Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение внутрисуставных переломов костей коленного сустава с применением имплантатов с памятью форм под контролем видеоартроскопии

На правах рукописи

ЕНИКЕЕВ Марат Рафаэлевич

ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ ПОД КОНТРОЛЕМ ВИДЕОАРТРОСКОПИИ

14.00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004 год.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

СИКИЛИНДА Владимир Данилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ГОЛУБЕВ Валерий Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор ГОЛУБЕВ Георгий Шотович

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « а 2004 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.04 в Ростовском

государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в государственного медицинского университета

библиотеке Ростовского

Автореферат разослан «_

2004 г.

Ученный секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ Е.А.

2.0

51

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внутрисуставные переломы коленного сустава являются частыми повреждениями и составляют от 10 до 45% всех внутрисуставных переломов конечностей (Сидоренков O.K. с соавт., 1979; Шаварин Б.В. с соавт., 1980; Драчук П.С. с соавт., 1989; Смирнов В.Н., Смирнов Г.Н., 1998), причем переломы проксимального отдела большеберцовой кости достигают 8-10% (Романенко К.В., Романенко И.К., 1989; Воронкевич И.А., 2004). Наиболее тяжелые повреждения происходят от прямого удара (чаще бамперный удар автомобиля) и составляют примерно 50% всех переломов проксимального отдела большеберцовой кости. (Р.Р.Симон, С.Дж. Кенигскнехт; 1998). В структуре повреждений у пациентов старших возрастных групп (свыше 60 лет) преобладают тяжелые повреждения с импрессией костного вещества (52%). (Keatin J.F.I999).

Классическим методом консервативного лечения травм коленного сустава является пункция сустава с эвакуацией крови, промыванием сустава физиологическим раствором или раствором новокаина и наложение гипсовой иммобилизации сроком на 12-14 дней (Имамалиев А.С., Лирцман В.М., Михайленко В.В., 1984). Подобное лечение, без выяснения причин кровотечения и характера повреждения является лишь симптоматическим и поэтому не всегда эффективно. Ряд ортопедов-травматологов предпочитают в большинстве случаях применять консервативное лечение (Воронович И.Р., 1971; Богданович У.Я., Сергеев В.М., Хабирова Г.Ф., 1980; Brandeisky J.A. et. al., 1989). Скелетному вытяжению, по мнению НА Коржа, Е.М. Мателенок, ААТяжелова (1999), подлежат больные с переломами одного из мыщелков с незначительным смещением - «ступенькой» менее 3 мм и диастазом менее 5 мм, а также вальгизацией суставной поверхности менее 5°. К переломам медиального мыщелка требования более жесткие (ступенька и диастаз не допускаются).

Другие авторы полагают, что 65-75% внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости требуют оперативного лечения (Носков В.К., 1988; Borzotta H., 1993), а остальные можно с успехом лечить консервативно (Богданович У .Я., Сергеев В.М., Хабирова Г.Ф., 1980). C.HasIer, F. Hardegger (1993) считают, что тактика хирурга в зависимости от типа перелома не определена. Противоречивы рекомендации по костной или альтернативной пластике. Артроскопический контроль при репозиции переломов рядом авторов оспаривается (Черезов Л.Л., Писарев В.Б., Маланин Д.А., Шилов В.Г., 1999), поскольку до сих традиционными являются открытые методики репозиции и остеосинтеза, при которых вскрывается капсула сустава и оценивается суставная поверхность и структуры коленного сустава (Воронкевич И.А. с соавт., 2001).

Возникшие анатомо-функциональные нарушения после травмы, ведут к стойким тяжелым неустранимым последствиям, таким как контрактуры, деформирующие артрозы, оссификаты, анкилозы, субхондральные кисты, которые составляют основную причину неудовлетворительных исходов лечения и вызывают инвалидизацию больных в 4,3-40,4% случаев (Терновой К.С, Синило М.М., 1987; Медведева Н.И., Селезнёв Н.В., 1997; Некачалов В.В., 2000; Flynn J.S., Santos G.N. et al., 1987 и др.). Высокий процент ошибок до 30% (Зайцев Н.М. с соавт, 2000) и неудовлетворительных исходов требует пересмотра тактического подхода к лечению больных с внутрисуставными переломами костей коленного сустава, поиска новых материалов для пластики и остеосинтеза, разработки методов и способов оперативного вмешательства.

Учитывая все вышеперечисленное, поиск эффективных, малотравматичных и биомеханически обоснованных способов лечения с экспериментальными доказательствами их преимущества являются важной и актуальной задачей.

Цель исследования. Обосновать целесообразность применения артроскопического контроля при хирургическом лечении переломов костей коленного сустава с использованием пористых имплантатов из никелида титана для улучшения результатов лечения больных.

Задачи исследования.

1. Изучить характер реакции компонентов коленного сустава (синовиальной жидкости, капсулы сустава, хряща) на имплантацию пористого никелида титана, а также локальной реакции вне сустава в зоне контакта пористого и литого никелида титана с костной тканью

2. Изучить характер процессов регенерации костной ткани в порах имплантатов с их количественным анализом

3. В эксперименте определить прочностные характеристики формирующегося регенерата при остеосинтезе фиксаторами из никелида титана с эффектом памяти формы.

4. Разработать хирургическую тактику лечения больных с переломами костей коленного сустава с использованием имплантатов из пористого и литого никелида титана открытым способом и под артроскопическим контролем.

5. Оценить результаты лечения больных с применением предложенной тактики.

Материал и методы исследований.

В экспериментальных исследованиях моделировались 3 серии хирургических вмешательств на 90 кроликах. Для оценки результатов эксперимента использовался рентгенологический и гистологический методы исследования, а также рентгеноспектральный микроанализ, электрозондовая и трансмиссионная микроскопии. Были изучены регенерация костной и хрящевой тканей при различных по тяжести и по площади повреждений хряща, а также характер реакции костной ткани на имплантацию пористого и литого никелида титана.

Исследованы прочностные характеристики формирующегося регенерата при остеосинтезе фиксаторами из никелида титана с эффектом памяти формы с помощью испытательного стенда ИСС - Scaime ZF - 500.

Выполнен анализ результатов лечения 62 больных основной клинической группы с переломами мыщелков большеберцовой кости согласно предложенной тактике лечения. Поскольку абсолютное большинство в основной группе составляли импрессионные переломы В2 и ВЗ, в ходе оперативного вмешательства необходимо было восстановление дефекта костной ткани. В основной клинической группе больных применялись как открытые, так и полуоткрытые методики остеосинтеза под артроскопическим контролем (30,7% операций). В качестве пластического материала использовались небиодеградируемые имплантаты из пористого никелида титана. В контрольной группе больных были применены традиционные методы лечения, в качестве пластического материала для устранения импрессии мыщелков в 23,25% случаев использовали аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости. Для проведения артроскопии применялось оборудование фирм "Karl Starz", "Азимут. Изучены результаты лечения 43 больных контрольной группы которые лечились традиционными методами. Для оценки отдаленных результатов были использованы: клиническая система оценки коленного сустава (по J.N. Insall, L.D. Dorr, 1989) и Шкала Исхода Травмы и Остеоартроза коленного сустава (J. Dawson и соавт., 1998).

Оценка ближайших результатов проводилась в течение 1 месяца после операции, а отдаленные исходы изучались в сроки, начиная с 6 месяцев до 4 лет.

Научная новизна работы.

- Впервые изучены особенности репаративной регенерации после пластики метаэпифизарных повреждений мыщелков большеберцовой кости имплантатами из пористого никелида титана в зависимости от площади повреждения суставной поверхности.

- Предложен количественный способ оценки репаративной регенерации костной ткани внутри пор имплантата из пористого никелида титана.

- Впервые изучены прочностные характеристика регенерата при остеосинтезе переломов фиксаторами из литого никелида титана с эффектом памяти формы.

- Доказана инертность имплантатов из никелида титана при длительном нахождении в тканях организма.

- Разработана тактика лечения больных с применением пористых имплантатов для пластики и литых имплантатов для остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости типа В и С в том числе с репозицией под артроскопическим контролем без вскрытия полости коленного сустава.

- Внедрено обязательное артроскопическое исследование больных с травмой коленного сустава для выявления не диагностируемых с помощью рентгенографии, внутрисуставных переломов.

Практическая значимость работы.

Разработанные принципы изготовления препаратов и шлифов пористого нитинола позволяют рекомендовать для использования в научно-практической работе.

Предлагаемый способ подсчета степени прорастания пор имплантата из никелида титана регенератом позволяет количественно оценивать процессы остеоинтаграции в различные сроки послеоперационного периода.

Предложено применение артроскопически контролируемой репозиции, применение пористого никелида в качестве пластического материала, и конструкций с эффектом памяти формы для остеосинтеза с целью улучшения результатов лечения больных с переломами костей коленного сустава.

По заданию Министерства Здравоохранения Ростовской области и правления общества ортопедов и травматологов Ростовской области разработаны и внедрены методические рекомендации для врачей: «Способ альтернативной костной пластики. Методы изучения и оценки ее эффективности», «Применение пористых и литых имплантатов из нитинола при лечении импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости с артроскопическим контролем».

Основные положения, выносимые на защиту:

На основании проведенных экспериментальных исследований качественно и количественно доказано прорастание пор имплантата из никелида титана костной тканью.

Конструкции из никелида титана с эффектом памяти формы обеспечивают стабильный остеосинтез переломов и могут быть использованы для фиксации имплантатов при пластике костных дефектов

Имплантаты из никелида титана являются инертными и не приводят к накоплению титана и никеля при длительном функционировании в тканях организма.

