Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное удлинение посттравматических культей пальцев кисти и пястных костей

РГБ ОД

17 ¡'ЮН ДО?

На правах рукописи

ДАНИЛКИН МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

ОПЕРАТИВНОЕ УДЛИНЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ КУЛЬТЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ И ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

14.00.22. - травматология и ортопедия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

Курган - 2002

Работа выполнена в Государственном учреждении науки Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова (генеральный директор -чл.- корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор В.И. Шевцов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук A.B. Попков,

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РСФСР JI.A. Попова

2. Доктор медицинских наук, профессор Н.М. Водянов Ведущее учреждение:

Центральный ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова

Защита диссертации состоится «<?£ » --e^f 2002 года,

на заседании диссертационного совета Д.208.079.01 в Государственном учреждении науки при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова (640005, г. Курган, ул. Марии Ульяновой, 6).

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизаросл (640005, г. Курган, ул. Марии Ульяновой, 6).

Автореферат разослан « 2 ^¿-¿r/pet**; 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.Н. Дьячков.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Удельный вес повреждений кисти в структуре травм достигает 30 - 60% (С.Г. Годунова, И.В. Шведовченко, 1982). Потеря трудоспособности при повреждениях кисти достигает 32,2% от общего числа различных травм (A.M. Дворкин с соавт., 1963), а инвалидность по трудовому увечью - 25 - 28% (М.В. Андрусон 1971).

Конечным итогом всех форм и методов восстановительного лечения должно быть возвращение инвалидов и частично утративших трудоспособность к трудовой деятельности (В.В. Азолов, И.М. Гринвальд, 1977; В.Г. Козюков, 1982), а если это невозможно, то хотя бы улучшение функциональных возможностей для самообслуживания.

Метод чрескостного компрессионно-дистракционного остсосинтеза призван решать именно эту проблему.

Впервые разработать унифицированный аппарат наружного остеосинтеза кисти и мелких костей кисти предложил Г.А. Илизаров, а в 1984 году опытным предприятием РНЦ «ВТО» начат серийный выпуск специального аппарата для коротких трубчатых костей.

Имеющиеся в литературе данные об удлинении фаланг пальцев и пястных костей кратки и малочисленны и, по мнению ряда авторов, требуется создание новых методик и дистракционных аппаратов с целью сокращения сроков лечения и уменьшения количества осложнений (A.B. Воронцов, J1.H. Брянцева, 1985; Г.А. Илизаров, 1986).

До настоящего времени не уточнены показания и особенности оперативного вмешательства в зависимости от анатомического состояния травмированной кисти, не разработан инструментарий для выполнения остеотомии, не описана в достаточной степени технология выполнения этих операций.

Необходимость решения этих вопросов и послужила основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: Обоснование общих принципов и основных методик лечения больных с посттравматическими культями пальцев кисти и пястных костей методом чрескостного дистракционного остеосинтеза.

Задачи исследования: 1. Определить показания к применению методик дистракционного остеосинтеза при суб- и декомпенсированных дефектах фаланг пальцев кисти и пястных костей.

2. Усовершенствовать инструментарий и технику оперативного удлинения культей пальцев кисти и пястных костей.

3. Изучить особенности формирования дистракционного костного регенерата, изучить состояние мягких тканей удлиняемых культей пальцев кисти и пястных костей.

4. Проанализировать анатомо-функциональные результаты восстановления длины ампутированных фаланг пальцев и пястных костей.

5. Проанализировать ошибки и осложнения, выработать меры их профилактики.

Положение, выносимое на защиту: Управляемый чрескостный остеосинтез мини-аппаратом РНЦ «ВТО» является эффективным методом реабилитации больных с посттравматическими культями пальцев кисти и пястных костей, обеспечивающим значительное улучшение функциональных возможностей пораженной кисти с одновременным улучшением ее косметического вида.

Материал и методы: Работа выполнена в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова. Изучен процесс реабилитации 41 больного с посттравматическими культями сегментов кисти за период с 1989 по 1999 год. Использовались клинический, рентгенологический, денситометрический и физиологический методы исследования. Для объективной оценки биомеханических параметров кожи была использована методика определения ряда ее акустических характеристик, в основе которой положено определение скорости распространения звука в продольном, поперечном, и косо-диагональном направлениях относительно оси луча кисти (A.A. Утенькин, JI.A. Гребенюк, 1994).

Научная новизна и практическая значимость работы заключается в разработке основных методик и вариантов чрескостного остеосинтеза в зависимости от анатомо-функциональных особенностей посттравматических культей пальцев кисти и пястных костей. Разработаны и внедрены основные виды операций и специальный хирургический инструментарий, повышающий точность выполнения хирургических манипуляций и снижающий их травматичность. Показаны неизвестные ранее возможности чрескостного остеосинтеза в реконструктивной и косметической хирургии кисти. Впервые выявлена возможность направленного изменения размеров и формы ногтевых пластинок.

На основе денситометрических исследований разработаны

качественные и количественные критерии оценки прочности дистракционного регенерата.

Предложен рентгенологический тест-эталон для оценки степени минерализации дистракционного регенерата, достаточной для снятия аппарата. На основании измерения скорости распространения звука в мягкотканных покровах культей сегментов кисти определена динамичность акустических свойств кожи, свидетельствующая о высокой степени адаптации мягких тканей к росту и перемещению их при удлинении культи пальца.

Доказано, что при удлинении посттравматической культи кровообращение тканей удлиняемого сегмента не страдает.

