Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оперативное лечение недержания мочи после операций на предстательной железе

На правах рукописи

ТОМИЛОВ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.01.23-Урология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОКТ 2014

Москва 2014

005552949

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Велиев Евгений Ибадович

Официальные оппоненты:

Винаров Андрей Зиновьевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Гамидов Сафаил Исраил оглы - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова» Минздрава России.

Защита состоится «21» октября 2014 г. в У-/ часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117333, г. Москва, ул.Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Лебедева Марина Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Недержание мочи (ИМ) у мужчин является большой медицинской, социальной и экономической проблемой (Велиев Е.И. и соавт., 2011; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2012). С одной стороны, инконтиненция значительно снижает качество жизни пациентов, с другой стороны, лечение и уход за ними требует значительных финансовых затрат. В настоящее время отмечается рост количества оперативных вмешательств на предстательной железе по поводу как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний (Чиссов В.И., 2013). Известно, что риск развития стрессового ИМ в послеоперационном периоде несет в себе любое оперативное вмешательство на простате, но гораздо чаще и в наиболее тяжелых формах оно возникает после радикального лечения рака предстательной железы. Несмотря на лучшее знание анатомии, применение нервосберегающей техники и робот-ассистированного доступа, персистирующее недержание мочи после радикальной простатэктомии наблюдается у 8-20% пациентов (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2012; Thuroff J.W. et al., 2011; Ficarra V. et al„ 2012). Открытая аденомэктомия и трансуретральная резекция предстательной железы осложняются стрессовым НМ в 2,2-10% случаев, в том числе тотальным в 0,5-1,0% (Abrams P. et al., 2010). О возможной недооценке распространенности заболевания свидетельствует и тот факт, что лишь 25,9% пациентов, страдающих НМ, обращаются за помощью к врачу (Boyle P., et al., 2003).

В настоящее время наибольшее распространение и признание получили два метода оперативного лечения стрессового НМ -имплантация искусственного мочевого сфинктера (ИМС) AMS 800 и установка трансобтураторного ретробульбарного слинга (ТРС) AdVance. Преимущества последнего заключаются в сохранении естественного акта мочеиспускания и небольшом уровне осложнений. Имплантация ИМС хорошо изучена и позволяет с удовлетворительными результатами бороться с недержанием мочи тяжелой степени. Тем не менее, вопросы выбора оптимальных кандидатов, сроков оперативной коррекции и объема предоперационного обследования остаются изученными недостаточно (Abrams P. et al., 2010).

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения и качество жизни пациентов со стрессовым недержанием мочи после оперативных вмешательств на предстательной железе.

Задачи исследования:

1. Оценить в динамике возможность восстановления функции удержания мочи у пациентов с сохраняющейся инконтиненцией к исходу 3 месяца после вмешательства на предстательной железе.

2. Выявить и предложить для клинического использования эффективную совокупность методов дооперационной оценки, определяющих целесообразность и успех имплантации трансобтураторного мужского слинга.

3. Оценить хирургические результаты, а также качество жизни пациентов до и после оперативного лечения по поводу недержания мочи по параметрам состояния функции мочеиспускания, сексуальной функции и функции кишечника.

4. Изучить характер послеоперационных осложнений, сопутствующий слинговым операциям и имплантации искусственного мочевого сфинктера.

5. Разработать алгоритм выбора оптимальных сроков и предпочтительного метода оперативной коррекции недержания мочи на основе результатов имплантации искусственного мочевого сфинктера и слинга.

Научная новизна исследования

Впервые в России проанализирована большая группа пациентов со стрессовым недержанием мочи после операции на предстательной железе, значительную часть которых составили пациенты с тяжелой степенью инконтиненции, получены сведения о долгосрочных возможностях избавления от НМ как с помощью установки ИМС, так и путем имплантации ТРС.

На основе оценки динамики восстановления функции удержания мочи определены критерии выбора оптимальных сроков оперативного лечения инконтиненции и установлена совокупность методов дооперационной оценки, определяющая успех установки трансобтураторного мужского слинга.

Впервые в России оценены ранние и поздние послеоперационные осложнения оперативного лечения пациентов со стрессовым НМ.