Разработана тактика хирургического лечения больных с переломами костей коленного сустава в зависимости от типа перелома и степени импрессии.

Малоинвазивная артроскопически контролируемая репозиция, применение пористого никелида в качестве пластического материала, и конструкций с эффектом памяти формы для остеосинтеза позволяют значительно улучшить результаты лечения больных с переломами костей коленного сустава.

Внедрения в практику.

Полученные в работе результаты нашли применение в ортопедическом отделении и травматологическом отделении БСМП-1 г. Ростова-на-Дону, узловой отделенческой больницы на ст. Батайск, 1602 ОВКГ, травматологическом отделении МУЗ ГКБ №2 г. Ставрополь. Лечебные методы внедрены в практику больницы путем ознакомления с ними практических врачей, клинических ординаторов, курсантов ФПК и ППС, показательных операций.

Апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в печати в 22 статьях, в том числе 3 методических рекомендациях, и используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам и врачам Ростовского государственного медицинского университета и Ставропольской государственной медицинской академии. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на конференциях:

1. Экспериментально клинические аспекты пластики пористым нитинолом костных дефектов. Российско-Финский симпозиум: «Новые технологии в хирургии крупных суставов». Нижний Новгород, 2001г.

2. Оценка репаративной регенерации при пластике пористыми имплантатами. Научно-практическая конференция к 80 - летию ГБ 1 г.Ростова-на-Дону. 2000 г.

3. Послеоперационная реабилитация больных с посттравматическим гонартрозом. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в г.Кисловодске, 2003 г.

4. Биомеханическая оценка прочностных характеристик костной ткани и остеосинтеза переломов. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в г.Кисловодске, 2003 г.

5. Ошибки и осложнения при лечении ортопедо-травматологических больных. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в г.Кисловодске, 2003 г.

6. Применение артроскопии при лечении переломов костей образующих коленный сустав (236 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской Области от 19 марта 2004).

7. Новые технологии в хирургии переломов костей конечностей. IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине»

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, представленного 278 литературными источниками 206 на русском и 71 иностранных языках. Работа иллюстрирована 102 рисунками, 34 таблицами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальные исследования.

В ходе экспериментальных исследований на лабораторных животных выполнено 3 серии опытов:

1. Пластика эпиметафиза мыщелка большеберцовой кости с 10% дефектом суставной поверхности имплантатом их пористого никелида титана

2. Пластика эпиметафиза мыщелка большеберцовой кости с 25% дефектом суставной поверхности имплантатом их пористого никелида титана

3. Остеосинтез перелома проксимального эпиметафиза большеберцовой кости скобами из никелида титана с эффектом памяти формы.

Экспериментальные исследования имели следующие направления:

1. изучение морфологических особенностей репаративной регенерации хрящевой ткани при пластике пористым никелидом титана различных по площади участков мыщелков большеберцовой кости,

2. исследование клинико-рентгенологической динамики формирования композита «металл-кость»,

3. изучение динамики заполнения пор имплантатов костной тканью в зависимости от сроков имплантации,

4. исследование реакции элементов коленного сустава (хряща, синовиальной оболочки и синовиальной жидкости) на имплантацию конструкций из никелида титана,

5. оценка прочностных характеристик регенерата при остеосинтезе переломов скобами из никелида титана с эффектом памяти формы

Результаты применения пористого никелида титана. В первой серии эксперимента пластика эпиметафиза мыщелка большеберцовой кости с 10% дефектом суставной поверхности имплантатом их пористого никелида титана была выполнена 32 животным. В послеоперационном периоде у лабораторных животных в течение первой недели после операции отмечали незначительный отек, гиперемию кожи в области послеоперационной раны, повышение кожной температуры, незначительное геморрагическое отделяемое. Животные хромали, старались не наступать на оперированную конечность или наступали на неё только в покое, активные движения в коленном суставе отсутствовали, пассивные — вызывали болезненную реакцию. Ко второй недели завершалось заживление послеоперационной раны. Двигательная активность нормализовалась полностью к концу третьей недели после операции. Нагноения послеоперационных ран в ближайшем и отдаленном периоде не отмечалось.

При изучении рентгенограмм, выполненных через одну неделю после операции, четко определялись границы костного дефекта и имплантата, признаки регенерации отсутствовали, смещения имплантата в ложе отмечено не было. В 2 случаях обнаруживались участки резорбции костной ткани возле дефекта. Через две недели после операции граница между имплантатом и костным ложем становилась менее выраженной, определялась периостальная реакция, зоны резорбции исчезали, остеопороза большеберцовой и бедренной кости не было. На рентгенограммах через 1,2,3,6 месяцев после операции имплантат сохранял свое первоначальное положение в ложе, граница между пористым никелидом титана и костью отсутствовала. Зон резорбции, остеопороза или склероза вокруг имплантата не наблюдалось. Сужение суставной щели коленного сустава с признаками артрофиброза было выявлено у одного животного.

Начиная со второй недели, макроскопически наблюдалось образование нежного регенерата над поверхностью имплантата, удаление пористого никелида титана из костного ложа требовало усилий. Через 3 недели с момента операции при вскрытии полости коленного сустава реактивных изменений выявлено не было.

Синовиальная оболочка незначительно гипертрофирована, синовиальная жидкость прозрачная, граничащая с имплантатом суставная поверхность гладкая, блестящая, без эрозий и других видимых повреждений, подвижность имплантата в костном ложе не определялась, импрессии внутреннего мыщелка не было. Через 1 месяц после операции формировался единый костно-металлический блок. На всех сроках наблюдения видимых патологических изменений: металлоза, лизиса, остеонекроза - в местах контакта мягких тканей и кости с имплантатом из никелида титана не

При электронно-зондовой микроскопии через одну неделю после операции было обнаружено врастание окружающих тканей в периферические поры имплантата. Через 1 месяц после операции заполнялись как поверхностные, так и глубокие поры имплантата. Формирующаяся костная ткань имела неоднородную структуру и неплотно прилегала к стенкам пор, в центральных отделах имплантата

Рис 2. микрошлиф центральногоучастка имплантата изпористого никелида титана через 19недель Изображение во вторичных электронах, ЗОх

Рис. 1. Микрошлиф периферическогоучастка имплантата изпористого никелида титана после имплантации в большеберцовую кость (2месяца), изображениерентгеновскихлучах кальция, 160х

При рентгеноспектральном анализе интенсивность излучения кальция в порах имплантата и в пределах одной поры была неодинаковой в связи с несовершенством образующейся костной ткани по всему объему имплантата. Ко второму месяцу после операции большой объем пор и соединяющих их каналов был заполнен однородной по плотности тканью, структурный рисунок которой был идентичен рисунку нормальной кости (рис.1). Костная ткань повторяла рельеф пор. Через три месяца и позже в пористой структуре никелида титана полностью восстанавливалась морфофункциональная структура зрелой костной ткани, содержание кальция по всему объему пор имплантата увеличивалось и становилось максимальным (рис.2,3).

При световой микроскопии через 5 суток после оперативного вмешательства в костно-мозговом канале определялось активное кроветворение, представлены все ростки миелопоэза (рис.4) Гиалиновый хрящ, прилежащий к имплантату с очагами лимфомакрафагальной инфильтрации. В капсуле сустава выраженная гистиоцитарно-макрофагальная инфильтрация.

2500 2000 1500 1000 500 0

1 153 305 457 609 761 913 1065 1217 1369 1521 1673 1825 1977 2129 2281

-СаКа,1тр/с, 2 месяца -ТПСгутр/с, 2 месяца

-СаКа,1тр/с, 4 месяца --Т|Ка,1тр/с, 4 месяца

Рис 3 График распределения рентгеновского излучения титана и кальция со сроком имплантации 2и 4месяца Через две недели после операции в области суставной поверхности мыщелка болыиеберцовой кости отмечалась хорошая васкуляризация соединительной ткани, образование молодого хряща, в котором формировались костные балки Вновь образованные костные балки хаотично ориентированы В капсуле коленного сустава отмечалась сохранность внутренней выстилки Очаговые инфильтраты из плазматических клеток В соответствии с этими участками умеренная пролиферация синовиальных клеток суставной капсулы Местами, вокруг капилляров отмечалось скопление плазматических клеток и единичных лимфоцитов Через 1 месяц после операции в прилежащих к зоне дефекта и имплантата хондроцитах увеличивалась митотическая активность Увеличивалось количество изогенных групп, количество хондроцитов и их площадь на единицу площади На более поздних сроках наблюдения 2, 3, 4 месяца в зоне дефекта выявлялся молодой гиалиново-фиброзный хрящ В капсуле сустава, сиовиальной оболочке явлений металлоза выявлено не было Обнаруживалась умеренная гипертрофия капсулы и синовиальной оболочки

¿Т

. 1 Г >7 у > ^

: V . аСл- -О >.

•: > 'Л;

-• - . ..

