Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Влияние хирургической коррекции андрологической патологии на гормональный и иммунный фон при становлении репродуктивной функции у подростков.

На правах рукописи

<7?

КАНЕВСКАЯ ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ НА ГОРМОНАЛЬНЫЙ И ИММУННЫЙ ФОН ПРИ СТАНОВЛЕНИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ПОДРОСТКОВ

14.01.08 - Педиатрия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НО Я 2010

Москва - 2010

004614688

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

Яцык Сергей Павлович Безлепкина Ольга Борисовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович Доктор медицинских наук, профессор Сергеева Тамара Васильевна

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ

Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62).

Защита состоится «

» ноября 2010 г. в_часов на заседании

Автореферат разослан «_ эктября 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Состояние репродуктивной функции у мужчин приобрело в последние годы особую медицинскую значимость. В связи с этим, вопросы раннего выявления, диагностики и лечения заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков являются актуальной проблемой.

Одной из причин, приводящих к нарушению фертильности у мужчин, являются различные заболевания репродуктивной системы. Выделяют врожденные (нарушения формирования пола, наследственные болезни, крипторхизм и др.) и приобретенные причины мужской инфертильности - последствия перенесенных детских инфекций, оперативные вмешательства на органах репродуктивной сферы, простатит, инфекции передающиеся половым путем (Казанская И.В., Окулов А.Б., Тарусин Д.И., 2004, Dohle GR, 2003, Meachem SJ, Nieschlag E, 2001, Баранов A.A., Яцык С.П., Шарков С.М. 2009). Наиболее частыми причинами мужского бесплодия являются варикоцеле (20-25%), крипторхизм, мо-норхизм, гипоспадия (Colpi G. et al 2006, Устинкина Т.И., 1990), иммунные варианты бесплодия, обусловленные наличием высокого титра антиспермальных антител, травмы мошонки.

Согласно данным ведущих российских урологов-андрологов с каждым годом увеличивается количество мальчиков, перенесших оперативные вмешательства на органах репродуктивной сферы (Окулов А. Б., Казанская И.В., 2002, Яцык С.П. 2008 , Мирский В.Е., Рищук C.B., 2002). Варикоцеле является одной из наиболее часто встречающихся заболеваний репродуктивной системы, встречающихся в детском, подростковом возрасте. Однако, на сегодняшний день не существует согласованного мнения о тактике ведения и лечения подростков с варикоцеле, необходимости и сроках проведения оперативного лечения.

Цель работы: оценить взаимосвязь между гормональным статусом, уровнем антиспермальных антител и состоянием тестикул у мальчиков пубертатного периода, перенесших андрологические операции. Задачи исследования:

1. Изучить влияние перенесенных оперативных вмешательств по поводу вари-коцеле ,сперматоцеле, гидроцеле на становление репродуктивной системы.

2. Исследовать уровни гонадотропинов, тестостерона, ингибина В, глобулина связывающего половые стероиды, антиспермальных антител у пациентов до и после проведенного оперативного лечения.

3. Оценить объем тестикул, индекс резистентности, диаметр вен семенного канатика у мальчиков прооперированных по поводу варикоцеле.

4. Определить взаимосвязь между объемом яичек, уровнем антиспермальных антител, гонадотропными и половыми гормонами у пациентов в отдаленном периоде после проведения хирургического лечения.

Научная новизна.

Впервые в Российской Федерации проведен комплексный анализ гормонального статуса, уровня антиспермальных антител, ингибина В и состояния тестикул у подростков до и после перенесенных оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы. Показано, что оперативное вмешательство не является триггером повышения уровня антиспермальных антител. Выявлена прямая взаимосвязь между уровнями антиспермальных антител и ЛГ, что является косвенным признаком поражения тестикулярной ткани. Выявлены значимые изменения в показателях спермограммы у молодых мужчин, перенесших в подростковом возрасте оперативные вмешательства по поводу варикоцеле.

Практическая значимость.

1. Низкий уровень ингибина В, снижение индекса резистентности сосудов яичка являются неблагоприятными прогностическим признаками в течении вари-коцеле. Эти показатели в сочетании с отсутствием увеличения размеров гонад -являются показанием для решения вопроса о проведении оперативного лечения.

2. Мальчики в подростковом возрасте с хирургической патологией органов репродуктивной сферы входят в группу риска по нарушению сперматогенной функции и нуждаются в мультдисциплинарном наблюдении с участием педиатров, урологов-андрологов и эндокринологов.

Внедрение в практику.

Разработанная схема обследования и наблюдения подростков с варикоце-ле, сперматоцеле, гидроцеле внедрена и применяется в отделении уроандроло-гии Учреждения Российской академии наук НЦЗД РАМН.

Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых, посвященной 245-летию НЦЗД РАМН, Москва, 12 сентября 2008 г, на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 18 февраля 2010 г. Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Детская хирургия» Научного центра здоровья детей РАМН 18.06.2010 года. Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 121источник, из которых 33 отечественных и

88 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована_таблицами,_рисунками,

2 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в отделении уроандрологии Учреждения Российской Академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН (директор Центра - академик РАМН, профессор Баранов А.А., руководитель отделения - д.м.н. Яцык С.П.).

За период с 2007 по 2010 годы обследовано 106 пациентов с различной патологией органов мошонки (91 подросток и 15 взрослых мужчин), перенесших в подростковом возрасте оперативное лечение по поводу варикоцеле (83%), гидроцеле (9,4%), сперматоцеле (7,6%). Группу сравнения (п=22) составили здоровые подростки с IV-V степенью полового развития по Tanner, их средний возраст составил 14,4 ±1,7 лет. Распределение обследованных пациентов по возрасту в зависимости от патологии органов мошонки представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту в зависимости от патологии органов мошонки.

