Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оментопластика на сосудистой ножке как способ профилактики несостоятельности культи бронха после пневмоэктомии

>•1 •• •

всероссийский ¡{аучш-жсвдомтшякий. институт пульмонологии министерства здрабоошие1ш рф

На правах рукописи

ПРЖЕДЕЦКИЙ Юрий Валентинович

ШЕИТОПЛАСТИКА ИЛ СОСУДИСТОЙ НОЖЕ КАК СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ БРОНХА ПОСЛЕ ПНЕШОНЭКШШ

14.00.43 - Пульмонология 14.00.27 - Хирургия'

автореферат

диссертации на соискание учпнэй степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Г?

Работа выполнена во Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии Министерства здравоохранения СССР.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Ю.Н.Левашев,

доктор медицинских наук, профессор О.П.Большаков

Научный консультант: доктор медицинских наук

Т.Е.Гембицкая

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ы.И.Лыткйн,

доктор медицинских наук, профессор Ф.И.Горолов Ведущее учреждение - Саикт-Потсрбургский Государственны!!

институт усовершенствования врачей им. С.М.Кирова.

Защита состоится 26 мая 1Э92 года в __часов на заседании

специализированного совета Д.074.15.01 Всероссийского научно-исследовательского института пульмонологии МЗ Р& (197039, Санкт-Петербург, ул.Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " я^-е//.«' 1992 года.

Учений секретарь специализированного совота доктор медицинских наук, профессор

Н.А.Богданов

HFGTEEK2ii*

, . *лМ . чдел • ' сертаций

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время, несмотря, на развитие хирургической техники и анестезиологического пособия, частота развития несостоятельности культи бронха после пнешонэктомии остается достаточно высокой. В большинстве случаев несостоятельность культи главного бронха приводит к формированию стойкого бронхиального свища и эмпиемы плевры. Так, в литературе приведены следующие данные о частоте возникновения бронхиальных свицой после пневмонэк-томии: В.В.Родионов (1970) - 10,6$, Б.С.Петерсон (1971) - 8,9$, И.С,Колесников и соавт.(1975) - 7,9$, А.С.Павлов (1979) г 9,7$. Б.М.Гиллер (1981) отмечал частоту возникновения бронхиальных свищей после правосторонней пновмонэктомии, равную 40,3$, М.И.Лытшш и соавт.(1987) - 24,2$.

Несмотря на существующую тенденцию к выполнешю органосберега-ющк операций, пиавмонэктомил зачастую является единственно возможным методом лечения рака легкого Ш-1У стадий. Так как рак легкого в настоящее время яшшется самым распространенным онкологическим заболеванием, проблема хирургического лечения этих больных становится одной из наиболее актуальных (Трахтенборг А.Х. ,1987) . Особенно часто несостоятельность культи бронха и эмпиема плевры возникают у больных, оперированных пек поводу гангрены легкого и других гнойно-деструктивных заболеваний и достигает 15-17$ (Колесников И.С.Д983). Высокой остается частота бронхиальных еввдей и во фтизиохирургической практике - от 4 до 11$ (Терликбаев A.A., 1979, Рымко Л,П.,1982). Профилактика бронхо-плевральных осложнений является актуальной проблемой и в военно-полевой хирургии • (КостенкоВ.П. ,1985). Увеличение объема операции способствует заметному росту числа послеоперационных бронхо-плевральных осложнений. (Королев Б.А., и др. Д9К2). Tai? несостоятельность культи бронха после пновмонэктомии отмечалась в 2 раза чаща при расширенных и комбинированных операциях (¡Saasner , 1982).

Анализ опубликованных данных показывает, что в целом частота развития несостоятельности культи бронха за последние два десятилетия почта не снизилась. Если учесть, что летальность при этом осложнении составляла 25$ (Перальман М.И., Амбатьелло Г.П.,1983), а по данным Б.М.Гшшвра (1984) достигала 75$, то становится ясным, что проблема несостоятельности культи бронха сложна и далека от разрешения.

До настоящего времени предложено множество пластических материалов для укрытия культи бронха с целью предупреждения ее несостоятельности. Однако, пока не найден идеальный способ или материал, способный противостоять развитию этого осложнения, а обшше существующих методик еще раз свидетельствует об этом.

Вышеизложенное послужило причиной поисков пластического материала для укрытия культи бронха, способного эффективно предупреждать • развитие несостоятельности ее и формирование бронхиальных свищей.