Рис 4 На поперечном срезе, а костно-мозговом канале активное кроветворение, представлены все ростки миелопоэза По периферии гиалиновый хрящ с очаговой лимфомакрофагальной инфильтрацией через 5 суток Окраска гематоксилином-эозином увеличение х100

Рис 5 Фото суставной поверхности хряща

через I год после операции окраска гематоксилином-эозином увеличение х400

Через год после имплантации пористого никелида титана хрящевая пластинка сохранена. Отмечается очаговая пролиферация клеток надкостницы, очаговая пролиферация фибробластов с хаотичным расположением. В капсуле обнаруживаются единичные скопления макрофагов с фагоцитированными разрушенными эритроцитами, единичные лимфоциты и фибробласты. На остальном протяжении соединительнотканные волокна и их ориентация сохранена (рис.5)

При электронномикроскопическом исследовании через 2 недели после оперативного вмешательства поверхность имплантата со стороны суставной поверхности покрывался вновь образующимся суставным хрящом. В хондроцитах обнаруживались крупные вакуоли с секретом и развитые цистерны и трубочки шероховатого эндоплазматического ретикулума. Через 4 недели после операции хондроциты в покровном хряще имели большие размеры, содержали по несколько ядер, в ядрах обнаруживались по несколько ядрышек, находками были митозы в клетках (рис.6). Показательным являлась пролиферация цистерн и трубочек гладкой эндоплазматической сети, большое количество мелких митохондрий с признаками слабого набухания, что говорило о возросшей синтетической активности хондроцитов. В отдельных хондроцитах резко была выражена пролиферация шероховатой эндоплазматической сети. Через 2 месяца после операции наблюдалось формирование полноценного гиалинового хряща над поверхностью имплантата, с хондроцитами различной степени зрелости. В цитоплазме некоторых хондроцитов содержались мелкие вакуоли и гипертрофированный пластинчатый комплекс, свидетельствующие

Рис. б Ядро с несколькими ядрышками Рис. 7. Гипертрофия пластинчатого комплекса, покровного суставного хряща через 1 месяц многочисленные вакуоли в цитоплазме через 2 после операции ТЭМх17000 месяца после операции ТЭМх2800

С помощью электронной сканирующей микроскопии исследовали реакцию костной ткани и мягкотканых элементов коленного сустава (капсула, синовиальная оболочка) на имплантацию конструкций из пористого никелида титана в различные сроки послеоперационного периода. По спектрограммам определяли содержание титана и никеля в окружающих имплантат тканях (рис.8). Через 3 месяца после операции весовое и атомарное содержание в костной ткани И составляло — 0,01\\1%,

что подтвердило безопасность использования металлоконструкций из никелида титана В ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде диффузии молекул титана и никеля в окружающие ткани выявлено не было.

1.81 2.70 Э-СО 4.51 5.40 Б.ЭО 7.2В а.1В

Во второй серии эксперимента пластика эпиметафиза мыщелка большеберцовой кости с 25% дефектом суставной поверхности имплантатом из пористого никелида титана была выполнена 32 животным. Двигательная активность животных восстанавливалась позднее, чем в первой серии, однако рентгенологическая картина и результаты электронно-зондовой микроскопии существенно не отличались. В различные сроки послеоперационного периода определяли степень заполнения пор имплантатом из пористого никелида титана, результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика степени заполнения пор имплантата костной тканью в зависимости

Критерии оценки Сроки наблюдения (месяц)

1 нед. 1 2 3 4 5 6

Количество наблюдений 4 8 12 12 10 10 10

Степень пористости, П,% 60± 2 61±3 45 ±2 51 ±3 65 ±2 60 ±2 64 ±5

Степень заполнения пор, 8, % 2±0,5 25 ±2 37 ±2 48 ±3 64 ±5 87 ±3 96 ±4

При световой микроскопии через две недели после операции в области дефекта и имплантата в мыщелке большеберцовой кости отмечалась образование соединительной ткани и незрелого хряща, в котором формировались костные балки (рис.9). Через 2 месяца дефект вокруг имплантата заполнялся гиалиновым хрящом и грубой рубцовой тканью. В синовиальной оболочке выявлялись признаки продуктивного синовиита с образованием псевдососочков. В капсуле сустава обнаруживалась коллагеновая дезорганизация стромы и необратимые дистрофические изменения. Однако через год после имплантации пористого никелида титана в области мыщелка в 4 случаях отмечалась выраженная остеокластическая резорбция костных балок, дистрофические изменения и кальцификация хряща (рис.10). В суставной капсуле отмечался тромбоз отдельных артериальных сосудов. В окружающих участках некроз соединительнотканных волокон. Местами отмечалась очаговая пролиферация фибробластов с хаотичным расположением.

При электронномикроскопическом исследовании через 2 недели в некоторых хондроцитах обнаруживались крупные вакуоли с секретом и развитые цистерны и трубочки шероховатого эндоплазматического ретикулума. Однако некоторые клетки содержали разрушенные участки цитоплазмы, которые практически полностью замещены вакуолями. Через 4 недели после операции наряду с дистрофическими изменениями в прилежащей к имплантату хрящевой ткани, обнаруживались хондроциты, которые имели большие размеры, содержали несколько ядер. Через 2

месяца после операции наблюдалось формирование фиброзного хряща над поверхностью имплантата. Грубая волокнистая ткань содержала хондроциты различной степени зрелости.

Рис 9. Дефект костной ткани, заполненный Рис.10. Некальцифицированный и

молодой соединительной тканью и незрелым кальцифицированный хрящ, костномозговое

хрящам с миксоидной дегенерацией через 2 кроветворение в очаге оссификации в эпифизе.

недели после операции Окраска Гиалиновый хрящ неравномерно воспринимает

гематоксилином-эозином, увеличение х!00. окраску (1 год после операции). Окраска

гематоксилином-эозином, х200

Через 1 год после операции в некоторых лакунах хондроциты имели обычную ультраструктуру - крупное ядро, вакуоли в цитоплазме, кальцификаты по периферии клеток, при этом не наблюдается признаков гипертрофии и пролиферации клеток или органелл. Процесс репаративной регенерации над поверхностью имплантата был менее совершенен, чем в 1 серии эксперимента.

В различные сроки послеоперационного периода осуществляли исследование прочности костно-металлического блока «кость-имплантат». Через одну неделю после операции при исследовании костно-металлического блока, вырывание имплантата из костного дефекта происходило при силе воздействия 39,14±0,8Н, что составляло 21% от прочности интактной кости. Через 2 недели прочность композита «металл-кость» возрастала более, чем в 2 раза. Сила разрушения композита составила 100,84±1,2Н, что соответствовало 54,1% прочности здоровой кости животного. Исследование, проведенное через 3 недели после операции показала увеличение прочности костно-металлического блока до 147,99±0,7Н или 79,4% от нормы. Через 4 недели прочность возрастала до 183,03±0,4Н (98,2%) и приближалась к нормальной прочности метадиафиза большеберцовой кости кролика. Через 2 месяца прочность костно-металлического блока составила 185,93±0,2Н (99,7%) и в отдаленные сроки значительно не менялась.

В третьей серии эксперимента выполняли остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости скобами из никелида титана с эффектом памяти формы. При световой микроскопии через 3 суток после остеосинтеза выявлялись в основном некробиотические и некротические изменения: некроз части остеоцитов и хондроцитов по краям костно-хрящевой раны, отек, некроз тканей межбалочных пространств, прилегающих к зоне перелома; появление тканевых кист и небольших очагов кровоизлияний. Края хрящевой раны были округлены за счет «оплыва» межклеточного вещества хряща. В некоторых препаратах между балками вблизи перелома отмечалась пролифирация клеток эндоста. Через 5 дней были выражены пролиферативные процессы с образованием фиброритекулярной ткани в

межбалочных пространствах в небольшой зоне, прилежащей к линии перелома. Фиброретикулярная ткань заполнила поверхностные щели между костными отломками. В более глубоких слоях спонгиозы начиналось формирование костных балок. Края хрящевой раны были округлены, увеличивалась зона дистрофических изменений хрящевой ткани. Через 7 дней пространство между отломками заполнялось фиброретикулярной тканью, которая выявлялась и в хрящевой части раны. Через 1416 суток отмечалось частичное слияние краев раны суставного хряща, в зоне слияния отмечалась пролиферация единичных хрящевых клеток. Через 19-21 день во всех случаях происходило полное восстановление целостности костной ткани за счет вновь сформированных костных балок. Заживление хрящевой раны происходило за счет заполнения щели меду краями раны молодым, новообразованным хрящом. Через 2-3 месяца отмечалось восстановление балочной структуры мыщелка большеберцовой кости. Через 5-6 месяцев восстанавливалась структурная организация суставного хряща. Таким образом, после остеосинтеза переломов скобами из никелида титана с ЭПФ всегда имело место прямое сращение костных фрагментов (без стадии фиброзно-хрящевой мозоли). Обязательным условием для этого служили идеальная репозиция и стабильная фиксация отломков, которую обеспечивали конструкции из никелида титана.

На разных сроках послеоперационного периода определяли прочность регенерата при остеосинтезе фиксаторами с памятью формы, результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Прочностные характеристики проксимального эпиметафиза большеберцовой

кости кролика после остеосинтеза скобами с ЭПФ.

Срок имплантации число наблюдений, п Сила разрушения Предел прочности

Н Н/мм2 %

Норма 12 186,39±2 5,82±0,04 100

1 неделя 3 43,05±1,3 1,34±0,08 23,1

2 недели 4 92,63±0,9 2,89±0,07 49,7

3 недели 4 133,08±1,0 4,16±0,06 71,4

4 недели 5 166,26±1,1 5,194:0,04 89,2

8 недель 3 183,78±0,9 5,74±0,04 98,2

12 недель 3 185,27±1,1 5,79±0,04 99,4

24 недели 2 186,4±1,8 5,82±0,04 100

Всего 24

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рентгенологическая диагностика переломов, как правило, не составляла труда. Но компьютерная томография при минимальной степени компрессии облегчала постановку диагноза. Так, у больного Г. при выполнении рентгенографического исследования не был диагностирован перелом, лишь при компьютерной томографии был установлен диагноз: подмыщелковый вколоченный поперечный перелом большеберцовой кости и локальный компрессионный перелом центральной части латерального мыщелка II степени с сохранением внешнего кольца плато мыщелка (Тип D по Foltin Е) (рис.11).

