Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное удлинение нижних конечностей у взрослых больных методом Илизарова

УК г. - >

• I . •

ВСХЗТОЧКО-СИБЙРСШ ФИЛИАЛ СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ¡.ЕДЩЙШКЙХ НАУК ИРКУТСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ПОПКОВ ЛКЮЛЬД ВАСИЛЬЕВИЧ

УДК 616.71-001.6-089.84 «

ОПЕРАТИЕГОК УДЛИНЕНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ 12ТОДОМ ЮШЗАРОВА

1*1.00.22 - Травматология и ортопедия

диссертация

■ на сспюодкв учзкой степени доктора ыэдицинских наук в форш научного доклада

- 1992

Работа щлолнана во Всесоюзном Курганском научном центр "Восстановительная травматология и ортопедия" Министерству здравоохранения РСФСР (директор - акадбыак Российской АМ, псоф^ссор Г«А.Илизаров)

".""•"7 офщшшные оппоненты ;

1. Доктор медицинских наук, дрофеооор А.Л.КриздвскаЙ

2. Доктор мэдвдшкжих наук, профессор А.Д,Ли •

3. Доктор медицинских наук, профессор В.И.Виквтенко

Вздущев учрвадвмв - Левлнградсйнй ордена Трудового красного Знамени НИИ травматологии и вртоледаа им. Р.Р»ВрздвЕ

Защита диссертация состоится '/гГ~\ 199Й года ' в у ^ часов на заседании специализированного совета Д 001.36.(Я в Иркутском институте травиатояогиа и ортопедии Восточно-Сийирско' о филиала Сибирского отделения Академии медицинских наук { 664003, г .Иркутск, ул.Борцов Революции 1} С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского .

XCtv, ;

Attv'jtuZihocrb вройлтях Значительный контингент больных с ано-[1ями раэвнтил, н том числе и укорочениями конечностей, выдвига-проб±е!,<у реабилитации этих пациентов в число важных медико-со-сыгых проблем (Вэлкоз ILE, 1979, 1985). На фоне снижения обтрясла инвалидов от всех заболеваний удельный вес ш!ва.эдности заболеваний и деформаций опорно-двигательной системы не имеет денщш к сникэшпз (Волков LIB. , Нуравлев С, 11, 1980;ИЬпиро ,, 1937). Ш данным литературы болезни ностно-мьшечной системы ¡«и всех пр1гвш гашаладнссти составляют 10-16% и занимают 4-6 го (Дворкин A. Ы., 1968; Нестеров а Д., Якобашвили В. А., 1971; j !1Я.,' 1973; йширо К. it с соавт.. 1373; -.Духминская а Г. с эт., 1979; З^раэлев 0. ÎL ,. 1S80; Иванова К. А. с соавт., 1981; Шага H. а , Шленский Г. А., 1982; Dean et al., 1382) и почти 60Х из составляет больные наиболее трудоспособного возраста - от 20 59 лет. В структуре всей ортопедической патологии Б0,3% состав: больные, требующге удлинения конечностей (Шпова Л. А., 1S90), îeu первое место среда них занимают лица с укорочением бедра ни голени. Степень укорочения низшей конечнорти зависит от при-j заболевания, но 56,62 больных имеют укорочение нижней конечен стазе 5 см из них S0X - более 10 си (Шпова Л. А., Дьячкова , 1990).

о

За вегиод с 1973 по 1085 годы проблеме удлинения нижних ко-юстей посвяндаио 670 статей в отечественных и 201 статья в за-гяных паданиях (32). ВаиСолее перспективным признается метод ¡костного- остзосинтеэа. Шдающийся вклад в разработку теории и «гики метода .удлинения нижних конечностей внес Г. А. Идизаров 34, 1S63, 1975, 1978, 1983, 1986, 1S90).YII пленум научного со i îto .травматологии к ортопедии АШ СССР в мае 1982 года, обсу-

- 3 - '

див работу советских ученых- по удлинении конечностей (Илкза Г. А , Стецула а Й., Ледова 33. Д., Гулупаури О. а , Волков М.: Калнберз В. К., Сгецюсян О. Е , Воронцов А. Е , Соболев И. IL, Щге; мов I* К., Крок A.C., Григорьев Л.Я.) рекомендовал считать доэи ванную диетракци» с помощью аппаратов чреекостного остеосинг методом выбора при удлинении конечностей и расширить комплекс исследования процесса регенерации костной и мягких тканей в ус, виях дистракции.

К настоящему времени предложено большое количество мето, удлинения нижних конечностей. отличающихся способами остеотоы фикс-цк::, различными подходами к,проблеме дистракции, использо: нию костной пластики. Дс иастояшэго времени аа рубежом испольэ, методику коррекции неравней длины ног ва счет укорочения здоро: или одномоментного удлинения укороченной конь яюсти иди коыбин; ции в:их методик <Бэ kett Ii К., 1942; D*Aubing®, 1968; Pol Eacur, 1875; Ехпег а , 1977; Herron L.p., Amstuts Н.С., 19' Cancho!х J., Morel (3., 1878; Winguist R. A. et al., .1978;. fcbrel et al., 1983¡ Ornante E et al., 1S86). Однако вирокого раскроет; нения эти операции не подучат.

Наибольшей популярность» пользуется дезированное опвратив; удлинение конечно лти, восстанавливавшее как длину, так в прогор: овальность конечностей. И. С. Бассершгейн (1964, 1977, 1901 Е А. Лэпырев (1978), Vainer <1977, 1978, 1080) применяют двухзи ньй кетод оперативного вмешательства: 1 - собственно остеотомк постепенным растяжением сегмента конечности аппаратами ьнэе фиксации, 2 - костная пластика образовавшегося ^дефекта кости. В модности удлинения таким способом ограничены, не рекомендуется ; линение свше 10-16» от исходной длины, требуется предваритель: исправление, оси конечности, продолжительность лечения достигает

сяцев (Massor P., 1979; Riganot. P., 1979, i960, 1931; asmitinov H., 1980; Miller A., RosmanMA., 1381; Ligier N., 83; Donbbin F., Oast W., 1983; Graf R., Milner № , 1983; Ganel ,1984; Ponligusn j. C. , 1984; Janoveo M. , Pobach J., 1983).

Многообразны метода остеотомии. С. Д. Дзахов (1972) рекомендует перечную остеотомию, С. ПКорнев (1978) %í Ц. А. Мгрсагшшил (1978) шенлюг коетно-надкостничнуи декортикацию, Е А. Андрианов (1984, 87) субпериостздыю .укладывает деминерализованный костный аллот-шсплантат. Чат? всего используется косая остеотомия (Богданов P., 1SSS; ' Еведенский С. П., 1S67; Дгвятов А. А. , 1967; Бедрин В., 1970; ТрохоЕЗ В. Г., 1973; Ксшкина Е IL , 1979; Дедова Е Д., 18В и др.}', однако пе шиштаировагосъ влияние травматичное™ опе-яивиого вмешательства на сроки течения болмшх.

Срьди аппаратов для дозированного удлинения существуют внут-яоетяьге {Вдксжудоз А. И,, 1979, 1S83, 1984; Bruns Н. et al., 170) it нэксстЕыз конструкции (Schollinsr D., 1972). Эти конструк-£й требует обширных травматичных операций с разрушением костного )зга, нарушают зндостаяьноэ и периоотавьное крогсенабкенке кости, гатому наиболее часто для удлинения някней конечности используйся аппараты, называемые за рубежом аппаратами внешней фиксации.

нзеэй стране гагфзпилось название - аппараты чрескостного кот-гссисшю-дкстракцконного' оетеосинтёаа. Зарубешиш ортопедами на-Зоязе час'э используются: аппарат Вагнера, аппарат Шшзарова, ап-юат Андерсена, аппарат Нвде (Mailot J.F. et al., 1986; Chandler et al., 19d8; Paley D., 198£, 1990; Paley D. et ak. , 1990; oarniero R., Barros T. E., 1990; Paterson D., i990- Putti V., ;90; Renzi-Erivio. L, Lavini F., De Bastie->i , 1990; N.Walfson et U, 1990). Отечественные ортопеды, как правило, испольвуют алпа-i? Г. А. йлизарова ( ПЬдлякН. А., Демченко ЕЕ, 1971; Дедова В. Д .

- Б -

1973i ТррховаВ.Г., 1973;Яковенко Э. й. с соавт., 1973, 1975; Сш шев ЕЕ, 1976; Калякана Ell., 1979;- Шзвцов ЕЕ, 1S21; Еуаш 0. Ш., Оноприенко -.р. А., 1983; Колесников ЕЕ с соавт., 1983;

A. Д. с соавт.» 1983, 1985; Богданович У. Я. с соавт., 1983, 1Í Крш А. С. с соавт., 1983, 1986; Воронович Ii Р., i 983; Дзыы

B. tí. , Беспало Н. К., 1983; {Зырянова Т. Л- с соазт., 1983; Акдапк ЕЛ. с соавт. , 1984 и др.). Но данным J.Vidal (1SS3) "вдзальнш. casaáM стабильным является кольцевой аппарат Илиьарова, . т обеспечивает отличную стабильность "костного очага". К такому выводу, насколько раньше,' пришли Б. А. Наыков о соавт., (.197? А. А. Уте ькиа (1930).

Дискутэбельаы возра' гнда показания к оперативному удливе нюяшх конечностей, йностганшз автора рекомендуют удлинение па ентам до ВО лег (Mitchell & Р., 1972; Маге! й , 1972). Такого мнеюп преде ржившис: С. П. Еведенский <1967), В. Д. Дедова í 1S67).

Недостаточно изучены у взрослых, больных изменения'перифе ческого кровообращения к нервно-мышечного аппарата в процессе ; линения конечности.

До сих пор удлинение конечности производится Саз учета ве, чины дистракцкояных усилий. .Значение контроля дистракцданных у лий возрастает в JEsre открытого Г. А. Еаизароаыи "Общебиологичес; го свойства тканей отвечать на дрзнровашюе растяжение роста регенерацией". , - • •■

Нет единого мнения о рациональном те'гае дастракции.. Ирак чески не разработаны количественные ыатоды контроля за динамки развитая диетракцшнного регенерата. '

Процент осложнений при удлинении гамошх конечностей довода высок и составляет от 13 до 78% при остеосантеве сгащевьш annaj тами (Дедова &.Д. и Черкасова Т. К.., - 1973; Федотова Р. Г., . 19'

>73; Трохова а Г., 1973; Калягоша В. X, 1979;Дэиичев П.П. о )апт., 2582; Воронцов А. В. с соавт., 1982; РаИу а , 1990), от 55 > 100% при удлинении стержиэвшн аппаратами ( СШспе н.вt а1., )77; №ЗДа А., СоУсЬогд й1930; В1ас1твг 0. В., 1986). У взрослых здышх этот вопрос специально зге аяэлз;з1грсваяся. ■

Бее вшанзложзншв свидетельствует о'том, что удлшелие никое конечностей у взрослых продотаает оставаться шегуальиой пробной.

и гтглт.'ч ягатэдоЕгляа Цедьо работы является галогиние гучно обоснованных технологических решений процесса удлинения жаппс конечностей по Кпаарсоу с точки я рента обеспечения комп-:кса оптимальных услззий для регенерации тканей-и сокращения сро-эв лечеягат Сольных. /

Ос. элныз гадачл ■•' ■ . .

1. разработать нзтодга: чрескостного дистракца-гаого остеос;штзоа я дифферапцированада показания 15 их примене-

¡130.

2. Иэуодть особенности и эффективность одновременного удлине-15П двух сегментов конечностей.

3. Изучить функциональное состоанкз нгрвно-шазчного аппара-а, верйферическоз кровообра^низ и особенности метаболических

роцзееоз при удлинении нптаих конечностей.

- < ' *

4. Ра"работать систему объективных количественных методик онтрола га процессом удлинения ¡танечаосгей и регенерацией костной каши способ аэюрадзи дистриащслных усилий, рпособ денситонет-ии рентгеиогрзйЭ4» способ радаонуклидаого контроля.

5. Обосновать принцип "^ттодаанального воспитания" дастракци-нного регенерата ..о Г. А. Илизарову н его влйянке на сроки лечения одьного.

6. Изучить блмкайше и отдаленные результаты удлинения шшн конечностей у взрослых больных.. причины осложнений и меры их пр филактики. •„

Объект и «егода иеслвдржшнй. Задачи дагчого исследования р шалиеь при анализе результатов лечения Б31 больного с укорочени одной из конечностей различной этиологии, выписанных из клини Всесоюзного Курганского научного центра "Восстановительная травм тология и ортопедия" в 1972-1988 годы. Были исполь'ованы клин ческий, рентгенологический и статистический методы исследования.

У 83 больных изучен белковый и минеральный обман с использ ванием биохимического анализатора "Импакт 400'' (фирма "Гилфор, США), анализатора кальция "Карнинг 940" и анализатора хлорид "Гилфорд Диагностико" (СШ4).

Динамика состояния нервно-мышечного агпарэта удлиняемой к нечности изучена методом стимуляционной электромиографии у 1: больных по общепринятой методике (Бак/изв С. с соавт., 1974; Ге ЕМ., Ильина Е А. , 1982; БадалянЛ.0., Скворцов И. Л., 1985! Исследования проводились на "ЭЫГ-системз - 1500" /Фирма "ДИЗА Дания/. ,

Анатою1чеокие ивменения в m. reotus fomnris при удлинении бе, ра изучены методом контрастной рентгеномйографии у 15 Сольных (м годика Г.А. Илизарова, Г.ЕДьнчковой» 1983).

Кровоснабжение удлиняемой конечности изучалось методом оккл аионной платиэмографии по Уитни (Witney R. J., 1953) и радиоизото; ным методом после внутривенного введения радио^арыпрепарота I -Тс-ДТПА у 41 больного. Радиометрию проводили на сканере фир| "Радиане" (Италия). или.гамма-камере "Фогамера ЗЛЦ-75" (США).

Репаративная регенерация костной ткани изучена методом денс] тометрии рентгенограмм на отечественном микрофотометре И®>451

диокаотопнш методом у 41 больного. Содержание минеральных веста в регенерате изучали у 44 Сольных на дихроматическом костном пантометре фирмы "Борланд" /США/.

Динамический контроль дкстракционяых усилий при удлинении гони или бедра осуществлялся у 61 больного'с помощью тензоре-сторных датчиков конструкции Ф. Я Руца (а. с. N 1002830) и ' бственной конструкции (рацпредложение N 1/77).

