Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение травматических, посттравматических и дегенеративных повреждений костей, составляющих коленный сустав, с применением артроскопической техники и пористого титан-никелида

На правах рукописи.

Казанцев Андрей Борисович

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ, ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

КОСТЕЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, С ПРИМЕНЕНИЕМ АРТРОСКОПИ-ЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ И ПОРИСТОГО ТИТАН-НИКЕЛИДА.

(Клиническое исследование). 14.00.22. - Травматология и ортопедия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Новосибирск - 1999 г.

Работа выполнена в Научно - исследовательском институте травматологии и ортопедии г. Новосибирска.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, профессор Н. Г. Фомичев.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки России, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор С. П. Миронов.

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН В. В. Агаджанян.

Доктор медицинских наук, профессор Н. В. Загородний.

Ведущая организация -

Российский научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии.

Защита диссертации состоится "_"_1999

г. в 10 час.

На заседании диссертационного совета Д. 084.43.01. в НИИ травматологии и ортопедии г. Новосибирска, по адресу: 630091 г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ травматологии и ортопедии г. Новосибирск.

Автореферат разослан "_" сентября 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е. Н.Родшкова.

Р//5-2. т.вч-т о

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей составляют 1,5 - 2,0 % всех переломов (Е. А. Бок, 1951, С. Е. Кашка-ров, 1961); 4,5 % - переломов в крупных суставах. Являются тяжелыми повреждениями не только вследствие грубых анатомические разрушении наступающих в момент травмы, но из-за сомнительного прогноза в отношении восстановления функции конечности (В. Ivl. Сергеев, 1973, С. Г. Гиршин, 1993), значительного числа неудовлетворительных исходов и нередко наступающей утраты трудоспособности (JL И. Петухова с соавт., 1980).

Ошибки в диагностике повреждений коленного сустава дос тигают 30 % (В. В. Слепов, 1986). При сопоставлении данных ядерно-магнитно-резонансной томографии (МРТ) и артроскошш пь.по нения капсульно - связочного аппарата и менисков находят подтверждение в 87 % случаев (А. Г. Ларионов с соавт., 1997, N. Maffulli et al., 1993, Е. Fanucci et al, 1995). Однако до сих пор вопрос об использовании МРТ и эндоскопической техники в диагностике и лечении острых повреждений костей, составляющих коленный сустав, до конца не изучен. При лечении переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости большинство клиницистов рекомендуют чаще применять оперативный метод (В. Д. Голиков, 1984, С. И. Шзед с соавт., 1986, Н. И. Шелухин, 1992). Предпочтение отдается стабильному - функциональному остеосинтезу под артроскопическим контролем (Г. Д. Лазиашвили с соавт.,1997, В. М. Крестьяшин с соавт., 1999, С. П. Миронов с соавт., 1999,0. П. Филиппов с соавт., 1999, J. М. Siliski et al., 1994). Не решен вопрос о лечении переломов с импрессией костного вещества и с разрушением суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости (В. И. Иванов с соавт., 1985). Нередко при таких повреждениях ставится вопрос об артродезе (Н. К. Митюнин с соавт., 1977, G. Sandmann, 1979). Неудовлетворительные результаты встречаются в 16,6 % - 25,8 % случаев.

Согласно эпидемиологическим исследованиям 10 -12 % населения страдают остеоартрозом. В последнее десятилетие нетрудоспособность из-за артроза увеличилась в 3 - 5 раз. Механические повреждения хряща коленного сустава являются одной из причин развития данной патологии (3. С. Миронова с соавт., 1982, В. Н. Левенец с соавт., 1989). Большинство авторов (Д. Ф. Зубарев с соавт., 1997, Г. Д. Лазишвшш с соавт., 1999, К. А. Новоселов с соавт., 1999) при травматической отслойке хряща предлагают удаление последнего, однако, это неизбежно лишает мыщелки скользящей поверхности. В последнее время появились работы по рефиксации отслоившихся хрящей к материнскому ложу спицами Киршнера, шурупами, металлическими скобами (В. В. Михайленко с соавт., 1999), но до конца этот вопрос не изучен.

Создание конструкций из титан - никелида связано с эффектом памяти формы, сверхэластичности и биосовместимости материала (В. В. Котенко, 1991, В. Э. Гюнтер, 1998, К. Rauber et al., 1992). Имеются единичные сообщения о применении пористого титан - никелида при лечении переломов мыщелков болынеберцовой кости (В. Н. Илюшенов с соавт., 1998), однако, до сих пор этот вопрос полностью не изучен.

Существующие способы оперативного лечения больных с повреждениями костей, составляющих коленный сустав, и покрывающих их хрящей, не всегда позволяют сохранить сустав как функциональную единицу. Нет данных о диагностической ценности МРТ и значении артроскопии в лечении этих повреждений. Не разработаны способы оперативного лечения переломов мыщелков больше-берцовой кости с необратимой утратой суставной поверхности у больных с травматической отслойкой хряща.

Все перечисленные нерешенные и спорные вопросы указывают на актуальность проблемы и подчеркивают ее социально - экономическую значимость.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения больных с травматическими, посттравматическими и дегенеративными повреждениями костей, составляющих коленный сустав, на основе разработки и применения способов оперативного лечения с использованием пористого титан - никелида и артросхо-пической техники.

Задачи исследования:

1. Выявить на МРТ признаки свежих, вид перенесенных травматических повреждений коленного сустава и характер посттравматических осложнений, уточнить их характер и объем. Выработать показания для томографии коленного сустава при свежих и застарелых травматических повреждениях. Определить диагностическую ценность МРТ и эндоскопического исследования, степень их достоверности и клинической значимости.

2. Оценить влияние синовиальной жидкости на консолидацию внутрисуставных переломов коленного сустава.

3. Упростить, сделать более надежными и эстетичными хирургические способы лечения переломов и дегенеративных повреждений костей, составляющих коленный сустав, за счет применения пористого титан-никелида и артроскопической техники.

4. Усовершенствовать метод лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости и необратимым дефектом хрящевой поверхности и костного вещества путем замещения дефекта суставной поверхности костно-хрящевым трансплантатом.

5. Сделать более совершенными методы лечения больных с травматической отслойкой хряща и болезнью Кенига путем трансхонд-ральной фиксации хрящей.

6. Разработать способ восстановления хрящевой поверхности мыщелков бедра при отслойке хряща путем хондротипичного, ауто-пластического замещения дефекта последнего.

7. Усовершенствовать способы оперативного лечения больных с кистозной перестройкой, мыщелков бедренной кости при дегенеративном посттравматическом остеопорозе путем стабилизации суб-хондральной кортикальной пластинки пористым титан-никелидом.

8. Изучить особенности и отдаленные результаты лечения больных с травматическими повреждениями коленного сустава и провести сравнительный анализ зависимости сроков и способов оперативного лечения от характера повреждений.

Научная новизна исследования:

Определена степень достоверности и функциональная значимость данных рентгенографии, МРТ и артроскопии коленного сустава при травматических, посттравматических и дегенеративных повреждениях костей, составляющих коленный сустав.

Разработаны показания для томографии травматических, носттравматических и дегенеративных повреждений костей, составляющих коленный сустав.

Предложен способ подъемной остеотомии при компрессионных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости с использованием пористого титан-никелида и артроскопической техники.

Внедрен новый, оригинальный способ костно-хрящевой аутопластики при компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости с необратимым дефектом суставной поверхности.

Применены новые для отечественной травматологии способы восстановления хрящевой поверхности мыщелков бедра при травматической отслойке хрящей и болезни Кенига путем их транс-хондральной фиксации с использованием артроскопической техники.

