Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оперативное лечение больных с вывихами акромиального конца ключицы с применением чрескостного остеосинтеза

Бадалов Хаял Телманович

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЫВИХАМИ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14.01.15 — травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕК 2013

Курган, 2013 г.

005543715

005543715

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Карасев Анатолий Григорьевич

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

1. Атманский И.А. - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2. Реутов А.И. - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник травматолого-ортопедического отдела № 2 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения Российской федерации

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита диссертации состоится «года в У^^часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.079.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, б).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан

года.

Ученый секретарь

диссертационного совета, / с7^-1

доктор медицинских наук, профессор У Ю.П. Солдатов

Актуальность исследования

Лечение повреждений капсульно-связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения с вывихами акромиального конца ключицы остается актуальной проблемой в травматологии, так как такие вывихи занимают по частоте третье место после вывихов в плечевом и локтевом суставах. По данным ряда авторов вывихи акромиального конца ключицы составляют от 6,7 до 24,5% от всех травм суставов (Писарев В.В., 2006; Фомичев М.В., 2011; Деданов К.А., 2012; Lemos M.J., 2007; Kalamaras M., 2007; Chalidis В., 2008).

Все вывихи акромиального конца ключицы делятся на неполные и полные. Для неполных характерно растяжение или частичный разрыв акромиально-ключичных связок, а для полных - разрыв всех связок (Федоров A.C., 2010; Болтаев Р. Т. с соавт., 2012; Chapman M.W., 1993). В зависимости от давности травмы различают свежие (до 7 суток), несвежие (с 8-го дня до 3 недель) и застарелые (свыше 3 недель) вывихи акромиального конца ключицы (Харютин A.C. 2005; Длясин Н.Г. с соавт., 2009; Головаха МЛ. с соавт., 2011).

У подавляющего большинства больных (95 %) вывихи возникают от непрямого воздействия (падение на наружный отдел плечевого сустава, на вытянутую руку, на спину, на локоть). Прямой механизм возникает при сильном ударе по плечевому суставу (Соколов В.А., 2006, Бабоша В.А. с соавт., 2008; Котельников Г. П. с соавт., 2009; Simovitch R. et al., 2009; Батпенов H.Д., Рахимов С.К., 2010).

На поздних сроках при несвоевременном лечении в акромиально-ключичном суставе постепенно происходят дегенеративно-дистрофические изменения. Эти изменения в дальнейшем приводят к нарушению суставных поверхностей акромиального конца ключицы и акромиального отростка лопатки (Costic R.S., 2004; Писарев , 2008; Копысова В.А. с соавт., 2009).

К настоящему времени известны более 100 различных способов лечения вывихов акромиального конца ключицы, которые делятся на консервативные и оперативные методы (Приколота В.Д., 2010; Фомичев М.В., 2011; Стамкулов А.Б.,2011; Кирсанов В.А., Ковалев В.А., 2012; Harris T., Lynch S., 2003).

При использовании консервативных методов лечения различными повязками и шинами происходят местные расстройства кровообращения и образование пролежней, а длительная иммобилизация конечности приводит к стойким контрактурам в плечевом суставе (Писарев В.В., 2008; Ивченко Д.В. с соавт., 2011; Фомичев М.В., 2011; Болтаев Р. Т. с соавт., 2012; Spencer Е.Е., 2007).

Частота рецидивов вывихов акромиального конца ключицы при применении консервативных методов лечения доходит до 63,7 %, и как отмечают многие авторы, побудила хирургов прибегать к восстановлению связочного аппарата оперативным путем (Малахов С.А., 2005; Копысова В.А. с соавт., 2009; Талипов Х.Р., 2012; Mayr Е., Braun W„ Eber W., 1999; Lee S.J., Nicholas S.J., Akizuki K.H., 2003).

Но, несмотря на применение современных методик оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы, по данным литературы, количество удовлетворительных результатов не превышает 78,5 % -86,5 % (Жанаспаев А. М. с соавт., 2010; Новомлинский В.В., Токарь В.А. с соавт., 2011; Талипов Х.Р. с соавт., 2012; Sood Aman, 2008; Guan T.J., 2009; Mohamed Taha El Shewy, 2011).

В последнее время определился новый путь лечения этих повреждений -методом чрескостного остеосинтеза, но, учитывая небольшое количество наблюдений с данной патологией у многих авторов, углубленного анализа результатов лечения этим методом не проводилось (Сушко Г.С., 1985; Варданян Ш.Г., 1990; Concha J.M., 2005; Приколота В .Д., 2010; Головаха M.JI. с соавт., 2011).