Непосредственные и ближайшие результаты лечения проанализиро-ш у всех и отдаленные'у 74% больных.

. Морфологические изменения при "функциональном воспитании" стракционного регенерата изучены в эксперименте на 20 беспород-х собаках.

Успешному выполнении настоящей работы способствовали консульски и советы по основополагающим вопроса« директора ВКЩ "ВТО", адешжа Российской академии, профессора Г, А. Илизарова.

Гч разных этапах работы в сборе фактического материала и лро-детш • исследований' помогали сотрудники, подразделений института: ктор биологпчоских наук А. А. Свешников,- кандидаты биологических ук А. Л. Шэян, Т. П. Березовская. Л А. Смотрова, ' В. Н. Матвеенко, С Десятниченко, научниз сотрудники Л. С. Кузнецова, Е.А.Намков, а Зевенко. Шогофакторний анализ и статистическая обработка дан-х на ЗШ методами вариационной статистики проведены о участием нд. экон. наук Г. К. Архипрзьм и инленгра-програмшста II А. Беляевой.

Ткт&хы яшосюгив ш агз/ггу.

- ■ Комплекс мете -^ик дкетракционного остеосин~еза по йлизарову оно- и билок^льный, шяо- и полисегментарный), обеспечивая ш.ти-л^ные условия регенерации тканей удлиняемой конечности позволяет дойти к лечению взрослых больных индивидуально и дифференциро-йно в зависимости от степени укорочения сегментов и ^'.лутствую-ь. деформаций.

- Штодические принципы управляемого 'дистракционного осте-интеза, позволяйте обчйдинять этапы лечения ортопедических

больных,' воздействовать на скорость дистраиэдз; к сроки перестрой костного регенерата, - реальный путь гарантированного сншан: сроков лечения больных е укорочением нижних конечностей.

- Разработанные объективные количественные способы контроля г процессом удлинения позволяют активно вмешиваться в процесс реп; ративной регенерации кости, сокращая сроки лечения и иредупревд возможные осложнения.

Научная новизна ревультагов настоящей работы определяет' тем, что ь ней обоснован комплекс оптимальных услови* удлинен; коте -целей у взрослых бод" ных, вкдшапщий стабильный остеосилте; Ездящее маготрзиштичноо оперативное вмешательство, сохранен полноценного кровоснабазшщ конечности, оптимальный теш дистра ции, функциональное "воспитанно" дистракционного регенерата.

Уточнены и обоснованы показания и применению наиболее, рада нальных методик лечения. Отражнн особенности формирования и" п рестройки дкетразадкшого регенерата, . р зедия мягкотканного апл рата удлиняемой конечности у взрослых больных.

Определено, что скрупулезное совладение методик удлинен позволяет обеспечить онтиыалышз условш длк регенерации ■удаляя мых тканей дазкз цри билокальном и полисегиентарком дкетракционв и компрессионно-дйсгракщгонном остеосинтезе, С01фадает ' сроки аталность лечения у взрослых больных, предупреадает возшм осложнения. .- ••

Шработаны тактические приемы послеоперационного ведег больных с. учетом полученных иашкко-рентгенолопиеских. радшлог ческих; биоыехцрических, физиологических и биохимических дайки репаративных и адаптошюнно-компенсатораьи щюцеезах в тканях $ линяеыэй конечности и. организме'в целом. Предложенные метода об-ьективного контроля /рентгенодеиоитометрические, радиану?

идиш, динамометрические/ позволяют количественно оценить процесс ддинения к предотвратить ряд возможных осложнений.

Биомеханически обоснованы оптимальные варианты остеосинтеза и ежимы удлинения при одновременном исправлении различных деформа-ий.

В настоящей работе с помощью биохимических, радиологических и изиологических методом исследования доказано:

усиление обменных процессов в удлиняемой конечности и орга-иаме в целом, в основе которых лежат сдвиги в эндокринной системе гипофиз, надпочечники, с?1говиднаа и парацитовидньге железы)-,

уровень ряда биохимических параметров свидетельствует о малой чавматичности оперативного вмеиательства и интенсивности анаболи-ических процессов, отражающих рост массы тканей или усиление их ункцик;

показано, что чрескоскшй д. фракционный остеосинтез по Или-арову у взрослых Сольных создает оптимальные биологические усло-ия для формирования полноценной кости, что подтверждается резуль-а^аш изучения кровоснабжения и минерального обмена в зоне удли-ения с поюпфю рентгенологических, радиоиаатопных и физиологи-еских методов исследования;

доказано, что функциональная нагрузка . на удлиняемую конеч-оеть и методшса "воспитания диотракционного регенерата", предло-енная Г. А. Ялизаровым, стимулирует обменные процессы в зоне удлиняя, ускоряют минерализацию регенерата, сокрашачт сроки сращения &эЬй!фа&ания костно-моагового канала в 1,5-2 рааа.

МШйШ-ё11Ш1й2Йческий анализ доказал высокую з<* Активность

... '»V,

%

чреекоегного дистракцйсшнога остеосинтеза по йлизарову, - позволяп-цэго получать положительные ■ результаты удлинения нижних конечностей у взрослых Зольных в 99,8%, случаев.

Практическая aaswmstcxñ раЗош Внедрение в широкую клиническую практику системы чрескостного дистракционного остеосинтеза по Г. А. Илизарову позволяет подойти к лечению сложной ортопедической патологии взрослых больных комплексно, сочетая moho- или полисегментарное удлинение нижних конечностей с одновгэменным исправлением сопутствующих деформаций.

Биомеханически обоснованы варианты остеосинтеза, предлозкень таблицы оптимальных режимов дистракции при одновременном устране-шш дефоршиий.

Выявленные особенности течения обменных процессов, регенерации удлиняемых тканей позволили рекомендовать ряд объективных количественных метода" контроля за процессом удлинения. Полученные при этом критерии оценки регенерации иканей позволяют предотвращать . возможные осложнения и сокращать ерг-чи лечения больных.

Доказана возможность активного вмешательства в процессе осси-фикации костного регенерата с целью сокращение сроков лечения больных.

Знание закономерностей изменения состояния удлиняемых тканей, правильное объяснение возмокных реакций организма больного ш дистракцшо, позволят врачам- ортопедам объективно судить о качественной стороне удлинения нижних конечностей, методически правильно управлять остеосинтеза:прогнозировать исход и активно влиять нг сроки лечения, получать в один этап хорош je результаты. ...

Применение методик полисегыэнтарнсго. дистракционного остеосинтеза .позволяет уравнивать длину конечности, восстанавливай пропорциональность сегментоз и исправлять.деформации ва один этап,

' - 12 -

улучшает функциональные возможности больного и косметический вид. Внедрение в лечебную практику способов удлинения по Илизарозу позволяет проводить социальную и медицинскую реабилитацию сложных для лечения взрослых больных с патологией низших конечностей, что имеет вагагоо народно-хозяйственное значение.

Г&блийацня и вгодреш». 1Ь материалам исследований онублико-вано 60 печатных работ, оформлено 7 заключительных отчетов по ва-конченньм научно-исследовательски« разработкам Всесошкого Курганского научного центра "Восстановительная травттология и ортопедия", з изть'рог га которых автор был ответственным исполнителем Н п трех руковод:гголс:х '.йпгостерством здравоохранения РСФЗР издано 3 методических оекошндаций и 2 учебно-методические разработки.

Сделано 22 научных сообщения на международных, всесоюзных, республиканских, межобластных конференциях, пленуме научного сонета по травматологии и ортопеда! и заседаниях Курганского областного общества, травмзтологов-ортопедов.

Госко1датетом СССР по изобретениям и открытиям видано пять авторских свидетельства на кг обретения.

на кафедре усовершенствования врачей по чрескостноыу коып-рессконно-дистракцконному остсосинтеву при ВКНЦ "ВТО" включены в программу обучения все методические разработки по удлинения конечностей. Всего на кефедре обучено 1800 отечественных ортопедов и 76 иностранцег из СПИ, Польши, Канады, Франции, о. Тайвань и других стран.

Сбгеы и структура работ Диссертация выполнена в форме научного доклада обт-емом в 63 страницы и включает 4 раздела, выводы, практические рекомендации и список опубщкогишых работ.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Всесоюзного Курганского научного центра "Восстановительная травма-

тология и ортопедия" по проблеме "Обоснование применения метод чрескостного остеосинтеэа по йлизарову в стационарных условиях поликлинике /Н гр. 01870053104/.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1.1. Об!цая характеристика больных (2, Б, 7, 9, 11, 12,

14, 16, 17, 22, 33, 45,48,64,56,57,68). В работе обобщзн опыт лечения Б31 больного, оперированных I 1972 по 1988 годы. По этиологии укорочения больные расзределидис; следующим образом: врожденное укорочение - 15В (29,3%) последствия . гематогенного остеомиелита - 84 (15,8%), последстви туберкул-зного поражэния когтей и суставов - 53 (9,9%), остаточнЫ' явления полиомиелита - 1РВ (35,4%) - травма - 51 (9,6%). Средни возраст больных был 25,8 +1,0 лет (от 18 до 56), среди них быв 287 ленщин и 244 мужчины. Распределение больню: по возрасту и пол; представлено в таблиц? 1. . .

Таблица 1

Распределение больных по- возрасту и полу

Под вовраст больных (годы) В С в г

1820 2125 2630 3135 3640 4145 4650 56

Мужчины юз Женщины |Б8 70 94 48 65 27 30 19 24 11 12 5 3 1 1 244 287

. Только 44,6% больных имели укорочение одного сегмента (бедр< или голень), у остальных бьии укорочены оба сегмента У большинства больных (53,40%) укорочение конечности превышало б а (таблица 2). «,

Таблица 2

Распределение Сольных по величине анатомического укорочения

Сегмент конечности величина укорочения (см) Всего

3-5 6-10 I 11-15 16-20 21 23 26

Бе.-ро Голень 100 305 . 92 15 68 1 11 I , 6 1 2 ' 1 198 384

Среднее укорочение бедра составило 7,5 ±3,5 см, а голени 5,2 + 2,7 см. .Наряду о укорочением конечности у большинства больных отмечалась слокная сопутствующая патология смежных суставов и стопы. У 6. В" больных был анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении, у 17 'человек - анкилоэ коленного сустава. Сгкбательно--пркзодяизя контрактура тазобедренного сустава отмечена у 41 больного. Сгибатедьная контрактура коленного сустава с ограничением разгибания до 150 градусов наблюдалась у 13 человек. Взльгусная, взрусна.» или рекурзациошгая деформация -коленного сустава сопутствовала укорочению у 126 больных. .Различного рода деформации стопы были у 134 пациентов /25, ЕЙ/, что потребовало у 54 больных осуществить остеотомию стопы с целью исправления деформации у 22 исправление дефзрмацш сочеталось с анатомическим удлинением стопы дс 3 см, у Б8 больных патология стопы потребовала артродезирукщих операций на суставах основания стопы (голеностопного, подтесанного, ЕЬпзровского сустава. Нами совместно с Г. А. Илиааровым и С. Я. Зыряновым прэдлокаио два способа исправлений деформаций переднего и заднего отделов стопы (15, 25). Двадцати четырем больным закрыто аппаратом Т'тизарова одновременно с удлг?еккем голени ликвидирована зкчинусная гоатрвктура голеностопного, сустава.

Деформации на протяжении диафиэа длинной тр5очатой кости наблюдались у 50 человек /3? - бедро, 13 - голень/.

Заканчивая общую характеристику сольных мы хотим подчеркнуть, ч-чэ слэжиость""арто,педяческой патологии больных потребовала бы при общепринятой методике лечения, трех и более этапов оперативного вмешательства. С. учетом гремени перерыва ж*ду этапами лечения,

06Ш5Й срок клинической реабилитации затянулся бы на несколько- лет

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ЧРЕСКОСТДОГО ""ХУГЕОСИНТЕЗА ПО ШШЭАРОВУ ПРИ УДЛИНЕНИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ

2.1. Бисазаиия и предоперационная подготовка Сольных (1, 2, 15, 17, 30, 32, 43,48,61,52)

Оперативное удлинение шшшх конечностей показано при укоре ченич не менее 8 см врожденной или приобретенной этиологии иезг висимо от разности ваболеванш, количества предшествующи опере ций, вида и степени сопутствующих деформаций.

Все многообразие методик дистракциошюго остеосинтеза класс! фицир^ется еде дую-дам образом. ,

даяРАКцишныа остесгингез / \

Шносегмзнтарнкй Полисегыентаряый

/ ч /

Монолокадьный Полилокальный

X

Комбинированный дистракцконно-ксмпрессионный остеосинтез

Над оный стабильный остеосинтез костных'"фрагментов на люб участке конечности позволяет.как при моколокальном, так и при п лилокальном оетеосшггезе решать задачу удлинения.в ко»шлексе исправлением деформации любого вида (угловые, ротационные дефору

смешение по ширина). Комбинированный дистракционно-компрессионный остеосшггез показан при деформации суставного ганца сости до 20 градусов и сопутствукщэй патологией сустава'(дисплазия :устава, деформирующей артроз), ко^да удлинение сегмента за счет трилегащего мзтафиэа вызовет негзлательную избыточную компрессию зусгавных поверхностей.

Ыонолокалышй остеосгатев показан при небольших (до 6 см) л изречениях сегмента При значительных укорочениях используется летодика билокального удлинения сегмента конечности.

Удлинить необходимо оба укороченных сегмента до восстановле-шп анатомических пропорций. Это имеет не только кссмэтическое значение, но важно для восстановления правильной'биомэхангаси ходь-5а '

Противопоказанном к оперативному удлинению-конечностей явля-отся психические заболевания или соматические заболевания пациентов. Причиной временной отсрочки для оперативного. удлинения нижних конечностей когут стать пиогенныэ заболевания кояных покровов, трофические нарушения, разгибательная контрактура коленного суста-за (для удлинения бедра).

К вопросу атапности удлинения и выбору методики операции необходимо подходить индивидуально в зависимости от анатомических к функциональных особенностей: величины укорочения сегментов^ функции сустз ов, наличия деформации, трофического состояния конеч-яоети.

При анатомическом укорочеьш седра и голени и отсутствии про-НШЭШ&дШШй А оперативному лечению Сольного удлинен-е бедра и ГоЛёйП ееуйземлаэ^ей одновременно.

ЙредййэрзЦйоййап подготовь больного не отличается от подготовки к обычной ортопедической операций Клйнйческие и рентгеноло-

гические обследования направлены на контроль функции всех жизнен)

иоваяшых органов и систем организма. Анализируется ортопедический статус больного, «его функциональные и компенсаторные возможности, „ опред ляется тактика и згапноегь лечения больного.

