Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение больных с последствиями повреждений тазового кольца

ГФУН УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМ. В. Д. ЧАКЛИНА МИНЗДРАВА РОССИИ

На правах рукописи

Шлыков Игорь Леонидович

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

14.00.22 - травматология - ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-2004

ГФУН УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМ. В. Д. ЧАКЛИНА МИНЗДРАВА РОССИИ

На правах рукописи

Шлыков Игорь Леонидович

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

14.00.22 - травматология - ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2004

Работа выполнена в Государственном федеральном учреждении науки Уральском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ РФ им. проф. В.Д.Чаклина

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Гюльназарова Стелла Вагериосовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Швед Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Горячев Анатолий Николаевич

Ведущее учреждение:'Государственное Учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

[

Защита диссертации состоится 2004 г. на заседа-

нии диссертационного совета Д.208.079.01 при Государственном учреждении Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А.Илизарова (640005, г.Курган, ул. М.Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова (640005, г.Курган, ул. М.Ульяновой, 6).

Автореферат разослан

2004

Ученый секретарьдиссертационно

доктор медицине»

.Н.Дьячков

г

Актуальность проблемы

Лечение больных с застарелыми посттравматическими деформациями тазового кольца является одной из наиболее сложных и актуальных задач современной травматологии.

Абсолютное и относительное увеличение количества пострадавших с тяжелыми повреждениями таза за последнее десятилетие из-за роста высокоэнергетической транспортной травмы не имеет тенденции к снижению и составляет по данным разных авторов от 5 до 20% от общего числа переломов (Ц.С.Гостев, 1978; А.Ф.Лазарев, 1993; С.М.Кутепов, 1996; В.Ыег, КОанг, 1996), что обуславливает высокий интерес отечественных и зарубежных исследователей к проблемам реабилитации этой тяжелой группы больных как в свежих, так и в застарелых случаях.

Посттравматические деформации тазового кольца чаще всего являются следствием неправильно выбранной тактики лечения тяжелой травмы таза. Проведение полноценного оперативного лечения в остром периоде у этих больных не всегда возможно из-за противопоказаний общесоматического характера, а вынужденное применение консервативного метода при нестабильных повреждениях тазового кольца приводит в 38-75% случаев к неправильному сращению костей или развитию ложных суставов, несостоятельности сочленений таза (В.Ф.Трубников и др. 1984, 1987; Д.И.Черкес-Заде и др. 1986,1990; К.Л.Минеев 1991,1998).

Основной причиной стойкой инвалидности в 25-55% случаев является посттравматическая деформация и нестабильность тазового кольца консервативное лечение которых носит паллиативный характер и не способно устранить анатомо-функциональные нарушения (А.А.Корж, 1978; В.С.Трещев, 1981; Г.С.Юмашев, 1993).

Предлагаемые различными авторами методы оперативного лечения застарелых повреждений таза предполагают артродезирование лонного и крестцово-подвздошного сочленений, корригирующие остеотомии безы-

мянной кости со стабильным накостным остеосинтезом (В.Ф.Трубников и др., 1988; Д.И.Черкес-Заде и др., 1986, 1990; M.Tile, 1984; J.M.Matta, T.Saucedo, 1989; J.M.Matta, P.Tometta, 1996; J.M.Matta, K.F.Dickson, 1996), которые связаны с широким обнажением костей таза, большой кровопоте-рей и травматичной одномоментной репозицией.

В небольшом числе исследований были применены аппараты внешней фиксации для постепенного и одномоментного устранения только простых деформаций тазового кольца типа «открытая книга» (Д.И.Черкес-Заде, У.У.Улашев, 1986; В.Ф.Трубников и др., 1986; J.F.Kellam, 1989; К.К.Стэльмах, 1993;С.М.Кутепов, 1996).

Развитие методик чрескостного остеосинтеза существенно расширило возможности управляемой коррекции формы тазового кольца при переломах костей таза и позволило по-новому взглянуть на проблему лечения застарелых многоплоскостных деформаций тазового кольца, хотя возможности чрескостного остеосинтеза для их устранения пока до конца не изучены.

Актуальным остаётся поиск новых способов оценки состояния опорно-двигательной системы больных с последствиями повреждений тазового кольца и эффективности проводимого лечения. В настоящее время оценка результатов лечения производится преимущественно на основании клини-ко-рентгенологических данных, которые часто бывают недостаточными для оценки функционального состояния опорно-двигательной системы. Отсутствуют единые подходы к оценке нарушений функции опорно -двигательного аппарата и к выбору адекватных методов лечения у больных с посттравматическими деформациями тазового кольца.

Таким образом, очевидно, что проблема лечения больных с последствием повреждения тазового кольца остается актуальной.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с последствиями повреждений тазового кольца путем разработки новых оперативных способов и оптимальной лечебной тактики на основе использования чрескостного метода.

Задачи исследования

1. Изучить особенности анатомо-функциональных нарушений у больных с посттравматическими деформациями тазового кольца с применением клинико-рентгенологических методов исследования..

2. Разработать новые малотравматичные методики устранения застарелых многоплоскостных деформаций тазового кольца с помощью усовершенствованной конструкции аппарата внешней фиксации.

3. Применить у больных с посттравматическими деформациями тазового кольца разработанные методики оперативного лечения и оценить их эффективность.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение чрескостного остеосинтеза стержневыми аппаратами в сочетании с остеотомиями костей таза через минидо-ступы является эффективным малотравматичным способом лечения больных с застарелыми повреждениями тазового кольца, позволяющим корригировать любые типы его деформаций независимо от сроков давности травмы.

2. Разработанные методики комбинированного использования чрескостного и погружного остеосинтеза обеспечивают восстановление формы и стабильности тазового кольца и создают условия для полноценной бытовой и социальной реабилитации пациентов.

Научная новизна работы

Выявлена зависимость выраженности функциональных нарушений опорно-двигательной системы от направления и величины смещения половин таза и наличия их патологической подвижности.

Изучены возможности чрескостного остеосинтеза как самостоятельного метода для исправления - посттравматических деформаций тазового кольца, так и в сочетании с открытыми вмешательствами на сочленениях и костях таза.