Впервые эффективность оперативного лечения НМ оценена не только в отношении функциональных результатов, но и с позиции таких аспектов качества жизни пациента как функция мочеиспускания, эректильная функция, функция кишечника и общее состояние.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Разработан алгоритм дооперационной диагностики стрессового НМ, позволяющий определить оптимальный для пациента метод лечения.

Доказана целесообразность выполнения уретроцистоскопии с бульбарной пробой.

Показана эффективность имплантации ИМС и ТРС, которая заключающаяся как в устранении и/или уменьшении выраженности клинических симптомов, так и в улучшении качества жизни. Полученные положительные результаты позволяют рекомендовать использование этих протезов для лечения различных групп пациентов со стрессовым НМ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлено, что пациентам со стрессовым НМ после операции на предстательной железе оперативное лечение следует рассматривать через 6 месяцев в случае тотального НМ и НМ тяжелой степени, через 9-12 месяцев в случае НМ средней и легкой степени.

2. Определено, что при использовании предлагаемого алгоритма дооперационного обследования частота успеха (полное устранение + улучшение) установки ИМС составляет - 96,9%, имплантации ТРС - 92,3%.

3. Доказано, что оперативное лечение НМ позволяет достичь статистически значимого улучшения качества жизни, связанного с мочеиспусканием, а также улучшения общего уровня качества жизни пациента.

Личный вклад соискателя

Автор осуществил планирование исследования, сформулировал его цель и задачи исследования, провел обзор литературы по исследуемой теме. В ходе сбора материала участвовал в обследовании, хирургических операциях и наблюдении за 77 пациентами. Эффективно применил методы статистической обработки и анализа полученных результатов исследований,

сформулировал выводы и разработал практические рекомендации. Все научные положения, представленные в диссертации, автором получены лично.

Публикации

По теме диссертации автором опубликовано 19 работ, 6 из которых в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы Результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на: научной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования и урологических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина (г.Москва, 7 марта 2014 г.); VII Конгрессе «Мужское здоровье» (г.Москва, 27 апреля 2011 г.); XII съезде Российского общества урологов (г.Москва, 19 сентября 2012 г.); VII конгрессе Российского общества онкоурологов (г.Москва, 4 октября 2012 г.); 1101 заседании Московского общества урологов (г.Москва, 27 ноября 2012 г.); XI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г.Москва, 14 декабря 2012 г.); V Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов малого таза - междисциплинарная проблема» (г.Москва, 15 февраля 2013 г.); II научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (г. Москва, 5 марта 2013 г.); VII конгрессе Российского общества онкоурологов (г.Москва, 2 октября 2013 г.); XIII конгрессе Российского общества урологов (г. Москва, 7 ноября 2013 г.).

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику 20, 56, 41, 21 и 14 урологических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5). Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5, корп. 16).

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 168 страницах машинописного текста, включают 73 рисунка и 5 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов

обследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 156 источников, из которых 16 отечественных и 140 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования

В основу настоящего исследования вошел анализ результатов лечения 77 мужчин, страдающих стрессовой формой НМ. Пациентам проводилось обследование, консервативное и оперативное лечение в клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО на базе урологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина с ноября 2004 года по февраль 2013 года. Медиана возраста пациентов составила 67 лет (интерквартильный размах от 62 до 71 года). Диагноз стрессового НМ устанавливали на основе анализа жалоб, анамнеза, результатов физикального, лабораторного и инструментального обследований. По степени тяжести НМ распределяли следующим образом: использование 1-2 прокладок - легкая, средняя - 3-5 прокладок, использование 6 и более прокладок - тяжелая степень НМ. Перед оперативным лечением всем пациентам выполняли уретроцистоскопию. Во время исследования оценивали емкость мочевого пузыря, проходимость уретры и сохранность наружного мочевого сфинктера, мобильность мембранозного отдела уретры (рисунок 1).

Рисунок 1. Уретроскопия (А), дополненная бульбарной пробой (Б), при которой отмечается концентрическое сокращение наружного мочевого

сфинктера. Схема.

