Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оксид азота и половые гормоны при варикоцеле у детей

Чеботаев Игорь Леонидович

00305472Б

На правах

Оксид азота и половые гормоны при варикоцеле у детей

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003054726

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Смирнов Иван Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович доктор медицинских наук, профессор Страхов Сергей Никодимович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

диссертационного совета Д.001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья деггей РАМН по адресу: 117991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита состоится «13 » февраля 2007 г в_часов на заседании

Автореферат разослан < января 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время одной из актуальных медицинских проблем является бесплодие (ЬесМа А.,1996., Артифексов С.Б. 1998; Першуков А.И., 2002). Среди причин мужского бесплодия варикоцеле занимает второе место и первое место по распространенности среди болезней репродуктивной системы в мужской популяции. Это обусловливает повышенный интерес со стороны урологов и андрологов к изучению проблемы бесплодия, ассоциированного с варикоцеле.

В последние годы установлено, что повреждения сперматогенного эпителия при варикоцеле определяются преимущественно нарушениями гемодинамики яичка (Страхов С.Н. 1999; Степанов В.Н., 2000; Пыков М.И. и соавт., 2004). Затрудненный отток венозной крови от левого яичка является основой патофизиологических повреждений паренхимы яичка, сопровождающихся поражением сперматогенного эпителия и приводящих к снижению фертильности. Однако взаимосвязи варикоцеле со снижением фертильности изучены еще недостаточно. Показано негативное влияние ряда факторов на герминативный эпителий яичка при варикоцеле у детей (Ерохин А.П., 2001). В то же время установлено, что часть больных варикоцеле способна к воспроизводству потомства, поэтому некоторые авторы указывают на отсутствие прямой связи между степенью варикоцеле и снижением фертильности (1аго\¥ .Г., 1996; Першуков А.И., 2002). Очевидно, что социальная значимость этой проблемы обусловлена тем, что наибольшая частота выявления варикоцеле приходится на детей и подростков.

В связи с этим, особое значение приобретают поиск, разработка и внедрение новых способов диагностики и лечения этих форм патологии у детей. Одним из современных подходов к решению этой проблемы является использование биологически активных соединений в качестве маркеров

степени повреждения клеток. В последнее время придается большое значение цитотоксическому воздействию активных форм кислорода и биологически активных радикалов в механизмах повреждения клеток сперматогенного эпителия левого яичка при варикоцеле (Ozbek О. et al., 2000; Pasqualotto F.F. et al., 2000). С учетом гипертензии в системе вен гроздьевидного сплетения семенного канатика и вовлечения в патогенез варикоцеле сосудистого компонента, немаловажное значение придается веществам, продуцируемым эндотелием сосудов, особенно оксиду азота (N0).

Исследования, проведенные в эксперименте и в клинике, указывают на значимую роль оксида азота в патофизиологии повреждения различных клеточных систем (Hendin E.N. et al., 1999; Romero С. et al., 2003).

Оксид азота - чрезвычайно активная неорганическая молекула со свойствами радикала. N0 является внутриклеточным и межклеточным медиатором, регулятором метаболизма и цитотоксическим агентом -индуктором апоптоза клеток (Реутов В.П. и соавт., 1998). Особый интерес вызывает участие N0 в регуляции кровообращения и микроциркуляции тканей яичка, чувствительных к дефициту кислорода.

Вместе с тем, в последние годы анализ содержания половых гормонов в крови у подростков стал одним из обязательных методов обследования таких больных, наряду с измерением размеров яичек и оценкой кровотока в их паренхиме методом допплерографии (Таневский В.Э., 2001). Несмотря на многочисленные работы по изучению уровней половых гормонов в крови у больных варикоцеле, результаты этих исследований имеют противоречивый характер, что не позволяет использовать их в полной мере для диагностических или прогностических целей особенно при различной выраженности варикоцеле у подростков разного возраста.

В связи с этим очевидно, что значимость исследований динамики продукции оксида азота и половых гормонов при варикоцеле у детей и подростков до настоящего времени недостаточно ясна, что обусловило актуальность и необходимость проведения данной работы.

Цель исследования: установить изменения содержания оксида азота и половых гормонов у больных варикоцеле для улучшения диагностики и оптимизации лечения.

Задачи исследования:

1. Установить изменения содержания оксида азота в крови тестикулярной и периферической вен у детей с левосторонним варикоцеле при различной выраженности и длительности заболевания.

2. Определить изменения уровней тестостерона и эстрадиола в крови левой тестикулярной вены у подростков с варикоцеле.

3. Выявить динамику плазменных факторов гемостаза в системе вен гроздьевидного сплетения семенного канатика и в периферической крови подростков с варикоцеле.

Научная новизна

Впервые установлены закономерности изменений продукции оксида азота у подростков с левосторонним идиопатическим варикоцеле.