Патология органов мошонки Возраст, годы Всего

12-13 14-15 15-17,9 18-25

Варикоцеле 0 22 53 13 88

Гидроцеле 2 4 2 2 10

Сперматоцеле 2 3 3 0 8

Группа сравнения 0 5 17 0 22

ВСЕГО 4 34 75 15 128

Для выполнения поставленных задач работа проводилась в 2 этапа. На первом этапе с целью изучения ранних результатов оперативного лечения обследован 91 подросток в возрасте от 12,5 до 17,9 лет (средний возраст 14,5 ±1,67 лет) до (I визит) и после оперативного лечения (через 1 и 6 месяцев,

соответственно II и III визиты). У 75 подростков (82,4%) диагностировано левостороннее варикоцеле III степени, у 8 подростков (8,8%) - гидроцеле, у 8 (8,8%) - сперматоцеле. Группу сравнения составили здоровые подростки (п=22) с отсутствием хирургической патологии органов мошонки, стадией полового развития Tanner IV-V, их средний возраст составил 14,4±1,7 лет.

Среди пациентов с варикоцеле 15 человек (20%) активно предъявляли жалобы на тянущие боли в области мошонки, увеличение левой половины мошонки. В остальных случаях (80%) варикоцеле активно выявляли во время профилактических осмотров в школе или на поликлиническом приеме у хирурга, эндокринолога. Пациентам с варикоцеле в подавляющем большинстве случаев (п=74) проводилась операция Иваниссевича, в 1 случае - операция Пало-мо. Пациентам со сперматоцеле проводилось иссечение сперматоцеле, в случае сочетанной патологии - пластика наружного кольца пахового канала, иссечение сперматоцеле. Пациентам с гидроцеле в двух случаях проводилась операция наложения межоболочечного анастомоза, в остальных случаях выполнялась операция Винкельмана.

На втором этапе с целью изучения отдаленных последствий оперативного лечения были обследованы 15 молодых мужчин от 18 до 25 лет (ср. возраст 22,6± 2,1) лет, прооперированных в отделении урологии НЦЗД РАМН (зав. отд. д.м.н., профессор С.Н. Зоркин) в 1997- 2001 годах. Возраст на момент оперативного вмешательства составил 13,5±1,8 лет. Период после оперативного лечения составил от 7 до 12 лет (в среднем 9,2±1,9 лет). У подавляющего большинства пациентов выполнялись оперативные вмешательства по поводу варикоцеле (86,7%), в двух случаях - по поводу гидроцеле.

Основным методологическим подходом работы явилось комплексное изучение подростков с различной андрологической патологией (варикоцеле, гидроцеле, сперматоцеле), обследованных по единому плану, включавшему в себя: общеклиническое обследование, определение иммуноферментным методом гормональных параметров (ЛГ, ФСГ, тестостерон, глобулин связывающий

половые гормоны, ингибин В), исследование уровня антиспермальных антител, УЗИ органов мошонки с определением объема тестикул, индекса резистентности, диаметра вен семенного канатика. Все исследования проводились до и через 1 и 6 месяцев после оперативных вмешательств.

Все гормональные исследования проводились иммуноферментным методом на приборе АИФР - 01 УНИПЛАН ™ (Россия) в лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований (зав. лабораторией - проф., д.м.н. Смирнов И.Е.). Количественное определение содержания ЛГ, ФСГ, Тестостерона, ингибина В, ГСПГ в сыворотке крови проводилось д.м.н., проф. А.Г. Кучеренко с использованием специальных наборов реагентов: Luteinizing Ног-mone(LH) , референсные значения 0,7 - 7,4 мЕд/мл; Follicle Stimulating Hormone (FSH) Monobind Inc.(USA) референсные значения 1,0 - 14,0 мЕд/мл; Testosteron ELISA Kit DBC, (Канада), референсные значения 16,26 - 41,6 нмоль/л, Sex- Hormone Bilding DBC ELISA Kit (Канада) референсные значения набора 7,0 - 70,0 нмоль/л. Inhibin В ELISA DSL, (США), 10-500 пг/мл. Суммарное количество антиспермальных антител в сыворотке крови определяли используя наборы Anti - Spermatozoa Antibody ELISA BIOSERV DIAGNOSTICS (Германия), референсные значения 0- 60 ЕД/мл. Забор крови осуществляли путем пункции локтевой вены утром натощак.

Молодым мужчинам, перенесшим в подростковом возрасте оперативное лечение, проводилось исследование спермограммы по стандартному протоколу ВОЗ 1999 г, на базе ООО «НЦ ЭФиС» (руководитель к.м.н. Осипова Т.А.).

УЗИ органов мошонки проводилось по традиционной методике на аппарате Voluson Е8 Expert (G Е) мультичастотным линейным датчиком 10-16 МГц в реальном режиме времени в отделении ультразвуковой диагностики КДЦ НЦЗД РАМН (зав. отд. Рязанов М.В.). Исследование в B-режиме позволяло провести морфологическую оценку состояния паховых каналов, размеров, контуров тестикул, объем яичка в см3 вычисляли по формуле: V= 0.523 х h х d2, где h — длина яичка, d - толщина яичка (размеры в см, объем в см3).

В режиме ЦЦК устанавливали наличие рефлюкса крови, оценивая направление кровотока в клино - и ортостазе. Оценивался индекс резистентности (выражается в условных единицах), показатель характеризующий состояние органного кровотока - отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скорости к пиковой систолической скорости кровотока. Средние значения ИР для здоровых подростков составляют 0,62±0,04.

Статистическая обработка результатов.

Статистическая обработка результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA -6.1 (StatSoft, Inc., USA), «Microsoft Excel» - 2003. Для количественных показателей рассчитывалась средняя арифметическая величина и стандартное отклонение (M±SD). При отсутствии нормального распределения для описания результатов рассчитывалась медиана (Me) и интерквартильный размах (25 и 75 перцентили). Для сравнения показателей в двух группах использовались методы непараметрической (критерий Манна - Уитни) и параметрической статистики (критерий Стьюдента). Для оценки изменения признака в динамике использовался критерий Вилкоксона, анализ зависимости признаков рассчитывался с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Оценка физического развития. На момент первичного осмотра у большинства подростков (91,6%) физическое развитие соответствовало возрасту, показатели роста находились в интервале от + 1 до - 1 SD. В 3 случаях SDS роста варьировал от - 1,2 до -1,6, в 5 случаях SDS роста превышал + 2, высокорослость носила конституциональный характер. Индекс массы тела у мальчиков в среднем был равен 19,83±2,48 кг/м2, что соответствовало возрастным нормативам.

Таким образом, у всех пациентов физическое развитие соответствовало возрастным показателям.