Критерием включения в исследование послужило наличие стрессовой формы НМ после операции на предстательной железе. К критериям исключения относили: стриктуру уретры, преобладание ургентной формы НМ, наличие остаточной мочи более 50 мл, отсутствие предшествующей консервативной терапии по поводу стрессового НМ у пациентов, которым планировалось оперативное лечение. При обнаружении стриктуры задней уретры выполняли её эндоскопическую коррекцию, в случае рецидива стриктуры -отрытую пластику. Качество жизни пациентов до и после оперативного и консервативного лечения НМ оценивали с помощью шкалы С>ОЬ и опросника РС-СЮЬ (домены, оценивающие влияние на качество жизни функции мочеиспускания, эректильной функции и функции кишечника, а также удовлетворенность выбранным методом лечения).

Все пациенты в зависимости от варианта лечения были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 34 пациента, которым был установлен ИМС. Вторую группу составили 13 пациентов, которым был имплантирован ТРС. Тридцати пациентам третьей группы проводили консервативное лечение и осуществляли динамическое наблюдение. Целью набора пациентов в эту группу была оценка возможностей восстановления функции удержания мочи у пациентов с исходной тяжелой степенью инконтиненции при проведении консервативного лечения. Имплантация слинга проводилась только пациентам с подтвержденной по результатам бульбарной пробы сохранной функцией наружного сфинктера уретры. Отсутствие необходимости в использовании прокладок или использование не более 1 страховочной прокладки в день считали выздоровлением, использование не более 2 прокладок, либо сокращение потерь мочи более чем на 50% расценивали как улучшение. Частота успеха определялась как сумма частоты выздоровления и частоты улучшения. Осложнения учитывали в соответствии с модифицированной классификацией хирургических осложнений С1ау1еп-Отс1о. Статистическую обработка производилась с помощью программы 81аи$иса у.8.0. Для сравнения связанных групп использовался критерий Вилкоксона, для проведения корреляционного анализа применялся метода Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости).

Результаты исследования Имплантация ИМС. В группе 1 причинами НМ были следующие оперативные вмешательства: радикальная

простатэктомия (64,7%), чреспузырная аденомэктомия (11,8%), трансуретральная резекция предстательной железы (14,7%), радикальная цистэктомия (5,9%) и экстирпация прямой кишки с резекцией предстательной железы и адъювантной лучевой терапией (2,9%). У всех пациентов по результатам дооперационного обследования выявлена тяжелая степень НМ. У 20 (58,8%) мужчин была диагностирована стриктура задней уретры. Всем этим пациентам была выполнена эндоскопическая коррекция стриктуры. В связи с рецидивом 9 (45%) пациентам выполнена открытая пластика. Имплантацию ИМС проводили через 3,1 ± 1,2 месяца после успешной коррекции стриктуры. В связи с тем, что у 2 пациентов на момент статистической обработки осложнения имплантации ИМС не были в полной мере устранены, оценка эффективности проведена у 32 пациентов. Медиана времени наблюдения в группе пациентов, которым был имплантирован ИМС, составила 40 месяцев (интерквартильный размах от 18 до 58 месяцев). Медиана количества используемых за сутки прокладок после операции снизилась с 7 (интерквартильный размах от 6 до 8 прокладки) до 0 прокладок (интерквартильный размах от 0 до 1 прокладки), р<0,001. Медиана объема теряемой мочи снизилась с 700 мл (интерквартильный размах от 600 до 900 мл) до 0 мл (интерквартильный размах от 0 до 22,5 мл), р<0,001 (рисунок 2).

Рисунок 2. Количество используемых прокладок (А) и объем теряемой мочи (Б) до и после лечения в группе 1.

Статистически значимых изменений уродинамических показателей до и после лечения, признаков инфравезикальной обструкции в группе 1 не выявлено. Осложнения более I степени по классификации С1ау1еп-Отс1о отмечены в 26,5% имплантаций и включали инфекционные осложнения (11,8%), острую задержку мочеиспускания (5,9%), эрозию уретры в месте стояния манжеты (5,9%) и механическую поломку (2,9%). Полного удержания мочи достигли 71,8% (23) пациентов, критериям выздоровления (не более 1 страховочной прокладки) отвечали 93,6% (30) пациентов, частота улучшения составила 3,1% (1 пациент), частота неудач - 3,1% (1 пациент). Таким образом, успешная имплантация произведена в 96,9% случаев (31 пациент). Выявлена зависимость наличия стриктуры задней уретры от количества используемых прокладок (11=0,818, р<0,05).