Выявлено значимое повышение содержания оксида азота в крови левой тестикулярной вены, которое обусловлено преимущественно длительностью заболевания и не зависит от степени выраженности варикоцеле. Наибольшие концентрации оксида азота в крови тестикулярной вены определяются у детей, страдающих варикоцеле более 3 лет, а также у 78% больных с левосторонней орхопатией, что свидетельствует о повреждающем действии избыточной продукции оксида азота на паренхиму яичка.

Установлена обратная корреляция между показателями содержания оксида азота и уровнем тестостерона в крови тестикулярной вены при варикоцеле у детей, что указывает на повреждения сперматогенного эпителия яичка у этих больных.

Выявлены существенные изменения плазменных факторов гемостаза в крови тестикулярной вены больных варикоцеле, свидетельствующие о гиперкоагуляции крови в гроздьевидном сплетении вен семенного канатика, что позволяет рекомендовать использование антиагрегантных и

антиоксидантных средств при комплексной консервативной терапии варикоцеле, а также в пред- и послеоперационном периодах для повышения эффективности лечения.

Практическая ценность работы

Установленные показатели содержания оксида азота, половых гормонов и плазменных факторов гемостаза могут быть использованы в качестве ранних диагностических критериев повреждений паренхимы яичка при варикоцеле у детей.

Предложены дополнительные критерии оценки функционального состояния яичка у подростков с различной выраженностью варикоцеле, что позволяет оптимизировать его терапию.

Выявленная локальная гиперкоагуляция при варикоцеле у детей позволяет обоснованно назначать антиагрегантные и антиоксидаитные препараты при консервативной терапии, а также в до- и послеоперационном периодах для улучшения функциональных результатов лечения.

Внедрение в практику

Разработанный метод определения концентрации оксида азота в крови тестикулярной вены и способ прогнозирования повреждения паренхимы яичка при варикоцеле у детей внедрены в урологическом, хирургическом и уроандрологическом отделениях ГУ НЦЗД РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006 г.), на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006 г.) и на Международном конгрессе по урологии и андрологии (Дагомыс, 2006г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на/страницах машинописного текста и состоит из введении, обзора литературы, описания объема и методов исследований, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических

рекомендаций и указателя литературы, включающего^течественных иностранных источников. Работа иллюстрирована^/рисунками и^таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследований

Работа выполнена в урологическом отделении (зав. - д.м.н., проф. С.Н. Зоркин) и в лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований (зав. - д.м.н., проф. И.Е.Смирнов) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, д.м.н., проф. A.A. Баранов).

Для решения поставленных задач было проведено полное клинико-лабораторное обследование 104 больных в возрасте от 10 до 16 лет, из них у 92 подростков было выявлено левостороннее идиопатическое варикоцеле II-III степени. Группу сравнения составили 12 больных с малыми формами хирургической патологии (рубцовый фимоз, паховая грыжа, пупочная грыжа, водянка оболочек яичка). При клиническом обследовании больных детей пальпаторно определялась консистенция левого яичка в сравнении с контралатеральным, объем яичек, степень варикоцеле. Измерения размеров яичек у всех обследованных детей производили орхидометром Праддера.

Лабораторная часть работы включала в себя забор крови из периферической и тестикулярной вен непосредственно во время операции с последующим определением в образцах крови суммарного содержания метаболитов оксида азота, концентраций тестостерона и эстрадиола, проводился также анализ плазменных факторов свертывания крови.

У детей, оперированных методом эндоваскулярной чрезкожной трансфеморальной эмболизации левой тестикулярной вены, производилась также интраоперационная венография с целью контрастирования тестикулярной вены, определения ее диаметра и выявления вен-сателлитов.

Для определения степени варикоцеле мы пользовались классификацией, предложенной которая выделяет 3 степени варикоцеле в зависимости от степени расширения и извитости вен гроздьевидного сплетения семенного канатика:

I степень - пальпируются умеренно расширенные вены в области верхнего полюса яичка в вертикальном положении больного;

II степень - определяются расширенные вены левого гроздьевидного сплетения, опускающиеся до середины яичка, отмечается их извитость, симптом « дождевых червей в мешке»;

III степень - расширенные и извитые вены семенного канатика видны на расстоянии, мошонка увеличена в размерах, вены пальпируются у нижнего полюса яичка, отмечается изменение консистенции яичка и уменьшение в размерах.

Показаниями к оперативному лечению у обследованных детей были: варикоцеле П-Ш степени, длительность заболевания более 1 года, а также наличие левосторонней орхопатии. Все дети на момент операции были соматически здоровы.

Оперативное пособие включало в себя два вида операций. Большинство детей были оперированы способом Иваниссевича с использованием классического забрюшинного доступа. Часть подростков (п=24) была оперирована методом трансфеморальной эмболизации левой яичковой вены на базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Российской детской клинической больницы Минздравсоцразвития РФ (зав. -д.м.н., проф. Ю. А. Поляев).

После интраоперационного забора крови из тестикулярной и периферической вен в сыворотке крови определяли основные плазменные факторы свертывания крови, содержание оксида азота, уровни тестостерона и эстрадиола.