Новизна исследования подтверждается свидетельствами и заявками на выдачу патентов РФ на изобретения и 20 рационализаторскими предложениями РНЦ «ВТО». Использование разработанных методик и технических средств их реализации позволяет снизить продолжительность лечебного процесса, улучшить его результаты, дает возможность расширить показания для лечения пациентов с различными видами посттравматических культей сегментов кисти.

Апробация работы. Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.И. Илизарова (№ Гр 01.9.50 005571).

Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах, доложены на научной конференции курганской области 1999г., обществе травматологов и ортопедов 1999 -2000г.г. В городе Осаке 10 мая 2001 года на 44 ежегодной конференции японского общества хирургии кисти диссертантом сделан доклад: «Возможности чрескостного остеосинтеза при лечении больных с приобретенной патологией кисти»; подготовлено к печати пособие для врачей «Лечение больных с культями кисти методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза», утвержденное МЗ РФ 12.02.98, протокол № 2.

Объем н структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, заключения, списка литературы и приложения, изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 67 рисунками и 29 таблицами. Список литературы включает 141 работу, из которых этечественных - 109, зарубежных - 32.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ГЛАВА 1. Современные принципы оперативного лечения больных с посттравматнческими культями пальцев кисти и пястных костей (обзор литературы).

Реабилитация пациентов с травмой кисти является одной из сложнейших проблем, которую приходится решать ученым и врачам многих специальностей (М.В. Андрусон, 1971; В.В. Азолов, 1980; A.M. Волкова, И.А. Обухов, 1992). Это обусловлено особенностями ее анатомо-физиологического строения и тем, что во всех видах деятельности человека кисть, являясь основным трудовым органом, как никакой другой орган, беззащитна и легко ранима.

Начало развития реконструктивной хирургии кисти относится к прошлому веку. Фалангизацию I пястной кости при дефекте I пальца впервые предложил Huguier (1874). Техника полицизации разработана Guermonprez (1887). Приоритет костно-кожной пластики большого пальца и двухэтапной пересадки пальца стопы на кисть принадлежит Nicoladoni (1891). Свободная пересадка пальцев стопы в один этап впервые осуществлена Buncke et Schultz (1966).

До сегодняшнего дня фалангизация — самый распространенный способ улучшения функции кисти. Наибольшее распространение получили способы фалангизации по Г.А. Альбрехту (1921), Б.В. Ларину (1939), В.В. Азолову (1973).

Одним из перспективных способов восстановления отсутствующих пальцев кисти некоторые авторы считают пересадку пальцев со стопы с использованием микрохирургической техники (С.М. Беленцев, 1992), однако число неудачных исходов при пересадке пальцев с другой руки, со стопы, при сложности хирургической техники, достигает 16,7%, а при реплантации от 50 до 83% (А.П. Тяжелков, 1991).

Это заставило ортопедов-травматологов в последние 25 - 30 лет более внимательно отнестись к возможности восстановления ампутированных фаланг пальцев за счет их удлинения методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, разработанного и внедренного в лечебную практику Г.А. Илизаровым. Отмечаются преимущества дистракционного метода восстановления пальцев в сравнении с другими методами лечения (Н.М. Водянов, 1970; Г.И. Улицкий, 1973; Г.Д. Малыгин, 1973; О.В. Оганесян, 1984; Е. Янков, Е. Пнева-Холевич, 1982; Г.С. Годунова, 1988; I. Matev, 1994).

Восстановление большого пальца за счет удлинения I пястной кости в 1967 году впервые произвел И.Б. Матев путем дистракции костных отломков в аппарате из полуколец, связанных дистракционными стержнями.

С 1969 года Н.М. Водянов использует метод чрескостного остеосинтеза для удлинения I пястной кости с целью восстановления хватательной функции кисти при ампутационных культях пальцев.

Заметный вклад в развитие метода дистракции внесли отечественные ученые Н.М. Водянов, Г.И. Улицкий, Г.Д. Малыгин. З.Ф. Нельзина, В.Н. Блохин, И.Г. Гришин. Г.С. Годунова, И.В. Шведовченко. С.И. Дегтярева, О.В. Оганесян. В.И. Шевцов. Т.Е. Козьмина.

Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез является системой лечения, основанной на создании комплекса оптимальных условий одновременно как для восстановления функции . поврежденной конечности, так и косметического результата (J1.A. Попова, 1990). Это неразрывно связано с разработкой совершенной, надежной конструкции аппарата наружной фиксации.

Существующие аппараты внешней фиксации для лечения больных с посттравматическнми культями сегментов кисти, описанные в современной литературе, имеют определенный недостаток - невозможность одновременной реконструкции нескольких соседних пальцев или пястных костей (В.В. Азолов. Г.И. Дмитриев, C.B. Петров, 1985).

По мнению ряда авторов, метод чрескостного остеосинтеза для лечения патологии кисти требует дальнейшей разработки по пути создания вариантов новых методик и дистракционных аппаратов с целью сокращения сроков лечения, уменьшения количества осложнений (J.B. Mulliken, 1980; Г.Д. Малыгин, 1981; В.Г. Козюков, 1982; А.П. Тяжелков, 1991; H.A. Обухов, 1996; R. Schäfer, 1998). Многие ортопеды (А.Н. Горячев, 1988; A.M. Волкова, 1992; В.В. Азолов, 1993) считают, что проблема восстановления функции и косметики кисти при лечении больных с посттравматическими культями сегментов кисти методом чрескостного остеосинтеза не решена, имеет свою специфику, обусловленную характером травмирующего агента, состоянием мягких тканей и длины костной культи сегмента; отсутствует анализ клинических и функциональных результатов удлинения пальцев, требуют уточнения вопросы рационального применения

отдельных методик чрескостного остеосинтеза в зависимости от анатомо-функциональных особенностей травмированной кисти. В литературе нет данных о возможных ошибках при лечении посттравматической кисти методом дистракционного остеосинтеза, недостаточно описаны возможные осложнения и мероприятия по их предупреждению и устранению.

ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений. Работа основана на анализе клинических наблюдений за 41 больным с постгравматическими повреждениями кисти, находившимися на лечении в РНЦ «ВТО» за период с 1989 по 1999 год. Среди больных мужчин было 28, женщин - 13, в возрасте от 4 до 60 лет.

Наибольшее число повреждений приходится на самый трудоспособный возраст — от 18 до 50 лет (56,1%). Время начала лечения указывает, что именно в этом возрасте больных наиболее волнует функция и внешний вид кисти (70,7%). Причины повреждения кисти были разнообразны, но на первом месте стоит механическая травма. На втором месте стоят отморожения (22%). Поражения кистей в результате взрыва - в 2 случаях (4,9%). Электротравма была у 2 пациентов (4,9%). Ожоговое поражение в одном случае (2,45%).

Только у шести больных было ампутировано по одному пальцу, у остальных количество дефектов распространялось на 2 -10 лучей. Всего у 41 пациента было повреждено на разных уровнях 175 лучей. Наибольшее число повреждений произошло на уровне пястных костей и основных фаланг (82,85%), ампутации на уровне средней фаланги составили 10,28%. Таким образом, абсолютное большинство дефектов кисти (93,13%) относится к суб- и декомпенсированным. Большая часть поврежденных сегментов (53,89%) имела очень короткие культи (30мм и менее).

Функция кисти определяется возможностью осуществления шести различных захватов пальцами кисти, что возможно при достаточной длине сохранившихся сегментов пальцев кисти, объеме движений в их суставах и наличия межпальцевых промежутков. В частности, только 28 больных имели достаточно широкий диапазон функциональных возможностей, то есть осуществляли от 3 до 5 видов захвата, 9 были существенно функционально ограничены (1-2 вида захвата), у 4 все виды захвата отсутствовали.

Так как осуществление захватов требует достаточной длины фаланг пальцев, то удлинение культей преследует прежде всего

цель расширения функциональных возможностей кисти.

Таким образом, травматические ампутации пальцев кисти привели к резкому снижению функциональных возможностей, что и явилось показанием к оперативному лечению - увеличению длины пораженных сегментов и формированию межпальцевых промежутков. Тяжесть анатомических нарушений потребовала совершенствования технологий дистракционного остеосинтеза, направленных на улучшение функциональных возможностей и космстического вида поврежденной кисти.

ГЛАВА 3. Метод чрескостного дистракционного остеосинтеза посттравматнческнх культей пальцев кисти и пястпмх костей мшш-аппаратом РНЦ «ВТО». Наличие посттравматической культи кисти или ее сегментов является веской причиной для активной разработки новых способов и совершенствования существующих методов реабилитации больного. Удлинению подлежат укороченные вследствие травмы сегменты . кисти. Противопоказаниями для чрескостного остеосинтеза остаются ра!"т кисти, воспаление мягких тканей или наличие участков их некроза.

Предоперационная подготовка больных данной категории принципиально не отличается от подготовки к любой плановой ортопедической операции. В РНЦ «ВТО» подобные операции производят под проводниковой анестезией.

С учетом запланированного оперативного вмешательства определяется компоновка аппарата, подбираются необходимые детали. Для выполнения остеосинтеза нужен мини-аппарат, спицы толщиной 1 и 1,5мм с трехгранной и копьевидной заточкой и специальный медицинский инструментарий.

Главными отличительными особенностями данного аппарата является то, что спицы (от одной до пяти) закрепляются в опоре консольно, то есть с одного конца, и фиксируются при помощи одной зажимной гайки. Такой способ крепления значительно уменьшает трудоемкость операции и сокращает ее время.

Специальный медицинский инструментарий включает в себя долото для остеотомии коротких трубчатых костей и ключ с пазом, который удобен в работе, экономит время во время фиксации спиц. Долото имеет специальную заточку, что обеспечивает малотравматичность остеотомии, исключает сминание кости и образование осколков.

Метод чрескостного компрессионно-дистракционного

остеосинтеза позволяет комплексно решать проблему лечения культей сегментов кисти, создавая оптимальные условия для регенерации костной и мягких тканей, которые обеспечиваются надежной фиксацией костных фрагментов, малой травматичностью оперативного вмешательства, сохранением кровоснабжения и иннервации фрагментов, оптимальным темпом и ритмом . дистракции, возможностью ранней функциональной нагрузки в процессе удлинения, при этом совмещается период лечения и реабилитации. Удлинение, устранение деформаций, создание запаса мягких тканей и устранение контрактур кисти можно производить одновременно, сокращая число этапов и время лечения больного.

Тактика лечения больных с культями пальцев кисти и пястных костей индивидуализирована в зависимости от характера предшествующего лечения, состояния тканей и функции суставов, размеров кисти.

ГЛАВА 4. Методики лечения больных с посттравматическими культями пальцев кисти и пястных костей.

В зависимости от состояния мягких тканей кисти, функции смежных с культей суставов, длины сформировавшейся культи и количества пораженных сегментов можно использовать различное сочетание нескольких базовых методик дистракционного остеосинтеза.

Методика удлинения длинной культи (более 30мм) наиболее проста в своем осуществлении, так как спицы проводятся только через удлиняемый костный фрагмент и обе опоры расположены над ним. Методика используется для удлинения пястных костей, проксимальных и средних фаланг и является самой выгодной в функциональном отношении, так как смежные удлинению суставы весь период лечения сохраняют амплитуду движений и возможно ЛФК осуществлять уже непосредственно после операции. Данная методика использовалась при удлинении 20 пястных костей, 13 основных фаланг и 1 средней фаланги.