Имплантация ТРС. У всех пациентов группы 2 стрессовое НМ возникло после радикальной простатэктомии. Распределение пациентов по исходной степени НМ было следующим: легкая степень НМ - 7 человек, средняя - 4, стрессовое НМ тяжелой степени - 2 человека. Каждому пациенту была выполнена уретроцистоскопия, по результатам которой стриктуры уретры не выявлено. При проведении бульбарной пробы у всех пациентов отмечалось концентрическое частичное или полное сокращение наружного мочевого сфинктера. Среднее время наблюдения после имплантации составило 33±16,3 месяца. После операции (рисунок 3) медиана количества используемых за сутки прокладок снизилась с 2 штук (интерквартильный размах от 2 до 3 штук) до 0 штук (интерквартильный размах от 0 до 1 штуки), р<0,01. Медиана объема теряемой мочи снизилась с 155 мл (интерквартильный размах от 80 до 320 мл) до 7,5 мл (интерквартильный размах от 0 до 20,0 мл), р<0,001. Статистически значимых изменений уродинамических показателей до и после лечения, признаков инфравезикальной обструкции в группе 2 не выявлено. Осложнений более I степени по классификации С1ау1еп-Отс1о в группе 2 не отмечено. Полного удержания мочи достигли 69,2% (9) пациентов, критериям выздоровления (не более 1 страховочной прокладки) отвечали 84,6% (11) пациентов, частота улучшения составила 7,7% (1 пациент), частота неудач - 7,7% (1 пациент). Таким образом, успешная имплантация произведена в 92,3% наблюдений (12 человек).

Рисунок 3. Количество используемых прокладок (А) и объем теряемой мочи (Б) до и после лечения в группе 2.

При этом, всем пациентам с легкой степенью НМ произведена успешная имплантация ТРС, в то время как у пациентов с тяжелой степенью НМ успех достигнут лишь в половине случаев. Кроме того, сравнение исходов имплантации с результатами исследований других авторов позволяет говорить о том, что включение в алгоритм предоперационной диагностики оценки сохранности наружного мочевого сфинктера посредством бульбарной пробы позволяет точнее определить кандидатов к имплантации ТРС и тем самым улучшить результаты лечения. Так, в наиболее крупных сериях наблюдений частота полного удержания составляет 39,3%-53%, частота успеха 62,5%-76,9% (11еЬс1ег Р. й а1., 2010; 1л Н. е1 а1„ 2012), в группе 2 они составили 69,2% и 92,3% соответственно.

Таким образом, после имплантации ТРС выявлено статистически значимое уменьшение количества используемых прокладок, объема теряемой мочи при отсутствии изменений уродинамики нижних мочевых путей. Использование ТРС у пациентов с частично или полностью сохранным наружным мочевым сфинктером позволило произвести успешную имплантацию у 92,3% пациентов.

Консервативная терапия. В группе 3 причинами НМ послужили следующие оперативные вмешательства: радикальная простатэктомия (82%), чреспузырная аденомэктомия (12%), трансуретральная резекция предстательной железы (6%). У всех пациентов была выявлена тяжелая степень недержания мочи, медиана объема теряемой мочи составила 700 мл (интерквартильный размах от 600 до 1100 мл), а медиана количества используемых прокладок была

7 штук (интерквартильный размах от 6 до 8 штук). Медиана времени наблюдения составила 9 месяцев (интерквартильный размах от 8 до 10 месяцев). После проведения консервативной терапии статистически значимого улучшения показателей объема теряемой мочи, количества используемых прокладок, качества жизни, согласно опроснику ТРББ СЮЬ, не выявлено (р>0,05).

Восстановление функции удержания мочи после операций на предстательной железе. При анализе результатов опроса пациентов всех групп о динамике функции удержания мочи после операции на предстательной железе через 3, 6, 9, 12 месяцев и далее ежегодно получены следующие результаты. У пациентов со средней и легкой степенью НМ отмечено прогрессивное улучшение функции удержания мочи в течение первого года после операции на предстательной железе. У пациентов с тяжелой степенью НМ достоверной динамики по уменьшению количества используемых прокладок до 1 и менее не выявлено (рисунок 4).