Разработан новый, оригинальный способ восстановления хрящевой поверхности мыщелков бедра путем хондротипичного, ау-топластического замещения дефекта последнего.

Рекомендован новый, оригинальный метод стабилизации субхондральной кортикальной пластинки мыщелков бедра при де

генеративном, посттравматическом остеопорозе.

Внедрен новый способ оперативного лечения дегенеративных повреждений костей, составляющих коленный сустав, с использованием пористого титан - никелида при коррегирующей остеотомии и дефектах опорной суставной площадки мыщелков больше-берцовой кости.

Научно-практическая значимость работы.

Предлагаемый комплекс исследований должен способствовать ранней и более точной диагностике повреждений костей, составляющих коленный сустав.

Использование пористого титан-никелида, который не подвергается резорбции, в отличие от аутотрансплантата, обеспечивая стабильную фиксацию суставной площадки наружного мыщелка большеберцовой кости при оперативном лечении компрессионных переломов, позволяет практически отказаться от гипсовой иммобилизации.

Разработанные новые оригинальные способы оперативного лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости отличаются надежностью, малой травматичностью, технической простотой и могут быть использованы как в специализированных клиниках, так и в районных больницах.

Восстановление хрящевой поверхности мыщелка большеберцовой кости у больных с необратимой потерей последней будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения, за счет нормализации функции поврежденного сустава и сохранения его как функциональной единицы.

Предложенные способы оперативного лечения больных с отслойкой хряща и болезнью Кенига могут быть внедрены в практику работы любого травматологического стационара.

Использование артроскопической техники позволяет выполнить операцию практически внесуставно, что уменьшает сроки послеоперационного пребывания больного в стационаре и препятствует развитию дегенеративных процессов в суставном хряще с

образованием внутрисуставных спаек.

Ранняя разработка движений в суставе после оперативного лечения, предлагаемыми способами, внедренная в клиниках, позволяет сократить сроки лечения на 1 - 1,5 месяцев.

Внедрение в практику. Разработанные способы хирургического лечения успешно применяются в 1 - й, 5 - й, 11 - й и 29 - й муниципальных клинических больницах г. Новокузнецка, в 1 - й муниципальной больнице г. Мысков, Кузбасском научно-исследовательском институте г. Прокопьевска.

Представленные материалы используются на лекциях и практических занятиях с врачами - курсантами кафедры травматологии Новокузнецкого ГИДУВа.

Положения, выносимые на защиту.

1. МРТ и артроскопия, наряду со стандартной рентгенографией, должны использоваться для ранней диагностики свежих, посттравматических и дегенеративных повреждений костей, образующих коленный сустав, и капсульно-связочного аппарата.

2. Переломы костей, составляющих коленный сустав, сопровождаются импрессионными микроразрушениями губчатой костной ткани, объем которых значительно превышает макроизменения, видимые на рентгенограммах и эндоскопически.

3. Перфузия синовиальной жидкости при внутрисуставных переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей замедляет консолидацию, образуя в метаэпифизах полости, сообщающиеся с коленным суставом.

4. Использование артроскопической техники при переломах костей, составляющих коленный сустав, уменьшает вероятность развития дегенеративных и спаечных процессов и дает возможность снизить средние сроки лечения больных.

5. При импрессионных переломах большеберцовой кости использование пористого титан - никелида обеспечивает стабильную опору и позволяет отказаться от забора аутотрансплантата, делая опе-

рацию менее травматичной и более эстетичной.

6. При переломах мыщелков болыпеберцовой кости, с необратимым дефектом суставной поверхности, методом выбора является костно-хрящевая аутопластика дефекта с использованием трансплантата из основания основной фаланги первого пальца.

7. При травматической отслойке хрящей (площадью 1см2) рефик-сация отслоившегося хряща и разработанный способ аутопласти-ческого восстановления хрящевой поверхности мыщелков бедра позволяет сохранить хрящевое покрытие мыщелков бедренной кости.

8. При болезни Кенига трансхондральная фиксация дает возможность добиться реваскуляризации некротического тела, сохранив конгруэнтность мыщелков бедра и большеберцовой кости.

9. Разработанный метод стабилизации субхондралыюй кортикальной пластинки мыщелков бедра при дегенеративном, посттравматическом остеопорозе предотвращает перелом хрящей, импрессию соответствующего мыщелка.

10. Применение пористого титан - никелида при коррегирующих остеотомиях дает возможность отказаться от иммобилизации в послеоперационном периоде и исключает потерю коррекции.

Апробация материалов диссертации. Результаты диссертационного исследования отражены в монографии "Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы" // Гюнтер В. Э., Дамбаев Г. Ц., Казанцев А. Б. и др. - Томск, Издательство Томского Университета, 1998. - 486 стр. Материалы доложены и обсуждены в 16 докладах на заседаниях научных обществ травматологов - ортопедов Кузбасса; на съезде травматологов - ортопедов России (г. Нижний - Новгород, 1997); на Международной конференции "Эффекты памяти формы и сверхэластичности и их применение в медицине" (г. Томск, 1998); на научно - практической конференции (г. Минск, 1998).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена 286 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 21 диаграм

му и 121 рисунок. Состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 245 отечественных и 149 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен,обработан и проанализирован лично автором.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 научных работы, из них 14 в центральной печати, получено 5 положительных решений на выдачу патента РФ.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Наши наблюдения включают 407 больных с травматическими, посттравматическими и дегенеративными повреждениями костей, составляющих коленный сустав, в возрасте от 12 до 84 лет, лечившихся оперативными методами в период с 1983 по 1999 гг. в 1-ой клинической больнице г. Новокузнецка. Мужчин было 230 (56,4 %), женщин - 177 (43,6 %). Больные разделены на 3 группы: 1-я - 194 (47,7 %) пациента с травматическими повреждениями костей, составляющих коленный сустав; 2-я - 103 (25,3 %) с постравматической отслойкой хрящей; 3-я - 109 (27 %) с постравматическими дегенеративными повреждениями коленного сустава.

Среди больных 1-й группы, мужчин было 57,2 % (111), женщин - 42,8 % (83), трудоспособного возраста (от 21 до 50 лет) - 60,3 % (117) (см. табл. № 1.). Открытые травмы наблюдались у 10,8 % больных. У 24,7 % пациентов повреждения встречались при множественной или сочетанной травме. Прямой механизм травмы имел место у 46,4 % (90), непрямой - у 53,6 % (104) пострадавших. Переломы мыщелков бедра встречались у 22,7 % (44), большеберцовой кости - у 77,3% (150) больных. При систематизации переломов мы пользовались классификацией АО (М. Muller et al., 1991).

У 94 (48,5 %) больных 1-й группы при оперативном лечении использовалась артроскопическая техника. Пористый титан-нике

лид для замещения дефектов применялся у 61 (31,4 %) пациента, ко-стно-хрящевая аутопластика при необратимом дефекте суставной поверхности - у 28 (14,4 %).

Среди больных 2-ой группы мужчин было 72 (69,9 %), женщин - 31 (30,1 %). Из них большинство - 77,7 % (80) трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет). До 40 лет отмечено преобладание мужчин (55,3 %), над женщинами (17,5 %), старше - это соотношение выравнивалось (14,6 % и 12,6 % соответственно) (см. табл. № 2.; диаграмма № 1.).

Таблица № 1.

Распределение больных 1 - ой группы по полу и возрасту.

Возраст Пол Общее %

(лет) М Ж количество

до 20 6 1 7 3,6

21 - 30 17 14 Ъ\ 15,9

31 - 40 28 13 41 21,1

41 - 50 24 21 45 23,2

51 - 60 17 20 37 19,1

61 и старше 19 14 33 17,0

Всего: 111(57,2%) 83 (42,8%) 194 100,0 %

Таблица № 2

Распределение больных 2-й группы по полу и возрасту.