Методика удлинения короткой культи (от 30мм и меньше) рекомендуется во всех тех случаях, когда в силу чисто технических причин невозможно расположить оба спицедержателя над короткой фалангой пальца. В этом случае базовую опору устанавливают на двух спицах в дистальной части смежного сегмента, находящегося проксимальнее удлиняемого костного фрагмента, через основание которого проводят одну или две

спицы и закрепляют их в этой же опоре. Спицы, проведенные через дистальную часть фрагмента, закрепляют в дистальной опоре. Для предотвращения трофических расстройств, возникающих во время дистракции, спицы, фиксирующие проксимальный фрагмент, можно располагать подкожно, и при удлинении кожа скользит по этим спицам без натяжения. По данной методике удлинено 3 пястные кости, 43 основных, 8 средних и 3 дистальные фаланги.

Методика удлинения коротких культей основных фаланг с одновременной пластикой межпальцевых промежутков показана для ликвидации межпальцевой синдактилии, восстановления ножничного и улучшения кончикового захватов кисти при коротких культях основных фаланг II - V пальцев. Предложенная схема остеосинтеза позволяет направить вектор усилий не только в продольном, но и в поперечном направлении для создания запаса кожных покровов в межпальцевых промежутках. Поперечную тракцию можно начинать как одновременно с удлинением культи пальца, так и после достижения удлинения, что снижает риск возникновения трофических нарушений. Темпы дистракции на создание запаса кожи в межпальцевых промежутках составляют 1 - 2мм в сутки при отсутствии боли и трофических расстройств. Пластическая операция по поводу кожной синдактилии осуществляется через 3 -4 недели после прекращения поперечной тракции. Всего по данной методике оперировано 11 культей основных фаланг.

Методика удлинення I пястной кости с одновременной фалапгпзацией показана при ампутации первого пальца на уровне пястной кости с целью восстановления функции захвата между I и II пястной костью в I межпальцевом промежутке, позволяет одновременно произвести удлинение пястной кости и создать запас кожи в I межпальцевом промежутке для последующей фалангизации. Наряду с удлинением I, может одновременно производиться удлинение II, III, IV и V пястных костей. По данной методике оперировано 5 пациентов.

Таким образом, предлагаемые методики дистракционного остеосинтеза позволяют решить принципиальную задачу увеличения линейных размеров культей фаланг пальцев, пястных костей и восстановления межпальцевых промежутков у больных с посттравматическими культями кисти.

ГЛАВА 5. Послеоперационный период. Ошибки и осложнения. В зависимости от методики лечения, которая определялась анатомо-функциональным состоянием кисти, все

пациенты распределены по трем группам:

I группа - 10 пациентов с длинными культями сегментов кисти (длиной более 30мм). Оперировано 32 луча (28,57%): пястных костей - 18, основных фаланг - 13, средних фаланг - 1.

II группа - 27 пациентов с короткими культями (длиной 30мм и менее). Оперирован 61 луч (54,46%): пястных костей - 3, основных фаланг - 43, средних фаланг - 8, дистальных фаланг - 5.

III группа - 4 пациента, которым помимо удлинения костных фрагментов был создан запас мягких тканей для кожной пластики. При этом оперировано 19 лучей (16,96%), произведено удлинение 7 пястных костей, 12 основных фаланг.

Начинали удлинение через 5-7 суток после операции. Темп удлинения менялся от 0,75 до 0,25мм/сут, в зависимости от интенсивности регенерации костной и состояния трофики мягких тканей. Среднесуточный темп дистракции составил 0,49 ± 0,18мм/сут в I группе, во II группе - 0,54 ± 0,20мм/сут, 0,53 ± 0,17мм/сут в III группе, для всей совокупности больных - 0,52 ± 0,19мм/сут. Статистически достоверные различия в среднесуточном темпе удлинения фаланг не были отмечены (р>0,05) между любыми парами групп.

В I и в III группах отмечались наибольшие увеличения длины сегмента (17,2 ± 5,62мм и 17,62 ± 5,09мм) и продолжительности этого периода удлинения (36,59 ± 11,24 суток и 33,5 ± 1,6 суток). Во II группе величина анатомического удлинения и время дистракции наименьшие - 15,31 ± 4,58мм и 28,71 ± 6,05 суток, однако в этой группе получены максимальные значения относительного удлинения - 104%.

В III группе период дистракции включал как удлинение, так и создание запаса кожи в межпальцевых промежутках. Лечение этой группы больных наиболее сложно, так как из-за одновременной дистрации для удлинения и создания запаса мягких тканей повышается риск нарушения трофики и увеличивается опасность вырезывания спиц из кости.

Величина удлинения составила для 41 больного 16 ± 4,85мм (69,95 ± 59,35% от исходной длины сегмента). При удлинении пястных костей - 18,37 ± 5,45мм (39,4% ± 11,7%), основных фаланг-15,8 ± 4,35мм (71,7% ± 19,7%), средних фаланг - 12,7 ± 3,62мм (87,6% ± 24,9%), дистальных фаланг - 11,66 ± 3,21мм (233% ± 64,2%).

