Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативные методы лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава

На правах рукописи

БУТКОВА ЛЮДМИЛА ЛЕОНИДОВНА

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЗАДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003058207

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени Н Н Приорова Росздрава

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Орлецкии Анатолий Корнеевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Шестерня Николай Андреевич Ушакова Ольга Алексеевна

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 2007 года в 13 00 на заседании диссертационного совета

К 208 112 01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени Н Н Приорова Росздрава

Адрес 127299, г Москва, ул Приорова, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО

Автореферат разослан- 2007

года

Ученый секретарь диссертационного совета

Родионова С С

Актуальность темы

Одной из важнейших и сложных проблем в травматологии была и остаётся проблема лечения пациентов с повреждениями задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава Довольно часто острые разрывы ЗКС не диагностируются особенно, если они изолированные По данным литературы, разрывы ЗКС встречаются с частотой от 3 до 20% среди всех повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава Изолированные разрывы составляют в среднем 40% от всех повреждений ЗКС В результате повреждения ЗКС в короткие сроки возникают сложные нарушения биомеханики коленного сустава Довольно быстро развивается декомпенсированная форма нестабильности, значительно прогрессирует гонартроз, что связано с вовлечением в патологический процесс менисков, суставного хряща, других связочных структур Всё это, в конечном итоге, приводит к потере функциональной стабильности, заметно ограничивает пациента в двигательной активности в повседневной жизни (Миронов С П и др, 1998, Орлецкий А К 1998, 1999, Авдеев А Е и др, 2004)

В ЦИТО на протяжении нескольких лет проводится работа по изучению результатов артроскопического лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава Однако проблеме наиболее сложной задней нестабильности коленного сустава внимания удалено недостаточно Вопросы лечения пациентов с постгравматической задней нестабильностью коленного сустава также не получили должного освещения в литературе

Многие годы предпочтительным методом лечения задней нестабильности коленного сустава был консервативный Но анализ отдаленных результатов показал высокий проценг неудовлетворительных исходов По данным Р Fowler, W Clancy, J N Insall, J S Torg удовлетворительные результаты после консервативного лечения были получены только у 1012 % пациентов Большая часть пациентов с повреждениями ЗКС, которые лечились консервативно, подверглись в более позднем периоде восстановительным и/или реконструктивным операциям па коленном с>ставе По данным зарубежной литературы процент рецидива задней нестабильности после оперативного лечения составляет 60,5%

В настоящее время нет единого мнения в отношении способа оперативного лечения постгравматической задней нестабильности коленного сустава, отсутствует комплексный подход к восстановлению функции и стабильности коленного сустава с учетом всех составляющих патологического процесса Как правило, акцентируя основное внимание на ЗКС как первичного ограничителя заднего смещения большеберцовой кости, травматологи -ортопеды часто упускают из виду сопутствующие повреждения вторичных стабилизаторов коленного сустава Значительная частота неудовлетворительных исходов и послеоперационных осложнений побуждает к дальнейшему поиску надежных

малотравматичных стабилизирующих операций, которые позволили бы в более короткие сроки восстанавливать функцию коленного сустава

Всё это показывает актуальность настоящей работы Цель работы

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с посттравматической задней нестабильностью коленного сустава путем разработки и внедрения в клиническую практику новых малотравматичных операций по восстановлению стабильности коленного сустава Задачи исследования

1 Разработать программу обследования и выявить клиническую ценность различных клинических и инструментальных методов исследования при посггравматической задней нестабильности коленного сустава

2 Внедрить новые малотравматичные артроскопические операции по восстановлению стабильности коленного сустава после повреждения ЗКС

3 Определить показания и противопоказания к проведению стабилизирующих операций на коленном суставе при посттравматической задней нестабильности

4 Оценить эффективность новых оперативных методик устранения задней нестабильности коленного сустава

5 Рекомендовать возможные методы профилактики рецидива задней нестабильности коленного сустава после проведенного оперативного вмешательства

6 Разработать дифференцированный подход к выбору лечебной тактики и методике оперативного восстановления ЗКС при посттравматической задней нестабильности при различных видах, степенях и формах нестабильности

Научная новизна

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы оперативного лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава с использованием одно - и двупучкового аутотрансплантата из связки надколенника Выработана тактика оперативного лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава в зависимости от вида, степени и формы нестабильности Определены показания к проведению артроскопических стабилизирующих операций на коленном суставе с использованием одно -и двупучковых аутотрансплантатов, к которым относится декомпенсированная форма нестабильности II степени, субкомпенсированная форма нестабильности 1-Й степени, тотальная нестабильность коленного сустава Установлено, что абсолютными противопоказаниями к проведению предложенных методов оперативного вмешательства являются гонартроз III - IV степени, контрактура сустава, хондроматоз, инфекционные заболевания, остеопороз, тромбоз сосудов нижней конечности Разработан диагностический

алгоритм обследования пациентов с посттравматической задней нестабильностью коленного сустава, включающий мануальное тестирование, исследование на аппарате КТ-1000, стандартные и функциональные рентгенограммы с нагрузкой, УЗИ, МРТ, диагностическую артроскопию, с помощью которых возможно выявить не только повреждение ЗКС, но и сопутствующие повреждения других капсульно - связочных структур коленного сустава Установлено, что на результаты лечения пациентов с посттравматической задней нестабильностью коленного сустава в наибольшей степени влияют технические ошибки, допущенные на этапах операции и приводящие к различным осложнениям Изучены причины послеоперационных рецидивов задней нестабильности и предложены меры их профилактики в процессе выполнения внутрисуставных стабилизирующих операций с применением высокочастотной абляции, резекции наружного мыщелка бедра, формированием внутрикостных каналов, шлифовкой режущей кромки каналов, вариантов подготовки аутотрансплантата и его фиксации Показано, что отказ от восстановления поврежденных заднемедиальных и заднелатеральных структур коленного сустава при выполнении задней статической стабилизации приводит к рецидиву задней нестабильности Практическая значимость.

Предложенные новые методы артроскопической задней статической стабилизации коленного сустава с использованием одно - и двупучкового аутотрансплантата из связки надколенника, позволяют добиться субкомпенсированной формы стабильности коленного сустава Определены показания и противопоказания к проведению данных оперативных вмешательств Разработаны приемы, позволяющие свести к минимуму технические погрешности и снизить частоту рецидивов задней нестабильности коленного сустава, включающие изометрическое расположение аутотрансплантата, обработку внутрикостных каналов, резекцию внутреннего мыщелка бедра, растяжение аутотрансплантата в течение 1520 минут в специальном устройстве, дополнительное прошивание аутотрансплантата и его фиксация при разных углах сгибания голени в коленном суставе, обязательная иммобилизация конечности в шине с поддержкой голени в течение 4 недель после операции

Показано, что применение артроскопической техники при лечении задней нестабильности коленного сустава позволяет произвести лучшую визуализацию структур коленного сустава, наиболее точно воспроизвести анатомическое расположение трансплантата и обеспечить меньшую травматичность и тем самым сократить сроки лечения пациентов

Разработаны принципы оперативной стабилизации в зависимости от формы компенсации патологического процесса, показывающие, что декомпенсированная форма задней нестабильности может быть устранена только оперативно

Разработанная тактика оперативного лечения задней нестабильности коленного сустава в зависимости от вида, степени и формы нестабильности, позволяет достичь более высокой стабильности коленного сустава и избежать осложнений в послеоперационном периоде

Внедрение в практику предложенных способов оперативного лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава позволит улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией Основпые положения, выносимые на защиту

1 Наиболее оптимальным методом восстановления стабильности коленного сустава является, в зависимости от соответствующих условий, артроскопическая статическая стабилизация с пластикой ЗКС одно или двупучковым аутотрансплантатом из связки надколенника.