Рис 11 Фототомограмма Больного Г через 1,5месяца после травмы Определяется подмыщелковый вколоченный поперечный перелом большеберцовойкости илокальный компрессионный перелом центральной частилатеральногомыщелка II степени с сохранением внешнего кольца плато мыщелка (Тип D т Foltm E) Особенности хирургической тактики лечения больных с внутрисуставными переломами под артроскопическим контролем. Показания:

— Переломы типа В1,

— Переломы В2 с 1-2 степенью компрессии мыщелка,

— Переломы ВЗ при наличии одного, двух отломков с 1 степенью компрессии Обязательное выполнение диагностической артроскопии больным основной

группы позволило диагностировать у всех больных сочетание переломов мыщелков большеберцовой кости с другими повреждениями элементов коленного сустава, в том числе хондральными и остеохондаральными переломами бедренной кости (таб 3) Повреждения одного или двух менисков, в сочетании с повреждением передней крестообразной связки или переломом суставного покрова бедренной кости были выявлены у большинства больных - 61,29%

Таблица 3

Сочетание повреждений элементов коленного сустава с переломами мыщелков

Поврежденные структуры Количество больных

абс %

Повреждение 1 мениска 20 32,25

Повреждение 2 менисков 8 12,9

Повреждение передней крестообразной связки 4 6,45

Сочетание повреждений мениска и ПКС 7 11,29

Хондральный перелом бедренной кости 10 16,13

Остеохондральный перелом бедренной кости 4 6,45

Сочетание повреждений мениска, ПКС и хондрального перелома бедренной кости 3 4,85

Переломы надколенника, остеохондральные переломы бедренной кости 6 9,68

Всего 62 100

Рис 12Хондрапьный перелом бедренной кости

Более чем у трети больных (37,11%) были диагностированы микропереломы, отслойка и дефекты суставного хряща бедренной кости как на содружественной, так и на контралатеральной перелому мыщелка большеберцовой кости стороне (рис 12) У 9,68% больных переломы мыщелков большеберцовой кости сопровождались переломами надколенника

Среди госпитализированных больных основой группы 75,8% было со свежими переломами и 22,6% с застарелыми переломами (таб 4) В контрольной группе эти показатели составили 69,8% и 27,9% соответственно Кроме того, в основной группе 1,6% составили больные с неправильно срастающимися переломами, а в контрольной группе 2,3% Распределение больных осуществлялось согласно классификации переломов костей по срокам регенерации В И Стецулы (1965), модифицированной А А Девятовым (1990) Поздняя госпитализация больных с несвежими и застарелыми переломами была обусловлена ошибками диагностики и лечения на предыдущих этапах оказания помощи

Таблица 4

Распределение больных по давности перелома_

Характер патологии Количество больных

Основная группа Контрольная группа

абс % абс %

Свежий перелом 47 75,8 30 69,8

Застарелый перелом 14 22,6 12 27,9

Неправильно срастающийся перелом 1 1,6 1 2,3

Замедленно срастающийся перелом - - - -

Несросшийся перелом - - - -

Всего 62 100 43 100

Преимущественным методом анестезии в основной группе была эпидуральная анестезия - 76,0%, на втором месте по частоте использования был внутривенный наркоз - 22,5% (таб 5) В контрольной группе одинаково часто применялись и эпидуральная анестезия - 41,2% и внутривенный наркоз - 44,2%, кроме этого использовались внутрикостная и местная анестезия, которые не применялись в основной группе У подавляющего большинства пациентов основной группы был выполнен первичный отсроченный остеосинтез - 74,2% и лишь у 25,8% больных была возможность выполнить оперативное вмешательство в первые двое суток (таб 6) В контрольной группе также преобладал первичный отсроченный остеосинтез — 60,5%,

ранний первичный и ранний вторичный остеосинтез выполнялся с одинаковой частотой-у 18,6% больных.

Таблица 5.

Распределение больных контрольной и основной группы по виду __анестезиологического пособия.

Вид анестезиологического пособия Количество больных

Основная группа Контрольная гуппа

абс. % абс. %

Эндотрахеальный наркоз - - 1 2,3

Внутривенный наркоз 14 22,5 19 44,2

Эпидуральная анестезия 47 76,0 18 41,9

Проводниковая анестезия 1 1,5 2 4,65

Внутрикостная анестезия - - 1 2,3

Местная анестезия - - 2 4,65

всего 62 100 43 100

У одного больного контрольной группы оперативное вмешательство было выполнено через 6 недель по поводу последствий травмы.

Таблица 6.

Распределения больных основной и контрольной группы по срокам выполнения

остеосинтеза

Вид остеосинтеза Количество больных

Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Первичный остеосинтез Ранний 16 25,8 8 18,6

Отсроченный 46 74,2 26 60,5

Вторичный остеосинтез Ранний - - 8 18,6

Поздний - - 1 2,3

Всего 62 100 43 100

В настоящем исследовании мы использовали классификацию степени тяжести повреждений мыщелка, которую предложили Н.В. Смирнов и Г.Н. Смирнов (1998) в модификации ВА Пошвина, Е.Н. Алексеева, (2004):

/ степень - боковое смещение мыщелка до 4-5мм с импрессией до 0,8 см. Клинически выявляется небольшое вальгусное (5-7) или варусное (3-4°) отклонение голени; 2 степень -значительное боковое смещение 6-20мм с проседаниеммыщелка 0,8-1,5см, частичныйразрыв связок. Клинически выявляется вальгусное (8-15°} или варусное (5-12]отклонение голени, укорочение конечности до 1,5см; 3 степень -раздробление мыщелка с импрессией свыше 1,5 см, полныйразрыв боковой связки, вывих или неполный вывих голени. Отмечается вальгусное от 16° и более или варусное от 13 "и более отклонениеголени,укорочениеконечностина 2-6см.

Наличие повреждения одного или двух мыщелков, степень импрессии определяли тактику оперативного вмешательства. Среди всех больных основной группы 25,8% составили больные с переломами обоих мыщелков, у 74,2% был перелом только одного мыщелка. При изолированных переломах одного мыщелка типа В1 с незначительным смещением отломков выполняли кортикальный или накостный остеосинтез с репозицией под артроскопическим контролем.

При 1 степени импрессии одного мыщелка (тип В2) выполнялась альтернативная пластика пористым нитинолом через фенестрационное отверстие под артроскопическим контролем, остеосинтез фиксаторами с памятью формы.

При 2 степени импрессии одного мыщелка (тип ВЗ) выполнить репозицию под артроскопическим контролем не всегда представлялось возможным, в ряде случаев таким больным выполняли пластику дефекта и остеосинтез имплантатами из никелида

Рас 13 Этапы операции больной Т фиксация отломков оскольчатого импрессионного перелома ВЗ скобой с термомеханической памятью формы и внедрение пористого имплантата и рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции больной Т

Таблица 7.

Распределение больных основной группы по методу и способу оперативного _вмешательства в зависимости от пола._

Оперативное вмешательство Количество больных

Метод Способ Тип перелома м ж абс.ч %

'епозиция, пластика перелома мыщелка большеберцовой кости имплантатом из пористого Т1Ы1 Открыто В2 6 8 14 22,6

Под артроскопическим контролем В2 3 4 7 11,3

3епозиция, пластика перелома мыщелка большеберцовой кости имплантатом из пористого ТШ1, МОС винтом, пластиной или МОС винтом, пластиной без пластики Открыто С1,С2,СЗ 8 11 19 30,64

Под артроскопическим контролем В1 2 6 8 12,9

'епозиция, пластика перелома мыщелка большеберцовой кости имплантатом из пористого Т1Ы1, МОС фиксатором из Т11Ч1 Открыто ВЗ 4 6 10 16,1

Под артроскопическим контролем ВЗ, С2 1 3 4 6,46

ВСЕГО 24 38 62 100

При переломах типа С, как правило, выполняли открытую репозицию, для остеосинтеза использовали опорные металлические пластины, метафизарные винты с

шайбой, имплантаты из пористого никелида титана. При импрессионных переломах СЗ восстанавливалась эпифизарная импрессия, при мелкооскольчатых переломах С2 восстанавливалась подмыщелковая импрессия. В таблице 7. приведено распределение оперированных больных основной группы по методу и способу оперативного вмешательства.

Среди всех больных контрольной группы 30,66% больным оперативное вмешательство было выполнено под артроскопическим контролем без вскрытия полости сустава. Артротомия сустава во время операции выполнялась 69,34% больным. На рисунке 14 диаграмма наглядно иллюстрирует долю комбинации каждого метода и способа в хирургическом лечении больных основной группы.

В ближайшем послеоперационном периоде согласно критериям, изложенным в главе II, оценивали результаты оперативного лечения у больных основной и контрольной группы (таб.8). В основной группе был только один неудовлетворительный результат, тогда как в контрольной группе у 7 больных (16,28%) были получены неудовлетворительные ближайшие исходы.

30,64%

О пластика ТОЙ открыто

□ пластика "П№ артроскопически

□ пластика ТОЙ, МОС винтами, пластиной открыто

□ пластика ТОК, МОС винтами, пластиной артроскопически

■ пластика ТОК, МОС "ПМ открыто

■ пластика ТОК, МОС ТОЙ артроскопически

Рис. 14. Диаграмма распределения методов и способов хирургического лечения бальных основной

группы.