Вопрос об обезболивании решается индивидуально для каждого больного с учетом психологического склада пациента и объема оперативного вмешательства. Малая травматичность метода йлиаарова позволила большинству больных применять региональное обезболивание /перидуральную анестезию по общепринятой методике/.

2.2. Основные методические принципы чрескостного дист-ра^ционного ост^осинтеза (8, 12, 15, 20, 22, 30, 32, 33, 43, 45,43,61,62,55)

Для успеиного вклолнения поставленной перед ортопедом задачи удлинения конечности важное значение имеет выполнение методическ-х принципов чрескостного дистравдиояного ос еосинтеэа, обеспечивающих жесткую фиксацию костных фрагментов и возможность управления ими в процессе лечения больного,

¡Кепткость фиксации костного фрагмента в опоре аппарата зависит от диаметра кольца аппарата, от расстояния от кости до опоры; количества спид, их взаимного расположения и степени натязиэ-ния. Перекрещивающиеся гпицы можно, проводить на любых уровнях длинных трубчатых костей с учетом топограф» I сосудов и нервов, однако лучие, если базовые опоры аппарата будут расположены в воне

v

метафивов. Проведение спиц через метафязы исключает возможность повреждрчия внутрикостных питательных артерий." Ваиболыпий диаметр кости в зоне метафиза уменьшает расстояние от кости до опоры аппарата' и увеличивает протяженность контакта спицы с костью, тем са-

/ - .

- 18 - . мым увеличивая жесткость остеосинтеза. '.

Оптимальный угол перекреста спиц, обеспечивающий эффективное управление - костными отломкаш в плоскости вектора исправления деформации является 30-45 градусов. Этт условие обеспечивается проведением 3-4 спиц в плоскости кольца. В тех случаях, когда это невозможно обеспечить в силу анатомических особенностей /большой угол перекреста спиц по передней поверхности голени и в диегаль-ном отделе бедра иди по боковой поверхности проксимального отдела бедра/, этой жэ цеди добиваются используя дополнительные спицы ни-гке и/или вьше опоры аппарата. Дополнительные спицы' кроме того увеличивают багу фиксации опоры, ее рычаг, что облегчает управление костными отлоиг^гл.

Для противодействия смещаюцш усилим мощных групп мыиц удлиняемого сегмента, особенно при врохденксм укорочении, следует шире использовать спицы с упорными плоод|сами в виде напайки. Эта спицы могут быть- фиксированы кап с двух сторон, так и консольно (рац. предлотше М 4/89).

Обязательным условием при проведении спиц остается смещение кокны покровов к среднему отделу удлиняемого сегмента, сгибание и разгибание смекиых суставов при прохождении спиц через переднюй и ааднга полуокружность сегмента.

Споры аппарата соединяется 3-4 растякннми стержнями. Основное правило расположения стергшей - параллельность к продольной оси сегмента. Ввиду того, что диаметр опер и плоскостг их расположения могут быть неодинаковыми, параллельность стержней достигается пластинчатыми приставками различного размера и шарнирны.ш соединениями. -

Один иэ основных принципов метода Илизарова - дозированное удлинение и исправление деформаций. Жатому, "-¿и? правило, после

операции конечность фиксируется аппаратом Илизарава в неизмененном , положении.

Важным моментом остеосинтеаа является правильное расположение шарнгт>а, которое позволит в процессе удлинег 'я постепенно исправить деформацию. Классическое расположение оси шарнира (на продолжении бисеектриссы угла деформации) позволяет исправить, .угловую деформацию и удлинить сегмент конечности с формированием клиновидного регенерата или трашзцивкдного регенерата. Смеш,ею.е оси шарнира по высоте от биссектрисы угла деформации позволяет одновременно с удлинением и исправлением деформации добиться смещение костных фрагментов по ширине. Наш разработаны таблицы оптимальных темпов дистракции * зависимости от угла деформации и размеров опор и углов аппарата (43).

Удлинение желательно осуществлять в зоне проксимального или дистального метафиза. Метафиэ кости имеет большую площадь попереч- ■ ного сечения, хорошо кровоснабкается и при остеотомии нет опасности травмирования крупных внутрико~тных артерий. При необходимости удлинение возможно на любом уровне. Основной принцип - малая травматичность оперативного вмешательства: доступ к кости осуществляется проколом мягких тканей на ширин;- долота /5 мм/, рассекается кортикальная пластинка частично, примерно на 1/2 окружности кости, целостность остальной части кортикалиса наругается методом остеоклаэии. Такая операция не повреждает костного мозга и внутрг-костны« артерии, сохраняет питание кости ч со стороны периосталь-ньк тканей.

Дозированная дистракция обычно начинается на 5-6 день после операции по 1 мм в сутки за 4 приема по 0,25 мм. Теш дистракции может меняться в зависимости от индивидуальных особенностей реге- 4 нерации кости и функционал!лого состояния нервно-мышечного аппара-

та. При полилокальном дистракционном остеосинтезе общий теш дист-ракции увеличивается соответственно количеству остеотомий.

В течение всего периода лечения больной должен осуществлять нагрузку на удлиняемую конечность, при этом имеющееся укорочение должно кошенсироваться /обычная обувь с набойкой из пенопласта, пробки или другого легкого материала/. Постоянная функциональная нагрузка улучшает кровообращение конечности, обеспечивает функционирование . нервно-мышечного аппарата, предупреждает остеопороз кости. Неослабное внимание необходима уделять лечебной гимнастике, сохранению амплитуды движений в смежных-суставах.

3. ТЕЧЕШР ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА (4, 9, 10, 11, 13, 14, Ю, 13, 19, 2?, 38, 39, 45,48,50,53,57,58,59,60)

Оптимальное течение репарат-зного остеогенеза при удлинении возможно при создании комплекса условий: стабильный остеосинтез; малотравматичное оперативное вмешательство, обеспечивающее щадящее отношение к остеогенным тканям; полноценное кровоснабжение удлиня-. ешгс сегмента; оптимальный темп дистракции и возможность функциональной нагрузки на оперированную конечность в процессе всего лечения. ' Все эти условия взаимосвязаны и обеспечивают формирование полноценного дистракционного регенерата в наиболее короткие сроки.

Методика частичной кортикотомш практически не повреждает осгеогенные ткани (костный мозг, периост, эндост), сохраняет целостность внутрикостных артерий и периостальное питание кости, теы самым сохраняя кровоснабжение удлиняемого сегмента, а отсутствие обильного кровотечения позволяет избеяг ь образования обширных гематом и сводит к мизшм-му опасность инфицирования операционной раны. Для профилактики гематомы нами предложена специальная эласти-

ческая повязка, которая фиксируется к аппарату Илизарова и поддер- . живает постоянное давление в зоне оперативного -вмешательства (55).

• Послеоперационный период протекает гладко, отклонений в общем состоянии больных, да?.© при полисегыентарном дистракционном осте-осинтеае не выявлено. Субфобрильная температура телй (37,3-37,8 градусов) исчезает на 3-5 день после операции.

Большое значение в обеспечении оптимальных механических и биологических условий имеют характер я динамика силовых параметров в системе аппарат-конечность. Знание характера и величины усилий, возникающих при удлинении конечности, вшшо глк с точки зрения биомеханики процесса, так и в плане профилактики возмозшых ослояие-ний в послеоперационном «ериоде.

Процесс дистракции - это преодоление сопротивления тканей уд-, яиняешго сегмента: кожа, . фасции, мышцы, ■ костнуй регенерат и пр. На величину суммарнг-о усилия оказывает влияние правде всего величина удлинения, выраженность атрофии тканей, сила шшц удлиняемого сегмента и амплитуда движений в смежных "уставах; количество перенесенных ранее оперативных вмешательств на сегконте и связанное с этим количество рубцовой ткани. Ьсе эти фактора находятся в прямой корреляционной зависимости с уровнем дистракциошшх усилий (коэффициент корреляции колеблется от 0,7 до 0,8 при Р < 0,05).

Нами доказана однотипность динамики дистракциондых усилий при удлинении конечностей с различной этиологией заболеваний. Это подтверждает наличие общих закономерностей процесса дистракционно-го остеосинтеза. Различается только уровень усилий, который необходимо преодолевать при удлинении.

Удлинение до 5-6% исходной длины голени сопровождается постепенным нарастанием дистракционных усилий аппарата. Темп ежедневного прироста усилий 50-60Н ка IX прироста джшы сегмента. Затем до

удлинения в 8-9% исходной длины голенл уровень усилий остается постоянным в 300-40051 в зависимости от этиологии укорочения, и после этого вновь начинает расти, достигая максимума к концу удлинения. Подобная картина объясняется прежде всего 'анизотропностью удлиняемых тканей, неоднородностью и неодинаковой степенью сопротивления разных тканей. Наибольший уровень диетракциояных усилий в конце удлинения (БОО-ЕООН) наблюдался у больных с врожденным укорочением конечности и при укорочении после полиомиелита. Уровень усилий при укорочении голени после цк<$екцйонных поражений костей и суставов не превышал 400Н .

Динамика дистракционпых усилий при удлинении бедра имеет тот ж» характер. Однако есть и ряд отличий. Первичный рост усилий продолжается до удлинения в 3-42 от исходной длины сегмевта. Постоянный урогзнь усилий наблюдается при врожденном укорочении в течение последующих 2-3% удлинения, а пгч приобретенном укорочении 4-Б%. Шксишльпых цифр (400-500Н) дистракционные усилия достигали при врожденной этиологии укорочения, у больных с приобретенным укорочением усилия не превышли 300-350Н

Для клинициста вакэн индивидуальный динамический контроль за усилиями у каэдого пациента. Оптимальными являются такие условия, когда усилия аппарата непрерывно растут в процессе удлинения. В этих случаях сроки фиксации, а, следовательно, и общий срок лечена наибо^че короткий. Внезапные падения дистракционных усилий в троцессе удлиненш свидетельствует о нарушении связей удлиняемых «саней (разрыв рубцовнх пешей, нарушение непрерывности костного зэгенерата и пр.). В таких случаях нуано временно прекратить диет-завдяо, после контрольной рентгенограммы разобраться в причинах и ¡атем продолжать дьстракця» через 2-3 дня более медленным темпом.

Быстрый рост дистракционных усилий свидетельствует об

опасности преждевременной консолидации костных фрагментов, о Нарушении мемберцового сочленения в результате ранней оссификацш регенерата малоберцовой кости. Если имеется тенденция к консолидации костк ."х фрагментов, необходимо увеличить темп дистракцщ до 1,5-2 мм в сутки, а при наступившей ранней консолидации - осуществить повторную закрытую фрактуру кости.

Замечено, что' обычно', после удлинения сегмента на 11-12% от исходной длины, начинается спад дистракционных усилий. На контрольных рентгенограммах в это времч увеличивается высота "зоны роста" регенерата (до 1 см к более) и диаметр костного регенерата уменьшается. Радиологические измерения отмечают относительно снижение обге^'огс кровотока в удлиняемом сегменте, а сцинтиграмма дистракционного регенерата становится неоднородной. Все эти объективные критерии подтверждаю?"необходимость снижения последующего

теша дистракции до С ,75-0,5 ш в сутки, с

. После прекращения дистракции усилия аппарата в первые 10-14 дней уменьшаются на 50%, а в последующем скитаются очень медленно. Этот уровень дистракционных усилий необходимо поддерживать для сохранения стабильного остеоскнг<*за методом доэирозанной дистракции.

К сожалению измерить долю участия в-формировании дистракционных усилий различных тканей удлиняемого сегмента in vivo не представляется возможным. Косвенно судить о влиянии удлинения конечности на биомеханические свойства тканей модно при исследовании упругости мышц и козкны;. покровов. Отмечено, что при удлинении голени показатель упругости икронолшой мышцы возрастал.в 3 раза, а kowí в ?,5 рае. После удлинения оба эти показателя возвращались на исходный уровень. ' "

Таким образом, ■контроль -дистрагалгонных усилий становится объ-

ектизннм количественным методом контроля за процессом удлинения конечности: позволяет правильно выбрать' темп дистракции, предотвратить ряд возможных осложнений, сохранять стабильность остессин-теза, что в совокупности способствуем сскрах^шш сроков лечения больных.

3.1. Биохимические параметры метаболизма при удлинении

нижних конечностей у взрослы?: (12, 2?, 38, 42,50,53,60)

Сбидп метаболическая реакция организма на процесс удлинения была изучена с помогаю биохимичесгак исследований проведенных у 33 больных з возрасте от 18 до 40 лет. Укорочение било результатом врожденной аномалии развития■без признаков генетически обусловленных нарушений метаболизма (12), полиомиелита (6), последствий гематогенного остеомиелита (5), гра? и (3).

В сыворотке крови определяли белки (альбумины и обсий бело ¡с) нпзкошлекуллрпые азотсодержащие вещества (креатшшн, мочевая кислота, мочевина), липиды (триглкцериды и холестерин), гексозы и их производные (глюкоза, гексозамшы, гексурсиовые кислоты), ферменты (алаииновая и аспарагиновая трансаминаэы, лактат- и альфа-гядроксибутиратдегидрогеназы, щелочная фосфатааа), электролиты (кальций, магниЛ, неорганический фосфор, хлориды). В моча определяли общее содержание гидроксипролина, кальция, магния, неорганического фосфата, общи 17-оксккортикостероидоз. Биохимические исследования у пациентов выполнили до лечения, после кортккотоьгаи, после удлкнекил на 1, 2, 3, 4, б, 3 см, через какгые 30 дней фи'юации и в течение первой недели после ср~тия аппарата. У всех обследованных пзцие.иов исходные уровни определяемых показателей соответствовали величинам физиологическая ЕОрмы и отсутстьсйзля

достоверные различия■между нозологическими группами и здоровыми лицами соответствующего возраста, взятыми в качестве контроля. Реакция- внутренней среды организма на удлинение конечности не выявила существенной зависимости от заболевания, ставшего причиной укорочения конечности, поэтому при статистической обработке эти данные объединены.

Во время дистракции и последующей Фиксации конечности у пациентов не было обнаружено достоверных изменений в сь^оротке крови концентраций обиэго белка, альбугчка, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, холестерина, триглицеридов, магния, хлоридов. В суточной моч не изменялась экскреда общего и альфы-ашииого азота, магния. Однако необходимо сгметить некоторую тенденцию к снижению холестерина (от 5,92 + 0,37 до 4,82 + 0,39 ммоль/л при Р < ОД), что, по-видимому, связано с его повышенным использованием в биосинтезе биологически активных стероидов, включая кортикостероид-ныа гормоны, витамин Д и его производные, участвующие в управлении регенерацией.