Все выше перечисленное подчеркивает актуальность избранной темы и послужило основанием для выполнения данного исследования, направленного на усовершенствование способов лечения повреждений связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения.

Цель исследования

Улучшение анатомо-функциональных результатов лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы методом чрескостного остеосинтеза в сочетании с разработанными методами оперативного вмешательства в зависимости от давности травмы и степени тяжести повреждения мягкотканого компонента ключично-акромиального сочленения.

Задачи исследования

1. Изучить по данным лучевых, физиологических и биохимических методов исследования состояние мягкотканого компонента акромиалыю-ключичного сустава при вывихах акромиального конца ключицы в зависимости от характера и давности травмы и его динамику в процессе лечения.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы методом чрескостного остеосинтеза.

3. Разработать и обосновать новые комбинированные методики оперативного лечения с применением чрескостного остеосинтеза у больных с вывихами акромиального конца ключицы.

4. Проанализировать встретившиеся ошибки и осложнения у больных с вывихами акромиального конца ключицы в процессе лечения, разработать мероприятия по их профилактике.

5. Определить эффективность применения методик лечения больных в зависимости от давности травмы и степени повреждения мягкотканого компонента акромиально -ключичного сустава

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова является эффективным как при свежих, так и при застарелых вывихах акромиального конца ключицы.

2. Предложенный мапоинвазивный способ пластики ключично-клювовидной связки с применением аппарата внешней фиксации позволяет восстановить стабильность акромиально-ключичного сочленения и улучшить анатомо-функциональные результаты лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы.

Новизна исследования и практическая значимость работы

Впервые углубленно изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы с применением аппарата Илизарова.

Разработан новый малоинвазивный вариант пластики клювовидно-ключичной связки акромиально-ключичного сочленения с использованием комбинированного погружного имплантата с внедрением его в клювовидный отросток лопатки (удостоверение на рационализаторское предложение № 50/2012 «Способ остеосинтеза при застарелых вывихах акромиального конца ключицы» / А.Г.Карасев, Е.А.Карасев, Х.Т.Бадалов, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России; заявка на изобретение № 2013127375 / 040729 от 14.06.2013г. «Способ остеосинтеза вывиха акромиального конца ключицы» / А.Г.Карасев, Е.А.Карасев, Х.Т.Бадалов), а также в комбинации с применением чрескостного остеосинтеза (удостоверение на рационализаторское предложение № 48/2012 «Способ остеосинтеза при свежих вывихах акромиального конца ключицы» / А.Г.Карасев, Е.А.Карасев, Х.Т.Бадалов, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России), при использовании которых сокращается продолжительность оперативного вмешательства, создается стабильная фиксация акромиально-ключичного сочленения в процессе фиксации аппаратом, сокращаются сроки реабилитации больных, что позволяет им начать ранние функциональные движения в плечевом суставе, тем самым сократить сроки функционально-восстановительного лечения.

Предложен рациональный метод лечения больных с вывихом акромиально-ключичного сустава с применением аппарата Илизарова и штифта, введенного в акромиальный конец ключицы (удостоверение на рационализаторское предложение № 49/2012 «Способ закрытого остеосинтеза при свежих и застарелых вывихах акромиального конца ключицы с помощью аппарата Илизарова» / А.Г.Карасев, Е.А.Карасев, Х.Т.Бадалов, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России; патент РФ № 132710 «Устройство для лечения вывиха акромиального конца ключицы» / А.Г. Карасев, Е.А. Карасев, Х.Т. Бадалов; заявл. опубл. 27.09.13г., бюл. №27), при применении которого в застарелых случаях повревдений связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения снижается травматичность оперативного вмешательства, а при свежих повреждениях исключается внутрисуставной компонент оперативного вмешательства, предупреждается образование остеофитов, развития болевого синдрома и инфекционных осложнений.

Предложен способ оперативного лечения при свежем подвывихе акромиального конца ключицы, заключающийся в проведении двух консольных спиц с упорными площадками в акромиальный конец ключицы с ее последующим монтажом к репозиционному узлу аппарата Илизарова. Данное предложение позволило осуществлять одномоментное вправление вывиха ключицы и обеспечивает стабильную фиксацию акромиально-ключичного сустава в аппарате (удостоверение на рационализаторское предложение № 50/2013 «Способ закрытого остеосинтеза при свежих и застарелых вывихах акромиального конца ключицы с помощью аппарата Илизарова» / А.Г.Карасев, Е.А.Карасев, Х.Т.Бадалов, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России).