Таблица 8.

Ближайшие результаты оперативного лечения больных основной и контрольной __группы_

Группа больных Ближайший результат лечения

хороший удовлетворит. неуцсигаворшельный всего

Основная группа, артроскопия 16(84,22%) 3 (15,78%) - 19

19 (30,65%)

Основная группа, артротомия 29 (67,44%) 13 (30,24%) 1 (2,32%) 43

42 (67,74%)

Итого 45 (72,58%) 16 (25,81%) 1 (1,61%) 62

61 (98,39%)

Контрольная группа 17 (39,53%) 19(44,19%) 7 (16,28%) 43

36 (83,72%)

У больных основной группы хорошие и удовлетворительные ближайшие результаты были получены в подавляющем большинстве случаев - 98,39%, в контрольной группе этот показатель был несколько ниже и составил 83,72%. В группе больных, которым выполняли артроскопически контролируемые оперативные вмешательства, благодаря малой травматичности и активной тактике ведения больных в послеоперационном периоде были получены наилучшие результаты -84,22% хороших результатов.

Тактика послеоперационного ведения больных зависела от характера выявленного внутрисуставного перелома, объема оперативного вмешательства. У всех больных после артроскопических операций, а также при отсутствии уверенности в стабильности остеосинтеза или при повреждении связочного аппарата сустава в послеоперационном периоде применяли иммобилизацию гипсовыми, полимерными бинтами или ортезными изделиями.

При этом длительность иммобилизации, срок назначения нагрузки и ее степень подбирались индивидуально для каждого пациента. В период реабилитации предпочтение отдавали ортопедическим фиксаторам коленного сустава с регулируемым объемом движения, поскольку такие ортезы позволяли достигать фиксированного разгибания до угла 180°, а также сгибания до угла 90° при жесткой медио-латеральной фиксации коленного сустава (рис.18).

В послеоперационном периоде к началу 3-4 недели мы стремились к максимально раннему началу движений в оперированном суставе без использования иммобилизации конечности, чему значительно способствовала минимальная операционная травма. Осевую нагрузку на оперированную конечность при переломах разрешали не ранее 1,5-2 месяцев после операции. Всем больным в послеоперационном периоде назначали структурно-модифицирующую терапию препаратами (Алфлутоп, Терафлекс, Дона).

Важным критерием эффективности проведенного лечения в ближайшем послеоперационном периоде являлась динамика восстановления амплитуды движений в коленном суставе. В таблице 9 представлен объем движений в различные сроки послеоперационного периода в трех группах больных: 1 - основная группа, артроскопически контролируемая репозиция, 2 - основная группа, репозиция со вскрытием полости сустава, 3 — контрольная группа. Через 2-3 недели после снятия иммобилизации объем движений в коленном суставе достигал 80 -70 градусов (сгибание 100 — 90, а разгибание 170 градусов). Через 10-12 недель в основной группе больных, оперированных с применением артроскопической техники, удавалось достичь сгибания 70 градусов. У 59% больных основной группы, оперированных со вскрытием полости коленного сустава восстановление функции происходило к 12-14 неделе. В контрольной группе даже в сроки более 14 недель у 51,2% больных сохранялись умеренные или выраженные ограничения в движениях в коленном суставе. Большое количество контрактур в контрольной группе обусловлено избранным методом лечения, более чем в 80% случаев, требовавшим длительной гипсовой иммобилизации. Удаление накостных фиксаторов и винтов в послеоперационном периоде через 4-6 месяцев после травмы позволило дополнительно увеличить объем движений в суставе на 10 -20 градусов через 1 месяц после удаления фиксаторов.

Средние сроки консолидации у больных основной и контрольной группы существенно не отличались. В основной группе консолидация перелома наступала через 8-10 недель у 75,8% больных, в контрольной группе - у 62,8% больных.

Таблица 9.

Динамика восстановления объема движений в коленном суставе в зависимости

от метода и способа оперативного вмешательства в контрольной и основной ___ группе.__

Срок после операции Группа больных Количество больных Объем сгибания, ° Объем разгибания, °

>110 10000 »63 5340 <63 161-Ш 171-175 таю

3-4 недели 1 19 13 5 1 - 1 2 15 1

2 43 40 3 - - 6 33 -

3 43 42 1 - - 1 1 41 -

4-8 недель 1 19 4 12 2 1 2 13 4

2 43 16 20 7 - 1 1 34 7

3 43 32 10 1 - 1 1 37 4

8-10 недель 1 19 3 7 6 3 1 12 6

2 43 4 19 12 8 1 1 25 16

3 43 12 22 6 3 1 1 28 13

10-12 недель 1 19 - 1 12 6 - 7 12

2 43 1 10 24 8 1 19 23

3 43 8 22 8 5 1 1 24 17

12-14 недель 1 19 - 1 8 10 - 5 14

2 43 1 4 22 16 1 8 34

3 43 7 16 12 8 1 1 19 22

свыше 14 недель 1 19 - 1 6 12 - 4 15

2 43 1 4 21 17 1 1 18 23

3 43 7 15 13 8 1 1 19 22

Через 12 недель у остальных 24,2% больных основной и у 18,6% контрольной группы происходило сращение перелома. В контрольной группе у 18,6% больных сроки консолидации превысили 12 недель: до 14 недель - у 9,3%, свыше 14 недель - у 6,98% больных. У 2,32% больных консолидация не наступила (таб. 10).

Таблица 10.

Средние сроки консолидации переломов у больных основной и контрольной

группы,

Сроки консолидации Количество больных

Основная группа Контрольная гуппа

абс. % абс. %

8-10 недель 47 75,8 27 62,8

10-12 недель 15 24,2 8 18,6

12-14 недель - - 4 9,3

Свыше 14 недель - - 3 6,98

Отсутствие консолидации - - 1 2,32

всего 62 100 43 100

Сроки консолидации и у пациентов основной контрольной группы

варьировали. На рисунке 14 показано распределение больных по срокам консолидации. Были определены статистические зависимости количества больных от срока, которые достаточно достоверно (коэффициенты детерминации составляют для основной группы 0,8668, а для контрольной - 0,9877, коэффиценты корреляции -0,9227 и 0,9914 соответственно), аппроксимируют фактические данные и позволяют определить процент больных по любому сроку консолидации (рис. 15). 18

Рис. 15. Диаграммараспределения консолидации переломов по срокаму больныхосновной и

контрольнойгруппы

На рисунках 16, 17 представлены результаты лечения больного С. С закрытым импрессионным переломом 1 степени наружного мыщелка большеберцовой кости ВЗ через 2 месяца после операции - артроскопически контролируемая репозиция перелома наружного мыщелка, пластика дефекта имплантатом из пористого никелида титана: консолидация перелома, конгруэнтность суставной поверхности мыщелка

большеберцовой кости, восстановление функции конечности.

Рис.16. Фоторентгенограммы больного С. Закрытый импрессионный перелом 1 степени наружного мыщелка левой большеберцовой кости ВЗ.

Отдаленные результаты изучали по шкале J.N. Insal (1989) в зависимости от метода оперативного лечения. В основной группе хорошие и удовлетворительные результаты были получены у 95,25% больных, а в контрольной у 81,4% больных. Причем у 78,95% больных, которым выполняли артроскопически контролируемые вмешательства получены хорошие результаты, а при артротомическом вмешательстве у 62,79% больных. В контрольной группе этот показатель составил 39,53% (таб. 11). Неудовлетворительные отдаленные результаты в контрольной группе получены у

В таблице 12 приведена зависимость отдаленных результатов лечения от сроков с момента травмы до оперативного вмешательства. Чем больше давность травмы, тем хуже отдаленные результаты. Неудовлетворительные результаты в большинстве случаев были получены у тех больных, которым оперативное вмешательство выполнялось со значительной отсрочкой после травмы. В основной группе 2 отрицательных результата получены у больных давностью травмы более 21 дня (артротомическая репозиция), и у одного больного (артроскопическая репозиция) - 521 день. К контрольной группе с давностью травмы до 5 дней также как и в основной группе не было получено неудовлетворительных результатов, однако в сроки от 5 до 21 дня неудовлетворительные исходы обнаружены у 3, а после 21 дня -у 5 больных.

Таблица 12.

Зависимость отдаленных результатов лечения больных основной и контрольной

группы по шкале ХМ 1п5а1 (1989) от давности травмы

Группа больных Срок со дня травмы Отдаленный рез] /льтат лечения

хороший удовлнвсриг надовгивориг всего

Основная группа, артроскопический способ до 5 дней 10 - - 10

5-21 день 5 2 1 8

>21 дня 1 - - 1

всего 16 2 1 19

Основная группа, артротомический способ до 5 дней 13 5 - 18

5-21 день 9 5 - 14

>21 дня 5 4 2 И

всего 27 14 2 43

итого 43 16 3 62

Контрольная группа до 5 дней 8 1 - 15

5-21 день 6 8 3 17

>21 дня 3 3 5 И

всего 17 18 8 43

Неудовлетворительные исходы у больных контрольной и основной группы были обусловлены, развившимися в послеоперационном периоде осложнениями (таб. 13).

Таблица 13.

