.76. (Сергеева Л.А., Сазыкина Л.В., Газизова Д.Ш., Синягин С.И., Кравчук Р.Я., Стороженко И.Н.)

21."Айболит" - пакет программ для диагностики и анализа нарушений кровообращения.//Информатика в здравоохранении. Матер. Всес. конф. - М., 1990. - с.26. (Газизова Д.Ш.)

22.The "AIBOLIT" program for an analysis of circulatory disturbances //First Annual Meeting of ESCTAIC. GoMegg-Salzburg. Austria, Oct 1990, I-4 (Gazizova D.Sh.)

23.Algorithmic classification of acute circulatory disturbances. //Philippine journal of cardiology.Supplements to abstracts from the XI World Congress of Cardiology, 1990, 1-357. - С 1650, (Gazizova D.Sh.)

24.A protectively reduced function of the ventricle in responce to failure of the other. //Philippine Journal of cardiology. Supplement to abstracts from the XI World Congress of cardiology, 1990. 1-357 - С 1651 (Gazizova D.Sh.)

25.New Possibilités of standartisation in the anaesthesia and intensive care by means of the computer tec no logy. //Second Annual Meeting of ESCTAIC. Goldegg-Saizburg, Austria, 1991. 1-2. (Gazizova C.Sh.)

26."АЙБОЛИТ"-новая технология для классификации, диагностики и интенсивного лечения. //Институт сердечно-сосудистой хирургии, Москва, 1991 (Бу-раковский В.И., Лищук В.А., Газизова Д.Ш.,)

27.Гарантия качества - новая цель математического обеспе эния кардиохи-рургических операций. //Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии.Москва, Окт.1£Э2. (Лищух В.А., Газизова Д.Ш., Власов Г.П.)

28.Комплексная оценка анестезиологического пособия на основе организованного средствами мониторно - компьютерных средств интеллектуального обеспечения. //Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. Мат. конф. с междунар. участием, 20-21 окт. 1992 (Газизова Д.Ш., Власов Г.П., Лищук В.А., Мергасов А.Г., Сазыкина Л.В.)

29.Компьютерное обслуживание от нянечки до консилиума. //Конгресс анес-тезилогов-реаниматологов Украины. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Запорожье. 1992 (Бураковский В.И., Газизова Д.Ш., Лищук В.А., Цховребов C.B., Сазыкина Л.В.)

30.Острая сердечная недостаточность новые аспекты диагностики и лечения. //Второй Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. Санет-Пе-тербург, 1993. - С.185. (Цховробов C.B., Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Сигаев И.Ю., Сапрыгин Д.Ь., Муратов P.M., Лобачева Г.В., Поплавская Л.М., Некрасова H.A., Сокольская Н.О., Мосткова Е.В., Серов P.A., Артюхина Т.В.)

31.Левожелудочковый обход при аортокоронарном шунтировании. //Второй Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. Санкт-Петербург, 1993. С.191. (Соболева Е.Р., Власов Г.П., Сигаев И.Ю., Мерзляков В.Ю., Газизова Д.Ш.)

32.Графическое отображение состояния сердечно-сосудистой системы с целью его оперативной оценки. //Второй Всероссийский съезд сердечно -сосудистых хирургов. С. 194. Санкт-Петербург, 1993. (Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Лупырев И.Е.)

33.Новая система построения диагноза острых расстройств кровообращения и оценки подбора и дозировки лекарственных препаратов. //Грудная и сердечн -сосудистая хирургия Москва "Медицина", сент.- окт. 1993. С.8 (Бураковский В.И., Лищук В.А.. Газизова Д.Ш.)

34.Польза перехода от рамных записой к компьютерному мониторингу анестезии // АктуальИ питания невщкладно! допомоги. Тез.докл. II УкраЫська нау-ково-практична конференцт з нев1дкладно1 допомоги. - С. 154-155.- Одеса, 1994. (Лищук В.А., Сазыкина Л.В., Газизова Д.Ш., Цховробов С.В., Рудонко М.В., Мамчин С.Л., Алиов И.Г.).

35.Оценка качества анестезиологического пособия Ц Актуальна питания нвв/д-кладно1 допомоги. Тез.докл. II УкраЫська науково-практична конф'-регчя э нов1дкладно1 допомоги. - С.246.- Одеса, 1994 (Газизова Д.Ш.).

36.Methods of estimation of the quality of anaosthesia // Fifth Annual Meeting of ESCTAIC. - Porto Carras-Halkidiki/Groece, 1994, 1-06. (Gazizova D.Sh.)

37.Differentiated quantitative estimation of adequacy of goneral anesthesia basic components // Fifth Annual Meeting of ESCTAIC. - Porto Carras-Halkidiki / Greece, 1994, H-03. (Lishchouk V.A., Gazizova D.Sh., Sazikina L.V., Mergasov A.G., Arabadjyan I.S., Semibratchonko A.I., Rudenko M.V., Mamchin S.L.)

38.Experience of use of Computer Anesthesia and Intensive Care Case Record // Fifth Annual Meeting of ESCTAIC. - Porto Carras-Halkidiki/Grooce, 1994, G-05. (Gazizova D.Sh.)

39. Интеллектуальное математическое обеспечение для коррекции терапии и оценки качества кардиохирургичоского лече ,1я//Ташкент, 1994 (Г зизоваД.Ш.)

40.Компьютерная технология интенсивного лечения: контроль, анализ, диагностика, лечение, обучение // Москва, 1995. - 85 стр. (В.А.Бураковский, Л.А. Бокерия, В.А..Г 1щук, Газизова Д.Ш., М.Н.Людо, В.С.Работников, М.В.Соколов, С.В.Цховребов).

41.Оценка особенностей гемодинамики у больнрых ИБС и ВРГ в интра- и послеоперационном периодах // В кн. Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии. Тез.докл.науч.конф. сердочно-сосудистых умрургов. -М., 1996. - С.34 (Беришвили И.И., Власов Т.П.. Газизова Д.Ш., Лищук В.А., Мергасов А.Г., Мосткова Е.В., Сазыкина Л.В.)

42.Различие гемодинамики при операциях аорто-коронарного шунтирования с резекцией аневризмы // В кн. Актуальные пробле-'ы коронарной и сосудистой хирургии. Тез.докл.науч.конф. сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1996. - С.42 (Вл-сов Г.П., Газизова Д.Ш., Лищук В.А., Мосткова Е.В., Сазыкина Л.В.. Старостин М.В., Ткэчемко А.В.).