1 3 11 АА

] 1 I Т

з 9к»с 24u.ec: П Мезп±£П

6«*с 121*«о 33 »/»с X Меап±1'9е*50

Рисунок 4. Динамика количества используемых прокладок после операции на предстательной железе у пациентов с исходно тяжелой степенью НМ. У этой группы пациентов уже через 6 месяцев после возникновения НМ возможно рассмотрение вопроса об оперативном лечении. Таким образом, у пациентов с легкой и средней степенью НМ после операции на предстательной железе консервативную терапию необходимо проводить на протяжении 9-12 месяцев. В случае

Таким образом, после оперативного лечения стрессового НМ выявлено статистически значимое улучшение качества жизни, связанного с мочеиспусканием, как в случае установки ИМС, так и после имплантации ТРС (рисунок 5). Также выявлено небольшое статистически значимое положительное влияние имплантации ИМС на качество жизни, связанное с функцией кишечника. Оперативная коррекция позволила повысить социальную активность пациентов, уменьшить значимость проблем с мочеиспусканием для пациента, реже испытывать чувство неловкости и стыда, а также улучшить восприятие и радость жизни. Наиболее существенные изменения выявлены у пациентов, которым был установлен ИМС (рисунок 6).

Группа 1 Группа 1 Группа 2 Группа 2 до операции после до операции после операции операции

■ Не имеет никакого значении

Н Не является большой проблемой

У Незначительная в Умеренно выраженная и Значительная

Рисунок 6. Ответы на вопрос 14 анкеты РС-СЮЬ до и после оперативного лечения НМ в группах 1 и 2 («Насколько серьёзна для Вас проблема с

мочеиспусканием?»).

Большинство пациентов как после установки ИМС, так и после имплантации ТРС, несмотря на побочные эффекты, повторно выбрали бы соответствующий метод лечения.

Таким образом, имплантация ИМС и ТРС у пациентов со стрессовым НМ после операций на предстательной железе позволили статистически значимо сократить потери мочи, а также улучшить качество жизни. На основе результатов диагностики и лечения этих пациентов разработан алгоритм предоперационного обследования, позволяющий определить оптимальные сроки и предпочтительный метод оперативной коррекции НМ (рисунок 7).

т

исходно тяжелой степени НМ решение о выборе метода оперативной коррекции целесообразно принять уже в первые 6 месяцев, учитывая высокий риск сопутствующей стриктуры везикоуретрального анастомоза.

Качество жизни. При детальном исследовании параметров качества жизни установлено, что после операции на предстательной железе наибольший вклад в снижение качества жизни пациентов вносили расстройства со стороны функции мочеиспускания и, в меньшей степени, со стороны сексуальной функции. Нарушения функции кишечника на качество жизни в большинстве случаев не влияли. Консервативное лечение не показало статистически значимых изменений по всем исследуемым параметрам качества жизни. При анализе качества жизни, связанного с функцией мочеиспускания, медиана суммы результатов ответов в группе 1 после оперативной коррекции НМ снизалась с 54 баллов (интерквартильный размах от 51 до 61 балла) до 35 баллов (интерквартильный размах от 30 до 39 баллов). Различия в показателях до и после операции были статистически значимы (р<0,05). В группе 2 также получено снижение медианы суммы ответов с 46 баллов (интерквартильный размах от 42 до 48 баллов) до 31 балла (интерквартильный размах от 27 до 36 баллов), различия статистически значимы (р<0,05).

□

1 □

X т

т

Группа 1 ДО Группа 2 ДО

Группа 1 ПОСЛЕ Группа 2 ПОСЛЕ

□ МебГзп

□ 25%-75% X Мп-Мах

Рисунок 5. Числовые характеристики суммы баллов домена функции мочеиспускания до и после оперативного лечения в группах 1 и 2.

Рисунок 7. Алгоритм диагностики и лечения пациентов со стрессовым НМ после операции на предстательной железе.