СОСТОЯНИЕ ТЕСТИКУЛ У ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЦЕЛЕ, ГИДРОЦЕЛЕ, СПЕРМАТОЦЕЛЕ.

Морфофункциональное состояние тестикул невозможно рассматривать без учета стадии полового развития. У всех подростков половое развитие соответствовало IV-V стадии по классификации Tanner. В группу пациентов с варико-целе вошло 75 пациентов (таблица 1), из них 50,6% имели IV степень полового развития (по классификации Tanner), 49,4% - V степень. Объем яичек у пациентов с варикоцеле (Tanner IV, п=38).

До оперативного лечения у пациентов с варикоцеле выявлено достоверное уменьшение объема не только левого (7,4±3,65 см3 против 13,5±1,03 см3, р<0,05) но и правого яичка (10,6±3,67 см3 против 13,3±0,73 см3, р<0,05), по сравнению с группой сравнения, рисунок 1. Причем, объем левого яичка у пациентов был достоверно ниже контралатерального (правого) яичка (р<0,05), что являлось следствием нарушений венозного оттока в левом яичке.

Через 6 месяцев после оперативного лечения отмечалось достоверное увеличение объема яичек: объем левого яичка увеличился в среднем на 16 %, средний объем составил - 8,9±3,41 см3 (р<0,05), объем правого яичка увеличился в среднем на 14 % и составил - 12,4±3,9 см3 (р<0,05). Однако, несмотря на то, что в послеоперационном периоде отмечается достоверное увеличение объема обоих яичек, их объем не достигал показателей здоровых сверстников, рисунок 1.

Рисунок 1. Объем яичек у пациентов с варикоцеле (Tanner IV) до и после оперативного лечения.

Объем яичек у пациентов с варикоцеле (Tanner V, п=37).

Аналогично пациентам с варикоцеле, имеющим Tanner IV, при стадии полового развития Tanner V размеры яичек имели схожие закономерности, несмотря на увеличение абсолютных показателей. До проведения оперативного лечения отмечалось достоверное уменьшение объемов, как левого 11,3±3,92 I см3, так и правого яичка 13,6±3,41 см3 (против группы сравнения, р=0,04 и р= 0,046 соответственно ) Через 6 месяцев после проведения оперативного лечения отмечалось достоверное увеличение объема яичек: объем левого яичка составил 13,1±3,07 см3 (р=0,038), объем правого яичка 15,1±3,34 см3 (р<0,05). Отметим, что через 6 месяцев объем правого яичка у пациентов достиг показателей группы сравнения (р>0,25), различия в объеме левого яичка сохранялись (р<0,05), рисунок 2.

р<0.05

p>0,25

левое яичко

правое яичко

□ группа сравнения

Рисунок 2. Объем яичек у пациентов с Tanner V до и после оперативного лечения.

Позитивное влияние оперативного вмешательства на размеры тестикул отчетливо прослеживается на примере 10 из 75 пациентов с варикоцеле (13,3%), имевших до операции значительное (более 30 %) уменьшение объема пораженного яичка. Через 6 месяцев после оперативного лечения размеры тестикул увеличились в среднем на 40 % (от 20% до 90%). Так, объем левого яичка до операции (п=10) составлял - 4,2±1,44 см3, через 6 месяцев после опера- ^ ции - 5,7±1,57 см3, р<0,05 что свидетельствует о восстановлении кровотока в послеоперационном периоде, удовлетворительном результате оперативного ле- j

I

чения. Объем левого яичка через 6 месяцев в среднем увеличился на 28%, правого на 17%.

Индекс резистентности сосудов яичек у пациентов с варикоцеле (п=75).

Индекс резистентности характеризует кровоток в сосудах яичка. Снижение ИР свидетельствует о нарушении кровотока. У пациентов с варикоцеле индекс ре-

| зистентности в сосудах правого яичка достоверно не отличался от показателей группы сравнения (0,59±0,05 и 0,6±0,02 соответственно). Напротив, индекс резистентности в сосудах левого яичка до операции был достоверно ниже (0,51±0,06) группы сравнения (р=0,025), что свидетельствовало о нарушении I гемодинамики левого яичка. Через 6 месяцев после оперативного лечения отмечалось значимое 0,55±0,02 (р=0,002) повышение ИР у большинства пациентов с варикоцеле (87%), что свидетельствовало об улучшении гемодинамики I в левом яичке, рисунок 3.

р-0,025

р>0,05_

0,6 0.58 0,56 0,54 0,52 0,5 0,48 0,46

левое яичко

правое яичко

□ группа сравнения

Рисунок 3. Индекс резистентности сосудов яичек у пациентов с варикоцеле.

Диаметр вен семенного канатика левого яичка.

В покое диаметр вен семенного канатика не превышает 2 - 2,5 мм, а на фоне пробы Вальсальвы не более 3 мм. В группе пацинето диаметр вен левого яичка в покое составил 3,4±0,76 мм, на фоне пробы Вальсальвы 4,2±1,39 мм, что достоверно отличалось от группы сравнения 2,1±0,03 мм (р=0,025). Через 1 месяц после оперативного лечения отмечается достоверное сокращение диа-

метра вен семенного канатика в покое: 2,1±0,21 мм, и на фоне пробы Валь-сальвы 2,1±0,29 мм (р=0,02), через 6 месяцев -2,1±0,19мм в покое, 2,1±0,22 -на фоне пробы (р=0,001).

Сокращение диаметра вен в послеоперационном периоде свидетельствует об отсутствии рефлюкса венозной крови.

Объем яичек и индекс резистентности сосудов яичек у пациентов со спер-матоцеле (п=8).

Нами проанализированы показатели объема тестикул и ИР у пациентов со сперматоцеле. У всех 8 пациентов через 6 месяцев после операции отмечается достоверное увеличение объема яичек. Индекс резистентности сосудов яичек до оперативного вмешательства был снижен с обеих сторон, в позднем постоперационном периоде (через 6 месяцев) отмечалось достоверное увеличение этого показателя, таблица 2.

Таблица 2.

Объем яичек и индекс резистентности сосудов яичек у пациентов со сперматоцеле до и после оперативного лечения.