Определена тактика послеоперационного ведения больных с учетом разработанных новых методик лечения, позволяющая избежать ранних осложнений и улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы лечения внедрены в повседневную практику клиники ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГЛ. Илизарова» Минздрава России, отделения травматологии ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская центральная городская больница». Материалы диссертационного исследования внедряются в учебный процесс учебного отдела ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России и кафедры травматологии, ортопедии с курсом детской травматологии, ортопедии и натальной вертебрологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация результатов диссертации

Материалы, составляющие содержание диссертационного исследования, доложены на научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» 10-11 июня 2013 года (Курган, 2013 г.), на заседаниях областной ассоциации травматологов-ортопедов Курганской области (Курган, 2013 г.), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию Курганской области (Курган, 2013г.), на научно-практической конференции «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы», посвященная 50-летию ТюмГМА (Тюмень, 2013г.).

По теме исследования опубликовано 4 научных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получен патент на полезную модель. Подана в Роспатент заявка на выдачу патента на изобретение. Получено 4 удостоверений на рационализаторские предложения, признанными в РНЦ «ВТО».

Личный вклад автора

Проведен ретроспективный анализ (на архивном материале) накопленного в РНЦ ВТО оперативного опыта по лечению 111 пациентов с вывихами акромиального конца ключицы. Автором работы прооперировано 38 пациентов с разрывами акромиально-ключичного сочленения, из них по новым методикам - 36. Проанализированы и статистически обработаны клинические и рентгенологические результаты обследования 111 больных. Участвовал в проведении физиологических обследований 15 пациентов. Организовывал проведение всех ультразвуковых, магнитно-резонансных обследований, взятие проб крови для биохимических анализов у всех пациентов. Принимал непосредственное участие в написании статей, тезисов, подготовке докладов, патентов и рационализаторских предложений.

Объём и структура диссертации

Диссертация содержит 130 страниц машинописного текста без списка литературы, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, списка сокращений и содержит 94 рисунка, 25 таблиц. Библиографический указатель включает 137 работ на русском и 72 - на иностранных языках.

Работа выполнена по плану НИР ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В процессе работы изучены данные обследования 111 больных со свежими и застарелыми вывихами акромиального конца ключицы в период с 2007 по 2013 годы, наблюдавшихся в клинике ФГБУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России.

Наибольшую группу - 44 (39,7 %) больных составили лица мужского пола в возрасте от 18 до 29 лет. Такое преобладание связано с тем, что мужчины больше заняты физическим трудом, управлением транспортным - средством, занятием различными видами спорта и чаще подвергались травмам (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст в годах, число больных Всего

18-29 30-45 46-59 60-83

число % к итогу

Мужчины 41 32 18 9 100 90,0

Женщины 3 5 3 - 11 10,0

Итого 44 37 21 9 111 100,0

(%) (39,7) (33,3) (18,9) (8,1) 100,0

В большинстве случаев механизм травмы был непрямой, возникающий при падении в упор на область плеча или на согнутую в локтевом суставе руку. Непрямой механизм отмечен у 75 % больных.

Основными причинами повреждения акромиально-ключичного сочленения у больных явились бытовая, дорожно-транспортная, производственная и спортивная травма (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по виду травматизма_

Вид травматизма Количество больных (абс. число, %) Всего по виду травматизма

мужчины женщины

абс. %

Бытовой 73 (65,8) 8 (7,2) 81 73,0

Дорожно-транспортный 20 (18,0) 3 (2,7) 23 20,7

Спортивный 5 (4,5) - 5 4,5

Производственный 2(1,8) - 2 1,8

Итого: 100 (90,1) 11 (9,9) 111 100,0

Наибольшее количество разрывов связочно-капсульного аппарата акромиально-ключичного сочленения с вывихом акромиального конца ключицы было получено в результате бытовой травмы (81 пациент, 73,0 %).

Подавляющее число больных - 63 (56,7 %), поступивших в РНЦ «ВТО», имели свежие повреждения акромиально-ключичного сустава, несвежие - 23 (20,7%) и застарелые- 25 (22,6 %) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по срокам поступления в стационар с момента травмы __ (в сутках)___

Сроки поступления в стационар с момента травмы (в сутках) Первые сутки 2-7 8-14 более 15 Всего

Количество больных 29 34 23 25 111

% 26,1 30,6 20,7 22,6 100,0

Для определения тяжести повреждения связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения и правильной трактовки диагноза мы придерживались общеизвестной классификации по Rockwood (1998г.), которая представлена шестью типами повреждениями:

I тип - растяжение акромиально-юпочичной связки. При этом типе клювовидно-ключичная связка, капсула сустава, дельтовидная и трапециевидная мышцы интактны;

