Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с множественными деформациями нижней конечности методом чрескостного остеосинтеза



2 и

На правах рукописи

Зырянов Сергей Яковлевич

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

■ 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курган 2002

Работа выполнена в ГУН Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (генеральный директор -заслуженный деятель науки РФ, член - корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук В.И. Шевцов).

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, член - корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских, наук В.И. Шевцов

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук A.A. Герасимов профессор, доктор медицинских наук А.Н. Горячев профессор, доктор медицинских наук Г.В. Дьячкова

Ведущая организация:

Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институг травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова.

заседании диссертационного с< , , _

научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия»

им. акад. Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан <<$$!> 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук__А.Н. Дьячков

Защита диссертации состоится

С

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

При полисегментарных деформациях нарушения оси каждого из сегментов, даже компенсирующие друг друга, резко нарушают статико-динамическую функцию нижней конечности. При этом изолированная коррекция какого-либо компонента порочного положения усугубляет патологические изменения ортопедического статуса, внося диссонанс в сформировавшуюся систему анатомо-функциональной адаптации.

Множественные деформации нижних конечностей полиэтиоло-гичны. Наиболее часто полисегментарные нарушения оси обуславливают врожденные аномалии развития, переломы нескольких сегментов нижней конечности и вялые парезы и параличи.

Сейчас для многих стран общей тенденцией является нарастание врожденной патологии [Богданова Г.Н. с соавт., 1993; Кутенов С.М. с соавт., 1998; Матулевич С.А. с соавт., 1998]. При этом авторы отмечают, что ортопедическая патология, сопровождающаяся деформациями костей, занимает первые места в структуре врожденных болезней [Волков М.В., 1985; Бережной А.П, с соавт., 1989; Попова Л.А., 1993; Красильников В.В.,1998; Kutsumi К., 1992].

Наиболее сложной является коррекция нарушений оси у больных с системными заболеваниями скелета. Множественные полисегментарные деформации, в основе которых лежит то или иное нарушение костной структуры, обуславливают все виды укорочений, разрушение суставов, ригидность мягких тканей с вогнутой стороны искривления [Волков М.В. с соавт., 1982; Меженина Е.П., 1986; Самкой A.C., 2001; Eyre D.R. 1981; Fontanazza С., 1991].

Искривления конечностей, по данным Г.Д. Никитина и Э.Г. Гряз-нухина [1983], после множественных многооскольчатых переломов встречаются у 42,1% травмированных. Коррекция пост -травматических нарушений оси, даже одного, а тем более нескольких сегментов, представляет значительные трудности [Миронов С.П., 1984; Барский A.B., Семенов Н.В., 1987; Caroli V. et al., 1990].

Вялые парезы и параличи обуславливают полилокальные и полисегментарные деформации нижней конечности у 60-75% пациентов [Гончарова М.Н., с соавт., 1974; Корж A.A., 1984]. У больных с остаточными явлениями полиомиелита в настоящее время возникли новые проблемы, а именно: вторичная разболтанность суста-

J

bob и деформирующий артроз последних [Сосаар В.Б. с соавт., 1979; Краснов А.Ф., Чернов А.П., 1987; Кузьменко В.В., 1987].

Проблема коррекции множественных деформаций нижней конечности потребовала нестандартной лечебной тактики, так как моносегментарные операции при данной патологии в лучшем случае неэффективны, а чаще усугубляют ортопедический статус.

Некоторые авторы предлагали сначала осуществлять коррекцию деформации сегмента, а вторым этапом ликвидировать анатомическое неравенство нижних конечностей [Галкин Э.Г., 1972]. Данная тактика может быть обусловлена или недостаточным опытом применения чрескостного остеосинтеза, или несовершенством конструкции для удлинения, не позволяющей за один этап лечения постепенно корригировать ось удлиняемого сегмента [Блискунов А.И., 1983; Hamlet A., Peterson M.D., 1992]. Поэтому первые попытки одновременно с удлинением осуществить устранение нарушений оси этого же сегмента [Илизаров Г.А., Девятов А. А., 1968] несомненно были прогрессивными.

По мере накопления опыта применения чрескостного остеосинтеза ортопеды начали производить оперативные вмешательства одновременно на двух сегментах, как правило, у детей [Андрианов B.JL, Кислов А.И., 1973; Плаксейчук Ю.А., 1979; Аранович A.M., 1981; Макушин В.Д., Чегуров О.К, 1995], реже у взрослых. При этом обычно осуществляли коррекцию и стабилизацию стопы, удлиняя голень без изменения оси [ Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., 1981; Колесников В.В., 1984; Волошин Л.Б., 1986; Илизаров с соавт., 1991]. Затем появляются отдельные исследования, в которых ортопеды предлагают одновременное удлинение бедра и голени, иногда с коррекцией оси этих сегментов [Илизаров Г.А., 1983,1991; Шевцов В.И. с соавт., 1995; Paley D., 1990;Franklin F. et al., 1994].

Однако, в этих сообщениях специалисты не обосновывают лечебной тактики, по сути механически объединяя операции на двух смежных сегментах, без учета характера коррекционной совместимости деформаций последних.

Это обусловлено в первую очередь тем, что известные классификации описывают отклонения от анатомической нормы или изолированного сегмента [Яременко Д.А., 1985; Шатилов O.E., 1989], или предложены для однотипных деформаций [Скляр Л.В.. 1992].

Совмещение операций для одновременной коррекции двух или трех сегментов нижней конечности позволяет многократно сократить сроки лечения, но не решены многие вопросы, необходимые для обоснования данной ортопедической тактики. Одним из них является проблема реакции гормонального фона на выполнение полисегментарных остеотомии.

Важное значение имеют экспериментальные исследования А.А.Ларионова с соавт. [1994; 1998], который доказал, что многоэтапное выполнение удлинений сегментов, без контроля за нормализацией гормонального фона вызывает глубокие нарушения гормонального статуса.

Некоторые специалисты, имеющие большой опыт применения чрескостного остеосинтеза, высказывают мнение, что одновременное выполнение операций на нескольких сегментах может вызвать эффект «обкрадывания» [Агаджанян В.В. с соавт., 1982].

Для клинического обоснования концепции, что одновременное устранение множественных деформаций нижней конечности любой этиологии является оптимальной лечебной ортопедической тактикой, необходимо было создать универсальный подход к сочетанию нарушений оси смежных уровней и сегментов по коррекционной совместимости, что имеет важное значение при планировании операций и выборе соответствующих методик, которые предстояло разработать, гак как традиционные вмешательства не обеспечивали выполнения поставленных задач. Необходимо было доказать, что аппарат Илизарова позволяет устранить любое сочетание деформаций и управлять как перемещением костных фрагментов и сегментов, так и остеогенезом, а также разработать инструментарий, позволяющий уменьшить травматичность операций и снизить риск осложнений. Возникла необходимость выяснить как одновременная полисегментарная коррекция оси нижней конечности влияет на общий статус больного, периферическое кровообращение и обменные процессы в костной ткани.

Цель работы: Разработать и обосновать концепцию одновременного устранения полилокальных и полисегментарных деформаций нижней конечности различной этиологии в зависимости от их коррекционной совместимости для оптимизации процесса медицинской реабилитации больных.

Для выполнения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. В зависимости от клинико-рентгенологической характеристики ортопедического статуса больных обосновать лечебную тактику и биомеханические принципы устранения множественных дефор-ций сегментов нижней конечности.

2. Разработать устройства и способы устранения деформаций сегментов нижней конечности.

3. Изучить динамику обменных процессов, минерализации костей, а также гормонального фона при одновременной коррекции деформаций сегментов нижней конечности врожденной и приобретенной этиологии.

4. Исследовать особенности изменений функциональной патологической перестройки костной ткани при коррекции деформаций методом чрескостного остеосинтеза.

5. Изучить состояние центрального и периферического кровообращения при одновременном устранении множественных деформаций нижней конечности.

6. Обосновать тактику послеоперационного ведения пациентов с одновременным устранением деформаций нескольких сегментов нижней конечности, разработать устройства для оптимизации лечебного процесса в послеоперационном периоде, а также меры профилактики возможных ошибок и осложнений.

Научная новизна исследования: Впервые сформулирована и обоснована на большом клиническом материале концепция одновременного устранения полилокальных и полисегментарных деформаций нижней конечности и создана клиническая классификация последних в зависимости от их коррекционной совместимости. Для этого разработаны методики коррекции как компатитибильных, так и инкомпатибильных нарушений биомеханической оси нижней конечности, которые защищены авторскими свидетельствами, патентами и заявками на них, а именно: Способ устранения околосуставной деформации конечности (Пат. № 2058760); Способ устранения деформаций заднего отдела стопы (A.c. № 1047467); Способ удлинения трубчатой кости (A.c. №1146012); Способ устранения полой деформации стопы (A.C. № 1178430); Способ устранения деформации стопы (заявка № 92005973/14, полож. решение от 27.10. 94); Способ реконструкции заднего отдела стопы

(заявка № 93026989/14, полож. решение от 23.01.97 г.); Способ реконструктивного ар гродеза голеностопного сустава при отсутствии таранной кости (заявка № 94011663/14, опубл. 27.02.97).

Впервые изучены изменения зоны функциональной патологической перестройки костной ткани (ЗФППКТ) при деформациях длинных костей в условиях применения ЧКДО и создана их клиническая классификация, исходя из которой разработана система лечения больных с данной патологией, учитывая, что этот процесс стадиальный. Предложены методики пара - и чреззональных остеотомий, способ усиления прочностных характеристик кости, а также способ бескровной трансформации кости по зоне Лоозера (Способ бескровной трансформации кости (приоритет от 08.11.01 г.).

Разработаны устройства для обследования больных (Пат.№ 2068237), предложен инструментарий для выполнения остео- и кортикотомий (Остеотом, Свид. на пол. модель № 6124; Остеотом, Свид. пол. модель № 11684; Остеотом, № 18821; Элеватор-остеотом, Свид. пол. модель № 13535) и осуществления остеосинтеза (Спица для чрескостного остеосинтеза, Свид. на пол. модель № 20447), а также послеоперационной медицинской реабилитации пациентов (Регулируемая подставка для стопы. A.c. № 1621917; Устройство для контроля и коррекции осанки и ходьбы, заявка № 5045858/14, приоритет от 02.07.92 г.; Корсет для контроля правильной осанки и ходьбы, заявка № 97100464/20, положит, решение от 10.07.97).

Впервые биомеханически обосновано и изучено взаимовлияние компрессионно-дистракционных и дистракционно-дистракционных усилий при полилокальном остеосинтезе.

Впервые исследован адаптационный процесс, в том числе динамика гормонального фона, при выполнении множественных остео - и кортикотомий, а также состояния периферического кровообращения и обменных процессов в костной ткани и доказано отсутствие «эффекта обкрадывания» при нескольких уровнях коррекции на сегментах нижней конечности.