Фиксация продолжалась до хорошо выраженной консолидации костных фрагментов в течение 4-8 недель. Для

анализа продолжительности формирования регенерата и сроков лечения рассчитали индекс фиксации (ИФ), равный отношению продолжительности периода фиксации к величине удлинения, и индекс остеосинтеза (ИО), равный продолжительности остеосинтеза к величине удлинения (сут/мм). Для оценки значимости различий выборок использовали критерий Стыодента. По данной выборке больных установлено, что ни вариант остеосинтеза, ни механизм ампутации не оказывают статистически значимого влияния на сроки созревания дистракционного регенерата на кисти. На основании этого все больные были объединены в общую группу для определения влияния возраста на сроки лечения. Результаты были подвергнуты регрессионному анализу. Связь возраст-ИФ аппроксимируется математическим выражением: у = 0,03х + 3,02, где у - это индекс фиксации (сут/мм), х - возраст (лет). При этом коэффициент корреляции равен 0,24. Связь возраст-ИО - как: у = 0,04х + 4,96, где у - индекс остеосинтеза (сут/мм), х - возраст (лет). Коэффициент корреляции - 0,23. Низкий коэффициент корреляции указывает на то, что влияние возраста больного на сроки фиксации и остеосинтеза незначительно.

Во II группе остеосинтез осуществлялся с фиксацией смежного удлинению сустава, что явилось причиной контрактур после демонтажа аппарата. Для профилактики этого нами предложено в середине периода фиксации осуществлять дистракцию для растяжения щели сустава на 5 - 6мм.

У III группы продолжительность периода фиксации определялась не только «зрелостью» дистракционного регенерата, но и степенью релаксации запаса кожи для последующей кожной пластики. Это позволило в III группе при недостаточной прочности регенерата и для уменьшения риска возникновения рубцовых контрактур произвести пластическую операцию во время фиксации.

Рентгенографию оперированных культей проводили на всех этапах лечения, использовали стандартные и косые проекции. Во время дистракции рентгенологический контроль производили раз в 10 дней, в период фиксации - раз в месяц. Используемая аппаратура - рентгенологический аппарат «CLINOMAT (PIXEL HF 650)» фирмы «ITALRAY».

Мы не отметили достоверных различий в сроках появления первых признаков регенерации в разных группах больных, не влияют на регенераторные процессы и методики остеосинтеза.

На протяжении всего периода дистракции в большинстве случаев отсутствовала полоса просветления («зона роста» регенерата), типичная для классического метода удлинения длинной трубчатой кости (Г.А. Илизаров, 1976). Как правило, дистракционный регенерат отличался не только непрерывностью, но и однородностью по оптической плотности.

Период фиксации характеризовался постепенным увеличением оптической плотности регенерата, в структуре которого преобладала продольная исчерченность, обусловленная ориентацией костных балочек. Через 8 - 12 месяцев после удлинения плотность регенерата оставалась несколько меньшей,' чем плотность цитатной кости. Через 1,5 года в большинстве случаев зона удлинения практически не имела отличий по сравнению с окружающими костями.

От визуального описания рентгенограмм выгодно отличается денситометрический метод, особенно при использовании компьютерной обработки изображения. Задачей данного исследования было определение количественных и качественных критериев «зрелости» дистракционного регенерата для костей кисти, а именно при каких отношениях оптической плотности регенерата и материнской кости можно снимать аппарат без риска деформации регенерата. Выполнение этого вида исследований нрогодилось на аппаратно-программном комплексе «ДиаМорф» путем оцифровки и анализа изображений рентгенографических снимков, для чего сравнивали оптические плотности регенерата и проксимального фрагмента удлиняемой кости, вычислялся коэффициент их отношений. Были исследованы изображения дистракционного регенерата в период дистракции, перед демонтажем ¡аппарата и непосредственно после его снятия. Среднее значение данного коэффициента в первый месяц удлинения - 0,31, в конце периода дистракции колебалось от 0,65 до 0,71, в конце периода фиксации - 0,8, а через 3-4 недели после снятия аппарата - 0,85. С учетом накопленного опыта и для упрощения исследования нами был разработан рентгенологический тест-эталон, состоящий из нескольких пластин, имеющих двойную окраску с отношением оптических плотностей 0,8. Сравнивая такой эталон с рентгенограммой, по совпадению его окраски с окраской регенерата и кости можно судить о «зрелости» регенерата и возможности снятия аппарата, причем для такой оценки не требуется описанной выше сложной методики и использования дорогостоящего оборудования.

Для объективной оценки биомеханических параметров кожи и ее адаптации к удлинению кисти мы совместно с к.б.н. J1.A. Гребенюк измеряли скорость распространения поверхностной акустической волны в коже в стандартизованных для всех обследуемых пациентов направлениях. Экспресс-анализ акустических свойств покровных тканей, смежных с удлиняемой культей (средних, основных фаланг пальцев), и в области пястных костей позволил косвенно судить о степени растяжения кожного покрова в различные периоды лечения.

В процессе измерений использовали акустический анализатор кожи (acoustical skin analizator ASA), с диапазоном скоростей акустической волны 15 — 300м/с, с частотой 1000 -10000Гц для определения скорости распространения поверхностной акустической волны, позволяющее проводить замеры на участках кожи площадью 8 - 10мм2.

Исходно, в предоперационном периоде, вблизи удлиняемых культей основных фаланг пальцев на ладонной и тыльной поверхностях кисти, акустические поля соответствующие огибающим кривым построенным на концах векторов скоростей звука отличались разнообразием форм - округлые, незначительно вытянутые в продольном направлении. В процессе удлинения наблюдалось повышение скоростей распространения акустических волн, в исследуемых областях, смежных удлиняемой культе, подтверждая предположение о перераспределении мягких тканей с вышележащих участков кисти.