Концентрации оксида азота в сыворотке крови определяли по суммарному содержанию его стабильных метаболитов (Ы02" + МЭ3")

аналитическим способом с помощью индикаторного набора реагентов и спектра фо метра DU- 50 (США) при длине волны 520 нм.

Концентрации тестостерона и эстрадиола в сыворотке крови определяли методом твердофазного и мму но ферментного анализа с использованием стандартных наборов реагентов.

Плазменные факторы свертывания крови у обследованных детей определяли с помощью стандартных методик, принятых в лабораторной практике, при этом определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), протромбин, тромбиновое время, фибриноген.

Все полученные данные обработаны статистически. Статистическая обработка результатов исследований проведена на IBM PC с помощью программы «SPSS for Windows 13.0» и пакета прикладных программ Microsoft Exell.

Полученные результаты и их обсуждение

Комплексное клинико-лабораторное обследование 92 подростков с варикозным расширением вен семенного канатика позволило распределить больных на две группы в зависимости от степени выраженности варикоцеле (рис.1). Первую группу составили 47 подростков со II степенью варикоцеле, во вторую группу вошли 45 детей с III степенью варикозного расширения вен семенного канатика.

степень Ш степень

Рис.1. Распределение больных детей по степени варикоцеле

В зависимости от длительности заболевания все подростки были распределены на три группы (рис.2).

Первую группу составили больные с длительностью заболевания до одного года с момента выявления варикоцеле (п=48).

Вторую группу составили дети с длительностью заболевания от 1 года до 3 лет (п=39), В третью группу были включены дети с длительностью заболевания более 3 лет (п=5).

Риг.2, Распределение больных детей по длительности заболевания

В зависимости от длительности заболевания и размеров яичек у подростков со II степенью варикоцеле больные распределились следующим образом: с длительностью заболевания до 1 года было 34 подростка, больных, срок заболевания которых составил от 1 года до 3 лет — 10 подростков и 3 больных с длительностью заболевания свыше 3 лег.

Анализ изменений суммарного содержания метаболитов оксида азота в крови тестикулярной и периферической вен у подростков со II степенью варикоцеле показал, что в крови тестикулярной вены концентрации оксида азота были увеличены более, чем в 1,4 раза (52,1+7,4 мкМ/л) по сравнению с его содержанием в крови периферической (кубитальиой) вены (36,6±6,3 мкМ/л), (Р<0,05). При этом было выявлено, что с увеличением длительности заболевания значимо повышается содержание оксида азота в крови

теста кул яркой вены у больных с вари ко цел е II степени, достигая максимальных значений у подростков, длительность течения варикоцеле у которых была более трех лет (67,4+11,9 мкМ/л). Вместе с тем, у этих больных содержание оксида азота в периферической крови было существенно повышено (52,4+5,9 мкМ/л) и в 1,9 раза (Р<0,05) превышало концентрации оксида азота в крови периферической вены (27,9±4,1 мкМ/л) у детей референтной группы (рис.3).

До 1 гада От! голадоЗлет Свыше 3 лег

о ш

Рис.3. Изменения содержания оксида азотя (мкМ/л) у детей с варшеонеле II степени и зависимости ет длительности заболевании

Наряду с этим, нами было установлено, что увеличение содержания оксида азота в крови тестикулярной вены у больных с П1 степенью выраженности варикоцеле существенно зависело от длительности заболевания. У больных с длительностью варикоцеле до I года концентрации оксида азота в крови тестикулярной вены составили 48,3±10,6 мкМ/л, что не отличалось от уровней оксида азота у подростков с расширением вен семенного канатика второй степени. При увеличении длительности заболевания от 1 года до 3 лет содержание оксида азота в крови тестикулярной вены повышалось в 1,2 раза (62,4,± 5,6 мкМ/л).

Максимальные показатели содержания оксида азота в крови (96,5±12,8 мкМ/л) были выявлены у больных, длительность заболевания которых составляла 3 года и более. Эти значения оксида азота в 1,5 раза (Р<0,05) превышали ег о уровни, установленные у подростков 1 группы.

Установленные закономерности изменений содержания оксида азота в крови тестикулярной вены подростков с различной длительностью варикоцеле являются свидетельством значимого повышения продукции оксида азота, которое нарастает с увеличением длительности заболевания (рис.4).

Рис.4. Изменения содержания икс идя азота (мкМ/л) у детей с варикоцеле II! етепенн в зависимости О] длительности заболевания

Наряду с этим, у детей с III степенью расширения вен семенного канатика было выявлено 17 больных с выраженной левосторонней орхопатией, которая характеризовалась значимым уменьшением размеров левого яичка и Изменением консистенции его тканей.