Практическая значимость работы: В результате проведенного диссертационного исследования систематизированы различные сочетания множественных деформаций сегментов нижней конечности и предложена система дифференцированного использования методик оперативных вмешательств.

Предложены методики дозированной коррекции сложных деформаций сегментов нижней конечности, в том числе реконструктивно стабилизирующие на стопе и реконструктивные операции на длинных костях (восемь из них на уровне мировой новизны), которые позволили устранять несовместимые для коррекции нарушения оси сегментов, предотвращать осложнения, ликвидируя их причины, а соответственно улучшить исходы лечения.

Новый инструментарий и устройства для остеосинтеза (пять свидетельств) снизили травматичность осуществления оперативных вмешательств, уменьшили риск осложнений.

Разработана система хирургического лечения больных с деформациями костей, осложненными зонами функциональной патологической перестройки костной ткани, в зависимости от стадии последней.

Выявлена и биомеханически обоснована взаимозависимость компрессионно-дистракционных и дистракционно-дистракционных усилий в системе аппарат-конечность при полилокальном чрескостном остеосинтезе и разработаны рекомендации по профилактике возможных ошибок и осложнений.

Предложенные устройства для медицинской реабилитации пациентов в процессе лечения и после снятия аппарата Илизарова позволили не только ускорить восстановление функции конечности, но и максимально устранить дефекты ходьбы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Множественные полисегментарные деформации нижней конечности имеют комплекс анатомо-функциональных нарушений, определяющий их коррекционную совместимость, а, следовательно, рациональную ортопедическую тактику и дифференцированное применение методик операций и чрескостного остеосинтеза.

2. При сложных видах коррекционно-совместимых и всех видах несовместимых множественных деформаций нижней конечности показаны методики пролонгированной коррекции оси, оптимизирующие процесс устранения искривлений сегментов, в том числе растяжение мягкотканного компонента порочного положения.

3. Функциональная патологическая перестройка костной ткани претерпевает определенную стадиальность и не является

противопоказанием для выполнения кортикогомий, а также бескровной коррекции кости в ее зоне. 4. При одновременном исправлении множественных деформаций нижней конечности обменные процессы в костной ткани активно протекают во всех ее сегментах, периферическое кровообращение в оперированной конечности усилено и отсутствуют нарушения в регуляции остсорепарации.

Внедрение результатов исследования: Материалы исследования мы используем с 1986 года для преподавания на кафедре усовершенствования врачей по чрескостному остеосинтезу РНЦ «ВТО» ( всего обучено свыше 4000 специалистов из России и СНГ, а из дальнего зарубежья - около 500 ортопедов).

Способы операций и устройства для их выполнения используются в ОКБ и II городской больнице г. Тюмени, в пятой городской больнице г. Тольятти, в I городской и железнодорожной больницах, а также больнице УВД г. Кургана, в муниципальных учреждениях здравоохранения гг. Сургута, Ханты-Мансийска, Якутска. Результаты исследования применяются в США, Японии, Великобритании, Иране, Сербии и Македонии .

Апробация работы: По основным положениям диссертации сделано 29 докладов на различных съездах и конференциях международного, республиканского и регионального уровней. Список приведен в конце автореферата.

Публикация результатов: По материалам диссертационного исследования опубликовано 58 научных работ, издано три методических пособия для врачей, получено 11 авторских свидетельств на изобретения, патенты и положительных решения на патенты, пять свидетельств на полезные модели и одно положительное решение на полезную модель.

Структура и объем работы. Рукопись состоит из введения, шести глав содержания, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 302 странице машинописного текста, иллюстрирована 238 рисунками и 33 таблицами. Список литературы изложен на 63 страницах и содержит 579 источников, из них отечественных - 348, а зарубежных - 231.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ литературы по коррекции деформаций длинных костей и стопы нижней конечности позволяет сделать вывод, что устройства, включая остеотомы, а также способы устранения порочного положения длинных костей и стопы приемлемы лишь для исправления мополокальных или моносегментарных искривлений конечностей.

Методики устранения порочных положений и нарушений оси сегментов нижней конечности основаны, как правило, на иссечении костного клина, уменьшающего продольные размеры, и без того зачастую укороченной ноги.

При этом оперативные доступы, а значит и скелетирование кости, нередко составляет десятки сантиметров, что усугубляет травматичность операций, ухудшает периферическое кровообращение конечности, исключая, вследствие этого, одновременную коррекцию множественных деформаций.

Известные оперативные вмешательства рассчитаны на изолированную коррекцию искривления сегмента, а порочное положение смежных из них, которое может затруднить или облегчить коррекционный разворот, не учитывают.

Не решенными также остаются не только тактические вопросы устранения множественных деформаций, но и биомеханика системы аппарат-конечность, так как при полилокальном дистракционно-компрессионном остеосинтезе, возникающие силовые характеристики имеют свои особенности и взаимовлияние.

Изменения гормонального фона при лечении взрослых больных, которым одновременно выполнены корригирующие операции на двух и даже трех сегментах не изучены, как и обменные процессы в костной ткани и минерализация последней, что имеет особенно важное значение при системных заболеваниях скелета.

Последний аспект актуален еще и потому, что во многих случаях деформации костей обуславливают возникновение зон функциональной патологической перестройки костной ткани (ЗФППКТ). В литературе описаны некоторые аспекты клинико-рентгенологической картины, как правило, в поздних стадиях и отдельные точки зрения на этиопатогенез данного дистрофического процесса. Проблемы же коррекции деформаций костей в этих сложных условиях остаются нерешенными, а использование зон

Лоозера для исправления оси сегментов не описано как в отечественной, так и зарубежной литературе .

Тактика послеоперационного ведения этой категории пациентов, при одновременной коррекции оси, имеет не меньшее, а то и большее значение, чем другие стороны лечебного процесса.

Важное значение имеет разработка системы профилактики возможных ошибок и осложнений, включающая устройства и технические приемы для оптимизации лечебного процесса, а следовательно и вышеописанные задачи исследования.

Данная работа основана на результатах лечения 397 пациентов в возрасте от 18 до 49 лет. Среди них было 175 мужчин и 222 женщины.

У больных были множественные полисегментарные деформации нижней конечности, которые подразделялись па врожденные и приобретенные. С врожденной патологией, а именно с диспластическими системными заболеваниями скелета (несовершенный остеогенез, дисхондроплазия, фиброзная остеодисплазия) и врожденными аномалиями развития и деформациями, было 117 человек, что составило 29,5% от всех больных. С приобретенной патологией было 280 пациентов или 70,5% . Множественные деформации как результат остаточных явлений полиомиелита были у 170 больных, как следствие остеомиелита у 39 человек, а рахита у 21 больного, с посттравматическими полисегментарными искривлениями оперированы 50 пациентов.

Сочетание деформаций одновременно трех сегментов нижней конечности было в 27,0% случаев, голень и стопа были деформированы у 55,4% пациентов, бедро и голень - у 13,8%, а бедро и стопа - у 3,8% больных.

Для интерпретации всей совокупности отклонений от нормы в ортопедическом статусе пациента и определения лечебной тактики в любом конкретном случае с выбором соответствующих оперативных вмешательств нами предложена клиническая классификация деформаций конечностей.

К компатибильным деформациям первой степени следует отнести такие множественные нарушения оси костей, при одновременной и одномоментной коррекции которых, исправление одного из компонентов порочного положения облегчает устранение искривления на смежном уровне или сегменте. При этом величина

каждой из деформаций не должна превышать 30й - 35й, при отсутствии: анатомического неравенства в длине сегментов конечностей, обширных, спаянных с подлежащими тканями рубцов на вогнутых сторонах искривления.

При второй степени - полная коррекционная совместимость возможна при условии постепенного дозированного разворота костных фрагментов на одном из уровней или устранения порочного положения сегмента, обусловленного контрактурой или анкилозом сустава, с одномоментным исправлением деформаций на остальных участках кости или сегментах.

Для третьей степени коррекционной совместимости характерны разнонаправленные, расположенные в одной плоскости деформации различной величины. При этом последняя, как правило, превышает 30° - 35° и/или имеется анатомическое укорочение, как минимум, одного сегмента.

При инкомпатибильных костных искривлениях, вогнутые стороны последних на смежных уровнях или сегментах однонаправлены и плоскости их близки, а при наличии патологической торсии, она будет, как правило, наружной.

К первой степени этой группы деформаций относятся нарушения оси, несовместимые при одновременной и одномоментной коррекции. При этом величина искривления не всегда имеет существенное значение. Поэтому один компонент деформации может быть устранен одномоментно, а другой только постепенно.

Вторую степень инкомпатибильности характеризует ситуация, при которой исправление деформации невозможно или сопряжено с опасностью осложнений при совмещении одномоментной и постепенной коррекции на разных уровнях. Это обусловлено, как правило, величиной искривления, особенно в сочетании с анатомическим укорочением.

При третьей степени инкомпатибильности - нарушения оси, включая мягкотканный компонент, настолько взаимно отягощают друг друга, что одновременное исправление их невозможно при любой комбинации методик без применения специальных, технических приемов. К такой патологии могут быть отнесены некоторые клинические наблюдения с врожденными аномалиями развития, сопровождающиеся, наряду с выраженными деформациями костей и ригидностью мягких тканей, большим укорочением конечности, а также с подвывихами или вывихами сегментов.

Таким образом, анализируя большой клинический материал: пациентов со сложными деформациями различной этиологии, как врожденными, так и приобретенными, разной степени выраженности и локализации; моноапикальными и полиапикальными, би - и полисегментарными, моно - и полиоссальных сегментов мы систематизировали их, с учетом возможности одновременного исправления по коррекционной совместимости.

По коррекционной совместимости деформаций пациенты распределены следующим образом. Компатибильные нарушения оси первой степени были у 12 больных (3,0%), второй степени у 98 человек (24,7%), а третьей степени в 53 случаях (13,4%). Инкомпатибильность деформаций первой степени встретилась у 32 пациентов (8,0%), со второй степенью было 106 наблюдений (26,7%), а с третьей степенью лечилось 22 больных, что составило 5,6% . Нейтральные искривления сегментов нижней конечности были в 74 случаях (18,6%).

Это позволяет, в комплексе оценив сложность патологии, выбрать соответствующую ортопедическую тактику лечения пациента и, как ее основной элемент, набор оперативных вмешательств в зависимости от компатибильности сочетаний деформаций.

При компатибильных деформациях первой степени показаны корригирующие поперечные кортикотомии как бедренной, так и берцовых костей и, предложенная нами полусфероидная остеотомия, которую выполняют нашим остеотомом (свидетельство № 6123). Данная остеотомия и инструмент для ее выполнения позволяют перемещать костные фрагменты в любой плоскости без появления диастаза.