2 При выборе способа оперативного лечения при постгравматической задней нестабильности коленного сустава необходимо учитывать сопутствующие повреждения вторичных стабилизаторов и проводить их восстановление для достижения адекватной стабильности и функции коленного сустава

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику отделения спортивной и балетной травмы ФГУ ЦИТО им Н Н Приорова Полученные результаты исследований используются при обучении врачей травматологов - ортопедов на базе отделения спортивной и балетной травмы ФГУ ЦИТО им Н Н Приорова Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии №2 «травматология, проблемы спортивной и балетной травмы, научные основы организации травматологической помощи» и проблемной комиссии №1 «Ортопедия и проблемы позвоночника, имплантата и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГУ ЦИТО им Н Н Приорова 26 03 2007 г

Публикации' по теме диссертации опубликовано 7 научных работ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы, содержащий 192 источника, в том числе 36 отечественных и 156 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 88 рисунками и 25 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Настоящая работа основана на комплексном клинико-инструментальном исследовании 62 больных в возрасте от 16 до 75 лет, находившихся на лечении в отделении спортивной, балетной и цирковой травмы (заведующий отделением академик РАН и РАМН, профессор С П Миронов) по поводу посттравматической задней нестабильности коленного сустава ФГУ ЦИТО им НН Приорова в период с 1998 по 2007 гг

Среди пациентов мужчины составили 50 (80,6%), женщины 12 (19,4%), спортсменов было 14 (22,6%), неспортсменов 48 (77,4%) Срок обращения в отделение после первичной травмы, приведший в дальнейшем к задней нестабильности коленного сустава, от 3 дней до несколько лет с момента получения травмы

Основную группу составили пациенты с посттравматической задней нестабильностью коленного сустава в возрасте от 16 до 30 в количестве 30 человек (48,4 %), средний возраст составил 23,6 лет

Компенсированную форму задней нестабильности коленного сустава имели 4 пациента (6,4%), субкомпенсированную - 42 пациента (67,7%), декомпенсированную - 18 (25,9%)

Задний тип нестабильности в наших набчюдениях отмечен в 40 случаях (64,5%) постеромедиальная нестабильность имелась у 25 пациентов (40,3%) и постеролатеральная - у 15 больных (24,2 %) Тотальная нестабильность выявлена у 22 пациентов (35,5%)

Консервативное лечение было проведено 4 пациентам (6,5%) в связи с компенсированной формой нестабильности, 5 пациентам (8%) стабилизирующие операции на коленном суставе не выполнялись из-за развития деформирующего артроза 3 - 4 степени, остальным 53 (85,5%) - выполнено хирургическое лечение Оперативное вмешательство выполнено в среднем через 6 месяцев после травмы (3 недели - 1,5 года) Отдаленные результаты после хирургического лечения пациентов с задней нестабильностью коленного сустава прослежены в сроки 6 месяцев - 5 лет у 50 пациентов

Основными причинами травмы являлись автоаварии - 37,1% (23 пациента), занятия спортом (футбол, борьба) - 27,4 % (17 пациентов), падения с высоты - 11,3% (7 пациентов), горные лыжи -14,5% (9 пациентов), прочие - 9,7% (6 пациентов)

Наиболее распространенным механизмом повреждения капсульно-лигаментарного аппарата являются насильственное заднее смещение голени при ее сгибании в коленном суставе, гиперэкстензия голени и варусное воздействие на голень при полной экстензии

Наиболее частым механизмом повреждения ЗКС и других сумочно-связочных структур коленного сустава в группе наших больных было насильственное заднее смещение голени при ее сгибании в коленном суставе (в 37,1% случаев), что особенно характерно для автотравм

Изолированные повреждения ЗКС были найдены у 6,4 % пациентов, сочетанные - у 93,6% (табл 1)

Таблица 1 Распределение пациентов в зависимости от поврежденных структур коленного сустава__

Вид повреждений Кол-во больных

Изолированные повреждения 4 (6,4%)

Сочетанные повреждения Из них- 1 Повреждение ЗКС и менисков 2 Повреждение ЗКС и ПКС 3 Повреждение ЗКС, ПКС и менисков 4 Повреждение обеих крестообразных связок и коллатеральных связок (одной или двух) 5 Повреждение ЗКС, ПКС, коллатеральных связок (одной или двух) и менисков 6 Повреждение ЗКС и коллатеральных связок (одной или двух) 7 Повреждение ЗКС в сочетании с повреждением коллатеральных связок (одной или двух) и менисков 58 (93,6%) 7(11,3%) 10(16,1%) 10(16,1%) 10 (16,1%) 8 (12,9%) 7(11,3%) 6 (9,8%)

ИТОГО: 62(100%) I

Пациентам с посттравматической задней нестабильностью коленного сустава были выполнены следующие виды оперативного вмешательства с использованием артроскопической техники задняя активно-динимическая стабилизация (по методике клиники), статическая стабилизация с пластикой ЗКС аутотрансплантатом из связки надколенника, статическая стабилизация с пластикой ЗКС и ПКС, статическая стабилизация с пластикой ЗКС с использованием одно - или двупучкового аутотрансплантата из связки надколенника

Необходимо отметить, что помимо задней стабилизации коленного сустава при оперативном вмешательстве производились дополнительные элементы операции на боковом связочном аппарате пластика БКС по методу Bosworth, лавсанопластика МКС, пластика МКС местными тканями, пластика БКС местными тканями

Перед оперативным вмешательством для оценки состояния коленного сустава использовались классические методы обследования анамнез, выяснение механизма травмы, осмотр, пальпация, измерение окружности сустава и околосуставных сегментов нижней конечности для выявления гипотрофии мышц, амплитуды пассивных и активных движений, специальные тесты, выявляющие повреждения менисков, связочных структур, нестабильности и т д В обязательном порядке проводилось рентгенографическое исследование, включая функциональные рентгенограммы с нагрузкой При необходимости для получения дополнительной информации о наличии внутрисуставной патологии производились МРТ, УЗИ По показаниям выполняли тестирование на аппарате КТ-1000

Окончательная оценка объема повреждений производилась во время артроскопической диагностики в качестве первого этапа операции

Первым шагом клинического обследования поврежденного коленного сустава является дифференциация между патологическим передним и задним смещением голени В норме при 90° сгибания плато болыпеберцовой кости выступает кпереди от мыщелков бедра приблизительно на 10 мм При задней нестабильности происходит смещение болыпеберцовой кости кзади под силой тяжести Выявляечый из этого положения симптом переднего выдвижного ящика (ПВЯ) будет ложнопояожительным, что может привести к неверному трактованию патологии и неправильному диагнозу

Задний отдел капсулы коленного сустава часто повреждается вместе с ЗКС Отсутствие распознавания и лечения повреждений заднего отдела капсулы сустава во время реконструкции ЗКС может вести к ранней недостаточности трансплантата и неудовлетворительным результатам после операции Поэтому, важно своевременно диагностировать повреждение как заднемедиальных, так и заднелатеральных структур коленного сустава при первичном осмотре пациента