Возраст П ол Общее %

М ж количество

До 20 11 - 11 10,7

21 - 30 24 10 34 33,0

31 - 40 22 8 30 29,1

41 - 50 8 8 16 15,5

51 - 60 5 4 9 8,7

61 и старше 2 1 3 3,0

Всего: 72 (69,9%) 31 (30,1%) 103 (100%) 100,0 %

Диаграмма № 1. Распределение больных 2-ой группы в зависимости от пола и возраста.

□ Мужчины Б! Женщины

Таблица № 3.

Распределение больных 3- н группы по полу и возрасту.

Возраст Пол Обире %

(лет) М Ж количество

До 20 2 1 3 2,75

21 - 30 - 2 2 1,8

31 - 40 1 2 3 2,75

41 - 50 8 10 18 16,5

51 - 60 20 24 44 40,4

61 - 70 14 13 27 24,8

Старик 70 2 10 12 11,0

Всего 47 (43,1%) 62 (56,9%) 109 (100%) 100,0 %

При оперативном лечении хрящ удален у 72 (69,9 %) больных, рефиксация проведена у 31 (30,1 %). Эндоскопическая техника (фирмы Olympus, с ручным инструментом фирм Storz, Olympus) была использована у 50 (48,5 %), артротомия - у 53 (51,5 %) больных.

В 3-ей группе мужчин было 47 (43,1 %), женщин - 62 (56,9 %). Большинство 101 (92,7 %) старше 40 лет (см. табл. № 3.; диаграмма № 2.).

Диаграмма № 2.

Распределение больных 3-й группы по возрасту.

лет лет лег лет лег

Костно-пластическая остеотомия выполнена у 58 (53,2%), аппарат Илизарова использован у 17 (15,6 %), остеотомия с применением пористого титан-никелида - у 33 (31,2%), артроскопическая санация сустава перед остеотомией предпринята у 37 (33,9 %) больных.

Об эффективности лечения судили, как по наблюдению больных в динамике, включая целенаправленное рентгенологическое и эндоскопическое исследования, так и на основании отдаленных функциональных результатов. Они были изучены в сроки от 0,5 до 6 лет у 184 (44,9 %) пациентов, при оперативном лечении которых использовалась артроскопическая техника и пористый титан-никелид. Кроме того, нами были изучены отдаленные результаты оперативного лечения 225 (55,1 %) пострадавших с травматически-

ми, посттравматическими и дегенеративными повреждениями костей, составляющих коленный сустав, у которых оперативное лечение осуществлялось традиционными способами. При оценке отдаленных результатов использована схема разработанная P.Rasmussen. Для определения степени развивающегося деформирующего артроза применялась схема D. Resnick и G. Niwoyama (1981).

Результаты исследования и их обсуждение.

Диагностика повреждений коленного сустава основана на анализе результатов рентгенографии, МРТ и артроскопии коленного сустава.

МРТ коленного сустава при свежих повреждениях проведена 33, рентгенография - 33, артроскопия - 30 пациентам.

МРТ застарелых повреждений коленного сустава проведена 62 больным (давность травмы от 3 месяцев до 20 лет), обзорная рентгенография - 62. Оперативное вмешательство, с использованием артроскопической техники, выполнено до исследования на МРТ - у 13, после - у 49 больных.

МРТ выполнялась на магнитно-резонансном томографе <VECTRA> фирмы GENERAL ELECTRIC с напряженностью магнитного поля 0,5 ТЕСЛА с использованием специальной коленной катушки. Протокол исследования включал в себя коронарные, са-гитальные и аксиальные плоскости. Использовались импульсные последовательности SPIN-ЭХО (Т1) и GRE (Т2) с шагом томографа 4 мм.

В 97,0 % случаев МРТ позволила уточнить объем и характер травматических повреждений костей, составляющих коленный сустав. Объем импрессионных микроразрушений губчатой костной ткани значительно превышал макроповреждения видимые на рентгенограммах и эндоскопически. Из этого следует, что под переломом надо понимать не только область макроразрушений, но и объем прилегающей к ней костной ткани, где закономерно возникают микротрещины.

Все переломы мыщелков большеберцовой кости сопровождались отеком костного мозга, импрессионным повреждением костного вещества, разрывом заднего рога наружного мениска - в 34,0

%. При этом происходила постоянная перфузия синовиальной жидкости из сустава через зону перелома в мягкие ткани, с образованием в метаэпифизе большеберцовой кости полостей, сообщающихся с коленным суставом.

МРТ позволила уточнить вид посттравматических и дегенеративных повреждений костей у 51 (82,2 %), капсулыто-связочно-го аппарата - у 48 (77,4 %) пациентов и дала возможность выявить и классифицировать развившиеся посттравматические процессы в коленном суставе в 100,0 % случаев. Выявляя деструктивные и дегенеративные повреждения, МРТ не дает возможности оценить влияние этих повреждений на резистентность тканей к нагрузкам. Их диагностика возможна только при артроскопическом исследовании. Диагностика свежих, дегенеративных и посттравматических изменений костей, образующих коленный сустав, и капсулыю-связоч-ного аппарата, должна строиться на сочетании стандартного рентгенологического, МРТ и артроскопического исследований. В этом случае, достоверность выявленных повреждений достигает 100%. Показаниями для МРТ являются: при свежих травмах коленного сустава - наличие или подозрение на внутрисуставной перелом мыщелков бедренной и большеберцовой костей; повреждение капсуль-но-связочного аппарата, а при несвежей и застарелой травме - сохраняющийся болевой синдром.

Наши наблюдения включают 194 больных с переломами костей, составляющих коленный сустав. Основная группа представлена переломами типа В (1 - 3) - 66,1 % (128) пациентов, наиболее часто встречались переломы В -1 - 25,8 % и В - 2 - 27,4 %. Переломы типа С составили 33,9 % (66) больных, среди них преобладали переломы типа С - 3 - 16,5 % (32) (см. табл. № 4.; диаграмма № 3.).

Отмечается следующая закономерность возникновения переломов типа В (1 - 3): у мужчин от 20 до 40 лет превалируют переломы типа В - 1, встречаясь у 64,0 % (32) больных, а у женщин этого же возраста - у 36,0 % (18) (см. табл. № 5.; диаграммы № 4.; № 5.). Переломы типа В - 2 чаще встречаются у больных средней возрастной группы (от 30 до 60 лет) - 92,5 %. Соотношение между мужчинами и женщинами при этом выравнивается (49,0 % и 51,0 % соот

Таблица № 4.

Распределение больных в зависимости от вида повреждений и пола.

Степень тяжести повреждений Количество Всего

М Ж

Клиновидные переломы (В - 1) 32 (64,0%) 18 (36,0%) 50 (25,8%)

Чистое вдавление (В - 2) 26 (49,0%) 27 (51,0%) 53 (27,4%)

Раскалывание, вдавление (В - 3) 10 (40,0%) 15(60,0%) 25 (12,9%)

Метафизарный простой (С - 1) 14 (82,0%) 3 (18%) 17 (8,7%)

Оскольчагый (С - 2) 13 (76,0%) 4 (24%) 17 (8,7%)

Мпогооскольчатый (С - 3) 16 (50,0%) 16 (50%) 32 (16,5%)

Всего 47 (43,1%) 62 (56,9%) 194 (100%)

Диаграмма № 3. Распределение больных в зависимости от вида переломов.