Установленные нами закономерности формирования орхоиатии у обследованных детей согласуются с данными других исследователей о наибольшей вероятности формирования левосторонней орхоиатии у подростков с 111 степенью варикоцеле (Бтк Р., 2002). Следует отметить также, что большее число детей этой группы имело длительность заболевания от I года до 3 лет. В связи с этим, можно полагать, что подростки с расширением вен семенного канатика Ш степени и с уменьшенными размерами левого яичка

составляют группу детей повышенного риска по формированию у них бесплодия, ассоциированного с в ар и ко цел е.

Полученные нами данные позволяют выделить ведущие факторы повреждения яичек при варикоцеле у детей, определяемые как варикоцельная орхопатия, Такими факторами являются, прежде всего, обнаруженные нами наиболее высокие концентрации оксида азота в крови, оттекающей от гроздьевидного сплетения вей семенного канатика, у больных варикоцеле III степени и длительность течения заболевания, составившая 3 года и более.

На этой основе можно полагать, что выраженный цитотоксическиЙ эффект повышенных концентраций эндогенного оксида азота реализуется при формировании комплексного повреждающего действия этих факторов на паренхиму яичка у этик больных. Причем обнаружение значимой орхоиатии только у определенной часта больных детей может быть связано с разной длительностью заболевания (рис.5).

г

I:

Т: У'УЫй

■к: ■ . .л- й|

р ■ш

■ЕЙ

т

■

Рис.5. Изменения содержания оксида азота в кров к гсстккул яркой вены в заинсняюсти от размеров левого яичка у подрос! ков с варикоцеле

В связи с этим методом бинарной логистической регрессии нами была установлена возможность прогнозирования развития варикоцелыюй орхопатии

у обследованных больных с расширением вен семенного канатика по изменениям содержания оксида азота в крови тестикулярной вены.

Значения прогностического коэффициента (р) определялись нами по формуле:

z= -16,937+ 0,3 х (72) (концентрация оксида азота) = 1,018 и таким образом

Р=-1-= ?

1+е-1018

Анализ полученных данных показал, что если значение коэффициента р меньше 0,5, то прогнозируемое событие не наступает с достоверностью 77,8%.

Использование такого прогностического коэффициента позволяет выявлять группу больных, угрожаемых по формированию орхопатии, и оптимизировать тактику их лечения, что позволит также существенно уменьшить вероятность развития бесплодия, ассоциированного с варикоцеле.

Сравнительный анализ показателей содержания оксида азота в крови тестикулярной и периферической вен у подростков с разной длительностью заболевания и размерами яичек показал, что максимальные концентрации оксида азота в тестикулярной вене выявляются преимущественно у больных с уменьшенными размерами левого яичка и при длительности варикоцеле более 3 лет (табл.1).

Таблица 1

Изменения содержания оксида азота и размеров гонад у больных варикоцеле в зависимости от длительности заболевания

Показатель Размеры яичка Продолжительность заболевания

не изменены уменьшены до 1 года 1-3 лет >3 лет

Концентрация N0 в тестикулярной вене(п=74) 41,5112,3* 76,3*2,8** 40,9±12,3 59,0±19,8** 75,4±18,5**

Концентрация N0 в локтевой вене (п=18) 27,1±10,8 33,3±13,3 25,3±9,6 30,7±11,8 48,6±2,5**

Контроль (п=12) 27,9±4,1

Здесь и в других таблицах' *- уровень значимости по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

**- уровень Значимости между группами (р<0501).

Таким образом, при проведении анализа продукции оксида азота в крови больных детей в зависимости от длительности заболевания установлено, что динамика увеличения содержания оксида азота в крови тестикулярной вены имела значимую и определенную направленность. Концентрация его была наименьшей у подростков с длительностью менее 1 года. Существенно повышенной она оказалась в крови больных детей с длительностью заболевания от 1 года до 3 лег, а максимальные уровни концентраций оксида азота в тестикулярной вене определялись у подростков с длительностью заболевания более 3 лет. Такие же закономерности изменений содержания оксида азота отмечены в периферической крови у больных варикоцеле. Причем показатели содержания оксида азота в крови тестикулярной вены в 3,5 раза (Р<0,05) превышали его уровни в периферической крови у детей контрольной группы (рис. 6).

КуОитаг>ъная вена

□ В

До 1 годэ больше года

Тест^уляр*ая вена Я

Свыше? 3 лет

Рис. 6. Изменении содержания оксида азота (мк-М/л) в кропи тестикулярной и периферической пен у подростков с различной длительностью варккоцелс

Выявленные повышенные концентрации оксида азота при варикоцелс у детей в крови тестикулярной и периферической вен позволили установить следующую зависимость: повышение уровней оксида азота в крови

тестикулярной вены у больных варикоцеле наблюдается при параллельном увеличении его концентраций в крови периферической вены, на что указывает прямая тесная корреляция (г=0,98 при Р<0,05), (рис.7). Эти изменения, возможно, являются свидетельством системного процесса повреждения эндотелия, формирующегося при длительном наличии варикоцеле у детей.