В этой связи интерес представляет пластика культи главного бронха и раны средостения большим сальником, перемещенным в плевральную полость на сосудистой ножке. Большой сальник лишен недостатков ранее применявшихся с этой целью других пластических материалов. Он не является гетерогенным для организма, имеет собственный мощный потенциал кровоснабжения и иммунологической реактивности, обладает значительным объемом, пластичностью, хороаей адгозией и автогенезом, а также способностью абсорбции жидкостей.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности омвнтоиластики на сосудистой ножке как способа профилактики несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить анатомические особенности большого сальника и представить топографо-анатомическое обоснование применения его в торакальной хирургии.

2. Разработать наиболое рациональную методику оментопластшш культи бронха послс пневмонэктомии, уточнить показания к клиническое ее применению с целью профилактики несостоятельности культи бронха.

3. Изучить изменения з плевральной полости, вызванные перемещением большого сальника, а также влияние оментопластшш на исходи операций.

4. На основании проведенных исследований разработать практические рекомендации по профилактике несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии.

Научная новизна исследования:

I. Уточнены топографо-анатомичоские особенности большого сальника, разработана соответствующая его классификация. Обоснованы оптимальные варианты пукраипания сальникового лоскута в зависимое-

»

- о -

ти от формы и индивидуальных особенностей кровоснабжения органа.

2. Разработаны показания к применению и рациональная методика оментопластики культи бронха после пневмонэктомии с целью профилактики ее несостоятельности. На основании клшпжо-лабораторных данных доказана высокая эффективность указанной методики.

3. Впервые изучены цитологические, иммунологические и бактериологические показатели плеврального содержимого у лиц с перемещенным сальником, доказано благоприятное- влияние его на плевральный экссудат. ■ ,

Практическая значимость исследования:

Проведенные тоиографо-анатомические исследования позволяют выкраивать салышковие лоскуты с полноценным кровоснабжением для применения их и торакально!! хирургии, а также избежать развития послеоперационных осложнении, связанных с омонтопластикой. Полученные анатомическио данныо могут быть использованы в процессе обучения студентов по курсу нормально!! и топографической анатомии.

Применение оментопластики культи главного бронха позволяет существенно снизить частоту послеоперационных бронхо-плевральных осложнений, сократить сроки, а следовательно и стоимость лечения, ускорить социальную и трудовую реабилитацию оперированных больных.

Основные положения, вшюсимке на защиту:

X. Исходя из антропометрических данных, невозможно прогнозировать форму, размеры и особенности кровоснабжения большого сальника, ■однако практически любой сальник может быть применен для пластики культи бронха.

2. Омзнтопластика на сосудистой ножке является операцией выбора после пневмонэктомии, когда возникает опасность несостоятельности- культи бронха, а именно вынужденная скелетизация бифуркации трахеи, невозможность укрытия культи местными тканями, явное инфицирование плевральной полости.

3. Технически правильно проведенная оментопластика не'вызывает каких-либо осложнений в послеоперационном периоде.

4. Использование большого сальника на сосудистой нотке в качестве пластического материала существенно снижает частоту возникновения несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 2 из них в центральных научных журналах, I - находится в печати.

Осио'внш положения докладывались на Всесоюзной конференции. "Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений пос- ■. ле операций на грудной стенке, органах средостения и легких" (Москва, 1990), на Всероссийской конференции "Реконструктивная хирургия" (Ростов-на-Дону, 1990), на Ленинградской городской научно-практической конференции "Рак легкого: ранняя диагностика и лечение"

(1990), на заседаниях хирургического общества Пирогова (1990, 1992), на ХХХ1У конференции студентов и аспирантов морфологических' кафодр

и лабораторий ленинградских ВУЗов и НИИ (1991), на Ленинградской городской конференции молодых ученых по проблемам пульмонологии

(1991).

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры госпитальной хирургии I ЛИЙ им. акад. И.П.Павлова, кафедры хирургических болезней й I Ростовского мединститута, торако-абдоми-нального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Имеются 4 рационализаторских предложения: "Способ дооперационного прогнозирования выраженности жировой клетчатки' большого сальника" (J6 631 от ,29.11.91 г, ШИИП) ; "Способ интраоперационной оценки сосудистой архитектоники большого, сальника" Об 623 от 28.11; 91 г, ШИШ); "Способ атравматичного проведения пряди большого сальника через отверстия и подкожные туннели" (Jî 626 от 28.11,91 г, ВНИЩ); "Способ пролонгированного лаважа плевральной полости с сохранением постоянного объема плеврального содержимого" О» G32 от 29.11.91 г, ШИШ).