вВ-1 пВ-2 аВ-3 аС-1 пС-2 шС-3

Таблица № 5. Распределение больных с переломами типа В (1 - 3) в зависимости от тяжести перелома, пола н возраста.

Возраст (лет) Тип перелома

В -1 В -2 В -3

м Ж м Ж м Ж

До 20 6 (85,0%) 1 (15,0%) - - - -

21-30 14 (56,0%) И (44,0%) - - - -

31-40 12 (43,0%) 6 (21,0%,) 6 (21,0%) 3(11,0%) 1 (4,0%) -

41-50 - 20 (50%) 15 (38,0%) 2 (5,0%) 3 (7,0%)

51 -60 - - 5 (24,0%) 7 (33,0%) 9 (43,0%)

61 и старше - - 4 (57,0%) - 3 (43,0%)

Итого 32 (64,0%) 18 (36,0%) 26 (49,0%) 27 (51,0%) 10 (38,0%) 16 (62,0%)

50 (100,0%) 53 (100,0%) 26 (100,0%)

Таблица № 6. Распределение больных с переломами типа В и С в зависимости от механизма травмы.

Механизм травмы Тип перелома Всего Тип перелома Всего

В - 1 В- 2 В- 3 С- 1 С- 2 С- 3

Прямой Непрямой 15 (11,7%) 35 (27,4%) 7 (5,5%) 46 (35,9%) 5 (3,9%) 20 (15,6%) 27 (21,1%) 101 (78,9%) 17 (25,8%) 16(24,3%) 1 (1,5%) 31 (46,9%) 1 (1,5%) 66 (97,0%) 2 (3,0%)

ветственно). У больных более старшей возрастной группы (от 50 лет и старше) заметно увеличение числа переломов типа В - 3 - 70,0 %, из них мужчины составляют 38,0 % (10), женщины - 62 % (16) больных. При переломах типа В (1 - 3) преобладает непрямой механизм травмы, который встречается у 78,9 % больных (см. табл. № 6.).

При переломах типа С (1 - 3) нет определенной закономерности распределения больных в зависимости от тяжести перелома и возраста (см. табл. № 7.; диаграммы № 6., 7.). Это объясняется тем, что тяжесть повреждения при данном типе переломов, прежде все

го, зависит от воздействующего фактора. Однако отмечается некоторое преобладание мужчин (65,2 %), над женщинами (34,8%). У больных этим типом переломов преобладал прямой механизм травмы (99,6 %), полученной на производстве - 76,6 % (см. табл. № 6.).

Диаграмма № 4.

Распределение мужчин с переломами типа В (1 - 3) в зависимости от тяжести перелома и возраста.

до 20 шт 21-30 лет 31-40лгт 41 -50 лет 51 - Я) пет ст. 60 лет □ В-1 НБ-2 ПБ-3

Диаграмма № 5. Распределение женщин с переломами типа В (1 - 3) в зависимости от тяжести перелома и возраста.

43,0%

до20лет 21-ЗОлет 31-40лет 41-50лег 51-й)лег ст. вОлет

□В-1 ав-2 пв-з

Таблица № 7. Распределение больных с переломами типа С (1 - 3) в зависимости от тяжести перелома, пола и возраста.

Возраст (лет) Тип перелома

С -1 С -2 С -3

м Ж м Ж м ж

До 20 - - - - - -

21 - 30 2 (33,0%) 1 (17,0%) 1 (17,0%) 2 (33,0%) - -

31-40 1 (8,0%) 1 (8,0%) 3 (23,0%) - 5 (38,0%) 3 (23,0%)

41 - 50 2 (40,0%) - - 1 (20,0%) - 2 (40,0'/о)

51 - 60 8 (50,0%) 1 (6,0%) - 2 (12,0%) 5 (32,0%)

61 и старше 1 (4,0%) - 9 (35,0%) 1 (4,0%) 9 (35,0%) 6 (22,0%)

Итого 14 (82,0%) 3 (18,0%) 13 (76,0%) 4 (24,0%) 16 (50,0%,) 16 (50,0%)

17 (100,0%) 17 (100,0%) 32 (100,0'!;,)

Диаграмма № 6. Распределение мужчин с переломами типа С (1 - 3) в зависимости от тяжести перелома и возраста.

V , V ✓ у

до 20 лег 21-30лег 31-40лет 41-50лет 51- 00 лег ст. бОлег

ЕЭС-1 ЫС-2 аС-3

Диаграмма № 7. Распределение женщин с переломами типа С (1 - 3) в зависимости от тяжести перелома и возраста.

до 20 лет 21-30лет 31-40 лет41-50 леш51-60 лет ст. 60 лет

ВС-1 ИС--2 нс-з

Мы придерживаемся принципа ранне-отсроченного оперативного лечения, поэтому большинство больных 73,2 % (142) было оперировано в период до 7 дней со дня травмы. В 96 (49,5 %) случаях для репозиции перелома и ревизии внутрисуставных образований использовалась артроскопическая техника.

Разработан новый способ оперативного лечения изолированных импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости. Сущность способа заключается в следующем: при изолированных импрессионных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости, под контролем артроскопа, внесуставно, передне - наружним дугообразным доступом обнажается верхняя треть большеберцовой кости, сгибатели стопы отделяются от наружного мыщелка распатором. С помощью циркулярной фрезы выполняется кортикотомия в кортикальном слое наружного мыщелка большеберцовой кости (см. рис. 1 А.). Под контролем артроскопа, с помощью трамбовки кортикальная пластинка наружного мыщелка большеберцовой кости сминается в направлении компремированного участка (см. рис. 1. Б.), выполняется подъем суставной площадки наружного мыщел-

ка до уровня нижнего края наружного мениска, тем самым под кортикальной пластинкой суставного плато большеберцо-вой кости формируется избыток губчатой костной ткани, который в последующем быстрее подвергается васкуляризации. Образовавшийся дефект заполняют цилиндрическим пористым имплантатом (см. рис. 1. В.) (по размерам соответствующим диаметру используемой фрезы) из титан - ни-келида (марка ТН - 1П), создавая стабильную основу для поднятой суставной площадки болыпеберцовой кости.

При переломах с необратимой потерей суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости разработан способ костно -пластического замещения суставной поверхности. Сущность способа состоит в следующем: при оперативном лечении внутрисуставного перелома с необратимым дефектом суставной поверхности мыщелка большеберцовой кости (см. рис. 2. А.), под контролем артроскопа, внесуставно, дугообразным доступом обнажается верхняя треть большеберцовой кости. Необходимо отметить, что этот тип повреждения всегда сочетается с клиновидным переломом соответствующего мыщелка, последний выделяется распатором. Для ревизии суставной площадки фрагменты разводят в латеральном направлении. Дугообразным разрезом над I плюсне - фаланговым суставом одноименной стопы обнажается основание проксимальной фаланги первого пальца, основание резецируется, при этом формируется костно - хрящевой трансплантат длиной до 1 см. В костно-хрящевой дефект мыщелка большеберцовой кости вводят заготовленный трансплантат основания проксимальной фаланги 1-го пальца, располагая его хрящевую часть на уровне нижнего края наружного мениска и суставной площадки измененного наружного мыщелка. Образовавшийся дефект под ау-

Рис. 1. (А.;Б.;В.).

тотрансплантатом, так как объем его меньше, замещают пористым имплантатом из никелида - титана (марка ТН - 1П), формой соответствующей размерам сохранившегося дефекта, создавая тем самым стабильную основу для костно-хрящевого трансплантата (см. рис. 2. Б., Г.). Фиксация дополняется поддерживающей пластиной (см. рис. 2. В.), при этом один из ее шурупов фиксирует костно-хря-щевой трансплантат. Рана ушивается послойно, дренируется резиновыми выпускниками, гипсовая иммобилизация.