Концентрация оксида азота в крови периферической вены (мкМ/л

Рис 7. Корреляции показателей уровней оксида азота в крови тестикулярной и периферической вен у детей с варикоцеле

Учитывая, что при проведении исследований забор крови из тестикулярной вены производился во время операции одновременно с забором образцов крови из периферической вены, можно исключить ложноположительный результат. Кроме того, нами показано, что манипуляции на тестикулярной вене во время операции по Иваниссевичу (мобилизация, пункция) существенно не влияют на показатели количественного анализа содержания оксида азота в крови, оттекающей по этому сосуду, у больных варикоцеле. У детей, оперированных методом трансфеморальной эмболизации, нами были получены идентичные показатели концентраций оксида азота в крови, хотя забор проб крови производился без манипуляции на сосуде, непосредственно в просвете тестикулярной вены.

Концентрация оксид: азота тестикулярной вене( мкМ\л)

ООО

Ю.ОО ;о,х зола «до 5оао боло

Установленная нами вовлеченность эндотелийзависимых факторов, особенно гиперпродукция оксида азота в крови тестикулярной вены у больных варикоцеле с учетом его воздействий в месте локальной выработки, предполагает его участие в изменениях основных параметров гемостаза в системе гроздьевидного сплетения семенного канатика левого яичка в сравнении с аналогичными показателями периферической крови (табл.2).

Таблица 2

Динамика показателей плазменных факторов свертываемости у больных в

Труп па Периферическая вена Тестикулярная вена

АЧТВ (сек) Протромбин (сек) Тромбиновое время (сек) АЧТВ (сек) Протромбин (сек) Тромбиновое время (сек)

Кон г роль 24,4t2,7 10,1-12,9 11,0-17,8 24,4±2,7 10,1-12,9 11,0-17,8

1гр 34,3±4Д 13,0:0,Г" 38,3±9,1 38,2±7,0 13,6±0,3 12,1±2.5

2гр 41,51:2,7 12,940,1 38,3±9,1 28,1±7,4 13,6±0,2 17,8±5,0

Нами было установлено, что в крови тестикулярной вены характерны изменения гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Наличие значимой корреляции между показателями содержания оксида азота в крови тестикулярной вены и уровнями фибриногена и РФМК (р<0,05) у больных 2 группы, а так же значениями протромбина у больных 1 группы свидетельствует о повышении активности факторов свертывающей системы. Однако направленность этих связей была неодинакова. Характеризующее I фазу свертывания крови активное частичное тромбопластическое время оказалось повышенным, что указывает на напряжение противосвертывающего звена системы гемостаза в условиях свободнорадикального окисления и гиперпродукции оксида азота в крови тестикулярной вены.

Повышение уровня фибриногена и протромбина у больных 1 и 2 групп (И и III степень варикоцеле) (Р<0,05) свидетельствует о наличии гиперкоагуляции

в системе вен гроздьевидного сплетения семенного канатика (табл.3). Полученные данные представляют интерес и необходимы для выбора антиагрегантных и цитопротекторных препаратов в схемах консервативной терапии варикоцеле.

Таблица 3

Динамика содержания фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов

у больных варикоцеле

Группа Периферическая вена Тестикулярная вена

Фибриноген (г/л) РФМК (мкг/мл) Фибриноген (г/л) РФМК (мкг/мл)

Контроль 1.75-5,39 30-40 1,7515,39 30-40 мк

Тгр 2,7±0,1 32,4±2,7 3,0±0,12 35,6±3,5

2гр 2,9±0,2 19,4±8,9 2,7±0,06»* 44Ы1,0»*

В результате проведенного исследования можно утверждать о целесообразности назначения препаратов антиагрегантного и антиоксидантного действия в до - и послеоперационном периодах, что по нашему мнению должно положительно влиять на результаты лечения в отдаленном периоде.

Определение концентраций тестостерона и эстрадиола в крови тестикулярной вены у детей изучаемых групп выявило следующие закономерности. Среднее значение тестостерона для всех больных составляли 43,7±4,2 нмоль/л. В крови периферической вены содержание тестостерона было равно 66,3+5,2 нмоль/л.

Эта разница обусловлена тем, что в крови периферической вены определялась концентрация тестостерона от двух яичек. При сравнении продукции оксида азота и тестостерона в крови тестикулярной вены нами была выявлена обратная умеренная корреляция - повышение концентрации оксида азота сопровождается снижением концентраций тестостерона (рис.8). Выявленный факт может свидетельствовать о том, что повреждающее действия оксида азота может проявляться не только в системе вен гроздьевидного сплетения семенного канатика, но и непосредственно в паренхиме яичка.