При стандартной рентгенографии оценивали состояние мягких тканей, окружающих коленный сустав, отрывы костных фрагментов, оссификацию БКС, подвывих болыпеберцовой кости кзади, перелом суставной поверхности большеберцовой кости, степень выраженности дегенеративных изменений в коленном суставе Оценка рентгенографических снимков очень важна Обызвествления и остеофиты в задней межмьпцелковой области не только указывают на застарелое повреждение ЗКС, но могут также препятствовать проведению оперативного вмешательства Дегенеративные изменения часто присутствуют в медиальном отделе и бедренно-надколенниковом сочленении В этом случае рекомендуется выполнение снимков в проекции Rosenberg (заднепередняя проекция) для уточнения степени дегенеративных изменений Для определения степени заднего смещения голени относительно бедра применялись функциональные рентгенограммы с нагрузкой Рентгенограммы выполнялись при смещении голени кзади, для этого использовалось специальное приспособление, в котором нижняя конечность располагается на специальной подставке, с углом сгибания в коленном суставе до 90°, стопа фиксируется, смещение голени кзади осуществляется с помощью специальных тяг до максимального положения

Стандартные и функциональные рентгенограммы с нагрузкой выполнялись у всех пациентов с задней нестабильностью коленного сустава Функциональные рентгенограммы с нагрузкой обязательно выполняли с двух сторон Мы получили более полную информацию о степени заднего смещения при проведении функциональных рентгенограмм, чем при обследовании на артрометре КТ -1000

Контрольное рентгенологическое обследование пациентов после оперативного лечения задней нестабильности коленного сустава проводилось через 3 месяца и более Особое внимание уделяли стадии деформирующего артроза и степени его проявления, наличие оссификатов, положение интерферентных винтов сращение костного блока трансплантата с подлежащей костью

Точность диагностики повреждений капсульно - лигаментарных структур коленного сустава при МРТ исследовании составляет 78-82% МРТ может использоваться для оценки состояния менисков, суставных поверхностей и связок коленного сустава, которые не видны на обычных рентгенограммах и не могут быть различимы на компьютерной томографии Однако, стандартная МРТ обычно не информативна для оценки заднелатералыюго комплекса (3JIK)

МРТ исследование проводилось у 35 пациентов (56,5%) Повреждения, выявленные при МРТ - исследовании соответствовали таковым при артроскопическом исследовании у 28 пациентов (80%) Несоответствие данных артроскопии и МРТ исследования наблюдалось при парциальных разрывах ЗКС, повреждении заднего отдела капсулы сустава

УЗИ использовалось для выявления повреждений крестообразных связок, менисков коленного сустава, коллатеральных связок, мягкотканых структур, окружающих коленный сустав и выполнено у 24 пациентов (38,7%)

При подготовке пациента к оперативному вмешательству мы рекомендуем выполнять улыразвуковое исследование сосудисто-нервного пучка подколенной области с целью определения его местоположения, что во время проведения операции поможет избежать его повреждения при формировании выходного отверстия большеберцового канала и в случае проведения повторного оперативного вмешательства

Для оценки полученных клинических данных в нашей работе использовалась рейтинговая шкала, разработанная в отделении спортивной и балетной травмы ФГУ ЦИТО (СПМиронов, АКОрчецкий, МБ Цыкунов, 1997, 1998, 1999) Оценка функции нижних конечностей проводилась по следующим параметрам жалобы на неустойчивость в суставе, возможность активного устранения пассивно заданного патологического смещения голени, опороспособность, хромота, выполнение специальных двигательных заданий, максимальная сила околосуставных мышц, выносливость околосуставных мышц при продолжительной работе, гипотрофия мышц бедра, тонус мышц, жалобы на боли в суставе, синовит, соответствие двигательных возможностей уровню функциональных притязаний

Каждый признак оценивали по 5 - бальной шкале 5 баллов - отсутствие патологических изменений, компенсация функции, 4-3 - умеренно выраженные изменения, субкомпенсация, 2-0 - выраженные изменения, декомпенсация

Результаты лечения расценивались как отличные (95-100 баллов), хорошие (77 -94 балла), удовлегворительные (67 - 76 баллов) и неудовлетворительные (менее 66 баллов)

Одним из критериев субъективной оценки результатов лечения является оценка самим пациентом своего функционального состояния Условием хорошего результата является восстановление функциональной работоспособности Без этого условия результаты считаются удовлетворительными или неудовлетворительными При контрольном обследовании в разные сроки после операции всем пациентам проводили клинико-ренгенологическое обследование, по показаниям - МРТ, УЗИ

При выборе метода лечения пациентов с посттравматической задней нестабильностью коленного сустава учитывали давность травмы, клиническую симптоматику и результаты клинических методов обследования, возраст больного, вид профессиональной деятельности, сопутствующие внутрисуставные повреждения, степень нестабильности В первую очередь пластическое восстановление ЗКС при разрыве выполняется пациентам, ведущим активный образ жизни и спортсменам, особенно с сопутствующими повреждениями других структур коленного сустава У пациентов старше 50 лет решение о восстановление ЗКС принимается индивидуально для каждого пациента с учетом уровня их физической активности, а также стадии деформирующего артроза, наличия сопутствующих заболеваний

Показаниями к проведению задней артроскопической статической стабилизации являются декомпенсированная форма нестабильности коленного сустава II степени (П2М2, П2МЗ, ПЗМ2, ПЗМЗ, П2Л2, П2ЛЗ, ПЗЛ2, ПЗЛЗ), субкомпенсированная форма нестабильности коленного сустава I степени (П1М2, П2М1, П2М0), субкомпенсированная форма нестабильности коленного сустава II степени (П1МЗ, ПЗМ1, П1ЛЗ, П2Л1, ПЗЛ1, П1Л2) и тотальная нестабильность коленного сустава

При субкомпенсированной и декомпенсированной формах задней нестабильности хирургическое вмешательство направлено на восстановление целостности поврежденных капсульно - лигаментарных структур, компенсацию их функции или усиление активных стабилизаторов При субкомпенсированной форме необходима коррекция одного из компонентов в варианте нестабильности и проведение курса функционального восстановительного лечения Наличие декомпенсированной формы указывает на необходимость оперативной коррекции двух и более компонентов нестабильности с дальнейшим проведением курса реабилитационного лечения

Были также определены противопоказания к предложенному типу операций

- гонартроз III - IV степени,

- контрактура сустава,

- хондроматоз,

- инфекционные заболевания,

- осгеопороз,

- тромбоз сосудов нижней конечности

В качестве материала для аутотрансплантата при выполнении задней статической стабилизации коленного сустава лучшим выбором, по нашему мнению, является центральная треть связки надколенника с костными блоками Аутотрансплантат из связки надколенника обладает высокими прочностными характеристиками, обеспечивает жесткую фиксацию, хорошее приживление костных блоков во внутрикостных каналах, что позволяет давать раннюю нагрузку на конечность В случае невозможности забора трансплантата из связки надколенника па оперируемом коленном суставе или в случае одновременной пластики ЗКС и ПКС, забор трансплантата осуществляется с другой конечности При двупучковой технике стабилизации в качестве материала для аутотрансплантата помимо связки надколенника может быть использовано и сухожилие четырехглавой мышцы бедра с одним костным блоком из верхнего полюса надколенника

Тактика оперативного лечепия задней нестабильности коленного сустава при различных видах, степенях, формах и вариантах нестабильности коленного сустава

1) Постеромедиачъная нестабильность I степени

При субкомпенсированном варианте П1М2 необходимо выполнить ушивание медиального отдела капсулы сустава местными тканями по типу дубликатуры При П2М1 и П2М0 требуется задняя активно-динамическая стабилизация коленного сустава (методика клиники), что будет также способствовать устранению медиального компонента нестабильности в варианте П2М1 с последующим проведением курса реабилитационного лечения Патологическая наружная ротация при данной степени невелика или вовсе отсутствует, поэтому нет необходимости в ее оперативной коррекции

2) Постеромедиачъная нестабильность II степени

Варианты П1МЗ и ПЗМ1 - субкомпенсированные В первом случае требуется восстановление БКС по методу Bosworth D М , в другом - задняя статическая стабилизация с использованием одно - или двупучкового трансплантата из связки надколенника. Все остальные варианты постеромедиальной нестабильности декомпенсированные.