Объем и структура работы

Диссертация изложена па /.ГУ страницах "машинописного токсха и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Основной tgkcï; 'излаюи на /zi" страницах. Текст иллюстрирован 2 о таблицами и ^¿"рисунками. Библиографический указатель содержит 290источников, в том числе /se отечественных и/Jf*зарубежных. . .

, МАТЕРИАЛ И ГЛЕТОДЫ• ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач большой сальник был> исследован на' 38 трупах .людей, а также у. 15 больных, оперированных по поводу . рака легкого,-во вро?/-я. выполнения оментопластики. Анатомическое .

исследование проводилось на базе патолого-анатомичоских отделений I ЛЩ и Киевской городской клинической больницы й 12, интраопера-ционное - на базе отделения хирургии и трансплантации легких ВНИИ пульмонологии МЗ СССР за период с 1909 по 1991 года.

Большой сальник изучался у лиц, не имевших в прошлом операций на желудке, желчных путях и толстой кишке, а также какой-либо патологии органон живота. Исследование сальника проводилось у лиц обоего пола (мужчин - 31, жонщин - 22), возраст исследуемых колебался от 14 до 37 лет, средний составил ,58,3 + 2,05 года.

. Парод изучением особенностей большого сальника проводились антропометрические исследования: рост, выоота и ширина грудной клетки,- эпигастральный угол, вычислялся индекс относительной длины туловища по В.Н.Шевкунонко. Затем производилась ворхне-срединная ла-паротомия, определялась толщина подкожной клетчатки на середине расстояния между основанием мзчевидного, отростка и пупком, осуществлялась мануальная я визуальная ревизия брюшной полости. Затем определялась проекция на переднюю брюшную стенку участка большой кривизны желудка, расположенного, по средней линия. Исследование этого параметра проводилось с целью выяснения степени: гастроптоза, у субъекта. Низков нахождение желудка соответственно увеличивало расстояние от места прмрепления большого сальника к желудку до плевральной полости. .

Затем большой сальник выводили в рану.шесте о поперечно-ободочной кишкой и расправляли па поверхности передней брюшной стенки. При недостаточной экспозиции боковых отделов сальника продольный разрез брюшной стенки у трупов дополнялся поперечным в том или ином направлении, в зависимости от анатомических особенностей. Определялась длина большого салышка вдоль правого и левого его краев, визуально оценивалась его форма. Ширина салышка является величиной умозрительно!!, так как не существует определенных фиксированных точек для ее измерения, поэтому исследование этого параметра не проводилось.

Для оценки сосудистой-архитектоники большого сальника производилась мобилизация его от поперзчно-ободочной кишки таким образом, что сальниковая сумка оказывалась вскрытой, а сальник оставался прикрепленным только по большой кривизне желудка. При интраопера-ционном исследовании у 7 из 15 больных этот прием не проводился, так как сальник имел большие размеры и удалось выкроить лоскут, не прибегая к мобилизации. Особенности сосудов сальника оценивали посредством трансшшомшации. Для этого сальниковый фартук расправля-

- О -

ли в вертикальном положении, а световой поток операционной лампы направляли со стороны задней поверхности сальника. При этом лучше . контурировалисЬ сосуды, в большинстве своем, расположенные в передней сальниковоИ дубликатуре, Однако, у 12 трупов со значительным отложением жира в сальнике.возникла необходимость в дополнительном контрастировании сосудов. Суть методики состояла во введении водного раствора жидкой туши в соотношении 1:1 в правую келудочно-саль-никовую артерию. Разведение туши водой производилось для улучшения ее текучести. При появлении экстравазатов туши соответствующий сосуд перевязывали центральное и продолжали введение раствора до заполнения сальниковых артерий 3-4 порядка. После выполнения контрастирования сальниковые сосуды становились хорошо ввдны.

Далее" производили подсчет сальниковых артерий первого порядка и измеряли их наружный диаметр при помощи штангель-циркуля. Измерению подвергались егмая большая и самая маленькая по диаметру артерии.

При интраоперацнонном исследовании контрастирование сосудов но применялось, все измерения осуществлялись при помощи стерильной статыюй линейки. Полученные данные заносились в специально разработанный бланк протокола вскрытия или операции. Варианты анатомического строения большого сальника и органов брюшной полости фиксировались описательно и в виде масштабных рисунков. Затем производилось выкраивание сальникового лоскута по разработанным нами методикам, в соответствии с индадащуалышми особенностями формы сольника и его сосудов. Измеряли длину и ширину лоскута, который выводили из раны и проецировали на переднюю грудную стенку, а у трупов иногда подтягивали на шею и лицо с целью определения максимальной его смещаемости. Так как бифуркация трахеи, как правило, проецируется на переднюю грудную стенку на уровне. II меяреберья или III ребра, то достижение сальниковым лоскутом указанного уровня считали достаточным условием для выполнения задач, поставленных перед исследованием.