Для выполнения кортикотомий нами созданы специальные остеотомы: зубчатый (свидетельство № 11684, в соавторстве с Н.М. Мурзиковым) и клиновидный (свидетельство № 18821, в соавторстве с В.И. Шевцовым). Если первый остеотом позволяет рассекать любую, в том числе склерозированную кость под любым углом, то второй остеотом, частично надсекая кость в одной точке, остеоклазирует остальную часть периметра кости на этом уровне.

Для коррекции порочного положения стопы производят корригирующие остеотомии костей последней с одномоментным коррекционным разворотом. При нестабильности суставов, особенно

в сочетании с деформирующим артрозом, применяют компрессионный артродез сочленений стопы.

При компатибильных сочетаниях искривлений сегментов нижней конечности второй степени показаны как методики перечисленные выше, так и оперативные вмешательства, заключающиеся в постепенной коррекции нарушений оси бедра и голени в послеоперационном периоде, в том числе с воздействием на патологически измененную кость. Для устранения деформаций стопы применяли дистракционные и компрессионные артродезы суставов последней, а также корригирующие остеотомии.

При компатибильных деформациях третьей степени показаны комбинации оперативных вмешательств, предполагающие после операции только постепенную коррекцию деформаций и длинных костей и стопы.

Если нарушения оси имеют инкомпатибильность первой степени возможно совмещение всех вышеперечисленных методик. Однако, коррекцию деформаций осуществляют не одновременно и часто применяют отсроченное исправление искривлений, удлиняющие артродезы суставов стопы. Нами предложена методика компрессионного артродеза подтаранного сустава с одномоментной коррекцией положения пятки во фронтальной плоскости, а постепенное устранение деформации и удлинение голени в дистальном метафизе не только не усугубляет, а напротив способствует анкилозированшо сустава.

При инкомпатибильных деформациях II степени применяют все методики постепенного устранения нарушений оси сегментов, но чаще используют предложенные нами специальные методики, а именно: отсроченную коррекцию при одновременном выполнении кортикотомий, методику коррекции с одновременным увеличением объема костного вещества, бескровную трансформацию кости и устранение деформаций с воздействием на патологически измененную кость.

При пониженной регенераторной способности костной ткани, в случаях атрофии или склероза последней, а также, если вершины биапикальной деформации расположены близко друг к другу и с целью сокращения сроков лечения, нами совместно с Г.А. Илизаровым и В.И. Шевцовым, предложен «Способ удлинения трубчатой кости » (A.c. № 1146012), позволяющий увеличить темп дистракции и уменьшить период фиксации за счет разделения

регенерата на две зоны и большей площади регенерации. При этом, наряду с исправлением деформации кости, можно осуществить удлинение этого сегмента.

На стопе применяют бескровную трансформацию остеотомии костей стопы, дистракционные артродсзы, реконструктивные остеотомии костей стопы.

Инкомпатибильные деформации третьей степени представляют наибольшую сложность для поэтапной и тем более для одновременной коррекции. Поэтому для их устранения необходимо применять соответствующие оперативные вмешательства. Наряду со специальными методиками, применяемыми при инкомпатибильных сочетаниях искривлений второй степени, целесообразно использовать, предложенный нами совместно с В.И. Шевцовым «Способ устранения околосуставных деформаций конечности» (патент № 2058760). При его осуществлении выполняют угловое рассечение кости около сустава и перемещают промежуточный фрагмент в нужном направлении, нормализуя биомеханическую ось конечности. При необходимости ( II и III степени инкомпагибильности) возможно временное уменьшение длины сегмента для облегчения углового разворота костных фрагментов и уменьшения сопротивления мягких тканей с вогнугой стороны искривления.

Для поливекторного перемещения промежуточного фрагмента может быть использована, предложенная нами «Спица для чрескостного остеосинтеза» (свидетельство № 20447), которая имеет две упорные площадки с обеих сторон костного фрагмента.

При устранении множественных деформаций нижней конечности важное значение имеет снижение травматичности операций. Поэтому нами (совместно с В.И. Шевцовым) предложен «Способ бескровной трансформации кости», который заключается в создании при помощи аппарата Илизарова локального остеопороза определенной величины с последующим изменением формы кости путем приложения усилий к ней посредством внешних опор устройства для чрескостного остеосинтеза. При этом устраняют не только торсионный компонент деформации, но и осуществляют угловую трансформации на заданном уровне при точном контроле содержания минеральных веществ на этом участке.

Для исключения потери кости при артродезировании суставов и исправлении деформации стопы при компатибильных деформациях

дистальных сегментов нижней конечности II и III степеней, а также при инкомпагибильных сочетаниях нами (совместно с Г.А. Илизаровым и A.B. Попковым) предложен «Способ устранения деформаций заднего отдела стопы» (A.c. № 1047467), который заключается в удлиняющем артродезе подтаранного сустава с постепенным устранением порочного положения пятки.

При сочетании выраженных (свыше 30°) паралитических деформаций заднего и переднего отделов стопы мы осуществляли удлиняющий четырехсуставной артродез ( «Гений ортопедии» № 1 за 2001 год). В этом случае после удаления хрящей, постепенно устраняли деформацию стопы, начиная с седьмого дня после операции.

При дисконгруентности суставных поверхностей голеностопного сустава нами предложен «Способ реконструктивного артродеза голеностопного сустава при отсутствии таранной кости» (Заявка № 94011663/14, от 30.03.94, опубликовано 27.02. 97), который не только восстанавливает конгруэнтность, но путем частичного отсечения пяточного бугра исключает напряжение задней группы мышц, что крайне важно при коррекции инкомпатибильных сочетаний порочных положений стопы с превалированием эквинусного компонента и антекурвационного нарушения оси голени.

Для исправления деформаций стопы у взрослых, в тех случаях, когда не показан артродез, нами (совместно с Г.А. Илизаровым и A.B. Попковым) предложен при искривлениях среднего отдела стопы, «Способ устранения полой деформации стопы» (A.c. № 1178430), который позволяет чрессуставно стабилизировать поперечный сустав предплюсны, дозировано исправить порочное положение стопы, а также удлинить последнюю.

Для коррекции поликомпонентных деформаций стопы в трех плоскостях с превалированием эквинуса нами (совместно с В.И. Шевцовым) предложен «Способ устранения деформаций стопы» (заявка № 92005973/14, полож. решение 27.10.94, опубл. 10.09.95). Согласно данной методике осуществляют полусфероидную остеотомию таранной и пяточной костей с рассечением переднего отдела пяточной кости, что позволяет перемещать периферические костные фрагменты стопы в любом направлении.

При сложных деформациях заднего отдела стопы, сочетающимися с компатибильными II и III степеней и всеми инкомпатибильными нарушениями оси голени, нами предложен

«Способ реконструкции заднего отдела стопы» (заявка № 93026989/14, от 24.05.93; Положительное решение Роспатента от 23.01.97). который позволяет изменять форму пятки, сохраняя прежней позицию ее опорной поверхности, менять степень напряжения задней группы мышц.

Для выполнения корригирующих остеотомии, в том числе костей стопы, нами предложен «Остеотом» (свидетельство № 6123), посредством которого осуществляют как полусфероидпую остеотомию, так и остеотомии иной формы. При этом конструкция остеотома исключает повреждение крупных сосудов и нервов. При выполнении остеотомий костей стопы нередко возникает необходимость в рассечении костных перемычек в глубине раны, что затруднено, так как вмешательство обычно осуществляют через узкий разрез. Мы (совместно с Н.М. Мурзиковым предложили «Элеватор-остеогом», который позволяет не только смещать мягкие ткани, но и безопасно рассекать кость в глубине раны.

Предложенные нами операции позволяют осуществлять коррекцию как компатибильных II и III степеней, так и инкомпатибильных сочетаний деформаций.

Радиологическим методом мы провели исследования динамики обменных процессов в костной ткани мри полисегментарных оперативных вмешательствах, а также изучили динамику периферического кровообращения.

Исследование костеобразования и периферического кровообращения осуществлено у 33 больных в возрасте от 19 до 34 лет (26,5 ± 4,2 года). У 23 пациентов причиной полисегментарных деформаций явился перенесенный в детстве полиомиелит, а у остальных патология была врожденной этиологии.

У восьми больных были одновременно выполнены операции на всех сегментах нижней конечности, а в остальных случаях на голени и стопе.

Перед операцией у всех обследованных больных в укороченной и деформированной нижней конечности отмечали снижение

99 м

накопления пирофосфата - ' 'Тс до 85-92%, что свидетельствовало об ослаблении обменных процессов в костной ткани, а периферическое кровообращение было снижено до 69-94%.

При обследовании с помощью меченых соединений после операции выяв-ена активизация фиксации остеотропного РФП в

костной ткани оперированной конечности, его накопление в кости достигало 208 + 7,6% (р < 0,05).

Через 28-30 дней коррекции оси сегментов и удлинения конечности отмечали дальнейшее усиление обменных процессов, при этом величина поглощения радиофармпрепарата достигала наибольшего значения в области регенератов (624,6 + 17,5%, р < 0,05). Накопление РФП в области стопы к этому сроку повышалось в 3,2 раза и достигало максимальных значений.

Проведенные радионуклидные исследования показали, что при одновременном выполнении операций как на двух, так и на трех сегментах нижней конечности обменные процессы в костной ткани активно протекают и в зоне коррекции оси длинных костей, и в области стопы.

Ускорение в несколько раз периферического кровообращения при одновременном осуществлении устранения деформаций и удлинении бедра, голени и стопы или голени и стопы способствует активной репаративной регенерации, если сопряжено с адекватной функциональной нагрузкой, согласно концепции Г.А. Илизарова об адекватности кровообращения и нагрузки [Илизаров Г.А., Мархашов А.М., 1981; Илизаров Г.А., 1986].

При множественных искривлениях сегментов нижней конечности данное условие обеспечивает только одновременная коррекция ее оси.

Динамику центрального и периферического кровообращения исследовали физиологическим методом. С целью изучения особенностей реакции сердечно- сосудистой системы на выполнение полисегментарных операций исследовано функциональное состояние центральной и периферической гемодинамики у 69 больных на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса. Среди них с врожденной патологией было 44 человека, а с приобретенной - 25 пациентов.

При обследовании больных с деформациями врожденной этиологии до лечения выявлено снижение некоторых показателей функционирования сердечно-сосудистой системы, а именно на 44% (р < 0,01) снижен ударный объем сердца относигелыю нормы При этом фракция выброса (показатель сократимости сердца в период изгнания) не имела достоверных отличий от значений нормы. Снижение показателей центральной гемодинамики у больных с тяжелой врожденной патологией может быть объяснено

гипокинезией. У больных с приобретенной патологией не выявлено достоверных отклонений показателей центральной гемодинамики.

У больных в процессе лечения, на всех этапах последнего, определена периодическая смена 1А типа регуляции на 1Б, при котором с увеличением частоты сердечных сокращений ударный объем может снижаться. Это характерно для колебательного характера изменений ударного объема и роста регуляторных и адаптационных возможностей работы сердца.