Из пяти исследованных ферментов сыворотки крови наибольшие изменения в активности проявляет щелочная фосфотана (Щ5). Ухе через Б-*10 дней с начала дистракции ее активкасть растет примерно в 2 раза и составляет 99,3 + 18.7 Ед/л (до операции - 47,8 + 3,9). Повышенная активность ЦФ сохраняется на протяжении всего периода дистракции и снимается с достоверным уровнем различия лишь спустя 2 месяца после завершения дистракции. '' ,

Известно, что. Щй> является маркером биосиктетической акгив-нооти остеобластов' и повышенная активность ее характеризует состояние генерации костной ткани. Статистически значимое .повышение . активности лактатдегидрогеназы (ДЦГ) отмечаетзя только в первые дни после операции (117;б + 10,2 Ёд/л'.ярл Р < 0.05). Повышение ак-

тивности ЛЛГ обычно указывает на нарушение оксибиотичзских процессов в зоне остеотомии. Учитывая небольшой подъем ЛЛГ достаточно быструю последующую нормализацию, можно прийти к выводу, что

восстановление циркуллторно-метаболических взаимоотношений в тка-

о

нях удлиняемой конечности происходит достаточно быстро. Альфа-гид-роксибутиратдегидрогеназа (а-ГБДГ) считается одной иэ молекулярных форм ДЦГ, имеет наибольшее содержание в мышцах,' » возрастание активности этого фермента в крови, судя по данным литературы, обнаруживается при травме мышц с их последующей регенерацией. У наших больных уровень а-ГБДГ не превышает границу физиологической нормы, но достоверно вшзз исходного уровня (133,5 £ 11,2 Уд/л), начиная с ?0 суток дпстракции (173-215 Ед/л), что указывает на регенерацию мышц под влиянием дозированного напряжения растяжения. Регенерация мьшц >.'.02.зт быть тагске причиной подъема содержания аланиновой (ЛЛГ) и аспзрагшювой (ACT) трансашигз). К 40 суткам дистракции уровень . ЛЛГ достигал ЗОД + 6,2 Ед/л при Р < 0,05/, a ACT - 27,6 + 7,4 Ед/л (при дооперацконном уровне соответственно 15,1 +2,6 и 18,4 + 1, Я1). Контрастная шогрефия подтверждает эти выводы.

Чри удлинении конечности на протяжении всего периода дистракции наблюдалась умеренная гмперкальцекия. Наивысстх цифр содержание обпэго кальция (2,59 + 0,02 ммоль/л при Р < 0,05) достигало в первые 10 дней дистракции. В последующем поддергивается уровень 2,50-2,40 г,галь/л (до лечеШ в8й;ого кальция - 2,36 + 0,01

ммодь/л). Параллельно изменяется й еодёрг&ние неорганического фосфора; через 10 дней дистрйМЙ - ii<i4 ± Gi22 ¡¿моль/л, затем постепенное снижение до 1,32 + б|6§ ш:.ЗЛЬ/й (Щэ опе&шгЫ - i,2? £ 0,37 ммоль/д). Радисиммукные исследованйа t цр&веденныэ & Короткой крови 48 больные, объясняй* относительную птеркальиемия к ги-перфзсфагеюто как следствий вторичной гипзр<Ы«<цга! парзл^тсвидкой

железы. Концентрация паратирина в сыворотке крови, нарастает в те-ченке всего периода дистракщп. и к 90 дню превышает дооперационный уровень в 1,6- раза.', В течение первого месяца фиксации, этот уровень выше исходного в 2,4 раза, затем концентрат 1 гормона начинает быстро снижаться. Полная нормализация содержания паратирина в сыворотке крови наблюдается через 6 месяцев после снятия аппарата.

Повышенное содержание в крови соматотропина (СТГ) связано с ростом костя, и стимулирует синтез протеоглпкаиов и коллагена Количество СТГ в крови возрастает в 3 раза.

Непрерывно увеличивающаяся шсса костного регенерата активно потребляет неорганический фосфор и кальций из межклеточной жидкости и концентрация этих компонентов поддерживается поступлением о пигаей, уровнем фильтрщули и реабсорбции в почках, а также мобилизацией минерала из икгамгиых костей скелета.

Во время дистргкции обнаружена повышенная экскреция с мочой 17-оксикортикостеороидов (17-ОКС). Эти результаты свидетельствуют о повышенной продукции кортизола надпочечниками. Известна положительная связь между надпочечниками и паравдгговидной жалезой,' состоящая в том, что гиперпродукция кортизола приводит к росту секреции паратирина. Следует указать на участке в описанных процессах кальцитонпна, являющегося антагонистом ПГГ в действии на мобилизацию минерала из костя, всасывание их в кишечнике и ре-абсорбцию в почках. Динамика изменения концентрации в сыворотка кров» кальцитонина идет параллельно и напоминает сдвиги со стороны паратирина, но максимгяькое увеличение содержания гормона (в 2,38х

раза) отмечено в более поздние сроки (60-90 день дистраяции). Нор-

■ ;

мзллэзция концентрации 'кальцитонияа в оызоротке крови отмечена в среднем через 4 месяца после снятия аппарата.

Статистически значимое повышение экскреции кальция и неорга-..

нического фосфора наблюдается чареа 20-40 суток после операции и сохраняется весь период дистракции. Во время фиксации экскреция кальция и неорганического фосфора существенно не отличается от до-операционного уровня.

У исследованных нами пациентов уже с первой недели дистракции обнаруживалась повышенная экскреция обшэго гидроксипролина, что указывает на интенсивный синтез коллагена регенерирующей костью. Максимального уровня экскреция гидроксипролина достигала в первый месяц фиксации /269,2 + 20,1 при Р < . 0,05/, затем наблюдалось постепенное снижение. <

Анализ биохимических параметров метаболизма свидетельствует преяде всего о малой травматичности метода чрескостного остеосин-теза предложенного Г. А Клтааровым. В своем большинстве отмечается достоверное изменение тех показателей, уровень которых соразмерно выше в период естественного роста человека, и которые отражают интенсивность . анаболических процессов при возрастании'массы тканей и органов или усиление их функции. Имеют место процессы направленные на поддержание относительной гиперкальцгкии и гилерфосфатемии в первую очередь за счет мобилизации минералов из. интактного скелета.

а 2. Кровоснабжение удлиняемой конечности (12, 16, 27, 32 , 38, 35,50.55)

Динамика кровоснабжения удчиня^мой конечности контролировалась с помощью методоь олшззи^нноГ. плетиаизгра^ли и радиологический методом. Лучевая нагрузка на кость не превышала 3 ь£3в. На критические органы (печень, почки, гоповидкая иелеаа) лучевая нагрузка была в 3 раза меьашь.

Измерение температуры кожных покровов укороченной конечности, до операции показало, что температура голени всегда была ниже чеы бедра, но выше чем стопы. При этом она была на 1,2 градуса (Р < 0,001) ниже чем на вдоровой конечности. После операции температура ■ кожных покровов года№5 ядзросда с 23,6 + 0,3 градусов до 30,1 + 0,6 градусов. На вдоровой конечности в это же время температура тоже повысилась до 30,6 + 0,4 на голени и 31,5 + 0,2 градуса - на ■ стопе. Отмечено, что в период дистракции температура в большей степени повышалась на дистальных отделах конечности.

Исследования выполненные с использованием методов окклюзионной плетизмографии показали, что объемная скорость кровотока голени до операции существенно снижена у больных с последствиями полиомиелита (47% от уровня интакгной конечности), при постинфекционном укорочении и укорочении врожденной этиологии это снижение было менее выражено (соответственно 70,5 н 76, БХ от уровня интакгной конечности). Величина пикового кровотока у больных с последствиями полиомиелита оказалась такие наиболее низкой в сравнении с больными других этиологических групп (соответственно 44,6Х, 78,5Х и 99Х). Такое снижение показателей кровообращения связано с атрофией мышц, низкими энергетическими потребностями тканей укороченной, ко-нечносз— Следует отметить, что резервные возможности сосудистого русла, о которых мы судили по соотношению величин пикового кровотока и кровотока покоя (индекс пикового кровотока), были достаточно выс экими): например, у больных с последствиями полиомиелита величина КПК равнялась 6,6 на Сольной голени. - . , .

Нарушение целости кости и начало удлинения конечности У больных всех этиологических групп привощиш к сущзственноыу увеличению объемной скорости кровотока голени (в среднем в 3,1 раза, при Р < 0,001). Увеличение объемной скорости кровотока сохранялось

весь период дистракции и только в период фиксации начиналась постепенная нормализация кровотока покоя. Полная нормализация показателя кровотока покоя наступала через 16-24 месяца после снятия аппарата. Индекс пикового кровотока удлиняемой конечности достигал в среднем 158% к исходному уровню и возвращался в процессе функциональной реабилитации до исходных величин (к 16-24 месяцам после снятия аппарата).

Обследования проведенные на эмиссионном фотонном компьютерном томографа (фирма "Нуклеар Чикаго", Австрия) позволили оценить скорость кровотока и степень кровонаполнения в удлиняемом сегменте. До операции .введенный.в локтевую вену РФП появлялся в бедренных артериях обеих конечностей одновременно, а в отдельных случаях запаздывал на стороне укорочения на 1 секунду. В периоде дистракции Р®1 в удлиняемой конечности появлялся на 1-2 секунды раньие чам в здоровой. С началом дистракции происходило значительное увеличение кровенаполнения удлиняемого сегмента. Особенно интенсивным оно было в зоне дистракции: на 7 день дистракции интенсивность объемного кровотока увеличилась до 339 + 12,6% (Р < 0,01). В течение первого месяца дистракции кровоток становился все более интенсивным с максимальным йначениеы 35Б 4 14.2Х (Р < 0,01). Наблюдалась преиму-. щественная циркуляция меченой ДТПА в месте дистракции. В последующие дни дистракции уровень кровенаполнения голени оставался в среднем 311 + 0,352. О переходом на фиксацию ин-енсивность крово-обралзэния стиапась (ВО дней - 228 + 8,9Х при Р < 0,01). Через 12 ыесяцев после счятия аппарата гровенаполнение голени близко к норме ( 127+6,6Х, Р < 0,005,. При смовр. менном удлик гнии бедра и го-дрни кровоснабжение в первый месяц дистракции возросло во всей конечности практически в одинаковой степени. .В зонах репаративнсй регенерации бедра и го_еки циркуляция радисфармпрепарата (КП)

составляла соответственно 273 и 278%. К концу 3 месяца дистракции. циркуляция его увеличивается в больней степени на бедре (353 + 0,23%) чем на голени (202 + 0,32% при Р < 0,01). Б период первого месяца " фиксации уровень циркуляции Pffil практически не изменяется (на бедре 350 + 0,10%, на голени - 303 + 0,53% при Р < 0,05). Через полгода после прекращения дистрак!ции этот уровень снизился соответственно до 221% и 202%. После снятия аппарата в течение года у всех больных кровоток приближался к уровню иктлктной конечности.

Таким образом, физиологические и радиологические методы исследования подтвердили положение концепции Г. А. Илиэарова о ведущей роли крообращэйия в регенерации костной тхани. Дистракциотгный остеоскнгеа не только не угнетает кровообращения в зоне костного регенерата, но приводит к значительному увел"ченюо объема циркулирующий крови. При одновременном удлинении бедра и голени интенсивность кровотока возрастает еще в бсш лей степени и сохраняется более продолжительное время, при этом уровень циркуляции РФП в бедре на 16-20% выше уровня циркуляции в зоне удлинения голени.

3.3. Состояние нервно-шеечного аппарата при удлинении ■ конечности (12, 27, 29, 36, 37, 38 , 41, 44,47,49.53).

До операции, в процессе удлинения и различные сроки после снятия аппарата обследовано 138 больных с укорочением конечности врожденной (72) и приобретенной (66) этиологии.

Изменения фоновой злекгромиографии в Сольной степени характеризуют структурно-функциональные сдвиги в удлиняемых мьицах. Компонентами биоэлектрического фона являются рефлекторные разряды двигательных единиц с нэнагута лной иннервацией в ответ на нзраста-

вцзе растяжение и фибриляционная активности мышечных волокон, перешедших в пластическое состояние. С момента начала дистракции а.м-п лит уда фоновой 3IÎT увел'.чиваэтся на 3Q-4.QZ исходной величины как ( при удлинении бедра, так и при удлинении голени. В процессе диет- : ракции она удерживается на уровне 15-20 мкв. Во время фиксации и первые месяцы после снятия аппарата также сохраняется повшенная амплитуда фоновой ЗМР - до 15 мкз.

В ранний послеоперационный период имеет место резкое снижение параметров произвольной 31Я\ Основным действующим фактором здесь является центральное тормояэаие млтонейрожюго пула в ответ на оперативное Емзггтедьство. Амплитуда произвольной ЗИГ при этом падает да 20-25 икз ( 10-20% исходной величины) как при удлинении бедра, так и при удлинении голени. Частота SUT в процессе дистрак-цгш постепенно снижается до 25-30 гц. В период фиксации частота ЗУГ возрастает до 20-30% от исхода-й и в блмайше сроки после лечения до 60-70%. Произвольная ЗСТ мышц голени а „условиях монооег-ментарного удлинения бедра сохраняет свои структуру без грубых изменений, что говорит о том, что проводниковая функция нервных волокон на удлиняемом участке сохранена, и действие cits дистракщш в основном сказывается на терминальном, претерминальном и синапти-ческом аппаратах иннервационной системы удлиняемого сегмента.

Максимальная скорость распространения возбуждения /М2РВ/ по ; нерву на стороне укорочения до лечения на 10-201 выве, чем на ин-тактной конечности, причем эти различия резко увеличиваются у больных с укорочением свыше 13-15 ci., что связано с формированием дефицита длины нервных стеодов. Scot оффгкз более вырз^сн у боль- » кы: с врожденны» укорочением конечности, чем с приобретенный^ 120,5 + 10,91 npOTiu 109,5'+ 3,3£). ' ,

Отчетливой ssKoacMipHocTH а динамк» ШРВ со больsiiepazsouy

нерв у после снятия аппарата ж не выявили, в то jss гремя "СРВ по • малоберцовому нерву возрастает лркмэрио до 150% в сроки до 6-3 месяцев и затем портепешю (к 12-16 месяцам) возвращается на да-, вей 100%. от здоровой конечности.. Подобная да :амика ШРВ характерна в большей степени для больных с врожденным укорочением конечности.