Клиническая часть работы выполнялась на базе отделения хирургии и трансплантации легких ВНИИ пульмонологии МЗ СССР за период с 1989 по.1991 годы. Она основана на результатах обследования и лечения 29 больных, перенесши* правостороннюю пневмонэктомно с последующей омонтопластикол культи главного бронха.'

Возраст бол тли ix колебался от 20 до 69 лет, средний составил' 54,Б + 2,04 года. Лиц г.-/;иского пола било 27, женского - 2. 27 больным шюЕпонйкти-.'ия произведена'по поводу рака легкого, одному

- по поводу кистозной гипоплазии и одному - по поводу множественных абсцессов правого легкого, осложненных пиопневмотораксом.

У больных раком легкого были гистологически верифицированы следующие типы опухолей: плоскоклеточный рак (20), молкоклеточный (3), крупноклеточлш'1 (I), аденокарцинома (I), смешанный рак (I), малиг-низ1фованная шваннома, инфильтрирующая' ткань легкого (I). В каждом случае рака была определена стадия заболевания по отечественной классиф!шац1ш 1985 года и международной системе ТШ.

Параллельно била обследована'контрольная группа из 25 больных, перенесших правостороннюю пневмонзктомию, но без оментопластики. Различия в структура основной я контрольной групп несущественные.

Характер выявленных поражений определил выбор объема оперативного вмешательства: 4 больным основной и 9 больным контрольной группы была выполнена типичная гшевмонэктомия. Расширенная пневмон-эктомия осуществлена у 12 больных основной и 12 больных контрольной групп. II больным основной и 4 больным контрольной групп произведены 'комбинированные операции.

Всем больным наряду с общеклиническим, рентгенологическим и бронхологическгад обследованном выполнялись ишунологнческие исследования, которио включали определение следующих'показателей: абсолютное число Т-лимфоцитов С.т. ** а1. ,1974), концентрация иммуноглобулинов трох .основных классов к, О, М (Млма'н! л1..< ,1965), фагоцитарная активность нейтрофилов и моноцитов по фагоцитарному числу и индексу, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) исследовались в тесте ПЗГ-преципитации {.Ылэко^я V, и о/., 1977). Исследование • "активности лейкоцитов крови производилось методом хемилюшнисцонции, изучались такие основные параметры, как ток люменисценции без стимуляции клеток, со стимуляцией продигиозаном и время достижения максимальной величины люменисцонции(СоЬе*/ №83).

На 2-3, 7-8, 12-14 сутки послеоперационного периода производились контрольно-разгрузочные плевральные пункции с последующим изучением цитологического, иммунологического и бактериологического статуса плевральной жидкости. Иммунологическое исследование включало определение концентраций иммуноглобулинов А, 8, М в плевральном экссудате.и хемилюменисценцию нейтрофилов жидкости (А.В.Журавлев, Т.Е.Довнар, М.Е.Фаустова). -

У всех обследованных использовался метод количественной оценки тяжести состояния больных, разработанный Г.И.Марчуком и соавт.(1977). Метод основа« на вычисления лабораторного индекса тяжести, отражавшего степень воспалительного процесса в бронхолегочной системе (Л.В.Путов, Ю.Н.Левашов, Л.И.Кобрин и др., 1986).

Для обработки количественных данных были использованы методы вариационной статистики, расчет средних величин (М), средней ошиб-'ки средней арифметической (м). Достоверность различий определяли по критериям Стьюдента и сопряженности (хи-квадрат) с помощью микрокалькулятора "Электроника MK-7I". Коэффициенты парной корреляции расчитывались при помощи персонального компьютера фирмы "Apple".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Ретроспективно оценивая анатомические варианты большого сальника, можно выделить пять из них: треугольная - 8 случаев (15,1$), четырехугольная - 33 случая (62,3$), пятиугольная - 6 случаев (11,3$), неправильная - 3 случая (5,1%) и многолопастная форма сальника -3 случая (5,7%).

Длина правого крал сальника у мужчин колебалась от 13 до 30 см, средняя составила 22,5 +1,2 см. Длина лового края варьировала от II до 46 см со средним значенном 21,4 + 1,5 см. Длина средней час- ' ти сальников треугольной и пятиугольной формы колебалась от 25 до 30 см.