Сперматоцеле, п=8 Объем яичек, (см5) M±SD Индекс резистентности сосудов яичек Ме (25;75)

Правое яичко Левое яичко Правое яичко Левое яичко

I визит 14,9±2,54 15,0±2,16 0,57 (0,55;0,62) 0,53 (0,53;0,54)

II визит 15,01±2,5 15,2±2,2 0,58 (0,56;0,63) 0,55 (0,54;0,56)

III визит 15,73±2,4 р=0,001 15,8±2,04 р=0,002 0,59 (0,58;0,63) р=0,02 0,57 (0,56;0,58) р=0,04

р - различие между показателями до и через 6 месяцев (III визит) после лечения Объем яичек и индекс резистентности сосудов яичек у пациентов

с гидроцеле (п=8).

Нами проанализированы показатели объема тестикул и ИР у пациентов с гидроцеле. У всех 8 пациентов через 6 месяцев после операции отмечается достоверное увеличение объема яичек. Индекс резистентности сосудов яичек

до оперативного вмешательства был снижен с обеих сторон, в позднем постоперационном периоде (через 6 месяцев) отмечалось достоверное увеличение этого показателя (р=0,02), таблица 4. В отношении правого яичка ИР у пациентов с гидроцеле был повышен в трех случаях (от 0,64 до 0,67), что свидетельствует о повышении сосудистого сопротивления в артериях. Возможно, у пациентов с гидроцеле повышение ИР вызвано давлением жидкости на ткань яичка. В послеоперационном периоде достоверного отличия ИР до операции и через 6 мес после операции не отмечено (р=0,5), таблица 3.

Таблица 3.

Объем яичек и индекс резистентности сосудов яичек у пациентов с гидоцеле до и после оперативного лечения.

Гидроцеле, п=8 Объем яичек, (см3) M±SD Индекс резистентности сосудов яичек Ме(25;75)

Правое яичко Левое яичко Правое яичко Левое яичко

I визит 14,8±2,3 15,4±1,2 0,57(0,5;0,63) 0,54(0,52;0,56)

II визит 14,9±2,5 15,5±1,18 0,58(0,51;0,6) 0,54(0,53;0,59)

III визит 16,01±2,39 р= 0,019 16,11±2,07 р=0,047 0,58(0,52;0,61) 0,57(0,55;0,6) р=0,02

р - различие между показателями до и через 6 месяцев (III визит) после лечения

Таким образом, у пациентов со сперматоцеле и гидроцеле отмечается снижение ИР сосудов в тестикулах, что свидетельствует о нарушении гемодинамики и о возможном отрицательном влиянии данной патологии на функциональное состояние яичек при отсутствии своевременного лечения.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ТЕСТИКУЛ У ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЦЕЛЕ.

Нами проведен анализ уровней, гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), тестостерона, глобулина связывающего половые гормоны и ингибина В у пациентов с ва-рикоцеле до и после оперативного лечения. Уровень тестостерона, лютеинизирующего гормона.

Тестостерон. Анализ уровней тестостерона проводился в зависимости от стадии полового созревания, таблица 5. Исходно пациенты с IV ст. полового развития имели более низкие показатели тестостерона (р<0,02), чем пациенты с V стадией полового развития, что совершенно очевидно. Однако, пациенты с Tanner IV имели уровень тестостерона достоверно ниже, чем их здоровые сверстники (медиана тестостерона у пациентов с варикоцеле - 11,95 нмол/л против 23,71 нмол/л в группе сравнения, р=0,025), что нельзя сказать о пациентах с Tanner V, имевших и до операции нормальные уровни тестостерона (Me - 20,06 нмол/л). После оперативного лечения уровни тестостерона у пациентов с Tanner IV значимо повышались уже через 1 месяц (р=0,02), что отчасти безусловно связано с естественным течением пубертатного периода.Относительно низкие уровни тестостерона у пациентов с Tanner IV до операции мы связываем с наличием гемодинамических нарушений в яичках.

Стабильное повышение уровня тестостерона у пациентов с варикоцеле в послеоперационном периоде безусловно связано с протекающим периодом полового созревания, а также восстановлением кровотока в сосудах и ткани яичка, что подтверждается данными УЗИ яичек. Повышение уровня тестостерона после хирургических вмешательств у подростков с варикоцеле свидетельствует о сохранной андрогенной функции яичек. Более значимые изменения уровня тестостерона после оперативных вмешательств, имевшиеся у пациентов с IV стадией Tanner, свидетельствуют о возможном неблагоприятном влиянии варикоцеле на андрогенную функцию, таблица 4.

Лютеинизирующий гормон. Лютеинизирующий гормон оказывает прямое влияние на клетки Лейдига, стимулируя в них секрецию тестостерона. Нами не выявлено значимых отклонений этого гонадотропина у пациентов с варикоцеле в течение всего периода наблюдения.

Оценивая уровень лютеинизирующего гормона до и после оперативного лечения, не получено статистически значимых различий между группой сравнения и пациентами с варикоцеле, таблица 4.

Таблица 4.

Уровни тестостерона и ЛГ у пациентов с варикоцеле до и после проведения оперативного лечения

Тестостерон, Лютеинизирующий гормон

Me (25;75) Me (25;75)

Tanner IV, Tanner V, Tanner IV, Tanner V,

п=17 п=17 п=17 п=17

I вшит 11,95* 20,06 2,09 3,3

(5,73;25,6) (11,84;27,05) (1,26;3,48) (2,93 ;4,93)

II визит 14,85 ** 23,02" 2,07 3,1

(5,73;25,27) (13,09;28,13) (2,01 ;3,6) (2,01 ;3,89)

III визит 15,76*** 25,14 2,07 2,9

(11,84;25,46) (15,68;26,07) (1,48;3,6) (1,39;4,18)

Tanner IV, Tanner V, Tanner IV, Tanner V,

Группа п=10 п=12 п=10 п=12

сравнения 23,71 23,89 2,32 2,52

(19,6;29,21) (16,1;31,58) (1,53;3,18) (1,93;3,75)

* - р = 0,025 различие между пациентами и группой сравнения

** - р =0,02 - различие между пациентами до и через 1 месяц после операции

*** - р=0,025 различие между пациентами до и через 6 месяцев после операции

Глобулин связывающий половые гормоны.