На которое представление об анатомических иамзнениях ьигн даег контрастная рентгенография пряиай" к промежуточной ЫлИЦ бедра при его удлинения, осуществленная 15 больным, Мзтсдкка заключается во внутримышечном введении 30-38% раствора верографанз с последующ рентгенографией бедра а Соковой проекции. Контрастное ведество распространяется по соединительно-тканныи промежуткам кажду пучка- . «s* мышечных волокон, не внходя sa предела, ограниченные nspiassiiy-шм.

До удлинения -контрастпрованная шзца имеет продольную или-косую ночерченносгьчто обусловлено анатомической структурой ш-цы. Линии просветления ограничивают отдельные пучки и группы мышечных пучков, что позволяет определить структурные характеристики мышцы (толщина ьъшкчкых пучков, "одщка'соединительнотканных промежутков). Для адъективной оценки зткх параметров вами Сала использована денсигогра&я на отечественном микрофотометре Iiw0-45i. Рл дввсгаограювх шац до удлязашш бедра четко вздаы волнообразна» дкнки 1-го- порядка, которые характеризуют ¡¡крину соединительнотканных промэизгекоз пучков: ьигэчнья волокон и кривые 2-го порядка, которые вчлшают 2-4 волны 1-го порядка и отражают объединение групп пучков щщвчных волоЛон в более крупны® обра? звания. У больных с врожденным укорочением бедра ка 5-10 см длина Севака пряйой мыецы составляла 70Z ох длины кости (з'норме 50-55*), при укорочениях 15-20- см это соотношение достигает

S5-9CX. В зависимости от величирч удлинения бедра происходит увеличение длины мышечного брвшка. При удлинении свыше 10 см происходит увеличение не только мышечной части, но и сухожильной, при этом длина мышечного брюшка m. rectus и re. intermedius составляет относительно' длины кости 55-60% (нами совместно с Г.Е Дьячковой разработан способ К0ИТ1-1Стирования сухотиипй мышц (55). Прямая мншца иг горообразной становится'веретенообразной. Контуры мышц к концу периода дистракщз! становятся нечеткими, изменяется их структура: увеличиваются пространства, заполиенкые контрастом, т. е. увеличивает количество соединительной ткани, появляются участки нерчвномерноги контрастирорашя, не всегда просле?а.зается характерная исчерчешюсть мьшц, обусловленная чередованием групл мышечных пучков и еоедшштедънапанных промеяут;яв. Денсктограммз представлена почти прямой линией, на которой невозможно выделить отдельные пучки леечных золгкон.

Анатомическая картина мшцы восстанавливается через год после снятия .аппарата: длина мышечного брюшка сохраняется, увеличивается его толщина, . угол между m. rectus и т. intermedius приближаемся к

I

норме (35-40 градуспв). На дексигограю« видна характерна* кривая, отражающая нормальную структуру мышцы.

Таким образом, результаты исследования функционального состояния нервных стволов и мызц удлиняемой конечности с использованием методов злектромиографии и контрастной рентгенографии свидете.\хт-вует о том, что структурно-функциональный стат/с этих образоваг й претерпевает в процессе .длстракции т>яд закономерных изменений. Свктор напряжения растяжения индуцирует в ¡мышцах процессы дедиффэ-ренцирэаки и новообразования ' мкдочяых элементов, сопровождав шэ временным угнетением сократительной функции и атрофией кж<?чных пучков, увеличивается количество соединительной ткани. Плзсти-

ческая активность в нервных стволах и мышцах исчезает не сразу после прекращения дистракции, а пролонгируется на период фиксации и прослеживается в течение 6-18 месяцев после снятия аппарата И*и-зарорч. Б этот период, в связи с активным вовлечением удлиненной конечности в двигательную активность, которая сопровождается динамическими тракционными нагрузками на шшцы и нгрвные стволы, происходит накопление резерва продольных размеров указанных образований, подстройка совратительного субстрата мышечных волокон к новой длине покоя, иннервация новообразованных мышечных волокон и их дифференцировка, что находит соответствующее отражение в динамике сократительных и биоэлектрических характеристик, а также рентгенологической картине структуры'мышц.

3.4. Комплексная рентгено-радиснуклидная оценка активности костеобрааования при удлинении нижних конечностей (3, 6, 7, 9, 10, 12. 28, 31, 34, 35, 33, 38, 40, 41, 46,50,56,57)

До настоящего времени наиболее распространен визуальный контроль плотности кости и описательный анализ динамики репаративной регенерации кости при ее удлинении (Шшзаров Г.А., Берко В.Г., 1976; Шгин В.Е, 1978; Андрианов В. Л. с соавт., 1984). Субъективность такого подхода очевидна. При визуальном исследовании рентгенограмм ■ результат во многом зависит от качества снимка и ошибка ыолг-т дос.лгат- 30-60Х (РеР.нберг С. А., 136»; Бок а <5. и Юрьев НЕ, 1971; Паск Р. Е с с .авт., 19*3). Поэтому ведутся постоянна раэга5о.Кк11 методов, основанных на фотометрии рентгенограмм (Ыуру-гов ЕС., 1365; Павлоекип О. "., 19б?;Улыегов Е. А. , : ;<70; Володи-' HaT.it, Пурге-льмас ПК., 1372; Гиьывльфзрб А. Л. с созвт. , 1978 и

- зв -

др.) • ■

Нами оптическая плотность (ОП) изображения кости по рентгенограмме измерялась на отечественном микрофотометре ИФ0-451. Для машинной обработки данных составлен алгоритм "АРДЕН", заг тистри-рованный Госфондом алгоритмов я программ под N П 004551 (9).

В течение первых ;;вух недель дистракции оптическая плотность

диастаза практически соответствует ОП мягких тканей удлиняемого

сегмента на этом же уровне. Затем на рентгенограммах появляются

облаиовидкыэ тени дистракцношгого регенерата, прилагающие к концам

костных фрагментов; На дэнситограммах это выражается в повышнии

ОП этих ' участков диастаза. По мере продолжения дистракции в обА-

ласти диастаза отчетливо выделяется проксимальный и дистальный участки регенерата, прклегагада к костнш ¿раг*юнтам^ и центральный участок, так называемая "зона роста регенерата".

На протяжении всего периода дистракции ОП "очны роста" соответствует ОП ярилежзпда: клгкзш тканей. Следует следить за изменением высоты "зоны роста". При чрезмерном ее увеличении (свыше 1-1,Б см) теш дистракции снижали, а прл тенденции к уменьшению "зоны роста" до 1-? ш.. или исчезновению эе, что свидетельствует об интенсивном костеобразовзнии и возможности преждевременной консолидации, увеличивали темп дистракции до 1,5 мм в сутки. Оптическая плотность проксимального и дистального участков рэгенерата постоянно росла (в больвей степени проксимального) и к концу дистр-кции достигала 50-55% ОП диафиза. Оптическая плотность "зоны роста" регенерата не превышала 307. плотности диафиза кости.

В теч.кие периодз фиксации "эояа роста"регенерэта постепенно исчезгэт и СП этогс участка костного регенерата начинает нарастать. , Оптическая, плотиосгь периферических .участков регенерата продолжали • расти и, через 1-1,Б мзсяпа достигала уровня плотности

прилежащих участков кости, а затей й превышала ее. С этого момента характер денситограмш имеет вид кривой с двумя вершинами оптической плотности, соответствующим участкам дистальной и проксимальной "он минерализации. Понижение.ОП ыекду этими зонами соответствует уровню бывшей "зоны роста" регенерата. 'Аппарат снимали при ОП в этой зоне 91,2 + 2,IX.

После снятия аппарата больной постепенно, в течение 1,5-3 месяцев, переходит к полной нагрузке на удлиненную конечность. Продолжаются перестроечные процессы в дистракционном регенерате, формируется костномозговой канал. Начина; от периферических участков регенерата вир в конце периода фиксации начинается понижение ОП, связанное с фо£ дарованием костномозгового канала. Вершины проксимальной и дистальной зон минерализации постепенно сближаются и сд._ааются в одну - мвнситограмма, принимает вид кривой с одной вершиной максимальной оптической плотности. В последующем, в тече-' ние 8-12 месяцев после снятия аппарата, происходит постепенная.перестройка костного регенерата, формирование непрерывного костномозгового канала, что выражается в снижении уровня ОП, денситог-рамма постепенно принимает вид пр"шй линии.

Поперечная дэнситография поово.-яет диагносцировать появление непрерывног кортикального контура кг иного регенерата (что является одним из обязательных критериев для снятия аппарата) ,•« отые • тать начало и наблюдать процесс формирования костномозгового канала.

Количественное опреде-ениэ минеральных веществ в костной тка-удлиняемого сегмента осудас.*,лчлгсь на костном денситометре фирмы "torj-шд" (США), работа кг toporo основана на принципе фотонной абеорбциошт^ш».

'Содержат» илнеральшл' 88rs?c:з в "зоне роста" костного реге-

нерз-а 20 время диотракции не превышало 2,3% по отношению к :га-тактной кости на соответствую^ /ровне. В процессе дистракции несколько уменьшалось количество кяндралов в общем скелете больных (0,05-0,1 г/см ), однако эти колебания не выходили за рам.: физиологических норм. Содержание минералов у концов костных фрагментов уменьшалось на 5 + 0,6-'.. К моменту снято аппарата количество костных минералов на уровне СызейЯ зоны роста было в среднем 66,7 + 8,7% от интакгной конечности. *

Для того, чтобы оценить активность реиаративнгго процесса нами совместно с Т. II Березогской к А.Д.. Свешниковым • разработан '^Способ спгеделенил репаративного '•остеобразования при чрес.лстпом остеосинтезе" (40), в основе которого лежит способность костного регенерата накапливать остеотропный радиофармпр_-парат СРСП).

У здорового человека 5,1ечен"Уй пирофосфат и 99 Тс - ДГПА довольно оавгомэрпо распределяется в левой и прав_)й шиш конечностях (100 + 7>0- У пациентов в укороченной конечности наблюдалось уменьшит на 35 + 3,4% (Р < 0,05) накопление пирофосфата. ;Начиная со второго дня днстракции, происходило увеличение меченного пирофосфата во г~ех отделах кости в 1,5-2 рэча, в болвгзей степени вцракзнное у концов прилекащих к месту остеотомии. Весь период' днстракции уровень "обменных процессов в удлиняемом сегменте значительно (в 4-5 раз) выше интакгной конечности. Очаг повыиенно-го накопления РФП формируется в зоне дистракционного регенерата. Характер распределения РФП в этой зоне отражает гистологичес: зе строение регенерата. 1!акс: :иальное накопление определялось в проекции участкив молодой незрелой'кости (проксимальный. и дкстальный отдель. регенерата), создипительнотканной прослойка соответствовало более 'ниэие накопление РФП. Когда высота "зоны роста регенерата" Сила /'ш:ьеэ .1 см/ сцвитиграмма выглядела однородной и темп диет-

ракции характеризовался как полностью соответствующий интенсивность регенераторных процессов. При неоправданно повышенном темпе дистракции характер сцинтиграмм становился неоднородным с понижением уровня накопления РФЛ в соне соединительнотканной прослойки. На рентгеноп зшах в это время отмечалось соответствуйте увеличение "зоны роста". Цри прекращении дистракции или уменьшении темпа сцинтиграша постепенно становилась однородной.

Для получения полноценного в механическом отношении регенерата в наиболее короткие сроки Г. А. Илиэаровым предложена методика "воспитания дистракционного регенерат?" при дозированном cCv осе дистракциониых усилий аппарата. Для того, чтобы выяснить и оценить объективные процессы, протекающее во время этой методики наш были проведены комплексные экспериментальные исследования на 30

взрослых беспородных собаках, которым после удлинения голани на

i

18,2 + 1,11 от исходной длины и 7-дневной фикс:.ции производили дозированное сближение опор аппарата в течение 7 дней. Исследования включали рентгенологический и радиологический контроль, анализ про- , валась гистологическая картина регенерации кости.

Рентгенологически "зона роста" регенерата исчезла сразу после сближения опор (7 дней), оптическая плотность регенерата в этой зоне достигла максимума к 42 дням фиксации (в контрольной группе - \ 100 дней) после чего восстанавливалась непрерывность костномозгового канава.

5 ii

Радиоизотопные исследования показ? та, что к моменту окончания Н дштракдж поглощение РЕП в регенерате увеличилось до 1193,+ 1,2Х | С- ин^шстноя конечности, чт указывав на высоки., уровень обменные j г.роцосс^9 ¿л bv.obi- образованной ко тко-Л ткани. За 7 дней фиксации !> уроэ-эи* накоплонна РСП вако' змерна гчиэигся до 10£" + 2,17., a J пес г-- c6.yi.v3 ни* опор аппарата актадность оСьйняых продассоь вновь !

- 40 -

увел-, -далась (накопление РФП - 1179 + 4,9%).

Гистологические исследования подтвердили консолидации костных фрагментов через 25 дней фиксации, з к 49 дни определялась непрерывная кортикальная пластин! г и сформированный костномозговой канал с редкой сетью тонких балок, с круженных жировьаг костным мозгом (в контрольной группе 1. через 100 дней фиксации сохранялась вона мелко- ч среднеячеистой губчатой кости и костномозговые полости содержали кроветзорный мозг).

- • Больным в конце периода фиксации начинали уменьшать дистрак-ционные усилия, сблилая опори аппарата Илизаровз по 0,25 км двадцы в день. При непрерывпом костном регенерате, полюстыо эапо. ляклуэк диастаз этот прием не приводит к уменыпзнию . длины кости. Очень быстро (через 1-2 недеяО возрастает оптическая плотность костного регенерата на 15-25% Так !сак больной продолжех активно использовать ногу при ходьбе и лечебной физкультуре, нагрузка на г-сс.ь увеличивается. Тем самым стимулируются процессы минерализации и вторичной перестройки кости. Аппарат сшьали обычно через. 1-2 недели после лглзкдацш диетракциониых усилий аппарата.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ (3, 12, 17, 18. 20 , 22 , 27, 30, 32, 33, 43,48,54,56,58,59)

Весь период лечения больных с момента операции включает ,.эри-од дистракцяк, период фиксации аппаратом Шшз-.роза и период фу к-цаонального восстановлени,:. ...

Продолжительность периода дистракции определяется величиной планируемого удлинения конечности к темпом дистрахции, на который влияет выГзр методики дистракциснного оетеосичтгза, динамик репа-РИИенсг" процесса, состояние н^рэнс-мьавчного аппарата уп.пкгаыю .