У женщин длина правого края салыш^ находилась в пределах от 15 до 38 см (средняя - 23,3 + 1,2 см), слева - от 13 до 32 см (средняя -21,2 + 1,1 см). Длина сродней части сальника колебалась от 24 до 29 см. Усредненные значения для обеих групп составили справа - 22,8 .+ 0,8 см, слева - 21,3 + 1,0 см, в средней части - 26,8 + +1,3 см.

Чтобы оценить степень выраженности жировой клетчатки большого сальника было введено 5 условных ее градаций. При анализе полученных результатов и статистической обработке данных выявлена выраженная корреляция между развитием жировой клетчатки .салышка и толщиной подкожно-жирового слоя. Был предложен способ дооперационного прогнозирования степени развития жировой клетчатки большого сальника. Толщина кожно-подкожной складки измерялась на середине, расстояния между мочовидным отростком и пупком в поперечном направлении при помощи толстотного циркуля. Далее по таблице осуществлялось прогнозирование.

Толщина складки Степень выраженности клетчатки сальника

до 2,0 см . не выражена

2,1 - 4,0 см выражена незначительно

4,1 - 6,0 см выражена умеренно

6,1 - 8,0 см ' выражена хорошо

8,1 и более см вырачена значительно

При изучении сосудистого строения большого сальника выявлено, что в 17 случаях (32,1^) отсутствовал видимый анастомоз между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями. Это имеет большое значение при мобилизации сальника от большой кривизны желудка. Ее- ' ли указанная особенность но будет выявлена при операции, часть сальникового "фартука" подвергнется риску ишемического некроза.

Число сальниковых артерий порвого порядка, т.е. отходящих от жэлудочло-салышяовой дуги, было различно - от 4 до 9 у мужчин (среднее -5,6+0,3) и от 3 до 9 арторий у женщин (среднее -6,0 + 0,3), Усредненное значение для обеих групп составило 5,8 +' +0,2. Как среди мужчин, так и среди женщин чаще встречались сальники с 5-7 сальниковыми артериями 1-го порядка.

Сальниковые артерии л исследованных препаратах делились по магистральному типу на артерии 2-го, 3-го порядков и т.д.Иногда артерии 1-го порядка оиастомозщгавали между собой, образуя артериальные дуги или аркады. Сосуды, борущио начало от этих аркад, также расценивались как артерии 2-го порядка. Между собой анастомозиро'ва-.ли и артерии 2-го порядка, образуя аркады, менее значимые в функциональном отношении ввиду их небольшого диаметра. Сосудистыо аркады 1-го порядка обнаружены в 22 случаях (41,5&), аркады 2-го порядка выявлены всего в 4 случаях (7,5,"5). Наличие артериальных аркад как порвого, так и второго порядка в одном препарате зарегистрировано в 4 случаях.

При исследовании толщины артерий отмочено, что сальники у 9 мужчин и 10 женщин имели сосуды одинакового диаметра. Сальники у 14 мужчин и Ю женщин имели максимальное различив в толщине артерий не более 0,5 мм. Разница в диаметре артерий в 1,0 мм была обнаружена в 4 препаратах у мужчин и I препарате у женщин. Размах колебаний наружного диаметра сосудов в I,5 и более мм выявлен в 4 случаях у мужчин и в I олучае у женщин. .

У мужчин средний минималышЛ наружный диаметр сальниковых артерий составил 0,95 + 0,08 мм, средний максимальный диаметр - 1,55 + + 0,14 мм. У женщин эти показатели равнялись соответственно 0,73 + + 0,07 мм и 1,07 + 0,08' мм. Достоверность различий подтверждена, причем для минимальных значений р<0,05, для максимачьных - р<0,01. Меньший диаметр сальниковых сосудов у жонщин, вероятно, компенсировался несколько большим их числом (6,0 + 0,3 против 5,6 + 0,3) при сравнительно одинаковых размерах сальника у представителей обоего пола.

На основании топографо-анатомических особенностей большого сальника была произведена попытка обоснования способов шкриииапид льс-

кутов па сосудистой ножке. При этом мы руководствовались следующими положениями:

1. Кровоснабжение лоскута большого сальника должно быть надежным и базироваться, как минимум, на одной артерии максимального диаметра или нескольких артериях меньшего диаметра.