II тип - разрыв акромиально-ключичной связки и капсулы сустава. Наблюдается подвывих акромиального конца ключицы кверху, растяжение клювовидно-ключичной связки, минимальная отслойка дельтовидной и трапециевидной мышцы. Клювовидно-ключичное пространство не расширено;

III тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки со смещением акромиального конца ключицы кверху до 100%. Наблюдается отслойка дельтовидной и трапециевидной мышц;

IV тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки со смещением акромиального конца ключицы кзади в толщу трапециевидной мышцы. Наблюдается отслойка дельтовидной и трапециевидной мышц;

V тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён кверху более чем на 100 %). Наблюдаются отслойка дельтовидной и трапециевидной мышц;

VI тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки со смещением акромиального конца ключицы книзу и кпереди. При этом он располагается позади сухожилий короткой головки бицепса плеча и клювовидно-плечевой мышцы.

В зависимости от типа повреждения связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения по классификации Rockwood больные распределились следующим образом: у 3-х (2,7 %) пациентов был I тип, 38 (34,3 %) имели II тип, 67 (60,3 %) больных имели III тип повреждения, IV тип был у 3 (2,7 %) пациентов.

Помимо стандартного рентгенологического обследования, для уточнения состояния мягких тканей ключично-акромиального сочленения и изучения их динамики в процессе лечения производили ультразвуковое обследование. Оно выполнено у 25 больных до операции, через 7-10 дней после операции, в ближайшие сроки (60 дней) и отдаленные сроки (2-3 года) после снятия аппарата. Обследование выполняли с помощью ультразвуковых аппаратов Voluson-730 PRO фирмы Medical Systems (Австрия) (регистрационное удостоверение № МЗ РФ 2002/374 от 11.06.02), Logiq S6 фирмы General Elektrik 2008 (Германия) (регистрационное удостоверение ФС №2006/1750 от 07.11.06) с использованием линейного датчика с частотой 7,5 Мгц.

При ультразвуковом исследовании неповрежденного сустава установлено, что суставная щель соответствовала 4,7+0,9 мм. Акромиально-ключичная связка имела среднюю эхогенность, плоскую или выпуклую форму и определялась над костными структурами от передней поверхности дистального конца ключицы к акромиальному отростку лопатки. Толщина ее составляла 3,6+0,8 мм, глубина проникновения ультразвука в зоне сочленения составла 4,8+2,5 мм, акустическая плотность -72+6 усл.ед.

Для выявления сопутствующей патологии мягких тканей ключично-акромиального сочленения и плечевого сустава, а также для контроля восстановления связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения у 15 больных с вывихами акромиально-ключичного сочленения выполнена магнитно-резонансная томография. Исследование осуществлено на магнитно-резонансном томографе Siemens Magnetom Symphony Maestro Class, мощностью 1,5 Тл (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2001/14014). Для обследования использовали следующие последовательности: протонно-взвешенные в аксиальной и косокоронарной проекциях, Т2 взвешенные с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной, косокоронарной и кососагиттальной проекциях, Т1 взвешенные в кососагиттальной и косокоронарной проекциях.

С целью выявления состояния метаболических процессов, развивающихся в организме пациентов с разрывом акромиально-ключичного сочленения в раннем послеоперационном периоде, и его зависимости от давности травмы выполнено биохимическое исследование сыворотки крови у 17 пациентов. Забор крови проводили перед операцией и в раннем послеоперационном периоде - на 3-й, 9-е сутки после операции. Для оценки белково-азотистого обмена в сыворотке крови пациентов определяли концентрации общего белка, С-реактивного белка, мочевины, креатинина. Углеводный обмен изучали по динамике изменения содержания глюкозы, молочной и пировиноградной кислот в сыворотке крови; липидного обмена - по концентрации в сыворотке триглицеридов и общего холестерина. Минеральный обмен оценивали по содержанию в крови общего и ионизированного кальция, неорганического фосфата, магния. Обмен органического компонента костного матрикса оценивали, изучая динамику активности щелочной и тартратрезистентного изофермента кислой фосфатазы, а также по содержанию глюкуроновых и сиаловых кислот в сыворотке крови. Состояние скелетных мышц и висцеральных органов оценивали по сывороточной активности креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз. Лабораторное оборудование было представлено автоматическим биохимическим анализатором Hitachi/BM 902 (Япония) (регистрационный № МЗ РФ 2000/564), наборами реагентов фирмы Vital Diagnostics (Россия), «Сиалотест-100» (Россия).