- 41 -

кпнечности и функциональное состояние смежных суставов.

Величина анатомического удлинения бедра-колебалась от 2 до 11 см (5-50/"), что составило в среднем 15,1 + 0,6% от исходной длины сегме-та. Величина анатомического удлинения голени колебалась от 2 до 13 см (5-60%) и составила в среднем 16 + 0,6%.

Шносегментарное удлинение осуществлено 346 больным /147 -удлинение бедра, 199 - голени/, причем 23 пациентам удлинение произведено по методике билокааьнсго дистракционного остеосиитеэа.

36 пациентам удлинение бедра и голени осуществлено одновременно в среднем 22,9 ±1,47. от исходной величины.

Одновременно с удлинением бедра у 77 Сольных исправлена порочная установка а тазобедренном суставе и у 100 выравнена ось конечности. удлинении голени исправлена ось ее у 76 больных.

Ста тридцати чэтырем больным одновременно с удлзшением голени осуществили операции «а стопе: артродаз суставов стопы, удлинение стопы, корригирующие осте "чомии. 'Пятнадцати пациентам с анкилозом коленного сустава остеотомии осуществили та уровне анхшгазирован-ного сустава и удлинение провели по методике шиолокального ссте-оашпеэа на 3-16 см /8,1 ¿0,9 см/.

Средний теш дистракции при монолокальном дистракционном остеосинтеае составил 0,9 мм в сутки при удлинении бедра и 0,8 >.2.; при удлинении'голени. При билокальном дистракционком остеосиктваб •годеци тега дистракции увеличился в 1,5 раза, а при удлинении бедра * р 1,0 раза. При одновременном удлинении бедра и голеки среднесуточны.. тв!,,., дистракоди не превышал 1,5 мм.

1 процессе :.триода «сашин конечности аппаратом Кгмзарава

I *. °

наступает кокесшгпция костных фрагментов, £0{..,!пруетср. польщенный а сг"согнип кост, рагене;чат, который позволяет осу-

шсггугку на опгриров^йцу» «огу бзв дооолшявльньа

средств фиксации. Время фиксации аппаратом зависит от этиологии заболевания, величина удлинения, уровня остеотомии сегмента конечности, йатачш в процессе удлинения каких-либо осложнений. В таблице 3 представлен срок фиксации аппаратом при моколокальном осте-оскнтэзе в зависитлос-й от этнологии у:.ороченш /средний срок фиксациг расчитан на 1 см удлинения/.

Таблица 3

^ Цгэдогояггёльность периода фиксации в зависимости от

гтаологии укорочзнкя конечности

Этнология эаболэрзниг Бедра Голень

УДЛПН9ЯИЯ Срок фиксации (дни) Т. уд линекия Срок фиксации

Вроядэнное Остеомиелит Шлиоъшелит Туберкулез Травка 16.04 + 1,2 17,3 +~1,3 13,0 14.5 г 1,4 1-1,к * 1,6 19.7 + 1,6 15,09"+ 1,1 23,4 +"5,4 23.8 + 4,1 17,7 + 2,0 20,5 + 2,5 16,1 + 1,9 11,9 + 0,6 16,8 + 1,4 14,8 + 1,8 22,5 + \ 6 27,5 + 3,1 25,8 + 2,0 19,7 + 3,1 24,4 + 4,2

I

Бмокальньй дз:стрз>таснньй остеосиктез бедра или голени сок- ! ращзэт в 1,5-Й раза период днетракции, а период фиксации сокраяд- ' ется в 1,2-1,4 раза по сравнению с монолохалькым пкстпзкционкым остеосинтезом, в зависимости от этиологии заболевания, характера и ; уровня остеотомии, ;

В таблице 4 представлены срота: фиксации коначиости аппаратом йлизарова е зависимости от уровня удлинения бэдрг. ,

Таблица 4

Продолжительность периода фиксации в зависимости от уровня остеотомии бедра и апологии заболевания

Уровень остеотомии 7» удлинения Срок фиксации (дни)

Вроаденное укорочение Приобретен, укорочение Врожденное укорочелие Приобретенное укорочение

Проксимальный ыетафиэ Диафиз Дистьльный метафиз 14,1 + 1,8 17,5 + 2,3 17,7 + 2,5 14,3 + 1,5 12,1 + 1,5 13,3 + 2,4 14,8 + 0,7 14,7 + 2,7 17,6 + 2,3 12,0 + 2,8 24,2 + й,1 17,6 + 1,7

Удлинение голени осуществлялось , ык правило, в зоне прокси-

мального ыотафиза болыаеберцовой кости и средний срок фиксации при врожденном укорочении составил 22,03 ¿1,5 дня, а при приобретенной этиологии укорочения - 25,07 + 1,4 дня.

Анализируя влияние характера остеотомии на сроки лечения, мы сравнивали сроки фиксации сЗэдра аппаратом Или., дрова при частичной кортикотоши, аеослокненнсй остеотомии и оскольчатой остеотомии (таблица 5). ' ' ' ■

й' . Таблица 5

Продолжительность периода-фиксации в зависимости от характера остеотомии'при удлинении бедра

Характер остеотомии % удлинение Срок фиксации (дни)

Врожденное укорочение Приобретен, укорочение Врожденное укорочение Приобретенное укорочение

Частичная кортикчтомия Сстеотоми.. Оскольчатая 15.4 + 2,3 10.5 + 1,7 16,г + 2,2 + 1,3 15,8 + 2,3 13,4 + 2,1 12,0 + 0,9 18,3 г 3,0 £8,3 + 5,Ь 8,9 + 2,3 18.7 + 2,4 27.8 + 5,02

ш-дьо из таблицы при достс зерно одииа^вой величине удош-

иош'ч бидра сроки ¿'.ксадин гам; гно веере-таэт при бол г- тразматич-ноV, расрл'дтом вне «ателье га е.

Подобная та закономерность -лаблюдается и пон удлинении голени. Так а группе больных с зрогкценным, укороченном сроки фиксации при частичной кортишгомии составит! 22,4 + 1,1 дня, а при осколь-чзтой остеотомии -26,5 + 1,5 дня.

Смещение костных фрагментов по старше или-под углом наруиает эндосталыях. и периосгальное кровоскабмэние зоны удлинения и тем самым ухудшает условия регенерации костной ткани, увеличивает сроки лечэнкя больные Корреляционная зависимость ^хду величиной смэцэния костных фрагментов и сроком фиксации конечности аппаратом Илизарова равна 0,25 (при ? ч 0,01).

Оддавремзпнсз удлиненно бедра и голени стасрапрэт срок лечения ка 1-1,5 года, т.о. на тот срок перерыва, который необходим мекду этапами удлинения бедра и голо ли для полного функционального восстановления конечности. Б 1,5. раза сокращается период дистрак-ции, а средний срок фигаа^ш "з расчете на 1 см удлинения конечности сокращается в 1,5-3 раза в зависимости от этиологии заболевания. " ' •

Больные через 2-3 мэсяцз поел? снятия аппарата, как правило, • ходили с полней нагрузкой на оперированную конетность.

Непосредственный и бхижайпий результат лечения до 1 года после снятия аппарата изучен у всех больных. Отдаленный результат лечения от года до 10 лет с шкэпта снятия аппарата изучен у 874 (70,5%) больных. Оценку результата производили по тпехба^ьной систем (хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно).

К хороакм исходам лечения огне! зны те случаи (В8,"%), -кигда бшо достигнуто запланированное удлиненне, исправлены сопутствую-Е55е деформации сегмента, восстановлена чли улучшена опороспособ-ность конечности, сохранена ашытуда движений в смекных суставах.

■ Как удовлетворительные расценены результаты 'лечения у 11, V-

Содышх, у которых нз 2-4 см да досгиглуто запланированное удлинение, либо снижена амплитуда двккенкй в сиял суставах или имеется ::езначкгельная (10-15 градусов) де^рмЬдая сегмента.

¡^удовлетворительные результаты были у 1 больной (0,2%). В процесса лечения осложнения встретились у 121 больного (22,7%). Только у 48 больных осложнения .отразились на оценке результата лечения. У остальных пациентов осложнения. <3шш своевременно диагносцированы и в конечном итоге es повлияли на исход течения, но сроки остеосинтеэа у этих больных увеличились (таблица 6).

Таблица б

Продолжительность периода фиксации в днях в зависимости от условий удлинения и этиологии заболевания

Условия удлинения Бедро Голень

рожденное укорочение Приобретен, укорочение Врожденное, -укорочение Приобретен, укорочение

Удлинение без осложнений Оиибки во время операции Осложнения в процессе дистракции 15,6 ± 1,5 25,3 + 5,6 23,8 + 3,5 17.07 ± i,5 19.8 +3,3 1Q.3 + 2.5 22,5 + 1,5 23,5 + 3,2 25,07 ±1,4 28,7 +4,0 31,6 + 2,5

Среди осложнений, встречавшихся в процэссе удлинения, отыечэ-цы пшйныэ воспаления (5Х), подвывих Сед., а (О, IX) и голени (1,1Х), паре» ыалосэрцо-ого нерва (0,76Х), угловая деформация сегмента (13,71) сгибагмавйл контражура коленного (2,6%) и голеностопного <£,6Х) суставов, гам&длэнкап коьсолвдацля фрагментов (3,7t). У наюторых пациентов наблюдалось .«сколько видов осложнений,

Воесханоаленле дзлжгння в суставах до исходной амплитуды про-

исходило в сроки от 2 месяцев до 3 лет после снятия аппарата в зависимости от величины удлинения, давня остеотомии, этиологии укорочения (.при вро.чдешюм уиорочэлии восстановление( движений происходило'в 1,5-2 раза медленнее). Стойкая разгибательная контрактура коленного сустава (средняя а>.галитуда движений 55,3 + 12,6 градусов сформировалась у 1В человек (3,2&): один болт ной после удлинения бедра в верхней трети, трое больных - после удлинения бедра в средней трети и 14 человек - после удлинения з яиияей трэ-'.и бедра Удлинение в среднем равняется 1^,6 + 2,0%. ' Этиология укорочения у. 50% больных бнлп прощенной. Амплитуда двиганий в го-леностопкс' суставе 'восстанавлизглзсь, как правило, через 2-3 месяца и в отдаленные сроки наблюдения достигла исходной у всех больных.

Сравнительный анализ полученных результатов с данными литературы показал, что соверпзнс^вул технику остеотоыш, улучшая стабильность остеосивтеэ, внедряя методики объективного количественного контроля за процессом удлинения, удалось не только значитель-, но сократить количество осложнений, но п исключить такие тятелкэ хирургические осдол-гэния как инфицирование гематомы, сепсис, трем-, •' бозн и тромбоэмболии, повреждение магистральных сосудов и нервных стволов, псевдоартрозы и дефекты костей.

выводы

1. Укорочение вияней конечности т зависимо от эти легли заболевания, возраста пациента и сопутствующей деформации является

. показанием для оперативного выравнивания длины конечностей методом Г, А. Идизарова.

2. Сзнояу системы лечения больных с укорочением конечностей

составляет комплекс методик чрескостного дкстракционного остеосин-теза: юно- и подисегментарный, юно- и полилокальный дифракционный остеосиятеэ, комбинированный дампрессионно-дистракциан: зй остеонштеэ, каждый из которых, как метод выбора, имеет дифференцированные показания к применению.

3. Метод монолокального дистракцконного оетеосинтеза показан при небольших (до 5 см) укорочениях сегмента конечности; билокаль- ■ ный ди^тракциэшшй остеосинтез показан для больших удлинений и сокраадет период дистракции в 1,5-2 рчза, а период фиксации! в 1,2-1,4 раза по сравнению с даяоадсядьньш дистракционнш остеосин-тезрм; на срок лечения больного влияет также этиология заболевания, величина удлинения сегмента конечности, характер и уровень остеотомии.

4. Полисегментарный дистракционный. остеосинтез показан при -укорочении обоих сегментов конечности: одновременное удлинение бедра и голени позволяет ръабизпммроваггь больного за один этап лечения, сокращает период дистракции в 1,5 раза, период фиксации в ' 1,5-3 раза и исключает перерыв в 1-1,5- года, который необходим при последовательном удлинении бедра и голени.

5. Уэтод оперативного удлинения нижних конечностей по Илиза рову позволяет создать комплекс оптимальных условий для реларамт-ной регенерации удлиняемых тканей: надежная фиксация костных фрагментов, малая травыатнчность оперативного вмешательства, полноценное кровоснабжение удлиняемого сегыекта конечности, рациональный темп дистракции, возможность функциональных нагрузок на конечность и сует за _ .

8. Анализ биохимических параметров метаболизма свидетел-ству-эт о малой травмзи-пзостп метода йлгэароьа, достоверно изменяются те показатели, которые с-расвают интенсивность анабох!ческих про-

- 48 -

цессов при возрастании массы тканей.

7. Увеличение массы регенерирующей гасти сопровождается относительной гиперкальцемией и гнпэрфосфат*мкей. Регулируется этот процесс " говшенкэм в 1,5-2,4 раза функции келеэ внутренней секреции (гипофиз, надпочэчники,' щгговидная, паращитовидкал келээн), происходит мобилизации минералов кнтактного скелета, регулируется поступление к выделение кннералов из организма.

8. Кровоснабжение удлиняемой конечности увели-пиаьтся в 2-3,5 раза, что подтверждается физиологическими и р^диснуклидныш методами исследования. Одновременное удлинение дзух сегментов' конеч-нооти увеличивает кровоенабжгнлэ в обоих сегментах в первый месяц диотракции в равной степени (273-279%), а в последующем крозоснабжние голени становится достоверно нихсэ ^ Р53 + 0,23% и 302 + 0,32Х); поэто,у регенерг'тия костной ткани на голени отстает на 1-3 недел!, не протекает однотипна.

9. Чрескостный диетракцшкный остеосинтез по Иллзароау способствует усилению обменных процессов во всей костной система, но особенно з зоне удлинения, о чем свидетельствзгат данныо ргддаи-зотопных методов гнездования. Максимальный уровень накопления остеотропных меченных соединений (400-Б00Х) наблюдается но время дистракцни с постепенны;.! снижением во время периода фиксации по мере созревания вновь образованной кости.

10. Структурно-функциональный статус мьшц удлиняемой конечности претерпевает а процессе диотракции ряд закономерных иаыэпе-ний о чем свидетельствуют данные эл?ктромтаграфии и -онтрао^яой миографии. фактор напряжения растямэнпя индуцирует в мкпцах процессы дедифференцировки и новообразования мышечных элементов. Иннервация новообразованных мшечных волокон, восстановление сократительных и биоэлектрических характеристик наблюдается в течение

6-18 месяцев после удлинения конечности.