Определены показания к оперативному лечению больных с посттравматическими деформациями тазового кольца в зависимости от направления и величины смещения половин таза и имеющейся их патологической подвижности независимо от сроков давности травмы.

Разработаны оригинальные малотравматичные методики хирургической коррекции посттравматических деформаций тазового кольца с использованием аппарата внешней фиксации в сочетании с остеотомиями через минидоступы и внутренней фиксацией костей таза.

Практическая значимость работы

Разработанная система комплексного клинико-рентгенологического обследования больных с последствиями повреждений тазового кольца позволяет объективно оценить степень анатомо-функциональных нарушений при этой патологии.

Созданная конструкция аппарата внешней фиксации позволяет закрыто устранять стойкие деформации тазового кольца за счет увеличения жесткости системы аппарат-кость и использования мощных репозицион-ных узлов.

Разработанная оптимальная лечебная тактика ведения больных с посттравматическими деформациями тазового кольца способствует улучшению результатов лечения, расширяет возможности врача по оказанию специализированной помощи данной категории больных, позволяет уменьшить число осложнений и неудач.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имллантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (Ярославль, 1999), юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 2001), республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 2003), на заседаниях Свердловского научного общества травматологов-ортопедов.

По материалам исследования опубликовано 13 работ, получено 2 патента на изобретения и 1 свидетельство на полезную модель.

Результаты исследования внедрены в практику работы специализированных ортопедо-травматологических отделений больниц г. Екатеринбурга (ОКБ № 1, ГТБ № 36), г. Каменск-Уральского (ГБ № 2), а также используются при чтении лекции на циклах усовершенствования врачей по специальности «травматология и ортопедия» при Уральской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 49 рисунков, 21 таблицу и 2 приложения. Список литературы включает 101 источник, из них отечественных - 63, иностранных - 38.

Основное содержание работы

Введение

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель, задачи исследования, положения на защиту, научная новизна, практическая значимость, показаны внедрения и публикации результатов исследования, а также структура и объем работы.

Глава 1

Обзор методов диагностики и оперативного лечения больных с застарелыми повреждениями тазового кольца

Анализ литературных источников показывает, что несращение или неправильное сращение костей таза появляется после неадекватного пер-винного лечения нестабильных повреждений тазового кольца (согласно классификации Tile тип В и С). Это связано с тяжестью общего состояния пострадавших, травматическим шоком, из-за которых анатомическое восстановление таза откладывается до стабилизации витальных функций и повреждение тазового кольца переходит в застарелое, которое требует особого подхода к оценке его тяжести, необходимости хирургического пособия и выбора адекватного способа дальнейшего лечения. Кроме того, несмотря на полноценное проведенное лечение повреждений таза в 5% случаев при большом первичном разрушении тазового кольца остаются серьезные деформации.

В работах зарубежных авторов отсутствует классификация застарелых повреждений таза, хотя авторы описывают наиболее типичные деформации, указывая вид первоначальной травмы согласно классификации свежих переломов таза M.Tile, в которой основным выступает фактор стабильности тазового кольца. Д.И.Черкес-Заде впервые обобщил опыт лечения больных с посттравматическими деформациями таза и показал эффект от оперативного восстановления тазового кольца. В 1977 году он предложил классификацию неправильно сросшихся переломов костей таза, остающуюся единственной на сегодняшний день. Однако в ней не отражено состояние стабильности тазового кольца, направление и степень смещения его компонентов.

Поздняя реконструкция тазового кольца - чрезвычайно сложная с технической точки зрения и редкая процедура, несмотря на то, что исследования отдаленных результатов лечения больных с застарелыми повреждениями таза показали преимущество применения оперативных методов

перед консервативными. Малое число публикаций по данному вопросу оставляет неопределенным вопрос о выборе метода лечения.

Большинство авторов в своих работах описывают хирургические вмешательства, направленные на устранение патологической подвижности половин таза, выполняя различные виды артродезов поврежденных сочленений, костнопластических операций при ложных суставах и несращениях, в большинстве случаев игнорируя остающиеся смещения.

Необходимость стабилизации заднего комплекса при несросшихся переломах крестца и застарелых повреждениях крестцово-подвздошного сочленения,доказана в работах авторов, занимавшихся проблемами лече-ния-посттравматических деформаций тазового кольца (G.F.Pennal, 1980; R.S.Moore, 1998). В случаях несращения тазовых костей со смещением, достижение локальных сращений оказалось не только бесполезным, но и вредным, так как у больного остаются жалобы и на существенную боль, и на стойкую деформацию таза. Поэтому, перед решением вопроса о проведении стабилизирующих операций некоторые авторы полагают, что необходимо устранить имеющиеся смещения тазового кольца (J.M. Мatta, 1989; E.Gautier, 1996; K.F.Dikson, 1997).

В зарубежной литературе описывается методика одномоментной репозиции костей таза после нескольких остеотомии, которая предполагает внутреннюю фиксацию массивными имплантатами, сопровождается массивной кровопотерей, неврологическими осложнениями тракционного характера при устранении вертикальных смещений задних отделов таза более двух сантиметров. Высокая вероятность утраты репозиции в послеоперационном периоде, длительность и сложность анестезиологического пособия сдерживает активность хирургов в применении данной методики (G.F.Pennal, 1980; K.F.Dickson, 1997).

В отечественной литературе наряду с открытыми вмешательствами имеются публикации о разработке и применении в лечении больных с посттравматическими деформациями тазового кольца аппаратов внешней

фиксации различных конструкций. Однако, в большинстве случаев в литературе описываются случаи устранения наружной ротации половины таза при последствиях повреждений типа «открытая книга», не посягая на остальные виды смещений.

Создание в 90-х годах стержневых аппаратов внешней фиксации, позволяющих осуществлять управляемую- дозированную коррекцию смешенных сегментов таза в трех плоскостях как в передних, так и в задних его отделах, позволило подойти к проблеме лечения больных с посттравматическими деформациями тазового кольца на качественно другом уровне с использованием широких возможностей метода чрескостного остео-синтеза (К.К.Стэльмах, 1993; С.И.Швед, 1995; С.М.Кутепов, 1996; А.В.Рунков, 1999; А.В.Ткаченко, 2002).