Наибольшее снижение показателей резервных возможностей сосудистого русла отмечается у больных с приобретенной патологией и связано с повреждением мышц и сосудов при первичной травме. У больных с врожденной патологией преобладало снижение коэффициента капиллярной фильтрации, что может отражать уровень недоразвития сосудистой системы деформированной конечности.

В процессе лечения аппаратом Илизарова у всех пациентов отмечено усиление кровотока покоя на 20 - 25%. Это наиболее выражено у пациентов с врожденной патологией (до 60% прироста от исходного показателя).

Наблюдаемое усиление кровотока покоя сочеталось со снижением пикового кровотока на 20 - 70% от исходного уровня и ИГЖ на 40 - 80%, обусловленное уменьшением резервных возможностей сосудистого русла.

После окончания лечения отмечается нормализация показателей периферического кровоснабжения оперированной конечности и восстановление резервных возможностей сосудистого русла.

Важное значение в регенерации кости имеет гормональная регуляция этого процесса. Мы проводили исследования концентрации в крови следующих гормонов: соматотропина (СТГ), кальцитошша (КТ), паратгормона (ПТГ) и циклических нуклеотидов (ЦН).

Методом радиоиммунологического анализа обследован 31 больной в возрасте от 27 до 33 лет. В зависимости от объема оперативного вмешательства пациенты были разделены на три группы: первая - восемь больных, которым осуществлено одновременно 5-6 остеотомий; вторая - 15 пациентов, у которых выполнено от двух до четырех рассечений костей, и третья группа, состоящая из восьми человек, которым восстановление оси нижней конечности осуществляли на одном уровне.

Динамика концентрации паратиреоидина, обуславливающего резорбтивные процессы в костной ткани, в процессе устранения деформаций нижней конечности претерпевала значительные колебания, которые зависели от количества выполненных кортикотомий.

В первую неделю дистракции содержание паратгормона в сыворотке крови пациентов первой группы увеличивалось в 6,8 раза. У больных второй группы концентрация ПТГ к этому сроку была 4,45 + 0,06 Нг/мл, что в 6,1 раза превышало исходный уровень.

У пациентов третьей группы увеличение концентрации паратиреоидного гормона в первую неделю дистракции было минимальным по сравнению с другими группами, а именно в 4,5 раза больше исходного показателя.

Рост концентрации паратгормона продолжался до 30 дня коррекции оси и удлинения конечности. В первой группе он составил 7,5 раза, во второй - 6,6 раза, а в третьей группе отмечалось почти шестикратное увеличение этого параметра.

В последующем происходило постепенное снижение этого показателя, в том числе и у пациентов, у которых продолжалась коррекция и уравнивание длины ног. Через два месяца от начала дистракции данный параметр у пациентов первой группы превышал исходный уровень в 6,4 раза. Во второй группе концентрация ПТГ была выше дооперационного показателя в 4,7 раза. При этом отмечалось более резкое уменьшение содержания паратгормона при монолокальной оперативной коррекции, но оно в 2,4 раза превышало исходный показатель.

В процессе фиксации продолжалось дальнейшее снижение концентрации ГГГГ и в третьей группе, а у больных второй группы через 90 дней после прекращения дистракции, приближалось с норме. При выполнении более пяти остеотомии стабилизация уровня ПТГ происходила через один месяц после снятия аппарата Илизарова.

Концентрация в сыворотке крови кальцитонина - гормона регулирующего минерализацию органического матрикса регенератов, нарастала постепенно, достигая максимума к 60 дшо фиксации, когда содержание паратгормона резко снижалось.

Через один месяц фиксации данный параметр гормонального фона достигал пика только у пациентов III группы и составил 140,7+ 3,5% (Р < 0,05) от исходного уровня. У остальных больных увеличение концентрации КТ продолжало плавно расти и достигало

максимума через два месяца после прекращения коррекции. Прирост данного показателя составлял в I группе, по сравнению с 30 днем фиксации, 1,6+0,2% (Р < 0,05). а во второй группе - 2,8+ 0,3% (Р < 0,05).

Тенденция к снижению концентрации кальцитонина в сыворотке крови в процессе фиксации отмечена во всех группах больных. Однако, если в Ш группе это выявлено на 60 день фиксации, то в первых двух группах данная закономерность подтвердилась лишь к 90 дню фиксации, но и в этом случае содержание кальцитонина превышало дооперационный показатель.

Длительность гиперпродукцшг этого гормона свидетельствует о продолжающемся процессе костеобразования и зависит от объема вновь образующейся кости, а также продолжительности дистракции и коррекции.

Промежуточное положение, по темпам нарастания концентрации в сыворотке крови, между паратгормоном и кальцитонином занимает соматотропный гормон. Учитывая, что последний усиливает пролиферацию клеточных элементов и синтез коллагена, формирующих органический матрикс регенератов, подобная реакция организма на повреждение костной ткани объяснима. Наряду с деминерализацией, обусловленной влиянием паратгормона, возникает необходимость в стимулировании структур и систем ответственных за образование органической основы формируемых регенератов, которой в последующем предстоит минерализоваться под воздействием кальцитонина. Однако, несомненно, во многом эти процессы идуг параллельно лишь со смещением по времени пиковых фаз.

На седьмые сутки дистракции и коррекции оси содержание СТГ у первой группы составляло 233,0+6,4% (Р < 0.05) от исходного уровня, а во второй и третьей группах соответственно: 336,2 + 3,4% и 283,3 + 7,6% (Р < 0,05).

К 30 суткам дистракции и коррекции оси сегментов параметры этого показателя практически выравниваются у всех больных, при этом в первой группе происходит более резкий почти двухкратный подъем.

Через один месяц фиксации отмечалось плавное снижение концентрации соматотропного гормона в первой группе с 494 + 1,2% до 393,2 +14,5% по сравнению с дооперационным показателем (Р < 0,05). Во II группе уменьшение содержания СТГ происходило

постепенно, но превышало исходные параметры на 337 ±6,2% (Р < 0,05).

Повышенная концентрация СТГ, несмотря на незначительное снижение, была у всех пациентов и через три месяца фиксации, но в отличие от начального этапа дистракции и коррекции, у первой группы пациентов данный показатель (3,71 + 0,06 Нг/мл) значительно превалировал.

Таким образом, гииерпродукция СТГ находится в зависимости от количества выполненных остеотомий и сохраняется таковой, при умеренном снижении, и после снятия аппарата Илизарова у всех больных.

В послеоперационном периоде, в ответной реакции организма на осуществленные остеотомии и начало дистракции преобладали адренергические механизмы.

Концентрация циклического аденозинмонофосфата (ц-АМФ) увеличилась после операции в первой группе в 4,5 раза (Р < 0,01), во второй - данный показатель возрос в 3,6 раза, а у третьей группы пациентов увеличение составило 2,8 раза (Р < 0,05).

Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению концентрации ц-АМФ, последняя была повышенной также во время фиксации, а у первой группы и на 30 день после снятия аппарата Илизарова, что свидетельствовало о напряженности адренергических структур вегетативной нервной системы.

Изменения концентрации в сыворотке крови циклического гуанозинмоно-фосфата (ц-ГМФ) имели иной характер. Если в начале дистракции рост этого показателя составлял 2-2,5 раза, то максимума он достигал к 30 суткам коррекции оси конечности и уравнивания длины ног и превышал исходный уровень в первой группе в 4 раза, во второй - в 3,6, а в третьей - в 3,4 раза.

Пиковые параметры содержания в сыворотке крови ц-ГМФ, свидетельствовавшие о проявлении холинэргических процессов в организме. Затем наступал период снижения концентрации ц-ГМФ в сыворотке крови с нормализацией этого показателя в последних двух группах через три месяца фиксации.

Увеличение соотношения ц-АМФ / ц-ГМФ после операции указывало на первоначальное развитие адренергических процессов, а значит мобилизацию энергетических ресурсов.

Последующее уменьшение соотношения ц-АМФ/ц-ГМФ свидетельствовало о наступлении холинергической фазы,

завершавшей метаболическую перестройку организма с перераспределением пластических и энергетических материалов для восстановления целостности кости. Длительность последней фазы увеличивалась у пациентов первой группы, в среднем на два месяца, по сравнению с ее продолжительностью при формировании дистракционного регенерата на одном уровне. Нормализация соотношения циклических нуклеотидов соответствовала окончанию репаративной регенерации.

Таким образом, установлены количественные сдвиги концентрации гормонов при одноэтапном устранении полилокальных деформаций, а динамика циклических нуклеотидов при остеорепарации не выявила нарушений регуляции репаративных процессов с увеличением количества остеотомий.

Динамику адаптационного процесса исследовали по следующим показателям: гематокрит, плотность крови, содержание общего белка, гемоглобин, электролиты - кальций, фосфаты, хлориды, а также клеточный состав периферической крови.

Исследования проведены у 31 больного, в возрасте от 20 до 32 лет. В I группе (22 пациента) осуществлено одновременное исправление деформаций всех сегментов нижней конечности, а во второй - ( 9 человек) выполнены бисегментарные операции.

На основе результатов отдельных тестов рассчитывали некоторые интегральные показатели: лейкоцитарный индекс -показатель состояния (ПС), который характеризует течение адаптационного процесса; системный индекс электролитов (СИЭ); системный индекс красной крови (СИКК).

Во второй группе показатель состояния достоверно (р < 0,05) уменьшался в послеоперационном периоде и в первую половину дистракции. Достижение долгосрочной адаптации наступало ко второй половине периода дистракции.

Долгосрочная адаптация в первой группе происходила медленно в течение всего дистракционного периода коррекции оси, приближаясь к норме лишь в первую половину фиксации. Тем не менее динамика ПС в этой группе была более плавной, постепенно нарастающей во время фиксации.

Данное течение приспособительного процесса свидетельствует о его значительном напряжении, не достигающем однако истощения и максимальном использовании адаптационных ресурсов организма.

В период дистракции в обеих группах выявлено снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина в них на фоне нормального значения гематокрита. СИКК у пациентов обеих групп достигал минимального значения в первую половину дистракционного периода. В тоже время на всем протяжении последнего средняя концентрация гемоглобина в эритроците была в пределах нормы. СИКК начинает возрастать до нормальных величин во вторую половину дистракции.

Однако у больных, которым была выполнена одновременная коррекция всех сегментов нижней конечности, рецидив нормохромной анемии наблюдался так- же в первой половине фиксации, в отличие от второй группы, где повторного снижения системного индекса красной крови не выявлено.

Таким образом, транзиторная анемия, достигающая максимальной величины в первую половину дистракции, была умеренной и не требовала восполнения кровопотери.