11. 1£этод "функционального воспитания" - дистракционного реге-

I,

нерага стимулирует обменные и регенераторные процессы в зоне удлинения ' ускоряв® консолидацию костных фрагментов и - восстановление органотипической кости в 1,5-2 раза.

12. Разработанные объективные методы контроля . за процессом удлинения (измерение суммарных дцстракционных усилий, продольная фотометрия рентгенограмм кости и радионэотопный способ контроля за регенерацией кости) позволяют количественно оценить процесс удлинения и предотвратить ряд возможных осложнений. При оптимальных' условиях удл1Ш5ния наблюдается непрерывный рост дистргкционкых усилий, высота "зоны роста" регенерата на рентгенограмме не превы-, шзет 1 см, а сциптигррчш отражает однородность распределения ра-диоизотоглюго фармпрепарата в зоне удлинения.

13. Ошибки,, обусловленные нарушением методик оперативного вмешательства, остеосинтес-а, послеоперационного вэдения больных и связанные с ними лечебные осложнения сникают качество и полноту реабилитации, удлиняю? время лечения.,

14. Оперативное удлинение нихних конечностей у взрослых больных методом Илиэарова позволяет подучить в 99,8% случаев полозя»-тельные результаты лечения и поэтому может быть расценено как лучшее и наиболее перспективное в настоящее время научно-практическое. направление в решении проблемы реабилитации огтопедических больных.

15. Комплексные клинике-рентгенологические, радиологические, физиг огические и морфологические исследования установили, что метод чрескостного нстпакционнэго остеосиктеза по йдиэарозу биологически обоснован, стимулируем адаптационно-метаболические процессы, направленные ка регенерацию и рост тканей удлиняемой конеч-

ноет;;, не визывээт функциональны" расстройств, сократит сроки лечения и позволяет латаидирозать его шгогоэталность.

Практические рекомендации

1. Чресгастнкй ко^рессюнно-дистракционный остеосинтез по Илизарову на современном уровне ¡/едкиинских знаний наиболее полно обеспечивает кошлекс оптимальных условий "ля регенерации тканей в процессе удлшечия конечности.

2. 3 - пециализироваиных ортопедических отделениях больниц мэ-тод удлинения нгояшу конечностей по Илизарову ■ показан взрослел пациентам в любом возрасте беч ограничения в этиологии заболевания, степени укорочения и сопутствующей деформации.

3. Рацгэнальнал тактик-, и выбор методики удлинения определяется индивидуально с учетом анагош-функцданальных особенностей пациента, сопутствующей патологии.. Однако основополагающими принципами при удлинении конечностей являются:

1) стабильная фиксация костных фрагментов на любом участке конечности;

2) малотравматичная методика оперативного вмечательства -частичная гартжото'/ля;

3) полноценное кровоснабжение удлиняемого сегмента, сохранение андосталыгаго и периостального.кровоснабжения;

4). оптимальный, биологически „эпустишй темп дис. .ракии;

5) функциональная нагрузка и лечебная гимнастика на протяжении всего периода лечения.

4. Для сокращения сроков и этапов лечения необходима удлинение сочетать с исправлением деформаций конечности, использовать

методики билокального и полисехчлэнтарного даатракцшаного оете-осиятеза.

5. Удлинение следует осуществлять в зоне штафиза кости: эта зона эволйвдонно приспособлена к росту кости, имеет наибольшую плоаадь поперечного сечения, исключает вероятность повреждения крупных внутрикостных сосудов.

8. При сопутствующей деформации диафиза кости частичную кор-тикоттааяз для удлинения следует осуществлять через вершину деформации.

7. Поправление деформаций ■ удлиня.мого сегмента конечности следует производить дозированно в процессе дкстракции.

8. Дая исправления угловых деформаций кости -необходимо использовать шарнирные узлы аппарата, правильное расположение которых (на продолжили биссектрисы угла деформации) позволяет получить регенерат различной форда.-

а) при расположении оси гарнира.на вершше угла деформации -клиновидный регенерат;

С) при распологкэкки осы сарнирз,Еа расстоянии от вершшы (но вне угла, деформации) - яраа&цевидшй регенерат;

в) оаибка - располагать шрв!^ ввугра угга. деформации (в ат^ы случае исправить деформации вйеозъшш) $

г) смецдя гарнир по высота откоситыго Вшзектрисы можно одновременно с удлиненкам а цспрввлгвш' угла

сместить костные ^рагшнты по ширине. •

9. 01»гнма~дньй темп дкстракции зависит от многих факторов и дшшг: варьировать в. процессе удгшнения конечности, чтобы воддвр-жшать регенераторные процессы на ¿ькокоы уровне.

Ю. Процесс удлинения коь-чности целесообразно контролировать комплексно об^ктивныш •лчзствекньыи ыётодаьак рентгенологи-

чэск-ш с денситокетрией рентгенограмм, радкоиапгопнъы, динамомет-рическл>' и физкологичесгаш.

11. Контроль динамики дпстракциоиншс усилий позволяет предупредить ряд возможных: ошибок и осложнений:- неполная ос.<эот"мия, превдавремзяное сращение костей, нарушение • проксимального или Аксиального мекйерцовь^ сочленений, замедленная консолидация:

а) резкий, в течение 2-3 дней, подъем дистракцпонных усилий до 50 кг и вьгле говорит об опасности преждевременною сращзиия костных Фрагментов, требует срочного рентгенологического контроля и увеличения. те?.ша днстралцйп до 1,5-2 км в сутки;

б) резкое падение дкстранугапшх усилий свидетельствует о на-

V"

рушении взаимосвязей удлиняемых тканей и требует сшжэпия темна дистракции.

12. Дзя сокращения сроков Фиксации конечности аппаратом и устарения перестройки дистрг/щпанногс1 регенерата ьаобгодимо прике-■нять методики "воспитания . костного регенерата", разработанные Г. А. йяизаровьм.

13. Ери снятии аппарата Клкзарова оптическая плотность костного регеяерэта не. уровне "гони роста" должна быть близка (не менее 70%) к плотности диафаза кости, а мыеральнал ньсыцгяность -50-60% от интактной кости, при наличии непрерывной кортикальной

njSCTIUIfU!.

Основные полшеаяя работы доложкы на:

1. 17, 55, 94, 97, 10G, 102, 1СЗ, 111, 134-м заседаниях Курганского областного общества травматологез-ортопедоз.

■ 2. Всесоюзной научно-практической конференции, Курган, 1976г.

2. Гюрзой мэдико-биологичэекей конференции молодых учэнгж г.

Кургана, Курган, 1976г.

4. Второй итоговой научной конференции КЕЙИЭКОТ, Курган, 1977г.

5. Ьинальной научно-практической конференции ''Компрессионно-дистракщ^нный остеосинтеэ в травматологии и ортопедии", Пенза, 1980г.

8. Первой Всесоюзной школе молодых ученых и специалистов по чрескостному остьисинтезу в травматологии и ортопедии, Курган, 1980г.

7. Конференции молодых ученых к специалистов практического здравоохранения, Тюмень, 1981г.

8. ПI пленуме научного совета по травматологии и ортопедии АМН СССР, П рмь, 1982г.

9. Советско-западногерманской симпозиуме травматологов-ортопедов, Мюнхен, ФРГ, 1983г.

10. Третьей Есесоюз-ой конференции по проблеме биомеханики, Рига, 1983г.

11. 1 Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов "Экспериментально-теоретические и клинические аспекты разрабатываемого в КНИКЭК01 метода чрескостного остеосиктеза", Еутэ-

ч ган, 1983г.

12. Областной научно-практической конференции "Бэвда методы .чрескостного остеоеинтеэа в лечении ортопедо-травматологических больных", Тюмень 1984г.

1а. ..рае*._(й научной конференции молодых ' ученых, Красноярск,

. 1Ш: .

1$. На Во ему ной выставке достижений мо^дьк изобретателей, .Болгария, Пдоздир 1985г.

15. Республиканской научде-практической конференции УССР,

посвященной 100-летка со дня ромдения М. И. Сетенко, Харьков, 1985г.

16. Шлдународной конференции "Экспериментально-теоретические и клинические аспекта чрескостного остеоскдтеза, разрабатываемого в КНИИЭКбТ", Курган, 1986г.

17. Советско-индийский' семинар "Швейше достижения медицинской наук в СССР", Дели, Индия, 1888г.

18 I Шлдународном симпозиуме "Цзоблзмн роста и социально-медицинской реабилитации", Ыьдрад. Испания, 198"г.

19. Зональной научно-практической конференции, Благовещенск, 1983Г. .

20. У-пзбластной научно-практической конференции "Воссганови-тельное лечение при поврэ^енпях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата", Иэнза,-1989г. '

21. Мэждународкой конфере'чции "Имод Ияизарова: Теория, эксперимент. клютига", Курт, 1&91г. '

22. Итоговой научной конференции "Чрескостный кошрессион-' но-дистракциопный остеоспнтеэ в травматологии, ортопедии и нейро-, хирургии", Казань, 1991г.

СПИСОК научных работ, опубликованных по теш

1. Попков А.Е , Цурапка Ей. Определение длины регенерата для удлинения бедра с реконструкцией проксимального конца. //Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионпго и ппт-ракпонного остеосинтеза: (Тезисы.докладов Бсесош. научно-практической конференции, Курган,. 22-23 июня 1976г.). - Курган, 1976. -. С. 126-12;.

. 2.Цопков А.В., Мурашка В.И. Удлинен:» бедра с одновременной

реконструкцией проксимального- конца его по йлизарову. //1-я ыедн-ко-биологическая конференция молодых ученых г. Кургана, (тезисы, докладов). - Курган, 1976г. - С. 34-37.

Попков А. В. Индекс оптичэской плотности костного регенерата при удлинении бедра. //Чрескостный компрессионный и дистракци-онный остеосинтез в травматологии и ортопедии: <36. научных работ. -Л., 1977. - С. 29-31.

^ Шпков А. В. Днстракционные усилия при удлинении бедра по методу Илизарова. //бескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. научных работ. - Л., 1977. - С. 76-81.

5. Трохова Е Г., Шпков А. Е, Барабаи Е П. Клиника-рентгенологическая Характеристика закрытого,артродезирования тазобедренного сустава с одновременным удлинением бедра по Елизарову. //Повреждения и заболевания тазобедренного сустава: (Сб.научны? работ).

- Л., 1977. - С. 12-14

В. Удлинение бедра с одновременным закрытым артродезировшшем тазобедренного сустава: Ыэтод. рекомендации /Курганский НШЕКОТ. Ш РСОСв; сост.: Г. А. Илизаров, Е Г. Трохова, А. Е Попков, Курган, 1078. "

- 18с. '

• 7. Попков А. Е . Лзчзние последствий деструктивного поражения тазобедренного сустава. //Номпрессионво-дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. материалов зональной науч.-практ. конф. - Бэнэа, 1980. - С. 113-115.

8. Поиков А, Е Ошибки и осло^чнэния при удлинении бедра с од-новре: энным закрытым артридезированием тазобедренного сустава по Йлизарову. //Чреск стннй компрессионный и дистракционный остеосинтез в ортопедии и травматологии: (Тьматический сборник научных трудов). - Курган, 1930. - Вып. 6. - С. 18-21.

9. Изучение дкстракционпых усилий и оптичес^й плотности ' костного регенерата при удлшзешш голени у взрослых: Отчет о НИР .(заключительный). /МЗ РСОСР КНИИЭКОТ; Научный руководитель темы ЕГЛрохоза. Ответственный исполнитель А. а Попков. - N гр. 79000575; инв. М Б 999345. - Курган, 1980. - 54с.

10. Попков А. Е /длинение бадра с одчовре.еннш ар"родезиро-ванием тазобедренного сустава (Динамометрические и фотометр.гческиэ исследовашет. ■ //Вопроса чресгастного остеосинтеза по Кпизарову: Сборник научных, трудов, посвшдэнннй 10-летию инстггута). - Курган, 1981. - Был. 7.' - С. 152-15?

11. Р^пков А. Б., Зырянов С. Я. Дистршщконнкэ усилия как объ-еетнвный метод контроля.за процессом удлинения голени. //Актуальные вопросы теоретической п клинической медицины: (Тъ?исн докладов конфзриодт молодых учэтяс и. специалистов практического эдравоох- . ранения). -.Тюмень, 1991. - 0. 124.

12. Теоретические и практические аепегаы удлиненгл гакеч-шетей-штодом чрескостного остеосинтеза. /Илизаров Г. А., Шэвцов

, & II, Калягаша В. й., Кмерлшгвияи И. А., Мзтвеенко ЕII, ГЪ'пков А. В., СаеЕнккпз А. А., Иеш А. П., Щудло Ж М.' /Пленум ручного совета по травматологии и ортопедии АНН СССР' (Пер*с, 26-28 мая 1982г.)! Тезисы докладов. ~ !£>сква-Шрмь 1982. - С. 33-38.

13. Шпкоз А. В., Руц . &. Я., Зырянов С. Я. Динамика диотракцион-зшх усилий при удшшении голени по Ляиэарову //Проблемы чрескост-вого остеосинтеза в ортопедах и травматологии:. Закономерности ре. генерации и роста тканей лод влияние'• напряжения, растя; жия: СЗор-

ник Научных трудов, - Рйтрган, 1982. - Енп. 8. - С. 139-143. ,' " 14. Кзучениэ дистрвкцконкых усилий при ликвидации гровдряных и приоброаэнных укорочений голаьи: Отчет о НКР (заключительный). /Ш ' РС5С? КНИИЭЖЯ; Науч. руководитель темы: А. В. Попков - N гр.

- б? -

81095669;. инв. N 02830067892. - Курган, 1982. - 26с.

15. А. с. 1047467 СССР ШШ , А 61 В 17/00 Способ устранения дефсрмации заднего отдела стапы (Г. А. Катаров, А. Е Шпков, С. Я Эч-рянов (ССиР). N 3443679/28-13} заявл. 20.05.82г., опубл. 15.10.83, ЕИ. N 39.

16. Удлинение голени с одновременным ус;ранением деформаций стопы методом Лшзарова: Отчет о НИР (заключительный). /Ш РСФСР ШШЭКОТ; Научный руководитель темы: А. В. Попков. - N гр. 8309Ьо68; инв. N 028400В9643. - Курган, 1983. - 63с.