Известно, что глобулин, связывающий половые гормоны и тестостерон находятся в обратно пропорциональной зависимости (тестостерон снижает уровень ГСПГ). Мы оценивали уровень этого белка у пациентов с варикоцеле исходно и после оперативного вмешательства, таблица 6.

У пациентов с варикоцеле, независимо от стадии полового развития до проведения оперативного лечения отмечались достоверно более высокие уровни глобулина связывающего половые стероиды, по сравнению с их здоровыми сверстниками (р=0,02), причем уровни ГСПГ практически были одинаковы у пациентов с Tanner IV и Tanner V, таблица 5.

Уже через 1 месяц после хирургического вмешательства имелась тенденция к снижению уровней ГСПГ у всех пациентов с варикоцеле, и эти различия стали достоверно значимыми через 6 месяцев (р=0,03 для пациентов с Tanner IV, р=0,015 для пациентов с Tanner V). Статистически значимое снижение

ГСПГ в послеоперационном периоде мы связываем с улучшением гемодинамики яичка и повышением выработки тестостерона.

Таблица 5.

Уровень глобулина, связывающего половые стероиды у пациентов с варикоцеле.

Глобулин, связаваншдий половые гормоны Ме (25;75)

ТаппегIV, Таппег V,

п=17 п=17

I визит 82,28* 82,63*

(76,3;91,39) (65,5;97,4)

II визит 79,98 78,74

(59,58;87,12) (56,89;87,12)

III визит 69,4** 69,98***

(48,5;86,1) (59,58;87,12)

ТаппегIV, Таппег V,

Группа п=10 п=12

сравнения 59,79 (42,89;65,86) 61,48 (49,9;66,63)

* - р=0,02 - различие между пациентами и группой сравнения

** - р=0,03 и *** - р = 0,015 - различие между пациентами до и через 6 месяцев

после лечения

ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СПЕРМАТОГЕННУЮ ФУНКЦИЮ ТЕСТИКУЛ.

Фолликулостимулирующий гормон. Фолликулостимулирующий гормон сек-ретируется в аденогипофизе и действует преимущественно на клетки Сертоли. Действие ФСГ опосредуется аденилатциклазой, накопление цАМФ активирует протеинкиназу А, в результате усиливается синтез белков - андрогенсвязы-вающего белка, ингибина, активина, и других белков, которые секретируются в просвет извитых семенных канальцев и участвуют в сперматогенезе.

ФСГ является основным тропным гормоном для клеток Сертоли и индукции сперматогенеза. Для поддержания сперматогенеза необходим определенный уровень ФСГ, который по данным различных авторов не должен превы-

шать 10 мЕд/мл. Уровень ФСГ по принципу обратной связи поддерживается ингибином В, который секретируется клетками Сертоли.

Нами отмечалось снижение уровней фолликулостимулирующего гормона через 6 месяцев после оперативного лечения у всех подростков с варикоцеле, однако эти различия оказались статистически значимыми только при стадии полового развития Tanner IV (р=0,04), таблица 6.

Статистически значимых различий в уровнях ФСГ между пациентами и здоровыми подростками не отмечалось, что мы связываем с сохранностью сперматогенного эпителия у всех обследованных. Ингибин В.

Ингибин В - это димерный полипептид, синтез которого осуществляется в клетках Сертоли. Ингибин В принадлежит к семейству супергормонов, в которое входит антимюллеров гормон (играющий важную роль в процессе половой дифференцировки плода) и трансформирующий фактор роста. По мнению ряда авторов, он является маркером присутствия тестикулярной ткани при синдроме непальпируемых яичек и мальчиков, а также маркером состояния сперматогенеза, таблица 7. Нами получено достоверное повышение уровня ингиби-на В в позднем послеоперационном периоде (через 6 месяцев) у пациентов с варикоцеле независимо от стадии пубертата (р=0,02), таблица 6.

Корреляционный анализ между уровнями гормональных параметров и размерами тестикул выявил положительную взаимосвязь между уровнем инги-бина В и объемом яичек (rs = 0,56, р=0,018 для левого яичка и rs = 0,72, р=0,02 для правого яичка) у пациентов с варикоцеле в позднем послеоперационном периоде. Положительная корреляция получена между ингибином В и индексом резистентности сосудов яичек (rs= 0,52, р=0,01). Прямая связь между показателями, характеризующими сперматогенную функцию яичек и состоянием кровотока, подтверждает один из возможных механизмов негативного влияния варикоцеле на сперматогенез, вследствие нарушения венозного оттока.

Таблица 6.

Уровни ФСГ и ингибина В у пациентов с варикоцеле до и после __проведения оперативного лечения_

Фолликулостимулирующий гормон Ме (25;75) Ингибин В Ме (25;75)

ТаппегIV, п=17 Таппег V, п=17 ТаппегIV, п=17 Таппег V, п=17

I визит 3,73 (2,49;5,35) 4,16 (2,39;4,93) 90,37 (79,15;122,5) 74,82 (64,1;83,1)

II визит 3,89 (2,47;4,88) 4,88 (3,22;5,07) 125,4 (97,7;160,4) 99,17 (78,45; 109^6)

III визит 3,2* (2,47;3,88) 3,91 (2,27;5,05) 132,4** (107,7;165,5) 132,6** (111,3; 166,6)

Группа сравнения 2,92 (1,55;4,23) 4,26 (1,67;4,59) 80,6 (47,68;85,21) 88,98 (46,12;118,19)

* - р=0,04 - различие между пациентами через 1 и 6 месяцев после операции. ** - р=0,02 - различие между пациентами до и через 6 месяцев после операции.

Отрицательная корреляция получена между уровнями ФСГ и уровнями ингибина В (г5= - 0,6, р=0,012) у подростков с варикоцеле через 6 месяцев после оперативного вмешательства.Повышение уровня ингибина В и снижение фолликулостимулирующего гормона в послеоперационном периоде, свидетельствует об улучшении функционирования клеток Сертоли, что косвенно отражает состояние сперматогенеза.

УРОВНИ АНТИСПЕРМАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ.