Рис. 2. Схема способа оперативного лечения больных, с переломами мыщелков болыиеберцовой кости с необратимой потерей суставной поверхности (объяснение в тексте): А - вид перелома; Б -перелом после замещения дефекта; В - после замещения дефекта и остеосинтеза пластиной (1 - костно-хрящевой трансплантат основания основной фаланги 1-го пальца стопы, 2 - пористый титан-никелид, 3 - пластина); Г - вид суставной площадки после замещения (на трупе).

А.

1 -2

Б.

Г.

Эффективность клинического применения предлагаемых нами способов оперативного лечения повреждений костей, составляющих коленный сустав, мы оценивали на основе ближайших и отдаленных (до 16 лет) результатов лечения 194 больных. Отдаленные результаты оценивались по 3 - ом группам: в 1 - ю включены больные (96) при оперативном лечении которых использовалась артроскопическая техника; во 2 - ю -пациенты (81), оперированные открытым способом, 3-ю составляли пострадавшие (17), которым сопоставление отломков осуществляли без ревизии полости сустава.

Использование артроскопической техники позволило снизить средние сроки лечения больных в среднем с 341,4 (при операциях без ревизии полости сустава) и 240,0 (артротомия) до 144,3 (арт-роскопия) дней (разница статистически достоверна, критерий Стью-дента - 3,274 и 4,365), с переломами типа В с 311,7 и 247,8 до 138,2 дней соответсвенно, а с переломами типа С - с 356,0 и 228,1 до 160,8 дней соответственно (см. табл. № 8.; диаграмма № 8.). Последнее различие объясняется тем, что при использовании артроскопической техники возможна полноценная ревизия всех внутрисуставных образований и адекватная тактика при повреждении последних.

Таблица № 8.

Средние сроки нетрудоспособности больных с переломами костей, составляющих коленный сустав.

Тип перелома 1 группа 2 группа 3 группа Всего

Кол-во Дни нетруд. Кол-во Дли нетруд. Кол-во Дни нетруд. Кол-во Дни петруд.

В 70 138.2 49 247,8 6 311,7 125 189,5

С 26 160,8 32 228,1 11 356 69 223,1

Итого 96 144,3 81 240,0 17 341,4 194 201,4

Диаграмма № 8. Средние сроки нетрудоспособности больных с переломами костей, составляющих коленный сустав.

356

□ 1 груша Ш 2 группа и 3 группа

Таблица № 9.

Средние сроки нетрудоспособности больных с переломами типа В оперированных с использованием артроскопической техники и

артротомии.

Тип перелома Аргроскопия Артротомия Всего

Кол-во Дни нетруд. Кол-во Дни нетруд. Кол-во Дни нетруд.

В-1 21 123,9 23 236,5 44 194,3

В-2 33 143,8 18 - 207,1 51 179,9

В-3 16 147,5 8 260,3 ' 24 185,1

Итого 70 138,2 49 247,8 119 192,5

Применение артроскопической техники, в сравнении с традиционными способами оперативного лечения, позволяет снизить средние сроки лечения больных с переломами типа В во всех груп

пах больных с 247,8 до 138,2; типа В - 1 - с 236,5 до 123,9; типа В - 2 - с 207,1 до 143,8; типа В - 3 - с 260,3 до 147,5 дней (см. табл. № 9.; диаграмма № 9.).

Диаграмма № 9. Средние сроки нетрудоспособности больных с переломами гнпа В оперированных с использованием артроскопической техники и артротомии.

Тип В -1 Тип В - 2 Тип В - 3

□ Артр о скопия В Артр отомия

При изолированных импрессионных переломах типа В - 2 использование костно-пластической подъемной остеотомии в отдаленном послеоперационном периоде приводило к оседанию поднятой части мыщелка вследствие резорбции трансплантата у 60,0 % (12 из 20) больных. При восполнении импремированной части мыщелка пористым титан-никелидом (31 больной) рецидива импрессии не наблюдалось. В большинстве случаях (96,7 %; 30 больных) получены хорошие и удовлетворительные результаты (восстановление полного объема движений, отсутствие болевого синдрома) рентгенологические и клинические признаки прогрессирования артроза отсутствовали. При контрольном рентгенологическом обследовании не отмечено признаков оседания суставной площадки наружного мыщелка. Костно-пластическое замещение дефекта привело к хорошим и удовлетворительным результатам в 30,0 % (6 больных) (см. табл. № 10.; диаграмма № 10.). Оценка результатов прово-

дилась в период от 1 до 4 лет после операции. Средний срок нетрудоспособности при костно-пластическом замещении составил 247 дней, а при использовании пористого титан-никелида - 152.

Таблица № 10.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с нмпрес-сионнымн переломами типа В - 2, оперированных с использованием пористого титан-никелида и костно-пластического замещения.

Способ операции Результат Игого

Хороший Удовлетв. Не удовлетв.

Костао-пластическое замещгние - 6 (30,0%) 14 (70,0%) 20 (100,0%)

Замещение пористым ИМ 25 (80,6%) 5 (16,1%) 1 (3,3%) 31 (100,0%)

Всего: 25 (49,0%) 11 (21,6%) 15 (29,4%) 51 (100,0%)

Диаграмма № 10.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с импрес-сионными переломами типа В - 2 оперированных с использованием пористого титан-никелида и костно-пластического замещения.

80,6%

Хороший Удовлетв. Неудовлетв.

ШКостно-пласгичеасое замещение . В Пористый ТМ!

Для анализа отдаленных результатов оперативного лечения больных с переломами мыщелков типа В - 3 и С - 3 мы объединили последние в одну группу, так как для большинства из них характерна необратимая потеря суставной поверхности, восстановление которой требует костной пластики. При использовании традиционных методов лечения средний срок нетрудоспособности составил 267,8 дней, при использовании предложенного способа восстановления суставной поверхности - 232,5 (см. табл. № 11.).

Таблица № 11.

Средние сроки нетрудоспособности больных с переломами с необратимой потерей суставной поверхности оперированных предложенным и традиционным способами.

Тип оперативного вмепвтельсгва Кол-во Дни нетрудоспособности

Костно-хряшрвой трансплантат 28 (29,1%) 232,5

Традиционные способы лечения 29 (50,9%) 267,8

Итого: 57 (100,0%) 250,5

Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 41,3 % больных оперированных традиционно (пластина с костной пластикой) и у 85,8 % - оперированных с использованием предложенного способа восстановления суставной площадки (см. табл. № 12.; диаграмма № 11.).

Использование артроскопической техники при лечении повреждений костей, составляющих коленный сустав, позволяет выполнить операцию практически внесуставно, что препятствует развитию дегенеративных процессов в суставном хряще и образованию внутрисуставных спаек, сокращая время нахождения в стационаре до 7 - 9 суток, а общий срок нетрудоспособности - с 222,9 до 133,4 дней. Артроскопическая техника дает возможность ревизировать всю полость сустава, определить объем и функциональную значимость повреждений капсульно - связочного аппарата и хрящевого покрова мыщелков.

Таблица № 12.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с переломами с необратимой потерей суставной поверхности оперированных с использованием предложенного и традиционных способов.

Способ операции Результат Игого

Хорош ш Удовлетв. Неудов летв.

Восстановление шетно-хряшрвым трансплантантом 19 (67,9%) 5 (17,9%) 4 (14,2%) 28 (100,0%)

Традиционные способы 7(24,1%) 5 (17,2%) 17 (58,7%) 29 (100,0%)

Всего: 26 (45,6%) 10(17,5%) 23 (36,9%) 57 (100,0%)

Диаграмма № 11. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с переломами с необратимой потерей суставной поверхности оперированного с использованием предложенного и традиционных способов.