2. Предпочтительно, чтобы кровоснабжение лоскута осуществлялось путем антеградного тока крови по сосудам (т.е. направление движения крови должно быть таким же, как и до выкраивания). В случав невоз- ■ можности выполнения этого условия может быть предпринята попытка формирования лоскута с ретроградным током крови. Однако, особенности ветвления и угли отхоздения сосудов таковы, что при обратном токе ламинарное течение может смениться на турбулентное. Это может способствовать пристеночному тромбообразовашво'и окклюзии артерий. Кроме того, наличие ретроградного кровотока всегда означает суммарное снижение кровотока в данном регионе. Поэтому некоторые участки сальника будут испытывать относительную ишемию.

3. Лоскут большого сальника должен имоть такую площадь и объем, чтобы закрыть всю рану средостения после удаления легкого, а длина лоскута должна исключить натяжение и резкие перегибы сосудистой ножки. •

Основываясь на топографо-анатомических материалах о распределении артерий в большом сальнике, мы ввделяем три последовательных приема выкраивания сальникового лоскута на питающей ножке. Эти приемы универсальны и могут применяться практически при всех формах кровоснабжения сальника:

I. Рассечение сальника вертикальным разрезом до поперечно-обо-' дочной кишки. Следует отметить, что указанный способ применил лишь при достаточно больших размерах сальника.

2..Мобилизация сальника от поперечно-ободочной кишки и дальнейшее рассечение желудочно-ободочной связки до желудочно-салышковой артерии.

3. Мобилизация сальника от большой кривизны желудка таким образом, чтобы кровоснабжение лоскута осуществлялось через одну из же-лудочно-сальниковых артерий. При атом способе можно использовать либо весь сальник, либо часть его, в зависимости от показаний.

Нами разработаны различные призмы выкраивания сальникового лосята, основанные на индивидуальных особенностях строения сосудов. Общим принципом для.них является осуществление кровоснабжения дистальиой части лоскута-за счет артериальных аркад, существующих в сальнике. Кровоток при этом в некоторых участках меняется на ретроградный. Предложен '-способ ,• оеновшншП на Г-о0разном выкраивании ^

лоскута. Способ примоиим для сальников., имеющих хорошо развитую ар-■ терию Г-образпой Форш или мощную бифуркацию срединной сальниковой артерии. Он позволяет получить значительную длину лоскута и, что самое главное, имеет антеградное кровоснабжение. Все остальные варианты выкраивания с учетом сосудистых аркад способствуют появлению участков с ретроградным током крови.

В заключение топографо-анатомического раздела, путем расчета коэффициентов парной корреляции, было доказано, что форма, размеры и особенности кровоснабжения большого сальника не зависят от антропометрических данных.

Результаты анатомических исследований использованы в клинике у 29 больных, которым производилась оментопластика культи бронха после правосторонней пневмонэктомии. В 28 случаях торакотомия предшествовала лапаротошш, лишь у больного со множественными абсцессами вначале была произведена лапаротошш и выкраивание сальникового лоскута во избежание инфицирования брюшной полости. В области грудинно-реберного треугольника диафрагмы тупым путем производили . отверстие, через которое проводился выкроенный лоскут в плевральную полость. Сальник к диафрагма не фиксировали, чтобы дать ему возможность установиться в наиболее физиологичноо положение. После проведения сальникового лоскута в плевральную полость он подшивался отдельными швами к культе бронха, органам и тканям средостения. Нередко использовались-оставшиеся нити швов культи, но при этом учитывалось, чтобы нить не проходила через всю толщу сальника во избежание проникновения инфекции по "фитильной лигатуре" в плевральную полость. Затем по периметру рапы средостения лоскут подшивался отдельными швам к ■ медиаст'инальной плевре, разграничивая тем самым средостение и штавраль!1ую полость..

У шести больных плевральная полость дренировалась из-за явного нарушения асептичности операции или повышенной диффузной кровоточивости тканей. В остальных случаях в полость плевры вводился раствор фурашшша 1:5000 в количестве 400-600 мл и рана грудной, стенки ушивалась наглухо. .

В основной группе у одного больного из 29 (3,4/2) развился брон-хо-плевральный свищ и эмпиема плевры, по-видимому,, вследствие наличия опухолевых клеток по краю резекция бронха. Другой больной поступил в отделение повторно через 1,5 месяца после выписки с эмпиемой остаточной плевральной полости, и косноиными признаками бронхиального свища. При фибробронхоскопии: культя главного бронха с налетом

фибрина и сальником в центре, закрывающим отверстие фистулы. Через неделю после дренирования бронхоплевральный свиа закрылся самостоятельно. При контрольной фибробронхоскопии через 9 месяцев обнаружена короткая культя без дефектов и локального воспаления. На рентгенограмме - тотальный фиброторакс.