Зона функциональной патологической перестройки костной ткани, описанная А. Лоозером в 1920 году, интерпретировалась им как механическое микроповрежденис. Аналогичное мнение имели и другие авторы [CurreyJ.D., 1962].

Многие сторонники этого взгляда на этиопатогенез ЗФППКТ считают, что необходимо учитывать биологическую природу, испытывающего «усталость» материала, не отождествляя его с металлом [Лагунова И.Г., 1966; Волков М.В., Нефедьева H.H., 1974; Жук П.М., 1995; Revel P.A., 1993].

Авторы, учитывающие в патогенезе функциональной патологической перестройки кости состояние периферического кровообращения, как правило, не объясняют механизм влияния последнего на возникновение лоозеровской зоны [Котельников Г.П. с соавт., 1997; Минеев К.П., 1998].

Интерпретации сосудистого фактора другими специалистами зачастую противоречивы, одни считают, что перегрузка кости сочетается с местной ишемией [Ficat Р., 1974], другие наоборот с гиперемией [Кураченков А.И., 1958 ] или особым ритмом кровообращения [ Русаков A.B., 1957].

Проведенные нами исследования показали, что зона функциональной патологической перестройки костной ткани возникает не при любой деформации и зависит от этиологии последней. Так, мы не наблюдали ни одного случая лоозероской зоны

у пациентов с неправильно сросшимися переломами, а также с искривлениями сегментов нижней конечности, возникшими после полиомиелита.

При неправильно сросшихся переломах, плотность и прочность кости на вершине искривления многократно превышает таковые при нормальной костной структуре, а при остаточных явлениях полиомиелита величина деформаций длинных костей незначительна, при этом они локализуются около суставов, имеющих боковую разболтанность.

При этом у больных с пострахитическими деформациями, с порочным положением сегмента или нарушением его оси при системных диспластических заболеваниях скелета, ЗФПГ1КТ возникали даже при незначительной по величине деформации, но и вершины нарушений оси локализовались, как правило, в диафизарной части.

Динамика изменений при прогрессировании зоны функциональной патологической перестройки костной ткани имеет ряд симптомов, характеризующих на определенный момент переход количественных изменений в качественные и обуславливающих стадиальность этого процесса.

Нами выделены четыре стадии: первая - ранних клинико-рентгенологических проявлений; вторая - частичного нарушения кортикальной пластинки; третья - стадия распространения ЗФППК'Г на весь поперечник кости и четвертая стадия - восстановительная.

Учитывая, что ЗФППКТ появляются при деформациях нижних конечностей, на участках сегментов последней, подвергающихся повышенной циклической нагрузке, как правило, в местах, где вследствие анатомических особенностей кровоснабжение кости снижено - дистрофический процесс в кости обусловлен несоответствием функциональной нагрузки, резко возросшей на вершине искривления и сохранившимся прежним кровоснабжением этой зоны.

Данное положение согласуется с концепцией Г.А. Илизарона [1986] об адекватности кровоснабжения и функциональной нагрузки и взаимном влиянии этих факторов на формообразовательные процессы в кости [Илизаров Г.А., Мархашов A.M., 1981], а также с гипотезами, предполагающими, что продольное сжатие при деформациях кости нарушает обмен жидкости в компактном

веществе, а это может быть причиной изменения местного питания костной ткани и атрофии последней [Янсон Х.А., 1975].

В зависимости от стадии патологического процесса нами разработана тактика и несколько видов оперативных вмешательств при данной патологии.

При I и II стадиях показано, если ЗФППКТ монолокальна, выполнение корригирующей кортикотомии через лоозеровскую зону. Если же имеется несколько зон патологической функциональной перестройки или они расположены около вершины искривления, а также при полиапикальной деформации сегмента выполняли паразональные кортикотомии (около ЗФППКТ).

При множественных лоозсровских зонах в пределах одного сегмента, на некоторые из них воздействовали путем проведения егшц, уменьшающих концентрацию напряжения в этой области. При III стадии производили бескровную коррекцию кости в зоне патологической перестройки, восстанавливая ось аппаратом Илизарова (заявка на патент № 20011130217/14, приоритет от 8.11.01).

При выраженной атрофии кости, а также рецидивирующих деформациях мы предложили методику операции, позволяющую, наряду с восстановлением оси сегмента, увеличить объем костного вещества [Зырянов СЛ., 1999].

При компатибильных деформациях первой степени срок лечения составил 46,2 + 1,2 дня (р < 0,05), при второй степени - 3,8 ± 0,8 месяца (р < 0,05), а при компатибильности III степени - 6,8 ± 1,2 месяца (р < 0,05).

При инкомпатибильных деформациях первой степени лечение продолжалось 4,9 + 1,3 месяца (р < 0,05), а при второй степени коррекционной совместимости -7,8 +1,5 месяца (р < 0,05). Третья степень инкомпатибильности по срокам лечения характеризовалась большой вариабельностью, так как значительно разнились лечебные задачи и особенности ортопедического статуса. Сроки лечения составляли в среднем 7,9 + 2,1 месяца.

При множественных полисегментарных деформациях нами не выявлено достоверных различий в сроках лечения пациентов в зависимости от этиологии нарушений оси, так как в этих случаях факторами, определяющими данный параметр являются: величина, количество и сочетание деформаций.

Близкие по времени лечения аппаратом Илизарова больные оказываются в разных нозологических группах. При несовершенном остеогенезе пациенты лечились в среднем 7,8 ± 1,1 месяца ( р < 0,05), а при полисегментарных посттравматических деформациях 7, 4 + 1,4 месяца ( р < 0,05). При различном характере костной структуры близким для обеих групп является индекс операций на одного больного (4,11 и 3,72), который почти в два раза отличается от аналогичного показателя других групп.

Оценка исхода ортопедического лечения при коррекции множественных деформаций нижних конечностей должна учитывать не только качество исправления порочного положения каждого сегмента, но и взаимоотношение последних между собой как элементов единой биокинематической цепи.

Учитывая полиморфизм патологических изменений различной этиологии при полилокальных и полисегментарных искривлениях нижних конечностей, для анализа ортопедического статуса нами разработан показатель, интегрирующий результаты по отдельным признакам, а также индекс ортопедической реабилитации (ИОР). Последний представляет разность интегрирующих показателей после (ИПп) и до (ИПд) лечения ( ИОР = ШТп - ИПд).

Интегрирующий показатель (ИП) рассчитывали по формуле: Р = п / 5 х т, где: п - сумма баллов по всем признакам, т - количество параметров.

К отличным относили результаты лечения у пациентов, имеющих интегрирующий показатель от 0,81 до 1,0. При хорошем исходе он составлял 0,71- 0,8, а при удовлетворительном - 0,61 - 0,7. Во всех остальных случаях результат расценивали как отрицательный. По ИОР - отличным признавали исход, если данный показатель был выше, чем ИПд , более 100%, от 51 до 100% - хорошим, менее 50% -удовлетворительным, если же ИОР был равен ИПд, то неудовлетворительным. При оценке результатов учитывали от 20 до 45 параметров, так как некоторые признаки при отдельных видах патологии отсутствовали.

Интегрирующий показатель (ИП) результатов устранения отдельных патоло-ических признаков изучен нами у всех пациентов в ближайшие сроки после снятия аппарата Илизарова, а отдаленные исходы исследованы у 88,5% больных.

Результаты лечения пациентов по интегрирующему показателю (ИП) были следующими: ИПп от 0,81 до 1,0 - 150 больных (37,8%),

от 0,71 до 0,8 - 199 человек (50,1%), от 0,61 до 0,7 - 42 пациента (10,6%), менее 0,6 - шесть случаев (1,5%).

По нозологиям отмечались отклонения ИП от средних данных ио всей сокупности, что объясняется тяжестью исходного ортопедического статуса, наличием осложнений и ошибок в лечении пациентов.

При врожденной патологии отличные результаты были у 32 человек, что составило 8,1 % (от общего количества больных), а при приобретенной патологии у 118 пациента (29,7%).

Хорошие исходы определены у 52 больных с врожденной патологией, или (13,1%) и у 147 человек (37,0 %) с приобретенной патологией. Как удовлетворительные расценены результаты лечения у 19 пациентов (4,8%) и 23 больных (5,8%), а как неудовлетворительные по три пациента ( по 0,75%) с врожденными и приобретенными деформациями соответственно.

Индекс ортопедической реабилитации (ИОР) был на 100 и более процентов выше интегрирующего показателя до лечения у 168 пациентов (42,3 %), а как хорошие по ИОР оценены результаты 211 человек, что составило 53,2 %. Удовлетворительными по ИОР были исходы 12 больных (3,0%), а неудовлетворительными признаны результаты шести пациентов (1,5%).

Интегрирующий показатель (ИП) и индекс ортопедической реабилитации (ИОР) взаимно дополняют друг друга, так как первый является количественным параметром, характеризующим полученный результат в целом. ИОР - качественный показатель, который характеризует интенсивность ортопедических мероприятий, проведенных для достижения результата (ИПп). Поэтому более высокие данные по ИОР свидетельствуют о тяжести ортопедического статуса больных до лечения.

Курация больных, которым одновременно корригируют два или три сегмента, не представляет каких-либо трудностей. Более того, одновременное устранение полисегментарных нарушений оси обеспечивает полноценную функциональную нагрузку конечности уже в процессе лечения.

В начале коррекции, при инкомпатибильных и компатибильных второй и третьей степеней деформациях, возможность функциональной нагрузки создает, предложенное нами устройство "Регулируемая подставка для стопы'' (A.c. № 1621917), которое

меняет ориентацию опорной площадки в пространстве в зависимости от конкретной деформации сегментов нижней конечности.

Для рентгенологического обследования на разных этапах лечебного процесса нами предложено "Устройство для рентгенографии стопы" (Пат. № 2068237), которое устраняет проекционные искажения при рентгенографии поликомпонентной деформации стопы.

В течение послеоперационного периода необходимое внимание уделяли режиму дистракции и компрессии для создания оптимальных механических и биологических условий остеогенсза. Динамика и диапазон силовых параметров в системе аппарат - конечность претерпевают значительные изменения при устранении множественных деформаций и имеют важное значение, как в раннем послеоперационном периоде, так и во время дистракции и фиксации.

Усилия, возникающие при дистракции на одном уровне, определяют силу сжатия на смежном участке кости при билокальном остеосинтезе.

При чрезмерном нарастании дистракционных усилий на одном из уровней и недостаточной жесткости фиксации внешних опор, возможно избыточное перерастяжение костных фрагментов на смежном участке, как при компрессионно-дистракционном, так и билокальном дистракционном остеосинтезе.

В процессе дистракции силы растяжения нарастают достаточно быстро, но период резкого повышения их начинается на 25-30 день после операции. Соотношение каждодневного изменения компрессионных усилий к величине приращения дистракционных сил составляет 0,5.