Антиспермальные антитела - это антитела к антигенам сперматозоидов. Антиспермальные антитела определяются как в сыворотке крови, так и семенной жидкости. Основными причинами формирования антиспермальных антител являются: травмы яичка, вазэктомия, оперативные вмешательства на органах репродуктивной сферы, варикоцеле, инфекции мочевыводящих путей, инфекции предающиеся половым путем. В нашей работе оценивался уровень АсАт в сыворотке крови как до операции, так и в послеоперационном периоде. Изучение уровня АсАТ в раннем послеоперационном периоде представляет

особый интерес, так как оперативное лечение традиционно считают триггером в формировании антител.

В нашем исследовании до проведения оперативного лечения медиана уровней АсАТ составляла 21,55 Ед/мл (14,42-22,72). Высокие уровни АсАТ до операции имелись у 3 из 67 пациентов (4,5%). В первом случае повышенный уровень АсАТ составлял 68 Ед/мл (референсные значения набора от 0 до 60 Ед/мл), в послеоперационном периоде АсАТ снижался до 48 Ед/мл. В другом случае тоже у пациента с варикоцеле мы наблюдали аналогично повышенный уровень АсАТ до операции (69,1 Ед/мл), в послеоперационном же периоде уровень антител еще более увеличился (86 Ед/мл). У третьего пациента с двухсторонним гидроцеле изначально высокий уровень АсАТ (90 Ед/мл) снизился после операции до 58 Ед/мл. В послеоперационном периоде медиана АсАТ составила 22,04 Ед/мл (16,38-25,95), высоких уровней антител (кроме описанного выше случая) не отмечалось. Медиана АсАТ в группе сравнения составила 21,8 Ед/мл (15,74-31,76). Нами получена прямая корреляция между уровнем АсАт и уровнем ЛГ ( г5=0,65, р=0,007), рисунок 4.

0 1

ЛГ, иЕД/л

Рисунок 4. Корреляция между уровнем антиспермальных антител и уровнем лютеинизирующего гормона.

Таким образом, анализ динамики уровней антиспермальных антител до и после проведения оперативного вмешательства показал, что последнее не способствует их повышению. Учитывая, что высокий уровень антиспермальных антител является косвенным маркером поражения ткани яичка, пациенты с высоким уровнем АсАТ нуждаются в наблюдении уролога, эндокринолога. II этап исследования.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ТЕСТИКУЛ У МУЖЧИН, ПЕРЕНЕСШИХ АНДРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ДЕТСТВЕ.

С целью оценки отдаленных результатов оперативного лечения, нами проанализированы данные гормонального обследования, УЗИ яичек, показатели спермограммы у взрослых мужчин, оперированных в подростковом возрасте. Обследовано 15 молодых мужчин от 18 до 25 лет (ср. возраст 22,6± 2,1) лет, прооперированных в 1997- 2001 годах в подростковом возрасте по поводу ва-рикоцеле (86,7%), гидроцеле (13,3%). Возраст на момент оперативного вмешательства составил 13,5±1,8 лет. Период после оперативного лечения варьировал от 7 до 12 лет (9,2±1,9 лет). У подавляющего большинства пациентов выполнялись оперативные вмешательства по поводу варикоцеле (86,7%), в двух случаях - гидроцеле.

Уровни тестостерона, ЛГ, ФСГ, ГСПГ, АсАТ, Ингибина В.

Основные гормональные показатели, в том числе характеризующие функциональное состояние тестикул и сперматогенез у всех 15 обследованных мужчин, находились в пределах референсных значений: так, медиана тестостерона составила 33,9 нмол/л (25,2;36,9), ЛГ-3,6 мЕд/мл (1,7;7,6), ФСГ-3,5 мЕд/мл (4,1 ;4,8), ингибина В - 73 пг/мл (56,9;86,5), антиспермальных антител -19,0 Ед/мл (17,6;25,1), рисунок 5.

тестостерон

— медиана показателей у пациентов = »нижняя граница нормы

-т!пу пациентов -тах у пациентов

~ —верхняя граница нормы

Рисунок 5. Уровни тестостерона, ГСПГ, ингибина В и АсАТ у мужчин, оперированных в подростковом возрасте.

Уровень антиспермальных антител.

Уровень антиспермальных антител в сыворотке крови у взрослых мужчин, прооперированных в детстве по поводу варикоцеле и гидроцеле не превышал референсных значений, медиана АсАТ составила 19, 0 Ед/мл (17,6;25,1). Объем яичек, индекс резистентности.

Средний объем правого яичка в данной группе составил 11,24 ± З,77см3 , объемы варьировали от 7,2 до 16,9 см3, левого яичка - 11,93±3,15 см3 (от 5,5 до 18,2). У 2 мужчин (братья - близнецы), выявлено наличие микролитов в яичках. Объем левого яичка не превышал 10 см3 у 5 человек, правого яичка -у 3 человек. Основываясь на данных обследования подростков с варикоцеле, можно предположить, что снижение объема яичек у молодых мужчин, имелось

еще до проведения оперативного лечения, нельзя исключить и влияние перенесенных травм мошонки у 2 пациентов.

Индекс резистентности не был изменен только у двух пациентов (13,3%). Снижение ИР в сосудах обоих яичек отмечалось у 7 пациентов (46,7%), у 6 пациентов отмечалось снижение ИР только слева. Среднее значение ИР в сосудах левого яичка составило - 0,54± 0,03 , в сосудах правого яичка - 0,55± 0,05. Показатели спермограммы.

Изучение спермограммы показало, что у 53,3% мужчин, оперированных в подростковом состоянии изменения в эякуляте отсутствовали (нормоспермия), в 4 случаях выявлена астенозооспермия (снижение подвижности сперматозоидов), в 1 случае - сочетание олигоспермии (количество эякулята менее 2,0 мл) с астенозооспермией, в 2 случаях - тератозооспермия (большое количество измененных форм сперматозоидов).

Из 15 молодых мужчин 3 были женаты. Во всех трех семьях в анамнезе имелись беременности (в двух семьях беременности закончились рождением детей, в третьем случае отмечался выкидыш на раннем сроке).

Нами получены положительные взаимосвязи между объемом яичек и количеством нормальных сперматозоидов в 1 мл: г8 = 0,915, р=0,0001 - для правого и г8 = 0,684, р=0,006 для левого яичка, между уровнем тестостерона и количеством сперматозоидов в 1 мл: г5 = 0,761, р=0,02.