В начале дистракции в исследуемых участках кожи скорость звука, нарастала во всех четырех направлениях. В зависимости от того, удлинялась ли культя фаланги или пястной кости, форма акустического поля была продольно вытянутой или близка по форме к кругу. В процессе периода фиксации отмечалось снижение скорости в продольном направлении. В ближайшие дни после снятия аппарата скорость звука во всех исследуемых направлениях достоверно снижалась, и через один месяц происходило восстановление формы акустического поля, близкой к исходной. Возрастание скорости распространения звука в коже, инверсия величин скоростей на этапе фиксации, а затем выраженная тенденция к быстрому восстановлению указывают на высокую динамичность акустических свойств кожного покрова фаланг пальцев кисти и пястных кост ¡í и на то, что метод чрескостного остеосинтеза является физи< югичным и адекватным изменению анатомо-функциональ юго состояния

посттравматических культей кисти в процессе лечения.

Контролем функционального состояния сосудистого русла в процессе удлинения культей фаланг пальцев и пястных костей служили показатели микроциркуляции в коже и кровенаполнения тканей оперированной кисти. Было обследовано 19 пациентов в процессе удлинения культей пальцев обеих кистей на 8 - 28мм.

Комплексное исследование состояния периферической гемодинамики оперированных кистей включало оценку капиллярного кровотока кожи и анализ артериальной и венозной компонент кровенаполнения тканей кисти. Для оценки капиллярного кровотока кожи (КК, мл/мин/100г) использована лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) на установке BLF21 фирмы «Transonic Sistems Inc.», США. Исходный капиллярный кровоток в тканях травмированных кистей составил 2,8 ± 0,5 мл/мин/ЮОг. Процесс дистракции сопровождался повышением показателя КК на 17,1%, достигая 3,28 ± 0,8 мл/мин/ЮОг. При этом резервные возможности капиллярного русла не страдали, и прирост кровотока после 3-х минутной ишемической пробы был не ниже 300%. На этапе фиксации происходило постепенное восстановление КК, а в ближайшие сроки после снятия аппарата он становился ниже исходных значений на 16,8% - 8,8%.

Общее кровенаполнение тканей оперированного сегмента определяли методом тетраполярной реовазографии при помощи универсального мониторного комплекса УНИМОК 01-03 РЕО «РЕОАНАЛИЗАТОР РиД - 114Д» (Россия).

Растяжение мягких тканей в процессе удлинения культей сегментов кисти сопровождалось увеличением периферического сопротивления сосудов, но полученные расчетные значения РВГ не выходили за допустимые границы нормы. Показатели индекса периферического сопротивления и коэффициента эластичности сосудов, формирующих arcus palmaris superficialis, указывают на отсутствие нарушений их упруго-эластических свойств. В процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза имеется тенденция к увеличению всех расчетных показателей, но они не выходят за пределы «коридора нормы», т.е. резервные возможности сосудистого русла достаточны и отсутствуют признаки снижения компенсаторно-приспособительных реакций периферической сосудистой сети. Сохранявшиеся отрицательные значения показателя венозного оттока свидетельствовали об облегченном венозном оттоке.

Таким образом, исследование микроциркуляции и общего кровенаполнения тканей кисти показало, что удлинение посттравматических культей фаланг пальцев и пястных костей, как правило, не снижает резервных возможностей капиллярного русла.

Осложнения. При удлинении 112 сегментов кисти встретилось 21 осложнение (18,1 %).

воспаление мягких тканей вокруг спиц - 7 (6,03%)

1рорезывание кожи спицами - 8 (6,89%)

Трорезывание кожи костью на торце культи - 4 (3,45%)

{еформация регенерата после снятия аппарата - 2(1,72%)

Наиболее частым осложнением в процессе лечения было прорезывание мягких тканей спицами (6,89%). Воспаление мягких гканей произошло у 7 больных. Лечение - консервативное, в стадии инфильтрации проводили УФО, обкалывание мягких тканей вокруг спиц антибиотиками. После безуспешного лечения в гечение 2-3 дней удалили спицы у двух больных. В этих случаях накладывали гипсовую лонгету на две - три недели.

Прорезывание кожи торцом костного фрагмента наблюдалось у 4 пациентов и потребовало дополнительного эперативного вмешательства - резекции торца кости и кожной пластики образовавшейся раны. Это увеличило время лечения на 14 гуток - до заживления раны и снятия швов.

У двух пациентов произошла деформация дистракционного регенерата. Предотвратить ее можно, если снимать аппарат в то время, когда регенерат имеет равномерную плотность не ниже, чем 3,8 от оптической плотности материнской кости, а во время клинической пробы нет амортизации по месту удлинения.

ГЛАВА 6. Результаты лечения больных с [шсттравматическими культями пальцев кисти и пястных костей. Анализ результатов лечения позволяет оценить эффективность и рациональность используемых методов. При этом устанавливали, в какой степени восстановлена функция и косметический вид кисти.

Наибольшее число восстановленных захватов наблюдалось з III группе, наименьшее - в I группе. Наибольшее улучшение функции дало удлинение коротких костных фрагментов у больных :1 группы. Из этого следует, что для восстановления функции }ажно не только удлинение коротких культей, но и воссоздание нежпальцевых промежутков.

После проведенного лечения ни в одном случае не было ^удшения чувствительности оперируемых сегментов. У всех

обследованных пациентов наблюдалось стойкое сохранение результата лечения — сохранялось полученное удлинение, воссозданные захваты и косметический вид, увеличивалась сила захватов, объем движений в суставах.

Распределение пациентов по виду захватов поврежденных кистей.