17. Ли А. Д., Попков А. К, Грачева П. И., Калякша Ей Вов,¿ом-. ности-чрескостного остеосинтеза по Илиаарову в ликвидации укороче-_ ния конечностей . у взрослых-и детей. //Экспериментально-теоретические и кл1..шчэские аспекты разрабатываемого в КНИКЗК01 метода чрескостного остеосинтеза: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума с участием иностранных специалистов (Курп^л, 20-22 сентября 1983г.). - Курган, 1983. - С. 161-162.

18. Попков А. Е , Богомагков Е С. фактор напряжения при оперативном удлинении воаечйостей по Идизарову. ://Там же -. Курган, 1983 . - С. 177-170» ■ > '

19. Понгав А. Е., Богбмягков Ё. С., ёырянов С. а 'Дистракционнне ■ усилия как отражение биомеханических усломй Уй£йнеййя голени .методом Нлййарова. //Тезисы докладов 3-й ^¿зсоезной ко^фэрёйЦйИ йо проблеме биомеханика. - - г. 2. - 07 243-244. . |

20. Ли д. Д., Попков А. за., Грачева а Л , Каяякийа В. И. Ейэьш- | ности чрЗч..Ю21..ого остеосинтеза До Илйзаройу в ликвидации. укорочй-нш маечностей у взрослых и детей. /Экспериментально-теоретические и юшичес *е аспекты р&зрь^атываемого в КЙИИЭКОТ метода чрескостного остросинтееа: китериалы ВоесоаайоГо симпозиума б \ участием иностранных специалистов. (КурГШн 20-22 сентяВрй '

«■

- 58 -

19831'.). - Кургаа, 1984. - С. 177-181.)

21. Шшзов А.З., Самчуков ПЛ. Удлинение бедра с реконструкцией его проксимального отдела цс|, Шзгаарову при диспластичеоком

' \ ' ''

деформируем артрозе тазобедренного сустава. , //Шлодш ученые Красноярья - практическому здравоохранению: Тез. 1фаэвой науч. конф.молодых ученых. - Красноярск, 1984. - С. 42-42.'

22. Попков А.В., Зырянов С.Я., Борзунов Л.В. Выравнивание длины шсших конечностей у взросли //Там т - Красноярск, 19В4. -С. 45-45.

23. Погко? Л, 3., Зырянов С. Я., Дуров В. А. Некоторые аспекты рднозтапкол ликвидации укорочения голени и деформации стопа Курган, 1984. - 7с. - Депонир. во ВНПИШГ, Д - 8310-84. реф. - .'та -1У раздел. - 1985. - !? 2. - С. 73.

24. Свешиков А. А., Посгоз А. В.Зырянов С. а , Сштрова Л А. Радиоизотопит ксслэдовакиь ксстеобразования и кровтбрапрнкя при -лечении по Назарову болышх с укорочэнием голени и сопутствую^й

• деформации стопы. //Чрескостннй коипрессионяо-дистрзкщюнный осте, осиятез по' йлизарову в травматологии и ортопедии: (Сб. научныг тру- ■ дов). - Кургап,- 19£5. - ЕЫЯ. 10. - С. ?о-81.

25. А. с. 1178430 СССР , А 61 В 17/56 Способ устранения полой деформация стопы /Г. А. Иллзаров, А. В. Шпков, С. Я. Зырянов (СССР). I! 3721157/28-13; заявл.29.02.84., опубл. 1Б. 09. 85. Бил N 34.

. £6. Характер и распределение усилий прлковд-рессионно-дист-. ракцшняом остеосинтэзе по йлнзаро^у; ■ Отчет о Ш£Р (а аключтильный). /Ш РСССР КНОТЗКОТ; Науч. руководитель Г. А. Ялизаров, Отв. исполнитель А. а Шпков. - ' N гр. 01820076207; 1йг. ы 02860070703. - Нурган, 1085. - 32с. •

27. Удлинение ' нижних конечностей /Г. А. Илизчров, А. В. Шпков,

Е а Матвеекко и др. //Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрескосгного остеосинтеэа, разрабатываемого в КНИИЭКОТ: Тез. докл. междунар. конф. - Курган, 1980. - С. 18-20.

48. изучение репаратианого ' костеобрвзования в условиях чрескостногс остеосинтеза по Г. А. Илизарову радиоизотопными методами. /А. А. Свешников, Т. П. Березовская, А. Е Попков и др.//Там те. -Курган, .1986. - С. 136-138.

Я9. Электрофиэнодогичеекий контроль функционального состояния нервных стволов и мышц в условиях дистракцконного остеооинтеза по Илизарову. (А.П.йэин, Е И- Калинина, А. В. Попков и др.) //Мышечная активность и жизнедеятельность человека и швотных) институт аво-лщ. морфол. и эколог ии животных АН СССР. - Ы., 1986. - С. 237-240. Доп. в ВНИЙТЯ 23. 08.85г.', N 4596. ¡

30. Удлинение - бедра с одновременной реконструкцией его , проксимального отдела по Илизарову при дефогуирующэы артрозе тазобедренного сустава: Отчет НИР (заключительный). /153 РСФСР КНИИЭ-H0I; Науч. руководители: Г. А. Илиззров, А. Б. Попков. - N гр. 0185D04177} шв. N 02870018849. - Курган, 1986. - 930,

31. Свешиков А. А., Попков А.В.,-Сыотрова Л. А. Рентгеноденси- ' тометрические и радшизотопныэ исследования репаратигчого костеоС - ; разования при дисзракционном остбосинтезе. //Ортопед, травкатол. - | 1987. - N 5. - С. 47-50. • !

32. Доклад о наиболее важных отечеотвэнлых и зарубежных достижениях а области удлинения низдаи каяечкостой: Отчет о ВИР | (ваключите^ьный;. /МЗ PCXSCP ЗКЗД ««то"} Науч. руководитель Г. А. Или- ■{ ааров, отв. исполн.ледь: А. Ъ. Шпков. - N гр. Q187C0S31P2 - Курган, J

' 1987. - 90с. ' ; . . - !

33. Шпков А. Я , Ахмедов X. X. ■ Цмэлшвили Р. М. Уравнивание ! длины нижней конечности лг*\ле частичной кортикотомии по Илизарову ;

у вгрослых //Актуальные проблемы чрескостного остеос»штеза по Ипи-эаровуг Сб. научных трудов. - Курган, 1987. - Вып. 12. - С. 74-77.

34. Ре нт г е но де кс кто ме т риче с юге и морфологические исследования ' и кровообращения при диетрачционном остеосинтезе костей г ^ленч ' по

ИЛизарову. /А. А. Свешников, ЕККамерин, А.Е1Ьпкоз и др. //Таи т. - Курган, 1987. - Был. 12. - С. 135-152.

35. Шпков. А. В. Математические анализ рентгенологической динамики репцратизкого костеобразования при удлинен.ш h,jshhx конечностей /Редкол. журнала "Вестник рентгенологии и радиологии. - !1, 1988.. - 19с. - Деп. в ВНИИМИ, M Д 15469.

39. Рппков А. В., Дьячкова Г. Р. Рентгеиоденситоштрическиэ ха-

с

ракгеристики мышц при удлинении бедра по Илизарову. //Значение открытых Г. Л. Шмзаровым общэбиологических законоизрнос.ей н регенерации тканей: Сб. нсучных трудоч. - Курган, 1988. - Вып. 13. - С. '/7-80.

37. Ими А. П., Сайфугдиков Ы. С., Шпков А. Е , Судияров Г. X. Штод вызванных , потенциалов головного мозга в анализе функцкональ-

( кого состояния афферентных структур удлиненной конечности. //Там л». - Курган, 1988. - Еш. 13. - С. 89--3,.

38. Влияние фактора напряжения рзстеления на со тояние тканей удлиняемой нижней конечности: Отчет о Ш1Р (заключительный). /Ш РСФСР,ВКВД "ВТО"; руководитель: Г. А. Илизаров, отв. исполнитель: А. Е Шпков. N гр. 018600092; Iîhb. N СЙ890035415. - Курган, 1988.

' - 127с. \

39. Щуров В. А., Штлв А. R Ос' Ценности влияния д::стракц.:сн-ного остеосинтеза по Идизарову на биомеханические свойства тканей икроЕзснабяенкя голени у взрослых больных. //Ортопеда-травматологическая служба на Дальнем Еостс.чэ к пути ее совершенствования: Тезисы докладов зональной научно-практической конференции (20-21

- • . V

октября 198S. - г. Елагове^нск). - Благовещенск, 1938. - С. 90-92. .

40. Способ определения регенерации костей при чрескостчоы остео^интезе. /А. Е Попков,-Т. П. Березовская, А. А. Свешников (СССР). A.c. М 16271С2,-опубл. Ей. 1991, N 6, с. 8.

: 41. Попков А. В., Дьячкова Г. Е Анатомич зкке изменения шшц при удлинении конечности по Г. А. Елизарову. //Восстановительное лечение при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: Сб. материалов межобластной науч.-прает. конф. - Пенза, 1983. -С. 39-42.

42. Матвеенко В. Н., Шпков А. В., Матвеенко Ы. Е., Лунева С. Е. Елинико-биомеханические показатели у больных при удлинении конечностей по З'тизарову. //Ортопед. травматол. - 1989.- N 4.-С. 35-33.

43. Оперативное удлинение ншших юнеинсjieft по Клизарову. метод. рекомендации. /ВКРЧ "ВТО", КЗ РСССР; сост.: Г. АЛ1лизаров, А. Е Шпков, А. Д. Карагодина, С. Г. Лаврентьева-Шшзарова. - Кургаи, 1990. - 33с. :

44. Дьячкова Г. В., Югай А. Е-Х., Попков А. В., Еуравцав П. Л. Значение контрастной рентгенографии в оценке состояния мышц в дифференциальной диагностике разгибательных контрактур коленного сустава //Ортопед, травматод. - 1990. - N 9. - С. 6-9. -

45. Шпков А. В.. Дкстракционкый усилия при удлинении никних конечностей. //Ортопед, травматол. - W-1 - N 10. - С. 69-73.,

46. ; лли^лзная рентг чо-радионуклиднаа оценка активности Кьстеобразования 1.и удлинении нижни- конечностей: Метод, рекомендации. /ВгЛЦ "BIO", ИЗ РСФСР, сос..: А. А. Светиков, А. Е Ппков. -Курган, 1930. - 2?с. .

, 47. Дьячюва Г. Е , Глпков А. Е Рентгеноморфологическая харак-

терн-тика мьшц у больных с ортопедическими заболеваниям //Адап-тац. -комплекс. и восстаноз. процессы в тканях опорно-двигательного аппарата: (Тез.докл. VIII июли по бвдлочш опорно-дпигат.аппарата).- Kiie-5, 19-21 июня 1990. - С. 172-173.

48. Шпков А. В., Татаев Г. С. ОдЕоврекашое оперативное удлинение бедра и голени по Илизарову. //Дечен::е позрелдений и ваболе- -ваний огорно-двигательного аппарата методом. Штзарова. Сб. трудов.

- Казань, 1991. -0. 38-41..

£9..Дьвчковз Р.В., Погосов А.Б. Способ рент_1еноконтрзстного исследования, сухожилий. Заявка N 4921493/14 (024983) приоритет от 20.03.91, -олок. решение 0'. 27.09. Пг.

•' ' 50. Пошив Д. 'Кузнецова JLC.., Свевзгаюв А, А., Мурадисиноз С. О. Обыэнныэ процессы при удлинения rorsmj Длизарову //Депонирована '.чурл. "Ортопед, травматол, " во Ш55Д51 Ш РСЙОР, 21, 1991г. - . 12с. •

51. Оп5рат1гвнсэ удлиненна голэяи.. . штодом . йляозрова: Учеб-нот методичэсжэ разработка (Всесоюзный Курганский научный центр

( "Восстаношетелькад травматология я ортопедия" Ш PC SC?; гост.: A.B.Попков,,С. Я^Быгянов. - ЯУрган, 1991. - 25с.

52. Одновргткное. оперативное уджа-зние бедра ;; голени методом Илизарова: Учэбно-мэтоднческкэ. разработки /ВКЩ "ВТО". ИЗ PCSCP, сост. I А. Е Ржков, Г. С. Тзтгев. - Курган, 1390. - 29с.

53. Биохимически? и анатомические изменения в мышах при удлинении нижних , конечностей по Шшзарову /А. а Шпков, JI С. Кузнецова, Г. R Дьячков?,, С. 0; !^ууадисинов//"ртопед. травштол. - 1991. - N 4. - С. 31-25. У ' ■

L4. Шпков А.-Н Ошбки и ослояяения. три оперативном удлинении нижних конечностей методом Елизарова у взроольх //Езстя. хирургии.

- 1931. - N 1. - С. 113-110.

- 63 - ••

• 55. Иэпков A.B. Асептическая повязка. Заявка на изобретение 11 4981627/14, приоритет от 17.12.3D?., положительное решвкз от 30.10. Sir. -

кэпков А. В., ДьячковаГ.-Е Билокадьное удлинение шшшх конечностей по Илизарову. Депонировано ва ЕШШЙ, No Д- 22193 от 19.02.92.

5?. Попков А. Е , Свешников А. А., Ифзйнер А. А., Еевепко С. Я. Регенерация кости щ>п удлинении годэви в условиях изменения.. Сунк-циональной нагрузки. .Депонировааш - во ВНЕИШ1, Но Д- 22194, от 19.02.92. -

58. popkov АЛ., Bogomagkov V.S, Psttore dslla Tensions nell : Allungamento oruento dsgli ATtiseconde Ilizarov// L"Arteo3intesi transossea soondo G. A. II isarov. A , curaidi A. Bianoi-Iiaiooohi. Italia- Laglio, - 1985- s. 229-230, . ;

69. Li A. D..,Popkov A. V., Grachova V. I., , Kaliekina V. I. Le Possibility delia Arteosintesi Transossea seconds Ilizarov nell Allungawsnto degii Arti in Adalti i EaKbiM// L'Osteosintesi trans- ossea seoondo S. A. Ilizarov. A Curadi A-Bianco-Lbaccchi.-Italia- Laglio,- 1935-s.232-237. . ,

60. Popkov A. V., Kuzmtsova. L. S., Biechkova S. V., Grachevs L. I. Possibilities of Coaplex estimations of salf tissues of the lengthened limb.//Msthod of Ilizarov: Theory, expericsnt, clinic. , All-Union Kurgan-soientifik osnter "Restorative, : traumatology and orthopaedics" - Kurgan, .13-15 June 13?". - s. 146-147.