Изменения дистракционных усилий, имеющих столь важное значение при билокальном и бисегментарном остеосинтезе для обеспечения управления последним и создания оптимальных механических условий для регенерации кости, являются фактором, который может привести к осложнениям.

После снятия аппарата Илизарова необходимо вырабатывать правильный двигательный стереотип, так как, даже при правильной оси нижних конечностей, взрослым пациентам сложно заменить патологический локомоторный стереотип на нормальный.

Нами предложено «Устройство для контроля и коррекции правильной осанки и ходьбы» (Приоритет от 2.07.92), а на его основе «Корсет для контроля правильной осанки и ходьбы» (полож. решение

от 14.04.97), которые позволяют постоянно контролировать малейшие отклонение в походке, что со временем закрепляется в виде правильной осанки и ходьбы.

Проблемы, которые осложнили течение послеоперационного периода, были у 47 больных, что составило 11,8% . По системе 8.0.Р. С.О.Т. мы разделили осложнения на три категории. К первой категории относились легкие осложнения, устранение которых не требовало дополнительных операций. Вторую категорию составляли осложнения средней тяжести, для ликвидации которых потребовались дополнительные операции на данном этапе лечения.

Третья категория осложнений - это проблемы, возникшие как в процессе лечения, так и после снятия аппарата, которые обусловили необходимость в повторном оперативном вмешательстве или ухудшили полученный результат.

Таким образом, легкие осложнения составляли 65,9% от всех встретившихся, к второй категории отнесены 6,4%, а к третьей 14,9% осложнений, например, все случаи рецидива лоозеровских зон. В большинстве наблюдений осложнения явились следствием допущенных как интра-, так послеоперационных ошибок.

Следует учесть, что вышеуказанные осложнения встретились при одновременном выполнении от двух до пяти операций на двух или трех сегментах, что соответственно должно было бы увеличивать их количество, вследствие обычного суммирования. Однако этого не произошло потому, что при одновременном исправлении деформаций нескольких сегментов нижней конечности, возникает новое качественное состояние, а не обычная сумма операций.

При компатибильных деформациях коррекция смежных сегментов за один этап лечения способствует взаимному перераспределению мягких тканей, что исключает или уменьшает натяжение последних.

Исправление инкомпатибильных нарушений оси сегментов нижней конечности более сложная проблема, но для ее решения нами разработаны методики операций, которые позволяют постепенно устранить искривление каждого сегмента или разделить эти манипуляции по времени в течение одного этапа.

Нормализация биомеханической оси нижней конечности в короткие сроки обеспечивает полноценную функциональную нагрузку конечности, что способствует хорошей регенерации кости,

например, при ЗФППКТ, данная ортопедическая тактика, зачастую единственный способ профилактики рецидива.

Встретившиеся осложнения у 1,5 % больных оказали существенное влияние на окончательный исход лечения. Они не являлись неизбежными и ни у одного пациента не были обусловлены совмещением оперативных вмешательств на нескольких сегментах нижней конечности.

Таким образом, одновременное устранение множественных деформаций нижней конечности любой этиологии является оптимальной лечебной ортопедической тактикой. При планировании операции следует учитывать коррекционную совместимость нарушений оси смежных сегментов и выбирать соответствующие методики. Аппарат Илизарова позволяет устранить любое сочетание деформаций и управлять как перемещением костных фрагментов и сегментов, так и остеогенезом.

Одновременная полисегментарная коррекция оси нижней конечности не оказывает отрицательного влияния на общий статус больного, периферическое кровообращение и обменные процессы в костной ткани, наоборот отмечается их усиление в процессе лечения.

ВЫВОДЫ

1. Деформации каждого из сегментов нижней конечности, даже при взаимо-компенсирующих сочетаниях, нарушают стато-локомоторную функцию, а изолированная коррекция одного из них, при множественных искривлениях ноги, усугубляет ортопедический статус.

2. Полисегментарные деформации конечности любой этиологии, по коррекционной совместимости, делятся на компатибильные, инкомпатибильные и нейтральные. Ортопедическое лечение пациентов с нарушением оси нескольких сегментов нижней конечности базируется на оперативной тактике, основой которой является степень коррекционной совместимости множественных деформаций.

3. Компатибильные деформации первой степени - нарушения оси, величиной до 30°, с разнонаправленными одноплоскостными вершинами искривлений, расположенными на смежных уровнях, при отсутствии анатомического укорочения, а также рубцов с вогнутой стороны. Коррекцию этих порочных положений

осуществляют одномоментно, после корригирующих кортикотомий или полусфероидной остеотомии, а на стопс посредством остеотомий и/'или компрессионных артродезов.

4. При компатибильных искривлениях второй степени взаиморасположение вершин деформаций аналогичны первой степени, но величина на одном из уровней превышает 30° и в этой области выполняют дозированный разворот костных фрагментов или устранение порочного положения сегмента в сочетании с одномоментным исправлением деформаций на смежных уровнях.

5. Для третьей степени коррекционной совместимости характерны разнонаправленные, расположенные в одной плоскости деформации, величиной свыше 30° и/или имеется анатомическое укорочение. Поэтому для исправления оси на всех сегментах применяют постепенную дозированную коррекцию, в том числе удлиняющие артродезы суставов стопы.

6. При инкомпатибильных искривлениях, вогнутые стороны последних на смежных уровнях или сегментах однонаправлены, а их плоскости близки и, при первой степени, для одномоментной и одновременной коррекции несовместимы. Поэтому ортопедические приемы для устранения всего комплекса порочных положений разделяют по времени, корригируя одномоментно сначала один компонент, а остальные исправляют постепенно за счет коррекционно-удлиняющих кортикотомий и удлиняющих артродезов суставов стопы.

7. Вторую степень инкомпатибильности характеризует ситуация, при которой исправление деформации невозможно при совмещении одномоментной и постепенной коррекции на разных уровнях, что обусловлено величиной искривления, особенно в сочетании с анатомическим укорочением. Для восстановления биомеханической оси нижней конечности, наряду с постепенным устранением после кортикотомий, нами предложена отсроченная коррекция, а также бескровная трансформация кости.

8. При третьей степени коррекционной несовместимости -нарушения оси, включая мягкотканный компонент, настолько взаимно отягощают друг друга, что полное одновременное исправление возможно только при применении специальных технических приемов: способа околосуставной остеотомии, способов реконструктивного артродеза голеностопного сустава и

реконструкции заднего отдела стопы, остеотомий костей и дистракционных артродезов суставов последней.

9. Зона функциональной патологической перестройки костной ткани, сочетающаяся с деформациями сегментов - динамический процесс, клинические стадии которого зависят от степени разрушения кости. Последние критерии обуславливают методику исправления оси. Осуществление чрез- и паразональных остеотомий, а также бескровная трансформация кости за счет ЗФППКТ восстанавливает биомеханическую ось нижней конечности и устраняет патологический дистрофический процесс.

10. В послеоперационном периоде при одновременной коррекции оси нескольких сегментов не отмечено ни одного случая клинических проявлений нарушений периферического кровообращения. При физиологических исследованиях наблюдалось усиление кровотока покоя, сочетавшееся со снижением пикового кровотока. До лечения отмечалось снижение показателей центральной гемодинамики при врожденной патологии, в следствии гипокинезии, а в процессе лечения выявлен рост регуляторных и адаптационных возможностей работы сердца.

11. По данным радиологических исследований периферического кровообращения при одновременном устранении деформаций бедра, голени и стопы при любом сочетании сегментов накопление радиофармпрепарата в сосудистом русле оперированной конечности увеличивается в два-три раза в зависимости от этапа лечения, что способствует активности репаративной регенерации костной ткани, если сопряжено с адекватной функциональной нагрузкой. При множественных искривлениях сегментов нижней конечности данное условие обеспечивает только одновременная коррекция оси.

12. При одновременном выполнении операций как на двух, так и на трех сегментах нижней конечности, обменные процессы в костной ткани активно протекают и в зоне коррекции длинных костей, и в области стопы. Накопление РФП увеличивалось более чем в шесть раз в зоне остеотомии до трех раз в области стопы.

13. Количественные сдвиги концентрации гормонов установленные при одновременной коррекции полилокальных деформаций были более выражены при выполнении пяти-шести остеотомий, так увеличение паратгормона составляло до 6,8 раза, соматотропного

гормона в два раза, а динамика циклических нуклеотидов при остеорепарации с увеличением количества остеотомий не выявила нарушений регуляции репаративного процесса.

14. Долгосрочная адаптация наступает при операциях на двух сегментах во второй половине, а при одновременной коррекции деформаций трех сегментов в течение всего дистракционного периода. Течение адаптационного процесса свидетельствует о его значительном напряжении, не достигающем истощения. Транзиторная анемия, в первой половине дистракции, была умеренной и не требовала восполнения кровопотери.

15. В стабильности и управляемости системы аппарат - конечность при полилокальном и/или полисегментарном остеосинтезс важное значение взаимовлияние ее функциональных подсистем, создающих компрессионные и дистракционные усилия.

16. Возникшие осложнения обусловлены, как правило, сложностью полисегментарной ортопедической патологии, особенно при системных заболеваниях, а также ошибками, допущенными на различных этапах лечебного процесса. Во всех случаях они были устранены, но 1,5 % из них повлияли на окончательный результат лечения. При этом осложнения не были обусловлены совмещением операций на нескольких сегментах.

17. Устройства для предоперационного обследования, выполнения операций, а также остеосинтеза, способы оперативных вмешательств, позволили уменьшить травматичность последних и снизили вероятность многих осложнений, а устройства для послеоперационной курации создали условия ускорения реабилитационного процесса.

18. Ортопедическая тактика, основывающаяся на одновременной коррекции множественных деформаций нижней конечности, обуславливает получение окончательного результата, как при врожденной, так и приобретенной патологии за один этап лечения, что сокращает сроки медицинской реабилитации больных в 2 - 6 раз. Положительные исходы у 98,5 % пациентов, из которых удовлетворительные составили 10,6 %, свидетельствуют об эффективности предложенных операций и лечебной тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Положительные исходы, полученные при применении методик одновременной коррекции оси сегментов нижней конечности, позволяют рекомендовать их для использования у взрослых пациентов в специализированных лечебных учреждениях, имеющих специалистов, подготовленных в области чрескостного остеосинтеза и соответствующее материальное оснащение.

2. Одновременная коррекция оси всех деформированных сегментов нижней конечности в условиях надежной фиксации костных фрагментов и возможности управления их перемещением в любом направлении позволяет осуществлять полноценную функциональную нагрузку оперированной ноги и формировать окончательный правильный двигательный стереотип.

3. Применение кортикотомий, отсроченного устранения углового искривления сегмента, бескровной трансформации кости, реконструктивных остеотомий и дистракционных артродезов суставов стопы с дозированным исправлением деформаций, с учетом коррекционной совместимости последних, позволяет за один этап решить все основные ортопедические задачи, что сокращает общий срок медицинской реабилитации.