Рис. 8. Корреляции между показателями содержания тестостерона и оксида азота в крови тестикулярной вены у больных варикоцеле

При сравнении концентраций тестостерона в крови тестикулярной вены у детей изучаемых групп было установлено, что у детей 1 группы (II степень) содержание его было 45,81±4,6 нмоль/л, а у подростков 2 группы (III степень) содержание тестостерона составило 41,73±3,9 нмоль/л (табл.4). Эти данные свидетельствуют об ухудшении сперматогенеза в левом яичке с увеличением степени заболевания и повышении продукции оксида азота в крови левой тестикулярной вены

Таблица 4

Динамика содержания тестостерона, эстрадиола и оксида азота в зависимости от

степени варикоцеле и размеров гонад

Показатель Размеры яичек Степень варикоцеле Средняя концентрация

не изменены уменьшены II III

Эстрадиол, (нмоль/л) 0,12±0,03 0,25± 0,07 0,29±0,09 0,67±0,21 0,41± 0,18

Тестостерон, (нмоль/л) 43,9«: 2,8 43,07 ±2,4 45,81±2,3 41,73±2,1 43,77±2,2

N0, (мкМ/л) 41,74±5,8 75,42±6,9 40,40± 4,8 5б,42± 6,2 48,33±3,8

Содержание эстрадиола в крови тестикулярной вены составило 0,41±0,18 нмоль/л. При исследовании его концентрации в крови обследованных детей выявило, что у подростков со II степенью варикоцеле содержание эстрадиола было 0,29±0,07 нмоль/л, а у больных с Ш степенью варикоцеле 0,67±0,21 нмоль/л, что в 2 раза превышало его показатели в крови детей 1 группе (Р<0,05).

При сравнении содержания тестостерона и эстрадиола в крови левой тестикулярной вены в изучаемых группах, установлена следующая зависимость - снижение концентрации тестостерона сопровождается повышением содержания эстрадиола, что указывает на нарастание гипоксии яичка. У детей с уменьшенным размером левого яичка определяется высокий уровень эстрадиола, но уровень тестостерона остается в пределах возрастной нормы. Это может свидетельствовать о гиперфункции клеток Лейдига как компенсаторной реакции в условиях хронической гипоксии и высокой степени оксидантного стресса.

Таким образом, повышение продукции оксида азота и концентрации эстрадиола, снижение уровня тестостерона в крови, оттекающей от левого яичка свидетельствуют о наличии повреждений паренхимы яичка, нарастающей с увеличением длительности заболевания и возрастанием степени варикоцеле. Установленные зависимости концентраций половых гормонов и оксида азота, а так же выявленная гиперкоагуляция в крови левой тестикулярной вены позволяют обоснованно подходить к фармакологическим назначениям для коррекции выявленных нарушений с целью улучшения отдаленных результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Динамика содержания оксида азота в сыворотке крови при варикоцеле у детей определяется длительностью заболевания. Значимое повышение концентраций оксида азота в крови тестикулярной и периферической вен установлено при течении болезни 3 года и более - соответственно в 1,9 раза по сравнению с его уровнем у подростков, страдающих варикоцеле до 1 года.

2. Тесная положительная корреляция между показателями содержания оксида азота в крови тестикулярной и периферической вен при варикоцеле у детей может служить прогностическим критерием повреждения паренхимы гонады.

3. Умеренная обратная корреляция между показателями содержания оксида азота и уровнем тестостерона в крови тестикулярной вены при варикоцеле у детей является свидетельством повреждения паренхимы левого яичка.

4. При варикоцеле у детей содержание оксида азота в сыворотке крови тестикулярной вены в 2 раза превышает его значения в крови периферической вены и не зависит от степени выраженности заболевания.

5. Уменьшение размеров левого яичка у детей с варикоцеле сопровождается увеличением концентраций оксида азота в 1,8 раза по сравнению с контролем и может служить прогностическим критерием формирования бесплодия, ассоциированного с варикоцеле.

6. При длительном течении варикоцеле у детей установлено значимое ускорение тромбинового времени и увеличение концентраций фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови тестикулярной вены, что свидетельствует о локальной гиперкоагуляции и указывает на необходимость ее коррекции антикоагулянтами.

8. Определение изменений содержания оксида азота и плазменных факторов гемостаза в периферической крови при варикоцеле позволяет определять

функциональное состояние яичка и оптимизировать показания к хирургическому лечению расширения вен семенного канатика у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества диагностики повреждений яичка при варикоцеле у детей в комплекс методов обследования необходимо включать определение содержания в крови метаболитов оксида азота и половых гормонов.

2. Значимое увеличение концентраций метаболитов оксида азота в крови тестикулярной вены при варикоцеле у детей является маркером повреждения яичка.

3. Наличие левосторонней орхопатии у больных варикоцеле сопровождается максимальными показателями оксида азота в крови тестикулярной вены, что свидетельствует о его выраженном повреждающем действии и является показанием для проведения оперативного лечения в ближайшие сроки.

4. С целью коррекции локальных изменений гемостаза и нарушений микроциркуляции яичка при варикоцеле рекомендуется назначение специализированной антиагрегантной, антиоксидантной и цитопротективной терапии для улучшения функциональных результатов лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оксид азота при варикоцеле у детей // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»,- Москва,- 24-26 октября 2006г.- С.544 (соавт.: Зоркин С.Н., Смирнов И.Е.).