У двух больных вследствие повреждения пищевода при выделении опухоли возникли пищеводно-плевралыше свици и эмпиема пловры. Од- . • нако, дате в условиях нагноения, вторичной несостоятельности культи бронха не возникло. У остальных 25 больных основной группы послеоперационный период протекал гЛадко, рапы грудной и брюшной стенок зажили первичным натяжением. Ни у одного больного не наблюдалось осложнений, связанных с оментопластикой.

В контрольной группе у 5 из 25 больных. (20&) разлился бронхоплевральный свищ с эмпиоыой плевры, у одного больного зарегистрирована эмпиема плевры без свища. -• л

При анализа полученных результатов установлено, что индекс тяжести Марчука, отражающий степень воспалительных процессов, претерпевал в динамике следуйте изменения: до операции он в среднем составлял 3,35 + 0,35 (3,01 + 0,36), что вероятно, бшю обусловлено , неблагоприятным фоном основного и сопутствующих заболеваний (в скобках даны показатели контрольной группы). На 2-3 сутки послеоперационного периода индекс повышался до 5,35 + 0,32 (6Д2 + 0,61) в связи с операционной травмой, далее величина'шадокса снижалась на 7-0 сутки до 4,25 + 0,27 (4,75 ± 0,45), на 12-14 сутки - до 4,1 + ± 0,3 (4,64 + 0,45). . " '""'.'.

При изучении цитограммы плевральной жидкости установлено различие и разнонаправленность тенденций цитоза в основной и контрольной группах: 2-3 сутки - 38,7 + 3,07 тыс.кл./мкл (23,98 + 1,84), на 7-8 сутки отмечалось снижение цитоза в основной и повышение -в контрольной группе: 31,8 + 2,4 (26,9 £ 1,10), на 12-14 сутки: 27,8 + 1,96 (26,6 + 1,38). Причиной указанных различий, вероятно, следует считать перемещение в плевральную полость большого сальника, являющегося, как известно,'источником свободных макрофагов, лимфоцитов, тучных клеток и т.д. В ранние сроки после операции сальник обогащал клеточный состав плевральной жидкости иммунокомпе-теитными клетками.

Обнаружен!! различия и в динамике клеточной формулы плевральной жидкости. В основной группе в указанные сроки процент палочкоядпр-ных нойтрофшюв прогрессивно снижался (6,6+0,66 - 5,1+0,59 - 4,8+ ±0,76), в то врдая, как в контрольной группе он нарастал (5,3+0,79 -

- 6,5+0,7 - 6,8+0,0), свидетельствуя о сохранении или даже усилении воспаления й плевральной полоотп. В указанные сроки процент иейтро-филов снижался, а лга/фоцнтов нарастал гораздо быстрее у больных основной группы. У трах больных основной группы был отмечен лимфоцн-тоз свыше 90$, что являлось хорошим прогностическим признаком.

Различил в показателях клеточного и гуморального иммунитета у больных обоих групп оказались несущественными. При изучении иммуноглобулинов осношшх классов Л, <3, Г/1 в плевральной жидкости также но вылпяено достоверных различий между основной и контрольной группами. Достоверное различие обнаружоно в концентрациях иммуноглобулина 5 на 7-8 сутки, хотя, скорее всего, этот факт носит элемент случай-ноотя. Установлено, что концентрация иммуноглобулинов в шговраль-но^'экосудато в 2-3 раза'меньше, чем в сыворотке крови. Установлена выраженная положительная корреляционная евлзь между содортанием иммуноглобулина М п емворотко крови и плевральной жидкости (г =0,606 при р<0,001). •

При изучен;::! активности метаболизма нейтрофилов крови методом хемшгоглениопетши существенных различий между исследуемыми группами но обнаружено, в то время,' как в плевральной жидкости выявлены статистически достоверные различия - в основной группе на 2-3 сутки активность нейтрофилов примерно п З раза превышала таковую в контрольной'группе. В последующие сроки исследования эти показатели были почти идентичными.

. . При бактериологическом исследовании плеврального экссудата и мокроты особое снимание уделялось' числу штаммов микроорганизмов в плевральной жадности, а также их совпадению с микрофлорой мокроты. При Идентичности двух и более штаммов в экссудате и мокроте, а также количественно.'! их корреляции,, по-видимому следует думать о наличии микронесостоятольности культи бронха. Инфицирование плевральной жидкости в указанные сроки отмочено в 30 случаях"(62 исследования) у больных основной группы ив 20 случаях (54 исследования) у больных контрольной группы. Однако, средняя концентрация микроорганизмов в плевральной жидкости у большее контрольной группы была в .44 раза выше, чем в основной. Совпадение 2-х и более штаммов в мокроте и плевральной жидкости вылилано в 5 случаях у больных основной группы и в 10 среди больных контрольной.