Для изучения результативности лечения и реабилитации пациентов у всех больных, прооперированных по разработанным методикам, производили динамометрию мышц плеча и оценку качества жизни больных. Физиологические методы исследования включали динамометрию и психофизиологический опросник. Динамика сократительной способности мышц плеча измерялась с помощью динамометрического стенда. Качество жизни больных оценивалось с помощью компьютеризированного теста SF-36.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel. Оценивали среднюю арифметическую и

стандартную ошибку средней величины. Достоверность отличий определяли ~ по двухвыборочному 1-тесту, статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Методики оперативного лечения больных

В зависимости от метода лечения всех больных мы разделили на 4 группы: I группу составили 50 (45,0 %) больных, которым был выполнен чрескостный остеосинтез компоновками аппарата Илизарова, II группу составили больные, которым была выполнена лавсанопластика имплантами с фиксацией акромиально-ключичного сочленения - 25 пациентов (22,5 %). В III группу вошли 11 (10,0 %) больных, которым выполнена реконструкция ключично-клювовидной связки с использованием разработанного импланта и аппарата Илизарова. У пострадавших IV группы (25 больных, 22,5 %) устранение вывиха акромиального конца ключицы достигалось за счёт пластики ключично-клювовидной связки с использованием разработанного имплантата с фиксацией разработанным устройством.

I группа. Свежий разрыв акромиально-ключичной связки, сопровождающийся подвывихом акромиального конца ключицы. Использовались традиционные методики чрескостного остеосинтеза, разработанные в РНЦ «ВТО», позволяющие одномоментно вправить и зафиксировать акромиальный конец ключицы (рис. 1).

При ультразвуковом исследовании больных этой группы было выявлено нарушение соногеометрических показателей: увеличение глубины звукопроводимости в области сочленения, увеличение размера щели сустава, краниальное смещение акромиального конца ключицы, увеличение глубины расположения акромиального отростка и усиление васкуляризации в зоне повреждения.

конца ключицы с вариантом проведения диафиксирующих и консольных спиц

II группа. В эту группу вошли больные с полным вывихом акромиального конца ключицы при свежих разрывах акромиально-ключичного сочленения. Им применялась лавсанопластика традиционными имплантами с дублированием фиксации аппаратом Илизарова в стандартной компоновке.

При ультразвуковом исследовании больных этой группы также как и в первой группе отмечалось нарушение соногеометрических показателей.

III группа. Свежие разрывы связок акромиально-ключичного сочленения, сопровождающиеся полным вывихом ключицы вследствие разрыва ключично-

клювовидной связки. Эти больным осуществляли реконструкцию связки с использованием оригинального погружного имплантата (ИСО 5832, ГОСТ Р ИСО 1460299 импланты для остеосинтеза) и остеосинтез аппаратом Илизарова в стандартной компоновке (рис. 2).

Данная методика включает малотравматичный и малоинвазивный вариант пластики клювовидно-ключичной связки за счет имплантируемого в клювовидный отросток винта (ИСО 5832, ГОСТ Р ИСО 14602-99 импланты для остеосинтеза), в головке которого имеется отверстие для проведения лавсановой ленты, фиксирующей акромиальный конец ключицы (заявка на изобретение №2013127375 / 723(040729) от 14.06.2013г.).

Рис. 2. Схема остеосинтеза с использованием комбинированного погружного имплантата. Заявка на изобретение Яг 2013127375 / 040729 от 14.06.2013г. «Способ остеосинтеза вывиха акромиального конца ключицы» /А.Г.Карасев, Е.А.Карасев, X. Т.Бадалов

Дополнительными методами исследования были диагностированы отеки окружающих мягких тканей и костного мозга акромиального конца ключицы и акромиального отростка лопатки, сопутствующие повреждения структур плечевого сустава (частичный разрыв и отек сухожильно-мышечного отдела трапециевидной мышцы в области акромиально-ключичного сустава). Это позволяло в дальнейшем выработать и тактику послеоперационного ведения больных.

IV группа. Застарелые и несвежие вывихи акромиального конца ключицы с невозможностью ручного вправления. Этим больным применялась реконструкция связки с использованием оригинальных как погружного имплантата, так и аппарата внешней фиксации в запатентованной компоновке (рис. 3).

Предложенная рациональная методика остеосинтеза аппаратом Илизарова с использованием штифта, введенного в акромиальный конец ключицы (патент №132710, опубл. 27.09.2013г., Бюл. №27) является эффективным дополнением пластики ключично-клювовидной связки оригинальным разработанным имплантатом. Это позволяет использовать данную методику как при свежих полных, так и при застарелых повреждениях акромиально-ключичного сочленения. При этом снижается травматичность оперативного вмешательства, и исключается внутрисуставной компонент оперативного вмешательства, предупреждая образование гетеротопическую оссификацию, развития болевого синдрома и инфекционных осложнений.