Проблема лечения больных с посттравматическими деформациями таза является актуальной, поскольку при застарелой травме таза отсутствует описание диагностических критериев, качественных и количественных характеристик различных анатомо-функциональных нарушений, нет четких показаний к хирургическому лечению этой категории больных, а известные методы оперативного лечения либо имеют ограниченные возможности в коррекции имеющихся нарушений либо отличаются высокой травматичностью и значительным числом ранних и поздних осложнений.

Поэтому для реабилитации этой группы больных необходима разработка и внедрение в лечебную практику комплекса лечебно-диагностических мероприятий для оценки исходного состояния пациентов, разработки рациональной тактики лечения и новых малотравматичных оперативных приемов коррекции застарелых деформаций тазового кольца на основе использования возможностей чрескостного остеосинтеза.

Глава 2

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на результатах анализа 50 случаев наблюдений больных с последствиями ротационных и вертикальных нестабильных повреждении тазового кольца (М. Tile, 1984), имеющих остаточные смещения костей таза в сроках от 1 месяца до 6 лет после травмы, из которых в дальнейшем проведено оперативное лечение в 25 наблюдениях. Большинство пациентов находились в трудоспособном возрасте и получили травму в результате автодорожных происшествий. Мужчин было 30, женщин - 20.

Методы исследования включали в себя оценку функционального состояния больных и анатомических нарушений тазового кольца на момент обращения в клинику, а также через год после проведенного оперативного лечения.

Всем больным проводился стандартный комплекс клинического и рентгенологического исследования: рентгенография таза в прямой и кау-дальной проекциях, компьютерная томография таза, которые проводили у всех больных при поступлении в клинику, в процессе устранения деформации таза и через год после лечения. Для выявления патологической подвижности половин таза применяли функциональную рентгенографию таза.

При особо сложных комбинированных деформациях таза для лучшего понимания характера и направления смещений создавали его виртуальную модель с помощью трехмерной компьютерной реконструкции

Для количественного анализа имеющихся смещений производили измерения по разработанной нами методике.

Смещение задних отделов таза измеряли на фасной и каудальной проекциях между линиями, проведенными перпендикулярно оси позвоночника (линия, проходящая по центру остистых отростков позвонков) из точки нижнего края суставной поверхности крестцово-подвздошных сочленений с обеих сторон.

Для оценки степени смещения тазобедренных суставов производили измерения на фасной проекции между линиями, проведенными от вершины купола обеих вертлужных впадин перпендикулярно оси позвоночника. На каудальной проекции определяли разницу расстояний от линии оси позвоночника до внутреннего края "фигуры слезы" с обеих сторон.

Измерение смещения передних отделов таза производили от линии уровня крестца и от линии оси позвоночника до краниального угла лонной кости, образованного горизонтальной и нисходящей ветвями. В случаях нарушения целостности костных структур переднего полукольца таза измеряли фактическое расстояние между краями смещенных костных фрагментов. Во всех случаях при измерениях по разным проекциям в оценку степени деформации брали максимальные данные.

На основании данных проведенного клинического и рентгенологического обследования была создана рабочая классификация застарелых посттравматических деформаций тазового кольца [Табл. 1], разработанная на основе известной классификации свежих повреждений таза М. Tile, в которой главным критерием распределения является состояние задних отделов таза, несущих основную функциональную нагрузку.

Табл.1

Классификация посттравматических деформаций таза

Вертикальная Ротационная -

✓ N

Стабильная Нестабильная - Стабильная Нестабильная

Смещение Задние отделы там Тазобедренные сус- Передние отделы

(мм) тавы (мм) таза (мм)•

1 степень Менее 10 Менее 10 Менее 15

И степень От 10 до 20 < От 10 до 20- От 13 до 30

III степень Более 20 Более20 Более»

В зависимости от направления смещения половин таза мы разделяем вертикальную, ротационную деформации.

Под вертикальной деформацией таза понимается изменение формы тазового кольца, при котором наряду с ротацией имеется краниальное (вертикальное) смещение безымянных костей на уровне задних отделов таза. Например, неправильно сросшийся перелом боковой массы крестца с краниальным смещением половины таза, контрлатеральный застарелый разрыв крестцово-подвздошного сочленения, ипсилатеральный ложный сустав лонной и седалищной костей..

Под ротационной деформацией понимается изменение формы тазового кольца за счет ротационного смещения безымянной кости относительно крестца в одной из трех плоскостей. Например, застарелый разрыв крестцово-подвздошного и лонного сочленений после повреждения типа «открытая книга».

По наличию патологической подвижности половин таза различают стабильную и нестабильную деформации. Нестабильность может быть связана с разрывами сочленений, ложными суставами безымянной кости и крестца, а так же с незавершенным сращением при неправильно срастающихся переломах в сроке до 6-8 недель после травмы.

По разработанной схеме рентгенометрии вертикальные и ротационные деформации по степени смещения разделяем на три группы каждую. Относим деформацию к той или иной степени при наличии хотя бы одного признака с поглощением большим смещением меньшего.

Первая степень предполагает смещение в задних отделах от 5 мм до 9 мм; передних отделов таза, исключая вертлужную впадину, — до 15 мм. При этой деформации, как правило, не представляется возможным выявить достоверную разницу положения тазобедренных суставов или не превышает 10 мм.

Вторая степень предполагает смещение в задних отделах от 10 мм до 20 мм; передних отделов таза, исключая вертлужную впадину, — от 15 мм

до 30 мм. При этой деформации имеется явная асимметрия тазобедренных суставов от 10 до 20 мм.

Третья степень предполагает смещение в задних отделах более 20 мм; передних отделов таза, исключая вертлужную впадину, — свыше 30 мм. При этой деформации имеется выраженная асимметрия тазобедренных суставов, составляющая более 20 мм.