, . ВЫ В О Д Ы

' . I. Хирургическая анатомия и топография большого салышка отличается 'значительной вариабельностью,при* этом превалирует магистраль-

пая форма кровоснабжения органа. Форма, размеры и ангиоархитектони-ка большого сальника на зависят от антропометрических данных, тем не менее, жировая ткань органа коррелирует с тощиной подкожной клетчатки.

2. Разработанные на основе топографо-анатомических данных способы выкраивания большого сальника позволят использовать его практически любой формы и размеров с целью профилактики несостоятельности культи главного бронха.

3. Перемещенный в плевральную полость большой сальник является источником иммунекомпетентных клеток и, изменяя клеточный состав плеврального экссудата, способствует повышению его бактериостати-ческих свойств.

4. Являясь полноцошшм механическим и биологическим барьером между культей главного бронха и плевральной полостью, большой сальник препятствует возникновению и вторичной несостоятельности культи бронха при развитии эмпиемы плевральной полости.

5. Использование омептопластики существенно снижает процент несостоятельности культи главного бронха, не сопровождаясь осложнениями в брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к оментопластшш культи бронха после пневмонэктомии являются:

а) расширенные или комбинированные операции, связанные с повышенной травматизацией тканей, вынужденным скелетирова-нием культи бронха или пищевода, невозможностью укрытия культи мастными тканями

б) явное нарушение асептичности плевральной полости (вскрытие абсцесса, разделение множественных плевральных сращений, гнойный лобит и др.)

в) повышенная диффузная кровоточивость средостения или плевральной полости после пневмонэктомии.

2. Перед выкраиванием сальникового лоскута необходимо тщательно изучить сосудистое русло сальника в проходящем свете и наметить наиболее рациональный способ выкраивания. Особое внимание следует обратить на наличие анастомоза между желудочно-сальниковыми артериями.

3. По возможности следует использовать наиболее простые приемы выкраивания, так как они позволяют получить полноценные лоскуты с высоким потенциалом кровоснабжения и иммунологической реактивности.

4, Диаметр отверстия в диафрагме должен соответствовать сечению питающей ножки салыпша во избежание ее сдавлешш. При проведении сальника через диафрагму целесообразно использовать резиновый балон.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение большого сальника в торакальной хирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990, J6 0.-С.72-75. В соавт. с Ю.Н.Левашовым и др.

2. Топографо-анатомическоо обоснование -применения большого сальшша в торакальной хирургии. Тезисы Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы пластшси в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стопке, органах средостения и легких. М.,1990.

С.9-10. В соапт. с 0.П.Большаковым и Ю.Н.Левашовым.

Оментопластика па сосудистой ножко как способ профилактики несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии. Там же. С.36. В соавт. с Ю.Н.Левашовым.

4. Рекоиструктивно-пластичоскне операции в лечении больных с новообразованиями трахои и крупных бронхов. Тезисы Всероссийской кон-форонщш "Реконструктивная хирургия". Ростов-на-Дону, 1990. С.102-103. В соавт. с'Ю.Н.Левашовы?.! и др.

5. Возможности радикального хирургического вмешательства по по-■ воду распространенного рака легкого.,В сб. Paie легкого: ранняя

диагностика и лечение. Л.,1990. С.ЗЗ. В соавт. с Ю.Н.Левашовым и др.

6. Большой сальник в профилактике бронхиальных свищой. Показания .и результаты. В сб. тезисов II Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, I99I.-C.200» В соавт. с Б.Б.Шафировс-ким и Ю.Н.Левашовым.

7. Реконструктивно-пластические операции при paite легкого с поражением трахои и главных бронхов. Там же. С.198. В соавт. с Ю.Н.Левашевнм и др.

8. Топографо-анатомическое обоснование применения большого сольника в торакальной хирургии. В сб. тезисов ХХХ1У конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий Ленинградских БТЗов и научно-исследовательских институтов. Л.,1991. С.6.

9. Клиническое применение большого сальника в профилактических целях после пневмонэктомии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1992, !Ъ .-С. .В соавт. с Ю.НДевашзвым' и Б.Б.Шафировскдм.