выводы

1. После хирургического вмешательства на предстательной железе при сохраняющейся инконтиненции тяжелой степени к исходу 3 месяца, полного восстановления функции удержания мочи в дальнейшем не происходит.

2. Успех имплантации трансобтураторного слинга в большей мере зависит от степени недержания мочи и сохранности наружного сфинктера уретры, которую можно определить на основании положительного результата бульбарной пробы.

3. Оперативное лечение статистически значимо приводит к сокращению потерь мочи и улучшению качества жизни, при этом успех имплантации ТРС составляет 92,3%, а установки ИМС - 96,9%.

4. Имплантация ТРС не сопровождается осложнениями более I степени по классификации С1ау1еп-Отс1о, в то время как осложнения установки ИМС включают инфекционные (11,8%), острую задержку мочеиспускания (5,9%), эрозию уретры в месте стояния манжеты (5,9%) и механическую поломку (2,9%).

5. При НМ средней и легкой степени и сохранном наружном сфинктере уретры слинг целесообразно устанавливать через 9 месяцев после возникновения инконтиненции, а у пациентов с НМ тяжелой степени при достаточном просвете уретры рассматривать вопрос об имплантации ИМС возможно и необходимо уже к 6 месяцу после операции на предстательной железе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае стрессового НМ тяжелой степени после операции на предстательной железе рассматривать вопрос об оперативной коррекции НМ целесообразно через 6 месяцев после его возникновения.

2. Пациентам со стрессовым НМ необходимо оценивать проходимость уретры. Чем выше степень НМ, тем больше вероятность сопутствующей стриктуры.

3. Перед установкой ИМС особое внимание следует уделить информированию пациента об относительно высоких рисках осложнений (26,5%), в том числе, требующих удаления конструкции (5,9%).

4. В алгоритм обследования кандидата для оперативной коррекции стрессового НМ необходимо включать уретроцистоскопию с бульбарной пробой с целью оценки сохранности наружного мочевого сфинктера, проходимости уретры и емкости мочевого пузыря.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Велиев Е.И., Возможности имплантации мужского слинга AdVance при лечении пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2012. - С. 178.

2. Велиев E.H., Возможности имплантации искусственного мочевого сфинктера AMS-800 у пациентов с тяжелой степенью недержания мочи в сочетании со стриктурой уретровезикального анастомоза / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2012.-С. 182.

3. Велиев Е.И., Опыт имплантации мужского слинга AdVance при лечении пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Материалы XII съезда Российского общества урологов. - М., 2012. -С. 361.

4. Велиев Е.И., Опыт имплантации искусственного мочевого сфинктера AMS-800 у пациентов с тяжелой степенью недержания мочи в сочетании со стриктурой уретровезикального анастомоза / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Материалы XII съезда Российского общества урологов. — М., 2012. - С. 366.

5. Вишневский А.Е., Лечение ночных расстройств мочеиспускания у женщин / А.Е. Вишневский, A.A. Томилов // Материалы XII съезда Российского общества урологов. - М., 2012. -С. 400.

6. ГБО в комплексном лечении пациентов, страдающих нарушениями мочеиспускания вследствие ДГПЖ и после операций на предстательной железе / А.Е. Вишневский, A.A. Митрохин, A.A. Томилов, E.H. Голубцова // Гипербарическая физиология и медицина. -2012.-№4.-С. 20-22.

7. Велиев Е.И., Дифференциальная диагностика различных форм недержания мочи у мужчин и принципы их лечения / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Тезисы докладов II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». -М., 2013.-С. 13-15.

8. Велиев Е.И., Опыт имплантации мужского

трансобтураторного слинга AdVance у пациентов со стрессовым недержанием мочи после радикальной простатэктомии / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Урология. - 2013. - №4. - С. 37-41.

9. Томилов A.A., Диагностика и лечение недержания мочи у мужчин / A.A. Томилов, Е.И. Велиев, E.H. Голубцова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - №2. - С. 156-159.

10. Томилов A.A., Комбинированное лечение больных с симптомами нижних мочевыводящих путей и эректильной дисфункцией / A.A. Томилов, E.H. Голубцова // Урология. — 2013. — №5. - С. 64-69.