Комплекс клинического исследования состоял из оценки имеющихся жалоб больных на наличие боли, способности вести активный образ жизни, сохранности половой функции, необходимости использования дополнительной опоры при ходьбе и длительности ходьбы без дополнительной опоры по балльной системе, предложенной Majeed в 1989 году.

Распределение больных с последствиями повреждений тазового кольца было следующим: вертикальных деформаций было 18, из них нестабильные составили 6 случаев, а стабильные — 12. У 32 пациентов имелась ротационная деформация, при чем в 22 случаях была диагностирована нестабильность, у 10 больных подвижность половин таза не определялась.

Подавляющее большинство больных (44 человека) испытывали выраженные болевые ощущения, ведущие к снижению бытовой (37 пациентов) и трудовой активности, 46 пациентов независимо от вида деформации на момент осмотра были нетрудоспособны. Только 17 больных не испытывали значительного дискомфорта при сидении. У 29 больных имелась половая дисфункция. В шести случаях имеющаяся деформация таза обусловила неопорность обеих нижних конечностей, в 37 - больные передвигались с хромотой, используя дополнительную опору. Выраженная хромота была в 29 случаях, в основном среди пациентов с вертикальной стабильной и ротационной нестабильной деформацией II-III степени. Только у 7 обследованных больных значительных изменений походки не определялось.

При анализе функционального состояния (Majeed, 1989) у 18% обследованных больных выявлено отсутствие положительных оценок среди пациентов с нестабильными деформациями II-III степени. Отличное и хо-

рошее функциональное состояние наблюдалось только у 9 больных: со стабильными деформациями I-II степени (7 человек) и у двух с ротационной нестабильной деформации 1 степени.

Таким образом, наиболее тяжелые функциональные расстройства были выявлены у 31 пациента с вертикальными деформациями таза II-III степени, независимо от стабильности, нестабильными ротационными деформациями таза II-III степени, стабильными ротационными деформациями таза III степени.

Глава 3

Оперативное лечение больных с посттравматическими деформациями

тазового кольца

Клиническими критериями для проведения оперативного лечения были: активные жалобы больного на боль, хромоту, нарушение опорности и укорочение конечности, патологическую подвижность и неправильную форму костей таза, проблемы при сидении, ограничение трудоспособности, нарушения репродуктивной функции.

Дня определения тактики лечения больных с неправильно сросшимися переломами таза устанавливали соотношение жалоб пациента с костной деформацией, нестабильностью тазового кольца, неврологическими и другими проявлениями патологии, чтобы максимально исключить другие причины боли и иных клинических симптомов.

Проведенные исследования показали зависимость степени функциональных нарушений опорно-двигательной системы от выраженности анатомических нарушений тазового кольца и позволили определить группы пациентов с наиболее тяжелыми анатомо-функциональными изменениями, обусловленными посттравматическими деформациями таза независимо от сроков после травмы и выработать показания к оперативному лечению:

1. Все вертикальные деформации таза II-III степени независимо от стабильности.

2. Нестабильные ротационные деформации таза II-III степени.

3. Стабильные ротационные деформации таза III степени.

Из 50 обследованных больных для анализа взяты результаты законченного оперативного лечения 25 пациентов в сроки от одного до трех лет после хирургической коррекции посттравматической деформации тазового кольца II-III степени по разработанной нами технологии.

Большинство прооперированных больных (23 человека) находились в трудоспособном возрасте от 18 до 60 лет. Оперативное лечение было произведено 12 больным в сроке около трех месяцев после травмы, 10 пациентам в период от 3 месяцев до одного года и трем в сроках от одного года и более. Максимальный срок от момента травмы был пять лет. У подавляющего большинства пациентов функциональное состояние было оценено как плохое - 22 случая.

В ходе исследования нами была разработана тактика лечения больных с посттравматическими деформациями тазового кольца на основе применения метода чрескостного остеосинтеза с использованием как новых, так и известных оперативных приемов в зависимости от вида деформации.

Всем больным устранение смещений костей таза производилось с помощью стержневых аппаратов внешней фиксации (патент РФ № 2195896, свидетельство на полезную модель № 26186), которые являются усовершенствованным продолжением серии разработанных в УНИИТО аппаратов для лечения повреждений таза (патенты РФ № 2035898, № 2128020). Клиническое применение подтвердило, что предложенные аппараты позволяют развить необходимые компрессионно-дистракционные усилия и производить управляемую коррекцию деформаций тазового кольца. Отличительными особенностями предложенной конструкции являются: оригинальные усиленные репозиционные узлы, использование восьмимиллиметровых стержней для репозиции задних отделов таза, вве-

дение шестимиллиметровых стержней в надвертлужные области на период коррекции деформации.

Всего в процессе лечения больных с посттравматическими деформациями тазового кольца было произведено 55 операций: из них в 25 случаях был выполнен чрескостный остеосинтез костей таза, в 11 - остеотомии тазовых костей в различных отделах, в двух - аллотендопластики лонного сочленения и в 17 случаях внутренняя фиксация металлическими конструкциями.

В ходе исследования нами разработаны четыре варианта применения оперативных приемов, в зависимости от направления смещения половин таза и стабильности тазового кольца.

При наличии нестабильной ротационной деформации первым этапом накладывали аппарат внешней фиксации - передняя рама, с помощью которого устраняли имеющиеся смещения (рис. 1).

Темп дистракции составлял до 4 мм в сутки и ограничивался болевыми ощущениями пациентов. В некоторых случаях при выраженной патологической подвижности половин таза и незначительном

Рис. 1 Схема компоновки передней смещении удалось произвести од-опоры я пд арата.

номоментную коррекцию деформации тазового кольца.

Коррекция нестабильной вертикальной деформации таза вызывала наибольшие трудности в процессе лечения, так как необходимо было устранять краниальное смешение задних отделов. Для этой цели накладывали кольцевой аппарат (патент РФ № 2195896), позволяющий развить достаточные дистракционные усилия.

Опоры аппарата располагали с учетом имеющегося смещения половины таза и соединяли между собой репозиционными узлами спереди и

сзади для создания диастаза в зоне остеотомии. Дозированную дистракцию темпом 1 мм четыре раза в день начинали после купирования болевого синдрома на 3-5 сутки одновременно с активизацией больного без нагрузки на поврежденную сторону. Растяжение задних отделов производили до появления диастаза 10-15 мм.