/

Рис. 3 Схема остеосинтеза с использованием штифта. Патент РФ № 132710 «Устройство для лечения вывиха акромиапъного конца ключицы» / Карасев А.Г., Карасев Е.А., Бадалов Х.Т. , опубл. 27.09.13г„ бюл. №27.

Особенности ведения больных в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде с целью купирования болевого синдрома в области оперативного вмешательства внутримышечно назначали нестероидные противовоспалительные препараты (кеторол 1%-1,0 мл), анальгин 5%-2,0 мл. Препараты вводились по показаниям, до четырех раз в сутки в течение трех дней.

При открытом вправлении вывиха ключицы с применением лавсанопластики с целью быстрого и длительного эффекта обезболивания внутримышечно назначали трамадол 5%-2,0 мл.

С целью профилактики послеоперационных осложнений всем больным после открытых операций назначали внутримышечно до трех раз в сутки в течение пяти дней антибиотик широкого спектра действия (цефазолин 1,0 г.).

Физические упражнения у прооперированных больных выполняли с целью предупреждения возникновения мышечной атрофии, контрактур, спаечных процессов, гипостатических пневмоний.

ЛФК начинали в зависимости от выраженности болевого синдрома и отека мягких тканей надплечья, в среднем - со 2-7 дня после операции. Продолжительность каждого занятия составляла 15-25 минут, нагрузка - постепенная.

Для верхних конечностей с первых дней после травмы в комплекс ЛФК включались активные движения во всех суставах здоровой руки, а также активные движения в свободных от иммобилизации суставах больной руки. Вводилось изометрическое напряжение (сокращение мышц, не связанное с движением). Напряжение мышц производилось одновременно и попеременно с активными движениями с суставами здоровой руки: все упражнения сочетались с дыхательными упражнениями.

При повреждениях акромиально-ключичного сочленения с целью реабилитации, восстановления и укрепления мышц плечевого пояса с первого дня после операции пациент совместно с методистом ЛФК индивидуально подбирал комплекс упражнений, направленный на увеличение объема движений в плечевом суставе. Все упражнения выполнялись совместно со здоровой верхней конечностью. На вторые сутки после

перации с целью снятия мышечного спазма на область надплечья назначали массаж в ечение пяти дней.

При необходимости, с целью купирования боли и локального отека, назначали изиотерапию, магнитотерапию, лазеротерапию, что способствовало восстановлению бъема движений в плечевом суставе. На второй неделе после операции, с целью рофилактики контрактуры, пациент совместно с врачом лечебной физкультуры азрабатывал и выполнял физические упражнения в плечевом суставе, направленные на величения объема движений.

Данные дополнительных методов исследования

Результаты ультрасонографии1

При стандартном сканированиие у пациентов с разрывом акромиально-ключичной вязки и полным вывихом акромиального конца ключицы визуализировалось нарушение елостности акромиально-ключичной связки с гипоэхогенной полосой, соответствующей бласти разрыва. Глубина проникновения ультразвука была увеличена по сравнению с нтактным суставом до 31+5,0 мм (на 100% -180%).

При наличии гематомы акустическая плотность в зоне сочленения соответствовала 0+5 усл. ед. и была снижена по сравнению с интактым суставом на 17-20%. Высота мещения, измеренная между выступающими контурами акромина и ключицы, оставила в исследуемой группе 4,5 - 14 мм.

Суставная щель на поврежденном суставе была расширена по сравнению с нтактным суставом на 50- 70%.

В режиме дуплексного сканирования в области повреждения акромиально-1ючичной связки отмечались эхопризнаки гиперваскуляризации: увеличение оличества сосудов, имеющих различный диаметр (от 1 до 2 мм), (пульсаторный индекс) 1=5,5+0,3, (индекс резистивности) Ш =0,79+0,23.

У больных с застарелым вывихом акромиального конца ключицы также как и в редыдущей группе отмечалось нарушение соногеометрических показателей: величение глубины звукопроводимости в области сочленения, увеличение размера ели сустава, смещение акромиального конца ключицы. В отличие от свежего вывиха ри застарелом процессе отмечаются фиброзные изменения в области акромиально-1ючичной связки, гиперваскуляризация при этом менее выражена, визуализируются еструктивные изменения суставных поверхностей в виде отдельных фрагментов и лыбок.

Характерной особенностью для пациентов с подвывихом акромиального конца ключицы было расширение щели сустава, увеличение глубины расположения акромиального отростка и усиление васкуляризации в зоне повреждения.