11. Голубцова E.H., Возможности комбинированной терапии расстройств мочеиспускания у мужчин: выбор оптимальной схемы / E.H. Голубцова, A.A. Томилов, Е.И. Велиев // Урология. - 2013. -№5.-С. 96-101.

12. Велиев Е.И., Возможности малоинвазивной коррекции недержания мочи после радикального лечения рака предстательной железы / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Онкоурология. - 2013. - №4. - С. 37-43.

13. Велиев Е.И., Опыт имплантации искусственного мочевого сфинктера у пациентов со стрессовым недержанием мочи тяжелой степени с сопутствующей стриктурой задней уретры / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2013. - С. 34-35.

14. Велиев Е.И., Возможности имплантации искусственного мочевого сфинктера у пациентов с ятрогенным недержанием мочи тяжелой степени / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2013.- С. 35.

15. Велиев Е.И., Использование трансобтураторного ретробульбарного слинга в коррекции недержания мочи после радикальной простатэктомии / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2013. - С. 35-36.

16. Велиев Е.И., Промежуточные результаты имплантации трансобтураторного ретробульбарного слинга AdVance у пациентов с недержанием мочи тяжелой степени после радикальной простатэктомии / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. - М.,

2013.-С. 123.

17. Велиев Е.И., Результаты имплантации искусственного мочевого сфинктера AMS 800 у пациентов со стрессовым недержанием мочи тяжелой степени после операций на предстательной железе / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. - М.,

2013.-С. 123-124.

18. Велиев Е.И., Результаты лечения пациентов со стрессовым недержанием мочи тяжелой степени с сопутствующей стриктурой уретры / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. - М., 2013. - С. 124.

19. Велиев Е.И., Возможности оперативного лечения пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии / Е.И. Велиев, E.H. Голубцова, A.A. Томилов // Онкохирургия. - М.,

2014.-№1.-С. 17-21.

Оперативное лечение недержания мочи после операций на предстательной железе Томилов Андрей Александрович (Россия)

Исследование посвящено улучшению результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи. В период с 2004 по 2013 год проведено лечение 77 пациентов со стрессовым недержанием мочи после операции на предстательной железе, у большинства из них выявлено недержание мочи тяжелой степени. Всем пациентам перед операцией выполнялась уретроцистоскопия с бульбарной пробой. Согласно результатам исследования, как установка искусственного мочевого сфинктера (ИМС), так и имплантация трансобтураторного ретробульбарного слинга (ТРС) привели к статистически значимому уменьшению объема теряемой мочи, сокращению количества используемых прокладок, а также улучшению качества жизни. Имплантация ТРС не сопровождалась осложнениями более I степени по классификации Clavien-Dindo, в то время как осложнения установки ИМС включали инфекционные (11,8%), острую задержку мочеиспускания (5,9%), эрозию уретры в месте стояния манжеты (5,9%) и механическую поломку (2,9%). Частота успеха (полное устранение + улучшение) установки ИМС составила - 96,9%, имплантации ТРС - 92,3%.

Surgical treatment of urinary incontinence after prostatic surgery

Tomilov Andrey Aleksandrovich (Russia)

The objective of the study is to improve results of surgical treatment of stress urinary incontinence after prostatic surgery. From 2004 to 2013 77 patients suffering from stress urinary incontinence were assessed, most of them with severe incontinence. Urethrocystoscopy with repositioning test was performed before anti-incontinence surgery. According to the study outcomes, both artificial urinary sphincter (AUS) and transobturator retrobulbar sling (TRS) implantations result in significant continence status improvement, daily pad use decrease and quality of life improvement. After TRS implantation there were no complications worse than I grade by Clavien-Dindo, while AUS implantation complications include infection (11.8%), acute urinary retention (5.9%), cuff erosion (5.9%) and mechanical failure (2.9%). Success rate (complete dry or improvement) was 96.9% for AUS implantations and 92.3% for sling implantations.

Подписано в печать: 19.08.2014 Объём: 1,0 усл. п. л. Тираж: 100 шт. Заказ №037 Отпечатано в типографии «Реглет» Москва, Страстной бульвар, д. 4, стр. 1 +7(495)979-98-99 www.reglet.ru