При П2М2 требуется задняя статическая стабилизация с использованием одно - или двупучкового трансплантата из связки надколенника и пластика БКС местными тканями по типу дубликатуры

При П2МЗ проводится задняя статическая стабилизация и операция Bosworth В случае ПЗМ2 необходима задняя статическая стабилизация с испочьзованием одно - или двупучкового трансплантата из связки надколенника и ушивание медиального отдела капсулы сустава местными тканями по типу дубликатуры Наиболее сложным является вариант ПЗМЗ и оперативное лечение состоит из трех этапов задняя статическая

стабилизация аутотрансплантатом из связки надколенника, операция Bosworth и для устранения патологической внутренней ротации используется операция Benum

3) Постеролатеральная нестабильность II степени

П1ЛЗ, П2Л1, ПЗЛ1, П1Л2 являются субкомпенсированными При П1ЛЗ требуется провести лавсанопластику МКС При П2Л1 требуется задняя статическая стабилизация с использованием однопучкового аутотрансплантата В случае ПЗЛ1 необходимо проведение задней статической стабилизации с использованием двупучкового транспчантата из связки надколенника Вариант П1Л2 требует проведение операции Ellisson

Варианты П2Л2, П2ЛЗ, ПЗЛ2 и ПЗЛЗ являются декомпенсированными При П2Л2 показана задняя статическая стабилизация двупучковым аутотрапсплантатом из связки надколенника и операция Ellisson Несмотря на то, что активно-динамическая стабилизация показана при II степени переднезаднего смещения голени, мы отдаем предпочтение статическому методу стабилизации, так как данный вид нестабильности не имеет значительного количества ограничителей по сравнению с медиальным отделом сустава

При П2ЛЗ требуется задняя статическая стабилизация аутотрансплантатом из связки надколенника и лавсанопластика МКС При ПЗЛ2 необходимо проведение задней статической стабилизации и операции Ellisson на латеральном отделе сустава

Наиболее сложным является вариант ПЗЛЗ, когда показана задняя статическая стабилизация аутотрансплантатом из связки надколенника, лавсанопластика МКС и операция Slocum - Larson

4) Тотальная нестабильность

В данном случае используется остаточный принцип оперативной стабилизации коленного сустава, поэтому лечение проводится в два этапа I этап - задняя статическая стабилизация с использованием однопучкового трансплантата и при необходимости коррекция недостаточности боковых сумучно - связочных компонентов II этап - объективная и субъективная оценка степени послеоперационной компенсации процесса нестабильности и решение вопроса о необходимости проведения передней стабилизации коленного сустава и устранения патологической ротации голени

В случае переднезадней нестабильности без вовлечения в процесс боковых компонентов сумочно-связочного аппарата ко тонного сустава мы выполняем одновременно переднюю и заднюю статическую стабилизацию коленного сустава аутотрансплантатами из связки надколенника Забор второго аутотрансплантата осуществляем со здоровой конечности Необходимо отметить, что тотальный тип нестабильности в плане лечения является наиболее сложным, требующий многоэтапных оперативных элементов в самых различных сочетаниях очередности выполнения

Оперативная стабилизация коленного сустава производилась в соответствии с разработанной ранее в отделении спортивной и балетной травмы классификацией в зависимости от вида, степени, формы и варианта постгравматической задней нестабильности и выполнено у 53 из 62 пациентов Все пациенты были разделены на две функциональные группы спортсмены и неспортсмены

Задняя статическая стабилизация с испо тьзовапием однопучкового аутотрансплантата из связки надколенника

Данный вид оперативного вмешательства мы выполняем при частичных разрывах ЗКС, субкомпенсированной форме нестабильности I степени, тотальной нестабильности коленного сустава (при одномоментном восстановлении ПКС и ЗКС)

Первым этапом проводили артроскопическую диагностику полости коленного сустава, и выполняли все необходимые манипуляции (резекция менисков, иссечение культи ПКС, обработка зон хондромаляции и дефектов хряща, удаление свободных внутрисуставных тел), осуществляли забор трансплантата из связки надколенника Из дополнительного задпемедиального доступа, используя оптику 30° и 70°, задний край большеберцовой кости освобождали от Рубцовых тканей с помощью высокочастотного аблятора Использование аблятора, по - нашему мнению, позволяет менее травматично, чем артроскопический шейвер или кусачки освободить задний край большеберцовой кости от рубцово-измененных тканей и подготовить достаточно места для размещения направитеяя По аналогии с местоположением нативной ЗКС определяли место выхода внутрикостного канала - на 1 -1,5 см ниже заднего края большеберцовой кости в ее середине Используя специальную стереоскопическую систему (направитель для болылеберцового канала) в рассчитанное место проводили спицу Угол в стереоскопической системе составляет 50° После проведения направляющей спицы выполняли рентгенограммы коленного сустава для уточнения места выхода спицы на задней поверхности большеберцовой кости перед высверливанием внутрикостного канала

По направляющей спице вводили канюлированное сверло с тупым наконечником, размер сверла определяли в соответствии с размером костных блоков трансплантата Для уменьшения вероятности повреждения сосудисто-нервного пучка подколенной области проведение спицы и высверливание большеберцового капала осуществляли только до задней кортикальной пластинки кости, при максимальном выдвижении голени кпереди, дальнейшее прохождение через кортикал проводили вручную и обязательно под визуальным контролем Во время проведения спицы и высверливания канала поддерживали угол сгибания в коленном суставе 90°, так как при таком угле сгибания увеличивается расстояние между ЗКС и подколенным сосудисто-нервным пучком, особенно с подколенной артерией, что также уменьшает риск повреждения сосудисто-нервного пучка Край выходного отверстия

болыпеберцового канала сглаживали ручным изогнутым рашпилем для предотвращения повреждения трансплантата во время проведения

Далее с помощью 30° оптики осматривали внутренний мыщелок бедра Для уменьшения контакта аутотранспланта с костью мы выполняли резекцию внутреннего мыщелка бедра толщиной 0,5 см на всем протяжении до задней кромки мыщелка Поскольку положение бедренного канала сильно влияет на натяжение аутотрансплантата и на его способность устранять патологическое заднее смещение болыпеберцовой кости, выбор места для расположения бедренного канала является одним из наиболее важных моментов операции На величину угла, при котором трансплантат будет наиболее функциональным, влияет проксимапьно-дистальное расположение бедренного канала, нежели переднезаднее Наиболее оптимальным для размещения бедренного канала мы считаем расстояние 8-9 мм от костно - хрящевого соединения и 5 мм от верхушки межмыщелковой вырезки В рассчитанное место через переднелатеральный артроскопический доступ проводили направляющую спицу При выполнении бедренного канала поддерживали постоянный угол сгибания голени в коленном суставе (110-120°) для правильного расположения и облегчения просверливания канала, а также уменьшения вероятности повреждения хряща на латеральном мыщелке бедра По спице вводили сверло и высверливали внутрикостный канал Входное отверстие канала также обрабатывали рашпилем для того, чтобы облегчить проход трансплантата