Осложнения влечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости _в контрольной и основной группе_

Характер осложнения Кол-во больных

Контрольная группа Основная г руппа

абс. число % абс. число %

Потеря стабильности металлоконструкции без смещения отломков 1 2,32 1 1,61

Потеря стабильности металлоконструкции со смещением отломков 2 4,64 1 1,61

Нарушение консолидации 1 2,32 - -

Отсутствие консолидации 1 2,32 - -

Асептический некроз мыщелка, лизис 1 2,32 1 1,61

Инфекционные осложнения (нагноение, остеомиелит и т.д.) 1 2,32 - -

Контрактура 1 2,32 - -

Всего больных с осложнениями 8 18,56 3 4,83

Всего больных 43 100 62 100

В контрольной группе осложнения составили 18,56%, в основной группе этот показатель был значительно ниже и составил 4,83%. В основной группе трех больных развились осложнения - потеря стабильности металлоконструкции без смещения и со смещением отломков, асептический некроз мыщелка.Специфических осложнений связанных с примененим никелида титана и использованием артроскопии на нашем клиническом материале не выявлено.

Выводы

1. Результаты экспериментального применения имплантатов из пористого и деформируемого никелида титана при замещении эпиметафизарных костных дефектов доказали биологическую инертность и безопасность имплантатов из никелида титана при длительном функционировании в тканях организма. При электронной сканирующей микроскопии в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде диффузии молекул титана и никеля в окружающие ткани выявлено не было. Весовое и атомарное содержание титана и никееля: Т1 -0,00«%, 0,00at% и N1 - 0,03«%, 0,0Ш% находилось на уровне фонового и не превышало нормы.

2. При электронно-зондовой микроскопии установлено, что ко второму месяцу после операции происходит сквозное прорастание пор имплантата зрелой костной тканью с полным восстановлением ее морфофункциональной структуры. При рентгеноспектральном анализе интенсивность излучения кальция в регенерате внутри пор имплантата полностью соответствовала интенсивности излучения кальция интактной кости.

3. Конструкции из деформируемого никелида титана обеспечивают долговременную стабильную фиксацию костных фрагментов и через 4 недели прочность соединения «кость - имплантат» достигала 183,03±0,4Н (98,2%) и приближалась к нормальной прочности метадиафиза большеберцовой кости кролика и в отдаленные сроки существенно не менялась.

4. При замещение более 50% суставной поверхности одного из мыщелков процессы остеоинтеграции происходили в те же сроки, однако не происходило полноценного восстановления хряща, в большинстве случаев наблюдалось сужение суставной щели, артрофиброз и отмечено резкое прогрессирование артроза без признаков анкилозирования сустава.

5. Через 3 недели с момента операции при вскрытии полости коленного сустава реактивных изменений выявлено не было. Синовиальная оболочка без воспаления и суставная поверхность гладкая, блестящая, без эрозий и других видимых повреждений, подвижность имплантата в костном ложе не определялась.

6. Разработана хирургическая тактика лечения больных с переломами костей коленного сустава типа В 2, В 3, С 2 с использованием имплантатов из пористого и литого никелида титана под артроскопическим контролем.

7. Применение артроскопической репозиции с использованием опорных имплантатов для пластики импрессионных переломов позволило восстановить опорную функцию конечности и отказаться от длительной иммобилизации и приступить к ранней реабилитации пациентов, обеспечив полную функцию конечности к 10-12 неделям достигнув сгибания 70 градусов. У 59% больных основной группы, оперированных со вскрытием полости коленного сустава восстановление функции происходило к 12-14 неделе.

8. В результате предложенной тактики были получены благоприятные результаты в 98,39% случаев.

Практические рекомендации.

1. Проведенные экспериментальные исследования, позволяют рекомендовать различные способы фиксации и самофиксации пористых нитинолов при импрессионных переломах для создания опорности мыщелков.

2. Предложенная техника приготовления шлифов позволяет изучать глубину прорастания сквозных пор имплантата с помощью электрозондовой микроскопии, световой и электронной,

3. Предложенный способ подсчета и оценки степени прорастания регенератом пористых имплантатов дополняет квалиметрическую оценку репаративной регенерации в различные сроки послеоперационного периода и позволяет оценивать скорость и объем прорастания пор в пористых имплантатах.

4. Предложена тактика лечения больных позволяющая осуществлять репозицию под артроскопическим контролем при остеосинтезе переломов мыщелков большеберцовой кости с пластикой пористым нитинолом. Тактика зависит от типа перелома и степени импрессии мыщелка и закючается в следующем:

- При изолированных не оскольчатых переломах одного из мыщелков без смещения или с небольшим в 1-2 мм смещением допустимо консервативное лечение с использованием иммобилизационного метода лечения гипсовой повязкой или современными иммобилизирующими средствами Soft cast.

- При изолированных (Тип В1) не оскольчатых переломах одного из мыщелков без смещения или с небольшим в 2-3 мм смещением допустимо оперативное вмешательство (кортикальный остеосинтезом или чрескостный остеосинтез, возможна операция под артроскопическим контролем).

- При 1 степени импрессии одного мыщелка (тип В2) предпочтительна альтернативная пластика пористым нитинолом через фенестрационное отверстие под артроскопическим контролем.

- При 2 степени импрессии одного мыщелка (тип ВЗ) рекомендована альтернативная пластика пористым нитинолом, при невозможности выполнения артроскопически контролируемой репозиции артротомия через половинный Mersedes доступ.

- При переломах обоих мыщелков (Тип С) необходимо применять опорные пластины или использовать аппарат Илизарова с предварительным наложением дистрактора путем открытой артротомии через Mersedes - доступ.

- Основным отличием лечения переломов С2 от СЗ является пластика эпифизарной импрессии (СЗ) цилиндрическими имплантатами. При переломе С2 возможно сохранение суставной поверхности, но при этом импрессия в подмыщелковом отделе, предпочтительна пластика клиновидными имплантатами.

- При диагностике повреждений мениска выполняется менискэктомия,

- При диагностике хондральных и остеохондральных переломов при размере менее

1,0x1,0x1,0 см необходима хондрэктомия или полировка суставного хряща в зоне повреждения, при больших размерах хондральных и остеохондральных переломов требуется шов и остеосинтез перелома.

Список работ опубликованых по теме диссертации

1. Сикилинда В Д., Шевцова СИ., Еникеев М.Р., Мапоземов А.В. и др. Экспериментальное изучение остеорегенерации при пластике пористым нитинолом. // Сборник научных работ ортопедов-травматологов. - Ростов-на-Дону. - 2001. - С.9-13.

2. Сикилинда В.Д., Алабут А.В., Шевцова СИ., Еникеев М.Р. и др. Экспериментально-клиническое обоснование применения пористого и литого никелида титана в травматологии и ортопедии. // Методические рекомендации. - Ростов-на-Дону. - 2001. - 20с.

3. Сикилинда В.Д, Плоткин ГЛ., Алабут А.В., Тимошенко М Е., Кролевец И.В., Шатаева Е.В., Еникеев М Р. и др. Биомеханические исследования небиологических объектов, тканей

экспериментальных животных и человека на Исс-500 и МИПС-150. // Методические

^жомендации. - Ростов-на-Дону - Санкт-Петербург. - 2002. - 32с.

никеев М.Р. Опыт артроскопического лечения патологии коленного сустава. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов памяти В.В. Бодулина. - Саратов. - 2002. - С. 38-40.

5. Тимошенко М.Е., Машдиев М.М., Еникеев М.Р. и др. Проведение механических исследований тканей экспериментальных животных и человека на стационарном и переносном испытательных стендах ИСС-500 и МИПС-150. // Материалы VI областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области.-Ростов-на-Дону-2002.-С.48-52.

6. Алабут А.В., Сикилинда Б.Д, Еникеев М.Р. и др. Результаты исследования прочностных характеристик композита «поритстый никелид титана - кость». // Материалы VI областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области.-Ростов-на-Дону.-2002.-С.55-59.

7. Хлопонин ПА., Алабут А.В., Новиков В.И., Еникеев М.Р. и др. Оценка репаративной регенерации при пластике пористыми имплантантами. // Сборник материалов медицинской научно-практической конференции посвященной 80-летию ГБ№1 им. НА. Семашко. -Ростов-на-Дону. - 2002. - С. 60-61

8. Сикилинда В.Д, Алабут А В., Тимошенко М.Е., Еникеев М.Р. и др. Методика биомеханических исследований прочностных характеристик биологических объектов на ИСС-500 и МИПС-150. // Сборник научных работ «Лечение инвалидов с патологией крупных суставов». - Нижний Новгород, - 2002. - С. 147-151.

9. Васина Е.В., Березовский ДП., Еникеев М.Р. Альтернативная костная пластика. // Материалы 55-итоговой научной конференции. - Ростов-на-Дону. - 2001- Стр. 19.

10. Сикилицда В.Д, Хлопонин ПА, Алабут А.В., Кролевец И.В., Еникеев МР. Интерферрентный винт из пористого никелида титана для фиксации эндопротеза ПКС коленного сустава. // VI съезд травматологов - ортопедов России. - Новосибирск. - 2002. -

11. Сикилинда В.Д., Алабут А.В., Кролевец И.В., Еникеев М.Р. Экспериментально-клинические аспекты применения конструкций никелида титана в ортопедической практике. // VI съезд травматологов - ортопедов России. - Новосибирск. - 2002. -том 1. - С. 477-478.

12. Воротников А.А., Еникеев М.Р. Некоторые варианты реконструктивно-восстановительных операций при обширных сегментарных и концевых дефектах костей нижней конечности. // VI съезд травматологов - ортопедов России. - Новосибирск. - 2002. - том 2. - С. 197-198.