4. Для обеспечения положительных результатов лечения важно строго соблюдать все принципы чрескостного остеосинтеза, осуществлять подбор методик операций индивидуально для каждого пациента, учитывать особенности динамики усилий в системе аппарат-конечность как при компрессионно-дистракционном, так и полилокальном дистракционном остеосинтезе.

5. Наличие зон функциональной патологической перестройки костной ткани (ЗФППКТ) не является противопоказанием для выполнения кортикотомий как около лоозеровской зоны, так и через нее, а также путем трансформации в ЗФППКТ. При этом отклонение анатомической оси сегмента после коррекции от биомеханической оси нижней конечности недопустимо, так как это единственное условие профилактики рецидива данной патологии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Попков A.B., Богомягков B.C., Зырянов С.Я. Дистракционные усилия, как отражение биомеханических усилий удлинения голени // Тез. докладов Всесоюзной конф. по проблемам биомеханики Рига, 1983,- Т. 2,- С. 243 - 244.

2. Зырянов СЛ. Оперативное устранение деформации стопы с одновременным удлинением голени по Илизарову / Курганский НИИЭКОТ. - Курган, 1983,- 7 с. - Деп. во ВНИИМИ, № 7111.

3. Попков A.B., Щуров В.А., Зырянов С.Я. Некоторые аспекты одноэтапной ликвидации укорочения голени и деформации стопы / Курганский НИИЭКОТ. - Курган, 1984. - 7 с. - Деп. во ВНИИМИ, № 8310-84.

4. Свешников A.A., Смотрова JI.A., Зырянов С.Я. Радиоизотопные исследования костеобразования и кровообращения при лечении по Илизарову больных с укорочением голени и деформацией стопы // Чрескостный компрессионно - дистракционный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. - Курган, 1985,- Вып. 10.- С. 76-81.

5. Илизаров Г.А., Зырянов С.Я. Результаты лечения по Илизарову взрослых больных с врожденными и приобретенными укорочениями голени и сопутствующей деформацией стопы // Ортопед, травматол. - 1987. -К° 1.- С. 76.

6. Свешников A.A., Березовская Т.И., Зырянов С.Я. Методика количественной оценки суммарной величины минеральных компонентов костной ткани методом фотонной абсорбциометрии // Ортопед, травматол. - 1987,- № 12,- С. 48 - 49.

7. Илизаров Г.А., Зырянов С.Я. Коррекция деформаций сегментов нижней конечности с одновременным удлинением по Илизарову // Метод Илизарова: Теория, эксперимент, клиника: Тез. докл. международн. конф. - Курган, 1991. - С. 287 - 289.

8. Зырянов С.Я., Исмайлов Г.Р. О методике оценки и результатах лечения по Илизарову больных с многокомпонентными врожденными и приобретенными деформациями стопы // Ортопед, травматол. - 1991. - № 4.- С. 74.

9. Оперативное удлинение голени методом Илизарова: Пособ. для врачей / РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова; Сост.:

A.В. Попков, С.Я. Зырянов .- Курган, 1991,- 24 с.

10. Зырянов С.Я., Свешников А.А. Устранение по методу Илизарова множественных деформаций нижних конечностей у взрослых с несовершенным остеогепезом // Мат. XXIV науч.-практ. конф. врачей Курганской обл. - Курган, 1992. - С. 59 - 60.

П.Зырянов С.Я., Чертищев А.А., Шеламов И.В. Коррекция деформаций нижних конечностей по Илизарову у больных с фиброзной остеодисплазией // Мат. XXIV науч.-практ. конф. врачей Курганской обл.- Курган, 1992. - С. 60 - 62.

12. Зырянов С.Я. О ранней клинической диагностике зоны функциональной патологи-еской перестройки кости у больных с деформациями нижних конечностей // Мат. XXV науч.-практ. конф. врачей Курганской обл.- Курган, 1992. - С. 24 - 26.

13. Устранение многокомпонентных деформаций стопы у взрослых методом Илизарова: Пособ. для врачей / РНЦ «ВТО»; Сост:

B.И. Шевцов, С.Я. Зырянов, Г.Р. Исмайлов.- Курган, 1992.- 20 с.

14. Лечение больных с деформациями коленного сустава методом Илизарова: Пособ. для врачей / РНЦ «ВТО»; Сост.:

C.Я. Зырянов,- Курган, 1992,- 25 с.

15. Зырянов С.Я. Коррекция деформаций одновременно всех сегментов нижней конечности // Тез. докл. международн. конф., посвящ. памяти Г.А. Илизарова.- Курган, 1993,- С. 142 -144.

16. Зырянов С.Я. Биомеханические особенности би- и полилокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову // Мат. VI съезда травматол.-ортопедов СНГ.-Ярославль, 1993,- С. 362 - 363.

17. Zyryanov S. J. Deformaty Correction of Ail the Segments of a Lavvev Limb Simultaneosly // Ilizarov method: Achievements and prospectives.- Kurgan, 1993. - p. 70 -72.

18. Двадцатилетний опыт применения аппарата Илизарова при ортопедической патоло-гии стопы / В.И. Шевцов, С.Я. Зырянов, В.А. Шестаков, Л.А. Попова // Тез. международн. конф., посвящ. памяти Г.А. Илизарова . - Курган, 1993.- С. 151 - 152.

19. Шевцов В.И., Зырянов С.Я., Исмайлов Г.Р. Новые реконструктивно-стабилизирующие операции в ортопедической хирургии стопы // Тез. докл. международ, конф., посвящ. памяти Г.А. Илизарова,- Курган, 1993.- С. 152- 154.

20. Изменение минеральных веществ в костях нижних конечностей больных несовершенным остеогенезом при устранении деформаций методом Илизарова / С.Я. Зырянов, А.Н. Носова, А.А. Свешников, Н.В. Офицерова // Тез докл. международ, конф., посвящ. памяти Г.А. Илизарова - Курган, 1993.- С. 142- 144.

21. Зырянов С.Я., Исмайлов Г.Р. Новые способы и устройства для обследования больных с патологией стопы // Мат. XXVI науч,-практ. конф. - Курган, 1993,- С. 100 - 102.

22. Change of Mineral Substances in Lower Limb Bones of Patients With Osteogenesis Imperfecta During Deformity Corrections by the Ilizarov Method / S.J.Zyryanov, L.N. Nosova, A.A. Sveshnikov, N.V. Ofitserova // Ilizarov method: Achievements and prospectives.-Kurgan, 1993,-p. 72-73.

23. Shevtsov V.I., Zyryanov S.J., Ismailov G.R. New Reconstructive Stabilizing Surgeries in Foot Orthopedic Surgery // Ilizarov method: Achiements and prospectives.- Kurgan, 1993.- p. 83 - 84.

24. Twenty Yeares Experience of Ilizarov Apparatus Application in Orthopaedic Pathologi of Foot / V.I. Shevtsov, S.J. Zyiyanov, G.R. Ismailov, A.I.Kuzovkov // Ilizarov method: Achie- ments and prospectives.- Kurgan, 1993- p. 81 - 83.

25. Биомеханические особенности чрескостного остеосинтеза и функциональное состояние мягких тканей при устранении множественных деформаций нижних конечностей / С.Я. Зырянов, Т.И. Долганова, JI.A. Гребенюк // Бюл. Вост. - Сибир. научного центра Сибирского отделения РАМН.- 1994.- № 1 - 2 .- С. 33 - 35.

26. Грачева Л.И., Зырянов С.Я. Протеогликаны в моче больных при коррекции деформаций нижних конечностей методом чрескостного остеосинтезе // Акту ал. вопросы лечения заболеваний опорно-двиг. аппарата у детей: Мат. Всерос. науч.-практ. конф,- СПб, 1994,- С. 53 -54.

27. О влиянии нескольких очагов костеобразования на регуляцию остеогенеза при чрескостном остеосинтезе / А.А. Ларионов, С.Я. Зырянов, Н.В. Офицерова и др. // Соврем, аспекты травматол. и ортопед.: Тез. докл.- Казань, 1994,- С. 89.

28. Шевцов В.И., Зырянов С.Я. Лечение больных с дефектами костей стопы // Амбулат. травмат. - ортопед, помощь: Тез. докл. Всерос. науч.- практ. конф.- СПб.- Йошкар - Ола, 1994.- ч. 2.- С. 31 - 32.

29. Shevtsov V.I., Zyryanov S.J., Borodaykevich R.D. Limb deformity correction // Chir. Narz. Ruchu.- 1994,- Vol. 59,- Supl.l.- P. 191 -194.

30. Зырянов С.Я. Одновременное устранение деформаций всех сегментов нижней конечности // Гений ортопедии.- 1995.- № 1. — С. 53 -58.

31. Динамика циклических 1гуклеотидов в сыворотке крови при удлинении конечности в эксперименте / А.А. Ларионов, К.С. Десятниченко, Н.В. Офицерова, С.Я. Зырянов и др. // Матер. XXVII науч.-практ. конф. - Курган, 1995,- С. 92-93.

32. Зырянов С.Я., Ермак Е.М., Данилова И.М. Способ сонографического исследования при патологических состояниях опорно-двигательного аппарата // Матер. XXVII науч.- практ. -Курган, 1995.-С. 141 - 142.

33. Лабораторные исследования при коррекции полисегментарных деформаций нижних конечностей / В.И. Шевцов, К.С. Десятниченко, С.Я. Зырянов и. др. // Матер. XXVII науч. -практ. конф.- Курган, 1995,- 104-105.

34. Лечение больных с посттравматическими деформациями бедра методом Илизарова / С.Я. Зырянов, Д.И. Шахматов, И.В. Шеламов и др. // Матер. XXVII науч. - практ. конф. -Курган, 1995,- С. 86-87.

35. Зырянов С.Я. Одноэтапное двухстороннее устранение рекурвационных деформаций коленных суставов // Гений ортопедии,- 1996,- № 4. - С. 70 - 72.

36. Зырянов С.Я. Устранение деформаций стопы с одновременной коррекцией оси и удлинением проксимальных сегментов нижних конечностей // Гений ортопеди.- 1996. - № 2 - 3,- С. 40 - 41.

37. Зырянов С.Я., Ларионов А.А., Офицерова Н.В. Гормональная регуляция остеогенеза и динамика минерализации костей при одновременном устранении множественных деформаций сегментов нижних конечностей // Гений ортопедии .- 1996. - № 2 -З.-С. 41.

38. Зырянов С.Я., Носова Л.Н. Динамика минерализации костей у взрослых с врожденными деформациями нижних конечностей // Матер. XXVIII юбилейной науч. - практ. конф.- Курган, 1996126-128.

39. Офицерова Н.В., Зырянов С.Я., Ларионов А.А. Некоторые аспекты регуляции остеогенеза при одновременной

полилокальной коррекции деформаций методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову // Матер. XXVIII юбилейной науч. -практ. конф.- Курган, 1996,- С. 161 - 163.