Следующий этап операции заключается в проведении трансплантата в полость коленного сустава Через большеберцовый канал в полость коленного сустава вводили проволочный проводник Проводник захватывали зажимом и выводили наружу через переднелатеральный доступ К нему фиксировали дистальпый конец трансплантата и трансплантат проводили так, чтобы дистальный его конец находился в болыпеберцовом канале, а проксимальный - в полости сустава Затем с помощью спицы проксимальный конец трансплантата проводили в бедренный канал Костная часть трансплантата должна хорошо заклиниться в бедренном канале Трансплантат фиксировали интерферентным титановым или биорассасывающимся винтом Важно, чтобы винт не смещал костную часть трансплантата внутрь канала Во время введения винта необходимо максимально натянуть трансплантат, чтобы избежать накручивания его вокруг винта

После фиксации трансплантата в бедренном канале, выполняли несколько циклов сгибания и разгибания голени в коленном суставе для контроля контакта трансплантата с костными структурами Положение сустава, при котором трансплантат натягивается и фиксируется, оказывает значительное влияние на биомеханику коленного сустава Поскольку при выполнении однопучковой техники мы восстанавливаем наиболее важный переднелатеральный пучок ЗКС, который в норме натягивается при 90°сгибания в коленном

суставе, фиксацию аутотраиспланта в большеберцовом канале выполняли при сгибании голени в коленном суставе до 90° и при максимальном её выведении из положения заднего подвывиха После фиксации трансплантата на операционном столе выполняли контрольные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях По нашему мнению, проведение трансплантата ниже заднего края большеберцовой кости на 1 - 1,5 см является вполне достаточным для надежного выдвижения голени из положения заднего подвывиха на окончательном этапе фиксации трансплантата После завершения операции конечность фиксировали шиной с поддержкой голени, которая предотвращает провисание большеберцовой кости кзади под действием силы тяжести и, таким образом, не приводит к растяжению трансплантата Угол сгибания голени в коленном суставе в шине составляет 20° Задняя статическая стабилизация коленного сустава с использованием двуиучкового трапсплантата

Данный вид оперативного вмешательства мы проводим при задней нестабичьности в сочетании с повреждением задпелатеральных или задневнутренних структур коченного сустава, поскольку использование двупучкового трансплантата позволяет более полно восстановить кинематику коленного сустава при всех углах сгибания, по сравнению с однопучковой техникой, а также устранить ротационный компонент нестабильности коленного сустава

На I этапе аналогично проводили артроскопическую диагностику коленного сустава и необходимые оперативные манипуляции по поводу сопутствующей внутрисуставной патологии Аутотрансплантат шириной 14 мм забирали из связки надколенника с двумя костными блоками из нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости Сухожильную часть трансплантата и один костный блок рассекали на две части по б и 8 мм соответственно Получившиеся сухожильные пучки трансплантата прошивали нитью Этибонд по всей длине с каждой стороны

Следующий этап операции, а именно выделение места прикрепления ЗКС на большеберцовой кости, формирование тибиального канала проводили точно так же, как и при использовании однопучкового трансплантата Затем приступали к выполнению бедренных каналов Учитывая, что переднелатеральный пучок натягивается при 90° сгибания голени в коленном суставе, а заднемедиальный пучок - при полном разгибании, центр канала для переднелатерального пучка размещали на 7 мм от края суставного хряща и на 7 мм от крыши межмыщелковой ямки, а центр канала для заднемедиального пучка - на 4 мм от края суставного хряща и на 15 мм от крыши межмыщелковой ямки Чгобы избежать проламывания общей стенки между двумя каналами, в конце высверливания изменяли направление и не высверливали каналы строго параллельно друг другу В намеченные точки поочередно проводили направляющие спицы, по которым

высверливали каналы, сначала заднемедиальный, а затем переднелатеральный Далее проводили трансплантат Первым проводили и фиксировали заднемедиальный пучок Затем при полном разгибании голени в коленном суставе фиксировали дистальный конец трансплантата в болыпеберцовом канале После этого голень в коленном суставе сгибали до 90°, переднемедиальный пучок натягивали и при максимальном выведении голени из положения заднего подвывиха фиксировали В качестве фиксаторов в данном случае мы предпочитаем использовать биорассасывающиеся винты Результаты лечения

Срок отдаленных наблюдений составил от 6 месяцев до 5 лет и прослежен у 50 (94,3%) из 53 (100%) пациентов спортсменов - 14 (26,4%), неспортсменов - 36 (67,9%) Это позволило нам достаточно объективно оценить различные методы оперативного лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава Оценка исходов лечения включала в себя клиническое обследование осмотр, пассивное и активное тестирование, рентгенографию

Одним из критериев субъективной оценки результатов лечения является оценка самим пациентом своего функционального состояния Условием хорошего результата является восстановление функциональной работоспособности Без этого условия результаты считаются удовлетворительными или неудовлетворительными

Большинство обследованных пациентов (92%) проходили курс восстановительного лечения через 3-4 недели после оперативного лечения Контрольные обследования пациенты проходили через 3, 6 и 9 месяцев

Важным в достижении хороших результатов является функциональное восстановительное лечение, состоящее из нескольких периодов Целью программы реабилитации является восстановление амплитуды движений в коленном суставе, укрепление четырехглавой и задней группы мышц бедра, восстановление проприоцептивной чувствительности Успех программы восстановления зависит от соблюдения ряда принципов раннее начало, адекватность воздействия, длительность и регулярность, постепенное увеличение интенсивности воздействия, контроль за правильностью выполнения (Цыкунов МБ 1997, 1999) Программа реабилитации должна быть индивидуальна подобрана каждому пациенту

При оценке результатов хирургического лечения пациентов применялись критерии, разработанные в ФГУ ЦИТО им Н Н Приорова При клиническом тестировании пациентов учитывались следующие показатели боль, наличие синовита, мануальное мышечное тестирование, активное и пассивное тестирование капсульно-связочных структур коленного сустава и тд Из функциональных тестов обращали внимание на такие, как ходьба, бег, прыжки, приседания

Об эффективности проведенного хирургического вмешательства на связках коленного сустава судили на основании суммарного балла по рейтинговой шкале, разработанной в ФГУ ЦИТО Результат лечения оценивали как хороший (более 77 баллов), удовлетворительный (67 - 77 баллов) и неудовлетворительный (66 баллов и менее)

Учитывая вышеперечисленные критерии функциональной оценки результатов лечения, мы получили следующие данные у пациентов с посттравматической задней нестабильностью коленного сустава хорошие результаты - в 64 % случаев (31 пациент), удовлетворительные - в 26% случаев (14 пациентов), неудовлетворительные - в 10 % случаев (5 пациентов)

Средний срок возвращения пациентов к прежнему уровню профессиональной деятельности колебался от 8 до 12 месяцев В группе спортсменов данный период был несколько выше, что связано с большими функциональными притязаниями пациентов У больных с небольшим уровнем двигательной активности этот срок был меньше в среднем на 1,5-2 месяца, что можно объяснить заведомо добровольным уменьшением двигательной активности в повседневной жизни