При обследовании пациентов через 7-10 дней после операции отмечались хопризнаки отека в области акромиально-ключичной связки, которая была утолщена до 5,4+0,6 мм, с гипоэхогенными включениями различного размера. Эхопризнаки гиперваскуляризации в зоне сочленения и в области самой связки сохранялись, дислокация дистального конца ключицы не определялась.

1 Работа выполнена совместно со старшим научным сотрудником ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова д.б.н. Т.И. Мешциковой

обеих групп отмечалось повышение концентрации продуктов углеводного обмена; снижение метаболитов липидного обмена.

Биохимическое исследование показало, что активность щелочной фосфатазы на 3-и и 9-е сутки после операции относительно нормы и дооперационных значений татистически значимо не отличалась. На 9-е сутки после операции в сыворотке крови пациентов всех групп была достоверно повышена концентрация глюкуроновых кислот.

гисунок 4 - Метаболический профиль (процент от нормы) сыворотки крови пациентов обследованных 5рупп перед началом лечения. 1 - ЩФ; 2 - ТрКФ, 3 - Са; 4-Р; 5- 6 - ГУ К, 7 - СК; 8 - КК; 9 - ЛДГ; 10 - АлАТ; 11 - АсАТ; 12 - ОБ; 13 - мочевина; 14 - С-РБ; 15 - креатинин; 16 - глюкоза; 17- МК; 18 -ПВК; 19 - ОХл; 20 - ТГ

У пациентов со свежими разрывами на 3-й сутки после операции в сыворотке крови достоверно снижались концентрации общего кальция и неорганического фосфата. |Уровень электролитов в сыворотке крови пациентов, поступивших спустя 3 недели после травмы, на сроках лечения достоверно от нормы и дооперационных значений не Ьтличалась.

Активность креатинкиназы - маркера повреждения скелетных мышц значимо возрастала у пациентов всех групп на 3-й сутки после операции. Острый послеоперационный период у пациентов всех групп также сопровождался снижением '/ровня общего белка и повышением титра С-реактивного белка. До операции и на ранних сроках послеоперационного периода у всех пациентов наблюдалась выраженная тенденция к увеличению концентрации продуктов гликолиза. В дополнении к этому у пациентов отмечалась тенденция к росту уровня глюкозы и снижению концентраций рбщего холестерина и триглицеридов в крови на всех сроках обследования.

В результате исследования было выявлено, что на состояние метаболических процессов, развивающихся в организме пациентов с разрывом акромиально-ключичного сочленения в раннем послеоперационном периоде, давность травмы не влияет.

3 Работа выполнена совместно с ведущим научным сотрудником ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова д.б.н. М.В. Стоговым

Результаты физиологического исследования4

При психофизиологическом тестировании обнаружено, что у больных после травмы акромиально-ключичного сочленения показатели общего самочувствия существенно не нарушались (рис. 5). В частности, сохранялись способность к самообслуживанию, работоспособность, эмоциональный статус. После остеосинтеза снижались показатели работоспособности и эмоциональный статус, но улучшалось настроение, жизнерадостность и самочувствие.

Самообсл.^- ''

Настроен.

Ж и з н е р а д. - ' Э м о ц и о н.

Самочувстк

П До лечения □ Фикс. 1 нед.

Рис. 5. Показатели психо-физиалогического состояния больных до начала лечения и в первую неделю после остеосинтеза

В процессе фиксации работоспособность повышалась. В процессе фиксации и после окончания лечения наблюдалось улучшение основных психо-физиологически: показателей, в частности работоспособности, способности к самообслуживанию, эмоционального состояния (рис. 6).

Самообсл

Настроен.

Социальн

100..

Работосп.

Эглоцион.

И Фикс. 1 мес. □ После леч.

Рис.6. Показатели психо-физиологического состояния больных с период фиксации и после окончания лечения.

При динамометрии было определено, что максимальная сила двуглавой мышцы плеча на интактной конечности составила 10,4±1,3 кг*м, на травмированной - 5,5 ±0,:

4 Работа выполнена совместно с главным научным сотрудником ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова профессором д.м.н. В. А. Щуровым

Практические рекомендации

1. При выборе лечебной тактики целесообразно руководствоваться классификацией ockwood (1998), учитывающей анатомические особенности акромиально-ключичного очленения и позволяющей определить тип повреждения.

2. Для точной постановки диагноза в предоперационном планировании помимо гинического обследования и выполнения рентгенологических снимков в двух

андартных проекциях с грузом и без груза, целесообразно проводить МРТ-сследование поврежденного плечевого сустава. Это позволит с высокой точностью пределить характер и степень повреждения связочно-капсульного аппарата ромиально-ключичного сочленения.