13. Еникеев М.Р. Наш опыт лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела голени. // VI съезд травматологов - ортопедов России. - Новосибирск.-2002.-том 2.- С.55-56.

14. Воротников А.А., Еникеев М.Р., Апагуни А.Э. Эпиметафизарные повреждения костей и крупных суставов нижней конечности. II Учебно-метод. пособие. - Ставрополь.-2004. - 20с.

15. Алабут А.В., Натша Нидаль, Муса Недаль, Еникеев М.Р. и др. Экспериментальное обоснование применения хондропротекторов при внутрисуставных переломах костей нижних конечностей. // Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Сборник научных работ. - Кисловодск. -2003.-С.27-29.

16. Муса Недаль, Алабут А.В., Еникеев М.Р. и др. Методика исследования прочности фиксации переломов проксимального отдела большеберцовой кости различными типами металлоконструкций - // В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». - Ростов-на-Дону. - 2004. - С. 156.

17. Слива С.С., Девликанов Э.О., Сикилинда В.Д., Еникеев М.Р. и др. Исследование скорости движения сустава - // В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». - Ростов-на-Дону. - 2004. - С.143-144.

18. Муса Недаль, Сикилинда В.Д., Еникеев М.Р. и др. Экспириментально-клинические результаты применения глюкозамина сульфат (Дона) - h В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». - Ростов-на-Дону. - 2004.- С. 163-167.

19. Натша Нидаль, Слива С.С., Сикилинда В.Д., Муса Недаль, Еникеев М.Р. и др. К стандартизации исследований движений в суставах конечности с помощью Тахогониометра - // В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». - Ростов-на-Дону. - 2004. - С. 145.

20. Рапотин МА., Романенко О.С., Апагуни А.Э., Еникееев М.Р. и др. Неингаляционная внутривенная или инъекционная анестезия у животных// В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». - Ростов-на-Дону. - 2004. - С.167-168.

21. Сикилицда В ДДатьянченко В.К., АлабутА.В., Саядов Ш.С., Машдиев М М., Иванов Е.Н., Еникееев М.Р. Пространственная анатомия конечно-элементной модели костно-мышечной системы человека// В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». - Ростов-на-Дону. - 2004. - С. 145-148.

22. М R.Enikeyev, V.A Eremeyev, E.N.Ivanov, V.D.Sikilinda On The finite elements modeling of an osteosynthesis of tibia fractures with TiNi implants // XXXH-Conference «Advanced Problems in Mechanics». St.Peterburg, Russia, 2004, C.41

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура "Тайме". Формат 60 х 84 / 16. Объем 1,0 уч. - изд. л. Заказ № 276. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ "КОПИ ЦЕНТР" 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел. 47-34-88

»18 65 3

РНБ Русский фонд

2005-4 20369

Проблема лечения внутрисуставных повреждений считается одной из наиболее важных разделов травматологии, о чем свидетельствуют тематики конференций последних лет: Международный конгресс «Травматология и ортопедия: современность и будущее», Москва, 2003; Зимние симпозиумы «Коленный и плечевой сустав» Москва, 1999, 2000; «Новые технологии в хирургии крупных суставов» и «Лечение инвалидов с патологией крупных суставов», Н-Новгород, 2001 и 2002; «VII конгресс по спортивной травматологии, артроскопии и хирургии коленного сустава», Турция, 2004.

Внутрисуставные переломы коленного сустава являются частыми повреждениями и составляют от 10 до 45% всех внутрисуставных переломов конечностей (Сидоренков O.K. с соавт., 1979; Шаварин Б.В. с соавт.,1980; Драчук П.С. с соавт., 1989; Смирнов В.Н., Смирнов Г.Н., 1998), причем переломы проксимального отдела болыиеберцовой кости достигают 8-10% (Романенко К.В., Романенко И.К., 1989; Воронкевич H.A., 2004). Наиболее тяжелые повреждения происходят от прямого удара (чаще бамперный удар автомобиля) и составляют примерно 50% всех переломов проксимального отдела болыиеберцовой кости (Симон P.P., Кенигскнехт С.Дж., 1998). В структуре повреждений у 52% пациентов старших возрастных групп (свыше 60 лет) преобладают тяжелые повреждения с импрессией костного вещества (Keatin J.F.,1999).

Такие осложнения как синовит, увеличение объема сустава, прогрессирование артроза, небольшое ограничение движения вначале не составляют значительных проблем для больного (Сикилинда В.Д. с соавт., 2000). В дальнейшем, эти анатомо-функциональные нарушения приводят к стойкому болевому синдрому, контрактурам, артрофиброзу, оссификатам. Деформирующий артроз коленного сустава развивается в 57,3% случаев уже через 3-5 лет после травмы (Кузнецов И.Л. с соавт., 1997; Некачалов В.В., 2000; Touliatos A.S., 1997). Развитие артроза связывают с неточной адаптацией отломков (Волков М.В., Любошиц H.A., 1979) и с иммобилизацией (Дубровин Ч.М., Кобзев Э.В., 1992). Инвалидность при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости остается высокой 24-25% (Акрамов И.Ш. с соавт., 2000).

Костная и альтернативная пластика занимает достаточно прочное место в ортопедии и травматологии, ведутся дискуссии по выбору пластического материала. Возможности костных трансплантатов достаточно ограничены объемом заготовляемой костной ткани, дополнительной травмой, эстетическими проблемами, потерей прочностных качеств губчатых трансплантатов, и наконец, иммунологическими проблемами (Tencer A.F. et al.; 1988). За последние годы значительно вырос интерес в травматологии к пересадке альтернативной костной ткани (Duacheyne Р., 1988; Сикилинда В.Д., Плоткин ГЛ., Голубев Г.Ш. с соавт., 2001).

Большинство ортопедов-травматологов взвешенно подходят к тактике активного хирургического лечения, полагая, что лишь в 65-75% случаев требуется операция (Богданович У.Я. с соавт., 1980; Hasler С., Hardegger F., 1993). Тактика хирурга в зависимости от типа перелома четко не определена. Противоречивы и рекомендации по костной или альтернативной пластике, касающиеся как судьбы трансплантатов, так и сохранения структур и функции коленного сустава. Артроскопический контроль при переломах многими авторами оспаривается (Черезов Л.Л., Писарев В.Б., Маланин Д.А., Шилов В.Г., 1999). Учитывая все вышеперечисленное, поиск эффективных, малотравматичных и биомеханически обоснованных способов лечения с экспериментальными доказательствами их преимущества являются важной и актуальной задачей.

Цель исследования.

Обосновать целесообразность применения артроскопического контроля при хирургическом лечении переломов костей коленного сустава с использованием пористых имплантатов из никелида титана для улучшения результатов лечения больных.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

Изучить характер реакции компонентов коленного сустава (синовиальной жидкости, капсулы сустава, хряща) на имплантацию пористого никелида титана, а также локальной реакции вне сустава в зоне контакта пористого и литого никелида титана с костной тканью.

Изучить характер процессов регенерации костной ткани в порах имплантатов с их количественным анализом.

В эксперименте определить прочностные характеристики формирующегося регенерата при остеосинтезе фиксаторами из никелида титана с эффектом памяти формы.

Разработать хирургическую тактику лечения больных с переломами костей коленного сустава с использованием имплантатов из пористого и литого никелида титана открытым способом и иод артросконическим контролем.

Оценить результаты лечения больных с применением предложенной тактики.

Материал и методы исследований.

В экспериментальных исследованиях моделировались 3 серии хирургических вмешательств на 90 кроликах. Для оценки результатов эксперимента использовался рентгенологический и гистологический методы исследования, а также рентгеноспектральный микроанализ, электронно-зондовая и трансмиссионная микроскопии. Были изучены особенности репаративной регенерации костной и хрящевой ткани при различных по тяжести и но площади повреждениях хряща, а также характер реакции костной ткани на имплантацию пористого и литого никелида титана.

Исследованы прочностные характеристики формирующегося регенерата при остеосинтезе фиксаторами из никелида титана с эффектом памяти формы с помощью испытательного стенда ИСС - Scaime ZF - 500.

Проведен анализ результатов лечения 62 больных основной клинической группы и 43 больных контрольной группы с переломами мыщелков болынеберцовой кости. В основной клинической группе больных применялись как открытые, так и полуоткрытые методики остеосинтеза под артроскопическим контролем (30,7% операций). Поскольку абсолютное большинство в основной группе составляли пациенты с переломами В2 и ВЗ, сопровождающимися импрессией мыщелков, в ходе оперативного вмешательства необходимо было восстановление дефекта костной ткани. В качестве пластического материала использовались небиодеградируемые нмплантаты из пористого никелида титана. В контрольной группе больных были использованы традиционные методы лечения, в качестве пластического материала для устранения импрессии мыщелков в 23,25% случаев использовали аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости. Для проведения артроскопии использовалось оборудование фирм "Karl Storz", "Азимут.

Оценка ближайших результатов проводилась в течение 1-6 месяца после операции, а отдаленные исходы изучались в сроки, начиная с 6 месяцев до 4 лет. Для оценки отдаленных результатов были использованы: «Клиническая система оценки коленного сустава» (Insall J.N., Dorr L.D., 1989) и «Шкала Исхода Травмы и Остеоартроза коленного сустава» (Dawson J. и соавт., 1998).

Научная новизна работы.

- Впервые изучены особенности репаративной регенерации после пластики метаэпифизарных повреждений мыщелков имплантатами из пористого никелида титана в зависимости от площади повреждения суставной поверхности.