___ Виды захватов

Характер травмы Число больных (п в группе Сферический Межпальцевой Крючковый Щипковый Цилиндрический Плоскостной Отсутствие захватов

Механическая 26/26 15/15 19/21 38/39 22/23 18/18 21/28 1/0

Отморожения 10/10 1/1 1/2 3/5 3/3 1/1 ,./10 3/0

Взрывная 2/2 2/2 2/2 4/4 2/2 2/2 2/2

Электротравма 2/2 1/1 1/1 3/3 1/1 1/1 1/1

Ожог 1/1 2/2 1/1 1/1

* в числителе указано число пациентов с наличием данного вида захвата до лечения, а в знаменателе - после лечения.

Существующая система оценки потери трудоспособности (О.Э. Михневич, В.П. Данькевич, И.М. Зазирный, 1986; Г.Г. Петтов, Р.Д. Сафин, 1994) не позволяет оценить радикальное улучшение функции кисти за счет удлинения костных фрагментов и создания межпальцевых промежутков, не учитывается и улучшение ее косметического вида. Поэтому нами была разработана своя схема оценки результата лечения. Мы предложили восстановление одного или нескольких из отсутствовавших до лечения захватов или восстановление внешнего вида кисти до максимально близкого к нормальному оценивать как хороший результат, улучшение одного или нескольких из имеющихся захватов - как удовлетворительный.

После лечения 41 человека оценка анатомо-функционального результата была следующей: «хорошо» - 15 человек, из них за счет восстановления отсутствующей ранее функции захватов - 13 пациентов, 2 - за счет восстановления косметического вида кисти, что составило 36,6%, удовлетворительно - у 26 пациентов, что составило 63,4% (у них произошло улучшение имевшихся ранее захватов: увеличилась

сила мышц, увеличилась амплитуда движений в смежном удлинению суставе, улучшился косметический вид кисти).

Неудовлетворительных результатов не было (под этим подразумевается неудавшееся удлинение или удлинение, при котором не были улучшены функция и косметический вид -нанесена моральная травма пациенту от неудавшегося лечения).

В I группе, состоящей из 10 пациентов, у 2 пациентов было восстановлено по одному захвату. Во II группе, состоящей из 27 человек, были восстановлены захваты у 8 человек. В III группе (4 пациента) восстановление захватов получено у 3. У остальных пациентов удлинение культей пальцев обеспечило улучшение имевшихся ранее захватов, что сразу отразилось на возможности самообслуживания, повысилось качество жизни инвалидов.

Таким образом, дифференцированный подход к анатомо-функциональному состоянию пациентов, заключающийся в распределении их по трем клиническим группам, не только эпределяет. выбор методики, но и позволяет прогнозировать результат лечения: длинная культя при использовании соответствующей методики удлинения обеспечивает условия для формирования наиболее длинного регенерата кости; методики удлинения коротких культей фаланг пальцев обеспечивают максимальное улучшение функции кисти; сочетание методик удлинения культей пальцев с пластическими операциями эеконструкции межпальцевых промежутков обеспечивает надежный результат восстановления и улучшения различного вида ¡ахватов травмированной кисти.

Выводы:

1. Методики чрескостного дистракционного остеосинтеза, в зснове которых лежит разработанный РНЦ «ВТО» им. академика ".А. Илизарова мини-аппарат для коротких костей, гарантируют толожительный функциональный и косметический исход лечения Зольных с посттравматическими культями пальцев кисти и пястных состей.

2. Базовая компоновка мини-аппарата из двух опор с консольным среплением спиц показана для удлинения сегментов кисти длиной 5олее 30мм.

3. При короткой культе сегмента кисти (30мм и менее) показана методика остеосинтеза с базовым расположением аппарата на :межном (проксимальном) сегменте.

4. При удлинении культей основных фаланг пальцев и пястных костей показана методика дистракционного остеосинтеза с одновременной пластической фалангизацией.

5. Рентгенологическая динамика формирования дистракционного регенерата характеризуется равномерной плотностью вновь образуемой кости на всех этапах остеосинтеза, что свидетельствует об адекватности предлагаемых методик лечения условиям метаболизма в удлиняемой культе.

6. Анализ оцифрованных изображений рентгенограмм удлиняемого сегмента кисти на комплексе «ДиаМорф» показал, что при достижении коэффициента отношений оптической плотности' регенерата и материнской кости 0,8 механическая прочность удлиненной культи достигает такой степени, когда можно снимать аппарат.

7. Исследование капиллярного кровотока и общего кровенаполнения тканей кисти показало, что удлинение посттравматических культей фаланг пальцев и пястных костей не снижает резервных возможностей кровеносного русла.

8. Анализ расчетных показателей артериальной и венозной компонент реовазограмм оперированной кисти не выявил достоверных отклонений в кровенаполнении тканей, упруго-эластические свойства сосудов сохранены, сохранен облегченный венозный отток.

9. Биомеханические исследования мягких тканей выявили высокую динамичность акустических свойств кожи - в процессе оперативного удлинения наблюдалось повышение скорости распространения акустической волны (коэффициент анизотропии достигал 1,7) и быстрая инверсия акустической анизотропии в первую неделю периода фиксации, что свидетельствует о высокой степени адаптации мягких тканей к растяжению и перемещению при удлинении культи пальца.

10. Повышение скорости звука в коже в областях, смежных удлинению, косвенно подтверждает предположение о перераспределении напряжения покровных тканей в вышележащих участках кисти.

11. Осложнения, наблюдавшиеся в процессе удл. нения (18,1% культей различных сегментов кисти), были устранены в процессе лечения больных и не оказали существенного влияния на сроки остеосинтеза и анатомо-функциональный результат.

Практические рекомендации:

1. При лечении больных с посттравматическими культями кисти удлинять следует поврежденный сегмент.

2. Выбор методики остеосинтеза следует осуществлять в зависимости от длины сохранившихся культей сегментов кисти, так, чтобы получить максимально возможный функциональный и косметический эффект.