Затем, тяги заднего репозиционного узла устанавливали в вертикальное положение для постеленного устранения краниального смещения половины таза (рис. 2). Темп дистракции — по 0,25 мм четыре раза в сутки.

После вертикального выравнивания задних отделов подвздошных костей по отношению к крестцу при необходимости устраняли переднезаднее смещение. Заключительным этапом коррекции с помощью переднего репозиционного узла устраняли оставшееся ротационное смещение и создавали компрессию между фрагментами и аппарат стабилизировали.

Внутреннюю фиксацию лонных костей и симфиза производили с помощью реконструкционных пластин.

Для устранения стабильных деформаций тазового кольца предварительно проводили мобилизацию зон неправильного сращения костей для чего применяли малотравматичную методику остеотомии переднего полукольца таза и боковых отделов крестца через минидоступы под интраопе-рационным контролем с помощью электронно-оптического преобразователя.

Первоначально корригировали смещения задних отделов таза, затем - передних, в среднем сроки коррекции составляли 30 - 45 суток.

Для достижения стабильности тазового кольца, необходимой для восстановления опорно-двигательной функции таза после восстановления его формы производили дополнительную внутреннюю фиксацию лонного сочленения. При достижении полного контакта между лонными костями, с целью сохранения эластической подвижности в сочленении, мы применяли аллотендопластику лобкового симфиза по предложенной нами методике (патент РФ № 2166297). В случаях ограниченного контакта костей переднего полукольца использовали общепринятую методику синтеза лонных костей реконструкционной пластиной. Окончательную фиксацию достигнутого положения в задних отделах создавали с помощью введения винта через подвздошную кость в крестец.

Таким образом, нами предложен и успешно реализован этапный подход в лечении этой тяжелой патологии. При нестабильных деформациях таза первым этапом с помощью чрескостного аппарата внешней фиксации производят закрытое восстановление формы тазового кольца, вторым этапом выполняют внутреннюю фиксацию костей таза. При стабильных деформациях: первый этап - мобилизующие остеотомии в зонах неправильного сращения, второй этап - дозированная коррекция имеющихся смещений с помощью чрескостного аппарата, третий этап - внутренняя фиксация.

Надежная фиксация таза аппаратом позволила больным ходить со вторых суток после операции, используя два костыля. С момента окончания коррекции деформации и стабилизации аппарата большинство пациентов при ходьбе обходились без дополнительной опоры и переводились на амбулаторное лечение. Снятие аппарата осуществляли при наличии рентгенологических признаков сращения и после обязательного проведения-клинической пробы в среднем через четыре месяца после окончательной стабилизации отломков.

Глава 4

Результаты лечения больных с последствиями повреждений тазового

кольца

Результаты применения разработанных методик оперативного восстановления формы и стабильности тазового кольца изучены у 25 прооперированных больных в сроки от одного до трех лет.

Анатомические исходы лечения больных с посттравматическими деформациями таза делили на три градации: хорошие, удовлетворительные и плохие.

Хороший анатомический результат - остаточное смещение в задних отделах таза менее 10 мм, в передних менее 15 мм и асимметрия тазобедренных суставов менее 10 мм при отсутствии патологической подвижности половин таза. Такой результат был достигнут у 20 больных и соответствовал наиболее функционально благоприятной ротационной стабильной деформации I степени.

Удовлетворительный анатомический результат - хотя бы один из рентгенометрических показателей находится в пределах: смещение в задних отделах таза от 10 мм до 19 мм, в передних от 15 мм до 29 мм, асимметрия тазобедренных суставов от 10 мм до 19 мм, патологическая подвижность половин таза не более 5 мм. Такой результат был достигнут у 4 больных. Важно отметить, что у одного пациента ротационная нестабильная деформация III степени в результате лечения была переведена в ротационную нестабильную деформацию I степени, при этом патологическая подвижность половин таза выявлялась только рентгенологически и была равна 5 мм в переднем отделе. В результате оперативного лечения трех больных с вертикальными нестабильными деформациями III степени удалось перевести в более благоприятное состояние - ротационную стабильную деформацию II степени, что соответствовало смещению в задних отделах таза до 15 мм, в передних отделах до 10 мм и асимметрии тазобедренных суставов до 15 мм.

Плохой анатомический результат был выявлен только у одной пациентки: смешение в задних отделах таза было более 20 мм, в передних более 30 мм, асимметрия тазобедренных суставов более 20 мм.

Новые технологии лечения застарелых повреждений таза, разработанные при выполнении данного исследования, позволили получить практически у всех больных благоприятные исходы. Из них: 80% составили хорошие анатомические результаты, 16% удовлетворительные и лишь 4% —плохие.

Оценка динамики функционального состояния больных с застарелыми повреждениями тазового кольца по Ма]ееё показала, что при отсутствии положительных оценок до хирургической коррекции деформациями таза, в отдаленном периоде после оперативного лечения полученные функциональные исходы оказались лучше, чем ожидаемые по анатомическим результатам и составили: отличные и хорошие - 96%, удовлетворительные - 4%, плохих функциональных результатов не было отмечено.

Проведенная математическая обработка результатов исследования с помощью многофакторного корреляционного и регрессионного анализа выявила информативные рентгенометрические признаки (максимальное смещение задних и передних отделов таза, асимметрия тазобедренных суставов, подвижность сегментов тазового кольца) и их числовые характеристики, которые дают возможность оценить степень тяжести травмы при разнообразных посттравматических деформациях таза. Непараметрическая статистическая обработка проведенных измерений позволила получить линейные регрессионные зависимости, которые показали совместное сильное влияние смещения отделов таза (коэффициент корреляции г = -0,61991) и подвижности костей таза (г = - 0,82271) на комплексную оценку функционального состояния больного и подтвердили, что избранные рентгенометрические параметры могут быть использованы для объективной оценки как исходного состояния пациентов с последствиями повреждений

таза, так и оценки результатов проведенного хирургического лечения этой тяжелой категории больных.