Рентгенографическая оценка результатов лечения произведена у 36 пациентов Сравнительные данные показывают увеличеиие степени деформирующего артроза в отдаленном периоде после задней активно-динамической стабилизации, особенно в пателлофеморальном сочленении из-за избыточного давления

Нами разработаны профилактические мероприятия при выполнении внутрисуставных стабилизирующих операций, что позволило снизить частоту послеоперационных рецидивов нестабильности, связанных с разрушением аутотрансплантата

1 Правильное расположение внутрикостных каналов, определенное с помощью стереоскопической системы

2 Резекция наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости толщиной не более 0,5 см на всем протяжении до задней кромки мыщелка - во избежание контакта костной ткани с аутотрансплантатом

3 Тщательная шлифовка режущей кромки выходного отверстия болынеберцового канала

4 Во время оперативного вмешательства на этапе подготовки аутотрансплантата необходимо выполнить его растяжение в течение 15-20 мин в специальном устройстве, где можно осуществить дозированное воздействие на аутотрансплантат За указанный период времени длина трансплантата увеличивается в среднем на 12% В результате в послеоперационном периоде при разработке движения в суставе относительного удлинения аутотрансплантата не происходит Таким образом, предварительное растяжение аутотрансплантата позволяет предупредить его функциональную непотноценность Дополнительное прошивание аутотрансплантата нитью Этибонд по всей дайне с двух

сторон, также позволяет предупредить перерастяжение трансплантата после его фиксации во внугрикостных каналах

5 Диаметр внутрикостного канала должен быть на 1 мм больше поперечника аутотрансплантата во избежание свободного хода его мягкотканой части внутри канала

6 Адекватное натяжение аутотрансплантата

7 Фиксация костного блока аутотрансплантата в большеберцовом канале выполняется при сгибании голени в коленном суставе под углом 90° и выведении из положения заднего подвывиха На завершающем этапе операции необходимо провести артроскопический контроль при выполнении нескольких циклических движений голени в коленном суставе для определения тонуса аутотраысплантата и отсутствия его контакта с бедром при всех углах сгибания в суставе

8 При сопутствующем повреждении заднемедиальных или заднелатеральных структур коленного сустава необходимо выполнить их восстановление Невыполнение этого условия в большинстве случаев приводит к рецидиву задней нестабильности коленного сустава

9 После завершения операции конечность необходимо фиксировать шиной с поддержкой голени, которая предотвращает провиса] гис болыпеберцовой кости кзади под действием силы тяжести и, таким образом, препятствует растяжению трансплантата

Разработанные нами мероприятия, основанные на собственном клиническом опыте, значительно уменьшают процент осложпений в виде послеоперационных рецидивов нестабильности

К послеоперационным осложнениям относятся повреждение нейроваскулярпых структур, синдром сдавления, тромбоз глубоких вен нижней конечности, ограничение движений в суставе, потеря стабильности, артрофиброз (циклоп - синдром), внутрисуставная инфекция, ятрогенное повреждение структур коленного сустава, слабое натяжение трансплантата, осложнения, связанные с местом забора аутотрансплантата (ослабление четырехглавой мышцы бедра, боли в пателло-феморальном сочленении, тендопериостопатия, перелом надколенника)

Из осложнений необходимо отметить в одном случае несостоятельность аутотрансплантата вследствие его перерастяжения, что потребовало проведение дополнительного оперативного вмешательства (высокочастотная абляция аутотранспланта) Однако данное осложнение не повлияло на конечный результат лечения. Других осложнений на нашем материале не было

После артроскопической статической задней стабилизации гипотрофия мышц бедра в сроки более 1 года после операции была диагностирована у 21 (42%) пациентов

Исходы оперативного лечения больных определялись путем их обследования в различные сроки после операции и прослежены у 50 пациентов Оценивались ближайшие (в сроки от б месяцев до 1 года) и отдаленные результаты лечения (от 1 года до 5 лет)

Ближайший результат оценивали как хороший при отсутствии признаков рецидива задней нестабильности В целом ближайшие исходы оперативного лечения задней нестабильности отмечены как положительные в 98% наблюдений и только у 1 пациента (2%) из 50 выявлен рецидив нестабильности коленного сустава, что связано с нарушением самим пациентом периода иммобилизации

Основным условием хорошей оценки результата лечения явилось возвращение пациентов к прежнему уровню профессиональной деятельности

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с посправматической задней нестабильностью коленного сустава прослежены у 50 из 53 пациентов (94,3%) в сроки от 6 месяцев до 5 лет

В ходе исследования выполнен тщательный клинический анализ оперативных вмешательств, которые ранее производились на нестабильном коленном суставе Учитывались ошибки диагностики, неверно выбранная методика операции, погрешности, допущенные непосредственно при выполнении оперативного вмешательства

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с посттравматической задней нестабильностью оценивали как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный

Результаты считались хорошими при отсутствии болей в коленном суставе при различных физических нагрузках, полном объеме движений в коленном суставе, отсутствие признаков рецидива нестабильности коленного сустава, высоком уровне физической активности или занятий спортом

Оценка удовлетворительно считалась при наличии умеренных болей в оперированном суставе, возникающих при физических нагрузках и проходящих в состоянии покоя, полном объеме движений в коленном суставе или незначительном ограничении из-за болей, отсутствии признаков рецидива нестабильности, достаточно высоком уровне физической активности или занятий спортом

Результат считался неудовлетворительным при наличии постоянных болей в коленном суставе, усиливающихся после длительной ходьбы, хромоты, ограничение движений в суставе, умеренный выпот в суставе, рецидив нестабильности, снижение уровня физической активности или невозможность занятий спортом

Комплекс обследования больных с посправматической задней нестабильностью коленного сустава (клиническое, инструментальное, артроскопическое), разработка и внедрение новых методов хирургического лечения, выбор наиболее целесообразной оперативной методики с учетом всех патологических составляющих компонентов

нестабильности коленного сустава, технически правильное проведенная операция, а также последующее функциональное восстановительное лечение позволяет достигнуть вполне обнадеживающих результатов Выводы:

1 Разрывы ЗКС коленного сустава среди других повреждений капсульно - связочных структур коленного сустава являются наиболее сложными в плане лечения и прогноза Они приводят к различным видам и степеням нестабильности коленного сустава, что в свою очередь обус лаз чивает снижение или утрату спортивной и профессиональной работоспособности пациента

2 Анатомо - функциональные и биомеханические особенности ЗКС коленного сустава указывают на невозможность ее пластического восстановления и полноценного функционирования Оперативное вмешательство может быть направлено только на восстановление стабильности сустава Выбор метода оперативного лечения при повреждении ЗКС коленного сустава зависит от вида, степени формы нестабильности

3 Стабильность коленного сустава при постгравматичесхой задней нестабильности достигается путем создания дополнительных статических элементов стабилизации

4 Оперативные методы лечения посттравматической задней нестабильности с использованием одно и двупучкового аутотрапсплантата из связки надколенника позволили в сроки 8-10 месяцев восстановить стабильность сустава и нормализовать его функцию

б Своевременное проведение стабилизирующей операции на коленном суставе при повреждении ЗКС прерывают нарастание процесса нестабильности, предотвращая развитие и прогрессирование артроза и других патологических нарушений