Хороший Удовдетв. Неудовяетв.

Ш Костно-хрящевой транепланЯОбычный остеосинте

При переломах типа В - 2 применение пористого титан-ни-келида позволяет отказаться от забора аутотрансплантата, делая операцию менее травматичной и более эстетичной. Ранняя разработка движений и наличие стабильной опоры для мыщелка, сокращая сроки лечения с 247 до 152 дней, предотвращает дегенерацию хряща и развитие деформирующего артроза в отдаленном периоде.

При восполнении импремированной части мыщелка пористым титан-никелидом в 96,7 % получены хорошие и удовлетворительные результаты. Контрольное рентгенологическое обследование не выявило признаков оседания суставной площадки импремированного мыщелка.

Восстановление суставной площадки мыщелков костно -хрящевым ауто-трансплантатом позволило в 85,8 % случаев получить хороший и удовлетворительный результат и снизить сроки нетрудоспособности с 267,8 до 232,5 дней.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с посттравматической отслойкой хряща (2-я группа) изучены у 103 больных за период с 1983 по 1998 годы. В эту группу вошли больные с травматической отслойкой хряща, расслаивающим остеохондри-том (болезнью Кенига) и пациенты с вторичной отслойкой хрящей, для всех них характерна потеря скользящей поверхности мыщелков бедра.

У 72 больных (после удаления хрящей) восстановление движений наступало через 2-8 недель (в зависимости от размера удаленной части хряща), при этом в течение длительного времени сохранялся болевой синдром и ощущение дискомфорта. Рентгенологические признаки развития гонартроза, соответствующего контура сустава, появились у них в течение 1 года.

У больных с рефиксацией хряща через 8 недель проводилась контрольная артроекопия и удаление шурупов, дополнительных доступов не выполнялось. При проведении повторной операции учитывалась степень, а так же площадь фиксации хряща, и в зависимости от этого избиралась дальнейшая тактика ведения (нагрузка и степень свободы движения). В случае полной отслойки хряща, из внутрисуставного тела формировались трансплантаты, которыми и проводилось замещение дефекта. С учетом повторной операции и длительного периода реабилитации время нетрудоспособности увеличивалось незначительно (до 108,5 дней, в отличие от 105,6 - в контрольной группе), однако, болевой синдром в этой группе стойко кугпгровался и больные не испытывали физического и психологического дискомфорта. Отдаленные результаты прослежены

в срок до 3 лет, признаки повторной отслойки хряща, клинические и рентгенологические признаки развития гонартроза соответствующего контура сустава не наблюдались.

При лечении расслаивающего остеохондрита медиального мыщелка бедра первой стадии выполнялась артроскопия коленного сустава, определялся участок хряща над омертвевшим телом (внешне хрящ выглядит неизмененным, точное расположение омертвевшего тела определялось за счет избыточной подвижности участка хряща над ним). Со стороны суставной поверхности, через хрящ и подлежащее под ним тело, формируется канал, через который тело фиксируется шурупом. При закручивании шурупа головка последнего погружается субхондрально в некротическое тело, создает достаточную компрессию, которая препятствует проникновению синовиальной жидкости в зону контакта, это, в свою очередь, предотвращает вымывание сгустка, создавая условия для реваскуляриза-ции некротического тела. Погружаясь в суставной хрящ, головка шурупа не мешает движениям в коленном суставе. Сустав промывается, артроскопические доступы ушиваются. Конечность иммоби-лизируется гипсовой повязкой сроком на 2 - 4 недели (в зависимости от степени погружения головки шурупа в хрящ), при этом гипсовая повязка не является сплошной, что позволяет больным осуществлять небольшие качательные движения. При полной отслойке хряща из внутрисуставного тела формировали трансплантат, которым замещали хрящевой дефект.

При вторичном переломе хрящей предложен способ стабилизации субхондральной кортикальной пластинки мыщелков бедренной кости. Сущность метода заключается в следующем (см. рис. 3. А, Б, В, Г.): при дегенеративно-кистозном изменении мыщелков бедра, после артроскопической санации сустава, внутренним или наружним парапателлярным доступом по Пайру (в зависимости от того какой мыщелок поврежден) обнажаются мыщелки бедра, фрезой субкортикально формируется паз дугообразной формы (конгруэнтный естественной кривизне мыщелка бедра). При этом паз проходит через все кисты, образуя единую щель, которая служит основой для введения трансплантата в виде пластины из пористого ти

тан - никелида. Пластину размерами соответствующую размерам сформированного паза (по длине, ширине и высоте), охлаждают хлорэтилом, дугообразно изгибают по форме паза и вводят субкортикально в сформированный паз. Она, заполняя соответствующий щелевой паз, позволяет равномерно распределить внешние нагрузки на мыщелок, тем самым препятствует избыточной подвижности кортикального слоя и, как следствие этого, перелому и отслойке хряща. При этом пористый титан - никелид в течение 3 недель обрастает соединительной тканью, которая дополнительно укрепляет субхондральную кортикальную пластинку. При наличии отслойки хряща он дополнительно фиксируется шурупами, проведенными со стороны суставной поверхности через пористую пластинку. Через 4 недели иммобилизация снимается и проводится курс физиолечения (ЛФК, массаж) без нагрузки на конечность. Шурупы, фиксирующие хрящ, если они поставлены, удаляются через 8 недель при помощи артроскопии.

Рис.3 Схема оперативного лечения больных с дегенеративными кистозными изменениями мыщелков бедра: а - расположение кист в мыщелке бедра; б - сформированный пропил; в - введеный в пропил пористый титан-никелид; г - отслоившийся хрящ дополнительно фиксирован шурупом.

Болевой синдром стойко купирован у 93,5 % больных, нерезко выраженный болевой синдром сохранялся при нагрузке (длительной ходьбе) у 6,5 %. При рефиксации травматически отслоенного хряща в 87,1 % случаев получен хороший результат, в сравнении с удалением хряща (4,2 %) (см. табл. № 13.; диаграмма 12.)

Таблица № 13.

Отдаленные результаты посттравматической отслойки хрящей у больных,опернрованных различными способами.

Способ операции Результат Итого

Хороший Удовлетв. Неудовлетв.

Рефиксация хряша 27 (87,1%) 4 (12,9%) - 31 (100,0%)

Удаление хряша. 3 (4,2%) 42 (58,3%) 27 (37,5%) 72 (100,0%)

Всего: 30 (29,1%) 46 (44,7%) 27 (26,2%) 103 (100,0%)

Диаграмма № 12. Отдаленные результаты посттравматической отслойки хрящей у больных, оперированных различными способами.

55,3%

Хороший Удоблетб. Неудоблетб. ШРеФиксаиияхгшща § Удаление хгшща

Фиксация отслоившегося хряща при его отслойке и болезни Кенига является операцией выбора, так как сохраняет скользящую часть суставной поверхности, уменьшает вероятность развития остеоартроза данного контура сустава и позволяет у 87,1% больных получить хороший результат.

Отдаленные результаты прослежены у 109 больных с посттравматической деформацией коленного сустава в возрасте от 15 до 84 лет, в период с 1980 по 1998 годы. Отмечено, что при костнопластической остеотомии через 6-12 месяцев у 87,9 % больных наблюдалась потеря коррекции оси и возвращение болевого синдрома. При использовании имплантата из пористого титан - никелида в сочетании со стабильной фиксацией пластиной АО изменение оси коррекции имело место только у 6,0 % и составляло не более 2°. Эти больные нагружали оперированную конечность с первой недели после операции. Незначительная потеря оси коррекции (до 5°) отмечалась при использовании аппарата Илизарова у 23,5 %. В основном это были те больные, которым преждевременно был снят аппарат, в связи с нагноением мягких тканей (см. табл. № 14.; диаграмма № 13.).