3. В свежих случаях повреждения связочно-капсульного аппарата целесообразным вляется фиксация акромиально-ключичного сочленения аппаратом Илизарова. При перативном вправлении застарелых вывихов давностью свыше двух недель екомендуется выполнения пластики юночично-клювовидной связки лавсановой лентой последующей фиксацией в аппарате Илизарова.

4. В ходе выполнения пластики ключично-клювовидной связки необходимо авязанные концы лавсановой ленты прошить атравматичной иглой тремя

:рургическими узлами. Это позволит избежать в послеоперационном периоде азвязывания хирургического узла.

5. Для поддержания оттока отделяемого в область раны необходимо вводить езиновые выпускники. Это позволит провести профилактику возникновения ранних ослеоперационных осложнений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

. Карасев А. Г. Чрескоотный остеосинтез аппаратом Илизарова при свежих и застарелых повреждениях акромиального конца ключицы/ А.Г. Карасев, Е.А. Карасев, Х.Т. Бадалов // Риски в современной травматологии и ортопедии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти проф. А. Н. Горячева. - Омск, 2013. - С. 69. . Карасев А. Г. Оперативное лечение вывиха акромиального конца ключицы аппаратом Илизарова/ А.Г. Карасев, Е.А. Карасев, Х.Т. Бадалов // Материалы областной научно-практической конференции врачей и ученых, посвященной 70-летию Курганской области. - Курган, 2013. - С. 9192.

. Карасев А. Г. Внеочаговая фиксация акромиального конца ключицы аппаратом Илизарова/ А.Г. Карасев, Е.А. Карасев, Х.Т. Бадалов // Материалы научно-практической конференции (интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы). - Тюмень, 2013. - С. 81-82. . Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при повреждениях акромиального конца ключицы / И.И. Мартель, А.Г. Карасев, С.П. Бойчук, Е.А. Карасев, Х.Т. Бадалов // Гений ортопедии. - 2013. - № 3. - С. 5-8.

Список технических решений, выполненных на уровне рационализаторских предложений, полезных моделей и изобретений

1. Удостоверение №48/2012 на рационализаторское предложение «Способ остеосинтеза при свежих вывихах акромиального конца ключицы» А.Г. Карасев, Е.А. Карасев, Х.Т. Бадалов; ФГБУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России. . Удостоверение №49/2012 на рационализаторское предложение «Способ закрытого остеосинтеза при свежих и застарелых вывихах акромиального конца ключицы с помощью аппарата Илизарова» А.Г. Карасев, Е.А. Карасев, Х.Т. Бадалов; ФГБУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России.

3. Удостоверение №50/2012 на рационализаторское предложение «Способ остеосинтеза при застарелых вывихах акромиального конца ключицы» А.Г. Карасев, Е.А. Карасев, Х.Т. Бадалов; ФГБУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России.

4. Удостоверение №50/2013 на рационализаторское предложение «Способ оперативного лечения при свежем подвывихе акромиального конца ключицы» А.Г. Карасев, Е.А. Карасев, Х.Т. Бадалов; ФГБУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России.

5. Патент РФ № 132710 «Устройство для лечения вывиха акромиального конца ключицы», опубл. 27.09.13г., бюл. №27.

6. Заявка на изобретение № 2013127375 / 040729 от 14.06.2013г. «Способ остеосинтеза вывиха акромиального конца ключицы». Карасев А.Г., Карасев Е.А., Бадалов Х.Т.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Абс. - абсолютное АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза бюл. - бюллетень

ВАК - высшая аттестационная комиссия Г - грамм

ГБУЗ ЯНАО - государственное бюджетное учреждение здравоохранение Ямало-Нененцкого автономного округа

ГОУ ВПО - государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ГУК - глюкуроновая кислота

Др.-другие

заявл. - заявлено

Кг - килограмм

КК - креатинкиназы

ЛДГ- лактатдегидрогеназы

ЛФК - лечебная физкультура

Мгц - мегагерц

МЗ - министерство здравоохранения МК - молочная кислота Мл -миллилитр Мм - миллиметр

MINAR (Minimally invasive acromioclavicular joint reconstruction) - малоинвазивная реконструкция

акромиально-ключичного сустава

НИР - научно-исследовательская работа

ОБ - общий белок

опубл. - опубликовано

ОХл - общий холестерин

ПВК - пировиноградная кислота.

ПЭХ - показатель эхоплотности

СК - сиаловая кислота

СРБ - С-реактивный белок

ТГ - триглицериды

ТрКФ - тартратрезистентного изофермента кислой фосфатазы

ТюмГМА - Тюменская государственная медицинская академия

усл.ед. - условная единица

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭД - энергетический допплер