40. Зырянов С.Я., Мурзиков Н.М. Бескровная деторсия с одновременной коррекцией врожденной косолапости // Физическая культура и реабилитация лиц с ограниченными возможностями: Тез. докл. межрегион, науч. - практ. конф,-Шадринск, 1991.- С. 72 - 74.

41. Долганова Т.И., Зырянов С.Я. Состояние гемодинамики при одновременной коррекции множественных деформаций нижних конечностей у взрослых // Физическая культура и реабилитация лиц с ограниченными возможностями: Тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф. - Шадринск, 1997,- С.72 - 74.

42. Zyryanov S.J., Bozynovski S., Biatrokovski Z. Reconstructive bone surgeiy in multicom-ponent mal formations // I Congress of MAOT Rep. of Macedonia.- Skopie, 1991.- P. 165- 166.

43. Shevtsov V.I., Zyryanov S.J., Ismailov G. R. New Reconstructive Stabilizing Surgeries in Foot Orthopedic Surgery // National Ilizarov Course.- Ahmedabad, 1997,- P. 65 -66.

44. Shevtsov V.I., Zyryanov SJ., Shestakov V.A. Twenty Years Experience of Ilizarov Appa-ratus Application in Orthopaedic Pathology of Foot // National Ilizarov Course. - Ahmedabad, 1997,- P. 63 -64.

45. Зырянов С.Я. Клиническая классификация деформаций конечностей // Гений ортопедии,- 1998.- № 2.- С. 34 - 36.

46. Зырянов С.Я., Ларионов А.А., Офицерова Н.В. Гормональный статус и динамика циклических нуклеотидов при полилокальной коррекции оси и удлинении нижней конечности методом чрескостного остеосинтеза // Проблемы травматолог. -ортопедии: Матер, науч. - практ. конф. - Сургут,- 1998.- С. 186 -191.

47. Зырянов С.Я., Осипова Е.В. Компьютерные технологии в диагностике наследственных диспластических заболеваний кости // Проблемы травматологии - ортопедии: Матер, науч.- практ. конф. - Сургут.- 1998.- С. 183 - 186.

48. Особенности остеорепарации и ее нейрогуморальной регуляции при многоэтапных операциях на скелете / А.А. Ларионов, С.Я. Зырянов, К.С. Десятниченко и др. // Наследственные

заболевания скелета: Всероссийская науч.- практ. конф. - М,-1998,-С. 96 - 98.

49. Обоснование современных принципов лечения больных с полисегментарными деформациями конечностей / С.Я. Зырянов, A.A. Ларионов, К.С. Десятниченко и др. // Матер. Конгресса ортопедов-травматологов России с международным участием .Ярославль .- 1999.-С. 149-151.

50. Зырянов С.Я. Новая методика коррекции деформации кости // Гений ортопедии .- 1999.- № 3.- С. 98 - 100.

51. Зырянов С.Я., Зырянова О.С. Психологическое статус пациентов с ортопедической патологией — как фактор лечебного процесса // Современ. Проблемы медицины и биологии: Матер. XXXI науч. -практ. конф.-Курган.- 1999.- С. 123 - 125.

52. Зырянов С.Я., Мурзиков Н.М. Способ удлинения кости при дисхондроплазии // Гений ортопедии. - 1999. - № 4,- С. 87 - 89.

53. Зырянов С.Я. Способ компрессионного артродеза подтаранного сустава с одновременной коррекцией деформации // Гений ортопедии .- 2000.- № 2 . - С. 78 - 80.

54. Зырянов С.Я., Попова JI.A. Критерии оценки результатов лечения больных с множественными деформациями нижней конечности при одновременной коррекции оси аппаратом Илизарова // Гений ортопедии .- 2000. -№ 2 .- С. 117-118.

55. Зырянов С.Я., Мурзиков Н.М. Остеотом // Гений ортопедии. -2000,-№3,-С. 105.

56. Зырянов С.Я. Коррекция деформаций костей с зонами функциональной патологической перестройки костной ткани // Новые технологии в медицине: Тез. науч.-практ. конф. с международ, участием.- Курган.- 2000.- Ч. I.- С. 97 - 98.

57. Зырянов С.Я. Способ устранения деформации кости с множественными лоозеровскими зонами // Гений ортопедии,-

2000,-№3,-С. 99-101.

58. Зырянов С.Я. Полусфероидная корригирующая остеотомия // Гений ортопедии 2001. - № 4,- С. 118 - 119.

59. Зырянов С.Я., Свешников A.A., Смотрова JI.A. Костеобразование и периферическое кровообращение при одновременной коррекции деформаций нижней конечности // Гений ортопедии.-

2001,-№ 1.-С. 39 -42.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Патент 2058760 РФ, МПК6 А 61 В 17/56 Способ устранения околосуставной деформации конечности / В.И. Шевцов, С.Я. Зырянов (РФ).- № 92005974/14; Заявл. 11.11.92; Опубл. 27.04.96; Бюл. 12.

2. Патент 2068237 РФ, МПК6 А 61 В 6/04 Устройство для рентгенографии стопы / С.Я. Зырянов, Г .Р. Исмайлов (РФ).- № 5046530/14; Заявл. 08.06.92; Опубл. 27.10.96; Бюл.30

3. A.C. 1047467 СССР, МКИ3 А 61 В 17/00 Способ устранения деформаций заднего отдела стопы / Г.А. Илизаров, A.B. Попков, С.Я. Зырянов (СССР).- № 344679/28-13; Заявл. 20.05.82; Опубл. 15.10.83; Бюл. 38.

4. A.C. 1146012 СССР, МКИ4 А 61 В 17/00 Способ удлинения трубчатой кости / Г.А. Илизаров, С.Я. Зырянов, В.И. Шевцов (СССР).- № 3610703 / 28 - 13; Заявл. 27.06.83; Опубл. 23.03.85; Бюл. 11.

5. A.C. 1178430 СССР, МКИ4 А 61 В 17/56 Способ устранения полой деформации стопы // Г.А. Илизаров, A.B. Попков, С.Я. Зырянов (СССР).- № 372115303 / 28-13; Заявл. 29.02.84; Опубл. 15.09.85; Бюл. 34.

6. A.C. 1621917 СССР, МКИ5 А 61 F 5/04 Регулируемая подставка для стопы / С.Я. Зырянов (СССР).- № 4653514 / 14; Заявл. 22.02.89; Опубл. 23.01.91; Бюл. 3.

7. Заявка № 5045858 / 14 РФ, МКИ5 А 61 В 17/58 Устройство для контроля и коррекции правильной осанки и ходьбы / С.Я. Зырянов (РФ).- Заявлено 02.07.92.

8. Заявка № 92005973/14 РФ, МКИ5 А 61 В 17/58 Способ устранения деформации стопы / В.И. Шевцов, С.Я. Зырянов (РФ).-Заявл.11.11.92; Пол. решение 27.10.94; Опубл. 10.09.95.

9. Заявка № 93026989/14 РФ, МКИ5 А 61 В 17/56 Способ реконструкции заднего отдела стопы / С.Я. Зырянов (РФ).- Заявл. 24.05.93; Полож. решение Роспатента 23.01.97.

10. Заявка № 94011663/14 РФ, МКИ6 А 61 В 17/56 Способ реконструктивного артродеза голеностопного сустава при отсутствии таранной кости / С.Я. Зырянов (РФ).- Заявл. 30.03.94; Опубл. 27.02.97.

11. Заявка № 20011130217/14 РФ. МПК7 А 61 В 17/56 Способ бескровной трансформации кости / В.И. Шевцов, СЛ. Зырянов (РФ).- Приоритетная справка от 8.11.01.

12. Свидетельство № 6124 РФ, МКИ6 А 61 В 17 / 16 Остеотом / СЛ. Зырянов (РФ). - № 97100465/20 ; Заявл. 14.01.97; Опубл. 16.03.98; Бюл.З.

13. Свидетельство № 11684 РФ. МПК6 А 61 В 17/16 Остеотом / СЛ. Зырянов, Н.М. Мурзиков (РФ).- № 99107698/20; Заявл. 09.04.99; Опубл. 16.11.99; Бюл. 11.

14. Свидетельство № 13535 РФ, МПК7 А 61 В 17/16 Элеватор-остеотом / СЛ. Зырянов, Н.М. Мурзиков (РФ).- № 99120902/20; Заявл. 30.06.99; Опубл. 27.04.2000; Бюл. 12.

15. Свидетельство № 18821 РФ, МПК7 А 61 В 17/16 Остеотом / В.И. Шевцов, С Л.Зырянов (РФ).- № 20011101314/20; Заявл. 12.01.2001; Опубл. 20.07.01; Бюл. 20.

16. Свидетельство № 20447 РФ, МПК7 А 61 В 17/60 Спица для чрескостного остеосинтеза / СЛ. Зырянов (РФ)-- № 2001107223/20; Заявл. 20.03.2001; Опубл. 10.11.01; Бюл. 31.

17. Заявка № 97100464/20 РФ. МПК7 А 61 В 5/103 Корсет для контроля правильной осанки и ходьбы / СЛ. Зырянов (РФ); Заявл. 14.01.97; Полож. решение от 14.04.97.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ:

1. на III Всесоюзной конференции по биомеханики, Рига, 1983;

2. на международной конференции «Метод Илизарова: Теория, эксперимент, клиника», Курган, 1991.

3. на XXIV научно-практич. конференции врачей, Курган, 1992.

4. на XXV Юбилейной научно-практич. конференции, Курган, 1992;

5. на международной конф. пам. Г.А. Илизарова, Курган, 1993;

6. на VI съезде травматологов-ортопедов СНГ, Ярославль, 1993;

7. на XXVI научно-практической конференции, Курган, 1993;

8. на XXVII научно-практической конференции, Курган, 1995;

9. на конф. «Соврем, аспекты травматологии и ортопедии», Казань, 1994;

10. на Всероссийской научно - практ. конференции, Санкт-Петербург, 1994;

11. на международной конференции, Вроцлав, 1995;

12. на XXVIII научно-практической конференции, Курган, 1996;

13. на I Конгрессе ортопедов Македонии, Прилеп, 1997;

14. на межрегиональной научной конференции, Шадринск, 1997;

15. на конф. «Современные проблемы медицины и биологии», Курган, 1998;

16. на Всероссийской научно - практической конф., Москва, 1998;

17. на межрегиональной научно-практической конф., Сургут, 1998;

18. на Конгрессе ортопедов-травматологов России, Ярославль, 1998;

19. на XXXI научно-практической конференция, Курган, 1999;

20. на конференции «Новые технологии в медицине» с участием иностранных специалистов, Курган, 2000;

21. на заседаниях курганского научного общества травматологов-ортопедов, 1987,1992,2000.

Отпечатано в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Тираж 100 экз.