Таким образом, анализируя уровень гонадотропных гормонов, тестостерона, ингибина В, нами не выявлено изменений, свидетельствующих о нарушении функции как клеток Лейдига, так и клеток Сертоли, однако в спермограмме в 46,7% случаев выявлены изменения от астенозооспермии до тератозооспермии.

ВЫВОДЫ

1. Оперативное лечение варикоцеле , гидроцеле, сперматоцеле, улучшает состояние кровотока сосудов яичек - в 87% случаев через 6 месяцев после хирургического вмешательства отмечается достоверное повышение (р<0,002) индекса резистентности сосудов яичек. В позднем послеоперационном периоде отмечается достоверное (р=0,038) увеличение объема тестикула на стороне поражения. В послеоперационном периоде объем левого яичка в среднем увеличился на 28%, правого на 17%.

2. Оперативное лечение варикоцеле у подростков не оказывает негативного влияния на уровни гонадотропинов, тестостерона, глобулина связывающего половые гормоны. Достоверное повышение уровня тестостерона через 1 месяц (р=0,04), ингибина В через 6 месяцев (р=0,02) свидетельствует о положительном влиянии операции на течение пубертатного периода.

3. Оперативное вмешательство не оказывает существенного влияния на уровень антиспермальных антител у пациентов с варикоцеле, что исключает хирургическое воздействие как предиктор возникновения аутоиммунных патологических процессов. Высокие уровни антиспермальных антител после операции отмечались в 3% случаев.

4. Прямая корреляция между уровнем ингибина В, объемом яичек и индексом резистентности и обратная корреляция ингибина В с уровнем ФСГ в послеоперационном периоде позволяют использовать данные показатели в качестве маркеров состояния сперматогенной функции.

5. У 46,7 % у мужчин, оперированных в подростковом возрасте по поводу варикоцеле, отмечаются различные изменения в спермограмме при сохранном гормональном статусе и нормальном уровне антиспермальных антител.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Подросткам с варикоцеле необходимо рекомендовать динамическое наблюдение уроандролога, эндокринолога, включающее проведение УЗИ мошонки 1 раз 6 месяцев, исследование уровня тестостерона, ФСГ, ингибина В для определения тактики лечения данных пациентов.

2. Пациентам с варикоцеле, имеющим низкие значения уровня ингибина В и маленькие размеры яичек, снижение индекса резистентности сосудов, рекомендовать проведение оперативного лечения.

3. Подросткам, перенесшим оперативные вмешательства на органах репродуктивной сферы, рекомендовано динамическое наблюдение педиатра, уролога -андролога, эндокринолога, по достижении совершеннолетия рекомендуется проведение спермограммы, с последующим наблюдением андролога во взрослой сети.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Т.А.Каневская. Гормональный и иммунный статус подростков с хирургической патологией репродуктивной сферы.// Педиатрическая фармакология,- 2008 г. Т.5. № 6. С.127-128.

2. Т.А.Каневская, С.П. Яцык, Д.К. Фомин, М.В. Рязанов. Ультразвуковые и радиоизитопные методы обследования в андрологической практике. // I Съезд детских урологов-андрологов.2008г., с.73 -74.

3. Каневская Т.А. , Яцык С.П. Оценка гормонального, иммунологического статуса у подростков с хирургической патологией репродуктивной сферы.// XII Конгресс педиатров России. 2008г., с. 404-405.

4. Т.А.Каневская. С.П. Яцык, С.М. Шарков, К.С. Абрамов, Д.К.Фомин. Лабораторные и инструментальные методы диагностики у подростков с варикоцеле.//Андрология и генитальная хирургия.2009 - № 2. Материалы Международного конгресса по андрологии 28 - 31 мая 2009.С.138 -139.

5. Т.А.Каневская. С.П. Яцык, С.М. Шарков, К.С. Абрамов. Лабораторные и инструментальные методы диагностики у подростков с хирургической патологией репродуктивной сферы.// Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в нефроурологии.» с. 469.2009г

6. Каневская Т.А., Яцык С.П., Шарков С.М., Абрамов К.С.. Laboratory and instrumental methods of diagnostics at teenagers with surgical pathology of reproductive sphere // Сборник материалов конгресса "4 th Europaediatrics 2009", Москва 3-6 июля 2009г.

7. Т.А.Каневская, С.П. Яцык, К.С.Абрамов, С.М.Шарков, Д.К.Фомин. Репродуктивное здоровье детей и подростков, перенесших хирургическую коррекцию в связи с андрологической патологией// Педиатрическая фармакология. 2009 г. Т.6. № 1. С.15-22.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСАТ- антиспермальные антитела

ГСПГ - глобулин связывающий половые стероиды

Инг. В — ингибин В

ИР - индекс резистентности

ЛГ - лютеинизирующий гормон

Т - тестостерон

УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Подписано в печать:

18.10.2010

Заказ № 4318 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Состояние репродуктивной функции у мужчин приобрело в последние годы особую медицинскую значимость. В связи с этим, вопросы раннего выявления, диагностики и лечения заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков являются актуальной проблемой.

Одной из причин, приводящих к нарушению фертильности у мужчин, являются различные заболевания репродуктивной системы. Выделяют врожденные причины (нарушения формирования пола, наследственные болезни, крипторхизм и др.) и приобретенные причины мужской инфертильности, в частности, последствия перенесенных детских инфекций, оперативные вмешательства на органах репродуктивной сферы, простатит, инфекции передающиеся половым путем (Казанская И.В., Окулов А.Б. , Тарусин Д.И., 2004, Dohle GR, 2003, Meachem SJ, Nieschlag E, 2001, Баранов A.A., Яцык С.П., Шарков C.M., 2009) Наиболее частыми причинами мужского бесплодия являются варикоцеле (20-25%), крипторхизм, монорхизм, гипоспадия (Coli G. et al 2006, Устинкина Т.И., 1990), иммунные варианты бесплодия, обусловленные наличием высокого титра антиспермальных антител, травмы мошонки.