В главе приведены клинические примеры применения разработанных технологий, представлен анализ встретившихся осложнений, который показал, что использование малоинвазивных методик позволяет избежать тяжелых осложнений.

Таким образом, проведенные исследования показали актуальность изучения проблемы реабилитации больных с посттравматическими деформациями тазового кольца, у которых, несмотря на общепринятое мнение о благоприятном ортопедическом прогнозе исходов травмы таза, имеются значительные функциональные нарушения опорно-двигательной системы в зависимости от локализации, направления и величины остаточных смещений, следствием которых является социальная и бытовая дезинтеграция пациентов.

Разработанные методики хирургической коррекции деформаций таза в зависимости от их типа позволили унифицировать подходы к выбору тактики оперативного лечения. При этом широкий спектр описанных оперативных приемов дает возможность индивидуализировать процесс лечения больных в каждом конкретном случае. Оценка результатов лечения показала, что применение предложенных методик оперативного лечения больных с застарелыми повреждениями тазового кольца с использованием комбинаций чрескостного остеосинтеза, остеотомии безымянных костей через минидоступы и различных способов внутренней фиксации костей и полусуставов таза малотравматично, высоко эффективно, позволяет добиться до 96% положительных результатов и дает возможность на новом уровне решать проблемы активной хирургической реабилитации этой категории пациентов.

Практические рекомендации

1. Для определения степени деформации тазового кольца целесообразно использовать разработанную методику измерения смешений сегментов таза по двум обзорным проекциям (фасной и каудальной), которая проста и доступна в использовании.

2. Объективная оценка направления смещения и степени сращения отломков в задних отделах таза возможна только по данным комплексного рентгенологического исследования, включающего обязательное проведение компьютерной томографии таза.

3. Пациентов с вертикальными деформациями таза II-III степени независимо от стабильности, нестабильными ротационными деформациями таза II-III степени, стабильными ротационными деформациями таза III степени при наличии клинических патологических проявлений со стороны больного необходимо направлять для лечения в специализированные ортопедо-травматологические центры.

4. При нестабильных деформациях таза первоначально необходимо устранить все виды имеющихся смещений закрыто с помощью аппарата внешней фиксации, а затем должны быть выполнены стабилизирующие операции.

5. При стабильных деформациях тазового кольца аппаратной коррекции смещений сегментов таза должны предшествовать остеотомии безымянных костей и крестца через минидоступы.

6. Аппарат следует снимать не ранее трех месяцев после окончания коррекции не зависимо от типа деформации при наличии рентгенологических признаков сращения костей таза и после проведения функциональной пробы.

Выводы

1. Разработанные рентгенометрические критерии оценки степени смещения анатомических структур тазового кольца позволяют обоснованно

выбирать тактику лечения больных с посттравматической деформацией тазового кольца и объективно оценивать его эффективность.

2. Вертикальные деформации таза II-III степени независимо от стабильности, нестабильные ротационные деформации таза II-III степени, стабильные ротационные деформации таза III степени приводят к наиболее тяжелым функциональным расстройствам у пациентов с последствиями повреждении тазового кольца и являются показанием для хирургической коррекции имеющихся анатомических нарушений независимо от сроков давности травмы.

3. Чрескостный остеосинтез разработанными аппаратами внешней фиксации позволяет развить достаточные усилия для дозированной, малотравматичной, управляемой коррекции застарелых посттравматических многоплоскостных деформаций тазового кольца.

4. Сочетание возможностей чрескостного остеосинтеза новыми стержневыми аппаратами с методиками остеотомии костей таза через минидо-ступы является эффективным и малотравматичным способом лечения больных с застарелыми повреждениями тазового кольца, позволяющим устранять любые типы стойких деформаций таза, который можно рассматривать в качестве метода выбора.

5. При нестабильных деформациях таза показано двухэтапное оперативное лечение: вначале с помощью чрескостного аппарата внешней фиксации производят закрытое восстановление формы тазового кольца, а затем выполняют внутреннюю фиксацию вправленных сегментов таза при продолжающейся фиксации аппаратом.

6. При стабильных деформациях тазового > кольца оперативное лечение включает в себя три этапа: проведение мобилизующих остеотомии в зонах неправильного сращения безымянных костей или крестца, дозированная коррекция имеющихся смещений с помощью чрескостного аппарата и последующая внутренняя фиксация полусуставов таза.

7. Разработанные методики хирургической реабилитации больных с последствиями повреждений тазового кольца позволяют добиться благоприятных результатов в 96% случаев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анатомо-хирургическое обоснование применения аппарата Илизарова при переломах костей таза // Комплексное лечение больных с тяжелой скелетной травмой: Сборник научных трудов ВКНЦ «ВТиО». - Курган, 1989. - Том XXIV. - С.47-51. (соавт. С.М.Кутепов, К.П.Минеев, К.К.Стэльмах)

2. Оперативное лечение больных с посттравматическими деформациями тазового кольца// «УРАЛЬСКИЕ ВЫСТАВКИ» - Здравоохранение России-98;-Аптека-98, 26-29 октября 1999 г., г.Екатеринбург: Официальный каталог. - Екатеринбург, 1998. - С.53.-

3. Оперативное восстановление формы и стабильности тазового кольца у больных с застарелыми повреждениями таза// Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии», 2-5 июня 1999 г. - Ярославль, 1999. - С.213-214. (соавт. С.М.Кутепов, А.Б.Рунков, Ю.В Антониади)

4. Applying perosseous osteosynthesis in treatment of old deformations of pelvic ring // 3 rd European Congress of Trauma and Emergency Surgery, 15th-17th September 1999. - Lyons, 1999. - France, (соавт. S.M.Kutepov, A.V.Runkov)

5. Комбинированный, остеосинтез при-переломах таза и повреждениях лонного сочленения // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сборник научных трудов ГФУН УНИИТО. - Екатеринбург: «Полиграфист», 1999. - Том XXVIII. - С.8-12. (соавт. Ю.В.Антониади, А.В.Рунков, ВА.Мухачев)