Таблица № 14.

Потеря угла коррекции при различных видах остеосиитеза, после коррегирующен остеотомии.

Вид остеотомии Потеря угаа коррекции Итого

0° <5® >5"

Костно-пластическая 7 (12,1%) 40 (69,0%) 11 (18,9%) 58 (53,2%)

Аппарат Илизарова 13 (76,5%) 4 (23,5%) - 17(15,6%)

Пористый Т1К1 31 (93,9%) 2 (6,1%) - 33 (31,2%)

Всего: 51 (46,9%) 46 (42,2%) 11 (10,9%) 109 (100,0%)

Диаграмма № 13.

Потеря угла коррекции при различных видах остеосинтеза, после коррегирующей остеотомии.

ийР

Косгано-

АппаратИлизароба Т1Ы1

пластическая 13 0 зраэдсоб

□ <5 градусов

□ >5граэдсо&

При коррегирующей остеотомии с использованием пористого титан - никелида в 24,2 % случаев получен хороший результат, в остальных - удовлетворительный (75,8 %) (см. табл. № 15.; диаграмма № 14.). Эти результаты объясняется тем, что при выполнении данного вида остеотомии, санирующая артроскопия была обязательным условием операции. Помимо этого, мы не использовали иммобилизации, которая, по нашему мнению, отрицательно влияет на питание хряща и одновременно удлиняет сроки временной нетрудоспособности. Средний срок нетрудоспособности после кост-но-пластических остеотомий составил 282,8 дня, использовании аппарата Илизарова - 272,9, а при остеотомии с применением пористого титан-никелида - 160,1 дней (разница статистически достоверна, критерий Стьюдента -4,401) (см. табл. № 16.).

Использование комбинированного остеосинтеза пористым титан - никелидом и пластиной АО при коррегирующих остеотоми-ях, позволяет отказаться от внешней иммобилизации, уменьшая срок нетрудоспособности на 2 - 2,5 месяца. При сохранении целостности хрящей мыщелков, на которые переносится нагрузка, коррегирую-щая остеотомия в 24,2 % приводит к стойкому купированию болевого синдрома.

Таблица № 15. Отдаленные результаты коррегаругощих остеотомии, выполненных различными методами.

Вид остеотомии Результат Итого

Хороший Удовлетв. Неудовлетв.

Костно-пластическая ■ 9 (15,5%) 49 (84,5%) 58 (100,0%)

Аппарат Илпзарова 1 (5,8%) 8 (47,1%) 8 (47,1%) 17 (100,%)

Пористый Т1М1 8 (24,2%) 25 (75,8%) - 33 (100,0%)

Всего: 9 (9,3%) 42 (38,5%) 57 (52,2%) 109 (100,0%)

Диаграмма № 14. Отдаленные результаты коррегарующих остеотомии, выполненных различными методами.

75,8%

В Ко шно - пластиче екая □ Атар ат Илиз ароВа ш ИНт

Таблица №.16. Средине сроки нетрудоспособности при различных видах остеосннтеза после коррегирующей остеотомии.

Вид остеотомш Кол-во Дни нетрудоспособности

Костно-пластическая 58 (53,2%) 282,8

Аппарат Илизарова 17 (15,6%) 272,9

Пористый И№ 33 (31,2%) 160,1

Итого: 109 (100,0%) 245,8

Артроскопия являлась обязательным компонентом оперативного лечения остеоартроза коленного сустава. Помимо своей диагностической ценности, а именно, определения сохранности хрящей мыщелка, на который переносится нагрузка, она дополнительно санирует сустав, удаляя из него отдельные мелкие фрагменты хряща, кристаллические депозиты, позволяет резецировать дегенеративно - разорванные мениски и хрящевые отслойки.

Выводы.

1. Наиболее информативными методами исследования свежих, дегенеративных и посттравматических изменений костей и хрящей, образующих коленный сустав, являются МРТ и артроскопия. Совместно они позволяют уточнить объем и характер повреждений, определить их функциональную значимость.

2. Объем структурных импрессионных микроразрушений губчатой костной ткани мыщелков большеберцовой и бедренной костей, при повреждениях коленного сустава, выявляемых на МРТ, значительно превышает макроизменения, видимые на рентгенограммах и эндоскопически.

3. При внутрисуставных переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей происходит постоянная перфузия синовиальной жидкости через перелом и импремированные участки кости, что приводит к образованию в метаэпифизах костей полостей, сообщающихся с коленным суставом, замедляющих консолидацию.

4. Использование артроскопической техники при переломах костей, составляющих коленный сустав, наряду с ревизией и санацией полости сустава, позволяет осуществить операцию на костных отломках практически внесуставно, проводя репозицию под визуальным контролем. Это уменьшает вероятность развития дегенеративных и спаечных процессов и снижает средние сроки лечения больных с 240 до 144 дней.

5. Применение пористого титан - никелида при переломах мыщелков большеберцовой кости с импрессией костного вещества позволяет заместить дефект последнего, восстановить опоро-способность мыщелка, исключить вторичное смещение в послеопера

ционном периоде и получить хороший результат в 96,7 % случаев.

6. При переломах с необратимой потерей суставной поверхности мыщелка большеберцовой кости замещение дефекта ко-стно - хрящевым аутотрансплантатом основной фаланги первого пальца стопы сохраняет сустав как функциональную единицу и у 85,8 % больных дает возможность получить хорошие и удовлетворительные результаты.

7. Рефиксация отслоившегося хряща (с фрагментами более 1 см2) мыщелков бедра и замещение хондрального дефекта хоя-щевыми аутотрансплантатами восстанавливают скользящую часть суставной поверхности и предотвращают развитие деформируют его артроза.

8. Трансхондральная фиксация при болезни Кенига способствует восстановлению костной структуры некротического тела и сохранению конгруэнтности мыщелков бедра и большеберцовой кости.

9. Стабилизация субхондральной кортикальной пластинки мыщелков бедра пористым титан - никелидом при посттравматическом или дегенеративном остеопорозе позволяет предотвратить перелом хряща, импрессию соответствующего мыщелка и развитие деформирующего артроза.

10. Коррегирующая остеотомия с применением пористого титан-никелида и пластины при посттравматическом или дегенеративном остеоартрозе исключает потерю коррекции и позволяет отказаться от внешней иммобилизации. При сохранении целостности хрящей мыщелков, на которые переносится нагрузка, она в 24,2 % приводит к стойкому купированию болевого синдрома.

Практические рекомендации.

1. Диагностика свежих, дегенеративных и посттравматических изменений костей, образующих коленный сустав и капсуль-но-связочного аппарата должна строится на совместном применении стандартной рентгенографии, МРТ и артроскопического исследования.

2. Показаниями для MPT являются: при свежих травмах коленного сустава - наличие или подозрение на внутрисуставной перелом мыщелков бедренной и большеберцовой костей, повреждение капсульно-связочного аппарата, а при несвежей и застарелой травме - сохраняющийся болевой синдром.

3. При переломах мыщелков большеберцовой кости с импрессией костного вещества показано замещение дефекта последнего пористым титан - никелидом, что дает возможность отказаться от внешней иммобилизации и существенно сокращает сроки нетрудоспособности.

4. Артроскопия коленного сустава должна являтся обязательным компонентом оперативного лечения переломов мыщелков большеберцовой и бедренной костей, так как она позволяет осуществить ревизию внутрисуставных образований и визуально контролировать репозицию.