Согласно данным ведущих российских урологов-андрологов с каждым годом увеличивается количество мальчиков, перенесших оперативные вмешательства на органах репродуктивной сферы (Окулов А. Б., Казанская И.В., 2002, Яцык С.П. 2008 , Мирский В.Е., Рищук С.В., 2002). Забота о репродуктивном здоровье определяется как совокупность методов, способов, технологий и услуг, которые способствуют репродуктивному здоровью и благополучию путем предотвращения и решения проблем репродуктивной сферы. Более 50% детей подросткового возраста имеют заболевания, которые в дальнейшем могут повлиять на снижение репродуктивной функции. Социальная значимость здоровья подростков обусловлена тем, что они представляют собой ближайший репродуктивный, интеллектуальный, экономический, социальный, политический и культурный резерв общества. Раннее выявление и эффективное лечение андрологической патологии затрудняется еще и тем, что у мальчиков жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Проявляют себя андрологические заболевания сравнительно поздно, когда их лечение затруднено, а подчас невозможно (Мирский В.Е., Рищук С.В., 2002).

Варикоцеле является одной из наиболее часто встречающихся заболеваний репродуктивной системы, встречающихся в детском, подростковом возрасте. Однако, на сегодняшний день не существует согласованного мнения о тактике ведения и лечения подростков с варикоцеле, необходимости и сроках проведения оперативного лечения.

Учитывая выше перечисленные факты, проблема определения показаний к оперативному лечению, дальнейшего наблюдения подростков после проведения лечения, определили цели и задачи нашего исследования.

Цель работы: оценить взаимосвязь между гормональным статусом, уровнем антиспермальных антител и состоянием тестикул у мальчиков пубертатного периода, перенесших андрологические операции.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние перенесенных оперативных вмешательств по поводу варикоцеле (сперматоцеле, гидроцеле) на становление репродуктивной системы.

2. Исследовать уровни гонадотропинов, тестостерона, ингибина В, глобулина связывающего половые стероиды, антиспермальных антител у пациентов до и после проведенного оперативного лечения.

3. Оценить объем тестикул, индекс резистентности, диаметр вен семенного канатика у мальчиков прооперированных по поводу варикоцеле.

4. Определить взаимосвязь между объемом яичек, уровнем антиспермальных антител, гонадотропными и половыми гормонами у пациентов в отдаленном периоде после проведения хирургического лечения.

Научная новизна.

Впервые в Российской Федерации проведен комплексный анализ гормонального статуса, уровня антиспермальных антител, ингибина В и состояния тестикул у подростков до и после перенесенных оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы. Показано, что оперативное вмешательство не является триггером повышения уровня антиспермальных антител. Выявлена прямая взаимосвязь между уровнями антиспермальных антител и ЛГ, что является косвенным признаком поражения тестикулярной ткани. Выявлены значимые изменения в показателях спермограммы у молодых мужчин, перенесших в подростковом возрасте оперативные вмешательства по поводу варикоцеле. Практическая значимость.

1. Низкий уровень ингибина В, снижение индекса резистентности сосудов яичка являются неблагоприятными прогностическим признаками в течении варикоцеле. Эти показатели в сочетании с отсутствием увеличения размеров гонад — являются показанием для решения вопроса о проведении оперативного лечения.

2. Мальчики в подростковом возрасте с хирургической патологией органов репродуктивной сферы входят в группу риска по нарушению сперматогенной функции и нуждаются в мультдисциплинарном наблюдении с участием педиатров, урологов-андрологов и эндокринологов.

Внедрение в практику.

Разработанная схема обследования и наблюдения подростков с варикоцеле, сперматоцеле, гидроцеле внедрена и применяется в отделении уроандрологии Учреждения Российской академии наук НЦЗД РАМН.

Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых, посвященной 245-летию НЦЗД РАМН, Москва, 12 сентября 2008 г, на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 18 февраля 2010 г. Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Детская хирургия» Научного центра здоровья детей РАМН 18.06.2010 года. Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 121 источник, из которых 33 отечественных и 88 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 17 рисунками, 2 клиническими наблюдениями, приложением.

ВЫВОДЫ

1. Оперативное лечение варикоцеле (гидроцеле, сперматоцеле) улучшает состояние кровотока сосудов яичек - в 87% случаев через 6 месяцев после хирургического вмешательства отмечается достоверное повышение (р<0,002) индекса резистентности сосудов яичек. В позднем послеоперационном периоде отмечается достоверное (р=0,038) увеличение объема тестикула на стороне поражения. В послеоперационном периоде объем левого яичка в среднем увеличился на 28%, правого на 17%.

2. Оперативное лечение варикоцеле у подростков не оказывает негативного влияния на уровни гонадотропинов, тестостерона, глобулина связывающего половые гормоны. Достоверное повышение уровня тестостерона через 1 месяц (р=0,04) , ингибина В через 6 месяцев (р=0,02) свидетельствует о положительном влиянии операции на течение пубертатного периода.

3. Оперативное вмешательство не оказывает существенного влияния на уровень антиспермальных антител у пациентов с варикоцеле, что исключает хирургическое воздействие как предиктор возникновения аутоиммунных патологических процессов (высокие уровни АсАТ после операции отмечались в 3% случаев).

4. Прямая корреляция между уровнем ингибина В, объемом яичек и индексом резистентности и обратная корреляция ингибина В с уровнем ФСГ в послеоперационном периоде позволяют использовать данные показатели в качестве маркеров состояния сперматогенной функции.

5. У 46,7 % у мужчин, оперированных в подростковом возрасте по поводу варикоцеле, отмечаются различные изменения в спермограмме при сохранном гормональном статусе и нормальном уровне антиспермальных антител.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Подросткам с варикоцеле необходимо рекомендовать динамическое наблюдение уроандролога, эндокринолога, включающее проведение УЗИ мошонки 1 раз 6 месяцев, исследование уровня тестостерона, ФСГ, ингибина В для определения тактики лечения данных пациентов.

2. Пациентам с варикоцеле, имеющим низкие значения уровня ингибина В и маленькие размеры яичек, снижение индекса резистентности сосудов, рекомендовать проведение оперативного лечения.

3. Подросткам, перенесшим оперативные вмешательства на органах репродуктивной сферы, рекомендовано динамическое наблюдение педиатра, уролога - андролога, эндокринолога, по достижении совершеннолетия рекомендуется проведение спермограммы, с последующим наблюдением андролога во взрослой сети.