6. Оперативное лечение повреждений таза с разрывом лонного сочленения // Вопросы» остеосинтеза в травматологии и ортопедии: Материалы

юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 5-6 октября 2000 года, г.Екатеринбург. - Екатеринбург, 2000. - С.45-50. (соавт. С.М.Кутепов, Ю.В Антониади, А.В.Рунков)

7. К вопросу об оперативном восстановлении поврежденного лонного сочленения // Травматология и ортопедия России. - 2000. - № 1. - С. 1720. (соавт. С.М.Кутепов, Ю.В Антониади, А.В.Рунков)

8. Исходы лечения больных с разрывом лонного сочленения при закрытом чрескостном остеосинтезе // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сентября 2001 года. - Екатеринбург-Ревда, 2001. - С. 15-16. (соавт. Ю.В Антониади, К.К.Стэльмах, А.В.Рунков)

9. Исходы лечения больных с разрывом лонного сочленения при комбинированном остеосинтезе // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сентября 2001 года. - Екатеринбург-Ревда, 2001. - С. 16-18. (соавт. Ю.В Антониади, К.К.Стэльмах, А.В.Рунков)

10.Устранение травматических деформаций таза // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сентября 2001 года. - Екатеринбург-Ревда, 2001. -С.48-50. (соавт. А.В.Рунков, С.М.Кутепов, К.Х.Стэльмах, Ю. В .Антониади)

11.Исходы лечения больных с нестабильными повреждениями таза // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-

двигательной системы: Материалы респ.науч.-пракг.конф., Екатерин-бург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г. - Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 2003.

- С.95-97. (соавт. А.В.Рунков)

12_Лечение больных с последствиями повреждений тазового кольца // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы респ.науч.-практ.конф., Екатерин-бург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г. - Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 2003.

- С.111-113. (соавт. А.В.Рунков)

13.Биомеханическая оценка эффективности оперативного лечения больных с последствиями повреждений тазового кольца // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы респ.науч.-практ.конф., Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г. - Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 2003. - С.71-73. (соавт. Л.И.Мякотина, А.В.Рунков)

Изобретения

1. Пат. № 2166297 РФ МКИ 7 А 61В 17/56. Способ фиксации разрывов лонного сочленения. - № 99112976; Заявлено 21.06.99; Опубл. 10.05.2001 Бюл. № 3 // Изобретения, Полезные модели. - 2001. - № 13.

- С.219. (соавт. А.В. Рунков, Ю.В. Антониади (РФ).

2. Свид-во на полезную модель 26186 РФ, МКИ 6 А 61В 17/66. Аппарат для закрытого устранения стойких деформаций тазового кольца. - № 2002118985; Заявлено 16.07.2002; Бюл. № 32 // Изобретения. Полезные: модели. - 2002. - № 32. - С.382-383. (соавт. А. В. Рунков (РФ).

3. Пат.2195896 РФ Устройство внешней фиксации для лечения переломов. тазовых костей' - № 2000125394; Заявлено 09.10.2000; Опубл. 10.01.2003; Бюл.№ 1 // Изобретения. Полезные модели. - 2003. - № 1. -С.196-197. (соавт. А.В. Рунков (РФ).

•! 1 68 30

В последние десятилетия отмечается абсолютное и относительное увеличение пострадавших с высокоэнергетическими повреждениями, которые в 5 - 20% сопровождаются переломами костей таза [4, 15, 19, 22, 29, 42, 51, 61, 71, 77, 89, 101]. Несмотря на совершенствование применяемых консервативных и оперативных методов лечения, частота неудовлетворительных результатов при тяжелых травмах таза даже в специализированных травматологических отделениях составляет от 20 до 38,5% [10, 12, 54, 55, 62, 73, 82, 83]. Наличие хронической нестабильности тазового кольца, ложные суставы, застарелые вывихи сочленений таза, обуславливающие болевой синдром, укорочение конечностей в 25 - 55% случаев являются причиной стойкой инвалидности [13, 56]. Большинство больных с последствиями повреждений тазового кольца лечатся консервативными методами, которые носят паллиативный характер и не способны устранить ана-томо-функциональные нарушения [4, 8, 9, 19, 22, 44, 47, 51, 53, 54, 80, 85, 96, 97].

Единичные сообщения об оперативном лечении застарелых повреждений таза носят разрозненный характер. Авторы предлагают артродези-рование лонного и крестцово-подвздошного сочленений [3, 13, 22, 50, 56, 67, 69, 70, 73], корригирующие остеотомии безымянной кости со стабильным накостным остеосинтезом [8, 10, 13, 22, 30, 67, 74, 86, 88, 90, 92], которые связаны с широким обнажением костей таза, большой кровопотерей и травматичной одномоментной репозицией [56, 64, 67, 73, 75, 84, 85, 95,].

В небольшом числе исследований были применены аппараты внешней фиксации различных конструкций для устранения простых посттравматических деформаций тазового кольца типа «открытая книга» [4, 13, 16, 22, 26, 37, 46, 57, 60].

Опыт применения оригинальных методик управляемого чрескостно-го остеосинтеза в лечении свежих переломов костей таза разработанных в

Республиканском Центре повреждений таза Уральского НИИ травматологии и ортопедии [18, 19, 20, 21, 36, 44], позволил по-новому взглянуть на проблему лечения застарелых многоплоскостных деформаций тазового кольца, с точки зрения коррекции анатомических нарушений с помощью аппаратов внешней фиксации, возможности которых до конца не исчерпаны.

Актуальными остаются поиск единого подхода к оценке анатомо-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, разработка эффективных способов оперативного лечения и показаний к их применению у больных со стойкими посттравматическими деформациями тазового кольца.

Таким образом, проблема лечения больных с последствиями повреждений тазового кольца остается актуальной для современной травматологии.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с последствиями повреждений тазового кольца путем разработки новых оперативных способов и оптимальной лечебной тактики на основе использования чрескостного метода.

Задачи исследования

1. Изучить особенности анагомо-функциональных нарушений у больных с посттравматическими деформациями тазового кольца с применением клинико-рентгенологических методов исследования.