Практические рекомендации

1 При подозрении на повреждение ЗКС в обследование больного необходимо включить стандартную рентгенографию, функциональные рентгенограммы с нагрузкой, тестирование на аппарате КТ-1000, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию

2 При подтверждении разрыва ЗКС по результатам лучевых методов исследования и наличии выраженных клинических симптомов внутрисуставной патологии мы рекомендуем проведение диагностической артроскопии коленного сустава

3 При посстравматической задней нестабильности коленного сустава ведущая роль отводится хирургическим методам лечения

4 Предложенные способы статической стабилизации коленного сустава с пластикой ЗКС с использованием одно - и двупучковым аутотрансплантатами из связки надколенника способствуют восстановлению стабильности сустава

Список работ, опубликованных по теме диссертации-

1 Артроскопические методы лечения повреждений ПКС в остром периоде // «Эндохирургия XXI век», Москва, научно - информационное издание № 6, 2004, с 4 (соавторы Миронов С П, Николаев К А )

2 Оперативные методы лечения задней посттравматической нестабильности коленного сустава // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» 22-23 марта 2006 г, г Курган, с 139 (соавтор Тимченко ДО)

3 Оперативное лечение разрывов задней крестообразной связки // Материалы VIII Российского съезда травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века», Саратов, 6-8 июня, 2006, с 484 (соавторы Орлецкий А К , Тимченко ДО)

4 Применение высокочастотной аблации при посттравматической внутрисуставной патологии крупных суставов нижних конечностей у спортсменов и артистов балета // Материалы VIII Российского съезда травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века», Саратов, 6-8 июня, 2006, с 588 (соавторы Орлецкий А К , Езеев А Р , Тимченко ДО)

5 Осложнения и их коррекция после артроскопической статической стабилизации коленного сустава аутотрансплантатом кость-сухожилие - кость // Материалы VIII Российского съезда травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века», Саратов, 6-8 июня, 2006, с 632-633 (соавторы Тимченко Д О , Езеев А Р, Ефимочкин АС)

6 Лечение задней нестабильности коленного сустава // Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», 20-22 сентября 2006 г, Санкт-Петербург, с 236 (соавторы Орлецкий А К, Тимченко ДО)

7 Оперативные методы лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 2007 - №1 - С 22-27 (соавтор Орлецкий А К)

Подписано в печагь 13 04 2007 г

Формат 60/84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел и л 1 5 Тираж 100 экз Заказ № П-240

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Теч (495) 937-8664, 156-4084

Травма коленного сустава у спортсменов и лиц, ведущих активный образ жизни, занимает основное место среди повреждений опорно-двигательного аппарата. Высокие функциональные нагрузки, сложность анатомического строения обуславливают широкий спектр повреждений анатомических структур коленного сустава. Травмы коленного сустава в значительной мере снижают профессиональную работоспособность пострадавших, а в некоторых случаях приводят даже к инвалидности. Зачастую неудовлетворительные неходы лечения и значительный рост инвалидности обусловлены поздней и неправильной диагностикой, несвоевременным началом лечебных мероприятий, выбором неадекватной тактики лечения [14,15,19,25].

Одной из важнейших и сложных проблем в травматологии была и остаётся проблема лечения пациентов с повреждениями задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава. Довольно часто острые разрывы ЗКС не диагностируются, особенно, если они изолированные, и отсутствует повторная травма. В результате повреждения одного из центров ротации, каким является зона анатомического прикрепления ЗКС на большеберцовой кости, в короткие сроки возникают сложные нарушения биомеханики коленного сустава. Довольно быстро развивается декомпенсированная форма нестабильности, значительно прогрессирует гонартроз. что связано с вовлечением в патологический процесс менисков, суставного хряща, других связочных структур. Всё это. в конечном итоге, приводит к потере функциональной стабильности, заметно ограничивает пациента в двигательной активности в повседневной жизни. Основной жалобой пациентов в этих случаях является неустойчивость в коленном суставе [15,25].

Многие годы предпочтительным методом лечения задней нестабильности коленного сустава был консервативный. Но анализ отдаленных результатов показал высокий процент неудовлетворительных исходов. Консервативное лечение включает в себя, лечебную гимнастику, направленную на укрепление мышц, препятствующих патологическому смещению голени, массаж, электростимуляцию.

Большая часть пациентов с повреждениями ЗКС, которые лечились консервативно, подверглись в более позднем периоде восстановительным и/или реконструктивным операциям на коленном суставе. Как правило, пациенты были вынуждены ограничивать свою физическую активность из-за чувства неустойчивости в коленном суставе.

Большой процент неудовлетворительных результатов привел к изменению тактики лечения в пользу хирургического. Крайне противоречивы результаты лечения при изолированных разрывах ЗКС. По данным одних авторов, хорошего результата можно добиться консервативным лечением, по мнению других - оперативным. Мы считаем, что консервативное лечение изолированных повреждений ЗКС дает хороший результат, но это кратковременный эффект и лишь у пациентов с неактивным образом жизни.

Декомпенсированная задняя нестабильность коленного сустава может быть устранена только оперативно. С этой целью выполняют внутрисуставные аутопластические или аллопластические (например, лавсанопластика) и внесуставные (направленные на активацию деятельности околосуставных мышц) стабилизирующие операции.

При выборе типа операции приоритет отдан артроскопической методике восстановления ЗКС поскольку позволяет произвести лучшую визуализацию структур коленного сустава, воспроизвести наиболее точное анатомическое расположение трансплантатов и обеспечить малую травматичность и тем самым сократить сроки лечения пациентов [14,15, 19,28,34,35].

Следует особо отметить, что оперативные манипуляции при восстановлении ЗКС производятся в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка в подколенной области, где велик риск его повреждения, поэтому после внедрения в клиническую практику стабилизирующих операций с использованием артроскопической техники, риск возможных осложнений во время оперативного вмешательства сведен к минимуму [14].

В современной литературе описывается около 50 видов различных методик оперативного восстановления ЗКС. Вместе с тем, в клинической практике специалисты используют одну - две хорошо отработанные методики оперативной стабилизации коленного сустава, без учёта многочисленных патологических составляющих процесса нестабильности. Как правило, акцентируя основное внимание на ЗКС как первичного ограничителя заднего смещения большеберцовой кости, травматологи -ортопеды часто упускают из виду сопутствующие повреждения вторичных стабилизаторов коленного сустава. Значительная частота неудовлетворительных исходов и послеоперационных осложнений побуждает к дальнейшему поиску надежных малотравматичных стабилизирующих операций, которые позволили бы в более короткие сроки восстанавливать функцию коленного сустава. Воссоздать точную анатомию ЗКС, её сложное строение, архитектонику, проприорецепцию на данном этапе развития науки не представляется возможным, но можно и необходимо, выполнить одно из важнейших условий в её работе -максимально точно приблизиться к соблюдению принципа изометричности расстояний между местами бедренного и большеберцового прикрепления связки при всех углах сгибания голени.

Это, в свою очередь, будет служить профилактикой перерастяжения трансплантата, и способствовать хорошему его ремоделированию [14, 15].

В настоящее время нет единого мнения в отношении способа оперативного лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава, отсутствует комплексный подход к восстановлению функции и стабильности коленного сустава с учетом всех составляющих патологического процесса.

Поиск новых, более совершенных хирургических вмешательств, ведется в направлении создания надежных способов стабилизации, обладающих простотой исполнения, меньшей травматичностью и позволяющих в более короткие сроки восстановить не только стабильность коленного сустава, но и функцию нижней конечности в целом [14,25].