5. Восстановление костно - хрящевым трансплантатом основной фаланги первого пальца стопы суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости при переломах с ее необратимой потерей, является операцией выбора, так как значительно улучшает функциональные исходы, позволяя отказаться от артродеза сустава.

6. Трансхондральная фиксация отслоенного хряща и фиксация некротического тела при болезни Кенига показана при лечении больных с данной патологией, так как она сохраняет скользящую часть суставной поверхности мыщелков бедра.

7. Стабилизация субхондральной кортикальной пластинки мыщелков бедренной кости при их кистозной перестройке должна быть использована на ранних стадиях остеоартроза с целью предотвращения вторичного перелома хряща.

8. Санирующая артроскопия должна являться обязательным компонентом оперативного лечения посттравматического остеоартроза коленного сустава, поскольку позволяет удалить поврежденные мениски и внутрисуставные тела.

Публикации.

1. Эндоскопические методы обследования и оперативного лечения в ортопедии. Соавт. Варенков Д. Е. // Сибирская научно -практическая конференция по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии: Тез. докл. - Новокузнецк, 1996. - С. 36 - 37.

2. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков больше-берцовой кости с использованием артроскопии. Соавт. Ланшаков В.А. и др. // Внедрение новейших технологий в здравоохранении Сибири: Тез. докл. - Новокузнецк, 1996. - С. 37 - 38.

3. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений менисков коленного сустава. Соавт. Ланшаков В. А. и др. // Внедрение новейших технологий в здравоохранении Сибири: Тез. докл. -Новокузнецк., 1996. - С. 50 - 52.

4. Артроскопия в лечении повреждений менисков коленного сустава. Соавт. Петров Л. Н. и др. //Труды Всесоюзной научно - практич. Конф. - Новокузнецк, 1998. - С. 28 - 29.

5. Лечение внутрисуставных импрессионных переломов наружного мыщелка болыиеберцовой кости с использованием пористого титан - никелида под контролем артроскопии. Соавт. Петров Л. Н. и др. // Труды Всесоюзной научно - практической конференции. - Новокузнецк, 1998. - С. 47 - 48.

6. Лечение импрессионных переломов мыщелков больше-берцовой кости с использованием пористого титан - никелида. Соавт. Бакина Т. А. // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. Докл. (9-12 сентября 1997 г.). - Нижний Новгород, 1997. - С. 400.

7. Артроскопический конролируемый остеосинтез при переломах мыщелков большеберцовой кости В -2, В - 3 с использованием пористого никелида титана. Соавт. Петров Л. Н. и др. // Сверхэластичные материалы и имплантаты с памятью формы в медицине: Тез. Докл. Междунар. Конф. (Томск, 25-26июня 1998 г.).-Томск, 1998.-С. 221.

8. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Соавт. Гюнтер В. Э. и др. - Томск - Издательство Томского Уни

верситета, 1998. -486 с.

9. Лечение импрессионных переломов наружного мыщелка большеберцовой кости с использованием пористого титан - ни-келида под контролем артроскопии. // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Тез. Докл. научно - практической конференции (Минск, 3 - 4 декабря 1998 г.) - Минск, 1998. - С. 103.

Ю.Биомеханические аспекты остеосинтеза конструкциями из нитинола. Соавт. Ланшаков В. А. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тез. докл. научной конференции (Москва, 25 - 26 марта 1999 г.). - Москва, 1999. - С. 24.

11.Опыт лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости с использованием пористого титан - нике-лида и артроскопической техники. // Современные технологии в травматологии и ортопедии% Тез. Докл. Научной конференции (Москва, 25 - 26 марта 1999 г.). - Москва, 1999. - С. 205.

12,Опыт оперативной рефиксации хрящей мыщелков бедра под контролем артроскопической техники // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тез. Докл. Научной конференции (Москва, 25 - 26 марта 1999 г.) Москва, 1999. - С. 206.

13.Артроскопия в лечении повреждений коленного суста-за. Соавт. Миронов А. Н. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тез. Докл. Научной конференции (Москва, 25 -26 марта 1999 .). - Москва, 1999. - С. 215.

М.Порисные имплантаты при реконструктивных операциях на мыщелках большеберцовой кости. Соавт. Копысова В. А. и др. // Мет. Рек. - Новокузнецк, 1999. - С. 14.

15.Диагностика свежих повреждений костей, составляющих коленный сустав. // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза: Сб. науч. тр., Новокузнецк, 1999. - Ч. - 1. - С. 72 - 74.

16.Диагностика застарелых и дегенеративных повреждений костей, составляющих коленный сустав. Соавт. Кузина И. Р. // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза: Сб. науч. тр., Новокузнецк, 1999, - Ч. - 1. - С. 74 - 76.

17.0тдаленные результаты и сроки нетрудоспособности

после оперативного лечения больных с посттравматической отслойкой хряща // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза: Сб. науч. тр., Новокузнецк, 1999. - Ч. - 1. - С. 77 - 78.

18.Отдаленные результаты лечения больных с повреждениями костей, составляющих коленный сустав // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза: Сб. науч. тр., Новокузнецк, 1999. -Ч.-1.-С. 79-84.

19.Сроки нетрудоспособности и отдаленные результаты после оперативного лечения последствий повреждений костей, составляющих коленный сустав // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза: Сб. науч. тр., Новокузнецк, 1999. - Ч. - 1. - С. 84 -87.

20.Лечение травматической отслойки хрящей мыщелков бедра. Соавт. Миронов А. Н. // Диагностика и лечение политравм: Тез. Докл. Всероссийской конференции. - Ленинск - Кузнецкий, 1999. - С. 105.

21.Способ костно - хрящевой аутопластики дефектов мыщелков болыиеберцовой кости при импрессионных переломах // Диагностика и лечение политравм: Тез. Докл. Всероссийской конференции. - Ленинск - Кузнецкий, 1999. - С. 107.

22.Магнитно - резонансная томография в диагностике переломов костей, составляющих коленный сустав. Соавт. Кузина И. Р. // Диагностика и лечение политравм: Тез. Докл. Всероссийской конференции. - Ленинск - Кузнецкий, 1999. - С. 109.

23.Магнитно - резонансная томография в диагностике посттравматических и дегенеративных повреждений коленного сустава. Соавт. Кузина И.Р. // Диагностика и лечение политравм: Тез. Докл. Всероссийской конференции. - Ленинск - Кузнецкий, 1999. -С. 111.

Изобретения.

1. Патент РФ №... положительное решение по заявке №99108290/14 - "Способ стабилизации субхондральной кортикальной пластинки мыщелков бедра при дегенеративном остеопорозе". От 27.07.99 г. (соавт. Гюнтер В. Э., Миронов А. Н., Ланшаков В. А., Петров Л. Н.)

2. Патент РФ №... положительное решение по заявке №99104029/14 - ."Способ замещения дефектов суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости при остеоартрозе". От 10.06.99 г. (соавт. Миронов А. Н., Ланшаков В. А., Петров Л. Н.).

3. Патент РФ №... положительное решение по заявке №99104031/14 - "Способ остеотомии при изолированных компрессионных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости". От 02.07.99 г. (соавт. Миронов А. Н., Ланшаков В. А., Петров Л. Н.).

4. Патент РФ №... положительное решение по заявке № 99113064/14 - "Способ восстановления суставного хряща". От 30.08.99 г. (соавт. Миронов А. Н., Ланшаков В. А., Петров Л. Н.).

5. Патент РФ №... положительное решение по заявке №99104029/-"Способ лечения расслаивающего остеохондрита". От 03.09.99 г. (соавт. Миронов А. Н., Ланшаков В. А., Петров Л.Н.).