2. Обоснование коррекции эндотелиальной дисфункции у больных с варикоцеле // Педиатрическая фармакология,- 2006. - Т. 3,- № 4. - с. 129 (соавт.: Зоркин С.Н., Смирнов И.Е.).

3. Содержание оксида азота в крови у детей с варикоцеле // Российский педиатрический журнал. -2006. -№ 6. - С. 27-29 ( соавт.: Зоркин С.Н., Смирнов И.Е.).

Принято к исполнению 11/01/2007 Исполнено 11/01/2007

Заказ № 18 Тираж- 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat го

Актуальность проблемы

В настоящее время одной из актуальных медицинских проблем являете» мужское бесплодие [75,59J. Среди причин мужского бесплодия варикоцеле занимает второе место и первое место по распространенности среди болезней репродуктивной системы в мужской популяции. Это и обусловливает повышенный интерес со стороны урологов н андрологов к изучению проблемы бесплодии, ассоциированного с варнкоцеле [7,29,3031.46.59,189].

В последние годы установлено, что повреждения сперматогеииого эпителия при варнкоцеле определяются преимущественно нарушениями re stoдинамики кичка (Страхов С.Н, t999; Степанов В Н., 2001; ГТыков М.И. н соавт., 2004). Затрудненный отток венозной крови от левого яичка является основой патофизиологических повреждений его паренхимы, сопровождающихся поражением сперматогенного эпителия, снижением продукции половых гормонов и способных приводить к снижению фертилыюстн.

Однако взаимосвязи между1 снижением ферткдьностн и варикацедс изучены еще недостаточно. Показано негативное ил или не ряда факторов на гермнитатниный эпителий яичка при варнкоцеле у детей (Ерохин А .П., 2001). В то же время установлено, что часть больных варнкоцеле способна к воспроизводству потомства, поэтому некоторые авторы указывают па отсутствие прямой связи между степенью варикоцеле и снижением фертильности (Jarow J.,1996). Очевидно, что социальная эиачимость пой проблемы обусловлена тем, что наибольшая частота выявления варнкоцеле приходится на детей и подростков.

Пели в происхождении варикоцеле как проявлению венной почечной гипертензни многие исследователи видят первопричину, то в вопросах патогенеза повреждения сперматогенною эпителия и снижения фертильности у этих больных до настоящего времени нет единого мнения [83,112,126,130,142,8 8,172].

Существующие на сегодняшний момент теории повреждения сперматогенного эпителия при варикоцеле (температурный фактор, негативное Влияние гормонов надпочечником и почка, антиспермальных антител и лр,), не объясняют до конца возникновение ннфертнльност у мужчин. Имеющиеся результаты конкретных исследований, подтверждают негативное влияние того или иного фактора на герминативный эпителий 15,21 Д4Д7,34,37.58].

В последние годы в изучении заболеваний репродуктивной системы большое значение придается воздействию метя бол иго а активных форм кислорода, биологически активных частиц, молекул н радикалов, способных к повреждению мембран клеток путем перекис кого окисления лнлкдов, повреждения ДНК н белков. С учетом гипертетин в системе вен гроздевидного сплетения и вовлечению в цепь патогенеза вар н ко цел е сосудистого компонента, немаловажное значение придается веществам, и роду пируем ым эндотелием сосудов, особенно оксиду азота [70,129,152],

В настоящее время появилось достаточно большое количество публикаций по изучению окендантиого стресса у лиц с заболеваниями репродуктивной системы, в том числе и при вэрнкоисле. Однако в основном онн касаются взрослых мужчин, Это объясняется тем, что по данным ВОЗ каждая девятая супружеская пара в snipe является бездетной. Примерно половина случаев бездетного брака приходится на мужскую ннферткяьноегь в структуре которой большая доля приходится на варикоцеле. В связи с тем, что варикоцсле и большинстве случаев обнаруживается в подростковом возрасте (инк выявляемое™ в 13-15 лет) в период быстрого роста организма, а в последующем примерно у трети больных формируется бесплодие, исследование возможных причин, вызывающих повреждение клеток ответственных за сперматогенез продолжаются в настоящее время

Распространенность н высокая частота выявления варикоцсле в подростковом возрасте указывают на актуальность и необходимость изучения JToti проблемы, что определило иель н задачи исследования. исследовании: установить изменения содержания оксида а юта н половых гормонов у больных варикоиеле для улучшения диагностики и оптимизации лечения

Задачи иссЛ слова ннн

1. Установить изменения содержания оксида азота в крови тестнкулярной н периферической иен у детей с левосторонним варикоиеле при различной выраженности if длительности заболевания,

2. Определить изменения уровней тестостерона и эстрааиола в крови левой тестнкулярной вены у подростков сварикоцеле.

3 Выявить динамику плазменных факторов гемостаза в системе иен гроздевидного сплетения семенного канатика и и периферической крови подростков с варикоиеле.