2. Разработать новые малотравматичные методики устранения застарелых многоплоскостных деформаций тазового кольца с помощью усовершенствованной конструкции аппарата внешней фиксации.

3. Применить у больных с посттравматическими деформациями тазового кольца разработанные методики оперативного лечения и оценить их эффективность.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение чрескостного остеосинтеза стержневыми аппаратами в сочетании с остеотомиями костей таза через минидо-ступы является эффективным малотравматичным способом лечения больных с застарелыми повреждениями тазового кольца, позволяющим корригировать любые типы деформаций независимо от сроков давности травмы.

2. Разработанные методики комбинированного использования чрескостного и погружного остеосинтеза обеспечивают восстановление формы и стабильности тазового кольца и создают условия для полноценной бытовой и социальной реабилитации пациентов.

Научная новизна работы

Выявлена зависимость выраженности функциональных нарушений опорно-двигательной системы от направления и величины смещения половин таза и наличия их патологической подвижности.

Изучены возможности чрескостного остеосинтеза как самостоятельного метода для исправления посттравматических деформаций тазового кольца, так и в сочетании с открытыми вмешательствами на сочленениях и костях таза.

Определены показания к оперативному лечению больных с посттравматическими деформациями тазового кольца в зависимости от направления и величины смещения половин таза и имеющейся их патологической подвижности независимо от сроков давности травмы.

Разработаны оригинальные малотравматичные методики хирургической коррекции посттравматических деформаций тазового кольца с использованием аппарата внешней фиксации в сочетании с остеотомиями через минидоступы и внутренней фиксацией костей таза.

Практическая значимость работы

Разработанная система комплексного клинико-рентгенологического обследования больных с последствиями повреждений тазового кольца позволяет объективно оценить степень анатомо-функциональных нарушений при этой патологии.

Созданная конструкция аппарата внешней фиксации позволяет закрыто устранять стойкие деформации тазового кольца за счет увеличения жесткости системы аппарат-кость и использования мощных репозицион-ных узлов.

Разработанная оптимальная лечебная тактика ведения больных с посттравматическими деформациями тазового кольца способствует улучшению результатов лечения, расширяет возможности врача по оказанию специализированной помощи данной категории больных, позволяет уменьшить число осложнений и неудач.

Публикации результатов исследования и внедрение

По материалам исследования опубликовано 13 работ, получено 2 патента на изобретения и 1 свидетельство на полезную модель.

Материалы диссертации доложены на Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (Ярославль, 1999), юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 2001), республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 2003), на заседании Свердловского научного общества травматологов-ортопедов.

Результаты исследования внедрены в практику работы специализированных ортопедотравматологических отделений больниц г. Екатеринбурга (ОКБ №1, ГТБ № 36), г. Каменск-Уральского (ГБ № 2), а также используются на циклах усовершенствования врачей по специальности травматология и ортопедия» при Уральской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 47 рисунков и 21 таблицу. Список литературы включает 101 источник, из них отечественных — 63, иностранных — 38.

Выводы

1. Разработаны рентгенометрические критерии оценки степени смещения анатомических структур тазового кольца, которые позволяют обоснованно выбирать тактику лечения больных с посттравматической деформацией тазового кольца и объективно оценить его эффективность.

2. Вертикальные деформации таза II-III степени независимо от стабильности, нестабильные ротационные деформации таза II-III степени, стабильные ротационные деформации таза III степени приводят к наиболее тяжелым функциональным расстройствам у пациентов с последствиями повреждений тазового кольца и являются показанием для хирургической коррекции имеющихся анатомических нарушений независимо от сроков давности травмы.

3. Чрескостный остеосинтез разработанными аппаратами внешней фиксации позволяет развить достаточные усилия для дозированной, малотравматичной, управляемой коррекции застарелых посттравматических многоплоскостных деформаций тазового кольца.

4. Сочетание возможностей чрескостного остеосинтеза новыми стержневыми аппаратами с методиками остеотомий костей таза через минидо-ступы является эффективным и малотравматичным способом лечения больных с застарелыми повреждениями тазового кольца, позволяющим устранять любые типы стойких деформаций таза.

5. При нестабильных деформациях таза показано двухэтапное оперативное лечение: вначале с помощью чрескостного аппарата внешней фиксации производят закрытое восстановление формы тазового кольца, а затем выполняют внутреннюю фиксацию вправленных сегментов таза при продолжающейся фиксации аппаратом.

6. При стабильных деформациях тазового кольца оперативное лечение включает в себя три этапа: проведение мобилизующих остеотомий в зонах неправильного сращения безымянных костей или крестца, дозированная коррекция имеющихся смещений с помощью чрескостного аппарата и последующая внутренняя фиксация полусуставов таза. 7. Разработанные методики хирургической реабилитации больных с последствиями повреждений тазового кольца позволяют добиться благоприятных результатов в 96% случаев.

Практические рекомендации

1. Для определения степени деформации тазового кольца целесообразно использовать разработанную методику измерения смещений сегментов таза по двум обзорным проекциям (фасной и каудальной), которая проста и доступна в использовании.

2. Пациентов с вертикальными деформациями таза II-III степени независимо от стабильности, нестабильными ротационными деформациями таза II-III степени, стабильными ротационными деформациями газа III степени при наличии клинических патологических проявлений со стороны больного необходимо направлять для лечения в специализированные ортопедо-травматологические центры.

3. Объективная оценка направления смещения и степени сращения отломков в задних отделах таза возможна только по данным комплексного рентгенологического исследования, включающую обязательное проведение компьютерной томографии таза.

4. При нестабильных деформациях таза первоначально необходимо устранить все виды имеющихся смещений закрыто с помощью аппарата внешней фиксации, а затем должны быть выполнены стабилизирующие операции.

5. При стабильных деформациях тазового кольца аппаратной коррекции смещений сегментов таза должны предшествовать остеотомии безымянных костей и крестца через минидоступы.

6. Аппарат следует снимать не ранее трех месяцев после окончания коррекции не зависимо от типа деформации при наличии рентгенологических признаков сращения костей таза и после проведения функциональной пробы.