- Предложен количественный способ оценки репаративной регенерации костной ткани внутри пор имплантата из пористого никелида титана.

- Впервые изучены прочностные характеристики регенерата при остеосинтезе переломов фиксаторами из литого никелида титана с эффектом памяти формы.

- Доказана инертность имплантатов из никелида титана при длительном нахождении в тканях организма.

- Разработана тактика лечения больных с применением пористых имплантатов для пластики и литых имплантатов для остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости типа В и С в том числе под артроскопическим контролем без вскрытия полости коленного сустава.

- Внедрено в практику обязательное артроскопическое исследование больных с переломами костей коленного сустава для выявления не диагностируемых с помощью рентгенографии, внутрисуставных переломов.

Практическая значимость работы.

- Разработанные принципы изготовления препаратов и шлифов пористого нитинола позволяют рекомендовать для использования в научно-практической работе.

- Предлагаемый способ подсчета степени прорастания пор имплантата из никелида титана регенератом позволяет количественно оценивать процессы остеоинтаграции в различные сроки послеоперационного периода.

- Предложено применение артроскопически контролируемой репозиции, применение пористого никелида в качестве пластического материала, и конструкций с эффектом памяти формы для остеосинтеза с целью улучшения результатов лечения больных с переломами костей коленного сустава.

- По заданию Министерства Здравоохранения Ростовской области и правления общества ортопедов и травматологов Ростовской области разработаны и внедрены методические рекомендации для врачей: «Экспериментально-клиническое обоснование применения пористого и литого никелида титана в травматологии и ортопедии», «Биомеханические исследования небиологических объектов, тканей экспериментальных животных и человека на ИСС-500 и МИПС-150», «Эпиметафизарные повреждения костей и крупных суставов нижней конечности».

Полученные в ходе исследования результаты нашли применение в ортопедическом и травматологическом отделении МЛПУЗ ГБ №1 г. Ростова-на-Дону, травматологических отделениях узловой отделенческой больницы на ст. Батайск, 1602 ОВКГ, Краевой клинической больницы г. Ставрополя, МУЗ ГКБ №2 г. Ставрополь. Лечебные методы внедрены в практику больницы путем ознакомления с ними практических врачей, клинических ординаторов, курсантов ФПК и ППС, показательных операций. 1

Основные положения, выносимые на защиту:

- На основании проведенных экспериментальных исследований качественно и количественно доказано прорастание пор имплантата из никелида титана костной тканью.

- Конструкции из никелида титана с эффектом памяти формы обеспечивают стабильный остеосинтез переломов и могут быть использованы для фиксации имплантатов при пластике костных дефектов

- Имплантаты из никелида титана являются инертными и не приводят к накоплению титана и никеля при длительном функционировании в тканях организма.

Разработана тактика хирургического лечения больных с переломами костей коленного сустава в зависимости от типа перелома и степени импрессии.

- Малоинвазивная артроскопически контролируемая репозиция, применение пористого никелида в качестве пластического материала, и конструкций с эффектом памяти формы для остеосинтеза позволяют значительно улучшить результаты лечения больных с переломами костей коленного сустава.

Апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в печати в 22 статьях, в том числе 3 методических рекомендациях, и используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам и врачам Ростовского государственного медицинского университета и Ставропольской государственной медицинской академии. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на конференциях:

1. Экспериментально клинические аспекты пластики пористым нитинолом костных дефектов. Российско-Финский симпозиум: «Новые технологии в хирургии крупных суставов». Нижний Новгород, 2001г.

2. Оценка репаративной регенерации при пластике пористыми имплантатами. Научно-практическая конференция к 80-летию ГБ 1 г.Ростова-на-Дону, 2000 г.

3. Послеоперационная реабилитация больных с посттравматическим гонартрозом. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата». г.Кисловодск, 2003 г.

4. Биомеханическая оценка прочностных характеристик костной ткани и остеосинтеза переломов. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата», г. Кисловодск, 2003 г.

5. Ошибки и осложнения при лечении ортопедо-травматологических больных. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата». Кисловодск, 2003 г.

6. Применение артроскопии при лечении переломов костей, образующих коленный сустав (236 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской области от 19 марта 2004).

7. Новые технологии в хирургии переломов костей конечностей. IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Г. Ростов-на-Дону, 2004.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, представленного 278 литературными источниками 206 на русском и 71 иностранных языках. Работа иллюстрирована 102 рисунками, 34 таблицами.

198 Выводы

1. Результаты экспериментального применения имплантатов из пористого и деформируемого никелида титана при замещении эпиметафизарных костных дефектов доказали биологическую инертность и безопасность имплантатов из никелида титана при длительном функционировании в тканях организма. При электронной сканирующей микроскопии в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде диффузии молекул титана и никеля в окружающие ткани выявлено не было. Весовое и атомарное содержание титана и никееля: Л - 0,00\у1%, 0,00а1?<4> и N1 -0,03ш1%, 0,01а1% находилось на уровне фонового и не превышало нормы.

2. При электронно-зондовой микроскопии установлено, что ко второму месяцу после операции происходит сквозное прорастание пор имплантата зрелой костной тканью с полным восстановлением ее морфофункциональной структуры. При рентгеноспектральном анализе интенсивность излучения кальция в регенерате внутри пор имплантата полностью соответствовала интенсивности излучения кальция интактной кости.

3. Конструкции из деформируемого никелида титана обеспечивают долговременную стабильную фиксацию костных фрагментов и через 4 недели прочность соединения «кость — имплантат» достигала 183,03±0,4Н (98,2%) и приближалась к нормальной прочности метадиафиза большеберцовой кости кролика и в отдаленные сроки существенно не менялась.

4. При замещение более 50% суставной поверхности одного из мыщелков процессы остеоинтеграции происходили в те же сроки, однако не происходило полноценного восстановления хряща, в большинстве случаев наблюдалось сужение суставной щели, артрофиброз и отмечено резкое прогрессирование артроза без признаков анкилозирования сустава.

5. Через 3 недели с момента операции при вскрытии полости коленного сустава реактивных изменений выявлено не было. Синовиальная оболочка без воспаления и суставная поверхность гладкая, блестящая, без эрозий и других видимых повреждений, подвижность имплантата в костном ложе не определялась.

6. Разработана хирургическая тактика лечения больных с переломами костей коленного сустава типа В 2, В 3, С 2 с использованием имплантатов из пористого и литого никелида титана под артроскопическим контролем.

7. Применение артроскопической репозиции с использованием опорных имплантатов для пластики импрессионных переломов позволило восстановить опорную функцию конечности и отказаться от длительной иммобилизации и приступить к ранней реабилитации пациентов, обеспечив полную функцию конечности к 10-12 неделям достигнув сгибания 70 градусов. У 59% больных основной группы, оперированных со вскрытием полости коленного сустава восстановление функции происходило к 12-14 неделе.

8. В результате предложенной тактики были получены благоприятные результаты в 98,39% случаев.

Практические рекомендации.

Проведенные экспериментальные исследования, позволяют рекомендовать различные способы фиксации и самофиксации пористых нитинолов при импрессионных переломах для создания опорности мыщелков.

Предложенная техника приготовления шлифов позволяет изучать глубину прорастания сквозных пор имплантата с помощью электрозондовой микроскопии, световой и электронной, Предложенный способ подсчета и оценки степени прорастания регенератом пористых имплантатов дополняет квалиметрическую оценку репаративной регенерации в различные сроки послеоперационного периода и позволяет оценивать скорость и объем прорастания пор в пористых имплантатах.

Предложена тактика лечения больных позволяющая осуществлять репозицию под артроскопическим контролем при остеосинтезе переломов мыщелков большеберцовой кости с пластикой пористым нитинолом. Тактика зависит от типа перелома и степени импрессии мыщелка и закючается в следующем: При изолированных не оскольчатых переломах одного из мыщелков без смещения или с небольшим в 1-2 мм смещением допустимо консервативное лечение с использованием иммобилизационного метода лечения гипсовой повязкой или современными иммобилизирующими средствами Soft cast.

При изолированных (Тип В1) не оскольчатых переломах одного из мыщелков без смещения или с небольшим в 2-3 мм смещением допустимо оперативное вмешательство (кортикальный остеосинтезом или чрескостный остеосинтез, возможна операция под артроскопическим контролем).

- При 1 степени импрессии одного мыщелка (тип В2) предпочтительна альтернативная пластика пористым нитинолом через фенестрационное отверстие под артроскопическим контролем.

- При 2 степени импрессии одного мыщелка (тип ВЗ) рекомендована альтернативная пластика пористым нитинолом, при невозможности выполнения артроскопически контролируемой репозиции артротомия через половинный МегБеёез доступ.

- При переломах обоих мыщелков (Тип С) необходимо применять опорные пластины или использовать аппарат Илизарова с предварительным наложением дистрактора путем открытой артротомии через Мегеес^ - доступ.

- Основным отличием лечения переломов С2 от СЗ является пластика эпифизарной импрессии (СЗ) цилиндрическими имплантатами. При переломе С2 возможно сохранение суставной поверхности, но при этом импрессия в подмыщелковом отделе, предпочтительна пластика клиновидными имплантатами.

- При диагностике повреждений мениска выполняется менискэктомия,

- При диагностике хондральных и остеохондральных переломов при размере менее 1,0x1,0x1,0 см необходима хондрэктомия или полировка суставного хряща в зоне повреждения, при больших размерах хондральных и остеохондральных переломов требуется шов и остеосинтез перелома.