3. Спицы необходимо проводить с тыльно-наружной поверхности кисти под углом в 45° к плоскости ладони.

4. Спицы следует проводить через оба кортикальных слоя так, чтобы их острые концы выступали из кости на 1 - 1,5мм.

5. Конструктивные особенности мини-аппарата и разработанные методики дистракционного остеосинтеза позволяют удлинять одновременно несколько культей сегментов кисти, что значительно сокращает сроки функциональной реабилитации пациентов.

6. Остеотомию для удлинения следует производить в метафизарной части кости при помощи специального долота, обеспечивающего снижение ударной нагрузки и минимальную травматизацию кости и мягкотканных образований.

7. Успешное удлинение посттравматических культей сегментов кисти обеспечивается только при условии комплексного лечения больных, включающего в себя ЛФК суставов кисти, массаж и физиопроцедуры, направленные на улучшение кровоснабжения.

8. Для предотвращения прорезывания кожи торца культи костным фрагментом на всех этапах лечения необходимо обеспечивать профилактические мероприятия:

а) перед операцией - оттягивающий массаж;

б) во время операции - создание адекватного запаса кожи;

в) во время дистракции и фиксации - тщательный контроль состояния трофики торца удлиняемой культи;

г) при опасности перфорации кожи торца культи костным фрагментом производится дополнительная костно-пластическая операция для обработки торца культи.

9. Темп дистракции следует регулировать в зависимости от активности регенерационного процесса, контролируемого при рентгенографии один раз в 10 дней.

10. Для количественной оценки плотности дистракционного регенерата, достаточной для снятия аппарата, рекомендуем использовать рентгенологический тест-эталон и снимать аппарат при коэффициенте относительной плотности (ОП регенерата к ОП материнской кости) не ниже 0,8.

Список научных работ, onj бликованных по теме диссертации:

1. Дистракцнонный метод лечения больных с культями кисти /А.В. Попков, Г.Р. Исмайлов, С.М. Игнатьева, М.Ю. Данилкин //Гений ортопедии. - 1996.- № 2-3. - С. 55-55.

2. Исмайлов Г.Р., Данилкин М.Ю. Актуальные вопросы лечения больных с приобретенной патологией кисти //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2000: Тез. докл. международ, науч.- практ. конф. молодых ученых. - Минск, 2000.-С.134-134.

3. Критерий «зрелости» дистракционного регенерата /Г.Р. Исмайлов, Е.В. Осипова, ДВ. Самусенко, М.Ю. Данилкин //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2000: Тез. докл. международ, науч.- практ. конф. молодых ученых. - Минск, 2000.- С. 135-136.

4. Новое в лечении больных с посттравматическими культями пальцев кисти (по последним заявкам на рационализаторские предложения) /В.И. Шевцов, А.В. Попков, Г.Р. Исмайлов, М.Ю. Данилкин //Гений ортопедии.- 2000.- № 2.- С. 116-117.

5. Опыт применения мини-аппарата Илизарова при лечении ортопедической патологии кисти /В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов, А.И. Кузовков, П.П. Буравцов, Т.Е. Козьмина, С.М. Игнатьева, М.Ю. Данилкин, М.Г. Знаменская //Гений ортопедии.- 1996.- № 23.- С. 68-68.

6. Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., Данилкин М.Ю. Реабилитация больных с культями кисти методом чрескостного остеосинтеза //Паллиат. медицина и реабилитация.- 2000.-№ 1-2.- С. 111.

7. Опыт лечения больных с патологией кисти методом управляемого чрескостного остеосинтеза кисти /В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов, Т.Е. Козьмина, М.Г. Знаменская, М.Ю. Данилкин //Гений ортопедии,- 2001.- № 2.- С. 35-39.

8. Исследование резервных возможностей сосудистого русла кисти при оперативном лечении больных с посттравматическими культями пальцев /Гребенюк JI.A., Долганова Т.И., Исмайлов Г.А., Данилкин М.Ю. //Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы итоговой н 1учно-практической конференции НИИЦТ «ВТО». - Казань, 2001.- С. 62-64.

9. Mikhail Y. Danilkin Possibilités of transosseous osteosynthesis in the management of the patients with posttraumatic fïnger stumps //The Materials of 44lh annual meeting of JSSH scientific program. - Osaka, Japan, 2001.- C. 125.

10. Особенности микроциркуляции у больных с посттравматическими культями пальцев кисти при их оперативном удлинении /Гребешок Л.А., ИсмайловГ.Р., Данилкин М.Ю. //Методология флоуметрии. - Москва, 2001. - Выпуск 5 - С. 53 -62.

Список технических решений, выполненных на уровне изобретений:

1. Свидетельство РФ на полезную модель № 7597, «Устройство для лечения патологии пальцев» /Шевцов В.И., Исмаилов Г.Р., Данилкин М.Ю. - 97115848/20; Заявл. 24.09.98. Опубл. 16.09.98. Бюл. № 9.

2. Свидетельство РФ на полезную модель № 19256, «Рентгенологический тест-эталон» /Попков A.B., Исмаилов Г.Р., Осипова Е.В., Самусенко Д.В., Данилкин М.Ю. - 2000129965/20; Заявл. 30.11.2000. Опубл. 20.08.2001. Бюл. № 23.

3. «Способ формирования ногтевой пластинки» /Шевцов В.И., Исмаилов Г.Р., Козьмина Т.Е., Данилкин М.Ю. Заявка № 2000122111, приоритет от 18.08.2000.

4. «Устройство для лечения синдактилии» /Шевцов В.И., Данилкин М.Ю. Заявка № 2001131159, приоритет от 19.11.2001.