Научная новизна

Впервые установлены закономерности тми пенни продукции оксида аэота у подростков с левосторонним ндиопаткческим варикоцеле,

Выявлено значимое повышение содержания оксида азота в крови левой тести хул яркой вены, которое обусловлено преимущественно длительностью заболевания и в меньшей степени зависит от степени выраженности варикоиеле. Наибольшие концентрации оксида адата в крови тестнкулярной вены определяются у детей, страдающих варикоиеле более 3 лет, а также у 78% больных с левосторонней орхопатией, что свидетельствует о повреждающем действии избыточной продукции оксида азота на паренхиму яичка.

Установлена обратная корреляция между показателями содержания оксида азота и уровнем тестостерона в крови левой тестнкулярной вены при варикоиеле у детей, что указывает на повреждение клеток сперматогенного эпителия яичка у этих больных.

Выявлены существенные изменения плазменных факторов гемостаза в крови тестнкулярной немы больных варикоиеле, свидетельствующие о гнперкоагуляпни крови а гроздевидном сплетении вен семенного канатики, что позволяет рекомендовать использование антн агрегвнтных и антнакендантных средств при комплексной консервативной терапии варикоцеле, а также в прел- и послеоперационном периодах для повышения эффективности лечения.

Практический ценность работы

Установленные показатели содержания оксида азота, половых гормоном и плазменных факторов гемостаза могут быть использованы в качестве ранних диагностических критериев повреждений паренхимы яичка при варикоцеле у детей.

Предложены дополнительные критерии оценки функционального состояния яичка у подростков с различной выраженностью варикоцеле, что позволяет оптимизировать его терапию.

Выявленная локальная гиперкоагупяцня при варикоцеле у детей позволяет обоснованно назначать актнагрегантные н антиоксидантныс препараты при консервативной терапии., а также в до- и послеоперационном периодах для улучшения функциональных результатов лечения.

Внедрение в практик}'

Разработанный метод определения концентрации оксида азота в крови тестикулярной вены к способ прогнозирования повреждения паренхимы яичка при варикоцеле у детей внедрены в урологическом, хирургическом и урааидрологическом отделениях ГУ НЦЗД РАМН.

Апробации работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакогерапия в педиатрии» {Москва, 2006г.), на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006 г.) н иа Международном кошрессе но урологии и андрологин (Дагомыс, 2006г.).

Объем н структура лнсссртлинн.

Диссертация наложена на 97 листах машинописного текста И состоит нз введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, заключения, в котором представлено обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 67 отечественных н 126 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками и S таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Динамика содержания оксида азота а сыворотке крови при варнкоцеле у детей определяется длительностью заболевания. Значимое повышение концентраций оксида азота в кроки тестнкулярной и периферической вен установлено при течении болезни 3 года и более • соответственно в 1,9 раза по сравнению с его уровнем у подростков, страдающих варикоцеле до 1 года,

2. Тесная положительная корреляция между показателями содержания оксида азота в крови тестнкулярной и периферической вен прн варикоцеле у детей может служить прогностическим критерием повреждения паренхимы гонады.

3. Умеренная обратная корреляция между показателями содержания оксида азота и уровнем тестостерона в крови тсстикулярнон вены при варнкоцеле у детей является свидетельством повреждения паренхимы левого яичка,

4. При варнкоцеле у детей содержание оксида азота в сыворотке крови тестнкулярной вены в 2 раза превышает его значения в крови периферической вены и не зависит от степени выраженности заболевания.

5. Уменьшение размеров левого яичка у детей с варнкоцеле сопровождается увеличением концентраций оксида азота в 1раза по сравнению с контролем и может служить прогностическим критерием формирования бесплодия, ассоциированного с варнкоцеле.

6. При длительном течении варикоцеле у детей установлено значимое ускорение тромбннового времени н увеличение концентраций фибриногена и растворимых фнбрнн-мономерных комплексов в крови тестикулярной вены, что свидетельствует о локальной гиперкоагуляцнн н указывает на необходимость се коррекции аитнкоагулянтами,

8, Определение изменений содержания оксида азота и плазменных факторов гемостаза в периферической крови при варнкоцеле позволяет определять функциональное состояние яичка и оптимизировать показания к хирургическому лечению расширения вен семенного канатика у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества диагностики повреждений яичка при варикоиеле у детей в комплекс методов обследования необходимо включать определение содержания в крови метаболитов оксида азота и половых гормонов,

2. Значимое увеличение концентраций метаболитов оксида азота в крови тестнкулярной вены при варикоцеле у детей является маркером повреждения яичка

3- Наличие левосторонней орхопатии у больных варикоцеле сопровождается максимальными показателями оксида азота в крови тестнкулярной вены, что свидетельствует о ею выраженном повреждающем действии и является показанием для проведения оперативного лечения в ближайшие сроки.

4. С целью коррекции локальных изменений гемостаза и нарушений мнкроциркуляцнн яичка при варикоцеле рекомендуется назначение специализированной аптнагрегоитной, антнокендантнон к цитопротектнвнои терапии для улучшения функциональных результатов лечения.