Всё это показывает актуальность настоящей работы, в которой обобщен 7 летний опыт оперативного лечения задней посттравматической нестабильности коленного сустава.

Цель работы.

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с постгравматической задней нестабильностью коленного сустава путем разработки и внедрения в клиническую практику новых малотравматичных операций по восстановлению стабильности коленного сустава.

Задачи исследования.

1 .Разработать программу обследования и выявить клиническую ценность различных клинических и инструментальных методов исследования при посттравматической задней нестабильности коленного сустава. 2.Внедрить новые малотравматичные артроскопические операции по восстановлению стабильности коленного сустава после повреждения ЗКС.

3.Определить показания и противопоказания к проведению стабилизирующих операций на коленном суставе при посттравматической задней нестабильности.

4. Оценить эффективность новых оперативных методик устранения задней нестабильности коленного сустава.

5.Рекомендовать возможные методы профилактики рецидива задней нестабильности после проведенного оперативного вмешательства.

6.Разработать дифференцированный подход к выбору лечебной тактики и методике оперативного восстановления ЗКС при посправматической задней нестабильности при различных видах, степенях и формах нестабильности.

Научная новизна.

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы оперативного лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава с использованием одно - или двупучкового аутотрансплантата из связки надколенника. Выработана тактика оперативного лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава в зависимости от вида, степени и формы нестабильности. Определены показания к проведению артроскопических стабилизирующих операций на коленном суставе с использованием одно -и двупучковых аутотрансплантатов, к которым относится декомпенсированная форма нестабильности II степени, субкомпенсированная форма нестабильности I-II степени, тотальная нестабильность коленного сустава. Установлено, что абсолютными противопоказаниями к проведению предложенных методов оперативного вмешательства являются гонартроз III - IV степени, контрактура сустава, хондроматоз, инфекционные заболевания, остеопороз, тромбоз сосудов нижней конечности. Разработан диагностический алгоритм обследования пациентов с посттравматической задней нестабильностью коленного сустава, включающий мануальное тестирование, исследование на аппарате КТ-1000, стандартные и функциональные рентгенограммы с нагрузкой, УЗИ, МРТ, диагностическую артроскопию, с помощью которых возможно выявить не только повреждение ЗКС, но и сопутствующие повреждения других капсульно - связочных структур коленного сустава. Выявлено, что на результаты лечения пациентов с посттравматической задней нестабильностью коленного сустава в наибольшей степени влияют технические ошибки, допущенные на этапах операции и приводящие к различным осложнениям. Изучены причины послеоперационных рецидивов задней нестабильности и предложены меры их профилактики в процессе выполнения внутрисуставных стабилизирующих операций с применением высокочастотной абляции, резекции наружного мыщелка бедра, формированием внутрикостных каналов, шлифовкой режущей кромки каналов, вариантов подготовки аутотрансплантата и его фиксации. Показано, что отказ от восстановления поврежденных заднемедиальных и заднелатеральных структур коленного сустава при выполнении задней статической стабилизации приводит к рецидиву задней нестабильности. Практическая значимость.

Предложенные новые методы артроскопической задней статической стабилизации коленного сустава с использованием одно - и двупучкового аутотрансплантата из связки надколенника, позволяют добиться субкомпенсированной формы стабильности коленного сустава. Определены показания и противопоказания к проведению данных оперативных вмешательств. Разработаны приёмы, позволяющие свести к минимуму технические погрешности и снизить частоту рецидивов задней нестабильности коленного сустава, включающие изометрическое расположение аутотрансплантата. обработку внутрикостных каналов, резекцию внутреннего мыщелка бедра, растяжение аутотрансплантата в течение 15-20 минут в специальном устройстве, дополнительное прошивание аутотрансплантата и его фиксация при разных углах сгибания голени в коленном суставе, обязательная иммобилизация конечности в шине с поддержкой голени в течение 4 недель после операции.

Показано, что применение артроскопической техники при лечении задней нестабильности коленного сустава позволяет произвести лучшую визуализацию структур коленного сустава, наиболее точно воспроизвести анатомическое расположение трансплантата и обеспечить меньшую травматичность и тем самым сократить сроки лечения пациентов.

Разработаны принципы оперативной стабилизации в зависимости от формы компенсации патологического процесса, показывающие, что декомпенсированная форма задней нестабильности может быть устранена только оперативно.

Разработанная тактика оперативного лечения задней нестабильности коленного сустава в зависимости от вида, степени и формы нестабильности, позволяет достичь более высокой стабильности коленного сустава и избежать осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику предложенных способов оперативного лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава позволит улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее оптимальным методом восстановления стабильности коленного сустава является, в зависимости от соответствующих условий, артроскопическая статическая стабилизация с пластикой ЗКС одно - или двупучковым аутотрансплантатом из связки надколенника.

2. При выборе способа оперативного лечения при постгравматической задней нестабильности коленного сустава необходимо учитывать сопутствующие повреждения вторичных стабилизаторов и проводить их восстановление для достижения адекватной стабильности и функции коленного сустава.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в практику отделения спортивной и балетной травмы ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова. Полученные результаты исследований используются при обучении врачей травматологов -ортопедов на базе отделения спортивной и балетной травмы ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова. Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии №2 «Травматология, проблемы спортивной и балетной травмы, научные основы организации травматологической помощи» и проблемной комиссии № 1 «Ортопедия и проблемы позвоночника, имплантата и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова 26.03.2007 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы, содержащий 192 источника, в том числе 36 отечественных и 156 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 88 рисунками и 25таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Разрывы ЗКС коленного сустава среди других повреждений капсульно -связочных структур коленного сустава являются наиболее сложными в плане лечения и прогноза. Они приводят к различным видам и степеням нестабильности коленного сустава, что в свою очередь обуславливает снижение или утрату спортивной и профессиональной работоспособности пациента.

2. Анатомо - функциональные и биомеханические особенности ЗКС коленного сустава указывают на невозможность её пластического восстановления и полноценного функционирования. Оперативное вмешательство может быть направлено только на восстановление стабильности сустава. Выбор метода оперативного лечения при повреждении ЗКС коленного сустава зависит от вида, степени формы нестабильности.

3. Стабильность коленного сустава при посттравматической задней нестабильности достигается путем создания дополнительных статических элементов стабилизации.

4. Оперативные методы лечения посттравматической задней нестабильности с использованием одно и двупучкового аутотрансплантата из связки надколенника позволили в сроки 8-10 месяцев восстановить стабильность сустава и нормализовать его функцию.

6. Своевременное проведение стабилизирующей операции на коленном суставе при повреждении ЗКС прерывают нарастание процесса нестабильности, предотвращая развитие и прогрессирование артроза и других патологических нарушений.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подозрении на повреждение ЗКС в обследование больного необходимо включить стандартную рентгенографию, функциональные рентгенограммы с нагрузкой, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию.

2. При подтверждении разрыва ЗКС по результатам лучевых методов исследования и наличии выраженных клинических симптомов внутрисуставной патологии мы рекомендуем проведение диагностической артроскопии коленного сустава.

3. При посттравматической задней нестабильности коленного сустава ведущая роль отводится хирургическим методам лечения.

4. Предложенные способы статической стабилизации коленного сустава с пластикой ЗКС с использованием одно - и двупучковым аутотрансплантатами способствуют восстановлению стабильности сустава.